CaMaManualEnfermeríaIMSS 20junio PDF

Deteccin temprana
y manejo integral del cncer de mama.

Manual para personal de medicina y enfermera
del primer nivel de atencin
Esta edicin fue desarrollada para el curso de capacitacin a mdicos familiares y enfermeras
del primer nivel de atencin, en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
D.R. Instituto Nacional de Salud Pblica
Av. Universidad 655, Col. Santa Mara Ahuacatitln
62100 Cuernavaca, Morelos, Mxico.
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra.
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mexico
ndice
Gua pedaggica de cmo hacer uso de este manual
11
Parte I.

Cncer de mama: prioridad para la salud pblica en Mxico

Captulo 1. Epidemiologa del cncer de mama
Lo que debemos saber
Informacin clave que el mdico y enfermera deben compartir con todas las mujeres
Introduccin
Tendencias en el mbito internacional
Tendencias y situacin en Mxico: prioridad de salud pblica
Factores de riesgo
Modelos para el clculo de riesgo
Preguntas frecuentes de la figura mediadora
Recapitulacin de aspectos clave
Autoevaluacin del captulo
Referencias
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Parte II. Tamizaje, deteccin oportuna del cncer de mama

Captulo 2. Anatoma y fisiologa de la mama sana y enferma



Introduccin

Anatoma y fisiologa de la glndula mamaria
Anatoma
Fisiologa

Carcinognesis en la mama

Enfermedades benignas

Lesiones tumorales benignas

Fibroadenoma

Abscesos mamarios

Herpes zoster

Condicin fibroqustica mamaria

Lesiones premalignas y de riesgo

Evaluacin clnica de la mama sintomtica, patologa maligna




Referencias
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32

Captulo 3. Exploracin de la glndula mamaria (examen clnico y autoexamen)



Introduccin

Componentes del examen clnico
Historia clnica
Exploracin clnica de la mama
Interpretacin
Reporte

Autoexploracin de los senos

Auto exploracin mamaria: conozca su cuerpo y la salud del seno



Referencias
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Parte III.

Captulo 4. Mastografa
Introduccin
Mastografa
Tipos de mastografa
Sistema BIRADS: indicaciones de referencia
Beneficios del uso de la mastografa: indicadores de impacto a mediano y largo plazos
Mastografa digital
Ultrasonido mamario
Resonancia magntica
Tomografa por emisin de positrones (PET CT)
Mastografa por emisin de positrones
Referencias
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Diagnstico y tratamiento del cncer de mama

Captulo 5. Diagnstico del cncer de mama
Introduccin
Estudio de un caso sospechoso de cncer de mama
Estudio histopatolgico: tipos histopatolgicos ms frecuentes
Receptores tumorales: su importancia en el tratamiento
Estudio de caso confirmado y etapificacin del cncer de mama
Supervivencia de acuerdo con la etapa clnica
Ayudar a la paciente a entender el diagnstico de cncer de mama
Referencias
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Captulo 6. Tratamiento



Introduccin

Descripcin de los elementos que se utilizan para el tratamiento del cncer de mama
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Terapia endcrina u hormonoterapia

Tratamiento de acuerdo con las diferentes etapas clnicas de la enfermedad
Carcinoma ductal insitu
Carcinoma invasor etapas I y II (Cncer de mama temprano)
Carcinoma invasor etapa III (locorregional avanzado)
Carcinoma invasor etapa IV (enfermedad diselminada)
Firmas moleculares del carcinoma mamario invasor
Cncer de mama y embarazo
Cncer de mama en el hombre




Referencias
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Parte IV. Manejo integral y seguimiento de la mujer que vive con cncer de mama

Captulo 7. Cuidados de la salud y apoyo social



Introduccin

Apoyo psicolgico individual y familiar

Estilo de vida saludable

Aumento de peso

Dieta

Ejercicio

Horas de sueo

Sexualidad

Prevencin y manejo del linfedema

Reconstruccin mamaria
Tcnicas oncoplsticas para el tratamiento de conservacin de la mama
Tipos de reconstruccin de la mama
Seguimiento

Los cuidados paliativos en el cncer de mama

El cncer de mama y el papel de los cuidados paliativos
Cuidados paliativos durante la fase de tratamiento curativo en cncer de mama

Abordaje del paciente con cncer de mama en tratamiento con quimioterapia
Diarrea
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Valoracin del paciente con nusea y vmito
Dolor

Sitios recomendados para la mujer, su pareja y su familia



Referencias
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Captulo 8. Gestin de la calidad del proceso de atencin mdica



Introduccin

Gestin de la calidad en el proceso de atencin mdica

Proceso de atencin mdica de cncer de mama
Subprocesos

Seleccin de indicadores del desempeo

Indicadores del desempeo de unidades de atencin mdica y de los programas de deteccin de

cncer de la mujer

Proceso de atencin mdica: CA Mama

Medicin, anlisis y mejora continua

Gestin de la calidad del proceso de atencin mdica para cncer de mama desde el

primer nivel de atencin mdica
Productividad
Cobertura
Oportunidad
Confiabilidad (monitoreo)
Acceso efectivo (monitoreo)

Referencias
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104
104
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105
105
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Glosario
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Respuestas a las preguntas de autoevaluacin
115
Agradecimientos
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Gua pedaggica
de cmo hacer
uso de este manual
Es posible que algunos proveedores de servicios de salud no estn familiarizados con los pasos a seguir para la evaluacin y diagnstico clnico, requerido para valorar a las pacientes que
tienen un problema de salud mamaria, o la manera de identificar el momento ptimo para
referir a las pacientes a centros de salud con personal especializado para su atencin y estudio
a profundidad. Es necesario enfatizar que, en la actualidad, el diagnstico tardo del cncer de
mama sigue siendo la causa principal de la mortalidad por esta neoplasia maligna.

La informacin que contiene este manual, con enfoque especfico en la salud mamaria
y el cncer de mama, proporciona el conocimiento esencial que tanto mdicos como enfermeras requieren, como personal involucrado de manera directa con la salud de la mujer.
Para tal efecto, los contenidos destacan la importancia de la deteccin temprana (historia
clnica, conocimiento del cuerpo y autoexploracin, examen clnico por personal capacitado,
mastografa y, para personas de alto riesgo, un seguimiento ms cercano por un profesional
de salud).

Los captulos siguen un orden especfico para guiarlos en el proceso, desde la identificacin del cncer de mama como una prioridad de salud pblica en Mxico, a partir de su
epidemiologa; la anatoma y fisiologa de la mama sana, la enseanza de la autoexploracin
y la exploracin clnica de la mama, la deteccin oportuna por medio de la mastografa, el
diagnstico y tratamientos disponibles de acuerdo a la etapa clnica de la enfermedad y los
indicadores para seleccionar a los especialistas en mama, calificados para canalizar y atender
las necesidades de la paciente; los recursos de diagnstico con los que se cuenta, y quin
debe solicitarlos.

Finalmente, el manual concluye resaltando la importancia de dar un manejo integral
y seguimiento de la mujer que vive con cncer de mama, no slo en el aspecto que atae a
la salud fsica, sino en el psicolgico y emocional. Cada uno de los captulos est conformado
por apartados que guan la comprensin de la temtica. En un primer momento se pretende que el usuario tenga acceso a informacin bsica que le d un panorama general del
contenido del captulo. Conforme se vaya avanzando en el estudio del mismo, el texto se ir
complementando con informacin especializada que permitir comprender de manera puntual el tema. Al final de cada captulo hay una seccin de preguntas frecuentes sobre cncer
de mama; se rescatan los contenidos clave en una recapitulacin; se proporcionan actividades
de autoevaluacin que permitirn conocer el dominio y comprensin de los tpicos analizados, as como un glosario compuesto por trminos destacados que requieren una definicin
precisa para mantener una idea comn sobre palabras clave.

Adicionalmente, se proporcionan referencias bibliogrficas y en lnea para la fundamentacin terica del manual, y conocer ms sobre cada tema en especfico. Las referencias
estn comentadas para que el usuario identifique sobre qu versa cada una de ellas y seleccione las que le permitan profundizar en un tema o situacin particular relacionada con el
cncer de mama.
Parte I
Cncer de mama: prioridad para la salud

pblica en Mxico
Captulo 1
Epidemiologa
del cncer de mama
Mapa resumen del captulo
Cncer de mama
como un
Problema de
salud pblica
en el mbito
Internacional
Nacional
requiere la identificacin de
Factores de riesgo
que permita
El tamizaje y la
atencin oportuna
de la poblacin
general y en riesgo
Parte I
Captulo 1
Epidemiologa del cncer de mama

En el mbito mundial, el cncer de mama es la primera
causa de muerte por neoplasia en la mujer. En Mxico,
es la neoplasia maligna ms frecuente en mujeres de 25
aos y ms y ha desplazado al cncer cervicouterino de
esta posicin. En 2011 se presentaron 5 213 muertes por
esta causa, lo que significa que, en promedio, fallecieron
12 mexicanas por da, es decir, una cada dos horas. Es la
segunda causa de muerte en las mujeres de 30 a 54 aos
de edad y figura entre las principales causas en todas las
mujeres, incluyendo jvenes o mayores.

La deteccin temprana para el cncer de mama,
con autoexamen, examen clnico y mastografa, debe
dirigirse a la poblacin clnicamente sana o asintomtica. Se
debe recomendar el ejercicio, la buena nutricin, no fumar,
mantener un peso adecuado y practicar la lactancia, ya que
son factores que disminuyen el riesgo de cncer de mama,
adems de que promueven la buena salud en las mujeres.

Todas las mujeres aparentemente sanas deben
recibir orientacin mdica en cuanto a las estrategias
disponibles de deteccin temprana de esta enfermedad,
con el fin de canalizar a las mujeres que as lo requieran al

especialista para que reciban el diagnstico definitivo y el
tratamiento de forma oportuna. Las mujeres con mayor
riesgo de desarrollar cncer de mama deben ser vigiladas
ms frecuentemente.

En Mxico contamos con la Norma Oficial Mexicana
NOM-041-SSA2-2011, para la prevencin, diagnstico,
tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del
cncer de mama, la cual es de observancia obligatoria
para todo el personal de salud, profesional y auxiliar
de los sectores pblico, social y privado que brindan
atencin mdica.

Toda persona diagnosticada con cncer de mama
tiene derecho, va el Seguro Popular a travs del Fondo
de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC), el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado (ISSSTE), la Secretara de la Defensa Nacional
(SEDENA) o la Secretara de Marina (SECMAR) a recibir
tratamiento gratuito.
Informacin clave que el mdico

y enfermera deben compartir con todas las mujeres
En nuestro pas, el cncer de mama puede presentarse
en cualquier mujer de cualquier nivel socioeconmico.
Ocurre con ms frecuencia a partir de los 40 aos y
su incidencia se incrementa con la edad. Existen dos
tipos de factores de riesgo unos no modificables como
antecedentes familiares de cncer de mama, la menarca y
antecedentes de hiperplasia atpica y otros modificables
como edad al primer hijo, obesidad y consumo de
alcohol, entre otros.

Se les debe informar a todas las mujeres sobre
la importancia de conocer su cuerpo y de llevar a cabo
un estilo de vida saludable para disminuir el riesgo

de padecer esta enfermedad. Asimismo, debe hacerse
hincapi en que las mujeres se realicen el autoexamen a
partir de los 20 aos; el examen clnico, de forma anual, a
partir de los 25 aos y la mastografa, cada dos aos, de
40 a 69 aos de edad. Si la mujer tiene un mayor riesgo de
desarrollar esta enfermedad en relacin con la poblacin
general, se le debe referir con un mdico especialista
para darle el seguimiento adecuado.
Introduccin
En Mxico, el cncer de mama

es la neoplasia ms frecuente
en mujeres de 25 aos y ms.
14
El cncer de mama es un problema de salud pblica. En el mundo, es la primera causa de

muerte por neoplasia en la mujer; desplazando al cncer cervicouterino de esta posicin. En
Mxico, es la neoplasia maligna ms frecuente en mujeres de 25 aos y ms; ocupando as el
segundo lugar por muerte en mujeres de 30 a 54 aos de edad.

Hasta el momento, se desconoce si existe una causa especfica de esta enfermedad,
sin embargo, se han determinado algunos factores que incrementan el riesgo de desarrollar
cncer de mama y que la Quinta Revisin del Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento del Cncer Mamario recomienda divulgar: mujer mayor de 40 aos, historia familiar
de cncer de mama, nuligesta o primer embarazo a trmino despus de los 30 aos, antecedente de patologa mamaria benigna (hiperplasia atpica), vida menstrual de ms de 40 aos,
menarca antes de los 12 y menopausia posterior a los 52, antecedente de terapia hormonal
durante la menopausia por ms de 5 aos y obesidad.1
El cncer de mama est alcanzando proporciones epidmicas en todo el mundo. En el mbito

mundial, 1.7 millones de casos nuevos fueron diagnosticados en 2012, equivalentes a 11.9%
de todos los casos nuevos de cncer, slo detrs del cncer pulmonar. Este tipo de cncer
es el de mayor prevalencia en el mundo y aproximadamente 6.3 millones de mujeres viven
actualmente con l.

La incidencia se proyecta en aumento y la mayora de los casos tendrn origen en
los pases en vas de desarrollo. Para el ao 2020, 2.0 millones de casos nuevos sern diagnosticados, lo que representa un incremento de 18%. Estados Unidos encabeza la lista con
232 714 nuevos casos calculados durante 2012. Una de cada ocho mujeres estadounidenses
desarrollar cncer de mama en algn momento de su vida. De acuerdo con la American
Cancer Society, la mayora de los casos en Estados Unidos son detectados y tratados en etapas
tempranas y las tasas de supervivencia a cinco aos son de 98 por ciento.3

Los pases de ingresos mediano y bajo estn alcanzando las tasas de los pases desarrollados, a medida que las enfermedades infecciosas y la desnutricin disminuyen y la esperanza
de vida aumenta. Ms de 64.2% de las 521 817 muertes calculadas en 2012, relacionadas con
el padecimiento, ocurrieron en estos pases.4,5 Slo en Amrica Latina y el Caribe, ms de 43 208
mujeres mueren cada ao de cncer de mama, y ms de 152 059 casos son reportados, aunque los epidemilogos consideran que estas cifras quedan por debajo de la situacin real.6
Para 2020 existirn casi 190 127 nuevos casos, lo que representar un aumento de 25%, con
una proyeccin de 55 025 muertes. La tasa de mortalidad de esta enfermedad, por 100 000
mujeres en Argentina es 22%, en Brasil 14% y en Uruguay 24%.4

Las mujeres de los pases en vas de desarrollo son ms propensas a fallecer por esta
causa. La tasa de letalidad refleja las inequidades en la deteccin temprana y acceso al tratamiento. El porcentaje promedio de muertes para los casos nuevos es de 51% para el ingreso
bajo; 48%, para nivel medio-bajo y 29%, para el medio-alto, en comparacin con el mundo
desarrollado, donde alcanza 24 por ciento.4
En pases en vas de desarrollo,

la probabilidad de morir por
esta enfermedad es mayor que
en pases desarrollados, debido
en parte a la inequidad en
deteccin temprana y acceso a
tratamiento.
Tendencias y situacin en Mxico: prioridad de salud pblica

En Mxico, en 2011 murieron 5 213 mujeres mexicanas, lo que se traduce en una muerte cada
dos horas.7 Adicionalmente, es importante mencionar que, desde 2006, el cncer mamario es
la segunda causa de muerte en mujeres de 30 a 54 aos de edad. En el 2006, la mortalidad por
cncer de mama present variaciones importantes por entidad federativa. Diez estados particularmente los ubicados en el norte del pas, as como Guadalajara, Monterrey y la Ciudad de
Mxico concentraron el 50% de las muertes por esta enfermedad (fig. 1). Los estados con mayor
tasa de mortalidad corresponden a los que tienen un mejor desarrollo econmico y social.6,8

La tasa de mortalidad por cncer de mama, ajustada por edad, ha superado la de mortalidad por cncer cervicouterino y ha registrado un aumento de 1955-2011, pasando de una
tasa de 2 por 100 000 mujeres a 10 por 100 000 mujeres (fig. 2). Se estima que para 2020 en
Mxico ocurrirn 20 444 casos nuevos de cncer de mama, si no se toman medidas de deteccin y tratamiento oportunos.6,9-11
En Mxico, el cncer de mama

es la segunda causa de muerte
en mujeres de 30 a 54 aos
de edad.
15
Captulo 1
Tendencias en el mbito internacional
Parte I

Desafortunadamente, la mayora de estos factores no son modificables, por lo que la
deteccin oportuna, la enseanza a la mujer sobre la manera de conocer y explorar sus mamas, la revisin clnica anual, el uso de la mastografa y un tratamiento adecuado y oportuno,
son las medidas que, hasta la fecha, han mostrado disminuir la mortalidad por esta enfermedad. Es importante conocer los factores de riesgo para identificar y vigilar ms de cerca a las
mujeres que tienen mayor riesgo de padecer esta enfermedad.1,2 Tambin debe realizarse la
vigilancia en la poblacin general.
Figura 1. Tasa de mortalidad por cncer de mama por 100 000 mujeres de 25 aos y ms, 2012.
Tasa Nacional 16.5
30
Captulo 1
25
Tasa
20
15
10
Coahuila
Chihuahua
Distrito Federal
Baja California
Colima
Sinaloa
Baja California
Nuevo Len
Tamaulipas
Jalisco
Sonora
Nayarit
Michoacn
Quertaro
Veracruz
Aguascalientes
Guanajuato
San Luis Potos
Puebla
Tlaxcala
Durango
Mxico
Morelos
Zacatecas
Tabasco
Yucatn
Hidalgo
Guerrero
Campeche
Chiapas
Oaxaca
Quintana Roo
Parte I
Tasa alta
Tasa media
Tasa baja
Fuente: SSA/SINAIS. Base de datos de defunciones 2008.
La evidencia sobre Mxico sugiere que la deteccin tarda sigue siendo la regla y no la
excepcin; en contraste, por ejemplo, con la situacin en Estados Unidos, donde aproximadamente 60% de los cnceres mamarios son diagnosticados en estadio I. En Mxico, la cifra se
estima menor a 10%. De hecho, entre 40 y 50% de los casos se presentan en estadios III y IV, y
estos porcentajes no han disminuido desde principios de los aos noventa.12

Figura 2. Tasas de mortalidad por cncer mamario y cervicouterino en Mxico (1955-2012).
18
Tasa de mortalidad x 100 000
16
14
12
10
8
6
4
Mama
Cer vicouterino
Fuente: Tmatelo a Pecho disponible en: http://www.tomateloapecho.org.mx
16
2008
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
1955
Captulo 1
En Mxico, 40 a 50% de
los casos se presentan en
estadios III y IV.
Parte I

En Mxico, el cncer de mama se presenta en mujeres ms jvenes que en los pases
econmicamente ms desarrollados y se detecta tardamente, especialmente en el sector
pblico, con altos porcentajes en las etapas III y IV cuando la posibilidad de xito de una intervencin es mucho ms baja y los costos de atencin mucho ms altos.13

En el Instituto Nacional de Cancerologa (INCAN), en 2007, la media de edad en las
mujeres con cncer de mama fue de 50 aos; 48% eran mujeres premenopusicas y 18%
menores de 40 aos. El tamao promedio de los tumores identificados fue de 6 x 5 cm y la
distribucin por etapa clnica (EC) fue la siguiente: EC 0 = 1%, EC I = 8%, EC II = 32%, EC III =
36%, EC IV = 11% y EC no clasificada = 12%. Tanto en el Hospital de Oncologa del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) como en los centros estatales, se report que 35-50% de
los casos se diagnostican en EC III, con una media de edad de 51 aos;14,15 ms de 80% de los
casos de cncer de mama se identifican en etapas avanzadas de la enfermedad.15

En Mxico la utilizacin de la mastografa, el examen clnico y el autoexamen son extremadamente bajas, particularmente entre la poblacin de escasos recursos y en las reas
rurales. De acuerdo con el Programa de Accin del Cncer de Mama 2007-2012, la cobertura
de deteccin por mastografa en mujeres de 50 a 69 aos de edad es apenas de 8.5% (Secretara de Salud, 2007). No existen datos sobre la calidad de la imagen y de la interpretacin de
las mastografas que incluyan no slo las caractersticas inherentes al equipo tcnico, sino
aquellas relacionadas con los recursos humanos con los que se cuenta.16

Por otro lado, slo 22% de las mujeres de 40 a 69 aos de edad reportaron en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2005-2006 haber tenido una revisin clnica de mamas
o una mastografa. La encuesta anterior (2000) muestra que slo 12% de las mujeres de 40 a
69 aos de edad se haba sometido a algn examen de diagnstico de cncer, incluyendo la
mastografa. Esta cifra llega apenas a 16% en el quintil ms pobre de la poblacin, comparado
con 28% entre el 20% de la poblacin con recursos econmicos ms elevados.17
Factores de riesgo
Son mltiples los factores que se han asociado con el riesgo de cncer de mama como el consumo de alcohol.18-22 A continuacin se resumen estos factores de acuerdo con una revisin
sistemtica de la bibliografa desde 1996 hasta 2006, que los report de acuerdo con la fuerza
de asociacin entre los factores de exposicin y la enfermedad.23

Factores que se asociaron con un riesgo mayor (RR>2.0)
Historia previa de cncer de mama.

Lesiones precursoras como carcinoma ductal atpico, carcinoma ductal in situ y carcinoma
llobulillar in situ.
Incremento en densidad mamogrfica.

El consumo de alcohol
incrementa el riesgo de
cncer de mama, mientras
que la actividad fsica y la
lactancia lo disminuyen.
Factores con asociaciones moderadas (RR = 1.5 a 2.0)
Ingesta alta de alcohol.

Factores asociados con un incremento leve (RR 1.0 a <1.5)

Nuliparidad.
Obesidad en mujeres posmenopusicas.
Terapia hormonal en la menopausia por ms de cinco aos.
Uso de anticonceptivos por ms de 10 aos.
Consumo de energa total alta.
17
Factores que se han asociado con una disminucin del riesgo
Actividad fsica moderada a intensa

Lactancia
Parte I
Captulo 1

El riesgo de desarrollar cncer de mama se incrementa con la edad y es prcticamente
una enfermedad de mujeres, ya que en el hombre representa el 0.8% de todos los cnceres de
mama. En comparacin con las mujeres con un nivel socioeconmico bajo, aquellas con mayor
nivel tienen mayor riesgo; sin embargo se presenta en todos los niveles en nuestro pas.18,23

En relacin con los niveles hormonales, un mayor tiempo de exposicin a hormonas
ovricas durante la vida de una mujer se asocia con un incremento en el riesgo, de ah que
la edad de la menarca temprana y de la menopausia tarda se asocian con un incremento en
el riesgo. En relacin con la paridad y la lactancia, ambas se asocian con una disminucin del
riesgo, mientras que el primer embarazo a trmino despus de los 35 lo incrementa.18,23

El antecedente familiar de cncer de mama se ha asociado con un incremento en el
riesgo de esta enfermedad. Se ha observado un incremento de 60-80% del riesgo en las mujeres con familiares de primer grado (madre o hermana) afectados por este tumor. El riesgo de
esta enfermedad aumenta cuando el familiar present la enfermedad siendo joven, cuando
el cncer es bilateral y cuando dos o ms miembros de la familia presentan esta patologa. El
estudio de las enfermeras realizado en Estados Unidos demostr que aproximadamente 6%
de todos los casos de cncer de mama se puede atribuir a la historia de la familia en la madre
o hermana.18,23

Existen mutaciones en genes especficos que se asocian con un mayor riesgo de cncer
de mama: por ej. BRCA1, BRCA2, p53 y AT (ataxia telangiectasia). La causa ms comn es la que
se relaciona con los genes supresores tumorales BRCA1 (del ingls breast cancer 1, cncer de
mama 1) y BRCA2 (del ingls breast cancer 2, cncer de mama 2). Las mutaciones de estos
genes estn implicadas en algunos tipos de cncer, especialmente de mama y ovario.18

Deben enviarse a consejo gentico todas aquellas mujeres u hombres que cumplan,
por lo menos, con uno de los siguientes criterios para cncer hereditario:11
Historia personal de cncer de mama, diagnosticado a temprana edad (menores de 40
aos); cncer en ambas mamas o afeccin de mama y ovario.
Historia familiar de cncer de mama con dos o ms familiares de primer grado, afectados
(madre, padre, hermanas, hermanos, hijas o hijos).
Historia familiar de cncer en ms de una generacin (colon, pncreas y/o prstata).
Un varn afectado con cncer de mama en la familia.
Familiar con cncer de mama y ovario.
Familiar con cncer de mama bilateral a cualquier edad.
Presentacin de varios casos de cncer de ovario en la familia.
Familiar con prueba molecular positiva para mutacin en genes de predisposicin a cncer
de mama.
Ancestros judos ashkenazi.

En relacin con el uso de anticonceptivos, el Grupo de Colaboracin sobre los Factores
Hormonales en Cncer de Mama analiz los datos de 54 estudios realizados en 25 pases. Este
estudio encontr un mayor riesgo en las usuarias actuales y en las mujeres que los utilizaron
por ms de 10 aos. En cuanto al uso de terapia hormonal, los resultados de la informacin
que proviene de 51 estudios epidemiolgicos en 21 pases indican que, por cada ao de uso
de hormonas, se observa un incremento en el riesgo de 2.3 por ciento.18,23 Por otro lado, se ha
observado que el consumo de alcohol incrementa el riesgo de cncer de mama, mientras que
la actividad fsica lo disminuye.
18
Captulo 1

En cuanto a la dieta se refiere, ciertos alimentos y patrones dietticos se han asociado
con el riesgo de contraer cncer de mama. Por ejemplo, una dieta alta en carne, leche y otros
productos lcteos, alimentos grasos, dulces, carnes procesadas, pastas, pasteles, bebidas azucaradas y alcohlicas se ha asociado con un incremento en el riesgo. Sin embargo, la dificultad
en la medicin de la dieta es el resultado de que las asociaciones no sean consistentes.18,23

Por ltimo, el sobrepeso y la obesidad se han asociado con un incremento en el riesgo
en mujeres posmenopusicas, y la densidad mamogrfica con un incremento en el riesgo
tanto en mujeres premenopusicas como en las posmenopusicas.18,23
Modelos para el clculo de riesgo
Parte I
En la bibliografa existen modelos para calcular el riesgo de cncer de mama de una mujer;
uno de los ms conocidos es el Modelo de Gail, por medio del cual se obtiene un riesgo a cinco aos y el de toda la vida de desarrollar cncer en una mujer. El modelo incluye preguntas
sobre edad de la menarca; edad al parir el primer hijo nacido vivo; el nmero de parientes de
primer grado con cncer de mama invasor; edad de la mujer; nmero de biopsias previas, y el
antecedente de hiperplasia atpica. Se puede hacer el clculo de riesgo de los pacientes en el
siguiente sitio de internet: http://www.cancer.gov/bcrisktool/.24

Si a mi mam le dio cncer de mama antes de los 40 aos, a m tambin me va a dar?
R: No necesariamente; sin embargo, las mujeres cuya madre o hermana tuvieron cncer, particularmente antes de los
40 aos, tienen un mayor riesgo de padecerlo, por lo que se recomienda que est al pendiente de la salud de sus senos
por medio de una autoexploracin, un examen clnico anual y ultrasonido en menores de 40 aos. Lo recomendable es
comenzar 10 aos antes de la edad a la que le detectaron cncer de mama a su madre y posteriormente de acuerdo con
lo que el mdico le indique.
El tratamiento es gratuito?
R: Toda persona diagnosticada con cncer de mama tiene derecho, va el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos,
el IMSS, ISSSTE, SEDENA o SECMAR, a recibir tratamiento gratuito.
Qu significa que la enfermedad est en una etapa avanzada?
R: Significa que fue diagnosticado tardamente y cuando se inicia el tratamiento la probabilidad de sobrevivir es menor.
Debido a esto, las mujeres deben realizarse la mastografa para detectar e iniciar el tratamiento en fases tempranas de la
enfermedad y as poder acabar con ella.
El cncer es hereditario?
R: No todo el cncer de mama es hereditario, sin embargo, ciertos antecedentes as lo sugieren. Cuando se sospecha de
la presencia de la enfermedad, debe acudirse a consejo gentico para tomar las medidas de vigilancia y tratamiento preventivo necesarios.
19
Parte I
Captulo 1
El cncer de mama es un problema de salud pblica, ya que tanto la incidencia

como la mortalidad por este tumor se han incrementado en nuestro pas en los
ltimos aos.
En Mxico, el cncer de mama es la primera causa de muerte por tumores malignos
en mujeres de 25 aos y ms, y es la segunda causa de muerte en mujeres de 30 a
54 aos de edad.
El cncer de mama puede ocurrir en mujeres de cualquier nivel socioeconmico.
El riesgo se incrementa con la edad, el antecedente de obesidad, el uso de terapia
hormonal durante la menopausia por ms de cinco aos y el consumo de alcohol,
por mencionar algunos factores.
Por el contrario, la actividad fsica, una dieta saludable, un peso adecuado, la paridad
y la lactancia disminuyen el riesgo.
En un nmero reducido de casos, el cncer de mama puede tener un origen gentico.
Autoevaluacin del captulo*

1. Del siguiente listado, indique cules se consideran factores de riesgo para el cncer
de mama (verdadero o falso).
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Mujer mayor o igual a 40 aos de edad.

) Histerectoma.
) Obesidad despus de la menopausia.
) Menarca antes de los 12 aos.
) Hipertensin arterial.
) Menopausia despus de los 52 aos.
) Terapia hormonal durante la menopausia por ms de cinco aos.
) Antecedente de no haberse realizado la mastografa.
) Antecedente de madre con cncer de mama.
) Ausencia de lactancia materna.
) Primer embarazo despus de los 30 aos.
2. En la mujer mexicana, cul es la principal causa de muerte por neoplasia maligna?

3. Cul de los siguientes antecedentes le sugiere que se trata de un cncer de mama
hereditario?
a) Antecedente de padre con cncer de mama.
b) Antecedente de madre con cncer de ovario y hermana con cncer de mama.
c) Antecedente de haber tenido su primer parto a trmino a los 45 aos.
d) Antecedente de menarca a los 9 aos y menopausia a los 54.
4. En Mxico, qu porcentaje de los casos se detectan en etapas avanzadas?
* Las respuestas se encuentran al final del manual.
20
Referencias
Parte I
Captulo 1
1. Crdenas-Snchez J, Bargall-Rocha E, Erazo-Valle A, Maafs-Molina E, Poitevin-Chacn A. Consenso

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sobre los factores que incrementan y disminuyen el riesgo del cncer de mama.
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editorial de un monogrfico sobre cncer de mama.
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muestran las tasas de mortalidad en Mxico, de acuerdo con el rea geogrfica, en la que se observa
que los estados del norte tienen tasas mucho ms altas que los del sur.
9. Palacio-Mejia LS, Lazcano-Ponce E, Allen-Leigh B, Hernandez-Avila M. Regional differences in breast
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10. Martnez-Montaez OG, Hernndez-vila M. Deteccin del cncer de mama. En Lazcano-Ponce E,
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11. Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama: NOM-041-SSA2-2011. Contiene las estrategias de deteccin que deben
ofrecerse a la poblacin. Es elaborada por expertos en el tema y revisada y aprobada por la autoridad
correspondiente.
12. Knaul F, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Cncer de mama en Mxico:
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21
Parte I
Captulo 1
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consultarse los factores de riesgo del cncer de mama y obtener una explicacin de los posibles
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21. Torres-Meja G, De Stavola B, Allen DS, Perez-Gaviln JJ, Ferreira JM, Fentiman IS, Dos SS, I. Mammographic features and subsequent risk of breast cancer: a comparison of qualitative and quantitative
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una revisin sistemtica de la bibliografa sobre factores de riesgo de cncer de mama. Incluye cuadros que resumen todos los artculos revisados en el reporte.
24. National Cancer Institute. Breast Cancer Risk Assessment Tool [sitio de internet]. Disponible en:
http://www.cancer.gov/bcrisktool/. Consultado el 13 de julio de 2011. El usuario puede calcular el
riesgo de sus pacientes de padecer cncer de mama en comparacin con la poblacin general, se
basa en datos de la poblacin estadounidense.
22
Parte II
Tamizaje, deteccin oportuna del cncer

de mama
Captulo 2
Anatoma y fisiologa
de la mama sana y enferma
Cncer de mama
se debe conocer la
Anatoma y fisiologa
de la glndula mamaria
para comprender
Carcinognesis
en la mama
para hacer
Evaluacin clnica
de la mama sintomtica
Enfermedades benignas de la mama
Las enfermedades de la glndula mamaria suelen ser

en su mayora benignas. Sin embargo, es importante
que el personal de los servicios de salud sea capaz de
distinguir entre la patologa benigna y la maligna, con el
fin de proporcionar el tratamiento adecuado y de referir
oportunamente a un servicio especializado cuando exista

la sospecha de enfermedad maligna, para lo anterior es
importante conocer la anatoma de la mama as como
la fisiologa de la misma para poder discernir entre una
mama sana y una patolgica.

El conocimiento de la anatoma de la glndula mamaria
es indispensable para realizar una autoexploracin
de manera ms consciente. Justo antes y durante
la menstruacin, las mamas se encuentran ms
turgentes y sensibles, por lo que se recomienda
realizar la autoexploracin entre el sptimo y dcimo
da del ciclo.
Parte II
Captulo 2
Anatoma y fisiologa de la mama sana y enferma

Es indispensable examinar los huecos axilares,
supra e infra claviculares en busca de ganglios inflamados
ya que aproximadamente el 75% de la linfa que proviene
de las mamas, drena a los ganglios linfticos de la axila
del mismo lado. Aunque el cncer hereditario es raro,
aquellas personas que presentan mutaciones en los
genes BRCA1/2 tienen un riesgo mayor que la poblacin
general de desarrollar cncer de mama.
Introduccin
En este captulo se describe la anatoma y fisiologa de la glndula mamaria con el objetivo
de facilitar la comprensin de la patologa mamaria y del proceso de carcinognesis. Se mencionan los signos y sntomas que deben buscarse durante la evaluacin clnica de la mujer
que acude a solicitar consulta.
Anatoma y fisiologa de la glndula mamaria
Anatoma
El personal de salud debe

explicar a la mujer la anatoma
de la glndula mamaria para
que ella pueda comprender
qu es lo que ve y palpa al
realizarse la autoexploracin.
24
Las glndulas mamarias en la mayora de las mujeres son dos, simtricas y de forma hemiesferoidal. En la mujer adulta, las mamas se sitan en un rea que va de la tercera a la sptima
costilla y desde los bordes externos del esternn hasta las lneas axilares anteriores; sus bases
descansan sobre la aponeurosis de los msculos pectorales mayores. Estn cubiertas por piel
normal; en la parte central se encuentran unas formaciones papilares rugosas y oscuras llamadas pezones, los cuales estn perforados en su vrtice por unos 15 20 orificios de los
conductos galactforos. Los pezones miden de unos 10 a 12 mm de largo por unos 9 a 10
mm de ancho y carecen de pelo y glndulas sudorparas. Las areolas, de color obscuro, rodean
al pezn, en ellas se encuentran unas 15 a 20 prominencias de 1 a 2 mm, los tubrculos de
Morgagni, que estn constituidos por glndulas sebceas. En la mujer gestante se hipertrofian y se les conoce como tubrculos de Montgomery, y producen un lquido para hidratar
el pezn. En dicha etapa, la areola se pigmenta y oscurece notablemente. Los ligamentos
de Cooper (tambin conocidos como ligamentos suspensorios) son prolongaciones fibrosas
abundantes que constituyen el tejido de sostn que fija la mama a los planos profundos. Este
tejido es relevante en la patologa mamaria. La glndula mamaria est constituida por 20%
Captulo 2
A partir de la menopausia
es ms fcil detectar
tumoraciones ya que el tejido
glandular es sustituido por
grasa.
Fisiologa
Las glndulas mamarias tienen como principal funcin alimentar a los hijos en los primeros
meses de la vida; son rganos que participan en los caracteres sexuales secundarios y desempean un papel importante en la autoafirmacin de la sexualidad, con un significado ertico
para ambos sexos.1,2
La glndula mamaria tiene tres funciones principales:
a) Lactognesis: Produccin lctea en acinos o alveolos glandulares.
b) Lactopoyesis: Capacidad de mantener la produccin lctea durante la lactancia.
c) Expulsin lctea: Est determinada en relacin directa con la capacidad de succin del recin nacido y la contraccin de las clulas mioepiteliales que rodean el acino o alveolo glandular, lo cual depende de la oxitocina producida en el lbulo posterior de la hipfisis.1,2

La glndula mamaria posee interrelaciones hormonales directas e indirectas con el hipotlamo, la hipfisis, el ovario, las glndulas suprarrenales, la tiroides, la placenta y el pncreas. La
hormona ms destacada de la funcin mamaria es la prolactina y es producida en la hipfisis.
Para la secrecin de prolactina es necesaria la presencia del estrgeno. Es posible provocar
la secrecin estimulando el pezn, y durante los estados de estrs, con la administracin de
fenotiacinas, sulpirida y otros tranquilizantes.1,2
25
Parte II
de tejido mamario y 80% de tejido conectivo; est conformada de entre seis y diez sistemas
principales de conductos que a su vez se subdividen en lobulillos que drenan a travs de una
va excretora independiente o seno lactfero (fig. 1). A partir de los 30 aos, el tejido glandular
del seno es sustituido gradualmente por grasa. Despus y durante la menopausia, como los
niveles de estrgeno disminuyen, los senos pueden cambiar de tamao, perder su firmeza, y
sentirse ms suaves y flcidos.1,2

Desde el inicio de la pubertad el sistema de conductos prolifera distalmente creando
unos treinta conductillos o acinos revestidos de epitelio. Las unidades lobulillares ductales
terminales estn constituidas por cada conducto terminal y su conductillo (fig. 2).3

La circulacin arterial de la regin mamaria parte de diversos puntos: ramas de la arteria torcica interna (tambin conocida como mamaria interna), que irriga la mayor parte de
la glndula, ingresan a ella, a travs de los espacios intercostales, la primera y cuarta ramas de
la arteria axilar; la arteria traco-acromial, que da una colateral al pectoral mayor; la arteria del
pectoral menor y la arteria subescapular circunfleja que irrigan a los msculos dorsal ancho,
subescapular y serrato mayor.1,2

El sistema venoso de la regin mamaria comprende una red venosa superficial y una
profunda, que adquiere gran importancia como una de las vas de diseminacin del cncer
mamario.1,2 La mama es irrigada por arterias procedentes de la mamaria interna, de las torcicas
y de las intercostales. Las venas procedentes de las redes capilares integran una red subcutnea
que, al nivel de la areola, se ubican en forma circular y origina el crculo venoso de Haller.3

Dado que tres cuartas partes de la linfa provenientes de las mamas, drenan en los
ganglios linfticos de la axila, y el resto a los ndulos paraexternales, o ganglios linfticos abdominales, el sistema linftico tiene un papel importante en los tumores malignos.1,2,4

La inervacin sensitiva de las glndulas mamarias proviene principalmente de las ramas perforantes cutneas anterior y lateral del segundo al sexto nervios intercostales. El complejo areola-pezn, importante red nerviosa, responde a estmulos sexuales y a la succin.1,2
Captulo 2
Figura 1. Sistema ductal de la mama
Fuente: Compendio de anatoma patolgica de la glndula mamaria. Secretara de Salud 2002.
Parte II
Figura 2. Unidades lobulillares ductales terminales
Fuente: Compendio de anatoma patolgica de la glndula mamaria. Secretara de Salud 2002.
Carcinognesis en la mama
En trminos generales, la
velocidad de crecimiento
tumoral es menor conforme
aumenta la edad.
La mastografa, usada como mtodo de tamizaje, ha dado lugar a un incremento substancial

en la deteccin del carcinoma intraductal in situ (CDIS).

Actualmente se lleva a cabo una intensa labor de investigacin con relacin a estudios
genticos y moleculares, as como en relacin con la progresin del epitelio mamario normal
a travs de cambios hiperplsicos e hiperplsicos atpicos hacia el CDIS y, posteriormente
hacia el cncer de mama invasivo.1,2 El crecimiento del tumor vara de una persona a otra y en
promedio, la velocidad de crecimiento tumoral es menor conforme aumenta la edad.5

En ocasiones el cncer puede ser hereditario y ste ocurre cuando surge un dao en
ciertos genes. Por ejemplo, se ha observado que las personas con mutaciones en genes como
el BRCA1 y BRCA2 tienen mayor riesgo de contraer cncer de mama y otros tumores que la
Figura 3. Carcinognesis
Las personas con mutaciones

en los genes BRCA1/2 tienen
un mayor riesgo de desarrollar
cncer de mama que la
poblacin general.
1. Conducto normal
2. Hiperplasia
3. Hiperplasia atpica
4. Carcinoma ductal
5. Carcinoma ductal infiltrante
Fuente: Desarrollado a partir de Snchez-Basurto, 2010.
26
Los tumores benignos de la mama representan el motivo ms frecuente por el que las pacientes
acuden a consulta en los servicios de ginecologa y oncologa de las unidades de salud.1,2

Se manifiestan como uno o ms ndulos y pueden dividirse en dos grandes grupos:1,2
Las enfermedades benignas

de la mama con frecuencia
se manifiestan como uno o
ms ndulos.
Lesiones tumorales benignas.

Lesiones pre-malignas y de riesgo.
Lesiones tumorales benignas
Son aquellas que histopatolgicamente no tienen un comportamiento maligno y que, con
frecuencia, se manifiestan como uno o ms ndulos.

Estas lesiones se subdividen en dos grandes grupos:
Lesiones pseudo tumorales: necrosis de tejido adiposo, reaccin a cuerpo extrao, infartos
y lesiones inflamatorias.
Lesiones tumorales benignas: fibroadenoma, tumor Phyllodes y lipoma.

A continuacin se presentan algunos ejemplos de patologa benigna frecuente.
Fibroadenoma
El fibroadenoma se presenta principalmente en las mujeres de entre 30 y 35 aos y constituye
el tumor benigno ms frecuente en este grupo de edad. Una hiptesis aceptada de su posible etiologa es la hormonal. Suele presentarse en forma nica, pero en el 2% de los casos, se
presenta como mltiples fibroadenomas o de forma bilateral; pueden llegar a medir ms de
10 cm (Fibroadenoma juvenil). El tratamiento en ocasiones es conservador con seguimiento
cercano, sin embargo, en la mayora de los casos es quirrgico con la exresis del ndulo para
estudio histopatolgico.1,2
Abscesos mamarios
Son secundarios a una infeccin y pueden localizarse en cualquier parte del tejido mamario.
La paciente presenta dolor que en ocasiones es intenso. A la exploracin, la mama se encuentra enrojecida y edematosa. Se palpa una masa delimitada y algo irregular (fig. 4).8,10
27
Captulo 2
Enfermedades benignas
Parte II
poblacin general. Por otro lado, el cncer espordico es el que se debe, en su mayora, a la
exposicin a factores ambientales.

Las alteraciones pueden ocurrir de dos formas: a) la gentica, que es aquella donde se
produce un dao en la estructura del gen, como por ejemplo las deleciones, mutaciones y
translocaciones, y b) la epigentica, que es aquella en la que existen alteraciones de ciertas
enzimas o de los sustratos que pueden conducir a una mayor expresin de oncogenes; ejemplos de estas enzimas son la citocromo p 450 mono-oxigenasa, metiltransferasa, glutatintransferasa y acetiltransferasa.

Por ltimo, los oncogenes son aquellos que normalmente se encargan de la divisin
celular; sin embargo, por alteraciones en su estructura, pueden sobre expresarse en personas
que desarrollan diversos tumores. Por ejemplo, el Her2neu es un oncogn que se encuentra
activado en 30% de los tumores malignos de la mama y se asocia con mayor agresividad tumoral y por lo tanto con menor supervivencia.6
Captulo 2
Figura 4. Absceso mamario
Fuente: facilitada por el Dr. Santos Regino Uscanga Snchez: Sociedad Mexicana de Oncologa.
Herpes zoster
Es una infeccin localizada aguda, que puede presentarse en la mama causada por el virus
varicela zoster. Es una condicin cutnea, dolorosa, que incluye ppulas y pequeas vesculas
que posteriormente se transforman en costras. Este virus puede permanecer latente en el
cuerpo durante muchos aos y emerger de nuevo como herpes zoster (fig. 5).8
Parte II
Figura 5. Herpes zoster
Fuente: facilitada por el Dr. Santos Regino Uscanga Snchez: Sociedad Mexicana de Oncologa.
Condicin fibroqustica mamaria
La condicin fibroqustica
mamaria es una patologa
benigna muy frecuente en la
mujer premenopusica que
se manifiesta como una zona
clnicamente dura.
Esta patologa corresponde a las lesiones proliferativas sin atipia y agrupa una serie de entidades que han recibido mltiples nombres: mastitis qustica crnica, fibroadenosis, mastopata
qustica, enfermedad qustica hiperplsica, mastitis de clulas plasmticas, adenosis esclerosante, ectasia ductal, mastitis periductal, etc. Es una enfermedad que se presenta, en su mayora, en mujeres premenopusicas y se manifiesta como una zona clnicamente dura con dolor
mamario o mastalgia bilateral.4,8
Lesiones premalignas y de riesgo
Son lesiones que, cuando se presentan, incrementan el riesgo relativo de desarrollar cncer de
mama por arriba del de la poblacin general.

Las lesiones premalignas pueden clasificarse en:
Lesiones no proliferativas: quistes, cambios apcrinos, calcificaciones epiteliales e hiperplasia leve.
Lesiones proliferativas sin atipia: hiperplasia moderada, papiloma intraductal, adenosis esclerosante y fibroadenomas.
Hiperplasias atpicas. Son lesiones proliferativas con algunas caractersticas del carcinoma in
situ (hiperplasia ductal e hiperplasia lobulillar atpica); stas se asocian con un mayor riesgo
de cncer de mama.4
28
Toda mujer con sospecha de patologa mamaria maligna por exploracin clnica o mastografa debe recibir atencin oportuna para ofrecer un diagnstico y tratamiento a su debido
tiempo. El diagnstico definitivo de cncer de mama se realiza mediante el estudio histopatolgico.

La mujer debe recibir una evaluacin que incluya valoracin clnica, estudios de imagen y, en su caso, histopatologa en un servicio especializado de patologa mamaria que
cumpla con la infraestructura sugerida por la norma vigente NOM-041-SSA2-2011.11 Asimismo, la mujer debe recibir informacin clara y precisa sobre la enfermedad con el propsito
de orientarla en la toma de decisiones y de fortalecer el apego al diagnstico y al tratamiento
para mejorar su calidad de vida.11

Para establecer el diagnstico es necesaria la correlacin entre hallazgos clnicos, de
imagen e histopatolgicos. La correlacin deber efectuarse de manera sistemtica por medio de sesiones clnicas multidisciplinarias, con la participacin del mdico radilogo, patlogo y cirujano onclogo.11

La valoracin clnica debe incluir la historia clnica completa y el examen fsico. La mastografa y/o ultrasonido deben realizarse segn la edad y de acuerdo con los hallazgos y la
deteccin de factores de riesgo, conforme a la norma vigente.

Durante la inspeccin3 deben buscarse signos de malignidad como:
El diagnstico definitivo
de cncer de mama se
realiza mediante el estudio
histopatolgico.
Protrusin cutnea,
Retraccin cutnea,
Retraccin reciente del pezn,
Signo de piel de cscara de naranja,
Hiperemia o hipertermia local,
Ulceracin cutnea,
Secrecin del pezn y
Aumento de la red venosa superficial

La telorrea es un signo que puede corresponder a patologa maligna en 3% de los
casos y es sospechosa de malignidad cuando es de tipo seroso, serohemtica o francamente sangunea. Durante la palpacin3 deben diferenciarse las caractersticas normales de una
mama de las correspondientes a una tumoracin benigna y una maligna. Durante la exploracin deben revisarse las siguientes cadenas ganglionares:
Una diferencia importante

entre una tumoracin
benigna y una maligna es
que la primera es mvil y la
segunda fija a piel o a tejido
adyacente.
Axilares,
Infraclaviculares y
Supraclaviculares.
29
Captulo 2
Evaluacin clnica de la mama sintomtica, patologa maligna
Parte II

En un estudio realizado sobre casos de pacientes que acuden a la Clnica Mayo, se
revisaron 9,087 expedientes de mujeres de 18 a 85 aos de edad, que acudieron entre 1967 y
1991 a realizarse una biopsia de la mama y obtuvieron un diagnstico de enfermedad benigna. El objetivo fue evaluar el riesgo de desarrollar cncer de mama de estas mujeres.

Las lesiones no proliferativas correspondieron a 66% y tuvieron 1.27 veces ms riesgo
de desarrollar cncer de mama en comparacin con la poblacin general (RR = 1.27; IC 95%
1.15-1.41). La enfermedad proliferativa sin atipia correspondi a 30% del total de las lesiones
y el riesgo fue de casi el doble (RR = 1.88; IC 95% 1.66-2.12), mientras que la enfermedad
proliferativa con atipia correspondi a 4% y a un riesgo cuatro veces mayor (RR = 4.24; IC 95%
3.26-5.41).7
En la mastografa diagnstica,8 las siguientes caractersticas sugieren malignidad:
Captulo 2
Opacidad irregular, estrellada, en espiral o en nebulosa,

Oscurecimiento o retraccin de la piel del pezn en direccin del tumor,
Microcalcificaciones anrquicas con un entorno claro poco nodular y
Opacidades ganglionares en la axila.

Es importante saber que el cncer de la mama se codifica, de acuerdo con la dcima
revisin de la clasificacin internacional de enfermedades, mediante el cdigo C50, que corresponde a tumor maligno de la mama.11

El personal de salud debe escuchar las inquietudes de la paciente y sus familiares y
orientarlos en cuanto a la anatoma y fisiologa de la glndula mamaria, factores de riesgo,
conductas favorables, procedimientos diagnsticos, opciones de tratamiento, as como sobre
las ventajas, riesgos, complicaciones y rehabilitacin de esta enfermedad. Es indispensable
proporcionarles informacin relacionada con el cncer de mama de acuerdo con:
Parte II
Los factores de riesgo que existen;

La sospecha de tener una lesin maligna por valoracin clnica o imagen;
Si es candidata a ciruga mamaria, o
Si requiere de tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia.11

Es contagioso el cncer de mama?
R: No, el cncer de mama no es contagioso.
Si ya he tenido una enfermedad benigna de las mamas, es necesario realizarme el autoexamen cada mes?
R: S, la autoexploracin debe realizarse cada mes, independientemente de haber tenido una enfermedad benigna de
la mama.
Si me encontr una bolita en mi pecho quiere decir que tengo cncer de mama?
R: No necesariamente, la mayora de las veces no es cncer; sin embargo es importante acudir al mdico ante la menor
sospecha.
En la mastografa se pueden detectar lesiones que no se detectan con la exploracin clnica ni con la autoexploracin?
R: Si, en la mastografa se pueden detectar lesiones tan pequeas (por ej. calcificaciones) que an no pueden palpar ni
el mdico ni usted.
30

Captulo 2
De la anatoma de la glndula mamaria, es importante conocer la irrigacin sangunea y sistema linftico, dada su importancia en el proceso de metstasis.
El mdico debe conocer los aspectos clnicos que distinguen a la patologa benigna
de la maligna.
La mujer que acude por patologa mamaria debe recibir un examen clnico completo, con especial nfasis en la inspeccin y palpacin de las mamas y de las cadenas
ganglionares, as como una mastografa cuando sta se indique.
La condicin fibroqustica mamaria es una patologa benigna frecuente en la mujer
premenopusica, que el mdico general debe reconocer y diferenciar del cncer de
mama.
Parte II

1. Indique si es falso o verdadero segn corresponda:
( ) Los abscesos pueden ser causados por cualquier infeccin que tuvo un tratamiento inadecuado.
( ) La enfermedad fibroqustica es una enfermedad comn en las mujeres posmenopusicas.
( ) En el examen clnico de una mujer con sintomatologa de la mama, es necesario
incluir la revisin de las cadenas ganglionares.
( ) La telorrea puede ser acompaada de una patologa maligna en 3% de los casos.
( ) La glndula mamaria est compuesta por 20% de tejido glandular mamario y
80% de tejido adiposo y conectivo.
( ) La tasa de crecimiento de un tumor disminuye con la edad.
2. La presencia de mutaciones en los genes BRCA 1/2 sugiere:
a) Mayor riesgo de cncer de mama.
b) Mayor riesgo de cncer de mama y en otros sitios.
c) Riesgo similar al de la poblacin general.
d) a y b son correctas.
e) Ninguna de las anteriores.
3. Una diferencia importante entre una tumoracin benigna y una maligna es:
a) La tumoracin benigna es mayor que la maligna.
b) La tumoracin benigna suele ser mvil y la maligna fija.
c) La tumoracin benigna suele drenar y la maligna no.
e) Ninguna de las anteriores.
31
Referencias
Parte II
Captulo 2
1. Snchez-Basurto C, Snchez Forgach E, Gerson R. Tratado de las enfermedades de la glndula mamaria.

2da edicin. Mxico: Alfil; 2010. Se describe ampliamente la patologa de la glndula mamaria.
2. Alvarado-Cabrero I. Anatoma patolgica de la glndula mamaria. En Lazcano-Ponce E, Escudero-de
los Ros P, Uscanga-Snchez SR, eds. Cncer de mama. Diagnstico, tratamiento, prevencin y control. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2014.
3. Secretara de Salud. Compendio de anatoma patolgica de la glndula mamaria. Mxico: Direccin
General de Salud Reproductiva de la SSA, 2002. Describe las generalidades sobre la glndula mamaria y su patologa.
4. Sierra-Garca A, Piero-Madrona A, Illana Moreno J. Ciruga de la mama. Madrid: Aran Ediciones, 2006.
Libro que incluye informacin sobre la fisiologa, diagnstico y tratamiento de la patologa mamaria,
desde la perspectiva de cirujanos expertos en el manejo de cncer de mama.
5. Weedon-Fekjaer H, Lindqvist BH, Vatten LJ, Aalen OO, Tretli S. Breast cancer tumor growth estimated
through mammography screening data. Breast Cancer Res 2008;10:R41
6. Martn de Civetta MT, Civetta JM. Progresos de obstetricia y ginecologa. Revista oficial de la Sociedad espaola de ginecologa y obstetricia 2003;46:502-511. Se describen los mecanismos de la
carcinognesis mamaria.
7. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, Lingle WL, Degnim AC, Ghosh K, et al. Benign breast disease and the
risk of breast cancer. Engl J Med 2005;353:229-37. Se revisa una serie de casos de mujeres a quienes se
les realiz una biopsia de la mama y obtuvieron un diagnstico de enfermedad benigna; asimismo, se
indica el riesgo de desarrollar cncer de mama por cada una de las patologas descritas.
8. Fernndez-Cid F. Mastologa. 2 ed. Madrid: Elsevier, 2000. Revisin exhaustiva de la anatoma, embriologa, fisiologa, patologa benigna y maligna, casos y situaciones especiales, aspectos psicolgicos, mdico legales, diagnstico y tratamiento de la mama.
9. Bland KI, Copeland EM-III. Comprehensive management of benign and malignant disorders. Tomo 2,
1977 Recomendado para los mdicos que manejan pacientes con patologa mamaria en Mxico.
10. Bland KI, Copeland EM. La mama. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo 1. Montevideo: Panamericana, 2007. Recomendado para los mdicos que manejan
pacientes con patologa mamaria en Mxico.
11. Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama: NOM-041-SSA2-2011. Contiene las estrategias de deteccin que deben
ofrecerse a la poblacin. Es elaborada por expertos en el tema y revisada y aprobada por la autoridad
correspondiente.
32
Parte II

de mama
Captulo 3
Exploracin
de la glndula mamaria
(examen clnicoy autoexamen)
Exploracin clnica
de las mamas
se lleva a cabo a travs de

Examen clnico de
las mamas
Autoexamen
ambas tcnicas incluyen
Inspeccin
adems incluye
y
Palpacin
Historia clnica
Interpretacin
y
Reporte
Parte II
Captulo 3. Exploracin de la glndula mamaria

(examen clnico y autoexamen)

El personal de salud, debe contribuir en las actividades
de deteccin oportuna del cncer de mama, que
son las dirigidas a la poblacin clnicamente sana o
asintomtica, con el fin de contribuir en la reduccin
de la mortalidad por esta enfermedad. Existen
tres herramientas para su deteccin oportuna: la
autoexploracin, el examen clnico y la mastografa,
que se especifican claramente en la Norma Oficial
Mexicana vigente, NOM-041-SSA2- 2011.

La mastografa es la herramienta ms efectiva
para la deteccin oportuna del cncer de mama. La
exploracin clnica ha demostrado contribuir, junto
con la mastografa, en la disminucin de la mortalidad
por este padecimiento. La autoexploracin tiene como
objetivo sensibilizar a la mujer sobre el cncer de mama
y favorecer un mayor conocimiento sobre su cuerpo
para que pueda identificar cambios anormales, para la
demanda de atencin mdica oportuna.

El examen clnico de los senos debe realizarse por un
mdico, anualmente, a partir de los 25 aos de edad,
independientemente de que sienta o no molestias en los
mismos.

Es importante indicar a las mujeres que deben
solicitar al personal de salud de su clnica le ensee
la tcnica de autoexploracin de los senos. Todas las
mujeres deben realizarse la autoexploracin de los senos
a partir de los 20 aos de edad, de manera mensual entre
el sptimo y dcimo da del ciclo menstrual, lo anterior
permitir conocer y detectar cualquier anormalidad
que se presente en sus senos de un mes a otro. En
caso de haber algn cambio acudir con el mdico para
su atencin. Debern informar a la mujer los signos y/o

sntomas sospechosos de cncer de mama, as como
conocer los factores de riesgo.

Es recomendable contar en el consultorio con
material de promocin, trpticos y posters tanto de la
enseanza de la autoexploracin de los senos as como
de los factores de riesgo y los signos sospechosos de
cncer de mama: protrusin cutnea, umbilicacin del
pezn, cambios de direccin del pezn, retraccin de
la piel, piel de naranja, hiperemia o hipertermia local,
ulceracin cutnea, secrecin del pezn y aumento de la
red venosa superficial.
Introduccin
El examen clnico, la
autoexploracin y la
mastografa son las tres
herramientas existentes para la
deteccin oportuna del cncer
de mama.
34
La deteccin oportuna del cncer de mama se realiza mediante intervenciones especficas

que se dirigen a la poblacin femenina dependiendo de su edad, e incluyen: educacin para
la salud (sensibilizacin y concientizacin del problema), autoexploracin de los senos, exploracin clnica por personal de salud y la mastografa. La autoexploracin y el examen clnico
tienen como objetivo el diagnstico temprano mientras que el de la mastografa es identificar
lesiones en fase preclnica. En el presente captulo se describen las primeras, dejando la mastografa para el siguiente.1,2

Mediante el examen clnico de la mama se evalan signos y sntomas relacionados
con la glndula mamaria para detectar tumores palpables en una fase temprana.1,2 Es una herramienta para identificar masas palpables no detectadas anteriormente. Es una oportunidad
para los proveedores de salud de informarles a las mujeres acerca del cncer de mama, los sntomas que presenta, los factores de riesgo y la deteccin oportuna, as como para orientarlas
respecto de las caractersticas normales de las mamas y los cambios que ocurren en ellas.3

La American Cancer Society, en colaboracin con el Centro para Prevencin y Control
de Enfermedades (CDC, del ingls Center for Control Disease and Prevention), emitieron una
serie de recomendaciones para optimizar el rendimiento y reporte del examen clnico de las
mamas. El examen clnico incluye una serie de pasos progresivos, como son la conformacin
de la historia clnica, la inspeccin visual y la palpacin, as como la notificacin sobre cules
son los factores de riesgo y las estrategias de deteccin oportuna.


La autoexploracin tiene como objetivo que la mujer conozca su cuerpo y pueda
percibir cualquier cambio o lesin sospechosa en sus senos. Cabe mencionar que, tanto el
examen clnico de los senos como la autoexploracin, la mastografa y/o ultrasonido no son
excluyentes entre s, por el contrario, son complementarios. Cuando se encuentra una masa
sospechosa en el examen clnico o durante la autoexploracin, dicha masa debe ser evaluada
y explicada, incluso si la mamografa o ultrasonido no muestra anormalidades.1

La NOM-041-SSA2-2011 indica que debe realizarse el examen clnico de las mamas,
anualmente, a todas las mujeres a partir de los 25 aos de edad que asisten a las unidades
de salud, por personal mdico o de enfermera capacitado en condiciones que garanticen el
respeto a la privacidad de la mujer tales como: realizar la exploracin en presencia de un/a
familiar, enfermera, auxiliar o asistente de consultorio y utilizar bata para cubrir las mamas
cuando no se estn inspeccionando o palpando.4
Componentes del examen clnico
Una historia clnica detallada de la paciente, es un componente importante para la evaluacin

de la patologa mamaria. El objetivo es identificar el historial de salud personal y familiar de la
mujer. Es necesario recordar que algunas mujeres no informarn sobre sus sntomas hasta que
se les pregunte. Se ha de obtener informacin sobre los tres grupos generales de factores de
riesgo, que son: la historia familiar de cncer, la historia menstrual y reproductiva que corresponden al medio interno donde las influencias endocrinas juegan un papel sustancial. En el
examen clnico debe enfatizarse la importancia del riesgo individual de cada mujer.

La historia clnica debe incluir:
a) Evaluacin de riesgo: preguntas sobre la edad y la historia personal, incluyendo enfermedades benignas de las mamas, biopsias, cncer, cirugas en los senos (incluyendo las cosmticas), uso de terapia hormonal y/o uso de anticonceptivos, historia obsttrica, historia
familiar y estilo de vida (por ejemplo, ejercicio y alimentacin).
b) Identificacin de prcticas de tamizaje de salud de los senos: frecuencia y fecha del ltimo
autoexamen, examen clnico y mastografa.
c) Preguntas acerca de cambios en los senos y la identificacin de los mismos: incluye cambios en la apariencia de la piel y pezones, presencia de masas, dolor, prurito, manchado de
las prendas de vestir o de la cama que pudieran indicar secrecin del pezn.
Parte II
Historia clnica
Durante el examen clnico, el

mdico o personal de salud
deben aprovechar la ocasin
para concientizar a la mujer
sobre el riesgo de desarrollar
cncer de mama.
Exploracin clnica de la mama

La exploracin clnica de la regin mamaria debe realizarse en condiciones adecuadas de
iluminacin, manteniendo la confianza y la discrecin y acompaados de una enfermera o
familiar de la paciente. El mejor momento para realizar el examen clnico es de cinco a siete
das despus de la menstruacin.5

Se recomienda que la paciente se siente frente al examinador con el torso y brazos descubiertos y colgando a los costados del cuerpo. La primera parte de la exploracin consiste en
la inspeccin de la regin mamaria en la que se observa la forma y simetra de ambas mamas,6
as como su tamao y posicin; tambin se observa coloracin, textura de la piel, presencia
de hoyuelos o ndulos, integridad y forma tanto de la piel de las mamas como de la areola,
pezn. Asimismo, debe buscarse la presencia de eccemas y ulceraciones (fig. 1).
35

Figura 1. Observacin de las mamas con los

brazos a lo largo del cuerpo.

La segunda parte de la exploracin es activa. Se le solicita a la paciente elevar ambos
brazos por encima de la cabeza con el objeto de que los msculos pectorales se contraigan y
se logre el desplazamiento de las mamas (fig. 2).
Parte II

brazos levantados.

Durante la inspeccin activa se le solicita a la paciente que coloque sus manos a los
lados de la cadera y lleve los codos ligeramente hacia delante y luego hacia atrs mostrando
el pecho (fig. 3).
Figura 3. Observacin de las mamas con las
manos a los lados de la cadera y el
torso hacia adelante.
36


La palpacin inicia con la persona sentada y erguida utilizando la superficie palmar de
la segunda y tercera falange de los tres dedos medios de la mano; se identifican las estructuras
anatmicas de manera simtrica y comparativa mediante movimientos de tecleado, pero de
forma suave y firme sobre la glndula mamaria, presionando contra la pared del trax (fig. 4).
Parte II
Figura 4. Palpacin de la mujer inicialmente

sentada y erguida.

Con la paciente sentada y erguida, se sostiene la mama con la cara palmar de la mano
izquierda y los dedos exploradores de la mano derecha se deslizan de arriba hacia abajo y
de afuera hacia dentro de forma suave, repitiendo el procedimiento en la mama opuesta. La
exploracin en la regin supraclavicular se realiza de modo simtrico y comparativo e incluye
la regin espinal, la cadena yugular y la regin infraclavicular, revisando el nmero, tamao,
consistencia, sensibilidad y la movilidad de los ganglios (fig. 5).
Figura 5. Palpacin en la regin

supraclavicular.

Para continuar con la palpacin, se explora el hueco axilar,7 sosteniendo el antebrazo
izquierdo de la paciente con la mano izquierda del explorador; el antebrazo se moviliza hacia
arriba hasta lograr un ngulo de 45 grados, mientras que la punta de las yemas de los dedos
de la mano derecha del explorador se colocan en el vrtice de la axila y posteriormente se
deslizan sobre la pared torcica, de arriba hacia abajo, por detrs del borde externo del pectoral mayor. Esta maniobra se repite en el lado opuesto (fig. 6).
37
Parte II

Figura 6. Exploracin del hueco axilar.
Durante la inspeccin,
se deben buscar tanto
asimetras como cambios
en la piel.

El siguiente paso es la exploracin con la paciente en decbito dorsal, colocando una
pequea almohada bajo la regin escapular. Se realiza una divisin mental de la mama, considerndola en dos hemisferios por medio de una lnea longitudinal que pasa por el pezn y divide
a la mama en un hemisferio externo y uno interno. El hemisferio externo se considera de la lnea
media clavicular hasta la lnea media axilar y se explora colocando el brazo de la paciente sobre
su abdomen y la palpacin se inicia en el cuadrante superior externo.8 El hemisferio interno
incluye la zona central, la paciente debe colocar el brazo de la zona a explorar en ngulo recto
con el cuerpo, de tal forma que coloque su mano detrs de la cabeza, con el objeto de que se
contraigan los msculos de la zona pectoral impidiendo la cada de la mama hacia la cara lateral
del trax. Esta maniobra se inicia en el cuadrante superior interno (fig. 7-9).
Figura 7. Almohada bajo la espalda para observar completamente la glndula

mamaria.
Mediante una palpacin

adecuada, el mdico o
personal de salud tienen mayor
probabilidad de detectar una
lesin sospechosa.
38
Figura 8. Examen clnico de la mama. Las

flechas indican la direccin que
debe seguirse para realizar la palpacin de la zona medial y lateral
de la glndula mamaria.

Figura 9. Uso de la yema de los tres dedos

medios para palpar la glndula
mamaria.

Debe examinarse cada rea del tejido con una secuencia de tres niveles de presin:
leve, moderado y profundo, ya que corresponden a los niveles subcutneo, medio y bajo de
la pared torcica (fig. 10). En las mujeres con implantes mamarios, el examen clnico debe
realizarse de la misma forma, ya que los implantes, cuando estn bien colocados, se localizan
atrs del tejido mamario.
Parte II
Figura 10. Palpacin del rea del tejido con

una secuencia de tres niveles de
presin: leve, moderado y profundo.

La exploracin se termina con una compresin gentil del pezn para verificar la salida
de secrecin anormal por el mismo (fig. 11)
Figura 11. Verificacin de secrecin anormal del pezn.
39


La figura 12 nos seala los sitios ms comunes de presentacin de cncer en los diferentes cuadrantes de la mama.
Figura 12. Localizacin del cncer de mama
dentro de los cuadrantes de la
misma.
El cuadrante superior externo

y el rea bajo la areola y pezn
son sitios muy comunes de
cncer.
Parte II
Interpretacin
No existe un sistema estandarizado para interpretar o reportar los hallazgos del examen clnico
de los senos. Sin embargo, con base en la exploracin fsica, se han hecho recomendaciones
para que se desarrolle un sistema que complemente el reporte de la mastografa elaborado
por el Colegio Americano de Radiologa (del ingls, BIRADS, Breast Imaging Reporting and
Data System).

La interpretacin tiene tres elementos clave: a) identificacin visual y palpable de las
caractersticas de la glndula mamaria y los ganglios linfticos; b) descripcin clara de cada
uno de los hallazgos, y c) determinar las medidas adecuadas de seguimiento de dichos hallazgos. Sin embargo, en trminos generales, el examen clnico se interpreta con dos vertientes:
a) Normal o negativo: cuando no se encuentran anormalidades en la inspeccin o palpacin, y
b) Anormal: cuando se perciben asimetras, ya sea por inspeccin o palpacin, que requieren
una evaluacin posterior y una posible referencia a otro nivel de atencin.1
Reporte
Los expertos recomiendan que el reporte del examen clnico incluya lo siguiente:
1) Normal o negativo
Historia clnica: debe describir las prcticas de tamizaje mediante mamografa, cambios en
los senos, factores de riesgo para el cncer de mama, factores hormonales en el momento
del examen (por ejemplo, ciclos menstruales, embarazo, lactancia materna, uso de anticonceptivos hormonales y terapia hormonal durante la menopausia).
Inspeccin: presencia de cicatrices, simetra de la forma del seno y la apariencia de la piel y
del complejo areola-pezn.
Palpacin de los ganglios linfticos: deben describirse los resultados respecto a los ganglios
infra y supraclaviculares as como los axilares.
Palpacin de seno: nodularidad, simetra y sensibilidad al tacto.
40
2) Anormal
Parte II

Historia clnica: deben describirse las prcticas de tamizaje mediante mamografa, cambios
en los senos, factores de riesgo para el cncer de mama, factores hormonales en el momento del examen (por ejemplo, ciclos menstruales, embarazo, lactancia materna, uso de
anticonceptivos hormonales y terapia hormonal durante la menopausia).
Inspeccin: debe reportarse el contorno (retraccin de la piel, hoyuelos), color (eritema),
textura (engrosamiento de la piel o linfedema), ampliacin o retraccin del pezn, inversin del pezn (la edad de inicio en la edad adulta), situacin de los hallazgos anormales
o de masas, localizndolas de acuerdo con las agujas del reloj, indicando claramente si la
anomala est en la mama derecha o en la izquierda, as como el tamao y la extensin de
la tumoracin.
Palpacin: por cada anormalidad encontrada (incluyendo tejido o ganglios), debe reportarse
la situacin en tres dimensiones: subcutneo, de nivel medio o junto a la pared torcica, y de
acuerdo con la localizacin conforme a las agujas de reloj; tamao, forma: redonda, rectangular,
irregular, lobular; movilidad: mvil, fijo a la piel o la pared torcica; consistencia: suave, similar al
tejido circundante del seno, duro; textura externa: liso, irregular; secrecin del pezn: espontnea,
color, nmero de conductos involucrados, lado derecho o izquierdo del pecho, o ambos.
Seguimiento sugerido: debe realizarse un seguimiento de la paciente hasta obtener una
resolucin satisfactoria del hallazgo.1
Autoexploracin de los senos
La autoexploracin tiene como objetivo que la mujer conozca su cuerpo y pueda notar los cambios en sus senos mes con mes. La Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011 indica que la
autoexploracin deber recomendarse en forma mensual a partir de los 20 aos. Los clnicos recomiendan que debe realizarse entre el sptimo y dcimo da del ciclo menstrual y, en la mujer
posmenopusica, en un da fijo elegido por ella. Es importante que el personal de salud aproveche el momento de la exploracin para ensearle a la paciente la tcnica de la autoexploracin,
ya que una alta proporcin de los tumores son detectados por las propias mujeres.

Aunque no se ha demostrado su efecto en la disminucin de la mortalidad, esta prctica crea conciencia sobre la posibilidad de que toda mujer puede desarrollar cncer de mama;
adems, no tiene costo, y le permite a la mujer conocer su cuerpo y comparar mes con mes
la forma de sus senos para detectar cualquier anormalidad, misma que debe ser reportada de
forma inmediata a su mdico o profesional en salud.5,9-11

A continuacin se presentan los pasos que una mujer debe seguir para la autoexploracin.
Se sugiere reproducir este material y entregarlo a la mujer para que ella pueda llevarla a cabo.
Una alta proporcin de

tumores son detectados por
las propias mujeres, por lo que
es importante ensearles la
tcnica.
Autoexploracin mamaria: conozca su cuerpo y la salud del seno

Mediante la revisin peridica de los senos, las mujeres podemos notar cualquier cambio que
se presente. El mejor momento para hacer la autoexploracin de mamas es entre el sptimo
y el dcimo da despus del inicio de la menstruacin, cuando las mamas no estn sensibles
ni inflamadas, o un da fijo al mes cuando la mujer ya no est menstruando (menopausia). La
exploracin de las mamas no debe ser interrumpida por el embarazo o la lactancia; por el
contrario, debe seguirse haciendo regularmente .

Esta prctica no tiene costo y nos permite conocer nuestro cuerpo, detectar cualquier alteracin en los senos como bultos, cambios en la piel, retraccin o secreciones del
pezn, y buscar atencin oportuna en los servicios de salud.
41


Existen diferentes formas o tcnicas para realizar la autoexploracin mamaria. Lo importante es que cada mujer encuentre la manera ms adecuada y sencilla para realizarla, sin
olvidar lo esencial: debe practicarse todos los meses y de una forma similar.
A. Observacin
Debe realizarse ante un espejo y descubierta (desnuda) de la cintura para arriba.
Paso 1.
Con los brazos a lo largo del cuerpo (colgando libremente), observe si los senos tienen la
misma forma y tamao de siempre, y si la piel est lisa, sin arrugas ni asperezas (figura 13).
Busque la presencia de alguna deformacin, hundimiento, masa, encogimiento (retraccin), cambio de color, lesiones o apariencia de piel de naranja (figura 14).
Parte II
Figura 13. Observacin de las mamas con

los brazos a lo largo del cuerpo.
Figura 14. Seales o signos de anormalidad en los senos.
Observe
Tumor
Retraccin
Hundimiento del pezn
Fuente: Cmo revisar sus mamas para estar sana. SS. Mxico.
42
Cambios en la piel
Enrojecimiento
Secrecin
Paso 2.

Con los brazos levantados en alto (en forma vertical), compruebe si en esta posicin nota
alguna diferencia entre un seno y otro, o entre una axila y la otra (figura 15).
Parte II

brazos levantados.
Paso 3.
Ponga las manos en la cintura, inclnese ligeramente hacia adelante y presione, forzando
los hombros y los codos hacia adelante. Mire si hay cambios en la apariencia de las mamas
(alguna alteracin o anormalidad) desde la ltima vez que se observ (figura 16).
Figura 16. Observacin de las mamas con los brazos en la cintura y el torso hacia adelante.
Fuente: Knaul, 2010
43
Paso 4.

Con los brazos a ambos lados del cuerpo, mire cuidadosamente cada pezn, y apritelo
ligeramente con los dedos ndice y pulgar para ver si sale algn lquido (gotitas o lquido
ms abundante) (figura 17a).
Observe tambin si la areola (crculo de color alrededor del pezn) tiene el mismo tamao
y forma, si las rugosidades normales han cambiado o si hay alguna mancha o coloracin
anormal (figura 17b).
Parte II
Figuras 17a, 17b. Observacin del pezn y la areola.
Fuente: Knaul, 2007
B. Palpacin
Con la mano plana y los dedos estirados, utilizando la yema de los dedos, presione lentamente la mama como se indica a continuacin:
Paso 1. Palpacin de la mama derecha.
Coloque su mano derecha detrs de la cabeza, elevando el codo.
Con su mano izquierda y utilizando la yema de los dedos, presione suavemente el seno
derecho con movimientos circulares.
Contine dando la vuelta a la mama en el sentido de las manecillas del reloj.
Palpe la superficie completando toda la mama; trate de buscar la presencia de masas o
dolor.
Tambin toque la axila con la yema de los dedos y movimientos circulares, tratando de
buscar masas (figura 18).
Figura 18. Palpacin de la axila en posicin de pie.
44
Paso 2. Palpacin de la mama izquierda.

Coloque su mano izquierda detrs de la cabeza, elevando el codo.

Con su mano derecha, utilizando la yema de los dedos, presione suavemente el seno izquierdo con movimientos circulares (figura 19).
Contine dando la vuelta a la mama en el sentido de las manecillas del reloj.
Palpe la superficie completando toda la mama; trate de buscar la presencia de masas o
dolor.
Tambin toque la axila con la yema de los dedos y realice movimientos circulares tratando
de buscar masas.
Parte II
Figura 19. Palpacin del seno en posicin de pie.
Paso 3. Palpacin de la mama derecha posicin acostada.

Acustese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado bajo su hombro derecho.
Para examinar su mama derecha coloque la mano derecha detrs de la cabeza, elevando el
codo.
Con la mano izquierda, utilizando la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares, siguiendo el movimiento de las manecillas del reloj.
Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida.
Vaya hacia la axila y palpe con movimientos circulares buscando masas o hundimientos
(figura 20).
Figura 20. Palpacin del seno en posicin acostada.
Fuente: Cmo revisar sus mamas para estar sana. SS. Mxico; Knaul, 2010.
45
Paso 4. Palpacin de la mama izquierda posicin acostada.

Para examinar la mama izquierda, coloque la mano izquierda detrs de la cabeza, elevando
el codo; realice las mismas actividades del paso 3.
Acuda de inmediato con el mdico si nota alguna de estas seales:10
1. Una de las mamas tiene un tamao o una dureza mayor o menor que la otra.
2. Puntitos parecidos a la piel de naranja o cualquier otro tipo de mancha, arruga o pliegue.
3. Si no est dando pecho ni est embarazada y observa que sale algn lquido del pezn.
4. El pezn se retrae o tiene grietas.
5. Si alguna cicatriz o bolita ya existente cambia de aspecto, tamao o consistencia.
6. Un sitio que debe tambin palparse, es la zona axilar. En esta rea se pueden presentar sntomas de cncer mamario, incluso es posible que el primer sntoma detectado sean unas
protuberancias o bolas en esta zona que corresponden a una inflamacin de los ganglios
linfticos12 (figura 21).
Parte II
Figura 21. Exploracin axilar.
Fuente: Knaul, 2010.

Un autoexamen de mamas siempre debe incluir la axila, ya que el cncer de mama
puede ocasionar agrandamiento de los ganglios linfticos de la axila, incluso cuando la mama
en s misma parezca perfectamente normal.

Cuando aparezcan bultos o bolitas inexplicables en la axila, debe buscarse ayuda
profesional para su diagnstico.

El ltimo paso consiste en llevar un registro mensual de lo que se observ durante la
autoexploracin.
46
Con qu frecuencia debo realizarme el examen clnico de las mamas?

R: Su mdico o enfermera debe realizar el examen clnico de forma anual a partir de los 25 aos, y debe, adems, informarle sobre el riesgo que usted tiene de adquirir esta enfermedad.
Cul es la mejor manera de realizarme la autoexploracin?
R: Existen diversas tcnicas para realizar la autoexploracin. Lo primero que debe hacer es observar sus senos; despus
se sugiere revisar en forma circular (como manecillas de reloj), por cuadrantes, de la parte de afuera de la mama hacia el
centro. Puede usar la tcnica que le resulte ms cmoda, siempre y cuando revise todo el tejido mamario y axilar.
Parte II
Qu debo hacer si palpo un abultamiento que no estaba antes?

R: Acudir con el mdico para que le realice una exploracin clnica de los senos y, en caso de ser necesario, le indique si
debe realizarse una mastografa y/o ultrasonido.


Los mdicos de primer contacto y el personal de enfermera deben conocer la Norma Oficial Mexicana vigente para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer
de mama.
El examen clnico debe realizarse de forma anual a toda mujer a partir de los 25
aos.
Los pasos que deben seguirse al realizar el examen clnico de los senos son: elaboracin de historia clnica, inspeccin visual y palpacin.
La interpretacin y reporte del examen clnico incluye la identificacin visual y palpable de las caractersticas del tejido mamario, la descripcin de los hallazgos encontrados y las medidas de seguimiento.
Es responsabilidad del personal de salud ensear la tcnica de autoexploracin a las
mujeres, y ensearles cules son los factores de riesgo.
47
Parte II

Figura 22. Registro de los hallazgos de la autoexploracin.
Fecha de la autoexploracin (dd/mm/aaaa)

Da de su ciclo
Marque con una los hallazgos en cada una de las etapas de la autoexploracin realizada en ambas
mamas. Finalmente registre en el dibujo de la derecha el lugar exacto del hallazgo.
Hallazgos
Mama
derecha
Mama
Izquierda
Observaciones
INSPECCION VISUAL
Cambio en la coloracin
de la piel
Pezn hundido
Cambio de tamao
Salida de lquido del
pezn
Bolita en la axila
Retraccin de la piel
No encontr nada fuera
de lo normal
PALPACIN
Bola en la axila
Bolita esttica en la
mama
Bolita con movimiento
en la mama
Salida de lquido del
pezn
No encontr nada fuera
de lo normal
Despus de su autoexploracin, debe anotar y marcar en el

dibujo todo lo que ocurre en sus senos. En los meses siguientes se debe anotar cualquier cambio que aparezca en la piel,
el pezn o en el tejido, y buscar una cita mdica en caso de
cualquier cambio.
Fuente: Knaul, 2010.
48
Tenga especial cuidado con cambios en un seno en comparacin con el otro.

En cada uno de los cuadrantes se deben anotar
los cambios que se vayan detectando, con su respectiva
fecha de autoexploracin.

1. Conteste si es falso o verdadero, segn corresponda.

( ) El examen clnico permite detectar anormalidades en la mama.
( ) En las mujeres con implantes en los senos no se debe realizar el examen clnico.
( ) El examen clnico de los senos incluye la elaboracin de historia clnica, inspeccin
y palpacin.
( ) El examen clnico de los senos sustituye el uso de mastografa.
2. De acuerdo con la NOM-041-SSA2-2011, a partir de cundo se recomienda iniciar
el examen clnico?
Parte II
a) a partir de los 25 aos

b) a partir de la adolescencia
c) a partir del primer embarazo
d) Ninguna de las anteriores
3. Cul es el momento adecuado para realizar el autoexamen de los senos en la mujer
premenopusica?
a) a la mitad del ciclo
b) entre el sptimo y dcimo da de iniciado el ciclo
c) el primer da del ciclo
d) justo antes de iniciar la menstruacin
4.- Cul es el momento adecuado para realizar el autoexamen de los senos en la
mujer posmenopusica?
a) cualquier da del mes
b) cada dos meses
c) cada 6 meses
d) un da fijo del mes elegido por la mujer
49
Referencias
Parte II

1. Saslow D, Hannan J, Osuch J, Alciati MH, Baines C, Barton M et al. Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing performance and reporting. CA Cancer J Clin 2004;54:327344. Proporciona recomendaciones para optimar las tcnicas del examen clnico y estandarizar los
reportes.
2. Bancej C, Decker K, Chiarelli A, Harrison M, Turner D, Brisson J. Contribution of clinical breast examination to mammography screening in the early detection of breast cancer. J Med Screen 2003;10:1621. En el artculo, evalan la contribucin del examen clnico de los senos al tamizaje con mastografa en la deteccin precoz del cncer de mama.
3. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, Burke W, Costanza ME, Evans WP 3rd, Foster RS Jr, Hendrick E, Eyre J,
Sener S; American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003. CA Cancer
J Clin 2003;53:141-169. En el artculo presentan las directrices del tamizaje en cncer de mama de
la American Cancer Society posteriores a una revisin de evidencia cientfica y talleres con expertos
en el tema.
4. Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama: NOM-041-SSA2-2011.
5. Bickley L, Szilagyi PG. Bates guide to physical examination and history-taking. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2012.
6. Smeltzer SC, Bare BG. Enfermera mdico-quirrgica de Brunner y Suddarth. Mxico, DF: Interamericana, McGraw-Hill, 2003; vol. I y II.
7. McDonald S, Saslow D, Alciati MH. Performance and reporting of clinical breast examination: a
review of the literature.CA Cancer J Clin 2004;54:345-61. Presenta una revisin de la literatura del
desempeo y reporte del examen clnico.
8. Saunders KJ, Pilgrim CA, Pennypacker HS. Increased proficiency of search in breast self-examination.
Cancer 1986;58:2531-7. Revisa los resultados obtenidos con los distintos patrones de bsqueda en
la palpacin de senos.
9. Kosters JP, Gotzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast
cancer. Cochrane Database Syst Rev.2003 Se describen los beneficios y los efectos que ocurren,
debidos a la autoexploracin.
10. Martnez-Montaez OG, Hernndez-vila M. Deteccin del cncer de mama. En Lazcano-Ponce E,
Escudero-de los Ros P, Uscanga-Snchez SR, eds. Cncer de mama. Diagnstico, tratamiento, prevencin y control. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2014.
11. Health Services/Technology Assessment Test. Guide to clinical preventive services Recommendations and systematic evidence reviews, guide to Community Preventive Services, U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews,15. Screening for Breast
Cancer. National Library of Medicine, 2009 [sitio de internet]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat3.section.27512 . Consultado el 27 de julio de 2011. Analiza el efecto
de la mastografa sobre la disminucin de la mortalidad diferencialmente en mujeres menores y
mayores o iguales a 50 aos, con base en los resultados de ensayos clnicos realizados para tal efecto.
Asimismo, muestra el efecto de la exploracin clnica.
12. Instituto Nacional de Cancerologa. Infocancer. Sistema de Informacin sobre cncer [sitio de internet]. Disponible en: http://www.infocancer.org.mx/contenidos.php?idsubcontenido=28. Consultado el 11 de julio de 2011. Contiene informacin para el paciente.
13. Secretara de Salud. Cmo revisar sus mamas para estar sana. Centro Nacional de Equidad de Gnero
y Salud Reproductiva. Mxico.
14. Knaul FM, Gonzlez Robledo MC, Magaa Valladares L. Deteccin temprana del cncer de mama.
Una tarea de todos. Manual para personal dedicado a la salud de la comunidad Cuernavaca, Mxico:
Instituto Nacional de Salud Pblica; 2010.
50
Parte II

de mama
Captulo 4
Mastografa
Cncer de mama
se puede detectar
oportunamente mediante la
Mastografa
que se clasifica en
Tamizaje
Oportunista
y el radilogo interpreta
mediante el
Sistema BIRADS
Diagnstica
Parte II
Captulo 4
Mastografa
El mejor camino para combatir el cncer de mama, es

encontrarlo1

De los tres mtodos existentes para la deteccin
del cncer de mama la mastografa es el nico mtodo
que ha mostrado disminuir la mortalidad por esta
enfermedad de manera consistente. De acuerdo con
la NOM-041-SSA2-2011, la mastografa de tamizaje se
recomienda en mujeres aparentemente sanas de 40 a 69
aos de edad, cada dos aos. El tipo y la frecuencia de
estudios de imagenologa que se le sugiere practicarse
a una mujer con riesgo de padecer cncer es diferente

a los estudios de tamizaje que se aplican a la poblacin
general.

Los estudios deben efectuarse en un gabinete
de imagenologa acreditado, tanto en equipo como
con el personal que efecta el estudio. Es importante
conocer que en algunos casos se deben realizar estudios
complementarios de ultrasonido y resonancia magntica,
ste ltimo cuando se cuenta con el recurso.

La mastografa de tamizaje se recomienda en mujeres
aparentemente sanas de 40 a 69 aos de edad, cada
dos aos.

El estudio de mastografa comprende cuatro
placas, dos para cada seno, en dos proyecciones
convencionales: la proyeccin cfalo caudal y la
medio lateral oblicua. La descripcin de los hallazgos
encontrados en la mastografa se informan por medio
del sistema de interpretacin conocido como BIRADS
(del ingls, Breast Imaging Reporting and Data System),
el cual ofrece las siguientes recomendaciones a seguir:

BIRADS 1 y 2: recomendar mastografa a intervalo
correspondiente; BIRADS 0 y 3: referir a un servicio
especializado de patologa mamaria, para evaluacin
complementaria, en un tiempo que no exceda 15 das
hbiles; BIRADS 4 y 5: referir a un servicio especializado
de patologa mamaria, para evaluacin diagnstica, en
un tiempo que no exceda 10 das hbiles.
Introduccin
El diagnstico temprano
a travs de programas
organizados de deteccin
oportuna mediante la
mastografa reducen la
mortalidad por cncer de
mama.
52
Evidencia cientfica sugiere que el diagnstico temprano a travs de programas organizados

de deteccin oportuna, mediante la mastografa, contribuye a reducir la mortalidad por cncer de mama. La disminucin de la mortalidad se debe a que la enfermedad se detecta en las
fases tempranas y la sobrevida aumenta al detectar tumores de menor tamao. En Mxico,
entre 85 y 95% de casos de cncer de mama son detectados en estadios avanzados (IIB) o no
clasificables. Lo anterior disminuye las posibilidades de supervivencia. El promedio registrado
en el Sistema de Informacin de Cncer de la Mujer (SICAM) del ao 2003 al 2008 fue de 9.2%
para estadios 0 y I; de 32.8%, para el II; de 30.0%, para el III, de 7.4% para el IV, y de 20.6%, para
el no clasificable. Por lo tanto es necesario contar con un programa organizado de deteccin
oportuna, mediante mastografa, diagnstico y tratamiento oportunos.2 Existen otros tipos de
estudios de imagenologa, como ultrasonido, resonancia magntica y tomografa por emisin
de positrones, que se recomiendan para ciertos casos y cuando se tiene el recurso.3-7

Un alto porcentaje de mujeres no se realizan examen clnico y mastografa como lo
indica la norma; dentro de los factores que intervienen se encuentra la edad, la raza, el nivel
educativo, nivel socio-econmico, acceso a los servicios de salud, as como la falta de conocimiento tanto de la paciente como del mdico.1
Mastografa
Tipos de mastografa
Captulo 4
Mastografa
La mastografa dentro de
un programa organizado de
tamizaje ofrece la posibilidad
de detectar oportunamente un
cncer de mama.
Parte II
La mastografa es el nico mtodo de imagen que ha demostrado disminuir la mortalidad por

cncer de mama de 29 a 30% en la poblacin tamizada,8 al permitir un diagnstico temprano. Lo
anterior ocurre siempre y cuando se realice con periodicidad y un estricto control de calidad.

Es indispensable conformar un equipo con personal con habilidad y experiencia en
estudios mamogrficos, ya que de esto depende la calidad del estudio. El equipo debe incluir
un mdico, un radilogo, un tcnico radilogo y un fsico mdico o ingeniero.

La mastografa es una imagen radiogrfica de la glndula mamaria cuya finalidad es
reconocer lesiones pequeas (<0.5 cm) para incrementar la posibilidad de realizar un diagnstico temprano de cncer de mama. En un meta-anlisis que consider el seguimiento de la
poblacin durante 14 aos, se mostr que en las mujeres de 40 a 49 aos, la mastografa realizada anualmente reduce la mortalidad por cncer de mama en 15% (1%-23%), y se requiere
tamizar a 1 792 mujeres por 14 aos para prevenir una muerte. Cuando se trata de mujeres
de 50 y ms aos, la reduccin es de 22% (13%-30%), y se requiere tamizar por 14 aos a 838
mujeres para evitar una muerte. Asimismo, se ha observado que por cada 1000 estudios que
se realizan en mujeres de 40 a 49 aos con historia familiar de cncer se detectan 4.7 casos,
mientras que nicamente se detectan 2.7 casos en aquellas sin dicho antecedente. En las
mujeres de 50 a 59 aos se detectan 6.6 y 4.6 casos, respectivamente.9

Realizar mastografas por una sola ocasin no tiene ningn impacto sobre la mortalidad
por esta patologa. Para reducir la mortalidad e incrementar la supervivencia de las pacientes,
los estudios de mastografa deben efectuarse en el marco de un programa de tamizaje, organizado mediante la invitacin personalizada a realizarse el estudio. Lo anterior para realizar un
seguimiento activo de las mujeres sintomticas (incluido el diagnstico diferencial y, en su
caso, el tratamiento oportuno y adecuado del padecimiento) y de las mujeres asintomticas
(seguimiento segn los resultados obtenidos mediante el sistema BIRADS).2
La mastografa se recomienda
en mujeres aparentemente
sanas de 40 a 69 aos de edad,
cada dos aos.
Existen tres tipos diferentes de mastografa: de tamizaje, diagnstica y oportunista.

1) La mastografa de tamizaje es aquella que se realiza con fines de deteccin en mujeres sanas y asintomticas a partir de los 40 aos de edad, y debe comprender un seguimiento
con base en los resultados de imagenologa.

2) La mastografa diagnstica es la que se realiza en mujeres que tienen un estudio radiolgico de tamizaje sospechoso o cuando se les indica por alguna de las siguientes situaciones:
Masa o tumor palpable.
Secrecin sanguinolenta por el pezn.
Cambios en la piel del pezn o de la areola.
Mama densa.
Densidad asimtrica.
Distorsin de la arquitectura.
Microcalcificaciones sospechosas.
Ectasia ductal asimtrica.

La mastografa diagnstica incluir las radiografas convencionales, as como proyecciones adicionales para cada caso y un ultrasonido o resonancia magntica nuclear.
53
Indicaciones especficas de mastografa:
Mujer joven, cuando exista sospecha clnica de cncer mamario, independientemente de la edad
Mujer mayor de 40 aos programada para ciruga esttica de la glndula mamaria
Antes de iniciar la terapia hormonal
Familiar de primer grado con diagnstico de cncer mamario, mastografa anual a partir de los
30 aos, o bien 10 aos antes de la edad del familiar con cncer; nunca antes de los 25 aos
Riesgo elevado de cncer de mama (antecedentes familiares en lnea directa, BRCA1, BRCA2)
Antecedentes de biopsia mamaria y reportes histolgicos de neoplasia lobular in situ, hiperplasia lobular o ductal con atipia, carcinoma ductal in situ o cncer de ovario
Parte II
Captulo 4
Mastografa
3) La mastografa oportunista es aquella que se realiza en mujeres asintomticas de enfermedad de la mama y que es indicada por el personal de salud cuando sta acude a los servicios
de salud por motivos no relacionados con patologa mamaria.9
Sistema BIRADS: indicaciones de referencia
El sistema BIRADS lo utiliza

el radilogo para interpretar
la mastografa de acuerdo
a la probabilidad de
malignidad.
El sistema BIRADS se desarroll desde 1995 por el Colegio Americano de Radiologa (ACR, del
ingls American College of Radiology) para homogeneizar y mejorar la calidad del reporte de
la mastografa.

A continuacin se presenta el sistema BIRADS, que permite clasificar las imgenes de
la mastografa de acuerdo con la probabilidad de malignidad y, derivado de esta sospecha,
hacer recomendaciones de seguimiento (cuadro I).5,12
Beneficios del uso de la mastografa:
Indicadores de impacto a mediano y largo plazos
El impacto a largo plazo del uso

de la mastografa dentro de
un programa organizado, es la
disminucin de la mortalidad.
Los gabinetes de
radiologa deben contar
con un control de calidad
que permita evaluar la
exactitud diagnstica de
la lectura de los radilogos.
54
El beneficio ms importante del uso de la mastografa, mediante un programa de deteccin

oportuna organizado, es la disminucin de la mortalidad por cncer de mama. Tanto la sensibilidad como la especificidad son indicadores que se utilizan para medir la exactitud diagnstica de este procedimiento.

La sensibilidad de la mastografa (es decir, del total de casos con diagnstico de cncer
de mama, la sensibilidad corresponde al porcentaje de casos cuyo resultado de BIRADS fue
sugestivo de malignidad) oscila de 71 a 96%. La sensibilidad es menor en las mujeres menores de 50 aos, debido a que tienen un tejido ms denso, lo que dificulta la interpretacin
de la mastografa. Existen algunos factores que disminuyen la sensibilidad de una mastografa: a) caractersticas de los pacientes, como por ejemplo, el uso de hormonas y la densidad
mamogrfica; b) factores tcnicos como la calidad del estudio; y c) factores del radilogo: la
experiencia en la interpretacin de la radiografa y la propensin a clasificar los estudios como
anormales por temor a equivocarse. Cuando la sensibilidad disminuye, se incrementan los
falsos negativos y por lo tanto la disminucin de la supervivencia de estas pacientes, debido a
que no se diagnostican oportunamente.

La especificidad (del total de pacientes sin cncer de mama por un tiempo determinado, la especificidad corresponde al porcentaje de estudios negativos) de una mastografa
se ha reportado de 94 a 97%, lo que indica que el total de falsos positivos es muy bajo. El
problema con los falsos positivos es que son mujeres a las que se les dice que tienen un resultado positivo a cncer y por lo tanto se estresan innecesariamente y son expuestas a estudios
mltiples.9

Los indicadores que sirven para evaluar los beneficios de la mastografa pueden ser de
mediano y de largo plazo. El primero corresponde al tamao del tumor, de tal manera que,
Recomendacin
0*
Incompleta
Realizar imgenes adicionales, ya que la mastografa

o el ultrasonido no fueron suficientes para dar una
interpretacin adecuada
1
Normal
Mamas sanas, seguimiento a intervalo

correspondiente
2
Benigna
Hallazgos benignos, seguimiento a intervalo

correspondiente
<2
Los hallazgos son muy sugestivos de ser benignos,

por lo que se sugiere dar seguimiento radiolgico en
cuatro meses, cuando se trata de una masa, y en seis
meses si se trata de calcificaciones
2-3
a) 2-49
b) 50-89
c) 90-94
No es una imagen caracterstica de cncer de mama;

pero existe una probabilidad razonable de que sea
maligno, por lo que se indica biopsia escisional o con
marcaje previo
5
Altamente sugestiva de
malignidad
95
La lesin tiene una alta probabilidad de ser maligna,

por lo que debe tomarse la accin apropiada, y se
sugiere biopsia o ciruga
6
Cncer de mama con
diagnstico histolgico
100
Generalmente se indican para estadificar o para

evaluacin despus de tratamiento
3
Probablemente benigna
4
Anomala sospechosa
Parte II
Probabilidad
de malignidad
(%)
Categora
Captulo 4
Mastografa
Cuadro I. Interpretacin de la mastografa mediante el sistema BIRADS del Colegio Americano de Radiologa
* Las imgenes con tcnica deficiente deben realizarse de nuevo y, de acuerdo con el ACR, no entran en la categora 0.
La categora 4 se subdivide en: 4a: baja sospecha de malignidad, 3 a 49%; 4b: sospecha media de malignidad, 50 a 89%,
y 4c: sospecha intermedia de malignidad, 90 a 94%.
Fuente: Balleyguier et al., 2007.
conforme el programa de tamizaje progresa, se tienden a detectar tumores de tamao ms

pequeo, lo que conduce a ofrecer un tratamiento oportuno y en consecuencia, a disminuir
la mortalidad por esta causa. La mortalidad por cncer de mama se considera un indicador de
largo plazo.12
Mastografa digital
Existen diferentes estudios comparativos entre la mastografa digital y la mastografa anloga, en
los que se ha demostrado superioridad de la primera en pacientes con mama densa, perimenopusicas, as como en la deteccin, caracterizacin y extensin de las microcalcificaciones.13

La mastografa digital representa un avance tecnolgico. El mastgrafo digital cuenta
con monitores de alta resolucin que permiten una adecuada interpretacin mastogrfica.
La adquisicin, el procesamiento y la visualizacin de la imagen se manejan de forma independiente, lo cual representa una ventaja en relacin con el sistema analgico. Asimismo, se
reduce el porcentaje de repeticiones debido al constante control de la calidad de la imagen,
lo cual redita en una mayor productividad y menor dosis de radiacin ionizante.

Otra de las ventajas de la mastografa digital es la capacidad de aplicaciones avanzadas, como la telemastografa, la sustraccin digital con aplicacin de medio de contraste y la
tomosntesis. Esta ltima, una aplicacin avanzada de la mastografa digital, consiste en una
55
serie de cortes efectuados en diferentes ngulos de la glndula mamaria para la obtencin de

una imagen tridimensional. Resulta til en mama densa, reas de distorsin de la arquitectura
y asimetras, ya que evita la superposicin de estructuras y delimita mejor los bordes de una
lesin con disminucin de falsos positivos y de biopsias innecesarias.13
Ultrasonido mamario
Parte II
Captulo 4
Mastografa
El ultrasonido mamario se
recomienda en pacientes
menores de 35 aos o en
pacientes embarazadas o
lactando con sospecha de
cncer de mama.
El ultrasonido mamario se ha convertido en la tcnica de imagen complementaria y fundamental para el diagnstico radiolgico.

El papel ms importante del ultrasonido mamario sigue siendo la diferenciacin entre
masas qusticas y slidas. Cuando se realiza con un buen equipo y un ultrasonografsta experimentado puede aumentar la precisin de la localizacin de lesiones benignas y malignas.1

El ultrasonido mamario es un mtodo seguro, no doloroso y no invasivo. Se recomienda en pacientes menores de 35 aos o en pacientes embarazadas o lactando con sospecha
de cncer de mama.3

De acuerdo con la quinta revisin del Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento del Cncer Mamario (Reunin Nacional de Expertos 2013), el ultrasonido es un
complemento de la mastografa en mujeres mayores de 35 aos. En ste, debe utilizarse un
transductor lineal de alta frecuencia, mayor a 7.5 MHz, banda ancha y zona focal variable. Est
indicado cuando existen las siguientes condiciones:
Menores de 35 aos con signos o sntomas de patologa mamaria (dolor, ndulo palpable,
secrecin por el pezn, retraccin de la piel o el pezn, enrojecimiento de la piel, etctera)
Mujeres menores de 35 aos y aquellas con sospecha de cncer, que cursen con embarazo
o lactancia (mtodo de imagen inicial de estudio)
Mama densa por mastografa, ya que disminuye la sensibilidad radiogrfica
Caracterizacin de una tumoracin visible en la mastografa y determinacin de su naturaleza, slida o liquida
Implantes mamarios y sus complicaciones
Valoracin de lesiones palpables no visibles en la mastografa
Procesos infecciosos (mastitis, abscesos, etctera) y su seguimiento
Lesiones sospechosas en la mastografa, o bien en caso de primario conocido, para descartar lesiones multifocales, multicntricas o bilaterales
Gua de procedimientos invasivos: aspiracin de quistes, drenaje de abscesos, biopsias con
aguja fina en ganglios o bien con aguja de corte en lesiones sospechosas, marcajes con
arpn y tratamiento con radiofrecuencia, crioterapia, terapia trmica

Recientemente, se ha incorporado al ultrasonido la elastografa, la cual es una tcnica
que evala la consistencia o dureza de los tejidos. Su aplicacin clnica fundamental se centra
en las lesiones BIRADS 3 (probablemente bengnas), en las que esta modalidad puede detectar aquellas que se beneficiarn de una biopsia por sus caractersticas elastogrficas.

Cabe mencionar que el ultrasonido mamario no est indicado con fines de tamizaje ni
deteccin oportuna.
Resonancia magntica
La resonancia magntica
debe considerarse en ciertas
pacientes, cuando se cuenta
con el recurso.
56
La mastografa puede tener resultados falsos negativos en 25-29% de los casos, sobre todo en
mamas densas. Por lo anterior se han desarrollado otras modalidades de imagen con mayor
especificidad, como la resonancia magntica que debe recomendarse cuando se cuenta con
el recurso. De acuerdo con la Reunin Nacional de Expertos 2013, se recomienda para:
Estadiaje de un tumor: multifocalidad, multicentricidad, bilateralidad y evaluacin de la

axila
Valoracin de mrgenes despus de la escisin de un tumor primario.
Seguimiento de pacientes con cncer mamario para detectar recurrencia local.
Evaluacin de la respuesta al tratamiento.
Bsqueda de tumor mamario oculto con metstasis axilares (primario desconocido).
Valoracin de la integridad de los implantes mamarios, particularmente en sospecha de
ruptura intracapsular u otras complicaciones.
Embarazo y sospecha de cncer mamario.
Mama densa.
Tamizaje en paciente de alto riesgo.
Captulo 4
Mastografa

Debe realizarse la resonancia magntica en pacientes con diagnstico reciente de cncer de mama, ya que puede ser til para definir la extensin del cncer, la presencia de cncer
multicntrico en mujeres con tejido mamario denso en la mamografa, y para determinar la
extensin de la enfermedad en mujeres con cncer localmente avanzado.4
Parte II
Tomografa por emisin de positrones (PET CT)

Es un estudio que combina tomografa computada (CT) con medicina nuclear (PET) en una
misma imagen. Permite de forma simultnea un estudio, no slo morfolgico, sino tambin
funcional (metablico) para la localizacin exacta de metstasis, previa inyeccin endovenosa de un radiotrazador, generalmente glucosa (18F-fluorodesoxiglucosa, FDG). Est indicada
para la etapificacin axilar, deteccin de recurrencia locoregional, metstasis a distancia, evaluacin de respuesta a la terapia y seguimiento de pacientes con cncer. Su alto costo la hace
poco asequible para uso sistemtico.
Mastografa por emisin de positrones
Es una nueva herramienta diagnstica para cncer de mama. Tambin es un estudio de medicina nuclear en el cual se inyecta por va endovenosa un radiotrazador y se adquieren imgenes mamarias mediante las cuales es posible identificar lesiones menores a 2mm de dimetro.
Su principal utilidad es en la etapificacin, valoracin de multifocalidad, multicentricidad, evaluacin respuesta a quimioterapia neoadyuvante, pacientes con BRCA positivo, lesin palpable oculta por imagen.
57
Parte II
Captulo 4
Mastografa
A qu edad puedo realizarme la mastografa?

R: A partir de los 40 aos, toda mujer se puede realizar una mastografa. La mastografa de tamizaje se recomienda en
mujeres aparentemente sanas de 40 a 69 aos de edad, cada dos aos. En mujeres menores de 40 aos sin antecedentes de cncer de mama hereditario, no se recomienda la mastografa de deteccin. En mujeres de 70 aos y ms se realizar como parte del seguimiento de mujeres con antecedente personal de cncer de mama y por indicacin mdica.
Es doloroso realizarse la mastografa?
R: El procedimiento puede molestar durante la compresin con las placas, que es necesaria para poder obtener una
imagen precisa. El dolor no debe ser intolerable, slo ser un poco incmodo. Es posible que sus mamas estn adoloridas despus del examen; sin embargo, ese dolor desaparecer. Se le recomienda que se tome un analgsico antes
de hacerse la mastografa. Tambin es buena idea hacer la cita despus de su regla (menstruacin) porque las mamas,
generalmente, estn menos sensibles.
Cmo debo ir vestida para realizarme el estudio?
R: El da del estudio, no debe usar desodorante, perfume, locin o cualquier otro producto cosmtico, ya que pueden
distorsionar la imagen de la mamografa y dar un resultado falso negativo o falso positivo. Se recomienda que asista con
ropa de dos piezas, es decir, falda y blusa o pantaln y blusa, ya que deber descubrir su trax durante el examen.

Los mdicos de primer contacto y el personal de enfermera deben conocer la Norma Oficial Mexicana vigente para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer
de mama.
Los mdicos deben contribuir en la disminucin de la mortalidad por cncer de
mama mediante la exploracin clnica, la indicacin de la mastografa y la enseanza de la tcnica de la autoexploracin de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana
vigente.
El mdico y personal de enfermera deben familiarizarse con el sistema BIRADS, que
es el utilizado para la interpretacin de la mastografa en Mxico, y permite dar las
recomendaciones subsecuentes a las mujeres que se realizan el estudio.
58

1. De acuerdo con la clasificacin de BIRADS, indique la letra correspondiente en la
columna
) BIRADS 0
) BIRADS 1
) BIRADS 2
) BIRADS 3
) BIRADS 4
) BIRADS 5
) BIRADS 6
a) Incompleta
b) Normal
c) Tpicamente benigna
d) Cncer de mama diagnosticado histolgicamente
e) Altamente sugestiva de malignidad
f ) Anomala sospechosa
g) Probablemente benigna
Captulo 4
Mastografa
(
(
(
(
(
(
(
2. Qu indicaciones se le debe dar a una paciente con resultado de BIRADS 4?
Parte II
a) Regrese en 2 aos a realizarse la mastografa

b) Regrese en 6 meses
c) Debe acudir al hospital para que le realicen una biopsia para hacer el diagnstico
d) Que regrese en un ao a realizarse la mastografa
3. Cul de los siguientes estudios tiene mayor especificidad en el diagnstico de cncer de mama?
a) Ultrasonido
b) Resonancia magntica
c) Mastografa
d) Radiografa de la mama
59
Referencias
Parte II
Captulo 4
Mastografa
1. Snchez-Basurto C, Snchez Forgach ER, Gerson R. Tratado de las enfermedades de la glndula mamaria. 2da edicin. Mxico: Alfil, 2010;vol. 1. Se describe ampliamente la patologa de la glndula
mamaria.
2. Nigenda G, Knaul FM, Gonzlez-Robledo LM, Lpez-Carrillo L. El papel de la sociedad civil en la ejecucin
de polticas para combatir el cncer de mama en Amrica Latina. En Lazcano-Ponce E, Escudero-de
los Rios P, Uscanga-Snchez SR, eds. Cncer de mama. Diagnstico, tratamiento, prevencin y control.
Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2014.
3. Hatfield GP, Hogan MT. The role of ultrasound in breast imaging. W V Med J 2009;105 Spec No:64-6.
4. Lehman CD, DeMartini W, Anderson BO, Edge SB. Indications for breast MRI in the patient with newly
diagnosed breast cancer. J Natl Compr Canc Netw 2009;7: 1109-15.
Doyma, 2013.
6. Breast Health Global Initiative [sitio de internet]. Disponible en: http://www.fhcrc.org/science/phs/
bhgi. Consultado el 2 de agosto de 2011. Pueden consultarse las Guas para la salud de la mama que
provienen de las recomendaciones de un grupo de expertos, representantes de cinco continentes:
frica, Asia, Europa, Amrica y Oceana. Las recomendaciones toman en cuenta los recursos de los
diferentes pases, basndose en la lista de economa del Banco Mundial.
7. Quinta Revisin del Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario. Colima, Mxico, 2013.
8. Tabr L. Vitak B, et al. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology 2011;260:658-663. Se describe el impacto en la mortalidad utilizando la mastografa como mtodo de tamizaje.
9. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence
for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137(5 Part 1):347-60. Se describen
la sensibilidad y especificidad de la mastografa, as como su efecto sobre la reduccin de la mortalidad por cncer de mama en mujeres pre y posmenopusicas.
10. Bulliard JL, Ducros C, Jemelin C, Arzel B, Fioretta G, Levi F. Effectiveness of organised versus opportunistic mammography screening. Ann Oncol 2009;20:1199-1202. Se describen las diferencias entre la
mamografa oportunista y la de tamizaje.
11. Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama: NOM-041-SSA2-2011. La norma incluye las recomendaciones de un
grupo de expertos, en relacin con el cncer de mama en Mxico.
12. Balleyguier C, Ayadi S, Nguyen KV, Vanel D, Dromain C, Sigal R. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology 2007;61:192-194. Se describe la ltima revisin del sistema
BIRADS por el Colegio Americano de Radiologa.
13. Zuley ML, Bandos Al, Ganott MA, et al. Digital breast tomosynthesis versus supplemental diagnostic
mamographic viewes for evaluation of noncalcified breast lesions. Radiology 2013;266:89-95. Se describen las ventajas de la tomosntesis con la disminucin de falsos positivos y biopsias innecesarias.
60
Parte III
Diagnstico y tratamiento
del cncer de mama
Captulo 5
Diagnstico
del cncer de mama
Cncer de mama
ante su sospecha inicialmente debe realizar

Historia clnica
Examen clnico
Mastografa
posteriormente
Biopsia
Estudio
histopatolgico
una vez confirmado el caso
Determinar etapa
clnica
Receptores
tumorales
Parte III
Captulo 5
Diagnstico del cncer de mama

Tanto la Norma Oficial Mexicana vigente (NOM) como el
Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento del
Cncer Mamario, son fuentes en espaol que sugerimos
se revisen para efectos de actualizacin en cuanto al
diagnstico y tratamiento de un caso sospechoso de
cncer de mama. Se recomienda que, ante la sospecha
de la presencia de este tumor, en un primer momento
se realicen la historia y examen clnico, seguidos de
una mastografa diagnstica y/o ultrasonido, segn se
indique (captulos 3 y 4). Las pacientes con BIRADS 3, 4 y 5
deben referirse a un servicio especializado en oncologa
para que se realicen los estudios correspondientes de
acuerdo con el caso.

Existen diferentes tcnicas para obtener tejido de
la glndula mamaria y realizar el diagnstico definitivo,
mediante el estudio histopatolgico. ste, adems del
estudio de receptores hormonales para estrgenos,
progesterona, de sobreexpresin de la protena
HER2neu y los estudios de extensin para etapificar el
tumor (telerradiografa de trax, ultrasonido heptico
y gamagrama seo) son necesarios para establecer un
tratamiento adecuado para cada paciente. Las biopsias
y las intervenciones quirrgicas deben ser realizadas por
un especialista en cncer de mama.

El diagnstico oportuno y el tratamiento oportuno
y adecuado de las pacientes con cncer de mama
pueden hacer posible la curacin de la enfermedad.
Gracias a los adelantos cientficos es posible detectar en
etapas tempranas la enfermedad y dar un tratamiento
pertinente.

Ante la sospecha de cncer de mama, es necesario
llevar a cabo estudios que permitan descartar la presencia
de la enfermedad. Lo primero que se debe realizar es
una valoracin clnica que incluye la historia clnica, en
donde el mdico pregunta sobre factores de riesgo,

realiza la exploracin clnica, indica una mastografa y/ o
ultrasonido, una biopsia para el estudio histopatolgico
con el que se determina el tipo de tumor y algunos
otros estudios que se requieren para dar un tratamiento
adecuado.

El tiempo entre la toma de la mastografa con
resultado sospechoso y el inicio del tratamiento no debe
rebasar los 30 das.
Introduccin
En este captulo se abordan las acciones que la NOM sugiere realizar ante la sospecha de
cncer de mama, que incluyen la elaboracin de la historia y el examen clnico y la toma e interpretacin de una mastografa diagnstica. Tambin se revisa la clasificacin TNM [T(tumor),
N(ndulo), M(metstasis)] que consiste en una estrategia que permite la agrupacin de pacientes respecto a la teraputica y el pronstico de la enfermedad. Posteriormente, se mencionan las diferentes tcnicas que existen para la toma de tejido tumoral, requerida para que
el patlogo realice el estudio histopatolgico. Dentro de los tumores in situ, el carcinoma
ductal in situ es el ms frecuente (5%) y dentro de los tumores infiltrantes, el carcinoma ductal
infiltrante sin patrn especfico (72%) es el ms comn. Asimismo, se indica la importancia
de medir tanto los receptores tumorales para estrgenos y progesterona y la sobreexpresin
de la protena HER2neu, como los estudios de extensin para establecer el tratamiento y el
pronstico de la paciente. Si bien en el captulo nos referimos a la paciente, es importante
recordar que esta enfermedad tambin puede ocurrir en los hombres, en uno por ciento de
los casos.1
62
Se considera caso
sospechoso de cncer de
mama a aquella mujer con
resultados clnicos que
sugieren cncer de mama
y a una mastografa con
BIRADS 4 o 5.
Parte III
La NOM2 indica que, en caso de sospecha de malignidad, la mujer debe recibir una evaluacin diagnstica que incluya valoracin clnica, estudios de imagen y en su caso biopsia en
un servicio especializado de patologa mamaria que cumpla con la normatividad correspondiente. Esto permitir estar en posibilidades de descartar o aseverar un diagnstico de malignidad. Con el objetivo de mejorar la interpretacin de la mastografa, se ha recomendado
que, una vez realizado el diagnstico mediante el estudio histopatolgico, el radilogo sea
retroalimentado con dicho diagnstico. Se espera que 25% de los casos con BIRADS 4 y 98%
de pacientes con BIRADS 5 sean casos de cncer confirmados.3,4

Se considera un caso sospechoso de cncer de mama aquel con resultados anormales
derivados de la exploracin clnica (ndulo slido, irregular, de consistencia dura, fijo a planos
profundos; cambios cutneos evidentes: piel de naranja, retraccin de la piel, lesin areolar
que no cicatriza a pesar de tratamiento; secrecin sero-sanguinolenta, crecimiento ganglionar axilar o supraclavicular) o de la mastografa (BIRADS 4 o 5). Toda mujer con sospecha de
patologa mamaria maligna por exploracin clnica o mastografa debe recibir una evaluacin
diagnstica que incluye valoracin clnica, estudios de imagen y, en su caso, histopatologa
en un servicio especializado de patologa mamaria en donde se ofrezca atencin oportuna
y adecuada para el diagnstico, tratamiento y seguimiento, de acuerdo con los lineamientos
establecidos por la NOM2 vigente al momento del estudio. Las pacientes con BIRADS 3 tambin deben referirse a un servicio especializado para el diagnstico de patologa mamaria
para evaluacin diagnstica.

De acuerdo con la Quinta Revisin del Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento del Cncer Mamario, en la clasificacin BIRADS, la categora 0 implica una tcnica radiolgica insuficiente para diagnstico, que requiere evaluacin con imgenes mastogrficas
adicionales u otros estudios como ultrasonido o resonancia magntica, as como comparacin con estudios previos.5 Sin embargo, de acuerdo con el Colegio Americano de Radiologa,
como ya se mencion en el captulo 3, las imgenes con tcnica deficiente no entran en la
categora 0.6

Es necesario contar con una valoracin clnica que incluya la historia clnica completa
y examen fsico. La mastografa y/o ultrasonido deben realizarse segn la edad, hallazgos y
deteccin de factores de riesgo.5 Cada servicio especializado de patologa mamaria deber
contar con un protocolo local de evaluacin diagnstica que tome en cuenta los criterios
clnicos del Consenso Nacional para el diagnstico del cncer de mama,5 as como los lineamientos establecidos en la norma vigente.

Para lograr estndares de calidad de acuerdo con los lineamientos europeos para la garanta de calidad en el tamizaje y diagnstico del cncer de mama, el radilogo que interpreta la
mastografa debe contar con equipo e insumos especficos para mastografa; trabajar en centros
dedicados al tamizaje; tener entrenamiento especfico acreditado y registrado; participar en
programas de educacin continua; contar con control de calidad externo y leer un mnimo de
5,000 mastografas anuales. Adicionalmente, participar en reuniones multidisciplinarias; tener
acceso al seguimiento de las pacientes con datos de patologa y ciruga postoperatoria y participar en ejercicios de congruencia de imagen clnica y antomo-patologa. Otra recomendacin
es la doble lectura de mastografas cuando no hay un programa centralizado.3,4
Captulo 5
Estudio de un caso sospechoso de cncer de mama
Se recomienda que los

radilogos interpreten
un mnimo de 5 000
mastografas anuales y que
tomen cursos de capacitacin
continua.
Estudio histopatolgico: tipos histopatolgicos ms frecuentes

Para realizar el estudio histopatolgico, es necesario realizar una biopsia por personal calificado
con el fin de evitar iatrogenias y falsos diagnsticos.7 A continuacin se indican los diferentes
tipos de biopsia que se realizan, con el objetivo de obtener tejido de la lesin sospechosa:
63
Captulo 5
1. Biopsia por aspiracin: se sugiere en lesiones palpables; se realiza mediante la introduccin

de una aguja fina dentro de la lesin y la succin con una jeringa. Con esto se obtienen clulas
del tumor que pueden estudiarse citolgicamente. La concordancia entre diagnstico citolgico e histopatolgico es menor al 100% y por ello no es recomendable realizar tratamiento
quirrgico con dicho informe.
2. Biopsia percutnea con aguja de corte o aspiracin por vaco. Se utiliza una aguja de calibre
mayor, algunas veces equipada con un instrumento de corte (fig. 1). Se obtiene de una lesin
palpable o bajo la gua de un mtodo de imagen como mastografa y/o ultrasonido, cuando
la lesin no es palpable. El resultado va de B1 (benigno) a B5 (clulas malignas). Si el resultado
corresponde a lesiones potencialmente malignas (B3) o sospechosas de malignidad (B4) se
recomienda biopsia escisional.
Parte III
Figura 1. Biopsia percutnea con aguja de corte
Fuente: Facilitada por el Dr. Santos Regino Uscanga Snchez: Sociedad Mexicana de Oncologa.
3. Biopsia abierta. Las hay de cuatro clases:

a) Incisional: se obtiene parte del tejido de una lesin palpable con fines diagnsticos y determinacin de marcadores de inmunohistoqumica.
b) Escisional: se realiza la extraccin completa de la lesin mamaria, palpable o no, sin reseccin total del tejido mamario.
Biopsia escisional guiada por arpn: corresponde a la reseccin de una lesin mamaria
no palpable, detectada en una mastografa, mediante la colocacin de un arpn metlico en la zona sospechosa.
Biopsia escisional sin arpn: corresponde a la reseccin de una lesin mamaria palpable.
4. Mastectoma: extraccin quirrgica del tejido mamario.
Cabe mencionar que en los casos probables de cncer de mama por imagen o valoracin clnica, la confirmacin diagnstica que requiere la toma de tejido para estudio histopatolgico,
mediante una biopsia, debe ser efectuada para el caso de:
lesin no palpable, por un radilogo entrenado certificado por el Consejo Mexicano de
Radiologa e Imagen o en conjunto con un cirujano onclogo.
lesin palpable, por especialista entrenado en el manejo de la patologa mamaria maligna.

Derivados de la clasificacin histopatolgica, los tumores de la mama se dividen en
dos grandes grupos: in situ (no rebasan la membrana basal) e invasores.8 Los tipos histopatolgicos de los tumores in situ de la mama son: ductal (5%), lobulillar (2%) y microinvasor
(1%); mientras que los tipos histopatolgicos ms comunes de los tumores infiltrantes son:
64
Los receptores hormonales para estrgenos (RE) y para progesterona (RP), y la sobreexpresin de la
protena HER2neu son factores pronsticos y predictivos indispensables en cncer de mama.

El citoplasma de las clulas del cncer de mama puede contener tanto RE como RP.
Los tumores RE-positivos presentan una tasa de respuesta de 50-60% al tratamiento hormonal, mientras que slo 10% de los RE-negativos responden. El RP es un marcador de la accin
estrognica, por lo que es ms probable que respondan al tratamiento hormonal aquellos
tumores que poseen tanto RE como RP.9 Se ha demostrado que los tumores con receptores
positivos a hormonas tienen mejor pronstico a corto plazo; sin embargo, a largo plazo, la
frecuencia de recidivas y la supervivencia tienden a ser iguales.10,11

Los anlisis genmicos de tumores primarios han revelado la amplificacin y la sobreexpresin del gen HER2neu en adenocarcinomas de senos y ovarios. Se considera como un
factor pronstico independiente y se correlaciona con una supervivencia ms corta. Sin embargo, el tratamiento con Trastuzumab incrementa considerablemente la supervivencia.12,13
El estudio de los
receptores hormonales y
de la protena HER2neu
son indispensables para
decidir el tratamiento
hormonal.
Estudio de caso confirmado y etapificacin del cncer de mama

Una vez confirmada la malignidad de la patologa, deber clasificarse el carcinoma mamario de
acuerdo con la clasificacin TNM, que se realiza mediante la exploracin fsica, en donde T corresponde a tumor, N a ndulo, y M a metstasis. La TNM fue emitida por el Comit Americano
sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls: American Joint Committee on Cancer) (cuadro
I), que permite la agrupacin de pacientes respecto a la teraputica y al pronstico (cuadro II). A
continuacin se especifica con ms detalle a qu corresponden las siglas TNM.2,14

Potencialmente, el patrn de invasin del cncer de mama es muy amplio, por lo que
una vez diagnosticada la enfermedad, deben realizarse los siguientes estudios para determinar la extensin de la misma: telerradiografa de trax, ultrasonido heptico y gamagrama
seo, ya que los sitios ms frecuentes de metstasis son pulmn, hgado y hueso.
Los sitios ms frecuentes

de metstasis son
pulmn, hgado y hueso.
Cuadro I. Clasificacin TNM para la etapificacin del cncer de mama

T: Tumor primario
TX
El tumor primario no puede ser evaluado
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget

de pezn sin tumor que lo acompae)
T1T4
Tamao en cm y/o extensin del tumor primario
N: Ganglios linfticos regionales

NX
N0
N1-N3
Captulo 5
Receptores tumorales: su importancia en el tratamiento
El diagnstico definitivo
del cncer de mama se
hace mediante el estudio
histopatolgico.
Parte III
ductal (sin patrn especfico) (72%), lobulillar (12%), tubular y/o cribiforme (3%), medular (1%),
mucinoso (2%) y otros (adenoideo qustico, clulas en anillo de sello, apcrino, metaplsico,
sarcomatoide y epidermoide) (2%).
No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, porque fueron
extrados previamente)
No hay afectacin de los ganglios linfticos regionales (no se encontr cncer en los
ganglios linfticos)
Afectacin de los ganglios linfticos regionales (nmero y/o extensin de la
diseminacin)
65
M: Metstasis distante
MX
No puede evaluarse la presencia de metstasis distante
M0
No hay metstasis distante
M1
Presencia de metstasis distante (incluye metstasis a los ganglios linfticos supraclaviculares

ipsilaterales)
Captulo 5
Fuentes: http://www.cancerstaging.org/mission/whatis.html; NOM-041-SSA2-2011.
Parte III
Cuadro II. Estadio clnico en cncer de mama de acuerdo con la clasificacin TNM
Estadio
Tumor
Ndulo
Metstasis
Tis
N0
M0
T1
N0
M0
IIA
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
IIIA
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
IIIB
T4
Cualquier tumor
M0
IIIC
Cualquier tumor
N3
M0
IV
Cualquier tumor
Cualquier N
M1
Fuente: NOM-041-SSA2-2011.

La ltima modificacin a la clasificacin TNM se llev a cabo en 2010. En sta se hace
nfasis en el uso de imagenologa, includos mastografa y resonancia magntica como ayuda
para determinar el tamao del tumor primario. Tambin se hace una recomendacin para que
la medicin microscpica sea la utilizada para carcinomas invasores pequeos.

La resonancia magntica y la tomografa con emisin de positrones tienen mayor capacidad para identificar lesiones mamarias de tamao pequeo y metstasis, pero tienen el
inconveniente del costo y de que muy pocas instituciones cuentan con los equipos necesarios para realizar este tipo de estudios.15

Supervivencia de acuerdo con la etapa clnica

La supervivencia en pacientes con cncer de mama se estima a partir del total de mujeres
con el padecimiento, considerando aqullas que sobreviven a 5 o 10 aos y de acuerdo con
el estadio clnico. La figura 2 permite observar cmo la supervivencia se correlaciona inversamente con el estadio clnico de la enfermedad; por ejemplo, una mujer en estadio IV tiene
menor sobrevida que una en estadio I.16 En Estados Unidos, las mujeres con diagnstico en
etapas 0-1 y tratamiento adecuado tienen una supervivencia de 98% a 5 aos.17,18
66

Las mujeres que logran sobrevivir gracias a un diagnstico y tratamiento oportunos
deben continuar en estrecha vigilancia, con la autoexploracin, la exploracin clnica y la mastografa, ultrasonido o resonancia magntica, segn lo indique su mdico.
Figura 2. Supervivencia de pacientes con cncer de mama
Captulo 5
100
Probabilidad de vida
80
60
40
20
Estadio I
3
4
5
6
7
Aos despus del diagnstico
Estadio II
Estadio III
10
Parte III
Estadio IV
Fuente: http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/breast/survival/index.htm
Ayudar a la paciente a entender el diagnstico de cncer de mama

El mdico debe ayudar a la paciente y a sus familiares a entender el diagnstico de cncer
de mama. En una primera instancia, ella tratar de asegurarse de que el mdico est seguro
del diagnstico y, si es as, cul ser el tratamiento y el pronstico. El personal de salud debe
tratar a la paciente y sus familiares con sinceridad y tacto, y ofrecerles toda la informacin que
le soliciten. Es importante explicarles cules son los estudios que la paciente debe realizarse
con el objetivo de ofrecerle el tratamiento ms adecuado. Tambin deber explicrsele en
qu consiste el tratamiento y cules son sus efectos. Finalmente, es necesario explicarle que,
cuando el diagnstico y el tratamiento son oportunos, las mujeres pueden curarse y llevar
una vida sana. Sin embargo, debe dejarse muy en claro que es muy importante que contine
con la vigilancia por parte del mdico y darle a conocer los grupos de apoyo en los que participan voluntarias que alguna vez tuvieron cncer de mama.
El mdico debe ayudar a la

paciente y a sus familiares a
entender el diagnstico de
cncer de mama.
67
Ya me diagnosticaron cncer de mama. Eso significa que me voy a morir?

R: No, los adelantos cientficos permiten detectar la enfermedad en etapas tempranas y dar tratamiento adecuado, por
lo cual es curable. En ese entendido, es importante que usted lleve a cabo el tratamiento elegido por su mdico al pie
de la letra.
Anteriormente me diagnosticaron cncer de mama. Eso quiere decir, que no me va a volver a dar?
R: El cncer de mama puede volver a presentarse. Es necesario que usted, en conjunto con su mdico, estn en estrecha
vigilancia de sus senos para detectar cualquier cambio; tambin debe realizarse la mastografa segn las indicaciones
de su mdico y el autoexamen mensualmente.2
Parte III
Captulo 5
Se considera un caso sospechoso de cncer de mama aquel con resultados anormales a la deteccin, por exploracin clnica o por mastografa (BIRADS 4 o 5).
Las pacientes con BIRADS 3, 4 y 5 deben referirse a un servicio especializado para el
diagnstico de patologa mamaria para su evaluacin diagnstica.
La valoracin clnica de la paciente debe incluir:
Historia clnica completa con la investigacin de factores de riesgo de cncer
mama para descartar el cncer hereditario.
Examen fsico completo con nfasis en las glndulas mamarias y ganglios.
La mastografa y/o ultrasonido deben realizarse segn la edad, hallazgos y deteccin de factores de riesgo.
A los casos probables de cncer de mama por imagen o valoracin clnica debe
realizrseles la confirmacin diagnstica, mediante el estudio histopatolgico.
La toma de tejido mediante biopsia para lesin no palpable debe ser realizada por
un radilogo entrenado certificado por el Consejo Mexicano de Radiologa e Imagen o en conjunto con un cirujano onclogo.
La toma de tejido mediante biopsia para lesin palpable debe realizarla un especialista entrenado en el manejo de la patologa mamaria maligna.
El tipo histopatolgico ms comn es el infiltrante ductal (72 por ciento).
Los receptores hormonales para estrgenos (RE) y para progesterona (RP) y la sobreexpresin de la protena HER2neu son factores pronsticos y predictivos indispensables en cncer de mama. Estos estudios son necesarios para dar un tratamiento
adecuado.
Con el objetivo de descartar que haya metstasis, deben realizarse los siguientes
estudios de extensin:
Telerradiografa de trax,
ultrasonido heptico y
gamagrama seo
Una vez confirmada la malignidad de la patologa, el mdico deber ayudar a la paciente y sus familiares a entender el diagnstico. Despus se iniciarn los estudios
de extensin y deber ubicarse a la paciente en una de las categoras de acuerdo
con la clasificacin TNM para indicar el tratamiento especfico.
68

Indique si es falso o verdadero, segn corresponda:
Captulo 5
( ) El examen clnico de una mujer con sospecha de cncer de mama debe estar enfocado nicamente a las glndulas mamarias.
( ) En resultados de mastografa BIRADS 5, se espera que todas las mujeres sean positivas a cncer.
( ) La clasificacin TNM permite la agrupacin de pacientes respecto a la teraputica y
al pronstico de la enfermedad.
( ) Las mujeres que tienen receptores hormonales para estrgenos negativos tienen
mejor respuesta al tratamiento hormonal.
Encierre en un crculo la opcin correspondiente:
Parte III
Cules de los siguientes exmenes deben realizarse para determinar la extensin del
cncer de mama?
a) Biopsia por aspiracin, estudio histopatolgico y mastografa.
b) Biopsia con aguja guiada por mastografa y gamagrama seo.
c) Ultrasonido heptico, gamagrama seo y tele de trax.
Cul es el tipo histolgico ms comn en tumores infiltrantes?
a) Lobulillar
b) Ductal
c) Tubular y/o cribiforme
En relacin con la supervivencia, indique lo que es correcto.
a) La supervivencia se correlaciona inversamente con el estadio clnico de la enfermedad.
b) La supervivencia se correlaciona positivamente con el estadio clnico de la enfermedad.
c) El uso de terapia hormonal incrementa la supervivencia independientemente de
que los receptores sean positivos o no a hormonas.
d) Ninguna de las anteriores.
69
Referencias
Parte III
Captulo 5
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al: Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006;56:106-130. En el artculo se presentan estadsticas de cncer.
2. Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama: NOM-041-SSA2-2011. Se publica en el Diario Oficial de la Federacin.
3. Rosselli del Turco M, Hendriks J, Perry N, Azavedo E, Skaane P. 4. Radiological guideliness. En: European guidelines for quality assurance of breast cancer screening and diagnosis. 4a ed. European
Commission, 2006.
4. Briggs P, Patnick J, Blanks. Organizing a breast screening programme. National Health Service Breast
Screening Programme.2002;52. Las referencias 3 y 4 corresponden a las guas sobre los programas
organizados de tamizaje en pases europeos. Estos pases tienen amplia experiencia en la deteccin
oportuna y manejo de pacientes con cncer de mama.
Doyma, 2013.
6. Balleyguier C, Ayadi S, Nguyen KV, Vanel D, Dromain C, Sigal R. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology 2007; 61:192-194.
7. Henry MM, Thompson JN. Ciruga clnica. 5 ed. Barcelona: Masson, 2005:187,413-414. Se describen
los diversos procedimientos para la obtencin de tejido de lesiones sospechosas.
8. Sternberg SS, Mills SE, Carter D V. Diagnostic Surgical Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2004.
9. Henry MM, Thompson JN. Ciruga clnica. 5 Edicin. Barcelona:Masson, 2005:418.
10. Winchester D. Cncer de mama. Atlas de oncologa clnica. Madrid:Harcourt: 2001:116-117.
11. Fernndez-Cid Fenollera. Mastologa. 2 Edicin, Madrid:Elsevier, 2000:339. Las referencias 8, 9, 10
y 11 corresponden a textos en donde se explica con detalle todo lo relacionado con la patologa
del cncer de mama y la importancia de la determinacin de ciertos estudios para el tratamiento
adecuado de esta enfermedad.
12. Slamon D, Clark G, Wong SG, Levin WJ, Ullrich A, McGuir. Human Breast Cancer: correlation of relapse
and survival with amplification of the Her 2 Neu oncogene. Science 1987; 235:177-182.
13. Yarden Y. HER2: Basic research, prognosis and therapy. Netherlands: IOS Press:2000:7-18. Se explica
la importancia de la determinacin de este oncogene para ofrecer el tratamiento ptimo a las pacientes que lo expresan.
14. American Joint Commitee on Cancer [sitio de internet]. Disponible en: http://www.cancerstaging.
org/mission/whatis.html. Consultado el 4 de agosto de 2011.
15. Fernndez-Cid Fenollera. Mastologa. 2 ed. Madrid: Elsevier, 2000:339.
16. Cancer Research UK. Breast cancer survival statistics Londres, 2009 [sitio de internet]. Disponible en:
http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/breast/survival/index.htm. Consultado el 9 de
agosto de 2011. Pueden consultarse diversas estadsticas de sobrevivencia de mujeres inglesas.
17. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010. Atlanta: American Cancer Society.
18. Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Howlader N, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, Bethesda: National Cancer Institute, 2009 [sitio de internet]. Disponible en:
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/. Consultado el 11 de agosto de 2011. Las referencias 17 y 18
presentan informacin relativa a la supervivencia a cinco aos de acuerdo con el estadio clnico en
el momento del diagnstico de la enfermedad.
70
Parte III
Diagnstico y tratamiento
del cncer de mama
Captulo 6
Tratamiento
Cncer de mama
su tratamiento consta de
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia
mismos que deben aplicarse de acuerdo a
Etapa clnica
Ciruga

El personal de salud del primer y segundo nivel de atencin
debe saber que el cncer de mama es un padecimiento
complejo que requiere de un equipo multidisciplinario,
donde juega un papel importante al ser muchas veces
el primer contacto con una paciente que cursa con sta
neoplasia maligna. Debe procurar referir oportunamente a
la paciente y darle seguimiento al tratamiento que le vayan

a proporcionar en la unidad especializada. Lo anterior para
que cuando la paciente regrese a su comunidad en los
intervalos del tratamiento o al terminar el mismo, conozca
que debe hacer desde el punto de vista mdico, de medidas
higinico-dietticas, ejercicio y apoyo psicolgico.
Parte III
Captulo 6
Tratamiento

Debe informarse a la paciente que existen diversos
tratamientos en funcin de la etapa en que se
encuentre el padecimiento y estos pueden ser: ciruga
(radical o conservadora) quimioterapia (adyuvante y/o
neoadyuvante), radioterapia, hormonoterapia y terapia
biolgica. Se deber explicar de manera clara y breve
sobre cada uno de los tratamientos, que se puede

esperar, que reacciones secundarias pueden aparecer,
pero sobre todo el mdico de primer y segundo nivel de
atencin debe infundirle nimo para recibir y no dejar el
tratamiento que los especialistas le otorguen.
Introduccin
El tratamiento del cncer de mama ha evolucionado en los ltimos aos, particularmente
para los casos en los cuales se realiza el diagnstico en etapas tempranas, de ah la insistencia
de que el personal de salud de primer contacto este concientizado de la importancia de una
deteccin oportuna a travs del tamizaje mediante la mastografa.

Basado en las recomendaciones de un grupo de expertos en la Quinta Revisin del
Consenso Nacional sobre Diagnostico y Tratamiento del Cncer Mamario, sabemos que para
indicar un tratamiento debe contarse previamente con la etapificacin del tumor, condiciones
generales de salud de la paciente, su estado hormonal y los recursos humanos y materiales
con que se cuenta. El personal de salud debe informar a la paciente y familiares y considerar la
voluntad y libre decisin para aceptar o no el tratamiento propuesto. Ya se ha dicho que el tratamiento es multidisciplinario y comprende: cirujano, onclogo clnico, patlogo, radilogo,
radio-onclogo, psico-onclogo, cirujano plstico y el mdico general o familiar quien debe
estar pendiente de la paciente entre los intervalos de tratamiento y al finalizar el mismo.1
Descripcin de los elementos que se utilizan para el tratamiento del cncer de
mama
El manejo del cncer mamario es complejo y requiere de la participacin de un equipo multidisciplinario. Para ofrecer el tratamiento ms adecuado para cada paciente deber contarse con:
Historia clnica completa con factores de riesgo y antecedentes familiares de cncer de
mama.
Etapa clnica de la enfermedad.
Reporte de histopatologa que incluya estudios de inmunohistoqumica, receptores hormonales y determinacin de HER2neu.
72
Ciruga
Los tratamientos quirrgicos ms utilizados y de acuerdo con el estadio clnico del tumor
son:
Captulo 6
Tratamiento
Ciruga conservadora. Este tipo de ciruga es conocida tambin como, cuadrantectoma, telectoma, reseccin amplia, tumorectoma y lumpectoma. El objetivo principal de esta intervencin es la reseccin amplia del tumor primario con el fin de preservar la esttica de la glndula
mamaria. La reseccin se realiza dejando mrgenes suficientes libres de tumor. Concomitantemente debe llevarse a cabo el tratamiento quirrgico de la axila que, en ocasiones, puede
requerir de una incisin agregada.2,3
Parte III

A continuacin se mencionan algunas de las contraindicaciones para realizar este
tipo de ciruga: 1) lesin multicntrica (clnica o radiolgica); 2) componente intraductal
extenso; 3) tamao tumoral (relativa); 4) localizacin central; 5) embarazo; y 6) no contar con
instalaciones para administrar radioterapia.2,3
Ciruga radical curativa. A esta ciruga tambin se le conoce como mastectoma radical modificada (Patey, Madden) y consiste en la reseccin de la mama, la aponeurosis del msculo pectoral mayor, el msculo pectoral menor y el contenido axilar. Sus indicaciones son las siguientes: 1) consentimiento informado de la mujer; 2) enfermedad multicntrica; 3) embarazo; 4)
enfermedades de la colgena; y 5) no poder administrar radioterapia postoperatoria.2,3
Tratamiento axilar. El estado histolgico de los ganglios linfticos de la axila es el determinante
ms importante para la supervivencia de pacientes con cncer de mama y es la diseccin
axilar la que contribuye con la informacin necesaria para definir la etapa clnica del padecimiento e incrementa la supervivencia en un subgrupo pequeo de pacientes. La diseccin
axilar tiene complicaciones agudas y crnicas tales como seroma, hematoma e infeccin de
herida que el mdico de primer nivel debe conocer y tratar. Tambin debe conocer el manejo
de otras complicaciones, como los linfedemas y las heridas neuroplxicas que pueden incapacitar temporal o permanentemente a la paciente.2,3

El mdico general debe conocer los ejercicios postoperatorios recomendados para
ayudar a evitar las complicaciones derivadas de estos procedimientos.2,3
Ganglio centinela. La tcnica de mapeo linftico y biopsia de ganglio centinela, est indicada
en tumores menores a 5 cms y con una axila clnicamente negativa. La diseccin axilar transoperatoria de la axila se lleva a cabo cuando el resultado es positivo. Si ste es negativo, el
tratamiento quirrgico de la axila no es necesario, hasta contar con el reporte definitivo de
patologa.2,3
Ciruga radical paliativa. La finalidad de las intervenciones quirrgicas, cuando se considera
que la neoplasia maligna es incurable, es atenuar las consecuencias de la enfermedad para
incrementar la supervivencia con una buena calidad de vida.4
73
Parte III
Captulo 6
Tratamiento
Ciruga reconstructiva. La ciruga reconstructiva de la glndula mamaria permite a la mujer

tener mejor autopercepcin de su imagen corporal, la cual le permite tener una mejor calidad
de vida y bienestar. Este tipo de ciruga debe ofrecerse como parte del manejo multidisciplinario de la paciente. Cuando una mujer es sometida a una mastectoma radical, el mdico
debe informar a la mujer sobre esta posibilidad y sobre las diferentes tcnicas (captulo7).4
Mastectoma reductora de riesgo. Se ha incrementado la prctica de este tipo de mastectoma,
en parte por una sobreestimacin del riesgo de cncer mamario tanto por mdicos como
por pacientes. La mastectoma reductora de riesgo es una opcin que se debe considerar
cuando se trate de un riesgo elevado para desarrollar cncer de mama. La paciente debe ser
informada sobre los riesgos y beneficios, as como sobre el hecho de que el procedimiento no
ofrece una proteccin absoluta para cncer de mama, imagen corporal y efectos psicosexuales secundarios.1
Efectos secundarios de la ciruga
Las infecciones, los

hematomas, el seroma
y limitaciones en el
movimiento del brazo y
del hombro son algunos
de los efectos secundarios
de la mastectoma o
tumorectoma.
Como parte del
tratamiento, debe
brindarse atencin
psicolgica y ofrecer la
ciruga reconstructiva.
Las infecciones, los hematomas y el seroma de las heridas son algunos de los efectos secundarios de la mastectoma o la tumorectoma. En el caso de las cirugas linfticas axilares puede
ocurrir insensibilidad en la piel de la parte interna de la extremidad superior, misma que puede ser permanente o transitoria. Este tipo de ciruga tambin puede limitar el movimiento del
brazo y del hombro.

Otro efecto secundario importante es el linfedema (que ocurre cuando los vasos
linfticos no drenan normalmente y se acumula lquido que puede ocasionar hinchazn de
la mano y del brazo). Es importante detectarlo a tiempo para dar un tratamiento adecuado
(captulo7).

La mastectoma provoca angustia debido a los cambios en la imagen corporal, por lo
que se debe brindar atencin psicolgica y de ser posible, ofrecer reconstruccin mamaria a
las pacientes a las que se haya realizado esta ciruga.5
Quimioterapia
La quimioterapia corresponde al uso de medicamentos por va intravenosa que se aplican mediante un catter. Su funcin es destruir las clulas neoplsicas y detener su divisin y crecimiento. La quimioterapia puede ser utilizada como terapia neoadyuvante, adyuvante o paliativa.
Quimioterapia neoadyuvante. Se refiere a la indicada antes de un tratamiento radical (ciruga
o radioterapia), cuando este ltimo no est indicado o puede ser menos efectivo. Algunas
ventajas de este tratamiento son:
a) inicio temprano de terapia sistmica;
b) modelo in vivo para valorar la sensibilidad al tratamiento;
c) incremento de las posibilidades de ciruga conservadora;
d) obtencin de respuestas patolgicas completas con valor pronstico, y
e) excelente para realizar estudios clnicos y valorar estrategias de tratamientos novedosos y
especficos.
Quimioterapia adyuvante. Se refiere a la que se administra despus del tratamiento quirrgico
radical. Su objetivo es incrementar el periodo libre de enfermedad; reducir las recurrencias
locales y sistmicas e incrementar la supervivencia sin disminuir la calidad de vida. La terapia
74
Captulo 6
Tratamiento
adyuvante est indicada en las pacientes que presenten metstasis en los ganglios axilares en
la pieza quirrgica y en aquellas con ganglios negativos (pN0) y con alto riesgo de recada.

Es recomendable iniciar el tratamiento sistmico tan pronto como sea posible, de preferencia entre la segunda y cuarta semana, despus de la intervencin quirrgica. El onclogo
mdico deber indicar y vigilar este tratamiento con la ayuda de una enfermera especializada.
Para disminuir la toxicidad digestiva, deber contar con los antiemticos necesarios, as como
con factores estimulantes de colonias para el caso de neutropenia.

La quimioterapia se recomienda en todas las personas con indicacin de tratamiento
adyuvante, menores de 70 aos y sin contraindicacin de la misma, sin importar el resultado
de los receptores hormonales. En pacientes mayores de 70 aos no hay suficiente evidencia
de su beneficio y cada caso deber tratarse de manera individualizada, tomando en cuenta los
padecimientos concomitantes y la morbilidad del tratamiento.4
Quimioterapia paliativa. Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de la paciente. Se utiliza en mujeres cuyos tumores son metastsicos (con diseminacin a otros tejidos distintos a la
mama). Este tipo de quimioterapia no tiene intencin curativa pero s la de extender la vida.
Parte III
Efectos secundarios de la quimioterapia

Los efectos secundarios ms comunes son nusea y vmito, prdida temporal del cabello, aumento de probabilidades de infeccin, cansancio, disminucin del deseo sexual, prdida de la
menstruacin en la mujer premenopusica, infertilidad y defectos en el nacimiento, cuando
se utiliza durante el primer trimestre del embarazo. Dichos efectos dependern del tipo de
medicamento, de la cantidad administrada y la duracin de la terapia. Algunos efectos pueden ser ms difciles de tolerar. En ocasiones es necesario controlar los efectos secundarios
con medicamentos, mtodos de apoyo o cambios en el programa del tratamiento.6,7

Algunas mujeres pueden ver su fertilidad comprometida debido a que la quimioterapia puede disminuir el desarrollo de los vulos. Si una mujer an no ha tenido hijos, debe
pensar con cuidado esta situacin antes de iniciar el tratamiento. Algunas mujeres encuentran que sus periodos menstruales se vuelven irregulares o se detienen temporalmente; otras,
que se les detienen por completo. Esto depende del tipo de medicamento, de la dosis y de
la edad de la paciente. A partir de los 40 aos, los periodos son menos propensos a regresar,
debido a la cercana de la menopausia.

Dados los efectos de la quimioterapia sobre el producto durante el primer trimestre del
embarazo, se recomienda evitarlo mediante el uso de mtodos anticonceptivos de barrera,
como el condn, o bien mediante un dispositivo intrauterino que no contenga hormonas,
debido a que algunos tumores tienden a desarrollarse por el uso de las mismas.

Dada la toxicidad de los medicamentos empleados para la quimioterapia, no se recomienda su uso combinado con radioterapia.
Radioterapia
La radioterapia es el uso de radiacin de alta energa de rayos X, rayos gamma, neutrones, protones, y otras fuentes para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao de los tumores.
La radiacin puede provenir de una mquina fuera del cuerpo (radioterapia externa), o puede
venir de material radiactivo colocado en el cuerpo cerca de las clulas cancerosas (radioterapia interna). La radioterapia sistmica usa una sustancia radiactiva, como un anticuerpo monoclonal marcado radiactivamente que circula en la sangre y todos los tejidos del cuerpo.8
75
La radioterapia, cuando est

indicada, reduce la tasa de
recurrencia local de 26 a 6%.

En el manejo conservador del cncer de mama la radioterapia es un complemento indispensable y se recomienda que todas las pacientes la reciban, a menos que la ciruga radical
la vuelva innecesaria. Cuando est indicada, reduce la tasa de recurrencia local de 26 a 6%.
Puede ser complementaria o paliativa.4,9,10
Captulo 6
Tratamiento
Radioterapia complementaria. Tiene como finalidad la disminucin de las recidivas locorregionales. Se utiliza, como su nombre lo indica de forma complementaria a la ciruga, ya sea radical
o conservadora.10

Otra alternativa de tratamiento conservador en la etapa T1 NO MO para los tumores
de menor tamao es la radioterapia acelerada parcial de la mama o terapia intraoperatoria. El
seguimiento de los ensayos clnicos respectivos todava es insuficiente para asegurar que los
buenos resultados obtenidos se mantengan a largo plazo.1
Parte III
Radioterapia paliativa. Se utiliza principalmente en pacientes con metstasis seas y cerebrales, a quienes se les recomiendan esquemas hipofraccionados de 30 Grey (Gy) en 10 sesiones
y 12 das o 20 Gy durante cinco das y cinco sesiones. Asimismo, cuando haya experiencia con
la tcnica, debe considerarse la radioterapia segmentaria de 8 Gy. Este tipo de radioterapia
tambin se usa en los siguientes casos: metstasis a piel y tejidos blandos, lesiones ulceradas,
fungantes o sangrantes sin respuesta al manejo mdico; en metstasis oculares, tambin se
han reportado beneficios.4
Efectos secundarios de la radioterapia
La radioterapia provoca efectos secundarios locales. La piel del rea radiada puede presentar
alteraciones similares a una quemadura solar. Posterior a dos o tres semanas de radioterapia,
ocurre eritema y, conforme avanza el tratamiento, la piel se torna ms oscura. Usualmente, estos cambios desaparecen despus de dos o tres meses de terminada la radioterapia. Posterior
a este tratamiento, en algunas mujeres, la mama se hace ms pequea y ms consistente.5
Terapia endcrina u hormonoterapia
La determinacin de
receptores hormonales es
indispensable para decidir
si una mujer debe recibir
hormonoterapia.
La hormonoterapia es el tratamiento que aade, bloquea o elimina hormonas. En el cncer de

mama, se administran hormonas sintticas u otros medicamentos para bloquear las hormonas naturales del cuerpo. Tambin se le llama terapia endcrina o terapia hormonal.8

El cncer de mama tiene una fuerte relacin con las hormonas. La presencia de los
receptores hormonales (estrgenos y progesterona) reflejan su grado de sensibilidad a las
hormonas, lo que permite predecir con cierto grado de confianza la respuesta a la terapia
endcrina. El manejo con terapia hormonal depender del periodo en relacin con la menopausia (pre- o posmenopausia), la edad de la paciente, tamao de tumor, grado histolgico
y la determinacin de receptores hormonales.10 Se divide principalmente en neoadyuvante y
adyuvante:
Terapia endcrina neoadyuvante. El uso de tamoxifeno o inhibidores de aromatasa se recomienda solamente en pacientes con receptores hormonales positivos y en quienes sea recomendable un tratamiento inicial sistmico. El uso de este medicamento debe ser administrado por especialistas expertos que conozcan los efectos colaterales del tratamiento.
Terapia endcrina adyuvante. nicamente est indicado en pacientes con receptores hormonales positivos. Todas las pacientes con receptores positivos debern ser tratadas, independien-
76
Tratamiento con Trastuzumab (Herceptin). La investigacin sobre el manejo del cncer de mama
ha contribuido al incremento en los ndices de supervivencia y curacin de las pacientes con
esta enfermedad. Un ejemplo es el uso de Trastuzumab (Herceptin) que, en combinacin con
Docetaxel, ha mostrado ser superior al Docetaxel solo como tratamiento de primera lnea en
pacientes con sobreexpresin de la protena HER2neu en cncer metastsico, pues ha mostrado un incremento en la supervivencia y en la tasa de respuesta, con muy poca toxicidad
adicional. Sin embargo, continuamente se llevan a cabo ensayos clnicos para probar la eficacia de nuevos medicamentos y de sus combinaciones.12
En pacientes postitivos a
HER2neu, el tratamiento
con Trastuzumab
(Herceptin) junto con
Docetaxel ha resultado en
una mayor supervivencia
y tasa de respuesta
que cuando se utiliza
nicamente el Docetaxel.
Captulo 6
Tratamiento
temente de si reciben quimioterapia o no. Recientemente, se ha aprobado extender la terapia

hormonal con tamoxifeno 20mg por da durante 10 aos en mujeres con receptores a estrgeno positivo, ya que se ha visto reduccin del ndice de recurrencias locales y de la aparicin de
un segundo primario.11 En pacientes mayores de 70 aos con receptores hormonales positivos
es recomendable administrar hormonoterapia adyuvante como tratamiento nico.4
Efectos secundarios de la terapia endcrina
Parte III
En general la hormonoterapia es bien tolerada; sin embargo, pueden presentarse efectos secundarios, como bochornos, trastornos gnitourinarios (sequedad vaginal o cistitis de repeticin), disminucin de la libido, astenia y trastornos en el estado de nimo.13
Prevencin hormonal
Hay evidencia suficiente para recomendar la toma de tamoxifeno o raloxifeno en mujeres
mayores de 35 aos, asintomticas y con riesgo alto de presentar cncer de mama.

Las mujeres que estn considerando tomar medicacin hormonal para reducir el riesgo de cncer de mama debern recibir informacin mdica acerca de los riesgos y beneficios
del tamoxifeno o del raloxifeno. Por otro lado, no hay evidencia y, por lo tanto, no se recomienda su uso en mujeres con riesgo bajo o normal de presentar cncer de mama.14
Tratamiento de acuerdo con las diferentes etapas clnicas de la enfermedad
Carcinoma ductal in situ
El tratamiento consiste en la reseccin amplia de la lesin, con mrgenes de tejido sano alrededor del tumor maligno mayor de un centmetro, sin necesidad de extirpar los ganglios
linfticos de la axila.

Despus de la ciruga, la paciente debe recibir radioterapia para disminuir la posibilidad de que el tumor regrese a la misma mama. En el estudio del tumor debe incluirse la
medicin de receptores hormonales porque, si son positivos, debe agregarse tamoxifeno u
otro medicamento afn para disminuir la posibilidad de que el tumor regrese o aparezca en la
mama contraria.

Cuando el tamao del carcinoma in situ es muy grande y la reseccin con mrgenes
amplios no permite conservar el seno, debe realizarse una mastectoma simple, consistente
en la extirpacin de la mama pero sin ganglios axilares. En estos casos, no se requiere de radioterapia. La quimioterapia tampoco est indicada.
El tratamiento mediante
la ciruga, quimioterapia
y radioterapia dependen
de la etapa clnica de la
enfermedad.
77
Carcinoma invasor etapas I y II (cncer de mama temprano)
Parte III
Captulo 6
Tratamiento
En las etapas I y II el cncer ya es invasor y destruye los tejidos a su lado; las clulas malignas
viajan por los linfticos y a travs de la sangre, teniendo la posibilidad de alojarse y crecer en
cualquier parte del cuerpo. Por ello el primer paso es realizar la mastectoma o resecar el tumor
maligno del seno y los ganglios linfticos de la axila para posteriormente aplicar la quimioterapia
con el fin de destruir las clulas malignas de la sangre. Al final, si es necesario, debern aplicarse
radiaciones para reducir an ms la posibilidad de que el tumor regrese al sitio de origen.

Una tcnica quirrgica para tratar el cncer de mama es la ciruga conservadora del
seno, consistente en la reseccin del tumor con mrgenes amplios, ms el vaciamiento de
los ganglios axilares. El principio fundamental es que la extirpacin incluya una porcin de
tejido sano para que no queden clulas malignas que vuelvan a duplicarse y formen un nuevo
tumor. La ventaja que ofrece la operacin es que evita la prdida del seno, pero la seleccin
depende sobre todo del tamao del tumor y su relacin con el tamao del seno. Por ejemplo,
un tumor muy grande en un seno pequeo, nicamente la reseccin involucra la extirpacin
de casi la mitad de la glndula.

Si se llenan los criterios para aplicar la tcnica de conservacin del seno, es importante
entonces que la paciente sepa que la posibilidad de curacin con esta tcnica es la misma
que si se resecara la mama completa. Sin embargo, para que el resultado sea igual, debe
acompaarse de radiaciones. Por otro lado si el tumor regresa (ocurre en 10% de los casos)
debe someterse a la extirpacin de lo que queda del seno.

La otra tcnica para erradicar localmente el cncer de mama es la mastectoma radical
modificada, que consiste en la extirpacin del seno en su totalidad, acompaada del vaciamiento de los ganglios axilares. Esta tcnica se realiza cuando el tamao del tumor no permite
la conservacin del seno.

Una vez realizada la ciruga, se aplica quimioterapia, la cual consiste en una mezcla de
varios medicamentos cuyo objetivo principal es destruir las clulas malignas en la sangre y
evitar que se alojen fuera del seno, adems de que disminuye la posibilidad de que el tumor
regrese al sitio de origen. La quimioterapia se aplica cada 21 das en 4-6 ciclos.

Al terminar la quimioterapia, las pacientes que se eligieron para ciruga conservadora,
es decir las no mastectomizadas, deben recibir radiaciones en el seno y en zonas adyacentes,
que consisten en la aplicacin de rayos de alta energa para destruir las clulas malignas que
quedaron a pesar de la ciruga. Las radiaciones se dan en forma fraccionada, de manera que la
dosis total se cubre en 25 sesiones, una diaria.
Carcinoma invasor etapa III (locorregional avanzado)
En esta etapa de la enfermedad, la posibilidad de que las clulas malignas hayan llegado a
otras partes del cuerpo fuera de la mama es muy alta, por ello el tratamiento debe iniciarse
con quimioterapia, lo cual tiene dos ventajas importantes: primero, destruye las clulas malignas circulantes en la sangre, disminuyendo la posibilidad de enfermedad maligna en rganos
distantes al seno y disminuye el volumen del tumor y de los ganglios linfticos invadidos por
las clulas malignas. Si hay buena respuesta al tratamiento con quimioterapia (disminucin
del volumen del tumor a menos de la mitad o desaparicin del mismo), el siguiente paso es la
extirpacin del seno (mastectoma radical modificada) o del tumor; posteriormente se aplica
ms quimioterapia para finalizar con radioterapia.

Si no hay buena respuesta al tratamiento se le dan radiaciones al seno y luego, si es
posible, la mastectoma radical modificada y al final, nuevamente la quimioterapia. Como se
observa, el tratamiento tiene varias modalidades; es largo pero se justifica, en vista de que la
enfermedad en esta etapa es ms agresiva. Al final, si los receptores del tumor son positivos a
hormonas, se indica terapia endcrina por cinco aos.
78

Cada caso debe tratarse de manera individualizada y el mdico debe explicarle a la
paciente por qu se eligi esa secuencia.
Carcinoma invasor etapa IV (enfermedad diseminada)
El tratamiento depende de dnde se encuentre la metstasis; si es en un solo sitio y si es en
partes blandas, vsceras, huesos o cerebro. En trminos generales, si las condiciones de la
paciente lo permiten, debe iniciarse con quimioterapia y, de acuerdo con la respuesta a la
misma, continuar con el tratamiento. Para los casos de enfermedad en cerebro, la radioterapia
es un tratamiento de eleccin y lo es tambin en algunos casos de metstasis seas.
Captulo 6
Tratamiento
Firmas moleculares del carcinoma mamario invasor

Las firmas genmicas son una importante alternativa de precisin diagnstica en un grupo
de pacientes, que ayuda a que stos no padezcan innecesariamente los efectos secundarios
de tratamientos no efectivos.
Parte III
Firma genmica Mamma Print

Es una prueba genmica para evaluar el riesgo de metstasis de un tumor de mama que se
basa en la firma genmica de 70 genes. La Administracin de Alimentos y Frmacos (FDA) la
recomienda como una prueba pronstica, mas no predictiva.
Firma genmica Oncotype DX
Es una prueba que cuantifica la probabilidad de recurrencia de la enfermedad en mujeres con
cncer de mama en estadio temprano, HER2 negativo y RE positivo (significado pronstico),
y evala el posible beneficio de cierto tipo de tratamiento, quimioterapia u hormonoterapia
(significado predictivo). Oncotype DX analiza un panel de 21 genes. Diversos estudios farmacoeconmicos han demostrado que la prueba es costo-efectiva.

La utilizacin de las firmas moleculares es un avance importante para una eleccin ms
personalizada del tratamiento sistmico en un grupo seleccionado de pacientes con enfermedad temprana. A pesar del costo, su uso en nuestro pas est en aumento pues, para ciertos
grupos de enfermas, significa una mayor certeza de la utilidad del tratamiento indicado, evitando la toxicidad de una terapia sin beneficio.1
Cncer de mama y embarazo
El cncer de mama asociado al embarazo es aqul que se diagnostica durante el periodo de
la gestacin, la lactancia o el primer ao posterior al parto. El diagnstico puede dificultarse
por los cambios fisiolgicos, como son el aumento de la densidad y el volumen mamario.

El tratamiento no deber contraindicarse, retrasarse ni suspenderse. Es multidisciplinario, incluidos el grupo oncolgico y el obsttrico y, de ser posible, debe incluir tambin a
un subespecialista en medicina materno-fetal. Cada caso se debe individualizar tomando en
cuenta el binomio madre-hijo.1-3
Cncer de mama en el hombre
El cncer mamario en el hombre representa 0.5 a 0.7% del total de casos de cncer de mama.
79

Los principales factores de riesgo son: mutacin del BRCA2, sndrome de Klinefelter,
criptorquidia, radioterapia previa en trax y uso de estrgenos exgenos. El tratamiento es
prcticamente igual al del cncer en la mujer, tomando en cuenta la edad y el estado general
de salud del paciente.1,15
Parte III
Captulo 6
Tratamiento

A qu se debe que el tipo de ciruga sea distinto en diferentes mujeres?
R: Dependiendo del tipo de cncer y del estadio clnico que usted presente, su mdico elegir la tcnica adecuada. Puede
ocurrir que solo le quiten una parte de la glndula mamaria con el tumor, o puede ser necesario que se la quiten completa, ya que es importante no dejar restos de tumor. La quimioterapia y la radioterapia se dan para destruir cualquier clula
que haya quedado en el cuerpo. Cabe mencionar que existen cirugas que le permiten volver a dar forma a la glndula
mamaria si usted lo desea. Tambin existen prtesis externas que puede colocar en su ropa, si no desea la reconstruccin
de la mama. Es importante que platique con su mdico, ya que l, con base en su problema, recomendar cul es el tipo
de ciruga que usted necesita.
Se me va a caer todo el cabello por la quimioterapia?
R: La quimioterapia es un tratamiento de eleccin en cncer de mama. Este tratamiento est enfocado a aplicar un medicamento en sus venas perifricas, o mediante un catter en una vena ms profunda, con la finalidad de destruir las clulas
que se reproducen ms rpidamente, ya que esta es una caracterstica de las clulas de cncer. La quimioterapia acta
sobre las clulas cancerosas, pero tambin tiene accin sobre otras clulas que se reproducen rpidamente como las del
cabello. Al recibir este tratamiento, el cabello se cae. Una vez concluidas las sesiones de quimioterapia, el cabello vuelve a
crecer normalmente. Existe la opcin de utilizar pelucas o turbantes durante el tiempo que dura la quimioterapia.
Cmo me voy a sentir cuando reciba la quimioterapia?
R: La quimioterapia consiste en aplicar medicamentos directamente a su vena para atacar las clulas que se reproducen
ms rpidamente. Estos medicamentos son muy agresivos, por lo que es posible que usted experimente nuseas, vmito,
cada de cabello, fatiga y bochornos, entre otros. Sin embargo, todos estos efectos se pueden controlar mediante una
buena alimentacin, ejercicio, apoyo psicolgico y el uso de ciertos medicamentos, entre otros.
80
Parte III
Captulo 6
Tratamiento
El tratamiento de este padecimiento es complejo y requiere de la participacin de

un equipo multidisciplinario con la finalidad de ofrecer un tratamiento ptimo. Es la
mujer, despus de haber sido informada, quien decide qu tipo de terapia prefiere.
Para definir un tratamiento adecuado se requiere contar con: historia clnica completa, reporte de patologa completo, etapa clnica de la enfermedad, determinacin de receptores hormonales y determinacin de HER2neu.
La quimioterapia corresponde al uso de medicamentos por va intravenosa que destruyen las clulas neoplsicas y detienen su divisin y crecimiento.
Los efectos secundarios ms comunes de la quimioterapia son nusea y vmito,
prdida temporal del cabello, aumento de probabilidad de infeccin y cansancio.
La radioterapia es el uso de radiacin de alta energa de rayos X, rayos gamma, neutrones, protones y otras fuentes para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao de los tumores. La radioterapia provoca efectos secundarios locales.
La terapia endcrina es el tratamiento que aade, bloquea o elimina hormonas de
acuerdo con la fisiologa del tumor. En general, la hormonoterapia es bien tolerada;
sin embargo, se pueden presentar efectos secundarios como bochornos, trastornos
gnitourinarios como sequedad vaginal o cistitis de repeticin, disminucin de la
libido, astenia y trastornos en el estado de nimo.
Existen diferentes tratamientos quirrgicos que pueden ser utilizados de acuerdo
con el estadio clnico del tumor. Dentro de los efectos secundarios de la mastectoma o la tumorectoma se encuentran las infecciones, los hematomas y el seroma de
las heridas. El aspecto psicolgico tambin debe tomarse en cuenta.
En pacientes con cncer de mama positivos a HER2neu, el tratamiento con Trastuzumab (Herceptin) incrementa la supervivencia de forma importante.

Indique si es falso o verdadero, segn corresponda.
( ) El tratamiento del cncer de mama es complejo y requiere de la participacin de
un equipo multidisciplinario para lograr un manejo ptimo de la paciente.
( ) La historia clnica completa debe incluir factores de riesgo para descartar cncer
hereditario.
( ) La quimioterapia neoadyuvante es aquella que se administra despus de la ciruga.
( ) Corresponden a efectos secundarios comunes de la radioterapia: nusea y vmito,
prdida temporal del cabello, aumento de probabilidades de infeccin y cansancio.
( ) La radioterapia provoca efectos secundarios sistmicos.
( ) El linfedema es un efecto colateral de la ciruga.
81
Referencias
Parte III
Captulo 6
Tratamiento

Doyma, 2013.
2. Snchez-Basurto C, Snchez-Forgach E, Gerson R. Tratado de las enfermedades de la glndula mamaria. Mxico: Alfil; 2010.
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los Ros P, Uscanga-Snchez SR, eds. Cncer de mama. Diagnstico, tratamiento, prevencin y control. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2014.
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5. Lopez-Izuel C, Riu-Camps M, Forner-Bscheid M. Cuidados enfermeros. Madrid: Masson; 2005.
6. Breast Cancer Care [sitio de internet]. Disponible en http://www.breastcancercare.org.uk/. Consultado el 16 de agosto de 2011. En este sitio se encuentra informacin sobre manejo y apoyo de la mujer
con cncer de mama.
7. Infocancer [sitio de internet]. Disponible en: http://www.infocancer.org.mx/contenidos.
php?idsubcontenido=33. Consultado el 13 de agosto de 2011. En este sitio se puede encontrar una
gran cantidad de informacin relacionada con el manejo de stos pacientes.
8. National Cancer Institute [sitio de internet]. Disponible en: http://www.nci.nih.gov/espanol. Consultado el 22 de agosto de 2011. Sitio de los institutos nacionales de salud de Estados Unidos que
proporciona informacin actualizada sobre el tema.
9. Gibson L, Lawrence D, Dawson C, Bliss J. Aromatase inhibitors for treatment of advanced breast
cancer in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4): CD003370. Corresponde
a una revisin del uso de inhibidores de la aromatasa particularmente en pacientes con cncer en
estadios avanzados
10. Gonzlez-Merlo J, Gonzlez-Bosquet J. Ginecologa oncolgica. 2da ed: Elsevier; 2000. Las referencias 3, 4 y 9 corresponden a textos en donde se puede encontrar una buena revisin del tratamiento
del cncer de mama.
11. Patel JD, Krilov L, Adam S, et al. Clinical cancer advances 2013: anual report on progress against
cancer from the American Society of Clinical Oncology. Breast cancer Journal of Clinical Oncology.
December 2013. Se revisan las consideraciones clnicas, que llevaron a extender el uso del tamoxifeno hasta por diez aos.
12. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, Snyder R, Mauriac L, Tubiana-Hulin M, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line
treatment: the M77001 study group. J Clin Oncol. 2005; 23(19): 4265-74. Se revisa el manejo del
docetaxel junto con herceptin vs. el manejo con nicamente docetaxel para las pacientes con HER2
positivo
13. Cules son los efectos secundarios del tratamiento hormonal [sitio de internet]. Disponible en: http://
www.seom.org/es/infopublico/guia-actualizada/que-es-y-como-funciona-la hormonoterapia/1036cuales-son-los-efectos-secundarios-del-tratamiento-hormonal. Consultado el 22 de agosto de 2011.
Sitio que contiene todo lo relacionado con el tratamiento del cncer de mama.
14. Moyer VA. Medications for risk Reduction of primary breast cancer in women: U.S. preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine. September 2013. Menciona
las recomendaciones, evidencias y beneficios potenciales del uso del tamoxifeno y el raloxifeno, con
fines de reduccin del riesgo de cncer, en determinados grupos de mujeres.
15. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011 para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control
y viglancia epidemiolgica del cncer de mama.
82
Parte IV
Manejo integral y seguimiento de la mujer

que vive con cncer de mama
Captulo 7
Cuidados de la salud
y apoyo social
Cncer de mama
como parte del manejo se debe considerar
La reconstruccin
mamaria
as como
Apoyo psicolgico
individual y familiar
Actividad fsica
postquirrgica
Seguimiento
Ejercicios especficos
para linfedema
Parte IV
Captulo 7
Cuidados de la salud y apoyo social

El mdico y el personal de salud deben asesorar a
la paciente y sus familiares y hacer nfasis en que,
en muchos casos, existe la posibilidad de ofrecer la
reconstruccin de la mama, dependiendo de cada caso
en particular. Es necesario que conozcan los grupos de
apoyo que existen en su comunidad para que puedan
canalizar a ellos a las pacientes y sus familiares. En caso
de no contar con algn grupo de apoyo, se sugiere referir
a la paciente con un psiclogo/a que tenga experiencia
con el manejo de mujeres con esta enfermedad.

El personal de salud tambin debe conocer las
medidas de prevencin y manejo del linfedema y saber
que a la paciente con cncer de mama se le debe dar
seguimiento estrecho, por lo menos durante cinco
aos despus de su tratamiento. El personal de salud
debe tomar en cuenta las implicaciones que conlleva la
enfermedad y estar atento a la problemtica que presenta
cada mujer, con el fin de brindarle una atencin integral y
referirla con un especialista, cuando sea necesario.

La mujer con cncer de mama debe saber que tiene la opcin
de recibir apoyo psicolgico por un especialista en salud
mental o participar con los grupos de apoyo que existen en
su comunidad; que esto le permitir acelerar el proceso de
recuperacin y mejorar su calidad de vida. Asimismo deben
saber que el linfedema se presenta a menudo en las mujeres
con cncer de mama y que existen medidas preventivas y
ejercicios para evitar que se presente.

De igual manera, a las pacientes se les debe
informar que la reconstruccin mamaria es una opcin
en la mayora de los casos y que es necesario que su
mdico lleve a cabo un estrecho seguimiento de su
padecimiento, por lo menos durante cinco aos despus
del diagnstico.
Introduccin
En este captulo se abordar lo referente al manejo integral y seguimiento de la mujer que
vive con cncer de mama, el impacto y secuelas del cncer de mama, iniciando con el apoyo
psicolgico individual y familiar, el cambio en estilo de vida respecto a dieta, ejercicio, sueo
y sexualidad, prevencin y manejo del linfedema, as como la reconstruccin mamaria y sus
diferentes tcnicas, con la finalidad de contribuir a la recuperacin y mejorar la calidad de vida
de las pacientes. Se menciona la importancia que tienen los grupos de apoyo que permiten el
intercambio de ideas y sentimientos de las mujeres enfermas y de sus familiares; y por ltimo,
se revisa lo concerniente al seguimiento de la mujer con cncer de mama con el objetivo de
identificar secuelas del tratamiento y detectar recidivas de la enfermedad.
Apoyo psicolgico individual y familiar
El cncer de mama es un problema de salud que tiene repercusiones en el mbito psicolgico y
familiar a largo plazo. Despus del diagnstico y tratamiento de cncer, la mujer necesita del apoyo
de su pareja, de la familia y de la sociedad para enfrentar las nuevas situaciones a las que se enfrenta. Este apoyo le permite alcanzar niveles superiores de bienestar, satisfaccin y felicidad.1

Los expertos sugieren que las pacientes deben adaptarse a su nueva imagen corporal y
hablar abiertamente de sus sentimientos y necesidades con su pareja y con expertos.2

Tambin recomiendan que, para acelerar el proceso de recuperacin y mejorar la calidad
de vida, la paciente debe tener un rol activo en su cuidado.2 Como parte del tratamiento de la
enfermedad, a la paciente y su familia debe ofrecrseles la opcin de recibir servicios de salud
psicolgica, ya que esto permitir una mejor adherencia al tratamiento.3 La terapia psicolgica
es parte integral del tratamiento del paciente oncolgico y tiene varios objetivos:
84
Estilo de vida saludable

Durante el seguimiento a la mujer con cncer de mama se le debe recomendar llevar un estilo
de vida saludable, que incluya una alimentacin sana, actividad fsica regular, mantener un
peso adecuado, dormir bien y no fumar ni tomar bebidas alcohlicas. Una sexualidad sana,
una vida normal sin recluirse son tambin elementos de los estilos de vida saludables, los
cuales han demostrado mejorar el pronstico de esta enfermedad.6 Esta enfermedad, como
muchas otras, debe tomarse como una oportunidad para optar por estos cambios en la calidad de vida.
El personal de salud debe

referir a las pacientes a
un grupo de apoyo para
compartir sus experiencias
con familias que ya pasaron
por una situacin similar.
Con el objeto de disminuir
las recadas y de tener una
calidad de vida adecuada, se
recomienda una dieta sana,
practicar ejercicio regular,
mantener un peso adecuado,
dormir bien y no fumar ni
consumir bebidas alcohlicas.
Aumento de peso
Las mujeres con cncer de mama que reciben terapia adyuvante frecuentemente aumentan de peso. Este incremento vara entre 4 y 5 kilos durante 12 meses de tratamiento. Se ha
observado que las mujeres premenopusicas ganan ms peso que las postmenopusicas. El
uso de prednisona junto con a la quimioterapia incrementa el riesgo de aumento de peso.
Por lo anterior las pacientes deben recibir educacin y orientacin nutricional como medida
preventiva.7,8
Dieta
Una dieta completa y saludable, rica en frutas y vegetales es recomendable. Ciertos alimentos
como las manzanas se han asociado con una disminucin del riesgo de ciertos cnceres.9

La mujeres deben mantener un peso adecuado, ya que el sobrepeso se ha asociado
con un incremento en la recada.
Ejercicio
La actividad fsica puede contribuir a mejorar la calidad de vida (sntomas) y el estado de nimo; disminuir la recurrencia, e incrementar la supervivencia. A pesar de que algunos estudios
sobre actividad fsica han mostrado resultados efectivos en el mejoramiento de la salud en
las mujeres sobrevivientes al cncer de mama, poco se sabe sobre su posible aplicacin en el
entorno clnico. Una revisin reciente de ensayos clnicos sobre la asociacin entre la actividad
fsica y la sobrevida de cncer de mama, mostr que la principal modalidad de la actividad
fsica es la aerbica (60%) o una combinacin de entrenamiento aerbico y fortalecimiento
85
Captulo 7

Como se ha dicho, es importante referir a la mujer y a su familia a los grupos de apoyo
para compartir experiencias dentro de un ambiente de comprensin. Los grupos de apoyo
surgieron de esta necesidad, por lo que facilitan que los afectados hablen del padecimiento y
confronten e intercambien puntos de vista, angustias y sentimientos.5
Parte IV
reducir sntomas de ansiedad, depresin y otras reacciones emocionales negativas;

promover un ajuste mental al cncer, induciendo un espritu de lucha positivo;
facilitar la sensacin de control sobre sus vidas y participar activamente en el tratamiento
de su enfermedad;
desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas para los problemas relacionados con el
cncer;
facilitar la comunicacin entre la paciente y su pareja, y
facilitar la expresin de sentimientos, en especial los negativos.4
Horas de sueo
Se le debe recordar a la
pareja o esposo que la
mujer necesitar ms que
nunca su apoyo.
Se les debe recomendar a las mujeres que duerman adecuadamente para disminuir la frecuencia y severidad de los problemas de falta de sueo y sntomas de fatiga que se desarrollan
durante la quimioterapia. Se ha demostrado que ciertos ejercicios de relajacin contribuyen
a dormir adecuadamente.12
Sexualidad
Parte IV
Captulo 7
muscular (28%); nicamente dos estudios incluyeron un entrenamiento de resistencia con

aislamiento del brazo;10 sin embargo, la actividad fsica moderada, como la caminata, ha
mostrado tener resultados benficos.

El ejercicio, junto con una dieta balanceada, permite mantener un peso adecuado y
con ello, mejorar la calidad de vida y aumentar la vida de las pacientes. Se ha observado que
las mujeres obesas tienen un peor pronstico que las mujeres con peso normal.11
El linfedema se presenta
con ms frecuencia dentro
de los primeros tres aos
posteriores a la ciruga.
El cncer de mama puede tener efectos devastadores sobre la sexualidad de la pareja y es

un aspecto al que con frecuencia no se le da la debida importancia. Algunos investigadores
han reportado que la mujer joven sufre ms alteraciones emocionales que la mujer de mayor
edad, sin embargo las primeras responden mejor a la rehabilitacin.7,8 Por consiguiente es una
preocupacin importante de las mujeres que padecen esta enfermedad, ya que los cambios
en los niveles hormonales pueden tener un impacto negativo en la libido.2 Los tratamientos
para el cncer pueden causar, adems, sequedad vaginal (puede recomendarse la utilizacin
de lubricantes a base de agua o una crema hidratante vaginal),13 dispareunia, anorgasmia e
infertilidad.14

Luego del diagnstico de cncer de mama, durante y despus del tratamiento, la mujer necesitar ms que nunca la atencin de su esposo o pareja, ya que tambin l tendr
que luchar contra el cncer. Despus de la mastectoma, ambos deben tratar de reducir sus
inhibiciones sexuales y hablar abiertamente sobre sus ansiedades. Es recomendable que si la
mujer no desea hablar sobre la enfermedad, se lo diga a las personas con quienes convive.
Cabe mencionar que no se puede dar un consejo nico en lo que respecta a sexualidad, ya
que todas las mujeres, as como las relaciones de pareja son diferentes.4
Prevencin y manejo del linfedema
El linfedema es la acumulacin anormal de protenas titulares, edema e inflamacin crnica
del brazo, se presenta cuando el lquido linftico rico en protenas se acumula en el tejido
intersticial,7,8 debido a una interferencia en el drenaje linftico normal de la linfa a la sangre,
una condicin llamada insuficiencia mecnica del sistema linftico vascular, lo cual resulta
en el caracterstico edema del miembro afectado.15 En funcin de las causas que lo originan, existen dos tipos de linfedema: a) primario, debido a alteraciones congnitas del sistema
linftico y b) secundario, producido por interrupcin o compresin de los vasos linfticos,
secundario a procesos tumorales, infecciosos o tratamientos como ciruga o radioterapia.15
Ocurre ms frecuentemente en las pacientes con cncer de mama a las que se les extrajeron
los ganglios linfticos de la axila. Se estima que una de cada cuatro mujeres desarrollar esta
complicacin.16 Se caracteriza por una hinchazn no depresible que, por lo general, afecta los
dedos de la mano. Los estadios tempranos se manifiestan con edema depresible hasta que
aparece la fibrosis. La distribucin de la hinchazn puede restringirse solo a la parte proximal o
a la parte distal del miembro. Tambin puede predisponer a infecciones recidivantes de la piel.
86
Parte IV
1. Extremar la higiene de la piel del brazo

Utilizar de preferencia jabn neutro.
Secar minuciosamente la piel, sin olvidar los pliegues y la zona entre los dedos.
Aplicar crema hidratante.
2. Extremar las precauciones para evitar lesiones en la piel del brazo afectado.
Evitar ropa apretada en el brazo y hombro afectados.
Utilizar un sostn apropiado, con tirantes anchos y acolchados para evitar comprimir la
zona del hombro.
Evitar las extracciones de sangre, vacunas o la administracin de medicamentos en ese brazo.
No tomar la presin arterial en el brazo afectado.
En el caso de mujeres diabticas, no hacer las determinaciones de glucemia capilar en los
dedos de la mano afectada.
Usar guantes al emplear sustancias txicas.
Usar guantes cuando se utilicen tijeras, cuchillos o cualquier otro utensilio cortante o al
cuidar plantas (jardinera).
Usar siempre dedal para coser.
Evitar las mordeduras y araazos de perros y gatos.
Lavar con agua y jabn cualquier herida en la piel del brazo u hombro y emplear un antisptico.
3. Tener cuidado con las uas.
Cortar las uas con cortauas.
Empujar y no cortar las cutculas.
Evitar mordrselas o arrancarse los padrastros.
4. Evitar el calor excesivo en el brazo.
No lavar (ropa/trastes) con agua muy caliente.
No tomar el sol sin la proteccin adecuada del brazo.
Evitar los baos sauna.
5. No hacer ejercicios vigorosos y repetitivos con el brazo. Se puede hacer deporte (tenis,
nadar); pero controlando el tiempo del ejercicio.
6. Evitar cargar peso excesivo con el brazo afectado.
7. De ser posible, usar mquina elctrica para depilarse la axila.
8. Llevar una dieta sana y evitar las comidas con exceso de sal.
Captulo 7
Las pacientes con linfedema pueden expresar una amplia gama de molestias, como pesadez
o sensacin de llenura relacionada con el peso de la extremidad o sensacin de piel ajustada o
disminucin de la flexibilidad de la articulacin afectada. La textura de la piel se puede volver
hiperquerattica, con lesiones cutneas verrucosas y vesiculares.

El linfedema puede causarles a las pacientes problemas fsicos, psicolgicos y sociales
a largo plazo. Puede presentarse a los pocos das de iniciado el tratamiento, o muchos aos
despus del mismo. La mayora de las veces se presenta dentro de los primeros tres aos posteriores a la ciruga.

Algunos estudios que evaluaron la calidad de vida en mujeres sobrevivientes a cncer de
mama encontraron que las mujeres con linfedema en el brazo pueden estar ms discapacitadas
y tener una calidad de vida ms precaria y mayor afliccin psicolgica que las sobrevivientes
que no lo presentan.17-19 Se sugiere que a estas pacientes se les refiera con un terapeuta experto
en el manejo de linfedema; sin embargo, el mdico general o personal de salud pueden darle
las siguientes recomendaciones con el objetivo de proteger el brazo afectado:20
La reconstruccin mamaria
se sugiere despus de la
mastectoma o a partir del
tercer mes posterior a la
intervencin.
87
Captulo 7

Es recomendable llevar a cabo un programa de ejercicios que incluya ejercicios respiratorios y movilidad de la mano y el brazo afectado para reducir el riesgo de linfedema.
En la pgina de la Asociacin Espaola contra el Cncer se presenta una serie de ejercicios
recomendados con imgenes para su fcil ejecucin (fig 1).20 En casos avanzados se requiere de la atencin de un especialista para proporcionar al paciente terapia fsica, compresin
mecnica intermitente, terapia trmica, farmacoterapia, terapia inmunolgica o tratamiento quirrgico.20
Reconstruccin mamaria
Tcnicas oncoplsticas para el tratamiento de conservacin de la mama
Parte IV
La ciruga reconstructiva de la mama mejora la autopercepcin de la mujer y es un recurso

que se debe plantear a la mujer para mejorar su calidad de vida.7,8 La mastectoma provoca
cambios en la imagen corporal que pueden crear angustia y problemas psicolgicos en algunas mujeres. Pueden ir desde una depresin leve hasta cambios psicolgicos irrecuperables.22 Es necesario restituir la integridad corporal, siempre y cuando sea deseo de la mujer.
Este procedimiento le facilitar la integracin en los mbitos social y laboral, as como en sus
relaciones de pareja.23

La reconstruccin mamaria est indicada en los tumores que fueron resecados en su
totalidad y que parecen estar controlados localmente. Est contraindicada en la presencia
de carcinomas inflamatorios muy extensos con gran agresividad local. El procedimiento de
reconstruccin puede realizarse inmediatamente despus de la mastectoma o a partir del
tercer mes posterior a la intervencin. Deben de considerarse dos aspectos: la reconstruccin
de volumen mamario y la reconstruccin del complejo areola-pezn.23,24

De acuerdo con lo publicado en la Quinta Revisin del Consenso Mexicano sobre
diagnstico y tratamiento del cncer mamario,21 la reconstruccin mamaria debe ofrecerse
a toda paciente que vaya a ser sometida a una mastectoma. sta puede realizarse en forma
inmediata o diferida. En caso de hacerse de manera inmediata, no afecta el curso natural de la
enfermedad, no contraindica los tratamientos adyuvantes de la quimioterapia o radioterapia
y no impide la deteccin temprana de una posible recada. El Consenso refiere que la tendencia es en favor de la reconstruccin mamaria inmediata, siempre y cuando la posibilidad de
radioterapia sea escasa o nula. Si sta se indica, la tendencia es retrasar la reconstruccin hasta
que los efectos nocivos sobre los tejidos hayan disminuido.

Finalmente, debe recordarse que cada caso es particular y la decisin est en relacin con la etapa del cncer, del cirujano onclogo, del cirujano plstico y, por supuesto, de
la paciente.
Tipos de reconstruccin de la mama
Reconstruccin con prtesis: mediante este procedimiento, se levanta la piel pectoral para insertar
una prtesis que d forma a la nueva mama. La prtesis puede ser un expansor tisular, un
implante o una combinacin de ambos. La prtesis se ubica entre el msculo y la piel. En la
mayora de los casos, se coloca un expansor, mismo que se llena con lquido en forma gradual
hasta poder colocar la prtesis que semeja a la otra mama o al tamao deseado. El resultado
esttico a veces no resulta el deseado, porque la piel pectoral es delgada y no permite a la
prtesis tener el aspecto real.22
Reconstruccin con colgajo muscular: este procedimiento consiste en la trasposicin del colgajo
miocutneo del dorsal ancho o la transposicin del colgajo miocutneo del recto abdominal
de la paciente para crear la nueva mama.8 Por ser tejido autlogo, se conservan las caracte-
88
Figura 1. Ejercicios recomendados para reducir el riesgo de linfedema. Estos ejercicios deben
introducirse por el fisioterapeuta paulatinamente y no deben ser vigorosos. Se recomienda
alcanzar una meta de 30 minutos diarios 2 a 3 veces al da.
3
11
10
12
15
Captulo 7
Parte IV
13
14
16
Ejercicios respiratorios
1. Toma aire por la nariz intentando incrementar el volumen de tu abdomen, retn el aire unos segundos y a continuacin explsalo
lentamente por la boca. Percibe el movimiento de tu abdomen, colocando las manos sobre el mismo.
2. Toma aire por la nariz expandiendo la parte inferior del trax, mantenlo durante unos segundos y a continuacin explsalo lentamente por la boca. Percibe el movimiento de las costillas colocando tus manos a nivel de las ltimas costillas.
3. Toma aire por la nariz expandiendo la parte superior del trax, mantenlo durante unos segundos y explsalo lentamente por la boca.
Percibe el movimiento del trax colocando tus manos en la parte alta del mismo.
Ejercicios para favorecer el flujo linftico
4. Sentada en un banco, eleva lentamente el brazo hacia delante abriendo y cerrando la mano.
5. Sentada en un banco, separa el brazo lateralmente abriendo y cerrando la mano.
6. Sentada frente a una mesa, coloca la mano sobre un libro. Desliza el libro lentamente hacia delante, en cuanto comiences a sentir una
molestia, vuelve a la posicin inicial y repite el ejercicio.
7. Sentada a un lado de la mesa, desliza un libro hacia delante y hacia atrs.
8. Sentada sobre un banco, sujeta una toalla por la espalda. Con una mano por arriba y otra por debajo, jala la toalla hacia arriba y hacia
abajo.
Ejercicios de prevencin de linfedema
9. Toma un palo horizontalmente y levntalo todo lo que puedas, repite el ejercicio de nuevo.
10. Extiende los brazos lateralmente y elvalos hasta juntar las palmas de las manos por arriba de la cabeza.
11. Coloca las manos entrecruzadas en la nuca, junta los codos por delante y luego sepralos al mximo sin soltar las manos.
12. Coloca las manos entrecruzadas en la espalda lo ms altas que puedas y lleva los brazos atrs.
13. Sitate frente a una pared y con el brazo afectado dibuja un crculo lo ms grande posible, primero en un sentido y luego en el otro.
14. Sitate frente a una pared y con el brazo afectado sube los dedos ndice y anular lo ms alto posible.
15. Con los brazos extendidos hacia delante, a la altura de los hombros, flexiona los codos a la vez que cierras el puo. Posteriormente
estira el brazo a la vez que abres las manos
16. Mueve los brazos como si nadaras.
Fuente: https://www.todocancer.com
89
Seguimiento
Se indica mastografa anual

de la mama que conservan
a las mujeres a las que se les
practic mastectoma.
Parte IV
Captulo 7
rsticas de consistencia, tacto, temperatura y movilidad del tejido natural. Es una opcin ideal
para las pacientes jvenes.25

Tambin puede realizarse la reconstruccin del complejo areola-pezn. Existen diversas tcnicas de reconstruccin, como colgajos locales o implantes de tejido de pezn contralateral o tatuaje de la regin.26
Una vez concluido el tratamiento indicado, es importante que se le d seguimiento a la mujer

con el objetivo de identificar las secuelas del tratamiento y detectar a tiempo las recidivas o los
nuevos cnceres de mama. Deben llevarse a cabo exploraciones clnicas regulares y estudios
radiolgicos de las mamas, ya que son las herramientas clave para un seguimiento eficaz. Los expertos recomiendan realizar exploraciones clnicas cada seis meses, por lo menos, durante cinco
aos; mamografa anual y, de ser posible, resonancia magntica.25 Las mujeres a las que se les
practic una mastectoma debern realizarse mastografa anual en la mama que conservan.

Dado que algunos medicamentos como el Tamoxifeno incrementan el riesgo de cncer de endometrio, es necesario que las pacientes que reciben tratamientos con este tipo de
medicamentos se realicen exmenes ginecolgicos anualmente. A las que reciben inhibidores
de aromatasa o aquellas que presentaron menopausia temprana asociada con el tratamiento
de cncer, deben hacrse anualmente una densitometra mineral sea.2

Si el mdico sospecha que hay metstasis, el examen deber incluir historia clnica y
examen fsico completo, anlisis de laboratorio, telerradiografa de trax, ultrasonido heptico
y gamagrama seo. La resonancia magntica y la tomografa con emisin de positrones tienen
mayor capacidad para identificar la metstasis; pero tienen el inconveniente del costo y de los
falsos positivos cuando no se cuenta con la experiencia suficiente para su interpretacin.
Los Cuidados Paliativos en el Cncer de mama
A lo largo de la historia del cncer y su tratamiento, el enfoque hacia mejorar la calidad de vida
durante el proceso de tratamiento y en aquellos pacientes cuyo pronstico era malo o terminal, era nulo. Actualmente existe una manera de beneficiar a los pacientes durante la etapa de
tratamiento as como preservar la dignidad en los pacientes en situacin terminal.

La Organizacin Mundial de la Salud define a los cuidados paliativos como los procesos que mejoran la calidad de vida de los pacientes y sus familiares que enfrentan algn
problema asociado a una enfermedad que amenaza la vida, mediante la prevencin y alivio
del sufrimiento, con la identificacin temprana y valoracin impecable as como el tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicosociales y espirituales (www.who.int/cancer/palliative/definition)
Los cuidados paliativos (1):
Proveen tratamiento del dolor y otro tipo de sntomas que provocan malestar
Mantienen a la muerte como un proceso normal
No proponen apresurar o retrasar la muerte
Integran los aspectos psicolgicos y espirituales en el cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de apoyo que ayuda al paciente a vivir activamente como le sea posible
hasta su muerte

A pesar de que los cuidados paliativos fueron enfocados primariamente en pacientes
oncolgicos, la realidad apunta a que un gran nmero de pacientes pueden beneficiarse de
los cuidados paliativos. Se dice que todos aquellos pacientes con una enfermedad crnica-degenerativa que no tiene opcin a curacin como pacientes con VIH-SIDA, insuficiencia cardiaca,
90
enfermedades neurodegenerativas, entre otras o cuyo tratamiento provoque una serie de sntomas que afecten la calidad de vida (quimioterapia), pueden recibir cuidados paliativos.
El cncer de mama y el papel de los cuidados paliativos
Captulo 7
Los cuidados paliativos pueden ofrecerse a toda paciente durante el curso de su enfermedad,
ya sea aliviando sntomas producidos por el tratamiento per se, o aquellas en situacin terminal que ya no se benefician del tratamiento curativo, pero que s se benefician del control de
sntomas que la enfermedad pueda producir.
Cuidados paliativos durante la fase de tratamiento curativo en cancer de mama:
Diversos medicamentos son utilizados para el tratamiento del cncer de mama; es importante
conocer el grupo al que pertenecen los medicamentos, ya que los sntomas asociados a ellos
pudieran identificarse ms fcilmente y de esta manera realizar un abordaje diagnstico y
algoritmo de manejo apropiado:
Medicamentos
Efectos
Antimicrotbulos
Taxanos
Ixabepilona
Eribulina
Alkaloides Vinca
Neuropata Perifrica
Mielosupresin
Antraciclinas
Doxorrubicina
Epirrubicina
Mitoxantorne
Dao cardiaca
Mielosupresin
Nusea y vmito
Antimetabolitos
5-Fluoracil
Metotrexate
Capecitabina
Gemcitabina
Pemetrexed
Mucositis
Diarrea
Mielosupresin
Ciclofosfamida
Cisplatino
Carboplatino
Mielosupresin
Disfuncin gonadal
Fibrosis pulmonar (raro)
Agentes alkilantes
Parte IV
Grupo
(2)Tomada de: Aftimos, P., Gombos, A., Pugliano, L., Awada, A & Piccart, M: Chapter 2: Breast Cancer in Mario A. Dicato
(2013) (ed) Side Effects of Medical Cancer Therapy Prevention and Treatment. Springer-Verlag London
Abordaje del paciente con cncer de mama en tratamiento con quimioterapia:

El manejo del paciente oncolgico debe ser enfocado desde un punto de vista integral, no
basta con ofrecer un tratamiento curativo, sino el control de los sntomas asociados a los efectos adversos que el tratamiento pueda producir, con el fin de mejorar la calidad de vida de los
pacientes que reciben el tratamiento.

En el caso de los pacientes terminales, que ya se encuentran fuera del tratamiento
curativo, es importante documentar la historia clnica especfica para entender mejor el tipo
de secuelas que pudieron ser causadas por la quimioterapia, as como los sntomas asociados
a la enfermedad per s.

El abordaje de todo paciente sea cual sea su fase, se inicia con la historia clnica bsica, enfocada al curso de la enfermedad, signos y sntomas asociados y tratamiento hasta ahora
recibido (3,4). Es importante indagar sobre medicamentos gatillo para la aparicin de ciertos
91
sntomas as como de aquellos frmacos utilizados para su manejo, cules han sido eficaces y
cules no.

Dentro de los sntomas ms frecuentemente encontrados en pacientes con cncer
de mama encontramos:
Captulo 7
Diarrea:
La sociedad americana de oncologa clnica (ASCO, por sus siglas en ingls en http://jco.ascopubs.org/content/22/14/2918.short) recomienda un algoritmo de tratamiento de la diarrea
inducida por quimioterapia:
Parte IV
En caso de diarrea no complicada el tratamiento incluye:

o Alimentos bajos en lactosa, no tomar alcohol, tomar de 8 a 10 vasos de agua al da, dieta
hipofraccionada y ajuste de dosis o suspensin de tratamiento quimioteraputico.
o Se puede iniciar tratamiento especifico con Loperamida hasta cada 4hrs o despus de
cada evacuacin diarreica.
o En caso de no ceder se puede aumentar el tratamiento con Loperamida hasta cada 2
horas e iniciar y tratamiento antibitico.
o En caso de no ceder a tratamiento se debe de realizar un estudio coprolgico y pudiera
iniciarse Octreotide.
En caso de diarrea complicada el tratamiento debe de ser hospitalario:
o Tratamiento con hidratacin intravenosa, inicio de Octreotide, laboratorios generales y
electrolitos sricos, as como suspender tratamiento de quimioterapia.

La Loperamida se inicia en dosis de 2mg cada 4hrs o despus de cada evacuacin
diarreica y se suspende cuando el paciente se encuentra por lo menos 12hrs sin evacuaciones
diarreicas (5).

El Octreotido es un anlogo de Somatostatina y se utiliza en el tratamiento de la
diarrea inducida por quimioterapia, principalmente en pacientes que no ceden a tratamiento
con Loperamida. La dosis del Octreotide aun no se encuentra bien estudiada pero puede ser
desde 100mcg 3 veces al da o 30mg de Octreotide de larga duracin y suspender hasta que
ceda la diarrea (5).
Valoracin del paciente con nusea y vmito
La evaluacin del paciente con nusea y vmito incluye la enfermedad de base as como la
historia clnica y exploracin fsica. Algunos factores que estimulan la nusea y el vmito son
hipercalcemia, estimulacin farngea por exceso de secreciones, estasis gstrica, constipacin
as como otros frmacos adems de los opioides (3,4).
Algunos de los medicamentos utilizados para el control de la nusea y vmito son (6):
Antagonistas de la dopamina
o Haloperidol (Haldol): Se puede administrar por va oral, subcutnea, intramuscular a dosis de 0.5 a 2mg cada 6 horas
o Metoclopramida: Por va oral o intravenosa a dosis de 10mg con recomendacin media
hora antes de los alimentos y la hora de dormir
Antagonistas de la serotonina
o Ondasetrn (zofrn, antivn): Se administra por va intravenosa 32mg o 24mg por va
oral previamente a establecer un tratamiento. Despus se contina con 4 a 8mg cada 8
horas. Existe la presentacin va oral combinada con metoclopramida.
92
Captulo 7
Corticoesteroides
o Dexametasona: Se sugieren 4 a 10mg va oral o intravenosa cada 6 horas
Antihistamnicos:
o Difenhidramina: Por va oral o intravenosa 25 a 50mg cada 6 horas
o Hidroxicina: Por va oral o intravenosa 25 a 50mg cada 6 horas
Agentes antisecretores:
o Octretido: Por va subcutnea 100 a 600mcg cada 24 horas (se utiliza en pacientes con
obstruccin intestinal para reducir las secreciones gastrointestinales y motilidad)
Dolor:
Parte IV
El dolor es uno de los sntomas que ms se presentan en el paciente con cncer, es por eso
que su valoracin y adecuado tratamiento son esenciales por parte del personal de salud.

Varios factores pueden complicar la valoracin del dolor en el paciente con cncer y
por tanto conocer los lmites del mdico es importante para la referencia pronta y oportuna al
especialista.

El dolor puede ser clasificado en tres grandes grupos: nociceptivo, nueuroptico y
mixto (7,8):
1. Dolor nociceptivo: Es aquel causado por la activacin de las fibras nociceptivas debido a la
destruccin de tejidos ya sea por agentes qumicos, presin o temperatura.
a. El dolor nociceptivo somtico puede deberse a dao a la piel, msculos, tejidos blandos
o hueso. Sus caractersticas es que est bien localizado, puede ser constante o intermitente y generalmente empeora con el movimiento.
b. El dolor visceral (aquel originado en cualquier vscera) donde generalmente el dolor es
poco localizado, es generalmente constante y puede ser referido (por ejemplo el dolor
de un infarto puede ser en el hombro izquierdo), los pacientes pueden describirlo como
calambres, dolor sordo.
2. Dolor neuroptico: Es aquel dolor causado por lesin al nervio, ya sea un nervio central o
perifrico. Este tipo de dolor generalmente se describe como quemante y se disemina a
lo largo de todo el trayecto nervioso. Puede asociarse con disestesias, hiperalgesia, dolor
lacinante y alodinia
3. Dolor Mixto: El dolor de tipo mixto (combinacin de nociceptivo y neuroptico) es comn
en pacientes con cncer donde encontramos elementos fsicos de destruccin de tejidos y
adems dao al nervio.
Los siguientes elementos pueden ser de ayuda para conocer el tipo de dolor (9):
1. Localizacin
2. Patrn de ocurrencia cmo ocurre el dolor
3. Descripcin del dolor punzante, sordo, quemante
4. Elementos asociados adormecimiento, hiperalgesia, debilidad
5. Elementos que lo empeoran o alivian
6. Radiacin del dolor hacia a dnde se va
7. Qu tanto interfiere con las actividades de la vida diaria
8. Qu tratamientos ha utilizado para el dolor han surtido efecto
Medicion del dolor
No debe de confundirse la valoracin del dolor con la medicin del dolor. La severidad del
dolor debe ser medida y la mejor manera es preguntando directamente al paciente. La valoracin puede ayudarse de las escales visuales anlogas, numricas y verbales. Es importante
93
Captulo 7
obtener una medicin basal de la cual saldrn los comparativos en las visitas subsecuentes y
el grado de xito de nuestro tratamiento (8). En un inicio el dolor debe de medirse frecuentemente (cada 4-6 horas) y en muchos casos cada 2 horas(8,9).

Basados en la medicin de intensidad, el personal de salud puede decidir si el dolor
es severo o no. Un resultado bajo puede indicar que el dolor es leve o que tenemos un paciente con ansiedad; en todo caso es importante documentar esta medicin.
Una vez obtenida la intensidad del dolor, el siguiente paso es utilizar la escalera analgsica de la
Organizacin Mundial de la Salud (ver la escalera analgsica) para iniciar el tratamiento(1,9).
Parte IV
A) Escaln 1: Dolor leve Se recomienda utilizar un frmaco no-opioide. Se debe considerar

utilizar medicamentos adyuvantes si el dolor es neuroptico.
- No opioides: Acetaminofn y/o analgsicos no esteroideos
- Adyuvantes:
o Los medicamentos adyuvantes pueden ayudar a tratar el dolor de manera independiente o a reducir las dosis de analgsicos no esteroideos y opioides.
o Las indicaciones de los medicamentos adyuvantes son para el tratamiento en el
dolor neuroptico. Algunos adyuvantes son tiles para tratar dolor seo y espasmo
muscular. Cuando alguno de estos tipos de dolor se sospecha y el alivio del dolor no
es maneja de manera eficiente con los AINES o el acetaminofn, se sugiere agregar
un adyuvante(1,7,9).
B) Escaln 2 y 3: Dolor moderado a severo:
- Para el manejo del dolor que persiste a pesar del uso de AINES o acetaminofn, el uso
de opioides dbiles o el uso en bajas dosis de un opioide fuerte, con o sin un frmaco
no opioide. Se debe de considerar un medicamento adyuvante si el dolor es de tipo
neuroptico.
- Para el dolor severo, el uso de un opioide fuerte con o sin un no-opioide es la eleccin,
se debe de considerar el uso de adyuvantes si el dolor es de tipo neuroptico.
Utilizando la escalera analgesica de la OMS. Recomendaciones (9)
- Empezar en el escaln uno si el paciente tiene dolor leve; si los medicamentos son inefectivos hay que cambiar al escaln dos y despus al escaln 3. Si el paciente tiene dolor intenso
se puede iniciar la terapia desde el escaln 2 o 3
- Si el escaln 1 y 2 no funcionan en el paciente, no hay que cambiar a otro analgsico del
mismo nivel, hay que subir al escaln 3
- La eleccin del analgsico depender de la intensidad, sitio y tipo de dolor.
- La combinacin de analgsicos no opioides con analgsicos opioides es efectiva (porque
tienen diferente mecanismo de accin). No combinar opioides dbiles con fuertes.

A continuacin se enlistan los medicamentos que con receta mdica habitual
pueden utilizarse para el tratamiento del dolor:
A) Acetaminofen (Paracetamol)
Es uno de los frmacos ms utilizados; su mecanismo de accin no est del todo completamente entendido pero tiene efectos perifricos y centrales.

Dosis: No exceder de 4 gramos al da

Intervalo de dosis: cada 6 a 8 horas

Iniciar con dosis de: 500 a un gramo

Este frmaco debe ser utilizado con precaucin en pacientes con hepatitis activa o
disfuncin heptica, en aquellos que han abusado del alcohol y en aquellos con ictericia.

Este frmaco es un buen adyuvante de otros opioides.
94
Parte IV
Captulo 7
B) Antiinflamatorios no esteroides (AINEs)

Los AINEs tienen accin central y perifrica secundaria a la inhibicin de la cyclooxigensa
uno y dos (COX-1 y COX-2). Los efectos adversos son irritacin gastrointestinal y dao renal,
lo que puede ser de consideracin en ciertos pacientes.

En pacientes tomando corticoesteroides como adyuvantes, los AINEs pueden incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal, as como tambin incrementa el riesgo en
pacientes con anticoagulantes, problemas plaquetarios o coagulopata. Se debe utilizar un
protector gstrico durante su uso (7).

No hay una evidencia clara de superioridad entre un AINE y otro, si un medicamento
no ha sido eficaz debe de eliminarse (4,8,9).
C) Tramadol
El tramadol es un frmaco sinttico de accin central con propiedades opiceas y no opiceas. Tiene cierta accin en el receptor mu (donde acta la morfina) pero adems tiene
otras acciones, como antiinflamatorias, estimula la liberacin de serotonina e inhibe la recaptura de norepinefrina y serotonina (que afectan el estado de nimo)

Existen algunos medicamentos que disminuyen la eficiacia del tramadol como la
clorpromazina, fluoxetina, miconazol, paroxetina, quinidina, ritonavir. La carbamazepina
disminuye la vida media del tramadol.

Est contraindicado su uso en pacientes que estn tomando inhibidores de la monoaminooxidasa (5).

El tramadol tiene una dosis techo de 400mg al da; si se pasa de esta dosis se cae en
riesgo de presentar crisis convulsivas.

El efecto adverso ms frecuente es la constipacin.

La dosis puede iniciar desde 25 mg hasta 100 mg con intervalos de prescripcin de
cada 4 horas sin pasar la dosis recomendada (400mg)
D) Buprenorfina
La buprenorfina es un opioide semi-sinttico descrito como agonista parcial de los receptores mu, aunque a dosis clnicas se le conoce como agonista completo. No es necesario su
ajuste de dosis en pacientes con dao renal. En pacientes con dao heptico es necesario
un monitoreo estrecho.

Las dosis iniciales pueden ser de 0.2 a 0.4mg sublingual cada 6 a 8 horas.

Pueden utilizarse mismas dosis de manera intramuscular o subcutnea de as requerirse.

Es de los medicamentos opiceos que tiene presentacin en parche en el mercado,
sin embargo no debe de utilizarse esta presentacin en pacientes que tengan requerimientos variables en las dosis analgsicas. Es importante familiarizarse con la dosis inicial y
presentacin en caso de los parches para el manejo de dolor crnico
Neuropata Perifrica (dolor neuroptico):
El dolor neuroptico resulta de un proceso anormal sensitivo debido a una lesin en el nervio
y que causa la generacin espontnea de un potencial de accin (7). El dolor generalmente se
localiza en el trayecto de un nervio en especfico, dermatoma o plexo nervioso. El dao puede
ser secundario a trauma (ciruga), frmacos (quimioterapia) y de tipo viral (herpes zster).

Muchos medicamentos utilizados para el tratamiento de cncer de mama producen
neuropata perifrica. Existe un aumento de riesgo si se suman a enfermedades que tambin
la causan como diabetes y abuso de alcohol. Los sntomas comunes son sensacin de ardor,
hormigueo, prdida de la sensibilidad, dificultades para caminar, problemas para utilizar los
dedos, alteraciones en el equilibrio, alteracin en la sensibilidad a la temperatura (7).
95
Captulo 7
Parte IV

Es importante recalcar que los medicamentos del tipo analgsicos no esteroideos
no son eficaces en el tratamiento del dolor neuroptico. Para el tratamiento del dolor neuroptico los frmacos ms empleados son: medicamentos neuromoduladores como:
Gabapentina (neurontin): 300mg iniciar dos veces por da e incrementar a dosis de hasta
dosis de 2,400mg al da en caso de ser necesario.
Pregabalina: se puede iniciar con dosis de 75mg al da hasta un tope de 600mg al da en
caso de ser necesario
Antidepresivos tricclicos.
Recordar:
Existen ciertos principios a tratar para elaborar un plan adecuado (9):
- Educar al paciente y a la familia
- Prevenir y minimizar los efectos adversos de los medicamentos
- Empatar la severidad del dolor con la potencia analgsica de acuerdo a la escala analgsica de la OMS
- Escalar las dosis analgsicas de acuerdo a las necesidades del paciente:
o Prescribir dosis con horarios especficos
o Prescribir dosis de rescate
- Considerar el uso de adyuvantes (como gabapentina o pregabalina en dolor mixto neuroptico y somtico
o antidepresivos)
- Monitorear constantemente la terapia
- Pedir ayuda cuando el manejo con los analgsicos descritos no es suficiente.
Bibliografa
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2. Aftimos, P., Gombos, A., Pugliano, L., Awada, A & Piccart, M: Chapter 2: Breast Cancer in Mario A. Dicato (2013) (ed) Side Effects of Medical Cancer Therapy Prevention and Treatment. Springer-Verlag
London 2013
3. Regnard, C & Mervyn, D: A guide to Symptom Relief in Palliative Care, 6th ed. Radcliff Publishing.
4. Emanuel, L., Librach, L (2011), Palliative Care: Core Skills and Clinical Competencies. Saunders. E-book,
available through Kindle.
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End-of-Life Care. Saunders.
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Hurley: Practical Management of Pain (PRACTICAL MANAGEMENT OF PAIN (RAJ)) .Kindle Edition by
Amazon Digital Services, Inc.
8. Krakahuer, E: Palliative Care for HIV/AIDS and Cancer Patients in Vietnam. Basic Training Curriculum.
Harvard Medical School Center for Palliative Care.
9. Krakahuer, E: Palliative Care for HIV/AIDS and Cancer Patients in Vietnam. Advance Training Curriculum. Harvard Medical School Center for Palliative Care.
96
Sitios recomendados para la mujer, su pareja y su familia

En las siguientes ligas, las pacientes podrn encontrar informacin til acerca del cncer de
mama. Se sugiere que se compartan.
Captulo 7
Grupos de apoyo en la Ciudad de Mxico

Fundacin Cima*b
Direccin: Ometusco # 44, Col. Condesa.
Contacto: Elizabeth Lavin. Telfonos: 55-74-90-58 / 55-74-90-73.
Horarios: martes, mircoles y jueves de 10:00 a 12:00 horas.
Grupo Reto
Direccin: Benjamn Franklin # 64, Col. Escandn. C. P. 11800
Contacto: Emma Vera. Telfonos: 52-77-78-74 .
Horarios: jueves de 11:00 a 13:30 horas.
Parte IV
Compartir es Vivir
Direccin: Calle Cozumel # 62, entre Colima y Durango, Col. Roma, a 3 cuadras de la estacin
de Metro Sevilla.
Contacto: Consuelo Austin. Telfonos: 55-45-60-85.
Horarios: mircoles de 11:00 a 14:00 horas.
Grupo Pro-Salud Mamaria
Direccin: Agrarismo Num. 221, Col. Escandn, Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico D.F.,
C.P. 11800.
Contacto: Maricarmen Forgah. Telfonos: 55-24-87-87.
Horarios: jueves de 11:00 a 13:00 horas.
Hospital General
Direccin: Dr. Balmis No. 148, Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06726, Mxico D. F.
Neumologa (Frente a trabajo social, en el primer piso).
Contacto: Patricia Cruz Durn.
Horarios: viernes 10:00 a 12:00 horas.
Instituto Nacional de Cancerologa
Direccin: Avenida San Fernando No. 22, Col. Seccin XVI, Delegacin Tlalpan, CP 14080,
Mxico D. F.
Contacto: Ma. Antonieta Crestani.
Horarios: mircoles 11:00 a 13:00 horas.
Fundacin Mexicana de Fomento Educativo para la Prevencin Oportuna del Cncer de Mama
(FUCAM)
Direccin: Bordo Num. 100, Col. Ejido Viejo de Sta. Ursula Coapa, casi esquina con Calzada del
Hueso, Delegacin Coyoacn, CP 04980, Mxico, D.F.
Contacto: Esther Mndez
Horarios: viernes 10:00 a 12:00 horas.
97
UMAE Hospital Gineco - Obstetricia 3. Centro Mdico La Raza

Direccin: Antonio Valeriano s/n y Calzada Vallejo, Col. La Raza Azcapotzalco, Aula sala de
juntas, cuarto piso, o en el auditorio del sexto piso.
Contacto: Alicia Martnez Reyna. Telfono: 57-24-59-00 ext. 23731.
Horarios: martes 10:00 a 12:00 horas.
Captulo 7
UMAE Oncologa. Centro Mdico Siglo XXI

Direccin: Av. Cuauhtmoc # 330, Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06720,
Mxico, D.F.
Sala de usos mltiples, tercer piso.
Contacto: Ma. Carmen Villagmez. Telfono: 55-62-76-90 ext. 21962.
Horarios: martes 9:00 a 10:30 horas.
Parte IV
Roche Programa de Apoyo a Pacientes y Familiares

Roche Vida Apoyo Psicolgico
Contacto: Telfonos: 52-58-52-58. Interior de la Repblica 01 800 0076243.
Sitio en Internet: www.rochevida.com.mx
Horarios: lunes a viernes de 8:00 a 20:00 horas. Sbado de 9:00 a 15:00 horas.
Pfizer Programa Aliados (Unidos contra el cncer)
Contacto: Carlos Santillana Telfonos: 91-48-79-15. Interior de la Repblica 01 800 11 24 3 66
Horarios: lunes a viernes de 9:00 a 17:00 horas.

Para el resto del pas, ponerse en comunicacin con el voluntariado en los hospitales de
atencin, o solicitar informacin a la trabajadora social del hospital donde atienden a la mujer.
Lista de contactos
Institucin Contacto
Grupo de Recuperacin Total A.C (Grupo Reto)
http://www.gruporeto.org/
(0155) 52777874 (Cuenta con grupos en todas las entidades federativas del pas incluyendo
el Distrito Federal).
Asociacin Mexicana contra el Cncer de Mama A.C (Fundacin Cima*b)
http://www.cimab.org/acerca01.htm
(0155) 55-74-90-58.
Grupo Conocer para Vivir www.conocerparavivir.com
(0155) 56587705 (Red de ayuda a pacientes de cncer y sus familiares en Mxico. Atencin
psicolgica, segunda opinin mdica, tanatologa, grupos de apoyo, asesora legal).
Asociacin Mexicana de Lucha Contra el Cncer, A. C.
http://www.amlcc.org/ (AMLCC) (0155) 55-74-03-93.
Fundacin Mexicana para la Planificacin Familiar AC (MEXFAM)
http://www.mexfam.org.mx/
(0155) 54-87-00-30.
98
Fundacin Mexicana de Fomento para la Prevencin Oportuna del Cncer de Mama A.C.
(FUCAM)
http://www.fucam.org.mx/
(0155) 56-78-06-00.
Captulo 7
Comisin Nacional de los Derechos Humanos http://www.cndh.org.mx/

Lada sin costo 01800- 715- 2000
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Lada sin costo 01800-711-0658
Consejo Nacional para Prevenir la Discriminacin
http://www.conapred.org.mx/
(0155) 52- 62-14- 90.
Parte IV
Comisin Nacional de Proteccin en Salud

(Seguro Popular de Salud y Fondo de Proteccin Social en Salud)
01 800 71 725 83. De lunes a viernes de 8:00 a 21:00 hrs.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Quejas al 01 800 623 2323
De lunes a viernes de 8:00 a 23:00 hrs.
De sbado a domingo de 8:00 a 18:00 hrs.
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
54-8-1 68- 00 ext 26505, 56- 16- 78- 20 54-81-64-34 desde el DF y
01 800 713 86 82 desde el interior de la Repblica

Tener relaciones sexuales durante el tratamiento de cncer de mama puede hacerme dao a m o a mi
pareja?
R: El tratamiento para el cncer no hace que las relaciones sexuales sean peligrosas. Sin embargo, puede ser doloroso
o incmodo a raz de los efectos del mismo tratamiento. Su mdico puede sugerirle algunas opciones, como el uso de
lubricantes o gel.

Sin embargo, algunos medicamentos utilizados en la quimioterapia y en la radioterapia pueden causarle dao al
feto, por lo que es recomendable en pacientes perimenopusicas, utilizar un mtodo anticonceptivo como el condn o
el dispositivo intrauterino con cobre, con la finalidad de evitar un embarazo.

Debe considerar que, despus de la ciruga, las relaciones sexuales podran estar contraindicadas por un tiempo, ya
que puede haber dehiscencia de la herida. Es importante que lo comente con su mdico, ya que cada caso es diferente.
El linfedema se cura?
R: El linfedema es una enfermedad crnica para la cual no existe cura. Sin embargo, puede controlarse con cuidados en
la piel, masaje, vendas y ejercicio.
99
Ya termin mi tratamiento de cncer de mama, hasta cundo deber estar en seguimiento con mi mdico?
R: Los expertos recomiendan que debe darle seguimiento cada seis meses, por lo menos, durante los cinco aos posteriores al trmino de su tratamiento. Posteriormente, se recomienda que el mdico la revise al menos una vez al ao.

La reconstruccin mamaria est indicada en los tumores que fueron resecados en
su totalidad y que parecen estar controlados localmente; y contraindicada en la presencia de carcinomas inflamatorios muy extensos, con gran agresividad local.
Las mujeres con cncer de mama y sus familiares deben recibir apoyo de un psiclogo o bien participar en un grupo de apoyo.
A menudo, el linfedema se presenta en las pacientes a las que se les extrajo toda la
glndula o parte de ella, y los ganglios linfticos de la axila.
El personal de salud debe conocer y recomendar las medidas elementales del manejo del linfedema.
La actividad fsica regular ha mostrado incrementar la calidad de vida y la supervivencia de las mujeres con cncer de mama.
Parte IV
Captulo 7
Cundo es recomendable hacerme la reconstruccin mamaria?

R: El mejor momento para hacerse la reconstruccin depender de la evolucin de la enfermedad y del tratamiento
adecuado. Cada caso es nico, por lo que debe consultar con su mdico cual es el mejor momento para usted.

Indique si es falso o verdadero, segn corrresponda.
( ) Los expertos recomiendan que la paciente tenga un rol activo en su cuidado para
mejorar su calidad de vida.
( ) El linfedema es una complicacin poco frecuente en el cncer de mama.
( ) Es recomendable tomar la presin arterial en el brazo no afectado por linfedema.
( ) La reconstruccin con tejido autlogo es recomendable en pacientes de edad
avanzada.
( ) El examen ginecolgico est indicado en las mujeres que recibieron Tamoxifeno
ya que incrementa el riesgo de cncer de endometrio.
100
Referencias
Parte IV
Captulo 7
1. Grau-Abalo J, Llant-Abreu M, Chacn-Roger M, G. F-G. La sexualidad en pacientes con cncer: algunas consideraciones sobre su evaluacin y tratamiento. Rev Cubana Oncol. 1999:49. Presenta una
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referencia a la importancia del manejo psicolgico tanto de la paciente como de sus familiares para
acelerar el proceso de recuperacin y mejorar la calidad de vida de las pacientes con cncer de
mama.
3. Arbizu J. Factores psicolgicos que intervienen en el desarrollo del cncer y en la respuesta al tratamiento. ANALES Sis San Navarra. 2000;24:173. Una buena revisin sobre los aspectos psicolgicos
que deben considerarse en el paciente con cncer de mama.
4. Olivares-Crespo M. Aspectos psicolgicos en el cncer ginecolgico. Avances en Psicologa Latinoamericana. 2004:29. Se abordan aspectos psicolgicos concomitantes del cncer ginecolgico y
se hace una revisin de las terapias psicolgicas existentes.
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en el paciente terminal.
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una dieta saludable para mejorar el pronstico de esta enfermedad.
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que el grupo que estuvo sujeto a un entrenamiento de relajacin muscular mejor su calidad del
sueo y disminuy la fatiga durante el da, en comparacin con el grupo que no particip de este
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lymphedema. Support Care Cancer. 2005;13:904-11. Las referencias 15 y 16 hacen una buena descripcin sobre el linfedema y su manejo.
101
Parte IV
Captulo 7
20. Linfedema. Asociacin Espaola Contra el Cncer [sitio de internet]. Disponible en: https://www.
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Doyma, 2013.
102
Parte IV
Manejo integral y seguimiento de la mujer

que vive con cncer de mama
Captulo 8
Gestin de la calidad
del proceso de atencin mdica
Gestin de la calidad del proceso de atencin mdica
Cncer de mama
De la promocin
al tamizaje
Del tamizaje
al diagnstico
Del diagnstico
al tratamiento
Del seguimiento a
la contra-referencia
Registrar
Actuar
Medir
Analizar
Parte IV
Captulo 8
Calidad de atencin
El personal que integra al equipo de salud del primer

nivel de atencin mdica debe conocer aspectos bsicos
de gestin de calidad que le faciliten la realizacin
de actividades y la participacin en procedimientos
relacionados con el proceso de mejora continua para
generar servicios de salud seguros y confiables, as como
para contribuir con el acceso efectivo y la efectividad del

programa de atencin mdica en que participan.

Se citan los documentos que describen
metodologa de mejora continua, la obligatoriedad de
aplicarla, los indicadores del desempeo y las metas
actuales.

Dentro de las actividades de educacin y promocin
a la salud, es necesario hacer nfasis en las pacientes
que acuden a atencin sobre los factores de riesgo para
cncer de mama (hereditarios, lactancia al seno materno,
alimentacin, uso de hormonales, etc.)

Las mujeres deben saber la periodicidad con que
se deben realizar los procedimientos de tamizaje (autoexploracin, exploracin mamaria y mastografa), los
intervalos mximos en que se le notificarn resultados

de estudios y los motivos por los que se contactar va
telefnica o presencial.

Tambin deben saber que si no tiene seguridad
social, en caso de confirmarse la presencia de cncer de
mama a tratamiento de calidad y gratuito, por medio
del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos del
Seguro Popular.
Introduccin
El xito de un programa de deteccin en cncer de mama depende de la calidad de los servicios que se ofrecen en cuanto a seguridad y confiabilidad, as como del acceso efectivo que
logre el proceso de atencin mdica

El captulo resalta los puntos ms importantes relacionados con la metodologa de
gestin de la calidad que son indispensables para brindar servicios confiables y seguros, as
como para contribuir a la efectividad del programa de deteccin.
Gestin de la calidad en el proceso de atencin mdica
Gestionar la calidad hasta lograr atencin mdica segura y confiable as como la efectividad
del programa, requiere que quienes participan en el proceso de atencin mdica, adquieran
conocimientos bsicos de gestin y desarrollen habilidades para realizar actividades relacionadas la mejora continua, lo que incluye a estudiantes de medicina y enfermera, as como el
personal de salud responsable de programa y operativo.

Se debe: identificar todo el proceso de atencin mdica y los-subprocesos en que participa el establecimiento de salud donde se labora; conocer los indicadores de desempeo;
registrar las variables necesarias para medirlos; participar en las mediciones y en reuniones
donde se analiza el comportamiento de los indicadores de desempeo, se estima el impacto
de las acciones de mejora implementadas y se ubica la posicin que se guarda respecto a
estndares y a la mejor prctica identificada; documentar las acciones de mejora y compartir
como capital intelectual a aquellas que resulten efectivas, para contribuir con la competitividad del modelo de atencin mdica.
104
Proceso de atencin mdica de cncer de mama

Propsito: disminuir la mortalidad por cncer de mama mediante atencin mdica de calidad
(segura y confiable), un acceso efectivo y un empleo adecuado de recursos.
Inicio: Identificacin de la poblacin con riesgo para cncer de mama
Fin: contra-referencia a cuidados preventivos de salud de pacientes descartadas de patologa
mamaria maligna o con periodo de seguimiento cumplido posterior a tratamiento.
Captulo 8
Calidad de atencin
Sub-procesos
Parte IV
Promocin: De la identificacin del grupo blanco y promocin de la salud al tamizaje

Tamizaje: Del tamizaje a la notificacin
Evaluacin diagnstica: De la notificacin del resultado de estudio de tamizaje y referencia a
evaluacin diagnstica por tamizaje anormal a la notificacin del diagnstico histolgico
Diagnstico integral: De la referencia a centro oncolgico por caso confirmado con patologa mamaria maligna al establecimiento de la etapa clnica.
Tratamiento: Del establecimiento de la etapa clnica al inicio de tratamiento.
Tratamiento: De la conclusin del tratamiento inicial al inicio de tratamiento adyuvante
Seguimiento: De la conclusin del tratamiento adyuvante a la conclusin del periodo de
seguimiento
Contra-referencia: De la conclusin del periodo de seguimiento a la contra-referencia.
Estos sub-procesos corresponden con las etapas del proceso citados en el manual metodolgico de indicadores mdicos del IMSS 2014 de la siguiente manera:
Etapas del proceso conforme al

Manual Metodolgico
de Indicadores Mdicos imss 2014
Etapas del proceso

conforme a nom 041
Promocin
Promocin de la salud efectiva

Deteccin Oportuna
Tamizaje
Identificacin y atencin de factores de riesgo
Evaluacin Diagnstica
Diagnstico
Diagnstico Integral
Tratamiento y Control
Identificacin y manejo oportuno de complicaciones
Tratamiento
Tratamiento de las complicaciones tempranas y tardas
Rehabilitacin
Seguimiento
Desenlace del impacto en salud
Referencia / Contra-Referencia
105
Seleccin de Indicadores del Desempeo
Parte IV
Captulo 8
Calidad de atencin
Los indicadores deben seleccionarse por su utilidad para medir el desempeo del proceso
de atencin mdica o de los establecimientos de salud y para para medir el acceso efectivo,
la calidad del servicio y el avance en el fortalecimiento de la infraestructura que sealan
actualmente la Poltica Nacional de Salud y el Plan Nacional de Fortalecimiento de Infraestructura, por lo que despus de agruparlos en Estructura, Proceso y Resultado, conforme al
modelo de Avedis Donabedian, es conveniente reagruparlos por su utilidad para medir: Fortalecimiento de Infraestructura: Desarrollo de infraestructura necesaria, Empleo adecuado
de recursos; Acceso efectivo: Cobertura, Oportunidad y Efectividad; Servicios con Calidad:
Seguridad (Acreditacin, Seguridad del Paciente) y Confiabilidad.
Indicadores del desempeo de unidades de atencin mdica y del desempeo

de unidades de atencin mdica y de los programas de deteccin de cncer
de la mujer
Anlisis
Referncias
Indicadores
Integracin al modelo
Avedis Donabedian
Estructura
Redistribucin conforme
Poltica Nacional de Salud
Agrupacin
de Indicadores
Fortalecimiento
de infraestructura
Desarrollo de infraestructura
necesaria
Empleo adecuado
de recursos
Indicadores
Desempeo
Indicadores
Mnimos
Cobertura
Proceso
Acceso efectivo
Oportunidad
Efectividad
Resultado
Servicios con calidad
Seguridad
Confiabilidad

Al confrontar a los indicadores seleccionados con el mapa del proceso de atencin
mdica, se visualiza la parte del proceso que miden.

Por ejemplo, en el IMSS se han seleccionado 10 indicadores para el programa de cncer de mama segn el Manual de la Metodologa para la Medicin de Indicadores 2014, de
los cuales segn este enfoque 1 es de cobertura, 2 de oportunidad, 2 de confiabilidad, 2 de
infraestructura y 3 de efectividad del programa o de resultado, ubicndose en el proceso de
atencin mdica de la siguiente manera:
106
Proceso de Atencin Mdica: CA MAMA

Ubicacin de Indicadores del IMSS 2014 citados en el Manual Metodolgico de Indicadores
Mdicos
CA_Mama 01 Cobertura
de deteccin de primera
vez de Cncer de Mama por
mastografa en mujeres de
50 a 69 aos de edad.
De la toma de estudio de tamizaje a

entrega de resultados
Cobertura
Confiabilidad
CA_Mama02 Porcentaje
de mujeres con mastografa
de deteccin de Cncer de
Mama con resultados de
BIRARDS 3 a 5.
Captulo 8
Calidad de atencin
Identificacin de la poblacin
a la que se dirige un programa
Parte IV
CA_Mama 03 Confirmacin
diagnstica de Cncer de Mama.
De la referencia de casos probable
o no concluyente a la confirmacin
diagnstica
CA_MAma 04 Oportunidad del
diagnstico de Cncer de Mama.
Oportunidad
De la confirmacin diagnstica
al inicio de tratamiento
CA_Mama 06 Oportunidad
en el inicio del tratamiento de
Cncer de Mama
Indicadores de estructura
Indicadores de resultado
CA_Mama 10 Porcentaje de asistentes reales

a cursos de educacin continua con temas
relacionados a la atencin de pacientes con
Cncer de Mama en la mujer en delegaciones.
CA_Mama 05 Tasa de incidencia

de Cncer de Mama en mujeres
derechohabientes de 25 aos y ms
de edad.
CA_Mama 09 Porcentaje de Protocolos de

Investigacin en Salud registrados sobre los
Temas Prioritarios de Investigacin en Salud
en el IMSS, incluido el Nmero de Protocolos
de Investigacin en Salud registrados sobre los
Procesos Especficos de Atencin Mdica.Cncer de Mama en la mujer.
CA_Mama 08 Tasa de Incidencia

de Invalidez por Cncer de Mama
por cada 1,000 trabajadoras aseguradas, segn delegacin origen.
De la conclusin del tratamiento

inicial a conclusin de tratamiento
Adyuvante
Del inicio de seguimiento

a la contra-referencia/referencia
CA_Mama 07 Tasa de mortalidad por Cncer de Mama en

mujeres derechohabientes de 25
os y ms de edad.
107

Los indicadores que miden el desempeo de un establecimiento de salud, del programa
de deteccin o de todo el proceso de atencin mdica se encuentran en la literatura mdica, en
documentos normativos y en documentos regulatorios especficos de cada institucin.

Para el desempeo de los establecimientos de salud los indicadores seleccionados
al menos deben medir empleo de capacidad instalada, seguridad, confiabilidad, cobertura,
oportunidad y efectividad.
Parte IV
Captulo 8
Calidad de atencin
Ejemplos para primer nivel de atencin mdica representado por Consultorios, Centros de
Salud, Unidad de Medicina Familiar, Unidades Mviles, etc.: Cobertura efectiva, Invitacin
organizada.
Ejemplos para unidad con mastgrafo fijo y/o mvil: Productividad por mastgrafo, mastografas adecuadas.
Ejemplos para Centro de lectura de mastografa: productividad por radilogo, ndice de
anormalidad radiolgica en mastografa de tamizaje, correlacin radiolgica-histolgica
para el diagnstico de tamizaje, oportunidad en el reporte, etc.
Ejemplos de centros especializados en la evaluacin diagnstica o sus equivalentes denominados Centros de Deteccin Oportuna de Cncer de Mama (Centro DOCMA) o Unidades Especializadas Mdicas Dedicadas a la Deteccin de Cncer de Mama (UNEME DEDICAM): Correlacin entre el diagnstico radiolgico especializado y el histolgico, cobertura
de toma de tejido, oportunidad en el diagnstico radiolgico, etc.
Ejemplos de para centro oncolgico: cobertura y oportunidad del tratamiento, reconstruccin inmediata, recurrencia/persistencia, etc.

Para el desempeo del programa de deteccin los indicadores seleccionados deben
medir el acceso efectivo (cobertura, oportunidad y efectividad), calidad en el servicio (Seguridad de infraestructura, seguridad del paciente, confiabilidad) y fortalecimiento de infraestructura (Desarrollo de capacidad necesaria y empleo de capacidad instalada).
Los indicadores de cobertura miden la cobertura de tamizaje, evaluacin diagnstica, toma
de tejido y referencia de casos confirmados.
Los indicadores de oportunidad en la atencin mdica miden la atencin oportuna para Notificacin del reporte, notificacin del diagnstico, inicio de tratamiento, contra-referencia.
Los indicadores de Efectividad miden la capacidad del programa de deteccin para identificar casos confirmados en relacin con casos tamizados, casos confirmados con tumor de
1 cm o menos del total de casos confirmados, casos confirmados con diseccin axilar sin
infiltracin ganglionar, etc.

Para el desempeo de todo el proceso de atencin mdica los indicadores seleccionados deben medir la cobertura y oportunidad del inicio de tratamiento desde el tamizaje, la
sobrevida libre de enfermedad y la disminucin de la mortalidad.

Las variables necesarias para estimar los indicadores se pueden agrupar en:

caractersticas de la paciente o la poblacin a atender,

tipo procedimientos realizados,
tipo de diagnsticos establecidos y
fechas relacionadas.

Conocer la poblacin que se debe atender o grupo blanco, la capacidad necesaria para
proporcionar cobertura ideal y la capacidad instalada, permite estimar indicadores relacionados con el avance en el fortalecimiento de la infraestructura.
108

Conocer los procedimientos realizados (de tamizaje, evaluacin diagnstica, diagnstico integral, tratamiento, seguimiento y contra-referencia), las fechas en que se realizaron y los
diagnsticos emitidos (clnico, radiolgico en el tamizaje, radiolgico especializado, histolgico, etapa clnica, recurrencia o contra-referencia)nos permite estimar: empleo de la capacidad
instalada, cobertura, oportunidad, efectividad, seguridad, confiabilidad y la interaccin entre
los establecimientos de salud.
Medicin, anlisis y mejora continua
Diseo
del sistema
Definicin
de indicadores
Implantacin
del sistema
Parte IV
Captulo 8
Calidad de atencin
Las mediciones de los indicadores deben realizarse con la periodicidad prestablecida en cada
institucin y las reuniones de evaluacin del desempeo deben realizarse al menos trimestralmente con los integrantes del equipo de salud participante.

La informacin que describe la competitividad alcanzada por el establecimiento, debe
ser accesible y fcilmente comprensible para el personal participante y el pblico. La comparticin de las acciones de mejora que resulten efectivas (capital intelectual) fomenta la competitividad del establecimiento de salud y del modelo de atencin.

Los ciclos de mejora con base en la medicin de desempeo y el impacto de las acciones de mejora, acerca al establecimiento a la competitividad y a representar la mejor prctica con capacidad de implementar innovaciones.

El disear el mapa del proceso y definir los indicadores, el medir el desempeo y analizarlo sistemticamente, el identificar en cada ocasin las reas de oportunidad e implementar
las acciones de mejora hasta alcanzar o superar los estndares, el compararse con la mejor prctica conocido, el mejorar el proceso e implementar innovaciones materializa el ciclo de mejora
continua contemplado en los modelos de gestin de calidad aplicables a los sistemas de salud
como el Modelo de Calidad, Efectividad y Resultados Institucionales de IMSS, Modelo de Gestin
de Calidad Total versin 2014 de la Secretara de Salud, el Estndar QPS del Modelo de Certificacin de Establecimientos de Salud del Consejo de Salubridad General, entre otros.
Medicin
del desempeo
Acciones
correctivas/
preventivas
Mejora
e innovacin
Oportunidades
Anlisis
del desempeo
Informacin
comparativa
referencial
109
Gestin de la calidad del proceso de atencin mdica para cncer de mama desde
el primer nivel de atencin mdica
Parte IV
Captulo 8
Calidad de atencin
En el proceso de atencin mdica para el cncer de mama, el contacto inicial y subsecuente

con las pacientes consideradas dentro del grupo blanco lo realiza el personal de salud de
establecimientos del primer nivel de atencin, ya sea desde centros de salud (Secretara de
Salud) o Unidades de Medicina Familiar (IMSS) mediante actividades de promocin de la salud, exploracin clnica de las glndulas mamarias o solicitud de estudio de tamizaje de 1 vez
o subsecuente; posterior al contacto inicial se realizan otras actividades como: notificacin
del resultado de estudio de mastografa de tamizaje, referencia a evaluacin diagnstica o
a estudio complementario por mastografa reportada BIRADS 4 y 5 o 0 y 3 respectivamente,
referencia de casos identificados clnicamente con patologa mamaria y el seguimiento de los
casos referidos a centro hospitalario.

La informacin inicial para centros de salud y UMFs incluye relacin nominal de mujeres en su rea de influencia y metas asignadas de cobertura. La realizacin de las actividades
mencionadas genera informacin de: pacientes atendidas, diagnstico del tamizaje (exploracin clnica o mastografa) y referencia de paciente, con las fechas correspondientes.

El seguimiento permite disponer de informacin sobre el diagnstico final de la evaluacin diagnstica especializada, el tratamiento y el desenlace de salud (libre de enfermedad,
contra-referencia, recurrencia o persistencia, muerte), con las fechas correspondientes.
Unidad de Medicina Familiar

Promocin de la Salud
Educacin en Salud
Exploracin Clnica de Glndulas Mamarias
Indicacin y Solicitud de Mastografa de Tamizaje
Referencia
Seguimiento
Referencia
Paciente sntomatica con sospecha

de Patologa Mamaria (Benigna/Maligna)
Solicitud Tamizaje Eval Dx Confirmacin Referencia
Contra-Referencia
Hospital General de Zona o Regional
Mastgrafos para tamizaje
Clasificacin Pacientes con patologa mamaria
Seguimiento
Evaluacin Diagnstica por BIRADS 0, 3, 4 O 5

Evaluacin Diagnstica Paciente Sintomtica
110
Estudio, Tratamiento y Seguimiento

de Caso confirmado de cncer de mama

El utilizar la informacin mencionada, posibilita conocer el desempeo del proceso de
atencin mdica y del sub-proceso de atencin mdica en que participa el primer nivel de
atencin, como por ejemplo:
Productividad
Captulo 8
Calidad de atencin
Procedimientos realizados por personal de salud relacionados con la deteccin de cncer

de mama (invitacin personalizada a estudio de tamizaje, exploracin clnica de glndulas
mamarias, solicitud de mastografa de tamizaje, notificacin de resultado de estudio, referencia a centro hospitalario, etc.)
Cobertura
Parte IV
Cobertura de deteccin de 1 vez por cncer de mama con mastografa en mujeres de 50 a

69 aos. Este indicador es uno de los 10 indicadores para el programa de cncer de mama
citados en el Manual de la Metodologa de Indicadores Mdicos IMSS 2014.
Cobertura de deteccin de 1 vez y subsecuente con periodicidad bienal en mujeres de 50
a 69 aos no tamizada en otro modelo de atencin.
Cobertura de deteccin de 1 vez y subsecuente con periodicidad bienal en mujeres de 40
a 49 aos no tamizada en otro modelo de atencin.
Oportunidad
Notificacin oportuna del resultado de estudio de tamizaje por tipo de resultado
Confiabilidad (monitoreo)
ndice de anormalidad de la mastografa de tamizaje para BIRADS 3, 0, 4 y 5.
Acceso efectivo (Monitoreo)
Cobertura de atencin mdica para evaluacin diagnstica y tratamiento
Oportunidad en la atencin mdica relacionada con evaluacin diagnstica y tratamiento

Desde el primer nivel de atencin es posible fomentar el acceso efectivo a los servicios
de salud mediante diversas acciones como son:
elegir pacientes adecuadas para tamizaje que verdaderamente cumplan con los requisitos
de: asintomticas, 1 vez, cumple con intervalo que marca la periodicidad, edad, no tamizada en otro modelo de atencin mdica, de forma que la productividad registrada corresponda con cobertura efectiva;
seguir a cada paciente referida para constatar cobertura y oportunidad de atencin mdica,
generando los registros que permitan estimar los indicadores correspondientes;
gestionar anlisis conjunto de las tendencias de los indicadores de desempeo con responsables de establecimientos de salud con que interacta y con responsables de programa,
para fomentar la seleccin e implementacin de acciones que logren mejorar la capacidad
del proceso de atencin mdica para lograr su propsito.
111
Referencias
Plan Nacional de Desarrollo 2013: http://pnd.gob.mx/wp-content/uploads/2013/05/PND.pdf
Programa Sectorial de Salud 2013 en PP: http://www.hraei.gob.mx/doc/2013/prog_sectorial_salud.pdf
3. Lineamientos Indicadores Desempeo 2007
4. Lineamientos Indicadores Desempeo 2013: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5
299144&fecha=16/05/2013
5. Gua Matriz Indicadores Resultado 2013: http://www.shcp.gob.mx/EGRESOS/PEF/Documentos%20
Recientes/guia_construccion_mir_imp20100823_20.pdf
6. Metodologa Marco Lgico MIR 2013:
7. Premio Nacional de Calidad en Salud 2014: http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/calidad/pnc_
modelo_gestion.pdf
8. Manual Acreditacin Establecimientos de Salud SS: http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/calidad/manual_acredita.pdf
9. Norma Implantacin Modelo de Calidad, Efectividad y Resultados Institucionales del IMSS http://
media.wix.com/ugd/0fc605_67743568d9e32643a7f9505ea7f57542.pdf?dn=Norma+Moceri.pdf
10. Reporte de la National Patient Safety Foundation. http://www.npsf.org/wp-content/
uploads/2011/10/LLI-Unmet-Needs-Report.pdf
11. Manual de Metodologa de Indicadores Mdicos IMSS 2013. http://www.imss.gob.mx/sites/all/
statics/profesionalesSalud/investigacionSalud/normativaInst/MMIM_2013.pdf
12. Cancer de Mama. Diagnstico, tratamiento, prevencin y control. Eduardo Lazcano Ponce, Pedro
Escudero de los Ros, Santos Regino Uscanga Snchez. 1 Ed 2014. Edit SPM
Parte IV
Captulo 8
Calidad de atencin
1.
2.
112
Glosario
Biopsia. Extraccin de tejido de un organismo vivo para examen microscpico con fines
diagnsticos.
Cncer invasor. Tumor que se disemin ms all de la capa de tejido en la cual comenz y
crece en los tejidos sanos que lo rodean.
Carcinoma in situ de la mama. Tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal.
Glosario
Estilo de vida. Forma general de vida basada en la interaccin entre las condiciones de vida
en un sentido amplio y los patrones individuales de conducta determinados por factores socioculturales y caractersticas personales.
Factor de riesgo. Caracterstica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos
o grupos, asociada con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un dao.
Fondo de proteccin contra gastos catastrficos (FPGC). Fondo que se otorga a unidades mdicas de la Secretara de Salud para apoyar el financiamiento de la atencin de enfermedades de alto costo que provocan gastos catastrficos. A partir del 2007 el tratamiento
del CM es cubierto por FPGC. Por lo tanto a partir de esa fecha cualquier persona con este
diagnstico tiene derecho a recibir atencin mdica integral y gratuita en las unidades certificadas para recibir el fondo.
Ganglio. Estructura diferenciada que se encuentra rodeada por una cpsula de tejido conjuntivo y algunas fibras elsticas que forma parte de las cadenas del sistema linftico.
Hiperplasia. Proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el
conducto o el lobulillo.
Mastectoma. Reseccin de tejido mamario con fines teraputicos.
Mastografa o mamografa. Estudio radiolgico de las mamas, tomado con un aparato
(mastgrafo) diseado especialmente para este fin, con el que se pueden efectuar mastografas de tres tipos:
Mastografa de tamizaje. Mastografa realizada para la deteccin oportuna de cncer
de mama a mujeres aparentemente sanas.
Mastografa diagnstica. Mastografa realizada como parte de la evaluacin diagnstica por resultado de imagen sospechosa o en mujeres con sntomas clnicos de patologa
mamaria sospechosa de cncer.
Mastografa oportunista. Mastografa realizada a mujeres asintomticas de enfermedad de la mama y que es indicada por el personal de salud a la mujer cuando sta acude a
los servicios de salud por motivos no relacionados con patologa mamaria.
113
Neoplasia. Formacin de tejido nuevo de carcter tumoral.

Ndulo. Agrupacin celular o fibrosa en forma de nudo o corpsculo, identificable por exploracin clnica o imagen en dos planos en estudio mamogrfico.
Programa de deteccin organizado. Serie de acciones diseadas para asegurar que la
mayora de personas de un grupo de riesgo ser tamizada y aquellos individuos en quienes
se observe anormalidades reciban el diagnstico y tratamiento apropiados. Comprende la
definicin de la frecuencia del tamizaje y las edades en las cuales debe realizarse, sistemas de
control de calidad, mecanismos definidos para la referencia y un sistema de informacin que
permita el envo de invitaciones para el tamizaje inicial, recordatorio personalizado para los tamizajes subsecuentes, seguimiento de casos con anormalidades identificadas y el monitoreo
y evaluacin del programa.
Glosario
Seguro Popular. Forma parte del Sistema de Proteccin Social en Salud, el cual busca otorgar cobertura de servicios de salud a travs de un aseguramiento pblico y voluntario para
aquellas personas de bajos recursos que no cuentan con empleo o que trabajan por cuenta
propia y que no son derechohabientes de ninguna institucin de seguridad social.
Tumorectoma. Escisin del tumor directamente del sitio de localizacin.
114
Respuestas a las
preguntas de
autoevaluacin
1.

Captulo 1
Indique si es falso o verdadero, segn corresponda.
( V ) Mujer mayor o igual a 40 aos de edad.
(F) Histerectoma.
( V ) Obesidad despus de la menopausia.
( V ) Menarca antes de los 12 aos.
(F) Hipertensin arterial.
( V ) Menopausia despus de los 52 aos.
( V ) Terapia hormonal durante la menopausia por ms de cinco aos.
(F) Antecedente de no haberse realizado la mastografa.
( V ) Antecedente de madre con cncer de mama.
( V ) Ausencia de lactancia materna.
( V ) Primer embarazo despus de los 30 aos.
2. En la mujer mexicana, cul es la principal causa de muerte por neoplasia maligna?

Respuesta: el cncer de mama.
3. Cul de los siguientes antecedentes le sugiere que se trata de un cncer de mama hereditario?
Respuesta: a y b son correctos.
4. En Mxico, qu porcentaje de los casos se detectan en etapas avanzadas?
Respuesta: en Mxico, 80% de los casos de cncer de mama se detectan en etapas avanzadas.
Captulo 2
1. Indique si es falso o verdadero, segn corresponda.
( V ) Los abscesos pueden ser causados por cualquier infeccin que tuvo un tratamiento
inadecuado.
(F) La enfermedad fibroqustica es una enfermedad comn en las mujeres posmenopusicas.
( V ) En el examen clnico de una mujer con sintomatologa de la mama, es necesario incluir la
revisinde las cadenas ganglionares.
( V ) La telorrea puede ser acompaada de una patologa maligna en 3% de los casos.
( V ) La glndula mamaria est compuesta por 20% de tejido glandular mamario y 80% de tejido
adiposo y conectivo.
( V ) La tasa de crecimiento de un tumor disminuye con la edad.
2. La presencia de mutaciones en los genes BRCA 1/2 sugiere:
Respuesta: d
3. Una diferencia importante entre una tumoracin benigna y una maligna es:
Respuesta: b
117
Captulo 3

( V ) El examen clnico permite detectar anormalidades en la mama.
(F) En las mujeres con implantes en los senos, no se debe realizar el examen clnico.
(V) El examen clnico de los senos incluye la elaboracin de historia clnica, inspeccin y palpacin.
(F) El examen clnico de los senos sustituye el uso de mastografa.
2. De acuerdo con la NOM-041-SSA2-2011, a partir de cundo se recomienda iniciar el examen clnico?
Respuesta: a
3. Cul es el momento adecuado para realizar el autoexamen de los senos en la mujer premenopusica?
Respuesta: b
4. Cul es el momento adecuado para realizar el autoexamen de los senos en la mujer posmenopusica?
Respuesta: d
Captulo 4
1. De acuerdo con la clasificacin de BIRADS, indique la letra correspondiente en la columna
( a ) BIRADS 0
a) Incompleta
( b ) BIRADS 1 b) Normal
( c ) BIRADS 2
c) Tpicamente benigna
( g ) BIRADS 3 d) Cncer de mama probado histolgicamente
( f ) BIRADS 4
e) Altamente sugestiva de malignidad
( e ) BIRADS 5
f ) Anomala sospechosa
( d ) BIRADS 6
g) Probablemente benigna
2. Qu indicaciones se le debe dar a una paciente con resultado de BIRADS 4?
Respuesta: c
3. Cul de los siguientes estudios tiene mayor especificidad en el diagnstico de cncer de mama?
Respuesta: b
Captulo 5
(F) El examen clnico de una mujer con sospecha de cncer de mama, debe estar enfocado nicamente a las glndulas mamarias.
(F) En resultados de mastografa BIRADS 5, se espera que todas las mujeres sean positivas a cncer.
( V ) La clasificacin TNM permite la agrupacin de pacientes respecto a la teraputica y al pronstico de la enfermedad.
(F) Las mujeres que tienen receptores hormonales para estrgenos negativos, tienen mejor respuesta al tratamiento hormonal.
118
2. Cules de los siguientes exmenes deben realizarse para determinar la extensin del cncer de
mama?
Respuesta: c
3. Cul es tipo histolgico ms comn en tumores infiltrantes?

Respuesta: b
4. En relacin con la supervivencia, indique lo que es correcto.
Respuesta: a
Captulo 6
( V ) El tratamiento del cncer de mama es complejo y requiere de la participacin de un equipo
multidisciplinario para lograr un manejo ptimo de la paciente.
(V) La historia clnica completa debe incluir factores de riesgo para descartar cncer hereditario.
(F) La quimioterapia neoadyuvante es aquella que se administra despus de la ciruga.
(F) Corresponden a efectos secundarios comunes de la radioterapia: nusea y vmito, prdida
temporal del cabello, aumento de probabilidades de infeccin y cansancio.
(F) La radioterapia provoca efectos secundarios sistmicos.
( V ) El linfedema es un efecto colateral de la ciruga.
Captulo 7
( V ) Los expertos recomiendan que la paciente tenga un rol activo en su cuidado para mejorar
la calidad de vida.
(F) El linfedema es una complicacin poco frecuente en el cncer de mama.
( V ) Es recomendable tomar la presin arterial en el brazo no afectado por linfedema.
(F) La reconstruccin con tejido autlogo es recomendable en pacientes de edad avanzada.
( V ) El examen ginecolgico est indicado en las mujeres que recibieron tamoxifeno, ya que incrementa el riesgo de cncer de endometrio.
Captulo 8
( V ) La efectividad de un programa de atencin es reflejo de la calidad de cada uno de sus
componentes.
( V ) El control de calidad en la atencin al cncer de mama debe ser revisado en forma permanente.
( V ) De 1000 casos tamizados por primera vez, esperara encontrar de seis a 10 casos prevalentes.
( V ) La satisfaccin del paciente corresponde a un indicador de calidad.
( V ) En las mastografas con BIRADS 5, se espera que ms de 98% se confirme como neoplasias
malignas.
119
Agradecimientos
La preparacin de este manual de capacitacin fue posible gracias a la valiosa contribucin,
entrega y colaboracin de diversas instituciones y personas que trabajan para combatir el
cncer de mama.

Especial agradecimiento al Instituto Carlos Slim de la Salud, A. C. y a la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, que con su patrocinio han hecho posible la realizacin
y reproduccin de esta obra; a la Fundacin Mexicana para la Salud y su Consejo Promotor
Competitividad y Salud por el apoyo institucional a Cncer de mama: Tmatelo a Pecho. Se
agradece tambin la colaboracin con el Global Task Force on Cancer Care and Control in Developing Countries a travs del Harvard Global Equity Initiative, y el apoyo del CONACyT (convenio 85055 del Fondo Sectorial de Investigacin para la Educacin), a travs de la Fundacin
Mexicana para la Salud, en la investigacin que deriv y gui la produccin del manual.

Nuestro reconocimiento a Carlos Oropeza Abndez por su coordinacin en el diseo
editorial; al equipo de la Subdireccin de Comunicacin Cientfica del INSP por el cuidado en
la edicin; y en especial, al Centro Nacional de Equidad y Gnero por conceder al INSP el uso
de varias de las fotografas e ilustraciones que integran el manual.

Agradecemos a la Lic. Sonia X. Ortega por su apoyo en el diseo, la edicin y la publicacin; a la Dra. Ana Cristina Arteaga Gmez, jefa del departamento de Ginecologa del Instituto Nacional de Perinatologa y al gineclogo Dr. Arturo Vega Saldaa, por su asesora y
orientacin en aspectos mdicos; y al Mtro. Hctor Arreola, y a la Mtra. Ana Cecilia Hidalgo, por
su apoyo en el desarrollo del manual.

Finalmente, hacemos extensivo nuestro agradecimiento a todas las personas, amigos
y colegas, que directa o indirectamente contribuyeron al logro de este proyecto editorial.
121

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Deteccin temprana

y manejo integral del cncer de mama.

Cncer de mama: prioridad para la salud pblica en Mxico

Parte II. Tamizaje, deteccin oportuna del cncer de mama

Diagnstico y tratamiento del cncer de mama

Respuestas a las preguntas de autoevaluacin

Cncer de mama: prioridad para la salud

Lo que debemos saber

con el fin de canalizar a las mujeres que as lo requieran al

Informacin clave que el mdico

un estilo de vida saludable para disminuir el riesgo

En Mxico, el cncer de mama

El cncer de mama es un problema de salud pblica. En el mundo, es la primera causa de

El cncer de mama est alcanzando proporciones epidmicas en todo el mundo. En el mbito

En pases en vas de desarrollo,

Tendencias y situacin en Mxico: prioridad de salud pblica

En Mxico, el cncer de mama

Tendencias en el mbito internacional

Fuente: SSA/SINAIS. Base de datos de defunciones 2008.

Figura 2. Tasas de mortalidad por cncer mamario y cervicouterino en Mxico (1955-2012).

Tasa de mortalidad x 100 000

Fuente: Tmatelo a Pecho disponible en: http://www.tomateloapecho.org.mx

Factores que se asociaron con un riesgo mayor (RR>2.0)

Historia previa de cncer de mama.

Factores con asociaciones moderadas (RR = 1.5 a 2.0)

Ingesta alta de alcohol.

Factores asociados con un incremento leve (RR 1.0 a <1.5)

Factores que se han asociado con una disminucin del riesgo

Actividad fsica moderada a intensa

Preguntas frecuentes de la figura mediadora

Recapitulacin de aspectos clave

El cncer de mama es un problema de salud pblica, ya que tanto la incidencia

Autoevaluacin del captulo*

) Mujer mayor o igual a 40 aos de edad.

2. En la mujer mexicana, cul es la principal causa de muerte por neoplasia maligna?

* Las respuestas se encuentran al final del manual.

1. Crdenas-Snchez J, Bargall-Rocha E, Erazo-Valle A, Maafs-Molina E, Poitevin-Chacn A. Consenso

Tamizaje, deteccin oportuna del cncer

Mapa resumen del captulo

Enfermedades benignas de la mama

Las enfermedades de la glndula mamaria suelen ser

oportunamente a un servicio especializado cuando exista

Informacin clave que el mdico

Lo que debemos saber

El personal de salud debe

Figura 1. Sistema ductal de la mama

Fuente: Compendio de anatoma patolgica de la glndula mamaria. Secretara de Salud 2002.

Figura 2. Unidades lobulillares ductales terminales

Fuente: Compendio de anatoma patolgica de la glndula mamaria. Secretara de Salud 2002.

La mastografa, usada como mtodo de tamizaje, ha dado lugar a un incremento substancial

Las personas con mutaciones

Fuente: Desarrollado a partir de Snchez-Basurto, 2010.

Las enfermedades benignas

Lesiones tumorales benignas.

A continuacin se presentan algunos ejemplos de patologa benigna frecuente.

Figura 4. Absceso mamario

Figura 5. Herpes zoster

Condicin fibroqustica mamaria

Una diferencia importante

Evaluacin clnica de la mama sintomtica, patologa maligna

En la mastografa diagnstica,8 las siguientes caractersticas sugieren malignidad:

Opacidad irregular, estrellada, en espiral o en nebulosa,

Los factores de riesgo que existen;