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isoladamente, no tm chance de eficcia. Alm disso, queremos incluir em nossas elaboraes outros recursos com os
quais contamos: psicologia, terapia ocupacional, assistncia social e enfermagem. Queremos, na verdade, estabelecer uma
forma tica de atendimento, no import- d mie rea de atuao ela provenha.
Clnica do olhar
Do lado da funo imaginria, das relaes de compreenso, generalizao e concepo de totalidade do ser e
de seu bem-estar, est a clnica do olhar, termo ligado ao trabalho de Foucault. Em seu livro O nascimento da
clnica, ele partiu de um texto de 1807: E preciso, tanto quanto ela autoriza, tornar a cincia ocular. Tantos
poderes sobre a obscuridade so formas atravs das quais se instaura a soberania do olhar : olho que sabe e
que decide, olho que rege. A clnica mdica a que o autor se refere no a primeira tentativa de ordenar uma
cincia pelo olhar; a histria natural j analisava e classificava os seres naturais segundo suas caractersticas
visveis. Nela, contudo, a doena passa a se apresentar ao observador como sintomas e signos, o que introduz
um cdigo de saber que nos faz lembrar de Saussure. O significante, correspondendo aos sinais e sintomas,
est diretamente ligado ao significado. Dor, rubor, calor, tumor e edema juntos significam inflamao.
A clnica, portanto, abriu um campo que se tornou visvel pela introduo da linguagem no domnio do
biolgico. E, desde ento, no se parou mais de nomear. Os nomes se antecipam escuta do observador, que,
pelo olhar, j porta um saber, tornado prvio. Olhar que sabe, ensina. Olhar que procura o que j conhece e
que no faz conhecer permite, quando muito, reconhecer.
Esse tipo de clnica gera efeitos diversos tanto nos pacientes quanto nos profissionais de sade. Os pacientes,
desprovidos de sua condio de sujeito, aprendem a dizer o que o observador quer ouvir, por exemplo, o que
devem confessar e o que devem criticar de seu delrio, em funo do que querem obter de quem os atende. As
histricas e os obsessivos, cada um a sua maneira, tambm o fazem. Eis o observador a nomear:
desconfiado, dissimulado, pouco cooperativo.
Ana Cristina Figueiredo, em uma vasta pesquisa de campo feita pela rede de sade mental no Rio de Janeiro,
nos forneceu uma srie de exemplos, entre eles o de um paciente hipertenso que mentia para sua mdica
porque ela era muito brava. Conta para a psicloga, e no para ela, que continuava tomando sua cachacinha e
comendo sua lingicinha. Se essa ltima tambm estivesse orientada pela clnica do olhar, provavelmente o
tacharia de esperto, burro ou suicida.
Duas armadilhas entravam nesse dilogo clnico, precipitando as condutas: a primeira o medicajismo, que
responde ao pedido de remdio com a soluo qumica, tida como mais rpida e eficaz, como se no
houvesse outro remdio para o sofrimento. A segunda o psicologismo, que responde ao pedido de
solues para o trauma, entendido como ameaa ou castigo psicolgico por uma conduta errada, com a
tarefa moral de corrigir o erro atravs de uma pedagogia supostamente esclarecida (Figueiredo 1997).
No seriam ambas armadilhas da clnica do olhar?
Nessa lgica do saber prvio, o cliente se encontra segmentado tambm
poltica e ideologicamente, destinando-se o corpo para a psiquiatria biolgica, o social para a psiquiatria
democrtica e a linguagem para a psicanlise. Conforme esse paradigma, tanto o remdio quanto a cidadania
podem ser antecipados ao sujeito, assim como as mais mirabolantes interpretaes psicanalticas.
Podemos pensar com Freud que o praticante desse tipo de clnica um trapaceiro que d mais do que tem
ou que acha que sabe mais do que sabe.
Voc no tem nada ou de causa hereditria so respostas de quem no tem resposta para dar e ainda
posa de autoridade. Quando se diz isso a uma histrica, por exemplo, significa que seus sintomas no existem
no discurso mdico e, principalmente, que ela prpria no existe como sujeito.
Clnica da escuta
Do lado da funo do real, da posio de douta ignorncia, que a daquele profissional que, apesar dos
estudos e da experincia, no fecha os ouvidos para o que h de novo em cada sujeito, antes privilegiando a
singularidade de cada um, est a clnica da escuta. No sabendo a priori sobre o sujeito, esse profissional sabe
que ele porta uma falta constitutiva, estrutural, que provoca o indefectvel mal-estar, o que no significa que o
paciente no possa melhorar do sofrimento produzido por seus sintomas. Antes, conduzido a admitir e lidar
da maneira que puder com essa falta, como condio da realidade, e nunca iludido com a possibilidade de sua
supresso. Eu no procuro, acho, frase de Picasso citada por Lacan, ilustra bem essa posio.
A fala deve ser privilegiada como possibilidade de fazer aparecer uma outra dimenso que implique o sujeito,
que o leve a pensar na sua participao e em por que mantm seus sintomas no nvel da queixa, de forma que
possa descobrir e escolher outros caminhos para se haver com as dificuldades da vida. Para tanto, quem o
atende tambm est implicado, j que a pessoa a quem se est supondo algum saber que possa ajud-lo, e
cujas intervenes abrem novas cadeias de pensamento. Essa suposio de saber instaura a transferncia, que
por sua vez determina o que vai ser dito e de que maneira o ser. Obviamente, decide tambm o
encaminhamento que ser dado a esse dito, como, por exemplo, quando o cliente escutado em lugares de
triagem, e no continuar a ser atendido pelo mesmo profissional.
O signficante, nesse caso, no compreendido em relao direta com o significado, e sim em sua relao
com os outros significantes que surgem a posteriori. Esse o inodus operandi da psicanlise, e questo de
bom senso reconhecer que possvel e desejvel adot-lo sem que se esteja necessariamente num contexto
psicanaltico. Recorro a Ana Cristina Figueiredo mais uma vez: uma pediatra encaminhou para a psicologia
uma paciente cuja queixa era estar comendo muito, bebendo muita gua, urinando demais e emagrecendo. O
diagnstico de diabetes foi dado pela psicloga, com o simples trabalho
de ouvir a paciente. Como vemos, escutar serve a muito mais do que somente prtica da psicanlise.
Prosseguiremos tentando articular esses paradigmas a um percurso clnico bsico, que vai das entrevistas iniciais forma
como se entende o sintoma e como atravs dele se chega a um diagnstico e a um bom encaminhamento ou tratamento do
caso.
Entrevistas
A anamnese um modelo mdico de entrevista descrito pelo dicionrio Aurlio como relato dos padecimentos feito pelo
doente cordialidade inquisidora do mdico. Lembre-se que falamos de um modelo, ou seja, no significa que ele seja
sempre usado em medicina, e muito menos em psiquiatria.
A inquisio ensinada como tcnica em muitos manuais, principalmente nos americanos: so dadas sugestes desde
como perguntar ou responder at a posio em que devem ficar as cadeiras no consultrio ou o tempo que deve durar a
sesso. As tradicionais perguntas: tem depresso?, tem alucinao?, ouve vozes?, dorme bem?, come bem?,
apesar de no se pretenderem indutoras, o so. O mais importante a coleta de informaes, que geralmente privilegia
aquelas obtidas junto famlia e assistente social, em detrimento da fala do cliente. Esse tipo de entrevista, alis, parece
visar mais a demanda social ou de quem trouxe o doente famlia, polcia, amigos que a escuta de sua prpria demanda.
No modelo psicanaltico, a tica em relao ao sujeito e a tcnica so indissociveis. No se trabalha com padres, e sim
com princpios. As entrevistas so chamadas de preliminares, de maneira que se possa realizar um diagnstico da estrutura
do sujeito e tambm localizar sua demanda, que pode ser aceita, recusada ou retificada. O sujeito d as informaes
essenciais, uma vez que a clnica confirma a descoberta de Freud de que a realidade a realidade psquica. No texto A
direo do tratamento e os princpios do seu poder (l961a), Lacan sublinhou trs funes da entrevista: a avaliao
clnica, a localizao subjetiva, com sua conseqente retificao, e a introduo ao inconsciente. E claro que so funes
que se superpem, e que no obedecem a uma cronologia rgida.
Na avaliao clnica, deve-se fazer o diagnstico da estrutura clnica do
sujeito: neurose, psicose ou perverso. Se houver dvidas, o usual prolongar
o perodo de entrevistas. E fundamental, por exemplo, saber reconhecer um
psictico atravs dos fenmenos elementares atuais (geralmente fenmenos
de linguagem) ou do relato de sua histria, sob pena de a anlise provocar nele
o desencadeamento da psicose.
A localizao do sujeito feita questionando sua posio em relao aos prprios ditos. Quando, por exemplo, um sujeito
expe seu sofrimento rindo, demonstrando algum tipo de prazer associado a esse sofrimento, a pontuao
do fato provoca a elucidao ou ao menos o questionamento de sua atitude. Outra maneira de localizar o
sujeito a modalizao do dito, que pode se dar atravs do tom de voz ou quando, a posteriori, percebe-se que
ele estava citando algum com quem se identificava, acreditando porm que a idia era sua.
Um exemplo de interpretao antecipada do dito. Um psiquiatra, em visita domiciliar, encontrou o paciente
agitado e angustiado, em pleno surto psictico. Ao v-lo, o paciente perguntou: Voc veio me internar?
Tomado pelo preconceito contra esse tipo de interveno, respondeu prontamente que no. Posteriormente,
percebeu que o paciente estava pedindo uma internao.
A localizao subjetiva consiste em uma apropriao do dito pelo sujeito. No h nada que se fale em que no
exista a questo de quem est falando ou de que posio se est falando, o que e para quem se est falando.
Escutar no fcil. Muitas vezes o sujeito no sabe exatamente o que est dizendo, mas ele deve tomar
conhecimento disso, a ponto de se interrogar sobre o que quer dizer com o que diz. E a partir da formulao
dessa pergunta que ele se dirige ao encontro do inconsciente: che vuoi? ou o que voc quer dizer com
isso?
As entrevistas preliminares no servem apenas para descobrir em que posio est o sujeito, mas tambm para
mud-la. Lacan chamava de retificao subjetiva a passagem do queixar-se dos outros para o falar de si com
implicao e responsabilidade. Para que ela ocorra, desejvel que o sujeito se refira ao que disse, guardando
A principal funo do diagnstico a denominao. Alm disso, presta-se definio do prognstico, ao encaminhamento
do caso, avaliao dos riscos, s providncias sociais (atestados para licena, aposentadoria etc.), interlocuo com
colegas e ao direcionamento do tratamento. Mesmo que no possa ser elaborado na primeira ou segunda entrevistas,
funciona como norteador provisrio, como ponto de partida e como instrumento de medida da evoluo do caso.
O sonho da psiquiatria sempre foi descobrir o substrato anatmico e o agente etiolgico das doenas que, juntamente com
o quadro descritivo, formariam as trs dimenses definoras de uma doena. Entretanto, apesar de todos os esforos, a
relao entre a etiologia orgnica e as manifestaes psquicas nunca ficou clara.
O mtodo descritivo nasceu da fenomenologia de Husseri, que entendia a filosofia como uma cincia do homem, ou seja,
da percepo pelo homem daquilo que ele podia ver: o fenmeno. As funes psquicas, seus distrbios e sua classificao
eram apresentados como descries fenomenolgicas as manifestaes patolgicas, classificadas e agrupadas em quadros
nosolgicos, nos quais adquiriam sentido e especificidade. Era na relao com o todo, portanto, que cada sintoma ganhava
sentido. A teoria evolutiva, representada pelo organodinamismo de Henri Ey, levava em conta ainda, nessa classificao, a
evoluo da doena. A criao do DSM-11I modificou essa forma de classificao ao introduzir o conceito de transtorno.
Pela homogeneizao dos diagnsticos, que tem finalidade de pesquisa, principalmente farmacolgica, quadros clnicos
clssicos como a histeria foram reduzidos a uma listagem de transtornos.
A psicanlise opera praticamente com os mesmos quadros nosolgicos da psiquiatria clssica. A diferena est na causa e
na conseqncia extrada desse trabalho diagnstico. Distinguir serve para visar a causa. Por isso Freud no separou a
semiologia da psicopatologia e da teraputica. Ao instalar a demarcao dos mecanismos da Verdrdngung (recalque),
Verwer[ung (foracluso) e Verleugnung (recusa), na neurose, na psicose e na perverso, respectivamente, abriu o campo
para a formalizao da teoria das estruturas de Lacan.
Essa teoria tem sua raiz no estruturalismo de Claude Lvi-Strauss, do qual Lacan retirou a concepo de que as relaes
entre os elementos so mais importantes que os elementos em si. Para Lvi-Strauss, a estrutura de linguagem, j que a
cultura equivale ao simblico, se insere no simblico. Tudo o que da ordem do humano do registro do simblico, e
portanto da linguagem. Quando dizemos que na estrutura interessam menos os elementos do que a relao entre eles,
falamos de um diagnstico com base na escuta, em que os significantes so ouvidos em sua relao com os outros
significantes do sujeito.
Trata-se, portanto, do diagnstico da posio do sujeito diante da falta constitucional, que se d de maneira diferente em
cada uma das estruturas. Na
rrv cio recalQue, o sujeito tenta encobrir ou negar a falta, apesar
de saber de sua existncia. Na psicose, por meio da foracluso, o sujeito simplesmente desconhece a falta, e
com isso no permite intermediao simblica alguma entre o real e o imaginrio. E na perverso, ele obtura a
falta com o objeto fetiche, recusando-se a um confronto direto com ela e atribuindo-a ao
outro.
Concluso
A psiquiatria clnica oferece um tratamento medicamentoso voltado para a sintomatologia; a democrtica, um
tratamento pela via da reabilitao social. Por sua vez, a psicanlise prope um tratamento do sujeito pela
fala. Todas podem cair num dos dois modelos apontados: a clnica do olhar e a clnica da escuta. Isso se aplica
no s a elas, mas tambm psicologia, terapia ocupacional, ao servio social e enfermagem.
O paciente que mensalmente apanha sua receita com um psiquiatra que mal o convida a sentar vive em crise
ou estabilizado em uma posio em que aparentemente no sofre, mas tambm no existe como sujeito. O
usurio que pressionado a trabalhar, seja em oficinas, seja pela causa da reinsero social sofre o mesmo
destino. E o cliente sujeito s mais selvagens interpretoses, no menos.
Um paciente bem escutado, por sua vez, pode ser medicado para facilitar sua insero no mbito social, o que
contribuir para uma apropriao do seu problema, muitas vezes suficiente para que consiga reconhecer a
possibilidade de recadas ou para tomar providncias que dispensem solues extremas, como internaes.
Da a tentativa de estabelecer os parmetros da escuta para que possamos utilizar da melhor maneira possvel
tantos recursos, sem a rigidez do corporativismo, da poltica e da deteno da verdade, e sim com o rigor de
uma boa formao pessoal e profissional.