PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

Proyecto de tesis Maestra en Ciencias (Fsica Mdica)

Estudiante
Ivn Miguel Rosado Mndez

Directores de la Tesis
Dra. Mara Ester Brandan Siqus

Dr. Luis Bentez Bribiesca

Miembros de Comit Tutoral

Dra. Isabel Gamboa de Buen
Dra. Yolanda Villaseor Navarro (asesor profesional)

Colaboradores (CMN Siglo XXI, IMSS)

Dra. Patricia Snchez

Dr. Emilio Castellanos

Dra. Dolores Utrera

Ttulo: Mamografa digital con medio de contraste y su relacin con la angiognesis

Objetivo: Buscar correlaciones entre parmetros de la dinmica de la concentracin de un medio de

contraste basado en yodo obtenidos por substraccin de imgenes de estudios mamogrfcos digital e
indicadores de la densidad de microvasculatura sangunea medida a travs del anlisis
inmunohistoqumico de muestras quirrgicas del tumor.

Metas:

Aplicacin clnica de una tcnica previamente optimizada de substraccin de imgenes digitales

de mamografa con la aplicacin de una medio de contraste.

Construccin de la curva de realce seguida de la determinacin de parmetros cuantitativos y

cualitativos del comportamiento dinmico de la concentracin del medio de contraste.

Determinacin de la densidad intratumoral de microvasos (DIM) a travs del anlisis

inmunohistoqumico (IHQ) utilizando un marcador previamente seleccionado.

Anlisis de correlaciones entre:

o

Comportamiento dinmico del medio de contraste e histopatologa del tumor

Parmetros cuantitativos de la dinmica de concentracin del medio de contraste y la

DIM.

Antecedentes: En los tumores la densidad de microvasos sanguneos es mayor que en los tejidos
normales adyacentes; esta caracterstica de los tumores puede proveer un mtodo para detectar cnceres
en etapa temprana a travs del uso de un medio de contraste (MC) que, a travs del flujo sanguneo,
llegue al tumor. [1]. Por otra parte, el desarrollo de la mamografa digital ha permitido la aplicacin de

tcnicas de procesamiento digital de imgenes para obtener informacin adicional a la que se puede
obtener en imgenes obtenidas por mamografa convencional [2].
La mamografa digital con medio de contraste (contrast-enhanced digital mammography,
CEDM), es una tcnica relativamente nueva que se basa en la utilizacin de un equipo de mamografa
digital de campo completo y la inyeccin de un medio de contraste para resaltar el contraste en tejidos de
inters [2]. El medio de contraste ideal es el yodo, ya que en el intervalo de energas disponibles en un
tubo de mamografa, este elemento provee la atenuacin diferencial ms alta debido a su borde K a 33.2
keV [3].
Existen dos mtodos para la aplicacin de la tcnica CEDM: el mtodo de substraccin temporal
y el mtodo de substraccin por energa dual. La primera tcnica consiste en obtener una imagen mscara
antes de la administracin del MC y varias imgenes posteriores a la inyeccin del MC. Una vez
obtenidas las imgenes, se substrae la imagen mscara de las imgenes post-inyeccin., reduciendo as el
ruido estructural en la imagen debido a la anatoma de la mama [3]. La segunda tcnica consiste en
obtener dos imgenes con rayos X de alta y baja energa respectivamente antes de la inyeccin del MC, y
restarlas; despus de la inyeccin del MC se obtienen otras dos imgenes a alta y baja energa y se restan
[4].
El proyecto de tesis de Bianey Palma, estudiante de la Maestra de Fsica Mdica de la UNAM,
que establece el prembulo para el presente proyecto, se ha centrado en la optimizacin de parmetros
radiolgicos (kVp, mAs, combinacin nodo/filtro) para aplicacin de la tcnica de CEDM en un equipo
Senographe DS del Instituto Nacional de Cancerologa (INCan). Se implement una modificacin del
formalismo analtico desarrollado por Lemacks [5] para modelar la absorcin de rayos X en la mama as
como la deteccin por un receptor digital de imagen. Se desarroll un cdigo en Matlab para realizar el
anlisis de razn contraste a ruido con el fin de evaluar tres tcnicas de substraccin de imgenes:
substraccin de imgenes obtenidas a diferentes energas con medio de contraste,

substraccin de

imgenes obtenidas a diferentes energas con medio de contraste nicamente en una imagen, y
substraccin de imgenes a la misma energa obtenidas antes y despus de la administracin del medio de
contraste. Los resultados del modelo analtico estn siendo actualmente comprobados experimentalmente
con un maniqu de propsito especfico. Los parmetros y la tcnica que resulten ptimos sern aplicados
en este proyecto.
En 2006, Dromain y su grupo presentaron un trabajo cuyo propsito fue la determinacin de la
efectividad de la tcnica de CEDM en la deteccin de carcinoma mamario y la correlacin de los
hallazgos dinmicos de realce con la cuantificacin de microvasos a travs de anlisis histopatolgico. Se
utiliz el mtodo de substraccin temporal, con energas en el intervalo de 45 a 49 kVp con
combinaciones Mo/Rh con filtro aadido de cobre de 0.3 mm; se obtuvieron series de imgenes formadas
por una imagen mscara y 6 imgenes (30, 90, 150, 240 y 330 s) despus de la inyeccin del MC. En lo
que respecta al IHQ, se analizaron los especimenes quirrgicos de cada tumor. Se utiliz la tcnica de
inmunoperoxidasa con un marcador anti-CD34 en cortes grandes que incluan todo el tumor. En este
estudio se encontr una buena correlacin entre el tamao del tumor medido a travs de la tcnica de
CEDM y el determinado por el anlisis IHQ, con un coeficiente de correlacin de 95%. Adems, se
observ realce en el 80% de los tumores analizados. Sin embargo, se observ una correlacin muy pobre

del rea bajo la curva, el valor del realce a 90 s y el pico de realce con los parmetros histopatolgicos.
[2]
Se ha encontrado que el anti-CD34, anticuerpo conocido como panendotelial, marca de manera
muy pobre los vasos de dimensiones micromtricas debido a la expresin pobre del antgeno
correspondiente, adems de marcar preferentemente la vasculatura preexistente. Por otro lado, los
marcadores de endotelio activo presentan una gran afinidad por la neovascularizacin en el tumor, por
lo que permiten distinguir cuantitativamente entre los nuevos vasos sanguneos en el tumor y los vasos
preexistentes; los marcadores anti-CD105 pertenecen a este grupo de marcadores. [6,7]

Hiptesis:
La falta de correlacin entre variables dinmicas obtenidas de la curva de cintica de realce a travs de la
tcnica de CEDM y los valores de los indicadores de densidad de microvasos obtenidos a travs del
anlisis IHQ puede deberse a la utilizacin de un marcador panendotelial, que marca con mayor
intensidad el endotelio vascular preexistente de gran tamao que no experimenta angiognesis. Al
utilizar el mtodo y los parmetros de la tcnica de CEDM propiamente optimizados para la obtencin de
las variables dinmicas, y un marcador de endotelio activo, como el mAb anti-CD105 E9, para determinar
la densidad de microvasos, se encontrar una correlacin consistente y positiva entre dichas variables.

Mtodo:
Calibraciones:
1.

Evaluacin de las tcnicas disponibles para realizar el anlisis IHQ (conteo Chalkley, mtodos
computacionales) en el Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

2.

Estandarizacin de la tcnica de CEDM en una unidad Senographe del INCan.

3.

Calibracin del valor del pixel en la imagen restada utilizando un maniqu de material
equivalente a tejido mamario con pozos con diferentes concentraciones de yodo.

Aplicacin de la tcnica de substraccin optimizada:

1.

Determinacin de la poblacin: pacientes de INCan con lesiones sospechosas, clasificados como

BI-RADS 4 o 5 y programados para ciruga.

2.

Aplicacin del medio de contraste basado en yodo.

3.

Adquisicin de una serie temporal de imgenes: una antes y varias despus de la inyeccin del
medio de contraste.

Anlisis de las imgenes:

1.

Construccin de las curvas de realce a partir de las imgenes restadas logartmicamente.

Anlisis IHQ:
1.

Aplicacin de IHQ a secciones fijadas de muestras quirrgicas de los tumores extrados y

determinacin de la DIM

Anlisis estadstico:
1.

Bsqueda de correlaciones entre parmetros de la dinmica de concentracin del medio de

contraste y la DIM utilizando las pruebas de Pearson y Spearman.

Aplicaciones de la tcnica de
substraccin optimizada

Anlisis de las imgenes

Anlisis IHQ
Anlisis Estadstico
Interpretacin de resultados
Escritura de tesis

Dr. Luis Bentez Bribiesca

CMN Siglo XXI
luisbenbri@mexis.com

Ivn Miguel Rosado Mndez

Estudiante (cuenta: 507009951)
Maestra en Fsica Mdica
ivanmrm@fisica.unam.mx

Referencias:
[1] Niklason, L. et al. Digital breast imaging: tomosynthesis and digital subtraction mammography.
Breast Disease (1998), 10: 151-164
[2] Dromain, C. et al. Evaluation of tumor angiogenesis of breast carcinoma using CE dig.
mammography. AJR. 2006, p. W528
[3] Skarpathiotakis, M. et al. Development of contrast digital mammography. Med. Phys. 2002, p. 2419
[4] Lewin, J. L. et al., Dual-energy contrast enhanced-digital subtraction mammography, Radiology 2003,
p. 261
[5] Lemack, M. R. et al., A dual-energy subtraction technique for

Ca imaging in dig. mammography,

Med. Phys. 2002, p. 1739

[6] Hasan J. et al. Intra-tumoral microvessel density in human solid tumors. Brit. J. of Cancer. 2002, p.
1566
[7] Duff, S. et al. CD105 is important for angiogenesis: evidence and potential applications. The FASEB
Journal. 2003, p. 984.

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Enero

Diciembre

Noviembre

2008

1
2
3
1
2
3
1
1
1
1
1

Calibraciones

Dra. Mara Ester Brandan Siqus

Investigador Titular C
Instituto de Fsica, UNAM
brandan@fisica.unam.mx

Octubre

Calendarizacin

Septiembre

Agosto

2007