Ministerio del poder popular para

Transporte Acuatico y Aereo

Gerencia de Seguridad Laboral y Ambiente
Bolivariana de Puertos S.A

GSLA

FORMATO DE INSPECCION EN MATERIA DE PREVENCION Y PROTECCION CONTRA INCENDIO

NOTA: La aplicacin del siguiente formato de inspeccion, cumple con lo establecido en la norma COVENIN
1764-1998, teniendo como objetivo la accion de reducir la magnitud de un incendio a traves de inspecciones
periodicas, asi como el calor irradiado por este. Empleando este instrumento como base para la
elaboracion del informe final de inspeccion.

1 DATOS DE LA INSPECCION
Fecha de inspeccion:

Hora:

Area/lugar a inspeccionar:

Inspeccion realizada por:

Jefe de area:

Telefono:

2 CARACTERISTICAS DEL LUGAR A INSPECCIONAR

Edificio:

Galpon/almacen:

Patio/area abierta:

Techos segn el material:

Concreto armado:

Madera:

Plafones:

Metalico:

Concreto armado:

Madera:

Bloque:
Elementos estructurales:

Bloque:

Dimensiones del area inspeccionada:

Mts

3 SERVICIO ELECTRICO
Condiciones del tablero de electricidad principal

Buen estado:

Mal estado:

Tipo de electricidad:
Monofasica:

Bifasica:

Trifasica:

Los conductores de electricidad estan debidamente canalizados?

Si:

No:

Si:

No:

El tablero de electricidad se encuentra debidamente identificado?

El tablero de electricidad se encuentra debidamente ventilado?

Si:

No:

Si:

No:

Existen fuentes de transformacion?

Tipo de transformador:
Aceite:

Seco:

Liqdo sumergido

Capacidad del transformador:

Voltios:

Amperes:

Ubicacin del transformador:

Interno:

Externo:

Existen generadores electricos propios dentro de las instalaciones?

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Existen dispositivos para el control de electricidad estatica?

Los equipos electricos llevan su respectiva puesta a tierra

4 MEDIOS DE ESCAPE
Existen planes de desalojo segn norma COVENIN?

Se practica periodicamente el plan de desalojo

Existen salidas de escape dentro de las instalaciones?

Existen mas de una salida de escape?

Cantidad:
En oficina:

Areas operacionales:

Las salidas de escape se encuentran debidamente sealizadas

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Las salidas de escape se encuentran despejadas

Las salidas de escape se encuentran demarcadas en el piso

Las salidas de escape se encuentran convenientemente iluminadas

Si:

No:

Si:

No:

Existen escaleras de escape?

Cantidad:
Internas:

Externas:

Las puertas de escape abren en sentido de la direccion de la salida?

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Las cerraduras son anti-panico?

El ancho de las puertas de escape es de 90 cm segn norma COVENIN?

5 SISTEMA DE DETECCION Y EXTINCION

Existen normativas relacionadas con la prevencion de incendio?

Existen sealizaciones alusivas a la prevencion de incendio?

Se dispone de sistema de deteccion, alarma y proteccion de incendio?

Estado:
En funcionamiento:

Averiado:

El sistema cubre toda el area a proteger?

Si:

No:

Indique cual es el tipo de sistema instalado dentro de las instalaciones

Deteccion C/alarma manual simple
Deteccion C/alarma manual C/ seal previa
Deteccion C/alarma automatica C/ seal previa
Deteccion C/alarma automatica S/ seal previa
El area esta debidamente protegida por un sistema de extincion portatil?
Si:
Estado:
Operativos:
In-operativos:

No:

Los extintores portatiles cubren toda el area a proteger?

Si:

No:

Requerimiento:
PQS:

CO2:

Existe un sistema de extincion fijo con medio de impulsion propio?

Si:

No:

Estado:
Operativo:

In-operativo:

Se mantiene un programa vigente para el mantenimiento de los equipos de prevencion de incendio

Si:

No:

Si:

No:

Existen siamesas o hidrantes de pared que cubran el perimetro?

Estado:
Operativas:

In-operativas:

6 TIPOS DE RIESGOS
Existen riesgos de?
1.Explosion:

2.Derrames:
Por particulas suspendidas
Por recipientes a presion
Reacciones quimicas

3.Toxicidad:
4.Incendio:

7 DEPOSITO O ALMACENAMIENTO
Liquidos combustibles
Cantidad:

Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

litros

Almacenamiento a travez de estanterias o paletas de madera

Almacenamiento a travez de contenedores

Tipo:
Presurizados

Teus

Almacenamiento de cargas quimicas peligrosas

Si:

No:

Se cumple con las normas de almacenamiento segn las normas nacionales?

Si:
Observaciones:

No:

8 INSTALACIONES DE GAS
Existe dentro de las instalaciones algun suministro de gas?
Si

No:

Tipo de sistema empleado?

Directo:

Bombona:

Tanque:

Caracteristicas generales?
Capacidad:

m3

Cantidad:

Se encuentran ventiladas?
Si:

No:

Si:

No:

Si:

No:

Se encuentran protegidas?

Observaciones:

9 BRIGADA DE EMERGENCIA
Esta conformada la Brigada para el control de emergencias?

Los brigadistas se encuentran entrenados para los riesgo de sus areas de trabajo?
Si:

No:

Existe un programa de actividades para la Brigada de Emergencia?

Si:

No:

Si

No:

Existe algun brigadista activo dentro de las instalaciones?

Cantidad:

Existe algun plan de emergencia que cubra la instalacion inspeccionada?

Si:

No:

Los brigadistas cuentan con equipos de proteccion personal especializado en su area de trabajo?
Si:
No:
Disponen de un medio de comunicacin directo con los Bomberos Marinos
Si:

No:

Existe un departamento de seguridad industrial dentro de la instalacion inspeccionada?

Si:

No:

10 RIESGOS EXTERIORES

Linderos:

N:
S:
E:
O:

S
11 OBSERVACIONES GENERALES

NOTA:

Se deja constancia en este acto, que los datos suministrados en este instrumento de inspeccion
sobre prevencion y proteccion contra incendio son autenticos y conforme a ello, firman.

Insp realizada por

Representante de seg

Gerente de Seg Lab y Amb