CASO 1: GINS Y MARA

Gins, 81 aos
DM2, HTA, UPP 2 y
Enf. Alzheimer
Cuidadora principal:
su esposa Mara de
78 aos.
Encamado.
Ingresado en MI
Ingresos frecuentes
en Hospital por
descompensacin.

CAPTACN POR DERIVACIN

AP

HOSPITAL

OMI-AP

SUPERVISOR

REVISIN HC

EGC

SALUD
MENTAL

CORREO
INTERNO

REGISTRO
DERIVACIN

48H

CAPTACIN POR DERIVACIN

DESDE HOSPITAL

ENFERMERA HOSPITALARIA

SUPERVISOR

Por telfono,
personalmente,
e-mail
EGC

GRUPO Y CRITERIOS DE INCLUSIN

Regin de Murcia
Consejera de Sanidad
y Consumo

GRUPOS DE POBLACION
1

PERSONAS AFECTADAS POR LOS SIGUIENTES PROCESOS ASISTENCIALES, PRIORIZANDO:

Demencias: especialmente Alzheimer

P70. Demencia / Alzheimer

Inmovilizados domiciliarios y especialmente aquellos con cambios frecuentes de residencia.

A28: Incapacidad/Minusvalia NE - L28: Incap/Min Aparato Locomotor

Problemas de Salud Mental: especialmente Trastorno Mental grave y Adiccin de alcohol y/o

P72: Esquizofrenia - P73: Psicosis Afectivas. Trastorno Bipolar - P29: Otros sig/sin
Psicolgicos/Mentales - P15: Abuso Crnico de Alcohol - P19: Abuso de Drogas

DEMENCIA

Personas dependientes.

Test BARBER > 1 - Cuestionario de BARTHEL < 90 - ndice de KATZ - Escala de LAWTON y BRODY
Enfermedades Cardiovasculares en situacin de prevencin terciaria.

K74 Isquemia cardaca con angina - K75 Infarto agudo de miocardio - K76 Isquemia cardaca sin
angina - K77 Insuficiencia cardaca - K89 Isquemia cerebral transitoria - K90 ACV/ictus/apopleja
. K91 Enfermedad cerebrovascular
VIH / SIDA.

B90 Infeccin por VIH, SIDA

Domiciliarios y hospitalizados por situacin de enfermedad crnica avanzada con
descompensaciones: Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal, EPOC.

CLAUDICACIN
FAMILIAR (A)
INGRESOS
FRECUENTES (B)
> 65 AOS (C)
POLIMEDICADO (C)

Enfermedad en situacin de terminalidad o de necesidad de Cuidados Paliativos.

A99: Enfermedad en fase terminal

2

PERSONAS HOSPITALIZADAS O EN DOMICILIO SIN CUIDADOS FAMILIARES O APOYO SOCIAL.

PERSONAS EN SITUACIN DE ALTA HOSPITALARIA CON NECESIDAD DE CUIDADOS DOMICILIARIOS

CONTINUADOS.

CUIADORES / FAMILIARES DE LOS ANTERIORES

GRUPOS DE POBLACION
Grupo A:
Deficiente red apoyo social: Escala de Valoracin de riesgo social Sociofamiliar de Gijon >10
Analfabetismo de la persona y/o cuidador.
Claudicacin familiar.
Grupo B:
Dficit de adherencia al tratamiento y /o de seguimiento: no recogida de recetas de crnicos, y/o
no acude a consulta de Atencin Primaria en 2 - 3 ocasiones y/o no acude a consulta de Salud Mental
en 1 o ms ocasiones.
3 ingresos hospitalarios en los ltimos 6 meses por motivo de descompesaciones de su propia
patologa crnica.
Grupo C:
Oxigenoterapia domiciliaria.
Mayores de 65 aos.
Polimedicados > 5 frmacos.
Situacin de Riesgo de Dependencia o Fragilidad: Cuestionario de Barber > 1.

CRITERIOS DE INCLUSIN
Presencia de 1 indicador del Grupo A.

NO INCLUYE

Presencia de los 2 indicadores del Grupo B.

NO INCLUYE

Presencia de 3 indicadores del Grupo C.

Presencia de 1 indicador del Grupo B junto
a 2 indicadores del Grupo C.

INCLUYE
NO INCLUYE

CRITERIOS DE INCLUSIN
Si

CRITERIOS DE INCLUSIN

Si

Si

Si
Si

SI INCLUYE

CAPTACIN POR DERIVACIN

DESDE HOSPITAL

REVISIN HISTORIA CLNICA

(SELENE Y OMI-AP)
CONTACTO CON LOS PROFESIONALES
RESPONSABLES.

GINS (81 AOS)

E.G.C

48H

VALORACIN INTEGRAL DEL CASO

LA ENFERMERA DE LA PLANTA COMUNICA AL PACIENTE Y

CUIDADORA LA INCLUSIN EN EL PROGRAMA DE GESTIN DE
CASOS Y QUE PRXIMAMENTE EL EGC LE VISITAR.
EL EGC CONCIERTA CITA CON LA CUIDADORA Y CON LA
ENFERMERA DE LA PLANTA Y SE DESPLAZA AL HOSPITAL PARA
VALORAR A GINS Y A MARA. SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
REALIZAR LA VISITA JUNTO A LA ENFERMERA RESPONSABLE
DEL PACIENTE.
VALORACIN INTEGRAL POR PATRONES FUNCIONALES DE M.
GORDON

VALORACIN
PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

- Patrn

1: Percepcin - manejo de la salud

- Patrn 2: Nutricional - metablico
- Patrn 3: Eliminacin
- Patrn 4: Actividad - ejercicio
- Patrn 5: Sueo - descanso
- Patrn 6: Cognitivo - perceptual
- Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto
- Patrn 8: Rol - relaciones
- Patrn 9: Sexualidad - reproduccin
- Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs
- Patrn 11: Valores creencias.

PLANIFICACIN INTEGRAL DEL CASO

PLAN DE CUIDADOS DE GINS

Diagnsticos de Enfermera
Trastorno de los procesos del pensamiento R/C la prdida de
memoria, confusin y desorientacin asociada al alzheimer.
Deterioro de la integridad cutnea R/C rozamiento, cizallamiento
M/P lcera por decbito secundaria a la presin.
Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de la fuerza y/o
masa muscular.
Incontinencia fecal y urinaria

PLANIFICACIN INTEGRAL DEL CASO

PLAN DE CUIDADOS DE GINS

NOC (Resultados)
Capacidad Cognitiva
Evitar complicaciones incontinencia
Movilizacin pasiva

NIC (Intervenciones)
Disminucin de la ansiedad
Manejo de la demencia
Cuidados y prevencin UPP
Cuidados incontinencia.
Terapia de ejercicios
Educacin sanitaria

MARA (78 AOS)

56

SOBRECARGA
INTENSA

PLANIFICACIN INTEGRAL DEL CASO

PLAN DE CUIDADOS DE MARA

Diagnstico de Enfermera
Cansancio en el desempeo del rol de
cuidador R/C prolongacin de los cuidados

NOC
Bienestar del cuidador familiar

NIC
Apoyo al cuidador
Enseanza: individual (o grupal)
Cuidados intermitentes

PLANIFICACIN INTEGRAL DEL CASO

PLANIFICACIN DEL
ALTA A DOMICILIO:
Estimar recursos
de material de
cuidados.
Revisar
medicamentos.
VALORAR VISITA A
DOMICILIO CON TS,
DUE AP.

COORDINACIN

Contacto con TS Hospital
Valoracin

social, necesidad de recursos (cama
articulada, colchn antiescaras)
REALIZADA POR TRABAJADORA SOCIAL DEL HOSPITAL

COORDINACIN

Contacto telefnico con TS de AP o del

Ayuntamiento.
Comunicar al Mdico de Familia y DUE AP la
situacin del paciente y la cuidadora.
Ley de dependencia?

COORDINACIN

Hablar con los

hijos de Gins y
Mara para
explicar la
situacin y pedir
su implicacin.

COORDINACIN

Acompaar a Gins y
Mara
Asegurar la realizacin
de las intervenciones
Contacto con Geriatra
del hospital
Registro de todas las
intervenciones
Coordinacin continua
de profesionales,
recursos e
intervenciones

PROFESIONALES DEL CASO

DUE AP

MDICO DE
FAMILIA

NEURLOGO

DUEs
HOSPITAL

GERIATRA
GINS

MARA

TS AP

TS
AYUNTAMIENTO
MEDICINA
INTERNA

AUX. SAD

TS AE
EGC

EDUCACIN PARA LA SALUD

Conocimientos sobre la enfermedad.

Conocimientos sobre los cuidados.

Habilidades para el manejo de las lceras.

Habilidades comunicativas con el paciente
desorientado.

Manejo del tratamiento.

FORMACIN

Formacin conjunta con los profesionales

AP y AE.
Ponente, colaborador o asistente en
sesiones clnicas.
Elaboracin de sesiones especficas sobre
organizacin de cuidados.
Revisin de protocolos, programas,
procesos, planes de cuidados

FORMACIN

Adaptacin y puesta en marcha de guas y

mapas de cuidados.
Implantacin y desarrollo de la metodologa
enfermera.
Participacin en comisiones.

INVESTIGACIN
DIFERENTES LINEAS DE INVESTIGACIN:
CALIDAD DE VIDA ENFERMOS Y/O
CUIDADORES
MATERIAL PARA UPP

HOY VEMOS LA MONTAA LEJOS

EL CAMINO SER LARGO Y DIFCIL

(IMPOSIBLE SIN VUESTRA AYUDA)

PERO LAS VISTAS, VALDRN LA PENA.

jaume.garcia@carm.es