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Anastomoses biliodigestives
dans la lithiase biliaire
J.-P. Lechaux, D. Lechaux
Les anastomoses biliodigestives pour lithiase de la voie biliaire principale sont des drivations internes
entre la voie principale pdiculaire et le duodnum (choldocoduodnostomie) ou une anse jjunale
exclue (choldocojjunostomie). Leurs indications sont devenues trs rares, limites aux lithiases
volumineuses et multiples, notamment intrahpatiques, dans une voie biliaire trs large, permettant un
traitement complet et dfinitif surtout chez un patient g et fragile. Lintervention la plus simple et la
plus rapide est la choldocoduodnostomie latrolatrale. La choldocojjunostomie terminolatrale sur
une anse exclue en Y ralise une substitution de la voie biliaire dont les indications sont encore plus rares.
La prvention de la stnose anastomotique exige une voie biliaire de taille suprieure 10 mm, des parois
saines et un affrontement muqueux parfait. Par voie laparoscopique, seule lanastomose
choldocoduodnale peut tre reproduite dans des conditions comparables celles de la laparotomie.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Lithiase biliaire ; Voie biliaire principale ; Anastomose choldocoduodnale ;

Anastomose hpaticojjunale ; Laparoscopie

Plan
Introduction

Principes gnraux

Consquences physiopathologiques

Indications

Techniques
Par laparotomie
Par laparoscopie

2
2
7

Introduction
Les anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire sont
des drivations internes dont les indications sont devenues plus
rares du fait du diagnostic plus prcoce de la lithiase choldocienne et des progrs acquis dans la dsobstruction opratoire
et endoscopique de la voie biliaire principale (choldocoscopie,
sphinctrotomie endoscopique). Les anastomoses portent
exclusivement sur la voie principale pdiculaire (hpatocholdoque), la voie biliaire accessoire tant pathologique, et, sur le
versant digestif, sur le duodnum ou le jjunum ralisant la
choldocoduodnostomie et la choldocojjunostomie dont la
technique habituelle et les variantes simples sont dcrites en
excluant les artifices techniques dpourvus dintrt. La choldocoduodnostomie par voie laparoscopique a dsormais sa
place dans le traitement de la lithiase choldocienne.

Principes gnraux
Les rgles techniques sont communes toute anastomose
biliodigestive quelles quen soient lindication et la voie dabord,
ouverte ou laparoscopique.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Lanastomose doit tre faite en tissu sain et sur une voie

biliaire large.
Un duodnum inflammatoire de maladie ulcreuse ou par
fistule cholcystoduodnale ou abcs privsiculaire, une voie
biliaire au sein dune pdiculite intense par cholcystite aigu et
angiocholite ne peuvent convenir. Toute pritonite, localise ou
gnralise, interdit toute anastomose. En revanche, linflammation de la muqueuse biliaire par angiocholite aigu na
aucune consquence pjorative. Seule la disparition de la
muqueuse, qui ne sobserve quau dcours des traumatismes
opratoires de la voie biliaire principale, est une cause certaine
de stnose anastomotique. Une voie biliaire dun calibre
suffisant (10 15 mm de diamtre) est une condition indispensable pour une ralisation facile et la prvention de la stase
biliaire. Une anastomose de ralisation parfaite en tissu sain et
sur une voie biliaire large na aucune tendance se stnoser.
Lanastomose doit raliser un affrontement rigoureux et sans
tension des muqueuses biliaire et digestive.
Les points doivent tre extramuqueux sur le versant digestif
et totaux sur le versant biliaire. Les fils rsorption lente
(Vicryl 000 ou 0000) sont prfrables.
En laparotomie, lanastomose peut tre ralise par deux
hmisurjets ou des points spars. Dans ce cas, le passage de
tous les points avant serrage facilite la confection de lanastomose parfois profonde et vite lincongruence. Les fils du plan
postrieur sont nous lintrieur de la lumire, ceux du plan
antrieur, lextrieur. Six huit points distants de 2 mm sont
en rgle ncessaires sur chaque plan.
En laparoscopie, Lanastomose est ralise par deux hmisurjets avec une aiguille de 22 mm. Ils sont effectus de gauche
droite et solidariss au bord droit par un nud intracorporel.
Dans tous les cas, avant de choisir le site de lincision biliaire
et de louverture digestive, il faut sassurer que le vecteur digestif
vient facilement au contact de la voie biliaire.
Aucun artifice de suspension nest ncessaire. Le respect de
ces principes rend inutile tout drainage intraluminal. Le risque

40-940 Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire

de fistulisation est trs faible justifiant cependant le drainage

externe systmatique de la rgion sous-hpatique par une troite
lame multitubulaire de Silastic dispose sous le foie droit, sans
contact direct avec lanastomose ou un tube de Redon maintenu 2 ou 3 jours en labsence de fuite biliaire.
Lantibioprophylaxie priopratoire (Augmentin ou cphalosporines de troisime gnration) est justifie dans cette
chirurgie propre-contamine avec ouverture digestive et infection biliaire pratiquement constante dans la lithiase. Au dcours
de lintervention, lefficacit du drainage biliaire interne autorise
suspendre toute antibiothrapie en labsence de manifestation
infectieuse gnrale.

Consquences
physiopathologiques
Elles varient en fonction du vecteur digestif. La choldocoduodnostomie respecte lcoulement biliaire dans le duodnum
mais favorise le reflux biliogastrique, et cre un reflux duodnobiliaire constant qui est sans consquence en labsence de
stase biliaire. La choldocojjunostomie dtourne lcoulement
biliaire distance du duodnum. Le montage nest pas ulcrogne dans cette indication. condition dutiliser une anse
jjunale exclue isopristaltique longue de 70 cm, il ny a pas de
risque de reflux.
Les deux procds exposent, avec une frquence variable [1],
au risque dangiocholite due la stase biliaire, consquence
dune anastomose faite ou devenue trop troite ou de la
migration dun corps tranger lithiasique ou alimentaire. Les
anastomoses biliaires latrales comportent la persistance dun
cul-de-sac biliaire distal qui peut tre responsable dpisodes
angiocholitiques, voire de pancratites par stase ou migration de
corps trangers (sump syndrome).

Indications
Lindication de lanastomose biliodigestive repose sur la
volont de raliser un traitement complet et dfinitif chez un
sujet g et/ou fragile, ayant une voie biliaire trs large, sige
dun empierrement, en particulier intrahpatique, de dsobstruction alatoire, avec une incertitude sur lorganicit dun
obstacle oddien radiologique. Cette indication de scurit

semble prfrable aux manuvres de dsobstruction prolonges

et traumatiques, la dperdition biliaire prjudiciable dun
drainage externe ou au risque ventuel dune sphinctrotomie
endoscopique pour lithiase rsiduelle. La choldocoduodnostomie latrolatrale est alors lintervention de choix, car la plus
simple et la plus rapide dexcution, sans risque iatrogne
majeur. En cas de complication distance, le traitement
endoscopique par dilatation ou dsobstruction reste possible. En
revanche, la choldocojjunostomie est une intervention plus
longue, plus difficile, intressant la fois ltage sus- et sousmsocolique de labdomen, inapproprie chez des patients
haut risque opratoire. Le principe en est totalement diffrent.
Il sagit dun remplacement de la voie biliaire par le jjunum
qui en est le substitut idal. Elle est indique en cas dobstacle
biliaire paraissant organique, en particulier dorigine pancratique, chez un patient jeune et sans risque opratoire. Elle est
galement justifie en cas de lithiase autochtone de la voie
biliaire principale, en particulier intrahpatique, frquente en
Asie chez le sujet jeune, permettant la migration spontane de
calculs rsiduels [2]. Enfin, la plastie jjunale est le seul recours
dans la chirurgie rparatrice des plaies ou stnoses traumatiques
de la voie biliaire principale.

Techniques
Par laparotomie
Installation du malade, voie dabord, disposition
du champ opratoire (Fig. 1)
Le malade est en dcubitus dorsal. La voie dabord la plus
directe est une incision sous-costale droite, parallle au gril
costal environ 5 cm de celui-ci.
Une incision transversale de lhypocondre droit mi-distance
de lombilic et de la xiphode est prfrable sur le plan esthtique et permet une exposition identique.
Lincision musculoaponvrotique est limite au muscle grand
droit. Llargissement ventuel doit se faire vers la ligne
mdiane, voire le ct gauche. La laparotomie mdiane susombilicale convient mieux chez certains patients trs
longilignes.
La rtraction paritale autostatique est effectue par deux
valves de Rochard, de taille moyenne, antagonistes, fixes en
Figure 1. Diffrentes voies dabord et installation du champ opratoire.
A. Voies dabord. 1. Incision sous-costale
droite ; 2. incision transversale de lhypocondre droit ; 3. incision mdiane sus- et
priombilicale.
B. Disposition du champ opratoire aprs la
cholcystectomie et la cholangiographie.
Lincision paritale est transversale. Lexposition est obtenue par deux valves de Rochard antagonistes.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire 40-940

Figure 2. Choldocotomie transversale par ponction directe au bistouri

lame fine de la face antrieure de la voie biliaire principale maintenue en
hyperpression.

Figure 3. Agrandissement progressif de la choldocotomie transversale

antrieure.

haut et en bas des barres transversales extrieures au champ

strile. En modifiant le sens de la rtraction paritale, on peut
accder ltage sous-msocolique pour la confection dune
anse jjunale exclue.
Des valves mallables autostatiques et des champs abdominaux humidifis permettent dexposer et de dlimiter, de faon
stable, le champ opratoire. Un ou deux champs sont disposs
au-dessus et en arrire du foie droit de manire le transposer
vers lavant et le bas. Une valve mallable autostatique relve le
segment IV. Deux champs abdominaux bloqus sous la valve de
Rochard infrieure refoulent lestomac et le clon. Une mche
est place dans lhiatus de Winslow et sous le foie droit pour
recueillir un coulement biliaire.

Choldocotomie
Louverture de la voie biliaire principale est dcide au terme
de lexploration chirurgicale et cholangiographique. La dcouverte de la voie biliaire dilate est toujours aise, en labsence
de phnomnes inflammatoires aigus, aprs ouverture du
feuillet antrieur du petit piploon la partie moyenne du
pdicule hpatique. La paroi biliaire est dnude sur quelques
millimtres en cartant le feuillet pritonal. Le lieu de la
choldocotomie est choisi dans une zone avasculaire. Elle doit
tre systmatiquement transversale sur une voie biliaire trs
large, si lon voque la ralisation dune anastomose
biliodigestive.
Lincision est faite par ponction directe de la face antrieure,
au bistouri, lame fine puis agrandie, aux ciseaux de part et
dautre, avec hmostase de la tranche par coagulation douce
(Fig. 2, 3). La mise en place de fils tracteurs avant ou aprs
lincision semble inutile et peut favoriser une fuite biliaire sur
une paroi fine. La dcision de raliser une anastomose biliodigestive tant prise, pour une anastomose latrale la choldocotomie est limite lhmicirconfrence antrieure de la voie
biliaire en fonction de son calibre. Pour une anastomose
terminale, la section complte est effectue aux ciseaux fins, de
proche en proche, en clivant la paroi biliaire postrieure des
lments voisins (Fig. 4). Cette manuvre est toujours facile et
sans danger si les impratifs de calibre et dintgrit paritale
ont t respects. partir de lincision circonfrencielle, le
dcollement de la face postrieure du segment damont ne doit
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 4. Section complte de la voie biliaire principale. La section de la

paroi postrieure est faite aux ciseaux partir de lincision antrieure en
refoulant progressivement les lments vasculaires.

pas excder la longueur ncessaire au passage des fils de suture

(environ 5 mm) afin dviter toute dvascularisation. Lorsque la
section de la voie biliaire intresse le canal cystique, une
ouverture de la cloison cysticocholdocienne permet, si ncessaire, un agrandissement du diamtre. Un trait de refend
vertical sur la face antrieure peut tre effectu dans le mme
but (Fig. 5). La tranche de section du segment daval doit tre
obture par suture points spars ou surjet de fil rsorption
lente.

40-940 Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire

Figure 5. Artifices dagrandissement de la voie biliaire principale aprs

section complte : ouverture de la cloison cysticocholdocienne ou trait
de refend antrieur.

Figure 7. Choldocoduodnostomie latrolatrale. Achvement du

plan antrieur.

Une choldocotomie dexploration longitudinale laisse la

possibilit de raliser une anastomose avec incision parallle du
duodnum. Linconvnient est une ralisation plus difficile.
Lintrt serait dagrandir volont la choldocotomie sur une
voie biliaire de calibre insuffisant et, accessoirement, de
diminuer la longueur du cul-de-sac biliaire sous-anastomotique.
La choldocoduodnostomie terminolatrale na aucune
justification particulire, compte tenu de sa ralisation technique plus difficile.

Choldocojjunostomie
Technique habituelle

Figure 6. Choldocoduodnostomie latrolatrale. Les fils du plan postrieur sont passs avant serrage. Le canal cystique a t li.

Choldocoduodnostomie
Technique habituelle
Cest une anastomose latrolatrale (Fig. 6, 7). Le site de la
duodnotomie est choisi en faisant monter la premire portion
du duodnum jusquau contact de la choldocotomie.
Le dcollement duodnopancratique partiel facilite toujours
cette manuvre. Le site habituel est sur la face antrosuprieure
du genu superius. Lincision duodnale est longitudinale,
parallle la choldocotomie. La longueur est adapte celle de
la bouche biliaire. Elle est effectue au bistouri lectrique en
vitant une ouverture excessive. La pince dissquer, ouverte
librement dans la lumire, permet dapprcier la taille et dviter
les ponts muqueux. Lanastomose est effectue selon les
principes dfinis. Lexubrance de la muqueuse duodnale rend
parfois difficile, au niveau du plan postrieur, laffrontement
strict avec la muqueuse biliaire.
Variantes
Les contrles endoscopiques confirment quune telle anastomose latrale entre deux incisions parallles reste largement
bante. Les nombreux artifices concernant le sige et la direction des incisions biliaire et duodnale nont aucun intrt
supplmentaire [3].

Cest une anastomose terminolatrale. En effet, la substitution

choldocienne justifie de nexcuter, sur le versant biliaire, que
des anastomoses terminales avec section complte. Lincongruence habituelle entre le calibre de la voie biliaire et celui de
lanse jjunale, la brivet de la corde du mso justifient de
nexcuter, sur le versant intestinal, que des anastomoses
latrales. Lexclusion jjunale utilise le procd de lanse en Y
qui na, dans son indication biliaire, aucune particularit en
dehors de la brivet de la distance qui spare la racine du
msentre et le pdicule hpatique, ne ncessitant quune trs
courte ouverture du mso.
Confection de lanse jjunale exclue en Y. Lanse jjunale
est choisie le plus prs possible de langle duodnojjunal, en
rgle 10 ou 15 cm de celui-ci, l o la longueur du msentre
permet une ascension facile vers la rgion sous-hpatique, l o
le mso prsente une large zone avasculaire, visible en transparence, ne ncessitant que la ligature dune seule arcade accessoire (Fig. 8). Aprs ouverture du msentre en direction de la
racine sur environ 8 10 cm, lanse jjunale est sectionne en
regard et le segment distal ferm par agrafage automatique (TA
55) (Fig. 9). Une longueur de 70 cm de jjunum est mesure en
aval de la section. ce niveau, le rtablissement de la continuit digestive est effectu immdiatement par implantation
terminolatrale du segment jjunal damont sur la face gauche
de lanse exclue par une incision transversale hmicirconfrencielle (Fig. 10). Lanastomose jjunojjunale est faite par surjet
ou points spars de fil rsorption lente ou non rsorbable. La
brche entre le mso de lanse exclue est ferme par quelques
points daffrontement sreux en vitant toute blessure vasculaire
(Fig. 11). Ce risque thorique et ses consquences ventuelles
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire 40-940

Figure 8. Choldocojjunostomie sur anse en Y. Choix du lieu de

section du jjunum : proximit de langle duodnojjunal, longueur du
mso, zone avasculaire.

Figure 10. Rtablissement de la continuit digestive par anastomose

jjunojjunale terminolatrale 70 cm en aval du cul-de-sac de lanse
exclue.

Figure 9. Section de lanse jjunale avec fermeture du segment distal

par suture automatique (TA 55).

pour la vascularisation digestive justifient, pour certains,

deffectuer la fermeture de la brche msentrique avant
lanastomose jjunojjunale.
Confection de lanastomose choldocojjunale. Lanse
exclue est passe dans ltage sus-msocolique, travers une
brche avasculaire du msoclon, proximit de la ligne
mdiane et de la racine (Fig. 12). Cette manuvre est toujours
possible sans risque, soit par transparence dans un mso
pellucide, soit par dissection prudente aux doigts et aux ciseaux
dun mso pais et court, permettant dviter la position
prcolique trs dfavorable. Dans ltage sus-msocolique, lanse
est dispose sous le foie droit, son extrmit distale et la corde
du mso orientes vers la gauche. Dans cette position, le lieu de
limplantation biliaire se situe sur la convexit de lanse 2 ou
3 cm du cul-de-sac. La taille de lincision jjunale est adapte
celle de la voie biliaire, en vitant tout excs. La direction de
lincision est longitudinale, mais pourrait aussi bien tre
transversale ou circulaire, avec excision sromusculaire.
Limplantation choldocojjunale est ralise selon les principes
dfinis. Le maintien de lanse jjunale lextrieur de labdomen par des points de suspension en W, au niveau des deux
angles, facilite le passage des fils du plan postrieur et favorise
laffrontement muqueux (Fig. 13). Lanastomose acheve
(Fig. 14), lanse est confortablement installe dans la rgion
sous-hpatique et lexcdent de longueur est rintgr dans
ltage sous-msocolique, avec fixation par quelques points aux
bords de la brche du msoclon (Fig. 12).
Variantes
Confection dune anse jjunale en Y par suture automatique (Fig. 15). La section jjunale est effectue laide de la
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 11.

Fermeture de la brche du mso.

pince GIA. Lanastomose jjunojjunale est latrolatrale, faite

la pince GIA, introduite par une brche dans chacun des
deux segments intestinaux. La pince TA 55 permet la fermeture des orifices dintroduction. Les avantages sont la rapidit
dexcution et le caractre limit de louverture digestive.
Autres modalits de choldocojjunostomie en Y. Les
anastomoses latrales sur la voie biliaire sont illogiques dans
leur principe. Elles ralisent une drivation incomplte, souvent

40-940 Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire

Figure 12. Passage de lanse jjunale exclue dans ltage susmsocolique par une brche du msoclon. Aprs achvement de lanastomose choldocojjunale, lanse est suture aux bords de la brche.

Figure 13. Choldocojjunostomie terminolatrale sur anse jjunale

exclue en Y. Lextmit de lanse est maintenue hors du champ opratoire
par des points de fixation latraux en W. Le segment choldocien infrieur
a t ferm par suture points spars.

transitoire, au prix dune plastie intestinale complexe. Les

anastomoses terminales sur le jjunum (choldocojjunostomie
terminoterminale) ont linconvnient de lincongruence habituelle du calibre biliaire et jjunal et de la brivet de la corde
du mso peu favorable la position verticale de lanse.

Figure 14. Choldocojjunostomie terminolatrale sur anse en Y .

Achvement du plan antrieur.

Figure 15. Confection dune anse jjunale en Y par suture automatique.

La section jjunale et lanastomose latrolatrale sont effectues la pince
GIA. Les orifices dintroduction sont ferms la pince TA 55.

Autres modalits dexclusion jjunale. Lanse jjunale en

omga , thoriquement plus simple, vise purement
palliative, na aucune indication dans la lithiase biliaire.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire 40-940

Figure 16. Autre procd dexclusion jjunale : lanse jjunale est interpose entre la voie biliaire principale et le duodnum.

Lanse jjunale interpose entre la voie biliaire et le duodnum (hpatico-jjuno-duodnoplastie) (Fig. 16) a lintrt de
permettre dviter la diversion biliaire extraduodnale et surtout
lexrse endoscopique de lithiases rsiduelles en particulier
intrahpatiques [4].
Chez un patient porteur dune gastrectomie avec anastomose
gastrojjunale, la diversion biliaire induit un risque thorique
dulcre anastomotique. Les traitements mdicaux actuels ont
rendu obsoltes les montages chirurgicaux complexes proposs.

Par laparoscopie
Les premires anastomoses biliodigestives laparoscopiques ont
t faites pour le traitement palliatif des obstructions par cancer
priampullaire. Elles ont consist, le plus souvent, en cholcystojjunostomie, plus rarement en choldocoduodnostomie ou
hpaticojjunostomie [5, 6]. En pathologie bnigne, la raret des
indications en a limit lutilisation. Seule lanastomose choldocoduodnale latrolatrale valide par quelques publications
rcentes [7] est dcrite. En revanche, du fait de la complexit et
de la dure de la procdure, en particulier la section de la voie
biliaire, la pratique de la drivation hpaticojjunale sur anse en
Y, en dehors de quelques cas sporadiques [8], na gure dpass
le stade exprimental notamment avec assistance robotise [9].
Pourtant quelques interventions chez lenfant aprs rsection
dun kyste du choldoque ont t ralises avec succs au prix
dune courbe dapprentissage considrable [10].

Technique de la choldocoduodnostomie
latrolatrale laparoscopique
Instrumentation

Elle comporte :
une optique de 30 ;
un trocart de 10 mm ;
un trocart de 12 mm usage unique ;
deux trocarts de 5 mm ;
deux pinces fentres atraumatiques ;
un porte-aiguille ;
des ciseaux ;
un crochet coagulateur ;
un bistouri lame rtractable ;
un bras porte-optique ;

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 17.
A. Installation du patient pour la voie laparoscopique. a. vido ; b.
aspirateur ; c. porte-optique ; d. instrumentiste, e. oprateur ; f. aide ; g.
bistouri.
B. Positionnement des trocarts. a. vido ; b. fluides, aspiration et lavage ;
c. bistouri lectrique ; d. suspension de la vsicule ; e. suspension du
ligament rond.

une instrumentation biliaire non spcifique pour exploration

et dsobstruction choldocienne avec choldocoscope et
amplificateur de brillance.
Installation du patient (Fig. 17A)
Le patient est en dcubitus dorsal, les membres infrieurs
carts sur appui avec possibilit de proclive et roulis vers la
gauche. Loprateur se place entre les membres infrieurs et
lassistant gauche du patient. La colonne de clioscopie est
lpaule droite et le bras porte-optique au coude droit du
patient.
Position des trocarts (Fig. 17B)
Aprs cration du pneumopritoine par ponction de lhypocondre gauche laiguille de Veress ou par technique ouverte,

40-940 Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire

Figure 18. Exposition du champ opratoire. Deux fils tracteurs divergents permettent dexposer la voie biliaire principale : la base du
ligament rond et au niveau du collet vsiculaire.

Figure 20. Confection du plan postrieur de lanastomose par un surjet

de Vicryl 3/0.

duodnopancratique laide du crochet coagulateur monopolaire et dune pince atraumatique. La voie biliaire distendue,
aisment visible, est expose la partie moyenne du pdicule
par ouverture aux ciseaux du feuillet pritonal sur environ
2 cm. La choldocotomie est faite au bistouri lame rtractable
dans une zone avasculaire avec hmostase par coagulation fine.
Aprs simple ponction au bistouri, lincision est agrandie aux
ciseaux. Elle peut tre transversale ou verticale en fonction de
la taille de la voie biliaire.
Exploration de la voie biliaire
Lexploration et la dsobstruction de la voie biliaire font
appel aux techniques habituelles : choldocoscope de 4,8 mm,
sondes de Dormia, de Fogarthy, etc. Le choldocoscope est
introduit dans le trocart de 12 mm sur la ligne mdiane.
Figure 19. Ouverture du choldoque au bistouri froid lame rtractable. Le duodnum est ouvert au crochet coagulateur en regard de la
choldocotomie.

le trocart-optique est introduit sur la ligne mdioclaviculaire

quatre travers de doigt sous le rebord costal droit. Puis, sous
contrle visuel, les trois autres trocarts sont disposs en arc de
cercle centr par le triangle de Calot, de lpigastre lhypocondre droit. Le choldocoscope est introduit par un orifice
supplmentaire, sans trocart, en regard de la choldocotomie.
Exposition du champ opratoire (Fig. 18)
Lexposition du pdicule hpatique ncessite, aprs ponction
ventuelle de la vsicule, la suspension divergente du collet
vsiculaire vers la droite et du ligament rond vers la gauche.
Pour ce faire, une aiguille courbe de 48 mm introduite en
transcutan dans lhypocondre gauche est passe en double
autour de la base du ligament rond.
Mobilisation du duodnum et ouverture de la voie biliaire
(Fig. 19)
Pour obtenir une ascension facile du duodnum au lieu choisi
de lanastomose, il est ncessaire dbaucher un dcollement

Ouverture du duodnum et confection de lanastomose

(Fig. 20)
Le site choisi est en gnral le genu superius. Lincision est
faite au crochet coagulateur en sachant le risque dune ouverture excessive. Lanastomose est ralise selon les principes
dcrits, plus dlicate au niveau du plan postrieur.
Fin de lintervention
La cholcystectomie rtrograde avec fermeture du canal
cystique par clip termine lintervention. La suspension du
ligament rond est libre. Un drainage par tube de Redon soushpatique est laiss pour 48 heures.
Suites opratoires
Elles bnficient des avantages habituels de la laparoscopie :
diminution de la douleur, de la dure dhospitalisation avec
reprise prcoce de lalimentation et de la rhabilitation.

Variante
La choldocoduodnostomie terminolatrale, prconise par
Cuschieri [11] , aurait lintrt dviter le risque de sump
syndrome au prix dune intervention plus complexe.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire 40-940

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Date RS, SiriwardenaAK. Current status of laparoscopic biliary bypass
in the management of non-resectable peri-ampullary cancer.
Pancreatol 2005;5:325-9.

J.-P. Lechaux, Gastroentrologue (lechauxjp@yahoo.fr).

Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
D. Lechaux, Hpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lechaux J.-P., Lechaux D. Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-940, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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