TITULO: La Gobernanza del Sistema de Salud en el avance hacia la Cobertura

Universal de Salud
AUTORES: Holder, Reynaldo; Siede, Julio; Morales, Cristian; Tasca, Renato; Del
Riego, Amalia.
I INTRODUCCIN:
La salud, entendida como un bien de carcter social, contribuye de manera importante
al desarrollo humano y es un factor clave en el progreso de las naciones. Por este
motivo, contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen los
mejores niveles de salud posibles, como lo plantea la cobertura universal de salud,
aporta tanto a su bienestar como al desarrollo armnico de sus capacidades. Las
inequidades y en particular las inequidades en salud, representan un problema central
para los sistemas de salud en la Regin de las Amricas.
El Derecho a la Salud, vigente desde la declaracin de los Derechos Humanos de las
Naciones Unidas en 1948, es un valor social arraigado en las Amricas y presente en
las constituciones de 19 pases de esta regin, que, sin embargo, ha encontrado
enormes dificultades para materializarse de manera tangible. Ms all de su
reconocimiento legal y normativo, el Derecho a la Salud debe garantizar el acceso a
toda la poblacin a servicios de calidad sin discriminaciones econmicas, sociales, de
raza, gnero, religin, afiliacin poltica, y sin riesgo de empobrecimiento o ruina. De
esta manera, este Derecho contribuye, por una parte, a mejorar la salud de la poblacin
y por la otra, responde a las expectativas de los ciudadanos, fortaleciendo la cohesin
social, la sostenibilidad democrtica y la competitividad de los pases. La cobertura
universal de salud impacta de manera profunda la estrategia de desarrollo de los
pases.
Esta lectura tiene el objetivo de abordar dos de los temas ms actuales y complejos en
el debate regional sobre los sistemas de salud: la Gobernanza y la Cobertura Universal
de Salud. Nuestro planteamiento pretende explicar las inter-relaciones entre ambos
temas y, desde una perspectiva sistmica, demostrar cmo son parte de un todo, el
sistema de salud, y que no pueden ser abordadas como temas independientes o
mutuamente excluyentes.
II Apuntes iniciales:
a) Gobernanza, gobernabilidad y rectora
Para los efectos de esta discusin utilizamos la definicin de gobernanza elaborada por
un grupo de expertos latinoamericanosi que la define como los procesos de accin
i

Se refiere a un grupo de expertos reunidos en Montevideo en octubre 2004 en un taller organizado por el Centro Internacional de
Investigaciones para el Desarrollo en el marco de su programa sobre Gobernanza, Equidad y Salud. (Ver Hufty, Bscolo y Bazzani
2006)
* Asesores Regionales de OPS en la Unidad de Servicios de Salud, Departamento de Sistemas de Salud.

colectiva que organizan la interaccin entre los actores, la dinmica de los procesos y
las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus
conductas, toma y ejecuta sus decisiones (Hufty et cols. 2006).
De igual manera, hacemos la diferencia con gobernabilidad que es la capacidad de un
sistema sociopoltico para gobernarse a s mismo en el contexto de otros sistemas ms
amplios de los que forma parte (Huffy et cols, 2006). O sea, la capacidad y medida en
que los actores sociales aceptan conducirse dentro de las reglas de juego acordadas
amparados en valores e intereses comunes. En sntesis, el objetivo de la gobernanza
es asegurar que una organizacin logre sus propsitos globales, alcance los resultados
esperados y que se desempee de forma eficiente, efectiva y transparente. La
gobernabilidad es la capacidad de hacerlo armnicamente.
Visto as, la gobernanza en el sistema de salud no es potestad exclusiva de la
autoridad sanitaria nacional (ASN) (llmese ministerio, secretaria o departamento de
salud) y no debe ser confundida con la funcin de rectora propia de estas autoridades
estatales.
Para explicar Rectora en Salud tomemos la definicin de la OPS que la reconoce
como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poltica
pblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo esquema
de las relaciones entre Gobierno y sociedad en el estado moderno, es competencia
caracterstica del gobierno, y es ejercida mediante la Autoridad Sanitaria. (OPS, 2009).
Mientras que la gobernanza constituye el desarrollo de mecanismos ms o menos
amplios de participacin y rendicin de cuentas en la toma de decisiones y el
desempeo del sistema de salud, la rectora es una funcin indelegable del Estado y
una competencia del gobierno.
b) Atencin Primaria de la Salud (APS), Salud Publica y FESP
La Atencin Primaria de la Salud (APS), como estrategia y enfoque para la
organizacin, fortalecimiento y desarrollo de los sistemas de salud, ha retomado el
inters de los gobiernos y actores internacionales que la consideran ahora ms
necesaria que nunca (OMS, 2008).
Un nmero importante de investigadores,
acadmicos y decisores de polticas de salud, concuerdan en la necesidad de
reorientar los sistemas de salud hacia los valores y principios de la APS.
OPS define los Sistemas de Salud basados en la APS como un enfoque amplio de la
organizacin y operacin de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el
mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y
la solidaridad del sistema. (OPS, 2007). Estos sistemas que buscan reducir la
segmentacin con el logro de la cobertura universal en salud y el abordaje integral de
los determinantes sociales de la salud, requieren de acciones intersectoriales

concertadas y amplia participacin social en una gobernanza democrtica e

innovadora.ii
Por otro lado, la OPS define la salud pblica como el esfuerzo organizado de la
sociedad, principalmente a travs de sus instituciones de carcter pblico, para
mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de
actuaciones de alcance colectivo. (OPS, 2002) Existe una aceptacin casi universal
de que es el Estado el principal responsable por la salud pblica, y que esta
responsabilidad se distribuye entre los diversos poderes que constituyen el Estado,
pero la entidad llamada a garantizarla es la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN).
Igualmente, las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) constituyen el conjunto
de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la
obtencin del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pblica, es decir,
mejorar la salud de las poblaciones. (OPS, 2002)
c) Cobertura Universal de Salud
La cobertura universal de salud significa que todas las personas y las comunidades
tengan acceso equitativo a los servicios integrales, garantizados y exigibles que
necesitan a lo largo de su curso de vida, con calidad y sin dificultades financieras. La
cobertura universal de salud refuerza la necesidad de definir y ejecutar polticas e
intervenciones para abordar intersectorialmente los determinantes sociales de la salud,
y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar;
con nfasis en los grupos en situacin de pobreza y vulnerabilidad. Constituye el
objetivo que orienta la transformacin de los sistemas de salud y se fundamenta en los
valores de la Atencin Primaria de Salud adoptados por los Estados Miembros de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) que son: el derecho de toda persona al
goce del grado mximo de salud, la equidad y la solidaridad. (OPS, 2014)
La cobertura universal de salud es un concepto en evolucin que abarca dimensiones
sociales polticas y ticas. Este concepto guarda estrecha relacin con la idea de Salud
como un derecho humano fundamental iii, y apunta al mismo objetivo unificador de
alcanzar el mximo nivel de salud para todos que se describe en los principios de la
Declaracin de Alma-Ata y en el concepto renovado de la APS para las Amricas -el
cual sigue constituyendo el modelo estratgico ms efectivo al alcance de los sistemas
de salud (OPS, 2007).
Entendida como imagen objetivo para orientar la transformacin de los sistemas de
salud, la cobertura universal de salud incluye varios objetivos fundamentales de la
poltica de salud: mayor equidad en el acceso a los servicios y en su utilizacin; calidad
ii

La OPS utiliza el termino APS en su aplicacin ms sistmica, mientras que se emplea el termino Primer Nivel de Atencin, para
designar el estamento de los servicios de salud responsable por el primer contacto con las personas y la poblacin y la
coordinacin de la atencin a travs del continuum de servicios.
iii

Art 25 of Universal Declaration of Human Rights and WHO Constitution and Health for All agenda set by the Alma-Ata declaration in
1978.among others (3) http://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/en/index.html

que asegure su efectividad; proteccin financiera para las personas que buscan
atencin; y, accin sobre las condiciones en que las personas y comunidades viven y
se desenvuelven.
Para esto la cobertura universal de salud requiere sistemas de salud robustos,
apoyados por personal de salud motivado, con una combinacin apropiada de
aptitudes, distribuido de manera adecuada y que preste servicios de buena calidad
basados en las necesidades. Estos servicios deben incluir medicamentos seguros de
buena calidad y otras tecnologas que estn al alcance de la poblacin (OMS, 2014).
La cobertura universal de salud tambin requiere del aporte y compromiso de todos los
programas que aborden las preocupaciones de salud prioritarias de un pas y, dada la
importancia de los determinantes sociales de la salud, es indispensable tambin una
profunda y constante reflexin y participacin multisectorial (WHO, 2013).
III Las Dimensiones de la Cobertura Universal de Salud
En el informe sobre la salud en el mundo del ao 2010, la OMS plantea que todos los
pases debern tomar decisiones y aceptar compromisos para crear sistemas de
financiacin que conduzcan a sistemas con cobertura universal de salud. El informe
seala que representa un reto constante equilibrar las prioridades: los fondos suelen
ser escasos, sin embargo la poblacin siempre exige ms y las tecnologas para
mejorar la salud estn en constante expansin. Tales conflictos obligan a los
responsables polticos a hacer concesiones en tres reas principales: el porcentaje de
poblacin que hay que cubrir, la oferta de servicios que se ha de conseguir y el
porcentaje de gastos totales que se debe alcanzar. (OMS, 2010)
Como representacin grfica de esas tres reas, el informe 2010 introduce al debate
sobre cobertura universal de salud la siguiente grafica que ha venido a conocerse como
el cubo de la cobertura universal o simplemente el cubo.
Figura # 1: Tres dimensiones a tener en cuenta en el avance hacia la cobertura universal.

Tomado de OMS, 2010

La primera dimensin (Poblacin) est referida a alcanzar con servicios de salud a

toda la poblacin. La llamada cobertura poblacional u horizontal debe cumplir con la
funcin de enrolamiento de las personas en el sistema de salud. Sin embargo, es
importante recalcar que la mera cobertura nominal es insuficiente.
La segunda dimensin (Servicios) est referida a la garanta de acceso a servicios de
salud que respondan a las necesidades de los individuos y sus familias. Para lograrlo
los servicios de salud deben organizarse en base a estrategias que apunten a mayores
niveles de integracin con modelos de atencin centrados en las personas.
La tercera dimensin (Gastos directos) apunta a la cobertura de costos para
garantizar la proteccin financiera de los individuos y sus familias. Se trata de ir
logrando que la condicin econmica no constituya un obstculo para recibir atencin
de salud apropiada ni que el bienestar de los individuos se reduzca como consecuencia
de tener que pagar por estos servicios exponindolos a gastos catastrficos o
empobrecedores (OMS, 2010).
IV

La Cobertura Universal de Salud en la Regin de las Amricas

Aunque la Regin de las Amricas no es ni la ms rica ni la ms pobre, presenta

grandes niveles de desigualdad en los resultados de salud. A pesar de los avances de
algunos pases, persisten importantes problemas de exclusin y acceso a los servicios
de salud para los sectores ms necesitados de la poblacin.
Sin embargo, el xito y la velocidad del avance hacia la cobertura universal de salud
han sido fuertemente influenciados por la presencia en el pas de condiciones
habilitadoras, como marco legal, polticas y financiamientos para salud coherentes con
la universalizacin y la equidad en salud e instrumentos para el dialogo poltico, la

participacin social, para una efectiva accin sobre los determinantes sociales de la
salud. Habiendo discutido a propsito de las brechas en los marcos legales, los
mbitos de la gobernanza de mayor relevancia para avanzar hacia la cobertura
universal de salud incluyen las polticas, planes y estrategias nacionales; la capacidad
reguladora; el dilogo y la participacin social; y la accin intersectorial.
1. Polticas, planes y estrategias nacionales
Los principios del derecho a la salud, universalidad y equidad en la atencin de
salud, declarados por las constituciones de muchos pases de la regin, deben ser
reiterados e incorporados en los planes estratgicos y las polticas nacionales de salud.
Preparar los sistemas de salud a los retos de la cobertura universal de salud requiere
un conjunto de polticas que hagan explcita y transparente la intencin del estado de
promover y garantizar la atencin universal de salud. (ISAGS, 2012)
2. Capacidad regulatoria
La existencia y efectiva implementacin de los marcos regulatorios se considera
esencial para que los componentes del sistema de salud impulsen, favorezcan y
protejan las polticas que apuntan a la universalidad y la equidad. La capacidad de
regular el sector de la salud es por lo tanto uno de los principales factores que permiten
avanzar hacia la cobertura universal de salud, al tiempo que los instrumentos
normativos robustos son esenciales para garantizar la calidad de los servicios, impedir
la discriminacin u otras conductas indeseables.
En este sentido, el rol del sector privado en el camino hacia la cobertura universal de
salud constituye un desafo mayor. El peso de este sector en salud y la configuracin
de la gran mayora de los sistemas de salud de la regin lo posicionan como ineludible
en la construccin de la cobertura universal de salud. Sin embargo, el sector privado en
salud representa una realidad variada y compleja que abarca desde la participacin en
el financiamiento de la salud, el aseguramiento de las poblaciones y, por supuesto, la
prestacin de servicios de salud.
La participacin del sector privado en el
financiamiento y en el aseguramiento no ha llevado siempre a un mayor nivel de
eficiencia; por el contrario. Al mismo tiempo, la segmentacin y sus consecuencias
negativas en trminos de equidad se ha visto agudizada por la presencia del sector
privado en el aseguramiento.
3. Dilogo social y participacin
Para muchos pases de Amrica Latina, el proceso de transformacin de los sistemas
de salud hacia la cobertura universal de salud ha sido acompaado y apoyado por un
debate amplio y profundo con la sociedad, tanto en el plano nacional como a nivel local
(Sachs, 2012). Los pases con sistemas de salud comprometidos con la universalidad
de la atencin, por lo general crearon herramientas formales que facilitan la
participacin efectiva de la poblacin en la formulacin e implementacin de polticas
de salud, tales como Consejos, Conferencias, Foros de salud u otras soluciones
colegiadas.
4. Articulacin intersectorial

Una visin estratgica que sita la salud en todas las polticas es muy importante para
la regin en su conjunto pueda avanzar en direccin de la cobertura universal de salud.
Un dilogo poltico entre las autoridades de salud pblica y de otros sectores del
gobierno, tanto a nivel nacional como local, es fundamental para crear condiciones
necesarias para implementar de manera exitosa polticas pblicas orientadas a
controlar los determinantes sociales de la salud y avanzar a la cobertura universal de
salud.
No siempre las autoridades de salud han tenido la capacidad institucional y las
herramientas tcnicas necesarias para relacionarse con otros sectores y captar su
inters para implementar con xito las iniciativas destinadas a la creacin de sinergias
para la mejora de las condiciones de salud de la poblacin. Para ello, algunos pases
han establecido foros intersectoriales o mesas de articulacin intersectoriales que
guan e influyen en el control nacional y local de los determinantes sociales de las
polticas de salud.
V La Gobernanza de los Sistemas de Salud
El entendimiento de que el concepto de salud va mas all de la mera ausencia de
enfermedad y que salud es un elemento esencial del desarrollo y el bienestar, ha
generado a su vez el reconocimiento de la existencia de mltiples factores o
determinantes sociales de la salud (OMS 2009a), que influyen en la salud y
enfermedad de los individuos y las poblaciones y cuya resolucin escapa a las
acciones meramente curativas de los modelos de atencin tradicionales y an de la
atencin integral que proponen los sistemas de salud contemporneos.
Enfrentar estas determinantes sociales de la salud requiere de una mayor participacin
directa de las personas y las comunidades y de acciones que transcienden las
fronteras sectoriales y los mecanismos tradicionales de abordaje de los problemas de
salud. Esta nueva realidad, de participacin social e intersectorialidad, demanda a su
vez mecanismos de gobernanza que rijan las relaciones entre todos los actores
sociales de forma tal que su accionar permita alcanzar armnicamente los objetivos de
salud que beneficien a toda la sociedad.
La amplia participacin y cooperacin de diversos sectores en los procesos de toma de
decisiones en el marco de sociedades democrticas, disminuye la oportunidad de
imposiciones autoritarias y los costos sociales y polticos que esto conlleva. Francis
Fukuyama afirma que la capacidad de hacer y obedecer reglas es un comportamiento
economizante en el sentido de que reduce considerablemente los costos de
transaccin de la interaccin social y permite una accin colectiva eficiente.
(Fukuyama, 2011) Por otro lado, en las relaciones de jerarqua dentro de la
gobernanza en salud, no parece existir duda de la necesidad de un fuerte liderazgo de
la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) como factor vital para el logro de la eficacia.
La OMS plantea en ese sentido que la gobernanza orientada a mejorar el desempeo
de los sistemas de salud, constituye un elemento clave para asegurar que las funciones

y los objetivos de los sistemas de salud sean claros, que los roles y responsabilidades
de los actores estn definidos y que existan incentivos orientados a un mejoramiento
continuo en el desempeo del sistema mediante una gestin eficaz. (OMS 2008). Visto
as, la gobernanza en salud define las interacciones entre los actores clave del sistema,
a saber, los gobiernos, los organismos internacionales, los proveedores y los
ciudadanos dueos y beneficiarios del sistema, y las reglas que determinan el papel,
los derechos y las responsabilidades de cada uno. (Dedeu 2010)
As las cosas, es fcil comprender la estrecha interrelacin entre gobernanza y el
alcance de la cobertura universal en salud.
V Gobernanza y Cobertura Universal de Salud
a) El rol de la gobernanza en el avance hacia la Cobertura Universal de
salud: La dimensin ausente
El Informe sobre la Salud del Mundo del ao 2010 se centra en los mecanismos de
financiacin de los sistemas de salud para avanzar hacia la cobertura universal. El
informe ha sido objeto de sealamientos crticos en el sentido de que ofrece un
enfoque que reduce la cobertura universal de salud solo a formulaciones financieras y
de estar carente de una visin ms amplia y sistmica de la cobertura universal de
salud que tome en cuenta la necesidad de transformacin de todo el sistema de salud
para el fortalecimiento del derecho a la salud, la equidad y la solidaridad.
En ese contexto, la OPS avanza en la formulacin de una visin ms amplia de la
cobertura universal de salud y de una estrategia abarcadora de todo el sistema de
salud. En este planteamiento, la gobernanza del sistema de salud adquiere un rol
superior en garantizar la construccin de las condiciones y garantas para el logro del
objetivo.
Figura # 2: Cobertura Universal y Gobernanza

Fuente: OPS, 2014

La construccin de consensos para el avance hacia la cobertura universal de salud

necesariamente depender de una gobernanza cohesionada y comprometida con los
valores de la salud. No bastara con que sea un objetivo enunciado por el gobierno de
turno; ser imprescindible la participacin activa de toda la sociedad civil en un amplio
debate que logre acuerdos de nacin. La construccin de esos consensos requiere de
un fuerte liderazgo de la autoridad nacional de salud que promueva y garantice la
concertacin y el dialogo entre todos los actores sociales y que ejerza su rol de rectora
de forma incuestionable en la implementacin de las decisiones y estrategias, y evalu
el progreso hacia las metas nacionales independientemente de los cambios de
gobierno o de autoridades.
La gobernanza del sistema nacional de salud necesitara construir un firme compromiso
poltico basado en el reconocimiento del derecho a la salud, la equidad y la solidaridad.
Este compromiso poltico permitir avanzar en la toma de decisiones estratgicas de
orden nacional sobre el aseguramiento de la cobertura y el acceso, la mancomunacin
de fondos para la salud, la modulacin del financiamiento y la armonizacin de la oferta
de servicios de salud pblicos y privados.
El fortalecimiento del rol de liderazgo de la autoridad nacional de salud permitir la
formulacin de los mecanismos de regulacin y legislacin que garanticen el avance
hacia la cobertura universal de salud y el cumplimiento de su responsabilidad en el
pleno ejercicio de las Funciones Esenciales de Salud Pblica inherentes a su rol rector.
Por consiguiente y resumiendo, en esta nueva visin la cobertura universal de salud:

Es el objetivo que orienta la transformacin de los sistemas de salud para que

todas las personas y las comunidades tenga acceso equitativo a servicios

integrales, garantizados y exigibles que necesitan a lo largo de sus vidas, con
calidad y sin dificultades econmicas,

Tiene como valor central el derecho a la salud y la equidad

Exige solidaridad para la garantizar la proteccin financiera,

Constituye un componente central del desarrollo humano que busca que las
polticas y los programas de salud sean equitativos y eficientes, como un
imperativo moral y tico, as como una obligacin legal y social,

Requiere la eliminacin de todo tipo de barreras al acceso a los servicios de

salud, ya sean geogrficas, culturales, financieras, por falta de servicios e
intervenciones, o por estigma y discriminacin en los servicios de salud,

Se fundamenta en la atencin primaria de la salud como estrategia central para

la organizacin del sistema nacional de salud,

Utiliza la concepcin de redes integradas de salud como modelo organizativo de

los servicios de salud en la bsqueda de mayor eficiencia y efectividad,

Se construye en el contexto de diversas realidades polticas y sociales

intentando enfrentar los desafos de salud. Para lograrlo requiere que toda la
sociedad se involucre, con mecanismos claros de participacin y rendicin de
cuentas. Demanda participacin, dilogo y consenso de todos los actores
sociales, as como el compromiso poltico firme y de largo plazo de las
autoridades a cargo de formular polticas, legislaciones y reglamentos, y de
implementar las estrategias necesarias.

Requiere el fortalecimiento del rol rector de la autoridad sanitaria nacional y el

pleno ejercicio de las Funciones Esenciales de Salud Pblica.

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Cada pas tiene que seguir su propio camino hacia la cobertura universal de
salud, segn su contexto histrico, social y econmico, promoviendo un gran
dilogo social. Cada pas puede hacer algo para avanzar hacia la cobertura
universal de salud.
- Dra. Carissa F. Etienne, Directora de la OPS, junio del 2013

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