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ONCOLOGIE- COURSE POUR LES ETUDIANTS

Cours 1. Cancer: dfinition. Phnotype malign, l'pidmiologie du cancer
le cancer dfinitions lutte contre le cancer site, en pathologie contemporaine
phnotype malin, biologie cellulaire maligne
l'pidmiologie du cancer: incidence, la prvalence, la mortalit, les questions de
l'pidmiologie descriptive du cancer (distribution par ge, sexe, rpartition gographique)
Les facteurs de risque du cancer: facteurs de risque exognes (tabac, alimentation, l'obsit,
les facteurs environnementaux) et endognes (gntiques, endocriniens, immunitaires,
mtaboliques).
Cours 2. Histoire naturelle du cancer: carcinogense, la prvention du cancer - 2:00
le cancer tiopathognie: la cancrogense humaine (physique, chimique, virale), l'initiation,
la promotion et la progression
les tapes de la cancrogense humaine
gntique du cancer: oncognes, gnes suppresseurs de tumeurs, des gnes de rparation de
l'ADN
Cours 3. Invasion locale et mtastases. La prvention du cancer
invasion locale: la phase
mtastase, mtastatiques tages en cascade
l'importance de l'angiogense tumorale clinique et thrapeutique
la prvention du cancer: la prvention primaire, secondaire et tertiaire
le dpistage du cancer - les conditions, les mthodes, les rsultats
Cours 4. Diagnostic et la stadification des cancers
Les principes de diagnostic clinique et de l'imagerie dans le cancer
dans la stadification du cancer: systme TNM (objectifs, principes, le rle d'une importance
pratique)
syndromes paranoplasiques, marqueurs tumoraux: l'importance biologique et thrapeutique
Cours 5. Principes de traitement locorgional des cancers
Les principes et les lignes directrices de la chirurgie du cancer
Les principes et les lignes directrices de la radiothrapie du cancer (bases physico-chimiques,
biologiques et cliniques).
Cours 6. Principes des traitements systmiques du cancer
de chimiothrapie antinoplasique: principes, indications, effets secondaires
l'hormonothrapie des cancers: les principes, les indications
thrapie biologique, la thrapie gnique du cancer
La stratgie thrapeutique globale dans le cancer: traitement multimodal

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COURS 1
CANCER: DFINITIONS, PHNOTYPE MALIN, PIDMIOLOGIE, FACTEURS
DE RISQUE
Sommaire:

Dfinitions du cancer place du cancer dans la pathologie contemporaine

Le Phnotype malin, cellule maligne: morphologique et fonctionnelle

Epidmiologie du cancer: incidence, la prvalence, la mortalit, l'pidmiologie descriptive du

cancer (distribution par ge, sexe, rpartition gographique)

L'pidmiologie analitique: les facteurs de risque du cancer: facteurs de risque exognes (tabac,
l'alimentation, l'obsit, les facteurs environnementaux) et endognes (gntiques, hormonaux,
immunologiques et mtaboliques).

Le cancer demeure un problme de sant mondial

Au debut du 21me sicle, cancer demeure un problme de sant mondial. Dans le
monde, le cancer est devenue lapremiere cause de dcs en devanceant les maladies
cardiovasculaires la fois dans les socits dveloppes et en dveloppement.
En 2000, on comptait 10,4 millions de nouveaux cas de cancer par an et 6,5 millions de dcs
annuels dus au cancer et 25 millions de personnes vivant avec le cancer. Compte tenu d'une
augmentation annuelle de l'incidence et de la mortalit de 1%, on estime qu'en 2030, seront
25,4 millions persons ont cancer, 16,4 millions de dcs par an et 75 millions de personnes
vivent avec le cancer. Le cancer est devenu la premiere cause de mortalite en devanceant les
maladies cardiovasculaires. Environ 50% des cancers sont dans les pays faible et moyen
conomique, le cancer n'est pas dclare. Avec l'augmentation de la dure de vie moyenne est
estim que plus de la moiti de la population pourrait tre diagnostiqu avec une forme de
cancer un moment donn dans leur vie.
En 2003, en Roumanie, il y avait 58.251 nouveaux cas (268,02% ooo) 40.317 (177.37%
ooo) en 1994 et 43.330 dcs par cancer (199,37% ooo) 36 519 (60,66 ooo%) en 1994.
Le cancer peut survenir tout ge et peut impliquer n'importe quel tissu ou organe, causant
une varit de formes cliniques.
Environ 50% des cancers surviennent dans des pays moyen et faible niveau conomique, la
dclaration du cancer n'est pas effectu rgulirement. Avec l'augmentation de la dure de vie
moyenne est estim que plus de la moiti de la population pourrait tre diagnostiqu avec une forme
de cancer un moment donn dans la vie.

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Qu'est-ce le cancer?
En termes descriptifs, le cancer est un terme gnrique utilis pour dcrire un grand groupe de
maladies (plus de 200) ayant des caractristiques communes, qui peuvent survenir tout ge et peut
impliquer n'importe quel tissu ou organe, causant une varit de formes cliniques et histologiques trs
diffrentes possibilits dbuts voies pour la dtection prcoce et le diagnostic, le stade de la
diffrenciation cellulaire, le taux de croissance, l'invasion et le potentiel mtastatique, le pronostic, les
options de traitement, l'volution et les complications. Difficult d'utiliser ce terme complexe ainsi car
se compose de significations invitablement ngatives.
Pour le clinicien, le mot cancer suggre que le dveloppement d'une tumeur peut envahir propagation
locale et distance (mtastases) n'importe quel endroit du corps, rsultant en une norme varit de
problmes cliniques.
Pour le cancer du pathologiste voque une noformation tissulaire, avec notamment les
caractristiques morphologiques qui imprgne les structures normales qui se posent.
Pour la biologie, le cancer est un groupe relativement restreint de maladies causes par des dfauts
molculaires similaires dans le fonctionnement des cellules, des dfauts communs rsultant des
altrations de gnes cellulaires.
En raison de ces multiples significations, une dfinition idale, le cancer global reste difficile de
formuler.

Dfinir les attributs d'une noplasie. Phnotype malign

Comme les conditions pathologiques et physiopathologiques, la notion de malignit question de la
dfinition des critres qui caractrisent une prolifration anormale, quelle que soit le tissu d'origine.
L'une des dfinitions les plus populaires de cancer a t faite par l'minent cancrologue britannique
RA Willis en 1951: Une masse anormale de tissu dont la croissance est suprieure la normale,
n'est pas contrl et incompatible avec celle des tissus normaux, et continue le progressif, mme aprs
le stimulus qui l'a caus" Ce dfinition met l'accent sur l'une des caractristiques essentielles du
phnotype malin, l'autonomie (indpendance de l'augmentation des stimuli physiologiques), alors que
les tumeurs sont encore dpendants de l'organisme d'accueil par la nutrition et l'approvisionnement en
sang.
Tableau 1.1 Caractristiques des cancers humains
______________________________________________________________________________
L'intensification de la prolifration cellulaire (et souvent indpendant)
Apoptose insuffisante
La diffrenciation cellulaire altre
Modification du mtabolisme
L'instabilit gntique
Immortalis (augmentation continue en l'absence de la snescence rplicative)
Invasion dans diffrentes couches cellulaires et d'autres tissus (l'architecture cellulaire des
perturbations)
Mtastases aux ganglions lymphatiques rgionaux et les tissus distants
__________________________________________________________________________________________

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Le progrs explosifs en biologie cellulaire et molculaire conduit l'ide que lle cancer est un
terme gnrique qui dfinit un ventail extrmement large de troubles caractriss par une
croissance cellulaire avec facults affaiblies et les processus de prolifration.
Ce qui est commun tous ces cancers maladies est la capacit induire fenotipu maligne .
En 2000, Hanahan et Weinberg ont dfini les 6 capacites (caractristiques) de cancer:
1. Autonomie aux signales de croissance-/proliferation soutenue
2. Insensiblite aux facteurs suppresseurs
3. Capacit d'invasion et des mtastases
4. L'immortalit rplicative (rplication illimit)
5. L'induction de l'angiogense
6. La rsistance la mort cellulaire.
Notant que ces 6 traits ont bien survcu en timp, en 2011, les mmes auteurs ont ajout 2
autres nouvelles "capacits" et 2 "conditions" qui dfinissent le phnotype malin:
7. Echappement aux mcanismes immunitaires cytotoxiqu
8. L'inflammation qui favorise la tumeur
9. L'instabilit gnomique qui permit les mutations aux niveau du ADN
10.Reorganiastion des metabolismes energetiques
Chaque emplacement a une histoire naturelle du cancer (galement appel progression
biologique), qui dpend du sige anatomique de la tumeur primitive, les voies anatomiques de
propagation, la vitesse laquelle les cellules cancreuses diffuser dans le corps des
mcanismes de dfense de l'hte et d'autres facteurs de coexistence.
Dans le mme temps, les cellules tumorales ont de nombreux dfauts dans les voies de
signalisation (transduction), qui contrle prolifeararea, les dfauts de rparation gntique, la
capacit de l'apoptose quand ils deviennent dangereux pour les modifications du corps. Ainsi,
au niveau cellulaire, le cancer est une maladie cause par la perte des fonctions de
contrle.Les cellules ne rpondent plus la manire adapte aux besoins et aux changements
dans le microenvironnement qui survivent, les rsultats ont une autonomie.
En practice, les fonctions compltes de phnotype malin comprennent:
1.
tendance accrue se comporter comme un progniteurs des cellules avec des
cellules souches comme phnotype (capacit autorenoire, la diffrenciation,
organogenicitate, la division asymtrique).
2.

rponse accrue des facteurs de croissance stimulant

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3.

rsistance relative aux inhibiteurs de stimuli de croissance

4.
taux de croissance rapide de mutations qui permettent la gnration rapide de
nouveaux types de cellules filles.
5.

la capacit d'attirer et de synthtiser sa propre rseau vasculaire (angiogense)

possibilit de rduire la rponse immunitaire et / ou par des cellules distugerii

6.
viter des effecteurs immunitaires
7.

division capacit illimite

non-respect des barrires tissulaires, ce qui permet l'invasion des tissus

8.
environnants et les organes, vaisseaux sanguins et lymphatiques
9.
capacit se dvelopper dans divers organes chez un foartediferit micronmediu
de celle des cellules tumorales proviennent.
Ces critres sont largement utiliss dans la recherche exprimentale et le dveloppement
prclinique des thrapies anticancreuses, chacun de ces caractristiques dans une "cible"
thrapie. Ces proprits peuvent tre acquis progressivement de plus en plus vident dans les
diffrentes tapes de la progression du cancer. Pris sparment, aucun d'entre eux ne sont pas
spcifiques au cancer, et sont exprims en proportions variables dans diffrentes tumeurs.
La plupart de ces procds peuvent galement tre identifies individuellement dans les maladies
non noplasiques et certains peuvent tre exprimes au cours des ractions normales (physiologiques)
d'adaptation, avec un tissu normal correspondant, par exemple:

L'altration des mcanismes de contrle de croissance est un phnomne central dans la

formation de chlodes, ou bnigne (p. ex fibromes utrins).

Le phnomne de l'implantation prcoce de l'embryon dans la paroi utrine et le

dveloppement du placenta sont similaires l'invasion tumorale locale.

Motilit cellulaire neuronal permet aux cellules de migrer partir de l'origine de la crte
neurale pour former le systme nerveux.

La migration distance dans les vaisseaux sanguins et la circulation lymphatique,

extravasation et la colonisation des neutrophiles, des monocytes et des lymphocytes dans les
lsions diffrentes est une des manifestations essentielles de l'inflammation, la fourniture d'un
modle de mtastases.
Pendant ce temps, la lumire des dveloppements actuels dans l'tude de la biologie de la tumeur, le
cancer peut tre considr comme une maladie rsultant de la perturbation des systmes de contrle
de cellules, fonctionnant dans la transduction, la rgulation de la prolifration et de la
diffrenciation. Les cellules tumorales ont de nombreux dfauts dans les voies de signalisation
(transduction) qui, normalement, contrlent la prolifration d'interruption, la rparation des dfauts
gntiques et initier l'apoptose lorsque des altrations cellulaires sont dangereux pour le corps.Les
cellules noplasiques sont considrs comme fonctionnellement immatures, ne rpond pas aux signaux
biologiques d'une manire adapte aux besoins et aux changements dans le microenvironnement qui
survivent, ce qui entrane l'autonomie cellule. Une tentaive de definition finale pourrait tre la
suivante: Le cancer est un groupe de maladies de l organimes multicellulaires, carcterisee par une

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croissance anormale des cellules causes a cause des changements dans l'expression de multiples
gnes, conduisant la rupture de l'quilibre entre la prolifration et la mort cellulaire, ventuellement
voluer vers une population de cellules avec des dfauts gntiques qui envahir les tissus et former des
mtastases dans des endroits loigns, entranant une morbidit et - en l'absence de traitement - la
mort de l'hte.

Les lments descriptifs de cancer

Cancer caractris par des altrations de l'expression des gnes multiples, ce qui conduit une rupture
de la division et de la diffrenciation cellulaire normale, un dsquilibre entre la rplication et la mort
des cellules qui favorisent la croissance des populations de cellules prsentant des dfauts gntiques.
Les principales caractristiques qui diffrencient une tumeur maligne et une tumeur bnigne est: la
capacit d'envahir locale diffuser vers les ganglions lymphatiques rgionaux, de migrer et coloniser
des organes distants dans les tissus du corps.
Classification histologique- les tumeurs sont classs et nomms en fonction du tissue qui se forme
(localisation):

carcinomes (drivs pithlium de revtement), la plus frquente (85-90%), par exemple, le

cancer originaire de tissu glandulaire (sein, colorectal, de la prostate, etc.) sont appels
adnocarcinomes.

sarcomes (driv de tissus, des muscles conjonctif, les os)

lymphomes et les leucmies (drives de tissus hmatopotiques)

astrocytomes / glioblastoame (driv de cellules du tissu nerveux)

tumeurs germinalles

Les proprits caractristiques des cellules malignes

Est dsign sous le terme de transformation maligne des cellules de tous les vnements qui font
cellule normale d'aller un tat malin. Elle peut se manifester principalement par divers changements:

morphologique (perte de similitudes avec le tissu d'origine)

biochimique (prolifration et l'apoptose rduite)

biologique (acquisition d'un phnotype transform)

Immunologie (induction in vitro de tumeurs chez les animaux immunocomptents)

Les cellules malignes prsentent les caractristiques suivantes:

1. Proviennent d'une seule cellule contenant une accumulation de mutations dans le rle
d'initiateur, savoir le cancer est l'origine clonale et le dveloppement.
2. Sont gntiquement instables en raison de dfauts dans la rparation des lsions de l'ADN,
conduisant l'htrognit de la population de cellules tumorales.Les cellules malignes
produire des clones actifs sont de moins en moins sensibles aux mcanismes de contrle de la

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prolifration et l'augmentation de la capacit de survivre dans l'environnement tranger, comme
dans les mtastases.

3. Peuvent tre identifis par la morphologie leur cellulaire anormale habituellement diffrent
du tissu normal correspondant d'origine. Les cellules ont tendance tre de taille variable et de
forme, ont un gros noyau avec un nuclole prominent et plus, et avec une chromatine plus
"hyperchromatiques" cytoplasme est moins quantitative que les cellules normales, le rapport
noyau / cytoplasme est souvent suprieur celui-ci.

4. Les cellules malignes ont tendance tre moins diffrencies que les tissus environnants,
ce qui peut avoir quelques similitudes, mais ils peuvent tre diffrencis, ce qui rend difficile
d'identifier le tissu d'origine.

5. Sont dsorganiss par rapport d'autres cellules perdent leur capacit exercer des fonctions
normales, mais qui gagnent des fonctions diffrentes - la migration des capacits, la synthse de
molcules biologiquement actives (enzymes, hormones, etc) qui amplifie certaines activits
biologiques.
6. Perdre la capacit de reconnatre et d'adhrence aux cellules du mme tissu, ce qui permet
la migration vers d'autres endroits dans le corps. tant capable de crotre sans tre fix un
substrat par l'ancrage des cellules malignes exprimant l'indpendance d'un tissu similaire.
7. Perdre ou d'altrer leurs marqueurs et des rcepteurs la surface de la membrane et de
modifier les activits normales et deviennent mconnaissables par le systme immunitaire, qui
peroit anormale (non-soi).
8.
Devenir immortel due une altration de la sensibilit l'apoptose (mort cellulaire
programme) par la perte de la fonction du gne suppresseur. L'apoptose est de limiter le
nombre de divisions elles subissent une cellule normale, en outre empcher la rplication selon
l'une quelconque des dfauts gntiques / structurel.

9. Nombre illimit de division cellulaire, une potentiel rplicatif. Les cellules normales ont un
contrle autonome le nombre de divisions (finale) aprs qu'ils deviennent snescentes. Ce
mcanisme de contrle associant les rgions terminales des extrmits des chromosomes, les
tlomres appel qui raccourcissent chaque division.Dans les cellules malignes, ce mcanisme
est manquant, causant des milliers de maintenir les tlomres longs.
10. Nombre total et le pourcentage de cellules en prolifration (fraction ou taux de
prolifration) dans une tumeur est beaucoup plus lev que les cellules normales du mme
origine tissulaire. Nombre de cellules en mitose est souvent plus leve que les cellules
normales, de manire souvent possible d'identifier 20 mitoses par 1.000 cellules malignes,
alors que le tissu bnin ou numro de la mitose normale est <1-1000 cellules. Le volume des
tumeurs de fractions de temps varie et reflte le type de vascularisation de la tumeur, la perte de
cellules et des influences hormonales et microenvironnement.
11. Rpartir de faon alatoire, dsordonne, ce qui entrane dans les cellules prsentant des
lsions gntiques et des altrations structurelles et fonctionnelles. Mitose anormale et

l'apparition de cellules gantes avec pleiomorfism accrue et / ou des noyaux multiples

sont plus frquentes dans les tissus malins que la normale.
12. Perdent le contact inhibition. Cette proprit en fait - la culture - les cellules normales
bloquer leur division, si ils arrivent former une couche confluente confinement, mme si le

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milieu de culture contenant l'ensemble des facteurs de croissance et les nutriments ncessaires
pour les divisions suivantes.
13. Prolifrent indpendamment du substrat. Les cellules normales en culture de tissu ne peut
pas diviser moins que l'ancrage un substrat solide. Les cellules cancreuses peuvent se
dvelopper de faon autonome dans un milieu de culture semi-solide sans ncessiter une
adhrence au substrat. Par ailleurs, les clones de cellules plus malignes sont capables,
contrairement hipo-/anoxie normale pour survivre, ce qui permet la prolifration, mme dans
des conditions de carence en lments nutritifs, et peut dtruire la division a continu mme
aprs avoir mang facteurs nutritionnels dans le milieu de culture. Mais la croissance des
cellules malignes peut tre stimule par des hormones spcifiques (ex. oestrognes dans le
cancer du sein, de la testostrone dans la prostate), facteurs de croissance (par exemple, le
facteur de croissance pidermique EGF []) ou des enzymes (par exemple Ciclinkinaze, cyclines).
14. Foire envahir les tissus normaux, dpassant membrane basale.

Tumeurs bnignes et malignes

Les termes cancer ou tumeur maligne (lat. no = new plasio = croissance) sont actuellement
utiliss comme synonymes de tumeurs maligne.
Il est important de noter la distinction entre les deux types de tumeurs: bnignes et malignes cruciaux pour dterminer le traitement et le pronostic d'un patient - qui peuvent tre fondes sur les
lments suivants:

1. Les cellules malignes envahissent et dtruisent les tissus normaux environnants. Les tumeurs
bnignes croissance par l'expansion et sont gnralement encapsul sans envahissement des
tissus voisins, ce qui permet de compresser mais par effet de masse, avec des consquences
ngatives pour leur fonction et peut mme mettre en danger la vie par compression des
vaisseaux sanguins, les nerfs ou la scrtion de substances biologiquement actives, telles que
les hormones qui modifient mcanismes homostatiques normaux.

2. Les tumeurs malignes ont tendance migrer via les vaisseaux lymphatiques et sanguins vers
les ganglions lymphatiques et d'autres tissus du corps humain, ou le grand chemin sreuse
cavits. Les tumeurs bnignes demeurent localises et ne mtastasent pas.

3. Les tumeurs bnignes sont des tissus gnralement similaires qui sont gnrs. Au dpart,
certaines tumeurs malignes (en particulier ceux qui ont une croissance plus lente et moins
invasive de dire "bien diffrenci") est structurellement et fonctionnellement similaire au tissu
d'origine, et, plus tard, que la progression des processus malin - par l'invasion et les mtastases
- de perdre ces similitudes. Le dveloppement d'une population de cellules malignes (moins
diffrencies) dans une population de cellules normales (diffrencie) est parfois appel
ddiffrencies.Le terme n'est probablement pas correcte car elle implique que la cellule
diffrencie et redonne au cours du processus de la cancrogense dans l'tat indiffrenci. Il
est probable que l'origine des cellules malignes est leur anctre commun dans un tissu appel
cellules souches (souche) montrant la capacit autorennoire et scuris (ou maltraits) un
stade prcoce de diffrenciation.
4. Une fois que vous atteignez un stade cliniquement dcelable, les tumeurs malignes ont un
taux de croissance rapide (semaines-mois), la diffrence bnigne affichant une croissance
lente sur plusieurs annes.

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5 . Les tumeurs malignes continuer crotre mme avec le gaz nutritive dei pillage, pour
aboutir finalement sa mort.Ces tumeurs compriment et envahir les tissus voisins, me
tastazeaz dans les organes vitaux (cerveau, les os, les poumons, le foie) entranant fonctions
vitales mauvais compromis de l'hte.Les effets les plus courants sont: la cachexie, l'hmorragie
et l'infection. Confirmer le diagnostic de malignit est obtenu partir examen

pathologique macroscopique et microscopique termine (le cas chant) par

immunohistochimie ou enqutes microscopie lectronique.

Tableau 1.2. Les diffrences entre les tumeurs bnignes et malignes

Malignit versu tumeur bnigne
_____________________________________________________________________________________________________

Diffrencies histologiquement indiffrenci (anaplasique)

Mitoses rares mitoses frquentes
Croissance lente croissance rapide
Circonscrite et encapsul infiltrante et non envelopps
Compression non invasive et invasive et destructrice
Mtastatique non mtastases

___________________________________________________________________________
Cancer, une histoir
Le cancer n'est pas une maladie moderne, il ya certainement des milliers d'annes, mais il est plus
frquent aujourd'hui que par le pass.
La plus ancienne description de cancer chez l'homme se rfre huit tumeurs mammaires dcrits dans les papyrus
gyptiens Smith Edwin (ca. 3000-1500 avant JC) et les momies gyptiennes ont t diagnostiqus l'ovaire et les cancers
du nasopharynx.
Le spcimen histologique du cancer humain plus ancienne a t trouve sur un crne fminin datant de l'Age du Bronze
(1900-1600 avant JC). Les Incas du Prou momifi squelettes, datant environ 2400 ans, contenant lsions vocatrices de
mlanome.
Dans le code d'Hammourabi (l'ancienne Msopotamie) a prcis: [...] si un mdecin a trait une grave blessure avec un
instrument en bronze et le patient est dcd, et les mains coupes. [...] Un mdecin prudent et encore moins si le cancer.
"
Le mot vient du grec cancer karkinos (crabe, crabe) mentionn dans les crits d'Hippocrate de Cos (460-375 avant J.-C.),
et le latin cancrum Galien de Pergame utilis par (129-199), qui a divis les tumeurs en forme formes ulcres (karkinos)
et solides (karkinomas).
Aprs la chute de l'Empire romain, vues Hippocrate et de Galien sont prises par les coles byzantine, perse et arabe.
Aetius d'amides (empereur byzantin Justinien mdecin) donnent excellente description de cancer de l'endomtre est
considre comme incurable. Rufus d'Ephse dcrit cancers de la peau et les mlanomes, et Arhigenes sur la poitrine.
Abu Ali al-Husayn, le persan savant connu sous le nom d'Avicenne (980-1037) crit une encyclopdie monumentale
appele "Al-Qnm (Canon), les principes dfinitifs de codage mdecine grco-arabe qui rsume toutes les
connaissances mdicales moment, y compris l'oncologie.
Les aspects de la pathologie du cancer (oesophage, de l'estomac, du rectum, du pancras) sont dcrits par G. Morgagni,
illustre reprsentant de l'cole italienne de Padoue (sec. XIV). Dcouverte histologique microscopique contribu jeter
les fondements de M. Malpighi (1628-1694) l'ouverture d'une nouvelle priode de recherche sur le cancer.
La premire tude systmatique du cancer du Peyriche a t publi par l'Acadmie de Lyon, sous le titre "Qu'est-ce Que
c'est il le cancer?"Cancer, maladie dgnrative qui est dcrit dans l'ouvrage de C.Gendron (1663-1750) , Recherches
sur la nature et des cancers Gurison".
En 1851, W. Marsden Londres a fond le premier "hpital du cancer" (Hospice), avec deux objectifs: le soin des
patients atteints de cancer et de recherche sur le cancer.
Processus mtastatique est approch par un hte du dix-neuvime sicle, les mdecins et J. Muller, Th. Schwann et Henle.
En 1881, Billroth ralis avec succs la premire gastrectomie cancer de l'estomac, et en 1884 Godle enlever une tumeur
au cerveau.
XIXe sicle se termine avec la dcouverte de Rntgen et les Curie, qui a conduit la naissance de la radiologie
diagnostique et de la radiothrapie et de la recherche Beatson, le premier ovariectomie ralise comme une mthode de
traitement hormonal du cancer du sein (1895).

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R. Virchow (1821-1902) a formul le concept moderne de l'histogense cancer.
Aprs 1900 sont le rseau des fondations est bas oncologie mdicale et l'oncologie systme moderne. Notion W. Halsted
d'une chirurgie radicale chirurgicale a domin la premire moiti du XXe sicle, la radiothrapie se dvelopper aprs
1920 et la chimiothrapie aprs 1945.
Aprs 2000, avec le dcryptage du code gntique humain ouvre une nouvelle re dans la recherche sur le cancer en
dcouvrant des mthodes pour mesurer l'expression de milliers de gnes tumoraux et normaux.Parmi eux, la
dtermination des niveaux d'ARN microarray mthode est connue comme profil d'expression gnique ou une signature
molculaire de la tumeur en question.
Dans la dernire dcennie, des avances majeures en matire de gntique, de la biologie et de la capacit caractriser
les cancers au niveau molculaire ont cr de nombreuses occasions d'amliorer les traitements et d'acclrer le
dveloppement de nouvelles thrapies molculaires cibles - plus slectifs et moins toxiques que la chimiothrapie
conventionnelle - ouvrant la voie la mdecine personnalise [ 13].

Rsum

Le cancer est une maladie plantaire composante trs importante de la pathologie humaine,
et l'une des principales causes de dcs aprs les maladies cardio-vasculaires.

Le cancer est un terme gnrique qui dfinit un ventail extrmement large de troubles
caractriss par une croissance cellulaire avec facults affaiblies et les processus de prolifration.
En dpit de trs diffrent clinico-pathologique, tous les cancers ont de nombreuses
caractristiques similaires, ce qui suggre que les lsions molculaires qui conduisent la
transformation maligne et la progression sont le rsultat d'altrations gntiques communs, mais
pas identique, donc, le cancer est une maladie d'expression gne anormal.

PIDMIOLOGIE DES CANCERS

L'pidmiologie est l'tude de la frquence des maladies et plus gnralement des
phnomnes de sant, dans les populations humaines, et des facteurs individuels (mode de
vie, caractres gntiques) ou collectifs (risque professionnel, environfl-ement, etc.) qui en
modifient la rpartition, la survenu~ ou l'volution.
Schmatiquement, l'pidmiologie est subdivise en trois catgories selon sa finalit
principale: l'pidmiologie descriptive (tude de la distribution des maladies), l'pidmiologie
analytique (tude des relations causales), et l'pidmiologie d'valuation (essais
thrapeutiques, pidmiologie clinique, actions de sant publique). Historiquement,
l'pidmiologie s'est dveloppe d'abord dans le domaine des maladies infectieuses et, dans un
second temps, dans celui des maladies chroniques.
L'pidmiologie a t dvelopp l'origine comme un domaine sur les maladies infectieuses et les
maladies chroniques plus tard seulement. Bien que l'pidmiologie du cancer n'est pas une science
nouvelle, a atteint sa maturit que dans la seconde moiti du XXe sicle, o les maladies infectieuses
(par exemple la tuberculose) ont diminu de l'incidence et de la mortalit et le dveloppement de
nouveaux moyens de communication et des statistiques, et mondial centralisation des dossiers a rendu
possible l'tude de l'incidence du cancer et de la mortalit.
Les premiers rsultats pidmiologiques appartenait aux cliniciens. Par exemple, B.Ramazzini (1713) a observ une
frquence accrue de cancer du sein chez les religieuses, en le reliant au clibat, mdecin anglais P. Pott (1775) met en
vidence la prsence frquente de cancer du scrotum chez les ramoneurs jeune, et R. Stern (1844) publier un rapport sur
l'utrus et le cancer du sein Vrone, montrant la relation entre l'tat matrimonial et la maladie. Avec le dveloppement

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de la filire graphique et professionnel largissement a t observ des associations de plus en plus entre les facteurs
environnementaux et le cancer.

La recherche pidmiologique comporte plusieurs aspects:

Les variations gographiques et temporelles de l'incidence de dmonstration;

Incidence prvalence de corrlation dans les diffrentes communauts et les facteurs sociaux,
les agents de l'environnement;

Comparaison des groupes de personnes avec et sans le cancer;

Suppression d'agents prsums (prvention primaire) et en observant les rsultats;

Observations quantitatives pour tester l'applicabilit des modles humains et les mcanismes
par lesquels la maladie est produite.
Schmatiquement, l'objectif principal, l'pidmiologie est divis en 3 catgories:

descriptif - distribution des cancers dans la population tudie)

analytique - tude des relations de cause effet des facteurs environnementaux sur le
cancer

exprimental - hypothses identifies par les deux premires mthodes d'tude par:

expriences sur des modles animaux

essais thrapeutiques

clinique

actions de sant publique

Elments d'pidmiologie descriptive

pidmiologie descriptive vise identifier les processus pidmiologiques, puis mesure et description.
Pour ce cas d'extrmit sont enregistres, reconstituer le phnomne volution pidmiologique pour
dtecter et tablir des critres pour la rpartition de la maladie dans la communaut implique, le
rapport porte sur les indicateurs de sant de mesure de l'tat de sant des populations.
Les objectifs de l'pidmiologie descriptive des cancers dans l'tude comprenait initialement le nombre
de personnes touches par le cancer (incidence, la morbidit et de la mortalit). Plus rcemment, les
objectifs de l'tude comprenait des donnes pidmiologiques efficacit du traitement, la survie, et
divers modles pour l'enregistrement et le suivi de ces patients. Enqutes statistiques bases sur les
registres nationaux du cancer, rgional et institutionnel. Trois catgories d'informations sont suivis
nombre diffrent de personnes touches par la maladie, a tudi la longueur de temps (gnralement
un an) et les caractristiques de la population tudie. Cette information permet l'obtention de niveaux
(en pourcentage) d'un lment dynamique (unit de temps). Les tudes descriptives est essentiel de
suivre les tendances de la frquence des maladies, qui peuvent tre quantifis par les diffrents
indicateurs, utiliss principalement l'incidence, la prvalence et la mortalit.

12
Indicateurs de morbidit:
Incidence
L'incidence mesure le risque de dvelopper la maladie (risque de cancer) et compare ses taux
entre les populations, est le meilleur indicateur de la frquence du cancer, la pratique
diagnostique
trs
sensible
et
/
ou
de
dpistage.
L'incidence est le nombre de nouveaux cas survenant dans une population risque de
maladie dans une priode de temps donne (gnralement 1 an), et est gnralement
exprime en nombre de cas pour 100.000 habitants.Enfants (cancer trs rare) l'incidence est
exprime en nombre de cas par 1.000.000 personnes. L'incidence mesure le risque de
cancer et cet indicateur est trs sensible aux pratiques de diagnostic et/ou de dpuis
stage.
Incidence = Nombre de cas nouveau cancer dans une population 100000
Population totale ce moment-l * / heure
* En gnral, le nombre de nouveaux cas divis par le nombre total de personnes calcul que mi

L'incidence globale des cancers augmente depuis 1980 :

Par exemple en 2005:
x 320000 nouveaux cas tous sexes confondus
x Dont 180000 pour les hommes et 140000 chez les femmes
Cette augmentation est lie pour la plus grande part au perfectionnement des
mthodes diagnostiques et de dpistage
Et non comme le laissent supposer les mdias exclusivement l'volution du mode de vie, et
la dgradation de l'environnement (pollution, etc ... )
Pour autant, l'volution de la dmographie et des pratiques mdicales n'expliquant pas eux
seuls l'augmentation constate, l'hypothse que les modifications de l'environnement en soit
responsable en partie doit faire l'objet d'un effort de recherche
Globalement, les 5 cancers les plus frquents, par ordre d'incidence sont:

cancer du sein

cancer de la prostate

cancer colorectal

cancer du poumon
Cancer des voies aro-digestives suprieures
En 2005, les 3 cancers les plus frquents chez "homme sont le cancer de la prostate, le
cancer du poumon et le cancer du colon-rectum avec respectivement 62000,24000 et
20 000 nouveaux cas en 2005.
Chez la femme, les 3 cancers les plus frquents sont le cancer du sein, le cancer du
colon-rectum et le cancer du poumon avec respectivement 50 000, 17 500 et 7 000
nouveaux cas.
La prvalence
Actuellement, la prvalence reflte la propagation de la maladie dans une population et permet de
planifier la rpartition des ressources de sant et de services (augmente avec la frquence et la dure de
la maladie dans la communaut, et diminue la mortalit et les taux de gurison. Cancers faible
mortalit, et les mthodes de traitement actuelles permettent une prolongation significative de la survie,
la prvalence de la mer, mais les cots associs de placement ont augment.

13
La prvalence est l'estimation du nombre total de personnes atteintes de cancer (nouveaux cas et
existants) dans la vie la fois (prvalence ponctue) ou aprs une priode de temps dfinie
(prvalence priodique), exprim en nombre de cas pour 100.000 habitants.
Prvalence = Nombre total de cas de cancer dans une population 100000
Population totale ce moment-l * / heure
* En gnral, le nombre de cas divis par le nombre total de personnes calcul que mi

En d'autres termes, la prvalence du cancer peuvent tre estims en multipliant l'incidence du cancer
que la dure moyenne de la maladie.

Mortalit
Informations sur la mortalit sont gnralement obtenus partir des services d'enregistrement
de la population, en tant que sources de certificats mdicaux de dcs remplis.
Les taux de mortalit sont exprims en nombre de dcs par cancer pour 100.000 habitants par an.
Mortalit =

Nombre total de dcs par cancer dans une

population
Population totale ce moment-l * / heure

100000

L'augmentation constante du nombre de dcs par cancer dans de nombreux pays est tributaire d'un
certain nombre de facteurs dmographiques (accroissement de la population des personnes ges), le
diagnostic (installations adquates) et thrapeutique (traitement du cancer disponibles).
Par exemple, la mortalit par tous les cancers est plus leve chez les hommes que chez les femmes,
en raison de diffrences dans la localisation anatomique de cancer: pour les hommes il ya une
incidence leve de cancers de curabilit bas (poumon, de la prostate, de l'sophage, de l'estomac),
tandis que cancers les plus frquents chez les femmes (cancer du sein, de l'utrus) ont un meilleur
pronostic. Calcul des taux de mortalit est trs utile surtout pour les cancers de mauvais pronostic et
d'valuer l'impact rel des stratgies de prvention et de dtection. L'incidence est plus prcise, mais
un paramtre sur l'volution temporelle du nombre de cas de cancer dans un territoire donn. Dans les
endroits rapidement fatale incidence et la mortalit ont des valeurs similaires.
La mortalit prmature (dfini comme dcs avant l'ge de 65 ans en termes d'annes de vie
potentielle perdue - AVPP) est un bon indicateur pour valuer l'efficacit de la prvention et des cots
socio-conomiques.
Dans l'ensemble, une personne sur trois sont risque de dvelopper un cancer (sauf ceux cutanes)
avant l'ge de 75 ans dans les pays dvelopps.

tude descriptive fournit une description simple de la frquence de la maladie noplasique par
trois paramtres: la personne, le lieu et l'heure.

14

Caractristiques de la personne (variation individuelle)

ge
L'ge est le facteur le plus important dans le risque de cancer. Bien que le cancer peut survenir
n'importe quel moment de la vie, est considr comme une maladie des personnes ges. Pour la
plupart des cancers pithliaux, taux d'incidence a augment rgulirement tout au long de la vie, la
relation est explique par la combinaison de diffrentes effets cancrognes de l'exposition des
substances exognes. L'esprance de vie augmente, le risque de "hits" pour nuire la structure
gntique, initier la cancrogense. Mais pas tous les cancers illustrent cette fonction, le cancer des testicules d'un pic
d'incidence entre 20-34 ans et sont plus frquentes leucmie lymphoblastique aigu entre 3-4 ans. Les cancers pdiatriques
prsentant un incident spcifique: la leucmie / lymphome la premire place, suivie par les tumeurs crbrales et les cancers
spcifiques: la neuro-,-rtinoque, hpato ou nphroblastome (tumeur de Wilms), le rhabdomyosarcome. L'incidence des
cancers se dveloppent souvent plus lentement chez les personnes ges que chez les jeunes, mais il existe des diffrences
gographiques (ex.: Incidence du cancer du sein post-mnopausique est en pleine croissance en Europe, mais est en baisse
aux tats-Unis, au Canada ou au Japon.

Sexe
L'une des caractristiques les plus frappantes est le profil de l'incidence du cancer selon le sexe: les
taux d'incidence et les taux de mortalit par ge sont plus levs chez les hommes que chez les
femelles. Sauf pour une certaine variation s'explique par la diffrence de niveau d'exposition des
agents cancrignes, cela ne peut pas tre attribue uniquement des facteurs biologiques encore la
participation obscure.
En dehors de l'ovaire et du sein, du clon, de la vessie, de la thyrode et le mlanome est plus frquent chez les femmes,
et de l'incidence du cancer du poumon a augment de 73% au cours des 30 dernires annes, pro Babil parce que
l'adoption par les femmes de fumer dans de nombreuses rgions du monde.Cancer de l'il, des glandes salivaires et du
clon droit taient la frquence peu prs gale dans les deux sexes, tandis que cancer de la prostate, bronchopulmonaire ou ORL sont les endroits les plus communs pour les hommes.En termes de mortalit, le cancer du poumon
reste le plus frquent chez les deux sexes, suivi du cancer colorectal, du sein et de l'estomac.

Race et l'ethnicit
Les grandes diffrences observes dans l'incidence du cancer et de la mortalit par la race et l'origine
ethnique reflte plutt l'influence des facteurs socio-conomiques et culturelles plutt qu'aux
diffrences dans la susceptibilit gntique. Dans la mme course, l'incidence du cancer varie
considrablement d'une rgion gographique l'autre, ce qui suggre le rle prpondrant des facteurs
exognes dans l'tiologie du cancer.
La mortalit par tous les cancers est de 30% plus lev chez les Blancs que dans le noir, et plus du double de celui des
populations hispaniques et asiatiques et du Pacifique. D'autre part, les Afro-Amricains ont des taux d'incidence plus
lev de certains cancers de la prostate (par exemple, de l'sophage, du larynx, du pancras, du mylome multiple), et le
taux de mortalit le plus lev du cancer dans le monde.Gastrique et la mortalit par cancer du foie est beaucoup plus
lev au Japon, tandis que les cancers du sein ou colorectal sont beaucoup plus rares que dans le reste du monde, les
immigrants japonais en Californie ont cependant montr (aprs la deuxime gnration) un profil incidence similaire
celui des natifs. Le risque de cancer du clon et du sein double, et les taux de mortalit sont plus levs que dans la
population blanche, ce qui reflte l'implication de facteurs alimentaires et l'activit physique.

15

Caractristiques du lieu (variations gographiques)

Chacun a sa malignit de distribution gographique particulire. Certains cancers sont uniformment
rpartis dans le monde, tandis que d'autres ont une forte incidence dans certaines rgions et faibles
dans d'autres.
Par exemple, les cancers broncho-pulmonaires sont frquentes chez les hommes nord-amricains blancs (109% ooo par
an) et trs rare en Inde (15,7% ooo).Cancer de l'estomac est frquent au Japon (79,6% ooo) et rarement en Inde (8,9% ooo).Le
cancer du sein a une incidence plus leve chez les femmes blanches en Europe et aux tats-Unis (82,7% ooo) la moyenne
au Danemark (63,1% ooo) et le plus faible au Japon (22% ooo).Plus que tout autre, cancer de l'sophage est caractris par
une variation norme dans le monde entier d'incidence (p. ex 200% 165% ooo ooo femmes et des hommes dans la rgion de
la Caspienne d'Iran, 0,2% des femmes et 1 ooo 2% ooo hommes Cluj, Roumanie).

Dans l'ensemble, on estime que le nombre de personnes qui meurent chaque anne d'un cancer
travers le monde passera de 7,6 millions en 2007 plus de 16 millions en 2050, en raison de
l'esprance de vie a augment et l'adoption gnrale par les pays les moins avancs " mode de vie
occidental , y compris le tabagisme, la consommation de graisses satures et en calories aliments
forte densit et une activit physique rduite.

Caractristiques de temps (variations dans le temps)

Les taux d'incidence et de mortalit dans un endroit particulier noplasique variant dans le temps
terme.
La mortalit par cancer du poumon le plus augment dans les dernires dcennies (185% homme et 239% chez les
femmes, mais partir de chiffres beaucoup plus bas). La mortalit par cancer colorectal est reste stable chez les hommes
et a lgrement diminu (dans certains pays) chez les femmes, aussi le cancer du sein n'a pas beaucoup chang (10% des
dcs chez les femmes), bien que discrte baisse (5%) a t rapporte depuis les annes 90. Dcs par cancer du col de
l'utrus a diminu de faon significative (de> 50% si la dtection prcoce est bien applique), et le cancer de l'estomac
(les deux sexes). D'autres cancers dont l'incidence a considrablement augment sont la prostate, de la vessie, ORL,
mlanome et le lymphome (surtout non hodgkinien). Bien que dans certains cas, il peut tre impliqu mthodologie de
diagnostic de haute prcision, il ya aussi rel composante tiologique. Mortalit par cancer gastrique a commenc
diminuer de faon significative dans les annes 90, probablement en raison de meilleures mthodes de conservation des
aliments. Frquence des cancers jonction gastro-oesophagienne a toutefois continu de crotre rgulirement ces dernires
annes, probablement en raison de l'incidence accrue de l'obsit et du RGO.

l'heure actuelle, les gens de plus en plus plus diagnostiques avec un cancer sont guris. Compte
tenu d'une esprance de vie normale, le taux de survie relative est d'environ 64% pour tous les cancers
combins.
Par exemple, en 1940, un quart des patients (25%) ont survcu 5 ans aprs le traitement en 1990, ce
pourcentage est pass 40%. Ce gain de survie (1 de 3, 4 personnes sur 10) signifie que prs de
100.000 patients de ceux qui vivent aujourd'hui mourrait d'un cancer en moins de cinq ans s'il avait
vcu dans les annes 40.
Cette progression est due l'mergence de meilleures techniques de diagnostic, mais aussi de
nouveaux moyens de traitement, dont beaucoup ne sont possibles que par l'accumulation de
connaissances sur la biologie des cellules malignes.

Epidmiologie analytique
Elle cherche retrouver les causes ou les facteurs favorisant lapparition des cancers en
mettant en relation la frquence de certains cancers avec certaines habitudes alimentaires,
intoxications (alcool, tabac), activits professionnelles (cancers professionnels...), certains
comportements, modes de vie.

16
Elle sappuie en particulier sur les diffrences de frquence de certains cancers dans le temps
et dans lespace en recherchant les causes apparentes.
Elle sappuie sur des enqutes rtrospectives ou prospectives auprs de certaines populations
permettant de dfinir des populations risque davoir tel ou tel cancer.
Exemples typiques:
1. Les enqutes rtrospectives dans les cancers des cavits ariennes de la face ont
dbouch sur les travailleurs du bois avec reconnaissance dune maladie
professionnelle indemnisable et mise au point de mthodes prventives efficaces
contre les particules de bois, en particulier celles dont les dimensions se sont rvles
les plus dangereuses.
2. Les enqutes rtrospectives dans les cancers du cavum en Chine ont permis de trouver
3 co-facteurs, savoir linfection par le virus dEpstein-Barr, les infections pharynges
rptition, lalimentation riche en poisson sch.
3. Les enqutes prospectives ralises chez des fumeurs ont bien confirm la relation du
tabac avec le cancer bronchique, et ont permis en plus de dcouvrir la relation du tabac
avec le cancer de la vessie.
Variations dans le temps et dans Iespace
Dans le temps

Globalement la frquence des cancers augmente avec lesprance de vie de la population

considre. En France le taux standardis dincidence tait de 300 (pour 100 000 habitants)
dans la priode 1978-1982 et il tait, 15 ans plus tard, de 350. On a enregistr 80000 dcs par
cancer en 1954 et 135 000 40 ans plus tard, et ceci malgr une diminution de la mortalit
grce lamlioration du diagnostic et du traitement. Laugmentation des dcs est due
limportant accroissement de la population de plus de 50 ans dans la priode considre.
En France, lors des 30 dernires annes, les cancers des bronches, de la prostate et du sein ont
augment de frquence alors que diminuaient les cancers de lestomac et du col de lutrus.
Par contre, les dcs par cancer du sein ont peu augment, principalement parce que le
diagnostic est devenu plus prcoce et parce que le traitement est devenu plus efficace. Les
cancers du col de lutrus sont non seulement devenus moins frquents, mais en plus, la
mortalit a diminu de faon importante cause des diagnostics prcoces par dpistage. Les
cancers bronchiques ont augment de frquence chez les fumeurs en mme temps que la
consommation de tabac augmentait alors que la frquence des cancers bronchiques chez les
non-fumeurs est reste stable.
Aux USA, les dcs par cancer bronchique chez la femme ont augment de faon importante
de sorte quils ont dpass les dcs par cancer du sein partir de 1990. Avec un dcalage
dans le temps, une volution du mme type sobserve en France mais les dcs par cancer
bronchique restent encore loin des dcs par cancer du sein.
En France, comme ailleurs, le cancer de lestomac a diminu de frquence. On attribue cette
volution la diminution de la prise daliments sals et fums grce la gnralisation de
remploi du rfrigrateur.

17
En France, le cancer reprsente la premiere cause de mortalit : 140.000 morts par an,
200.000 nouveaux cas par an.
Dans les pays industrialiss, on estime que 40 % des habitants seront un jour touchs par cette
maladie, et que plus d'un sur cinq finira par en mourir.
L'OMS estime que le cancer tue annuellement 6 millions de personnes.
Dans lespace

Dans les pays dvelopps, si la frquence globale des cancers est du mme ordre dans chaque
pays il peut y avoir des diffrences importantes concernant les localisations. Par exemple, sur
la priode 78-82, on a estim le taux standardis dincidence des diffrents cancers en France
et on les a compar ceux du Royaume-Uni. On a obtenu ainsi chez les hommes (pour
100 000 habitants) un taux pour les cancers ORL de 47,6 en France et de 9,2 au R.U., et pour
les cancers bronchiques 45,4 en France et 72 au R.U. les mmes localisations chez les femmes
ont donn pour les cancers ORL 4,1 en France et 3,1 au R.U, et pour les cancers bronchiques
3,7 en France et 19 au R.U. ( lpoque lalcoolisme tait plus important chez les hommes en
France et le tabagisme chez les hommes et chez les femmes au R.U).
Au Japon, le cancer de lestomac est le plus frquent et sa frquence diminue chez les
Japonais de la Cte Ouest des USA avec les modifications des habitudes alimentaires.
Dans les pays en voie de dveloppement les cancers sont beaucoup moins frquents car la
proportion des 50 ans et plus est faible. Par exemple pour un cancer en Inde il y en a 4 aux
USA. Par contre leur gravit est en gnral plus grande car le diagnostic est habituellement
tardif et les moyens thrapeutiques insuffisants.
Des points essentiels sur le plan pidmiologique
Le cancer est dabord li lge. Il est exceptionnel avant 35 ans (il est cependant la 2me
cause de mortalit chez lenfant et chez le jeune adulte aprs les morts violentes). Sa
frquence augmente rgulirement ensuite. Cette augmentation partir de 35 ans fait
apparemment du cancer une maladie du vieillissement alors quavant 35 ans les cancers sont
de types embryonnaires ou proches des cancers exprimentaux en particulier de cause
virale.
Pour beaucoup de cancers au del de 35 ans, il y a comme une usure de tel ou tel organe
expos une cause dirritation pendant des annes. Cest le cas pour les 2 principales
causes connues par les statistiques : lalcool et le tabac qui sont responsables denviron
25 % des cancers observs (bronches, ORL, vessie). Par ailleurs, ce sujet, il faut indiquer
que la persistance de lintoxication alcoolotabagique grve les rsultats des traitements.
Le cancer montre une grande variabilit de frquence selon des facteurs aussi diffrents que
l'ge, le sexe, la race, la classe socio~conomique, le statut marital ou l'origine
gographique. Bien que certaines variations puissent peut tre s'expliquer par des diffrences
dans la faon de comp tabiliser les cancers, elles permettent le plus souvent d'attirer l'attention
sur de nouveaux facteurs environne mentaux ou d'tudier l'impact de mesures de prvention,
de dpistage ou de traitement.

18
Variation selon l age, le sexe et la localisation
Le cancer est essentiellement une maladie de la personne ge 2). Cela explique en partie
l'augmentation du nombre cancers dans les pays dont le niveau de vie s'est amlior, dont la
mortalit pour d'autres causes de dcs a chut et dont l'esprance de vie la naissance
augmente. La frquence des cancers varie selon le sexe et la localisa tion (Figure 3).
Toutes localisations confondues, il y avait autrefois plus de cancers chez la femme que chez
l'homme dans tous les pays. Ce n'est plus vrai dans les pays industrialiss o la mortalit par
cancer est aujourd'hui plus leve chez l'homme que chez la femme. Cela s'explique par une
forte diminution de la frquence du cancer du col utrin et une augmentation importante de la
frquence des cancers lis la consommation du tabac chez l'homme. En France, le taux
d'incidence estim (standard monde) pour l'ensemble des localisations cancreuses est 1,6 fois
plus lev chez l'homme que chez la femme alors que pour la mortalit le rapport est de 2,2.
Chez l'homme, en 2000, quatre localisations viennent largement en tte avec chacune plus de
15 000 nouveaux cas: la prostate (40000), le poumon (23 000), le clon et le rectum (19 000)
et les cancers des lvres, de la bouche et du pharynx (13 000). Si, jusqu'en 1985, les
estimations d'incidence plaaient en tte le cancer du poumon, elles le relguent la seconde
place depuis 1995, aprs les cancers de la prostate. Les cancers colorectaux, qui occupaient la
seconde position jusqu'en 1985, passent ensuite la troisime place.
Chez la femme, pour cette mme anne, les cancers du sein, colorectaux, du poumon et du
corps de l'utrus sont les cancers les plus frquents ; ils reprsentent 58 % des nouveaux cas
de cancer en 2000 et sont encore responsables de plus de 22 000 dcs par an [20]. Le cancer
du sein est responsable lui seul de prs de 42 000 cas, soit 36 % des nouveaux cas de cancer
chez la femme et 20 % des dcs fminins par cancer, alors que l'incidence du cancer colo~
rectal est estime 17 000 cas et que les trois autres localisations gyncologiques reprsentent
aujourd'hui environ 13 000 cas (5 000 cas estims pour le corps utrin, 4 500 pour l'ovaire et 3
400 cas pour le col de l'utrus). La comparaison de la mortalit ou des taux d'incidence dans
diffrents pays a permis de dcouvrir des variations gographiques trs importantes selon la
localisation cancreuse.
Variation selon lorigine geographique
La comparaison des disparits gographiques, l'tude des variations d'incidence chez les
migrants qui acquirent au bout de deux gnrations le taux du pays d'ac~
cueil et la comparaison dans un mme pays de taux d'incidence de groupes ethniques,
culturels ou religieux diffrents permettent d'laborer des hypothses tiologiques. Ainsi,
chez les Japonais immigrs aux tats~Unis, l'incidence du cancer de la prostate et du sein,
pour lesquels on observe des taux bas au Japon, est pratiquement aussi leve que dans les
populations du pays d'accueiL l'inverse, pour le cancer de l'estomac, pour lequel on
enregistre les taux les plus levs au Japon, l'incidence chez les migrants aux tats~Unis a
diminu d'un facteur de plus de quatre (21,2 pour 100000 pour les Japonais vivant Los
Angeles). Par comparaison aux autres pays europens, la situation de la France est
dfavorable chez l'homme pour la mortalit gnrale par cancer, en position intermdiaire
pour les cancers du poumon et de la prostate. Chez la femme, la France est parmi les pays
europens celui o les taux de mortalit pour l'ensemble des cancers sont parmi les plus
faibles.
Entre les rgions franaises, les estimations d'incidence pour l'anne 2000 6) et l'tude de la
mortalit par cancer montrent des disparits par cancer. Ces disparits sont plus importantes
chez l'homme que chez la femme, avec un gradient Nord Sud et peuvent s'expliquer en partie

19
par des disparits sociales; par exemple, le taux de mortalit stan; dardis est plus bas en
Midi;Pyrnes (302 pour 100 000 hommes et 148 pour 100 000 femmes) qu'en rgion Nord;
Pas;de;Calais (397 pour 100000 hommes et 182 pour 100000 femmes) 7).

Variations selon les perioodes dobservation

L'volution de la mortalit par cancer au cours du temps reflte la fois les variations
d'incidence et les ventuels progrs thrapeutiques. Ainsi, les donnes d'incidence, de
mortalit et de survie sont;elles complmentaires pour comprendre la complexit de l'image
des cancers dans un pays ou une rgion.
En France, la mortalit par cancer dans la population masculine a augment de 50 %entre
1950 et 1987 et diminue modrment depuis. Dans la population fminine, elle diminue
lgrement et rgulirement depuis 1950. Entre 1980 et 2000, le nombre de cas a augment de
66 %. chez l'homme et de 60 %chez la femme, alors que dans le mme temps le nombre de
dcs n'augmentait que de 22 % et 16 %. Ces donnes, exprimes en taux standardiss qui
tiennent compte des changements dmographiques, mon; trent une augmentation de 30 %
pour l'incidence et une diminution de 10 % pour la mortalit Pour le l'homme que chez la
femme et prsente, depuis 1980, une augmentation annuelle modre et continue alors que,
chez la femme, cette augmentation est plus importante 9) ; le constat est identique pour les
donnes d'incidence. Chez les hommes, l'incidence du cancer de la prostate a trs forte~
ment augment au cours des deux dernires dcennies mais le taux de mortalit n'a en
revanche pas t modifi; chez les femmes, le cancer du sein a doubl en nombre de
nouveaux cas et le nombre de dcs a augment de 35 %, augmentation entirement explique
par le vieillissement de la population. Pour le cancer de l'estomac, les taux d'incidence ont
diminu de plus de 30 %en vingt ans et les tauxde mortalit de 50 %.
Survie
Il existe d'importantes diffrences gographiques de survie entre pays, les taux les plus levs
tant observs en Sude, en Suisse et en Islande, qui sont de petits pays; la France a une
position intermdiaire; le Danemark et l'Angleterre ont des taux particulirement bas 10). Ces
diffrences sont lies aux variations d'incidence entre pays, ellesmmes en relation pour
certains cancers avec des diffrencesd'exposition aux facteurs de risque (alcool, tabac,
alimentation par exemple) et avec les pratiques de dpistage, maisgalement aux diffrences
de prise en charge des diffrentscancers (diagnostic, traitement).
Les diffrences observes entre sexes dans les diffrents pays avec des survies relatives
meilleures chez la femme que chez l'homme (survie europenne globale moyenne cinq ans:
50 % chez la femme et 35 % chez l'homme) peuvent partiellement tre expliques par le fait
que les sites les plus frquents chez la femme (sein, corps utrin) sont de meilleur pronostic
que les cancers les plus frquents chez l'homme (poumon, voies arodigestives suprieures,
pancras). Les variations de survie relative pour les cancers acolo rectaux, avec des taux trs
bas observs en Grande~Bretagne et au Danemark, peuvent suggrer des diffrences dans les
stades diagnostiques (tumeurs plus volues). Pour le cancer de la prostate et le cancer du
sein, les variations de survie relative (taux levs en France) s'expliquent par des diff~

20
rences d'incidence de ces cancers en lien avec les pratiques diagnostiques, conduisant certains
pays inclure des lsions prcliniques (cancer de la prostate), ou par l'existence ancienne de
programmes de dpistage.
Le cancer est devenu la premire cause de dcs devant les maladies
cardiovasculaires :
Essentiellement parce que la mortalit par maladie cardiovasculaire diminue plus
fortement que la mortalit par cancer
Les cancers sont la premire cause de dcs chez l'homme
Mais maladies cardiovasculaires restent en tte chez les femmes
Pour la priode 2003-2007 :
33% des dcs masculins
23% des dcs fminins
Le cancer avec le plus haut taux de mortalit est le cancer du poumon+++ tous
sexes confondus
Chez l'homme les 3 cancers les plus mortels par ordre dcroissant sont:
x Le cancer du poumon (21650 dcs annuels)
x Cancer de la prostate (9120 dcs annuels)
x Cancer colorectal (8690 dcs annuel)
Chez la femme:
x Cancer du sein (11260 dcs annuels)
x Cancer colorectal (7740 dcs annuels)
x Cancer du poumon (5870 dcs annuels)
Le cancer est la premire cause de mortalit en Fr@nce devant les maladies
cardiovasculaires toussex~s confon~us (1 re cause chez l'hommel 2me chez la femme)
.L'inci~encedes cancers augmente, explique en partie par les meilleures stratgies de
dpistage
Notamment pour les cancers du sein chez la femme et prostate chez l'homme
Le nombre. de dcs par cancer augmente mls si l'ontient compte de l'volution
dmographique (augmentationdunoll1bre d'habitant et vieillissement de la population),
Lvolution des cancers en Europe
Il existe des diffrences importantes dans l'incidence et de la mortalit et de l'organe cible par cancer
en Europe, o se produisent environ un tiers des nouveaux cas de cancer dans le monde et environ 1/4
des dcs. Environ 60% des cancers sont dans les pays faible et moyen conomique, d'autant plus
que dans ces rgions cas dclars n'est pas suffisamment serr.En 2006 en Europe ont t estims
3.191.600 nouveaux cas de cancer (excluant les cancers de la peau, non Melanie) et 1.703.000 dcs
par cancer.
Les formes les plus courantes sont: le cancer du sein (430 000 cas, 13,5% de tous les cancers), le
cancer colorectal (412 900, 12,9%), du poumon (386 800, 12,1%) et de la prostate. Le cancer du
poumon est la principale cause de dcs par cancer (334 800 dcs, 19,7% du total), suivi du cancer
colorectal (207 400 dcs), du sein (131 900) et l'estomac (118 200). En Europe en 2015 sont estims
1.405.000 dcs par cancer parents.
Les taux de mortalit sont plus levs pour un certain nombre de pays d'Europe centrale et orientale
malgr des taux d'incidence plus faibles, refltant la distribution prdominant dans ces rgions de
cancers plus agressifs et le diagnostic gnralement la fin. Bien que la plupart des donnes publies
sur les tendances de la mortalit au cours des 30 dernires annes indique que la tendance la baisse
de la mortalit dans la plupart des pays de l'Union europenne (UE) depuis les annes 80, la situation
est moins favorable dans la plupart des pays d'Europe orientale.

21
Europennes tendances pidmiologiques de ces dernires annes:

Cancer de la prostate a remplac le cancer du poumon chez les hommes en premier lieu, suivi
par le cancer colorectal tiers.

Chez les femmes, le cancer du sein est le cancer le plus frquent, suivi du cancer colorectal et
du col utrin.
L'pidmiologie a contribu la connaissance des diffrences rgionales et des tendances dans
l'volution de leurs cancers dans le monde, en aidant identifier les facteurs de risque en ce qui
concerne l'environnement et le mode de vie, ce qui peut expliquer en partie les diffrences dans
l'incidence du cancer.

L'pidmiologie a prsent de solides arguments pour l'identification des facteurs tiologiques,

en fournissant des preuves essentielles pour l'implication de facteurs environnementaux.

Des tudes pidmiologiques ont fourni des informations sur la dynamique des cancers
remarquables dans diffrentes populations du monde qui ont contribu au progrs de la thrapie du
cancer au cours des 30 dernires annes.

FACTEURS DE RISQUE DANS LE CANCER

Cause de la plupart des cancers humains n'est pas encore dfini, mais des tudes pidmiologiques,
des tudes exprimentales et cliniques ont conduit l'identification d'un nombre croissant de preuves
suggrant la contribution des facteurs environnementaux ou extraconstituionali, en particulier
associe individu mode de vie impliqus dans l'tiologie de la noplasie. Ces lments sont
appels facteurs de risque, de la littrature pidmiologique dfini comme des vnements ou des
caractristiques bien dfinies qui ont t associs des taux de croissance ultrieures de dvelopper
une maladie"; Le terme est limit aux patients sans maladie.
Selon certains agents de l'environnement sont la cause principale des cancers humains a t drive partir d'observations
pidmiologiques aprs:
- Bien que l'incidence globale du cancer est constante dans chaque pays, l'incidence de certains types de cancer peut
varier de plusieurs centaines de fois. Il existe galement des diffrences significatives dans l'incidence de certaines
tumeurs dans la population d'un seul pays.
- L'incidence du cancer dans une population peut changer rapidement. Par exemple, aprs avoir rat une ou deux
gnrations, les populations migrantes ont la mme incidence de certains cancers ainsi que la population indigne, mais
ils taient significativement diffrents dans l'original.

Selon leur nature, les facteurs de risque du cancer peut tre divis en:

exogne dans l'environnement (90% des cancers chez l'homme)

endogne propre corps: gntique, immunologique, endocrinien, mtabolique.

Tableau 1.3. valuer le pourcentage du nombre total de dcs attribuables au cancer, selon son
agent causal (Harvard Center for Cancer Prevention)

Facteur de risque de dcs Pourcentage

Fumer 30%
Nutrition (alimentation) et de l'obsit de 30%
Mode de vie sdentaire 5%
Les facteurs professionnels 5%

22
Antcdents familiaux de cancer de 5%
Les virus et autres agents biologiques 5%
Les facteurs prinataux et la croissance de 5%
Les facteurs de reproduction 3%
Facteurs gophysiques 3%
Statut socio-conomique de 3%
3% d'alcool
Pollution de l'environnement 2%
Radiations ionisantes et ultraviolettes 2%
Mdicaments et d'actes mdicaux (iatrogne) 1%
Sel, les additifs alimentaires et les contaminants 1%

En principe, le terme cancrogne et facteur de risque exogne sont utiliss de faon

interchangeable, le risque d'exposition rsultant d'cancrogne rpte / prolonge.
La plupart des cancers de l'homme (80-90%) sont causes par des facteurs exognes, bien que
l'ampleur de la contribution de chaque cancrogne pour l'humain reste dterminer.Pas de cancer,
mais pas de cause unique ( l'exception peut-tre du poumon, dont l'tiologie est lie au tabagisme
dans 80% des cas).
Une analyse approfondie des causes connues de cancer, ralises aprs plus de deux dcennies
auparavant (1981) de R. Doll et Peto R., a rvl que 50% 70% des cancers chez l'homme pourraient
tre vits en liminant facteurs de risque.

Les facteurs exognes

Facteurs de risque exognes peuvent tre regroups en cinq catgories:

I. Les facteurs du style de vie (6 facteurs confirment, 45% des cancers): tabagisme, l'alcool,
l'alimentation, l'obsit, la sdentarit, les facteurs de reproduction.

II. Les facteurs geographiques et enviromentaux (4 facteurs confirment, 4% des cancers):

l'aflatoxine erionite, le rayonnement solaire (UV), le radon
III. Les facteurs professionnelle (35 lments confirment, 4% des cancers): 4-aminophnyle, le
chlorure de vinyle benzne, la benzidine, l'oxyde d'thylne, de l'azote gazeux, le gaz moutarde, du
gaz coxificare, des colorants, l'acide sulfurique, l'arsenic, le cadmium, le chrome, le nickel, le
bryllium, l'amiante, la silice, le talc, l'huile, la sciure de bois, et dautre.
IV. Les facteurs pharmacologiques (18 lments confirment, 2% des cancers): chimiothrapie
(melphalan, chlorambucil, le cyclophosphamide, etc.), immunosuppresseurs (azathioprine,
ciclosporine), hormonal (strognes, les contraceptifs oraux, le tamoxifne), d'autres drogues
(psoralne, analgsiques mixtes), rayonnement et d'autres sources de rayonnements ionisants
IV. Les facteurs biologiques: (9 facteurs confirment, 4% des cancers), les virus (VHB / VHC,
EBV, HPV-16/-18/-33, HTLV-1/-2 etc), les bactries (Helicobacter pylori), des parasites
(Opistorchis viverinii , Schistosoma haematobium).

A. Facteurs de risque "mode de vie"

Tabagisme

23
Le tabagisme tue plus de 4 millions de personnes (cancer, maladies cardiovasculaires, etc.), Ce
nombre devrait doubler d'ici 2020. La cause noplasique de la mort de plus de 30% dans les tumeurs
de fumer (25-35% des dcs chez les hommes et 10,5% des femmes).
La prvalence du tabagisme varie de faon significative avec le sexe, l'ge, l'origine ethnique, statut
socio-conomique et le niveau d'ducation.
En Europe, environ 30% de la population adulte (38% des hommes et 23% des femmes) fument rgulirement.
Frquence du tabagisme chez les personnes d'ge est d'environ 27-30%, et les personnes ges de plus de 65 ans ont le
plus faible pourcentage d'adultes.

Cancers fortement associs au tabac sont ceux du poumon, de l'oropharynx, du larynx, de l'sophage,
de la vessie (lien direct) et le pancras, les reins et l'estomac.
Peut-tre que les cancers associs au tabagisme sont: la leucmie mylode aigu, col de l'utrus, du
colon et du foie.
INSREZ .1. L'IMPLICATION DE FUMER DANS LE DVELOPPEMENT DU CANCER
Tabagisme carcinogense lien de causalit n'a t tabli qu'en 1964, la fume de cigarette est impliqu avec
les arguments suivants dans le cancer du larynx et du poumon:
- L'augmentation spectaculaire des dcs d'incidence du cancer du poumon chez les femmes et ( partir de 70
ans), directement lie l'adoption de l'habitude de fumer par des femmes.
- L'existence d'une relation dose-rponse entre le tabagisme et le risque de cancer du poumon chez les deux
sexes (11 22 fois plus levs que les non-fumeurs, plus lev chez les fumeurs et les fumeurs modrs lourds
valeur intermdiaire).
- L'existence d'une forte relation directe entre le tabagisme et la mortalit du cancer du poumon, de
l'urbanisation, et encore augment par la prsence de facteurs professionnels (travail dans les mines d'uranium,
exposition l'amiante et ainsi de suite).
- Le risque de diminution significative de la mortalit et de cancer du poumon par l'abandon du tabac.
- Frquence beaucoup plus lev chez les fumeurs changements de la muqueuse bronchique (dysplasie)
antrieure (thoriquement) le dveloppement du carcinome du poumon, et il existe une relation dose-rponse
pour ces changements (tudes necroptice).
Le cancer du poumon chez les animaux exprimentaux (chiens, hamsters) inhalation chronique de fume de
cigarette ou l'instillation intratrachale de diffrentes fractions de celui-ci -.
- La transformation maligne des cellules normales aprs leur exposition diffrents constituants du tabac et de
la fume du tabac, ainsi que les comptes rsums de ces tudes (en culture cellulaire).
- Isolement de condensation des fumes de produits chimiques cancrognes complets et co-cancrignes du
(des promoteurs de tumeurs) avec une activit dfinie dans le cancer: les hydrocarbures aromatiques
polycycliques, les nitrosamines, amines aromatiques, l'hydrazine, le nickel, le cadmium, le polonium).

Le tabagisme passif entrane galement une augmentation du risque relatif de cancer.

Dite (nutrition)
Il est estim que l'alimentation, l'inactivit physique et l'obsit sont responsables de 30% des cancers
(jusqu' 40% de tous les cancers dans les pays occidentaux).
Les carences alimentaires sont impliqus dans l'tiologie du cancer en particulier dans les rgions en dveloppement, o il
ya un dsquilibre entre l'apport nergtique et l'activit physique, alors que la consommation accrue de sucre et de
graisse est le principal facteur incrimin dans les pays dvelopps.

Il existe de nombreuses donnes soutiennent l'ide que l'alimentation joue un rle dans l'tiologie des
cancers tels que le clon, de l'estomac, du pancras, du sein, de l'ovaire, de l'endomtre, de la prostate.
Plusieurs hypothses ont t formules sur les facteurs dittiques pour expliquer les variations dans
l'incidence du cancer de spcifique dans les diffrents pays.

24
Ex.La consommation accrue de poisson fum et la viande en conserve travers la fume (Japon) a t incrimin dans la
production de l'estomac et le cancer de l'sophage.

Les aliments peuvent interfrer avec le processus de la cancrogense, dans des circonstances telles
que les suivantes:

fournir une source de substances cancrignes ou co-cancrognes: substances chimiques

contenues dans les aliments ou qui se produisent dans le traitement / la conservation de celle-ci.
Ex.Les donnes pidmiologiques suggrent qu'une consommation leve de matires grasses, de protines, de sel et d'un
rgime alimentaire pauvre en fibres (tats-Unis, Europe de l'Ouest) sont associs un risque accru de cancer du clon.
L'incidence du cancer du sein augmente aussi dans les pays o il ya une forte consommation de graisses satures (USA,
Scandinavie).
L'incidence du cancer du sein chez les descendants d'immigrs japonais aux tats-Unis est aussi lev que la population
native amricaine et beaucoup plus lev que le peuple du Japon, ce qui suggre un rle important de l'alimentation.
La prparation des aliments peut causer des substances potentiellement cancrignes. Ainsi, benzpirenul et d'autres
hydrocarbures aromatiques polycycliques peuvent entraner aprs traitement thermique (pyrolyse), de la nourriture.
Les lgumes comme le cleri, endive, le chou, les pinards, le chou fris, contiennent de grandes quantits de nitrates, en
particulier lorsqu'ils sont conservs pendant plus de deux jours, si elle est cuite ou en association avec des protines,
rsultant en nitrosamines potentiellement cancrignes.
Un certain nombre de substances utilises comme agents de conservation ou de leur donner la couleur, la saveur, l'arme
et la texture de certains aliments peut provoquer des effets mutagnes, ce qui explique pourquoi certains ont mme t
retirs du march. Par exemple, une teneur accrue de la saccharine provoque le cancer de la vessie chez la souris, mais
aucune preuve claire pidmiologique pour leur implication dans l'tiologie du cancer saccharine u crinire.

favorisant la formation de substances cancrignes: les nitrates et les nitrites transformation

(concentration leve dans certains aliments ou l'eau potable) dans les nitrosamines.
Ex.La teneur en nitrates et nitrites (nitrates peuvent tre rduits en nitrites dans le tube digestif grce l'intervention de
Helicobacter pylori) de nourriture, surtout la viande, est un autre sujet de controverse.Que les nitrites peuvent se
combiner avec des amines secondaires pour former des nitrosamines dans le tractus gastro-intestinal, est un argument
essentiel pour rduire la consommation de nitrites comme additifs alimentaires.

modifier les effets cancrignes de protection (peut-tre) riches en fibre, vitamines (C, E, A,
coenzyme Q10) ,antioxydants (mlatonine, le slnium, le zinc). Ex.La consommation accrue de fruits et
lgumes teneur leve en fibres a t constamment associ un risque plus faible de cancer du clon. Ces arguments
sont galement disponibles pour le cancer de l'estomac et d'autres cancers pithliaux (poumon, de la gorge, et Inge, de
l'sophage, du sein).
Un certain nombre d'tudes ont suggr l'effet protecteur de l'acide folique pour rduire le risque de cancer du clon,
s'explique par deux thories:
(1) Synthse des donneurs de groupes mthyle utilis pour la mdiation folate mthylation de l'ADN
et la rgulation de l'expression des gnes;
(2) la conversion en thiamine uracile, acide folique facilit, implique dans le mcanisme de rparation de l'ADN.
L'administration de slnium et de la vitamine E est en mesure de rduire le risque de cancer de la prostate.
Modification du rgime alimentaire impliquant des modulateurs des strognes (phytoestrognes, par exemple) peuvent
fournir des stratgies efficaces pour les mcanismes de prvention du cancer mdiation endocriniens (comme le sein ou
de la prostate).
INSREZ 7.2. ACCORDS METS ET VINS SPCIFIQUES - SIGE NOPLASIQUE
Substances dans les aliments ont t associs des cancers dans les endroits suivants:
- Augmentation de la consommation de matires grasses: clon, de la prostate, de l'endomtre, du sein.
- Amines polycycliques (viande rtie): estomac, du colon, du pancras, du sein.
- Augmentation de la teneur en calories: du sein, de l'endomtre, du clon, de la prostate, la vsicule biliaire.
Les protines animales (surtout la viande rouge) -: du sein, de l'endomtre, du clon.

25
- L'alcool (en particulier chez les fumeurs): cavit buccale, du pharynx, du larynx, de l'sophage, du foie.
- Sel fum aliments: l'sophage, de l'estomac.
- Les nitrates et les additifs alimentaires: l'intestin.

L'inactivit physique et l'obsit

Optimale de l'activit physique (au moins 30 minutes par jour) est pertinent dans la prvention
primaire et secondaire des cancers colorectaux et du sein.
Examiner toutes les donnes pidmiologiques partir des trois dernires dcennies, le Centre
international de Recherche sur le Cancer (CIRC) a conclu que l'obsit est lie causalement diverses
formes de cancer.Actuellement, on considre que l'obsit provoque la mort de 1 sur 7 hommes et 1
femme sur 5 aux tats-Unis et l'Union europenne est associe 4% des cancers chez les hommes et
7% des femmes. Association entre l'obsit et certains cancers est mcanismes physiopathologiques
complexes - perturbation du systme endocrinien (rsistance l'insuline, par exemple), des
changements mtaboliques (par exemple le syndrome mtabolique X), etc. - Mais est encore mal
comprise.
Le gain de poids a augment le risque relatif de dvelopper un cancer du sein chez les femmes
mnopauses de 1,08 par tranche de 5 kg, tout en augmentant l'indice de masse corporelle (IMC) d'une
unit augmente le risque de 3%.Aux tats-Unis, l'obsit contribue l'laboration de 20% des cancers
du sein chez les femmes mnopauses et 50% des dcs dus cette cause.
D'autres cancers lis l'obsit sont les suivants:

cancer de l'endomtre - risque x 5 chez les femmes 20 kg aprs un gain de poids de 18 ans,
ou de l'obsit.

le cancer du clon - l'incidence chez les hommes et les femmes obses, la sdentarit et
l'obsit interaction est mdie par une hyperinsulinmie et une rsistance l'insuline par
l'intermdiaire du facteur de croissance analogue l'insuline (IGF), la glycmie a augment et le
diabte sucr II est galement reconnu comme facteurs de risque.

carcinome rnal - mcanisme encore inexpliqu, surtout chez les femmes.

adnocarcinome de l'oesophage - l'augmentation de la prvalence de la maladie de reflux

gastro-sophagien (RGO) et l'oesophage de Barrett (mtaplasie lsion prcurseur), certaines tudes
indiquent une contribution de l'obsit indpendante du RGO.

le cancer du pancras (risque x 2), carcinome hpatocellulaire, un cancer gastrique Cardial

(en raison de mtaplasie de Barrett), de l'ovaire et le cancer du col de l'utrus (donnes limites),
les lymphomes - risque plus faible, mais d'autres tudes sont ncessaires pour mieux dfinir la
relation de ces tumeurs malignes l'obsit.

Alcool
La consommation d'thanol est lie l'ge: diminution suprieure chez les adultes et les personnes
ges, aussi les hommes consomment de l'alcool plus frquemment et en plus grande quantit. En
Europe, la consommation recommande est de 20 g d'thanol pour les hommes et 10 g pour les
femmes (1 boisson = 10 g).
Des enzymes impliques dans le mtabolisme de l'thanol sont l'alcool dshydrognase (ADH - oxyde d'thanol en
actaldhyde) et aldehiddehidrogenaza (ALDH - mtaboliser l'actaldhyde en actate). Homozigoii ALDH2 sont

26
habituellement abstinents parce qu'aucune enzyme provoque rinage importante inconfort physique et de graves ractions
toxiques l'alcool. Htrozygotes n'ont pas ces effets secondaires, mais sont haut risque pour l'alcool induites par des
tumeurs malignes.

Selon l'OMS, l'alcool est l'un des 10 principaux facteurs de risque de cancer, les tumeurs ORL relation
de causalit, de l'sophage, du foie, certaines tudes indiquent une association positive entre l'alcool et
le risque de cancer du sein.
Sur un apport quotidien de 50 g d'alcool pur, il existe un risque relatif de 1,5 pour le cancer du sein par rapport aux
femmes neconsumatoare, et de 1,4 pour les cancers du clon et du rectum. Il semble y avoir aucun rapport avec les
cancers de l'estomac, du pancras ou du poumon.

D'alcool - mme pur - pas cancrogne en soi, et semble exercer des effets secondaires cancrignes
des lsions tissulaires chroniques qui induit (comme dans la cirrhose) ou en facilitant l'absorption et
l'assimilation dans les tissus exposs des agents cancrignes (action "solvant" synergique avec le
tabagisme en ORL ou cancers de l'sophage).D'autres mcanismes possibles sont directs, impliquant
la N-nitrosamine contenu ou de l'actaldhyde, le mtabolite principal de l'thanol.

B. Facteurs de risque ambiante (de l'environnement)

Pollution de l'air, de l'eau et du sol
Hypothse que le potentiel de l'air atmosphrique, de boire de l'eau ou des sols contenant des
substances cancrognes sur la base des donnes pidmiologiques, y compris la relation linaire entre
la dose et le nombre de cas de cancer cancrigne. Cependant, l'incidence globale des cancers dans les
zones industrialises est plus grande variation entre les zones rurales et urbaines ont tendance
disparatre tandis que les autres facteurs environnementaux sont similaires.
Bien que contenant de classe I cancrogne pour l'homme (benzpiren, le benzne, le dioxyde d'azote,
les hydrocarbures aromatiques polycycliques, le formaldhyde, 1-3, butadine, etc.), La pollution de
l'air joue un rle minime, intervenant dans l'tiologie de moins de 1% des cancers ( le risque de cancer
du poumon de 5-7%).
La contamination de l'eau potable par l'arsenic et d'autres composs inorganiques est un facteur de
risque pour les cancers de la peau, du poumon, de la vessie, comportant un mcanisme synergique
avec la fume de cigarette.
Selon l'OMS, la concentration maximale d'arsenic autorise est de 10 mg / l, bien que dans des domaines tels que la
concentration est de la Hongrie est d'environ 500 mg / l

La chloration de l'eau a t mis en cause dans une incidence accrue de cancer de la vessie (produits
toxiques rsultant de la raction du chlore avec la matire organique, dont la concentration dpend de
la saison, la temprature, la zone gographique, la teneur en matire organique et les mthodes de
stockage de l'eau).

Radiations ultra-violet (UV)

Le rayonnement ultraviolet (UV) avec = 190-320 nm ont d'abord t mis en cause par le
dermatologue W.Dubrewith (1907) dans la production de cancer de la peau. Parce que les rayons UV
ont peu d'nergie et une pntrance faible (0,5-1 cm), sont absorbs par la peau (premire cible de
cancrogense) en fonction de la longueur d'onde, la dure et l'intensit de l'exposition et des facteurs
gntiques (paisseur de la peau, pigmentation de la peau) .
Arguments en faveur de l'association entre les rayons UV et cancer de la peau sont les suivants:

27

se produisent principalement dans les rgions exposes au soleil: la tte, le cou, les bras, les
mains et les lvres des femmes, des hommes poitrine

sont relativement rares dans la race noire (pigmentation de la peau protge la peau contre les
rayons UV)

l'incidence du cancer et l'exposition la lumire du soleil directement lie

peut tre induite par une exposition rpte aux rayons UV des animaux de laboratoire

maladies dues l'incapacit de rparer les dommages causs l'ADN par les rayons UV (par
exemple, maladie hrditaire appele xeroderma pigmentosum) sont associs une frquence
accrue de cancer de la peau.
Le plus souvent, le rayonnement UV provoque des carcinomes basocellulaires (localement invasive,
mais presque jamais mtastatique) et carcinome cellules squameuses rarement (agressif, avec des
mtastases frquentes) et le mlanome malin (rapidement des mtastases).
La relation entre le risque de cancer de la peau et l'exposition aux rayons UV est gnralement linaire, mais devient plus
complexe dans le mlanome. Ainsi, chez les enfants, une exposition intermittente, brlures graves, le facteur de risque le
plus important exogne, tandis que l'exposition chronique peut avoir un effet protecteur. En outre, dans la gense et la
prvention des mlanomes impliquant des facteurs endognes comme le type de peau, couleur des cheveux, le nombre de
naevus atypiques ou la pigmentation normale.

Des tudes rcentes ont montr que les rayons UV-B peut rduire le risque de cancer du clon, du sein
et de la prostate effet s'explique par leur rle dans la synthse cutane de vitamine D 3 (80-90% des
besoins), il joue un rle important dans la rgulation prolifration et la diffrenciation cellulaire,
l'apoptose, l'angiogense et l'invasion tumorale.Rcemment, on a dcouvert qu'un grand nombre de
cellules (normales et malignes) situ au niveau du clon, de la prostate et du sein, sont dpendants de
la vitamine D, la capacit de synthtiser la 1,25 (OH) 2 D 3 de 25 (OH) D 3.Dans les Afro-Amricains
obses avec de faibles taux circulants de vitamine D ont t observes des taux levs de mortalit par
cancer.

Radon
Le radon est l'une des causes bien tablies cancers broncho-pulmonaires (9% en Europe). Apparat
comme une dcomposition compos de plaies-238 (238 U) prsents dans le sol, et le gaz aussi omniprsent
radioactives dans l'atmosphre.
Augmentation de l'incidence de cancer du poumon chez les mineurs d'uranium des mines (Allemagne,
Rpublique tchque) a t observe ds il ya 60 ans et a ensuite t rapport et ceux de l'exploitation
minire, fonte de zinc et de fluorure (surtout chez les fumeurs), mais le risque est encore et dans les
zones rsidentielles, le temps d'exposition peut tre beaucoup plus longtemps dans une mauvaise
ventilation.
On estime que l'exposition au-dessus de 100 Bq / m 2 avec 8-11% augmente le risque de cancer du
poumon.Concentrations rsidentielles en Europe sont de 59 Bq / m 2, avec une grande variation en fonction de la
concentration de 238 U dans le sol, partir de 7 Bq / m 2 Chypre 140 Bq / m 2 en Rpublique tchque.

L'aflatoxine
L'aflatoxine (surtout former B) mycotoxine produite par Aspergillus flavus et A. parasiticus champignons qui contaminent le riz entrepos dans de mauvaises conditions - a montr un potentiel
cancrigne dans le foie (hpatite B co-carcinogne).

28
Amiante
L'amiante est associe au dveloppement du msothliome et de cancer du poumon; agir en synergie
avec la fume de tabac. Exposition l'amiante peuvent se produire proximit des mines et d'autres
sources - l'installation, la rparation dchets de dmolition, (amiante) ou de la dcomposition de divers
produits contenant de l'amiante.
Exposition en milieu rsidentiel est beaucoup plus petit et de plus courte dure que lorsque la pollution
professionnel.
La mta-analyse des tudes pidmiologiques, principalement sur l'exposition domestique trs leve, les ratios de risque
valus de 8,1 et de 1,1 pour le cancer du poumon le msothliome.

Les champs lectromagntiques

L'exposition aux champs lectromagntiques peut rsulter de la proximit des rseaux haut tension,
lectro-domestiques, les appareils mdicaux et industriels antennes de radio et de tlvision, les
tlphones portables.
Le rayonnement lectromagntique peut tre basse frquence (ELF / FSL / VLF / LF, 1Hz-300kHz), moyenne (MF,
300kHz-3MHz), haute (HF, 3-50MHz) frquence (VHF / UHF, 50MHz-1GHz) et Micro-ondes (SHF / EHF 1-300 GHz),
suivi par le rayonnement infrarouge (IRR), visible (lumire), les rayons ultraviolets (UV), X et gamma (> Octobre 19 Hz).

Les champs lectromagntiques sont considres comme un cancrogne humain potentiel due
l'association avec la leucmie aigu de l'enfant, cependant, seulement 1% des enfants en Europe sont
exposs des champs lectromagntiques d'une moyenne de 0,01 0,2 THz. Les tudes rcentes
continuent d'explorer le lien possible entre le tlphone mobile (800-2000 MHz signaux de frquence
radio, potentiellement faible effet ionisant et thermique - au maximum 0,1 C) et le risque de tumeurs
crbrales, mais le dossier actuel ne prend pas en charge cette hypothse .

C. Les facteurs de risque profesionellles (associs au milieu de travail )

Substances rsultant de procds chimiques industriels sont connus / suspects comme ayant un rle
tiologique dans le dveloppement de certains cancers, les facteurs professionnels peuvent tre
responsables d'environ 2-4% de tous les dcs par cancer.
Cancers par rapport au lieu de travail (travail) peuvent tre vits en prenant adquates sur la
prvention primaire et de l'ducation des personnes concernes (voir Prvention du cancer" chapitre).
Une mention spciale est ncessaire pour les produits sanguins, le sang et autres liquides organiques
infects - les mdecins et le personnel mdical sont risque accru d'infection par le virus de l'hpatite
B et C peuvent entraner une insuffisance hpatique cirrhose, et augmenter le risque de carcinome
hpatocellulaire.En outre, virus d'immunodficience humaine (VIH) peut conduire syndrome
d'immunodficience acquise (SIDA) associe un risque accru d'une varit de tumeurs malignes. De
ce point de vue, ces tumeurs peuvent tre inclus dans le personnel de sant au travail cancers.
Tableau 2.

Facteurs de risques professionnels et le cancer

Emploi agent de tumeur sige

Vessie

chimique 4-aminobiphnyle

Mineurs d'arsenic (or) des bronches, du foie, de la vessie

Construction Asbestos, rsistant au feu des matriaux bronches, de la plvre, du pritoine
Moutarde l'azote des gaz toxiques, des bronches, du larynx gaz
Colle benzne moelle osseuse usines (leucmie)
Bis-chloromthyl ther rsines changeuses d'ions bronches (petites cellules)

29
Plastiques de chlorure de vinyle (PVC), le foie (angiosarcome)
Contreplaqu de chrome, le carton, la mtallurgie bronches
Dioxine papier, de la cellulose, les incinrateurs bronches, LMNH
Fixation du tissu formaldhyde, du nasopharynx strilisation
Hydrocarbures aromatiques de goudron de houille hydrocarbures, graisse cuir, des bronches, de la vessie
Colorants naphtylamine, de la vessie gaz de ptrole
Les pesticides, les herbicides, les composs organo-chlors silvi-/agricultur, le jardinage bronches, de l'ovaire, de la prostate,
du clon,
pharynx, leucmie, LMNH, MM
La poussire de bois en bois, menuiserie nasopharynx (adnocarcinome)
larynx, les bronches, BH
Radiographies peau radiologues
Ultraviolets (UV), les marins en cuir agriculteurs
Radium, mezothoriu annonces os fluorescente (ostosarcome), de la peau
Le radon minire (uranium, le fluor) des bronches
LMNH, le lymphome malin non hodgkinien, BH, la maladie de Hodgkin, MM, le mylome multiple.

Rayonnements ionisants
Rayonnements ionisants impliqus dans la production de l'ordre de 3% des cancers humains.
Bombardements atomiques d'Hiroshima et de Nagasaki (1945) a montr que les rayonnements ionisants sont
cancrogne universel (cancer induit dans la plupart des tissus). Suite l'accident nuclaire de Tchernobyl (1986), une
augmentation (mineur) de l'incidence de la leucmie et le cancer de la thyrode.

Effet cancrogne et le type de cancer survenant chez les personnes exposes des rayonnements
ionisants dpend du type de dose de rayonnement absorbe (cumulatif) champ de rayonnement de
fractionnement, galement corrle avec les caractristiques intrinsques de l'organisme irradi (ge,
sexe, facteurs gntiques, etc. ).
L'exprience relle des cancers causs par le rayonnement est illustre par des cas dus une exposition
professionnelle ou accidentelle, en particulier par celles faites par les expositions mdicales dans leur
contexte:

radiologie diagnostique / intervention - peut induire des explorations rptes (rare) leucmie,
cancers de la peau et d'autres tumeurs solides, un agent de contraste (Thorotrast - particules
mettent) associe un risque accru de cancer du foie.

rayonnement (rayons X, , lectrons, etc) pour les maladies oncologiques (surtout un jeune
ge: les lymphomes, les sarcomes., etc) et non oncologiques (spondylarthrite ankylosante, la
mastite post-partum douloureuse, hypertrophie du thymus ou teigne du cuir chevelu chez l'enfant) induit , fin des tumeurs malignes secondaires en territoire irradi: les leucmies et les lymphomes,
les cancers de l'appareil digestif (estomac, rectum), de la vessie, du vagin, du sein, du poumon, des
glandes salivaires, de la cavit buccale, du nasopharynx, de la thyrode, le cerveau, les os, le cuir.
Caractristiques cancers radio-induits est longue priode de latence (jusqu' 25-30 ans) entre
l'exposition aux radiations et le dveloppement des tumeurs, mais l'intervalle de temps qui dpend de
l'irradiation, les rayonnements type et la taille de la zone irradie.
Les tumeurs solides et les leucmies associs au rayonnement prnatal devenu vident au cours des 2-3 premires annes
aprs la naissance, alors que la latence radio-induits pour l'exposition postnatale est 5-10 ans 20 ans pour les leucmies
et les tumeurs solides.Les donnes actuelles (croissance plus rapide et de l'incidence apparente de leucmie et les tumeurs
solides aprs irradiation prnatale) suggrent que le risque varie inversement avec l'ge l'irradiation.

D. La thrapie mdicamenteuse

30
Un certain nombre de produits chimiques mdicinaux sont un moyen bien tabli, bien que rduite en
tiopathognie du cancer.
Cancers secondaires (metacrone) se produisent rarement, et aprs une longue priode de latence,
surtout aprs des traitements de chimiothrapie effectus dans l'enfance. On estime que 3-12% des
enfants chimiotratai dvelopper un cancer nouvelle dans les 20 ans partir du moment du premier
diagnostic. Le risque est 10 fois plus lev que ceux qui n'ont pas un tel traitement.
Mme si les avantages l'emportent sur les risques, les patients doivent toujours informer sur eux avant
de prendre une dcision (consentement clair).
Mdicaments potentiellement cancrignes comprennent principalement (tableau 3):

chimiothrapie cytotoxique
des agents alkylants (cyclophosphamide, nitrosoures, le melphalan, le busulfan, etc.)
drivs du platine (cisplatine) et les anthracyclines (doxorubicine, pirubicine) des effets
mutagnes chez les animaux de laboratoire, mais non prouvs chez l'homme

modulateurs hormonaux ou hormonale de l'activit

strodes sexuels (strogne, progestrone, andrognes), le tamoxifne

substances immunosuppressives
la cyclosporine, l'azathioprine (dans la transplantation d'organes, les maladies auto-immunes)

Effet cancrogne de PUVA thrapie a t dmontr (psoralne en combinaison avec la lumire

ultraviolette - utilis pour l'eczma, le psoriasis, le vitiligo et le mycosis fongode), qui peut induire des
carcinomes des cellules squameuses de la peau.
Plusieurs auteurs indiquent que l'abus d'analgsiques contenant de la phnactine cause de ncrose
mdullaire rnale, il a t suggr que cela est li l'volution ultrieure du carcinome cellules
rnales dans un certain nombre de cas.
Les tudes pidmiologiques visant tablir une relation entre la chimioprvention par les
antioxydants et les vitamines et l'incidence des tumeurs malignes.Dans certaines tudes, l'incidence
des tumeurs malignes tait encore plus lev dans le groupe des vitamines ou des supplments
utilisation (-carotne, l'acide rtinoque, l'isotrtinone, etc.), Donc il est recommand que les
supplments vitaminiques tre utilis avec prudence dans la chimioprvention.
Classes de mdicaments souponns cytotoxique des mdicaments anticancreux (cytostatiques)
implique probablement l'augmentation du risque de cancers secondaires. Chimiotratai environ 25%
des patients qui dveloppent un cancer secondaire peut avoir un syndrome de prdisposition gntique
(Li-Fraumeni, la neurofibromatose et ainsi de suite).
Cancer le plus frquemment associ d'autres cancers secondaires (ostosarcome et sarcomes des
tissus mous) semble tre le rtinoblastome.
Tableau 1. 3. Humaine cancrognes connus
Tumeurs malignes induites classe pharmacologique
Chimiothrapeutiques alkylants (cyclophosphamide, la leucmie et le lymphome, de la vessie

31
le chlorambucil, le busulfan, le melphalan, l'urine et d'autres tumeurs solides
lomustin [CCNU], procarbazine,
moutarde l'azote [moutarde l'azote])
Cisplatine
Anthracyclines (doxorubicine, pirubicine)
Streptozotocine
Hormones ou le vagin prcurseurs col de l'utrus dithylstilbestrol
HRT sein, de l'utrus
Oral foie contraceptifs, de l'utrus
Utrus tamoxifne
La progestrone
Strodes andrognes (oxymetholone) Foie
Lymphome azathioprine immunosuppresseur, le foie, la peau, le sarcome
Lymphome cyclosporine, la peau, le sarcome de Kaposi
Phnactine analgsique urothlial
Fenazopiridin HCl
Phnytone antipileptique
Antibiotiques chloramphnicol, le mtronidazole
Chloroforme Divers, rserpine, fer dextran,
fenoxibenzamin, le lindane, etc.

E. Les facteurs biologiques

Cancers causs par des facteurs biologiques (infectieux) reprsente 28% des cas enregistrs dans les
pays moins dvelopps, et moins de 8% dans le reste du monde.
Le cancer n'est pas une maladie infectieuse dans le vrai sens du mot, mais certains cancers sont
associs des infections virales (tiologies principalement, et d'autres). Associations connues entre
l'infection par le virus Epstein-Barr (EBV) et le lymphome de Burkitt ou le cancer du nasopharynx
parmi les virus de l'hpatite B / C et le cancer du foie chez HTLV-1 et la leucmie ou entre les virus du
papillome (HPV) et le cancer du col de l'utrus.De nombreux cancers (sarcome de Kaposi, le
lymphome non hodgkinien, lymphome crbral, la maladie de Hodgkin) sont associs l'infection
VIH, se produisent frquemment chez les patients atteints du SIDA scne.
Des infections bactriennes convient de mentionner l'association entre Helicobacter pylori et un risque
accru de cancer de l'estomac.
L'infection par certains parasites semblent tre en mesure de lancer une srie d'vnements cellulaires
qui aboutit l'apparition de tumeurs malignes. Les associations les plus frquentes sont celles entre le
cancer de la vessie et Schistosoma haematobium, ou entre cancer de la vsicule / biliaire
(Colangiocarcinom) et Clonorchis sinensis, Opistorchis felineus ou O. viverinii (courante en
Chine).Autres infestations schistosomiale (S. mansoni et S. japonicum) taient associs un risque
accru de cancer du rectum, mais cette relation n'est pas claire dmontre.

Virus oncognes
Les virus impliqus dans la carcinogense sont diviss en deux groupes principaux:

Virus ADN (oncodnavirusuri): VHB, HPV, certains virus de l'herps (dont le prototype est
EBV)

Virus ARN (rtrovirus oncognes): VHC, le virus de leucmie cellules T (HTLV-1 et -2).

De virus ADN, le plus important est le virus virus de l'hpatite (VHB), un membre de la famille des
Hepadnaviridae, le principal facteur de cancer du foie (75-90% des cas de carcinome hpatocellulaire).

32
Virus du papillome humain (VPH) joue un rle dans la production bnignes et malignes ano-gnitales
rgions situes.Deux sous-types de VPH (16 et 18) ont t fortement associe un cancer du col utrin
(70% des cas), d'autres souches (HPV-31, -33, -45, -52, etc.) Mais a galement particip son
apparence ( jusqu' 85-90% des cas d'tiologie virale). L'infection au VPH-16 a t identifi dans 25%
des cancers du pnis et la vulve.
Tmoignages du rle tiopathognique du VPH dans l'tiologie du cancer du col utrin comprennent l'identification d'une
partie de l'ADN du VPH virale (intgr dans le gnome de l'hte) dans environ 90% de ces tumeurs, et l'expression dans
les cellules malignes de la transcription de deux gnes viraux (E6 et E7 ), par ailleurs, dmontr que l'inoculation d'un
roulement rtrovirus recombinant de ces deux gnes peut entraner des lsions prcancreuses (dysplasie cervicale).

Facteurs endogene
Les facteurs endognes sont reprsents par terre gntiquement, le statut immunologique et facteurs
endocriniens.

a. Les facteurs gntiques et pigntiques

Le cancer est une maladie gntique des mcanismes au niveau cellulaire. Un type de cancer partir
d'une seule cellule, qui a finalement conduit muter phnotype malin, qui confre un avantage de
survie et de croissance par rapport aux cellules normales. Progression du tissu normal vers un cancer
invasif survient dans 5-20 ans et est influenc par des facteurs gntiques ou hrditaires (mutations
gntiques germinales / somatique), et des mcanismes pigntiques.
Les facteurs gntiques sont reprsentes par:

1.Les mutations somatiques - non familiale (dommages gntiques dues des facteurs
environnementaux, pas rpar, modifier les fonctions cellulaires).

2.Mutations germinales - hrite (hrditaire), une tendance prononce fonctionner dans les
familles.
Des mutations multiples sont ncessaires (parfois hrditaire, ou plus frquemment survenant aprs
une exposition divers produits cancrignes) de types spcifiques de gnes cellulaires (mais pas dans
un ordre particulier) pour donner lieu un risque de cancer de dvelopper un cancer augmente que la
personne vieillit.
Terrain gntique (hrditaire) est impliqu dans l'tiologie des cancers de l'homme dans 5-10% des
cas, environ 50 diffrents types de tumeurs peuvent tre distingus prdisposition hrditaire ou
gntique. Ainsi, pour certains cancers existe des preuves concluantes de la famille des facteurs de
participation et d'autres se produisent chez les personnes atteintes de certaines anomalies gntiques
qui les rendent sensibles des agents cancrignes.
L'information gntique permet d'identifier les personnes haut risque de cancers hrditaires et la
possibilit de stratgies de dpistage / prvention (conseil gntique).
Les cancers hrditaires sont seulement vraiment enfance caractristique, qui a t identifi localisation chromosomique
des gnes prsentant des mutations qui conduisent la transmission la descendance tumeur: le neuroblastome (tumeur
du cerveau) et le nphroblastome (tumeur rnale embryonnaire, tumeur de Wilms) - transmission autosomique
dominante dans 20-40% des cas, le rtinoblastome (tumeur de l'il) - autosomique dominante dans 40% des cas.
Un autre exemple de maladie hrditaire mendlien dominant transmis (le taux de pntrance de 80% chez les membres
de la famille), considr comme un tat prcancreux est la polypose adnomateuse familiale (PAF) des cancers
colorectaux peuvent se produire dans presque tous les patients non traits atteints de FAP, montrant une tendance
marque dvelopper des tissus mous et sarcomes osseux.

33
Le cancer du sein a longtemps t considr comme un cancer familial, en particulier chez les porteurs de mutations dans
les gnes BRCA1 et 2.Des tudes gntiques ont rvl l'association du cancer du sein d'autres cancers (ovaire, de
l'endomtre, du clon, des sarcomes des tissus mous, les tumeurs crbrales, leucmies).
Li-Fraumeni est une association familiale de cancer du sein, les tumeurs crbrales, les sarcomes des tissus mous, la
leucmie - lie la dltion du gne p53 suppresseur (17q21-Q22), appel le gardien du gnome en raison du rle de la
signalisation des dfauts dans l'ADN et l'induction de l'apoptose .
Un autre syndrome prdisposant connu familial noplasie endocrinienne multiple est le type II (MEN II), portant sur
l'hritage d'un gne appel RET mouvement conduisant une augmentation du risque de cancer de la thyrode de type
mdullaire.

Les changements pigntiques (mthylation de l'ADN par exemple, l'actylation des histones, l'avenir
des gnes) se rfre des altrations de la fonction des gnes (mais ne comportant pas de
modifications de squences d'ADN), ce qui contribue la croissance incontrle.Susceptibilit au
cancer est altre et la variabilit (polymorphisme) des gnes impliqus dans le mtabolisme des
xnobiotiques, rparation de l'ADN et de suppression tumorale.
Ex.Glutathion-S-transfrase gnes impliqus dans le mtabolisme des xnobiotiques de substances comme les pesticides
et les solvants.

b. Les facteurs immunologiques

La rponse immunitaire peut empcher ou, au contraire, favoriser le dveloppement du cancer (voir le
chapitre 5, Le rle du systme immunitaire dans le cancer). Frquence plus leve de certaines
tumeurs de diffrentes situations cliniques associes un dficit immunitaire cellulaire, qui peut tre:

primaire d'origine gne (syndrome de l'ataxie-tlangiectasie, syndrome de Wiskott-Aldrich,

etc) - principalement associe syndrome hmatologique maligne Bas (trisomie 21) est un cas
particulier, car associe une diminution de l'incidence de tous les cancers sauf la leucmie et le
cancer des testicules.

acquise (syndrome immunitaire immunodficience [du sida], les traitements

immunosuppresseurs) - est plus frquente et associe une incidence accrue de tumeurs malignes
(LMNH, les cancers du col utrin, cancers de la peau), le rle de ces dficits est atteste par la
frquence leve des tumeurs et / ou de la prsence de la localisation multiples, par exemple les cas
de sida chez les personnes ges.

c. Endocrinien et les facteurs de reproduction

Les hormones peuvent jouer un rle dans les tumeurs stimuler la croissance et hormono-sensible
(exprimant des rcepteurs hormonaux - du sein, de la prostate, de l'endomtre).

Les strognes
Sont reconnus comme facteur tiopathognique pour le cancer du sein et de cancer de l'endomtre.
Le rle du traitement hormonal substitutif (THS), largement utilis pour traiter les symptmes de la
mnopause et l'ostoporose prophylaxie est controverse l'heure actuelle.Ainsi, le risque d'utilisation
d'strognes court terme (plus de 9 ans) serait minime, mais il a augment 1,5-2 fois aprs le
traitement se poursuit pendant 15-20 ans. Il ya un lien vident entre la thrapie d'oestrogne
"netamponat" progestrone et un risque accru de cancer de l'endomtre, mais certaines donnes
suggrent que la thrapie cyclique - prparations d'strognes faible dose, suivie par les progestatifs
- chez les femmes mnopauses, augmenterait ce risque.
Les facteurs de risque qui ont t associs aux essais cliniques du cancer du sein sont l'ge la
mnarche, la premire grossesse et la mnopause, ces donnes suggrent galement le rle des

34
strognes et de prolactine dans le cancer du sein, mais aussi ceux de l'endomtre ou de l'ovaire (par
une exposition plus longue des organes cibles l'action d'hormones).La production d'hormones
augmente progressivement vers la mnarche et commence diminuer aprs la premire tche, ce qui
prouve un effet protecteur de la grossesse.
Plusieurs tudes pidmiologiques ont montr que l'utilisation contraceptive orale n'influence pas
significativement le risque de cancer du sein.Toutefois, a not une lgre augmentation de ce risque
dans certains sous-groupes de femmes: ceux qui ont utilis la contraception, bien avant l'ge de 25 ans
/ premire grossesse, ou continuer utiliser l'ge de 45 ans et les femmes de la mnarche prcoce et
ceux ayant des antcdents familiaux de cancer du sein.
Administration du dithylstilbestrol (DES) en dbut de grossesse (destin prvenir les fausses
couches) est associe un risque d'environ 1,5 fois plus lev de dvelopper un cancer du sein ou
adnocarcinome du vagin vers le bas.
Anti-strogne mdicaments (tamoxifne, raloxifne) a t montre pour diminuer le risque de
dvelopper un cancer du sein, mais sont haut risque de cancer de l'endomtre.
La testostrone
La testostrone et la dihydrotestostrone sont impliqus dans le dveloppement du cancer de la
prostate. En outre, l'incidence des tumeurs germinales testiculaires chez la race noire a t associe
des niveaux plus levs de testostrone chez la mre pendant la grossesse.
Cryptorchidie (testicule dans le scrotum necoborrea au cours du dveloppement intra-utrin ou dans
les 3 mois aprs la naissance) est associe un risque nettement accru de cancer des testicules.La
correction chirurgicale de la cryptorchidie (orhiopexie les 2 premires annes aprs la naissance, ou
aprs orchidectomie) diminue ce risque dans une faible mesure.

d. Facteur mtabolique
Une explication de l'incidence accrue du cancer en parallle avec le vieillissement est l'accumulation
de mutations et une diminution de la capacit de rparation de l'ADN, une autre, moins probable, mais
non moins important, est li des dommages cellulaires endogne produite par des substances
oxydantes accumules par processus cataboliques.
Mtabolisme normal des xnobiotiques gnre cancrignes: les amines aromatiques, les nitrosamines,
aldhydes et quinones, en particulier les radicaux libres d'oxygne (RLO), dont la concentration varie
avec le rgime, l'activit physique, l'activit mtabolique.
-],
De (peroxyde d'hydrogne [H 2 O 2], superoxyde [O 2 -], un groupe hydroxyle [OH -], ozonides [O 3 -], le peroxyde de [O 2 2
+],
dioxigenil [O 2
etc) RLO les radicaux OH sont le plus souvent impliqus dans les dommages de l'ADN et la
mutagense, mais ont une courte semivia.Anion superoxyde (O 2 -) produite par la peroxydation des lipides ou les
procds de combustion neutrophiles respiratoires peuvent galement jouer un rle semivia mutagne et ont une plus
longue que les radicaux OH -.

Certaines conditions physiopathologiques peuvent augmenter le risque de dvelopper un cancer. En

particulier, l'inflammation chronique procarcinogeni implique plusieurs facteurs, tels que le RLG
augmentation de la synthse par les cellules inflammatoires, ou que des protases, des cytokines et des
facteurs de croissance par d'autres types cellulaires. Dans ce contexte, la discussion risque de cancer
li la rparation des tissus et des procds de rgnration (par exemple processus de remodelage de
la polykystose rnale ou d'une cirrhose du foie).

35
Les cellules ont de multiples mcanismes de protection contre les dommages oxydatifs, y compris des
enzymes superoxyde dismutase, catalase, glutathion peroxydase, la glutathion-S-transfrase.
Cependant, il a t estim que environ 10.000 gnome humain subit dommages oxydatifs par jour,
dont certaines peuvent persister comme des dfauts des mcanismes de rparation de l'ADN, et vont
s'accumuler au fil du temps.
Un rgime de restriction calorique et / ou de protines peut ralentir les dommages oxydatifs de l'ADN
et de rduire le taux de formation de tumeurs chez les rongeurs, des rsultats similaires ont
t obtenus en compltant leur alimentation avec des antioxydants (vitamine E, vitamine C) et les
carotnodes (bta-carotne), o et l'hypothse selon laquelle un certain type d'alimentation peut
diminuer le risque de cancers humains.
Rsum:

En gnral, le nombre de personnes qui meurent du cancer travers le monde augmente

continuellement en raison de l'esprance de vie et l'adoption gnrale par les pays les moins
dvelopps de mode de vie occidental.

Des tudes pidmiologiques ont montr que les facteurs environnementaux donn lieu ce
qu'on appelle le "mode de vie" sont impliqus dans l'tiologie de 80% de tous les cancers de
l'homme - d'o l'hypothse qu'ils pourraient tre vits.

Pour de nombreux cancers, les facteurs exognes et endognes interagir de manire troite
que la contribution individuelle de chaque est difficile.Dans certains cas, l'implication de certains
agents cancrignes entraner caractristique des mutations dans d'autres, aucune de ces
"marqueurs gntiques" et des donnes pidmiologiques conduit la prdominance des
processus endognes.

Le tabagisme demeure la premire cause de cancers chez l'homme (30% de tous les cancers,
le rle de l'alimentation dans le risque de cancer est considrable, et les infections sont aussi des
lments importants de ce risque (10-15%).

36

Course 2.

HISTOIRE NATURELLE DES CANCERS: CANCEROGENESE,

DEVELOPPPEMENT TUMORAL, PREVENTION
Sommaire:

carcinogense par des agents physiques, biologiques et chimiques.

les stades de la cancrogense: l'initiation, la promotion et la progression
gntique du cancer: oncognes, gnes suppresseurs de tumeurs, des gnes de rparation de l'ADN

CANCEROGENESE
Le cancer peut tre considr comme une modification du systme qui contrle et rgule la division
cellulaire, ce qui provoque une gnration de progressistes changements phnotypiques dans les
cellules qui se multiplient en permanence et anarchique. Par consquent, l'un des problmes essentiels
de l'oncologie est d'lucider les mcanismes par lesquels les cellules normales sont transformes en
cellules malignes, hors de la prolifration des contrles normaux et limitation territoriale.
Carcinogenesis est dfini comme un procd en plusieurs tapes par lesquelles une cellule normale
acquiert des proprits permettant le dveloppement du phnotype malin la suite de multiples
interactions entre facteurs exognes et endognes (gntique, hormonale, immunologique,
mtabolique). La cancrogense est la cascade d'vnements conduisant la transformation d'une
cellule normale, souvent clonogen (tige) de la malignit.
Carcinogense peut tre dfinie comme un agent dont l'administration chez les animaux
exprimentaux provoque une augmentation statistiquement significative de l'incidence des tumeurs
malignes, un ou plusieurs types histologiques par rapport aux animaux non exposs.
Des tudes pidmiologiques ont montr que l'apparition de tumeurs malignes agression est le rsultat
d'extrinsque cancrognes (chimiques, physiques ou virale), associe plus ou moins l'action de
facteurs endognes.

Principes de la cancrogense

cancrogense est un processus en plusieurs tapes, chaque tape a donn de nombreux

vnements gntiques

il ya une grande variation entre les individus en rponse l'exposition des agents
cancrignes

37

l'exposition des agents cancrignes est diffuse, touchant la surface (pithlium) trs heureux
d'tre sujette la cancrogense en plusieurs endroits, ce qui entrane la possibilit de cancers
multiples (thorie "sur le terrain carcinogense" - initialement dcrite en 1950 pour les cancers
ORL).

Physique Carcinogenesis
Physique cancrogense est impliqu dans l'tiologie de 5% des cancers humains.
Meilleur physique des cancrognes connus sont des rayonnements (rayonnements ionisants et
ultraviolets et d'autres composantes de l'environnement), et de l'amiante.

Rayonnements ionisants
De par leur nature, les rayonnements ionisants sont classs en:

electromagntique: X et rayonnement

corpusculaire lectriquement charges: protons, particules alpha () et bta ()

Rayons sont des lectrons grande vitesse, comparable au rayonnement

lectromagntique.

masse au repos nulle et corpusculaire charge lectrique neutrons

En interagissant avec les noyaux des atomes qui leur donne de l'nergie, ce rayonnement produire des protons de recul,
les particules alpha et lourds fragments nuclaires qui ionisent la matire.

Les mcanismes de la cancrogense physique

Cancers humains sont causs par l'activation de proto-oncognes, ainsi transform en oncognes
(mutations ponctuelles, des translocations chromosomiques, amplification gnique) ou suppression de
gnes suppresseurs de tumeur (GST).
La radiothrapie est efficace dans la dtermination des dltions chromosomiques et des translocations
(moins de mutations ponctuelles). Ces mcanismes, bien que prometteurs comme une possibilit pour
expliquer le cancer radio-induit n'a pas t dmontre dans les cancers humains radioinduced.
Parmi les mcanismes de dfense contre l'action cancrigne des rayonnements comprennent la
rparation des lsions de l'ADN, mieux connu sous le nom blesss par excision de nuclotides
(Nucleotide Excision Repair, TNS).
L'absorption d'nergie des rayonnements ionisants sur l'lectron est mis en mouvement par l'incident
faisceau de photons travers 3 mcanismes: l'effet photolectrique, l'effet Compton et la gnration de
paires de bases.lectrons qui en rsultent peuvent provoquer des lsions de l'ADN par des interactions
directes et / ou indirecte (production de radicaux aberrante de O 2 par hydrolyse de l'eau).Lsions de
l'ADN sont la rupture simple ou double des chanes (cassure simple brin / double, SSB / DSB).Breaks
situs l'avant ou spars par seulement quelques paires de bases ne sont pas rparables, de sorte que
l'ORD sont les effets causent des principales biologiques des rayonnements.
Lsions de l'ADN induites par Direct rayonnements ionisants sont la suppression primaire, translocation, inversion de
squences rparation de l'ADN du chromosome dfectueux ruptures ou l'amplification de squences d'ADN (mcanismes
d'activation des oncognes). Ces mutations peuvent affecter les gnes contrlent la synthse ou la rparation de l'ADN,
l'instabilit induisant des gnes, ce qui son tour augmente la probabilit d'erreurs dans la rplication d'ADN lors des

38
cycles suivants. Ses changements d'expression d'usage dans les oncognes ou gnes suppresseurs de tumeur d'activation.
Derniers vnements sont activs protoncogenelor et / ou de l'inactivation de la TPS [2].

Cancers induits par les radiations ionisantes

Expriences sur les animaux que l'(historique) chez l'homme ont montr que l'exposition des
rayonnements ionisants des doses suffisantes peuvent causer l'induction du cancer. La sensibilit des
diffrents tissus est vari, mais le risque de cancrisation est prsente dans tous les cas est
indpendante de la dose-intensit (effet stochastique). Il ya toujours un temps de latence entre
l'irradiation et le calendrier de malignit des tumeurs solides, est plus longue (jusqu' 40 ans aprs
l'exposition), tandis que la leucmie a des intervalles plus courts les temps de latence.
Dans certains troubles gntiques (syndrome de l'ataxie-tlangiectasie, le cancer du sein hrditaire,
rtinoblastome hrditaire, naevomatose carcinome basocellulaire), les mutations de la TPS est
associe une susceptibilit accrue aux cancers dans les zones irradies.
Radio-induites mutations peuvent tre point, mais sont souvent des rarrangements ou des
suppressions (mme manquent totalement d'un gne). En htrozygotes loci autosomiques, perte
d'allles entirement la perte heterozigozitii (perte de heterozigosity, LOH) au niveau du locus, un
vnement qui se produit dans un pourcentage lev de rayonnement ionisant et ultraviolet.
Radiation ultra-violet (UV)
Les tumeurs malignes sont les cancers de la peau les plus courants causs par les rayons ultraviolets
(UV), qui cause des dommages d'ADN. Melanie de groupes ethniques avec augmentation de la
pigmentation, l'incidence de cancer de la peau est rduite en raison de l'effet protecteur contre les
rayons UV de la mlanine.
Les tudes pidmiologiques montrent une forte relation causale aux rayons UV exposer mauvais (en
particulier de type B) et une incidence accrue des pithliomas cutans, carcinomes cellules basales
en particulier (incidence 5-6 fois plus lev par rapport cellules squameuses).Contrairement au
rayonnement ionisant et la carcinogense induite, l'induite par les UV ncessite des expositions
multiples.
Les effets cancrognes des rayons UV dpend de la longueur d'onde ( = risque le plus lev de 190320nm), la dose, la dure et l'intensit de l'exposition, et les facteurs gntiques: paisseur de la peau,
pigmentation de la peau que les rayons filtres.UV n'a pas produit suffisamment d'nergie pour ioniser
les tissus. Mcanisme cancrogne est appele directement par fotoreacie processus sous forme
dimerizrii pyrimidines (CC-TT) des mutations dans le gne p53, prsents dans de nombreuses
tumeurs cutanes ont t la suite de ces carences rparation des dimres.Il reconnat galement et
effets immunosuppresseurs des rayons UV en dtruisant les cellules de Langerhans (cellules
prsentatrices d'Antigua-n [APC] dans la couche dermique profonde) [3].

D'autres formes de rayonnement

Le rayonnement infrarouge (IRR) ont t incrimins dans le dveloppement de cancers de la peau par
une hyperthermie chronique (Khangri cancer) au Cachemire, publie dans l'rythme produit en
utilisant un pot avec du charbon pour chauffer le corps.

39
Champs lectromagntiques basse frquence ont t impliqus dans le risque de leucmie chez les
personnes professionnellement exposes.

L'exposition aux fibres minrales. Azbest et amiante

La forme la plus commune de cancer associ l'exposition l'amiante le msothliome malin, mais le
risque de cancer du poumon est galement augmente. L'amiante est un groupe complexe de fibres
minrales, avec chaque structure unique, la composition chimique diffrente et ractivit. Deux sousgroupes distincts sont chrisotil fibre rincipale p (Serpentine de long) et les amphiboles (courte,
droite).Une fois inhales, les fibres atteint la surface de la plvre (les mcanismes restent floues) pour
initier la cancrogense. Sont cytotoxiques et gnotoxiques et peuvent induire des lsions de l'ADN (y
compris les mutations et dltions ORD type de crs. 1p, 3p, 6q, 9q, 13q, 15 et 22q), perturbe la mitose
et la sgrgation des chromosomes (par exemple la perte d'une copie du crs. 22), ce qui entrane une
aneuplodie.Par consquent, soit l'inactivation de la TPS se produit avec rle crucial dans le contrle
du cycle cellulaire et l'apoptose, l'activation de proto-oncognes ou (fos, jun, a rencontr, frres -1), ce
qui stimule la prolifration des cellules msothliales par des mcanismes impliquant des facteurs
surproduction auto-/paracrine la croissance des tissus: facteur de ncrose tumorale alpha (TNF), le
facteur de croissance pidermique (EGF), des plaquettes (PDGF), des hpatocytes (HGF),
keratinocitic (KGF), etc.
La plupart de ces effets sont dus des processus oxydo-rduction (tant donn que les ions de fer de
soutien de la structure chimique des fibres d'amiante), en librant les radicaux libres de l'oxygne
(RLO) ractifs. En plus de leur effet direct (stress oxydatif), il est indirecte, la suite de la
phagocytose des fibres d'amiante et la libration de cytokines, l'induction d'une rponse inflammatoire.
Inflammation peut son tour favoriser la croissance, et la slection clonale expansion des cellules
prsentant des mutations et l'angiogense [4].

Biologique Carcinogenesis
Cancers causs par des facteurs infectieux (principalement des virus et des bactries ou des parasites)
reprsente 28% des cas enregistrs dans les pays moins dvelopps, mais moins de 8% dans les pays
dvelopps.
Tableau 1.
Les agents biologiques valus par l'Agence Internationale pour la Recherche sur
le Cancer (CIRC) Groupe de travail pour leur potentiel cancrogne (Rapport spcial, 2009)
Agent infectieux
Virus d'Epstein-Barr
(EBV)

Certains cancers
induits (donnes
insuffisantes)
Le carcinome du
nasopharynx;

L'hpatite B (VHB)

Lymphome de Burkitt,
LMNH, BosnieHerzgovine, du
nasopharynx
lymphome T / NK.
CHC
Colangiocarcinom;

L'hpatite C (VHC)

CHC;

Le sarcome de
Kaposi virus de
l'herps (KSHV)
Type de virus de
l'immunodficience

LMNH
SK
LMNH
SK, cancer du col
utrin, l'anus, la

D'autres cancers
Mcanismes / vnements
(preuves incertaines)
Carcinome gastrique,
lymphome de type
carcinome

LMNH
Colangiocarcinom

La prolifration cellulaire,
l'inhibition de l'apoptose,
l'instabilit gnomique, la
migration cellulaire

L'inflammation, la cirrhose,
l'hpatite chronique
L'inflammation, la cirrhose du
foie fibrose du foie,

Multicentrique maladie La prolifration cellulaire,

Castelman
l'inhibition de l'apoptose,
l'instabilit gnomique, la
migration cellulaire
Carcinome de la vulve, Immunosuppression (indirect)
du vagin, du pnis

40
humaine 1 (VIH-1)

conjonctive;

cancers de la peau,
non-Melanie, CHC

LMNH, BH
Carcinomes du col de Le cancer du larynx
l'utrus, de la vulve, du
vagin, du pnis, de
l'anus, de la bouche
Virus humain du
Leucmie cellules T
lymphome cellules et le lymphome
T (HTLV-1)
Helicobacter pylori
Cancer de l'estomac;
Virus du papillome
humain de type 16
(HPV16)

Clonorchis sinensis
Opistorchis viverinii
Schistosoma
haematobium

Lymphome gastrique
de type MALT
(mucosa-associated
lymphoid tissue)
Colangiocarcinom
Cancer de la vessie

Immortalisez, l'inhibition de
l'apoptose et la rponse aux
dommages de l'ADN,
l'instabilit gnomique
Immortalisation et la
transformation des cellules T
L'inflammation, le stress
oxydatif, la cellule
acclre turn-over, la
mthylation du gne
hyperexpression, les
mutations
L'inflammation, le stress
oxydatif la prolifration
cellulaire,
L'inflammation, le stress
oxydatif

LMNH, le lymphome malin non hodgkinien, BH, la maladie de Hodgkin, SK, KS, HCC, carcinome hpatocellulaire, lymphome du MALT,
lymphome des cellules B maligne du tissu lymphode un faible niveau d'muqueuse

Propos en tant que concept par Amde Borell, et prouv depuis 1909 par W. Ellerman et O. Bang
(acellulaire transmission filtre par la leucmie aviaire), la carcinogense virale a t confirme plus
tard en tant que mcanisme permettant la fois pidmiologiques pour les hmopathies malignes et l'
tumeurs solides.
Virus humains avec proprits oncogniques constituent un groupe trs htrogne, avec des
caractristiques communes telles que la prsence dans leur structure d'un acide nuclique (ADN ou
ARN), produisant une infection permanente sous forme cliniquement latente, la capacit
d'immortaliser des cellules en intgrant dans le gnome de l'hte elles.
Virus oncognes peuvent tre classs en deux grandes catgories: les virus ADN (ou
oncodnavirusuri) et l'ARN des virus (appel idoxuridine initiales et courantes rtrovirus oncognes)

Virus ADN oncognes

Virus ADN provoque habituellement des infections caractre lithique, l'intgration du virus dans le
gnome de l'hte rsultant dans le dclenchement de la prolifration cellulaire. Spcifiques oncognes
viraux impliqus, sans aucune cellule correspondante de celle-ci, et fera en sorte que la transcription
d'une protine qui interfre avec les fonctions normales de l'Lulea (par exemple l'antigne T du virus
SV40, E1A ou E1B protines produites par des adnovirus).
Virus ADN de la famille dcrits, quatre sont le plus souvent associs des cancers humains: virus du
papillome humain (Human Papilloma Virus, VPH), l'hpatite B et C, le virus (VHB, VHC) et le virus
d'Epstein-Barr (EBV).

Virus du papillome humain

Ont t identifis plus de 35 souches de VPH connus pour infecter les sous-types de HPV gnitaux de
la mucosotropic alpha genre " haut risque" - 16, 18, 31, 33, 45 (et moins systmatiquement HPV-35,
39, 51, 52, 53, 56, 58, 66, 68, 73, 82) - est associe une noplasie intrapithliale (CIN) et le
carcinome pidermode du col utrin.
Un fragment de l'ADN du VPH virale (la plupart du temps intgr dans le gnome de l'hte) est mise
en vidence par PCR dans 90% des cancers du col de l'utrus, le risque de cancer est plus lev pour

41
les sous-types HPV 16 et 18, identifies dans des proportions allant de 5% (personnes en bonne sant )
et de 68% 83% (patients atteints de cancer pidermode ou adnocarcinome invasif du col utrin).
Virus HPV ont augment tropisme pour les cellules pithliales squameuses, et divers sous-types ont
une spcificit pour diffrents paramtres rgionaux. Cette capacit de VPH prolifrer dans un situs
anatomiques particulires peut reflter une interaction spcifique entre les rgulateurs et les facteurs
gntiques virales impliques dans la transcription.
La plupart des infections au VPH restent asymptomatiques et sont retirs de l'appareil gnital dans les
1-2 ans. La persistance des virus dans les kratinocytes est ncessaire pour la transformation maligne,
mais tous les types histologiques de cancer du col de l'utrus peut tre associe l'infection au VPH.
L'identification des sous-types de HPV multiples confrent un risque supplmentaire, cependant,
l'infection persistante au VPH et une charge virale leve augmente le risque de dvelopper un cancer
du col de l'utrus.
INSREZ 3.1. RLE DES HPV INFECTION: CARCINOGENESIS
HPV gnome est constitu d'une chane d'ADN circulaire bicatenar constitu d'environ 8000 paires de bases
(40-50% guanine / cytosine), peut tre divise en deux rgions distinctes:
- Actif rgion ORF (Open Reading Frame) - a son tour deux sous-units:
- D'origine partir du dbut de la transcription (E, prcoce) - contient 7 numrotes gnes E1-E7, qui
codent pour des protines ncessaires la rplication de l'ADN viral, de rgulation de la transcription et de
la transformation cellulaire.
- Late, la rplication (L, fin) - contient 2 gnes numrots L1 et L2 virales codage protine de capside.
- LCR rgion rgulatrice (Long rgion du Centre) et URR (Upstream Regulatory Region) - se trouve entre
l'ORF-E et l'ORF-L et contient l'origine de rplication de l'ADN (ou) du promoteur du gne E6/E7, et d'importants
lments de rgulation de la transcription.
Les principaux gnes transformation de VPH-16 sont E6 et E7, qui jouent un rle central dans immortaliser les
kratinocytes:
- Protine E6 est combin avec proteinligaz cellulaire E6AP rsultat complexe ubiquitine (E6/E6AP) ubiquitineligase agissant en tant que mdiateur spcifier la dgradation du gne p53, la protine p53 biologique afin
semiviaa in vitro est rduite de quelques heures 20 minutes, les cellules immortalises par E6.
- E7 actes de protines travers la Rb gne suppresseur, normalement hipofosforilat forme (active) Rb
empche l'initiation de la phase S du cycle cellulaire, mais celui-ci inactive E7 contraignant, entre cellulaire
permettant en phase S et l'oncogense.
Aussi E5 gne est incorpor dans le gnome cellulaire et semble agir en coopration avec le facteur de
croissance driv des plaquettes, sous-type bta (PDGF-) pour diminuer le besoin de croissance des
kratinocytes infects.

Virus d'Epstein-Barr
Virus Epstein-Barr (EBV) est un membre herps virus appel sous-famille Gammaherpesviridae avec
un virus ADN double brin avec un gnome de 172 kilobaze (Ko) contenant plus de 100 gnes. Il est
l'un des premier virus dcouvert un cancer humain, dcrit l'origine par le chirurgien DP Burkitt
(1958) chez les enfants atteints d'un lymphome en Afrique de l'Est.
Il ya quelques solides arguments en faveur de l'association de l'EBV avec un carcinome naso-pharyng,
mais l'infection EBV ne causent pas le cancer directement. Dans le monde, plus de 90% de la
population peut tre infecte par EBV avant l'ge adulte et dans certains pays les taux d'incidence
endmiques proche de 100%. Dans les pays en dveloppement, l'infection par l'EBV se produit
simultanment ou ultrieurement le paludisme. Lors d'une infection latente, EBV exprime six gnes
situs dans le noyau (EBNA), ce qui contribue la croissance des cellules avec facults affaiblies et
l'oncogense. Induire la prolifration des cellules B et immortalisation, qui perdent leur capacit de
diffrenciation terminale, et un tat d'immunodficience qui est li la transformation maligne et la
progression tumorale. Est dcrite et une altration constante chromosomique impliquant des gnes
d'immunoglobulines situs sur crs. 14, ils sont transports aux squences adjacentes au sein de la crs
locus c-myc.8. Des preuves similaires suggre une association entre l'infection EBV et l'induction de

42
lymphomes B (par exemple lymphome de Burkitt) ou des sous-types de la maladie de Hodgkin chez
les individus immunodprims, bien que le rle exact de l'EBV reste prciser.

Hpatites B et C
L'hpatite B (VHB) et l'hpatite C (VHC) infecte plus de 300 millions et 170 millions de personnes
travers le monde, notamment en Asie et en Afrique. Les donnes pidmiologiques soutenant le lien
entre l'infection chronique par le VHB, la cirrhose du foie et le carcinome hpatocellulaire (CHC,
CHC):

Gnome HBV peut tre identifi dans la plupart des patients HCC endmiques de zones
gographiques (Taiwan, le Sngal, l'Afrique du Sud, Hong Kong, en Chine et aux Philippines);
gographiques augmentation des taux de porteurs du VHB (AgHBs) concident avec augmentation
de l'incidence du CHC.

HCC se produit gnralement aprs des dcennies d'une infection chronique par le VHB avec
du foie foie induite par des blessures suivies de rgnration.
Carcinogenesis par le VHB est la fois un mcanisme direct et indirect.
Mcanisme direct est li l'intgration de l'ADN du VHB gnome et les fonctions potentielles
exprimes par certains oncognes des gnes viraux.L'effet direct est pertinent par rapport
l'expression des gnes du VHB, appel gne X, code pour une protine implique dans la rgulation de
rle que le transducteur de signal et activation de la transcription.
Le gne X peut activer la transcription d'un large ventail d'autres gnes - dont l'EGF et protooncogenele cellulaire c-myc,
c-fos et c-jun.X VHB protine p53 se lie et inhibe gne suppresseur de sa transcription et l'apoptose subsquente, se lie
galement des composants complexes rparation de l'ADN.

Mcanisme indirect est li l'infection VHB chronique imunopatogeneza. Au cours du processus

infectieux, l'inflammation coexistante et la rgnration des hpatocytes favorise l'accumulation de
dommages gntiques qui peuvent conduire une transformation maligne.

Virus ARN (rtrovirus) oncognes

lucider les mcanismes de la carcinogense virale tude a t initie par les rtrovirus oncognes.
Ces virus constituent un groupe important caractrise par une activation de la transcriptase inverse
(ADN polymrase), une enzyme implique dans la transcription de la chane monocatnaire copie de
l'ARN viral dans un provirus ADN s'intgre dans le gnome semirandomizat puis la cellule infecte,
o il persiste tout au long de la vie hte . Les rtrovirus comprennent trois familles: Oncoviridae
(HTLV-1 et 2), et Lentiviridae Spumaviridae.
Les rtrovirus ne provoquent gnralement pas de mort de l'hte (VIH est une exception), et rarement
une tumeur transforme. Les mcanismes possibles de l'oncogense sont les suivants:
a. direct pour aigus virus transformants - Classe I (par exemple le virus aviaire du sarcome de
Rous) - qui possde sa propre oncogne (v-onc) dont le transfert (transduction) se produit
cancrisation de cellules infectes rapidement.Habituellement oncogne remplacer une ou
plusieurs gnes viraux essentiels pour que ces virus sont de rplication dficiente, cette fin, ils
ont besoin infection simultane par un virus auxiliaire, comptent pour la rplication, afin de
remplacer la fonction manquante.

43
b. indirecte (cis), les virus transformant lentement avec priode de latence lev (ans) - Classe
II (par exemple,VIH, HTLV) - qui sont insrs proximit d'un proto-oncognes cellulaires qui
activent, stimuler LTR segment (longues rptitions terminales) virale oncogne c-onc
promotion de transcriptions correspondant rendant l'expression directe de ce gne chez les
personnes infectes tre 15-100 fois son niveau normal.Le mcanisme oncogne, appel
mutagense insertionnelle (promoteur / enhancer insertion) n'affecte pas les cellules en culture
de tissu.
la transactivation valable pour l'infection par des cellules T humaines virus de la leucmie
cellules T (HTLV-1, 2).L'activation de la transcription virale est mise en oeuvre par protine
Tax, qui en mme temps les facteurs de transcription interfre cellulaires et suppression gne
IL-2 et IL-2 rcepteur, ce qui conduit une stimulation autocrine, cellulaire incontrle.
Le cancrogne ne prcise agissant rtrovirus chez l'homme sont connus:

HTLV-1, identifis dans les lymphocytes T (LYT) CD4 + stimuls par l'interleukine-2 (IL-2)
et chez les patients atteints de leucmie et les lymphomes de l'adulte T.
Le virus est transmis verticalement et horizontalement par l'allaitement maternel, les transfusions sanguines et les
contacts sexuels. La leucmie, les cellules T de l'adulte aigu (ATL) est endmique dans le sud du Japon, Fuji et les les
des Carabes, o de 5-10% de l'infection de la population intresse, mais seulement 25-30% des personnes infectes sont
la latence de leucmie est de 10 - 40 ans de la primo-infection.

HTLV-2, qui infecte les humains LYT (CD8 prfrentiel +) et LYB. Est suppos tre impliqu
dans l'tiologie de la leucmie tricholeucocytes (leucmie tricholeucocytes).
Prsente une analogie structurale avec le HTLV-1 60%, les 2 types de gnome viral codant pour une protine de noyau
similaire virale (p24) et le mme mcanisme d'activation des gnes.

Il est noter que le VIH est un rtrovirus aussi lentement transformer (lentivirus) qui infecte les
cellules CD4 +, Lyt prsentant des similitudes structurelles avec le HTLV, mais les causes de cancer
(sarcome de Kaposi ou un lymphome malin non hodgkinien), les effets du SIDA maladies
immunosuppressives et pas due l'action directe du virus, bien que certains effets peuvent tre
observs et la transformation cellulaire.
En conclusion, il est encore difficile de dire avec certitude que l'infection virus ARN est clairement
associe certains cancers.

Quel que soit le type de capacit oncogne du virus est donn par la possibilit d'intgration
de matriel gntique viral dans le gnome de la cellule. Cependant, mme dans les cas o
l'infection virale semble tre un facteur prdisposant, il est gnralement insuffisante pour provoquer
un cancer lui-mme.
Parmi les autres facteurs qui contribuent la cellule cancreuse mitogne stimulation spcifique
comprennent la suppression de la rponse immunitaire et des facteurs gntiques ventuellement.

En outre, l'oncogense humaine n'est pas (en gnral) cancrogne efficace, de nombreuses
cellules infectes, trs peu seront finalement acqurir phnotype malin [5].
Carcinogenese chimique
Carcinognes chimiques affecte l'ADN et induire la mutagense dans certaines circonstances. Bien
que l'organisme expos des facteurs chimiques complexes peuvent dvelopper un cancer a t

44
dcouvert au XVIIIe sicle, seulement 75 ans plus tard, ont t obtenus dans des modles animaux
pour l'tude de la cancrogense.
La premire observation a permis l'association d'un produit chimique avec le cancer a t faite par John Hill (1761), qui
visait le dveloppement des polypes d'une frquence accrue de cancer nasal et nasal dans le tabac priser ceux qui sont
trop. En 1779, Sir Percival Pott communiquer une augmentation de l'incidence du cancer du scrotum chez les personnes
qui taient ramoneur enfance. 100 ans plus tard, von Volkmann en Allemagne et en Ecosse ont vu Bell cancers de la peau
chez les travailleurs dont la peau est entre en contact avec des tanins ou de l'huile de paraffine. En 1895, M. Rehn a
signal le dveloppement de cancer de la vessie chez les travailleurs de l'industrie de teinture en Allemagne. Yamagiwa et
Ichikawa (1915) induit cancers de la peau chez le lapin par l'application rpte de goudron sur leurs oreilles. Cette
observation et de recherche similaire agent actif conduit charbon, ainsi identifis d'hydrocarbures aromatiques
polycycliques (HAP). Au cours des deux sicles ont identifi des centaines de produits chimiques potentiellement
cancrignes. Certains sont des produits synthtiques industriels (par exemple, la combustion incomplte de combustibles
fossiles), d'autres ont t identifis chez les plantes et les microorganismes.Ont galement t impliqus de nombreux
produits chimiques et des hormones (y compris certains mdicaments).

Mcanismes d'action des substances chimiques cancrognes

Cancrignes trouv ce jour ont une grande varit de structures chimiques sans similitudes
apparentes. La grande majorit d'abord tre dcompos chimiquement, car alors leurs mtabolites
actifs ragissent avec l'ADN, l'ARN, les protines cellulaires. En outre, la plupart des xnobiotiques
(substances chimiques de non-environnement extrieur, y compris les produits chimiques
cancrognes) sont peu solubles dans l'eau et ne peut pas tre retir du rein lui-mme (directement).
Rle normal des enzymes qui agissent sur la carcinogense chimique consiste convertir les
composants lipophiles trangers, qui peuvent s'accumuler dans le corps rapidement excrts formes
hydrophiles. Les enzymes impliques dans le mtabolisme des xnobiotiques, mais se comporte
comme un "tranchant double". Ainsi, bien que l'activation mtabolique est essentiel pour le traitement
des composants toxiques, les mtabolites gnrs sont souvent trs ractifs et causer des dommages
cellulaires. Mtabolisme des xnobiotiques implique gnralement deux tapes:
tape d'activation (oxydation).Grce enzymes d'oxydation du cytochrome P450 (CYP450) a
tenu une srie de ractions chimiques appeles Phase 1 au cours de laquelle surviennent des
produits intermdiaires active (poxydes, par exemple) qui fera des liaisons covalentes avec
l'ADN.
CYP450 est une superfamille de mono-/ciclooxigenaze (200 gnes) avec des profils d'induction - et l'inhibition caractristique, bien que les principaux mcanismes impliqus dans la protection contre les xnobiotiques
(dsintoxication) peut induire l'activation procarcinogenilor (amines aromatiques htrocycliques, aminazo colorants, les
HAP, les N-nitrosamines, halogns olfinique) electronofile espces intenses. Ces enzymes sont regroupes en 17
familles identifies par la squence d'acides amins homologues humaniss, les familles CYP1A, 2 et 3 sont impliqus
dans la grande majorit des ractions du mtabolisme des xnobiotiques, mais aussi la synthse endogne, et 5 isoformes
CYP3A4 est responsable d'environ 5% de l'homme ractions mtaboliques. Plus souvent impliqu dans l'activation
cancrogne est CYP1A1, 1A2, 1B1, 2A6 et 3A4.

Phase du mtabolisme (conjugaison).Composs rsultant de la transformation des substances

dj oxyds drivs glucuronide et le sulfate de conjugaison ou l'acide mercaptopuric sont
ensuite rapidement limins. Les concentrations tissulaires des enzymes est contrle par des
mcanismes gntiques, la rpartition des cancers dans divers organes refltant ces deux
niveaux, ainsi que l'exposition des substances chimiques cancrognes. Chez l'homme il ya
une forte variabilit individuelle de l'activit de ces enzymes, ce qui indique un polymorphisme
gntique du mtabolisme se manifeste par le fait que seule une partie des personnes exposes
des agressions xnobiotiques va dvelopper une tumeur maligne.
La sensibilit individuelle divers cancers est corrle avec des particularits mtaboliques. Un bon exemple est la
relation entre la dgradation de debrisoquinei - mdicament utilis 60 antihypertenseurs aux Etats-Unis - et le risque de
cancer du poumon. Les personnes ayant un mtabolisme lent debrisoquinei (enzymes CYP450 systme process contrl)
ont une prdisposition 6 fois plus faible que ceux qui METABO Norme de commercialisation rapide.Un exemple
similaire a t dcrite dans les cancers du sein et colorectal, qui est un excs de tumeurs chez les individus ayant un
mtabolisme rapide arilaminei.

45
INSREZ 3.2. RLE DU TABAGISME: LA CARCINOGENSE
Le tabagisme est un modle de carcinogense chimique (et physique). Les pidmiologistes allou plus de 2540% de tous les dcs dus au cancer de fumer et fumer des cigarettes pour la plupart. Cela correspond
principalement aux poumons noplasmes (NBP), et d'autres cancers (cavit buccale, du pharynx, du larynx, de
l'sophage, de la vessie).
Plus de 3.000 produits chimiques ont t identifis dans la fume de tabac, dont au moins 30 sont connus
comme cancrignes chez les animaux de plus de 20 est trs fortement associ au dveloppement du PNB.
Par exemple, Tabaco nitrosamines spcifiques ([4-mthyl-nitrozamino] -1 - [3-pyridyl]-1-butanone) et HAP
provoque des mutations par des liaisons covalentes (adducteur) avec de l'ADN travers deux systmes
enzymatiques: CYP450 et de la glutathion-S-transfrase (GST). Synthtiser les enzymes du CYP450 active ou
cancrignes, tandis que la TPS dtoxifier intermdiaires cancrignes protge formation d'adduits.
Normalement, ces adduit est rpar, ou mutations de l'ADN provoque l'apoptose de dclenchement grave.
L'exposition chronique la fume de cigarette composants induire des mutations dans p53 et RAS critique,
conduisant l'initiation ou la promotion d'une maladie noplasique. Dommage oxydatif induit par la fume de
cigarette et le polymorphisme de 8-oxoguanin-ADN-N-glycosylase-1 (OGG1), rduction de l'activit
enzymatique de OGG1 est associe un risque accru de NBP.
Mme si l'on admet que la fume de cigarette provoque NBP, pas tous les fumeurs de dvelopper ce type de
cancer. Des tudes pidmiologiques ont montr que les fumeurs ont un risque 14 fois plus lev que les nonfumeurs, mais seulement environ 11% des gros fumeurs de dvelopper NBP au cours de la vie. En
consquence, certains chercheurs ont suggr une prdisposition gntique impliquant la relation entre le
risque de cancer et des variantes polymorphes des gnes impliqus dans le mtabolisme des composants de la
fume de cigarette et les voies de rparation de l'ADN des dommages (y compris les CYP450, la TPS et OGG1),
mais r sul tats ces tudes ne sont pas concluantes.

Une exception de modle d'activation mtabolique prsent ci-dessus reprsente les agents alkylants
cytotoxiques - substances anti-cancreuses telles que moutarde l'azote (moutarde d'azote) ou nitrosoures, qui a publi dans le radical alkyle, soluble dans l'une, lectrophile en soi, et donc en mesure de
ragir de faon covalente l'ADN sans ncessiter mtabolisme intracellulaire.
Bien que des agents cancrignes peuvent se lier aux diffrentes rgions de l'ADN, ou le mme agent
peut produire plusieurs types de liens, tels que dommages l'ADN est gnralement assez
caractristique pour identifier les cancrognes impliqus. La nature reflte les mutations cancrignes
chimiques spcifiques et dans le mme temps, une mutation du gne de certains peut varier en
fonction de carcinognes impliqus dans la production de tumeurs spcifiques.
Lieu principal de liaison des xnobiotiques est la position O 6 de la guanine, situs impliques dans l'appariement des
bases, ce qui conduit des erreurs lors du couplage rplication de l'ADN. L'autre est le site prfrentiel de liaison de
l'amine aromatique en C 8 de la guanine, la rsultante des distorsions dans l'orientation spatiale des chanes d'ADN [6].

Carcinogenese chimique - processus plusieurs tapes

La cancrogense humaine est un processus en plusieurs tapes ( la fois gntique et phnotypique),
ce terme reflte altrations gnomiques conduisant la transformation progressive de la cellule
normale en une cellule maligne.
Le mtabolisme des carcinognes chimiques peuvent tre activs ou inactivs, rparation de l'ADN
peut corriger ou entrer dans un gnome altr de base et la prolifration cellulaire est ncessaire de
rparer la lsion.
A partir d'expriences sur la peau de souris, le foie de rat ou d'autres modles biologiques, il a
t conclu que l'intervalle de temps entre l'administration de substances cancrignes et
dveloppement de la tumeur peut tre divis en au moins 3 phases distinctes:
Initiation (stade I, suite l'administration directe de produits chimiques cancrognes), est rapide, les
changements irrversibles se produisent qui discrte mais l'ADN permanent ou irrversible des
modifications dans la structure gntique d'une cellule, d'o un potentiel de cellule pour l'volution
clone malin.

46
Au moins trois fonctions cellulaires sont importantes pour l'initiation: mtabolisme des carcinognes,
rparation de l'ADN et la prolifration cellulaire.
Compte tenu de l'abondance de l'environnement externe initier agent (chimique, physique) ou internes
(hormones, les caractristiques mtaboliques), la survenue d'une ou plusieurs cellules inities devient
une possibilit manifeste dans tous les tissus taux de prolifration lev pour fixer la lsion est
ncessaire, mais au moins une mitose. Organismes initiateurs ne peut pas dterminer par eux-mmes
malignit, mais certaines personnes peuvent jouer le rle de promoteur, sont considres comme
cancrignes "complet" (c.--fume de tabac).
Bien que le processus est irrversible, toutes les cellules inities vont voluer pour former un cancer, et
nombreux sont ceux qui entrent en apoptose. Une cellule est une cellule tumorale initie parce que pas
encore acquis l'autonomie en termes de croissance.ADN modifi peut rester dans l'tat de sommeil
vie, si elle n'est pas promue par les vnements ultrieurs (Fig. 1;
Promotion (stade II) est le processus par lequel une cellule acquiert la capacit dj entam la
division slective et l'expansion clonale par la croissance et dsordre de la diffrenciation, ou, en
d'autres termes, le processus par lequel les cellules tumorales est stimule dans les tissus qui ont t
exposs avant un agent initiateur.En gnral, la classe peut tre considre comme une expansion
clonale de cellules inities, par la promotion de gnes altrs, la cellule un avantage slectif pour la
croissance. Contrairement l'initiation, la promotion implique une srie de modifications cellulaires et
tissulaires qui se produisent au cours de la latence tumorale rsultant mergence de cellules autonomes.
Les promoteurs sont totalement libres cancrogne ou mutagne activit d'agence, mais lorsqu'il est
administr en association avec des co-cancrignes effet est synergique. Augmente promoteurs de
tumeurs, mais la diffrenciation de cellules non, rsultant de la prolifration des lsions
prnoplasiques (papillomes, polypes, etc.) Beaucoup de ces lsions rgressent, mais certaines cellules
peuvent acqurir des mutations supplmentaires dveloppera critique la malignit. Contrairement
aux initiateurs, la plupart des dveloppeurs ne ralisent pas des liaisons covalentes avec l'ADN et ne
cause gnralement pas de mutations et ne montrent aucun effet gnotoxique in administration court
terme. Convient de noter que les hormones oestrognes, en particulier, les promoteurs de l'exercice, et
non pas engager une action.
Promoteurs cellulaires:

sont cancrognes mutagnes et ne sont pas en soi (car la gense des tumeurs et de rduire son
temps de latence, mais seulement aprs exposition des cellules un agent initiateur)

augmenter le nombre de tumeurs (bnignes, prcancreuses ou malignes) form

mdie ses effets biologiques sans ncessiter d'activation mtabolique

Progression (stade III) est le processus au cours duquel les cellules acquirent des proprits inities
et promues phnotype malin (envahissement local, l'angiogense, mtastase, chimiothrapie et la
ractivit hormonale, etc.) Apparaissent successivement sous-populations cellulaires exprimant ces
traits des degrs divers et commencer dvelopper des clones agressive maligne.
Bien que la plupart des tumeurs humaines sont monoclonal d'origine, ce stade de leur dveloppement
peut devenir trs htrogne au niveau molculaire par l'accumulation de mutations multiples
indpendants dans des cellules diffrentes.
L'accent instabilit gnomique et le caryotype des cellules altres sont les emblmes de progression,
mais la noangiogense, les changements stroma (microenvironnement de la tumeur) et les

47
composants pigntiques sont aussi importants que l'extension de moduler la prolifration cellulaire,
l'invasion et le potentiel mtastatique.
L'instabilit peut se produire la fois macrosomie (caryotype) et microsomales (squenage de l'ADN, la copie, la
rparation fidlit).
Hritage ou d'acquisition de mutations dans les gnes p53, Rb ou rparation de l'ADN des gnes peuvent augmenter le
taux de mutation d'autres gnes (phnotype mutateur qui en rsulte), donc peut acclrer l'accumulation de mutations
critiques. Les produits chimiques qui endommagent l'ADN et agissent comme initiateurs peuvent acclrer la progression
tumorale en augmentant la probabilit de dvelopper ces mutations cls.
Certains changements oncognes contribuer la croissance incontrle et de l'apoptose et la snescence installation de
perte. D'autres modifications gntiques (autres que ceux numrs ci-dessus) est ncessaire pour tablir phnotype
invasif, angiognique et / ou mtastas, ces processus (ils se produisent dans un tat physiologique contrle avec
prcision) des troubles des chutes d'eau multiphasiques voies impliquant un contrle positif et ngatif [7 , 8].
Tableau 4. Caractristiques biologiques des phases prcliniques de la cancrogense
INITIATION
Additif irrversible
("Mmoire")

PROMOTION
Rversible, non-additif

PROGRESSION
A l'origine rversible et influenc par
des facteurs environnementaux, et
irrversible
Changements morphologiques
distincts

Origine dans une cellule

souche
Exiger la division cellulaire Dpend administration de la
pour "fixation" des lsions substance promoteur
Possible spontane
Dpend des facteurs promoteurs
exo-/endogeni
Seuil maximal sans
Seuil mesurable, mais dpendant
rponse ou
de la dose agents d'effet initiateurs
et / ou des promoteurs
Manifestation des lsions Promu lsion est identifiable
Bnigne ou maligne
dpendra de promouvoir
davantage

Cancer - les mcanismes des maladies gntiques et pigntiques

Le dveloppement du cancer est un processus plusieurs tapes caractrises par l'accumulation d'un
certain nombre de modifications gntiques (mutations - des changements dans la squence d'ADN,
des suppressions - la perte d'une section d'amplification d'ADN - des copies multiples du mme ADN)
et pigntiques (changements de statut des mthylation de l'ADN, ce qui entrane l'activation ou de la
rpression des gnes de la rgion).
Quelques-uns des principes fondamentaux dchiffres ce jour, sur la base molculaire du cancer,
mrite d'tre retenu:
8. Les dommages gntiques (mutations) non ltale est le noyau cancrogense, elles peuvent
tre acquises par l'exposition des facteurs environnementaux ou hrit de la ligne germinale.
Le terme environnement utilis dans ce contexte, tout dommage caus par des facteurs exognes ou endognes
(gntique, Horm onal, immunologique) ont abouti des produits du mtabolisme cellulaire.Pas toutes les mutations sont
provoques par l'environnement, certains peuvent tre spontanes et stochastique.

(9).La tumeur peut se produire par l'expansion clonale d'une cellule souche unique qui
incurables lsions gntiques (monoclonalitate).
Rcemment, l'tude des cellules souches fait d'importantes contributions la comprhension de la cancrogense.Les
cellules souches normales sont indiffrencies et la capacit autorennoire, tout en produisant des progniteurs
diffrencis. Continuent de prolifrer pendant de longues priodes et peuvent tre le point de dpart du processus de la
cancrogense dans certains cancers, la fois si la cellule cancreuse et la tige autorennoire molculaire utiliser le mme
programme. Il est suppos que les cellules souches d'un organe peut tre implique dans la direction du processus de
cancrogense organe. En fait, le cancer est plus susceptible de se dvelopper dans les cellules ayant un potentiel
rplicatif (division capacit) plus lev, avec une plus grande chance d'accumuler des mutations [9.10].

Rsum

48

La cancrogense humaine est un processus en plusieurs tapes la fois phnotypique et

gnotypique, ce qui reflte l'accumulation d'un certain nombre d'altrations gntiques qui
conduisent la transformation progressive de la cellule normale en une cellule maligne.

Ce long processus peut tre arbitrairement divise en plusieurs tapes: l'initiation de la tumeur,
la promotion des tumeurs, la conversion et la progression tumorale maligne.

Le cancer est une maladie gntique mcanisme actif au niveau cellulaire.Les altrations
gntiques peuvent prendre la forme de mutations, dltions ou des amplifications d'ADN, mais
peut aussi tre trouv rarrangements chromosomiques ou des altrations du nombre de
chromosomes.

Dans le mme temps, le cancer est une maladie des modifications d'expression des gnes, y
compris une gamme complte d'vnements pigntiques (modifications de l'tat mthylation de
l'ADN, ce qui entrane l'activation / suppression de gnes de la rgion).

Progression du tissu normal vers un cancer invasif survient dans 5-20 ans et est influence
par des facteurs environnementaux et des facteurs gntiques (hrditaires ou non), mtaboliques,
hormonales ou immunologiques.

Les causes qui donnent naissance un cancer sont nombreuses et varies, y compris les facteurs
environnementaux (facteurs externes, 75% des cas), d'une part, et l'ge, la susceptibilit gntique, le
statut hormonal et immunologique (facteurs endognes, 25% des cas), l'autre.En interrompant une
large gamme de chemins de signaux physiologiques, ces facteurs causer ou contribuer la
transformation de cellules normales en cellules malignes.

Bases gntiques de la transformation maligne, les gnes du cancer

Le dveloppement du cancer est un procd plusieurs tapes, caractris par l'accumulation d'un
certain nombre d'altrations de l'ADN, appel carcinogense.Ces modifications, qui se produisent
surtout au cours de la vie de l'individu, les cellules somatiques peuvent tre gntique - d'une
mutation (changement de la squence d'ADN), des dltions (perte de squences) ou d'amplification
(plusieurs copies de la mme squence) - ou pigntiques (changements dans l'tat mthylation de
l'ADN, ce qui entrane l'activation ou la rpression de gnes dans la rgion touche) [1].
L'acide dsoxyribonuclique (ADN) contient l'information gntique code ncessaire pour atteindre les caractristiques
spcifiques d'un organisme dont l'unit de base est le gne - Segment d'ADN qui dtermine un caractre phnotypique
(un gne une protine caractre").Modification de la structure d'un gne normal (mutation) produit une variante
du gne (allle), dont la fonction peut rester normale ou peut changer (souvent avec des consquences pathologiques).

Pour une cellule normale se transformer en une cellule maligne sont ncessaires en moyenne 6
mutations. La moyenne est d'environ 10 -6 mutations par gne et par cellule.La probabilit que
n'importe quelle cellule du corps humain d'un 14 octobre subir les six mutations est d'environ 10 14 x
10 -36 (soit 10 -22).Cancer (mme dans ces conditions) est explique par deux mcanismes:

Certains types de mutations stimulent la prolifration cellulaire, conduisant une grande

population de cellules cibles pour les changements venir;

D'autres mutations affectent la stabilit de l'ensemble du gnome, ce qui augmente le taux

global de mutations.
Si l'insuffisance / absence de rparation de l'ADN et / ou l'apoptose, des mutations somatiques (acquis)
enverra cellules filles - conduisant la formation d'un des clones de cellules modifies - mais pas
hrditaires, car elle affecte habituellement les cellules germinales.Si cet vnement se produit,

49
cependant, ces changements seront transmis d'une gnration l'autre, ce qui entrane une agrgation
familiale de cancers spcifiques. Que surviennent des mutations (spontanment) un individu ou
(hrditaire) plus de personnes d'une mme famille, le cancer est considr comme une maladie de
l'excellence mcanisme nominale gntique, car l'initiation et le dveloppement de tumeurs impliquant
la cascade de production de mutations multiples dans diffrents gnes qui contrlent la prolifration,

rparation de l'ADN, le cycle mitotique et la mort cellulaire.

La plupart des cancers sont des anticorps monoclonaux (tumeur est forme par une expansion clonale
d'une cellule prcurseur unique qui a subi des mutations dans ces gnes cls qui peuvent tre spars
en au moins deux catgories principales: les oncognes et gnes suppresseurs de tumeurs de
croissance.

1. Oncognes
Oncognes cellulaire (c-onc) code pour la croissance, la diffrenciation et la transcription.Ces gnes
jouent un rle dans la stimulation de la prolifration incontrle des cellules, favorisant la croissance
autonome continue, les cellules malignes (en l'absence de signaux mitognes normales).
Oncognes activation Protooncogenelor apparaissent (leurs homologues normales cellulaires) en
raison du gain de fonction de mutations.Synthse des produits d'oncognes (oncoprotine) sont
semblables dans leur structure et la fonction de la normale (protooncoproteine) qui peuvent agir
comme ligands ou rcepteurs de facteurs de croissance, des molcules de transduction du signal,
facteurs de transcription et / ou de composants du cycle cellulaire.
Protooncogenelor activation peut tre ralise par plusieurs mcanismes:

mutations ponctuelles (par ex gnes de la famille Ras)

Proto-oncogne Ras code pour une protine de la membrane G responsables de la transduction du signal cellulaire.Sousproduits restent activs gne Ras, en l'absence d'un signal appropri dans le facteur de croissance appropri, Ras
mutations gntiques sont impliques dans 30% des cancers (y compris le mlanome, le cancer du poumon ou du
pancras).

translocations chromosomiques (par exemple, t (9,22) -. chromosome Philadelphie)

On a galement dcrit plus de 40 translocation de potentiel oncogne activateur, en particulier les lymphomes et les
leucmies.

amplification gnique (par ex gnes familles Myc et Erb)

Ce phnomne se traduit par la production de copies multiples de certains oncognes structurellement normales.

insertion virale

Ce procd (appel mutagense insertionnelle) est impliqu dans l'affaire de la cancrogense biologique par rtrovirus
oncognes (par exemple,HTLV1).

Il ya actuellement plus de 100 oncognes connus classs en plusieurs catgories en fonction du niveau
cellulaire agissant protines qu'ils encodent:

facteurs de croissance cellulaire (par exemple,PDGF);

rcepteurs de facteurs de croissance (par exemple,EGFR, retrait);

50

composants des voies de signalisation intracellulaires (par exemple,Ras, Abl)

protines nuclaires (facteurs de transcription principalement) (par exempleMyc);

des protines impliques dans le contrle du cycle cellulaire (par exemple,MDM2).

Oncognes sont transmis autosomique dominant mutation lui-mme (activation) d'un seul allle du
proto-oncogne qui est suffisante pour modifier le phnotype cellulaire.
Comme ils sont des gnes dominants, la plupart des mutations se produisent dans les oncognes
responsables du niveau d'activit des cellules somatiques, mutations germinales probablement
incompatibles avec le dveloppement embryonnaire.
2. Gnes suppresseurs de tumeurs (gnes suppresseurs de tumeur de croissance,
"gatekeper")
Dans des conditions normales de gnes suppresseurs de tumeur de croissance (TPS) se traduit par une
inhibition de la prolifration cellulaire (prolifration).Aprs avoir modifi les deux copies allliques
(inactivation alllique, ncessaire parce que ces gnes sont transmis autosomique rcessive) versions
mutantes de TPS dans les cellules malignes sont inactifs, ce qui entrane, en l'absence d'une ou
plusieurs protines de la normale des inhibiteurs de croissance des cellules ou des promoteurs de
l'apoptose.En gnral, la premire mutation est hrite, et la seconde est due l'action d'un facteur
exogne (thorie des deux coups par Knudson), mais il est possible que les deux mutations sont
dues des influences extrieures.
Les tudes cytogntiques ont permis l'identification de plusieurs mcanismes d'inactivation de la
TPS:

recombinaison somatique - la premire preuve de ce phnomne

suppressions

perte de copies fonctionnelles de la TPS, soit heterozigozitii perte (perte d'htrozygotie,

LOH) - le mcanisme le plus commun

la perte d'un chromosome associe la duplication des chromosomes en circulation.

TPS codent pour des protines avec des fonctions trs diffrentes: les rcepteurs membranaires (par
exemple,PTCH), les protines cytoplasmiques (par exemple,APC, NF1), les protines nuclaires (P53
par exemple, RB1, VHL, WT1, TM, BRCA1), etc.
INSREZ 2.1. GNES SUPPRESSEURS DE TUMEURS
Gatekeeper gnes (par exemple,APC, VHL, TP53, NF1, PTEN) code pour les protines directement impliques
dans le contrle de la croissance cellulaire (par exemple inhibition de la mitose, ou favoriser l'apoptose) et leur
fonction est essentielle pour la suppression des tumeurs.Mutations germinales dans l'une de ces causes de la
production des maladies gntiques transmission dominante, le risque associ accru de dvelopper un cancer
(par exemple le syndrome de Li-Fraumeni).
GARDIEN gnes codant pour des protines impliques dans le maintien de la stabilit du gnome, qui contrle
des processus tels que la condensation des chromosomes, l'activit centromre, kinetocorilor ou points de
contrle qui empchent la sparation prmature des chromatides jusqu' ce que les chromosomes sont
aligns correctement la broche de division.Les modifications de ces gnes dans les rsultats frquence
accrue de mutations dans le. Gnome entier, y compris le protooncogenelor et / ou de la TPS, et provoque un
phnomne appel instabilit chromosomique / gnomique
Entre les gnes et les gnes portier CARETAKER pas de dlimitation prcise.Ainsi, gnes BRCA1 et 2 sont
des gnes gardien de contrle de l'activit de transcription, mais aussi en interfrant avec la rparation de

51
l'ADN faon GARDIEN brise bicatenare.En outre, gne suppresseur APC peuvent tre impliqus dans le
contrle de la stabilit du gnome.

Il existe trois grandes catgories d'anomalies chromosomiques (cytogntiques) qui peuvent tre
rencontres dans le cancer comme une consquence de l'instabilit gnomique caractristique de tous
les cancers: anomalies numriques, des anomalies structurelles et l'amplification gnique.Quelle que
soit la catgorie laquelle ils appartiennent, ils induisent une activation persistante des voies de
transduction du signal de la suppression de la croissance de la mort cellulaire programme (apoptose),
la snescence, et les principales modifications questions de contrle du cycle cellulaire, cellule
maligne donnant survie long terme ou l'immortalit.

3. Gnes de stabilit (gnes de rparation de l'ADN)

Gnes codant pour la stabilit des protines impliques dans la stabilit du gnome ont t appels
gnes caretake r-gardien.Ces modifications conduisent augmenter la frquence des mutations dans
chelle du gnome entier, y compris protooncogenelor et gnes suppresseurs de tumeurs et l'instabilit
cromozomilale mergence. Bien que la rparation Aile de lsions de l'ADN sont impliqus dans la
production d'un cancer, mais les consquences sont diffrentes.
Selon la gravit, peut tre mortelle dommages l'ADN (apoptose accrue) ou non fatal (peut causer
des altrations fonctionnelles, mais ils transmettent galement des cellules filles).
Non ltale la rparation des lsions de l'ADN est une barrire importante contre les mutations causes
par des agents cancrignes et des mcanismes endognes.
Gnome cellulaire est vulnrable aux influences d'un large ventail de facteurs exognes et endognes.
Actuellement, il existe plus de 100 formes distinctes reconnues de dommages l'ADN partir de
bases de intracatenare larmes changement. Les mutations et les altrations cellulaires identifis dans
les cellules malignes ne reprsentent qu'une fraction du total au cours produise la vie humaine, parce
que la grande majorit sont supprims / rpar par l'un des mcanismes de rparation d'ADN.
Gnes de rparation de l'ADN affecter indirectement la prolifration ou la survie cellulaire en
influenant la capacit du corps rparer les blessures non mortelles dans d'autres gnes, y compris
protooncogenele, la TPS et les gnes qui rgulent l'apoptose.Afin de maintenir l'intgrit du gnome,
les cellules utilisent des systmes de rparation de l'ADN et des points de contrle du cycle cellulaire
(checkpoints du cycle cellulaire), qui fournit des pauses rparation de l'ADN de la chane avant de la
cellule de progresser dans le cycle cellulaire pour prvenir la carcinogense.
Les principales voies de rparation de l'ADN sont les suivants:

par la rparation par excision de nuclotides (rparation par excision de nuclotides, TNS)

par des bases de rparation par excision (rparation par excision de base, BER)

rparer les erreurs d'accouplement (rparation des msappariements, MMR)

L'un des systmes de rparation les plus importants au ROR, la rplication se produit aprs et est responsable du maintien
de la stabilit gntique.Ceci limine mutations uniques dans les bases puriques et pyrimidiques et des insertions /
suppressions de blessures qui peuvent survenir lors de la rplication de l'ADN par gain ou la perte d'units de rptition
dans les squences appeles ADN microsatellite (instabilit des microsatellites, MSI).

synthse de l'ADN translezional

52

squences terminales recombinaison homologue / non approuvs pour des cassures double
brin (DSB).
Changements fonctionnels des gnes de rparation de l'ADN acclre l'accumulation de mutations de
la TPS et protooncogenelor.
Les dfauts de la plupart de ces voies de rparation conduit une prdisposition au cancer (galement
appel phnotype mutateur, gnes impliqus dans la rparation de l'ADN des gnes sont appels
mutateur). quelques exceptions prs, sont ncessaires mutations dans les deux allles de ces gnes
pour induire mutateur instabilit gnomique - c'est dire la possibilit d'acheter (ou de l'impossibilit
de rparer) mutations en l'absence de leurs facteurs tiologiques.En ce sens, peut tre considr
comme faisant partie des gnes mutateurs TPS [6].
Ex.ATM gne (ataxie-tlangiectasie mut, crs. 11) code pour une protine implique dans la dtection de lsions de
l'ADN avec un rle important dans la progression des cellules dans le cycle cellulaire.Des cassures double brin (DSB) de
multiples rarrangements chromosomiques augmente de taux, l'ataxie-tlangiectasie et le syndrome conscutif (ataxie
crbelleuse progressive, une incidence accrue de certaines tumeurs malignes [lymphomes, les leucmies], et une
meilleure rponse la radiothrapie).

4. Landscaperes gnes ("paysage", architecturales)

Un quatrime groupe de gnes dont les mutations entranent une augmentation significative de la
sensibilit l'apparition du cancer sont les gnes paysagiste qui peuvent galement tre considrs
comme faisant partie de la TPS. Les gnes qui dterminent la relation avec le microenvironnement
(stroma).
Stromale signal de cascade biochimique des protines qui se passe dans la matrice extracellulaire et
joue un rle important dans la rgulation de nombreux aspects de la vie cellulaire. Croissance d'une
cellule dpend des interactions intercellulaires et ceux entre elle et les protines de la matrice
extracellulaire, cela se fait soit par contact direct ou par l'intermdiaire des molcules biologiques
impliques dans la transduction du signal.Anomalies des cellules stromales et les membranes
biologiques - qui sont dues des dfauts dans certains gnes paysagiste - peut perturber la croissance
des cellules de l'pithlium, ce qui conduit l'mergence de divers carcinomes.
Ex:. Molculaire lev protines membranaires poids (glycoprotines, protoglycanes) ont un rle structurel, mais
transduction associe.Dans les enzymes extracellulaires de matrice sont protolytiques impliques dans la dgradation
(de compensation) des molcules espace intercellulaire, les cellules ne sont plus ncessaires.Sous certaines conditions,
des cellules spcifiques, tels que le systme immunitaire, peuvent pntrer dans la matrice extracellulaire et mettre des
signaux qui induisent une prolifration cellulaire anormale et phnotype malin.

La surveillance micro-environnement stromal, les produits cods par des gnes paysagiste (protines
de la matrice extracellulaire, des marqueurs de surface cellulaire, des molcules d'adhrence, des
facteurs de croissance) contribuer contrler la prolifration et la diffrenciation cellulaire [6].
5. Les gnes de micro ARN messager (ARNm) appeles microARN ("oncomics") sont
des molcules codes petit ARN non-codant (environ 22 nuclotides) implique dans la rgulation de
l'expression gnique posttranscripional.Commutateurs bass sur la complmentarit squence
d'ARNm avec 3 rgions netranslate 'de l'ARNm de la dgradation des molcules induisant l'ARNm ou
l'inhibition de la traduction. Gnes microARN peut fonctionner la fois comme gnes suppresseurs de
tumeurs et des oncognes qui, en fonction de leurs gnes cibles. En outre, l'ARNm mme gne peut
fonctionner la fois comme ncogen et comme gne suppresseur de tumeur dans les diffrents tissus.
Par exemple, miR 221 et miR-222 rgulent l'expression de l'oncogne c + cellules rythroblastes Kit,
agissant comme un gne suppresseur de tumeur. Mme ARNm peut contrler l'activit des gnes
suppresseurs de tumeur PTEN ou comme temps3 dans diffrentes tumeurs solides.

53
vnements pigntiques impliqus dans la transformation maligne
L'pigntique dsigne toute information qui influence l'expression du gne et la rgulation des
processus critiques intracellulaires, la modification de l'information gntique dans le gnome (sans la
squence d'ADN codant lui-mme), qui peut tre transmis en succession des gnrations de la division
cellulaire lors cellule."Legacy" pigntique semble jouer un rle essentiel dans la rgulation de
nombreux processus cellulaires (croissance, mtabolisme, diffrenciation, etc.), Et aussi la faon dont
les cellules rpondent des agressions diverses (agents cytotoxiques, y compris la chimiothrapie ou
aux rayonnements ionisants).
Rgulation pigntique implique au moins trois mcanismes interdpendants:
-Hypermthylation de l'ADN
- Modifications post-traductionnelles des histones
- Modifications de chromatine distance (par ex changements des protines spcifiques se lient
des squences insulatorii)
Modification covalente de l'ADN, dans laquelle un groupe mthyle est transfr de S-mthionine en
position C-5 adenozid cytosine par une famille de l'ADN cytosine-5-mthyltransfrases (DNMT) est le
meilleur altration tudi pigntique dans le cancer .Par exemple, il est apparu que certains
remboursements de TPS peut tre inactiv non seulement des changements structurels, mais aussi par
la squence du promoteur du gne hypermthylation, sans aucun changement dans la squence de base
de la structure de l'ADN.

54

COURSE 3
INVASION LOCALE ET MTASTASES, LA PRVENTION DU CANCER ET
DPISTAGE
Rsum:

Invasion locale

Mtastases

L'angiogense tumorale: la phase en cascade mtastatique, le sens, les implications pratiques

La

essentielle du processus biologique: les phases et les mcanismes de mtastases

dtection prcoce et le dpistage du cancer - les principes, les pratiques, les rsultats

Invasion locale, de mtastases en particulier, sont essentiels caractristiques biologiques de phnotype

malin, responsable de la majorit des checs thrapeutiques et 90% des dcs par cancer.
Invasion locale
Corps de mammifre est compos d'un certain nombre de compartiments de tissus spars les uns des
autres par une matrice extracellulaire (MEC), form son tour partir de la membrane basale (MB)
et du stroma interstitiel.
MB est une barrire trs efficace biologique, constitu de deux parties:

collagne - collagne de type IV, V type rare

non collagne - la fibronectine, la laminine, des protoglycanes de la glycolyse (aminoglicanichanes [le plus souvent d'hparane] protidique est li un noyau).
La premire tape de l'invasion locale et de mtastase est la participation de MEC processus actif
conduisant la pntration des cellules malignes et l'infiltration des structures adjacentes par MB.
L'acquisition du phnotype invasif exige des changements dans les gnes de commande commandant
d'adhsion intercellulaire et la dgradation des MEC. Selon l'hypothse des trois tapes, la squence
d'vnements biochimiques au cours de l'invasion locale se prsente comme suit:
1. Modification de l'adhsion cellulaire - affichage cellules tumorales conglomrat ("perdre up")
et de fixation (ancrage) de MEC composants;
2. La dgradation de MEC par la destruction protolytique de Mo;
3. La migration des cellules malignes dans le stroma.

1. Adhrence (adesion)

55
Les cellules malignes doivent interagir avec
protoglycanes) diffrentes tapes de la
produisent principalement dans le Mo et le
sanguins et leur extravasation. Les rseaux
former des fonctions intracellulaires.

des composants de MEC (collagne, glycoprotines et

cascade mtastatique. Phnomnes d'attachement se
mouvement des cellules tumorales dans les vaisseaux
qui interviennent dans les interactions intercellulaires

Malignes structures adhsion cellulaire MB se fait par des structures appeles molcules d'adhsion
(molcules d'adhsion cellulaire, CAM) de la famille de protines qui interviennent dans la
reconnaissance homeotipic (cellules du mme type) et htrotypique (diffrents types de
cellules).CAM exprime la surface des cellules normales, qui se trouvent sur les tumeurs malignes
de la surface cellulaire, les plus courantes sont:

Rcepteurs laminine

Contrairement aux cellules normales dans les rcepteurs de laminine hautement invasives sont amplifis et rpartis sur
toute la surface des cellules.De nombreuses cellules malignes (cancer du clon, du sein) contiennent un grand nombre de
protine rcepteur de haute affinit pour la laminine (chmeurs).

Les intgrines

Sont exprims par les cellules normales ayant rle dans l'alignement de la surface cellulaire CAM (par exemple, la
fibronectine, la vitronectine, la laminine, le collagne) avec les composants du cytosquelette (par exemple, Tallinn,
l'actine), ce qui conduit des changements dans la forme des cellules.Noplasiques des cellules pithliales peuvent
exprimer des niveaux levs d'intgrine normale, et d'autres produits qui ne sont pas prsents dans les tissus non
noplasiques. Comme rcepteur de la laminine semble y avoir une corrlation entre l'expression de certaines intgrines (p.
ex 41 intgrines dans le mlanome) et de la capacit des cellules former des mtastases.

Caderinele

Sont une famille de calcium-dpendante CAM divis en trois sous-classes: E cadhrine (pithliale), N (neurones) et P
(placentaire). Caderinele interagit avec le cytosquelette cellulaire via catnine (cellules de liaison travers interactions
protine-protine: la fin - du - intracellulaire catnine et le cytosquelette d'actine l'autre).Cateninele se lie galement
des facteurs de transcription et d'induire l'expression des gnes dans le noyau. Adhrences intercellulaires mdies par la
E-cadhrine est exprim au niveau des jonctions intercellulaires, les variations de leur expression permet aux cellules de
se dtacher de la tumeur et commencer la migration vasculaire ou lymphatique.Expression rduite de E-caderinelor est
souvent vu dans les cancers agressifs en raison des mcanismes pigntiques de l'inactivation, la dgradation par le
protasome, clivage protolytique ou de mutation. Les cellules traites avec des anticorps qui bloquent la fonction
caderinelor deviennent envahissantes dans des gels de collagne, ce qui indique un risque accru mtastatique [1,3,5].

2.. Destruction protolytique de la membrane basale

Membrane basale (MB) est une barrire physique entre les cellules pithliales et du stroma.Noncomposants (collagne glycoprotines, des protoglycanes) sont des ligands pour les intgrines,
permettant l'orientation de commande et de signalisation intrieur vers l'extrieur de la cellule.Les
cellules pithliales et stromales de produire un mlange de ces composants qui forment un rseau
dense autour de la fonction des cellules pithliales.
Barrires tissulaires protolyse n'est pas une proprit unique des cellules tumorales, tels qu'ils sont
utiliss dans certains processus normaux - comme l'implantation du trophoblaste, la morphogense
embryonnaire, le remodelage tissulaire (cicatrisation) ou angiogense - mais elle est limite en dure et
en intensit et est contrl plus de nombreux niveaux.
Les cellules tumorales travers cette barrire en modifiant leur expression de rcepteurs de surface, de
sorte que les lments peuvent adhrer MB.
Par exemple, augmenter l'expression des intgrines qui se lient la laminine et le collagne de type IV. L'expression
accrue de la molcule CD4 permettant la liaison hialuronan, un protoglycane de la structure Mo, un phnomne observ

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dans de nombreux cancers humains, y compris le cancer du clon.En outre, le carcinome du clon peu diffrenci semble
rduire l'expression de la laminine.

Aprs avoir fix les cellules tumorales MB, ils librent des enzymes hydrolytiques (protases
spcifiques) qui se dgradent MEC (y compris les glycoprotines d'adhsion) et du stroma. Liza Mo a
lieu dans une section situe proximit de l'adhrence cellulaire, o la quantit est suprieure celle
des inhibiteurs de protases protolytiques prsentes dans la matrice et dans le srum. Les systmes
enzymatiques impliques dans la protolyse sont dirigs vers deux composantes diffrentes de MB part du collagne et de non-collagne - et peut tre divis en:

Les mtalloprotases matricielles (mtalloprotases matricielles, MMP);

protases sriques (srines protases);

protases cystine et endoglicozidaze;

aspartaze et treoninaze [5].

INSREZ 4.1. PROTASES LIZA SPCIFIQUEMENT IMPLIQUS DANS LA MEMBRANE BASALE
Mtalloprotinases (MMP). Sont une famille de protines transmembranaires capables de dtruire certaines
conditions MEC et MB. En fonction du support sur lequel il agit, il ya 3 principaux sous-groupes de MMP:
colagenazele (dgradent le collagne fibrillaire) stromelizinele (protoglycanes et les glycoprotines dgrader)
gelatinazele (particulirement active sur le collagne dnatur [glatine]).Synthse et activit de ces protases
zinc-dpendantes dans les tissus normaux est trs strictement rglement plusieurs niveaux par des
substances biologiquement actives (facteurs de croissance, des hormones, des oncognes et des promoteurs
de tumeurs), en particulier les inhibiteurs naturels de protases (inhibiteur de tumeur mtalloprotinases,
TIMP1 et 2 - identifi dans les cellules endothliales) et inhibiteur de l'activateur du plasminogne (PAI-1), ils
peuvent agir en tant que supports protgs et suppresseur de mtastases de l'invasion tumorale.Activation
accrue de ces enzymes (MMPs sont synthtises l'tat latent, et ncessitent un clivage protolytique pour
l'activation) ou leur expression dans la motilit cellulaire MEC, MEC dtrioration des composants structuraux,
rsultant dans une large gamme de peptides bioactifs (protoglycanes c.-formes actives - l'hparine,
l'hyaluronate, condroitinsulfat), et les facteurs de croissance (par exempleVEGF) et de chimiokines
extracellulaire, interfrant ainsi dans la prolifration cellulaire et la no-angiognse.
Protases sriques. Participer l'invasion locale par l'action du collagne non composant de MB. Les tumeurs
malignes (en particulier des sarcomes des tissus mous [fibrosarcomes], les cancers mlanome, du poumon et
du sein bronchique) conduisant l'activation de facteurs plasmatiques, y compris les deux formes d'activateurs
du plasminogne de type urokinase: (UPA dcouvert dans l'urine humaine) et tissulaire (tPA, extraites de tissus
humains).
Cystine-protases et endoglicozidazele. Cystine-protases sont la catepsinele B, L et D (enzymes
lysosomales).Endoglicozidazele sont des enzymes actives sur la structure des protoglycanes MEC, dont
l'action a t mis en vidence, en particulier dans des cellules de mlanome. Par ces enzymes, le point de
contact avec une cellule cancreuse produit une dgradation localise de bromure de mthyle, en 2 8 heures
aprs l'adhsion [5,6].

III. La locomotion des cellules dans le stroma

Mobilisation de cellules malignes dans le stroma, le manquement a caus la MB, est un processus
d'une grande importance pour l'invasion locale, mais leur capacit de locomotion va jouer un rle
essentiel en termes de distance de migration ultrieure.
Le premier point fort est l'mission d'un pseudopode dans le ple infrieur de la cellule. Il sert un
mouvement du corps dirigeant et le chimiotactisme des cellules du capteur. Pseudopode est dirige et
contrle par induction de la surface cellulaire et implique la mobilisation coordonne des lments du
cytosquelette qui interagissent avec la surface interne de MB.
Cellule maligne doit s'adapter comme la texture des tissus adjacents et de gnrer une force
propulsive ncessaire pntration locale et de la migration. Ces deux activits sont ralises en
utilisant des organites cellulaires fibrillaires qui font partie du cytosquelette:

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actine (longs filaments ayant des proprits contractiles)

vinculin (plaques de liaison des filaments d'actine dans les points de contact)

Cellules coliques pithliales en culture ont dmontr que la perte de filaments d'actine organisation marque la transition
entre les formes de tumeurs non invasives de ces tumeurs invasives. Variantes trs mtastases adhsion cellulaire perdre
des points en raison de plaques vinculin.

Locomotion des cellules tumorales se fait aussi par diffrents facteurs que l'origine qui joue pour
chemoatractani.Chimiotactisme (chimioattraction) signifie la mobilisation des cellules diriges par
des facteurs solubles, contrairement haptotaxie, ce qui implique la participation de facteurs solubles
(laminine, fibronectine) ou chemokinezie, indiquant une mobilit alatoire.Ces proprits sont mdis
par une varit de facteurs drivs de tissus tumoraux et d'accueil, tels que des fragments de collagne,
des fragments de complment, les facteurs de croissance tumorale (FGF, PDGF, TGF, et IFN ,
autotaxina etc), des fragments ou MEC molcules intactes (fibronectine, laminine, le collagne).
Les cellules malignes sont capables de synthtiser diffrents facteurs autostimulare de locomotion
(facteurs de motilit autocrine, AMP), la synthse implique l'activation fosfolipazelor C et A 2 et est
command par le produit de l'oncogne H-ras.
Au cours des tapes d'invasion locales (fixation, la protolyse et de la locomotion) pour slectionner
une population de cellules phnotype invasif, capables de ragir par adhrence au collagne de type
IV, la fibronectine et la laminine, et largement migrer en rponse aux gradients de la laminine et la
fibronectine soluble et insolubles [7,8].

L'angiogense
L'angiogense est un processus biologique normal qui commence pendant la vie ftale soutenir la
croissance des tissus. Dans des conditions normales, l'angiogense est initie dans certains processus
physiologiques (ovulation, la menstruation, la grossesse, le dveloppement du placenta, la cicatrisation
des plaies) ou pathologiques (inflammation, la rtinopathie). Dans ces conditions, l'angiogense est
trs rglemente et n'est activ que pendant de courtes priodes de temps, puis s'arrte.
Mais l'angiogense joue un rle essentiel dans la croissance tumorale et les mtastases. Prolifration et
la survie des cellules tumorales ainsi que les valeurs normales est soumis la consommation
approprie d'oxygne et de nutriments et l'limination des toxiques cataboliilor.
Aprs une phase de croissance "avasculaire" (jusqu' environ 2 mm de diamtre), le MB reste intacte et les cellules
malignes nutrition a t fait par simple diffusion, les besoins tumorales ses propres vaisseaux sanguins pour la nutrition et
le dveloppement, et (plus tard) d'engager cascade mtastatique. Lorsque les cellules tumorales sont situs une distance
suprieure 200 um d'un capillaire, elles sont susceptibles de mourir, cette thorie explique pourquoi, dans les tumeurs
solides grande fte est souvent centre ncrotique.

L'angiogense est un processus plusieurs tapes, la squence, qui a t drive partir de cellules
endothliales de la microcirculation (tudes rcentes, cancer du sein, par exemple, mme conduit
l'ide que l'augmentation de la densit dans les zones angiogense tumorale microvascularizaiei est
un facteur pronostique ngatif important) . Comprend deux lments distincts: la prolifration des
cellules endothliales et les vaisseaux noformation de survie, et ncessite trois tapes:

Destruction locale de membrane basale endothliale;

Prolifration des cellules endothliales;

Migration des cellules endothliales ainsi que les MB lamina denses.

58
Les mcanismes de l'angiogense tumorale (novascularisation, une tumeur formation du rseau
vasculaire propre) sont similaires ceux de la procdure normale, mais non contrle et active de
manire alatoire.
L'angiogense est induite et mdie par une varit de molcules - dcrit l'origine (1995) par J. Folkman sous le nom
gnrique de la tumeur facteurs angiogniques (TAF) - mis la fois par la tumeur et les cellules htes (cellules
pithliales, endothliales, msothliales , leucocytes).Ces molcules se retrouvent famille des facteurs de croissance
(fibroblastes [FGF], peau [EGF] Transformers [TGFa / ], l'insuline [IGF], driv de plaquettes [PDGF], ou de
l'endothlium vasculaire [VEGF]), facteur de permabilit vasculaire (VPF), l'angiognine, angiotropina, le facteur de
ncrose tumorale (TNF), la fibrine, l'IL8, etc nicotinamidele
LES FACTEURS DE CROISSANCE ET DES RCEPTEURS IMPLIQUS DANS L'ANGIOGENSE
Vascular endothelial growth factor (VEGF) et driv des plaquettes (PDGF) sont produites par les cellules
tumorales et joue un rle dans l'angiogense.
Famille du VEGF comprend 5 membres notes de A E. VEGF-A (alpha) est le mieux tudi, et qui semble
tre le stimulateur le plus puissant de l'angiogense, la prolifration des cellules endothliales et l'induction de
l'inhibiteur de l'apoptose;. Loi surtout dans les premires tapes de l'angiogense.Famille VEGF rcepteur
(VEGFR) comporte 3 pices.VEGFR-1 est exprim sur les cellules endothliales (gnre des signaux proangiogniques), les macrophages (favorise l'inflammation et des mtastases par consquent, le rle conteste
pro-inflammatoire dans d'autres processus pathologiques - par exemple l'arthrite rhumatode) et des cellules
tumorales (stimule leur survie).VEGFR-2 (rcepteur prdominant) est impliqu dans la prolifration et la
migration cellulaire, l'induction des signaux de survie des cellules endothliales vasculaires et les bourgeons,
les cellules endothliales de blocage pour induire l'apoptose.VEGFR-3 induit des signaux qui stimulent la
prolifration et la croissance des vaisseaux lymphatiques, ce qui peut amplifier mtastases ganglionnaires
(local) et distance.
Famille des rcepteurs du PDGF se compose de deux lments, crire alpha et bta.PDGFR- dclenche
leur prolifration et la migration des pericitelor vaisseaux nouvellement forms, et induit des signaux de
maturation, leur entretien et leur survie.
L'inhibition de l'angiogense peuvent tre faites la fois extra-et intracellulaire.On a synthtis rcepteurs
solubles qui peut se relier directement le facteur de croissance, ou des anticorps monoclonaux qui se lient au
domaine extracellulaire de son rcepteur, un facteur de croissance ou de blocage interaction (et ventuellement
les autres) avec leur rcepteur.galement des inhibiteurs TKR se lier au rcepteur intracellulaire, bloquant la
transduction du signal, leur avantage est que leur action est indpendante du rcepteur du facteur de
croissance interagit avec des signaux de survie induite inhibition de la croissance tumorale de VEGF blocs et de
blocage PDGFR- augmente apoptose des cellules endothliales.Dans les modles animaux, blocage
simultan du VEGFR-2 et PDGFR- conduit une rgression significative de la novascularisation et la
rduction de la taille des tumeurs [1,9].

L'angiogense est un processus complexe, coordonn par l'quilibre des facteurs pro-et antiangiognique, dans des conditions normales, en vigueur phnotype anti-angiognique.
L'hypoxie est le principal stimulus pour la switch angiognique.Dans des conditions hypoxiques, la
protine du facteur 1 inductible en hypoxie (HIF1) n'est pas dgrade, ce qui induit une expression
accrue de certains gnes: CXCR4 (favorise spcifique d'organe mtastases), LOX (lisinoxidaz gne
induit par l'hypoxie), c-met, VEGF, etc.En outre, le gne de von Hippel-Lindau (VHL) responsable de
la suppression normalement induite par l'hypoxie l'expression des gnes ont souvent des mutations
dans les cellules tumorales. D'autres dterminants de la noangiogense ont un pH bas, de
l'inflammation (cyclooxygnase-2 de synthse [COX-2], les prostaglandines), l'hypoglycmie.
Dans des conditions hypoxiques, d'initier et rguler l'angiogense, les facteurs de croissance tumorale
produit plus (VEGF, bFGF, PDGF, TGF-1, PIGF, l'angiopotine-2), qui interagit avec des rcepteurs
de la tyrosine kinase (PTG) la surface de nombreux types cellules, notamment les cellules
endothliales et les cellules vasculaires (pericitele muraux autres que les cellules endothliales et les
muscles, ayant le rle principal soutien, contribue la survie des cellules endothliales par le contact
et les signaux paracrines).Habituellement, plusieurs facteurs de croissance peuvent se lier l'TKR
mme. En raison de cette complexit, l'angiogense peut tre inhibe bien des gards, mais d'autre
part, n'est pas une inhibition suffisante d'un de ces chemins de signaux biologiques pour viter la
formation de nouveaux vaisseaux.

tapes de l'angiognse

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Vasodilatation et une permabilit vasculaire

La srie d'vnements qui composent la noangiogense commence par une vasodilatation et une
augmentation de la permabilit vasculaire en rponse la libration d'oxyde nitrique (NO). La
surexpression du VEGF (stimule NO) augmente la permabilit vasculaire par des molcules de
redistribution PECAM-1 (molcule plaquettaire adhsion cellulaire endothliale) et VE caderinelor
(vascular-endothelial).Ce phnomne permet l'extravasation de protines plasmatiques dans l'espace
extracellulaire et la formation de la matrice ncessaire "germination" des cellules endothliales.
La dgradation de la membrane basale

Pour migrer, les cellules endothliales doivent perdre le contact avec les cellules de soutien (pericitele)
et entourant la matrice extracellulaire doit tre lyses l'aide d'enzymes spcifiques, y compris les
mtalloprotinases (MMP). Angiopotine-1 augmente l'expression du gne de la MMP-2, -3 et -9 et
TIMP-2 inhibe.
Prolifration des cellules endothliales et la migration

Aprs MEC lyse, les cellules endothliales prolifrantes former une colonne pntrant dans l'espace
extravasculaire. Ces bourgeons endothliaux poussent comme des cordes sans lumire initialement,
son processus de formation n'est pas encore clair. Lumen formation peut tre inhibe naturellement par
trombospondina-1.
Le recrutement des cellules de soutien et de fusion vasculaire

Maturation des cellules des vaisseaux sanguins ncessite la formation d'un nouveau MB et la prsence
de cellules de soutien (Pricls dans les petits vaisseaux, des cellules musculaires lisses de l'autre) pour
le nouveau bateau de stabiliser et de la prolifration endothliale est inhibe. Ce processus est moins
exprime dans l'angiogense tumorale, ce qui explique la structure et la formation de rseaux de
vaisseaux anormaux anarchiques.
La phase finale de l'angiogense, savoir la fusion des vaisseaux sanguins (pour crer des circuits
ferms) n'est pas compris, d'autant plus que certains vaisseaux sanguins est fini "doigt de gant" (morts
clos).
La prsence de cellules endothliales anormales et anormales Peric (pices jointes faibles, parfois
absents), et MB irrgularits, contribuer la formation de vaisseaux dsorganiss, dilats et tortueux.
Tissu tumoral peut former un excs de flux sanguin capillaire lentement, parfois clignote, vous pouvez
avoir la composition et les cellules tumorales.
"WATERFALL" L'ANGIOGENSE

1.Cellules hypoxiques ou des tissus endommags (y compris les tumeurs) produisent et librent des facteurs
de croissance angiogniques (protines) qui diffusent dans les tissus voisins.

2.Facteurs de croissance angiogniques (par exemple,VEGF) se lie des rcepteurs situs sur les cellules
endothliales des vaisseaux sanguins prexistants dans les environs.

3.Ligand-rcepteur formation du complexe conduit l'activation des cellules endothliales de transmettre des
signaux partir de la surface de la cellule vers le noyau, et initier la synthse de nouvelles molcules,
notamment des enzymes.
4.Les enzymes dissolvent petits trous dans les vaisseaux sanguins Mo de tout voisinage.
5.Les cellules endothliales commencent se diviser (multiplier) et migrent travers les fentes du Mo, un
tissu tumoral.
6. Molcules d'adhsion spcialises (FAO) et des intgrines (avb3, avb5) servent de pointes qui est en
dveloppement bourgeons vasculaires, ce qui fait avancer.

60
7. D'autres enzymes (MMP) localement dissoudre le tissu vasculaire des bourgeons. Comme les vaisseaux se
dvelopper, le tissu est remodel autour d'eux.
8. "Buds" sont remodeler endothliale vasculaire pour former le tube.

(9).Tubules vasculaires individuels sont relis entre eux pour former des boucles vasculaires qui commencent
circuler le sang.
10. Vaisseaux sanguins nouvellement forms sont stabiliss par des cellules spcialises (cellules musculaires
lisses, Pericles) qui fournissent un support structurel. Lancer la circulation sanguine dans les vaisseaux relle.

Vascularisation tumorale (structurellement et fonctionnellement anormale) est le rsultat de

l'expression altre de facteurs de croissance pro-angiogniques et les inhibiteurs (tableau 4.1), le
recrutement de l'angiogense de cellules souches dans la moelle osseuse et le Memory vasculaires
les cellules tumorales.
Tableau 4.1. Facteurs pro-et anti-angiognique
FACTEURS pro-angiognique facteurs antiangiogniques
Vascular endothelial growth factor (VEGF) Trombospondina-1 (TSP-1)
Le facteur de croissance basique des fibroblastes (bFGF) angiostatine
Facteur de croissance des fibroblastes acide (aFGF) endostatine
Le facteur de croissance driv des plaquettes (PDGF) angiopotine-2 (Ang-2)
Facteur de croissance des hpatocytes (HGF) d'interfron- - (IFN-, IFN-)
Le facteur de croissance pidermique (EGF) de l'interleukine-12 (IL-12)
Transformant le facteur de croissance , (TGF-,-) fibronectine
Facteur de ncrose tumorale inhibiteurs tissulaires (TNF-) de mtalloprotinases (TIMP)
Facteur de croissance placentaire (PGF) activateur du plasminogne inhibiteur de 1 (PAI-1)
Angiopotine-1 (Ang-1) l'acide rtinoque
L'interleukine-8 (IL-8) Dopamine

Microenvironnement de la tumeur est caractrise par une hypertension interstitiel (en raison de la
permabilit vasculaire accrue), les vaisseaux tumoraux ont t inefficaces dans le maintien de la
diffrence de pression entre intravasculaire et interstitiel, avec compression vasculaire de la tumeur
temps, absence de gradient peut empcher l'coulement des fluides et des macromolcules.
Dans ces conditions, les cellules tumorales deviennent hypoxiques, qui induit une rsistance la
chimiothrapie et la radiothrapie.
L'hypoxie augmente la capacit des cellules malignes pour survivre longue priode suffisante pour entrer dans la
circulation - et donc le potentiel mtastatique - par une rsistance croissante l'apoptose due : la perte de fonction de
p53, une diminution de l'expression de molcules pro-apoptotiques, et que l'expression accrue des anti-apoptotique
(BCL2 famille) et le facteur de l'hypoxie tissulaire (HIF).

En revanche, la thrapie anti-angiognique peut normaliser la vascularisation tumorale (O 2 en

amliorant l'accs et les agents antinoplasiques des cellules tumorales), un concept qui peut
expliquer l'effet synergique de thrapie anti-angiognique et la chimiothrapie.
Thrapie antiangiognique illustre parfaitement les progrs substantiels thrapeutiques qui peuvent rsulter de la
connaissance fondamentale sur le cancer. La dcouverte des voies de signalisation angiogniques et leurs modes de
rgulation a permis de nouveaux agents antinoplasiques (bevacizumab, le sorafenib, sunitinib) avec diffrents
mcanismes d'action de la chimiothrapie classique.

Mais les cellules malignes peuvent se dvelopper des mcanismes de rsistance et de la thrapie antiangiognique par la surexpression de facteurs pro-angiogniques ou l'activation de voies alternatives,
mutation p53 (rsistance l'hypoxie, l'instabilit gntique d'amplification), imitant la structure
vasculaire ou l'induction de mutations dans les cellules endothliales.

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Dvelopper le concept de normalisation vasculaire montre que l'oncologie (mdicale ou autre en
gnral) reste une discipline empirique, et mme des hypothses apparemment simplistes peuvent
mener des thrapies efficaces.

Mtastases

Mtastases peut tre dfinie comme la propagation (diffusion) des cellules malignes de la tumeur
primaire vers d'autres parties (organes, tissus, liquides) du corps, ou le transfert maladie maligne d'un
corps un autre, sans contact entre eux pour tre anatomiquement. Actuellement, la mtastase est
considre comme une maladie distincte, la plus courante du cancer humain, qui transforme une
tumeur dans le corps d'une maladie du corps entier (systmique).
Environ 30% des patients atteints de cancer ont des mtastases cliniquement apparentes, et (thoriquement) 60% des
micromtastases au moment du diagnostic. Seulement la moiti des patients valuables sans mtastases peuvent tre
guries par des traitements loco-rgionaux (chirurgie, radiothrapie), pour cette raison, le traitement du cancer actif
devrait inclure la plupart des interventions systmiques ou (chimiothrapie, thrapie molculaire, hormonothrapie) [1].

Mtastase est un procd plusieurs tapes, dynamique et complexe, constitu par une srie de
processus biologiques subtils, relies entre elles, ce qui entrane une tumeur interactions hte. Chaque
tape de la maladie squence mtastatique (mtastatique en cascade) est soumise de multiples
influences, qui sont tous indispensables cellule maligne pour survivre aux changements de
l'environnement ( travers l'acquisition de nouvelles mutations), et en lui permettant d'envahir les
tissus voisins, passer par le systme circulatoire, extravasation dans les tissus nous, de dvelopper
son propre systme vasculaire pour soutenir sa croissance et les mtastases permettent parfois donner
lieu de nouvelles mtastases.
Pratiquement toutes les tumeurs ont la capacit de produire des mtastases, mais la caractristique
essentielle du phnotype malin a une variabilit considrable.
D'un point de vue biologique, la mtastase est un processus moins efficace, comme en tmoignent les
observations cliniques et exprimentales.
tape la plus importante est la survie la diffusion efficace de cellules malignes dans la circulation sanguine /
lymphatique. Relativement peu de cellules (0,1%) a atteint l'organe cible, si crise dure et la rpartition circulatoire et
autres interactions potentiellement mortelles avec le corps.

Les cellules malignes peuvent se propager loin sur les tissus des plans ou des cavits, mais les grands
axes de mtastases sont les vaisseaux sanguins et / ou lymphatiques. Diffrents types de tumeurs, de
diffusion spcifique.
Ex.Diffuses cancer de l'ovaire sreux avec une prdilection pritonale sur tout sarcome des tissus mous mtastatique
presque entirement viscrale (poumon). Le cancer du col de l'utrus ENT ou diffuser vers les ganglions lymphatiques
rgionaux et rarement dans des endroits loigns. Le cancer du sein ou un mlanome peut se propager le (trs tt) dans
les deux directions.

Comprendre les bases molculaires des mtastases est un moment crucial pour le dveloppement et
l'utilisation clinique de nouveaux moyens thrapeutiques pour prvenir les mtastases et ainsi la
gurison potentielle des patients.

Bases gntiques de mtastases

Hypothse qui ne ncessitent qu'une seule mutation du gne de configuration mtastatique phnotype a t rapidement
contr par l'identification (70) pour un plus grand nombre d'oncognes impliqus dans l'invasion et les mtastases (Rires,

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erbB2, Myc, hst, MDM2, VEGF, MTS1, MTA1, Tiam1, mos, raf, src, fes, etc.)Aprs encore 10 ans ont t dcouverts et
TPS (p53, RB1, NME1, KiSS1, KAT1, E cadhrine, MKK4), ce qui suggre que les anomalies cellulaires survenant
cancer et une diminution de l'intensit du signal qui s'opposent la prolifration et l'invasion, mais plutt le rsultat de
l'instabilit rapport signal gntique d'une intense prolifration.

Les donnes actuelles suggrent que l'expression de gnes qui contribuent au bon fonctionnement de la
cascade mtastatique est rgie par les oncognes diffrents et TPS, d'une manire dpendante sur le
tissu particulier dans lequel la mtastase [14].

tapes mtastases sanguin et lymphatique

Mobilit et invasion des tissus de l'hte

Composante normale la fonction des tissus implique que les cellules adhrent la membrane basale et
/ ou des signaux les uns des autres, et de communiquer qui prservent l'homostasie. Diminution de
l'adhrence des cellules tumorales leur permet de devenir mobiles et envahissantes proprits
fondamentales et MB pntration stromales extracellulaires dans les vaisseaux sanguins ou de
mtastases lymphatiques. Les cellules malignes peuvent mobiliser la fois la prolifration sous
pression et par chimiotaxie ou une question pseudopodes.
Intravazarea

Dans le stroma interstitiel, les cellules tumorales arrivent au voisinage du sang et des vaisseaux
lymphatiques petit (capillaires, veinules) hte, ou vaisseaux dfectueux rtrofovolaires avec des
parois. Entre dans la circulation sanguine (intravazarea) - en sortie autrement que dans leurs tissus
(extravasation) - sont des tapes importantes dans la mtastase. Intravazarea comporte plusieurs
tapes: la fixation des cellules stromales de la cuve, MB vasculaire dommages (vaisseaux
lymphatiques trs minces / absent), la rtraction des cellules endothliales (1-4 heures aprs
l'adhsion) et de les surmonter (migration transendotelial).
Bien que le rle des cellules tumorales circulantes (CTC) est trs discut aujourd'hui, leur
identification dans le sang (citemia maligne) n'est pas synonyme de mtastases et a une valeur
incertaine comme facteur pronostique des mtastases cliniquement apparentes.
Survie en circulation (citemia maligne)

Aprs avoir pntr dans les ustensiles, les cellules malignes doivent faire face des barrires
physiques (par exemple, coulement turbulent la confluence des vaisseaux ou le cur) et
immunologiques (cellulaire / humorale) de l'environnement hostile dans lequel le mouvement de plus
de 80% seront dtruits.Destruction pendant citemiei peut tre attribue la fois aux caractristiques de
cellules tumorales (dformation, agregabilitate molcules d'adhsion de surface) et d'accueil des
facteurs environnementaux (globules turbulence NK, les macrophages, les plaquettes). En passant
travers le lit capillaire due de nouvelles applications impliquant des forces de frottement et de
l'oxyde nitrique (NO) produit par les cellules endothliales.En particulier, le NO entrane de multiples
effets qui peuvent influer sur le sort de mtastases: vasodilatation, l'agrgation des plaquettes et des
effets cytotoxiques sur les macrophages.
Protge les cellules malignes exprimant des molcules de surface diffrentes qui identifie l'individu
au systme immunitaire et se lie souvent les facteurs de coagulation (thrombine, le fibrinogne, le
facteur de croissance du tissu, de la fibrine) et circulant microembolies tumeur - associ l'autre
(agrgation homeotipic) ou fixs sur les plaquettes, les rythrocytes, les lymphocytes, etc.
(Agrgation htrotypique).Ces tumeurs embolusuri recouverte d'un film protecteur comprenant la
fibrine, sont saisis aprs petit mouvement de l'organe cible.

63
Rsistance la anokis (mort cellulaire induite par la perte d'adhrence) est important la fois une invasion locale et
intravazare et le mouvement.Bien que anokis impliquant une varit de rcepteur tyrosine kinase, rsistant aux cellules
malignes les plus susceptibles de former des agrgats homopathiques et htrotypique [10].

Les vaisseaux lymphatiques, locomotion diffusion est produite par des cellules malignes et le
formulaire d'embolie tumorale compacte de l'tape lymphatiques envahis par tape (permation
lymphatique).Cette caractristique est la prsence du systme circulatoire lymphatique, dont l'invasion,
il est (thoriquement) les fins anatomiques drainage lymphatique.
Bien qu'ils aient t initialement considr comme efficace barrire mcanique et immunitaire
itinraire dissmination tumorale a t rvl plus tard qu'il ya plusieurs volutions possibles de la
noplasie dans les ganglions lymphatiques:

destruction de cellules malignes par des cellules immunocomptentes

passage colonisation lymphatique malin rgional (mtastases ganglionnaires), et peut-tre

ultrieure des cellules tumorales dans la circulation sanguine

surmonter premier (premier) stations rgionales de ganglions lymphatiques, la colonisation

des ganglions lymphatiques situs des niveaux plus levs
Lymphatique rgional subit des ractions importantes au cours du dveloppement tumoral, apparat d'abord hyperplasie
histiocytaire (histiocytose sinusale) associs au dveloppement des cellules dendritiques folliculaires et les macrophages
qui prolifrent dans les centres germinatifs. Il existe des corrlations entre les variations de ganglions lymphatiques et le
pronostic de la noplasie, prdominance lymphocytaire ainsi et centres germinatifs hyperplasie serait la prsence
d'activits immunognes plus efficaces, avec un meilleur pronostic que les nuds avec dpltion lymphocytaire.

Mtastases dans les ganglions lymphatiques rgionaux est l'un des premiers signes de la possibilit
pour la distance. Lymphadnectomie problme rgional au moment de l'ablation d'une tumeur
primaire a connu des attitudes diffrentes. Actuellement, on considre que la lymphadnectomie
rgionale adnopathies ou de prlvement (chantillonnage) dans les cancers colorectaux, du sein, le
mlanome, etc. ne joue aucun rle thrapeutique, mais fournit un facteur de bon pronostic et peuvent
servir individualiser la thrapie antinoplasique [11].

Blocage (arrt) en circulation

Les cellules tumorales sont fermement attachs la paroi vasculaire interne si ses lsions discrtes et /
ou par des mcanismes similaires ceux utiliss par les leucocytes au cours de l'inflammation.
Interaction des cellules malignes circulantes et l'endothlium vasculaire implique plusieurs types de
molcules d'adhsion, exprims ou non de l'action de l'IL-1, TNF (semblable processus inflammatoire)
et d'autres stimuli. Ainsi, la thorie selon laquelle des cellules endothliales pouvez slectionner
diffrentes variantes mtastatiques au travers de ses glycoprotines de surface, tels que:

slectine (L, E et P-slectine - Dernire exprim sur les cellules endothliales au cours de
l'inflammation et de permettre la liaison des monocytes, des macrophages et des LYT)

membres ont la superfamille des immunoglobulines spcifiques (par exemple,L-CAM, NCAM)

intgrines ( 5 1, 6 1, 4)

lectines (plante-comme la substance, des structures glucidiques dfinies rglementation lis

l'agglutination des plaquettes)

64

rcepteurs riches en protines glucides (par exemple,CD44)

rcepteurs chemochimici

galactozil-Galactina 3.

Extravasion
Migration extravasculaire faons de cellules tumorales ont t prsentes dans plusieurs tapes de
mtastases et maintenant dtenue par le mme scnario.
Les cellules tumorales "Arrt" la circulation sanguine peuvent survivre jusqu' 2-3 semaines. Aprs le
blocage du systme capillaire d'organes distants, les cellules malignes se passer dans les stades
intravazrii inversre: adhrence l'endothlium, une rtraction des cellules endothliales, la
destruction de membrane basale vasculaire et Mo, et la locomotion chez l'hte organe parenchyme.
Extravasation (en laissant le systme circulatoire) est soit physiquement ("cass" capillaires) ou,
surtout, l'expression des enzymes ou des molcules de signalisation invasives.
Hautement mtastases des cellules tumorales librer une batterie d'enzymes protolytiques
(collagnases de type I et III, stromelizin, lastase, heparinaz, la cathepsine D et des activateurs du
plasminogne). En outre, aprs la rtraction des cellules endothliales, l'expression de l'intgrine autre
favorise l'invasion des tissus environnants.
Mcanismes de rtraction des cellules endothliales et la dgradation de MB sont similaires celles
dcrites dans l'invasion locale.

Augmentation des organes distance

S'adapter avec succs au microenvironnement nouvel organe permet une augmentation des cellules
malignes mtastatiques locaux - tage de la cascade mtastatique avec le plus grand impact sur la
pratique mdicale.
Sur la base de nouveaux signaux biologiques ont reu des cellules mtastatiques peuvent renouer avec
la croissance (et mme, en thorie, donner lieu de nouvelles mtastases), ou de passer du stade de
sommeil. Cependant, de nombreux patients connatront une longue priode de latence clinique avant
de dvelopper des mtastases distance.
INSREZ 4.4. "WATERFALL" MTASTATIQUE

1.Prolifration tumorale incontrle

2.Affichage des cultures primaires de cellules tumorales
3.L'invasion de la matrice extracellulaire
4.Pice jointe (ancrage) pour MB
5.Destruction protolytique de MB
6. La migration des cellules malignes dans le stroma violation MB
7. L'angiogense
8. Intravazarea - la pntration des cellules tumorales dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques
(lymphatique et mtastase hmatogne)

(9).La survie des cellules et des transports en circulation

65
10. Extravasation - sortie des cellules tumorales de la circulation et leurs organes loigns au large
11. La croissance et le dveloppement des cellules forment des tumeurs secondaires
12. Interaction avec les mcanismes immunitaires de l'hte et une rsistance au traitement
13. Gnralisation des mtastases [1,2,3].

Semer dans les cavits anatomiques -diffusion en surfaces (contigu)

Semer les cavits du corps et les surfaces peuvent se produire lorsque les cellules malignes pntrer
dans un champ naturel s'ouvre. Le plus souvent, il s'agit de la cavit pritonale (cancer de l'ovaire,
par exemple), mais peut tre affecte par tout autre espace (pleural, pricardique, mninge,
articulaire).
Nodules tumoraux restent limits en surface sreuse sans pntrer dans les viscres. Une noplasie
priv, le carcinome appendiculaire mucosecretant peuvent se propager dans la surface pritonale,
comme une table appele glatineuse aspect noplasique pseudomixoma peritoneii [4.14].

Mtastase secondaire
L'tape finale est la cascade mtastatique de la prolifration tumorale dans des endroits secondaires.
Les cellules russi coloniser ces lieux sont soumis un stress (le micro) semblable celle vcue dans
la tumeur primaire, mais doit s'adapter de nouveaux obstacles du terrain. Mais ils sont capables de
former des mtastases dans d'autres organes, leur capacit intrinsque de reprendre la diffusion de
rglement permettant d'emplacements tertiaires.
Pendant le processus de mtastase, la diffusion et l'interaction entre les cellules htes du corps est
continu. Signaux biologiques voies d'auto-, para-ou endocrinien, seuls ou combins, stimuler ou
inhiber la prolifration des cellules tumorales effet comme un rsultat de l'quilibre entre les
rgulateurs positifs et ngatifs.
Des inhibiteurs du facteur tissulaire ou stimulateurs de croissance mtastatique (dont il existe actuellement peu connue)
est corrle la mtastase organe spcifique. Ainsi, nous avons identifi un facteur stromal qui stimule la croissance des
cellules prostatiques dans l'os, ont t isols galement plusieurs inhibiteurs tissulaires (TGF, monostatina, amfiregulina,
nm23 produit du gne [antimetastatic] WDNM-1, -2).Facteurs autocrine et paracrine que des dommages aux tissus de
commande de rparation (TGFa, facteur de croissance des hpatocytes [HGF], un facteur de croissance pour les cellules
pithliales du clon) sont impliqus dans la stimulation de la prolifration dans des endroits secondaires.

Cellules htes d'organes tumorales envahissent le stroma et dvelopper un rseau vasculaire par
angiogense phnomne, puis de nouveau en circulation, provoquant des mtastases secondaires (des
mtastases) [12.13].

Thories mtastatiques
Au fil du temps face deux thories au sujet de la distribution des mtastases dans des organes
spcifiques:
Thorie spcificit d'organe (graine et du sol)

En 1889, S. Paget publie dans la revue The Lancet d'une tude de 73 patients dcds d'un cancer du
sein, ce qui indique que la plus grande rencontre des mtastases dans le foie, les poumons, les os, le
cerveau et les glandes surrnales, mais elle tait absente dans d'autres organes comme les reins, le
cur , la rate et les muscles. Paget mtastases stipulent que la rpartition n'est pas alatoire, mais
favorise par certaines particularits des organes [1,3,4].

66

La thorie hmodynamique (anatomique)

En 1929, J. Ewing a combattu la thorie spcificit d'organe, ce qui suggre que les mouvements
spcifiques de la tumeur primitive et des mtastases sige en raison de l'anatomie du systme
vasculaire, est suffisante pour expliquer la rpartition des mtastases (thorie hmodynamique).
Les deux hypothses sont correctes, mais insuffisante, que ce soit des mtastases rgionales peuvent
tre attribus des caractristiques mcaniques et anatomiques, les mtastases distance sont
clairement lis au type de cancer. Ministre de la dissmination des cellules tumorales peut tre
influence par l'anatomie des vaisseaux et d'organes, mais microvascularizaia extravasation dans le
parenchyme et la croissance secondaire est dicte par de nombreux facteurs, y compris l'organe
spcifique. Des donnes rcentes soutien que la mtastase est un processus hautement slectif (non
adaptative) dans l'angiogense, la motilit, l'embolisation, intravazarea, la survie dans la circulation,
l'arrestation dans le lit capillaire, et l'extravasation de cellules malignes dans le parenchyme des
organes cibles.
Pritono-veineux shunts introduction une ascite maligne palliatifs a cr une exprience naturelle pour tudier les
facteurs qui influent sur les mtastases. En dpit de la mise en circulation de millions de cellules tumorales, l'autopsie n'a
pas rvl une incidence accrue de mtastases pulmonaires. Rsultats hypothse accrdite "semences et le sol" politique
de Paget.

l'heure actuelle, on suppose qu'il ya une modulation spcifique de l'organe mtastatique des cellules
tumorales phnotype individuel [3,4].

Microenvironnement de la tumeur

Prolifration incontrle de la cancrogense tumeur est le rsultat de processus qui se droulent

pendant la phase prcancreuse (initiation et de promotion) et malignes (progression de la tumeur).
Microenvironnement cre des forces externes qui limitent ceux-ci, y compris des barrires physiques
(lments MEC), biochimique, physiologique (limitant la diffusion de O 2 et des nutriments, des
modifications du pH, etc.), Et immunitaire.Les cellules malignes rpondre cette pression de
slection par les changements dans l'expression des gnes impliqus dans le transport du glucose, de
l'angiogense, le mtabolisme anarobie, rsistance l'apoptose, l'invasion et la mtastase, ce qui rend
capable de s'adapter et de survivre [4].

Niche premetastatic
Prconditionnement tissus est une tape cl qui guide la formation de mtastases par des organes
spcifiques. Des donnes rcentes ont suggr que la formation d'un "premetastatice niche est
essentielle pour la colonisation et la croissance des cellules tumorales extravas. Le facteur cl dans ce
processus n'a pas encore t identifi, mais il a t montr le rle des autres, telles que le TNF, TNF,
VEGF.
Par exemple, des facteurs scrts par la tumeur primaire peut stimuler la mobilisation de la moelle osseuse des cellules
drives, qui aprs tre entr dans la circulation se tenir les bureaux de mtastases avenir o l'angiogense accrue
(exprime VEGFR-1, c-kit, CD133, CD134). L'inhibition du VEGFR-1 peut ainsi empcher premetastatice logement et
l'volution ultrieure de blessures secondaires. Il y avait aussi une expression accrue de la fibronectine par les fibroblastes
et les cellules fibroblastiques rsidant sur le premetastatice locaux.Mtalloprotinases stromales (MMP-2 et MMP-9)
jouent galement un rle dans ce processus. Par exemple, VEGFR-1 induction premetastatic fait l'expression de MMP9 dans les cellules endothliales pulmonaires et les macrophages, ce qui semble tre microenvironnement du poumon
plus conforme l'invasion mtastatique des cellules [13].

67

Cellules dormantes
Persistance dans l'organisme (sang, lymphe, les tissus) de simples cellules malignes (ou
micromtastases) ne montrant aucune progression apparente est connue sous le nom de
sommeil.Cellules dormantes (frquemment observes dans les cancers du sein, de la prostate et le
mlanome) peut rsider dans le poumon, le foie, la moelle osseuse, et l'inefficacit rsultant de
processus mtastatique (ralise qu' concurrence du point de extravasation). Cellules tumorales micro
incompatibilit ou une capacit insuffisante de l'angiogense, provoque un arrt du cycle cellulaire
dans le sommeil.
Gnes et les voies de signalisation qui contrlent le sommeil phnomne ne sont pas connues, mais il est un potentiel
mcanisme suppresseur de mtastases." Expriences in vitro ont montr que les stimuli angiogniques, de faibles
niveaux de facteurs de croissance et cytokines jouent un rle important dans le phnomne du sommeil [3].

L'isolement et la rimplantation de ces cellules chez les animaux de laboratoire rsultent de

l'apparition de nouvelles tumeurs, ce qui prouve pour tre viable. La prsence de cellules dormantes
est associe un mauvais pronostic long terme, car ils sont gnralement rsistants aux traitements
actuels contre le cancer et explique l'apparition de mtastases intervalles trs longs de gurison
apparente. Par exemple, certains patients atteints de cancer du sein peut tre dtect cellules malignes
circulantes (capable de dormir), mme aprs 20 une mastectomie!
Rsum

La maladie mtastatique entrane la mort de la plupart des patients atteints de cancer.

Phnomne cancer mtastatique devient une maladie dans des systmes d'organes.

Les mutations gntiques, microenvironnement tumoral et les interactions avec les cellules
htes dirige la dissmination mtastatique des cellules tumorales.

Les tumeurs primaires des cellules souches qui rcapitule l'embryogense, les changements
d'expression des gnes, en augmentant leur potentiel mtastatique de la tumeur.

La mtastase est un processus complexe, slective et inefficace, qui peut tre divis en
quatre tapes (invasion, intravazarea, la survie dans la circulation, extravasation), et implique de
survie (bas) des cellules tumorales dans de nombreux morts, la prolifration des tissus trangers et
l'angiogense.

Spcificit de la mtastase est dtermine la fois par le flux sanguin et des facteurs
spcifiques d'organes (premetastatice la formation d'une niche est essentiel pour la croissance des
cellules malignes extravas).

Thrapies systmiques Antimetastatice devrait tre en mesure d'anantir de nombreux

mcanismes biologiques qui contrlent la prolifration, l'invasion et l'angiogense.

68

PRVENTION DU CANCER
Selon l'Organisation mondiale de la sant (OMS), le total mondial de 58 millions de dcs en 2005, le
cancer a caus 7,6 millions (13%). On estime que ce chiffre passera 9 millions en 2015 et 11,4
millions en 2030, le cancer est devenu la principale cause de mortalit et de morbidit importante
associe un norme problme conomique.
La prvention du cancer dsigne toutes les mthodes de prvention, l'volution et les complications de
la maladie et est un concept volu ces dernires annes en raison des progrs de biologie des tumeurs
et de nouvelles donnes de mcanismes gntiques et pigntiques ide ntificarea impliqus dans la
carcinogense.On estime que 40% des cancers pourraient tre vits par plusieurs facteurs de risque
(RF) changement (rayonnement UV, le tabagisme, le rgime alimentaire, les infections et ainsi de
suite).
Une approche prventive du cancer ncessite un examen de ses causes ses caractristiques
pidmiologiques, ainsi que la faon dont la tumeur progresse un stade prcoce non invasive
indolent pour les formes localement invasives et mtastatiques.
Les niveaux de prvention identifis correspondent des phases diffrentes de l'histoire naturelle de la
maladie noplasique (comme avec d'autres maladies):
La prvention primaire (prophylaxie ou la prvention "plein") est destin aux personnes sans
tumeurs ou des lsions prcancreuses, mais avec un ou plusieurs effet FR modifi, le principal
objectif de la prvention primaire est de rduire la frquence des cancers en identifiant et en
supprimant ces FR, ou peut-tre d'viter (vaccination, la chimioprvention) leur action.
La prvention secondaire consiste identifier (et traitement) des lsions prcancreuses
(dtection prcoce ou de dpistage) et de certains cancers un stade prcoce sans expression
clinique ou peu de symptmes (diagnostic prcoce), ce qui pourrait empcher le dveloppement
d'radiquer envahissantes et / ou mtastatique maladie.Le but du dpistage est galement rduire la
morbidit et / ou mortalit par cancer dans une population.
Le dpistage est une action par le biais de la prvention individuelle (o GP joue un rle important), ou d'un groupe de
contrle (dpistage de masse) impliquant l'intervention du gouvernement - est plus efficace car elle exclut, option
individuelle et implique un changement de comportement.L'efficacit de l'information publique est base sur la
conviction des organismes impliqus dans la politique de sant et la sant (tabagisme, alimentation).

La prvention tertiaire traite patients atteints de cancer manifeste est gnralement dfinie
comme une action qui vise prvenir la rcidive loco-rgionale et / ou mtastatique, et de rduire
la frquence et / ou la svrit des squelles post-traitement ou de complications et de rduire les
niveaux de mortalit par maladie .Fondamentalement, en oncologie, le terme est similaire thrapie
noplasie active (chirurgie, chimio-/radio- et / ou le traitement hormonal, etc.)
L'pidmiologie descriptive permet de dessiner une image du cancer et l'hypothse tiologique
(diffrences dans l'exposition aux facteurs environnementaux, la variabilit gntique et ainsi de suite).
Ces hypothses peuvent tre tests dans des tudes pidmiologiques analytiques (de type cas-tmoins
et de cohorte) afin de quantifier l'association possible entre le cancer et le facteur (s) de leur risque.
Les tudes pidmiologiques sont devenus des outils pour valuer l'impact de nombreux cancers
travers le monde, visant la proposition de mesures de prvention et de dtection, et de nouvelles
faons de suivi des patients atteints de cancer. Les rsultats de la prsente tude confirme la grande
variabilit de la survie des patients atteints de cancer, principalement en raison de diffrences dans le
dpistage, le diagnostic et le temps la qualit du traitement. Toutes ces donnes confirment la
ncessit d'adopter des programmes nationaux dont les objectifs s'tendent de la prvention primaire et

69
le traitement dpistage actif ou de soutien de tumeurs malignes, y compris la radaptation physique et
socio-conomique des patients.

Classification des facteurs de risque

FR cl qui modulent le dveloppement du cancer peuvent tre classs comme suit:

FR modifiables - comportementale ou temprature ambiante (de l'environnement)

individuellement: tabagisme, alcoolisme, alimentation dsquilibre, l'exposition au soleil,
l'obsit, le manque d'exercice, l'exposition aux hormones exognes, les lments de risque de
violence sexuelle et de la reproduction et / ou des infestations virales / bactriennes ou
parasitaires
collectivement: l'exposition des agents cancrignes au travail ou dans l'environnement
gnral (produits chimiques, des radiations ionisantes ou ultraviolettes, champs
lectromagntiques, etc.)

FR non modifiables (L'tat actuel des connaissances mdicales)

gntiques (prdisposition gntique, les mutations acquises, l'hrdit)
constitutionnel (le sexe, la race, l'ge)
biologique (statut immunitaire, mtabolique ou hormonal endogne)
Tableau 1. Proportion des dcs par cancer attribuables divers facteurs de risque

Facteurs ou des catgories de facteurs de risque Pourcentage de dcs par cancer

(Estimation)
Du tabac de 25 40%
Buvez 2 4%
Dite (y compris l'obsit) 10 - 70%
Comportement procrateur et sexuel 1 13%
Occupation 1-8%
La pollution de 1 5%
Facteurs iatrognes (mdicaments) 0,5 - 3%
Facteurs gophysiques 2 4%

FR effets sur les volumes de la cancrogense humaine, souvent cumulatifs et synergiques, sont
directement lis la dure et l'ampleur de l'exposition quantitative.

La susceptibilit individuelle
Susceptibilit RF peut tre dfinie comme:

Le risque relatif de dvelopper un cancer chez les personnes exposes un particulier FR par
rapport la non expose.

Facteur de risque qui induit le mme niveau de rponse cancrogne chez les diffrentes
populations exprimentales ou exposs aux mmes FR.

70

Temps, l'effet augmente (noplasie) dans des groupes diffrents en mme FR aussi. Dans ce
cas, un sous-ensemble de la population est plus sensible qu'une autre si l'apparition est
significativement plus tt que le premier sous-ensemble de la seconde.
Facteurs influant sur le risque individuel de cancer incluent:

La variabilit dans l'expression des enzymes qui mtabolisent les produits chimiques
impliqus dans la carcinogense.

Dommages l'ADN et les systmes de rparation des lsions gntiques telles qui affectent la
capacit d'induire l'apoptose et rduire le taux de mutation.

La prsence de certaines modifications, hrit des gnes codant pour des protines diffrentes
reglatorii implique dans la snescence croissance, la diffrenciation et cellulaire.

Susceptibilit acquis la suite d'vnements pathologiques connus pour augmenter le risque

de cancer - diverses infections (EBV, HPV, VHB, etc), Histoire noplasiques maladies
inflammatoires chroniques (colite ulcreuse).

Mthodologie de prvention

Des tudes pidmiologiques ont montr que les soi-disant style de vie de chaque individu est
impliqu dans prs de 80% de tous les cancers.But de la prvention primaire est de rduire l'incidence
du cancer (thoriquement, avec un pourcentage similaire) en contrlant ou en supprimant FR
respectives, individuelles ou en augmentant la rsistance eux (vaccination ou la chimio-prvention).
La premire tape dans la prvention primaire consiste identifier les expositions pertinentes et en
valuant leur impact sur le risque de maladie la fois l'individu et de la population. Une fois que le
lien de causalit tait une noplasie qu'il est important de trouver des moyens pour rduire / liminer
ce risque.
Les donnes relatives FR drivant:
- tudes pidmiologiques d'observation pour identifier les FR et / ou de la relation entre l'exposition ces facteurs et
certains cancers, en utilisant diverses mthodes statistiques.
- Des tudes exprimentales (animal ou dans des modles biologiques in vitro) pour valuer le potentiel carcinogne de
l'EN.
- tudes de gntique molculaire pour identifier les facteurs gntiques ou biologiques qui peuvent moduler le
dveloppement du cancer.
- Des essais contrls randomiss pour tester si oui ou connaissances suggr le retrait modifiables courant RF peut
rduire l'incidence du cancer et de la mortalit.
En outre, avant la mise en uvre d'une stratgie de prvention primaire doivent tre valus par des tudes d'intervention
qui rpondent deux questions fondamentales: est son critre d'valuation primaire de la prvention (rduction de
l'exposition), et si c'est le cas, excutez-le et un risque rduit de cancer la population cible?

La prvention primaire peut se concentrer sur l'ensemble de la population de la zone gographique

(stratgie de population) ainsi que pour les sous-populations ou des individus haut risque (groupe ou
stratgies individuelles).

L'individu ou groupe sont axes sur la protection des personnes les plus sensibles aux
radiofrquences. En gnral, les campagnes de prvention primaire ciblant les populations risque
(p. ex Patients avec orgue trans splant sont sensibles aux cancers de la peau non-Melanie, ce qui
implique la ncessit de rduire leur exposition au rayonnement solaire).Mme si elle peut apporter
de grands avantages, ces stratgies ont souvent peu d'impact sur la rduction de la frquence

71
absolue de la maladie (la population en gnral), parce que les individus / sous-groupes haut
risque sont souvent seulement une petite fraction de la population.

Stratgies de population ncessite l'identification des personnes risque lev, confrant ainsi
une plus grande dans le monde.Il s'agit de l'valuation des populations importantes, mais cette
stratgie peut exiger des fonds importants (principalement de sources publiques), apportant des
bnfices relativement peu par rapport aux cots sociaux et conomiques.
Les actions prventives visant rduire la mortalit par cancer, en passant par la rduction de leur
incidence cet gard est un lment essentiel intgrer dans toute lutte contre le cancer rgionale /
nationale, appelant la participation active de nombreux intervenants.
Organisations non gouvernementales

Les gouvernements ont l'obligation de promouvoir un mode de vie sain et de rduire le risque de
carcinogense en dveloppant le contrle national du cancer, la prvention du cancer en soutenant la
lgislation :

protger l'environnement contre les rejets de substances cancrognes

temporo-spatiale de restreindre l'utilisation de l'exposition toxique et cancrigne dans les

lieux publics et au travail (par exemple, limitation / interdiction de fumer) et de la publicit pour un
tel cancrognes (par exemple l'interdiction de la publicit) a galement augmenter le niveau de
consommation d'alerte en diffusant l'information scientifique

rglementer la manipulation et l'utilisation de substances cancrignes et drogues

crer des mesures financires et des incitations fiscales pour promouvoir un mode de vie sain
(par exemple la consommation de fruits et lgumes) et de dcourager les comportements risque
(par exemple, l'alcool et le tabac)

rglementer le dveloppement des programmes de dpistage pour les cancers tels que le col de
l'utrus, du sein, de la prostate ou colorectal, condition que l'infrastructure et la culture de la
prvention et des possibilits adquates pour le diagnostic et le traitement ultrieur du patient.
Les organisations scientifiques et mdicales de l'

Les scientifiques et les mdecins devraient tre impliqus dans la cration d'une base de connaissances
et l'valuation des mesures de prvention des risques cancrognes pour tre approuvs et utiliss par
les organismes publics dans les stratgies de prvention.
Professionnels de la sant participeront activement l'identification et l'limination des facteurs de
risque exognes et comportementaux, ils doivent connatre les avantages et les risques de la prvention
primaire et secondaire, comme jouant un rle important dans l'information des patients et de
promouvoir des stratgies de prvention (programmes de dpistage par ex, les campagnes anti-tabac).
Socit civile

Chaque individu doit agir de faon responsable pour prvenir le cancer.

INSREZ 8.1. CODE ANTICANCER" L'EUROPE CONTRE LE CANCER ORGANISATION
1. Ne pas fumer. Si vous fumez (tabagisme), arrter de fumer rapidement. Si vous ne pouvez pas arrter de
fumer, ne pas fumer en prsence de non-fumeurs.

72
2. viter l'obsit.
3. Entreprendre une activit physique tous les jours.
4. Augmentez votre consommation quotidienne de lgumes, de fruits frais couramment consomms crales,
limiter la consommation d'aliments contenant des graisses animales. Si vous buvez de l'alcool (bire, vin,
spiritueux) limiter la consommation deux verres par jour si vous tes un homme et d'une par jour si vous tes
une femme, mangez au moins cinq fois par jour.
5. viter l'exposition excessive au soleil (particulirement important chez les enfants et les adolescents. Les
personnes qui ont tendance brler au soleil plutt que de bronzer prendra des mesures concrtes pour
protger vie.
6. Appliquer des garanties strictes et des rglements afin d'viter l'exposition des cancrognes connus.
Suivez toutes les mesures de sant et de scurit sur les substances qui pourraient causer le cancer.
7. Consultez un mdecin si vous remarquez la prsence d'un nud, une plaie qui ne gurit pas (de la bouche),
un grain de beaut qui change de forme pigment / taille / couleur, des saignements anormaux.
8. Consulter un mdecin en prsence de symptmes tels que toux persistante, un changement de la voix
(dysphonie), un des troubles intestinaux ou urinaires, une perte de poids inexplique soutenue.
(9). Aprs l'ge de 50 ans doivent frquenter dpistage du cancer colorectal dans les programmes avec les
procdures d'assurance qualit.
10. Participer des programmes de vaccination contre l'hpatite B.
Femmes:
11. Aprs le dmarrage de la vie sexuelle, faire rgulirement (au moins annuellement) un examen
gyncologique avec frottis vaginaux cyto-spectacle Babes Pap. Assister des campagnes de dpistage de
masse du cancer du col de l'utrus, aprs l'ge de 25 ans doivent frquenter obligatoire le dpistage du cancer
du col utrin selon les directives europennes sur l'assurance qualit du dpistage du col de l'utrus.
12. Aprs l'ge de 50 ans doivent frquenter le dpistage du cancer du sein en fonction de lignes directrices
europennes pour l'assurance qualit dans Mamography dpistage.

Idalement, les hommes ne devraient pas boire et de fumer, doit avoir une alimentation riche en fibres
hipolipidic mais pour viter l'utilisation irrationnelle des mdicaments et trop frquents examens
radiologiques et l'exposition excessive au soleil. Les femmes devraient suivre les mmes
recommandations et des suggestions d'avoir au moins une tche un jeune ge (moins de 30 ans) et
non des relations sexuelles avec des partenaires multiples.
DPISTAGE DU CANCER
Le dpistage du cancer (en anglais to screen = rechercher) est un peu synonyme de prvention
secondaire, et implique la dtection de lsions prnoplasiques (ou cancer) dans une population
asymptomatique un stade prcoce de la maladie que ceux sans interventions.Est obtenu en
appliquant systmatique, rpte toute la population apparemment en bonne sant de la clinique,
l'imagerie et / ou biologiques, dont les rsultats peuvent tre normales peut indiquer des lsions
prcancreuses (dysplasie) ou des cancers diagnostiqus in situ ou invasif [1,2].
La lutte contre le cancer est trois niveaux:

Prvention (doit tre une priorit!)ncessite en vitant les facteurs de risque pour le cancer, les
mesures ducatives pour la population de l'intervention active dans l'environnement ou au travail,
etc

Un diagnostic prcoce permettrait la gurison dans la plupart des localisations noplasiques

par des stratgies de traitement quitable, exige duquer les gens reconnatre les signes prcoces
de la maladie, de la formation des mdecins en oncologie approprie, quelle que soit la spcialit,
et le dpistage du cancer actions pour des lieux spcifiques et des types de patients.

Le traitement est principalement conu pour gurir le patient, une survie prolonge, et sa
qualit de vie - selon le stade de la maladie, l'ge, la comorbidit et d'autres facteurs cliniques et de
laboratoire individuelles.

73
Principes de dpistage du cancer
D'un point de vue pratique, l'activit d'un dpistage du cancer en gnral, soit la prvention
secondaire (lsions prcancreuses) ou le (cancer invasif asymptomatique) Tertiaire.Le concept de
dpistage est donc base sur deux hypothses:

La prvention secondaire est possible parce que la noplasie volue en pluristadial modle
linaire partir d'une cellule initie (anomalies de l'ADN) vers un cancer invasif, si gnralement
comprise entre dysplasie et le carcinome in situ de 5-6 en tant que ans et jusqu' l'invasion de la
membrane basale (invasive) d'autres les 7-10 ans.Ce modle suppose une premire phase
prclinique: ainsi, comment cette phase est plus longue, la possibilit de dtection est plus lev.

La prvention tertiaire est possible parce que pendant la phase de dveloppement, il est un des
cancers localiss, d'une dure suffisamment longue pour permettre un diagnostic prcoce et un
traitement efficace, ainsi par exemple, les chances de gurison du cancer du col utrin est de 80100% en stade I, mais a diminu 10-15% au stade IV. Ce concept est discut de certains cancers,
dont le diagnostic concide pratiquement avec la dcouverte de mtastases [3].

Conditions de dpistage
Dans les actions impliquant certains cancers pour la dtection doit tre considr 3 catgories de
conditions concernant les tests de dpistage du cancer caractristiques disponibles et l'valuation des
programmes de dpistage.

Caractristiques d'un projet de dpistage du cancer

Bien que la plupart des cancers ont un meilleur pronostic lorsque diagnostique tt dans leur histoire
naturelle, cette observation n'est pas suffisante pour justifier le dpistage de tous les cancers dans la
population asymptomatique. De plus, malheureusement, ne sont pas tous les cancers peuvent tre
dpists en raison principalement du manque de tests efficaces.
Comment pouvez-vous dcider si un cancer particulier doit ni ne peut tre dtect par l'activit de
dpistage?
En 1968, J. Wilson et G. Jungner publi 10 critres pour un programme de dpistage efficace, plus
tard adopt par l'Organisation mondiale de la sant (OMS) et rvise en 2003:
1. Noplasie recherche doit constituer un important problme de sant publique (l'incidence et les
consquences) pour la population cible.
2. La mortalit est la consquence la plus frquente et la plus grave de la maladie (en particulier le
cancer) efficacit de criblage gnralement mesurer l'avantage en termes de annes de vie sauves.
Si la maladie est lentement progressive, et ne se produit que dans la population ge, le taux de
mortalit est moins pertinent mesure de sa gravit.
3. Histoire naturelle du cancer ou les stades doit tre bien document et clairement identifis.
4.Noplasie devrait avoir une priode de latence asymptomatique (pr-clinique) reconnaissable ou
dtectable stade prcoce de la maladie symptomatique.
5.Opportunity "fentre" pour la dtection prcoce consiste tester la population risque, des
intervalles plus courts que la priode prclinique dtectable (PPD) maladie.

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6.Il doit y avoir un traitement acceptable et efficace pour les patients atteints de la maladie prcoce,
les rsultats du traitement doit tre suprieur ceux obtenus dans la maladie avance.
7.La dtection prcoce est efficace de ce point de vue dans les cancers du sein, du col de l'utrus,
du clon lymphome, le mlanome, et moins appropri pour le cancer du poumon, de la prostate, de
la thyrode, de la vessie, de l'estomac, de l'utrus, de l'ovaire, ORL, les testicules, maligne.
8.Les tests devraient tre les mthodes d'examen disponibles ou appropries, y compris des lsions
prcancreuses ou des limites
(9).Test ou un examen utilis doit tre acceptable pour la population (coffre-fort, non-invasive) et
pour les professionnels de sant impliqus dans le dpistage (simple, reproductible).
10.Il devrait y avoir une stratgie de dpistage uniforme (mthodologie, l'ge d'apparition des
intervalles d'essai) de la population cible.
Les ressources humaines devraient tre allous / adquate national financire.
Les installations sont tenues de diagnostic (et le traitement) et un dcalage de temps et de charge de
travail. Pour se conformer aux mthodes qualit / tests pour les mdecins doivent tre informs des
conditions d'application et les performances et leurs limites.
Risques et les inconvnients dcoulant des activits de dpistage, la fois physiques et
psychologiques, doivent tre compenss par les avantages du dpistage.
Les cots de dpistage, la fois ceux sociales et financires (y compris les cots et le diagnostic
mais certaine de la maladie et le traitement de patients diagnostiqus) doit tre rduit au minimum.
Plus prcisment, le cot de la dtection prcoce des patients atteints de cancer devraient tre conomiquement quilibre
par rapport aux cots ventuels des soins de sant, o les patients seraient diagnostiqus aprs l'apparition de symptmes
(dans les stades plus avancs de la maladie) [3] .
INSREZ 1. CONDITIONS D'UN DPISTAGE DU CANCER

Forte prvalence, la morbidit et la mortalit accrue;

Augmentation de la frquence des formes d'histoire naturelle de long (en particulier au stade
prclinique);

Stade prcancreux / asymptomatiques / non mtastatique dcelable;

Existence de tests de dpistage possibles, sensible, spcifique et efficace;

Options pour amliorer les rsultats thrapeutiques (du moins au dbut).

Les recommandations et les programmes de dpistage devraient tre fondes sur des preuves
scientifiques (rsultats d'essais cliniques randomiss) et tre ralisable la fois pratique et
conomique:

permettant un taux lev de participation de la population admissible.

doit tre rentable, rgion concerne doit assurer des ressources suffisantes pour mettre en
uvre les recommandations de dpistage optimales (et y compris la surveillance, le diagnostic et le
traitement des cas dtects).

doit tre l'extrieur suivis et valus rgulirement.

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l'organisation des programmes de dpistage doivent tre sensibles aux besoins de la logistique
des patients, mais aussi celles des professionnels de la sant impliqus dans des activits de
dpistage [4].

La validit des tests de dpistage

Suppose la possibilit de tests de dtection prcoce valus par les proprits suivantes:

acceptabilit par le patient

Degr d'envahissement d'un test, et en gnral tout inconfort est un obstacle majeur rpter l'examen.

sensibilit - est le pourcentage de personnes ayant un test positif (appel vrais positifs) dans
une population de patients rels.
Il est considr que le test a une bonne sensibilit lorsque le nombre de vrais positifs est grande, et faux ngatifs sont
rares dans une population qui a la maladie serait dtecte.

spcificit La probabilit d'un test ngatif soit une population sans maladie.

Dans une population d'individus en bonne sant et dont le test est ngatif est vrai ngatif, et ceux qui ont des tests
positifs sont faux positif. Un examen est caractris par un bon niveau de spcificit lorsque "vrai ngatif est
augmente, et celle de faux positif est faible, une population sans maladie. Dans la pratique, l'amlioration de la
sensibilit d'un test donn est habituellement obtenue au dtriment de la spcificit de ce test, et vice versa.

valeur prdictive (positive ou ngative) - est l'estimation de la proportion d'individus malades

avec des rsultats positifs (c'est dire sans maladie et de tests ngatifs).
Bien que la sensibilit et la spcificit sont fixs, value par les patients ou la population en bonne sant, les valeurs
prdictives dpendent de la prvalence de la maladie dans la population tudie.

l'efficacit en obtenir une relation satisfaisante entre le nombre de lsions

dtectes et les patients examins.

de faisabilit - la capacit mettre en uvre un programme planifi [4].

INSREZ 3. CARACTRISTIQUES D'UN TEST DE DPISTAGE "IDAL"
Augmentation de la sensibilit et de la spcificit;
"Cots" pratique (psycho-social et financier);
Invasivit minimale, pas de risques, la simplicit, la reproductibilit;
Possibilit d'utiliser le test "table" (nombre de personnes);
Le traitement avance rapide, rduire la mortalit spcifique au cancer.

Facteurs d'erreur dans les programmes de dpistage

valuation amliorer la survie travers des programmes de dtection prcoce doit prendre en compte
plusieurs types d'erreurs, y compris celles:

Lors du diagnostic pralable lie (dlai de polarisation)

lie la vitesse de croissance de la tumeur (longueur de polarisation)

slection des sujets (biais de slection)

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Le supradiagnostic (surdiagnostic biais)

Techniques et les rsultats de dtection prcoce dans certains cancers

Cancer du sein
Le cancer du sein est la principale cause de dcs par cancer chez les femmes. La dtection prcoce est
essentielle, car elle est capable de modifier l'volution naturelle de la maladie et, par ailleurs, permet
une chirurgie conservatrice. Les procdures actuelles de dpistage du cancer du sein comprennent:

4.Auto examen des seins

Est la mthode la plus simple et la plus controverse. Plusieurs tudes suggrent que les femmes
peuvent trouver leur poitrine troite autoexamineaz petites tumeurs. Le problme majeur est que
l'auto-examen est pratiqu correctement, seulement 2-3% des femmes, mme aprs une formation
approprie.
Facteurs ayant un impact ngatif sur l'auto-examen du sein: la peur de la maladie, de la subjectivit, de
la nature intime du geste, de l'inconfort, la peur de l'amputation du sein. Formation pour l'auto-examen
devrait fournir ces obstacles et familiariser les femmes avec leur anatomie.
Il est recommand que cet examen a lieu la fin de chaque cycle menstruel, et le mdecin / spcialiste
doit tre consult pour toute anomalie. Il identifiera les changements globaux de la poitrine (symtrie,
la forme, la taille, etc, En ce qui concerne les points de repre anatomiques normales -. Les bords de
ctes, la zone glandulaire, groove sous-mammaire et de l'aisselle pointe), et aussi des changements
dans la peau et / ou de la rgion mamelon (couleur, l'infiltration, la rtraction, les scrtions
anormales).Il va insister sur les principes et les techniques d'excution (bilateralitatea, compte tenu de
toutes les 5 quadrants de la glande, une pression adquate, mettant en vidence des anomalies du tissu
sous-jacent et rgions des ganglions lymphatiques) et la ncessit d'allouer suffisamment de temps cet
examen.

5.L'examen clinique des seins

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Examen par un personnel mdical qualifi a un rle important dans le cancer du sein en raison de son
efficacit et de simplicit, tre fiable et ralisable condition que les rgles d'inspection et la
palpation sont bien connus et appliqus correctement.
L'examen clinique des seins sera accompagn d'anamnse dtaille et d'obtenir l'inspection et la
palpation sera compos de la poitrine et rgionales aires ganglionnaires axillaires (, sus-claviculaire).
Correct et soign examen clinique permet de dtecter entre 14 et 21% des tumeurs prsentent des donnes qui plaident
pour son impact positif sur la mortalit par cancer du sein.

6.

Examen mammographique

Examen aux rayons X de la poitrine est une mthode de dpistage bien tabli, avec une excellente
fiabilit et d'efficacit, capable de dtecter les cancers du sein occultes, environ deux ans avant qu'ils
ne deviennent symptomatiques ou dtectable par palpation.
La mammographie permet de diagnostiquer un cancer dans 85-90% des cas quand il est prsent, et possde une
spcificit de 91-95% chez les femmes en bonne sant. Cela signifie que l'examen manquera 10-15% des tumeurs du sein,
tandis que 9,5% des femmes qui subissent une mammographie aura un rsultat positif sans cancer du sein fait.

La sensibilit et la spcificit de la mammographie augmente proportionnellement avec l'ge, car le

sein devient plus fluide (radiotransparent), car il est charg avec des atrophies grasses et en tissu
glandulaire. Le dpistage mammographique des femmes ges de 30-35 et 50 a longtemps t
controverse en raison aspect radiologique des "seins denses" chez les jeunes femmes. Pour,
chographie mammaire peuvent souvent fournir des donnes plus compltes que la mammographie,
bien que la sensibilit et la spcificit sont nettement infrieurs.
Bien que la plupart des tudes ont confirm la mortalit par cancer du sein d'environ 15% dans le groupe d'ge des 40-49
ans par mammographie, ils ont identifi un taux lev de rsultats faussement positifs mammographie (20-50%) que
conduit des procdures plus invasives et l'augmentation du niveau d'anxit chez ce groupe de femmes (qui n'ont pas eu
le cancer du sein). Par ailleurs, dans le pass, la rptition excessive de la mammographie chez les jeunes femmes a t
inculp pour prdisposer au cancer (en raison de l'exposition aux rayonnements) les techniques actuelles (mammographie
numrique) sont la suspicion injustifie.

7.

Examen des seins par imagerie par rsonance magntique (IRM)

IRM du sein est une mthode sensible (75%) dans la dtection des cancers du sein occulte, en cours
d'valuation (comme mthode de dpistage) chez les femmes prsentant un risque lev de dvelopper
un cancer du sein.Semblent avoir une spcificit de 95%, en particulier chez les femmes porteuses de
mutations BRCA, qui peuvent dtecter deux ou plusieurs cancers que la mammographie (bien que
certains cancers sont dtects par la mammographie ne sont pas identifiables l'IRM).
En raison du cot lev et de l'accessibilit, l'IRM du sein n'est pas un outil de dpistage frquent chez
les femmes risque moyen de cancer du sein. Actuellement, l'IRM et la mammographie sont
considres comme des mthodes complmentaires de dpistage (combin avec une sensibilit
d'environ 95%) chez les jeunes femmes haut risque. Dans ce contexte, les guides American Cancer
Society (ACS) a recommand l'IRM annuelle chez les femmes qui:

prsentent des mutations dans les gnes BRCA-1 ou BRCA-2 (en particulier sous-look "dense
du sein" mammographie)

parents degrs avec des mutations dans BRCA-1 ou -2, mais n'ont pas t tests

ont un risque plus lev de 20-25% de dvelopper un cancer du sein en utilisant des modles
standards dtermination du risque

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effectu une radiothrapie la poitrine, entre les ges de 10-30 ans (par exemple la maladie de
Hodgkin)

transporteur ou porteur d'une mutation par rapport TP53 ou les gnes PTEN (Li-Fraumeni,
Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba).
En outre, l'IRM peut dtecter tt processus noplasique controlatral du sein (cancer du sein avec une
histoire), l'examen physique ou d'une mammographie s'chapper. Dans une autre tude, l'IRM est
suprieure la mammographie dans la dtection du carcinome canalaire in situ, les tumeurs
particulirement agressives de vue biologique [7].
Les recommandations actuelles pour les examens de dpistage du cancer du sein exigent que la
frquence comme suit:

en l'absence de facteurs de risque, et entre les ges de 20-40 ans: auto-examen mensuel, annuel
examen clinique, la mammographie et / ou chographie mammaire tous les 2-3 ans.

en prsence de facteurs de risque ou aprs l'ge de 50 ans: examen clinique et une

mammographie annuelle.Il n'ya pas de limite d'ge suprieure pour la pratique de la
mammographie.
Les avantages attendus des mesures de dtection prcoce du cancer du sein sont au moins trois:

augmenter les chances de gurison;

Dpistage augmente les chances de gurison en particulier chez les femmes ges de plus de 50 ans, 40% des cancers du
sein peuvent tre identifis par mammographie dans ce sous-groupe.

apaiser les patients (de l'esprit);

un bnfice possible sur le plan conomique par la dtection stades de la maladie ncessitant
des procdures thrapeutiques et les soins post-opratoires limite, avec un cot minimal pour le
systme de sant.

Cancer du col utrin

La dtection prcoce est bien tabli rle dans le cancer du col utrin, cette mortalit par cancer a
diminu d'environ 70% au cours des 30 dernires annes dans les pays o les programmes de
dpistage efficaces.
Dpistage du cancer du col de l'utrus est un examen de routine du cancer du col-vaginale frottis de
Papanicolaou Babes cytologie (test de Pap).Ce doit tre initi dans les 3 ans aprs le dbut de l'activit
sexuelle, mais pas plus tard que l'ge de 21 ans, et sera effectue tous les deux ans ( travers la
cytologie cervicale conventionnelle ou liquide) jusqu' l'ge de 30 ans. Par la suite, les femmes qui ont
eu trois frottis ngatifs conscutifs peuvent tre tests nouveau tous les 3 ans par l'une de ces deux
mthodes, ventuellement associe des tests ADN HPV. Les personnes atteintes de certains facteurs
de risque (infection VIH, l'immunosuppression, l'exposition in utero au dithylstilbestrol, un
traitement antrieur pour la dysplasie - noplasies intrapithliales cervicales [CIN] - grade 2/3 ou un
cancer du col utrin) ont des intervalles infrieurs cran.Il n'ya pas de donnes actuelles afin de
dmontrer l'utilit de contrles plus frquents. L'ge maximum pour le dpistage du cancer du col
utrin n'est pas clairement dfinie.

79
Aspects cytologiques (normal, dysplasie / CIN, malin) sont classs comme Bethesda systme actuel.
Si un test de Pap est positif, recommandera une colposcopie, ventuellement avec utilisation d'acide
actique glacial. Lsions cervicales pithliales (dysplasie) faible risque sera surveill
priodiquement la remise / progression, et les personnes risque lev doivent tre traites avec
loco-rgionales procdures ablatives / excision.
Le problme le plus important dans la dtection prcoce du cancer du col de l'utrus reste donc
li attirer un grand nombre de dpistage des femmes dans l'action, en particulier dans ceux qui ont
des facteurs de risque [8].

Les cancers colorectaux

Dans la plupart des pays, le cancer colorectal (CCR) est la deuxime cause de dcs par cancer chez
les deux sexes, l'absence de signes cliniques spcifiques qui conduit souvent un diagnostic un stade
avanc / mtastatique.
La diffusion des connaissances topographique est utile dans le choix de dpistage des tumeurs, 75%
des CCR est au-dessus de l'angle splnique, 60% au-dessus de la jonction recto-sigmoidiene (visible
par sigmodoscopie), et seulement 10% des tumeurs sont accessibles l'examen rectal digital.
4 groupes sont connus risque accru de cancer colorectal:

personnes ayant des antcdents personnels et / ou familiaux CCR;

ceux qui ont des syndromes gntiques (polypose adnomateuse familiale [FAP] colorectal
hrditaire sans polypose cancer [HNPCC]) qu'en l'absence de chirurgie prophylactique ont un
risque nettement accru de cancer;

personnes atteintes de maladies inflammatoires de l'intestin (colite ulcreuse, maladie de

Crohn), surtout si elles ont t diagnostiqus un plus jeune ge;

personnes adnomateuse sporadique et villeux, polypes villeux peuvent se tourner malignes

dans 1/3 des cas.
Options possibles pour le dpistage du CCR sont:

soulignant sang occulte dans les selles (recherche de sang occulte fcal, RSOS)

[Recto-/sigmoido- /] coloscopie

Coloscanner (coloscopie virtuelle)

le toucher rectal (TR)

de baryum irigoscopia double contraste

Cellules de tests d'ADN dans les selles exfolier

Le choix d'une stratgie de dpistage devrait tre fond sur la prfrence du patient, catgorie de
risque, contre-indications mdicales, la coopration du patient et les ressources disponibles. La plus
largement accepte sont RSOS et / ou une coloscopie, mais chaque option a ses avantages et ses

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inconvnients qui peuvent varier en fonction de la localisation des lsions, les facteurs individuels lis
au patient, et l'exprience pratique.
Vous pouvez utiliser la RSOS au gaac (Hmoccult, la mthode classique), mais les tests actuels sont disponibles de
nouvelle gnration (Hemoccult sensible) ou immunohistochimiques (hme-select en utilisant un anticorps qui dtecte
mono-/policlonali partie intacte globine de l'hmoglobine humaine), qui semblent avoir une meilleure sensibilit, sans
que cela soit prjudiciable la spcificit.

La pratique a montr annuel de rduction RSOS risque de CCR de 16% et une rduction de la
mortalit, mais a caus plus de faux positifs que les tests tous les deux ans. En outre, les registres
d'essais et une grande proportion de faux ngatifs, alors que presque tous les polypes du clon et 50%
des cancers colorectaux ne saignent pas.
En particulier dans les groupes haut risque, RSOS devrait tre lie d'autres tests tels que le toucher rectal ou d'un
examen de baryum avec insufflation d'air (prestations limites), en particulier sigmoido-/colonoscopia. Il est galement
possible de dtecter des mutations gntiques spcifiques lis la carcinogense (p. ex proto-oncogne K-ras mutations)
dans les cellules exfolier dans les fces par raction en chane par polymrase (PCR).Calcule colonographie (coloscopie
virtuelle) est une technologie trs prometteuse en considration, mais n'a pas encore t tudi comme moyen de
dpistage dans la population.

Dans l'Union europenne s'attend ce que les programmes actuels de dpistage mis en uvre au
moyen de tests de sang occulte dans les selles et la coloscopie comme mthode de suivi des cas
positifs. Autres mthodes de dpistage (test immunologique, la fois, et / ou la sigmodoscopie
flexible ne sont pas actuellement recommand pour les [9] population de dpistage.
Les personnes sans facteurs de risque, le dpistage du CCR fera ses dbuts l'ge de 50 ans, e rectale
Xamenos anne, RSOS annuelle et la coloscopie tous les 10 ans.
Les personnes risque moyen (antcdents familiaux / CCR adnomes colorectaux diagnostiqus
personnelles ou avant 60 ans), le dpistage du CCR devrait tre lanc au dbut, compose de toucher
rectal et RSOS annuelle, et la coloscopie tous les 5 ans.
Chez les personnes haut risque (antcdents de FAP / HNPCC, ou d'une maladie inflammatoire de
l'intestin) de dpistage dbutera trs tt dans une vieillissent 30-35 ans 5-10 ans plus courte que celle
de la a t diagnostiqu rcemment un certain degr par RSOS annuelle et la coloscopie tous les 1-2
ans; consultation peut inclure un conseil gntique (pour ceux qui ont des syndromes gntiques).

Cancer de la prostate
Cancer de la prostate (CP) est trs frquente (11%), et la deuxime cause de dcs par cancer (9%)
chez les hommes (2,6 millions de nouveaux cas par an en Europe).
CP dpistage est effectu par dosage d'antigne prostatique spcifique (PSA), toucher rectal (TR) et
l'chographie endo-rectale (EER).
PSA est une srine protase synthtis et scrt pithlium de la prostate dans le liquide sminal. Taux srique de PSA
peut tre lev dans l'inflammation / infection de la prostate, rtention urinaire, l'hyperplasie bnigne de la prostate
(adnome urtre ou HBP) et de la prostate aprs le toucher. Seuil optimal au cours de laquelle biopsie est recommande
est controvers: l'utilisation de la valeur limite "standard" - 4,1 ng / ml - PSA total peut tre diagnostique par biopsie
30% des tumeurs, en utilisant la fraction libre (PSA libre ) ou ajoute et TR, permet de diagnostiquer 50-60% de CP.
Actuellement, il est estim qu'un total srique de PSA de 0,2 g / l, la probabilit de CP est de 1%, SI PSA> 10 pg / l, la
probabilit augmente 50%.

Hommes de race blanche avec une histoire familiale de l'esprance de vie CP ngative> 10 ans, le
dpistage prcoce commence l'ge de 50 ans par PSA dtermination annuelle, TR et / ou des kits.
Pour les personnes risque lev, comme les Noirs amricains ou ceux qui ont un parent au premier

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degr avec le CP, l'ge de l'initiation de la surveillance est 40-45 ans, l'examen annuel du PSA et TR
chographie transrectale.
Biopsie de la prostate aprs PSA augmenter ou identifier les changements dans la prostate (TR nodule
ou induration) ont conduit au diagnostic dans 15-25% des cas, comparativement 5% chez les
hommes avec le mme ge sans changement de TR. Cependant, l'efficacit de la mthodologie et de
dpistage est loin d'tre clairement dfini: 20% des hommes atteints de paralysie crbrale peut tre
diagnostique par TR seul, 45% auront TR normaux, mais les valeurs leves de PSA, et le reste sera
la fois en vidence des anomalies essais. Triple dpistage (PSA + TR + USTR), mais a une sensibilit
et une spcificit de 90%. Par ailleurs, le dpistage de CP n'a pas montr une amlioration dans la
maladie de survie spcifique (l'objectif principal de toute action par tamisage). PSA chez les hommes
en bonne sant a augment l'incidence de CP (supradiagnostic), mais l'effet du dpistage et une
intervention thrapeutique prcoce sur la mortalit dans le CP reste incertaine [2].

Cancer de la peau et le mlanome

Biologie particulire de mlanome malin (MM) implique l'existence d'une longue prcancreuse /
clinique (en particulier dans les tumeurs superficielles - 70% des MM), caractris par des
changements qui peuvent tre facilement reconnus par un clinicien qualifi. Ces caractristiques,
comme de bon pronostic aprs exrse chirurgicale (stade localis), il existe des arguments forts en
faveur de l'action de dtection prcoce MM, ce qui a un impact favorable sur la mortalit de cette
maladie.
Les recommandations actuelles pour le dpistage MM fournit un examen complet de la peau et des
muqueuses tous les 3 ans chez les personnes risque (antcdents familiaux, des lsions
prcancreuses ou antcdents de cancer de la peau, l'exposition au soleil prolonge et intensive)
l'examen seront menes plus frquemment (chaque anne ). Jusqu' prsent, une seule tude clinique a
montr la valeur de l'auto-examen comme une mthode de dtection prcoce. Pour d'autres cancers de
la peau (spino-/bazocelulare), les experts ont jusqu'ici chou se mettre d'accord sur un guide de
dpistage.
Tableau 3.
Le mlanome malin

Caractristiques MM et des lsions cutanes bnignes (naevus pigment, etc.)

Les lsions bnignes

Taille plus de 1 cm avec augmentation de taille infrieure 1 cm de la taille stable

Couleur: variable apparence feuille d'automne brun ple (avec l'ge)
Surface: brut, rugueux, lev, ulcre aspect lisse, doux, doux
Outline: ronde irrgulire, de forme ovale
La peau environnante: des extensions de pigmentation, rythmateux cutan limite nette halo blanc
Sentiment: dmangeaisons, sensation d'oppression absent
Localisation: dans la poitrine postrieure particulier, le corps totalit du cuir chevelu (zones exposes au soleil)
Prcurseurs: naevus dysplasiques, naevus congnital, naevus excs de peau l'exposition au soleil
gants velus, des dommages actiniques, paratre plus jeune et des antcdents familiaux de blessures et
la tendance l'image miroir "coup de soleil"

tant donn que l'volution dynamique des lsions de la peau est plus important que leur apparence
la fois, les lments essentiels du dpistage MM ont t rsumes en rgle ABCDE".
INSREZ 4. LE DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DE MM RGLE "ABCDE"
A - Asymtrie - forme asymtrique, surface ingale, l'encrotement, l'ulcration, saignement

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B - Bordure - bords irrguliers
C - couleur - couleur ingale, brun, brun fonc, zones dpigmentes
D - Dimension - diamtre> 1 cm, la croissance rcente> 5 mm
E - Altitude - Altitude> 1 mm

Le cancer du testicule
Testiculaires recommandations de dpistage du cancer exigent que tous les hommes gs de> 15 ans
(surtout entre 25-35 ans) pratiquer l'auto-examen des testicules tous les mois, pendant ou
immdiatement aprs une douche chaude, visant des changements ou des bosses le cordon scrotum,
testicule, l'pididyme et spermatique, dans ces cas, consulter un spcialiste. Discute des maladies
valeur de raret d'autres procdures agressifs (tels que la biopsie testiculaire) en pratique clinique [10].

Le cancer du poumon
Le cancer du poumon (CBP) est en cours dans le monde entier les tumeurs malignes les plus courantes.
Thoriquement, la prvention primaire (Dfaut d'ouverture / de cesser de fumer) peut conduire l'limination de la CBP,
mais efficaces, ces mesures sont cependant des problmes de mise en uvre importants.

En gros fumeurs (> 10 paquets-annes) l'ge de 45 ans, fait une radiographie thoracique annuels
raisonnables en l'absence d'autres enqutes / marqueurs. Cependant, il n'existe pas de donnes pour
soutenir qu'une telle conduite pourrait se traduire par une rduction de la mortalit par CBP.
Bien que le dpistage n'est pas recommand chez les sujets asymptomatiques, mme un risque accru (tabagisme,
exposition professionnelle et les antcdents mdicaux), ils peuvent demander tre mis en examen pour des fins de
diagnostic prcoce de la CBP par une quipe multidisciplinaire, y compris l'utilisation tomographie par ordinateur (CT)
spirale haute rsolution [11].

Cancer de l'ovaire
Cancer de l'ovaire (OC) est une tumeur maligne commune dont la survie taux sont dtermins par le
stade de la maladie au moment du diagnostic (80% des missions de CO tant diagnostiqus un stade
avanc de mauvais pronostic), ce jour aucune mthode de dpistage de la population sont disponibles
pour ce type de cancer.
Les techniques d'imagerie, y compris une chographie abdominale / endovaginale ont t largement tudis en tant que
marqueur srique du CA125 (y compris son taux de variation dans le temps). Aucune de ces mthodes seules ou en
combinaison, n'est pas suffisamment prcis pour servir de test de dpistage, mme dans une population choisie en
fonction de l'ge. Des tudes rcentes utilisant la protomique srique pour le dpistage du CO, cependant obtenu des
rsultats prometteurs cet gard.

En prvention primaire, la plupart des experts recommandent une ovariectomie prophylactique aprs
l'ge de 35 ans dans les femmes prsentant un risque familial lev de CO (dltions dans les gnes
BRCA1 / 2 syndrome de Lynch, etc), qui a donn naissance dj, ou ne veulent pas d'enfants.

Le cancer gastrique
La dtection prcoce du cancer de l'estomac est attendue en Europe, car elle est une condition
commune dans ces domaines.
Le dpistage par radiologiques et les tudes endoscopiques utiliss, mais au Japon, les personnes prsentant un risque
accru, montrant un avantage dans la dtection des noplasies gastriques stades curables.

Le cancer du foie

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Chez les personnes haut risque de carcinome hpatocellulaire (cirrhose du foie, les transporteurs virus de l'hpatite B /
C) est recommand rguliers de surveillance des valeurs AFP, mais cette approche n'est pas largement accepte comme
un test de dpistage et ne modifie pas la survie.

Cancer de la thyrode
Chez les personnes ayant des antcdents de zone d'irradiation du cou enfance / jeunesse (par exemple pour la maladie de
Hodgkin) ont entrepris des contrles rguliers cliniques de la glande thyrode.Scintigraphie de la thyrode n'est pas
recommand fins de dpistage systmatique.

Rsum

Le dpistage - Le (dtection prcoce) offre le plus grand potentiel de rduction des dcs par
cancer (en particulier du sein, du col, du clon et du rectum), mais ne peut tre effectivement
applique tous les sujets dans une noplasie.

Dans une campagne de dtection du cancer est utile de dfinir les populations risque, gs
les plus vulnrables, la localisation la plus frquente des tumeurs et des examens de dpistage
accessibles simples et peu coteuses.

Actuellement, les mthodes de dpistage disponibles comprennent l'examen clinique (cancer

de la peau, du col utrin, cavit buccale), la cytologie (cancer du col utrin), la mammographie
(cancer du sein), le dpistage du VIH de sang occulte dans les selles, sigmoido-/colonoscopia
( colorectal cancer), la dtermination de marqueurs tumoraux (par exemplePSA cancer de la
prostate). Pas encore identifi une mthode efficace de dpistage du cancer du poumon.

Les efforts de prvention doivent tre orients vers les cancers pour lesquels il existe des
moyens efficaces thrapeutiques, conduisant une survie accrue.

Il est essentiel que les professionnels de sant (principalement les mdecins et la famille) afin
d'aider les patients comprendre l'importance de la dtection prcoce et l'ducation sanitaire
contribuer des actions de prvention primaire.

84

Course 4
Diagnostic, syndromes paranoplasiques, marqueurs tumoraux
Summaire:

principes du diagnostic clinique et de l'imagerie dans le cancer

signes cliniques "alarme" dans le cancer et les syndromes paranoplasiques, la signification clinique

dans la stadification du cancer: TNM systme (objectifs, les principes, le rle d'une importance
pratique)

marqueurs tumoraux: classification, rle de valeur pratique

A partir d'une seule cellule maligne transformation par plusieurs tapes, dont la plupart n'ont pas une
expression clinique (temps de latence ou asymptomatique).Bien que la majorit de la croissance
tumorale (environ deux tiers) est cliniquement inapparente, un moment donn, il provoque des
signes et symptmes menant un diagnostic suspicion.

Le diagnostic de malignit
Le diagnostic est le processus qui tablit la certitude de maladies, lment de base qui permet le
traitement et l'valuation pronostique des patients.
Antcdents mdicaux, un examen physique, formuler des hypothses, des tests de laboratoire, les
tudes d'imagerie sur la localisation, le diagnostic histopathologique, mise en scne et l'valuation des
facteurs pronostiques sont le stade (thoriquement conscutive) en oncologie processus de diagnostic.
En oncologie clinique, une importance diagnostique a une dimension prive: toute erreur / retard dans
la prparation des consquences indsirables pour les patients, dans la plupart des cas, leur vie dpend
de la prcocit du diagnostic et de son exactitude. Ces objectifs sont conditionns la fois le
comportement du patient et le degr de formation du mdecin.
D'une part, le patient doit tre conscient du fait que la prsence de symptmes "alarme" (ie. les troubles fonctionnels, des
saignements, des morceaux) ne doit pas tre ignor et le mdecin doit avoir une connaissance suffisante de souponner
l'existence d'un processus noplasique et porte directement la responsabilit d'engager les procdures utiles en tant que
diagnostic prcoce.

Les principes de diagnostic en oncologie

Diagnostic de cancer doit rpondre aux exigences suivantes:

prcocit;

certitude;

85

Remplir des formulaires.

Diagnostic de cancer Prcocit

Le concept de dbut diagnostic (bien que lui-mme et d'autres maladies) est apparemment due des
stades de dveloppement de la noplasie, dans lequel il ya un stade localis, suffisamment longue pour
permettre un diagnostic prcoce et le traitement, potentiellement curative (rsection chirurgicale
radicale, avec ou sans d'autres mthodes thrapeutiques - radio-, chimio-, d'hormones et ainsi de suite).
Votre mdecin peut influer sur le pronostic des patients en mettant le diagnostic de la noplasie la plus
rapide possible (si possible, au cours prclinique, ou au moins un stade prcoce de la maladie, le
premier symptme), qui offre les meilleures chances de gurison plupart des tumeurs solides.
Ex:. Les chances de gurir le cancer du col utrin traits au stade I sont 80-90%, alors que dans de stade IVA (extension
la vessie et le rectum) la survie est seulement 10-15%.

Certitude le diagnostic de cancer

Traitements spcifiques du cancer (chirurgie, chimiothrapie, radiothrapie) sont agressifs et
accompagn d'effets secondaires ordre fonctionnel, esthtique et psychologique nombreux.
L'administration thrapeutique de telles squences de patients pour lesquels il existe une confirmation
histologique de la maladie maligne, et prsente en fait une autre entit pathologique, comportent des
risques et des consquences de graves mdicale et juridique. En revanche, chez les patients atteints de
lsions bnignes, qui sont en ralit des cancers et avoir fait un traitement spcifique, la maladie
continuera d'voluer jusqu' un stade avanc.
Par consquent, le diagnostic de cancer doit tre suggre par l'histoire (histoire, informations sur
l'apparition et la progression de la maladie), avec l'appui des moyens d'imagerie (radiographie,
chographie, tomodensitomtrie, imagerie par rsonance magntique, scintigraphie, etc.) et confirme
par l'histopathologie.Le diagnostic dfinitif d'une tumeur maligne (c. bnigne) sera fonction de macroet de l'examen microscopique (et peut-tre immunohistochimique etc) Sur un chantillon de tissu
(tumeur, adnopathie, mtastase).
Les exceptions cette rgle sont reprsents par certaines tumeurs solides difficiles traiter localisation biopsie / de
chirurgie et / ou avanc, ncessitant l'initiation rapide du traitement. Dans ces situations ncessite au moins la pratique
bien ponction aspiration l'aiguille (cytoponction, FNAB) montrent que certains caractres cytologiques de cellules
malignes, des lments vocateurs fournis conjointement avec l'examen clinique et de laboratoire, peut dcider de
thrapie anticancreuse .

Formulation complte du diagnostic

En oncologie, il ne suffit pas d'tablir avec certitude la prsence de la maladie pour la prise de dcision
correcte thrapeutique. L'valuation de l'extension de la maladie (mise en scne) est une tape
obligatoire diagnostic est galement ncessaire de spcifier le type histologique et d'autres facteurs
pronostiques: le statut ganglionnaire rgionale et juxtaregionali, l'invasion intravasculaire, le degr de
profondeur de l'invasion (mlanome malin, les cancers du tube digestif , de la vessie, de l'utrus, etc.),
le degr de diffrenciation tumorale (G), des marqueurs tumoraux, etc.
galement identifier les complications de la maladie, les antcdents mdicaux du patient et les
comorbidits de grande importance dans la dcision thrapeutique.

tapes du diagnostic du cancer

Dans la suspicion clinique de cancer plus tard tapes du diagnostic sont les suivants:

86

soutenir et confirmer le diagnostic de malignit (examens d'imagerie et pathologiques,

respectivement);

l'valuation de l'extension relle (mise en scne) et l'agressivit de la maladie;

d'valuer l'tat du patient et de la ractivit (fonctionnalit des diffrents appareils et

systmes);

emploi, sauf si un groupe pronostique;

formulation de stratgies thrapeutiques;

tablir des principes pour la surveillance, priodique en frquence, le diagnostic de rechute

possible et revenir un traitement.

Le diagnostic clinique
Un symptme est en grande partie un sentiment ou un vnement pathologique rapporte par le patient.Est un signe
clinique qui peut tre vu, mesur ou dmontr par une autre personne.

Il n'y a pas de signe pathognomonique ou de symptmes, ou au moins spcifique un cancer

particulier. Signes et symptmes de cancer peut entraner des effets de deux types de cancer:

, Parti local lui-mme (tumeur, adnopathie, mtastase)

Gnral maladie noplasique - affecte tout le corps (systmique) [1,2].

Les symptmes et les signes (de suspicion) qui une tumeur maligne peut se manifester d'abord tre
classs comme directe ou indirecte.
Les signes de suspicion locale

8. Signes directs sont une expression anormale de la croissance tumorale peut tre la tumeur
primaire, une adnopathie rgionale ou de mtastases.Sont souvent les premiers apparatre, et
le plus suggestif, peut tre dtecte fortuitement ou dans d'autres conditions (traumatisme
mineur, la douleur non spcifie).
Les principaux signes directs sont une masse (tumeur, induration, gonflement), un ulcre /
cicatrisation sans tendance, une lsion cutane se dveloppe rapidement en taille, changer de
couleur ou s'ulcrer [2,3].
La palpation de la tumeur primaire est un diagnostic relativement rare circonstance, sauf dans les tumeurs avances ou
l'examen clinique des organes disponibles: du sein, des testicules, parties molles du tronc ou des membres, les os, la peau
et les muqueuses.
Tumeur adnopathie rgionale est le signe le plus commun vu directement chez 60-70% des patients atteints de cancer, ce
qui reprsente la principale raison pour prsentation au mdecin. Par exemple, le lymphome malin, les cancers ORL,
mlanome malin ou le cancer du sein sont souvent diagnostiqus partir de l'apparition d'une ganglions lymphatiques
priphriques.

Un lment important - d'tre connu par les mdecins et les patients se carac- flexion, dans les phases
initiales de lsion maligne (tumeur primitive et des ganglions lymphatiques, peu importe l'endroit), qui
est l'une des principales causes de retard dans le diagnostic, les patients avec la peur d'tre
diagnostiqu avec le cancer et l'esprance de la gurison (self).

87
(9).Des signes indirects de cancer sont plus frquents que le caractre direct et fonctionnel.
Elle peut se manifester en dcharge anormale (sreux, hmorragique, purulente) dans le
mamelon, le vagin, nasale, rectale, etc bouche, signes de compression (par exemple le syndrome
de la veine cave infrieure de compression, hypertension intracrnienne, syndrome de paralysie
des nerfs crniens, parsie/paralysie, rebelle nvralgie, lymphoedme, selles anormales, troubles
sphinctriens divers, jaunisse, dysphagie, dysphonie, dyspne, pollakiurie, nycturie, etc.)3
Cette dent, saignement (par exemple saignement post-mnopausique utrine, hmorragie gastro-intestinale, hmaturie,
hmoptysie, pistaxis) sont l'anxit "pathognomonique" patient et en l'amenant venir visiter.

Les signes et les symptmes de la systmique suspecte

Les principaux effets gnraux not le plus souvent les patients cancreux sont malaise, asthnie,
fatigue, fivre / fivre prolonge de bas grade, transpiration abondante, l'anorexie et la perte de poids.
Dans le lymphome malin, que l'on appelle les symptmes B (fivre, sueurs nocturnes, perte de poids,
prurit) sont l'expression de tumeurs malignes agressives.En outre, une varit de signes et de
symptmes peuvent tre dus un syndrome paranoplasique, selon le systme organique / touchs par
elle.
Perte de poids significative et / ou rapidement (souvent associe l'anorexie - sensation de satit prcoce / l'apptit - en
particulier cancer broncho-pulmonaire, de l'sophage, du pancras) est prsente dans environ deux tiers des patients
atteints de cancer des stades diffrents de la maladie, et bien que se produit gnralement vers la fin de nombreux cas, le
premier symptme qui provoque la prsentation au mdecin. Une perte involontaire de plus de 5% du poids initial dans
les 6 mois est un indicateur pronostique pour le dveloppement du cancer.

Parmi ceux-ci, l'American Cancer Society a identifi 7 signes / symptmes appels "alarme" qui
(mme si elles ne sont pas spcifique au cancer, et ne se produit pas ncessairement dans les premiers
stades de son volution) devrait soulever la suspicion de prsence / progression de cancer (en
particulier si elle est progressive ou rptitives) et des enqutes de dclenchement axes sur les
symptmes (douleurs dans les os ex. cancer du sein indiquer scintigraphie performance).
INSREZ 9.1. LES 7 SIGNES ET SYMPTMES "ALARME" DU CANCER
1. nodule palpable ou induration dans les parties molles;
2. plaies qui ne gurissent pas, une enflure qui ne disparat pas;
3. changements dans l'apparence d'une des lsions cutanes prexistantes (naevus pigmentaire, etc.);
4. changements dans intestinale ou urinaire
5. perte de sang (hmorragie) non physiologique;
6. trouble progressif / dglutition permanente / alimemtaie (dysphagie);
7. disfoniei ou toux persistante, toux dans un personnage fumeur

Un examen physique complet doit tre effectu systmatiquement et mthodiquement.

Bien que l'histoire en profondeur est ncessaire, indpendamment de plaintes des patients, permettra
d'valuer tous les appareils et systmes, y compris la peau et les muqueuses, mentale et l'tat
neurologique, etc Courbe thermique comptabilisation initiale, la pression artrielle, la production
d'urine, les selles, la courbe de poids, taille, poids, surface corporelle (pour un calcul prcis de la dose
de la chimiothrapie), et indique l'tat de la performance (tat gnral du patient) est considr comme
l'chelle Karnofsky ou sur l'. ECOG / OMS (tableau 1)
Pour chaque localisation du cancer abordable, examen local mettra l'accent sur les lsions primaires et
de suivre quelques rgles spcifiques de l'excution, en respectant les tapes classiques d'auscultation:
inspection, palpation, la percussion et (rarement). Examen local (lsion tumorale) poursuivra tat d'une

88
cible la thrapie, mesurables (apprciation des deux diamtres maximum), qui seront suivis pour
valuer la rponse au traitement [4].
Tableau 1. Indicateurs de performance de Karnofsky et chelles selon l'OMS (ECOG, Zubrod)
Index de Karnofsky ECOG / OMS / Zubrod
100% = normal, aucun symptme, aucun signe de maladie = 0 Activit normale, capable de
90% = activit normale capable de travail actif, priode de performance physique similaire
mais avec des signes mineurs de la maladie avant la maladie sans restrictions
80% = Activit normale avec effort, quelque 1 = signes des symptmes bnins, l'activit
maladie limite la prsence physique sdentaire:
70% = en mesure de prendre soin de lui-mme, incapable de mnage, le bureau
Activit normale avec des signes de la maladie tolrables
60% = ambulatoires, 2 = activit ncessite une aide occasionnelle pour une ventuelle auto
activits quotidiennes leurs propres soins <50% de la priode active de la journe au lit
= 50% ncessite souvent des soins mdicaux
40% = dsactiv, ncessite des soins et une assistance spciales 3 = symptmes svres,> 50% de
active en permanence pendant la journe au lit, incapable
30% = invalidit grave, l'hospitalisation est indique, l'activit physique
si la mort n'est pas imminente
20% = trs malade, ncessitant une hospitalisation et un traitement de 4 = symptmes trs graves, non
peuvent soutenir activement les soins, passer toute la priode
10% = mourir (processus en pleine volution fatale) saigner la journe au lit
0% 5 = dcde

L'examen clinique est complt par faire un (ou plusieurs) des diagnostics cliniques hypothse
(diagnostic diffrentiel) qui servent guider une exploration plus pousse.

Syndromes paranoplasiques.
Syndromes paranoplasiques (syn = mme, dromos = path, para = ct) constituent
un groupe htrogne de signes et de symptmes associs l'laboration d'une maladie
maligne pas due effets physiques directs de la tumeur primaire ou adnopathies mtastases.
Les signes et les symptmes ne sont pas l'effet direct de la tumeur primaire ou adnopathies
mtastases.
En dpit de la relative raret, SP reconnaissance est importante parce que:
a)
peuvent tre les premiers signes d'une tumeur occulte, la reconnaissance SP
permet un diagnostic un stade prcoce (SP dpend pas du stade volutif de la maladie);
b)
peut mimer une maladie mtastatique et dcourage ainsi le traitement curatif
du cancer localis;

89
c)
complications d'un cancer peut tre confondue avec SP (mtastases,
infections) contribuer traitement diffr;
d)
peuvent tre utiliss comme marqueurs pour le suivi de la rponse ou de
dtecter une rechute;
e)

peut parfois tre un problme clinique important qui peut parfois tre fatale.

SP peut voluer en parallle avec la maladie noplasique et un traitement efficace de

malignit, peuvent conduire la disparition de ces syndromes. Cependant, de nombreux
syndromes paranoplasiques, en particulier ceux dont l'tiologie immunitaire ou neurologique
n'est pas rsolu aprs noplasie traitement prvisible.

tiologie et la pathogense des syndromes paranoplasiques

Syndromes paranoplasiques peuvent ventuellement comprendre les mcanismes
suivants:
1.
librer les tumeurs protine ou polypeptide biologiquement actif, une hormone
prcurseur, les facteurs de croissance, cytokines, les prostaglandines, la protine foetale (CEA,
AFP) ou des immunoglobulines et des enzymes produites par la tumeur et du modle;
2.
phnomnes auto-immuns ou la production de complexes immuns et de
suppression immunologique;
3.
inactif;

production de rcepteurs extra-utrine ou la synthse d'hormone biologiquement

4.
atteindre contacter "interdit" en brisant les structures anatomiques ou des
barrires, ce qui permet des ractions antigniques inadquates;
5.

causes inconnues.

Pour un diagnostic de SP, vous avez besoin d'au moins 3 des caractristiques suivantes:
A
Mdiateurs biologiques scrtes abaissement observ aprs le retrait de la
tumeur ou de traitement;
B
Montrant un gradient artrio-veineuse de srum pendant mdiateurs lit

tumoral et la concentration de mdiateur dans la tumeur;

C.
in VITRO;

Synthse de l'hormone de dmonstration et la scrtion par le tissu tumoral

D.
Dmonstration de la synthse de mdiateur ou de ses prcurseurs des
cellules tumorales en culture;
E.
Une corrlation entre la taille de la tumeur et les niveaux sriques
mdiateur temporaire.

90
Importance et la frquence des syndromes paranoplasiques
Syndromes paranoplasiques devraient recevoir un diagnostic appropri. Si la cause est
inconnue SP, il doit tre un diagnostic d'exclusion.En gnral, la SP devraient tre
diffrencis:
- prsence d'une invasion directe par la tumeur primaire ou de ses mtastases;
- la destruction cause par la tumeur ou de ses produits;
- anomalies vasculaires;
- infections;
- anomalies lectrolytiques intercurrentes;
- toxicit des traitements anticancreux, y compris la radio-et chimiothrapie (3).

Manifestations de syndromes paranoplasiques

SP le plus frquent et cliniquement importants sont affects par le systme:

Manifestations Enocrine et mtabolique du cancer

Syndromes de cancer peut provoquer des syndromes endocriniens associs libration
d'hormones "ectopique" fabrication par synthse des cytokines, des protines, des hormones
ou des prcurseurs d'hormones libres de tumeur. Rarement, les cancers peuvent mtaboliser
des strodes dans la dtermination des formes biologiquement actives SP. En gnral, le
traitement noplasie existant peut causer rsolution SP. (Tableau 1). Manifestation de
l'hyperscrtion hormonale cause par certains cancers des glandes endocrines (comme
l'hypoglycmie au cours insulinoamelor) doit tre exclue comme dfini SP.
Des tudes exprimentales sur des cultures cellulaires ont rvl scrtion in vitro de
plusieurs hormones par les cellules tumorales.Ces observations corroborent l'hypothse de la
diffrenciation cellulaire du clone malin.
Tableau 1. Endocriniens et mtaboliques syndromes paranoplasiques frquemment

Syndrome de scrtion d'hormone de tumeurs malignes (frquence)

Schwartz-Bartter
70%

syndrome

de

(Carcinome petites cellules)

ACTH Cushing syndrome de cancers du poumon: 50%

cancers

du

poumon

ADH:

91
(Fast-mlanodermie) (carcinome petites cellules)

Hypoglycmie
60%

Insuline-comme

les

tumeurs

mezenchimatoase

=:

40-

NSILA - intra-abdominale (65%)

- Intra-thoracique (35%)

HCG hpatoblastome pubert prcoce

(Seulement pour les garons)

Gyncomastie HCG et / ou cancers broncho-pulmonaires

(Modr unilatrale ou bilatrale) HCS

Prolactine galactorrhe cancers broncho-pulmonaires

(Rare paranoplasique) carcinome rnal
HCS: somatotrofinic hormone chorionique, NSILA: non insulino suppresseur comme activit; HCG:
hormone chorionique gonatrotrofinic.

A. Le syndrome de scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique (Schwartz Bartter

syndrome)
Ce syndrome est beaucoup plus frquent que les cas cits dans la littrature. Traduit cliniquement par la peinture
intoxication par l'eau, impliquant des troubles digestifs (anorexie, nauses, vomissements) avec des manifestations
neuropsychiatriques (euphorie, agressivit, confusion mentale).

Peut complter convulsions cliniques lors de sodium plasmatique diminue de faon

drastique (<120mEq / l). Symptmes graves peuvent aboutir un coma d un dme
crbral.
Syndrome biologique est caractris par:
-

dilution hyponatrmie (constante);

92
-

natriurez;

hipoosmolaritate sang hyperosmolaire avec de l'urine.

Schwartz-Bartter syndrome est caus par la scrtion d'ADH paranoplasique (Si-ADH).

ADH ou arginine vasopressine est un peptide constitu de 9 acides amins scrts par
l'hypothalamus, la partie de maintien de l'osmolalit du plasma (286-294mOsm normale / l).
Accueil tumeur maligne est associe SIADH cellules cancreuses du poumon petites
(petite cellule) dans 75% des cas, mme si elles ont t dcrites dans d'autres tumeurs
malignes (cancers, non petites cellules broncho-pulmonaire, ORL et d'autres cancers
associs SI-ADH.
Le syndrome est observ dans d'autres tumeurs malignes telles que le sarcome d'Ewing,
timoame, cancer du pancras, du duodnum et de cancers ORL.
La plupart des patients sont asymptomatiques, mais lorsque les symptmes apparaissent, ils
refltent toxicit du systme nerveux central. Au dbut, les patients se plaignent asthnie,
anorexie, maux de tte et un tat mental altr discret. mesure que progresse le syndrome
associ: dlire, la confusion et des convulsions, le coma et la mort rarement. La plupart des
patients ont des symptmes lgers et une hyponatrmie dcouverte est une valuation de
routine bichimic.
Les critres diagnostiques du syndrome de scrtion inapproprie d'ADH sont les
suivants:
- sodium srique <135mEq / l;
- osmolalit plasmatique <280mOsm / l;
- osmolalit urinaire> 100mOsm / l;
- natriurez augment (Na +> 20mEq / l).
Le diagnostic diffrentiel inclut:
- Laboratoire hyponatrmie (erreur de mesure);
- hyponatrmie associe une dpltion du volume (vomissements, la squestration du
fluide, de la diarrhe et de la transpiration excessive).
Les taux de sodium urinaire> 20mEq / l avec une hypovolmie peut tre d l'utilisation
de diurtiques, le sel perte nphrognique, une carence en minraux, l'administration de
corticostrodes, une diurse osmotique, une alcalose mtabolique et une acidose tubulaire
rnale.
- expansion du volume de fluide associe hyponatrmie urinaire de sodium <20mEq / l
dans l'insuffisance rnale aigu ou chronique.

93
Dans quelques rares cas, la chimiothrapie peut rvler, aider ou aggraver cette
condition. Le traitement symptomatique repose essentiellement sur la restriction. En cas de
non-utilisation de diurtiques de l'anse (furosmide) (1, 2).

Syndrome de Cushing paranoplasique

adenocorticotrofinic scrtion (ACTH)

ou

B.

ectopique

d'hormone

Aujourd'hui, sa frquence est sous-estime car le syndrome est rudimentaire dans 95%
des cas. Survient chez les hommes et les femmes avec une frquence gale ge 40 -60 ans,
en retard comme la maladie de Cushing Classic.
Dans le syndrome de Cushing son typique a un parcours clinique rapide (hypertension
artrielle, anomalies du systme nerveux central avec la psychose, l'intolrance au glucose,
une distribution anormale des graisses, le syndrome du catabolisme des protines, des
vergetures, ecchymoses, une atrophie des muscles proximaux) et alcalose mtabolique
hypokalimique. Les symptmes courants de la maladie de Cushing, hypophyso-dpendante,
comme l'obsit tronculaire Facio-ostoporose, la prsence de vergetures sont souvent absents
dans les pa raneoplazic syndrome.
Dans d'autres cas, le tableau clinique est celui de la maladie de Cushing, alors que dans
certains cas, sont comptabiliss sur la base des donnes biologiques: alcalose mtabolique,
hypokalimie, augmentation kaliureza, le diabte prcoce et intensive. Distinction entre
adnome Pititar et la production primaire de l'adnome surrnalien est ACTH et le diagnostic
premier problme.
Le diagnostic repose sur l'quilibre hormonal de l'hyperscrtion de glucocorticodes et
minralocorticodes (cortizolemie, 17-OH strodes cortisol libre urinaire, urinaire 17cetosteroizi miction) et les taux d'ACTH levs. Dosage du cortisol urinaire sur 24 heures
(cortisol libre urinaire) est l'talon-or de diagnostic pour vrifier l'existence d'un
hipercortizolemii endogne.
Radioimunodiagnostic techniques ont permis l'identification rapide de l'ACTH
spcifique et biologiquement active, ACTH molcules distinctes normalement de haut poids
molculaire (grand ACTH), provenant de la dgradation enzymatique appel prcurseur
proopiomelanocortin ACTH (POMC).
Presque tous les cancers produire des quantits accrues de POMC. Syndrome de
Cushing clinique est observe uniquement dans les tumeurs habituellement avec l'histologie
distincte sont capables de convertir en POMC enzyme ACTH biologiquement active.
Trois grands lieux tumeurs malignes sont responsables de 80% des syndromes
paranoplasiques hypercortisolisme: le cancer du poumon (50%), en particulier les petites
cellules thymiques cancers (15%) et du pancras (10-15%).
Hypercorticisme paranoplasique est une noplasie volution parallle: lorsque le cancer
est gurissable, la thrapie anticancreuse implique la disparition complte de Cushing
clinique et biologique.

94
Dans les formes mtastatiques de la maladie, la chimiothrapie peut parfois provoquer
une rgression complte de la scrtion hormonale. Les valeurs d'ACTH sont d'un intrt
limit chez un patient suivi (augmentation est incompatible, en prsence de rcidive).
Ectopique d'ACTH traitement du syndrome inclut le traitement des tumeurs malignes et
les anomalies mtaboliques sont souvent la cause principale de morbidit clinique. Utilisation
laparoscopique adrenalectomiei provoque une asimptomelor palliatifs efficace chez les
patients atteints du syndrome de Cushing.
La chirurgie est le traitement de choix chez les patients atteints de maladies localises
tapes associes un syndrome de Cushing provoquant l'limination des symptmes.
La thrapie mdicale pour l'ACTH ectopique de production comprennent le contrle en
excs des glucocorticodes tels que metopirona (250-600mg/zi), agissant sur la glande
surrnale, le ktoconazole (400-800mg/zi po) associ substitutif par glucocorticodes,
l'aminoglutthimide (1000 -1500mg/zi po), l'octrotide (100-300mg/sc 8 heures par jour)
agissant rcepteurs de la somatostatine et les tissus rcepteurs dopaminergiques
(Bromocriptine 20-30mg/zi).En l'absence de traitement efficace contre le cancer, vous pouvez
choisir de traiter les symptmes de anticortizolicele mentionns (1).
C. Hypercalcmie paranoplasique
Aprs la dcouverte en 1987 d'un analogue de l'hormone parathyrodienne (PTH), peptide hormone
parathyrodienne j'aime (PTH-rf), l'hypercalcmie paranoplasique avec ou sans mtastases est devenu la principale
cause de l'hypercalcmie maligne atteindre, selon certains auteurs, 80-90% de tous les cas.

Si vous remplissez les syndromes paranoplasiques dfinition, l'hypercalcmie

paranoplasique peut tre envisage que si elle se produit dans un cancer sans mtastases
osseuses avec des signes biologiques de l'hyperparathyrodie et la rgression de la tumeur
rapparat aprs le traitement de la rechute. L'hypercalcmie due des mtastases osseuses
n'est pas un syndrome paranoplasique!.
Il ya 4 principaux lments qui diffrencient l'hypercalcmie tumorale hypercalcmie
dans l'hyperparathyrodie:
- alcalose mtabolique;
- diminuer les concentrations plasmatiques de 1,25 - (OH) 2 vitamine D;
- diminuer l'ostocalcine srique;
- normale ou basse des taux de PTH (mesure par dosage radio-immunologique dose)
en contraste avec l'augmentation de l'AMP cyclique augment;
- Dosage PTH rf faciliter le diagnostic diffrentiel.
Hypercalcmie paranoplasique se trouve dans la plupart des cancers, en particulier:
- Le carcinome pidermode du poumon et ORL, cancers de l'ovaire;
- Cancers de la thyrode;

95
- Cancer de la prostate;
- Les cancers du sein;
- Hmopathies malignes.
Si les patients cancreux ont aussi des signes d'hypercalcmie sans mtastases osseuses
aura exclu la prsence d'un adnome parotide.
Facteurs connus ostolytiques sont les prostaglandines PGE-1 et PGE-2, facteur de
croissance de la tumeur (TGF), 1,25 - (OH) 2 vitamine D et les interleukines IL-1, l'IL-6.
Traitement de l'hypercalcmie noplasique reprsente un progrs majeur a bnfici de
l'introduction de I et II gnration bisphosphonates (pamidronate et le clodronate).
Le pamidronate (bisphosphonate) seul ou en combinaison avec la calcitonine offre le
traitement le plus efficace de l'hypercalcmie chez les situations d'urgence clinique, le
traitement par l'octrotide 150mg toutes les 8 heures est galement efficace.

D. L'hypocalcmie
Les tumeurs associes des mtastases osseuses et du sein, de la prostate, des reins et
des poumons entranant une hypocalcmie. L'hypocalcmie chez les patients prsentant des
mtastases ostoblastiques ont une forte affinit pour le calcium dpt de calcium dans les os
brins hypocalcmie. Les facteurs qui contribuent l'hypocalcmie comprennent carence en
vitamine D lie au cancer dans un tat grave et l'hypomagnsmie et l'hormone
parathyrodienne dezechil ibrul.
Dans le cancer, l'hypoglycmie est une manifestation rare clinique, le diagnostic
biologique est plus frquente (moins de calcium 2,25 2,65 mmol / l).
L'hypocalcmie peut avoir de multiples mcanismes tels que la malnutrition, la
septicmie, une hypomagnsmie et aprs des traitements de chimiothrapie.
Les symptmes cliniques comprennent: irritabilit, le ttanos, les arythmies,
l'insuffisance cardiaque, de l'hypotension, des manifestations ECG (porte accrue ST).
L'hypocalcmie peut se produire plus frquemment une hypomagnsmie.
Diminution significative de la calcmie est associe une lyse tumorale des leucmies
et des lymphomes telles que le lymphome de Burkitt, la leucmie et divers autres tumeurs
malignes T B (hyperkalimie panneau, une azotmie, une acidose, une hyperphosphatmie et
une hyperuricmie).
Traitement du syndrome est fait avec des solutions de perfusion (dextrose dans une
solution saline 4-6l/zi) et l'allopurinol ( l'origine 600mg/zi puis 30mg/zi pendant 7 jours).

96
E. L'ostomalacie
Tumorales circulantes en raison de facteurs ostolytiques et se caractrise par une
hypophosphatmie, hypocalcmie asymptomatique, de faibles niveaux de 1,25 - (OH) 2
vitamine D3.L'ostomalacie est rarement associe des tumeurs bnignes et malignes: les
jeunes, se produit dans 90% des tumeurs de la tte et du cou et 50% des tumeurs osseuses,
chez l'adulte peuvent tre trouvs dans: mylome cancer de la prostate et la neurofibromatose.
Traitement dfinitif est constitu de l'excision de la tumeur, qui peut conduire une
gurison clinique et biochimique. Dans le cas contraire, le traitement ncessite des doses
leves de vitamine D et de phosphate par voie orale.

Hypoglycmie F.
Insulinoamele hypoglycmie (tumeurs neuro-endocrines des lots pancratiques de)
hypoglycmie, encore tumeurs pancratiques insulaires pas associ est rare syndrome
paranoplasique.
L'hypoglycmie a t identifi comme Dog syndrome malin des Potler.
Survient habituellement chez des patients atteints de tumeurs d'origine
msenchymateuse dans 80% des tumeurs volumineuses. 40% des patients sont des tumeurs
rtropritonales, intrathoraciques (30%) et moins intraperito Neal (29%).
Ces tumeurs scrtent un facteur de croissance analogue l'insuline II (IGF-II) IGFII/IGF-I plasma rapport est augment rsultant de l'hypoglycmie, associe une diminution
de l'insuline dans le plasma, le plasma peptide C et la pro-insuline. Causes de l'hypoglycmie
paranoplasiques sont varies: production d'insuline factor-1 (IGF-1) et de l'IGF-2, le glucose
hipermetaboismul, la production d'insuline ectopique d'hormones, la production de glucose
hpatique inhibiteurs de synthse et, plus rarement, la production d'insuline extra-utrine.
Les symptmes cliniques d'hypoglycmie est classique (hypotension, sueurs,
tremblements), mais sans changements neurologiques et psychologiques. Le traitement est
palliatif et chirurgicaux.
Le traitement est tratez hypoglycmie paranoplasique perfusion de glucose d'urgence.
La chirurgie est indique, bien que l'effet long terme du site debulking est inconnue.Si la
chirurgie n'est pas possible d'utiliser par voie intramusculaire ou sous-cutane longue dure
d'action du glucagon, de fortes doses de corticodes ou d'analogues de la somatostatine
(octrotide) sont recommands.

Syndromes neurologiques paranoplasiques

97
Neurologique SP sont nombreux, varis, et de rpondre avec une frquence de 4-14%
des cancers. Peut affecter toutes les structures nerveux priphrique ou central.
Leur physiopathologie n'est pas parfaitement connue, a examin les mcanismes
d'infections auto-immunes et / ou virale. Caractre manifestations neurologiques
paranoplasiques au sens strict de la dfinition est souvent douteuse.
Pour diagnostiquer SP neurologique examinera les quatre critres de dfinition:
a)
association syndrome de frquence noplasie, syndrome statistiquement suprieure (la plus
frquente dans la population gnrale) est difficile valuer;
b)
l'exclusion d'autres causes de syndrome neurologique: mtastatiques (responsable de plus de 75%
des noplasies signes neurologiques), les complications iatrognes (par exemple aprs chimioradiothrapie, radiothrapie),
les complications infectieuses (leucoencphalopathie multifocale progressive considre avant 1965 comme le syndrome
paranoplasique est maintenant dfini tre une encphalite virale), les complications mtaboliques et insuffisance, les
maladies non cancreuses (diabte, l'hypertension, l'alcoolisme chronique, l'athrosclrose);
c)
relatif paralllisme volutif, SP neurologiques rgressent pas aprs le caractre dfinitif du
traitement de la noplasie rare due des lsions neurologiques;
d)
auto-anticorps antinuclaires soulignant neuronale (anti-HU) dans le liquide cphalo-rachidien et le
srum des patients atteints d'encphalomylite.Ces anticorps sont hautement spcifiques de l'encphalomylite
paranoplasique.
Tableau 2. Syndromes neurologiques paranoplasiques

Frquentes Commentaires syndrome de noplasie

Le syndrome de Lambert-Eaton avec cellule bronchique petit cancer priphrique blocage
neuromusculaire
amliore par la guanine

Une neuropathie sensitive avec le cancer du poumon petites cellules, parfois associe d'autres
subaigus troubles du SNC
(Denny-Brown)

Subaigu encphalomylite Small Cell Lung Cancer syndromes neurologiques

multifocale

Crbelleuse dgnrescence syndromes des ovaires, du sein, de l'utrus crbelleuse

98
subaigu bilatrale s'est rapidement

Rtinopathie paranoplasique avec la ccit des cellules cancreuses petite bronchique, rapidement
install,
prcde le cancer

Les manifestations neurologiques peuvent tre diviss en:

Neuropathie sensitive subaigu et encefalomieloneurite plus souvent associs

des cancers broncho-pulmonaires microcellule (SCLC) peut affecter plusieurs endroits
dans le systme nerveux central et priphrique.

Encphalite limbique, troubles de la mmoire, de l'agitation et des convulsions

(diagnostic diffrentiel de l'encphalite herptique), la plupart cazurilr associe
CPPC.

La neuropathie autonome, troubles urinaires, de l'intestin, de la vessie et de

l'hypotension orthostatique.

Progressive Degenerararea crbelleuse - difficult progressive la marche, la

diplopie et des vertiges.
Perdre la vue paranoplasique - perturbations retineiene avec

hyperpigmentation retinianasociat atteints de mlanome ou un adnocarcinome de

l'intestin grle.

Opisthotonos-myoclonie - perturbation de la motilit oculaire et des myoclonies

focales initialement dcrite chez les enfants atteints d'un neuroblastome.

Paranoplasiques priphriques maladies des neurones moteurs (lymphome

lymphome malin Hodgkin et le lymphome non hodgkinien.

Sensomotorii neuropathie priphrique avec perte progressive de la sensibilit

des membres infrieurs distale (SCLC, de la prostate, de l'endomtre, le lymphome et
carcinome cellules rnales)

Troubles de neuromusculaire joncimunii syndrome myasthnique de LambertEaton, souvent dans le CBPC.

Syndromes paranoplasiques associes une raideur musculaire,

neuromiotonia syndrome paranoplasique de contracurii origine priphrique
spontane et continue.

99

Dermatomyosite syndromes associs chez les femmes atteintes d'un cancer du

sein avec les hommes du poumon et les cancers bronchiques gastro-intestinaux.

Troubles du mouvement - principalement les syndromes hyperkintiques, la

chore (SCLC, LLC, carcinome rnal de cellules et lymphome de Hodgkin).

Parmi les SP neurologique la plus rpandue dans la pratique sont les suivants:

Une neuropathie sensitive de Denny-Brown

Il s'agit d'un cas rares (36 publis jusqu'en 1977), causes par atteindre les ganglions
postrieure et la moelle pinire et est un authentique SP.
Le tableau clinique est caractris par:
- progressive des troubles sensoriels dans le caractre pseudotabetic jambes.Sensibilit
de surface est perturb, le mtamrisme topographie. Les rflexes tendineux sont abolis.
Le syndrome est frquemment associe cell lung cancer de petite taille. L'volution
tend stabiliser leur neuropathie dans un n quelques mois.
La corticothrapie est inefficace et le traitement est uniquement symptomatique
(antalgiques majeurs, les sdatifs, thrapie de soutien).
Une neuropathie sensitive est une forme d'encphalomylite paranoplasique, avec la
prsence d'anticorps anti-HU (auto-anticorps antineuronali) dans le srum des patients.

B. Le syndrome de Lambert-Eaton pseudomiastenic

Il s'agit d'un syndrome rare qui est due un mcanisme prsynaptique blocage
neuromusculaire auto-immune, souvent associe au cancer.
Se manifeste par des douleurs musculaires sur un fond de fatigue gnrale
principalement dans la partie proximale des membres, un ptosis, une diplopie et troubles de la
dglutition.
Les signes neurologiques sont constitus d'abolition des rflexes tendineux (ROT), le
type de paresthsies distales des troubles sensoriels, troubles vgtatifs peribucal, et la bouche
sche. Ce syndrome est frquemment associ paranoplasique carcinome petites cellules des
bronches. Son volution est domine par la noplasie pronostic: le blocage neuromusculaire
rare peut disparatre. Guanidine traitement est la cl.

100
Sclrose crbelleuse C.
Subaigu dgnrescence crbelleuse est due la perte de cellules de Purkinje dans le
cortex crbelleux et se manifeste par une perte de l'acuit visuelle, vertiges, ataxie du tronc.
L'adnocarcinome est associe la poitrine et de l'endomtre rarement, l'ovaire.
Cancer bronchique petites cellules est rarement associe ce syndrome, mais dans ce
cas il ya souvent des signes d'encphalite ou une neuropathie priphrique.

Paranoplasiques syndromes dermatologiques

SP ont t galement dcrit de nombreux cancers cutans associs. Il s'agit de la SP le

plus authentique. Leur survenue est de permettre la dtection prcoce des noplasies dans un
dbut, une maladie limite.
La biopsie cutane est utile pour exclure la prsence d'une infiltration tumorale ou non malignes tiologies.
L'volution est parallle celle de la noplasie, avec la diminution de la tumeur procd de traitement curatif et
rapparatre en cas de rechute ou d'une mtastase.

Nature paranoplasique de certaines dermatoses comme le lupus, la sclrodermie et

certaines maladies bulleuses est discutable.
Mcanismes tiopathogniques de ces dermatoses dans le processus noplasique restent
inconnus. En gnral, les syndromes paranoplasiques pathogense de la peau peuvent tre
discutes mcanismes suivants:
- En ce qui concerne un produit de scrtion de la tumeur: les hormones, les enzymes;
- Contrle de la rponse immunitaire, lie la tumeur;
- Origine du dficit;
- En ce qui concerne un trouble neurovasculaire.
Parmi les SP dermatologique la plus courante en pratique clinique comprennent:
AL'acanthosis

nigricans

L'acanthosis nigricans (AN) survient presque exclusivement chez l'adulte et

son aspect clinique est caractristique.Lsions typiques sont hyperpigmentation de la
peau (gris sale) sous la forme de taches confluentes affiches, rugueux, apparaissant
progressivement et symtriquement les aisselles, les plis grandes, le cou, le nombril,
sillon sous-mammaire.
Parfois, les lsions sont galement associs papilomatoase rgions periorificiale
et les muqueuses, ou une kratodermie palmo-plantaire avec pahidermatoglifie.

101
Bien que l'histologie non spcifique (hyperplasie pidermique) est utile pour exclure une
infiltration tumorale. Nous devons faire la distinction entre la famille UN bnigne, (avant
l'adolescence), les maladies bnignes, d'endocrinopathies (par exemple, l'acromgalie,
rsistant l'insuline, distiroidie) ou pseudo-acanthosis nigricans survenant chez les obses ou
aprs les strodes ou d'andrognes.AN malin est le plus souvent associe un cancer de
l'estomac (64%) et le cancer du poumon (5%). Prcde rarement une noplasie (17%), le plus
souvent se produire en mme temps que la tumeur primaire (61%). Semble tre un facteur
pronostique pjoratif.
Foire peuvent tre des symptmes associs tels que le palmier mosaque qui sont un
paississement du derme (dermatoglyphes exofitic). Syndrome de mosaque Palm"
carcinome pidermode isol est souvent la langue et moins frquemment dans les cancers
gastriques et pulmonaires.

ARUPTIVES KRATOSES SBORRHIQUES

ruptive sborrhique Kerotoza appel Leser-Trel signe est associ aux cancers gastrointestinaux dans 43% des cas, mais peut galement se runir en cancers de la peau
(acrocordoame associe des polypes coliques et les cancers du clon) et AN.
C.

Ichtyose paranoplasique (IP)

L'aspect clinique de la PI est souvent trs similaire celle de la peau ihtiozelor

congnitale vulgaire est sec, l'rosion et recouverte de descuamaii bien.
Localisez particulier les plis de flexion importantes qui sont observes dans l'ichtyose
vulgaire (diagnostic diffrentiel). Une hyperkratose palmo-plantaire est souvent associe.
Les formes localises sont rares. Les cancers sont des lymphomes frquemment
associs la maladie de Hodgkin (70%), le lymphome non hodgkinien moins de. Ichtyose
prcde gnralement l'apparition clinique de la tumeur.
Le diagnostic diffrentiel est pris en compte: l'ichtyose vulgaire congnitale (survenant
avant 20 ans) s'est runi le syndrome d'immunodficience acquise ichtyose et la peau sche
syndrome frquent chez les sujets avec la cachexie cancreuse. L'incidence d'autres maladies
telles que la pellagre, la lpre ou la sarcodose est moins.
D.

Acrokeratoza Bazex (AB)

Cette peau appele SP acrokeratoza paranoplasique se produit dans les blancs

d'hommes gs de plus de 50 ans.Son caractre contraignant paranoplasique permet le
diagnostic de cancer un stade prcoce.
Le tableau clinique est domin par rythmato-squameuses (psoriasis), indolore,
nepruriginoase apparaissant sur les extrmits bilatral pont, drapeau oreilles, coudes, ongles,
genoux. Situation des ongles (onycholyse et coilonichia) est commune.

102
L'histologie est pas spcifique, mais permet d'liminer les problmes de peau tels que le
psoriasis, le lupus rythmateux, eczma, l'onychomycose. Evolution spontane est chronique,
avec une progression lente des lsions.
Acrokeratoza paranoplasique Bazex prcde la dcouverte d'un cancer chez 60% des
patients.
Dans 90% des cas est associe un carcinome pidermode du poumon.
Notez que AB est parallle constante volution de la maladie.
E.

Pemphigus syndromes de type

Sont frquents troubles paranoplasiques, caractrises par des rosions muqueuses, une
ruption polymorphe, la peau pustuleuse situ sur le tronc et les extrmits.Pustules sur les
paumes se produisent frquemment donnant l'apparence d'un lichen plan et rythme
polymorphe. Histologiquement, il existe une vacuolisation pidermode piderme-derme
interface, acanthose, keratinoacantoz et intradermique dtachement cellulaire.
Associe pemphigus paranoplasique: lymphome malin, timoame, les sarcomes,
leucmie lymphode chronique (LLC) et rarement bnigne.
Syndromes paranoplasiques principale dermatologique frquemment sont prsents dans le
tableau 3.

Tableau 3. Syndromes paranoplasiques frquente en dermatologie

Pathologiques associs Commentaires Tumeurs
Acanthosis
taches

nigricans

cancers

gastriques

Gastro-intestinal
hyperpigmentation,

(60%)

hyperkratose

et

carcinomes

les
aisselles

plis
Squameuses
prurigineuses

carcinomes

lsions

papuleuses

Bazex

syndrome

des ENT principalement sur les paumes et les plantes

Dermatomyosite
hliotrope

gastro-intestinaux

papules

carcinomes

Gottron,

et d'autres cancers et myopathie proximale

Carcinomes mammaires plaques rythmateuses gyratum rythme former des

sites

rash

103
carcinomes broncho-pulmonaires repens "grains de bois"

Mylome
blanchtres

Multiple

amylodose

cutane

pri-orbitaire

purpura,

nodules

sous-cutan

Carcinomes pulmonaires et pri Hipertrichosis longues oreilles blanches et a grandi

du clon lanuginosa
acquis

Lymphomes gnralise mlanose, pigmente gris hepatoame

Mtastases hpatiques de mlanome

Le signe de Leser-Trel lymphome, les cancers gastro-intestinaux apparition rapide d'un grand nombre
de
Les verrues sborrhiques
Cancers Torre syndrome exceptionnellement viscrales, des tumeurs multiples
sbaces bnignes ou malignes
Malignits hmatologiques syndrome de Sweet (85%) des papules rouges, le visage douloureux, les
tats
Scrtant des IgA mylome multiple gorge avec fivre

Trousseau syndrome, du pancras et le cancer du poumon thrombophlbite migratrice et vascularite

Le syndrome de Weber-Christian de nodules sous-cutans adnocarcinome pancratique sur

l'extension
membres, se dplaant vers ramollissement
ou fistulisation

104
Syndrome des ongles jaunes broncho-pulmonaire coloration jaune des ongles cancers, le
lymphdme
les
blessures

membres

infrieurs

et

les

poumon
Le pemphigus paranoplasique douloureuses cloques muqueuses lymphomes

Vascularite (leucocytoclasique) leucmie "tricholeucocytes", papules / nodules rythmateux dans les

tissus
Graisse carcinomes

Syndromes paranoplasiques cardiovasculaires

Sont reprsents principalement par une thrombophlbite paranoplasiques et syndrome

carcinode gnralement trs rares, mais toujours paranoplasique.
Tous ces symptmes sont prsentes dans le tableau suivant:

Tableau 4. Syndromes paranoplasiques cardiovasculaires

Syndrome

Commentaires les plus courantes noplasmes

Poumon thrombophlbite le cancer (26%) et de multiples

rcurrent
Le cancer du pancras (17%)

105
Bardeaux. tumeurs carcinodes digestives carcinodes (95%)
(Intestin grle) affecter le cur

Phnomne de Raynaud
Marasti endocardite ou
endocardite adnocarcinome du poumon affecter la thrombose cardiaque
prfrentiel coeur nebacterian
gauche
Le cancer gastrique
Cancer du pancras

Hypotension intatoracice rares carcinomes

orthostatique

+ Hypertension artrielle pulmonaire Hypertension L'hypokalimie cancer

Production de cancer du rein rnine
Rgression de la tumeur de Wilms aprs noplasie cure

UN SYNDROME CARCINODE
Noplasie associe un syndrome carcinode, originellement dcrite par Bjrck et
Thorson en 1952, est due une hyperscrtion de la srotonine et / ou de ses mtabolites.
Se produit dans 95% des cas au cours d'une des tumeurs carcinodes gastro-intestinaux
(en particulier l'intestin grle), en particulier dans les mtastases hpatiques scne.

106
Se produit rarement au cours des tumeurs carcinodes autres (poumon, de l'estomac) et
au cours de carcinome mdullaire de la thyrode, de l'ovaire tratomes et certains cancers du
poumon petites cellules.
Il semble que seul bronchique carcinoidele et syndrome carcinode de l'ovaire provoque
sans mtastase.
Associs phnomnes cliniques aussi varis que ruption cutane (bouffes
vasomotrices du visage, du cou et paroxystique) et la diarrhe sont les plus communs.
Chronique de type diarrhe et moteur, urgents et indpendante des bouffes de chaleur.
Toucher le cur est retarde insuffisance cardiaque valvulaire ( gauche cur
tricuspide). D'autres symptmes moins frquents sont l'rythme chronique, le visage
tlangiectasie, bronchospasme, troubles psychiatriques, rares manifestations conjointes.
Le diagnostic est confirm par la prsence de niveaux levs de l'acide actique indole
urinaire hydroxy-5, le principal mtabolite de la srotonine.
Le pronostic dpend du dveloppement de la tumeur primaire et la ralisation de coeur
(mortalit de 50% 3 ans). Les progrs sont lents: survie 5 ans de 80% et de 36% 15 ans.
B. thrombophlbite paranoplasique (TP)
Est l'une des manifestations trs suggestives dans certaines circonstances pour le cancer.
Peut tre superficielle et profonde, survenant aprs l'ge de 50 ans, sans favoriser causes
connues.
Mcanisme pour voquer une thrombophlbite paranoplasique ont enlev une tumeur
directement mcanisme (compression extrinsque, veineux invasion) et d'autres circonstances
comme la radiothrapie. TP prcder la dcouverte d'un cancer dans 50% des cas. L'origine
est les tumeurs pulmonaires les plus courantes (26%) ou du pancras (17%).
Les causes moins frquentes sont: les cancers du clon, de la prostate, de l'utrus, les
hmopathies malignes. Pathognie reste incertain. Le diagnostic diffrentiel doit liminer un
syndrome de coagulation intravasculaire dissmine, souvent pathologie noplasique.
Appels un traitement anticoagulant, mais leur efficacit est incompatible.
Traitement des noplasies dtermine prvenir les rechutes ventuelles.

Syndromes paranoplasiques osto-articulaires

Paranoplasique intrt syndromes osto-articulaire (rhumatologie), c'est que, survenant

au dbut peut rvler une tumeur.

107
Les plus importants sont hypertrophique ostoarthropathie pneuma
rhumatologique Pierre-Marie Bamberger et de l'hypercalcmie paranoplasique.

SP

D'autres syndromes rares sont beaucoup moins frquentes. Ceux-ci sont prsents dans
le tableau 5.

Tableau 5. Syndromes paranoplasiques osto-articulaires

SYNDROME DE NOPLASIES LES PLUS FRQUEMMENT COMMENTAIRES

Ostoarthropathie Periostoza cancer du poumon radiologique est

hypertrophique diagnostic pneuma vital
(Pierre-Marie Bamberger)

Le cancer du poumon diffrentiel Diagnostic hypercalcmie

Humorale
osseuses

ORL

cancers

de

-Adnome parathyrodien
Algodystrophie rsistance commune des mdicaments du cancer du poumon

Cancers ORL

Ovaires mains palmaires inflammation Fasciite

Pancras rtraction des flchisseurs palmaires
Clon

Syndrome
L'arthrite pancras Weber-Christian, nodules sous-cutans, fivre,

mtastases

108
Mylome amylode arthropathie vitamine rsistant l'ostomalacie

L'ostomalacie prostate Hipofosforemie

hipofosforemic tumeurs malignes mezenchimatoase

HYPERTROPHIQUE
BAMBERGER

OSTOARTHROPATHIE

PNEUMA

PIERRE-MARIE

Ostoarthropathie hypertrophique pneuma (OHP) est une commune et caractristique, les

hommes touchent (85%) aprs l'ge de 40 ans (75%).Nature paranoplasique est largement
reconnue. Est associe dans 80% des cas avec un cancer du poumon primitif, le plus commun
pidermode.
Dans sa clinique complet, un projecteur associ: syndrome articulaire, une disacromelic
syndrome morphologique, troubles vasomoteurs et radiologique periostoz.
Manifestations articulaires sont polymorphes: simple arthralgie (sous inflammatoire),
subaigu et chronique rhumatode (PR simule un).
Clubbing parfois absente au dbut est constant aprs une priode d'volution. Les mains
et les pieds sont hypertrophis, pseudoacromegaloide.
Troubles vasomoteurs et de l'hyperplasie peau sont frquentes.
Periostoza peut mettre en vidence radiologique et sa prsence est considre comme
essentielle pour le diagnostic, pour la plupart des auteurs (aspect radiographique de la douille
de l'os cortical mince qui reste spar par une claire lizereu).
Ces modifications radiologiques ne sont pas toujours videntes.
Aprs l'radication de la noplasie, des symptmes articulaires disparaissent rapidement,
tout en discothque persister plus longtemps.
Le diagnostic diffrentiel se fait avec: simple hippocratisme digital (sans douleurs et
periostoz) secondaire une maladie pulmonaire bnigne maladie cardiaque chronique
Cyanotic, des rhumatismes inflammatoires chroniques.

Syndromes
paranoplasiques
hmatologiques de cancer

V.

hmatologie

manifestations

109

Sang SP se produire pendant pathologie noplasique et seront bientt en raison de l'effet

direct de la tumeur et les mtastases, l'infection ou la toxicit des mdicaments plutt que d'un
vritable syndrome paranoplasique.
Une condition importante pour le diagnostic de SP hmatologique est l'exclusion des
autres causes que certaine nature paranoplasique. SP sang volution est parallle celle de la
noplasie.
Le sang est le plus caractristique SP: anmie hmolytique auto-immune (AHA),
hyperosinophilie, coagulation intravasculaire dissmine (CIVD), paranoplasique et tro
poliglobulia mbocitozele.Tous ces syndromes sont rsumes dans le tableau 9.
Sang SP est le plus frquemment rencontr lors cellules B malignes limfoproliferrilor et moins
frquemment dans certaines tumeurs solides (2%).

Anmie
La forme la plus frquente de l'anmie chez les patients cancreux est l'anmie normocytaire,
normochrome des maladies chroniques, invasive chimio-radiothrapie et secondaire
mdullaire.
Normochrome Anmie, normochrome du cancer est le syndrome le plus courant
paranoplasique caractris par de faibles niveaux de fer, ferritine normale ou leve et
faible taux sriques eritropietin. Une cause rare d'anmie chez les patients atteints de
cancer aplasie mdullaire est associe une varit de tumeurs malignes lymphodes, y
compris la leucmie lymphode chronique (LLC).
Le mcanisme de l'anmie hmolytique auto-immune (AHA) demeure inconnue, il semble
que les immunoglobulines monoclonales produites par les lymphocytes B sur leur surface ne
sont pas responsables de l'hmolyse.Hmolyse, principalement sige splnique provoque une
anmie chronique priphrique et une splnomgalie rticulose, test de Coombs direct est
positif.
AHA est rarement associe des tumeurs solides: ovaire, tractus gastro-intestinal, du sein et
du rein.
Le principal traitement est la noplasie cure AHA. En cas de rcidive de la tumeur AHA
peut revenir. La corticothrapie semble tre moins efficace en cas d'anmie hmolytique autoimmune associe des carcinomes idiopathiques associs AHA de lymphomes. Test de
Coombs peut devenir ngative avec un contrle spcifique de la tumeur.
Tableau 6. Paranoplasique sang syndromes
SYNDROMES TUMEURS MALIGNES LES PLUS COURANTES

110

A. anormale ligne rouge

Anmie
Anmie hmolytique auto-immune (AHA) Limfoproliferri B
rythroblastopnie thymome 50%
Microangiopathiques adnocarcinomes gastriques anmie hmolytique (55%)
Poliglobulie Hemangioblastom cervelet
Hemangiocarcinom

PRIMITIVE CARCINOME RNAL

B. anormale ligne blanche

Cancers de l'estomac, du poumon hyperleucocytose

Pancras, du sein, le mlanome
Lymphome de Hodgkin et non hodgkiniens
NEUTROPNIE

POUMON

Adnocarcinomes hyperosinophilie
Hmatologique
Les anomalies de l'hmostase C.

111
Carcinomes thrombocytmie
Leucmie
Lymphomes
Malin nonhodgkiniene thrombocytopnie lymphomes
Poumon, du sein, du rectum, du testicule
Anomalies de la coagulation du poumon de 26%
Pancras 17%
Leucmie coagulation intravasculaire aigu (promylocytaire)
Dissmine (CIVD) de la prostate, du pancras, du poumon
Hmatologiques anticoagulants circulants parfois les tumeurs solides

rythrocytose-poliglobulia

rythrocytose est caractrise par une augmentation de la masse des globules rouges secondaire une augmentation
des taux sriques d'rythropotine.

Dans la pathologie noplasique, plusieurs facteurs contribuent l'hyperscrtion

d'rythropotine, y compris: l'hypoxie locale, la scrtion tumorale par un facteur de
stimulation des changements du mtabolisme des tumeurs et de production d'rythropotine
par ertropoietinei tumeur. Quelques observations ont identifi la prsence de niveaux levs
d'rythropotine sans poliglobulie.
Tableau clinique et biologique est la prsence d de type poliglobulii: augmentation de la
masse rythrocytaire sans splnomgalie, une thrombocytose ou sans raction leucocytaire
(contrairement maladie de Vaquez).
Les tumeurs les plus frquentes solides menant rythrocytose est souvent associe un
carcinome rnal a augment les niveaux de l'rythropotine. Autres tumeurs aociate avec
rythrocytose sont cervelet hemangioblastomul, HCC (grce la production eritropietin)
hemangioblastomul, la tumeur de Wilms chez les enfants, le cancer, des tumeurs surrnales,
phochromocytome, les tumeurs ovariennes de virilisation et cancers broncho-pulmonaires.

112
rythrocytose paranoplasique rare ncessitent un traitement spcifique autre que
l'association lutte contre le cancer et la phlbotomie occasionnelle lorsque estte ncessaire. Le
traitement est bas sur la rsection de tumeurs conduit la rgression de la polyglobulie dans
95% des cas. Poliglobuliei volution est parallle celle de la noplasie, une rcidive
tumorale entraner SP perce.
Granulocytaire
Granulocytaires globules blancs avec plus leve que 15 x 10 9 / L sans infection ou la
leucmie est commun dans neoplzii. Les cancers les plus frquents associs granulocytaire
comprennent le lymphome de Hodgkin, le lymphome et des tumeurs solides, y compris
l'estomac, du poumon, du pancras, les tumeurs crbrales et le mlanome. Paranoplasique
granulocytaire se compose de neutrophiles matures en revanche leucmie mylode chronique
est observe avec basophiles formes immatures, osinophilie et une augmentation des
phosphatases alcalines. Frcvent mcanisme de paranoplazice granulocytaire est la production
de facteurs de croissance tumorale.
Granulocytopnie
Granulocytopnie est gnralement secondaire la chimiothrapie, la radiothrapie ou
l'infiltration tumorale de la moelle osseuse .. Rarement, les tumeurs peuvent produire une
interfrence de facteurs suppresseurs granulopoiezei facteurs de croissance aciiunea, se
produisent rarement des anticorps antigranulocite chez les patients ayant une maladie de
Hodgkin et non neutropnie induite par la chimiothrapie.
Traitement lectif de granulopeniei grave est la stimulation directe des facteurs de croissance,
y compris les facteurs de croissance granulocyte colony-stimulating (G-CSF), etc colonies de
granulocytes-macrophages (GM-CSF).
osinophilie et basophilie
Paranoplasique hyperosinophilie peut tre vu rarement dans les adnocarcinomes
(notamment du poumon, intestin, pancras, de l'endomtre) courantes dans les hmopathies
malignes et mtastatiques (mycosis fongode et maladie de Hodgkin) les leucmies et les
lymphomes rarement certains cours nonhodgkiniene.
Eozinofiliiei incidence relle est inconnue. Noplasie osinophilie aucun intrt pratique,
cela se produit lorsque le volume de la tumeur est accru. Est gnralement un facteur de
mauvais pronostic. Les cellules tumorales sont capables de synthtiser un facteur spcifique
qui stimule la production de eozionofile tels que le GM-CSF, IL-3 ou IL-5. Des niveaux trs
levs d'osinophiles sont associs des symptmes semblables ceux du syndrome de
Lffler (pulmonaires infiltrats images de la toux et la fivre dans de rares cas).
Le traitement de base de la noplasie peut entraner une normalisation des osinophiles
valeurs polynuclaires. osinophilie peut se produire ou augmenter aprs un traitement de
radiothrapie cause de phnomne de lyse tumorale.
Ces troubles sont associs la scrtion d'une tumeur hmatologique du peptide qui agit
comme un eozinopoietin.

113
Les basophiles est associe la leucmie mylode chronique (LMC) et une varit de
syndromes myloprolifratifs mais ne dtermine pas simptomr.
Thrombocytose
Thrombocytose peut se produire lors de l'laboration des lymphomes malins
hodgkiniens (en particulier), les cancers du poumon, de l'estomac, du clon, de l'ovaire, du
sein, retinoblastoame.
Trombocitozelor apparence maligne est due un facteur de croissance scrt par la tumeur
megacariocitar, la thrombopotine ou l'IL-6, peut tre avec ou sans autres lments de la
prolifration de moelle osseuse. Trombocitozele dans les tumeurs malignes sont modrs
(plaquettes 300.000/mm ~ 3).Parfois, une thrombocytose peut prcder le dveloppement du
cancer (par exemple, cancer de l'sophage).
Toute thrombocytose inexplique devrait conduire la recherche d'un cancer!
Thrombose et l'hmorragie sont rarement associs un syndrome paranoplasique et le
traitement n'est gnralement pas indiqu.
Thrombocytopnie
Thrombopnie chez les patients atteints de cancer est gnralement le traitement du cancer
secondaire ou infiltration de la moelle osseuse ou le syndrome de coagulation dissmine
(CCVD). Un syndrome similaire, purpura thrombopnique idiopathique est couramment
observ dans les tumeurs malignes lymphodes, y compris la LLC et lymphomes, y compris la
maladie de Hodgkin. Rarement, une thrombocytopnie survient dans tumoi solide comme le
cancer du sein, broncho-pulmonaire et gastro-intestinaux. Les patients ont des saignements,
des ptchies, ecchymoses et de purpura, ces patients rpondent bien au traitement avec des
doses leves de prednisone, la splnectomie ou les deux. Ont exclu d'autres causes de
thrombopnie et une thrapie l'hparine, les diurtiques thiazidiques et une varit de
mdicaments. Trobocitopenic typiques purpura idiopathique montrent augment
megakariocite moelle osseuse et ne rpondent pas la transfusion de plaquettes.

Coagulopathie

Diffuses coagulation intra-vasculaire B. (CIVD)

La coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) peuvent se produire au cours de
toutes les tumeurs malignes, mais est plus frquente: la leucmie aigu (leucmie
promylocytaire en particulier - AML 3), de la prostate, cancer du pancras ou du poumon.
CIVD est particulirement associe la chirurgie de la prostate.
Clinio-biologique d'image est variable; CIVD manifestations hmorragiques peuvent
survenir aigu (au cours de la leucmie aigu, la chirurgie de la prostate) ainsi que les formes

114
chroniques ou symptomatiques (associes une thrombopnie) ou rvle par des tests
biologiques (coagulation activ).
D'autres causes sont rares CIVD noplasiques et doivent chercher d'autres facteurs
associs (infections, des blessures, transfusion).
La thrapie est base sur les traitements de substitution (plasma frais, concentr
leucoplachetare), hparine (1000 UI / h avec la coagulation de contrle teste toutes les 8
heures).

Paranoplasique digestif syndromes

SP sont frquemment rencontres dans la pratique et sont reprsents par une anorexie,
troubles du got, la cachexie paranoplasique, etc.

ALes syndromes de malabsorption sont frquents pendant la pathologie tumorale,

mais rarement paranoplasique.Zollinger-Ellison et syndrome carcinode sont
d'origine paranoplasique rare mais toujours.
Les syndromes de malabsorption qui se produisent au cours de la pathologie cancreuse
peut causer: iatrogne (chirurgie digestive, de la radio-et chimiothrapie), une tumeur directe
avec facults affaiblies (cancers du foie, des cancers et des voies biliaires compression tumeur
des voies) biliaires cancer gastrique estomac hiposecreii , les cancers du pancras exocrine),
l'infiltration intestinale (lymphome) ou une obstruction lymphatique (cancer du pancras,
tumeurs des ganglions lymphatiques abdominaux, carcinoz pritonale).
Tableau 7. Syndromes paranoplasiques souvent digestive

Syndrome de noplasies les plus frquemment Commentaires

Pancras
malignes

Gastrinom

de

Zollinger-Elison

le

plus

souvent

Des ulcres multiples, le bureau

atypique, une volution svre
et rcurrente

Syndrome
hpatiques,

carcinode

gastro-intestinaux

mtastases

carcinodes

tumeurs

115
> 95% (intestin grle) moteur diarrhe chronique,
Pronostique
dtermine
atteindre le cur;
Le

diagnostic

biologique:
OH acide indolactique
l'urine a augment

Meilleures individuels tiologies paranoplasiques sont le syndrome de Zollinger

Ellison (diminution du pH intestinal), du pancras et de l'amylose syndrome carcinode.
Vrai SP malabsorption peuvent se produire: pielo-caliceale cancers du rein, cancer du
poumon, de la prostate, du pancras et du lymphome.
L'anomalie histologique le plus frquent est une atrophie partielle vilozitar, parfois
associe des lsions sous-muqueuse. Total de l'atrophie vilozitar est rare. La gravit de
malabsorption n'est pas corrle avec la svrit de Achieve histologique. Le traitement
comprend, outre l'alimentation noplasie et la prise de vitamines, oligo-lments et de
nutriments.
Les mcanismes physiopathologiques ne sont pas connus.

B. L'anorexie et troubles du got

L'anorexie, got anormal, perte de poids, cachexie sont souvent prsents chez les patients atteints de cancer.

Nature paranoplasique est vident qu'ils apparaissent et disparaissent avant la noplasie

dcouverte avec excision de la tumeur. Ces symptmes peuvent galement survenir en raison
de l'action directe tumeur. Certaines donnes exprimentales suggrent que la malnutrition ne
peut expliquer la cachexie cancreuse.
Consquences physiologiques de la malnutrition est une rduction du mtabolisme de
base et la consommation de calories. Troubles du got sont gnralement reprsents par une
aversion pour les aliments riches en protines de la viande,.
Rgulation de la faim et de la satit implique des mcanismes complexes sont
perturbes chez les patients cancreux.

116
Les substances biologiquement actives sont impliqus libr de mcanismes de contrle
et de tumeurs du clon impliqus dans la faim, la satit, le got et mtabolismes.
Traitement le plus efficace reste le traitement tiologique primaire noplasie
reprsents.

C. de Zollinger-Ellison
Peut tre provoque en la prsence d'un ulcre duodnal (en raison de la scrtion de
gastrine autonome) et en prsence d'un cancer du pancras, de l'intestin et des mtastases
hpatiques.
Le traitement consiste en l'exrse chirurgicale gastrinomului (quand c'est possible), un
traitement antiscrtoire et la chimiothrapie en cas de mtastases hpatiques.
Manifestations rnales de paranoplasique

L'insuffisance rnale est frquente chez les patients atteints de cancer.Le plus souvent,
rpondre des conditions telles qu'une tumeur neparaneoplazice lumire directe du soleil
(obstruction de l'appareil urinaire, l'invasion rnale), un dsquilibre lectrolytique (calcium,
acide urique, de potassium) et le volume hydrique lie au traitement de tumeurs ou un cancer.
SP sont reprsents principalement par des lsions glomrulaires. Ces SP survient le plus
souvent un syndrome nphrotique. Le diagnostic est rvle par la prsence d'une
protinurie suprieure 3 g par 24 heures. SP prcde la dcouverte noplasie gnralement
tre suspecte et recherche en prsence d'un syndrome nphrotique qui se produit l'ge de
50-60 ans, l'ge avanc de syndromes nphrotiques idiopathiques se produire. Le syndrome
nphrotique peut rsoudre aprs le traitement de base maligitii succs. Une surveillance
troite pour le dveloppement de la thrombose, thrombose de la veine rnale en particulier est
particulirement ncessaire dans la perte protinique grave.
Glomrulopathie
Membraneuse Nefrpatiile sont videmment asoiate atteints de cancers. Bien que la plupart des
cas sont idiopathiques, nphropathies glomrulaires notamment les personnes ges associ
frcven d'environ 22%.
Cancers communment associes des lsions glomrulaires sont les cancers du
poumon (en particulier microcellule), du clon, de l'estomac, le cancer urothlial, du sein, de
l'ovaire et l'utrus.
Lsions glomrulaires se produire dans les lymphomes non hodgkiniens et la maladie de
Hodgkin. Gromeluare lsions de tumeurs solides (80% 90%) est sous la forme de:
glomrulonphrite extramembranoas caractris par un paississement de la membrane
basale et la prsence de dpts granulaires d'IgG et complment extramembranoase (C3 '),

117
enregistre en immunofluorescence directe.Il peut y avoir un parallle entre l'activit et le
degr de protinurie lymphome. Le traitement curatif des lymphomes hodgkinien est suivie
d'une rmission de la maladie et le traitement chirurgical des tumeurs solides peut conduire
la rsolution de l'hmaturie. Protinurie, la maladie tend se reproduire et se reproduire au
dcide la reprise du traitement.
Dans d'autres cas, les lsions glomrulaires sont les suivantes: sclrose focale ou une
glomrulonphrite mebranoproliferativ.
Aspects histologiques sont moins frquentes et nphrose lipides et glomrulonphrite
prolifrative.
SP diagnostic nphrologique est un d'exclusion peut tre demand qu'aprs liminer
d'autres causes telles que le syndrome nphrotique, mtastatique, troubles veineux rnaux.
Son volution est parallle celle de la noplasie, de rduire le rapparaissent aprs le
traitement et aprs rcidive de la tumeur. D'autres manifestations paranoplasiques sont
amylose rnale (mylome multiple), des nphropathies avec perte de potassium et de calcium
(leucmie monocytaire et mylomonocytaire), l'obstruction intrarnale par mucoproteine
(cancer du pancras), diabte insipide nphrognique (liomyosarcome).
Des manifestations systmiques (gnrales) paranoplasiques

SP cancer systmique associ sont les suivants: fivre, l'amylose, la perte de poids,
prurit, sueurs.

A. anmie, la cachexie syndrome

Anorexie-cachexie syndrome de prsence, dcrit le SP digestif est ingale, le syndrome
de l'anorexie-cachexie systmique ne doit pas tre confondue avec celles dtermines partir
toxicit directe sur la tumeur ou de traitement. Ce syndrome apparat en raison de la scrtion
d'interleukine-1 (IL-1) et le facteur de ncrose tumorale - TNF (caexina).
Changements dus la rponse mtabolique / inflammatoire de la tumeur cause par l'effet direct des
cytokines et d'autres mdiateurs de l'inflammation et des protines de la phase aigu. Il est difficile de
traiter ou amliore - est renforce par les interventions chirurgicales ou de radiothrapie - parce qu'il
est le rsultat d'une carence en nutriments, mais de:
augmentation de la consommation d'nergie
augmentation de la synthse protique aigu phase, la consommation de protines musculaires en
raison de
augment la protolyse, la lipolyse et de glucose turn-over
protines a diminu glycognolyse musculaire et une augmentation des corps ctoniques

118
l'induction de tumeurs par des facteurs tels que le facteur inducteur de la lipolyse (PIF) et le facteur
de mobilisation de lipide (FML)
dysfonction autonome qui se produit dans le cancer avanc, cause par: la gastroparsie, pseudoobstruction syndrome, la diarrhe et la constipation.
Les cancers qui combine la frquence du syndrome d'anorexie-cachexie dans les stades avancs
comprennent: le cancer du pancras (80%), cancers de l'sophage ENT

FIVRE B.
Fever - est un symptme frquent chez les patients atteints de cancer. La cause en est
souvent contagieux ou de drogue.
Fivre paranoplasique est dfinie comme la prsence d'une temprature corporelle
leve sans cause apparente pendant un malignes volutives, est rebelle et anti-infectieux
gants traitements et disparat rapidement aprs noplasie cure, rapparaissant de rechute.
Si la persistance des tumeurs malignes avances de la fivre en l'absence d'autres causes
est considr comme paranoplasique.
Physiopathologie implique la possibilit de substances pyrognes intervention librs
par les cellules tumorales, les leucocytes et d'autres cellules (y compris les cellules de Kupffer
dans hepatoame ou mtastases hpatiques). Les cancers les plus frquemment responsables de
l'induction de la fivre sont: la maladie de Hodgkin (il ya une fivre volutivit signe), la
leucmie aigu, les sarcomes osseux, les tumeurs rnales, myxomes auriculaires. Dans
certains cas, les cancers viscraux (gastrique et hpatique primitive ou secondaire) peut
provoquer de la fivre, mais moins frquemment. Le traitement est tiologique.
Les remises les plus spectaculaires de la fivre paranoplasique sont observes aprs
traitement de la maladie de Hodgkin et des tumeurs rnales.
Tableau 8. Manifestations paranoplasiques gnrales

Syndrome de noplasie
Les lymphomes hodgkiniens et la fivre: non hodgkinien
Leucmie aigu
Ostognique sarcomes
Carcinome cellules rnales
Mixom oreille
Amylose du mylome multiple

119
Waldestrom maladie
La maladie de Hodgkin
Non hodgkinien
Carcinome cellules rnales
Cervical
Carcinomes biliaires
Plasmocytome solitaire Pomes syndrome (50%)
Le mylome multiple
Prurit la maladie de Hodgkin
LNH
Leucmie
Les tumeurs crbrales, abdominales

Amylose C.
Comme indiqu prcdemment amylose est lie l'accumulation d'amylode dans les
tissus (protine varie en fonction de la composition de l'tiologie).
Amylose reconnaissent de nombreux non-noplasiques causes: la tuberculose, la
syphilis, les infections chroniques, de collagne. Dans 15% des cas peuvent se prsenter au
cours de la malignit: macroglobulinmie de Waldenstrm, maladie de Hodgkin, le
lymphome non hodgkinien, lymphome, carcinome rnal, de la vessie et du col utrin.
Le tableau clinique est la ralisation polivisceral: peau violette, nodules sous-cutans,
une macroglossie, une alopcie, une neuropathie priphrique et des troubles neuro-vgtatifs.
Le diagnostic est fond mettre en vidence des dpts amylodes (Congo tache rouge)
dans des biopsies de la muqueuse rectale et la muqueuse gingivale.
Survenue de l'amylose dans l'volution du cancer affecte le pronostic. Le traitement
amliore la clinique instable probablement ralentir l'volution des lsions.

D. Pomes syndrome (syndrome de Crow-Fukai)

120
Syndrome de pomes dfinit la combinaison de polyneuropathie, organomgalie,
gammapathie monoclonale et les changements de la peau. Elle est frquemment associe
une prolifration plasmocytaire monoclonale, l'ge moyen de survenue est de 47 ans. Le
tableau clinique est domin par une neuropathie: une polyradiculonvrite chronique
prdominant dans les membres infrieurs avec une progression symtrique et ascendante.
Organomgalie affectant le foie, la rate et les ganglions lymphatiques.
Modifications de la peau sont reprsentes par une hyperpigmentation diffuse de la peau,
en infiltrant leur clubbing et la peau d'araigne.
D'autres symptmes possibles sont les suivants: fivre, la transpiration, le syndrome de
Raynaud et l'ischmie artrielle.
Immunoglobuline monoclonale est toujours prsent. Hmogramme frquemment
associe: thrombocytose, parfois poliglobulie, une hyperleucocytose et une anmie
hmolytique auto-immune. Ce syndrome est associ une prolifration des cellules de plasma
monoclonal (plasmocytome solitaire) ou un mylome multiple. Lsions osseuses
Osteocondensante sont communs. Le traitement est essentiellement tiologique (radiothrapie
dans un plasmocytome solitaire, la prolifration multiple au cours de la chimiothrapie),
associant corticodes en cas de neuropathie.

Conclusions pratiques
Syndromes paranoplasiques sont nombreuses et varies, mentionn ci-dessus n'est pas
exhaustive. La frquence apparition d'une SP est indpendant de l'tage d'volution de la
maladie. D'un point de vue pratique, il est souvent difficile de dire si un syndrome
paranoplasique. Certains de ces syndromes sont toujours ou trs souvent paraneop Lazic
(tableau 9).

Tableau 9. Toujours ou souvent des syndromes paranoplasiques

Syndrome de noplasie plus frquente

Acrokeratoza Bazex carcinomes pidermodes du poumon (90%)

Gyratum rythme repens (Gammel) Trs rare dans les cancers gastriques (41%)
Ncrotiques migratoires cancers de la vessie rythme, les lymphomes
Le syndrome de Lambert-Eaton, carcinome pulmonaire petites cellules
Subaigu sensorielle neuropathie carcinome pulmonaire petites cellules
(Denny-Brown)

121
Subaigu encphalomylite carcinome pulmonaire petites cellules
Sclrose crbelleux avec un carcinome bronchique petite
Hypertrophique ostoarthropathie pidermode carcinome bronchique (80%)
Pneuma Pierre-Marie
Tumeurs
le

carcinodes

digestives

du

syndrome

carcinode

(>

95%

dans

intestin grle)
Gastrinom pancratique syndrome de Zollinger-Ellison
Syndrome
plasma:

de

pomes

(ou

Crow-Fukai)

la

prolifration

des

cellules

malignes

plasmocytome solitaire (50%), le mylome multiple

D. Si tous les critres sont absents (score 0) tiologie paranoplasique est peu probable.
Impliquer tout l'ensemble des critres permet affirmant caractre d'un syndrome
paranoplasique. Aucun de ces critres, l'exception de l'invasion tumorale directe (invasion,
obstruction des anomalies vasculaires) n'est pas indispensable pour le diagnostic!

Paranoplasique rsum syndromes

Syndromes paranoplasiques sont nombreuses et varies, l'apparition

frquente de ce syndrome est indpendant du stade de l'volution des maladies,

partir d'un point de vue pratique, il est souvent difficile de dire si un syndrome
paranoplasique.

Syndromes paranoplasiques sont difficiles diagnostiquer, mais prsente

un intrt pratique majeur car ils permettent:
- dtection du cancer un stade prcoce, de faon durcissable;

122
- le suivi de la maladie traiter;
- dtecter toute rcurrence.
Si les tumeurs malignes incurables, les syndromes paranoplasiques traitement
symptomatique est la meilleure alternative.
La stadification du cancer
Mise en scne (bilan d'extension loco-rgionale anatomique et la distance d'un cancer) suivante:

spcification de l'emplacement et de la taille de la tumeur (prolifration)

relation avec une tumeur des tissus et organes avoisinants (envahissement local)

loco-rgionale envahissement ganglionnaire (adnopathie)

l'implication de la distance d'autres organes (mtastases sur lymphatique, hmatogne ou

contigu).
tapes de classification correcte (gnralement de I IV) de cancer est essentielle parce que le stade
de la maladie au moment du diagnostic est le facteur pronostique le plus important (survie) et
prdictive (dcision thrapeutique, les rsultats de la thrapie).Un systme de classement de l'tape
base sur l'extension anatomique de la maladie est utile de crer des groupes de similitudes cliniques
de la maladie.
Actuellement, il existe plusieurs mthodes pour la mise en scne, mais il est recommand d'utiliser
uniquement ceux qui sont pertinents.

Mise en scne mthodes

Mise en scne dfinit l'extension de la croissance tumorale et la progression un moment donn dans
le temps, cette fin sont utilis trois mthodes diffrentes:

La stadification clinique d'imagerie

Extension et de l'valuation progression est bas sur l'examen clinique et de laboratoire, d'imagerie et /
ou l'valuation endoscopique.
Histoire et examen physique peut fournir des informations sur l'emplacement et la taille des tumeurs
palpables, ainsi que la diffusion possible dans les ganglions lymphatiques rgionaux et / ou d'autres
organes distants.
Dans certaines affections malignes (par exemple, cancer du testicule), les valeurs de certains tests de
laboratoire (marqueurs tumoraux) sont inclus dans les critres de mise en scne de la maladie
noplasique.
X-ray tudes d'imagerie (radiographie, TDM), l'chographie, l'imagerie par rsonance magntique
(IRM) et la tomographie par mission de positons (TEP) - ou moins scintigraphie, urographie,
artriographie, etc lymphographie. - Peut indiquer la prsence, la localisation, la taille de la tumeur et
ses rapports avec les organes voisins et lointains.En outre, une biopsie ou cytologie techniques
approche est conjugu avec prlvement de tissu imagerie guide pour rendre les organes profonds,

123
difficiles atteindre, afin de malignit certification. Enfin, une fois que le cancer a t confirm
histologiquement, l'imagerie joue un rle important dans le suivi et l'identification possible rcidive
tumorale locale, rgionale et / ou distance; anomalies identifies sont gnralement trs suggestive
dans le contexte d'une tumeur maligne sous-jacente, la biopsie ne ncessite pas de liaison de chaque
blessures. Cependant, certains d'imagerie gnralement pas recommand de faon systmatique, mais
seulement en termes de plaintes des patients.
valuation endoscopique (rhinoscopie, la cystoscopie, hystroscopie, rectosigmoido-/ coloscopie,
endoscopie, etc.) Fournit, en plus de la visualisation directe de la formation de tumeurs, la possibilit
de profiter de celui-ci biopsie [6].

Stadification chirurgicale
Est exploration directe de l'extension des maladies travers diffrentes procdures / interventions
chirurgicales. Oprateur protocole doit dcrire le type d'intervention et la taille de la tumeur, l'invasion
d'organes, navire, etc tronc nerveux, Observations sur les ganglions lymphatiques, les avis chirurgien
sur l'intervention radicale (si ce n'est pas une rsection complte, taille de la tumeur doit tre spcifi
en circulation).

Staging pathologique
Est-ce par les procdures de biopsie / rsection chirurgicale et aprs examen histologique,
immunohistochimique etc
Bulletins histopathologique doit inclure des informations sur l'apparence et la taille de la tumeur,
marges de scurit cancer (marges de rsection libres des oprateurs de jeux, la distance de la tumeur
la lisire la plus rapproche), le type histologique, le degr de diffrenciation, noplasie agressif
(profondeur de l'invasion, une altration de ganglions lymphatiques, la libration distance) et d'autres
caractristiques de rle pronostique / prdictive type de tumeur spcifique.

Types de mise en scne

Ont t dveloppes sur des systmes diffrents temps de prparation dont le dveloppement se
poursuit encore aujourd'hui.
La classification TNM (utilis pour les tumeurs les plus solides) est bas sur la description de la
tumeur primitive (T humour, T0-T4), la diffusion lymphatique rgional (N odes, N0-3) et de diffuser
distance (M etastasis, M0-1).
Systmes de stadification complmentaires (ou autre) sont utiliss pour les sarcomes, les tumeurs du
systme nerveux central, le cancer colorectal (Dukes ou Astler-Coller runis), le mlanome (Clark),
lymphome (Ann Arbor, Cotswolds), leucmie (Rai, Binet) mylome multiple (systme de stadification
Durie-Salmon et internationale du mylome multiple), cancers gyncologiques (Fdration
internationale de gyncologie et d'obsttrique - FIGO).
La classification TNM des tumeurs malignes a volu partir d'tudes ralises par Pierre Denoix NSE (France, 19431952), adopt en 1950 pour dfinir l'extension anatomique gnrale des tumeurs malignes, ce systme de classification
est devenue la plus importante facteur pronostique dans le traitement du cancer.TNM systme a t rvalue
priodiquement (rvision la plus rcente, le septime, apparaissant en 2009) pour intgrer de nouvelles preuves et de
corriger les lacunes constates dans la pratique clinique.L'examen lui-mme a t modifie pour la collecte systmatique
des donnes de la littrature et le dveloppement d'un rseau de comits nationaux, assurer un consensus entre les 2
grandes organisations qui grent le systme TNM: American commission mixte sur le Cancer (AJCC) et l'Union
Internationale Contre le Cancer eux (UICC) [6,7].

124
Tout emplacement noplasique peut thoriquement bnficier de deux types (ou stades) de la
stadification TNM:

Stade clinique
Classification clinique (pr-thrapeutique, cTNM) est fonde sur des preuves dcoulant de l'examen
clinique et de l'imagerie, l'endoscopie ou de chirurgie de l'emplacement, la taille et l'extension de la
tumeur primaire, adnopathies et / ou de mtastases dtectables par ces mthodes ("visible"
macroscopique).

Staging pathologique
Classification pathologique (postintervenional, histo-/anatomo-patologic, pTNM) est base sur les
donnes acquises avant le traitement (cTNM), complte ou modifie en fonction des donnes
obtenues par biopsie / rsection chirurgicale de la partie (s) de la tumeur et l'examen microscopique
( entre eux).

Fins de rassemblement
Fournir une description prcise des macro-et microscopique d'extension de la maladie maligne peut
servir les objectifs suivants:

diagnostic complet de la maladie

fournit des informations sur l'volution (naturel) tumeur (rle pronostique)

aider le clinicien dans la dcision et la planification thrapeutique et permet d'anticiper et

d'valuer les rsultats du traitement (prdictive)

facilite l'change d'informations (entre les centres de traitement) sur gupe patients semblables,
mais traits avec des mthodes diffrentes, et de contribuer ainsi la recherche du cancer et de
communiquer ses rsultats [8,9].

Mise en scne des groupes (groupement tape)

Utilit de la classification des tumeurs dans divers groupes de pratique drives de l'observation d'un
taux de survie suprieur dans la maladie localise par rapport l'tendue.
Cette classification est utilise principalement comme une description prcise de l'extension de la
maladie, mais la tenue de la maladie est ncessaire de dfinir le taux de croissance et d'extension de la
tumeur et la relation hte-tumeur. TNM joue un rle important dans les essais d'efficacit des
mthodes thrapeutiques contre le cancer dans l'valuation de l'efficacit des programmes de
prvention du cancer ainsi que dans les tudes pidmiologiques et d'histoire naturelle.
Classification TNM se produire dans un certain nombre de facteurs, tels que le sige anatomique (y
compris ses rapports aux organes environnants), clinique d'extension caractristiques (drainage
lymphatique vascularisation,), l'histologie (TNM classification s'applique uniquement aux
carcinomes!)
Sur les 4 catgories T 3 catgories N et M 2 catgories rsultantes 24 combinaisons sont rsums dans
les stades TNM. Bien que les critres exacts varient avec chaque localisation d'organes, les tumeurs
invasives peuvent tre classs (enseignant) en quatre tapes, le carcinome in situ taient au stade 0.

125
Phase I (c.--Tumeur T0N0M0) primaire est limite l'organe d'origine (prcoce du cancer), aucune
preuve de l'extension ganglionnaire ou vasculaire. Tumeur peut tre enleve chirurgicalement en
gnral, survie long terme est de 70-90%.
Phase II (par exemple,2N1M0 T1) primaire tumeur a envahi les tissus voisins et le drainage
lymphatique rgional de la rgion de la tumeur ("tat et nud). Tumeur est oprable, mais en raison
de l'extension locale ne peut pas toujours tre compltement rsqu, gardez un risque de mtastases et
la survie est de 45-55%.
Phase III (par exempleT3N2M0) tumeur primaire est grande invasion des structures profondes. Les
ganglions lymphatiques rgionaux sont plus de 3 cm de diamtre et / ou fixs aux structures
environnantes. La tumeur n'est gnralement pas compltement rsqu et survie long terme est de
15-25%.
Stade IV (par exemple,T4N3M1) tumeur primaire est longue (> 5-10 cm de diamtre), l'invasion des
tissus sous-jacents, les ganglions lymphatiques et les organes environnants sont parfois prsents, et il
existe des preuves de mtastases distance de la tumeur primitive. Survie est infrieure 5% [9].

Principes de mise en scne

Systme TNM est bas sur un ensemble de rgles gnrales qui s'appliquent toutes les localisations
tumorales:

1.Tous les cas doivent tre confirms au microscope (histologie, ou du moins frottis) comme
des cas sans fondement doivent tre dclares sparment.

2.Pour chaque localisation de la tumeur doit tre dcrite, si possible, les deux classifications:
clinique (cTNM) et pathologiques (pTNM). Une fois tablie, la stadification et classification
TNM doivent demeurer inchangs dans tous les dossiers mdicaux relatifs au patient.

3.Regroupement scne a t confie catgories de rendez-cT, cN et cM et / ou pT, pN et pM. Le

stade clinique est essentielle dans le choix et l'valuation du traitement tandis que le stade
pathologique fournit les donnes les plus prcises possible et pronostic choix du traitement
adjuvant.

4.En cas de doute quant la classification d'un cas particulier dans la catgorie T, N ou M, vous
choisissez la catgorie la plus basse (sous forme soit moins avanc).
5.Dans le cas de tumeurs multiples simultanes dans un mme organe, va tre affecte la plus
leve de celles de T, et le nombre de tumeurs est indiqu entre parenthses [ex.T2 (m) ou T
(5)], la multiplicit est un critre de classification de T. Pour les tumeurs bilatrales dans les
organes pairs (ovaires, les trompes de Fallope, les seins) ou les organes Biloba (thyrode, foie),
chaque tumeur doit tre qualifi d'indpendant .
6.
Dfinition des catgories TNM et stadification peut tre restreint ou largi des fins
cliniques ou de recherche dans la mesure o il n'est pas recommand de modifier les dfinitions
de base.Par exemple, n'importe quel type T, N et M peuvent tre diviss en sous-groupes (par
exemple,T1a, T1b, etc.) [6,7].
Pour la classification TNM notations suivantes sont utilises:

T - tumeur primaire

126
T - Tumeur primitive ne peut tre value;

T 0 - pas de signe de tumeur primitive;

T est - carcinome in situ;

T
l'invasion.

1,

2,

3,

- tapes conscutives de croissance de la tumeur primaire et

N - lymphatique rgional

N - ganglions lymphatiques rgionaux ne peuvent tre valus;

N 0 - pas de mtastases ganglionnaires rgionales;

N
diffrents.

1,

2,

- l'invasion des ganglions lymphatiques rgionaux, des degrs

Remarque: L'extension de la tumeur primitive dans les stations de drainage lymphatique est appel mtastase
lymphatique (nud), mais lymphadnopathie rgionale, des ganglions lymphatiques que tous les autres transporteurs
rgionaux mais sont considrs comme des mtastases distance.

M - mtastases distance

M x - mtastases ne peuvent tre values;

M 0 - pas de mtastases;

M 1 - prsenter des mtastases distance.

Note: Les catgories M 1 peut tre annote comme suit: poumon - PUL, la moelle osseuse - Apple OS - OSS; plvre PLE, le foie - HEP, le pritoine - cerveau PER - BRA, des glandes surrnales - ADR; ganglions lymphatiques - LYM;
Cuir - SKI, autre - OTH.

Le rle et l'importance de la classification TNM

Dans la pratique, la mise en scne comporte trois moments distincts: l'valuation, la classification et
l'enregistrement des donnes sur l'extension anatomique de la noplasie. L'valuation consiste
recueillir des donnes sur l'tendue de la maladie dans l'anamnse, un examen physique, des
investigations endoscopiques et / ou l'imagerie et des donnes d'valuation histologiques.La
classification ncessite l'analyse de l'information et de la rconciliation des donnes
contradictoires.Les dossiers doivent tenir compte des rgles de classification TNM, qui encouragent
une approche multimodale et une valuation rigoureuse des patients.
Staging est un outil majeur (mais pas seulement) dans la dcision thrapeutique principalement sur
l'intention curatif ou palliatif, excluant ainsi toute exposition inutile des patients des actes
thrapeutiques secondaires morbidit ne donne pas une chance relle de gurir. Deuximement, le
stade clinique est une dcision cl dans le choix des thrapeutiques (traitement de la locale /
systmique adjuvante / noadjuvante etc / final / simultanment.).
En plus de son rle prdictif, le stade de la maladie est un facteur pronostique important dans presque
tous les cancers.

127
La mise en scne est une faon de rsumer l'tat des patients, ce qui facilite approche
multidisciplinaire en dveloppant un langage de communication (mdecin-mdecin, mdecin-patient)
et l'apprentissage, condition que l'uniforme utilise le systme TNM.
En outre, la mise en scne permet aux ressources de conception pour la prvention et le traitement du
cancer, ainsi que l'valuation et l'amlioration des programmes de lutte contre le cancer [8,9,10].

Le diagnostic biologique

Examens de laboratoire non invasifs seront slectionns dans les informations que vous fournissez
pour: examens "normaux" (. CBC, VS, fibrinogne, etc), des marqueurs tumoraux (ex.: AFP, le CEA,
HCG, CA125, CA15.3, CA19 .9, NSE, la phosphatase acide, PSA, etc), les explorations radiologiques
"de routine" (radiographie, chographie) et spcial (CT, IRM, TEP), l'examen endoscopique et
isotopiques.

Biomarqueurs
Marqueurs tumoraux, appels antignes associs au cancer dans certaines circonstances, sont des
substances - normalement prsentes dans le corps, synthtises par la tumeur elle-mme ou produites
par l'hte en rponse une agression tumeur - qui peut tre mesure dans le sang ou les scrtions et
utilis principalement pour suivre les progrs maladie (rle pronostique) et la rponse au traitement
(rle prdictif), mais aussi pour aider dterminer la prsence de tumeur [8,9].
Un biomarqueur est une caractristique qui peut tre objectivement mesure et value comme indicateur d'un
processus biologique normal, processus pathologique ou une rponse pharmacologique une intervention
thrapeutique.

La protine marqueur premire tumeur a t reconnu comme tel Bence-Jones (1847). La dcouverte
du rle des hormones en tant que marqueurs tumoraux datant de 1930, quand Zondek rvl la
prsence de gonadotrophine chorionique humaine dans l'urine des femmes choriocarcinome
placentaire. En 1938, RE et AB Gutman a rvl la prsence de la phosphatase acide dans les tissus de
patients atteints de cancer de la prostate. La dcouverte de l'alpha-ftoprotine (AFP) et de l'antigne
carcino-embryonnaire (ACE) dans les annes 60 a conduit l'utilisation de marqueurs tumoraux pour
la surveillance et l'introduction de l'oncoprotine terme du ftus, car ces deux marqueurs sont produits
comme les tissus ftaux et les tumeurs.Dans les annes 70 des techniques de dv eloppement
immunohistochimiques, le dosage immunoadsorbed (ELISA), et la dcouverte d'anticorps
monoclonaux ont conduit une plus grande prcision de dtection et de mesure des nouveaux
marqueurs tels que des antignes de surface des cellules (par exemple,CA125, CA15.3). Plus
rcemment, des tudes gntiques ont identifi les oncognes et les gnes suppresseurs de tumeurs et
le dveloppement de techniques molculaires (ADN recombinant, raction de polymrase en chane de
la polymrase [RT-PCR], squenage automatique, etc.) Ils contribuent la comprhension des
marqueurs tumoraux au niveau molculaire.De nouvelles mthodes telles que la gnomique et la
protomique, puces ADN laser assiste par matrice de dsorption / ionisation - temps de vol
(MALDI-TOF) par spectroscopie de masse contribuera non seulement la dcouverte de nouveaux
marqueurs et de nouvelles mthodes pour leur quantification [12].
Terme marqueur tumoral a t utilis pour la premire en 1975 par Heberman, qui dfinit le caractre
idal de ces substances:

Facilit d'application: dose unique, la reproductibilit des rsultats, faible cot

dtectabilit (existence de mthodes de dosage) permet preuve d'importantes diffrences

quantitatives entre les valeurs des sujets sains et chez des patients atteints de cancers

128

sensibilit permet la reconnaissance de tous les patients atteints de cancer (il ya un peu "faux
ngatifs")

spcificit: permet d'exclure les cas ngatifs et indique l'emplacement principal (spcifique
d'organe)

corrlation avec la masse cellulaire tumorale: permettre quantifier l'efficacit du

traitement, la surveillance maladie rsiduelle (doses rptes) et la dtection prcoce des rcidives
ou de mtastases.
Dans la pratique, attire l'attention sur la prsence de certaines limites l'impact clinique et l'utilisation des
marqueurs tumoraux:
- Pas de spcificit absolue (souvent associe des pathologies non noplasiques)
- Absence de paralllisme rel entre la masse et le volume tumoral srique
Aucune molcule courant connu ne possde pas toutes les caractristiques d'un marqueur tumoral
idal.

Ainsi, mme si l'on peut parler d'une rvolution des marqueurs tumoraux dans la dernire dcennie, et
malgr les progrs impressionnants dans la biologie tumorale, l'utilit clinique des marqueurs est
dcevante [11].

Idal caractristiques de marqueurs tumoraux

Les principales caractristiques d'un marqueur idal sont:

d'avoir une prcision de 100% dans la diffrenciation entre les cellules normales et malignes
du corps;

en termes de test de marqueur de dpistage biologique ne doit donner aucun faux positif et / ou
faux ngatifs, en d'autres termes d'avoir une valeur prdictive positive et la valeur prdictive
ngative de 100%;

possder la capacit de dtecter toutes les tumeurs dans microscopiques;

avoir une valeur pronostique (afin d'anticiper l'histoire naturelle de la maladie) et prdictive
(pour indiquer la ractivit du patient au traitement);

fournir spcificit d'organe;

d'tre libr par des cellules malignes dans une urine facilement accessible et le srum ou
(sans ncessiter de traitement laborieux);

ont un cot prix abordable.

Comme indiqu prcdemment, le marqueur tumoral validit dpend d'un certain nombre de
paramtres qui doivent la prsenter comme suit:

1. Sensibilit - le rapport entre le nombre de patients atteints de positif et le nombre de patients

chez qui le test a t effectu (ce nombre inclut ceux qui ont de vritables rsultats positifs et
de faux ngatifs) par des personnes ayant les moyens patients atteints de cancer.

129

nombre de rsultats vrais positifs

Sensibilit = '100
nombre de rsultats (vrais positifs + faux ngatifs)

1. Spcificit - le rapport entre le nombre de sujets sains avec des rsultats ngatifs, et le nombre
de sujets en bonne sant qui ont subi des tests de marqueurs (le nombre de sujets regroups
rsultats trs ngatifs et faux positifs).

nombre de rsultats vrais ngatifs

Spcificit = '100
nombre de rsultats (vrai ngatif + faux positifs)

La valeur prdictive positive est la probabilit de la prsence d'une maladie maligne chez ceux ayant
des tests positifs.
La valeur prdictive ngative est la probabilit pour que les valeurs de test ngatifs correspondent
l'absence de la tumeur.
Ces caractristiques sont importantes car elles permettent un choix optimal des tests disponibles, en
fonction de la pathologie.
Par exemple, pour soutenir (biologiquement parlant) un diagnostic clinique sera lu un marqueur avec
une grande sensibilit. Pour un diagnostic d'exclusion, prfrez un test avec une spcificit leve [13].

Classification des marqueurs tumoraux

Sriques des marqueurs tumoraux peuvent tre diviss en plusieurs catgories en fonction de leur
nature biochimique, videmment cette liste (tableau 2) ne peut pas tre exhaustive, car de nouveaux
marqueurs sont proposs clinique permanente.

130
Tableau 2. Classification des tumoral srique des marqueurs "classique"
Sous-produits cellulaires spcifique (tissu de protines):
1. Protines oncoftal:
- Alpha-foetoprotine (AFP): hpatome, tratomes, les adnocarcinomes;
- Antigne carcino-embryonnaire (CEA) - tumeurs germinales, embryonnaire adnocarcinome mammaire, gastro-intestinal, du
poumon, du foie, de la vessie, des organes gnitaux;
- La protine S-100 - tumeurs salivaires, Melanie, histiocytose X, condrom;
Facteur VIII - - hmangiome, le sarcome de Kaposi;
- Alfa-1/beta-1-antitripsin - hpatome;
- La gonadotrophine chorionique (HCG) - tumeur trophoblastique, du testicule.
2. Hormones normale non ectopique scrtion:
- La thyroglobuline - cancer de la thyrode, le mylome, du sein;
- Tirocalcitonina - noplasie endocrinienne multiple;
- Mioglobuline - sarcomes;
- SP

- placenta;

- Transferrine - hpatome;
- L'antigne prostatique spcifique (APS) cancer de la prostate;
- Bta-2-microglobuline - mylome, lymphome;
- Surfactant - broniolo-alvolaire cancer.
3. Immunoglobulines - lymphomes, mylomes.
4. Enzymes tissulaires:
- Phosphatase acide prostatique;
- Neuron-specific-enolaza (NSE) - neuroblastome, cancer du poumon petites cellules, le mlanome;
- Isoenzyme Reagan (phosphatase alcaline placentaire - fragile) - cancer du sein, de l'ovaire, sminome;
Mtastases hpatiques, une obstruction biliaire - - Gamma-glutamyl-transpeptidase ( GTP).
D'autres antignes associs aux tumeurs (glycoprotines, des marqueurs de tumeur groupe ou individuelle):
- CA.15-3 - du sein, du poumon, du foie, de l'ovaire;
- CA.19-9 - adnocarcinomes digestifs;
- CA.72-4 (TAG-72) - estomac, du clon, du poumon, du sein, de l'ovaire, de la prostate;
- CA 125 - ovaire, du sein, du poumon, du pancras;
- NKI/C3 ou MIB-5 - mlanome.
Fin oncognes et leurs produits:
1. Les facteurs de croissance:

131
- Sis PDGF homologue B (drives facteur de croissance plaquettaire) dans le sarcome simien, la leucmie
mylode chronique;
- Int-2 avec de l'EGF (Epidermal Growth Factor) - dans les tumeurs mammaires chez la souris.
2. Rcepteurs cellulaires:
- Erb-A et rcepteur de l'hormone thyrodienne dans eritroblastoza aviaire hpatome;
- Erb-B avec rcepteur de l'EGF dans les syndromes myloprolifratifs;
- SA 1-2 avec rcepteurs de l'EGF dans le cancer du sein;
- FRS rcepteur CSF (facteur de stimulation de colonie) dans les sarcomes flins.
3. Les protines kinases:
- Src tyrosine avec au sarcome de Rous;
- Abl kinase tyrosine dans le lymphome cellules B, la leucmie mylode chronique;
- Mos sarcome murin de Moloney avec la tyrosine po
4. GTP (guanosine-5-triphosphate) relatifs :
- H-ras avec treoninkinaza - les sarcomes, les carcinomes, les leucmies;
- K-ras - lymphomes, des leucmies, des cancers;
- I s ra - neuroblastome.

Le rle des marqueurs sriques tumoraux

Ter succs dpend essentiellement de la prcocit apiei tumeur du diagnostic.Il est donc ncessaire de
dvelopper mthode simple et fiable pour dceler les tumeurs un stade prcoce, ce qui est le
fondement de la recherche de marqueurs biologiques des tumeurs.
Marqueurs utiliss en clinique dispose de plusieurs applications importantes:

dtection prcoce (dpistage) (par exemplePSA dans le cancer de la prostate calcitonine dans
la thyrode carcinome mdullaire forme de famille)

diagnostic - trs rarement (par exemple,AFP dans le carcinome hpatocellulaire, le

choriocarcinome HCG)

mise en scne (par exemple,AFP, HCG et LDH dans les tumeurs germinales testiculaires)

processus de slection pathologiques " haut risque" qui produisent des marqueurs
tumoraux des tissus dans les premiers stades

surveillance pronostic et de prdiction de la rponse au traitement, la surveillance de

l'efficacit thrapeutique, clinique de la maladie

mesure intratumorale cibles thrapeutiques (nouvelle approche de la pharmacologie clinique)

[11].

132
Cintique des marqueurs tumoraux
Souvent, la cintique de niveaux de marqueurs tumoraux est plus important que la valeur absolue. Par
consquent, une augmentation rapide dans le srum dans un certain laps de temps peut avoir une
valeur clinique suprieure d'une seule valeur, mme beaucoup plus lev. Dans certains cas,
l'augmentation de la concentration d'un marqueur peut diffrencier une pathologie bnigne,
caractrise par des augmentations transitoires et limits, une tumeur maligne caractrise par une
croissance rapide ou lente des concentrations de marqueurs, mais persistante, respectivement.
La valeur pronostique du marqueur dpend de la composition antignique des cellules tumorales. Par
exemple, certains de ces mmes tumeurs mtastatiques primaires ne scrtent pas antignes tumoraux
en raison de la perte de traits originaux. Par consquent, l'expression de marqueurs tumoraux dans les
liquides organiques dpend de la production, la scrtion, la libration ou la demi-vie d'antignes
tumoraux, la vascularisation tumorale, etc.

Interfrence dans la dtermination des marqueurs sriques

Dtermination de certains marqueurs peuvent tre influencs par des facteurs tels que:

dysfonctionnements hpatiques et rnales qui modifient l'urine ou formation de la bile;

temps chirurgical (libration aigu au cours de la manipulation chirurgicale) ou une

chimiothrapie et / ou radiothrapie (lyse cellulaire);

certains mdicaments (ex. anti-andrognes inhibent la synthse de PSA dans le cancer de

prostate);

certaines manuvres mdicales (biopsies DRE) peut induire une libration transitoire de
marqueur d'organe de microlsions;

des difficults techniques (par exemple l'existence de ractifs spcifiques sriques d'anticorps
utilis dans le dosage, mauvaise conservation des chantillons).

Les -omiques

Technologies omiques (gnomique impliquant l'tude du gnome), de la transcriptomique (ARNm

tude) et la protomique (l'tude de toutes les protines du corps).Parmi ceux-ci, la transcriptomique
(profil d'expression gnique) est le plus utile dans la pratique. Cette approche consiste mesurer
plusieurs espces d'ARNm par deux techniques: puces ADN (puces ADN) ou inverse raction en
chane de polymrase-transcriptase (RT-PCR) multiplex.
Principale utilit clinique est de dterminer le pronostic chez les patients qui sont diagnostiqus avec
le cancer. Bien que signal "signatures gntiques pour certains types de cancer, le cancer du sein est
le plus tudi, deux profils sont inclus dans la pratique clinique dans cette noplasie: MammaPrint et
OncotypeDX [11.13].
MammaPrint est un profil compos de 70 gnes connus pour tre des prdicteurs chez les patients atteints
de cancer du sein sans envahissement ganglionnaire (N0), gs de moins de 55 ans.
OncotypeDX mesure l'expression de 21 gnes (16 par rapport la noplasie et de contrle 5) dans les tissus
tumoraux ou formaldhyde paraffine fixe. l'heure actuelle, la majeure partie de l'essai est la prdiction de la
rcidive chez les patients nouvellement diagnostiqus avec un cancer du sein ER + N0 et en adjuvant par le
tamoxifne.

133
En conclusion, les marqueurs tumoraux les plus utiles est la surveillance postopratoire et le suivi des
patients un stade avanc. Toutefois, lors de l'utilisation de marqueurs tumoraux pour rappeler des
aspects particuliers:

Sauf maladie trophoblastique (HCG), pas de marqueur srique est augment chez tous les
patients, mme en prsence d'une maladie avance.Par consquent, dans certains cas, tre utiliss et
des marqueurs "de deuxime ligne".

La dcision de changer / reprise du traitement sera bas non seulement sur le changement de la
valeur d'un marqueur tumoral unique, mais aussi une nouvelle dtermination des critres cliniques
et / ou d'imagerie supplmentaire.

Des augmentations transitoires de la concentration peut tre observe aprs l'introduction de

nouvelles mthodes thrapeutiques un (due l'apoptose ou la ncrose induite par la thrapie et
aucune progression).

Maladies bnignes peuvent induire des augmentations de marqueurs tumoraux.

Ces augmentations peuvent tre transitoires ou persistantes, mais l'ampleur rarement vue dans le contexte d'une maladie
maligne.

Dtermine en mesurant l'impact d'une srie de marqueurs tumoraux (et intervalles de dosage)
que le rsultat du traitement n'est pas clair, mais cette approche est la norme dans de nombreux
cancers.

La plupart des marqueurs actuellement disponibles ne rpondent pas aux critres fonds sur la
preuve de l'utilit clinique.Parmi ceux-ci figurent CA 19-9 dans le cancer du pancras, cancer
pidermode CSC dans l', NSE, la calcitonine cromogranina et des tumeurs neuroendocriniennes et
spcifiques citokeratinele diffrents types de cancers [11,14].

Rsum

Antcdents mdicaux, un examen physique, formuler des hypothses, des tests de

laboratoire, les tudes d'imagerie, le diagnostic histologique de certitude, mise en scne et
l'valuation des facteurs pronostiques en oncologie sont les tapes du processus de diagnostic.

Diagnostic de cancer est suggr par l'anamnse (histoire, histoire qui comprend des
donnes sur l'apparition et l'volution), soutenu par des moyens d'imagerie et confirm par
histopathologie.

En oncologie, le diagnostic doit tre prcoce (signes "alarme"), certains (histologie) et

complte (caractristiques de la maladie noplasique, comorbidits).

Mise en scne joue un rle essentiel dans oncologique, progression de la maladie

prinanticiparea et / ou la slection des mthodes de traitement.Malgr les lacunes inhrentes TNM
systme tablit un lien essentiel entre la recherche scientifique et de la pratique mdicale.

Marqueurs tumoraux sont des substances (normalement prsent dans le corps, synthtis par
la tumeur elle-mme ou produit par l'hte en rponse la prsence d'une tumeur) peuvent tre
mesurs dans le sang ou les scrtions et permet de diffrencier une tumeur d'un tissu normal ou
suivre le progrs maladie.

134

une exception prs (HCG), pas de marqueur srique est augment chez tous les patients,
mme en prsence d'une maladie avance.

Dcision de modifier le protocole de traitement sera jamais fonde uniquement sur la

modification de la valeur d'un marqueur tumoral unique.

Le pronostic et la dcision thrapeutique

Facteurs pronostiques des cancers
La pratique clinique est fonde la prvention du cancer, le diagnostic et le traitement. Elles sont
bases sur les rsultats des prvisions, savoir le pronostic.

Pronostic terme en oncologie couvre un trs large: de la pratique clinique pour analyser les
paramtres complexes (variables: cliniques, biologiques, thrapeutiques) susceptibles
d'influencer la progression de la maladie, ou une dcision thrapeutique interprter les
rsultats des essais cliniques.Le pronostic du patient est pratique courante et l'tude des
facteurs pronostiques est intgr dans la recherche scientifique. Aprs le diagnostic de
malignit et certaine extension de la maladie (mise en scne), une autre tape avant la
dcision thrapeutique est d'identifier les facteurs pronostiques.Stade de la maladie n'est pas
suffisamment complets pour dterminer un pronostic.
Un facteur pronostique ou de test est une caractristique tat du patient ou de la maladie au
moment du diagnostic disponibles qui sont en corrlation avec intervalle sans maladie, la
survie globale et de l'histoire naturelle de la maladie. Fondamentalement, les facteurs
pronostiques sont utiliss pour estimer la probabilit de chance de rcupration ou la
rapparition de la maladie. Ce concept est diffrent de celui d'un prdicteur, qui exprime la
possibilit de rpondre un traitement particulier.
Un facteur pronostique est dfini comme le traitement variable en vigueur au moment du
diagnostic initial ou clinique, biologique et thrapeutique, qui est associe un effet
statistiquement significatif sur la survie globale et la survie sans signes cliniques de la
maladie. (C'est dire, dans le contexte srns la probabilit de gurison uprelungire
supravieuitrii).
Un exemple d'un facteur pronostique prdictive n'est pas le nombre de ganglions envahis dans
le cancer du sein. Un grand nombre de ganglions positifs est associe une survie plus faible,
mais le nombre de ganglions lymphatiques envahis rspusului a un impact minimal sur
l'tratment.
En revanche, un facteur prdictif est dfini comme une variable associe la rponse
ou pas de rponse aprs une certaine thrapie. Un exemple d'un prdicteur est la prsence de
rcepteurs des strognes et de la progestrone (ER, RPG) dans la tumeur du sein comme un
indicateur de la rponse au traitement hormonal.Sont des facteurs qui peuvent tre la fois et
pronostique et prdictif. Par exemple, le statut HER-2 dans le cancer du sein qui a une
signification pronostique dfavorable, mais galement de prdire la rponse la thrapie
molculaire cible avec bloqueurs du facteur de croissance pidermique.

135
La distinction entre les facteurs pronostiques et prdictifs est mise en scne ncessaire et le
pronostic du cancer.
Le rle des facteurs pronostiques en oncologie est traduite en:
-

tablir un pronostic des patients, facteurs prdictifs de rponse au traitement;

identifier les sous-groupes de patients qui bnficient volution particulire d'un

traitement particulier (individualisation de traitement);
interprtation critique des essais cliniques en identifiant les facteurs qui peuvent
influencer les rsultats finaux en termes de rponse thrapeutique et les donnes de
survie;
rduire les effets secondaires minimaux en appliquant des traitements
oncologiques chez les patients ayant un pronostic favorable.

Un marqueur pronostique doit tre accessible, mesure par une mthode normalise,
reproductible et indpendante des autres marqueurs.
Les facteurs pronostiques sont fonction des caractristiques du patient ou de la tumeur,
certains sont valides pour la plupart des patients cancreux (par exemple, le statut de
performance, stade de la maladie), d'autres sont spcifiques.
Les stratgies thrapeutiques sont dpendantes de facteurs pronostiques lis l'environnement
du patient, la tumeur et mdicale, la possibilit pour l'initiation prcoce du traitement et de
suivi des opportunits.Par consquent, la valeur en tant que facteurs pronostiques:
1.Cliniciens orients vers la thrapie individualise
2.Permettre une comparaison des traitements entre les patients grupuride avec le
mme risque de rcidive ou de dcs.
3. Permettre le dveloppement de nouvelles stratgies thrapeutiques

Classification des facteurs pronostiques

Y at-il des facteurs pronostiques communs la plupart des tumeurs malignes (grade tumorale diffrenciation, l'extension anatomique, l'ge, etc.), Spcifiques certains types de
tumeurs (histo-logie, l'emplacement, degr de rezecabilitate) et des facteurs absolument
spcifiques d'une lsion unique (type immunoglobuline scrte dans certains types de
tumeurs, marqueurs tumoraux, etc.)
Certains facteurs gnraux tels que stade de la maladie, le degr de diffrenciation de la
tumeur peut tre variable en fonction du type histologique ou au bureau. Le rsultat est une
variable et htrogne con-stelaie facteurs pronostiques qui caractrisent chaque noplasie.

136
Groupe plus large de facteurs pronostiques suivants:
maladie ou une tumeur facteurs lis;
facteurs lis aux patients (hte);
facteurs relatifs au traitement (facteurs iatrognes);
Chacune de ces catgories peut tre subdivise en plusieurs sous-groupes, mme si
aucune classification ne peut pas tre dfinitive. Aucun des facteurs pronostiques
indpendants qui influencent le traitement n'est pas mentionn, mais seulement dans le
contexte des interactions simultanes: en ajoutant ou en annulant les actions et les effets
rciproques, directement ou indirectement.
Dans la gestion des patients atteints de cancer, le pronostic est ncessaire
de dterminer de faon rpte dans des situations multiples au cours de la
maladie.Dans la pratique, il ya une distinction entre les facteurs pronostiques
identifis de temps du premier contact avec le patient (sexe, ge, facteurs de risque,
le stade clinique et ainsi de suite), les facteurs qui sont pertinents lorsque
l'exploration chirurgicale, les facteurs pertinents histopathologique examen de la
tumeur (limites de taille rezecabilitate, l'invasion navire, le nombre de ganglions
positifs) et les facteurs qui doivent tre vrifis la fin du traitement (de clinique,
histologique, aprs la chimio-radiothrapie, la rponse au traitement, etc.) Convient
de noter que certains facteurs pronostiques peuvent tre identifies dans le
dveloppement d'une maladie maligne, d'autres en cas de rcidive ou de mtastase.
En thorie, les facteurs pronostiques de la diversit est difficile de dterminer le
poids, le degr d'indpendance des facteurs pronostiques dans un essai clinique. En
outre, les rsultats de la thrapie peut tre grandement influence par l'action de
facteurs pronostiques. Les rsultats seront toujours mieux chez les patients prsentant
des facteurs pronostiques favorables. Pour cette raison, ont connu des facteurs
pronostiques et class comme le pouvoir d'influencer la survie.
Facteurs en rapport avec la tumeur rezena (Tableau 1) comprendre: l'histologie, le stade
de la tumeur ou des facteurs refltant biologioa. Si les classifications histologiques sont la
base des progrs actuels de la mdecine molculaire ont conduit redifinirea de nombreux
cancers en fonction des caractristiques molculaires et gntiques de la tumeur.
Tableau 1. Exemples de facteurs tumoraux par rapport la tumeur
___________________________________________________________
Pathologie
Bases molculaires de la tumeur, le profil d'expression gnique
Ex classification morphologique. adnocarcinome, carcinome pidermode
Le grade histologique (G)

137
Motif de la croissance tumorale (Ki67, papillaire par rapport solide, crible par rapport solide contre
creux.
Ex modle de l'invasion prineurale, les petits navires, l'invasion.
L'extension anatomique
Le stade TNM
Volume, taille de la tumeur
Unique par rapport multifocale
Nombre sige inonde
Marqueurs tumoraux: ex. PSA, AFP, le CEA LDH etc
Biologie des tumeurs
Ex marqueurs tumoraux. Her-2 / neu, CD20
Les indices de prolifration Ki67:, la phase S, MIB-1
Les marqueurs molculaires: p53, K-ras, Bcl-2, c-kit
Prsence de symptmes associs une tumeur

___________________________________________________________

I. Facteurs pronostiques par rapport la tumeur

Histologie. (Diversit morphologique) est certainement l'un des facteurs pronostiques

les plus importants pour de nombreux cancers, indpendamment du stade clinique et la
localisation.La quasi-totalit des tudes contrles tendent indiquer une signification soustype histologique.
Cependant, dans une certaine proportion du cancer histiotipului pronostique mineure
tant dpass par d'autres facteurs tels que le degr de diffrenciation tumorale (sarcomes des
tissus mous des carcinomes mammaires adultes ou des voies digestives).
un
Certains types de tumeurs ont un mauvais pronostic (small cell lung
cancer) contrairement d'autres (carcinome baso-cellulaire).
un
Degr de diffrence a un impact sur le pronostic: les tumeurs bien
diffrencies ont un meilleur pronostic que indiffrenci.

138
Degr de diffrenciation histologique
Dans certains endroits, en dpit d'une varit hiosto-pathologique lment pronostique
principal est le degr de diffrenciation histologique. Pertinence pronostique de celui-ci peut
prendre une valeur diffrente de la noplasie l'autre.
Certains sous-types histologiques ont les mmes histoires naturelles, qui sont diffrents
reniaz est le degr de diffrenciation de la tumeur.Par exemple, le cancer du poumon non
petites ou non sminomateuses des tumeurs germinales testiculaires, les tumeurs germinales
de l'ovaire, etc
Pathologie ont t identifies caractristiques histologiques ou cytologiques dont le groupe a
une valeur pronostique en degrs. Ainsi, le cancer du sein, Scarff Bloom et Richardson
classement rpond: degr de diffrenciation, l'activit mitotique et le degr de polymorphisme
nuclaire de cellules. Analyse multifactorielle a montr que le degr de diffrenciation
tumorale est un facteur pronostique indpendant et lment de dcision thrapeutique (phase I
avec des cancers du sein axillaire ngatif).
Dans cancer de la prostate, le score de Gleason histologique ou le degr de
diffrenciation histologique (G) de sarcomes des tissus mous sont les principaux facteurs
pronostiques et les aider dans la stadification du cancer nombreux.


La classification TNM. Invasion massive de la tumeur primaire, la participation
d'un grand nombre de ganglions lymphatiques et de la prsence de la maladie
mtastatique sont des facteurs pronostiques ngatifs.


Les marqueurs sriques.Certains marqueurs tumoraux sriques en corrlation
avec le pronostic des tumeurs solides et hmatologiques, telles que l'albumine, la
lactate dshydrognase, 2-microglobuline, l'interleukine 6, l'antigne carcinoembryonnaire, la gonadotrophine chorionique humaine, l'alpha foetoprotine.
Les marqueurs molculaires. l'heure actuelle, l'utilit clinique des marqueurs molculaires
pour dterminer le pronostic est limit, mais peut tre utilis pour dterminer le comportement
thrapeutique (par exemple ER, PR, la surexpression de HER2 / neu). Des niveaux accrus de
marqueurs tumoraux signifier une maladie progressive et porte une signification pronostique
pjorative (choriocarcinome, par exemple, le cancer du testicule, le lymphome malin et ainsi
de suite).
Il convient de souligner que pour la valeur la plus pronostique des marqueurs tumoraux est
incohrente et sans fondement. Les principaux marqueurs tumoraux avec une valeur
pronostique sont:

immunoglobulines monoclonales dans le mylome multiple;

associations: la LDH, AFP et HCG avec sminome testiculaire valeur pronostique
du cancer;

l'antigne prostatique spcifique (PSA) dans le cancer de la prostate;

cathepsine D (endoglicozidaza) dans les cancers du sein;

139

dose d'strogne et de progestrone valeur pronostique particulirement important
chez les patients atteints de cancer du sein aprs la mnopause;

la cytomtrie de flux (flux citometry) valuer l'activit d'une tumeur en calculant le
pourcentage de cellules en phase S (synthse d'ADN et l'ADN contenu de plodie des
cellules normales ou ).Les donnes que cette mthode apporte dans de nombreux
types de tumeurs ont une valeur pronostique;

pronostic intrt de l'expression quantitative / qualitative de certains oncognes
cellulaires (c-erb B, c-myc, c-raf, etc) ou de leurs produits (par exemple, epidermal
growth factor receptor) est en cours d'valuation.Un des oncognes ayant un rle
pronostique mieux est de c-erb B2 tudis.Ainsi, de nombreuses tudes portant sur des
milliers de patients ont montr que les anomalies de c-erb 2 (amplification gnique et
surexpression de la protine) sont associes un mauvais pronostic chez les patients
atteints de cancer du sein.Rcemment, surprenants donnes exprimentales suggrent
que la faible expression de la protine c-erb 2 est un facteur pronostique ngatif
important chez les femmes atteintes d'un cancer du sein avec rcepteurs d'estrognes
ngatifs tumeurs.
Noeud d'extension
Est un facteur pronostique d'une importance primordiale. Ainsi, le cancer du sein, la
prsence de mtastases ganglionnaires est significativement corrle la dissmination
mtastatique distance.
Par exemple, des tudes multifactorielles dans le cancer du sein ont montr l'importance
de la valeur pronostique spcifique de l'extension ganglionnaire en particulier chez les
femmes prmnopauses.
Les traitements adjuvants (chimio-hormonothrapie) est administr selon ce pronostic
paramtre.
Pour la peau sans mlanome malin survie 5 ans est de 52% lorsque les ganglions sont
ngatifs, 36% positif lorsque microscopique et 13% lorsque cela est cliniquement envahis.
Diffusion loin
La dcouverte de mtastases au moment du pr-traitement solde (environ 30% de tous
les cas) est un facteur pronostique qui annule le sens de la plupart des autres. Pendant de
nombreuses annes, la prsence de mtastases signifie pas de possibilit de gurison.
Aujourd'hui, certains cancers mtastatiques (nphroblastome, choriocarcinome
placentaire, le cancer du testicule-mauvais) peut tre guri et stades mtastatiques.
Mtastases diffrentes n'ont pas toujours la mme signification. Ainsi, le cancer du sein
et de mtastases osseuses sont la peau hormonoresponsive et ont un meilleur pronostic par
rapport aux mtastases viscrales (poumon, foie, cerveau).

140
Nombre mtastases pronostic s'aggrave. La dcouverte de la localisation deuxime
localisation ne signifie pas ncessairement un cancer mtastatique et le pronostic s'aggrave
(par exemple, du sein ou de l'ovaire associ au cancer du clon).

II. Les facteurs pronostiques en relation au patient

Statut socio-conomique.Un faible statut socio-conomique est en corrlation
avec un pronostic ngatif, c'est--cause de la frquence des retards de diagnostic et de l'accs
au traitement.


tat du rendement.Les patients atteints de performance rduit ont un mauvais
pronostic, indpendamment du traitement.


ge.Dans certains cancers, le jeune ge est associ un rsultat ngatif (cancer
du sein, par exemple).


L'tat nutritionnel.Un indice de masse corporelle lev est associ un pronostic
ngatif dans certains types de tumeurs (par exemple cancrul sein, colorectal).


L'activit physique.Les patients ayant soutenu l'activit physique de loisir ont un
meilleur pronostic et est bnfique pour la sant globale.


Comorbidits.Comorbidit affecte le traitement et le pronostic. Certaines
tumeurs ont un pronostic ngatif lorsqu'elle est associe des comorbidits des
patients telles que le diabte, l'obsit, l'hyperinsulinmie avec insulino-rsistance.


Fumeurs. Les patients qui n'taient pas fumeurs et sont diagnostiques avec un
cancer du poumon un stade prcoce ont une survie significativement meilleure que
les fumeurs, un certain nombre de paquets, un 20 est associe un pronostic
dfavorable. De continuer de fumer aprs un diagnostic de cancer induit un traitement
diminution de l'efficacit et augmenter le risque de ses complications. Le tabagisme
peut affecter de manire significative les rsultats de tous les types de traitements
anticancreux (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, et ainsi de suite). La poursuite
du tabagisme peut tre un important prdicteur de la rcidive, le risque de dvelopper
un cancer de la survie deuxime maladie, spcifique et la survie globale. Last but not
least, la poursuite du tabagisme est associ un faible indice de performance et de
qualit de vie dprciation.


L'tat immunitaire.Chez les patients prsentant un dficit immunitaire due une
infection par le virus de l'immunodficience humaine, le pronostic lymphome
hodgkinien et les cancers du poumon, du larynx et de la prostate est ngatif, par
rapport aux patients immunocomptents dont le systme immunitaire.


L'anmie. L'anmie est un facteur de mauvais pronostic dans une varit de
tumeurs (cancer du col, tte et cou), principalement en raison de son rle dans
l'hypoxie tumorale.

141
L'tat gnral du patient est l'un des facteurs pronostiques les plus importants.Il ya au moins
deux chelles d'valuation de l'tat gnral (appel performance status) des patients:
l'chelle Karnovschy et l'OMS (Zubrod).
tat du rendement a t montr pour tre un facteur pronostique important en particulier dans
les tumeurs malignes au stade avanc localement ou diffuss au moment du diagnostic, par
exemple: lymphome non hodgkinien ou de carcinomes broncho-pulmonaires ncessitant des
traitements agressifs (chimiothrapie, radiothrapie sur de grands champs ou des zones
critiques).
tat du rendement conserve sa valeur pronostique important quand ils se produisent et
d'autres associations pathologiques.
Sexe. c u que les tumeurs qui ne sont pas dpendant du sexe (ovaire, utrus, prostate,
testicule) la plupart des autres cancers montrent un comportement diffrenci selon le sexe.En
gnral, le pronostic des tumeurs solides chez les femmes semble tre moins grave que le
mle (carcinome mlanome, sarcome d'Ewing, la tte et le cou, la maladie de Hodgkin) sont
exempts certains endroits de l'estomac, la glande mammaire, qui est en face de signification
pronostique.
En d'autres tumeurs malignes, telles que le lymphome non hodgkinien, le mylome
multiple, cancer du poumon, du pancras n'ont pas observ de diffrence significative entre
les sexes.
ge. nfluena et de l'ge sur le traitement et les techniques de diagnostic de tumeurs
malignes est moins qu'on ne le suppose.Cependant, pour de nombreux cancers, l'ge est un
facteur pronostique indpendant des autres variables, tels que la varit histologique dans la
leucmie aigu (leucmie aigu pronostic est inversement proportionnelle l'ge).
Pour certains noplasmes l'ge est un facteur pronostique favorable (lymphome malin
non hodgkinien, le cancer du poumon).
Au contraire, dans certains cancers, l'ge est un facteur de mauvais pronostic. Par
exemple, les femmes atteintes d'un cancer du sein avec des tumeurs de plus de 1 cm de
diamtre, des rcepteurs aux strognes ngatifs, l'ge de moins de 35 ans sont pauvres
groupe de pronostic dans le groupe de patients sans envahissement ganglionnaire.
En termes de pratique clinique ges avancs sont plus frquemment associs d'autres
maladies chroniques qui limitent l'efficacit du traitement agressif.
Prsence de symptmes
Prsence de symptmes de la maladie sont la preuve de dommages aux organes vitaux,
dans certains cas, il existe des preuves d'une importance pronostique tels que: fivre, sueurs,
perte de poids dans le syndrome de lymphome (B).
Facteurs lis au patient (hte) peuvent avoir un impact significatif sur les rsultats finaux. Il
s'agit notamment de facteurs dmographiques (Varta, le sexe, la race) et les comorbidits qui
coexistent, l'tat mental et la conformit sociale. Antcdents de survivants du cancer et le
traitement de lieux risque pour d'autres vnements.

142

Je le charge avec le patient le cancer du sein, la grossesse peut affecter le rsultat en

limitant la possibilit d'un traitement optimal.La grossesse provoque une influence
dfavorable sur le dveloppement des cancers avancs du col utrin et les mlanomes malins.
Dans les tumeurs mammaires, la grossesse a un caractre pronostique pjoratif quand
noplasie se produit en fin de grossesse ou pendant l'allaitement. La grossesse ne semble pas
tre le pronostic des formes sans envahissement axillaire si le traitement est, mme si la
recommandation d'viter les tches qui se produisent pendant les 2-3 premires annes aprs
le traitement

Les facteurs psychologiques et socio-culturelles

Psychologique condition de l'acceptation des facteurs de la participation au traitement et
du patient dans le programme de traitement. L'observance du patient exprime son engagement
au traitement propos et la coopration avec votre mdecin. Cela dpend souvent de la qualit
de dialogue mdecin-patient.
Comprhension socio-culturellement conditionne de l'application du traitement et le
suivi des patients. L'ducation peut tre un obstacle plusieurs niveaux dans l'application des
traitements.
Tableau 2.Les facteurs pronostiques lis au patient (hte)
______________________________________________________
Staus performance (Karnofsky chelle ECOG / OMS)
Dmographe
ge
Sexe
Niveau d'ducation
Staus socio-conomique
Religion
Comorbidits
Statut l'orgue (respiratoire, cardio-vasculaire, hpatique, rnale, etc.)

143
Coexistence
Poids
Hrit des dficiences immunitaires, acquis
Infections
L'tat mental
Conformit
Rponse sociale la maladie
Influence des habitudes, de l'alcool la drogue, le tabagisme
La foi dans les thrapies alternatives

___________________________________________________________

III. Facteurs lis au traitement

quit premires squences thrapeutiques importance prerezint important dans la

dtermination des progrs ultrieur des patients. On sait principe oncologique d'une
importance dcisive des premires squences d'indication thrapeutique, curative occasion.
Les traitements antrieurs
En gnral, un traitement des tumeurs rcurrentes provoque infrieurs ceux obtenus
aprs le traitement initial de la tumeur primitive.
Ce facteur inclut par dfaut correcte et un traitement antrieur (dose, le temps,
l'exprience de l'quipe thrapeutique).
Des facteurs iatrognes peuvent tre mentionns:
un
la prcocit du diagnostic, le mdecin peut influencer le rsultat en appliquant le
principe de la diagnostic prcoce quand un patient prsente des symptmes.Convient de noter
que certains cancers croissance lente conserve un bon pronostic, mme aprs un diagnostic
tardif, tandis que d'autres cancers volutifs dtects tt ont un mauvais pronostic (cancers
broncho-pulmonaires).
b
bon traitement initial et multidisciplinaire.Valeur du premier acte est essentiel
d'oncologie thrapeutique. Protocole de traitement inadquat ou incomplet peut dterminer
non seulement d'augmenter les possibilits de rechute, mais entrave la suite d'administrer un
traitement optimal.

144
Approche multidisciplinaire est un lment essentiel de dfinir les squences
thrapeutiques les plus efficaces et de limiter les squelles d'un traitement inadquat.
Exprience mdicale acquise par une quipe mdicale qui a trait un grand nombre de
cancers d'un type particulier peut confrer la comptence d'influencer le pronostic.
La qualit de la relation mdecin-patient est un facteur pronostique. La capacit de prendre
une anamnse dtaille, un examen clinique pour excuter une avance mdecin comptent
instruction approprie une meilleure conformit avec le protocole de traitement propos et
de faciliter un suivi rgulier (supervision) des patients.
Installations exprience tehnici. d f le centre de traitement oncologique ne dispose pas
des installations ncessaires pour un bon diagnostic et l'approche thrapeutique, la probabilit
d'introduire un facteur pronostique est augmente.Lors de l'application d'un traitement
multidisciplinaire, peut atteindre adquates squences thrapeutiques peuvent tre atteints que
si il ya des spcialistes et des moyens appropris.

Le pronostic d'un cancer conditions thrapeutiques dpend fortement de traitement.

Ainsi, la qualit disparition acte chirurgical dans un tissu, sain ou curative vise
palliative, l'examen histopathologique de la pice de prcision excision est des facteurs
pronostiques dterminants.
En radiothrapie, l'anesthsie loco-rgionale strilisation peut dpendre de facteurs tels
que l'histologie (radiosensibilit des tissus), la dose de rayonnement, la dose de rayonnement
fractionnement et le plan de la qualit, les facteurs prendre en considration pour discuter
des rsultats thrapeutiques.
La chimiothrapie, facteurs tel effet chimiosensibilitatea dose schma d'administration,
protocoles utiliss, la tolrance la chimiothrapie et la rponse au traitement sont des
facteurs qui dterminent les rsultats thrapeutiques.
Contrler les rsultats Posibilille
Les rsultats de contrle (rponse au traitement) et de suivi des patients est le diagnostic
prcoce et le traitement hypothse d'une rechute.
Possibilit de contrle et une surveillance efficaces des patients aprs le traitement de
leur territoire devient un facteur pronostique trs important qui dpend de ce centre
d'oncologie.
Par exemple, un patient dpendant facteur est l'accessibilit aux tablissements de soins
de sant bass sur le territoire gographique, les possibilits culturelles et conomiques.
En conclusion, les facteurs pronostiques est un ensemble de inderpendente lments et
la complexit souvent variable en fonction du type noplasique.

145
Tableau 3.Facteurs lis au traitement
___________________________________________________________

le temps de l'apparition des symptmes au traitement

premire squence de traitement

rponse la premire ligne de traitement

le dlai de rechute

Type de rechute (chimioresponsiv ronde. chimioreftactar)

intervalle sans maladie (symptmes)

expriena quipe de traitement multidisciplinaire

centre de traitement quip

___________________________________________________________

L'analyse des facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques sont trs nombreux, certains sont lis des facteurs humains, tels
que ceux qui dpendent de patient ou le mdecin, et est de nature qualitative. L'analyse
quantitative est trs difficile, mme si leur importance est grande.
Les facteurs pronostiques sont associes des conditions thrapeutiques et incitent-ment
pour amliorer les techniques de traitement. D'autres sont lis des tumeurs cliniques,
biologiques et histologiques.
Pondration de chaque facteur dans le dveloppement de pronostic peut faire l'objet
d'une analyse prcise. Cette valuation conduit viter les facteurs redondants dans la balance
de pr-traitement qui provoque inutilement le cot psychologique et matrielle pour le patient
et la socit.
Analyse multifactorielle
Mthodes statistiques actuelles proposes valuation du risque relatif de dcs ou de
rcidive en fonction de diffrents facteurs pronostiques.
A cette fin l'aide d'un type d'analyse multifactorielle, la plus courante en oncologie est
l'analyse du modle de rgression de Cox multifactorielle.
Mthode dite modle de Cox ou risques proportionnels est l'un des plus utiliss
aujourd'hui en oncologie et est considre comme une mthode acceptable pour dterminer
l'importance relative des facteurs pronostiques potentiels dans un groupe de patients dans un

146
essai clinique visant la survie . Selon cette mthode, les taux de mortalit pour les personnes
dans le groupe d'tude est gal la valeur actualise des paiements minimaux des facteurs de
risque. Une rgression montre le modle de Cox rsultat important de l'valuation du risque
relatif de dcs chez ceux qui ont un niveau comparable ces facteurs de risque avec le
niveau basal de ces facteurs de risque. Fondamentalement, le modle de Cox afin d'identifier
des facteurs pronostiques significatifs sous l'action simultane de tous les autres facteurs.
L'application de ce modle a permis l'identification d'une analyse multifactorielle des
groupes dits risque.
Application de l'analyse multifactorielle
En utilisant ces analyses ont permis d'identifier des sous-groupes pronostiques dans le
mme stade de la maladie, avec une grande importance thrapeutique.
Par exemple, on peut citer: le lymphome malin non hodgkinien de malignit leve o
l'analyse multifactorielle a permis le dveloppement d'un modle des facteurs pronostiques
trs significatives.
Ainsi, les caractristiques cliniques qui sont indpendamment associs la survie et
posttherapeutic rechute sont: un ge suprieur 60 ans, le statut de performance <70%,
augmentation de la LDH, Ann Arbor stades III et IV, la prsence de lsions extraganglionnaire.
Ces fonctionnalits ont t intgres dans un modle qui identifie les groupes de patients des
risques diffrents de la mort.
Individuelle du risque relatif de dcs est dtermin en additionnant le nombre de facteurs de
risque dfavorables prsents au moment du diagnostic. Dterminer le risque relatif de dcs
selon le groupe de risque auquel le patient: risque faible, moyen (intermdiaire) et dfavorable.
Dans les tumeurs testiculaires, un index pronostique similaire a t labor la suite
soulignant l'analyse multifactorielle des facteurs pronostiques aprs la ngative: AFP>
1000ng/ml, HCG> 5000 / l, LDH> 1,5 xN et extrapulmonaire prsence viscrale mtastases.
Ont t identifis sur la base des groupes de variables ces trois risques: risque faible, avec une
survie de 82 89% risque moyen avec 5 annes de survie 65-75% 5 ans et de risque
dfavorable (forte) - avec 40-48 % de survie 5 ans.
Le pronostic des patients atteints de cancer du sein est actuellement bas sur l'tablissement
de marqueurs pronostiques, en particulier: les ganglions lymphatiques stausul, taille de la
tumeur, le grade histologique, la diffrenciation et le taux de sous-type histologique
prolifration. Biologiques et molculaires des facteurs pronostiques tels que p53, la cathepsine
D et des facteurs angiogniques sont l'tude. Contribution de la gnomique a permis
d'identifier l'utilit clinique d'un profil gntique qui pourrait prdire avec prcision le
pronostic des patients atteints de cancer du sein.
Axillaire ngatif dans le cancer du sein (N 0), trouver des sous-groupes risque avec des
facteurs pronostiques identifis par analyse multifactorielle a permis l'lucidation de dilemme
thrapeutique importante: laquelle de ces patients est ncessaire ou non une chimiothrapie

147
adjuvante.Ainsi, les facteurs pronostiques des patients valeur ngative significative avec le
cancer du sein et l'aisselle ngatifs sont les suivants:
- les patients de moins de 35 ans;
- tumeurs de plus de 1 cm;
- faible degr de diffrenciation (grade 3-4);
- absence de rcepteurs des strognes et de la progestrone (ER et PgR).
Identifi trois sous-groupes de risque: risque faible, intermdiaire et lev (au moins un
de ces facteurs prsents) - voir le tableau 4
FAIBLES FACTEURS DE RISQUE DE RISQUE INTERMDIAIRES ONT
AUGMENT LE RISQUE
Taille de la tumeur <1 cm 1-2cm> 2cm
ER et PgR +

1-2 grade de diffrenciation Janvier 2-3

ge> 35ani <35ani
Tableau 4.Dfinition des catgories de risque pour les patients atteints axillaire ngatif

D'un point de vue pratique, les patients du groupe risque lev les indications de la
chimiothrapie adjuvante, alors que dans le groupe risque intermdiaire, traitement adjuvant
est facultative.
Chez les femmes avec aisselle positif, le nombre de ganglions positifs divis les patients
en 3 groupes:
1-3 ganglions positifs;
> 4 ganglions positifs;
8-10 nuds (avec un mauvais pronostic).
Le traitement adjuvant est recommand chez les femmes atteintes d'un cancer du sein
avec axillaire positif, ge <35 ans, tumeur> 1 cm, le grade de diffrenciation 3-4, rcepteurs
ER et PgR ngative.
Rcemment, le cancer du rein avanc (tude 670 patients), l'analyse multivarie a
identifi cinq prtraitement facteurs associs une survie plus courte: le statut per-formance
faible (KI <80%), une lvation srique lacticdehidrogenazei (LDH> 1 , 5x normal), le taux
d'hmoglobine, la prsence d'une hypercalcmie (> 10mg/dL) et l'absence de nphrectomie.

148
La mdiane de survie est de 20 mois pour les patients avec 0 facteurs de risque, 10 mois pour
les patients avec 1-2 facteurs pronostiques et quatre mois de ceux qui ont 3 ou plus des
facteurs pronostiques.
En oncologie, l'tude des facteurs pronostiques jouer un rle important dans la
classification des patients en diffrents sous-groupes thrapeutiques o un traitement agressif,
mal tolrs par le patient, il est ncessaire et dtermine les traitements de rduction d'intensit
des rsultats similaires, mais avec une rduction des effets secondaires affectant la qualit de
vie . En d'autres termes, il devient possible partout oncologues rver de individualisation
des traitements contre le cancer.
L'analyse des facteurs pronostiques a permis des rsultats remarquables aident
optimiser les indications thrapeutiques et indirectement au succs de l'oncologie moderne.
Communication oncologie pronostic des patients est un aspect important de la relation
mdecin-patient et que des effets bnfiques condition que les normes thiques suivantes:
-

d'viter de faire des prdictions sur la vie

de conserver les donnes pour prediicie pronostique et l'auto

ne traitent pas l'information du patient moins qu'il ne ncessite

pas tre trs prcis

de ne pas tre trs

d'tre optimiste!

tapes de dcision thrapeutique

La gestion globale du patient en oncologie comprend les tapes suivantes:

-

Certificats de diagnostic neopazie

tablir les maladies extension

bilan pr-traitement et la classification pronostique

dcision et la stratgie thrapeutique (tableau 6).

Dcision thrapeutique

149
Les dcisions sont prises aprs que le patient le traitement du cancer et d'valuation tumeur, en
utilisant plusieurs mthodes sophistiques qui incluent procdure technique frquemment.
Pour la plupart des cancers, l'extension anatomique de la maladie est probablement le facteur le plus
important pour dterminer le pronostic et devrait tre pris en compte lors de premier prince valuer et
de comparer les diffrents rgimes thrapeutiques valuation prcise de la tumeur est crucial dans la
dcision thrapeutique.
Pour certains types de cancer, les analyses biochimiques, molculaires, gntiques ou immunologiques
sont devenus des lments importants dans l'valuation de la tumeur prcis. Il est prvu que des
techniques spciales telles que l'immunohistochimie, la cytogntique et molculaire seront
systmatiquement utiliss pour caractriser les tumeurs et leur comportement.

Le choix du traitement en oncologie doit prendre en compte de multiples facteurs. En

prsence d'une noplasie non prcdemment trait, mais pas toujours de haute chimio/radiosensibil potentiellement curable, le traitement primaire doit tre choisi trs
soigneusement. En cas prtraits patients gs prsentant des comorbidits associes
l'esprance de vie limite, le choix du traitement doit tre particulirement justifie dans une
tentative de fournir une palliatifs compatible avec un bon contrle des symptmes dus la
tumeur sans les effets secondaires dbilitants.
Dcision thrapeutique est l'vnement le plus important dans tout traitement mdical, ce qui
ncessite des comptences, de l'exprience et de l'information constante.Facteurs sur lesquels
sont multiples traitements oncologiques choix (tableau 5). Prise en charge optimale du patient
atteint de cancer ncessite une troite collaboration interdisciplinaire tant dans le processus
d'tablissement de diagnostic et les stratgies thrapeutiques.

Tableau 5. Les dcideurs dans le choix traitement

Noplasie
Certitude diagnostique
Varit des histologique
Le stade clinique et pathologique
Taux de croissance de la tumeur
Variables de laboratoire qui ont une importance pronostique
Les complications (par exemple une fracture pathologique, l'obstruction viscrale, mtastases du SNC)
Prvue rponse efficace la chimiothrapie et / ou radiothrapie
Patient
Age (<15 ans,> 65-70 ans)
L'tat fonctionnel
L'tat psychologique, la conscience de diagnostic et de pronostic
L'administration concomitante de pathologie (diabte de test, la cardiologie, maladies infectieuses)
Fonction de la moelle osseuse et d'autres organes vitaux (par exemple, des reins, du foie)
Toxicit de la chimiothrapie traitements prsence antrieure
Traitement

150
Sensibilit gnrale aux mdicaments anticancreux cytotoxique noplasie
Sensibilit du type de cancer un association cytostatiques / cytotoxiques
Index thrapeutique: le rapport entre les possibilits d'amlioration clinique et une grave toxicit secondaire
Etape noplasie sous traitement:
- CHT primaire en prsence d'une noplasie en phase local avanc ou diffuses clinique
- TCS en combinaison avec RT ou la chirurgie dans les stades intermdiaires
- TCS et / ou la radiothrapie adjuvante chez les patients des groupes haut risque

Il ya trois niveaux de dcision utiliss quand ils sont formuls stratgie thrapeutique:

dcision de traiter ou non

l'intention thrapeutique en prcisant si un traitement radical ou palliatif est

aspects spcifiques de la stratgie thrapeutique pour le traitement local ou

systmique et l'introduction thrapie de soutien.
Pour traiter ou ne pas traiter
Pas tous les patients diagnostiqus avec le cancer sera trait active (chirurgie, radiothrapie,
chimiothrapie) vise curative.
Par exemple, un traitement actif locorgionale dans certains cancers localement avancs
(radiothrapie par exemple dans le cancer du poumon-aavansat locale) n'aura pas d'impact sur
la survie des patients.
Maintenant dcid de traiter le patient sera fond non seulement sur l'tat clinique
et la disponibilit des installations de traitement et de rponse motionnelle des patients et de
leurs familles.
Propose de corriger cibles thrapeutiques dans les maladies noplasiques, le thrapeute doit:
de connatre l'histoire naturelle et le traitement du cancer ractivit propose;
avoir une connaissance des principes et l'application pratique de chacune des modalits
possibles du cancer thrapeutiques efficaces, respectivement;
se familiariser avec la thorie et la pratique de l'utilisation de la chimiothrapie et / ou
radiothrapie;
tre inform stratgie de rponse et thrapeutiques du cancer du trait;
d'obtenir des donnes essentielles sur l'histologie, stade de la maladie, le statut de
performance, les comorbidits associes et le statut socio-conomique mme du patient;

151
prendre en compte les options du patient, appliquer un patient inform et le traitement
responsable des effets secondaires de la thrapie.

Composantes d'un plan de traitement comprendra les questions suivantes:

Que le cancer doit tre trait, et si oui, quel est le but de la thrapie: la gurison, une
survie prolonge ou la palliation des symptmes?
Comment l'acharnement thrapeutique doit tre de parvenir cet objectif?
Les modalits thrapeutiques utiliser et dans quel ordre?
Comment et quand sera valu l'efficacit?
Quels seront les critres pour dcider de la dure et de l'arrt du traitement?
Approche rationnelle est malade du cancer multidisciplinaire. Les avantages potentiels seront
valus en fonction de la croissance tumorale et fixer des objectifs ralistes de soins visant
principalement la qualit de vie. Bien que le patient est l'arbitre final, et thrapeute familial
doit participer et de communiquer dans la prise de dcision thrapeutique.

Prciser les objectifs thrapeutiques

La gestion des patients atteints de cancer est un processus complexe qui fait intervenir de
nombreux professionnels et varitater des fonctions interconnectes.
Le traitement doit toujours avoir un impact positif sur le traitement des patients, mais les
rsultats ne sont pas toujours prvisibles.
Il est important pour le thrapeute de savoir quel type de traitement administr au patient qui
se traduirait par une survie plus longue et une meilleure qualit de vie. Ces informations
permettent au thrapeute de choisir le programme thrapeutique, et le patient accepter. Il est
recommand que le patient soit inform de l'objet de traitement qui tiennent compte des dsirs
qui lui sont lies et si ses objectifs sont ralistes, ce qui permettrait d'viter les dsagrments
et l'anxit qui se produisent souvent lorsque le patient ne sait pas possibilits et les effets
secondaires de la thrapie.
Le but du traitement, dfini comme lorsque preterapeuticpoate bilatrale
I.Curative - lorsque le patient a une forte probabilit de survie long terme
comparable la survie d'un sujet normal aprs un traitement appropri.Oncologues
doivent tre en mesure de peser les risques de complications aigus et chroniques

152
dans le but d'radiquer la maladie maligne. Traitement curatif, certains effets
indsirables, mais ils paississement sont acceptables.
II. Soins palliatifs - la lutte contre les symptmes et prolonger une bonne qualit de
vie dtermine le choix du traitement ceux pour lesquels la gurison est
impossible.En cas d'absence de gurison esprance, la survie long termern, le
traitement sera ax sur la lutte contre les symptmes qui causent des malaises ou des
conditions indpendantes qui concerne le confort et l'autogestion des soins capacit.
En soins palliatifs ne sont pas acceptables effets secondaires majeurs. Parfois, les
tumeurs solides palliatifs est ncessaire d'utiliser des moyens thrapeutiques plus
agressives pour obtenir le contrle de la tumeur et une survie plus longue. Rarement,
des doses leves sont ncessaires dans radiothrapie palliative (par exemple les
patients prsentant des saignements du col de l'utrus mylome, lymphome ou
multiple). Lorsque l'on se palliatifs objectif principal est la qualit de vie et la survie
prolonge, et la toxicit du traitement sera le facteur cl dans le choix thrapeutique,
lorsque la gurison n'est pas possible, l'objectif raisonnable est de permettre au patient
de survivre autant que la qualit de vie pratique.

En conclusion, le choix du traitement en oncologie doit prendre en compte de multiples facteurs. En

prsence d'une noplasie non prcdemment trait, mais pas toujours de haute chimio-/radiosensibil
potentiellement curable, le traitement primaire doit tre choisi trs soigneusement. En cas prtraits
patients gs prsentant des comorbidits associes l'esprance de vie limite, le choix du traitement
doit tre particulirement justifie dans une tentative de fournir une palliatifs compatible avec un bon
contrle des symptmes dus la tumeur sans les effets secondaires dbilitants.
Composantes d'un plan de traitement comprendra les questions suivantes:
Que le cancer doit tre trait, et si oui, quel est le but de la thrapie: la gurison, une survie
prolonge ou la palliation des symptmes?
Comment l'acharnement thrapeutique doit tre de parvenir cet objectif?
Les modalits thrapeutiques utiliser et dans quel ordre?
Comment et quand sera valu l'efficacit?
Quels seront les critres pour dcider de la dure et de l'arrt du traitement?
Approche rationnelle est uul patient atteint de cancer multidisciplinaire. Les avantages potentiels
seront valus en fonction de la croissance tumorale et fixer des objectifs ralistes de soins visant
principalement la qualit de vie. Bien que le patient est l'arbitre final, et thrapeute familial doit
participer et de communiquer dans la prise de dcision thrapeutique.
La chimiothrapie et les thrapies molculaires alimente un nouvel espoir pour les patients et leurs
familles ferventes, mais pendant la gurison est possible pour certains cancers, le traitement demeure
vise palliative dans la plupart des cas. D'exagrer le rle de la chimiothrapie, de persister dans
remdes sont souvent bien d'autres dangers. La chimiothrapie sur demande reflte l'chec de
l'oncologie mdicale au patient et la pression des pairs, la recherche de l'espoir dans des situations
dsespres. Quand la gurison ou l'attnuation de progression de la maladie ne peut tre obtenue, un
traitement palliatif doit devenir comptent pour oncologue.

153

Rsum

Importance des facteurs pronostiques est en augmentation par rapport la

dcision de traitement, certains ont conclu la pratique clinique, tandis que d'autres ne
sont utiliss que dans les essais cliniques.

Les facteurs pronostiques sont lis la tumeur, le patient et le traitement de la

maladie.

En oncologie, l'tude des facteurs pronostiques jouer un rle important dans la

classification des patients en diffrents sous-groupes thrapeutiques o un traitement
agressif, mal tolrs par le patient, il est ncessaire et dtermine les traitements de
rduction d'intensit des rsultats similaires, en vitant les effets secondaires qui
affectent la qualit de vie.

Facteurs sur lesquels sont multiples traitements oncologiques choix.Prise en charge

optimale du patient atteint de cancer ncessite une troite collaboration interdisciplinaire tant
dans le processus d'tablissement de diagnostic et les stratgies thrapeutiques et le suivi des
rsultats.

Course 5

LES
TREATEMMENTS
RADIOTHERAPIE

LOCALLEMENT-AVANCEES:

CHIRURGIE

ET

Rsum:

principes et lignes directrices de la chirurgie du cancer

rle dans la chirurgie du cancer: prophylactique, diagnostique, thrapeutique et de mise en scne

principes et lignes directrices de radiothrapie dans le cancer de bases physico-chimiques, les aspects
cliniques et biologiques de la radiothrapie

le lieu et les effets secondaires de la radiothrapie anticancreuse

154
PRINCIPES TRAMENTULUI CHIRURGICALES EN ONCOLOGIE
Le traitement des patients atteints de tumeurs malignes est un effort multidisciplinaire qui
combine deux ou plusieurs disciplines classiques: la chirurgie, la radiothrapie et la
chimiothrapie.
Historiquement, la chirurgie est le traitement le plus ancien et, jusqu' rcemment, la seule
chance de gurison pour les patients atteints de cancer. Le traitement chirurgical du cancer a
considrablement volu au cours de la dernire dcennie d'un traitement curatif unique une
thrapie contre le cancer seven panoplie essentielle.
Premire excision d'une tumeur Papyrus Edwin Smith est donne dans (Q Ch 1600), mais est cens
tre bas sur une entre en l'an 3000 avant JC).Avant l'introduction de l'anesthsie, la chirurgie a t
rserve au traitement des abcs et des traumatismes. Les mthodes modernes de l'approche
chirurgicale a t dcrite en 1809 lors d'une tumeur ovarienne trs grand succs a t excise. En 1890,
William Halstedt une mastectomie radicale rezvoltat procdure est devenue la premire intervention
chirurgicale couramment utilis dans le cancer. Dans les dernires dcennies du XXe sicle, les
progrs des techniques chirurgicales et une meilleure comprhension de la dissmination tumorale a
rapidement chang le traitement chirurgical du cancer. Les quelques interventions pratiques dans les
tumeurs taient des amputations. Le dveloppement et l'introduction de l'anesthsie dans les
techniques chirurgicales ont conduit PCEA Peut choix plus acceptable pour le traitement du cancer et
le dveloppement rapide de la chirurgie du cancer survenu dans la dernire partie du XIXe sicle,
comme une chirurgie efficace et raffin onclogie.
Avec l'introduction des rayonnements ionisants avec le dveloppement de mdicaments anticancreux,
la thrapie du cancer a progress rapidement grce l'intgration de vastes rgions des options
thrapeutiques dans le traitement des tumeurs primaires et les rcidives. En consquence, le
chirurgien ne travaille pas seul mais comme faisant partie d'une quipe multidisciplinaire implique
dans le traitement de la plupart des tumeurs solides et dans la recherche clinique.

Le rle de la chirurgie continuait voluer mesure que le traitement du cancer est influence
par une meilleure connaissance de la gntique, la biologie molculaire et de l'immunologie
tumorale. Pour ces raisons, l'oncologue chirurgien tend vers la comprhension de la biologie
du cancer, son histoire naturelle, est form aux procdures d'oncologie techniques ncessaires
pour le diagnostic et la rsection de la tumeur primitive lorsque cela est indiqu, la rsection
d'un cancer rcurrent et les tumeurs mtastatiques. Ainsi, la radiologie interventionnelle,
endoscopie thrapeutique, la radiothrapie et la chimiothrapie offre des options
potentiellement moins invasives que les mauvais zeaz sont des symptmes en soins palliatifs
bonnes causs par la tumeur.En outre, les progrs des techniques chirurgicales et une
comprhension plus complexe de la biologie de la tumeur ont permis chirurgicales stratgies
thrapeutiques dans le dveloppement du cancer.
Rle du chirurgien a volu de celui de la chirurgie des tumeurs malignes que l'oncologue
chirurgien chirurgicale et ont eu connaissance riche notamment des connaissances dans
genetcii, la biologie molculaire et de l'immunologie tumorale.
On estime que plus de 90% des patients atteints de cancer ont une intervention chirurgicale
pour le diagnostic, le traitement ou la gestion de la maladie et de complications de la maladie.
Chirurgie continue d'offrir le seul espoir de gurison de la majorit patients ayant autorit

155
tumeurs solides malignes.En outre, la chirurgie peut offrir un niveau optimal disparu chez les
patients atteints de tumeurs malignes avances. La chirurgie reste le traitement de choix tra
dans les cancers pour lesquels il existe plus efficace et plus sre.
Le chirurgien continue de jouer un rle central dans la prvention, le diagnostic, le traitement,
les soins palliatifs et la radaptation des patients atteints de cancer. la lumire de ces
donnes, la chirurgie a trois rles dans la gestion des patients atteints de cancer:

prvention

Diagnostic et la stadification

thrapeutique

Cibles dans la chirurgie du cancer sont les suivants:

traitement des lsions avec un fort potentiel de transformation maligne chirurgie prophylactique;

certitude du diagnostic de la maladie et le type histologique de malignit: rle

diagnostique;

mise en scne noplasie en dterminant l'extension relle de la maladie - rle

dans la mise en scne;

traitement majeur des tumeurs malignes:

- Avec l'intention d'exterminer le cancer en une maladie localise ou d'extension locorgionale;

- Fins de rduction tumorale dans les formes avances;
- Fins palliatifs, pour lutter contre les symptmes graves qui mettent en danger la vie des
patients, afin d'amliorer la qualit de vie.
- Traitement de la rcidive de la tumeur et la rsection des mtastases;
contrle intentionnel (second regard) ou ciblage thrapeutique;
fins de la reconstruction de dfauts anatomiques aprs traitement curatif.
Chirurgie dispose d'une contre-indication absolue: tumeurs d'volution dans moins de
matires grasses.Dans ces cancers ont appliqu des mthodes thrapeutiques capables dimi
Nuez maladie aigu malin pour raliser une nouvelle intervention chirurgicale (1,2).

156
Le rle de la chirurgie dans la prvention du cancer

La chirurgie a un rle dans la prvention du cancer chez certains patients.

L'arme la plus efficace contre le cancer est la prvention et le dpistage prcoce.
La chirurgie a un rle dans la prvention du cancer chez certains patients choisissent. Ainsi, il
existe un certain nombre de conditions acquis ou hrditaire qui peut empcher la chirurgie du
cancer et chirrgul doivent tre duqus dans l'esprit de reconnatre un risque accru de lsions
volutivit la malignit. Chirurgie prophylactique pour la prvention du cancer chez certains
patients est bnfique dans les situations suivantes:

Colectomie prophylactique chez les patients ayant des polypes coliques ou

occasionnellement chez les patients prsentant un risque familial de cancer du clon
nepolipozic
(syndrome
de
Lynch
II)
ncessitant
une
colectomie
prophylactique.Colectomie totale est la pounch procdure pratique courante est
d'empcher le dveloppement de carcinomes colorectaux invitables chez les
personnes atteintes familiale adnomateuse p coliques olipoza aprs le diagnostic de
cette affection (plus de 100 adnomes) chez les patients atteints de colite ulcreuse,
affectant la totalit du clon, avec le dveloppement de 10 ans dans la dysplasie
biopsie de la muqueuse pourrait bnficier d'une colectomie totale.

Chez les patients prsentant un sophage de Barrett (extension muqueuse sojonction de type gastrique), en particulier ceux avec dysplasie de haut grade peut
pratiquer une rsection oesophagienne prventive.
Chez les patients ayant des antcdents familiaux de cancer gastrique diffus

(avec des mutations dans le gne CDH1), une gastrectomie totale peut tre
recommande pour la prvention du cancer gastrique.Les patients doivent tre
informs des complications gastrectomie totale (diarrhe, perte de poids dversement,
et la difficult de la nutrition)

Les patients atteints de noplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 2, en

particulier dans les syndromes de patients atteints de MEN-2A et 2B. augmentation du
risque de carcinome mdullaire de la thyrode.Type syndrome MEN 2 est un
syndrome endocrinien autosomique dominante caractrise par le carcinome
mdullaire de la thyrode, phochromocytome surrnalien et une hyperplasie
parathyrodienne, le gne responsable est une protine tyrosine transmembranaire
kinase du rcepteur, appel RET. Le risque de cancer de la thyrode est faite par
tirodectomie mutation prophylactique oncogne RET totale chez les patients gs de
plus de 5 ans.
Chirurgie prophylactique rduit le risque de cancer du sein et de l'ovaire chez les

femmes porteuses de mutations du gne BRCA. Les tudes de la dernire dcennie

(1999-2007) confirme que l'ovariectomie et anexectomy rduire le risque de cancer du
sein de 51% et cancer de l'ovaire de 79% chez les femmes porteuses de mutations du
gne BRCA. Les femmes ayant des mutations hrditaires dans les gnes BRCA1 et

157
BRCA2 ont un risque de 84% de cancer du sein dans leur vie et plus de 46% de risque
de cancer de l'ovaire et des trompes de Fallope.
Patients atteints de cancer du sein avec des tumeurs qui ont des mutations dans le gne BRCA1
mastectomie prophylactique bilatrale peut exiger (et reconstruction), et les patients prsentant un
risque similaire de cancer de l'ovaire CREC famille peut bnficier d'une ovariectomie
laparoscopique. Salpingo-ovariectomie chez les femmes porteuses de mutations des gnes BRCA1
et BRCA2 peut tre envisage, et cette procdure a montr une rduction du risque de cancer du
sein d'environ 50%.Cela est particulirement vrai chez les femmes ayant BRCA2 dans les cancers
du sein ont tendance dvelopper hormone-positive.Les femmes porteuses de mutations des gnes
BRCA1 et BRCA2 ont un risque lev de cancer de l'ovaire. Le risque de cancer de l'ovaire est de
60% 85%, certains patients peuvent opter pour le conseil gntique aprs ovariectomie
prophylactique laparoscopique. Salpingo-ovariectomie prophylactique est recommand pour une
utilisation chez les femmes porteuses de mutations du gne BRCA en raison des taux levs de
mortalit du cancer de l'ovaire et de l'absence de dpistage efficace et la prophylaxie.

Orchidectomie Orhidopexie ou occasionnellement chez les patients atteints

testicules ectopiques, 10% des tumeurs testiculaires se produire dans les testicules
ectopiques.Orchidopexia est recommande au cours de la premire ou deuxime anne
de vie. Cependant, cette nouvelle procdure ne abolir compltement le risque de
cancer des testicules. Orhidopexia est galement approuv pour postpuberty garon
avec testicules non descendus, impalpables; testicule non descendu devraient tre
supprims.
Il est gnralement recommand que le garon postpuber un testicule non descendu, il doit
tre excise (3).

Rle diagnostique de la chirurgie

L'un des principes de diagnostic de cancer est la certitude du diagnostic repose sur l'examen
histo-pathologique. cet gard, le rle de la chirurgie est important de diagnostic et consiste
obtenir des tissus tumoraux pour l'examen histologique. Histopathologie seul donne la
certitude diagnostique d'une tumeur maligne, ce qui rend les procdures de biopsie besoin,
souvent, l'intervention chirurgien.
Diagnostiques techniques chirurgicales
Il ya plusieurs faons que vous pouvez obtenir tissu suspect pour un examen
histopathologique. Quatre techniques actuellement disponibles pour l'obtention de tissus
tumoraux pour le diagnostic:
a. Cytoponction (FNAB aspiration l'aiguille fine) permet la suspension de cellules
ncessaires pour l'examen en cytologie ou la cytomtrie en flux.Cette procdure consiste
extraire des cellules et des fragments de lumen tislare travers une aiguille fine (taille 22
25), ventuellement imagerie guide dans la zone de suspicion de maladie. Le diagnostic est
bas sur les caractristiques cytologiques dont la morphologie cellulaire cohsion cellulaire
nuclaire et cytoplasmique et le nombre. Aspirtativ biopsie diagnostique mthode est la plus
simple et facile raliser, ne ncessite pas toujours un anesthsique local. Cette technique
pote tre utile au point d'un nodule thyrodien, parfois une grosseur au sein ou

158
ganglionnaire. Peut tre guides techniques de ponction aspiration d'imagerie diffrentes, y
compris la tomodensitomtrie et l'chographie abdominale examenu. Par exemple, la
perforation du poumon petites lsions tomodensitomtrie guide a une sensibilit de 82%,
une spcificit de 100% et une prcision de 88%.
Avantages points d'aspiration sont: pas de cicatrice, pas de ncessit d'une anesthsie, une
meilleure tolrance du patient et du temps pour obtenir des rsultats rapides. Les
inconvnients comprennent: a) la faible quantit de tissus obtenues, b) l'absence
d'informations sur l'architecture histologique ne peut pas distinguer entre le carcinome des
tumeurs in situ et invasif (cancer du sein, de la thyrode), c) grade de la tumeur incapacit
obime et d) l'absence d'interprtation de certaines marqueurs immunohistochimiques, des
rcepteurs et des molcules de surface.E) ne peut pas diffrencier les sous-types histologiques
et f) montrent une large marge d'erreur est d'habitude examen dtaill histlogic
ncessaire. Mme si une valuation des anomalies cellulaires et la malignit peut tre value,
l'examen cytologique n'est pas suffisant pour un diagnostic dfinitif de cancer primaire, sauf
peut-tre par periajl anomalies cytologiques bronchiques aprs un examen endoscopique de
broncho-pulmonaire ou pancratique masses tmorale ou tube digestif. En raison de la
possibilit de faux positifs cytologie n'est pas considre comme suffisante pour la dcision en
faveur d'une rsection chirrgicale majeurs (mastectomie, par exemple) Dans ces cas, il est
ncessaire d'obtenir du matriel tumoral plus cohrente l'histologie dfinitive.
Ponction aspiration a une valeur leve uniquement en prsence d'un rsultat positif n'exclut
pas la prsence d'une tumeur maligne en cas de rsultat ngatif.
L'analyse cytologique du matriel peut tre une tentative de diagnostic rapide, accessible, pas
cher et pas exclu la possibilit d'une biopsie exrse en cas de rsultats ngatifs.Cependant, la
rsection chirurgicale majeure ne devrait pas tre entrepris que par aspiration biopsie.
b. Avec biopsie l'aiguille (biopsie percutane) est une technique pour extraire un morceau
de tissu tumoral l'aide d'une aiguille spciale ("core-coupe) pour valuer citoarhitecturii
tumeur.Ce spcimen est suffisant pour le diagnostic histologique de la plupart des tumeurs
solides. Ponction percutane peut tre ralise par palpation d'une masse, adnopathie ou
l'encadrement d'imagerie, le noyau de tissu est obtenu par l'insertion d'une aiguille conforme
lumire suprieur (14-16), quip d'un dispositif de coupe (par exemple Bioptry, VimSilverman, Tru couper ou percer grande vitesse). Biopsies endoscopiques sont ralises dans
les cavits. Permet un diagnostic histologique complte (type histologique, le degr de
diffrenciation, statut des rcepteurs hormonaux, le diagnostic diffrentiel,
immunohistochimique, et ainsi de suite). Comme avec l'aspiration biopsie, ces techniques
rentables et peuvent gnralement tre ralise sous anesthsie locale seulement.
Biopsie permet le retrait de matriel de biopsie qui permet l'valuation de l'architecture des
tissus, y compris le diagnostic de malignit.Cette mthode de prlvement de tissu peut tre
utilis pour diagnostiquer les tumeurs suspectes du sein, de la prostate, de l'utrus, ORL, du
foie, des os et des tissus mous, de la vessie, cavit pritonale. Il est donc procdure habituelle
pour histoaptologic examen dans de nombreux domaines de l'oncologie. Permet une thrapie
noadjuvante ou pour la planification thrapeutique, la thrapie adjuvante ou rsection
chirurgicale. Pour les grosses tumeurs des tissus mous et des lsions osseuses, biopsie est
considre comme la premire mthode pour obtenir le diagnostic.La complication la plus
frquente est l'hmorragie biopsie, qui peuvent tre vites par prudence chez les patients

159
prsentant une coagulopathie, les tumeurs profondes vacularizate, organe creux et le systme
nerveux central o cette procdure n'est pas recommande.
Quantit de tissu matriel collect avec une aiguille lumineux lev est suffisant pour le
diagnostic histologique de la plupart des types de tumeurs. Cependant la biopsie des tissus ne
reoit pas assez pour permettre un diagnostic de lymphome primaire, incision ou excision
BIPS exigeant.
c Chirurgicale complique une biopsie consiste prlever un petit chantillon d'un grosse
tumeur de diagnostic.L'avantage de cette procdure est qu'elle permet marqueurs examen
histo-apatologic et de la tumeur. Aprs anesthsie locale, une biopsie est habituellement
ralise quand l'aspiration inizional biopsie est techniquement nondiagnostic ou nefesabil.
Une biopsie est souvent ncessaire pour le diagnostic encombrants, ncessitant des
interventions chirurgicales majeures, mme pour une excision locale. Une biopsie est souvent
prfre pour le diagnostic des tumeurs des tissus mous et sarcomes osseux. Biopsies par
incision sont particulirement utiles dans le diagnostic des sarcomes des tissus mous et des
tumeurs non rscables encombrants lorsque le traitement chirurgical est prfr au dpart.
Une biopsie est indique pour sous-cutane profonde ou de formations tumorales musculaires
lors de cytoponction ou la biopsie est insuffisante pour le diagnostic. Un exemple typique est
pancratice biopsie des masses pour lesquelles ponctions biopsies ne sont pas pertinents ou
masse tumorale etroperitoneal qui peut tre un lymphome potentiel. Pour les masses
tumorales abdominales biopsies laparoscopiques offre l'avantage d'obtenir une masse de tissu
cohrentes pour la mise en scne et le diagnostic. Extraabdominale est indique pour les
tumeurs situes dans les grandes biopsie d'incision l'intrieur de la zone propose pour une
excision large possible. Une hmostase parfaite est souvent ncessaire.
Carcinomes de traitement partir point de viscre creux muqueuse ne peut tre initie
qu'aprs une biopsie. Prendre des prcautions spciales pour viter toute contamination du
temps d'chantillonnage biopsie des tissus environnants.
Impose par biopsie incisionnelle incision doit tre faite de telle sorte que la chirurgie la
suite de soulever cicatrice postrezecie bloc en raison du risque de dissmination tumorale
sur chemin incision.
Une biopsie souffre du mme inconvnient que celui de la ponction aspiration l'aiguille fine
ou biopsie ponction: partie radiqu peuvent ne pas tre reprsentatifs de tous les tissus
impliqus afin cancer biopsie n'exclut pas la prsence de la masse tumorale rsiduelle.

d.Biopsie chirurgicale consiste en l'ablation complte des tissus ntrgului suspect afin marges
de rsection des tissus sains.Excision des tumeurs biopsie sont susceptibles de rduire les
dimensions qui sont difficiles aborder par cytoponction. Les tumeurs cutanes ou moins sont
potentiellement malignes du tronc sont frquemment approch par une biopsie chirurgicale
qui permet un diagnostic dfinitif sans risquer de tissus planurior violation. Circonstances des
procdures sont ncessaires pour utiliser l'anesthsie locale ou gnrale. Cette procdure est la
meilleure pour le diagnostic diagnostic dfinitif milieu des quatre dcrite. Inconvnients:
prsence de la cicatrisation, besoin d'anesthsie et de la ncessit ventuelle de bords

160
reexcizei est limite de petites tumeurs (par exemple, les ganglions lymphatiques, les
tumeurs parathyrodiennes) impliquant la dissection pofunde Les plans qui ncessitent de
grandes marges d'exrse. Il est important que l'excision est pointe en trois dimensions afin
que anatompatologul en mesure d'apprcier les marges chirurgicales reexcizia si ncessaire. Il
s'agit d'un traitement pour des tumeurs non malignes et implique un traumatisme minime pour
les patients atteints de cancer.
Biopsie chirurgicale est effectue en salle d'opration et fournit suffisamment de matriel
pour
le
diagnostic
histopathologique
et
l'valuation
des
marqueurs
histopathologiques.Prcautions relatives l'orientation incision, de tissus et de l'hmostase
D'ABSENCE DE CONTREFAON plans sont les mmes que biopsie d'incision. Lorsque les
lsions multiples biopsies chez le mme patient utilisera des instruments chirurgicaux
sparment pour viter la contamination croise entre la lsion sige avec des cellules
malignes.
Biopsie-exrse est prfrable d'incision, lorsque cela est possible, car le retrait de toute la
rgion fournit suffisamment de tissu pour un examen histopathologique.
Choisir le processus de diagnostic est dicte par:

conditions anatomiques;

biologie de la tumeur;

besoins pathologiste.

Les principes suivants sous-tendent toutes les biopsies chirurgicales:

site de la biopsie doit tre choisi de telle sorte que la cicatrice ultrieure peut tre
excis par une procdure dfinitive chirurgicale.Emplacement optimal du sige de la
biopsie est indispensable. Placer son compromis misusage suite de la procdure
chirurgicale pour une intervention dfinitive devrait inclure une biopsie ou d'exrse.
Longitudinale biopsie site doivent tre adresss atteindre suture optimale;

tissus prlevs doivent tre reprsentatifs de toute la lsion, impliquant la

collecte de plusieurs chantillons en cas de besoin;

pour rpondre hmorragique tumeur ncrotique doit tre vite ou certainement

infect domaines;
manipulation formation de tumeurs soin d'viter la contamination des tissus sains (pdicules
vasculaires pincer, l'volution des champs), viter d'craser ou morselarea frgmentului
biopsie;

fragments de biopsie doit comporter une zone de tissu sain pritumoral.

l'inclusion dans les marges de rsection et de certains tissus sains des tissus ou de la lsion
pour les lsions polypodes ou biopsierii prolifrative;

161

tumeur profonde biopsie doit tre vite possibilit d'implantation directe de

cellules malignes obtenus partir de tissus tumoraux;

permettra d'viter des biopsies rptes de la mme blessure, tous les efforts
seront dploys pour obtenir un matriau appropri aprs le premier chantillonnage
biopsie;

Des biopsies de formations polypodes doit comprendre l'implantation de tissu

la base de la lsion;
tube de drainage liquidation biopsie tre vite autant que possible et sa

performance est prohbit par contraincizie;

Chirurgie joue galement un rle dans le diagnostic d'autres lsions suspectes chez les
patients atteints de cancer (biopsie des lsions cancreuses) (1,4)

Rle de la mise en scne (pr-traitement examen)

Staging est eX ten classification anatomique d'un cancer chez un individu. Mise en scne
patients spcifiques regroupes selon les catgories sur la base de la tumeur anatomique. Mise
en scne est essentielle pour comprendre le traitement biologique et ncessite tumorakle que
l'tendue de la maladie.
Loi sur la stadification chirurgicale joue un rle important dans la maladie noplasique.
Dfinition prcise de l'extension relle de la maladie maligne est obligatoire deuxime tape
aprs le diagnostic.
Des exemples du rle de la chirurgie dans la mise en scne de noplasmes sont les suivants:

Une laparotomie exploratrice pour identifier et inventorier les lsions

mtastatiques, le meilleur exemple est le cancer de l'ovaire o la chirurgie initiale
comme un moyen de mise en scne est structure dans le temps, bien cod, avec
biopsies multiples rcoltes partir de la membrane abdominale et parito-coliques
espaces.

localement biopsie du ganglion dans le cancer du sein, du clon, du testicule,

de la vessie, surtout pronostique intentionnellement.
Par exemple, le statut des ganglions lymphatiques dans le cancer du sein est le facteur
pronostique le plus important aprs le stade de la maladie chez les femmes prmnopauses.
Une laparotomie exploratrice pour coeliaques lymphatique biopsie est utile pour la
stadification du cancer de l'sophage et par dfaut esofagotomiei dterminer si les patients
atteints de cancer oesophagien.
Une laparotomie exploratrice fait partie des lymphomes quilibre et permet le marquage des
zones irradier.

162
Diffrentes mthodes de biopsie sont utiles pour confirmer le diagnostic et la stadification de
la maladie noplasique et effectue les cancers thoraciques ou abdominales, les viscres
pelviens, la fois par les techniques classiques (thoracotomie, laparotomie) et par des
techniques mini-invasives (thoracoscopie), etc laparoscopie
Chirurgie vise quilibrer la maladie apprciation principale et l'extension stade volutif de
la dcision thrapeutique.
Cela peut tre utile dans l'valuation de la chimiothrapie (deuxime regard explorateurs type
de rintervention dans le cancer de l'ovaire).Une tendance actuelle est d'viter les procdures
chirurgicales chez les patients atteints de cancer. Il ya 20 ans, laparotomie exploratrice a t
morbidit trs souvent associ la mortalit occasionnelle Actuellement, avec les progrs de
l'imagerie propratoire et CT, IRM et TEP comme guide biopsie l'aiguille fine diminu
explorateurs inervenilor ne doit pas ncessairement ncessaire.
La laparoscopie est largement utilis dans la mise en scne relle de tumeurs malignes et fait
partie de la mise en scne proocoalele des cancers: l'estomac, du pancras, les tumeurs
biliaires et urologiques.
Laparascopia - est accepte comme un outil de diagnostic du cancer et la mise en
scne.Quand l'imagerie guide biopsie ne peut pas fournir un diagnostic pour une large
catgorie de patients parce que certaines zones ne sont pas accessibles la biopsie par
laparoscopie bipopsia peut souvent tre la solution. Il peut s'agir de tumeurs situes au niveau
du msentre et de l'espace rtropritonal. Un autre avantage est que vous pouvez utiliser
laparascopiei ultasonografia peropratoire par lparoscop. Ceci permet la dtection et la
biopsie (mise en scne) dans des organes solides tels que le foie qui n'tait pas possible
auparavant.
Lsions infrieures 1 cm peuvent tre identifis et une biopsie et mme traite par des
techniques d'ablation. Association cho-Doppler pour identifier et traiter les structures
vasculaires et leur ablation, lors de la chirurgie. Vous devrez faire preuve de prudence quant
la possibilit de l'EDI rechute, mme intratre pour le laparoscope pour SCIF ou pritoneale
carcinose. Laparaoscopia est utilis pour mettre en scne devant les tumeurs malignes
chirugiei finales suivantes:
-

cancer de l'oesophage

le cancer gastrique

le cancer du pancras

cancer du foie

cancer de la prostate

Cancer de l'ovaire

laparascopia peut tre utile dans certains cas slectionns avec la mise en scne lymphome.

163
Les chirurgiens fournir des informations sur pathologiste dont loco-rgionale vaajuta situation
de la lymphe dans l'organisation des tumeurs. Biopsie du ganglion sentinelle est actuellement
utilis dans la stadification du cancer du sein imelanomul maligne qui leur permet de rduire
la morbidit. Ganglionuli sentinelle biopsie est l'tude et d'autres cancers, notamment le
cancer gastrique et le cancer du clon (1,2, 5).

Biopsie du ganglion sentinelle

Une intervention minimale de la mise en scne lymphatique est effectue par
lymphadnectomie slective. Procdure connue sous le nom technique du ganglion sentinelle.
Le principe de cette mthode est base l'ide qu'un cancer se mtastase un ou plusieurs
noeuds appels bassin versant sentinelle aux ganglions lymphatiques rgionaux. Dfinie par la
distribution anatomique des vaisseaux lymphatiques prsents ct de la tumeur. Peut
dterminer si la tumeur envahit ganglionnaire est l'exrse du ganglion sentinelle et l'examen
histopathologique (6).

Rle thrapeutique de la chirurgie

La chirurgie peut tre une mthode sre pour gurir les patients atteints de tumeurs solides
condition que les tumeurs sont confins leur lieu d'origine. La chirurgie reste la principale
mthode de traitement de la plupart des tumeurs solides. Pour certains cas, reste la seule
chance de gurison. Cela n'est possible que lorsque les tumeurs sont confins l'organe
d'origine. Malheureusement, environ 70% des patients prsentent des micromtastases
l'extrieur des lieux d'origine. Extension maladie noplasique chez ganglionnaire
locorgionale est un facteur de risque pour la maladie mtastatique. Dans ces cas, la chirurgie
seule ne peut pas parvenir la gurison, soit ncessaire d'associer d'autres procdures
thrapeutiques adjuvantes.
Le rle de la chirurgie chez les patients atteints de cancer peut tre divis en six zones:
chirurgie dfinitive pour le traitement des tumeurs primaires, la chirurgie seule

ou intgre d'autres modalits adjuvantes.

chiurgia tumeur rduction de volume cytorductrice (cancer de l'ovaire par

exemple)

La rsection chirurgicale des mtastases (metastazectomie) vise curative

(mtastases pulmonaires, par exemple chez les patients atteints de sarcomes, les
mtastases hpatiques du cancer colorectal)

la chirurgie pour le traitement des urgences oncologiques.

Palliatifs chiurgia

164

chirurgie de reconstruction et de rhabilitation

Principe radicalitii

L'objectif principal de la tumeur primitive dans la chirurgie du cancer est d'atteindre un

contrle optimal de la lsion locale.Contrle local est dfini comme tant l'limination du
processus noplasique et raliser un micro-environnement dans lequel rcidive de la tumeur
est rduit au minimum. Le but ultime est de tumeur rsque compltement et de maximiser
la prservation de la fonction des organes.
Le terme "chirurgie radicale" est fonde sur le principe exerzei compltement sorti d'organes
et de la lymphe au niveau local. Le principe est bas sur le concept de malignit etepe
volution successive peut tre contrl avec une exrse large. Concept radical est dpass o,
malgr un mutilations graves fournissent pas la gurison, la chirurgie radicale en particulier
ne peut pas empcher les mtastases distance.
Radicalitii principe ou extirpation radicale a remport la faon empirique: pour viter les
rcidives locales oprateur lit doit complter l'exrse tumorale est effectue savoir les
tissus sains: tumeur sans intrusion. "Les marges de scurit" la distance moyenne entre les
tissus cancreux et section. Les marges de scurit sont variables selon le sige tumoral. Dans
la plupart des cas, une marge de 1 cm plusieurs centimtres est suffisante.
Marges suffisantes de rsection sont dfinis selon le type de tumeur et l'exprience clinique.
Par exemple, les marges de rsection de 5 cm sont adapts pour les cancers du clon primaires,
tandis que pour les marges de rsection rectale cancer sont acceptes 2 cm de bordure
distales des cancers du rectum.

Extirpation de la qualit est contrle par l'examen histopathologique des oprateurs de jeux.
Prsence de coupes de rsection de tumeurs invasives sont une rcidive locale et justifie
indication factorde de rinterventions Peut largisau radiothrapie postopratoire. La rsection
chirurgicale des tumeurs solides rsultats en matire de contrle locale excellente dtermine si

165
la tumeur est vraiment localis et n'est prsent que dans la plupart option curative des tumeurs
solides.
L'un des principaux objectifs du traitement chirurgical de la tumeur primaire est d'obtenir des
marges de rsection ngatives - le retrait de la lsion primaire avec des marges adquates
tissus sains environnants afin de minimiser le risque de rcidive locale.Obtention des marges
de rsection ngatives (neinvadate tumeur) comprend:
Remplissez marges de rsection de tissu sain autour de la tumeur
primitive
Les articles sur la glace utilis pour valuer les marges de rsection
dans des circonstances de doute
Adnopathies rgionales compltes limfadenctomia souponns d'tre
envahi
- La rsection des organes adjacents envahis
rsection en bloc ou une biopsie la biopsie des voies et de la tumeur
des sinus.
Large rsection locale, la tumeur est radique formation dans les tissus normaux une marge
de scurit oncologique peut tre un traitement adquat pour les tumeurs croissance lente du
milieu, le degr lev de diffrenciation sans mtastases dans les ganglions lymphatiques
rgionaux.
Extension d'intervention seront soigneusement choisis pour atteindre des marges de scurit
des tissus sains, problme squelles postopratoires reste en arrire-plan.
Dfinir les frontires seront bases sur la biologie tumorale, le grade de diffrenciation
tumorale et la localisation anatomique. Magnitude est modifi intervention chirurgicae
traitement de nombreux cancers en utilisant la chirurgie. Lorsque les limites sont obtenues
rsection libre (examen histologique) va discuter d'autres options postopratoires (adjuvant),
tels que:

supervision clinique;

rintervention ultrieure;

chimiothrapie ou radiothrapie adjuvante.

Les interventions vise curative besoin ablation de la tumeur macroscopique et

microscopique possible loco-rgionale extension. Marges de rsection sont contrls
habituellement microscopique. Selon l'tat de la rsection macroscopique et microscopique
peut tre soit:
R0-rsection marges microscopiquement ngatifs;
R1 marges de rsection macroscopique microscopique ngatif, mais positif;

166
R2-positifs marges de rsection macroscopique.

Les principales interventions radicales couramment utiliss dans la chirurgie du cancer sont
les suivants:

laryngectomie et pharyngo-laryngectomie;

ou une mastectomie radicale modifie;

lobectomie ou pneumectomia avec noeud evidare;

oesophagectomie avec esofagoplastie;

totale et une gastrectomie duodenopancreatectomia;

hmicolectomie gauche ou droite;

rsection antrieure du rectum;

amputation abdomino-prinale;

cystectomie radicale avec by-pass;

prostatectomie radicale;

hystrectomie radicale avec anexectomy bilatrale;

vulvectomia avec evidare (excision) des ganglions inguinaux.

Il s'agit de chirurgie mutilante et accompagn de squelles graves. l'heure actuelle, bien que
radicale vaste demeure un objectif majeur dans tous les cas, le concept est maintenant plus
lastique, qui comprend compte tenu du risque de complications plutt que des considrations
oncologiques.
Avant l'opration prendra en compte: mcanisme d'chappement locale de la tumeur et la
morbidit motalitatea avant de venir prcedura entreprendre la chirurgie. Chez les patients avec une
maladie mtastatique, long terme de contrle local peut devenir moins important chez les patients
prsentant une maladie localise, o la chirurgie peut tre curative et palliative pas. La connaissance
des voies de dissmination tumorales, les sous-types histologiques de cancer diffrents essentielle pour
le succs du contrle local. Selon les cancers d'origine cellulaire peut se propager muqueuses, sousmuqueux, ainsi que des plans aponvrotiques ou le long des nerfs. Avec les progrs de l'anesthsie, les
soins post-opratoires et procdures de reconstruction, de larges procdures de rsection chirurgicales
peuvent tre effectues mme chez les patients gs et chez les patients prsentant des comorbidits
multiples associs.
Pendant l'opration, le succs dpend de la rsection radicale accs large champ expunrea excision
large de la biopsie sige avant, le maintien d'un champ propre nesngernd chirurgicale permettant la
visualisation de l'extension tumorale et rsection en bloc de la tumeur et les tissus normaux

167
environnants. La rcidive locale ou de la thorie ensemencement tumoral peuvent tre minimiss par
une manipulation minutieuse de la tumeur, la dissection des tissus sains vrifier la ligature prcoce des
pdicules vasculaires et leur origine. Compltes avantages dissection tumorales beaucoup de risque de
maladie rsiduelle minimale rduire et d'liminer les cellules hypoxiques, vacularizate faibles qui sont
chimio-et radiorsistantes.
Historiquement, cela peut tre ralis par le sige de la chirurgie radicale vaste aborder la tumeur corps
et adnopathies locorgionales. Radicalitii notion dfendue par W. Halstedt a t adopt comme une
procdure standard pour la dtermination du contrle local de la tumeur chez 90% des patients en
dpit du fait que la survie globale est pacinilor amliore. Il a t largement reconnu et tendu la
plupart des tumeurs solides: radicalitii conceptuel suppose carts de tumeurs primaires centrifuge,
command par lymphatiques et l'atteinte des organes devrait supprimer malignes et les moyens
limfaticeaferente (limfadnectomie) - Chirurgie des organes et territoire lymphatique.

Chirurgie de prcaution
Contrairement la chirurgie radicale conceptuels, les interventions conservatrices (par
exemple sectorectomie, tumorectomie, quadrantectomie dans le cancer du sein, une
gastrectomie partielle, lobectomie, rsection avec anastomose gastrojejunal) cherche des
techniques de contrle qui assurent la fois localement et la prservation organe
anatomique ou fonctionnelle. Ils sont bass sur la combinaison d'un traitement adjuvant
postopratoire (par exemple la chimiothrapie, radiothrapie).
La chirurgie conservatrice choix est fait en fonction de critres spcifiques soutenues par les
rsultats des tudes comparatives ont montr que la chirurgie nonconservatorie:
la survie sans rcidive et la survie globale sont quivalents ce mme
stade de la maladie;
chirurgie de prcaution dans des limites sres obtenu le contrle
localement quivalent;
conservation a un impact rel sur l'image corporelle, le confort et la
qualit de vie des patients;
en cas de rcidive locale aprs chirurgie conservateurs, radicaux
rintervention est possible avec des rsultats quivalents.
Des interventions limites ou conservateurs est base sur une meilleure connaissance de l'histoire
naturelle de la maladie et des facteurs pronostiques. Halstedt intervention a t remplac par Pattey
type d'intervention dans le cancer du sein (avec conservation du muscle petit pectoral) et par la suite
prcaution chirurgie (tumorectomie, une tumorectomie, sectorectomie, segmentectomie) les rsultats
de survie long terme (pour 10-20) identiques condition que les oprateurs communiqu.
Amputation abdomino-prinale pour cancer colorectal est en baisse de techniques conservatrices sans
colostomie (avec anastomose colo-rectale), lobectomie est l'pneumectomiei prfr des cancers du
poumon rscables.

168
La tendance actuelle volue vers une chirurgie prventive ou limite dans certaines
circonstances bien dfinies, en tenant compte de la possibilit que d'autres modalits
thrapeutiques disponibles aprs l'acte chirurgical, ce qui peut amliorer la survie long terme.
Le concept de traitement conservateur n'est possible que par l'intgration du dbut du geste
chirurgical dans une stratgie globale qui comprend la radio-et chimiothrapie.
Chirurgien qui effectuera un traitement final sont des tumeurs solides couvrira les tapes:

identifier les patients qui ne peuvent tre guries par un traitement local;

le choix et la planification d'un traitement local qui reprsente l'option la plus quilibre entre
les taux de gurison et de l'impact sur la morbidit postopratoire de la qualit de la vie

l'administration du traitement adjuvant peut amliorer le contrle local, le

caractre invasif et de rduire le risque de mtastases.

choisir un traitement appropri locale d'un cancer varient en fonction de: l'tat et
l'emplacement de la tumeur, la sant gnrale du patient, de la morbidit et de la
mortalit au dbut de la procdure, la probabilit de succs du traitement disponibilit
et l'efficacit des autres moyens thrapeutiques.

Oprabilit
Oprabilitatea rsultant de la dtermination du risque oprationnel et de bnficier de faon
aseptique aprs une chirurgie du cancer. Un patient est utilisable lorsque son tat de sant et la
capacit fonctionnelle de l'intervention d'une forme modre ou pas de danger. L'exploitation
est juge par l'anesthsiste, aprs une valuation de l'tat gnral et les comorbidits
existantes.Les mthodes actuelles de l'anesthsie ont permis indications croissantes oncologie
chirurgicale. En utilisant toutes les techniques d'anesthsie: locale, rgionale (pridurale ou
rachianesthsie) et gnrale.
Rscabilit
La capacit dfinit la notion de rezecabilitate pour atteindre excision radicale
intentionnellement. Dans certains cas, un exeerez radicale est indiqu dans le traitement de
premire intention si la chirurgie comporte un risque ou la probabilit d'un recidivelocale
vitale ds:
-

infllamator de nodules de permation du cancer du sein;

Tobias Pancoast syndrome;

carcinose pritonale d'origine ovarienne ou gastro-intestinal;

bateaux adnopathie fixe grands du mdiastin ou lombo-aortiques

fix la paroi du bassin ou du cancer envahissant sacr plexus;

169
-

tumeur infiltre le tronc crbral;

Les techniques chirurgicales

Une technique de dissection "bloc" est le plus frquemment dans les cancers utiliza la
diffusion lymphatique et surtout se dveloppe le mieux dans la tte et du cou, les cancers
gastriques et sophagiennes.Non illustr avantages cancers intestinaux o dissection bloc
agressif avec curage ganglionnaire.
Chirurgie du ganglion sentinelle
Chirurgie mini-invasive
Chiurgia conservatrice radicale par rapport (6).

B. rsection radicale des ganglions lymphatiques loco-rgionale

Ganglions lymphatiques loco-rgionaux est la localisation la plus frquente de mtastases de
tumeurs solides. Parce que l'invasion lymphatique loco-rgionale est un facteur pronostique
important chez les patients atteints de stadification du cancer. Par consquent, l'excision des
ganglions lymphatiques rgionaux (lymphadnectomie) est souvent pratique dans les coles
primaires rsection de la tumeur momentu: En plus de la mise en scne lymphadnectomie
rle d'information loco-rgional de lutte contre les causes du cancer localement. Un exemple
est pacieniii d'un mlanome mtastatique dans les ganglions au niveau local, est bien
document que la suppression de la lymphe localement peuvent entraner avantage de survie
long terme d'environ 20-40% des patients en fonction du noeud d'extension. L'excision de
ganglions lymphatiques rgionaux peuvent avoir un effet thrapeutique.
Il existe une controverse sur le rle de la lymphadnectomie dans les tumeurs solides lorsque
la lymphadnectomie la chirurgie comme l'extension de cette procdure. La
lymphadnectomie plus tendue est mise en scne beaucoup plus prcis possible, mais au prix
d'une augmentation mobiditi. Dans les tumeurs solides telles que le cancer mlanome, sein
CCIIP et ORL, lymphadnectomie slective au moment de la rsection de la tumeur primaire
a t prvu pour amliorer la survie. Prsentation de la lymphadnectomie slective base sur
le concept de ganglion sentinelle meilleure mise en scne noeud spectaculoscapacitatea
cancers regionalin certains. Il semble qu'il est plus important que rgional gaglionilor
excision initiale est importante pour mettre en scne que pour l'effet thrapeutique.
Lorsque la maladie maligne est localise, l'objectif est curative et radicale: ablation complte
de la tumeur locale et de la lymphe au niveau local.
Les conditions optimales pour ce type d'intervention sont remplies lorsque les ganglions
lymphatiques sont situs prs de la tumeur primaire, ou il ya une voie de drainage
lymphatique peut tre enlev sans endommager les organes vitaux.

170
Le prototype de ce type d'intervention devrait W. Halstedt qui applique le principe de
l'excision bloc des ganglions lymphatiques dans le cancer du sein.
Cette technique tait un principe qui a domin la chirurgie du cancer dans le pass.
Actuellement, elle est accepte comme une dissection bloc" indication de ganglions
lymphatiques rgionaux quand il ya implication clinique de mtastases de tumeurs.
La prsence d'une invasion lymphatique rgional est une indication majeure pour la
chimiothrapie systmique adjuvante.
Excision radicale de la tumeur est considre comme si un bord s'engagent appropri des
tissus sains en dehors de la pseudo-capsule tumorale (pour les sarcomes des parties molles)
prouve par de multiples contrles l'excision biopsie lit.

C. dissection prophylactique des ganglions lymphatiques locaux (en principe)

Retrait sur place nuds qui peuvent tre tablis micromtastases, avant la progression au
stade nodal est la mise en scne et le pronostic. L'ablation des ganglions lymphatiques
rgionaux est appliqu dans le cancer du sein, le mlanome, le cancer du clon.
Cliniquement sont considres lymphatique envahi ceux qui dpassent la taille de 2 cm de
diamtre.
Afin d'amliorer la prcision de la dtection et de rduire les effets secondaires de risque
nuds de curage a t introduit technique du ganglion sentinelle. Il s'agit d'une injection
intratumorale d'un colorant vital et prendre le temps marqu un curage ganglionnaire seul
(mlanome malin, cancer du sein).
Classiquement, evidarea noeud est diffrent requis (ablation de ganglions lymphatiques
envahis cliniquement) au rle curatif, donc en principe (ablation des ganglions lymphatiques
sans signes vidents de l'invasion), le rle pronostique.
D. La chirurgie largie (tendue)
Selon notion halstediene, la chirurgie largie a t conu avec l'intention d'augmenter le
contrle local et la survie.
Dans le cancer avanc ou rcurrent, l'exrse chirurgicale peut tre tendue aux organes de
voisinage avec les squelles anatomiques varient selon desacrificiile. Intervention reste
vise curative et la tumeur est enleve limites tissus sains condition qu'il y ait des mtastases.
Les progrs des soins techniques, anesthsie et chirurgie post-opratoire ont rendu possibles
de longues interventions radicales qui peuvent parfois offrir une chance de gurison,
impossible obtenir par d'autres moyens thrapeutiques. Un exemple est exentration
pelvienne, ce qui est la suppression des organes pelviens (vessie, utrus, rectum) et l'ensemble
du tissu pelvien doux. La fonction intestinale est rtablie par colostomie, des voies urinaires

171
sera fourni par anastomose urtrale, de prfrence dans l'intestin (ilon ou sigmode), ou
niveau de la peau.
Aprs une chirurgie lourde (supraradicale), la survie sans rcidive 5 ans ne dpasse pas celle
des simples interventions radicales, savoir 20-25% (la loi du tout ou rien).
Peu peu, ils ont t remplacs par l'exercice limit anatomie grand minimum les
interventions organe de stockage et de la fonction.
Il ya une distinction entre une exrse large avec intention curative (macroscopique complte)
et l'excision palliatifs en laissant le tissu tumoral lieu non rscable. Cette notion est l'exrse
curative purement macroscopique, la maladie fait dcider de rsultats pour les patients
microscopiques.
Observez la distinction entre le concept de non-fonctionnement (patients qui n'ont pas
t nomms pour une chirurgie en raison d'autres maladies associes) et de la chirurgie
nerezecabilitate (en rfrence l'incapacit technique effectuer une rsection complte de la
tumeur).
F. chirurgie de rduction tumorale
Dans certains cas, le traitement local de l'extension maligne ncessite la dpose toutes les
tumeurs volumineuses par la chirurgie. Partielle rsection chirurgicale de la maladie rsiduelle
encombrants dans certains patients choisissent d'autres modalits thrapeutiques peuvent
amliorer la capacit lutter contre la maladie rsiduelle non rscable. Chirurgie de
rduction tumorale a pour but de rduire le volume tumoral (chirurgie de rduction
tumorale) pour accrotre l'efficacit de la chimiothrapie et la radiothrapie conscutive. Il
n'a pas de rle dans l'radication de la tumeur, mais pour obtenir le statut de maladie
rsiduelle minimale". Chirurgie de rduction tumorale reste limite dans les tumeurs o
d'autres mthodes efficaces de contrle rsiduels lsions non rscables, pr comme le cancer
des ovaires, certaines tumeurs un stade avanc de l'enfant et de la maladie noplasique.Les
normes actuelles de traitement des patients atteints de cancer pithlial ovarien avanc
impliquant chirurgie de rduction tumorale avec un effort maximum (ce qui implique
qu'aucune tumeur macroscopique vidente restant) suivi de six cycles de chimiothrapie.
Dfinition citoreduciei optimale chang au fil du temps de pas de noeud diamtre> 2
cm pas de nodules tumoraux avec un diamtre> 1 cm".
Citorductiv enthousiasme pour la chirurgie dans certains cas conduire une utilisation
inapproprie de la chirurgie pour contrlolul masse tumorale.
Sauf pour de rares cas, des soins palliatifs chirurgie de rduction tumorale a un rle chez les
patients pour lesquels aucun autre traitement efficace.

H. chirurgie palliative

172
La chirurgie palliative vise amliorer la qualit de vie des patients, aider amliorer l'tat
gnral et des troubles fonctionnels. La chirurgie palliative est entrepris pour amliorer
vindeare simptimele sans possibilit. Il est dsign pour amliorer la qualit de vie.
Une intervention palliative est justifie pour liminer la douleur, hmorragie, infection,
obstruction intestinale ou de leurs complications.
Des exemples de chirurgie palliative sont les suivants:
- Colostomie;
- Gastro-entro-anastomose;
- Cystectomie pour le contrle de tumeur de la vessie infection, des saignements;
- Mastectomie simple (toilettes) dans les tumeurs ulcres, la prolifration de la poitrine, qui
peut tre pratique en prsence de mtastases distance;
- Amputation poitrine ou des douleurs pelviennes dans les tumeurs des extrmits;
- Interventions pour le contrle de la douleur.
Exemples de symptmes qui peuvent tre chirurgicalement niveaux:
La jaunisse peut coledocoenterostomie niveaux chirurgicale ou colecistenterostomie, biliaroentrique de drivation.
Ascite - installation de shunts veineux pritonale (Leveen) peut tre insr pour liminer
l'ascite SOFT.
Pain - options chirurgicales oncologiques pour aider les patients souffrant de douleurs:
chirurgie de rduction tumorale d'une tumeur volumineuse (par exemple abdominales, des
sarcomes des tissus mous)
stabilisation des fractures pathologiques des os et des mtastases pinire fizarea
prophylactique;
approche neurochirurgicale y compris la douleur cordotomia;
thoracoscopie splanchnectomia pour une douleur rfractaire secondaire un cancer du
pancras.
Saignements gastro-intestinaux - dont une varit de techniques endoscopiques et
radiologiques, la sclrothrapie (ulceria bnigne) coagulation au laser etc

I. mtastases chirurgie

173
La valeur de la chirurgie pour gurir les patients avec une maladie mtastatique tendance
tre surestim. En rgle gnrale, les patients avec une seule tte mtastatique peut tre
rsque sans morbidit significative devrait tre metastazectomiei sujet. Certains patients
atteints de mtastases limites au poumon ou du foie peut tre gurie par rsection
chirurgicale. Cette mthode est adapte pour les patients qui ne rpondent pas bien la
thrapie systmique (par exemple, le mlanome malin).
La rsection des mtastases hpatiques du cancer colorectal canceel pacieniii avec des
augmentations de survie. Beaucoup de patients avec un nombre rduit de mtastases
pulmonaires, foie, le cerveau peut tre propose pour metastazectomie. Cette mthode est une
alternative, en particulier chez les patients qui ne rpondent pas la chimiothrapie.
La rsection des mtastases pulmonaires dans les sarcomes des tissus mous et les os peuvent
assurer la survie termenlung 30% des patients. Les courroies peuvent augmenter la gurison
lorsqu'il est soutenu par la chimiothrapie sistemic.imilar, la rsection des mtastases
hpatiques, en particulier dans les cancers colorectaux peuvent conduire long terme de
gurison dans 25% des cas.
Lsions crbrales Metastazectomia solitaires peuvent tre envisags chez les patients, les
mtastases du cerveau est le sige seulement. Squelles mtastases emplacement unique et
fonctionnelle sera valu dans la dcision thrapeutique.
Dans la chirurgie des mtastases peut galement se produire pour le placement d'un cathter
pour perfusion loco-rgional de la chimiothrapie des tumeurs (5-FU de l'administration dans
l'artre hpatique mtastases hpatiques).
La laparoscopie peut offrir plusieurs avantages placer des cathters.

J. chirurgie oncologique d'urgence

Dans les situations d'urgence de nombreux patients intrvenia ncessaire oncologie
chirurgicale. Urgences oncologiques parfois ncessiter une intervention chirurgicale.
Elles concernent le traitement de l'hmorragie, perforation, drainage de l'abcs, dezobstrucia
dcompression ou les organes vitaux, les insuffisances respiratoires dans le traitement du
cancer du larynx et de cancers de la thyrode de la perforation digestive, cancers ORL
saignement, arrter par la dgradation des tumeurs des organes vitaux. Chaque urgence est
unique et ncessite une thrapie individuelle d'un conseil. Patient en oncologie est la
neutropnie souvent trombocitoenic et un risque accru de saignement ou d'une septicmie.
Perforation d'organe peut tre cause par l'invasion tumorale directe ou de lyse tumorale aprs
traitement systmique. La perforation du tube digestif aprs un traitement efficace des
lymphomes impliquant l'intestin est commun. Chirurgie de dcompression pour l'invasion
tumorale dans le systme nerveux central est une autre procdure d'urgence chirurgicale qui
peut conduire la prservation de la fonction.
K. La chirurgie de reconstruction et de rhabilitation

174
La qualit de vie est un objectif important dans la prise en charge des patients atteints de
cancer.Les techniques de reconstruction chirurgicale ont progress de sorte que puisse tre
propose et les patients atteints de cancer qui ont subi des mutilations et les amputations.
Les techniques chirurgicales ont volu pour aider la reconstruction et la rhabilitation des
patients atteints de cancr aprs un traitement dfinitif. Dfauts anatomiques Reconstucie
capacit peut sensiblement amliorer la fonction et l'apparence cosmeic. Restauration des
fonctions perdues (en particulier exremiti) peut souvent tre restaur par le conseil
chirurgicale. Cela inclut les contractures lyse pour restaurer musculae fonction est mise mal
par la chirurgie ou la radiothrapie avant.
La chirurgie reconstructive est devenue une partie intgrante de la chirurgie du cancer. Plastie
par lambeaux de peau diffrentes ou piploon grande. D'autres exemples de chirurgie
reconstructive oncologique comprennent la reconstruction du sein aprs une mastectomie, la
fermeture des fistules vsico-vaginales, cervico-faciale ORL chirurgie de reconstruction, la
reconstruction osseuse.
La perte de fonction, en particulier dans les extrmits, peuvent souvent tre restaure par une
intervention chirurgicale. Il s'agit notamment des contractures musculaires ou des
transpositions de lyse pour restaurer la fonction musculaire a t compromise par une
chirurgie radicale ou radiothrapie antrieure.
L'accs vasculaire
L'installation de cathters veineux centraux dans le systme vasculaire devient procdures
Frvent chez les patients cancreux. Ces cathters veineux permanent fournir une
chimiothrapie et ceux-ci prlvement de sang. Plusieurs techniques d'implantation et de
conception de cathter ont volu temps ltimul (4,5,7).

Lieu-chirurgie du cancer de la stratgie de traitement multidisciplinaire

La chirurgie est un moyen essentiel du traitement du cancer.

Au dbut, la chirurgie est le seul moyen de gurison pour les patients atteints de tumeurs
bnignes et malignes. Aujourd'hui, le rle de la chirurgie reste important (estim en 1983
60% gurison du cancer de 5 ans par la chirurgie seule).
Actes de la morbidit chirurgicale ont considrablement diminu grce aux progrs des
moyens diagnostiques et thrapeutiques, bien que parfois seules les tumeurs volumineuses
intervention mutilante ne peut assurer le contrle local et mme de gurir.
La chirurgie du cancer peut tre curatif, palliatif, diagnostique (exploratoire), reconstructive et
hormonosupresiv.
Parce que 70% des patients atteints de cancer ont micromtastases au moment du diagnostic
et / ou d'extension loco-rgionale fait inefficace acte chirurgical dans l'isolement, il ne doit

175
pas rester la seule modalit thrapeutique, mais doit tre intgre dans une stratgie,
mutimodal les traitements adjuvants combins.
Qui traite le cancer du chirurgien doit tre familier avec l'histoire naturelle des principales
formes de cancer, les principes et les possibilits de la chirurgie, la radiothrapie, la
chimiothrapie et l'immunothrapie, l'hormone.
Dans de nombreux cas, le chirurgien est en mesure de dcider et d'agir seul, soit en raison de
l'imprvisibilit d'une tumeur dcouverte per-opratoire (interventions menes en situation
d'urgence), ou en raison d'indication relle de la chirurgie comme une mthode de traitement
du cancer tablie. Cependant, l'laboration d'une stratgie thrapeutique globale est la suite de
consultations avec des spcialistes dans le dpartement de radio-et chimiothrapie.
De nouveaux concepts ont toujours tendance imposer de nouvelles stratgies qui remplacent
les classiques envisages et le chirurgien doit tre familier. Les tumeurs ont t considres
comme incurables jusqu' hier, ou un risque lev de rcidive aprs chirurgie, de bnficier
des avantages d'un traitement multimodal aujourd'hui. L'existence d'un compartiment
pathologistes expriments dans le diagnostic des tumeurs malignes est essentielle.
Le chirurgien doit tre conscient la fois de la mthode d'chantillonnage biopsie de la
tumeur et des ganglions lymphatiques loco-rgionale partir de stations anatomiques. Tout
traitement chirurgical d'une tumeur doit tre accompagne d'un examen histopathologique.
Le chirurgien doit tre conscient d'un certain nombre d'agressivit tumorale indices signal de
rapport histopathologique. Ainsi, la prsence de l'invasion tumorale dans les vaisseaux
(embolie tumorale), pas de marges de rsection tumorales libres, la prsence de mtastases
ganglionnaires, etc sont des indicateurs soutiennent que le traitement du cancer ne devrait pas
tre limite la rsection chirurgicale simple, mme si cela a t fait dans les conditions les
plus optimales "cancer de la scurit."
Pendant la chirurgie, le patient subira oncologie mdicale et de radiothrapie de consultation
qui dcidera de la conduite future.
Les interventions sont prfrables d'autres tissus inchangs depuis traitements antrieurs:
sont reconnaissables limites macroscopiques de noplasie dans tous les

dpartements;

processus de gurison et volution postopratoire optimale peut voluer;

reconnaissance plans anatomiques moins difficiles.

Toutefois, en fonction de la maladie un stade malin, localisation anatomique et le type

histologique, le geste chirurgical peut pas tre le premier dans la squence des modalits
thrapeutiques attendus. Dans de nombreux cas, comme le cancer du sein localement avanc,
les cancers ORL, cancers de l'sophage, les tumeurs doivent tre convertis la chirurgie.
La chirurgie peut tre prcde par radio-ou chimiothrapie (noadjuvante) peut amliorer
considrablement les rsultats long terme. Geste chirurgical ncessite une dclaration
complte initiale, suivie plus tard par une rigoureuse surveillance du cancer.

176
Oncologie chirurgicale, les nombreuses implications dans la prvention, le diagnostic et le
traitement du cancer est tabli comme une spcialit distincte de la chirurgie gnrale. Cela
ncessite la connaissance de la biologie des tumeurs, l'histoire naturelle, facteurs pronostiques,
la radio-et chimiothrapie qui doit tre continuellement mis jour et intgr dans le
programme pluridisciplinaire.
Guide pour former un oncologue chiurg en Europe comprend:

Une formation de haut niveau technique permettant de comptences pour la

gestion complexe de la plupart des cancers.
Recevez des connaissances pour permettre la comprhension de la biologie des

tumeurs, des maladies et d'autres mcanismes pour diffuser les principes oncologiques

Comprendre les principes, les objectifs et les limites des diffrentes formes de
radiothrapie

tre familiaizat avec des applications thoriques et pratiques de la

chimiothrapie cytotoxique.
Soyez prt tudier et valuer les rsultats des essais cliniques et appliquer de

nouvelles technologies cancer tatamentul.

Forms pour appliquer les nouvelles technologies de discriminer entre la

recherche et le traitement du cancer.

Etre impliqu en tant que membre de l'quipe de traitement, chaque tape du

processus de prise de dcision dans la planification de traitement pour les patients
atteints de cancer (8).

Rsum:

La chirurgie est une des mthodes essentielles de traitement du cancer

localement.La rsection chirurgicale est partie integrat traitement multidisciplinaire

de la plupart des patients atteints de tumeurs solides.

Approche chirurgicale peut tre utilis avec trois buts dans la gestion des
patients atteints de cancer: un diagnostic) et la mise en scne, b) l'intention curative et
c) les soins palliatifs.

Il ya un rle dans certaines tumeurs chirurgie prophylactique, par exemple chez

les patients avec une feuille de risque de cancer colorectal poliposis chez les porteurs
de mutations des gnes BRCA 1 (cancer du sein) et des syndromes de noplasie
endocrinienne multiple (MEN) (cancer de la thyrode) .

177

En gnral, la chirurgie vise curative d'inclure une rsection complte de la

tumeur primitive avec des marges ngatives), mise en scne adquate peropratoire de
la tumeur, selon le type de tumeur.

RADIOTHERAPIE
Radoterapia (RT) est une discipline spcialise dans l'utilisation des rayonnements
ionisants pour la thrapie des patients atteints de cancer et d'autres maladies.
La radiothrapie est une discipline clinique et scientifique ddie au traitement de patients
atteints de cancer par rayonnement ionisant seul ou en combinaison avec d'autres modalits
thrapeutiques, l'tude des bases physiques et biologiques des professionnels de la
radiothrapie.
Radiation est la production et de propagation du rayonnement dans l'espace ou dans un milieu
d'nergie avec certaines caractristiques. Les radiation ionisants sont ceux qui sont capables
de produire des ions lors du passage travers un milieu.
Parmi les moyens indispensables cancer terpeutice, la radiothrapie et la chirurgie permet de
contrler localement les tumeurs,les ganglion set parfois les metastases du cancer.
L'objectif de la radiothrapie est la gestion d'une dose prcise de radiation dans un volume
bien dfini tumeur avec un minimum de possibles effets toxiques sur les tissus sains de
voisinage, ce qui entrane: l'radication des tumeurs, la qualit de vie et la survie prolonge
avec des effets secondaires raisonnables. Aussi, outre le rle des curative, la radiothrapie
palliative joue un rle dans la prvention ou le traitement palliatif efficace ou la prvention
des symptmes tels que la douleur, rtablir la fonction luminale (dezobstrucie), de l'intgrit
du squelette et des organes avec une morbidit minimale.
La radiothrapie est l'une des principales mthodes de traitement du cancer localement, 50-60% des
patients recevant une radiothrapie en cas de maladie, 40-50% sont gurissables tandis que le
traitement systmique est inefficace dans la plupart des tumeurs solides. Il existe une relation troite
entre le contrle local et de survie. Premire utilisation de la radiothrapie remonte 1896,

presque immdiatement aprs la dcouverte du rayonnement X. Depuis plus d'un sicle RT a

continu jouer un rle important dans le traitement du cancer, avec la technique des progrs
considrables et de courant conu comme l'un des plus importants le traitement locorgional
du cancer peut bnficier de plus de 50% des patients atteints de pathologie maligne.
Le premier type de rayonnement appliqu dans la pratique clinique (d'abord dans le diagnostic
et le traitement alors) taient les rayons X (rayons X) dcouvert par Wilhelm Roentgen (18451923) qui, en 1895, a annonc la dcouverte d'un nouveau type de rayonnement qui a permis "
tir invisible . Quelques mois seulement aprs l'Roentgen X-ray description, Emil Grubb a
propos d'utiliser une radiothrapie pour traiter le cancer et irradi d'un patient avec un cancer
du sein rcurrent. La radiothrapie est donc la deuxime mthode de traitement des tumeurs
malignes aprs la chirurgie. Initialement, les rsultats de la radiothrapie dans sa premire
dcennie du dveloppement taient modestes et marqu par de nombreux effets secondaires
graves, notamment cutanes (dermatite, l'pilation la peau). Amliorer les rsultats et rduire
les effets secondaires se sont produits progressivement par la dcouverte de Coolidge tube en

178
1920 et surtout aprs l'apparition des installations de radiothrapie par rayonnement haute
intensit (machines au cobalt, acclrateurs linaires) aprs 1950.

Plein potentiel de la RT a ensuite t conclu avec l'volution rapide des techniques

d'irradiation, de fractionnement et de calcul de dose dans le volume tumoral cible.Aujourd'hui,
la RT est applique dans plus de 50% de tous les cancers, aidant gurir 40-50% des patients
atteints de cancer.
Faits historiques
1896- dcouverte de rayons X
1998- descouverte de Radium
1899 - Le succs du traitement des cancers de la peau en utilisant des rayons X
1915- lutilisation de la radiotherapie dans le traitement du cancer du col par des implants Radium
1922- traitement curatif du cancer du larynx l'aide de rayons X
1928 -est dfinie unit d'exposition aux rayonnements roengen appel
1934- sont proposes fractionnement de la dose principes
1950- teleterapia avec cobalt radioactif (nergie de 1 MV)
1960- x-ray production en utilisant un acclrateur linaire megavoltaj
1980 -Radiothrapie selon la dimension de planification 1990 3-D (CRT)
2000 - radiothrapie avec modulation d'intensit (IMART) et l'imagerie guide radioderapia (IGRT).

Radiothrapie est un oncologue clinicien spcialis dans tratamentul radiothrapie contre le

cancer. Les tches du raitherapeuts sont: d'tablir des moyens de radiothrapie proposes et
contrle le traitement, surveiller et traiter les effets secondaires et la surveillance continue des
patients lors du traitment raditherapeutique.
1. Bases physico-chimiques de l'action des rayonnements
Les effets biologiques des rayonnements sur les tissus normaux et les cellules tumorales en
fonction de leur capacit induire une ionisation des atomes ou des molcules de la matire
qu'ils traversent. Un rayonnement est dit ionisant s'il transporte une nergie suffisante pour
ioniser une molcule organique (au minimum 33 lectronvolts (eV).
Sources de rayonnement
Rayonnements ionisants sont des faisceaux d'nergie utiliss pour la radiothrapie (RT)
provoquer l'jection d'lectrons orbitaux rsultant de l'ionisation des atomes et des molcules.

179
Les rayonnements ionisants peuvent tre diviss en deux grandes catgories: les dispositifs
lectromagntiques et corpusculaires.Un rayonnement lectromagntique selon le mode de
production sont rpartis en:
ou photons de rayons X produite artificiellement dispositifs Roengen,
acclrateurs linaires, cyclotrons, betatroane.
les rayons gamma, mis par la dsintgration radioactive naturelle de noyaux
(radium, le radon, le polonium) ou artificiels (isotopes radioactifs de cobalt Co 60 ou
csium 137).Les radiations ionisantes sont essentiellement les photons (X et y) et les
lectrons. Similaire la distinction entre x et -irradiation, dure d'lectrons est utilis
pour dcrire le rayonnement produit par les lectrons dcrivent des dispositifs et des
particules mis par des isotopes radioactifs
Rdiations corpusculaire utiliss sont les suivants: lectrons, protons, neutrons, msons pi-,
des particules alpha et des noyaux atomiques (H Eliu, Argon).Ils sont utiliss dans quelques
centres spcialiss travers le monde. Protons (p) de neutrons (n), des particules , msons
et les ions lourds (noyaux de carbone, le non ou l'argon) sont des particules d'au moins 2000
fois plus lourd que les lectrons.
Sauf neutrons (sans charge lectrique), d'autres particules
peuvent tre acclres par des champs lectromagntiques dans les installations complexes.
Puissance d'ionisation de diffrents types de rayonnement est identique: le rayonnement est
infrieure eletromagnetice (photons gamma), tandis que le rayonnement corpusculaire
(neutrons, alpha) dtermine un nombre plus lev de ionisation. Cd par un faisceau
d'nergie correspond la quantit de produits d'ionisation, selon laquelle le rayonnement est
caractris par le transfert linique d'nergie (TLE dfinit comme le transfert d'nergie
transporte par unit de longueur du rayonnement, ce qui quivaut la frquence laquelle un
type de rayonnement provoque l'ionisation vous traversez le tissu.
Quantit d'nergie transfre par un faisceau de rayonnement est nomme dose absorbe de
tissu est estim en calculant la quantit d'nergie absorbe par unit de masse.
Niveau d'nergie stocke est dfinie dose dans les tissus absorbe mesure dans l'unit
appele gray (1 Gy = 1 joule / kg).
Actuellement, l'unit utilise est le gray (1 Gy est gale l'nergie absorbe de 1 joule / kg).
1 Gy= 1 Joule(J) absorbe dans 1 kilogramme de matiere.
La dose de rayonnement absorbe d'nergie correspond la densit de masse et est mesure
en Gray (Gy) unit gale 1 joule / kg ou 2 x 10-14 ionisation / gramme d'eau. Msureste
ancienne unit appele centigray est gal 1 rad (cGy, 1 rad = 1 cGy).Types de rayonnement
couramment utiliss en clinique sont les suivants:
1. Photons et des ondes lectromagntiques sont identiques.L'nergie du faisceau
utilis pour la RT comprennent les rayons X, qui sont le plus souvent produites par un
acclrateur linaire (LINAC) ou rayons sont mis par un isotope radioactif. Photons
d'nergie diffrentes interagissent avec la matire diffremment: de faibles nergies des
nergies leves, le mcanisme d'action varie de l'effet photolectrique, effet Compton la
gnration de paires d'lectrons.

180
Pour des nergies plus leves (200KVA-2mV) absorption d'un photon est obtenue par effet Compton avec tirant
un lectron priphrique, qui le transfre qu'une partie de son nergie, de photons continue sa trajectoire dvie
puissance diminue, mais capable de librer des lectrons d'autres grce des liens successifs, les lectrons
secondaires sont responsables des effets biologiques.

La technologie moderne produit des faisceaux de photons de haute nergie de megavoltaj (ou
millions d'lectronvolts - MeV) nergies beaucoup plus leves que celles utilises dans
Radiobiologie diagnostic. En gnral, l'nergie du photon est suprieure facicolului, plus le
niveau de pntration dans les tissus et plus l'effet protecteur (peau d'pargne) peau
dermatite radical!
2. Un faisceau d'lectrons se dispersent rapidement leur nergie immdiatement en
pntrant les tissus.Pour cette raison, la pntration dans les tissus proufunzimea en plus petits
et gnralement utilis pour traiter les blessures superficielles chiro. L'effet biologique dpend
de leur nergie. Chaque LINAC moderne peut provoquer un ou deux types d'nergie: les
photons ou les lectrons facicule.
lectrons ou de particules, nencrcate lectrique qui dissipe lentement l'nergie quand il entre dans
le corps humain.Les lectrons sont actuellement la forme la plus rpandue de rayonnement pour les
tumeurs superficielles. Des lectrons qui sont produits par des acclrateurs linaires classiques autour
6cm peut pntrer dans les tissus et sont donc trs efficace dans les traitements superficiels tels que
cancer de la peau, le cancer lymphatique superficiel ou analk vulvaire.
lectrons son nergie maximale stocke juste sous la peau et a une "paule" forte baisse d'nergie en
profondeur. Les lectrons sont principalement utiliss dans le traitement de lsions cutanes
superficielles et les tumeurs.
Selon de localisation de la tumeur facicolului et l'angle de rayonnement et d'autres structures de sant
sont des rayonnements, ce qui conduit des effets secondaires.La plupart des gerbes de photons
ncessite la traverse entre 1 et 1,5 cm de tissu normal pour atteindre l'objectif et obtenir le maximum
de dose-effet diminue mesure que la dose de 2 5 cm de tissu au-del de la tumeur cible.
La principale forme de traitement pour les tumeurs profondes sont des photons, ils protgent la peau,
le stockage d'nergie sur tout le parcours jusqu' ce que le faisceau quitte le corps.Utilisant des
faisceaux multiples qui permettent tumeur interseteaz l'administration de la protection suprieure par
rapport doses de tissus normaux.
Autres sources de rayonnement externe sont des protons et des neutrons.Protons sont des particules
charges qui ont l'avantage de stocker l'nergie un taux constant tout au long de faisceau pacrursul
mais lev pour le stockage d'nergie la distance d'extrmit (pic de Bragg). Avantage de protons par
rapport aux photons seraient, l'exception de pic de Bragg, qui permet d'viter le stockage de l'nergie
autour de la cible.En dpit de l'augmentation du cot de la production, les protons sont utiliss dans les
tissus normaux adjacents critiques de tumeurs telles que cordon il, du cerveau ou de la moelle. Des
exemples de protons comprennent mlanome oculaire, les tumeurs crbrales ou cordoma. En raison
de prix de revient augment, moins IS units de permettre aux appareils quips de l'irradiation de
protons.

3. Particules de rayonnement utiliss dans d'autres RT comprennent protons,

neutrons et ions lourds "" et les anions de carbone.Ions lourds ont un TLE lev et sont
"fortement" bas ionisants rapport TLE (photons, lectrons) sont ionisants faible.
En cours d'utilisation clinique nergies de rayonnement diffrents en fonction de la
profondeur est le volume cible (tumeur). Ainsi, faible consommation d'nergie des faisceaux

181
de photons (50-150 keV) et du milieu (125-500 keV) sont utilises conjointement avec des
faisceaux d'lectrons localiss dans les tumeurs superficielles parce que la plupart de l'nergie
est transfre une faible profondeur. Tumeurs profondes sont irradis avec des faisceaux de
haute nergie (> 1 MeV). Le grand avantage est que les photons megavoltaj avec
l'augmentation de l'nergie du faisceau, la pntration des rayons X est plus leve et la dose
la peau est moins.
Les neutrons sont des particules lourdes, neutres produites par une varit de dispositifs.La source la
plus courante est les neutrons protons acceleararea de frapper une cible de bryllium.
Les neutrons et les protons ont une efficacit biologique relative (EBR par rapport efcacitbiologique) a augment par rapport aux photons, ce qui signifie efficaces pour tuer les cellules
cancreuses en croissance.Les neutrons sont produits dans les racteurs nuclaires par des processus
de fission ou de pourriture ou par bombardement avec des particules alpha et des protons une
utilisation spcifique (par exemple le bryllium).
Irradiation par des neutrons a attir dans les annes 1980 sur la base du principe selon lequel il serait
plus efficace que les protons contre les cellules hypoxiques responsables de tumeurs radiorsistantes.
L'efficacit des neutrons a t limite par la collimation et le ciblage des difficults initiales, malgr le
rle dans le traitement des tumeurs rfractaires. Irradiation par des neutrons exprience est limite
quelques centres en raison de cots de production de neutrons accrue des prix et des installations
d'entretien. Essais cliniques en cours d'instruction d'autres domaines o neutonii aurait des avantages
par rapport irradiation de protons.

Dispositifs de gnration de rayonnement

De nombreux types de rayonnement sont utiliss pour traiter les tumeurs bnignes et
malignes.
La forme la plus commune de rayonnement utilise est l'irradiation externe
avec des photons ou des lectrons.
Photons sont des rayonnements x-ou -irradiation et peut tre considre comme paquets
d'nergie qui transmet de l'nergie sous forme de croix de la matire. Rayonnement X terme
est utilis pour dcrire le rayonnement produit par des dispositifs spciaux, tandis que les
rayons sont mis par les isotopes radioactifs.En radiothrapie actuelle, les rayons X sont
utiliss: le contact (40-50 kV kV ou potentiels), la profondeur (50-150kV), ortovoltaj (150500kV) et des acclrateurs linaires (4-25 millions de volts ou V). Mesur en kV rayons X
ont limit l'utilisation dans les tissus superfiiale de traitement tels que la peau ou les
muqueuses. nergies kV utilisent sont en baisse ces dernires annes. Il ya peu de logements
existants qui maintiennent superficielle des rayons X ou des dispositifs ortovoltaj. nergies
Megavoltaj sont utilizae pour traiter des cibles tumorales Peut pofunde (sur la profondeur de
3-4 cm) avec l'avantage de protger la peau. La source la plus commune de rayonnement
externe est le cobalt 60 (C0-60).
Historiquement, les radio-isotopes de cobalt -60 est trs important car il est utilis dans
teleterapie.
Cobalturile
taient
les
premiers
appareils
utiliss
nergies
megavoltaj.Dcroissance radio-isotopes conduit la formation de Co-60 rayons d'nergie
d'environ 1,2 Megavolte (MeV). Co-60 appareils sont de conception simple, trs robuste pour
qui a rvolutionn la pratique de la radiothrapie ont t utiliss pendant des
dcennies. Prsente Cobaltroanele tendent tre remplacs par des acclrateurs linaires, en
raison de la difficult de l'vacuation des dchets radioactifs et la ncessit d'une source de
recalcul appauvri. l'heure actuelle, le cobalt 60 est utilis pour les soins palliatifs dans la

182
radiochirurgie strotaxique au scalpel gamma avec (petites lsions crbrales) et la
curiethrapie (voir ci-dessous).
Acclrateur linaire
Radiothrapie moderne est administr par un dispositif appel un complexe acclrateur
linaire. Ce principe est bas acclration d'lectrons jusqu' une frquence de 3000 megacicli
/ seconde, puis sont cibles d'une cible en tungstne en acier. lectrons chargs ngativement
sont ensuite rejets par les lectrons orbitaux de cible de tungstne et le defelectai, changer
de direction et de perdre de l'nergie. Conformment la loi de Newton sur la conservation de
l'nergie, l'nergie perdue par la dviation d'lectrons est convertie en une autre forme
d'nergie, appele rayonnement x. Les rayons X (photons) obtenu jecte de la tte du patient.
Il existe de nombreux types de Colima (cales, compensateurs et de plomb blocurii) placs
entre l'acclrateur et le patient de se conformer (forme) radiothrapie principalement dans les
tissus cibles cancreuses (tumeurs) et de protger les tissus normaux autant que possible .
X acclrateur linaire produit des photons avec une nergie entre le 3-45MeV avec une
pntration profonde dans les tissus et les lectrons avec une nergie entre le 3-30MeV utilis
pour traiter superficielle et semiprofund.Le principe de fonctionnement est d'acclrer
plusieurs lectrons successifs mis par un conducteur de filament, l'effet thermolectrique.
L'acclration est effectue en trois tapes avec une frquence de l'onde lectromagntique et
une puissance leve dans les cavits rsonnantes, prs de la vitesse de la lumire. Si le
faisceau d'lectrons frappe une cible de tungstne photons sont obtenus X. Un autre type de
rayonnement produit par acclrateur linaire d'lectrons est produit lorsque faciculul
lectrons viennent frapper faciculul spciales lectrons de dispersion feuilles pour un usage
thrapeutique.Les lectrons sont utiliss pour les tumeurs superficielles de la peau (morceaux
de permation) ou un lit supplmentaire tumeur (cancer du sein, par exemple).
Moderne Acceeratoarele linaire utilisant micro-ondes ( une frquence de ~ 3000MHz) pour
acclrer des lectrons trs haute nergie.Ces lectrons atteindre la cible (tungstne d'habitude) pour
produire un rayonnement X facicole l'effet de freinage. Faisceau de rayons X est "aplatie" avec un
filtre de sorte facicolul devient uniforme, et configur l'aide collimat de sorte que la taille du filtre
est suffisant cible irradie.

II. Bases biologiques de la radiothrapie

X-ray interaction avec la matire

Les rayons X interagissent avec la matire travers plusieurs processus diffrents.
Probabilit de chaque type d'interaction dpend de la composition de matire et d'nergie
radiaiilr-x est utilise. Ces interactions peuvent provoquer des photons (rayons X) sont retirs
de la poutre se dplaant rapidement provoquant l'effet d'attnuation en fonction de moyens
de stockage d'intensit plus faible dose. Il existe cinq types possibles d'interactions dcrites au
rayonnement-x: 1) changer la direction du faisceau cohrent, 2) l'effet photolectrique, 3)
l'effet Compton, 4) la production de paires, 5) fotodezintgrarea.
Mcanismes et consquences de l'action des rayonnements ionisants

183
Radiothrapie (RT) dans l'une de ses formes est un rayonnement ionisant, car l'nergie
transfre par RT tissus est suffisante pour provoquer la dchirure de l'orbite d'un lectron
dans un nouveau domaine de noyaux et d'lectrons libres de l'atome (molcule) ionique (a),
les deux espces ractive, instable, chimique agressif qui va former des liaisons chimiques
avec diffrents atomes ou de molcules, gnrant des radicaux libres qui attaquent l'ADN des
liens ou d'autres structures cellulaires responsables de Chie des blessures mortelles.
Rayonnement est administr sous la forme de cellules (par exemple les photons des rayons X,
des rayons gamma) ou des particules, les protons, les neutrons, les lectrons). Lorsque des
photons ou des particules interagissent avec la matire biologique qui peut interagir
directement provoquer l'ionisation ou indirects avec les principaux constituants
cellulaires.ADN chromosomique est la cible critique pour les effets biologiques des
rayonnements. Mesure de la lsion de l'ADN aprs une radiothrapie en troite corrlation
avec la ltalit cellulaire. L'ADN peut tre endommag, directement ou indirectement. Si le
rayonnement est absorb directement par des atomes d'ADN devient ionis et la structure de
l'ADN peut entraner des dommages. C'est ce qu'on appelle l'effet direct du rayonnement.
Puisque la longueur de l'ADN est seulement 1-4 nm, relativement faibles dans la cellule, les
blessures directes sont relativement rares. Principal mcanisme de dommages l'ADN
directement par des protons et des neutrons est due un transfert d'nergie linaire (transfert
d'nergie LET-linaire) de hauteur.Plus frquemment, les molcules d'eau environnantes
ADN (tissus contiennent 80% d'eau) sont des rayonnements ionisants. Ionisation de l'eau
provoque des radicaux hydroxyles, peroxyde d'hydrogne, les lectrons hydrats et les
radicaux libres d'oxygne d'autres sont trs ractifs, longue dure de vie suffisant pour
interagir avec l'ADN dans les chromosomes et causer des dommages. Ce mcanisme est
appel dommages indirects.Mcanisme majeur de la radio-induites x altration ADN est
appele faible TEL. Parce que 80% de la composition cellulaire de l'eau, ce qui suggre que
le mcanisme de dommages l'ADN indirectement frquemment.Radioinduced changements
au niveau cellulaire sont des larmes ADN unilatrale ou bicatenare, les changements de
permabilit membranaire, alteri le rticulum endoplasmique ou des ribosomes.
Indirete mcanismes directs de dommages l'ADN cassures de l'ADN dans les causes
connexions suite la perte de bases nuclotidiques ou d'une rupture totale ou complte d'un
ou deux brins d'ADN. Les radiations ionisantes provoquent des ruptures simples unicatenare
(SSB-breack simple brins) ou double bicatenare (ORD cassure double brin) de l'ADN, des
modifications des glucides et des protines et des liens ADN ADN ADN.
Unicatenare ruptures sont relativement faciles rparer en utilisant la chane d'ADN en face
du tableau.
La destruction de la cellule principale est cause par des cassures double brin (DSB). DSB est
la lsion la plus importante qui provoque la mort des cellules.
Dans les cellules eucaryotes, des cassures double brin (DSB) peut tre rpare par deux
processus: le processus de rparation par recombinaison homologue (HRR) qui ncessitent
une chane d'ADN intact en tant que participant la rparation et rparateur non agr par
terminaux d'empilage (NHEJ, non homologue fin de jonction) qui interviennent dans termioend joining.
Si les cellules eucaryotes infrieurs (par exemple vers) mcanisme de rparation est de type
prdominant est HRR, homologue mcanisme de rparation recombinaison par (FCR) dans

184
les cellules de mammifres de type rparation des dommages ORD et non homologue (NHEJ
mcanismes). Type de HRR processus de rparation est surtout utilis dans S/G2 phase du
cycle cellulaire et est considr performance sans faute pendant la rparation par NHEJ,
principalement dans les erreurs de phase G1, et contribue la formation de lsions
mutagnes.
Des aberrations chromosomiques entranant dfectueux mcanismes de rparation des
cassures double brin.
Perturb par l'action d'un rayonnement sont des fonctions cellulaires importantes
telles que l'apoptose, la transduction du signal et de lipides peroxydase systme. D'ADN
double-brin sont parmi les lsions les plus critiques induites par les rayonnements ionisants,
qui, si elle n'est pas correctement et rapidement rpar, conduisant la mort cellulaire.
Puisque le corps humain a une forte teneur en eau, la consommation d'nergie conduit
la production de ractions en chane qui se terminent par la production de radicaux libres et
intermdiaires ractifs de l'eau multicellulaires composants viole nombreux (protines, lipides,
ADN, ARN).
Radiosensibilit d'un tissu est proportionnelle au nombre de cellules dans le cycle de
division. Par consquent, la radiothrapie est plus efficace contre les tumeurs croissance
rapide, petit et bien oxygnes, et le tissu sain augmentation du taux de multiplication (par
exemple, la peau, le tube digestif, follicule pileux).
Si les dommages des cellules rparation de l'ADN induits par le rayonnement de succs, la
prolifration reprend. Alternativement, le rayonnement provoque la destruction des cellules
du cancer de trois faons:
1.L'induction de l'apoptose par l'intermdiaire du intrinsque (p53-dpendante) ou par
extrinsque
2.Provoquant le blocage du cycle cellulaire permanente ou d'un terminal diferenieea
3.Dterminer la mort cellulaire mitotique" rsultant en catastrophe mitotique mitose
aberrante
III. Bases cliniques de la radiotherapie
Fondements de la radiobiologie
Mcanismes qui contribuent la rponse la diffrenciation des doses fractionnes entre
les diffrents types de tissus sont connus comme les 4 R de la radiobiologie: rparation
cellulaire, le repeuplement, la redistribution et la roxygnation.

1. Cellular Repair - c apacitatea cellules pour rparer des lsions potentiellement ltales
induites par RT demeure l'une des plus importantes diffrences fondamentales entre les tissus
malins que normaux.Dommages l'ADN de rparation se produit dans les minutes-heures
aprs l'irradiation, la capacit de rparation n'est pas gal pour tous les tissus, le plus souvent

185
ceux qui ont une capacit de rparer une rponse lente suprieure ou tissus malins que la
rponse rapide.
Les cellules normales maintenir leur capacit accrue rparer les lsions induites par la
temprature ambiante, tandis que les cellules malignes n'ont gnralement pas cette capacit.
Toutefois, les seuils de dose RT et les tissus non malignes perdent la capacit de rparer, donc
soyez prudent dose critique atteinte du tissu tumoral neinvadate.
2. En stock - r epopularea est un phnomne couramment observ aprs le dbut de la
radiothrapie. Le tissu tumoral peuvent repeupler la fraction de cellules restantes clonogene
viable, observant mme une acclration de la croissance deux semaines du dbut du
traitement, l'amlioration de la vascularisation locale et les facteurs de croissance des tissus
comme la masse tumorale est rduite.Toutes les cellules vivantes pour repeupler la proprit
par une croissance clonagenic.Le phnomne est appel l'acclration de repeuplement et
d'intervention stimul cytotoxique et la radiothrapie rapidement dcrite dans les cellules
cancreuses et les cellules normales de culture.Phnomne s'explique par le fait que le
pourcentage de cellules RT sont dtruits alors que les cellules restantes accs des sources de
sancvine fraction croissance accrue des cellules restantes.
Si progniteurs des cellules normales Peut rapprovisionn vrai que lorsque les cellules
malignes au cours de RT peut compter sur un gain thrapeutique par fractionnement. Tissus
normaux avec rponse rapide (respiratoire et gastro-intestinal mucosa), sont en convalescence
un taux suprieur la repopulation de la tumeur, la diffrence rsultant bnfice
thrapeutique et la diminution de toxicit des traitements fractionns. Ainsi, le total traitement
est une variable importante clinique qui peut affecter les chances de contrle local.
Lorsque les cellules cancreuses rapidement rapprovisionns protraharea (longation) sera
temps un traitement dfavorable. Fondamentalement, la dose totale de la TI devrait tre
achev ds que possible, en vitant les interruptions de traitement.
3.Redistribution dans le cycle mitotique est un bien qui exprime la sensibilit c elulele
difereniuat la cellule ciclulzi phases.Cellule redistribution se rfre la phase du cycle
cellulaire dans les cellules qui rside un certain moment. Les tumeurs sont divises en
portions qui sont radiosensibles cycle cellulaire RT ingale. Notamment, RT est efficace pour
joncnea de la phase G2-M, tandis que la partie S1 du cycle cellulaire sont relativement
radiorespnsive. L'irradiation provoque la survie slective des cellules dans les phases
radiorsistantes. Cellules survivantes puis raccourcir leur passage travers les phases
suivantes et peut voluer vers une phase plus radiosensibles. Les cellules sont plus sensibles
au cours de la mitose et G 2;
La rsistance augmente au cours de la phase S, la plupart du retard par S, ce qui est le plus
rsistant du cycle.Aprs un fractionnement de la dose initiale, les cellules plus rsistantes
phases de la cellule (par exemple phase tardive S) cicului peuvent survivre et peut voluer
vers une phase dlicate, tout en permettant une plus grande destruction pendant la fraction
suivante. Ainsi, les cellules dans les tissus avec un taux de croissance lev (par exemple, la
peau ou les muqueuses) sont plus sensibles la destruction de ceux qui ont une croissance
lente ou en sommeil (cellules musculaires, par exemple, de l'os).
Avantages et objectifs de fonctionnement concept de redistribution concept de cellule de
fractionnement soutien RT. Divisant la dose quotidienne de RT dans quelques semaines va

186
augmenter les chances de capturer les cellules sensibles de la partie cycle cellulaire, ce qui
entrane tuer plus de cellules. En corollaire, les agents cytostatiques peut "arrter" dans
certaines parties de la cellule cicluli (par exemple le tamoxifne) avec la possibilit thorique
de rduire les prestations de RT, ce qui n'est pas confirm par les essais cliniques.

La radiosensibilit des cellules est lev phase G2 (phase premitotica), Basse phase S
(rplication de l'ADN) et intermdiaire en phase G1 (postmitotica).
Irradiation de provoquer un ralentissement de la synthse de l'ADN cellulaire ainsi un
allongement de la phase S et un blocage temporaire des cellules en phase G2, ce qui entrane
un ralentissement de la mitose et une "synchronisation" cellule.
Le principal effet biologique est la mort cellulaire qui se produit la fin de la mitose (mort
mitotique ou retard). Cellule irradie peut mourir la premire mitose aprs irradiation ou
aprs un nombre variable de divisions, avec des blessures graves raprt dose administre
respectivement.
4. Cellule de roxygnation
Roxygnation cellulaire demeure l'un des lments les plus importants d'effets RT.
Des lsions tissulaires par rayonnement est trs dpendante des radicaux hydroxyle (OH) qui son
tour dpend de la quantit de molcules d'oxygne dans les environs immdiats. Electromagneice
ionisation indirecte se produit lorsque le rayonnement (rayons X) pntrer dans les tissus cibles
provoque l'excitation des lectrons l'tat de radicaux libres. Ces radicaux libres affectent directement
l'ADN tumoral causant des blessures mortelles. La principale source de ces lectrons circule
concentration en oxygne des tissus et une hypoxie tissulaire rduit l'effet de la destruction des cellules
de la RT dans de nombreux Portita de la tumeur. Cellules hypoxiques sont 2-3 fois plus
radiorsistantes, la fraction des cellules tumorales hypoxiques de variant de 1-30% 100% des
cellules dans l'ascite.Dans de nombreux endroits, y compris les tumeurs du col utrin, tumeurs ORL,
des niveaux faibles ou relativement faible d'hmoglobine rduire les prestations RT. D'autres preuves
que les radicaux libres sont des bombes intelligentes gnrs par RT tires d'observations que
lorsque antioxydants (tels que des mgadoses de vitamine C et E) ingrs de faon concomitante la
RT a provoqu une rduction du contrle local. Fractionnement permet l'oxygne de se diffuser dans
le centre des fractions tumorales hypoxiques entre permettre un plus grand nombre de cellules
dtruire par tratamemntele ultrieures.
Degr d'oxygnation des tissus (effet de l'oxygne)
Rponse cellulaire aux rayonnements ionisants est dpendant puternc et bien oxygnes cellules prsentant une
sensibilit la destruction cellulaire ou mau rei accrue aux mmes cellules dans des conditions hypoxiques.
Rponse influence microenvironnement de la tumeur aux radiations par l'oxygne molculaire. La baisse des
niveaux d'oxygne (hypoxie) en culture cellulaire, la destruction des cellules a diminu aprs la radiothrapie
effet exprim par l'oxygne incitation (ratio amlioration REL-oxygne).
Il est connu que les cellules en hypoxie ou anoxie sont moins radiosensibles.
L'oxygne prsent dans les cellules au moment de l'irradiation augmente son effet, en combinant avec des
radicaux libres pour former des molcules hiperoxigenate.

187
Dans les tissus sains, la vascularisation est normal et tout va bien les cellules oxygnes. Ce
n'est pas le cas dans les tumeurs o il ya une oxygnation ingale en raison de l'anarchie vasculaire.
L'oxygnation des cellules est inversement proportionnelle la distance qui spare le capillaire ou d'un
nutriment. Cellules tumorales hypoxiques en pourcentage entier varie de 1-50% en fonction de
l'histologie et le volume tumoral en particulier.Pourcentage de cellules hypoxiques augmente avec le
volume. L'hypoxie est donc un facteur important radiorsistantes. Roxygnation des cellules
hypoxiques dose prsentant favorise la migration des cellules par l'hypoxie dans des zones bien
oxygnes.
Dpend de la distance de concentration d'oxygne radiosensibilit de cellules partir de cellules
capillaire (distance de diffusion est de 120 2 O), la pression partielle d'oxygne de 4
mmHg.L'hypoxie provoque tissu tumoral radiorsistantes et peut prendre deux formes:
a) Chronique: si l'oxygne ne diffuse pas de 120 navire dans le centre restent des zones de
ncrose, chronique hypoxique et radiorsistantes. Diffusion de l'oxygne accrue grce
l'administration d'une diffusion sensibilisateur est favorable;
b) aigus intermittents cellules anoxiques dpendra de la perfusion locale dans ce cas, augmenter le
flux sanguin local est favorable par hyperthermie.

Fractionnement limine les cellules et le normobare hypoxique sont de plus en

reoxigenate radiosensibles. TLE limine le peroxyde d'oxygne et un rayonnement accru
dtruire les cellules dans le hypoxique.
Fractionnement
Princpale deux traits peuvent influer sur l'efficacit de rayonnement: le fractionnement et la
dure totale de gurison dfinitive par la radiothrapie.
Le timing est un lment crucial de la radiothrapie. Tout rayonnement est dfinie par:
a - la dose totale, exprime en Gray (Gy) qui exprime la quantit d'nergie absorbe par
l'environnement masse nergie rayonnante absorbe ou la densit.
b - d'affichage, qui est la dure totale de la radiothrapie dans jours partir du dbut jusqu' la
fin de la radiothrapie.Affichage de la tolrance joue un rle central dans la radiothrapie
immdiate: doses gales, les ractions aigus la radiothrapie sera encore plus faible en
affichant la faon la plus longue. Affichage d'une radiothrapie classique consiste
administrer une dose totale de 40 Gy en 4-5 semaines.
Affichage permet la multiplication de cellules qui survivent, en favorisant les tissus dont la
prolifration est plus rapide et plus rapidement rapprovisionns zone irradie.
c - diviser le nombre de fractions (sances d'irradiation), dans laquelle la dose totale est
divise.Radiothrapie fractionnement standard est dfinie comme tant la dose de 1,8 2,25
Gy par jour. Cela permet de chance fracaionare relativement bonne de contrle local et de
rduire les dommages des tissus normaux (selon le volume de la tumeur). En modifiant les
rgimes de fractionnement peut amliorer les rsultats chez les patients atteints curative RT
ou peut simplifier la gestion des patients recevant des soins palliatifs.

188
Deux formes de changement de fractionnement de la dose ont t tests chez des patients
subissant un traitement curatif: hiperfracionarea fractionnement acclr. Fractionnement en
plusieurs sessions permettre la rparation partielle des lsions subltales produites par chaque
session. Cette protection des trains de cellules saines qui peuvent tolrer une accumulation
plus importante de dommages dus des mcanismes de rparation enzymatiques plus efficace.
Rparation des tissus sains restauration plus rapide en raison de phnomnes.

Fractionnement acclr se compose d'une dose standard administr sur tout le champ le
matin et un second traitement administrrea un domaine limit (champ boost) aprs-midi (tout
Booost).La mthode est applicable dans les cancers ORL et de raccourcir le traitement de 7
semaines 5 semaines. Dans acclerarea ordre fractionnaire est termine avant l'apparition du
phnomne de rayonnement de la prolifration cellulaire tumorale acclre.
Hiperfracionarea est dfinie par l'utilisation de plus d'une fraction par jour, avec une dose
par fraction est infrieure une srie.Hiperfracionarea devrait produire moins de comlicaii
fin des effets aigus la fois dans les mmes tissus avec un taux rapide de la division et de la
voile normale. Hiperfracionarea pur consisterait en une dose de 1 Gy deux fois par jour de
sorte que la dose totale de 2 Gy par jour est quivalente la norme frcionarea. Dans la
pratique, hiperfracionarea, est la dose habituelle de 1,2 Gy par rapport fractionnement
standard signifie des doses plus leves administres temps naceiai. Gerner pour effet
d'augmenter aute txicitii rponse aigu et tumeur sans augmenter les effets tadive conduisant
une augmentation des taux de gurison. Et hiperfracionarea est indiqu dans les cancers
ORL.

Hipofracionare se rfre l'administration d'un plus petit nombre de fractions plus leves
que la normale.Hipofracionarea devrait toxicit tardive augment de faon significative de
ceux-ci l'effet antitumoral. Comme hiprfracionarea fractionnement standard.
Hipofracionarea classique a t utilis pour les cas palliatifs dans le but d'accrotre la toxicit
tardive, moins importante de l'esprance de vie rduite pacieniicu.
Le risque majeur est le risque de grandes complications tardives.
Hipofractioanta radiothrapie dans le traitement palliatif est prvu tandis que la radiothrapie
standard est recommand pour le traitement vise curative.

I.Principes cliniques de rayonnement

valuer la rponse au traitement et la radiosensibilit radiocurabilitatea

189
Une fois que la RT est termine, ou pendant le traitement, l'valuation de la rponse tumorale est
souhaitable. Cependant, l'efficacit des dommages cellulaires radio-induits est directement lie au
taux de rgression de la tumeur en raison heterogenicitii subpoulaiilor tumeur cienticii.
Radiosensibilit Ermenii de radiorsistantes et sont couramment utiliss.

Le terme signifie la sensibilit native radiosensibilit des cellules aux radiations.

Effet Radioresponsivitatea desemeaz clinique rapide de rgression tumorale aprs
administration de doses modres de rayonnement, il peut tre en fonction de la
radiosensibilit des cellules tumorales et la cintique (l'existence de la relation entre le taux de
prolifration et la rponse la radiothrapie esuturior normale).
Radiocurabilitatea implique l'existence de la relation de tissu tumoral la normale tels que
des doses curatives de rayonnement utilis peut tre applique sans causer de dommages
significatifs tissu normal (par exemple le cancer du larynx, du col utrin sein et la prostate de
la maladie de Hodgkin et seminoamele testiculaire) .
La dose pour l'valuation clinique de la dose tumorale correspond, ncessaire pour obtenir
dans 90% des cas sterlizarea tunorii dfinitives. Cela dpend des facteurs suivants:

a) le volume tumoral (combien de volume plus besoin de doses plus leves)

b) la pathologie macro de la tumeur, les cultures tumorales sont plus radiosensibles que
l'Infiltrateur

c) l'histologie prcisant le degr de diffrenciation histologique (G). Ainsi, en fonction de

l'histologie il ya radiosensibilit intrinsque. Bas sur des observations cliniques, une
hirarchie des tissus afin radiosensibilitatii est une hmopathie maligne (leucmie, lymphome,
maladie de Hodgkin) et disgerminoame seminoame, le sarcome d'Ewing, squameuses du
poumon microcellulaire cancer de la peau pidermode, adnocarcinome (l'endomtre, du sein,
digestifs, les glandes endocrines) sarcome des tissus mous, l'ostosarcome et le mlanome
malin (Tableau 0.3.).
Les doses ncessaires sont tablies table de contrle de la tumeur en fonction du type
histologique

Tableau 3. Dose de rayonnement ncessaire pour la strilisation tumorale

______________________________________________________________

190
Histologique sterlizare type de tumeur dose moyenne dans 90% des cas

(Gy)
____________________________________________________________________
15-25 leucmie aigu
La maladie de Hodgkin 25-35
NHL 35-45
Sminome 25-35
Carcinome pidermode 50-70
Adnocarcinome 50-80
Carcinome urothlial 50-75
Glioblastome 60-80
Sarcome des tissus mous 55-80
60-85 mlanome
________________________________________________________________

Histologie, le volume tumoral et l'orientation caractre macroscopique permet le choix de la

dose de radiothrapie administre pratique. La faon actuelle peut varier entre 25-75 Gy dose.
Ces doses de permettre le contrle tumoral local dans 90% des tumeurs germinales
testiculaires sminomateuses, les lymphomes de malignit leve, la peau epitelioame, les
petites tumeurs de ENT.
De nefercire, rsultats de la radiothrapie locale en termes de contrle local sont parfois en
dpit de la rputation de la radiosensibilit dezamgitoarei local (par exemple le cancer du col
de l'utrus, cancer de l'sophage, du poumon petites cellules).
Autres tumeurs radiorsistantes sont considrs comme classiques et adnocarcinomes
digestifs, cancers non petites cellules bronchiques, cerveau glioblastomes, les adultes
sarcomes, l'ostosarcome, le mlanome et des tumeurs testiculaires sminomateuses.
Parfois, vous pouvez obtenir sterlizri locale, mme la rputation d'tre des tumeurs
radiorsistantes lorsque le rayonnement est administr fins palliatives.

191
Radiocurabilitate diffrences entre les tumeurs de mme origine histologique sont dus
d'autres facteurs tels que le volume de la tumeur, le niveau d'oxygnation, le degr de
diffrenciation histologique et d'autres paramtres biologiques inconnus
Les doses pour le traitement des tumeurs malignes sont dtermins par votre radiothrapeute
en fonction de plusieurs facteurs, dont les plus importants sont:
Type histologique et le degr de diffrenciation: la tumeur indiffrencie est le plus
radiosensibles versa (avec la dose utile sera plus faible), et inversement.
Aspect macroscopique: lsions vgtant rpondre des doses infrieures tumeurs infiltrantes ou
ulcre.
Volume de la tumeur: une tumeur est volumineuse, la dose est augmente tumoricid.
Organes critiques: la prsence d'organes sensibles proximit de l'action tumeur des limites de
dose de rayonnement applique.

4. L'utilisation clinique de rayonnement

Les mthodes de classification radiothrapeutiques

ALa radiothrapie externe:
un

radiothrapie superficielle - basse nergie (50-150 keV)

b
La radiothrapie conventionnelle - des nergies comprises entre 150-500
keV;
c

rayonnement de haute nergie:

Je telegammaterapie
rayonnement;
elles.

(60

Co,

137

CE) - 1,17 1,20 MeV

acclrateur linaire - 4-40 MeV d'nergie des rayons X;

- 6-20 MeV faisceaux d'lectrons

iii.
cyclotron - rayonnement corpusculaire (protons, deutons,
noyaux d'hlium, etc.);
BLa curiethrapie:
un

Contact:
Je endocavitaire (col);

192
elles.
iii.
b

endoluminale (bronches);
intraluminal (intravasculaire);

Interstitielle - implantation de sources radioactives dans les tissus;

C.
La radiothrapie mtabolique: l'injection intraveineuse de radionuclide li
une molcule qui est principalement dans le tissu cible (noplasmes de la thyrode).

5. Cliniques types Aplicaiil de la radiothrapie.

ALa radiothrapie externe

Est une irradiation du tissu avec un faisceau de rayonnement mis par une source
situe une certaine distance de celui-ci.
En cours d'utilisation clinique nergies de rayonnement diffrents en fonction de la
profondeur est le volume cible (tumeur). Ainsi, faible consommation d'nergie des faisceaux
de photons (50-150 keV) et du milieu (125-500 keV) sont utiliss pour les tumeurs
superficielles localises parce que la plupart de l'nergie est transfre une faible profondeur.
Tumeurs profondes sont irradis avec des faisceaux de haute nergie (> 1 MeV). Le grand
avantage est que les photons megavoltaj avec l'augmentation de l'nergie du faisceau, la
pntration des rayons X est plus leve et la dose la peau est moins.
Les lectrons sont la forme actuelle la plus courante de rayonnement une profondeur de
tumeurs.Les lectrons sont produits par un acclrateur linaire standard et peut pntrer
environ 6 pouces de profondeur et sont donc trs efficaces dans le traitement suprficiale tels
que cancers de la peau aprs une tumorectomie dans le cancer du sein et de la surface
adnopathie loco-rgionale (par exemple lymphatique inguinal dans cancer de la vulve).
Depuis la profondeur de facicolul profondeur de pntration peut bien contrle par
rayonnement, il est possible de traiter une petite partie de la protection des adnopathies
latro-cervicale ou du poumon, mais pas la colonne vertbrale qui est quelques centimtres
de profondeur.
Prncipala forme de traitement pour les tumeurs profondes sont des photons.

BLa curiethrapie (synonyme de curieterapia)

La curiethrapie (grecescul. Brahy - court) est une forme de traitement qui utilise un
placement direct des sources ou des matires radioactives l'intrieur de la tumeur
(curiethrapie interstitielle) ou des cavits l'intrieur du corps ou de la chirurgie (permet de
placer des sources radioactives court semivia) ou temoprar (en une ou plusieurs
applications).Curiethrapie essentiellement constitu d'usage curatif des sources radioactives
places au contact de la tumeur dans la lumire de ces vecteurs dans une tumeur pleine
(curiethrapie interstitielle) ou tumorales en contact avec l'applicateur (puits, projette)
endocavitaire (utrus, du vagin, des bronches, surface de l'sophage, du rectum, voies

193
biliaires) et lsion (chorode, de la peau). -Curieterapia contact. Les sources utilises sont des
matriaux radioactifs qui mettent autour (par dcroissance) rayons avec des nergies allant
de 0,66 1,07 MeV. La curiethrapie peut tre donn un implant permanent ou temporaire.
Curiethrapie peut tre applique comme un procd unique ou en combinaison avec une
radiothrapie externe.
L'avantage de la curiethrapie est que la dose de source diminue rapidement (proportionnelle
la distance intim). Cette technique offre la possibilit de doses plus leves dans la tumeur
que le rayonnement externe. Ses inconvnients sont faptl ce que les sources sont places dans
le corps du patient et cre un inconfort dose dans la tumeur est htrogne.

La curiethrapie interstitielle
Les sources radioactives sont insrs dans certains tissus, par exemple par voie orale, anale
peau. La source la plus frquente est uutilizat iridium 192. Iridium est prsent comme
appelant fil disposs dans des systmes tels que Manchester et Paris, ce dernier montrant un
avantage plus lev radionuclide. L'objectif est un traitement de toutes les parties du volume
de la dose irradie de 10% de la dose precris. Cette forme de curiethrapie peut tre
submprit en deux types: a) permanente, les sources slectionnes restent l'intrieur du
corps du patient et b) les sources sont temporairement retirs du corps aprs le
traitement.Cancers traits par implants temporaires comprennent sarcomes des tissus mous,
les carcinomes de la oorale orale carcinoaele. Dans le traitement de cancer de la prostate, des
grains radioactifs (par exemple l'iode 125) de la taille de grains de riz dans le reste irradi
(prostate) en permanence. Au fil du temps, la migration peut se produire pastilles radioactives.

C.

Rayonnement isotope (mtabolique)

Les isotopes utiliss pour la radiothrapie des tumeurs prsentant une affinit
slective pour y remdier.Dcomposition subsquente des isotopes et des rayonnements
provoque la libration d'effets cliniques thrapeutiques obtenus.
Les exemples les plus courants de traitement comprennent des isotopes de l'administration IV
strontium-89 pour le traitement des mtastases osseuses d'un cancer de la prostate, l'iode-131
par voie orale pour le traitement du cancer diffrenci de la thyrode et
l'hyperthyrodie.Phosphore-32 isotope est utilis pour traiter certains syndromes
myloprolifratifs.

La combinaison de modalits thrapeutiques

2. L'irradiation et la chirurgie
3. Radiothrapie et la chimiothrapie
4. Systmique thrapie cible radionuclide (systmique thrapie cible radionuclide)

194
Radiothrapie fins

Rardioterapiei utilisation clinique est un processus complexe qui fait intervenir de nombreux
professionnels et varitater des fonctions interconnectes. Le but de la thrapie est prvue telle
que dfinie dans le traitement d ebutul.
Curative - lorsque la radiothrapie est choisie pour maximiser les chances de contrle de la
tumeur sans provoquer de toxicit inacceptable.La radiothrapie est souvent utilise vise
curative pour les tumeurs localises, la dcision de recours la chirurgie ou RT en fonction
de facteurs impliquant tumorales (par exemple, si la tumeur est rsque sans compromis
srieux de la fonction?) et le patient (patient est un bon candidat pour la chirurgie?). La
radiothrapie peut aider gurir les patients lorsqu'il est utilis comme adjuvant, lorsque le
risque de rcidive aprs chirurgie curative (radicale ou conservatrice) est leve (les grosses
tumeurs avec envahissement ganglionnaire). Radioterapeuii doit tre en mesure de peser les
risques de complications aigus et chroniques dans le but d'radiquer la maladie maligne.
Traitement curatif, certains effets indsirables, mais ils paississement sont acceptables. Il est
important de considrer le concept de radiothrapie vise curative pour la conservation
d'organes (par exemple, l'association chimio-radiothrapie pour remplacer une laryngectomie
totale dans le traitement du cancer avanc du larynx).
Soins palliatifs - en cas d'absence d'espoir pour la gurison, la survie long termern, un tel
traitement se concentrera sur la lutte contre les symptmes qui causent des malaises ou
Aunor conditions indpendantes qui concerne le confort et l'autogestion des soins
capacit.En soins palliatifs ne sont pas acceptables effets secondaires majeurs. Parfois, les
tumeurs solides palliatifs ncessitent l'utilisation de fortes doses de radiothrapie (75-80%
des doses thrapeutiques) pour obtenir le contrle de la tumeur et une survie plus longue.
Rarement, des doses leves sont ncessaires dans radiothrapie palliative (par exemple les
patients prsentant des saignements du col de l'utrus mylome, lymphome ou multiple
entre eux).RT est palliatifs rle du bien illustr dans le traitement des mtastases osseuses
douloureuses et le risque de fracture que le but de: masse tumorale cytorductrice,
l'obtention d'une priode sans symptmes (douleur, obstruction, saignement), une survie
prolonge, confortable.
Radiothrapie dans la pratique clinique
La radiothrapie seule A.

Les indications les plus frquentes de la radiothrapie curative sont les suivants:
-La maladie de Hodgkin, les stades I et II;
-Laryngs cancers;
-Col de l'utrus cancers;
Cancer de la prostate;
Sminome des tumeurs testiculaires, les stades I et II;

195
-Cancer du rectum et du canal anal;
Cancer de la peau (sauf le mlanome).
Les principales recommandations de curieterapiei qui permet l'administration de doses plus
leves dans un volume de la tumeur rduite dans un court laps de temps (2-7 jours) sont les
suivants:
Gineocologice-cancers (col de l'utrus, de l'endomtre, du vagin);
- Le cancer du sein aprs la chirurgie Consevator;
Cancers ORL (langue, le plancher de la bouche, de l'oropharynx) -;
- Cancers de la vessie;
- Cancers de la peau dans certaines zones;
- Endoluminale cancers bronchiques;
- Les cancers oesophagiens.

B. En association avec la chirurgie:-propratoires, postopratoires, de pr-et

post-opratoire et peropratoires.
La radiothrapie propratoire (noadjuvant)
Avantages thoriques de la radiothrapie propratoire sont les suivants:
- Strilisation des cellules tumorales la priphrie des cellules tumorales qui sont les plus
susceptibles d'tre dployes et sem pendant la chirurgie.
- Rduire le risque de dissmination tumorale lors d'une intervention chirurgicale.
- La rduction du volume des tumeurs volumineuses pour permettre une rsection ultrieure.
Inconvnients radiothrapie propratoire sont les suivants:
- Changez l'extension relle de l'aspect pathologique des tumeurs et l'valuation des facteurs
pronostiques difficiles: le patient est irradi avant une mise en scne possible l'poque de
l'exploration chirurgicale.
- Dlai d'intervention chirurgicale avec le risque de lsions tumorales indtectable laisser
voluer le bilan d'ouverture et en dehors du champ de rayonnement.
- Augmentation du risque de complications post-opratoires: retard de cicatrisation postopratoire, la fibrose, limforagie postradic, si l'intervalle de temps entre la radiothrapie et la
chirurgie plus de 2 mois sont dfinitives des modifications vasculaires et de la fibrose

196
postradic est un facteur dfavorable l'intervention. Elle a montr aujourd'hui que la dose de
40-45Gy geste chirurgical propratoire entraver beaucoup, bien implique parfois un retard de
cicatrisation.

La radiothrapie postopratoire (adjuvante)

Prsente un certain nombre d'avantages tels que plus spcifique, en fonction de l'exploration
chirurgicale et les donnes pathologiques, le volume tumoral irradi est dfinie par les
constatations chirurgicales peropratoires et parfois certaines parties (clips mtalliques) peut
tre donne aprs la cicatrisation des plaies et exclure le groupe de patients qui ne seraient pas
un avantage en raison de l'absence ou de l'indication radiosensibilitii radiothrapie
postopratoire.
Les inconvnients de cette procdure sont les suivantes: pas d'effet sur les cellules
malignes au geste chirurgical semer.La modification de la vascularisation tumorale et le
risque accru de radiorsistantes, rayonnement, rappelons qu'il existe des complications de
risque possibles pelviennes et abdominales (altrations sclreuses cicatrice de bloquer
lymphatique et la circulation veineuse troncs veineux souffrance).

Radiothrapie peropratoire
Radiothrapie peropratoire est un rayonnement avec un abdomen ouvert sur la table
d'opration des tumeurs profondes aprs l'exposition chirurgicale. Radiothrapie peropratoire
a t redcouvert lors de l'utilisation lectrons de haute nergie ou de photons et ncessite un
quipement particulier: salle d'opration proximit de la salle d'irradiation, des conditions
particulires de la strilit, des quipes formes de chirurgiens, anesthsistes, radiothrapeutes.
Ses indications sont encore cancers exprimentaux de l'estomac et du rectum.
C. En association avec la chimiothrapie
Combinaison chimio-radiothrapie dans les tumeurs solides peuvent tre:
1. Squence, ce qui augmente la fois le contrle local et la systmique: le cancer du sein,
cancer du poumon petites cellules et les tumeurs pdiatriques dans le lymphome
augmenter le contrle local.
L'administration concomitante favorable cancer de l'anus, de la localisation ORL
vessie et sarcomes des tissus mous;

2.

Radiosensibilit
Radiosensibilizatorii est d'amliorer la rponse clinique des tumeurs en utilisant des
combinaisons d'agents administrs en concomitance avec RT. Presque tous chimiothrapie
cytotoxique est capable de sensibiliser des tumeurs l'action RT, mais les nouveaux agents
molculaires (thrapie cible molculaire) et certains citostaticelre pas augmenter la rponse
la chimiothrapie.

197
La chimiothrapie peut accrotre l'efficacit de la radiothrapie par:
radiopotenializare effet - la prvention de la rparation des dommages cellulaires induits par
la radiothrapie (RT)
effet radiosensibilizare - augmentation radiosensibilitii cellules hypoxiques, qui sont connus
comme radiorsistantes
Effet la coopration spatiale - l'limination des cellules tumorales en dehors du volume
irradi.
Fondamentalement,
simultanes.

il

existe

deux

manires

de

s'inscrire

CHT-RT:

squentielles

et

La coopration spatiale couvre diffrents points d'attaque local ou distant (contrle htrotopique)
et, simultanment, dans le mme lieu (contrle idiotypique).La chimiothrapie peut striliser les
extensions microscopiques en dehors du volume irradi et la radiothrapie peuvent striliser les
cellules tumorales dans des foyers de sanctuaire o citostaticul pas arriver en quantit
suffisante.
Mcanismes d'interaction indpendants (kill cellule autonome) ou additifs diffrents et
synergiques rduire l'apparition de cellules rsistantes dans chaque modalit de traitement
appliques sparment, sans augmentation parallle des effets toxiques sur les tissus
normaux.
Augmentation de l'indice thrapeutique par la sensibilisation de cellules hypoxiques, l'oxygnation
des tissus fractionnaire.

L'effet le plus puissant cytostatique de radiosensibilizare sont les anthracyclines, le platine,

ventuellement taxanii et de la gemcitabine. Le mcanisme par lequel la chimiothrapie peut
provoquer une sensibilisation RT telle que dtermine par incorporation de pyrimidines
halognes dans les blessures rparation de l'ADN qui empchent tumorale induite par la
temprature ambiante. Des tudes exprimentales ont indcat seulement des substitutions
successives dans l'ADN peuvent provoquer ce type de blessure, donc l'effet de l'agent
radiosensibilizare aparecnd systmique efficace est administr de faon concomitante la
RT pendant plusieurs cycles avant la RT. Radio-chimiothrapie concomitante est associ
des effets secondaires toxiques sur les tissus normaux. Plusieurs tudes ont montr une
morbidit accrue, sans bnfice clinique apparente.
Noplasiques endroits o les associations CHT-RT ont montr des rsultats prometteurs sont
obtenus: le cancer du col de l'utrus (combinaison de la radiothrapie concomitante avec cisplatine +5FU conduit des rsultats suprieurs par rapport la RT seule), le cancer anal, cancer de l'estomac, du
pancras, de l'sophage , rectale, de la vessie urnar, broncho-pulmonaire microcellule (stades limite
la poitrine) et localement avanc non petites.

Principes de base de la prescription radiothrapie

198
Avaluation de l'extension tumorale (mise en scne), y compris les radiographies,
radio-isotopes et d'autres enqutes.
BCaractristiques des connaissances pathologiques de la maladie
C.

Dfinir les objectifs de la thrapie (curatif contre palliatifs)

Le choix d'un traitement appropri (radiothrapie seule ou en association avec

D.
la chirurgie, la chimiothrapie ou les deux
E.
Deteminarea dose de rayonnement optimal et le volume tumoral traiter en
fonction: localisation anatomique, le type histologique, le stade, le grade atteinte des
ganglions potentiel et d'autres caractristiques tumorales et normales radiosensibles
structures anatomiques dans la rgion.
FL'valuation de l'tat gnral des patients, l'valuation rgulire de la tolrance au traitement,
la rponse tumorale et le statut normal de tissu trait.

3. La pratique clinique de la radiothrapie

tapes de la planification de radiothrapie

Thrapeutique Prplan:

L'valuation clinique et classification TNM.

L'intention thrapeutique: radical ou palliatif.

Le choix du traitement: chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie.

Plan de radiothrapie:

Description de traitement.

Procd d'immobilisation de la patiente.

D'acquisition d'image volume tumoral (VT) et les donnes du patient

La dlimitation du volume cible (tumeur clinique et extensions

microscopiques volume prvu, le volume trait) simulateur.

199

Le choix de la technique d'irradiation et le paramtrage de l'irradiation

(collimation, portique).

Dessin izodozelor

L'administration du traitement:

Dose de prescription.

Mise en uvre de la table de traitement, la ralisation de films de commande.

Vrification: les champs qui se chevauchent (radiothrapie simulateur de

machine), la dosimtrie clinique pour dterminer la distribution de la dose dans le
volume cible.

Assurer la reproductibilit de l'administration quotidienne du traitement.

Suivi du traitement: hebdomadaire valuer la rponse tumorale et des effets

secondaires.

Enregistrement et notification traitement administr.

Assurer le contrle de la qualit tout au long du processus.

L'valuation de la survie sans maladie et la loco-rgionale rcidive

Plan thrapeutique

Une fois que le patient accepte et signe le consentement clair pour la radiothrapie, la
prochaine tape est gnralement processus de simulation planifcarea (planification) de
traitement.
Dans la planification de la radiothrapie est synonyme de localisation en trois dimensions
du volume cible, technique d'irradiation prescription de dose, la dose, la dose des structures
critiques fractionnement de la dose, la dose totale, les modalits d'administration pour raliser
la distribution dsire dans le volume cible et de la documentation dose.
Simulation est la procdure par laquelle l'oncologie radiothrapeutique essayer de dterminer
comment faisceau RT est adapt l'anatomie du patient, des tumeurs et des organes cibles
lcalizar risque.L'aide d'un dispositif appel un simulateur o la planification du traitement
est effectue l'aide d'une tomodensitomtrie (TDM), qui forme la base pour la planification
CT scanner tridimensionnel (3-D) de traitement.Pendant la simulation, le patient est plac
certaines mesures de contrainte tre reproductible positionnement du patient pour le
traitement quotidien sbsecvente une prcision acceptable. Parfois, ils utilisent des tatouages
permanents sur la peau du patient.

200
Dans la planification de la radiothrapie est synonyme de localisation en trois dimensions
du volume cible, technique d'irradiation prescription de dose, la dose, la dose des structures
critiques fractionnement de la dose, la dose totale, les modalits d'administration pour raliser
la distribution dsire dans le volume cible et de la documentation dose.
Volume cible clinique comprenait le volume tumoral macroscopique et la tumeur se
compose de son extension microscopique major d'une marge qui comprend extension
ventuelle biologique indtectable subclinique.
a. La premire tape de plasnning - le traitement est essentiel d'identifier les structures
anatomiques concernes objectifs tratamntului.Extension de chaque structure d'intrt ne peut
tre tire sous forme d'esquisse, section par section, les images tomographiques. Dlimitation
de la tumeur et le volume cible est une tape cruciale dans la planification RT.
3.Volume tumeur du volume cible clinique est une premire commande, ou lymphatique
rgional est cens tre envahi, ils forment un volume cible de second ordre. Si la tumeur a t
enleve chirurgicalement et une radiothrapie postopratoire est effectue, le volume cible
incluait le lit tumoral avec d'ventuels arrirs macro-ou microscopique et / ou les ganglions
lymphatiques rgionaux.Sur le plan conceptuel, le volume de trait contient "volume tumoral
maximal" (GTV - volume tumoral macroscopique) reprsentant la longueur totale de la
maladie, y compris une lymphadnopathie rgionale que le volume totale de la tumeur
dtectable, volume-cible anatomoclinique (CTV - volume cible clinique) qui comprend GTV
rgions plus considre pour hberger les risques de maladie microscopique et le volume cible
planifi (volumes cibles PTV-plannig) y compris les marges autour de CTV pour permettre
des variations dans la planification des mouvements et des structures anatomiques telles que
la respiration.PTV pas depindede caractristiques de l'appareil de radiothrapie.
Volume cible planifi inclut volume de la tumeur l'extrieur et microextensiile (bord
biologique) et une autre marge de scurit doit tre irradis afin de limiter les erreurs dues au
positionnement, mouvement des organes de retenue, lors de la respiration.
Volume de traitement doit correspondre au volume d'une cible idale pour la thrapie en raison
de dispositif possible et l'nergie des photons, il est ncessaire d'irradier la dose prescrite, de plus
grands volumes de cibler les volumes.

La slection de dose dpend de la probabilit de complications de la cicatrisation de

vraisemblance (index thrapeutique), le but vis: curatif ou palliatif.
Dose curative -.Dose curative dans les volumes cibles tangibles tumeurs cliniques (10 8
cellules) allant de 60Gy (T 1) 70-80Gy (T 4 sur 5 cm) en administration et en fractionnement
classique, 200cGy/fraciune, 5 jours par semaine.Subclinique maladie microscopique (10 5
cellules) exiger la strilisation de 45 50Gy.
- Dose palliatifs sont 75-80% de la gurison.
Gomtrie du faisceau de rayonnement
- Le faisceau de rayonnement est dfini comme le rayonnement primaire mis par une source
dont ils peuvent imposer une varit de tailles et de formes avec un systme de collimation.

201
- Le champ de rayonnement du rayonnement en surface perpendiculaire correspondant section
de poutre l'axe central, peut tre dfinie avec prcision.
- La distance source-tumeur (DST) correspond la distance entre la source et le centre
tumeur premier plan, il peut tre mont dispositifs izocentric 80-100 cm.
- L'axe du faisceau est l'axe passant par le centre gomtrique de la source et le centre
gomtrique du collimateur.

De nouvelles faons de radiothrapie

1.En trois dimensions la planification du traitement RT conformment

2.La radiothrapie intensit module (IMART)
3.Radiothrapie strotaxique

Le plan de traitement actuel permet une grande prcision RT administration:

Peut-tre le changement le plus important dans la pratique de la radiothrapie au cours des 15

dernires annes est l'utilisation de section d'imagerie (tomodensitomtrie) dans la
planification RT. Les progrs de la planification CT sont significatifs:

Dfinition plus prcise des structures tumorales et critique

Calcul de la dose est plus prcise

Devient vritablement la planification du traitement 3D en offrant plus d'options

pour optimiser le plan de traitement.
La principale forme de rayonnement de photons sont des tumeurs profondes. Photons ne pas
affecter la peau et transmettre de l'nergie le long de la longueur jusqu' facicolului acsta
quitte le corps.
L'utilisation de plusieurs faisceaux se croisent dans la tumeur permet des doses trs leves en
matire de protection de la tumeur par rapport tissus normaux. Au cours des 20 dernires
annes, ce concept a t exploit par tapes progressives de l'irradiation dimensions (2D) la
3D actuellement et IMRT.

1. RT conformationnelle

202

Conformation Traitement / collimateurs multi-lignes

tant donn que les structures d'intrt sont souvent des blocs de forme irrgulire ont
t initialement utilis mtallique fabriqu la main du patient et adapt conformation
zratament chane assez rudimentaire l'aide de dosimtrie 2-D aprs InPlan utilis comme 3D.Odat extrapolation de l'imagerie de tomodensitomtrie (CT ) est devenu disponible vrai 3D radiothrapie conformationnelle pratique de la planification.
CT technologie a permis un plan de traitement en 3-D trs prcisment l'aide d'un dispositif
de collimation facicolului irradiation l'aide d'un appareil appel acclrateur linaire
colimatr multiliniar Le facicolul peuvent tre respectes sous le contrle de l'ordinateur par le
biais de coupes sries de 0,5 cm de large, le facicolul. Nivelellor minimiser le rayonnement
dans esutulrile normale permet de fortes doses dans le volume cible, ce qui augmente le
contrle tumoral sans augmentation de la morbidit. Un outil utile est une vue vol du
faisceau d'irradiation simulant plusieurs axes qui cherchent planifier le meilleur
arrangement.Pendant le traitement, la dose limite collimateur se ferment automatiquement
multiliniar dose cible planficat arros. Ainsi, la dtermination prcise de la 3-D dosimtrique
une cible tumorale irrgulire dans la conformation ou le risque est thoriquement orgamele
fesabil.Outils actuellement disponibles permettent d'optimiser les paramtres de traitement et
d'augmenter l'index thrapeutique.

2. Intensit IMRT radiothrapie module (modulation d'intensit radiothrapie)

L'IMRT est une technique qui permet de moduler le faisceau de photons en utilisant des
doses multilamnar collimateur des configurations spcifiques adaptes aux volumes cibles
irrguliers, tout en protgeant les organes sains risque.Cette thrapie modalit nouveau
traitement en 3-D et RT administration sur le volume neregulateprintr opimizeaz de
conformation d'une planification complexe et dynamique de gestion inverses qui dterminent
le rayonnement fluctuant de modulation (intensit) des photons faciculului.Fluctuante allant
dans de multiples domaines, la dose de rayonnement peut tre module forme irrgulire
(par exemple concave), la configuration de la distribution de dose htrogne. La planification
axe sur IMRT inverse, c'est qu'il repose sur des informations anatomiques et organes risque
juridictions de chaque structure, puis l'ordinateur est autoris rechercher la meilleure
solution pour atteindre l'objectif. Actuellement, il existe plusieurs logiciels disponibles dans le
commerce et le dosage avec l'IMRT, y compris: rotation tranche par tranche, multilef
dynamique, statique (pas et pousse) multilef, blanchi compensation et hlicodale
tomotherapia.Au cur de la mthode est colimtorul IRT prvoit multilamelar concept et viceversa.Multiliniar collimateur est un ensemble de mesure de tailles de vanne de 0,5-1cm
d'paisseur situe dans la tte et configure portail linaire rayonnement acclrateur.

203

3. Rayonnement de particules Facicule de protons et ions lourds caractristiques

dosimtriques (peack Bragg) qui peuvent tre exploites en intensit module trtamentul
prcision (dose painting).Cela pourrait tre la forme la plus sophistique de la radiothrapie
de prcision, bien que les dtails doivent encore tre dveloppes. L'inconvnient le plus
important de particules d'irradiation est le cot extrmement lev. Irradiation SRS a gagn en
popularit dans le traitement des tumeurs du systme nerveux central ( la fois malin et malin)
et d'autres maladies neuropsychiatriques tels que la nvralgie du trijumeau.Utilisation tumeurs
ORL SRS est gnralement limite par la ncessit de grer un "coup de pouce" au-del de la
radiothrapie conventionnelle ou traitement de rattrapage en cas de rechute.

4. La radiothrapie strotaxique, radiochirurgie strotaxique (SRS) - le nombre

relativement faible des tumeurs petite possibilit de excision facicul prcise chaque lsion
avec un rayonnement de trs haute nergie en utilisant une technique appele radiochirurgie
strotaxique.Actuellement, il ya deux faons de la gestion d'entreprise grce des systmes
Gamma Knife de radio-isotopes de cobalt SRS- rayonnement 200 qui cible de manire
hmisphrique et autre construction gomtrique qui focalise le faisceau de rayonnement un
central.cu point l'aide d'un acclrateur linaire qui genereazp adiaii-x comme une source
unique qui peut tourner ou se dplacer autour d'un point central.Recommand pour les
objectifs de la radiothrapie strotaxique sont des tumeurs de petite taille (<3 cm) de
diamtre (et le nombre de lsions traites doivent tre plus faibles (<4).

5. Radiothrapie guide par l'imagerie (IGRT) - nouveaux mdias tels que la

tomodensitomtrie spirale cartographie imagerie par rsonance magntique spectroscopique
permet d'irradiation prcise de la cible pour compenser l'incertitude cause par les
mouvements physiologiques des organes.Un exemple est la mise en uvre de la technique de
dclenchement repiratory de souche tumorale au cours de chaque fraction de traitement par
irradiation domaine sincronizarrea couverture cible prcise qui se dplace avec la respiration.

Les effets secondaires de la radiothrapie

Les tissus sont des structures complexes comprenant plusieurs types de cellules qui dpendent
les uns des autres du point de vue fonctionnel. Nombre de cellules d'un tissu donn est
maintenue relativement constante grce des mcanismes complexes qui rgulent la mort
cellulaire et la rgnration. Une sensibilit tissulaire un rayonnement dpend de
l'organisation des tissus, de cellules et de la cintique de degr de diffrentiation des cellules.
En fonction de ces trois paramtres tissus sont classs en trois catgories:

Tissus Classe I - leurs lsions provoquent la mort ou des squelles

graves.

204
Les tissus de classe II - associe une morbidit modre.

Les tissus de classe III - lsions sont rapidement rpars squelles

sont minimes.
Probabilit de destruction d'un tissu (normal ou tumoral) augmente avec la dose
applique et la radiosensibilit d'un tissu doses gales et les effets secondaires dpendent du
type de cellule qui est forme. Radiosensibles les cellules tumorales sont dtruites des doses
plus faibles que les cellules normales en raison de taux de multiplication ont augment leur
niveau et des moyens inefficaces de rparation cellulaire. Rayonnement rsultats dpendent
de l 'indice thrapeutique qui est la diffrence entre l'effet ltal des radiations la tolrance
tumeur et des tissus, c'est dire la diffrence entre la probabilit de contrle tumoral et
complications du traitement.Irradiation de tolrance des tissus normaux est dfinie comme
tant la dose de rayonnement qui se traduit par une probabilit acceptable de complications.

Tissu normal
Peau
appendices

Aigu

Les signes et
symptmes

Traitement

ruption

ruption

talc

mise
l'chelle

sec
humide

prurit

strodes topiques

douleur

Les
antibiotiques
topiques

(Breakthrough)

pilation
Oropharynge
muqueuse

sophage

mucite

oesophagite

dysphagie

Oral

hyperscrtion

xilocain gel,

odynophagie,

analgsiques

halitose
perce

des
antibiotiques
pour
une
surinfection

avec

dysphagie

xilocain

odynophagie

analgsiques
antibiotiques

Poumon

pneumonie

toux,

observation

dyspne

corticostrodes
dans un tat grave

douleur
pleurale
Intestin

gastroentrite

nauses,

antimtiques

vomissement

diarrhe

crampes,

rgime

diarrhe
Vessie

cystite

dysurie
pollakiurie

analgsiques locaux

205
Rectum

rectite

tnesme

anticonstipante
analgsiques

La
moelle
osseuse

cytopnie

asthnie

transfusion

saignement

la
rduction
du
temps et de la
quantit de
rayonnement

neutropnie
fbrile

Chronologiquement, les effets de la radiothrapie ont t diviss en aigu (dans les 6 mois),
subaigu (6 prochains mois) ou plus tard, selon le type auquel elles sont observes.Ceux-ci
sont les effets secondaires les proprits cintiques de cellules (restauration rapide ou lente) et
la dose d'irradiation.
Les effets secondaires qui se produisent dans les structures normales voisines de tumeurs aprs l'application de doses
tumoricide sont classs selon que les trois classes:

a.Les effets aigus se produisent pendant ou immdiatement aprs la radiothrapie en

particulier pour les tissus multiplication rapide: oropharynge muqueuse (mucit, rythme),
muqueuse digestive (diarrhe, douleurs abdominales, vomissements), le tissu hmatopotique
(anmie, neutropnie, pancytopnie), appendices (alopcie).Dans de nombreux cas de
gurison incomplte des lsions aigus suivies par des squelles permanentes (tableau 6.1).
Bien qu'actuellement la radiothrapie utilisant les nouveaux mdias, de la peau et des
muqueuses ractions sont moins frquentes et moins graves surveillance peau reste une tche
importante pour les infirmires qui soignent les patients irradis. Deux effets secondaires ne
sont pas dues la destruction des cellules du modle associ: nauses et de la fatigue.
b.Effets intermdiaires font semaines aprs l'irradiation et sont gnralement permanente.
c
Les effets tardifs et les dommages cellule fonctionnelle est due la lenteur de
multiplication.Les effets tardifs de la radiothrapie sont lis la dose totale de rayonnement
reu et peut se produire ds que quelques mois ou davantage aprs l'irradiation initiale. Ils
sont des ractions subaigus spcifiques chaque organe ou tissu, sans manifestations
cliniques et se manifeste par une ncrose, la fibrose, l'ulcration fistule formation, ou une
insuffisance organique. Les mcanismes pathogniques qui sous-tendent ces changements
sont des modifications vasculaire du stroma conjonctif, suivies par des troubles trophiques et
de diminuer les cellules parenchymateuses (fonctionnelles) et leur remplacement par du tissu
conjonctif fibreux. Les complications tardives postradice traitements disponibles sont moins
efficaces. Une classe particulire d'effets retardement sont mutagnes / cancrognes
rayonnement tant incrimins dans la survenue de cancers secondaires survenant aprs un
intervalle libre de l'irradiation (leucmies aigus, des mylodysplasies, les sarcomes, les
lymphomes, et ainsi de suite). Squelles long terme aprs radiothrapie sont plus graves
chez les enfants et se manifeste par une croissance anormale qui sont bases sur les
changements dans les os, le cartilage, le systme endocrinien et le systme nerveux central.

206
Tableau 6. Les effets tardifs de la radiothrapie

Tissu normal

Effets tardifs

Cerveau

Ncrose

Yeux (cristalline)

Cataracte

Oeil (rtine)

Rtinopathie

Glande salivaire

Scheresse de la bouche

Mandibule

Ostoradioncrose

Moelle pinire

Paralysie

Poumon

Pneumopathie / fibrose

Cur

Pricardite

sophage

Rtrcissement

Foie

Hpatite

Rein

Nphrite

Intestin grle

Rtrcissement

aprs Pollock RE (d.). - UICC - Manual of Clinical Oncology, 7e dition, Willey-Liss, 1999:268.
Association des traitements de radiothrapie avec une chimiothrapie (principalement Co)
augmentent le risque de complications prcoces et tardives. Le risque est plus important de
complications digestives si le patient avait un ou plusieurs chirurgie antrieure.

Aprs RT est termine ou en cours de traitement est ncessaire pour valuer la rponse.
Dcouverte rayonnement a normment progress de rayonnement X GCU il ya 100 ans.
Dcrypter les proprits physiques et chimiques des rayonnements conduit de grandes

207
avances dans le domaine de radiothrapie, permettant la gurison de milliers de patients dans
le monde et d'viter les consquences mutilantes de la radiothrapie. L'introduction de
l'informatique et de la planification du traitement en 3-D a conduit l'acclration de ces
progrs dans la dernire dcennie. Index thrapeutique accrue en augmentant la dose et de
protger les tissus sains. Des innovations rcentes telles que la thrapie par radionuclides
systmique, la curiethrapie et de nouvelles faons d'offres doses croissantes technique
IMART esprer de nouvelles amliorations chez les patients cancreux. Des tudes cliniques
ont enqut sur ces stratgies combinant l'utilisation modlitilor rayonnement chez les
patients cancreux. Des tudes cliniques ont enqut sur ces stratgies dans les traitements
dezvltare combinaison, en particulier avec la chimiothrapie cytotoxique et de la biologie
molculaire assurer des progrs continus dans le domaine de la radiothrapie dans les annes
venir.

Ides cls
Radoterapia (RT) est une discipline spcialise dans l'utilisation de la
radiothrapie, le traitement du cancer localement o des rayonnements ionisants est
utilis chez les patients atteints de cancer et d'autres maladies.

La radiothrapie (RT) est prsent, une spcialit clinique dont l'objectif principal
est la destruction totale ou partielle d'une tumeur maligne au rayonnement.Le principe
de base de la radiothrapie est d'administrer une dose de rayonnement tumoricid un
volume trs cibles bien dfinis, protger les tissus sains adjacents la tumeur.
Les effets directs et indirects des lsions de l'ADN dans les cellules, en

particulier les double-brin (DSB) sont considrs comme dominants radio-induit des
dommages cellulaires.

La planification du traitement et de contrle de la qualit est essentiel pour

siguranai radiothrapie efficace.

De nouvelles formes de radiothrapie, comme la radiothrapie de conformation,

la radiothrapie de modulation d'intensit (IMRT), radiothrapie protonique,
bragiterapia permettre l'utilisation de fortes doses de radiations pour protger les tissus
sains augmente avec favorables effets radiobiologiques.

La radiothrapie est utilise dans plus de 50% des patients atteints de cancer ou
comme adjuvant ou noadjuvant, en association avec la chirurgie comme traitement
dfinitif ou de la chimiothrapie combinaaie thrapie pour la prservation des organes,
ou des symptmes en soins palliatifs.

208

Course 6

Principes et lignes directrices de traitements systmiques dans le cancer

Rsum:

chimiothrapie anticancreuse: les principes, la classification des agents cytotoxiques, les indications,
les effets secondaires

l'hormonothrapie du cancer: les principes, les indications

thrapies biologiques, immunothrapie, thrapies molculaires cibles, la thrapie gnique dans cancerr

stratgie globale thrapeutique dans le cancer: traitement multimodal

La chimiothrapie est un traitement systmique du mdicament contre le cancer base sur

l'utilisation de substances qui interfrent avec le mtabolisme cellulaire conduisant la mort
cellulaire.
La chimiothrapie terme tait introduite par Paul Erlich Au dbut du XXe sicle, qui note
que certaines colorations histologiques slective concentre dans des micro-organismes, les
biens qui pourraient tre utiliss en thrapeutique comme toxiques pour les
bactries.Initialement, la chimiothrapie est le traitement de choix des mtastases.
La premire classe de chimiothrapie agents alkylants est ne de la constatation que l'azote gazeux
guerre iprerit utilis comme une arme de guerre induites par les changements mondiaux dans les
tissus lymphodes et des globules blancs diminue mesure que d'autres effets.En 1942, Goodman et
Gilmandar, tudiant l'Universit de Yale, ont intodus driv moutarde l'azote des gaz de moutarde
d'azote dans le traitement du lymphome non-Hodgkin, les lymphomes malins. Lymphomes avancs de
rponse spectaculaire au traitement avec moutarde l'azote et le dveloppement de Sidney Faber

209
antifolate pour le traitement de la leucmie chez les enfants en milieu des annes 1940 a ouvert la
chimiothrapie tait moderne.

Les traitements systmiques comprennent chimiothrapie actuels des thrapies

cytotoxiques, des agents hormonaux, traitements biologiques molculaires avec des agents
cibls, l'immunothrapie qui peuvent affecter la survie des cellules cancreuses dans tout le
corps.
L'objectif principal du traitement avec des agents chimiothrapeutiques est d'empcher les cellules
cancreuses de se multiplier, d'envahir, mtastaser et finissent par tuer l'hte. Chimiothrapie
anticancreuse est base sur le principe de la toxicit slective, une substance anti-tumorale tuer
slectivement des cellules tumorales sans affecter les cellules normales.La plupart chimiothrapie
exerce ses effets sur la prolifration cellulaire et la croissance tumorale. Car la prolifration cellulaire
est une caractristique de plus normal et les cellules cancreuses, les mdicaments anticancreux
exercent leurs effets toxiques sur les cellules une vitesse rapide de division, y compris la moelle
osseuse, les cellules germinales ou des cellules muqueuses. Un classique chmioterapiei caracteristc
est essentiel, c'est le manque de spcificit absolue des cellules cancreuses (1).

Classification des cytostatiques

Agents chimiothrapeutiques peuvent tre classs selon les critres suivants:
-

poprietile chimique ou d'un mcanisme d'action

source (par exemple, produits naturels)

mcanisme de la division cellulaire.

Mcanisme de classification principal de l'action contre les

Agents chimiothrapeutiques sont gnralement diviss en plusieurs catgories, en fonction

du mcanisme d'action biochimique et la structure. Dcrire les classes: alkylants,
antimtabolites, les antibiotiques antitumoraux, inhibiteurs de la topoisomrase et des
alcalodes d'origine vegetal.
AGENTS ALKYLANTS JE SONT DES COMPOSS ORGANIQUES QUI AGISSENT
EN LIBRANT DES COMPOSS LECTROPHILES QUI SE LIENT DE FAON
COVALENTE DES ENDROITS NUCLOPHILES, Y COMPRIS BASES DE L'ADN
CAUSANT MONOADUCI OU UN LIEN (RTICULE) ENTRE LES DEUX BRINS
D'ADN OU DES POINTS D'UNE CHANE D'ADN DE RPLICATION PROCESSUS
DE BLOCAGE , LES REPRSENTANTS DES AGENTS D'ALKYLATION
COMPRENNENT MOUTARDE L'AZOTE, LE CYCLOPHOSPHAMIDE,
L'IFOSFAMIDE, LE CHLORAMBUCIL, LE MELPHALAN (DRIVS DE
MOUTARDES AZOTES), BUSUSLFAN (ALKYL SULFONATE), LOMUSTIN, LA
CARMUSTINE, LA STREPTOZOCINE, FOTEMUSTIN (NITROSOURES), LA
DACARBAZINE, TEMOZOLAMID (TRIAZNE) ET PLATINE SACS ( LE
CISPLATINE, LE CARBOPLATINE, L'OXALIPLATINE) PRSENTE UN

210
MCANISME D'ACTION SIMILAIRE DES AGENTS ALKYLANTS, ET
AGISSANT SUR LES CELLULES EN G0.ALKILANII TRAVAIL DANS TOUTES
LES PHASES DU CYCLE CELLULAIRE
II. Antimetaboliii - Les analogues structuraux des mtabolites impliqus dans l'ADN et
l'ARN de synthse, le mcanisme d'action par comptition avec metabolii normale au sige
de rgulateur catalytique ou enzymatique Chie ou par substitution d'un mtabolite et
l'incorporation dans l'ADN ou de l'ARN, leur action est exerce pendant synthse (S) du cycle
cellulaire.
Les participants comprennent l'antifolate (mthotrexate, le pemetrexed), analogues des
purines (6-thioguanine, la 6-mercaptopurine, la fludarabine), analogues d'adnosine
(cladribine, pentostatine) analogues pyrimidine (5-fluorouracile, la capcitabine, l'uraciletegafur, l'UFT, la cytarabine, la gemcitabine), l'ure substitue (hydroxyure).

III. Drivs naturels comprennent:

Des antibiotiques antitumoraux, antibiotiques et anti-tumoraux entrelacs

drivs de micro-organismes agissent par: a) d'intercalation entre des paires de bases

d'ADN, ce qui empche la rplication et / ou transcription de l'ADN, b) formation de
radicaux libres d'oxygne, la peroxydation des lipides membranaires, et c) les
enzymes (antitopoizomeraze rle dans le maintien de la configuration spatiale de
l'ADN lors de la rplication en montrant une scission avec Compex transcierii
perturbation et de rplication d'ADN).
Les antibiotiques anthracyclines reprsentants (doxorubicine, l'pirubicine, la
daunorubicine, l'idarubicine) et neantracicline (actinomicina D, la blomycine, la mitomycine
C) et d'autres entrelac (mitoxantrone).

Antimitoticele agissant sur les microtubules du fuseau de division en se liant

des protines empche la division cellulaire (cycle cellulaire ma phase d'action)
avec des reprsentants de: (i) Vinca-alcalodes (vincristine, la vinblastine, la
vinorelbine, la vindsine) causant des tubules de polymrisation et (ii) taxanii
(paclitaxel et doctaxel) provoque la dpolymrisation des microtubules.
Antitopoizomerazele - reprezenntani: (i) antitopoizomerazele

(camptothcine): irinotecan (CPT11) agissant sur un des brins d'ADN uniques et

(Ii) antitopoizomerazele II (podophyllotoxine): l'toposide (VP16) et le tniposide

(VM26).
V. Enzyme L-asparaginase, la L-asparagine sang dgradants empchant ainsi la prolifration
de lymphome (tableau 1).

211

Tableau 1. Principales classification utiliss en oncologie chimiothrapie

____________________________________________________________________

AGENCES alkylants

nitrogenmutarii: moutarde l'azote, le chlorambucil, le melphalan, estramustine

oxazofosforine: cyclophosphamide, ifosfamide

thyl-amine drivs: Trietilenthiofosfamid (Thiotepa)

alkilsulfonai: busulfan

triazenele: dacarbazine (DTIC), Temozolamid

des drivs de nitrosoures: carmustine, la lomustine, streptozocine

mtal srurile: cisplatine, carboplatine, oxaliplatine, satraplatine, Picoplatin

2. UN NTIMETABOLITII

Antagonistes de l'acide folique: mthotrexate, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat, Piritrexim,

Lometroxol

analogues de la purine: 6-thioguanine, la 6-mercaptopurine, l'azathioprine, l'allopurinol, le

phosphate de fludarabine, analogues d'adnosine: la cladribine, la pentostatine

pyrimidine analogues: Citozinarabinozin, la 5-azacytidine

fluoropyrimidines: 5-fluorouracile, l'uracile-ftorafur, Floxuridin, gemcitabine

ure substitue: hydroxyure

3. Drivs naturels

212

A. Les antibiotiques antinoplasiques:

antibiotiques qui interfrent avec la transcription: dactinomycine (actinomycine D)

anthracyclines analogues, ainsi que les anthracyclines: doxorubicine, la daunorubicine,

l'pirubicine, l'idarubicine, l'amrubicine, valrubicine, mitoxantrone

partiellement alkylant action antibiotique: la mitomycine C

antibiotiques radiomimtiques: Blomycine

Divers
agents
anti-tumoraux:
Hexametilmelamin,
L-asparaginase, le mitotane (Op'-DDP), la procarbazine

hydroxyure,

5.Lgumes chimiothrapie anticancreuse (produits naturels)

BAgents c fuseau de division u microtubules action:

inhibiteurs mitotiques: vinca-alcalodes: la vincristine, la vinblastine, la vindsine, la

vinorelbine, Vinzolidin

microtubulaire polymre stabilisateurs paclitaxel, le doctaxel

C. Les inhibiteurs de la topoisomrase I:

Je topoizomerz inhibiteurs: irinotcan, le topotcan

topoizomerz inhibiteurs II: drivs epipodofilotoxin: toposide,

tniposide
anthracyclines (4,6)

Action cytostatique par rapport au cycle cellulaire

Les agents chimiothrapeutiques peuvent tre regroups en fonction de l'action sur les
cellules dans le cycle cellulaire (non G0) si les cellules sont dans le cycle cellulaire, leur
activit est plus lev dans certaines phases du cycle. La plupart chimiothrapie n'est pas
exclusive une seule catgorie, mais cette classification peut tre utile pour comprendre leur
travail.
Mdicaments anticancreux sont classes et en fonction de leur activit par rapport au cycle
cellulaire en cyclo-agents non spcifiques (cyclo-indpendant) et cyclo-dpendants (Fazospcifique ou non spcifique Fazo):
1. Fazo non spcifique

213
Classe I: c ICAO-chimiothrapie non spcifique - fonctionne
dans toutes les phases du cycle cellulaire, y compris G0
(cisplatine, les anthracyclines), la chimiothrapie tue les cellules
qui ne se divisent pas (hormones sexuelles, par exemple, les
antibiotiques, les anti-tumoraux, avec ecepia blomycine).

Classe II:
Cyclo-spcifique non spcifique Fazo - ne sont efficaces que si les cellules
subissant phases du cycle cellulaire, agissant dans une certaine phase du cycle cellulaire, et
d'induire la cellule en un point quelconque du cycle cellulaire:
G1: L-asparaginase
S: antimetaboliii (mthotrexate, le 5-fluorouracile, gemcitabine)
G2: blomycine
M: alcalodes de la pervenche, taxanii.

Pharmacocintique: Les mdicaments anticancreux et cyclo-cyclo-non spcifique spcifique

non spcifique Fazo l'aspect linaire de la courbe dose-rponse soit plus le niveau de
mdicament administre est augmente fraction de cellules tues.
2. Fazo spcifique

Classe III:
Cyclo-spcifique - ne sont efficaces que s'ils sont
prsents dans une phase particulire de
cycle cellulaire, mais pas dans phase G0, leur efficacit dpend de
l'tat prolifratif
Cellule (alkylant, le 5-fluoro-uracile).
Pour les mdicaments anticancreux est Fazo non spcifique
(classes I et III), il existe une relation linaire dose-rponse
courbe: plus le montant de la chimiothrapie administre, plus
la fraction de cellules dtruites.
Pour Fazo spcifiques des mdicaments anticancreux (classe II),
l'augmentation de la dose au-del de certaines limites ne sera pas
augmenter l'effet antitumoral, car ils n'agissent que sur les cellules
dans une phase particulire du cycle cellulaire mais une
exposition prolonge peut accrotre l'efficacit, car un grand
nombre de cellules sera entrer dans la phase sont sensibles
citostaticul respectivement.

214
Dans les tumeurs qui prolifrent rapidement se justifie l'utilisation
de la chimiothrapie et Fazo ciclodependente tout prolifration
lente des tumeurs est
ncessaire d'utiliser ciclonespecifice chimiothrapie (5).

PRINCIPES BIOLOGIQUES DE LA CHIMIOTHRAPIE DU CANCER

Agents chimiothrapeutiques cytotoxiques agir spcifiquement sur les cellules dans les
phases du cycle cellulaire (G1, S, M et G0). Effets de la chimiothrapie anticancreuses est
d au fait que les tumeurs malignes ont tendance diviser plus rapidement que les cellules des
tissus normaux ont une plus grande fraction de cellules dans le cycle cellulaire.
Les principes cls de la chimiothrapie cytotoxique ont t dfinies l'origine par
Skipper et al que l'utilisation de la leucmie murine L1210 (une leucmie avec un pourcentage
lev de cellules qui synthtisent l'ADN). Tout d'abord, les expriences classiques ont tabli
un ensemble de lois qui traitent de la chimiothrapie du cancer appele lois de Skipper"
Ce modle, bien que prcieux exige une certaine postulats qui sont rarement disponibles dans les
tumeurs solides:
- toutes les cellules tumorales d'une population sont dans le cycle cellulaire et sont galement
sensibles citostaticul cytotoxique;
- l'accessibilit et la sensibilit citostaticului sont indpendantes de la localisation cellule hte et
des facteurs de l'hte local, comme micro-circulation sanguine et la fibrose;
- la sensibilit cellulaire schimb pas pendant la chimiothrapie.

Ces lois ont aid des concepts importants de la chimiothrapie cytotoxique actuelle:
1.Action cytotoxique des substances anticancreuses est dpendant de la cintique de
croissance tumorale, tant plus efficace dans les tumeurs prsentant une fraction d'une
forte croissance. Loi fondamentale de la chimiothrapie suppose une corrlation inverse entre
le volume de la tumeur et l'aptitude au durcissement par la chimiothrapie. Les tumeurs
solides sont caractrises par une augmentation de la gompertzian de type (les graphiques de
la courbe de croissance est sigmode, qui correspond la phase initiale de croissance
exponentielle de petites tumeurs) et non logarithmique.Coefficient varie avec l'augmentation
de volume de la tumeur tait maximale du volume tumoral de 37% de la valeur maximale
possible (situ dans la courbe exponentielle) l'efficacit de la chimiothrapie est plus lev.
Cela se produit dans les premiers stades du dveloppement tumoral, la phase infraclinique,
lsions rsiduelles aprs la chirurgie et micromtastases, la chimiothrapie noadjuvante et
adjuvante est justifie. Facteur de croissance diminue mesure que la tumeur augmente de
volume et devient une chimiothrapie moins efficace. Fraction des dommages cellulaires
(log kill") sera plus lev pour les petites tumeurs que les tumeurs volumineuses.

215

2.Les mdicaments anticancreux agissent par l'intermdiaire d'un premier ordre

(mort cellulaire logarithmique, les journaux cellulaires tuer). Les mdicaments
anticancreux agissent par l'intermdiaire d'une cellule cintique de premier ordre (journal
la mort cellulaire, "cellule de log kill").Cela signifie qu'une certaine quantit de la
chimiothrapie provoque la destruction des cellules tumorales pourcentage mme chaque
administration et a le mme nombre de cellules. Pourcentage de cellules tues la dose de
chimiothrapie administre est constante, indpendamment de la croissance tumorale. Ainsi,
un agent cytostatique qui tue 99% des cellules tumorales, tuant la fraction de cellules
indpendamment de la taille des tumeurs.
Ainsi, si 99% des cellules sont dtruites chaque cycle de chimiothrapie (c.--meurtre du
logarithme 2-4), peuvent tre estims par les cellules tumorales sont des tumeurs (par exemple
10 11) et il devient possible de calculer combien de protocoles de chimiothrapie sont
ncessaires pour dtruire toutes les cellules tumorales.

3. Fraction de cellules tumorales dtruites est indpendante du nombre initial de

cellules et n'est jamais de 100%. Un corollaire important de la croissance tumorale est le
dveloppement de la rsistance aux mdicaments rsultant due des mutations spontanes se
produisent la prolifration cellulaire, indpendamment de la rsistance des tumeurs dues
cintique heterogenicitii dcrit prcdemment. Si une tumeur 1g (taille minimale
diagnosticable) contenant 10 9 cellules, et si 10 -5 est le taux de mutation par gne, puis
contient galement le 10 avril clones tumoraux rsistants la chimiothrapie administre tous
(Goldie et Coldman hypothse).

4.Une seule cellule peut donner lieu malin par un certain nombre de division des
cellules tumorales ltales pour l'hte tumeur (1,3).
La posologie et l'administration

Des tudes exprimentales ont tabli que la courbe dose-rponse et log-tuent l'action est
plus lev pour les rgimes avec une intensit plus forte dose (par exemple en augmentant la
dose administre dans un dlai standard).Courbe de l'paule est souvent plus lev pour les
tumeurs prsentant une fraction d'une croissance plus leve. Cette observation sublimiaz
l'un des principes fondamentaux de la chimiothrapie: la dose maximale tolre pour les
courts intervalles possibles de votre carr.
Pour les cancers sensibles la chimiothrapie dans de bonnes conditions cintiques (en
croissance rapide), le facteur limitant la capacit de gurison est la dose-intensit.

216
Reste une question controverse est de savoir si la majorit peut demander la
chimiothrapie relation dose-rponse. Il est connu de la pratique clinique que mme un
minimum de rsultats de rduction des doses en une rduction substantielle de la destruction
des cellules tumorales. Cela a conduit la notion d'intensit de dose exprim en tant que
doses hebdomadaires moyennes au cours du traitement. Parce qu'ils sont hautement toxiques
des mdicaments anticancreux ont tendance rduire la toxicit en rduisant la dose ou en
augmentant les intervalles entre les cycles. Hryniuk et al. concept fond sur la dose-intensit
(intensit de la dose).Ils ont dfini la dose intensit de la chimiothrapie utilise comme unit
de temps, exprime en mg / m 2 / semaine, en fonction de la voie d'administration et est
fonction de la taille de la dose est influence la fois par la dose et l'intervalle de temps de
l'administration.Concept de dose-intensit est bas thrapies doses trs leves de
chimiothrapie ("dose leve") associs la greffe de moelle osseuse.
En revanche, la densit de rfrence la dose totale de mdicament reue une priode de
temps variable.Fondamentalement, les posologies densit chimiothrapeutiques obtenir
l'intensit de dose est obtenue en rduisant l'intervalle posologique. La densit de dose peut
inhiber la croissance tumorale ont repris entre les cycles et de limiter l'apparition de
populations de cellules rsistantes la chimiothrapie. . Densit dose rendue possible par la
disponibilit des facteurs de croissance hmatopotiques qui ont permis de rduire l'intervalle
de dosage sans augmenter la toxicit. Dose-dense rgimes ont t tests avec un avantage de
la couverture chimiothrapie adjuvante dans les cancers du sein.
Densit dose stratgie est driv logique Norton-Simon hypothse et la rponse aux
mdicaments. Les tudes prcliniques ont montr que l'administration in vivo frquente de
faibles doses de chimiothrapie, ce qu'on appelle la thrapie mtronomique provoque des
lsions endothliales et l'inhibition de la tumeur vaisseaux angogenezei, rsultant en un
meilleur indice thrapeutique et une rduction significative des effets secondaires (par
exemple, l'administration hebdomadaire de paclitaxel dans le cancer du sein) (4).

Toxicit de la chimiothrapie

La chimiothrapie est un traitement systmique, qui se traduit par un grand nombre et la

varit des effets secondaires sur le corps, en raison de la toxicit inhrente spcificit
insuffisante de la chimiothrapie pour les cellules tumorales. Cette toxicit limitant la dose et
le schma d'administration de la chimiothrapie qui peut compromettre l'efficacit de la
chimiothrapie.
Les effets secondaires de la FCH peuvent tre diviss en trois catgories selon le type
d'apparition:
effets toxiques immdiats qui peuvent survenir dans les 30 minutes
suivant le dbut du CHT

effets Toxicit court terme, survenant entre 3 et 7 jours aprs le dbut de

la thrapie

217
effets long terme qui sont souvent cumulatifs, qui se produisent au bout
de 7 jours.

AIGU
A. LA TOXICIT HMATOLOGIQUE
La m ylosuppression a t associ CHT effet secondaire majeur de la
thrapie anticancreuse tolr. Consquences de la m ylosuppression (anmie,
neutropnie, thrombocytopnie) ont contribu la rduction de la dose de
chimiothrapie ou une chimiothrapie prolongation des intervalles de retard
avec des effets ngatifs sur la qualit de la vie et mme la rponse au
traitement. Le plus souvent l'apparition d'une leucopnie avec neutropnie,
suivie par une thrombopnie et une anmie. La grande majorit des
citostaicelor sont mylosuppressive, sauf que la blom ycine, l'asparaginase,
vincristine. Impliquant une m ylosuppression menaant la neutropnie
<500mm3 (risque de neutropnie fbrile et le choc seprtic) trombopenii
<1000mm3 (risque de saignement).

Neutropnie
La neutropnie est dfinie comme un nombre absolu de neutrophiles (VAN) <1500/mm 3.La
valeur liquidative est calcule en multipliant le pourcentage de polynuclaires globules blancs.
Lorsque ce nombre est <1500 cellules / mm 3, le risque du patient de dvelopper des infections.Gravit
de l'infection est lie au degr et la dure de neutropnie. Augmentation du risque se produit lorsque
granulocitel ou des valeurs plus faibles <500 cellules / mm 3.Dans ces circonstances, les infections
opportunistes peuvent se produire frquemment des micro-organismes endognes. Les facteurs de
croissance hmatopotique des granulocytes (G-CSF) et de macrophages (GM-CSF) sont largement
utiliss dans la chimiothrapie des tumeurs solides et la leucmie, afin d'acclrer la production de
neutrophiles et de rduire le risque d'infections bactriennes.Le pronostic peut tre amlior par
mdullaire apalaziilor: (i) l'utilisation prcoce d'antibiotiques large spectre empiriques, si une
neutropnie fbrile, (ii) l'utilisation de facteurs de croissance hmatopotique (G-CSF) filgrastim et le
pegfilgrastim) et (iii) l'administration de drivs sanguins (plaquettes, globules rouges).

b. Digestive Toxitatea
Les nauses et les vomissements sont souvent associs des traitements de chimiothrapie.Ils
peuvent induire un patient de stress assez pour causer de l'inconfort, jusqu' le refus de la
chimiothrapie CHT. Oncologie Mdicale matrise implique l'adoption d'un antimtique protocole
pour contrler les nauses et les vomissements, qui garantit une bonne tolrance protocole de
polychimiothrapie.
Objectif de traitement antimtique est d'empcher les 3 types de vomissements causs par la
FCH:
- Nauses et vomissements 24 heures aprs la chimiothrapie prcoce (aigu)
- Les nauses et les vomissements avec l'apparition au bout de 24 heures aprs la chimiothrapie
(retardes)

218
- Les nauses et les vomissements avec l'apparition des heures et des jours avant la
chimiothrapie (prospective)
Pour mettre en place un traitement efficace doit tre connue potentiel mtogne du protocole
de chimiothrapie.Classification selon la chimiothrapie mtisante potentiel comprennent: un
groupe) risque mtogne augment provoquant des vomissements dans> 75% des patients
(cisplatine, ifosfamide, carmustine, le cyclophosphamide la dose> 1500 mg / m, b) le groupe
risque modrment mtisante, avec des vomissements chez> 50-75% des patients (cytarabine,
le carboplatine, l'oxaliplatine, l'ifosfamide, la doxorubicine cyclophosphamide la dose de
<1500 mg / m) et c) du groupe mtisante rduite ~ 25-50% des patients (topotcan,
l'irinotcan, la procarbazine, la mitoxantrone, le paclitaxel, l'toposide, mthotrexate) et sans porenial mtisante
(blomycine, busulfan, vincristine, l'hydroxyure).

La dacarbazine,. Cette classification est utile de mettre en place un traitement antimtique chez
des patients recevant des traitements de chimiothrapie premires ou ultrieures (6,7).
La diarrhe et la constipation Postchemotherapy, la diarrhe est dfinie par des actes de frquence des
dfcations augment et / ou la fluidit des selles.Dans les cas trs graves peuvent se manifester
comme l'incontinence fcale.

Les principales causes de diarrhe dans le cancer avanc sont nombreux, mais avec la
chimiothrapie: le 5-fluorouracile, la mitomycine C, le mthotrexate, la cytosine-arabinozin, la
doxorubicine, l'toposide, la L-asparaginase peut tre responsable de syndromes diarrhiques qui,
souvent, mettent en pril les rsultats de la thrapie.

c Toxicit muqueuse manifeste souvent comme la stomatite (aprs le mthotrexate, le

fluorouracile, etc), et moins d'une altration du got, scheresse de la bouche,
sophagite.
Stomatite est un terme gnralement utilis pour les maladies inflammatoires, rosives et la
rectocolite hmorragique muqueuse buccale. Peut-tre un traitement spcifique ou symptomatique

d Toxicit cutane d'hypersensibilit et de ractions anaphylactiques

Certains chimiothrapie a le potentiel d'hypersensibilit / anaphylactiques sans rponse, c'est
pourquoi ils doivent tre administrs par un personnel de sant form de l'environnement en contact
avec l'oncologue mdical, de prfrence pendant la journe. L'histoire est importante, en notant les
donnes historiques antrieures l'allergie (mme si elles ne sont pas obligs prdictive d'une raction
allergique HTC).
Les mdicaments anticancreux avec le risque accru de ractions d'hypersensibilit sont:
paclitaxel (Taxol, Sindaxel), l'asparaginase et certains anticorps monoclonaux (ibritumomab tiuxtan).
Les mdicaments anticancreux prsentant un risque faible / modr notamment les
anthracyclines, la blomycine, cisplatine, le carboplatine, le doctaxel, le melphalan ou anticorps
).
monoclonaux humaniss (trastuzumab, Rituximab - Mabtera

Alopcie - il est connu que les femmes, sont plus sensibles l'impact psychologique que
reprsente la perte de cheveux. L'alopcie reste une cause de souffrance non seulement
physique, mais aussi psychologique plutt
Le syndrome palmo-plantaire ou rythrodysesthsie palmo-plantaire (EPP) a t signal
prcdemment, aprs une perfusion continue de 5-FU, mais il se produit frquemment aprs une

219
chimiothrapie nouveau.PPE est une raction un mdicament toxique qui commence comme une
ruption cutane et descuamation les paumes et les plantes de la zone de plantation.
Potentiels agents chimiothrapeutiques connus pour induire PPE sont: le 5-fluorouracile (perfusion
continue), la capcitabine, la doxorubicine et la doxorubicine liposomale (Caelix)

e Les complications vasculaires thrombo - associe la chimiothrapie - thrombo-embolie est

une complication frquente chez les patients atteints de cancer.La manifestation la plus commune thrombose veineuse aigu (TVA) aux plus graves telles que la thrombose veineuse profonde (TVP) et
l'embolie pulmonaire (EP), maladie thrombo-embolique est un problme, parfois graves,
l'administration associe CHT. Risque accru de thrombose est cause par la libration de la tumeur
d'effet procoagulant du facteur tissulaire responsable du dclenchement de la cascade de coagulation
extrinsque.Facteurs prdisposants particuliers de patients atteints de cancer sont alitement prolong,
utiliser des cathters centraux IV ou intra-artrielle, la chirurgie prolonge (10-50% TVP, l'EP 1-15%),
la radiothrapie (TVP 3-8%), la chimiothrapie (TVP 2-30%) hormonothrapie,.
Utilisation centrale artrielle ou cathters veineux facilit d'administration du TCS, mais sont
associes un risque accru de thrombose veineuse.Le traitement empirique avec la warfarine (1 mg /
jour) rduit le risque de thrombose sans induire un risque d'hmorragie. Il est ncessaire de surveiller
temps de prothrombine (PT) de faibles doses de warfarine.
De nombreux agents chimiothrapeutiques provoquent souvent une phlbite chimique et de la
TVA: moutarde l'azote (moutarde l'azote), les anthracyclines, nitrozureele, la mitomycine C, 5-FU,
la dacarbazine et epipodofilotoxinele.L-asparaginase inhibe la synthse protique, y compris les
facteurs de coagulation, donnant lieu soit saignement ou de thrombose. Les patients souffrant d'un
trouble de l'hmostase notamment un risque accru de thrombose aprs le traitement avec la Lasparaginase, car elle diminue l'antithrombine III (AT-III).
Toxicit spcifique pour certains des divers agents dtermins par voie de dtoxication et
d'limination (foie, rein) ou une affinit particulire pour un certain tissu entrane gnralement une
toxicit chronique chronique cumulative lie la dose (s) de la chimiothrapie:
-

foie (mthotrexate forte dose);

rnale (cisplatine, mthotrexate forte dose);

cardiaque (anthracyclines: cardiomyopathie, le 5-fluorouracile: un spasme coronaire)

pulmonaire (blomycine);

neurologique (vincristine, le cisplatine, l'oxaliplatine, les taxanes)

ototoxicit (cisplatn)

Toxicit tardive
Le risque d'un second cancer ou le risque de carcinogense -

220
Leucmie AML peut se produire aprs la chimio-radiothrapie ou la chimiothrapie
aprs agents alkylants (ex.: mylome multiple).En gnral, cette forme de leucmie
aigu survient dans le contexte d'un syndrome mylodysplasique et rfractaire traitement,
mme intensive. Epipodofilotoxine traitement a galement t associe la survenue de
leucmie aigu non lymphocytaire.L'incidence maximale de la leucmie aigu chez les
patients atteints de la maladie de Hodgkin survient 5-7 ans aprs le traitement, avec un
risque actuariel de 6-12% sur 15 ans. La prsence du syndrome anmie chronique chez les
patients survivants clinicien maladie de Hodgkin doit attirer l'attention sur la possibilit de
dveloppement d'un syndrome mylodysplasique ou de leucmie.
- La toxicit cardiaque, la toxicit cardiaque est souvent chronique et, rarement,

aigu.Certains chimiothrapie provoque des dommages directs la fibre cardiaque (arythmie

lsions aigus) ou altrations chroniques associes l'insuffisance cardiaque congestive. La
chimiothrapie cardiotoxique sont anthracyclines (doxorubicine, la daunorubicine et
pirubicine).Pathogense de la cardiotoxicit des anthracyclines causs par les radicaux libres
est en partie mdie par une perturbation des fonctions mitochondriales.
Anthracycline toxicit peut se manifester par un dysfonctionnement cardiaque aigu, en
particulier supraventriculaire ou des tachyarythmies (bolus), y compris les patients
asymptomatiques.Les arythmies peuvent tre associs des changements ECG, y compris les
anomalies du segment ST, microvolt, o voltigent T, ectopie ventriculaire et la fibrillation. Ces effets
aigus peuvent survenir chez plus de 40% des patients recevant la doxorubicine en bolus et souvent
transitoires. Le risque de dvelopper une cardiomyopathie est lie la dose totale cumule
d'anthracyclines, risque donc important de dvelopper une cardiomyopathie est de 7% des doses de
550 mg / m 2, 15% 600 mg / m 2 et 30-40 % 700 mg / m 2 de doxorubicine.Autres facteurs de
risque comprennent l'ge avanc et l'irradiation mdiastinale.Alors, quand radiothrapie mdiastinale
est associe ces chimiothrapie cardiotoxique, la toxicit cardiaque peut survenir des doses plus
faibles. Irradiation mdiastinale peut galement acclrer l'athrogense et peut entraner une usure
prmature maladie douloureuse ischmique chronique. De trs fortes doses de cyclophosphamide et
l'ifosfamide utiliss dans les protocoles de transplantation peuvent contribuer une cardiomyopathie
dilate. 5-fluorouracile est associe l'apparition de la douleur thoracique et discuter d'un mcanisme
de coronarotoxic (7,8).

- Dysfonction gonadique - Certains chimiothrapie provoque troubles de la

reproduction en particulier chez les hommes.Alkilanii sont le plus souvent impliqus
dans l'azoospermie et l'amnorrhe secondaire.Chez les femmes, l'amnorrhe
survient 3-4 mois de chimiothrapie. Alkyle (m ecloretamina, cyclophosphamide),
les causes d'infertilit chez les patients traits pour la maladie de Hodgkin avec
MOPP protocole. L'azoospermie est commun, mais rversible aprs traitement.
La rcupration est variable et dpend de l'ge auquel le traitement a t commenc la
chimiothrapie. Lors d'une jeune femme, la rversibilit est plus de 50% des cas.
Aucune anomalie ftale spcifiques ont t rapports chez des enfants ns de parents ayant des
noplasmes durcies avec des CHT. Chez les hommes, l'infertilit peut atteindre 100% des cas (maladie
de Hodgkin) et ncessiter le retrait de sperme avant de TCS et sa conservation chez les jeunes
patients.

- La toxicit pulmonaire-cytotoxiques agents peuvent, directement ou indirectement causer des

dommages tissulaires.La toxicit pulmonaire est due la fois la blessure pithliale et endothliale

221
(pneumocitare). La prsentation clinique de la toxicit pulmonaire associe CHT peut tomber en 3
grandes catgories: pneumonie / fibrose, la pneumopathie d'hypersensibilit et un dme pulmonaire
non cardiognique. Ce ne sont pas des catgories exclusives et de nombreux patients ont des
symptmes et les aspects histologiques reprsentatives des types de toxicit. La toxicit clinique la
plus frquente est rencontr pneumonie et la fibrose pulmonaire peut survenir aprs citostaice comme
la blomycine, mitomicinas C, le busulfan, les drivs de nitrosoure.
- La toxicit neurologique, neurotoxicit se manifeste par des altrations neurologiques de la

conscience, la dysfonction crbelleuse, l'ototoxicit et la neuropathie priphrique due une

inflammation, d'une blessure ou d'une dgnrescence des fibres nerveuses.Le neorotoxicitate
cause la plus frquente chez les patients cancreux LDE est la chimiothrapie avec des vincaalcalodes, le cisplatine, le carboplatine, le paclitaxel, le doctaxel, la procarbazine, forte
dose de mthotrexate, cytarabine, ifosfamide, les agents biologiques (interfrons, interleukine2, la thalidomide).
Toxicit neurologique priphrique peut survenir aprs l'administration de vinca-alcalodes qui
peuvent causer des symptmes tels polinevritei et pseudo-occlusifs syndromes.Drivs du platine sont
responsables pour le type de neurotoxicit cumulative.Les manifestations neurologiques de type
central (convulsions) observ aprs la vincristine sont rares.L'administration de 5-FU et cytarabine
haute dose peut tre responsable du syndrome crbelleux, parfois irrversibles.Intrathcale
mthotrexate peut tre responsable (aprs une administration rpte) de l'arachnodite.Neurotoxicit
centrale est observe simultanment avec le mthotrexate aprs la radiothrapie.Il s'agit d'une atrophie
corticale avec dilatation ventriculaire et apparition tardive de la calcification dans la substance blanche.
Plus tard, vous pouvez installer un tableau d'une atrophie corticale.

Toxicits dermatologiques fin

Des doses thrapeutiques de mdicaments anticancreux provoquer exceptionnellement toxique
pour la peau. Toxicits rarement vu avec la doxorubicine liposomale (Caelix , Doxil ) comprennent:
ruptions cutanes, ulcrations cutanes, dermatite, dpigmentation de la peau, rythme polymorphe,
une ncrose psoriasis, l'urticaire et la peau.Provoque une ncrose au site d'injection extravasation
citostaticului, surtout aprs la doxorubicine actinomicin D, le melphalan, le paclitaxel. La svrit de
ncrose dpend de la chimiothrapie montant extravasation. Ncrose Aton installs ont souvent besoin
d'une greffe de peau.
Ractions d'hypersensibilit et ractions allergiques sont frquentes aprs taxoizi.

Photosensibilisation
Des ractions de photosensibilit sont des aspects de blessures chimiques de la peau et se
manifeste par des rougeurs, des cloques, une desquamation et l'hyperpigmentation. Peut se produire
aprs l'administration de la dacarbazine, le 5-fluorouracile, le mthotrexate, la vinorelbine, la
procarbazine, la blomycine peuvent tre associs une hyperpigmentation cutane, comme le
busulfan.

222
Dysfonctionnement endocrinien

Aprs le traitement des troubles endocriniens cancer peut se produire. La mnopause prcoce
peut survenir chez les patients traits pour un cancer du sein et de l'adjuvant peut tre
considr comme un signe de l'efficacit de la FCH. Le risque est li l'ge chez les femmes> 30 ans
au moment du traitement.
Tableau 2. Les effets secondaires de la chimiothrapie
-

Douleur au site de perfusion

La douleur veineuse

Sensation de froid le long de la veine

Rougeur le long et la veine adjacente

Flushing

rythme gnralis

Hypotension

Hypersensibilit

L'anaphylaxie

Altration du got et de l'odorat

Tableau 3. Effets secondaires court terme de la chimiothrapie

-

Anorexie

Les nauses et les vomissements

Stomatite, mucite

Rcurrence possible de ractions cutanes la radiothrapie

La douleur de tumeur ou des articulations voisines

Envie de vomir

Y compris le syndrome de grippe fivre,

Cystite chimique

Hmaturie

223
-

Urine rouge / vert urine

Constipation

Diarrhe

Tableau 4. Effets long terme (cumulatif) de la chimiothrapie

-

Suppression de la moelle osseuse

Alopcie

Ractions cutanes: ruptions cutanes, l'inflammation, la pigmentation,

photosensibilit
-

Nail trouble

La fibrose pulmonaire

Thrombophlbite

L'insuffisance cardiaque congestive

Un dysfonctionnement hpatique

La toxicit rnale

Troubles sexuels: amnorrhe, infertilit, les dommages possibles

chromosomique
Troubles neurologiques: neuropathie priphrique, fatigue musculaire,
diminution de l'audition, un ilus paralytique, l'atonie de la vessie
-

Toxicit pour le SNC: la fatigue, la lthargie, la dpression, les maux de tte.

Fin des effets toxiques de la chimiothrapie peuvent gnralement tre rduite en limitant la
dose totale de chimiothrapie, o le seuil est atteint toxicit tardive (6,7,8).

La rsistance la chimiothrapie
Rsistance la chimiothrapie est un obstacle majeur teraputic succs. C'est l'une des
principales raisons de la discordance observe entre chimiosensibilitatea tablies modles
exprimentaux et la rsistance clinique. Chimiorsistance peut tre:
a) - la rsistance temporaire (conjecturale) que les cellules ne possdent pas leurs propres
mcanismes de rsistance, mais la mdecine ne peut pas atteindre la cellule cible (8).

224
b) - permanents cellules tumorales chimiorsistantes ont leurs propres mcanismes
biologiques de la rsistance (conditionnement gntique). Cela peut tre:
intrinsque (de novo constitutionnel primaire naturel) - se rfre la
chimiorsistance (neresponsivitatea) initiale de la tumeur (cancer du rein, par exemple, le
mlanome malin)
Secondaire (Win) - le plus souvent par le biais des mutations aprs l'exposition la
chimiothrapie aprs la russite du traitement initial.
Mcanismes de rsistance la chimiothrapie

Les mcanismes gnraux de la chimiorsistance sont prsents dans le tableau 4.

Il ya trois catgories de base de la rsistance la chimiothrapie: cintiques, biochimiques et
pharmacologiques.

Tableau 5. Les mcanismes gnraux de la rsistance la chimiothrapie

___________________________________________________________
Mcanismes cellulaires et biochimiques
Diminuer l'accumulation de la chimiothrapie:
- Diminuer l'apport de la chimiothrapie
- Efflux accru de cytostatiques
- Intra-cellulaire perturbation du trafic citostaticului
Diminution activation mtabolique
Citostaticului inactivation augment ou mtabolites intermdiaires
L'augmentation rparation de l'ADN, des protines et des membranes induits par la
chimiothrapie
Modification des objectifs de la chimiothrapie (quantitative et qualitative)
Modification des niveaux de cofacteurs ou des niveaux de mtabolites
L'expression du gne altr:
Mutations de l'ADN, les amplifications ou dltions -

225
- Altration de la transcription, la traduction, le traitement post-transcriptionnelle
- Modification de la stabilit des macromolcules
N'est pertinente que dans les mcanismes in vivo:
Pharmacologiques et anatomiques existence des barrires (sanctuaires tumorales)
Host-chimiothrapie interactions:
- Inactivation accrue dans les tissus normaux citostaticului
- Diminution de l'activation par les tissus normaux citostaticului
- Augmentation de la sensibilit la chimiothrapie par rapport des tissus normaux (toxicit)
Interactions hte-tumeur
_________________________________________________________________

1. Rsistance temporaire (conjecturale)

Sanctuaires pharmacologiques (SNC), les testicules

Barrire hmato-encphalique (BHE) est considr comme un sanctuaire pharmacologique
continue paroi endothliale des capillaires crbraux est constitu, caractris par jonctions
serres intercellulaires.BBB prsente une permabilit slective, dpendant de l'nergie,
tandis que systmique capillaires pour permettre une molcule ayant un poids molculaire
<30.000. Pgp-170 est exprim dans les cellules endothliales de la barrire hmatoencphalique, ce qui peut expliquer l'existence d'un sanctuaire du systme nerveux central.
Diffuser passivement travers la BHE des mdicaments anticancreux doivent tre GM
<200 kDa, sont syndiqus et soluble. Par exemple, le VP-16 est lipophile, mais trop
volumineux molcule et lie aux protines plasmatiques; nitrozureele, le busulfan,
cyclophosphamide, cisplatine missions plus facile. La doxorubicine ne diffuse pas parce que
GM a augment, est soluble et lie aux protines plasmatiques de 50-90%.
BBB est vrai pour les mtastases crbrales microscopiques, une chimiothrapie systmique n'est pas efficace dans la
rduction des mtastases crbrales, une irradiation crnienne prophylactique de la justifier. BBB n'est efficace que dans
une mesure limite dans mtastases crbrales macroscopiques (ou les tumeurs crbrales primitives). Il a t dmontr
que lorsque les mtastases crbrales sont synchrones avec la maladie systmique, le taux de rponse est le mme pour
SNC et les bureaux de mtastases extracrbrales. Exception est mtastases crbrales provenant sarcomes des tissus
mous qui citostaticul de choix, la doxorubicine, est rput pour accder rduite du cerveau (7,8).

Rsistance due au phnomne de la cintique de cellule cellule des

changements cintiques

226
Les tumeurs volumineuses sont gnralement rsistantes la chimiothrapie en raison de la
prolifration fraction diminu avec l'augmentation de cellules en phase G0, une diminution de
la vascularisation.

b. Rsistance permanente

C'est peut-tre la premire exposition la chimiothrapie primaire ou secondaire (les

cellules cancreuses sont d'abord sensibles la chimiothrapie, puis installer la
chimiorsistance.
Je Heterogeneitatea cellules tumorales - mutations spontanes peuvent survenir dans les
sous-populations de cellules tumorales la chimiothrapie avant l'exposition.Certains de ces
sous-populations sont rsistantes aux mdicaments et indignes leur croissance peut devenir
prdominante aprs les lignes de chimiothrapie cellulaires sensibles retir. Goldie-Coldman
hypothse suppose que le dveloppement de la rsistance aux mdicaments se produit
invariablement la suite de mutations spontanes qui se produisent la prolifration cellulaire
indpendante de la rsistance hrit en raison heterogenicitii cellules natives. Base
fondamentale de la thorie de Goldie et Coldman est que les mutations qui confrent une
10
rsistance la chimiothrapie eu lieu en octobre 3 6 cellules, sensiblement infrieur la
limite de dtectabilit clinique est 10 9 cellules ou une tumeur de 1 cm 3.
Probabilit de populations tumorales pour contenir des sous-populations initialement
rsistant augmente avec le nombre total de cellules. Ainsi, si une tumeur se dveloppe partir
d'une seule cellule qui est chimiosensible aura 90% de chances d'tre durcissable pour une
population de 10 5 cellules mais le hasard presque pas de reprise lorsque le nombre est de 10 7
cellules.Ainsi, les tumeurs 1 cm 3 doit toujours tre incurable avec une chimiothrapie dans
monochimioterapie.Goldie-Coldman modle suppose que les cellules tumorales peuvent
acqurir une rsistance spomtan avant l'exposition aux cytostatiques sur les mutations
spontanes est intrinsecc raison de l'instabilit du gne spcifique de la tumeur. Probabilit
qu'un cellules tumorales chimiorsistantes contenir dpend de la taille de la tumeur et de taux
inhrents mutations gntiques.
Goldie-Coldman modle suggre que le maximum de chances de gurison peut se produire
lorsque toutes les drogues disponibles anticancreux sont administrs simultanment (ou
presque impossible!). La consquence logique de la thorie acesteii est que la meilleure
stratgie pour le traitement du cancer est le traitement de tumeurs que par petites tapes avant
que les cellules d'acqurir le phnomne de la chimiorsistance (, 8,9).

Rsistance spcifique
Rsistance I. seule
a. Enzymes cataboliques, l'exposition au mdicament peut induire la production
d'enzymes cataboliques conduisant la rsistance aux mdicaments.Le mdicament est

227
rapidement catabolis mcanisme d'amplification gnique sur des cellules de l'ADN
spcifiques enzymes cataboliques. Des exemples comprennent dihydrofolate (DHFR), qui
mtabolisent le mthotrexate, la cytarabine dsaminase que hors tension, le glutathion (GSH),
qui inactive les agents alkylants.
b. Changement
intracellulaires

multirsistance

associe des

enzymes

de

dtoxification

Augmentation de l'activit des enzymes impliques dans le mtabolisme normal de

composs xnobiotiques ou intermdiaires peuvent tre responsables de l'apparition d'une
rsistance certains mdicaments anticancreux.
Le glutathion (GSH) est indispensable la synthse des prcurseurs de l'ADN. Des
niveaux accrus d'enzymes GSH ont t identifis dans divers cancers et non dans les tissus
normaux environnants.GSH et des enzymes inactiver les radicaux libres et pr jouer agents
alkylants inctivarea par liaison directe d'augmenter le mtabolisme, la dtoxication et
rparation de mutations de l'ADN.
Le glutathion (GSH) peut former un complexe (inactive) avec bifonctionnel alkilanii (melphalan,
chlorambucil). Glutathion transfrases (GST) catalyse la conjugaison des composs lectrophiles
hydrophobes la peroxydase de glutathion GSH et catalyse la hidroxiperoxidazelor
dsintoxication.Aprs la chimiothrapie sont mtaboliss par TPS: alkylant (melphalan, chlorambucil,
le cyclophosphamide, BCNU, cisplatine), anthracnedione (mitoxantrone) et la peroxydase supprime
toxicit de la doxorubicine cause par un mcanisme de radicaux libres. Il est connu qu'une seule
mutation provoque souvent de la rsistance un mdicament. Dans certains cas, il peut y avoir plus
d'une mutation conduisant l'installation chimiorsistance (pour 5-fluoro-uracile). Parfois, la
rsistance gntique implique un mcanisme qui peut entraner une rsistance plus d'une
chimiothrapie aprs une seule mutation. Par exemple, la rsistance des agents alkylants peuvent
tous tre le rsultat d'une surexposition la glutathione ou metalotionine, des substances qui
interfrent avec alkilanilor radicaux libres (8).

c Rsistance aux inhibiteurs de la topoisomrase peut tre dvelopp en rduisant

l'accs de la citostaticului enzyme, structure de l'enzyme modifie ou son activit et les taux
de croissance eparare l'ADN et la protine de rsistance rsultant des mesures multirsistance
impliqu dans (MDR). La topoisomrase II gnre un modle de multirsistance et la
rsistance pliotropique improprement appel MDR atypique ou atypique, ce qui cre de la
confusion avec la Pgp-170 dont les mutations peuvent affecter la rsistance MDR. Rsistance
de type AT-II (antitopoizomeraz II) intercal organismes intresss: anthracyclines, la
mitoxantrone (anthracnedione), acridine (MAMS), la dactinomycine et neintercalani
Elipticina (VP-16, VM-26).Remarque: certains de ces agents sont membres du systme
MDR1. D'autre part, les alcalodes de la pervenche sont pas inclus dans le type de rsistance
MDR-Topo II.
d Protines de transport l'exposition au mdicament peut induire la production de
protines de transport qui peuvent conduire la rsistance aux mdicaments.En consquence
de ce mcanisme, de petites quantits de drogues entrera les quantits de cellules ou plus sont

228
transports en dehors de la cellule due des changements adaptatifs dans le transport
membranaire. Les exemples incluent le transport mthotrexate et le gne de multirsistance.
II. Les mcanismes de rsistance polychimiothrapie
La rsistance de nombreux agents, notamment l'antimtabolite peut entraner des
mutations simples que l'agent.Dans d'autres situations, l'un aprs l'expuneea Modifie la
mutation un mdicament peut entraner une rsistance sans lien apparent que expuneea
agent.
1.P-170 et gne MDR-1.Prcesul multirsistance survient la suite de l'induction ou de
l'amplification du gne mdr -1.Le produit de ce gne est une glycoprotine membranaire de
pesage 170-daltons (P-170) qui fonctionne comme une pompe et d'exporter rapidement les
produits chimiques hydrophobes en dehors de la cellule. P-170 est un cellulaire normale
achimiorezistenei hrit due la chimiothrapie, y compris le cancer du rein, du clon et les
cellules surrnales.
Glycoprotine membranaire peut tre induite et l'efflux membranaire mdiateur de la
chimiothrapie comme les alcalodes de la pervenche, anthracyclines, dactinomycine,
epipodofilotoxine et la colchicine.Lorsqu'ils sont exposs l'un des agents du SNRC caeti,
les cellules deviennent rsistantes aux consulats, mais restent sensibles d'autres classes (par
exemple, des agents alkylants ou antimtabolites). Les inhibiteurs calciques (par exemple, le
vrapamil), l'amiodarone, qhinidin, la cyclosporine, les phnothiazines et d'autres agents ont
t tudis pour leur action pour bloquer les effets de P-170.
2
Perte de l'apoptose comme mcanisme de rsistance aux
mdicaments.Toutes les cellules, notamment les cellules cancreuses ont des
mcanismes intacts de la division (rplication) et de rparer de conserver les
informations ncessaires la survie. Perte par apoptose augmentation se produit
souvent cancers aneuplodes qui se posent dans de plus en plus agressif et j'ai une
frquence leve de mutations du gne p53 suppresseur gne.
a.Protine p53 Suprsoare synthtis gne p53 et est un puissant inducteur de
l'apoptose dans l'ADN des cellules montrant des mutations graves qui ne peuvent pas
tre rpars.Agents cytostatiques que les niveaux d'ADN determinleziuni p3
determincreterea dans les cellules normales. Des mutations du gne p53 sont
prsents dans> 50% de toutes les tumeurs.
Type natif (de type sauvage) promoteur p53 inhibe la gne MDR-1 et la protine p53
mutante poae stimuler le promoteur.Diverses tumeurs exprimant p53 mutante ou supprims
sont rsistantes une large varit d'agents anticancreux. Perturbation de la voie p53 est
un mcanisme important de produits pharmaceutiques gne de rsistance due supraexpresei
responsables de la pntration dans la cellule fazaS croissance rapide celulra. Toutefois, la
perte de fonction de p53 n'est pas toujours associe la chimiorsistance.
b. Bcl-2 est un suppresseur puissant de la mort cellulaire par apoptose.Bcl-2 mutation
du gne (ou les gnes lis) peuvent provoquer une inhibition de l'apoptose ou la promotion
dclass par rayons ou des agents chimiothrapeutiques. Bcl-xL, un homologue structurel
de Bcl-2 est galement capable de confrer une protection contre l'apoptose induite par

229
rayonnement, ainsi que d'autres agents anticancreux, notamment la blomycine, le
cisplatine, l'toposide et vincristine.
c NF-kB (facteur nuclaire-B KPPA) est dtermine par l'activation forte suppression de
nombreux stimuli pro-apoptotiques comprenant diverses cytokines, le facteur de ncrose
tumorale- (TNF-) et la radiothrapie.L'activation de NF-kB expression en rponse la
chimiothrapie reprsente un mcanisme important pour l'induction de chimiorsistance.
d La relation entre le statut p53, NF-kB, Bcl-2, caspases en cascade, la sensibilit et la
rsistance la chimiothrapie est videmment trs complexe.
En conclusion:
La rsistance aux mdicaments est un problme majeur en oncologie et mcanisme
d'action est multifactorielle.
Tout patient ne sait pas exactement quels types de mcanismes contribuent
particulirement expos.
-

Le bnfice clinique de surmonter la chimiorsistance serait norme.

D'autres mcanismes potentiels de chimiorsistance sont censs tre identifi sur une
connaissance rgularisation sur la rgulation du cycle cellulaire, la vie et la mort cellulaire (8,9).

Principes de l'Association des agents cytostatiques

Pour accrotre l'efficacit de la chimiothrapie est ncessaire que: a) les agents les
plus actifs doit tre administr dans un court laps de temps que possible et ds que la
croissance de la tumeur prcoce et b) de multiples agents sont administrs
simultanment sera plus efficace que l'administration squentielle des doses leves
individuellement.
Agents chimiothrapeutiques d'association a t ralise la fois l'application
empirique et rationnelle de la cintique des principes les cellules de prune et de la
pharmacorsistance (Goldie-Coldman modle un ensemble de principes qui soustendent les rgimes de polychimiothrapie:
1.Utilisez uniquement les agents avec une efficacit en monothrapie
2.Les mdicaments anticancreux sont choisis de sorte qu'ils ne se chevauchent pas
(sumeze) toxicit et d'viter les critiques sur la toxicit spcifique pour un organe
3.Nous choisissons ceux chimiothrapie avec ou mcanisme d'action synergique. Cela
permet simultanment d'attaque des cellules cancreuses dans plusieurs molcules
cibles diffrentes ou des voies biologiques; travers elle contribue rduire la
possibilit d'installation de la chimiorsistance.
4.Les mdicaments anticancreux choisis doivent avoir des mcanismes de rsistance
diffrents. Chimiorsistance peut se faire par diffrents mcanismes la fois

230
spontanment et la pression de slection exerce sur les cytostatiques cellules
tumorales. En utilisant la chimiothrapie avec des mcanismes diffrents de cellules
cancreuses prmite rsistance chimiorsistantes se dvelopper partir d'une seule
molcule, mais peut tre attaqu par d'autres mdicaments cytotoxiques pour lesquels
une chimiorsistance pas install.
5.Les mdicaments anticancreux doit tre administr des doses optimales et les
schmas de manire cyclique, avec des intervalles entre les cycles aussi courts que
possible pour optimiser la rsistance / densit et la dose de permettre la rparation des
tissus normaux. Cela permet de tuer fraction importante de la chimiothrapie dose
unique et de prvenir la survenue d'une insuffisance chec "cintique" et
chimiorzistenei.
Chimiothrapie est un facteur dcisif pour le succs du traitement et doit tre
6.
individualise pour chaque patient calcule en tenant compte de la toxicit d'organe
(moelle osseuse, gastro-intestinal, de la peau, du systme nerveux central, etc.) Toxicit
de la chimiothrapie est presque universelle que le temps entre adminisrri tre
suffisamment longue pour permettre la rcupration et la toxicit des doses maximales
tolres prvues chimiothrapie. L'administration de la chimiothrapie doit tre
effectu des intervalles aussi des formations courtes pour permettre la rparation des
tissus normaux (1,2, 3).
Indications et rsultats de la chimiothrapie
La chimiothrapie est indique dans les circonstances suivantes:
1.

pour gurir certains cancers

disparu des symptmes chez les patients atteints de cancer diffuss lorsque les
2.
avantages potentiels du traitement l'emportent sur les effets secondaires du traitement.
3.

pour traiter les patients asymptomatiques dans les circonstances suivantes:

un
agressivit du cancer est curable (par exemple leucmie aigu, cancer
petites cellules du poumon, leucmie aigu, lymphome)
b
lorsque le traitement est indiqu pour rduire le taux de rcidive et augment
intervalle sans maladie ou d'augmenter la survie absolue (cancer du clon de stade
III, le cancer du sein aux stades I et II, sarcome ostognique).
c
pour permettre la chirurgie de prcaution, moins invalidante, traiter d'abord
avec la chimiothrapie seule ou en combinaison avec la radiothrapie (par exemple
cancers du larynx, de l'sophage, carcinome anal, l'ostosarcome, du sein).

L'utilisation de la chimiothrapie dans le traitement des tumeurs malignes devrait tenir

compte des contre-indications (absolue ou relative).
Contre-indications relatives ou absolues la chimiothrapie est contre-indiqu dans les
situations suivantes:

231
a. Contre-indications absolues:
- maladie noplasique en phase terminale
- l'administration aux femmes enceintes (le traitement est initi seulement aprs la fin de
la grossesse ou aprs le premier trimestre)
- patients denutrii, cachectique, fonction dans le coma ou de dpression hmatologique
- patients atteints de cancer a montr curable par la chirurgie radicale ou radiothrapie
vise curative
- rcente insuffisance mdullaire
b. Contre-indications relatives
- dans les situations o la maladie noplasique est associe des comorbidits svres
telles que rnale, hpatique ou cardiaque (doses cytostatiques administrs selon la valeur
des constantes biologiques)
- association maladie noplasique une coagulopathie, infection ou des troubles mentaux
graves
- tumeur chimiorsistante
- en cas d'association avec la maladie noplasique des conditions qui peuvent tre
aggraves par une administration de la chimiothrapie (par exemple, la fibrose pulmonaire
peut tre aggrave par la blomycine administration)
- enfants de moins de 3 mois
- gs, affaiblis
- patients non coopratifs.
- il n'existe pas de conditions valuer la rponse tumorale au traitement et surveiller et
traiter efctele secondaires toxiques
- l'esprance de vie du patient est suffisamment basse pour viter la tumeur effet
cytorducteur de chimiorterapiei
- l'espoir de la survie n'est pas longue des prestations aprs la chimiothrapie (patients
atteints de dbilit grave)
- lorsque le patient est asymptomatique, croissance lente tumoi, incurbil, dans laquelle
la chimiothrapie devrait tre reporte jusqu' ce que les symptmes palliatifs Optina.
Ces contre-indications ncessiter un ajustement de dosage ou de remplacement de la
chimiothrapie avec d'autres dans les cas suivants:

232
-

la dpression ou le manque de coopration

plus de 75 ans

indice de performance 3-4 (KI <70%)

l'anmie <8 g%, une hyponatrmie (5).

Les applications cliniques de chimiothrapie

l'heure actuelle, la chimiothrapie est utilise dans quatre domaines cliniques:

(I)
primaire ou induction de chimiothrapie dans les cancers avancs ou
les cancers dans lesquels il n'existe pas d'autre traitement efficace
(Ii)
ou la thrapie noadjuvante comme traitement initial pour les patients
atteints de la maladie localise pour laquelle les formes locales de traitement
comme la chirurgie, la radiothrapie ou les deux sont inefficaces par eux-mmes
(Iii)
traitement adjuvant, soit simultanment, soit aprs les mthodes de
traitement locaux, notamment la chirurgie, la radiothrapie ou les deux
(Iv)
instillation directe dans les sanctuaires ou perfusion directe de bureaux
spcifiques du corps touches par le cancer (loco-rgionale thrapie).
Aprs la place qu'il occupe dans la squence thrapeutique, la chimiothrapie peut tre:
a) primaire (induction) b) adjuvant, c) et d noadjuvant) loco-rgionale.

Chimiothrapie premire (induction)

Chimiothrapie primaire pour le traitement d'induction se rfre aux mdicaments administrs

comme traitement initial chez les patients prsentant une maladie avance pour lesquels aucun
des traitements alternatifs. Cette mthode est applique chez des patients un stade avanc,
mtastatique. Fondamentalement sont administrs comme traitement primaire dans ceux
rput pour tre chimiosensibles des tumeurs avances, indpendamment du stade, alors que
d'autres loco-rgionales modalits thrapeutiques (chirurgie et radiothrapie) joue un rle
parfois. Utilisez des associations de chimiothrapie actifs connus aux doses recommandes,
des priodes de temps variables.
Les principales indications de la chimiothrapie primaire sont les cancers qui sont curables
ou curables par chimiothrapie seule occasion.

233

Chimiothrapie pour une tumeur maligne primaire, la chimiothrapie est la

principale modalit de traitement:
- La leucmie aigu
- Non hodgkinien
- Lymphome de Hodgkin
- Lymphome crbral primaire
- Mylome
- Tumeurs germinales (par exemple cancers du testicule)
- Choriocarcinome placentaire
- Cancer de l'ovaire
- Le cancer du poumon, petites cellules (petite cellule).
- Tumeurs de Wilms
- Rhabdomyosarcome embryonnaire

Primaire chimiothrapie systmique est utilis pour traiter le cancer mtastatique de la

plupart des tumeurs, mme ceux considrs comme modrment chimiosensible. Le cancer du
rein, mlanome malin et les cancers gastro-intestinaux sont considrs comme moins
chimiosensible (1,5).
La chimiothrapie noadjuvante
La chimiothrapie noadjuvante se rfre l'utilisation de l'utilisation de la
chimiothrapie comme traitement primaire chez les patients prsentant un cancer localis pour
lesquelles les traitements locaux tels que la chirurgie, la radiothrapie, ou les deux, bien qu'il
y ait peu ou pas totalement efficace.
La chimiothrapie noadjuvante avant le traitement est recommand tumeurs
localement et localement avanc, o le traitement local est difficile et le risque est important,
car le volume tumoral mtastatique augment.
Chmioterapia chimiothrapie noadjuvante: chimiothrapie noadjuvante pour
cancer est indiqu au stade localement avanc:
Le cancer anal

234
Cancer de la vessie
Cancer du sein
Cancer du col utrin
Cancers gastro-sophagien
Les cancers broncho-pulmonaires
Cancers ORL (par exemple, le cancer du larynx)
Cancer de l'ovaire
Sarcome ostognique
Cancer du rectum
Sarcomes des tissus mous

Les avantages cliniques sont optimiss lorsque la chimiothrapie est habituellement

administr en association avec la radiothrapie, simultanment ou successivement.
Noadjuvants avantages du TCS sont les suivants:
- rduire le potentiel de micrometastatic par l'action de micro-mtastases au moment du
diagnostic aurait dj
- augmenter les chances de pratiquer une rsection complte chirurgien, ce qui permet
une rduction du volume tumoral et facilite locales traitements conservateurs
(reconversion chirurgicale)
- chimiosensibilitate permet de spcifier la nature de la tumeur, ce qui peut tre objectiv
par l'examen histologique de la pice chirurgicalement prises (pour l'ostosarcome)
Inconvnients de cette option en cas de rponse insatisfaisante ou incomplte
thrapeutique (en raison de volume de la tumeur a augment), c'est qu'il n'apporte aucun
bnfice au patient, au lieu favorisant un moratoire traitements locaux diffusion maligne.

La chimiothrapie adjuvante
L'un des rles les plus importants est que la chimiothrapie adjuvante aprs un traitement
local comme la chirurgie ou la radiothrapie modalit appele chimiothrapie adjuvante.Le
but du traitement adjuvant est d'radiquer les micromtastases rduire l'incidence de rcidive
locale et systmique et amliorer la survie globale des patients prenant une rsection
chirurgicale vise curative aprs tumeur primaire lorsqu'il est administr des doses
optimales et les horaires. La chimiothrapie adjuvante consiste en l'administration d'une

235
chimiothrapie systmique aprs radicale tumeur primaire a t traite par une autre modalit
de traitement radical (par exemple, la chirurgie et / ou radiothrapie). Les traitements
adjuvants sont une option pour les cancers qui ont t obtenus rponse thrapeutique dans la
maladie avance ou mtastatique (chimiosensible). Parce que la rponse locale a dj t
obtenue par la mthode thrapeutique d'autre part, l'objectif principal du traitement adjuvant
est de la survie sans rcidive. La chimiothrapie adjuvante est indique dans les programme
thrapeutique du cancer localement avanc ont un risque accru de mtastases, pour lesquels
une chimiothrapie efficace comme le sein, du clon, de l'estomac broncho-pulmonaire
nonmicrocelulare, de l'ovaire, ORL, col de l'utrus, une tumeur de Wilms, ostosarcome,
l'astrocytome anaplasique. FCH montr pour tre efficace.
Conditions d'efficacit de la chimiothrapie adjuvante:

la disponibilit d'une chimiothrapie efficace dans un emplacement particulier

tumeurs connues pour tre exizate chirurgicale

chimiothrapie doit tre dmarr ds que possible aprs la chirurgie

chimiothrapie doit tre administre en doses tolres MaxMind

chimiothrapie sera poursuivi pendant une priode de temps limite

chimiothrapie doit clignoter lorsque cela est possible afin de minimiser

l'immunosuppression

La chimiothrapie adjuvante: Tumeurs est indiqu pour la chimiothrapie adjuvante

aprs chirurgie vise curative:
-

cancer du sein

cancer colorectal de stade III

ostosarcome

La tumeur de Wilms

stade II-III dans le cancer gastrique

pulmonr bronchique cancer de stade II non petites III

mlanome de stade III?

cancer pncreatic

astrocytome anaplasique

Pour les autres pays, tels que le cancer de sarcomes des tissus mous avec un haut degr de
malignit, les cancers ORL, mlanome malin, les cancers digestifs, les avantages du TCS
adjuvants tre dmontre par des tudes comparatives. En l'absence d'essais cliniques vidents,

236
une chimiothrapie adjuvante pour ces cancers n'est pas recommande comme traitement de
routine.
Objectifs de chimiothrapie sont:
- gurison: certaines tumeurs peuvent tre guries l'aide de CHT seul ou en
combinaison avec d'autres modalits thrapeutiques.
- il contrl: lorsque la gurison n'est pas raliste, CHT peut tre utilis pour le contrle
des maladies (extension arrt) ou la qualit de vie (prvention de nouveaux problmes et
de symptmes).
- Pali v: ils ne gurit ni la malignit de commande n'est pas possible, CHT peut tre
utilis pour rduire le dveloppement des tumeurs et des symptmes secondaires et peuttre augmenter la qualit de vie et le bnfice clinique (amlioration de l'indice de
performance, de rduire la douleur, le gain de poids) (11 ).

La chimiothrapie moyens

a. Chimiothrapie en perfusion continue

Est donne pour 48 120 heures, avec des systmes de pompes programmables
qui permettent de maintenir l'exposition prolonge des cellules tumorales aux agents
cytotoxiques et aussi une amlioration de la tolrance des patients des effets
secondaires de la chimiothrapie (toxicit hmatologique en particulier). Cette
mthode est indique dans les tumeurs avec une cintique lente et moins
chimiosensibles. Les mdicaments anticancreux sont couramment utiliss en
perfusion continue: le 5-fluorouracile, cisplatine, cytarabine.
b. La chimiothrapie intrapritonale

La chimiothrapie intrapritonale est de savoir comment obtenir une

concentration leve de substances cytotoxiques en contact avec sreuse pritonale
possdant la faible clairance de la circulation systmique.Substances de poids
molculaire lev et faible lipophile pharmacologique un avantage. Cancers de
l'ovaire et les cancers digestifs avec une dissmination pritonale font l'objet
d'intrapritonale CHT dont l'utilisation demeure exprimental. Les mdicaments
anticancreux utiliss sont le cisplatine, le 5-FU, le paclitaxel (25-200mg / m 2 toutes
les 3-4 semaines), Thiotepa, la mitoxantrone.Leur efficacit est accrue lorsque des
mtastases pritonales taient de petite taille (moins de 1 cm de diamtre).
c Chimiothrapie intra-artrielle
Les agents nutritifs est l'artre chimiothrapie directement dans la tumeur aprs l'introduction de
cathter intra-artriel. Cette mthode permet d'augmenter la concentration intra-tumorale et
l'exposition aux produits cytotoxiques un minimum d'effets secondaires systmiques. La localisation
du cancer mai frcvente est utilis chimiothrapie intra-artrielle sont les suivants:

237
mtastases hpatiques (cancer du clon) perfusion intra-artrielle avec le 5-FU ou
fluoruridina (FUDR) en perfusion continue.
-

tumeurs hpatiques primitives (chemoembolizarea avec la doxorubicine et Lipiodol)

sarcome extrmit, l'ostosarcome

tumeurs crbrales rcidivantes (CHT intracarotidian avec BCNU et CDDP)

tumeurs pelviennes (cancers du col de l'utrus et de la vessie)

Les essais cliniques sur la chimiothrapie intra-artrielle dmontr pourcentage significativement

plus lev de la rponse tumorale locale par rapport la chimiothrapie systmique, mais a montr des
avantages substantiels en termes de survie globale.
Toxicit des traitements intra-artrielle peut tre augment.

d La chimiothrapie orale
Le but de cette modalits thrapeutiques est de raliser une exposition prolonge la drogue et sont
une prise en charge ambulatoire pratique dans ceux dont le statut biologique avec facults affaiblies.
La chimiothrapie orale peut jouer un rle dans le traitement du lymphome non hodgkinien, un cancer
du sein, cancer de l'ovaire et de la cellule broncho-pulmonaire petit. La tolrance digestive est
strictement lie l'utilisation du produit. Parmi les plus couramment utiliss par voie orale des
mdicaments anticancreux: la capcitabine, UFT, la vinorelbine, temozolamid, VP-16,
hexametilmelamina, lomustina (CCNU, Nipalkin), l'idarubicine, la procarbazine.

e Chimiothrapie intensive (forte dose)

Chimiothrapie haute dose (dose leve) est bas sur le concept d'intensit de dose augmente par
rapport, soit le montant de la chimiothrapie administre par unit de temps (semaines) pour permettre
de meilleurs taux de rponse et une survie prolonge. L'augmentation de la dose-intensit peut tre
ralise soit par unit de dosage croissant de drogues ou en raccourcissant l'intervalle entre Admin ou
l'association de deux faons.
L'administration de facteurs de croissance hmatopotique (G-CSF, GM-CSF) et CD34 + cellules
souches priphriques (rcolts aprs citaferez) a permis l'augmentation des doses d'agents
anticancreux (classe alkilanilor) des doses pouvant atteindre 5-20 fois doses conventionnelles.Ces
traitements sont attendus aujourd'hui dans les hmopathies malignes (lymphomes de malignit lev).
Toxicit Chimioindus de chimiothrapie haute dose est trs importante et exige une action aux
soins, conditions et des quipements coteux.

Association chimio-radiothrapie

238
La chimiothrapie et la radiothrapie sont l'intgration complmentarit des deux modalits
thrapeutiques conduire des rsultats positifs dans un certain nombre de tumeurs. La chimiothrapie
rduit le contrle local et radiquer les micromtastases maladie, mais efficace de la maladie locorgionale dans certains cas ncessitent une radiothrapie ("la coopration spatiale").
Depuis plus d'un quart de sicle, deux mthodes ont t souvent associe diverses squences
thrapeutiques, dans l'espoir d'amliorer le contrle local et prvenir l'apparition de mtastases aprs le
traitement de la tumeur primitive. La chimiothrapie peut accrotre l'efficacit de la radiothrapie par:
radiopotenializare effet - la prvention de la rparation des dommages cellulaires induits par
la radiothrapie (RT)
effet radiosensibilizare - augmentation radiosensibilitii cellules hypoxiques, qui sont connus
comme radiorsistantes
Effet la coopration spatiale - l'limination des cellules tumorales en dehors du volume
irradi.
Fondamentalement, il existe deux manires de s'inscrire CHT-RT: squentielles et simultanes.

a. L'administration squentielle RT et le TCS, c'est quand vous russissez dans le temps, mais sont
administrs proximit des deux traitements pour les fins de la dose maximale tolre sans augmenter
la toxicit secondaire (en particulier le sang).Il est utilis dans les tumeurs moins sensibles la
temprature ambiante, le risque de dissmination est augment, comme en non-small cell lung cancer
et la maladie de Hodgkin. Dans l'administration squentielle, prcde habituellement RT CHT Depuis
que nous avons trouv un lit vasculaire tumoral chimiosensibilitate RT inchang.

b. Concomitentcnd administration de socierea La chimiothrapie et la radiothrapie sont bass

sur l'effet radiosensibilizare de certaines chimiothrapies (cisplatine, l'hydroxyure, les taxanes), mais
ces doses sont rduites en raison du risque accru d'effets secondaires consomms.Capcitabine est une
fluoropyrimidine orale qui imite pharmacocintique perfusion continue de 5-FU et est converti en son
mtabolite actif le 5-FU par l'enzyme phosphorylase timidiltat augment dans les tissus tumoraux par
rapport aux tissus normaux de l'activit thymidylate phosphorylase.Association des radiothrapie
propratoire avec la capcitabine a des effets anti-tumoraux accrues par rapport la RT seule ou
chimiothrapie avec d'autres mdicaments cytotoxiques rle radiosensibilisateur sont les suivants: 5FU, la mitomycine C, la gemcitabine.Noplasiques endroits o les associations CHT-RT ont montr
des rsultats prometteurs sont obtenus: le cancer du col de l'utrus (combinaison de la radiothrapie
concomitante avec cisplatine +5- FU conduit des rsultats suprieurs par rapport la RT seule), le
cancer anal, cancer de l'estomac, du pancras, de l'sophage , rectale, de la vessie urnar, bronchopulmonaire microcellule (stades limite la poitrine) et localement avanc non petites.
Prmisses rationnelles de l'association existe dj RT-CHT pour un certain nombre de cancers,
mais des tudes cliniques montrant un net avantage sur la survie globale est en cours.
La chimiothrapie a des problmes multiples connaissances de plus en plus complexe de ce qui doit
rester en phase avec le rythme rapide du dveloppement de thrapies systmiques du cancer.

239
F Cronoterapia semble tre un moyen d'amliorer l'index thrapeutique (rduction de
la toxicit et peut-tre augmenter l'efficacit) pendant au moins 20 de la chimiothrapie.
Explication serait l'existence de systmes biorythmes enzymes hpatiques mtabolisant
(glucuronidation, la sulfatation, la conjugaison de GSH) biorythmes sensibilit la
chimiothrapie (concentration des rcepteurs, la protection contre les dommages causs
par les radicaux libres, le systme GSH, biorythme divisions de cellules de moelle et
gastro-intestinales) . Cronoterapia est bas sur la capacit d'exploiter asynchronismes
citokinetic entre la tumeur et le tissu hte. Calendrier des administration de la
chimiothrapie repose sur la dtermination quand il ya le plus haut pourcentage de
cellules en phase S, par exemple antimtabolites (5,7).

Thrapies biologiques

Au cours des deux dernires dcennies, la recherche en biologie cellulaire a conduit une
augmentation considrable de renseignements sur les vnements molculaires menant au
dveloppement du cancer. Interfrer spcifiques voies molculaires par lesquels les cellules
cancreuses survivent offre un avantage attrayant de la thrapie anticancreuse spcifique sans toxicit
chimiothrapie pour les tissus normaux.
imtite de thrapies molculaires du cancer sont des mdicaments ou des substances qui bloquent la
croissance et la diffusion canceruluii interfrant avec les molcules spcifiques impliques dans la
croissance et la progression du cancer.Parce que ces molcules sont des molcules appeles thrapies
cibles anticancerioase de ce type sont appeles "thrapies molculaires cibles (thrapies cibles)
car il cible les mcanismes cellulaires plus spcifiques et moins nocifs pour les cellules normales.
La thrapie molculaire cible terme (molcular thrapie cible) dsigner une nouvelle classe d'agents
qui ciblent de plus en plus nombreux mcanismes molculaires spcifiques de cellules cancreuses
telles que les voies de signalisation biologiques, expression des gnes, rgulation de la croissance, des
protines contrle du cycle cellulaire, l'apoptose et l'angiogense.
Ces thrapies sont gnralement pas curatif et sont associes une rsistance. Cela a conduit des
efforts associs des agents chimiothrapeutiques classiques de capitaliser sur leur eficacitaea (1).

Classification des cibles molculaires

Actuellement, il ya un nombre croissant de "cibles molculaires", divis par gntiques ou

fonctionnelles des produits propritile y compris: les gnes activs, la translocation des facteurs de
croissance et les rcepteurs, les voies de transduction du signal voies d'apoptose, les facteurs de
l'angiogense aberrante de contrle qui , miromediul tumorales protines dsordonnes, les

240
mcanismes de rparation de l'ADN et aberrante mcanisme pigntique. Clasficarea ces
mdicaments est trs difficile et la dynamique rend vulnrable aux frquentes mofificri.
Les cibles les plus prometteuses sont celles molculaires sont seuls responsables du maintien de la croissance
tumorale et la survie. Agents potentiels et slectifs qui inhibent ces objectifs critiques sont susceptibles de
prsenter un impact clinique majeur.
Fondamentalement, les mdicaments ciblant molculaire situation biologique UTILES tels que:
1)

Signalisation cellulaire

tirozikinazele facteurs de croissance et des rcepteurs de facteurs de croissance pour les

facteurs de croissance;

2)

3)

4)

et farnsyl-transfrase et oncognes;

protines du cycle cellulaire (cycline D1)

proteinkinazele (PKC, MAPK PKA);

COX-2

L'apoptose

Mdm2

Bcl-2

La transcription des gnes

Histone Decetilarea

ADN mthyltransfrase

L'angiogense et la mtastase

Agiogenetici facteurs et de leurs rcepteurs (VEGF, vascular endothelial facteur de

croissance des rcepteurs VEGFR-endothlial vasculaire de croissance rcepteur Groth facteur
endothlial).

La prolifration cellulaire Ndoteliale;

Mtalloprotinases (2).

Catgories de mdicaments utiliss molculaire frquence actuelle comprennent:

2.
3.
4.
5.
6.

petites molcules inhibitrices de tyrosine kinase (TKI) et les inhibiteurs de multikinazici,

la transduction du signal de blocage avec des anticorps monoclonaux
inhibiteurs de l'angiogense
inhibiteurs de protosome,
histone dactylase-inhibiteurs et agents de dmthylation, la thrapie pigntique

241
7. agents de diffrenciation
8. la thrapie gnique et les stratgies vaccinales (3).
Cible idale doit avoir des proprits telles que:

Souvent prsent sur les cellules cancreuses

Diffrentiel expression ou la fonction du tissu tumoral diffrenci par rapport l'hte

tissus netumorale

Spcifique de cellules cancreuses

Relation causale la viabilit des cellules tumorales, la progression des tumeurs, ou les

deux.

Participation de nombreux aspects de la carcinogense des voies

Diagnostic du matriel tumoral mesurable

Mdicaments contre le cancer molculaire

I. signalisation cellulaire - mdicament qui bloque les signaux via la tyrosine kinase induite

1. Petites molcules inhibitrices de la tyrosine kinase du rcepteur, (b membrane

localisation du rcepteur du facteur de croissance)
Phosphorylation Tirozinkinazelor est un mcanisme central pour contrler la signalisation cellulaire
conduisant : la prolifration, la migration et la diffrenciation. Famille d'enzymes qui contrlent la
tirozinelor phosphorylation sont tirozinkinazele (TK) et tirozinkinazele protines.
Epidermal growth factor receptor (EGFR, galement connu sous le SA-1 ou erb-B1) sont des membres
de la famille erbB des rcepteurs de la glycoprotine transmembranaire. Le facteur de croissance
pidermique (EGFR) est un ligand (domaine de liaison) extracellulaire, transmembranaire et une
rgion de domaine intracellulaire de la tyrosine kinase (TK). Ligands connus pour EGFR incluent le
facteur de croissance pidermique (EGF), le facteur alpha transformant (TGF-) et un
amfiregulinAprs le couplage avec un ligand, forme des htrodimres EGFR homodimeri ou
membres de la famille autres conduisant l'activation des rcepteurs savoirs traditionnels et activer les
voies de signalisation intracellulaire secondaire. L'activation de ces signaux provoque en aval (en aval)
des vnements tels que l'inhibition de l'apoptose et promouvoir la croissance tumorale, la
prolifration, l'invasion, les mtastases et l'angiogense. Modifi ou augment exprimant l'EGFR dans
les tumeurs solides (cancer du sein, par exemple, la broncho-pulmonaire, etc) est associe un
mauvais pronostic.
De croissance pidermique (EGFR rcepteur du facteur) rcepteurs tyrosine kinase sont une famille qui
comprend EGFR/Erb1, Her-2/ErbB2, SA -3/ErbB3 et HER-4/ErbB-4/ErbB4, ces rcepteurs sont frquemment
exprimes ou actives en tumeurs solides. Lorsqu'il est activ par un extracellulaires solubles des rcepteurs
EGFR ligand dclenche une cascade de signaux intracellulaires qui contrlent diverses fonctions cellulaires
telles que la promotion de la division cellulaire et l'inhibition de l'apoptose.

Bloquant l'activation d'EGFR peut se faire soit en bloquant les extracellulaires de domaine-ligand
anticorps monoclonaux (par exemple, le trastuzumab, le cetuximab, panitumumab, le lapatinib) ou en
utilisant des inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI), les molcules "petit" actif par voie orale zone
inactive TK du domaine intracellulaire de l'EGFR (erlotinib, gefitinib).

242
Anticorps (Dsign par le suffixe mab) agit cadeaux extracellulaires spcificit leve, agit en bloquant
l'interaction ligand-rcepteur par la liaison du ligand et le blocage des rcepteurs la fois ncessite une
administration intraveineuse.
Les petites molcules (dsign par ib le suffixe), interagit directement avec la kinase intracellulaire agissant
comme inhibiteurs comptitifs de liaison de l'ATP, sont disponibles sous forme orale:

L'erlotinib (Tarceva ) est un inhibiteur de petite molcule tyrosine kinase EGFR qui bloque.
L'erlotinib a t approuv pour le traitement de la non-small cell lung cancer localement avanc ou
mtastatique rsistant la chimiothrapie (prestations cetuximab sont indpendants de K-ras statut et
le nombre d'enfants du gne EGFR) dans le traitement du cancer du pancras localement avanc non
rscable ou mtastatique, en ligne II et III de traitement.
K-ras mut code guanozintrifosfatul qui fonctionne comme activateur de la protine mitogne aval du
signal d'activation de la kinase EGFR . Mutations K-ras dans plusieurs types de tumeurs du clon
(par exemple, poumon) sont associes un mauvais pronostic.
Des tudes rcentes ont montr que l'erlotinib est actif chez les patients atteints d'amplification ou
l'activation mutationnel de l'EGFR et cancer du pancras mtastatique. La dose initiale est de 400 mg /
m J1 puis 250 mg / m jours plus tard.

Le gefitinib (Iressa ) inhibe de faon slective l'activit tyrosine kinase de l'EGFR et par
consquent bloquer la croissance des cellules (dose 250mg/zi).Indiqu dans le cancer du
poumon non petites cellules exprimant mutations de l'EGFR aprs chec d'une
chimiothrapie base de platine et de docetaxel et d'autres cancers exprimant l'EGFR.
Les effets indsirables sont une ruption acniforme, rythme polymorphe, de la peau sche, diarrhe,
nauses, vomissements, vomissements, anorexie, prurit.
La diarrhe pendant le traitement est dose-limitante et peut ncessiter l'arrt.
Le lapatinib (Tykerb , Tyverb ) est un inhibiteur rversible de la ErbB1 rcepteur tyrosine kinase et
le rcepteur ErbB2 (HER2 / neu) signalisation par voie orale dans le cancer du sein rfractaire avanc
qui surexprim protine HER-2. et en chec aprs traitement par trastuzumab en monothrapie ou en
association avec la capcitabine ou ltrozole.Dose: 1) 1500 mg po par jour en monothrapie, et 1250
mg po par jour en association avec d'autres agents (capcitabine). Effets indsirables frquents:
diarrhe, rythrodysesthsie palmo-plantaire (syndrome main-pied) (3).
Tiroyinkinayic Canertinib est un inhibiteur de l'EGFR, erb-erb-B3 crne B2i actuelle du traitement
du cancer avanc bbronho non petites poumon (2,3,4).
Inhibiteurs multitirozinkinazici
Blocage de l'oncogne c-kit et bcr-abl
Translocation spcifique entre les chromosomes 9 et 22 (chromosome Philadelphie, Ph t (9:22) BCR
ABL et les gnes fusionnent conduisant une protine chimrique qui est active la tyrosine kinase qui
entrane la prolifration incontrle de cellules matures dans la leucmie mylode chronique
(LMC).Des inhibiteurs efficaces de molcules kinase BCR-ABL sont les suivantes:
L'imatinib (Msylate d'imatinib, Glivec , STI-571) est un inhibiteur comptitif de plusieurs tyrosine
kinases Abl, y compris, PDGFR- et PDGFR- et c-kit (CD117 est un rcepteur des facteurs de
croissance mylodes).

243
L'imatinib est le standard dans le traitement de la leucmie mylode chronique, agissant en bloquant
BCR-ABL protine code par des gnes fusionns Bcr-Abl dans le chromosome Ph. tudes long
terme ont montr une survie de 90% 5 ans chez les patients atteints de LMC imatinib suivante. Cette
molcule est approuv pour le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), 85% des
GIST sont des mutations activatrices de c-kit (CD 117) en une dose quotidienne de 400-800mg. Des
effets secondaires sont: fivre, frissons, congestion nasale, la diarrhe, la fatigue, les effets chroniques:
l'anorexie, l'asthnie, la perte de poids et la dpression, la neutropnie et la thrombocytopnie
seulement des doses leves, une toxicit cardiaque incluant une insuffisance cardiaque congestive et
arythmie isuficiena est rare et est toujours rversible . L'imatinib dans les indications de tumeurs
solides:

a.Le traitement des patients adultes atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales

(GIST) malignes inoprables et / ou mtastatiques Kit (CD 117) positives.
b.Traitement adjuvant des patients adultes prsentant un risque lev de rcidive ou de
mtastases aprs rsection de tumeurs GIST avec c-Kit (CD117) positive. Patients
prsentant un risque faible ou trs faible de rcidive ne devraient pas bnficier d'un
traitement adjuvant.
c
Le traitement des patients adultes atteints de dermatofibrosarcome non rscables et
rcurrent et / ou mtastatique, qui ne sont pas admissibles la chirurgie.
Le dasatinib a des effets inhibiteurs sur BCR-ABL tyrosine kinase que d'autres.Cette molcule est de
325 fois plus puissant que l'imatinib contre les mutations Abl et est actif contre les rsistants
l'imatinib BCR-ABL.
Le nilotinib (Tasigna ) est un driv structurel de l'imatinib inhibiteur de la TK chang beaucoup, y
compris BCR-ABL. pour amliorer l'affinit de liaison et une affinit pour BCR-ABL deaproximativ
30 fois, avec mme menineraactivitii imatinib contre PDGFR et c-Kit.Indication est signale aprs
l'chec d'imatinib chez les patients en phase chronique chroniques leuceie mylode, acclre ou
blastique en chec aprs traitement par l'imatinib (rsistance ou d'intolrance).
Bosutinib est un inhibiteur de BCR-ABL et SFK activit inhibitrice minimale sur PDGFR et c-Kit.Les
tudes de phase II ont suggr qu'il est actif chez les patients atteints de LMC en phase chronique
aprs chec du traitement par l'imatinib avec l'avantage de la toxicit (mylosuppression et un
panchement pleural) ont attribu les effets de la cible infrieure (3,4).
Neratinib est un double inhibiteur de la tyrosine kinase des rcepteurs ErbB1, ErbB2 (HER2), erb B4
avec l'activit antinoplasique potentiel et orale.Neratinib se lie irrversiblement au rcepteur HER-2,
ce qui rduit l'autophosphorylation dans les cellules en ciblant reziduluui cystine par la transduction
du signal inhibant voies en aval de la rgulation du cycle cellulaire et bloc de cellules en phase de
synthse d'ADN, G1-S. Neratinib kinase inhibe le facteur de croissance pidermique (EGFR) et
l'EGFR-dpendante la prolifration de cellules. Courant activit antitumorale test dans le cancer du
sein avanc ou mtastatique, le trastuzumab rsistant pr-traites avec le trastuzumab, anthracyclines
et aux taxanes et d'autres tumeurs solides prsentent des niveaux estims de erbB-2 intensit de la
coloration immunohistochimique de l'+ 2 ou 3 +.
Canertinib est un inhibiteur de tyrosine kinase de l'EGFR, erb-B2, erb B3 relle tests dans le
traitement de la broncho-pulmonaire cancerrelor nonmicrocelulare (2,3,4).

Crizotinib est un inhibiteur de protine tyrosine kinase qui bloque appel anaplasique ALK
kinase lymphome ou.Blocage ALK avec crizotinib peut arrter la croissance cellulaire, mais n'est

244
active que dans les cancers qui expriment la protine. Environ 4-5% des patients atteints de cancer
broncho-pulmonaire nonmicrocelulare, la surexpression de la protine ALK.

Mutation du gne BRAF

Vemurafenib cible la mutation V600E du gne BRAF chez les patients atteints de mlanome
malin mtastatique prsentant ce type de mutation (40-60%) qui n'est pas dans les cellules
normales. Les patients atteints de mlanome mtastatique mutation identifie ce niveau
prsente une survie globale de 84% en trtai avec vemurafenib par rapport 64% chez ceux
traits avec la dacarbazine.
Bloquant les rcepteurs HER-2 / neu anticorps monoclonal

Le trastuzumab (Herceptin ) est un anticorps monoclonal humanis qui se lie au domaine

extracellulaire du rcepteur 2, le facteur de croissance pidermique (protine ErbB2), HER-2 est une
activit tyrosine kinase du rcepteur exprim des niveaux levs dans certaines formes de cancer du
sein et d'autres cancer.Exactement mcanisme d'action du trastuzumab n'est pas exactement connue,
mais il semble que le blocage de HER-2 surface des cellules tumorales empche la transmission de
signaux HER-2-dpendante de croissance. Rcepteur HER 2 / neu est exprim dans 20-30% des
cancers du sein avec tumorales favorisent la croissance et le potentiel mtastatique effets. l'heure
actuelle, le trastuzumab est approuv pour le traitement des patients atteints de cancers du sein HER2
positifs metastaice soit en monothrapie ou en combinaison avec la chimiothrapie comme traitement
adjuvant un stade prcoce HER2 positif du cancer du sein d aprs la chirurgie, la chimiothrapie ou
la radiothrapie.
Trastuzumab est efficace dans le traitement de l'adnocarcinome gastrique et gastro-intestinal jonction
esofagianmetastazate association avec une chimiothrapie. La toxicit des anti-HER-2 thrapie est
gnralement faible. A dclar cardiotoxicit.
L'administration d'anticorps monoclonaux est associ une hypotension et dyspne.Le risque
d'anaphylaxie augmente avec des doses rptes, ncessitant le recours des tests pralables
iv
Panitumimab (Vectibix ) anticorps monoclonal (IgG2) qui est lie au rcepteur de facteur de
croissance pidermique extrcelular (EGFR) empchant son activation.Cela provoque de blocage en
cascade intracellulaire de signaux biologiques dpendent de ce rcepteur, active galement le leader
complment mdiation cellulaire faon citotoxocitatea (ADCC). Il est approuv pour le traitement de
l'EGFR-positive cancer colorectal mtastatique rfractaire aux oncogne K-ra patients ont t non
mut (type sauvage).Tratamenntul indiqu dans l'EGFR cancer colorectal mtastatique exprimant est
en progression aprs un traitement par fluoropyrimidine, de l'oxaliplatine et de l'irinotcan. 6mg/Kgc
dose recommande est de tous les 14 jours.Toxicit: Grade 3-4 (moins de 1% du tmoin): asthnie,
douleurs abdominales, diarrhe, constipation, vomosmente, hypomagnsmie, les effets cutant
(rythme, dermatite acniforme, propre bien, descuamation, desquamation, ruption cutane,
fissures), pronikie.
Pertuzumab est un anticorps monoclonal qui inhibe directement la dimrisation du rcepteur de
HER-2 / neu, un pan Her-2 inhibiteur (indpendante du niveau d'expression de Her2) dans le
traitement du cancer du sein rsistant au trastuzumab et lapatinib (5,6).

245
Le cetuximab (Erbitux ) est un anticorps monoclonal chimrique (murin / humain) IgG1care type
est destin au rcepteur du facteur de croissance pidermique extracellulaire technologie de
recombinaison de l'ADN.Le cetuximab est indiqu pour le traitement des patients atteints de cancer
colorectal mtastatique montrant gne de type sauvage KRAS de type sauvage) et l'expression de
l'EGFR en combinaison avec la chimiothrapie chez les patients atteints de carcinome pidermode de
la tte et du cou: a) en combinaison avec radiothrapie d'un cancer localement avanc et b) en
combinaison avec une chimiothrapie base de platine pour une maladie rcidivante et / ou
mtastatique.Est actif dans le traitement du cancer du poumon squameux non petites cellules
bronchique avanc en combinaison avec la chimiothrapie Prenez traitement de premire intention.
Pour toutes les indications, Erbitux est administr une fois par semaine. Utilis la dose initiale est de
400 mg / m de surface corporelle. Chaque dose ultrieure hebdomadaire est de 250 mg de cetuximab
par m.Toxicit incluent: ruption cutane svre possible l'acn est gnralement rversible aprs
traitement et peut tre associe une bonne rponse au traitement.Il peut aussi provoquer des ractions
aigus lorsque la perfusion (fivre, frissons, prurit urticaire, ruption cutane, hypotension,
bronchospasme, dyspne, une respiration sifflante, dme de Quincke et un arrt cardiaque, ce qui
explique pourquoi traitement pralable par antihistaminiques (difenilhidramina) est standard, des effets
secondaires plus rares peuvent inclure: photosensibilit, et rarement hipomagnezimie toxicit tardive
pulmonaire et cardiaque (2,3,4).

Src inhibiteurs

Famille Src est constitu d'un groupe de rcepteurs kinases Src nontirozinkinazici et
comprend, Lyn, HCK, oui. Ces kinases sont impliques de faon critique ses divers processus
cellulaires critiques comme la survie cellulaire, la prolifration, la motilit, l'adhsion et la
transformation. L'activation constitutive de Src augment ou surexpression comme associ
carcinogense sont frquemment observes dans les tumeurs pithliales, en particulier les
carcinomes du colon bronchique, du sein, du poumon et du pancras.
L'activation de Src kinases de la famille provoque la progression tumorale, l'invasion et la mtastase
par la migration et l'invasion croissante en favorisant la croissance et la survie cellulaire en rgulant
molcules expresse proangiogenetice. Ainsi, les inhibiteurs slectifs ont t dvelopps Src dans le
traitement du cancer.
Le dasatinib (AP23846) est un inhibiteur puissant de la famille Src tyrosine kinase qui rduit
factoruil croissance de l'endothlium et de l'interleukine-8 expression dans les tumeurs solides
humaines en inhibant le processus d'angiogense.Inhibiteur de dasatinib est utilis dans la leucmie
mylode chronique et la leucmie lymphoblastique approuv avec chromosome Ph + et peut-tre
GIST (voir thrapie antiangiogenetic).

Modulateurs de transmission (transducteur) de signal: blocage des voies de transduction du

signal

Caractris signal de transmission bidirectionnelle partir de crtes factoriide par le biais des
rcepteurs transmembranaires:

246

Ras-Raf-MEK-chemin MAPK

faon P13K-Akt-TOR.

Ras-Raf-MEK-MAPK chemin - inhibition des tyrosine kinases Raf

Way raf / mitogne kinase extracellulaire (MEC) / kinase signal extracellulaire (ERK) est ou over-the diffrents
cancers, y compris: la thyrode, le carcinome hpatocellulaire, pancratique, colorectal, de l'ovaire, de la prostate,
du sein, du rein, du poumon, LAM, le mlanome.
Une fois le ligand extracellulaire et de TGF-, EGF, PDGF-VEGF et du rcepteur qui se lie au chemin Raf /
MEK / ERK est active. Cette voie de transmission des signaux partir de la surface de la cellule travers le
noyau autophosphorylation. Way Raf / MEK / ERK est implique dans la rgulation de la prolifration, la
diffrenciation, la survie et l'angiogense, mtastase et l'adhsion. Raf isoforme est diffrent et le sorafenib a
montr des effets inhibiteurs de kinases Raf.

P13K-Akt-mTOR voie joue un rle central dans diverses fonctions cellulaires telles que la survie, la
prolifration, la croissance cellulaire, la motilit et la novascularisation, la progression du cycle cellulaire.MTOR inhibiteurs sont les plus tudis.

Hiperactivarea aberration est souvent choisi cours de la tumorigense et de dterminer les bases
molculaires de la thrapie inhibitrice.

Fonctions Akt comme un hub central pour la convergence en aval signaux de rcepteurs tyrosine
kinase impliquant bien connu que les rcepteurs HER-2:, VEGF, PDGF c-Kit et de l'IGF-1.Ces recrues
receptri subsevent P13-K et Akt la membrane. Akt active favorise la survie en inhibant la transcription ou
de l'activation des protines pro-apoptotiques (par exemple p53, Bad et caspase-9). Akt rgule la progression
du cycle cellulaire et la synthse stimuler la croissance cellulaire par l'activation protinelor m-TOR voie.

La rapamycine analogues (temserolimus, l'vrolimus) inhibe serintoninkinaza reprsentant cible

mammalienne de la rapamycine (3,4,7).

Inhibiteurs de mTOR

Cible mammalienne de la rapamycine (mTOR) est une protine qui reglez synthse de
diverses protines ncessaires la progression de la cellule dans le cycle cellulaire, la prolifration,
la survie et l'angiogense.Inhibiteurs de mTOR ont t values ce jour dans le traitement du
cancer comprennent: temserolimus (Torisel ), l'vrolimus (Afinitory ) et ridaforlimus.

Rapamycine navigation (cible de la rapamycine chez les mammifres, I RPT) est une srine-kinase
polypeptide, qui fait partie de la voie de transmission P13K-Akt, un rgulateur de la protine dans les cancers
qui reconnat les signaux de stress: puisement des nutriments et de l'nergie, le stress hypoxique et oxydatif
et de la prolifration et de signaux de survie.Signalisation via la phosphorylation de mTOR est effectue par
p70 S6 ribosomale substrat kinase et 4E facteur initiateur dans les cellules eucaryotes qui permet l'initiation
de la traduction dans la synthse des protines. M-TOR est un activateur de facteur induite par l'hypoxie 1
(HIF-1), qui agit comme un co-facteur de transcription qui active un certain nombre de soi-disant "induite
par l'hypoxie gnes" comme rcepteur du facteur de croissance VEGF driv des plaquettes (PDGF ), les
transporteurs du glucose, factoru transformation deee alpha (TGFa) et l'rythropotine. M-TOR kinases
contrle l'angiogense via des moyens de HIF. L'activation de HIF se produit galement en raison de

247
mutations dans le gne suppresseur de von Hippel Lindau (VHL), des anomalies hypermthylation (prsents
dans 80% des cas de cancer du rein. Voies d'activation de m-TOR et m-TOR est lui-mme impliqu dans une
varit de cancers humains qui en fait une cible thrapeutique de choix. Un autre objectif thrapeutique est la
rapamycine (cible mammalienne de la rapamycine, mTOR), une srine reglatorii treoninkinaz est activ par
Akt et rgule la synthse des protines base sur la nutrition apotului.
Temserolimus est un driv de la rapamycine, qui forment un complexe qui inhibe FKBT-12 m-TOR.
Temserolimus est un exemple de non rcepteur RTK inhibiteur.
mTOR est une cible idale pour la thrapie du cancer car il agit en aval voies de signalisation qui agit comme un
rgulateur central de la croissance cellulaire en induisant la synthse proeinelor essentiel pour contrler la
prolifration cellulaire, le mtabolisme cellulaire et l'angiogense. Inhibiteurs de mTOR sont mis jour plusieurs
cancers valus en monothrapie ou en combinaison avec d'autres agents anticancreux.

Temserolimus (Torisel ) est indiqu pour le traitement de premire ligne du cancer rnal
cellules claires sans cellules claires mtastatique chez les patients prsentant des facteurs de risque
dfavorables.
Il est indiqu pour le traitement du cancer du rein mtastatique clair et non clairs. La dose
recommande est de 25 mg IV par semaine. Les effets secondaires sont:
- Sang: anmie et une thrombopnie sont frquentes.
- Appareil digestif: anorexie, nauses, vomissements, diarrhe.
- Cutano-muqueuse: mucite, ruption maculo-papuleuse, l'acn, les changements trophiques
ongles.
- Immunologique et des ractions au site d'injection.
- Autres effets: asthnie, l'hyperglycmie, l'hypophosphatmie, une hypertriglycridmie, dispee,
altration du got.

L'everolimus (Afinitor y) est une inhibiteur de mTOR qui se lie la

intracelularFKBP12 rcepteur.vrolimus-FKBP12 complexe interagit avec mTOR
inhibition des vnements de signal en aval et d'inhibition de la prolifration de diffrentes
tumeurs solides et rnal mtastatique canceru rsistant tyrosine kinase traitement par un
inhibiteur.
Il apoB dans traitement du cancer du rein mtastatique aprs chec d'une thrapie de
sunitinib et le sorafnib ou aprs un traitement par anti-VEGF, a galement t tudi dans
le traitement des cancers du sein et du poumon.
Ridaforlimus (MK-8669) ont test le traitement actuel des sarcomes des tissus mous,
cancer du sein et de diverses autres tumeurs malignes hmatologiques.(8,9).

Inhibiteurs de farnsyl transfrase (FTI Ras/Raf/MAPK- inhibiteurs)

248
Way appel Raf / MEK / ERK MAP cascade qui a t dfini et connu comme tant
impliqu dans une grande varit de fonctions cellulaires telles que la prolifration cellulaire,
la diffrenciation blocage ciclulu borne de la cellule et aoptoza. Activation de protines dans
la membrane cellulaire conduit l'activation de la phosphorylation des protines RAF, MEK
et ERK cascade pour former un changements rsultant de la transcription, le mtabolisme et
un remaniement au sein du cytosquelette de la cellule. Ce chemin est un important mediatr
prolifrrii du cellulaire et l'angiogense.
Farnesiltransferazei inhibiteurs (FTI) ont t dvelopps SOFT empcher la fixation covalente
d'un groupe farnsyl protine de la famille RAS.
Tipifarnib (R115777) est un analogue d'imidazole orale quinolone qui agit comme un
inhibiteur puissant et slectif de farnesiltansferaz.L'action ihibitorie molcule montrer sur
plusieurs tumeurs humaines comme cellules du sein, du poumon et de petites
nonmicrocelular, cancer du pancras, la leucmie mylode chronique et le syndrome
mylodysplasique.
Lonafarnib (66336 SCF) est une inhibition de la farnsyl transfrase, composante
nonpepetidodomimetic qui agit comme un agent actif dans les hmopathies malignes en
particulier.Les cancers broncho-pulmonaires non petites et.

PARP chemin inhibiteurs

Poly (ADP-ribose) polymrase (PARP) sont une famille d'enzymes de rparation de l'ADN, bien conserv
phylogntique mieux reprsente que PARP-1, une enzyme nuclaire qui est activ associs chanes d'ADN
cassure de l'ADN. PARP-1 joue un rle cl dans la rparation des lsions de l'ADN simple brin par excision des
paires de base-.Des donnes rcentes ont montr que les lignes de cellules prsentant des dfauts dans les gnes
BRCA-1 et BRCA-2 sont exclusivement sensible l'inhibition de PARP par rapport aux cellules avec BRCA
native (type sauvage) ou des lignes cellulaires homeozigote. Ceci est d au fait que les dommages l'ADN
simple brin s'accumule aprs inhibition de la PARP d'affichage rsultant de la "fourchette" de l'ADN et
l'apparition de cassures de l'ADN double (DSB) pendant la phase S du cycle cellulaire.Ces lsions doivent
normalement rpares par recombinaison homologue, mais la fonction est dpendante du gne BRCA. Gne
BRCA fonction est perdue dans un cancer proprie significative par des mcanismes pigntiques et par des
mutations hrditaires, l'augmentation de la population de cellules potentiellement sensibles au traitement par
inhibiteur de PARP.
AG014699 est un inhibiteur de l'inhibiteur tricycliques PARP-1 et PARP-2 et de la PARP, qui a d'abord
t test en phase I et II d'tudes chez les patients atteints de cancers du sein et de l'ovaire avec BRCA-1 ou
BRCA mutations connues-2.
Un autre inhibiteur AYD2281 (KU-0059436) a t test en phase I et II des tudes dans le cancer du sein
tratamenttul (triple ngatif des mutations du gne BRCA) cancers de l'ovaire et, y compris ceux qui sont
rsistants la chimiothrapie base de platine (8, 9).

II. L'angiogense

249

La prvention et l'inhibition de la croissance de la novascularisation tumorale ncessaire la

croissance tumorale et les mtastases, inhibiteurs de l'angiogense offrent une approche prometteuse
pour de nouveaux traitements anticancreux.

Inhibiteurs de l'angiogense

L'angiogense est un processus complexe, en plusieurs tapes, essentielles pour la croissance et la

mtastase des tumeurs. Rcepteur facteur croissance des cellules endothliales (VEGFR) jouent un
rle central dans la prolifration, la migration et la survie des cellules endothliales. Blocage niveau
intracellulaire de VEGFR-1, -2, -3 peut tre une approche efficace en termes d'inhibition de
l'angiogense. PDGFR- signaux induits dans Pricls permet la maturation, l'entretien et la survie des
navires tablies. Mdicaments actuellement disponibles qui bloque VEGFR et PDGFR fonction et les
effets cliniques ont montr que ces rcepteurs sont des cibles thrapeutiques importantes.
VEGF et VEGFR inhibiteurs
Le bevacizumab (Avastin ) - lie vascular endothelial growth factor bloquant l'interaction avec les
rcepteurs sur les cellules endothliales.Est inhibe, la prolifration des cellules endothliales et donc
la formation de nouveaux vaisseaux, ou la croissance tumorale et les mtastases. Il est utilis dans le
traitement du carcinome du clon, du rectum mtastatique du sein cancers broncho-pulmonaires. Dose
recommande: 5 mg / kg IV dose utilise toutes les deux semaines dans les cancers du clon
mtastatiques et 10 mg / kg / body cancers broncho-pulmonaires. Effets secondaires: dans 4% des
patients prsentant une perforation gastrique potentiellement fatale. Altration de la cicatrisation peut
entraner la dhiscence anastomotique rarement. L'administration est d'au moins 28 jours aprs une
intervention chirurgicale majeure intrevenie. En outre, une intervention chirurgicale ultrieure doit
prendre en compte le taux d'accumulation de 2,8 et une demi-vie de 20 jours. En cancers non petites
cellules du poumon peut apparatre une hmoptysie svre dans certains cas mortels, en particulier
dans les cancers pidermodes. La pression artrielle doit tre surveille toutes les 2-3 semaines en
raison du risque d'hypertension. En outre, la surveillance de la protinurie.
Information:
-

cancer de stade IV en traitement de premire ligne

cancer du poumon non petites avances, non oprable,

mtastatique ou rcidivant dans le traitement de premire ligne
traitement

colorectalmetastazat cancer dans sa range et second

le cancer du rein mtastatique, en traitement de premire

ligne

Le sunitinib (Sutent , malate de sunitinib) est un inhibiteur oral de tyrosine kinases multiples tels que
VEGFR 1-3, PDGFR alpha et bta, c-KIT, FLT-3, CSF-1R et Ret, ce qui entrane le blocage de la

250
prolifration cellulaire et l'angiogense .Il est recommand de suivre un traitement en ligne des
patients atteints de cancer rnal mtastatique et les patients atteints de tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) chez les patients prsentant une progression ou une intolrance l'imatinib. Dose:
50 mg per os par jour pendant 4 semaines, suivies d'une pause d'adaptations Deux semaines que la
dose maximale tolre ( 12,5 mg / jour).
Indications: pour le traitement du carcinome rnal avanc et / ou mtastatique des tumeurs stromales
gastro-intestinales intestinalale-intestinales (GIST) aprs l'chec d'imatinib d une rsistance ou
une intolrance la tumeur inoprable et / ou mtastatique.

Le sorafenib (Nexavar ) - inhibe de multiples kinases cibles tyrosine et srine / thronine kinases
dans les cellules tumorales et des vaisseaux, y compris: 1-3, Raf-1 (c-Raf), RET, CSF 1R, et TK
facteurs proangiogenetici (VEGFR-2 / 3, et PDGFR-bta), ce qui provoque une diminution de la
prolifration cellulaire et l'angiogense. Le sorafenib prolonge la survie des patients atteints de
carcinome cellules rnales et prolonge la dure de rmission chez les patients traits avec le sunitinib
en premire ligne. Sorafnib est actif dans les tumeurs gastro intestinale stromale / c-kit positives,
rsistant l'imatinib. Dose utilise: 400 mg per os par jour sans nourriture ou des repas teneur en
matires grasses modr. Augmenter le risque de saignement, temps de prothrombine prolong chez
les patients prenant de la warfarine.Indications: c arcinomul hpatocellulaires (CHC) localement
avanc / mtastatique de Child-Pugh de classe A et B, carcinome rnal avanc et / ou mtastatique.
Les effets secondaires hmatologiques: - est commune lymphopnie, l'anmie, la neutropnie et la
thrombocytopnie sont occasionnelles.De nombreux vnements hmorragiques sont frquents, mais
rarement mortelles - digestif:. Diarrhe, des nauses, des vomissements, de l'anorexie et de
constipation.Il peut y avoir des augmentations de l'amylase, de lipase et des transaminases sriques, la
pancratite est rare, les effets cutano-muqueuses: syndrome main-pied et l'alopcie sont frquents
(30% et 27%).Dmangeaisons occasionnelles.
- Autres effets: hypertension, fatigue, neuropathie sensitive, hypophosphatmie.
Les patients traits par sorafnib doivent tre surveills par des valeurs de pression artrielle.
Vatalanib (PTK787/ZK 222584) est un inhibiteur de la kinase du VEGF slectif tyrosine par voie
orale-1, -2 et -3, et de fortes concentrations inhibe galement d'autres tyrosine kinases tels que PDGFR
et KIT. Jouer un rle dans le traitement du cancer du clon en combinaison avec la chimiothrapie
metstatic Prendre la ligne (par exemple,FOLFOX4). A une activit dans les tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) rsistantes l'imatinib.

Vandetanib (Zactima, ZD6474) est un inhibiteur oral de savoirs traditionnels qui cible
VEGFR voies dpendantes inhibiteurs de tyrosine kinase EGFR et RET, sur lesquelles la
prolifration cellulaire et la survie.Dtermine le courage donn lieu un traitement du cancer
du poumon non petites. Utilis dans le cancer du poumon bronchique avanc
nonmicrocelular doses DE100 300 mg / jour amliore la maladie sans progression.
Le dasatinib inhibiteur (Spraycel ) kinase tyrosine-kinases avec multpl affectant cibles: BCR-ABL,
SRC famille, c-KIT, EPHA2, et PDGFR-, lie la fois le domaine actif et inactif kinase ABL. Le
dasatinib est un inhibiteur oral de kinases multiples signaux molcules, y compris les membres de la
famille Src, PDGFR, KIT et BCR-ABL leucmie mylode chronique et la leucmie lymphoblastique
approuv avec chromosome Ph + et peut-tre GIST. Est indiqu dans le traitement de l'limination
acclre leucmie mylode chronique (LMC) en phase rsistant ou blastique ou avec inoleran des
thrapies prcdentes traitements antrieurs dont l'imatinib, est galement recommand dans

251
lymphode aigu lucemiile (ALL) chromosome chromosome Philadelphie positif rsistants ou
intolrants prcdente traitements.Toxicit: Frquent: dpression mdullaire, la rtention d'eau /
dme, nauses, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales, maux de tte, des saignements, des
douleurs thoraciques, arythmie, asthnie, fivre, ruption cutane, des dmangeaisons, des muqueuses,
constipation, myalgie, dyspne, toux, infection et la neuropathie , l'occasion: l'insuffisance cardiaque
congestive, liquide pricardique, dme pulmonaire, ascite, neutropnie fbrile, des troubles
lectrolytiques, lvation des transaminases, plus rarement: l'allongement de QT, augmentation de la
bilirubine.
Le pazopanib (Votrient) est un inhibiteur de la tyrosine kinase du VEGFR, PDGFR, c-kit
antinoplasique.Pazopanib inhibe la croissance vasculaire SelecTV factoruluii rcepteur (VEGF-1, -2
et -3), rcepteur c-kit et de croissance driv des plaquettes factrului (PDGF), entranant l'inhibition de
l'angiogense dans les tumeurs avec ces rcepteurs surexprims. Pazopanib est indiqu pour le
traitement du cancer du rein mtastatique rsistant un traitement avec d'autres cytokines et le cancer
ovarien rsistant la chimiothrapie base de platine. Les effets indsirables les plus frquents sont la
diarrhe, la fatigue, le changement de couleur de cheveux, nauses et l'hypertension. Le pazopanib a
une faible incidence de syndrome main-pied (10%), ruptions cutanes (12%), hmorragie (9%) et
mucite (5%).

Tivozanib - est un inhibiteur du VEGF dans les cancers mtastatiques Renlei tude.
Axitinib (AG-013736) est un puissant inhibiteur par voie orale de la tyrosine kinase du VEGF
et PDGFR et KIT cela. Axitinib inhibe VEGF cytokines et platelet-derived factor (PDGF)
exercent une antiangiogenetic effet.Axitinib a dmontr une activit chez des patients atteints
de cancer rnal mtastatique rfractaire au traitement par une cytokine et cancer de la thyrode
dans le cancer avanc du pancras, du poumon non petites cellules et le cancer du sein.
Cediranib (AZD2171) inhibiteur oral des rcepteurs du VEGF de trois avec des effets de
normalisation vasculaires dans les glioblastomes rcurrents, a montr des rsultats
encourageants dans les cancers broncho-pulmonaires microcellule (petite cellule) dans le
cancer colorectal mtastatique, en association avec une chimiothrapie (FOLFOX ). (1;
Motesanib est une petite molcule qui agit comme un inhibiteur de VEGF-1, -2 et 3, rcepteur du
PDGF et le facteur de croissance des cellules souches.Il s'agit d'une molcule l'tude (phase II) en
association avec le bevacizumab pacllitaxel et les patients atteints de cancer du sein mtastatique.
Tableau 1. T erapiile des mnages cibls dans les essais cliniques
Drogue

Anticorps
petite
molcule
trastuzumab Anticorps

Le
(Herceptin)
L'imatinib (Glivec)

L'erlotinib (Tarceva)
Cetuxiamab (Erbitux)

Petite
molcule

Petite
molcule
Anticorps

Le
bevacizumab Anticorps
(Avastin)

/ Protine cible (type de Indication

cellule cible)
HER2 (ErbB2)
Bcr-Abl
leucmiques)

Un cancer du sein mtastatique HER2 +

(cellules Leucmie mylode chronique

GIST
c-Kit (tumeurs pithliales)
EGFR
(tumeurs Cancer du poumon rsistant chimique
pithliales)
EGFR
(tumeurs Rsistant aux produits chimiques cancer
pithliales)
colorectal
VEGF
(cellules Cancer du clon mtastatique
endothliales)

252
Le sorafenib (Nexavar) Petite
molcule

VEGF
endothliales)

(cellules Carcinome rnal avanc

PDGFR (Pricls)

Le sunitinib (Sutent)

Petite
molcule

c-Raf (tumeurs pithliales)

VEGF
(cellules GIST rsistants l'imatinib
endothliales)
PDGFR (Pricls)

Carcinome rnal avanc

c-Kit (cellules tumorales)

Thalidomide (thalidomide) - Agent angiogense et des proprits immunomodulatrices.

(50mg comprims.), Premier d'une srie appele agents immunomodulateurs, est approuv
pour le traitement du mylome multiple rfractaire carcinome mtastatique cellules claires
du rein et gliome malin, utilis dans le traitement de la cachexie due son doux anabolisants
et stimulation de l'apptit.Toxicit: le traitement des risques Tratognicit historique exige
une troite monitoriizarea, la fatigue, la toxicit neurologique sont les plus importants, des
ruptions cutanes, des maux de tte et une mylosuppression sont rares.
Les agents immunomodulateurs deuxime gnration incluent le traitement par lnalidomide
a approuv des syndromes mylodysplasiques avec dltion 5q, et le mylome
multiple.D'autres hmopathies cellules B lymphodes (leucmie mylode chronique) et
pomalidomid.
Mcanismes anti-tumoraux restent vaguement connu. Il est possible que
l'activit antitumorale du lnalidomide est mdie par l'activation des voies pro-apoptotiques
et de l'inhibition des cytokines cls, tels que le TNF- dans la survie, IL-6, IL-8 et le VEGF,
qui fait la promotion des cytokines spravieuirea, la prolifration des cellules tumorales et la
rsistance traitement (7,8,9).

III. Inhibiteurs de protasome

Systmes de protolyse intracellulaire reconnatre et de dtruire les protines qui sont dposs
dfectueux protines chanes reglatorii neansamblate et de courte dure protines.Protosomechemin ubicvitinei est le principal mcanisme par lequel le catabolisme des protines cytosoliques
et le noyau des mammifres.Joue un rle essentiel dans la dgradation des protines impliques
dans le contrle du cycle cellulaire et la croissance tumorale. La dgradation de ces protines
peuvent entraner des perturbations profondes rpercussions sur la croissance cellulaire et
l'apoptose des cellules de plomb. Ubicvitin-protosome trajet est responsable de la dgradation des
protines cellulaires diffrents avec une spcificit exclusive apparat comme un rgulateur central

253
de divers processus cellulaires impliqus dans le maintien de l'homostasie cellulaire.La grande
majorit des protines intracellulaires sont dgrades par l'intermdiaire ubicvitin-disant
protasome.
Le bortezomib (Velcade ) est un inhibiteur rversible de la 26S (un protosome activit
chymotrypsine-like) qui assurent la mdiation et de la dgradation des protines joue un rle essentiel
dans la rgulation de la synthse des protines dans la rgulation de l'homostasie de transduction
intracellulaire des signaux afin intracellulaire et cellulaire. Le bortzomib contraignant inhibe de faon
rversible l'activit du protasome 26S noncovalent, ce qui empche la protolyse et affecte de
multiples cascades de signaux intracellulaires radar pour aboutir finalement un blocage du cycle
cellulaire (arrt) et l'apoptose.Est un agent qui inhibe inhibiteurs protosome, et donc augmente la
cycline-dpendante (CDK) p21 et dterminants cellulaires cicluli blocage de phase G2-M avec
l'apparition subsquente de l'apoptose. Est indiqu dans le traitement de la rsistance la
chimiothrapie mylome multiple avant d'au moins une ligne de soin primaire, le lymphome cellules
du manteau chez les patients ayant au moins une premire ligne.
Classe poxomicine, carfilozomid (PR 171,8) est prsent l'essai clinique.Les tudes prcliniques
ont montr une remarquable activit de la CEP-18770, carfilzomib et NPI-0052, seul ou en association
dans une varit de tumeurs malignes telles que le mylome multiple, non hodkiniene lymphome
malin, maladie de Hodgkin, maladie de Waldenstrm, la leucmie, le cancer colorectal, pancreaticem
prostate, du poumon et des bronches msothliome (9).

Thrapies pigntiques

Thrapie pigntique se rfre l'utilisation de mdicaments avec une activit inhibitrice de l'ADN
mthyltransfrase (DNMT) ou histone dactylase.

Agents de dmthylation

Mthylation de l'ADN par l'ADN mthyltransfrase gnes suppresseurs peuvent rprimer la

transcription. L'inhibition mthyltransfrase dans des cellules malignes peut restaurer l'activit native
gne suppresseur. Deux modalits thrapeutiques peuvent tre utiliss pour restaurer l'inactivation
pigntique: (1) les inhibiteurs de l'ADN metiltransferazelor (qui assure la mdiation de mthylation
de l'ADN anormal et l'inhibition de l'histone-deacetilazelor (HDAC) qui catalyse en combinaison avec
des composs mthylation de l'ADN provoque la rpression transcriional.
DNMT inhibiteurs sont deux agents:
L'azacitidine (Vidaza ), la 5-azacytidine, un analogue de la cytosine qui est incorpor dans l'ADN et
l'ARN inhibe de manire irrversible la structure ADN mthyltransfrase. Deacitabina la leucmie
mylode aigu est actif (LAM) et syndromes mielodsplazice la fois par contact direct et par
ciotoxice meanisme hypomthylation.Est administr par voie intraveineuse aigu mylode Syndromes
mielodisplazicei leucmie, aplasie mdullaire provoquant moleule autres l'tude sont les suivants:
5-azacytidine, 5-fluoro, 2-dsoxycytidine (en combinaison avec la cytidine dsaminase), procanamide,
hydralazine et rcemment, un oligodeoxinucleotid antisens MG98 ciblant directement l'ADN

254
mthyltransfrase m-ARN (ADNmt).Le dveloppement russi de 5-AC dans le traitement du
syndrome mylodysplasique a stimul la recherche sur d'autres composs.
Dcitabine (Dacogen ), 5-aza-2'-dsoxycytidine, inhibiteur de DNMT, structurellement similaire
la 5-azacytidine, o l'incorporation dans l'ADN deoxiribozei, la forme de l'azacitidine inhibe de
manire irrversible l'ADN mthyltransfrase. Il est administr par voie intraveineuse dans les
syndromes mylodysplasiques et des leucmies aigus mylodes, ce qui provoque une
mylosuppression (6,7).

Histone dactylase-inhibiteurs
Les inhibiteurs de l'histone deacetilrii gne inactvate r-expression dtermine le processus
d'actylation.L'actylation des histones est un organisateur important de l'expression gnique et est
dtermine par deux classes d'enzymes, histone actyltransfrase (HAT) et histondeacetilaza
(HDAC).Modification du processus d'actylation des histones a t implique dans plusieurs cancers
dezvoltraea telles que le cancer gastrique, le cancer colorectal ECTA, hpatocellulaire, le glioblastome
multiforme, la leucmie et le syndrome de mylodysplasie. De nouveaux composs ont t dvelopps
qui inhibent l'activit des HDAC in vitro et in vivo BC:
Histone familiale deacetilazelor (CCDS) catalyse rsidus lysine sur des substrats protiques dont
les histones et des facteurs trnscripie.Actylation de l'histone contrle l'expression des gnes
concerns: les gnes suppresseurs et les gnes impliqus dans la diffrenciation, la prolifration et
le contrle du cycle cellulaire. Histone dactylase-inhibiteurs ou des cellules cancroase
surexpression conduit blocage du cycle cellulaire et l'apoptose. Reconnaissant l'importance
critique des histones dans la rgulation de la chromatine permissivit a conduit l'tude des
composs capables d'inhiber l'activit de la protine DHAC faciliter l'activation transcriptionnelle
lizinelor actylation des gnes associs l'. Les inhibiteurs de HDAC premire gnration sont des
petites molcules d'acides gras tels que le butyrate, le butyrate d'arginine, le phnylbutyrate de
sodium et de l'acide valproque. Les inhibiteurs d'HDAC deuxime gnration comprennent: les
acides hidroxaminici, depsipeptidele et benzamide. Y compris les inhibiteurs d'HDAC vorinostat
(Suberoylanilide hydroxamique), belinostat (PXD1010) et LBH589.Depsipeptides (romidepsin FK228) est un puissant dipesid avec l'inhibition des HDAC. MS-275 est l'un des inhibiteurs de
HDAC nouveaux qui se lient au groupe cyclique benzamidic cataltic de zinc test en cancer de la
prostate et le gliome.
Le vorinostat est une activit histone dactylase orale contre un spectre d'histone dactylaseindication gnrale dans le traitement rfractaires cutanes des lymphomes T.
Varinostat a t le premier inhibiteur de l'activit des HDAC dans T cutan limfooamele.Toxcitatea: asthnie, la
diarrhe, des nauses et une thrombopnie. Tetrapeptidul cyclique induit des rponses romidepsin anecdotique
dans le lymphome T cutan et carcinomes rnaux.Inhibitrii HS90 (17AAG) prsente quelques rsultats dans le
traitement du mlanome malin et les cancers du sein.

Rcemment, des inhibiteurs de HDAC ont montr ACTV de radiosensibizare dans les tudes
prcliniques avec gastrointetinale adnocarcinome et les tumeurs gliales.

Les inhibiteurs de la protine de choc thermique HSP-90

255
Protine de choc thermique (Heat Shock Protein 90 - HSP90) est un chaperon molculaire
responsable de maintenir la structure et la fonction d'une varit de complexes protiques, y
compris, entre autres, Her-2 et AKT. Plusieurs protines clientes de Hsp90 sont AKT, HER2 /
neu, Bcr-Abl, c-KIT, PDGFR- et l'EGFR oncoprotine et les molcules sont des signaux
importants.Comme la transduction du signal, ils sont hrits instable. Perte de HSP90
fonction permet la dgradation de la protine HER2 expression par voie educerea ubicvitinei
dterminer HER2. HSP90 tenus prts signal d'arrt jusqu' ce que protinele instable activ par
des changements de conformation en association avec la formation de la transduction du
signal complexe. Ainsi, il est une cible molculaire unique en tant que voies centrales
integartor plusieurs importants dans le cancer. HER2 est parmi les protines clientes les plus
sensibles de Hsp90 montrant un dclin dans les 2 heures dans des expriences cellulaires. Des
composs tels que geladanamycin (17-17-demetoxigeldanamicin alkilamino (17-AAG) et 17
- (17-DMAG) a montr un effet inhibiteur puissant sur la Hsp90 lignes cellulaires de
fonction et les tudes animales.Dans les premiers essais cliniques avec les inhibiteurs de
Hsp90 comme inhibiteur de Tanespimycin KOS-1022) et de deuxime gnration,
alvespimycin dmontr une activit antitumorale, la scurit et la tolrabilit en association
avec le trastuzumab chez les patients atteints HER-cancer du sein mtastatique rfractaire au
traitement par trastuzumab (3 , 4,6).

V. inducteurs de l'apoptose

Agents de ciblage Bcl-2

Protines Bcl-2 et Bcl-xL sont des inhibiteurs de l'apoptose mitochondriale en rduisant l'efficacit de
la chimiothrapie cytotoxique, la radiothrapie et les anticorps monoclonaux. Ils exercent leur action
en bloquant les pro-apoptotique Bax Offre facteurs et notamment celui d'viter la libration de
cytochrome c et l'activation des caspases. Surexprimant Bcl-2 et Bcl-xL est observe dans de
nombreux cancers, y compris maligitile hmatologique, du rhinopharynx, du colon, de la prostate et
le cancer de la prostate.
Oblimersen sodique phosphorothioate oligonuclotide (G3139) fait le lien avec les six premiers
codons de l'ARN bcl-2, ce qui diminue la concentration intracellulaire.Cet agent amliore les effets de
la chimiothrapie sur les modles de xnogreffes de cancer du poumon et le cancer du sein.Une tude
de phase III value le doctaxel avec ou sans oblimersen comme traitement de deuxime intention.
Prclinice tudes ont dmontr que les deux oblimesen agir en synergie avec la chimiothrapie et agents
bioogici dans le lymphome malin nonhodgkin.
Msylate Obatoclax (Gx-15-070) synthtique BH3 bloquant qui bloque l'interaction entre Bcl-2 et
Bax et Bak de Mcl-1 et inhibe la croissance d'un large ventail de lignes cellulaires et de xnogreffes,
est test en situation relle broncho-pulmonaire microcellule le traitement du cancer.
Toxcitate prsente uniques neurologiques (ataxie, dysarthrie).

256
AT-101 est un nantiomre gassipol ngative l'origine extraite des graines du coton utilis dans
mediicina traditionnelle chinoise le traitement de l'endomtriose et en myome utrin.Est un bloc de
bcl-2 domaine BH3 est test sur le courant seconde ligne de traitement de la broncho-pulmonaire
microcellule cancers (SCLC).
ABT-737 est un driv synthtique qui imite la BH3 avec une haute affinit pour Bcl-2, Bcl-xL et Bclw (6,7).

VI. Cicloxigenazei 2 inhibiteurs COX-2

Antiimflamatoriile strodiens (AINS) ont t tudies il ya plus de 25 ans sur l'effet de l'inhibition de
l'effet promoteur de prostaglandine dans la carcinogense.Plus DE40 destudii retrospetive dmontr
l'effet de AINS (y compris l'aspirine) dans la rduction de 50% de rduction de l'incidence des
adnomes et des cancers colorectaux. Le mcanisme par lequel les AINS sont de fax peut se produire
beaucoup. Cicloxigenaza (COX) coexistent en deux isoforme COX-1 et COX-2, qui convertit l'acide
arachidonique un certain nombre de prostanodes bioactifs. COX-1 joue un rle de gardien dans
un tissus varietatede et de la COX-2 peut induire une rponse une varit de stimuli et est
gnralement trouv dans overstimulated une varit de tumeurs. Dans les carcinomes sont semnalez
un tournover a augment phospholipides membranaires sont mtaboliss en acide arachidonique en
prostaglandine A2 (PL2).COX-2, une enzyme induite par l'inflammation et de la tumeur mtabolise
l'acide arachidonique en prostaglandna H2 (PGH2). La surexpression de COX-2 semble tre
fonctionnellement importante progression fonctionnelle noplasique. Par exemple, la COX-2 est
surexprim dans environ 50% des adnomes.L'inhibition de la COX-2 en plus de diminuer la synthse
des prostaglandines en aval, le menant et rduire les effets du VEGF antiangiogenetic niveaux.Les
inhibiteurs de la COX-2 (sulindac, celecoxb, le rofcoxib) rduit le risque de cancer
colorectal.Celexoxib, un inhibiteur slectif de la COX-2 administr pendant 6 mois chez les patients
atteints adnomatose familiale (FAP) entrane une rduction significative des adnomes intestinaux et
mrimiii.

VII. Mdicaments matrice extracellulaire anti-

Mtalloprotinases de la matrice extracellulaire (MMP) sont une famille de zinc-dpendante

endopeptidase qui mdiatise la dgradation de la matrice extracellulaire du stroma exprim par les
cellules tumorales. Elles sont synthtises sous forme inactive zimogeni (pro-MMP) et activ par
clivage protinase. L'activit des MMP est rgule par des inhibiteurs endognes telles que la macroglobuline, trombospodin-2, les inhibiteurs tissulaires des mtalloprotinases (TIMP) et petite
molcule domaine temporel comparable. MMP dgrade les protines extracellulaires et favorise la
croissance, l'invasion, les mtastases et l'angiogense. MMP peut favoriser l'volution de la
prolifration cellulaire accrue, la migration, l'invasion et l'angiogense metstazarea. Il ya eu plusieurs
stratgies diffrentes pour inhiber l'activit des MMP y compris les stratgies antisens ou ARN
ribosomal technologies.

257
Les intgrines sont un groupe de rcepteurs transmembranaires qui assurent la mdiation des
interactions intercellulaires et la matrice extracellulaire de cellules.
Vitaxin, humanis anticorps murin (LM609Mab) a t dvelopp pour inhiber l'interaction avec les
MMP-2 et de l'intgrine v SS3 bien que l'instabilit inconvnient est tudie en clinique triauri.
Cilengitide (12191974 EMD) est un inhibiteur synthtique cyclique pentpeptid petite molcule
d'intgrine la SS3 rle v et SS5 qui a caus v stable rponse tumorale chez les patients atteints de
tumeurs malignes.
Marimastat premier enzimtic inhibiteur (MMPI) avec administration par voie orale a t test en
phase III des essais: glioblastoame, cancer du sein, cancer de l'ovaire et de la non-mirocelulare
broncho-pulmonaire et microcellule; negistrate rsultats n'taient pas suprieurs au placebo ou une
chimiothrapie standard .Dans le cancer gastrique avanc, marimastat dmontr une meilleure survie
2 ans (5% contre 18%).
Prinomastat, une slectif MMPI glatinases A stromelisin-1 et de la collagnase-3 a t test dans les
cancers broncho-pulmonaires non microcellule avanc en association avec la chimiothrapie ont
montr des rsultats d'amlioration aucune.
Autres MMPI l'objet d'essais cliniques sont mtastables (COL-3) Neovastat (AE941) et le BMS275291 (3).

VIII. Agents de diffrenciation

Agents de diffrenciation cellulaire sont reprsents par des rtinodes naturels et synthtiques peuvent
inhiber la croissance cellulaire, induire la diffrenciation et dclenche l'apoptose dans diffrents types
cellulaires.Il existe deux sous-familles de rcepteurs, les rcepteurs de l'acide rtinoque RAR) et les
rcepteurs rtinodes X (RXR).
Isotrtinone (13-cis-rtinoque) est un rtinode driv de la vitamine A qui se lient un rcepteur
nuclaire spcifique du gne conduit la modification EXPRESS.Cela conduit l'apoptose ou
difeenierea de nombreuses lignes de cellules malignes ou prcancreuses. Possde la capacit
d'inverser la leucoplasie buccale et la chimioprvention des cancers aro.
L'acide rtinoque (alitrtinone ) agit sur les rcepteurs de l'acide rtinoque nuclaires, affectant
l'expression de gnes qui contrle la croissance cellulaire et la diffrenciation.
Est indiqu dans le traitement du sarcome de Kaposi cutan chez les patients atteints du SIDA est
apparu
La trtinone (tout-trans rtinoque , t-RNA , ATRA , Vesanoid , Retin-A ) se lie rcepteur
RAR, forment des complexes avec des protines cytosoliques et est transport intranuclaire qui se lie
spcifiquement au rcepteur de l'acide rtinoque, interfrant avec l'expression de gnes qui contrlent
la croissance et la diffrenciation cellulaires.Indiqu dans l'induction de la rmission de la leucmie
aigu promylocytaire.
Bexarotne (Targretin ) est un membre de la sous-classe des rtinodes, rcepteur de rtinode X
hautement slectif (RXR), prsentant l'activit orale pleotropic, y compris les effets propapoptotice et

258
imunoactivatoare par l'activation de RXR, et affecte la prolifration cellulaire et les mcanismes de
diffrenciation.Bexarotne par voie orale la dose de 300 mg / m / jour est indiqu pour: T cutan
lymphome (funcoides fongode / Szary sindronm) avanc ou rfractaire au traitement de premire
intention (2,3,4)

IX. Les cellules souches - des cibles potentielles

Ces dernires annes, une nouvelle hypothse a merg que les clones noplasiques sont
maintenus exclusivement par un petit pourcentage de cellules prsentant des proprits de
cellules souches. Les cellules souches ont la capacit et la rcapitulation autorenoire
exacte de la tumeur d'origine. Cela reprsente une cible importante pour les lsions
gntiques conduisant l'apparition de tumeurs solides. L'existence de cellules souches est
bien tabli dans la leucmie humaine.Il existe des preuves sur leur rle dans les tumeurs
solides autres que le cancer du sein. La prsence de cellules tumorales initiateurs a t
suggr dans des tudes prcliniques de tumeurs crbrales, le cancer du clon, du
pancras et le mlanome adeocarcinomul. Existence cellules initiatrices de tumeurs solides
conduit une nouvelle vision de la pathogense tumorale humaine et tablit une cible
prometteuse pour de futurs traitements cellulaire. Lie aux cellules souches Hedgehog
voie (HH) est un systme de transduction du signal que l'on trouve dans la plupart des
vertbrs et est actif dans la plupart des stades de l'embryogense, son rle est crucial pour
le dveloppement normal. Trajet du signal Hh reste inactif chez l'adulte mais sa ractivation dans les
tissus adultes conduit l'apparition de tumeurs comme le carcinome basocellulaire et le meduloblatoame, les
carcinomes pancratiques. Surface de la cellule, deux protines transmembranaires associes Hh voie de
rgulation: smoothened (Smo) et Patched (PTC).L'inactivation par mutation ou l'activation de Smo chemin
menant pathed activation de la voie Hh. Way Hedgehog (Hh) voie est une cascade de signalisation
embryonnaire cl qui rgule la diffrenciation des cellules souches / progniteurs, critique morphogense
organe chemin, y compris le dveloppement des poumons. Smoothened (SMO) est une activation protine
transmembranaire est ncessaire en amont du trajet du signal Hedgehog. Protine Patched (PTC) est un
rcepteur de surface cellulaire qui inhibe l'activation constitutive de la voie Hh par SMO inhibition. Patched
l'une des trois ligands (Sonic, Indian et Desert Hh) se lient et inactivent rcepteur Pathched, supresnd SMO
et la promotion activation de la voie. Alcalode vgtal dcouverte du SMO cycloplamina puissant qui a
stimul les efforts pour dvelopper des inhibiteurs trs puissants et spcifiques de la voie Hh et fait SMO
cible attrayante pharmacologique pour la dcouverte de molcules anticancreuses.
Chemin Hh a t impliqu comme facteur de multiples types oncognes sont diviss en deux classes
tumoricare fondamentalement diffrente.Une catgorie qui comprend le mdulloblastome et le carcinome
basocellulaire qui prsentent des mutations qui inactivent chemin menant patch l'inactivation par
indpendante du ligand, ces tumeurs sont sensibles au traitement par la protine Smo inhibiorii. Une seconde
classe de tumeurs, qui est le cancer du poumon typique, petites cellules (CPPC), qui prserve l'intgrit de
la voie, mais montrant la stimulation du ligand-dpendante chemin peut tre bloqu par les inhibiteurs de
SMO dans des modles prcliniques. Par exemple, un pourcentage de cancers du poumon CREC
microceiulare dmontrent ligand-dpendante activation de la voie Hh, exprimant des taux levs de ligand
Hh Sonic et la croissance est inhibe par les inhibiteurs de SMO.
Dveloppement d'inhibiteurs synthtiques de Hh sont en essais cliniques. Par exemple, la GDC-449
molcules par voie orale est l'tude dans plusieurs tumeurs solides (1,7).

259

L'immunothrapie (traitement biologique des modificateurs de la rponse

immunitaire)
L'immunothrapie du cancer implique l'utilisation de toutes les modalits thrapeutiques
performants de manipulation du systme immunitaire, en utilisant des agents immunitaires
tels que des cytokines, des vaccins et des thrapies d'anticorps agents de transfection celuilare,
avec ou sans agents imunopoteniatori par des mdicaments ou d'autres agents.
L'immunothrapie adoptive est une modalit thrapeutique dans lequel les cellules ractives
antitumorales sont administrs porteur d'une tumeur du corps et de mdiation rgression de
la tumeur qui, directement ou indirectement.
Biologiques modificateurs de la rponse immunitaire (GRE) sont des organismes utilisant l'action des
mcanismes de dfense du corps naturels contre les tumeurs et / ou substances impliques dans la
diffrenciation, la prolifration et l'activit des cellules immunitaires.Fondamentalement BRM
dsigner un groupe htrogne d'agents sont des mdiateurs dans le corps des mammifres normale et
stimuler l'activit antitumorale des mcanismes de dfense endognes de l'hte. Les agents biologiques
sont utiliss dans les cliniques variants gntiques des protines naturelles obtenues agissant sur leur
corps ou similaires molcules thrapeutiques.
Ces agents agissent par une ou plusieurs des mcanismes ami:

stimuler la rponse anti-tumorale

diminu mcanismes suppresseurs

amliorer la tolrance la chimiothrapie ou la radiothrapie

modification de cellules tumorales pour augmenter leur immunognicit.

La porte de l'oncologie actuelle est de plus en plus limite en raison des succs de la thrapie
molculaire cible.

260

Aujourd'hui, les stratgies d'immunothrapie dans le traitement du cancer se

concentre sur des domaines tels que:

Utilisation de cytokines pour stimuler l'immunit

Anticorps monoclonaux

Vaccins contre le cancer

Adaptive T-thrapie cellulaire

Les cytokines I.
Protines rgulatrices appeles cytokines sont utiliss dans le traitement du cancer.Les cytokines sont
des protines solubles produits par les cellules normales affecte leur croissance et le mtabolisme des
cellules (autocrine) des cellules voisines (paracrine) ou d'autres cellules distants (y compris les
tumeurs) par une interaction avec des rcepteurs de surface cellulaire de systme lymphode et
hmatopotique. Jusqu' prsent, mme si on a isol plus de 50 cytokines, seuls quelques-uns d'entre
eux sont entrs pratique clinique.Le dbat actuel se limite l'utilit clinique des cytokines.

Cytokines comme agents thrapeutiques

L'interleukine-2 (IL-2) Est-ce une cytokine produite par les lymphocytes T activs aprs se
lie un rcepteur de surface des cellules spcifiques (facteurs de T T croissance cellulaire ont),
entretenir et exploiter leur prolifration.Il augmente aussi l'activit des lymphocytes T d'activation
sous-population tueur induit LAK (lymphocyte tueur activ) facilite la prolifration et la scrtion
d'immunoglobulines par les lymphocytes B induit la scrtion de cytokines autre, y compris l'IL-1, IL6, TNF- IFN- et.En raison de sa forte imunostimulatorii, IL-2 est actuellement tudi pour ses
proprits anti-tumorales. Il est, ce jour, la cytokine la plus tudie.
Les plus grands effets anti-tumoraux sont obtenus avec des doses leves.
Actuelles indications cliniques de l'IL-2 sont:
- Dans carcinome rnal mtastatique;
- Le mlanome malin.

Les interfrons, les interfrons (IFN) sont des glycoprotines initialement dcrites en 1957
par Isaacs et Lindenmann, comme un produit de cellules infectes par le virus, qui protgent
contre d'autres infections virales.Les mcanismes d'action de l'IFN sont les suivants:
Antiviral action directe;

261
Augmentation de l'expression des antignes majeurs d'histocompatibilit
(CMH) et antignes associs aux tumeurs (BRM modificateur de la rponse
immunitaire biologique);
Effets Antiangiogenetic et la stimulation de l'apoptose.
L'effet est l'une de leur principale antitumorale antiprolifrative.
Il ya 3 grandes classes d'IFN :, et .

1.L'interfron alpha (IFN-) Il est utilis pour traiter la leucmie "poilu" (tricoleucocite, la leucmie
tricholeucocytes) cellules B tumeur maligne qui prsente souvent des complications (pancytopnie
et splnomgalie).
Indications: la leucmie mylode chronique, mlanome (en thrapie adjuvante et mtastatique maladie), le
lymphome non hodgkinien, faible teneur mycosis fongode, mylome multiple, leucmie tricholeucocytes, le
cancer du rein, le sarcome de Kaposi associ au SIDA, les condylomes acuminatum (injection intra-lsionnelle)
associ la chimiothrapie dans le traitement d'autres cancers (par exemple associ avec le 5-FU dans le cancer
du clon) traitement de l'hpatite chronique B et C.Les effets secondaires de l'IFN- comme la fivre, des
myalgies, dme (syndrome grippal) en fonction de la dose.

2. L'interfron bta (IFN-) - avoir des proprits similaires celles de , car

ils agissent sur le mme rcepteur.Il est utilis pour traiter la sclrose en plaques, mais il ya peu de
donnes sur l'activit antitumorale.

3. L'interfron gamma (IFN-) Est-ce une activit antitumorale faible et une plus large
gamme de proprits immunologiques de l'IFN- .Active monocytes et les macrophages, rgule
l'expression des rcepteurs Fc et augmentation de l'expression des antignes du CMH et associ la
tumeur.
IFN- conduit des rsultats dcevants lorsqu'ils sont utiliss seuls agent antitumoral est
actuellement tudi en association avec d'autres agents biologiques.
Utilis dans la prophylaxie des maladies chroniques polynuclaires (2,3,4).

II. L'immunothrapie passive avec des anticorps monoclonaux

Anticorps monoclonaux
Thrapies par anticorps monoclonaux sont des thrapies cibles qui utilisent des anticorps qui se lie
spcifiquement fabriqus facteurs sanguins solubles ou des molcules de surface.Ces anticorps
peuvent bloquer le fonctionnement normal de la molcule cible conduisant l'limination de ces
objectifs par les mcanismes immunitaires. Depuis thrapies par anticorps monoclonaux ont t
dvelopps avec des versions d'anticorps humaniss ou chimriques, des versions d'anticorps de souris,
ils courent le risque de ractions transfusionnelles notamment: ractions urticariennes, hypotension et,
plus rarement, anaphylaxie. Anticorps monoclonaux (ACMO) sont destins agents qui reconnaissent

262
la protine / rcepteur de surface cellulaire qui antignes particuliers sur la surface des cellules
malignes.
Les cellules malignes sont vulnrables des traitements dirigs contre des antignes
spcifiques exprims leur surface. Des anticorps monoclonaux dirigs contre le rcepteur de facteur
de croissance ou d'autres cibles cellulaires spcifiques ou ont un rle croissant dans le traitement du
cancer. Aujourd'hui et les procdures utilises pour produire des anticorps humaniss ou transgniques
recombinante humaine complte. Les anticorps sont gnriquement dsigns par le suffixe mab.
Des anticorps d'origine murine sont dsigns par le suffixe "momab", la chimre murin-humain
"ximab", le humanis par "zumab" et l'homme comme "mumab".
Mcanismes d'action
Des anticorps qui se lient des antignes de surface cellulaire peut provoquer la destruction
des cellules tumorales par:

anticorps cytotoxicit cellulaire dpendante des anticorps (ADCC)

citotoxicittea dpendante du complment (CDC)

transduction du signal altr (mutation) dans les cellules tumorales

limination des antignes de surface cellulaire critiques.

De plus, ces anticorps peuvent tre utiliss comme vecteurs pour des radio-isotopes, des
toxines ou cytotoxiques, avec une toxicit systmique minime.
Il existe trois principales
radioimunoconjugai.

classes

d'anticorps

monoclonaux

non

conjugus:,

conjugu

et

1. Non conjugus d'anticorps monoclonaux

Non conjugus d'anticorps monoclonaux directement affecter les voies de
signalisation par l'inhibition des interactions ligand-rcepteur. Sont soit des anticorps
monoclonaux contre des rcepteurs ou leurs ligands. Ils peuvent indirectement
stimuler les mcanismes de dfense de l'hte telles que des anticorps cytotoxicit
mdiation cellulaire (ADCC) mdie par le complment ou la lyse, ce qui entrane
une activit antitumorale. Des exemples de non conjugus anticorps monoclonaux
comprennent: ituximab r, le trastuzumab, l'alemtuzumab, le cetuximab, panitumumab,
le bevacizumab et ainsi de suite (voir ci-dessus). Les principaux obstacles un
traitement avec des anticorps monoclonaux (ACMO) demeurent:
- Antignicit des tumeurs htrognes;
- ACMO fraction rduite lie l'injection tumorale;
- Impossibilit d'anticorps pour pntrer dans les masses tumorales solides volumineux;
- Liaison l'antigne ACMO precirculante (Ac monoclonal rticulation).

Le rituximab (Mabtera , Rituxan ) est un anticorps anti-CD20 utilis pour traiter

les lymphomes non hodgkiniens de malignit faible.Le rituximab induit l'puisement des
cellules CD20 + B dans 70-80% des patients, la diminution des immunoglobulines sriques.

263
Les effets secondaires sont les suivants: syndrome de lyse hypotension, dme de Quincke et
de la tumeur. Indiqu en cours: le traitement d'un lymphome malin non hodgkinien cellules
B, la malignit faible ou antigne de type folliculaire CD20 + et rfractaire au traitement
conventionnel comme le traitement des lymphomes malins non hodgkiniens de malignit des
degrs divers, folliculaire ou diffus en combinaison avec une thrapie cytostatique.
Administrs la dose de 375 mg / m 2 en perfusion IV lenteur initiale de 50 mg / hEn
l'absence de ractions aigus (survenant gnralement dans les 30-120 minutes aprs le dbut
de la perfusion) va augmenter le taux d'administration de chaque dose de 50 mg / h jusqu' une
dose maximale de 400 mg / h, la dure maximale d'injection tait de 4 - 6 heures. Rptez
l'administration hebdomadaire pendant 4-8 semaines. Effets secondaires hmatologiques,
digestifs, ractions d'hypersensibilit et d'autres effets tels que myalgies, arthralgies,
syndrome pseudo-grippal, parfois svre hypotension orthostatique, douleur thoracique,
bronchospasme, tachycardie, dme priphrique, dme de Quincke, d'insuffisance rnale
(en particulier si le syndrome de lyse tumorale)

L'alemtuzumab (Campath ) est un anticorps chimrique monoclonal CD52 anticorpsantigne complmentaire, qui se trouve sur la surface de 95% des lymphocytes B et T
cytotoxique effet est produit par mdie par le complment lyse cellulaire et induction de
l'apoptose.Est indiqu pour le traitement des cellules B leucmie lymphode initialement
traits par des agents alkylants, qui a chou la thrapie fludarabine, la leucmie des cellules
prolimfocitic effets secondaires hmatologiques T.Ca: lymphopnie est gnralement une
neutropnie, une anmie et une thrombopnie sont frquentes et souvent graves ( grade>
III).La principale complication est le dveloppement d'infections septiques agents pathognes
opportunistes (pneumocystose, zona), survenant dans 10-15% des patients.Augmentation de
l'incidence de ces infections ncessitent la prophylaxie mdicamenteuse avec Biseptol ou de la
pneumonie P. Dapsone carinii, respectivement famciclovir ou valacyclovir pour
zona.Pancytopnie et hypoplasie mdullaire sont rares, mais s'il ya ncessit l'arrt du
traitement, digestif: nauses, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales, la dyspepsie
- ruption cutane cutano-muqueuse, de l'urticaire, dmangeaisons, sueurs, stomatite (parfois).
- Autres effets: dyspne, toux, bronchite, pneumonie, pharyngite, bronchospasme, rhinite,
hypotension, tachycardie, des ractions d'hypersensibilit (2%), insomnie, dpression, somnolence,
maux de tte, disestezii, vertiges.

Ofatumumab (Arzerra) humanize IgG1-kappa anticorps monoclonal qui se lie

CD20 des lymphocytes B molcule conduisant la lyse des cellules B approuv pour
traiter la LLC rfractaire.L'ofatumumab peut provoquer une ruption, une neutropnie,
l'anmie, la diarrhe et la septicmie.

Epratuzumab est un anticorps monoclonal qui se lie CD22 glycoprotine est

exprime sur les lymphocytes B matures non hodgkinien folliculaire limfoamelele.Il est
recommand en combinaison avec rituximab faible malignit rcurrent LMNH.

Immunomodulateur spcifique

264
CTLA-4 inhibiteurs

L'ipilimumab est un anticorps qui active le systme immunitaire pour lutter contre les cellules
Melanie en inhibant lymphocytes T cytotoxiques antigne associ 4 (CTLA-4) qui jouent un rle
essentiel dans la rgulation de la rponse immunitaire naturelle.Le blocage de CTLA-4 stimule le
systme immunitaire pour dtruire les mlanocytes malins. Les effets secondaires les plus communs
de l'ipilimumab sont gastro-intestinaux (diarrhe et une inflammation du clon), la peau (rougeurs et
l'inflammation de la peau) sont des effets secondaires rares: hpatite inflammatoire, l'uvite et la
nphrite.
CTLA-4 est une molcule qui est exprime coinhibitorie cellules T associ l'inhibiteur de signal qui
rduit l'activation des cellules T conduisant l'activation des lymphocytes T et de rduire la
production de cytokines et de crer un micro-environnement inhibe. Blocage de CTLA-4 en utilisant
un anticorps anti-CTLA-4 de blocage de signal et active inhibitrice rponse immunitaire antitumorale.

Ipilimumab est un anticorps monoclonal qui cible l'antigne 4 (CTL.4) sur l'antigne des
lymphocytes T est associe une inhibition de la rponse immunitaire, l'inactivation de
l'antigne par ibilimumab conduisant l'activation de la rponse immunitaire.L'ipilimumab
prolonger la survie des patients atteints de mlanome malin mtastatique.L'ipilimumab est
actuellement l'tude dans le cancer de prostate avanc et les reins.

2. Les anticorps monoclonaux conjugus-imunoconjugatele (toxines chimres)

Organismes est conjugu anticorps ou la protine de liaison d'une toxine ou radio-isotope

li. Cette classe d'agents confrer une spcificit par cytotoxicit directe sur les
emplacement de la cellule cible d'intrt. Agents conjugus d'intrt actuel comprennent:
Gemtuzumab gemtuzumab (Mylotarg) - un anti CD33 anticorps conjugu avec
antibiotique antitumoral, calichamicine direionat la ligne mylode.Lier des antignes
CD33 sur les cellules mylodes dtermine internalisation complexe antigne-anticorps.
Par la suite, des cellules drives de calichamicine est libr ce qui provoque l'ADN
double-brin rupuri et la mort cellulaire. Il est utilis dans la leucmie mylode aigu
(LMA) ont rechut. Administr une dose de 9 mg/m2, en perfusion IV pendant 2 heures
14 jours d'intervalle.
Difitox diftitox (ONTAK ) produit est un exemple de fusion protine de fusion "la
diphtrie IL-2/toxin" recombinant qui a t trs actif dans les cancers dont les
cellules exprimant rcepteur IL-2 dans T cutans lymphomes malins, mycosis
fongode en particulier lorsque l'apoptose .Le gnie gntique a permis d'obtenir gne
fusion que la partie associe cytotoxiques gnes bactriens (par exemple la toxine
diphtrique ou espces exotoxine de Pseudomonas) et les ligands cibles (par
exemple: cytokines IL-2, TGF-). Ces gnes peuvent tre utiliss pour produire une
protine chimre qui se localise spcifiquement des cellules exprimant des
rcepteurs haute affinit. Imunoconjugatele ont galement t construits avec des
toxines biologiques ou tumorales antibootice.
3. Anticorps radioimunoconjugai

265

Ibritumomab tiuxtan (Zevalin ) est un anticorps murin marqu au yritrium radioactif

utilis chez les patients atteints de lymphome non hodgkinien folliculaire CD20 + maligmn
lymphome non hodgkinien ou lymphome malin transformateozitiv qui sont rsistantes la
thrapie riruximab.
Lien ibritumomab tiuxtan par des liaisons covalentes d'un agent chlatant. Agent chlatant
se lie fortement aux radio-isotopes yttrium 90 (90Y). Ibritumomab se lie l'antigne CD20
prsent sur les cellules B normales, ce qui permet l'mission d'un rayonnement partir de
cellules environnantes. Agent dtermine cytotoxicit anticorps-dpendante par le
complment et induit l'apoptose.
Tositumomab (Bexxar ) I-tositumomab (Bexxar) est un anticorps murin li de faon
covalente l'iode radioactif (iode-131) formant raioiodinat driv.Tositumomab, anticorps
murin est destin antigne CD20 trouv sur les lymphocytes B normaux, ce qui conduit
un rayonnement mis est un rayonnement cibl cytotoxique une distance de 1-2mm
provoquant antigne-ngative mort des cellules tumorales. La mort cellulaire par apoptose
se produit travers l'ADCC, mdie par les anticorps et le rayonnement de radio-isotopes.
Est une indication similaire par Zevalin, malin folliculaire lymphome non-hodkiniene bas
malignitateD20? Ou transforms.
Toxicit inclut une mylosuppression, des saignements, des infections, des effets gastro-intestinaux
(nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhes), fivre, fatigue, maux de tte, des myalgies
(2,3,6,7).
L'immunothrapie active (vaccinoterapia)
Le but de l'immunothrapie active (vaccination) dans la thrapie du cancer est la gnration et
l'amplification de la rponse immunitaire contre des cellules tumorales. La justification de cette
thrapie est la possibilit d'exploiter les fonctions du systme immunitaire, avec peu ou pas d'effets
secondaires toxiques. La plupart des tumeurs expriment des antignes spcifiques de tumeurs
deviennent donc des cibles spcifiques pour le systme immunitaire. Ces cibles sont des protines
exprimes un stade donn de la diffrenciation cellulaire (par exemple AFP, ACE) ou des protines
exprimes en petites quantits dans les cellules normales, mais un niveau plus lev dans les cellules
tumorales, telles que les facteurs de croissance, des facteurs de rcepteurs la croissance et la protine
code par les oncognes.
Il ya toujours une rponse spontane immunitaire contre des antignes spcifiques de tumeurs ou, si
elle ne peut pas inhiber la prolifration des cellules tumorales Parce que, ils ont acquis des
mcanismes multiples pour chapper au systme immunitaire.Pour tre efficace, le systme
immunitaire doit gnrer une rponse dirige contre des antignes spcifiques de tumeurs (qui sont
auto), est cruciale de transition de la tolrance l'immunit. Le but d'un vaccin antitumoral est de
gnrer une rponse immunitaire anti-tumorale efficace et mmoire long terme. Donc, pour ce faire,
les conditions suivantes:

Cibler les composants cellulaires du systme immunitaire en antignes spcifiques de

tumeurs

La tolrance altre de soi

Lutter contre les mcanismes d'chapper la tumeur du systme immunitaire

266
Mcanismes d'action:

Vaccin
Avantages
Inconvnients
Whole
cellules

Peuvent tre traites

Ncessaire autologues ou
tumorales
pour amliorer la prsentation
allogniques, des lignes
des antignes
cellulaires tumorales afin
d'identifier antignes spcifiques
de tumeurs

Toutes significatives
antignes spcifiques de
tumeurs sont pratiquement
exprim

Gntiquement
modifis
cellules
tumorales

Peptide

Il n'est pas ncessaire

de dfinir les antignes

Mmes avantages

Peut tre modifie

pour coexpresiei molcules
imunostimulatorii

Sont des
amplifications possibles
d'pitopes

Mmes inconvnients

Ex vivo obligatoires
cultures de cellules tumorales

Sont coteux, prend du

temps

Il faut connatre pitopes

Restriction HLA

Sont facilement
produites et sont stables

Les
cellules
dendritiques

Diffrents peptides
peuvent tre combines entre
elles ou avec des molcules
imunostimulatorii

Sont de puissants
cellules prsentatrices
d'antigne

Production grande
chelle est possible

Peut tre combin

avec antignes spcifiques de
tumeurs dans de multiples
formes

Ncessaire de culture
cellulaire ex vivo

Sont coteux et de longue

haleine

Il n'ya pas de meilleure

technique pour le chargement des
antignes

267
La vaccination thrapeutique, vaccins anti-tumeur

Utilisation en vaccins contre le cancer ont t tests pendant plus d'un sicle. Thorie de la surveillance
immunitaire et la tumeur rsultats extraits de la rinjection bien dmontre dans des modles animaux, motivs
stratgies de vaccination de l'homme. Au cours des 10 dernires annes ont t caractrises nombre de tumeurs
humaines Ag (cellulaire et la rponse immunitaire humorale et ).
Initialement, les vaccins tumoraux en utilisant des extraits de tumeurs ont t mlangs avec un agent adjuvant
dans l'espoir que certains ANT provoquer une rponse immunitaire efficace.
Une autre option est de stimuler l'expression de l'antigne cible, en association avec des antignes du CMH
de type par les cellules tumorales bases sur transfeciei de matriel gntique avec des virus recombinants.
Par exemple, un agent qui a montr des rsultats prometteurs chez les patients atteints de cancer mlanome,
ovaire et de la prostate est cytolytique anticorps monoclonal contre le lymphome T4 Ag.
Transfert de gnes codant pour Ag spcifique de la tumeur peut tre utilise pour rduire la tolrance
immunitaire. Une autre faon d'approche est l'administration de cellules effecteurs activs ou APC charg
avec l'antigne. L'efficacit de ces cellules peut tre augmente si manipul gntiquement pour exprimer des
antignes, des cytokines ou des molcules de co-stimulation (thrapie gnique ex vivo).Ainsi, l'activation de
cellules effectrices efficace peuvent tre utilises des cellules dendritiques autologues, des molcules costimulatrices exprimant (par exemple CD80 et CMH de classe I et II).
Rsultats vaccinoterapiei qui stimule la rponse immunitaire chez les patients atteints de cancer sont bien
dcevants. l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve clinique convaincante de l'efficacit des vaccins et de la
rponse immunitaire un vaccin corrler l'efficacit clinique reste illusoire. Plusieurs vaccins contre le cancer,
potentiellement efficace, cependant, sont dsormais inclus dans les essais de phase III.

Vaccins pour la prvention du cancer

Pour les cancers initis ou promus par des virus, il est possible que le vaccin driv du virus inactivs ou des
antignes viraux prpars partir de prvenir l'apparition d'une maladie maligne. Les premiers vaccins ont t
tests et anti-virus Epstein-Barr (EBV). VHB virus (impliqu dans l'tiologie de l'hpatocarcinome) et virus
HTLV-1 (leucmie de l'adulte associe des lymphocytes T) pourraient tre cibls par la vaccination.
Des efforts considrables ont t faits pour dvelopper des vaccins pour prvenir les infections oncognes
spcifiques aux agents infectieux (virus du papillome humain - HPV) et hepatiteiu B (VHB) ou augmenter la
rponse immunitaire des pitopes spcifiques. l'heure actuelle, de nombreux pays, dont la Roumanie
campagnes de vaccination contre le VPH chez les filles et les jeunes femmes qui.
Les vaccins utilisant des composants diffrents comme cibles molculaires ont t rcemment tests. Rsultats
de l'tude en cours soutenir que tant le cancer du foie et le cancer du col de l'utrus pourraient tre vits.
La rcente introduction de la vaccination contre le virus du papillome humain (VPH) pour prvenir les
cancers du col utrin associs cette infection est la premire application russie d'un vaccin pour prvenir le
cancer.Cependant, malgr la prsence d'pitopes hautement immunogne contre le VPH dans le cancer du col
de l'utrus, la vaccination est inefficace chez les patients atteints de la maladie existante. Jusqu' prsent, le
dveloppement de la vaccination prventive contre le cancer ont dmontr que la capacit du systme
immunitaire contrler le dveloppement du cancer d'origine virale (1).

268

III. La thrapie gnique

La thrapie gnique consiste une grande varit de types de traitement qui utilise du
matriel gntique pour traiter le cancer.

L'application clinique de la technologie gntique sous forme de transfert actuel est accept, mme
s'il n'est pas tout fait, un traitement mdical exprimental. Cela a impliqu l'laboration de mthodes
pour insrer des gnes dans le gnome de celuleler cancer avec diffrents systmes de transport ou
d'utiliser d'autres techniques qui permettent l'expression de gnes impliqus dans la cancrogense
d'annulation ou de l'utilisation de l'acide nuclique (ADN ou ARN) de synthse d'influencer protinelor .
En thorie, il est possible soit somatique ou la transformation des cellules germinales par la thrapie
gnique et la thrapie gnique peut tre entrepris la fois in vivo ( l'extrieur du corps ou des cellules
modification in vivo (dans le corps).
La thrapie gnique peut tre utilise pour:

dplac pour rtablir cils: thrapie gnique suppresseur, des oncognes

entraner des actions telles que l'augmentation imunosupresei

inhibant exprimer certains gnes.

-

En pratique:

transfrer des gnes suppresseurs de tumeurs ou d'inactivation oncognes par des

mcanismes anti-sens;

Prodrogurilor activation slective par l'insertion de gnes dans les cellules tumorales
sensibles ces mdicaments, appels "gnes suicide";

Mthodes de thrapie immunognicit reprsents par transfert de gnes de cytokines, la

vaccination avec des cellules tumorales ou des molcules en utilisant costimulatoare;

annulation expression gnique par ribozimelor (1,10).

Grce la thrapie gnique

269
Gnes suppresseurs de tumeurs

La thrapie gnique est utilise pour restaurer la fonction des gnes suppresseurs de derminnd contrle du cycle
cellulaire. Les conditions exprimentales a t montr pour restaurer la fonction des gnes suprsoare peut
inverser le phnotype malin.
Perte de la fonction de certains gnes suppresseurs de tumeur est considre comme responsable
de la perte des signaux apoptotiques dans les cellules tumorales et, par consquent, leur
prolifration incontrle. Par exemple, de nombreuses tumeurs humaines prsentent des mutations
du gne suppresseur p53 et de ses cellules cancreuses reinocularea est une modalit de traitement
efficace. P53 a t effectue, en particulier par Adv vecteur adnoviral-p53 injection directement
dans la tumeur.
Certains gnes peuvent inhibe slectivement le potentiel mtastatique des cellules tumorales et des gnes nm-23,
rcepteur de la fibronectine, la cadhrine conexina ou E. Par exemple, nm-23 gne code pour une protine
codant pour d'autres protines probablement lis au rasage et une expression rduite ou la suppression d' allles
de ce gne est associe un potentiel mtastatique accru de cancers du sein et colcorectale.
Oncogene
L'objectif est la thrapie gnique dirige oncognique de correction de la balance entre les signaux
proliferativprin fonction d'inhibition des gnes impliqus dans le maintien de la prolifration et sans restriction
d'acquisition du phnotype mtastatique.
Dominantes oncognes activs peut tre inactiv par l'utilisation de mcanismes anti-sens: des oligonuclotides
antisens qui empchent la transcription en se liant effet allle, l'utilisation de molcules d'ARNm antisens ou
d'oligonuclotides qui bloquent la transcription en se liant l'ADN bicatenar de former une triple hlice. Les
applications cliniques ont t dveloppes pour inhiber la transcription du gne hybride BCR / ABL ou inhibition
de la voie ras l'aide allles ngatifs dominants.Communiqu ARNm antisens dans une cellule tumorale est
plus efficace que l'utilisation oligonuclotides antisens. Cibles d'enqutes en cours sont oncogei RAS inhibition,
PTTG1 (tumeur de l'hypophyse gne transformant 1 ') et la sous-unit catalytique TERT (transcriptase inverse
de la tlomrase).
Construction d'ARN antisens a t utilis pour induire l'activit tumoricida lignes cellulaires du cancer
du poumon qui expriment K-ras.Construction d'antirtroviraux anti-K-ras tumorigenicitatii rduire une ligne
cellulaire avec mutation homozygote de K-ras chez la souris nude.Ces observations ont conduit des tudes
effectues directement par injection intra-tumorale de particules rtrovirales anti-K-ras dans patients atteints de
cancer broncho-pulmonaire non rscables.Ainsi, un adnovirus construit anti-K-ras dmontr rcemment
activit anti-tumorale dans des modles murins inoculs avec des lignes de cellules malignes.
Les mthodes utilises pour inhiber l'expression d'oncognes sont les suivants:

transfert nucleotidelr gne antisens par de courtes squences (oligonucleotides antisens) ou de

l'ADN entirement.

et de l'ARN

L'expression de molcules de synthse des molcules ou des anticorps qui bloquent la fonction
des oncognes. intrcelulare

Les gnes qui codent pour des enzymes ou des prcurseurs de mdicaments de thrapie thrapie "gnes
suicide"

270

"Gnes suicide" coder pour une enzyme qui convertit normalement non toxique pro-drogue dans une
molcule toxique qui provoque la mort cellulaire dans lequel ils sont exprims.Le gne tudi tait
citozindeaminaz (CD) d'Escherichia coli associs la 5-fluorocytosine (5-FC) et du gne de la thymidine
kinase du virus herps simplex (HSV-TK) associ avec le ganciclovir (GCV).
CD gne convertit la 5-FC en 5-FU ont t utiliss dans le traitement des mtastases hpatiques de
cancers gastro-intestinaux. Pour le gne cible de transport dans le CD mtastases peuvent tre utiliss comme
promoteurs de gnes spcifiques de tissus pour -ftoprotine (AFP) et de l'antigne carcino-embryonnaire
(CEA).
Un autre systme utilis est celui du gne HSV-TK. Les cellules de mammifres contiennent une
thymidine kinase qui peut phosphoryler la thymidine nuclotide seulement. HSV-TK peut phosphoryler le
ganciclovir, cependant, le nucloside.En consquence, les cellules transfectes par le HSV-TK peuvent tre tus
par leur exposition la GCV. Cette thrapie a t utilis pour de nombreux types de cancers tels que le
msothliome, pritonal et des mtastases hpatiques.

1.Les stratgies de traitement intgrant sevene de ribonuclotide essai de plusieurs faons, telles que la
thrapie "anti-sens" (ARN). Un exemple d'oligonuclotides antisens contre bcl-2ARN. Molcule
oblimersen ont t tudis: la leucmie lymphode chronique (LLC), le mlanome et d'autres cancers
comme une stratgie visant augmenter la sensibilit l'apoptose des agents chimiothrapeutiques
conventionnels.D'autres approches tant atelier comprennent la transfection avec injection vecteur
d'ADN viral (ARN ou ADN) dans la transfection in vivo et ex tumeur dans des cellules tumorales ou
des cellules immunes choisies progniteurs de la moelle (ET).La plupart de ces techniques ont dmontr
une certaine efficacit dans des modles animaux et des essais cliniques sont en cours. Il n'y avait pas
de recherche clinique a prouv son efficacit continue.

L'expression des gnes cytotoxiques ou pro-apoptotique

Il est possible de slectionner un transfert slectif de gnes qui peuvent provoquer la destruction des cellules
cancreuses par des mcanismes spcifiques sans compter sur les mdicaments exogne.Ce systme fonctionne
en plus du transfert et de l'expression du gne cible dans des cellules cancreuses en utilisant des ligands
spcifiques ou des promoteurs tels que le facteur de ncrose tumorale (TNF) et son ligand imlicat en induisant
l'apoptose (TRIAL).

Les problmes de la thrapie gnique

Scurit de la thrapie gnique est essentielle pour que la manipulation gntique de cellules
somatiques ne sont pas transfrs aux cellules germinales, en influenant les disciples.
Plusieurs problmes restent rsoudre dans la thrapie gnique:

a)
courte dure de la thrapie gnique - gne thrapeutique introduit dans les cellules
cibles doivent rester oprationnels et les cellules contenant le gne terapeutc doit travailler
plus et tre stable.Les patients doivent avoir subi plusieurs cycles de thrapie gnique.

271
b)
rponse immunitaire - il existe un risque de stimuler le systme immunitaire et la
thrapie gnique diminution eficaitii.En outre, augmente la rponse du systme immunitaire
aux vecteurs viraux qui rend difficile la thrapie gnique.
c)
problmes en utilisant des vecteurs virus - virus ont une varit de problmes
potentiels pour le patient tels que la toxicit, la rponse immunitaire et l'insuffisance des
problmes de contrle nflamator legatede gnes et des virus cibls peuvent provoquer la
maladie.
d)
troubles multigenetice - le cancer est due des mutations dans un seul gne sont mieux
traits par thrapie gnique.Le obcei, les cancers sont multiples rsultats de thrapie gnique
effet des variations de plusieurs gnes et sont donc difficiles traiter efficacement la thrapie
gnique.
e)
carcinogense, si un gne est intgr dans le gnome neadevat lieu, par exemple un
gne suppresseur peut acqurir un mutagne et induire des tumeurs (1, 10,11,12).

Rsum

Cible terme des agents se rfre une classe de mdicaments manires croissance
explosive de ciblage spcifique de biologie molculaire signal de supavieuirea vitale pour les
tumeurs de cellules, y compris l'expression des gnes, rgulation de la croissance, le contrle
du cycle cellulaire, l'apoptose et l'angiogense.Bloquant certaines voies de signalisation
biologique offre des avantages attrayants traitement du cancer spcifique avec une faible
toxicit pour les tissus sains par rapport la chimiothrapie.

Il s'agit d'un groupe trs disparate des agents, y compris: les petites molcules
inhibitrices de tyrosine kinase sont multikinazici, les anticorps monoclonaux, les inhibiteurs
d'histone-protosomes, Deacetylase inhibition de l'angiogense, des agents de diffrenciation,
la thrapie gnique et les vaccins.Utilisation molculaires des agents cibls reprsentent un
changement dans les dogmes thrapeutiques en oncologie et ont t progressivement intgres
dans les stratgies de traitement actuelles.

Conformment aux actuelles kinases exprience clinique, des inhibiteurs de

l'angiogense et les anticorps monoclonaux ont dmontr leur capacit induire des rponses
tumorales, elles ne sont gnralement pas curative et sont associes une rsistance.Dans
certains cas, ces agents ont profondment modifi l'histoire naturelle de la noplasie (par
exemple, le trastuzumab dans le cancer du sein HER2-positif, le rituximab dans le lymphome
non hodgkinien, le lymphome malin, l'imatinib dans les GIST, et le sunitinib dans le cancer du
rein mtastatique).

Antiangiogenetic traitement actuel est devenu plus accessible la ralit clinique en

introduisant introduction de nouveaux agents tels que le bevacizumab, le sorafenib et le
sunitinib.

La chimiothrapie combine thrapie molculaire cible classique a eu lieu la nouvelle

stratgie en cancrologie et est devenu un traitement standard dans la pratique clinique pour
plusieurs types de cancer.Au dpart, ces agents ont t utiliss dans le traitement de la maladie
au stade avanc mtastatique dont certains ont t trouvs pour prolonger la survie. Toutefois,
cet impact le plus profond a t vu dans le cadre du traitement adjuvant, o ils ont contribu
un traitement curatif (par exemple, la prvention des rechutes) plutt que les soins palliatifs.

272
Cependant, en utilisant les thrapies molculaires ont augment de faon significative les
cots de sant.

Thrapie gnique du cancer peut tre utilis dans le traitement du cancer interfrer
directement avec les gnes du cancer (oncognes ou de gnes suppresseurs) ou utiliser pour
rendre les cellules cancreuses plus sensibles tratameentele anticancreux ou d'action du
systme immunitaire.Actuellement, l'utilit clinique de thrapie gnique reste limite, mais
certaines tudes randomises sont en cours.

Hormone

L'hormonothrapie est le traitement des tumeurs hormono-dpendantes par des

sources de supprimer les hormones ou bloquer leur action au niveau cellulaire.
L'hormonothrapie pour le cancer est un. Important et efficace pour les tumeurs provenant de
tissus dont la croissance est contrle par des hormones (hormone-dpendante) et les cancers
du sein, de la prostate, de l'endomtre, neuroendocrines et de la thyrode
Les hormones exercent leurs effets biologiques en se liant la reconnaissance
spcifique des rcepteurs cellulaires bureaux, rponse caractristique implique
l'activation d'une enzyme qui dclenche un second messager cellulaire qui induit la
transcription de l'ARN et la synthse protique.En fonction de la prsence ou de
l'absence de rcepteurs, les cellules tumorales peuvent rpondre au traitement
hormonal. Les cellules normales et des cellules cancreuses exprimant des rcepteurs
hormonaux.Les plus populaires sont les rcepteurs qui lient les andrognes, les
glucocorticodes, les strognes et la progestrone. Dans le cancer du sein, de
l'endomtre ou de la prostate, le plus souvent dans les formes diffrencies de
cellules tumorales adnocarcinome exprime des rcepteurs trs diffrents.

273
Les strognes exercent leur effet physiologique aprs la liaison de deux rcepteurs
d'strognes protines nuclaires spcifiques (ER) alpha (principalement dans la glande
mammaire et gnitales) et bta. Des rcepteurs des oestrognes complexes (CER) form aprs
homodimeri et d'interagir avec des lments spcifiques la rgion promotrice de gnes
cibles impliqus dans la chromatine cellulaire. Aprs liaison l'ADN, CER interagit avec
plusieurs facteurs de transcription tels que les protines des rcepteurs strodiens de
coactivatoare (SRC ou p160), en organisant la production d'ARNm et la synthse accrue des
protines dans le rticulum endoplasmique. Enzymes, des rcepteurs et des facteurs impliqus
dans la rgulation de la fonction de scrtion rsultant de la croissance cellulaire et la
diffrenciation. Ainsi, les oestrognes induit / favorise la prolifration de certaines cellules
cibles, tels que les cellules pithliales mammaires et malignes estrogno-dpendantes, cela a
longtemps t exprimentalement dmontr dans plusieurs lignes cellulaires de cancer du
sein (MCF-7, T47D, ZR -75 1).
Pour ces raisons, endocrinotherapy est une option thrapeutique majeure dans cancrrul du sein ER
positif.

valuation des rcepteurs aux strognes (ER) et de progestrone (PR) est un facteur
essentiel dans l'valuation des cancers du sein. Mthodes de mesure ER et PR est la mthode
actuellement prfre de l'immunohistochimie (IHC). Statut des rcepteurs hormonaux est un
facteur pronostique, mais l'indicateur le plus pertinent pour hormonoresponsivitate
(endocrinosensibili) (1).

Principes hormonoterapiei

rduction bloacarea ou une action hormone implique dans la prolifration

cellulaire ou le blocage des rcepteurs de liaison de cellule de liaison de l'hormone
inhibition rsulte de la prolifration cellulaire et / ou l'inhibition de la mort

programme
Cancers hormono-sensibles:

Les hormones sexuelles

- Du sein, de la prostate, de l'endomtre

Le cancer du rein, menigioame

Les hormones peptidiques

- La thyrode, les tumeurs neuroendocrines, les tumeurs carcinodes.

Suppressive thrapie hormonale peut tre un traitement chirurgical ou une radiothrapie
(hormonoprivative ablatif) et la castration (ovariectomie / orchidectomie), surrnalectomie,
hypophysectomie, ou additif.La chirurgie comme mthode hormonosupresiv est efficace
dans les cancers du sein (ovariectomie) et de la prostate (orchidectomie souscapsulaire).Hormonosupresive autres procdures chirurgicales telles que l'hypophysectomie et

274
la surrnalectomie sont maintenant abandonns et remplacs par des traitements
mdicamenteux tout aussi efficaces. Par exemple, le cancer du sein qui possde des rcepteurs
d'strognes et de progestrone (ER +> 50 fmol / mg de protine, RPG +) est susceptible de
rpondre l'anti-oestrogne thrapie au tamoxifne.
Les rponses la thrapie hormonale entrane une diminution des symptmes (soins palliatifs)
et ont tendance ne pas modifier ou gurir la maladie.Ces rponses sont limites dans le
temps et amliore non seulement la qualit de vie. Par exemple, le cancer de la prostate
devraient tre pris en compte:
-

l'hormonothrapie ne prolonge pas la survie

la chirurgie ablative hormone et de drogues s'applique uniquement stade

symptomatique de la maladie
-

effets secondaires hormonoterapiei ne sont pas ngligeables.

Tumeurs Hormonosensibile et moyens thrapeutiques hormonales

___________________________________________________________________
MOYENS HORMONE TUMEUR

____________________________________________________________________
Le cancer du sein ovariectomie
anti-strogne (tamoxifne, tormifne)
progestatifs (mgestrol)
Inhibiteurs de l'aromatase (Aminogluthetimid,
Anastrazol), anti-LH-RH (Zoladex)

Cancer de la prostate orchidectomie

Analogues de la LH-RH (busrline, la gosrline,
Leuprolide)
anti-andrognes (flutamide)
strognes (dithylstilbestrol)
Progestatifs cancer de l'endomtre (mgestrol)

275
Neuroendocrines analogues tumeurs carcinodes somatostatine () (octrotide)
Leucmies lymphocytaires et les glucocorticodes (prednisone lymphomes)

L'hormonothrapie suppressive (ablatif)

Hormone ablatif est la principale source de suppression de l'hormone (ovaires, testicules) par
la chirurgie ou la radiothrapie.Chirurgicale ovariectomie ou radiologiques cancers du sein et
de la prostate sont orchidectomie dans les manuvres actuelles d'hormones. Les avantages de
cette mthode est rapide effet thrapeutique, aucun phnomne de l'exacerbation des
symptmes ("flare up"), des prix low cost.
Dans le cancer du sein avanc, une ovariectomie bilatrale est quivalent castration
radiologique.La rponse dpend de statut des rcepteurs hormonaux (ER, RPG), les taux de
rponse de 60-75% ont t enregistres dans les tumeurs ER +, la dure mdiane de rponse
de 6 mois.La principale indication hormonoterapiei cancers de rpression dans les formes
mtastatiques cancreuses mammaires (la peau, les os et la pleuro-pulmonaire) et localement
avanc chez les femmes mnopauses.Les taux de rponse dpend de la situation rcepteur
ER (30% de tous les cas non slectionns). Rponse hormonale est suggr par la lenteur des
progrs de la maladie ont rpondu favorablement la page prcdente extraviscerale
hormonoterapiile mtastatique (peau, os). Rponse initiale favorable est un indicateur de
endocrinosensibilitate et un argument pour continuer hormonoterapiei en cas de rechute.
Dans le cancer de la prostate, orchidectomie bilatrale est recommande chez les patients
prsentant des mtastases osseuses ou loco-rgionale de dveloppement, qui se manifeste par
la miction anormale.Orchidectomie diminue rapidement de 95% les niveaux de testostrone.
Aprs orchidectomie obtenir une nette amlioration des symptmes dans 50% des cas et un
effet apparent antalgique sur les mtastases osseuses. Moyennes de dure de rmission 9-12
mois (extrmes de ces dernires annes).La castration chirurgicale chez l'homme provoque
une diminution rapide andrognes circulants un niveau de base, la rfrence d'autres
suppression gonadique androgne. Chirurgie Catrarea tend tre remplac par un traitement
en cours avec des analogues de LH-RH est environ quivalente une castration mdicale
temporaire (4,6).

276
Hormone additif

L'hormonothrapie additive consiste utiliser des hormones sexuelles exognes et

leurs drivs synthtiques ou des composs non strodiens antagoniser l'effet de la
concurrence ou de la privation.
I. Hormone concurrentiel
Hormone concurrentiel est faite avec des composs qui ont une grande affinit pour les
rcepteurs de l'hormone et l'hormone de remplacer ceux entranant une inhibition de tropes
que les hormones hypophysaires.
a) Les modulateurs slectifs des rcepteurs aux strognes (antiestrogenii)
Antiestrogenii (t amoxifen, tormifne, le raloxifene, le fulvestrant) sont des substances qui
peuvent inhiber la prolifration cellulaire par le biais de divers mcanismes: blocage
mdiation croissance tumorale par les rcepteurs d'oestrogne, bloque la croissance tumorale
mdie par le facteur de croissance (antiangiogenetic et apoptose).Jusqu' rcemment,
slective ER modulateur est le plus largement utilis le tamoxifne (Nolvadex).Antiestrogenii
(en particulier t amoxifen) augmentation intervalle sans maladie et la survie globale lorsqu'il
est administr en traitement adjuvant chez les femmes mnopauses avec rcepteurs aux
strognes positifs (RE +).Dans le cancer du sein avanc est utilis comme traitement de
premire ligne chez les patients atteints ER + et + RPG taux de rponse dterminants de 6070%. Gestion plus de cinq ans amoxifen a t incrimine dans la production adnocarcinome
de l'endomtre.Le rle des anti-strognes chez les femmes mnopauses est moins bien
connue. Les effets secondaires sont rduits bouffes de chaleur, nauses et vomissements (le
phnomne de "flamber" dans les 2 premires semaines aprs l'administration) saignement,
thrombopnie, dme, lsions cervicales.Gnration II anti-strogne est reprsent par:
tormifne, le raloxifne, fulvestrant (Faslodex) droloxifne, Tat-59 et Idoxifen.
Tormifne (Fareston) a une forte affinit pour les rcepteurs d'oestrogne.En plus du
mcanisme de bloqueurs d'strognes, tormifne a des effets cytostatiques sur les cellulesRE.Dose de 68 mg / jour a tormifne dose d'activit anti-oestrogne quivalent de 60 mg /
jour est administr tamoxifne fois par jour.Les effets secondaires sont similaires ceux du
tamoxifne, moins de risque de cancrognicit utrine.
Fulvestran t (Faslodex), un antagoniste du rcepteur des oestrognes (250 mg / 5 ml) se lie,
blocs et acclre la dgradation du rcepteur des oestrognes qui provoque leur dgradation et
la perte de la cellule.Contrairement au tamoxifne, le fulvestrant compltement inhih
l'expression des rcepteurs d'strognes. Administr par voie intramusculaire chez les
femmes atteintes d'un cancer du sein localement avanc ou hormonodepenente-mtastatique
chez la femme mnopause en cas de rcidive de la maladie partir du adjuvant antioestrogne zerapia progression de la maladie ou le traitement par un anti-oestrogne. Effets
secondaires: symptmes constitutionnels, y compris les bouffes de chaleur, dme
priphrique, des nauses et des vomissements (7).

277
Les anti-andrognes

Les anti-andrognes sont utiliss pour traiter le carcinome mtastatique de la

prostate.Sont divises en deux grandes catgories: les strodes ou des drogues (pur).
a. Les anti-andrognes Les strodes sont des composs couramment progestaionali exerant
un double effet: blocage cytosolique rcepteur d'androgne et la suppression de la production
de gonadotrophine par un mcanisme de rtroaction similaire celle de l'oestrogne.
b.Antiandrognes Nesteroidineni ou "pures" ne supprime pas gonadotrophines et de la
testostrone, mais sont de puissants inhibiteurs de l'attachement nuclaire des
andrognes.
Les effets secondaires sont minimes: la gyncomastie, la diarrhe, la toxicit hpatique
rversible.Antiandrognes non strodiens sont disponibles: le flutamide, le bicalutamide,
Casodex, et les strodes sont reprsents par cyprotrone actate (Androcur).Strodiens
anti-androgne Casodex est actif chez les patients un stade avanc de la prostate, mais pas
d'effets secondaires digestifs de flutamide avec semivia 6 jours, ce qui permet
l'administration intermittente (6).
c. Les progestatifs

Les progestatifs exercent une action indirecte sur l'axe hypothalamo-hypophysaire

(qui est l'inhibition de gonadotrophine pituitaire prohormone) et l'action directe (inhibition de
la prolifration cellulaire).Les progestatifs, en particulier de mgestrol actate a montr une
activit significative dans le traitement des cancers du sein (lignes II et III de traitement) et les
carcinomes de l'endomtre et aussi des rsultats de l'ovaire et de la prostate.Les progestatifs
ont t utiliss dans le traitement du cancer du rein mtastatique, mais avec des taux de
rponse modestes (16%) non confirmes par des tudes modernes. Les progestatifs
provoquent une augmentation de l'apptit et prise de poids, ce qui explique pourquoi ils sont
utiliss et un traitement symptomatique. Les progestatifs causer des effets secondaires tels que
la fminisation (sauf DES), l'obsit et certains effets cardio-vasculaires.Plats communs sont
les suivants: actate de mdroxyprogestrone (Farlutal, Provera) et l'actate de mgestrol
(Megace).
d Les strognes
Les strognes ont longtemps t utiliss dans le pass pour traiter le cancer du sein
mtastatique chez les femmes mnopauses, et mtastatiques de la prostate.Leur utilisation est
limite en raison d'effets secondaires cardio-vasculaires. Prparation du cancer du sein
oestrogne utiliss sont: le dithylstilbestrol (DES), l'estradiol, Clorotrianisen.
Dans le cancer de la prostate, l'strogne mdicaments mnage est la Clorotrianisen (TACE),
Poliestradiol (Estradurin) et estramustine (strogne + Estracyt = alkylant).
s). Les andrognes

278
Le mcanisme par lequel les doses d'andrognes inhibent le cancer du sein est inconnue, bien
que les preuves exprimentales et cliniques montre l'inhibition des hormones gonadotrophines
hypophysaires et augmentation de la production d'strognes.Les andrognes rcepteurs des
oestrognes bloquant des concentrations 1000 fois plus leves que l'strogne. Les
andrognes sont utiliss aujourd'hui pour traiter les cancers du sein exceptionnels dus des
effets secondaires (virilisation, hpatotoxicit, l'hypercalcmie, la thromboembolie) et des
rsultats mdiocres. Un effet favorable est anabolisants. Prparations disponibles sont les
suivantes: t estosteron propionate (testostrone), etiltestosterone m (Oreton) et f luoximestron
(Halotestin) (6,7).

II. Privation d'hormone

Privation hormone provoque une source de stimulation blocage en supprimant les hormones
hypophysaires ou par le mme mcanisme de contrle (Gn-RH ou analogues de la LH-RH) ou
en bloquant la synthse des hormones surrnales (inhibiteurs de l'aromatase).
A inhibiteurs de la fonction hypophysaire et gonadique (analogues de la LH-RH, GnRH)
Gn-RH analogues provoque une forme de castration chimique, qui peut tre rversible si il ya
une priode de temps limite (gnralement moins d'un an).Elles provoquent une stimulation
initiale (le phnomne de flare up) qui est exacerbe des symptmes chez les patients
atteints de la maladie de la prostate diffuses, se manifestant par des douleurs osseuses
augment (10-30% des cas, d'une dure 1-2 semaines) aprs produisent l'inhibition et la
suppression de la sensibilit hypophysaire.Testostrone et les oestrognes ont diminu est
similaire celle obtenue par la castration. Gn-RH indications analogues sont: le cancer avanc
de la prostate, le cancer du sein avanc chez les femmes mnopauses. Analogues de la LHRH sont disponibles: l actate de euprolid (leuprolide), g oserelin actate (Zoladex), la
busrline, la triptorline.
Inhibiteurs B. surrnale et l'inhibition de l'aromatase
Andrognes circulants scrts par les glandes surrnales sont convertis en strognes par
l'action de l'enzyme aromatase, qui se trouve non seulement dans la glande surrnale, mais
aussi dans d'autres tissus, tels que les ovaires, les glandes mammaires, les muscles, les tissus
adipeux.Inhibiteurs de l'aromatase provoque une suprarenalectomie chimique et en mme
temps, le blocage de l'oestrogne aromatase priphrique. Des anti-aromatase sont cits:
a) Je inhibiteurs non strodiens gnration (aminoglutthimide) bloque la conversion du
cholestrol en prgnnolone par delta-5-concurrentiel d'inhibition du cytochrome
P450.Aminoglutthimide agit comme une premire tape dans l'inhibition de la strodogense
surrnalienne affectant la production d'aldostrone, le cortisol et des andrognes, bloquant
l'aromatisation des andrognes en oestrognes.Il est utilis comme traitement de deuxime
ligne hormonal ou cancers du sein avec mtastases III (en particulier l'os). tre administr en
association avec l'hydrocortisone et les lectrolytes doivent tre surveills. Gnration II
inhibiteurs (Fadrazol) et de la troisime gnration (Anastrazol, Arimidex, ltrozole)
fonctionne inhibition de l'aromatase plus slective et ne ncessite pas l'administration de
l'hydrocortisone.

279
b) Gnration II inhibiteurs strodiens (Formesatan) et troisime gnration
(exmestane) provoque des effets secondaires: fivre ruption cutane, somnolence, vertiges,
ataxie, une leucopnie,.
Inhibiteurs de l'aromatase (IA) de gnration III ont t approuvs en tant que traitement de
premire ligne chez les patients atteints de cancer du sein mtastatique en postmenopuaz et
plus rcemment pour le traitement de cancers du sein localiss stations. Plusieurs
studiirandomizate grande a montr que IA est au moins aussi efficace dans le traitement du
cancer du sein mtastatique avec ER positif (13).

Frenatorie hormone
Les hormones thyrodiennes - carcinome thyrodien aprs thyrodectomie l'hormone
thyrodienne est administre dans le but d'inhiber la scrtion de TSH hypophysaire (qui est
un facteur de croissance pour cancer de la thyrode), ainsi que des fins de remplacement.
L'octrotide (Sandostatine) est un nalog de la somatostatine (octrotide actate

[Sandostatine ] dose habituelle est de 50 mg SC x 2/zi.

Analogues de la somatostatine (octrotide, le lanrotide, pasitreotid) sont utiliss dans le
traitement des tumeurs neuroendocrines, en particulier celles qui se manifestent par le
syndrome carcinode, le traitement de choix pour les patients atteints de tumeurs
carcinodes.Le soulagement symptomatique peut survenir chez plus de 80% des patients sont
toujours associs avec le srum rduite indiquant une action directe sur les analogues de
l'intestin statines. Analogues de la somatostatine sont utiliss dans l'identification des
rcepteurs de la somatostatine dans 80-90% des tumeurs neuroendocrines.
En gnral, les analogues de la somatostatine provoquer un soulagement des symptmes
(diarrhe, rincer) dans 70% des patients et une rduction de 50% du 5-HIAA urinaire chez
50-70% des patients.Seul un nombre limit de patients ont montr une rgression partielle
tumeur aprs traitement, et la rmission seulement un petit nombre de cas complte.
Cependant, de nombreux patients ont une maladie stable avec une amlioration
symptomatique.

L'agent le plus efficace est un analogue de la somatostatine octrotide appel

L'octrotide est disponible sous deux formes: avec fermeture rapide (Sandostatine actate
d'octrotide et le lanrotide et libration lente fprmele: Octrotid LAR (Long Rptabilit agir),
disponible en 3 doses de 10, 20 et 30 mg.

L'octrotide (Sandostatine ) la dose initiale de 100-600 mg / jour SC en 2-4 doses divises

toutes les 8-12 heures (dose doit tre ajuste en fonction des symptmes du patient!)provoquer des
symptmes rponses cliniques dans 60%, 70% et les rponses biochimiques des rponses tumorales
dans 8% des cas. La dose efficace doit tre adapte en fonction du patient, les doses doivent tre
ajuste en fonction des symptmes du patient.

Utilisez une formulation libration lente de l'octrotide (Sandostatine LAR ) 20-30 mg /

mois IM ou somatotubulin (Somatuline Autogel ) 60-120 mg / mois IM a une efficacit
quivalente dgagement rapide octrotide.

280

Octrotide radioactifs peuvent tre utiliss que dans les essais cliniques.

SOM230 est un analogue de la somatostatine nouvelle phase de test clinique, a une demi-vie
prolonge (~ 24 h) et a augment l'effet inhibiteur des rcepteurs de la somatostatine de type 1, 2 et
3 [1,4,7].

Corticostrodes - ont de multiples indications oncologiques telles que:

dans la leucmie et le lymphome est inclus dans les rgimes de chimiothrapie
(effets limfolitice) dans le traitement palliatif du fbriles syndromes paranoplasiques
-

mtastases crbrales et syndrome de compression veine cave suprieure

hypercalcmie

effet antimtique ou une potentialisation de mdicaments antimtiques

l'appui du traitement

Hormone mtabolique
Les progestatifs et les corticodes faibles doses peut influer favorablement sur l'anorexie et
de la cachexie chez les patients cancreux en phase terminale. Metiltestosteronul (androgne
synthtique) faible dose entrane des effets somatiques favorables sur les patients de sexe
masculin, sans contre-indications ou d'oncologie urologique.
Ides cls

Le traitement du cancer systmique comprend une chimiothrapie,

hormonothrapie, thrapie cible molculaire, l'immunothrapie.
Histoire de la dcouverte de mdicaments d'oncologie mdicale a commenc par
une chimiothrapie cytotoxique.

Historiquement, la chimiothrapie cytotoxique a t utilis comme traitement

primaire aprs chec d'un traitement local, la chimiothrapie rle actuel de l'extension
des tumeurs localement avancs (chimiothrapie noadjuvante) et la maladie de
rsection chirurgicale, mais un risque accru de mtastases (chimiothrapie
adjuvante).

La chimiothrapie cytotoxique n'a pas une spcificit absolue des cellules

cancreuses, la chimiothrapie d'efficacit sur la base de la croissance cintique de
diffrence entre les cellules tumorales et normales tumeur, la chimiothrapie est active
sur les tissus avec un taux lev de la croissance cellulaire et, en gnral, les tumeurs
malignes, le manque d'absolu specifiiti sur les tissus normaux provoque un certain

281
degr de toxicit tissulaire normale, en particulier ceux qui ont un Tourn-over rapide
(moelle osseuse, les muqueuses, la peau et les phanres, les gonades).

Principaux obstacles l'action due la chimiothrapie du cancer: le

dveloppement du phnomne de chimiorsistance et la toxicit secondaire pour les
tissus normaux.

L'utilisation la plus courante de la chimiothrapie anticancreuse est avance et

la gestion des maladies mtastatiques.Bien que curative pour les cancers plus avancs,
la chimiothrapie est actuellement utilis dans la maladie mtastatique.

La chimiothrapie adjuvante est le prolongement logique de l'utilisation de la

chimiothrapie chez les patients qui demeurent risque lev de rcidive ou de
mtastases aprs une maladie maligne locale a t radique cliniquement dcelable.

Certains cancers, la chimiothrapie avant tout autre traitement adsministrarea

anticancros (noadjuvante thrapie) peut augmenter la survie et / ou la prservation
oraganului affecte et / ou sa fonction.
La chimiothrapie choix prendra en compte: l'ge du patient, la performance

stausul, l'tat nutritionnel, traitement antrieur, la pharmacognomique et la prsence

de comorbidits.

L'hormonothrapie pour le cancer est un important et efficace pour les tumeurs

provenant de tissus dont la croissance est contrle par des hormones (hormonodpendant), tels que les cancers du sein et de la prostate.