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[Perioperative fluid therapy in the pediatric

patient. Recommendations.]
Article January 2014
Source: PubMed

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9 authors, including:
Silvia Serrano-Casabon
Hospital Sant Joan de Du
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Available from: Silvia Serrano-Casabon

Retrieved on: 28 April 2016

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(Supl 1):1-24

rgano cientco de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin

60

aniversario

Revista Espaola
de Anestesiologa
y Reanimacin

ISSN: 0034-9356

Spanish Journal of Anesthesiology

and Critical Care
Volumen 61 | Extraordinario 1 | Enero 2014

Fluidoterapia perioperatoria
en el paciente peditrico.
Recomendaciones
Coordinador: N. Busto-Aguirreurreta
Autores: N. Busto-Aguirreurreta, F. Munar-Bauza,
M.I. Fernndez-Jurado, A. Araujo-Lpez, A. Fernndez-Lpez,
S. Serrano-Casabn, A.C. Lpez-Muoz, C. Gonzlez-Serrano y
M.A. Ariza-Fernndez

www.elsevier.es/redar
www.elsevier.es/redar

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico.

Recomendaciones
3HULRSHUDWLYHXLGWKHUDS\LQWKHSHGLDWULFSDWLHQW5HFRPPHQGDWLRQV
N. Busto-Aguirreurretaa,*, F. Munar-Bauzab, M.I. Fernndez-Juradoc, A. Araujo-Lpezd,
A. Fernndez-Lpeze, S. Serrano-Casabnf, A.C. Lpez-Muozg, C. Gonzlez-SerranoK
\0$$UL]D)HUQiQGH]i
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espaa
Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espaa
c
Hospital Regional Universitario de Mlaga, Mlaga, Espaa
d
Hospital Universitario Donostia, San Sebastin, Espaa
e
Hospital Virgen Macarena, Sevilla, Espaa
f
Hospital Sant Joan de Du, Barcelona, Espaa
g
Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espaa
h
Hospital Universitario Donostia, San Sebastin, Espaa
i
Hospital Virgen Macarena, Sevilla, Espaa
a

Resumen de las recomendaciones para nios

PD\RUHVGHPHV
1. Recomendamos un protocolo no restrictivo de ayuno
preoperatorio:
Agua y lquidos claros: 2 h.
Leche materna: 4 h.
Leche de frmula y comidas ligeras: 6 h.
2. Fluidoterapia en el intraoperatorio:
La frmula de Holliday y Segar sigue siendo la ms utilizaGDSDUDUHDOL]DUHOFiOFXORGHOYROXPHQGHXLGRVGHPDQtenimiento perioperatorio en pediatra.
Las soluciones de mantenimiento perioperatorias deben
ser isotnicas o casi isotnicas, salvo en situaciones especiales.

Recomendamos eliminar los sueros hipotnicos del perioperatorio, ya que existe un elevado riesgo de aumentar la
morbimortalidad secundaria a hiponatremia, salvo en las
situaciones en las que haya una prdida aumentada de
agua libre.
En el perodo intraoperatorio recomendamos la administracin de soluciones de mantenimiento con concentraciones de glucosa no superiores al 2% (manteniendo la
isotonicidad, aunque fuera del organismo sean hiperosmolares).
En ningn caso, las soluciones glucosadas se deben administrar como soluciones de reposicin.
/DXLGRWHUDSLDLQWUDRSHUDWRULDGHUHSRVLFLyQLQLFLDOGHEH
realizarse con cristaloides isotnicos. No hay evidencia de
superioridad entre las diferentes soluciones isotnicas de
cristaloides.
En las reposiciones rpidas y de volumen considerable parece razonable emplear un cristaloide isotnico y equili-

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: nbustoag@gmail.com (N. Busto-Aguirreurreta).

Artculo avalado por la Seccin Peditrica de la SEDAR.

0034-9356/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

N. Busto-Aguirreurreta et al

brado (balanceado) para evitar las acidosis hiperclormicas que se pueden producir con el ClNa al 0,9%.
Los coloides son una opcin para realizar una reposicin
masiva y aguda.
3. Fluidoterapia durante las primeras 24 h postoperatorias:
En ciruga electiva menor, con una reposicin intraoperatoria adecuada, no es necesaria la administracin postoperatoria de lquidos intravenosos. Se iniciar nicamente
ante la incapacidad de tolerar lquidos orales.
(Q OD XLGRWHUDSLD GHO SDFLHQWH KRVSLWDOL]DGR VH UHFRmienda evitar la administracin rutinaria de sueros hipotnicos.
Se recomienda administrar sueros isotnicos con glucosa
DOVREUHWRGRHQPHQRUHVGHDxRVFRPRXLGRWHUDpia de mantenimiento.
Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postoperatorio se recomienda reponer la volemia con soluciones cristaloides isotnicas (10-30 ml/kg) o coloides (10 ml/kg)
evitando la utilizacin de soluciones hipotnicas.
4. Monitorizacin del estado hidroelectroltico y glucmico en el postoperatorio:
Se debe realizar una valoracin clnica del estado de hidratacin del paciente.
Recomendamos la monitorizacin diaria de iones y glucePLD HQ SDFLHQWHV TXH SUHFLVHQ XLGRWHUDSLD LQWUDYHQRVD
por un perodo mayor de 24 h.
Recomendamos monitorizar la glucemia perioperatoria
ante situaciones clnicas que puedan conducir a hipoglucemia o hiperglucemia.
Debemos sospechar hiponatremia ante la aparicin de cefalea, nuseas, vmitos, irritabilidad, alteracin del nivel
de conciencia, convulsiones, edema pulmonar y apnea. En
tal caso recomendamos determinar la natremia urgentemente.
5. Hiponatremia aguda dilucional:
Es una emergencia mdica.
Recomendamos como tratamiento agudo de la hiponatremia aguda sintomtica los bolos de 2 ml/kg de NaCl al 3%
en 10 min o hasta cese de la sintomatologa clnica (mximo 100 ml/bolo) asociados a una adecuada monitorizacin
y seguimiento clnico.

Algoritmo para decidir una adecuada

XLGRWHUDSLDHQHOSHULRSHUDWRULR
peditrico
En la JXUD  presentamos una propuesta. Este algoritmo
excluye las decisiones sobre situaciones especiales, como la
diabetes, las enfermedades del metabolismo, etc. En cualquier caso es orientativo y siempre deber prevalecer el
criterio del mdico responsable e individualizarse en cada
paciente.

Introduccin
(OREMHWLYRGHODXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDHVPDQWHQHU
la homeostasis corporal administrando la solucin intravenosa (i.v.) que proporcione el volumen intravascular adecuado, el gasto cardaco y el oxgeno a los tejidos cuando
ODVIXQFLRQHVVLROyJLFDVHVWiQDOWHUDGDVSRUHOHVWUpVTXLrrgico y los agentes anestsicos.
Las necesidades calricas e hdricas para el metabolismo
basal en el nio hospitalizado, pero no anestesiado, fueron
calculadas por Holliday y Segar en 19571. Desarrollaron una
ecuacin emprica estimando los requerimientos de mantenimiento: para los primeros 10 kg, 100 ml/kg/da; para los
segundos 10 kg, 50 ml/kg/da, y para los kilogramos restantes, 20 ml/kg/da, de soluciones hipotnicas (salino al 0,2%)
que contienen 2-3 mEq de sodio y 3 mEq de potasio por
cada 100 kcal y por cada da de administracin. Esta prescripcin pas a ser un estndar que hizo que las soluciones
hipotnicas se convirtieran en las soluciones de mantenimiento de la mayora de nios hospitalizados (tambin de
los anestesiados). Pero en el nio enfermo son muchos los
estmulos no osmticos que aumentan los valores de hormona antidiurtica (ADH) que condicionan una prdida de la
capacidad renal para eliminar agua libre y, por tanto, un
mayor riesgo de hiponatremia dilucional, fundamentalmente si se asocian a perfusiones de sueros hipotnicos.
La hiponatremia (sodio srico < 135 mEq/l) es la alteracin electroltica ms frecuente en nios, afecta aproximadamente al 25% de nios hospitalizados y al 30% de nios
postoperados2. La mortalidad por encefalopata hiponatrmica en nios con una natremia < 129 mEq/l es de alrededor del 8% y, aunque no se conoce cul es la incidencia real,
parece que una natremia < 125 mEq/l se asocia a encefalopata en el 50% de los casos3-6. Al menos la mitad de los casos de encefalopata hiponatrmica documentados en nios
han tenido lugar en el postoperatorio, muchos de ellos tras
ciruga menor ambulatoria7,8. Se estima que hay ms de 600
muertes al ao en Estados Unidos y 1 muerte al ao en Francia por este motivo8,9, solucionable con un gesto tan sencillo
FRPRXQFDPELRGHXLGR(Q$XVWUDOLDVHHVWLPDTXHHQHO
10% de las urgencias intrahospitalarias est implicada la hiponatremia adquirida en el hospital10.
'DGDODIDOWDGHHYLGHQFLDFLHQWtFDVREUHHOWHPDIXQGDPHQWDOPHQWHGHELGRDTXHVHKDFHPX\GLFXOWRVR\HQ
ocasiones, es poco tico hacer un ensayo clnico bien diseado), nuestro objetivo es recoger la informacin prctica
necesaria y establecer unas recomendaciones tambin
SUiFWLFDVGHXLGRWHUDSLDSDUDHOSDFLHQWHSHGLiWULFRUHsultado del consenso al que ha llegado un grupo de expertos
sobre la bibliografa existente. Estas recomendaciones se
UHHUHQDQLxRVPD\RUHVGHPHVGDGDVODVFDUDFHUtVWLFDV
especiales de los prematuros y neonatos.

Qu son unas recomendaciones?

Las recomendaciones prcticas son publicaciones realizadas
con la intencin de ayudar en las diversas decisiones clnicas relacionadas con el cuidado de los pacientes. Tratan de
basarse en el anlisis y sntesis de un grupo de expertos, en
datos clnicos de inters, en comentarios en foros y en el
estudio de las diferentes guas clnicas publicadas sobre el

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

Fluidoterapia
perioperatoria
(> 1 mes)

Postoperatorio primeras
24 h

Intraoperatorio

Ciruga menor

Suero isotnico:
sin glucosa
(mayores de 6 meses)
o con glucosa 1-2%

Ciruga mayor

Suero isotnico: con

glucosa 1-2% (ritmo de
mantenimiento)*

Reposicin:
isotnico/coloides

Ingesta oral precoz?

No

Probar tolerancia
Eliminar sueros

Suero isotnico de
mantenimiento con
glucosa 5%*

)LJXUD UEROGHGHFLVLRQHVVREUHODXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDSHGLiWULFDFRQH[FHSFLyQGHVLWXDFLRQHVHVSHFLDOHVGLDEpWLcos, etc.).

*Monitorizar la glucemia.

tema. No pretenden ser un estndar, gua clnica o pautas

DEVROXWDV3XHGHQVHUDGRSWDGDVPRGLFDGDVRUHFKD]DGDV
en funcin de las necesidades y limitaciones clnicas de
cada situacin.
El seguimiento de estas recomendaciones prcticas no
garantiza un resultado concreto, sino que resumen la literatura mdica y las distintas opiniones que ella genera en
el grupo de trabajo y grupo de expertos consultados. No
HVWiQVXVWHQWDGDVSRUODELEOLRJUDItDFLHQWtFDHQHOPLVPR
grado que los estndares y las guas clnicas, por la falta
GHSXEOLFDFLRQHVGHFDOLGDGVXFLHQWHTXHSHUPLWDQDSRUWDUXQDOWRJUDGRGHHYLGHQFLDFLHQWtFD/DVUHFRPHQGDciones prcticas, por otra parte, deben estar sujetas a
revisiones peridicas para que la evolucin en la prctica,
en la tecnologa y en el conocimiento mdico est garantizada11.

Propsito de las recomendaciones

El propsito de estas recomendaciones es generar una rutiQDGHDGPLQLVWUDFLyQGHXLGRVHQHOSHULRSHUDWRULRHQQLos mayores de 1 mes que evite una morbilidad y mortaliGDG LQQHFHVDULDV SRU HO HPSOHR GH XLGRV LQDGHFXDGRV
7DPELpQD\XGDUDLGHQWLFDU\WUDWDUODKLSRQDWUHPLDTXH
es la primera causa de esta morbimortalidad.

Metodologa
Sistemtica de trabajo
Se constituy un grupo de trabajo formado por anestesilogos peditricos, que trabajan en distintos hospitales y regiones de Espaa. La comunicacin se llev a cabo a travs
de correo electrnico y una red social limitada a los participantes con la empresa mixxt: http://bbsal.mixxt.es/
(para intercambio de archivos, foros, chats, imgenes,
etc.).
Tras revisar de forma conjunta la situacin actual de la
XLGRWHUDSLDHQSHGLDWUtD\GHKDEHUVHIDPLOLDUL]DGRFRQHO
mtodo Delphi, el coordinador estableci 7 temas de trabajo12,13. Cada componente, segn preferencias personales,
realiz una revisin sistemtica del tema elegido y elabor
unas recomendaciones. Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed y EMBASE, Cochrane Library, Evidence Base
Review, Clinical Evidence, Web of Knowledge y Scielo, sin
ninguna limitacin en la fecha de publicacin, con fecha de
cierre 31 de octubre de 2013. La bsqueda se restringi a
artculos publicados en lengua inglesa, francesa, alemana y
espaola. Los trminos de bsqueda utilizados fueron:
DQDHVWKHVLD VXUJHU\ LQWUDRSHUDWLYH XLG PDQDJHPHQW XLG WKHUDS\ LQWUDYHQRXV WKHUDS\ XLG

4
balance; hyponatremia, hiponatremia, monitoring,
acidosis, dextrose solution; glucose solution;
blood/metabolism/glucose; hypoglycemia; hyperglycemia limitada a newborn, infant, child, postoperative, pediatric, o sus equivalentes en los idiomas citados. Se dio especial relevancia a los ensayos clnicos
aleatorizados, revisiones sistemticas, estudios clnicos observacionales y guas clnicas de consenso publicadas sobre
XLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDHQSHGLDWUtD7DPELpQVHXWLOLz la bibliografa de los artculos encontrados como fuente
de bsqueda. Adems se contact con otros expertos en
XLGRWHUDSLDHQSHGLDWUtDSDUDFRQVXOWDUGXGDV\FRQVLGHUDU
sugerencias.
Para tener una visin completa del tema lo dividimos en
7 apartados:
1.$\XQRSUHRSHUDWRULRYDORUDFLyQ\FRUUHFFLyQGHOGpFLW
GHXLGRVSUHRSHUDWRULRV
2. &iOFXORGHODVQHFHVLGDGHVGHXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLmiento en nios de todas las edades (calidad y cantidad).
3. Administracin perioperatoria de glucosa i.v. en pediatra.
4. Lquidos (calidad y cantidad) a emplear para reemplazar
las prdidas durante la ciruga.
5. Fluidoterapia postoperatoria.
6. 0RQLWRUL]DFLyQGHODXLGRWHUDSLD
7. Diagnstico y tratamiento de la hiponatremia postoperatoria.
/RV HVWXGLRV \ GHPiV DUWtFXORV IXHURQ FODVLFDGRV VLguiendo los niveles de evidencia propuestos por el centro
de medicina basada en la evidencia de Oxford (http://
www.cebm.net/index.aspx?o=1025) en su versin en castellano (anexo 1)14.
Mientras que las aseveraciones con un nivel de evidencia
I no fueron sometidas a discusin, a las que tenan un grado
GHHYLGHQFLD,,RPD\RUVHOHVDSOLFyXQDPRGLFDFLyQDGDStacin del mtodo Delphi12,13. Cada componente del grupo
evalu y puntu de acuerdo a la siguiente gradacin:
1. Estoy de acuerdo.
2. Debemos discutirlo.
3. No estoy de acuerdo.
Posteriormente, el coordinador reenvi los resultados de
FDGDWHPDDVXDXWRUSDUDTXHUHDOL]DUDODVPRGLFDFLRQHV
oportunas.
Tras las correcciones se volvi a repetir el proceso correcciones, encuesta y resultado hasta que los componentes del grupo se pusieron de acuerdo. En caso de discrepancia se discuti, bien a travs de correo electrnico o bien a
travs de la red social, hasta llegar a un consenso. Por ltimo, todos los miembros del grupo establecieron la redacFLyQGHQLWLYDHQXQDUHXQLyQDOHIHFWR
La ausencia de un buen nivel de evidencia no excluy una
buena prctica clnica, de ah que todo lo expuesto, a no
ser que se haya dicho lo contrario, ha sido aceptado como
buena prctica clnica procurando hacer hincapi en los estudios de nivel I o II. Se da por entendido que donde no se
pone el nivel de evidencia es porque no se encontr ningn
trabajo o publicacin relevante al respecto. Eso no excluye

N. Busto-Aguirreurreta et al
que no sea recomendable, asumiendo un nivel D de recomendacin (segn lo expuesto en el anexo 1). De igual forma, los niveles de recomendacin estn directamente relacionados con el nivel de evidencia (anexo 1).

Pacientes a los que van dirigidas

(VWDVUHFRPHQGDFLRQHVYDQGLULJLGDVDRULHQWDUODXLGRWHrapia a seguir en el perodo pre, intra y postoperatorio en
nios mayores de 1 mes que van a ser anestesiados o sedados para someterse a una intervencin quirrgica u otro
procedimiento.
Aunque existe una problemtica similar en relacin con
todos los nios hospitalizados, se escapa de nuestra intencin referirnos a ellos.

Personal sanitario al que van dirigidas

Estas recomendaciones van dirigidas al personal sanitario
que en un momento determinado de su ejercicio profesioQDOVHHQFDUJXHGHODXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDRSHULDnestsica en el mbito peditrico.

Terminologa
Suero o solucin: nombre genrico de determinadas disoluciones de agua, electrlitos y carbohidratos administradas para restablecer o mantener el equilibrio hidroelectroltico.
Fluidoterapia: es la administracin de soluciones con
GLVWLQWRVWLSRVGHFRPELQDFLRQHV\FRQFHQWUDFLRQHVGHQLdas de agua, electrlitos (p. ej., cloruro sdico) y carbohidratos (glucosa) con el objetivo de recuperar y mantener un
equilibrio hidroelectroltico adecuado.
Fluidoterapia de mantenimiento: HV OD XLGRWHUDSLD
cuyo objetivo principal es cubrir las necesidades basales hdricas y electrolticas, en cantidades iguales a las prdidas
producidas en el organismo de un nio sano.
Fluidoterapia de reposicin: HVODXLGRWHUDSLDTXHUHpone las prdidas extraordinarias hidroelectrolticas o de
otros solutos (sangrado, tercer espacio, vmitos, diuresis,
etc.).
Osmolaridad: VH UHHUH D OD FRQFHQWUDFLyQ PROHFXODU
de partculas osmticamente activas de una solucin por
unidad de volumen total de la solucin (moles de soluto por
litro de disolucin: mOsm/l).
Osmolalidad:VHUHHUHDODFRQFHQWUDFLyQPROHFXODUGH
partculas osmticamente activas en una solucin en trminos de osmoles de soluto por kilogramo de disolvente (osmoles por kilogramo de H2O: mOsm/kg de H2O). Es la ms
SUHFLVDHQGHVFULELUODDFWLYLGDGRVPyWLFDGHXQXLGR\D
que la actividad osmtica se expresa en relacin con el agua
existente, no con todo el volumen. La osmolalidad plasmtica medida con el osmmetro en individuos normales es de
286 4 mOsm/kg de H2O; vara en un 1-2% cuando la osmolalidad es calculada (osmolalidad plasmtica = 1,86  Na +
[mEq/l] + glucosa [mg/dl]/18 + BUN [mg/dl)/2,8).
Para soluciones sencillas, como NaCl al 0,9%, glucosa al
5%, solucin Ringer, etc., se puede usar tanto mOsm/kg
como mOsm/l. Para el plasma deberamos usar la osmolalidad, en mOsm/kg, mxime cuando las hiperlipidemias y

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

disproteinemias pueden alterar la proporcin de slidos/
agua del plasma.
Osmolalidad srica: es la medida del nmero de partculas disueltas por unidad de agua en suero.
Tonicidad u osmolalidad efectiva: VHUHHUHDODHIHFWLvidad de las fuerzas osmticas ejercidas por la solucin en
los compartimientos colindantes. Depende tanto de las propiedades de la membrana que separa las diferentes soluciones como de su respectiva molalidad. Es decir, solo depende
de los solutos capaces de generar gradientes de presin osmtica a travs de las membranas celulares. Por ejemplo,
la glucosa al 5% es isoosmolar con respecto al plasma, pero
in vivo la glucosa es un soluto inefectivo que pasa rpidamente dentro de las clulas. Por lo tanto, la glucosa al 5%
es isoosmolar con respecto al plasma, pero hipotnica con
respecto a las membranas celulares. La glucosa no contribuye a la tonicidad relativa.
Solucin isotnica: VHUHHUHDODVVROXFLRQHVTXHWLHQHQ
una tonicidad semejante al plasma. Mientras que las soluciones casi isotnicas son las que tienen una tonicidad
ligeramente diferente al plasma.
Solucin balanceada:VROXFLyQIRUPXODGDDXQS+VLROygico y que presenta un patrn electroltico similar al plasma. Generalmente incluye sodio, potasio, magnesio, calcio
y cloro en cantidades similares al plasma y consigue un equiOLEULRiFLGREDVHVLROyJLFRPHGLDQWHELFDUERQDWRRDQLRQHV
metabolizables a bicarbonato (acetato, lactato, etc.).
Quizs la mejor traduccin sea soluciones equilibradas, pero emplearemos indistintamente ambos trminos
por la extensin de su uso.
Postoperatorio inmediato: nos referiremos a las primeras 24 h tras la intervencin o procedimiento quirrgico.

Recomendaciones
$\XQRSUHRSHUDWRULR\YDORUDFLyQ\FRUUHFFLyQ
GHOGpFLWGHXLGRVSUHRSHUDWRULRV
El ayuno preoperatorio constituye, entre otras cosas, una
falta de aporte de lquidos al organismo que, clsicamente,
VHKDLQWHQWDGRFRPSHQVDUFXDQGRVHKDHVWDEOHFLGRODXLdoterapia perioperatoria. Esto ha tenido y tiene su repercusin, tanto a la hora de valorar el tiempo necesario de ayuno hacindolo compatible con un vaciado gstrico que
minimice la aspiracin pulmonar como a la hora de establecer tiempos que no produzcan depleciones hdricas ni calricas importantes, as como inconvenientes secundarios al
ayuno excesivo (ansiedad, irritabilidad, hipoglucemia, aumento de la secrecin gstrica, etc.). Por otra parte se
SODQWHDFyPRFRPSHQVDUGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODXLdoterapia, estos intervalos de ayuno.
A partir de aqu, nuestras recomendaciones son las siguientes:
1.0iVDOOiGHODLQXHQFLDVREUHODDVSLUDFLyQSXOPRQDU
parece adecuado tener un protocolo no restrictivo sobre el
ayuno preoperatorio (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
2. Ayunar ms de 8 h puede asociarse a hipoglucemia en
nios15-24 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

3. En nios, beber lquidos claros hasta 2 h antes de la

anestesia puede producir una experiencia preoperatoria
ms confortable al disminuir la sed y el hambre, mejorando
as su comportamiento25 (nivel de evidencia IV; grado de
recomendacin C).
4. Pacientes sanos sin riesgo de aspiracin/regurgitacin
durante la anestesia pueden, e incluso es favorable, beber lquidos claros (agua, zumos sin pulpa, t, caf, bebidas no
carbonatadas sin residuos) hasta 2 h antes de procedimientos
electivos25-27 (nivel de evidencia I; grado de recomendacin A).
5. En la edad peditrica, beber en el intervalo de 2-4 h
antes de la anestesia en comparacin a ayunar ms de 4 h
aumenta el pH gstrico (nivel de evidencia I; grado de recomendacin A), con resultados sobre el volumen gstrico ambiguos27-36 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin
B). Y en adultos, beber lquidos claros en el intervalo de 2-4
h antes de la anestesia en comparacin con ms de 4 h disminuye el volumen gstrico y aumenta el pH gstrico37-48
(nivel de evidencia I; grado de recomendacin A).
6. Se puede tomar la medicacin oral preoperatoria hasta 1 h antes de la induccin anestsica, los nios con el
mnimo volumen de lquido necesario para tomar la medicacin26,49-52 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C)
y los adultos hasta con 50 ml de agua25,48-51 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
7. Los neonatos y lactantes sin riesgo de aspiracin/regurgitacin durante la anestesia pueden tomar leche materna hasta 4 h antes de procedimientos electivos24,26 (nivel de
evidencia III; grado de recomendacin B). Hay resultados no
concluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche materna 4 h antes de un procedimiento y sobre el riesgo de un
mayor volumen o un menor pH del contenido gstrico26,27,52-55
(nivel de evidencia III; grado de recomendacin B).
8. Los lactantes sin riesgo de aspiracin/regurgitacin
durante la anestesia pueden tomar leche de frmula hasta
6 h antes de procedimientos electivos25,27,53-56 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B). Hay resultados no
concluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche de
frmula 4 h antes de un procedimiento y del riesgo de mayor volumen o menor pH del contenido gstrico53 (nivel de
evidencia III; grado de recomendacin C). No todas las leches de frmula tienen la misma velocidad de vaciamiento
gstrico, la composicin de la leche de frmula tambin
LQX\H54 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
9. No est recomendada la ingesta de slidos durante las
6 h previas a procedimientos electivos25,26 (nivel de evidencia I; grado de recomendacin A). Los pacientes sin riesgo
de aspiracin/regurgitacin durante la anestesia pueden
tomar leche no humana (se considera como slido en cuanto a la digestin) o una comida ligera (p. ej., lquido claro y
tostada) hasta 6 h antes de procedimientos electivos26,27,57-63
(nivel de evidencia III; grado de recomendacin C).
10. Se puede masticar chicle hasta la induccin de la
anestesia, ya que no aumenta el volumen o acidez gstrica
y s aumenta el confort del paciente24-26,57-66 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
11. Los pacientes obesos no premedicados, no diabticos, sin problemas con la va area y sin patologa gastroesofgica pueden beber lquidos claros hasta 2 h antes
de la anestesia (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B), ya que:

6
En nios obesos, el volumen gstrico residual es idntico
en todas las categoras de ndice de masa corporal y el pH
aumenta con el mayor ndice de masa corporal52.
En adultos obesos el vaciamiento gstrico no est retrasado57-61.

&iOFXORGHODVQHFHVLGDGHVGHXLGRWHUDSLD
FDOLGDG\FDQWLGDGGHPDQWHQLPLHQWR
intraoperatorio en la edad peditrica
1. La frmula de Holliday y Segar1 sigue siendo vlida para
el clculo de las necesidades hdricas basales intraoperatorias62-65 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).
2. 5HFRPHQGDPRVDEROLUORVXLGRVKLSRWyQLFRVLQWUDRSHratorios. Hay alto riesgo de aumentar la morbilidad y mortalidad por la produccin de hiponatremia8,66-71 (nivel de
evidencia IV; grado de recomendacin C).
3. /DFRPSRVLFLyQGHORVXLGRVGHPDQWHQLPLHQWRHVPiV
LPSRUWDQWHTXHODFDQWLGDG'HEHQDSRUWDUVHXLGRVFULVWDloides isotnicos. Diversas publicaciones advierten que nios a los que se les administra sueros hipotnicos de mantenimiento (0,18% de ClNa) desarrollan ms hiponatremias
que aquellos a quienes se administra ClNa al 0,9% en una
HVWUDWHJLD GH XLGRWHUDSLD GH PDQWHQLPLHQWR HQ SHUtRGRV
menores de 12 h. Se recomienda que la solucin de mantenimiento sea una solucin isotnica con concentraciones,
osmolaridad y pH similares al lquido extracelular (LEC)72-75
(nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).
4. La complicacin ms grave es la produccin de encefalopata hiponatrmica, que ocurre en un 50% de nios con
natremia < 125 mEq/l y se acompaa de una mortalidad del
8%66,77-78 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).
5. El ayuno de unas horas no disminuye el volumen intravascular y, por lo tanto, no hay que reponerlo con suero y
PHQRVFRQFDUJDVGHXLGRV'HEHDEROLUVHHOFRQFHSWRGH
SUROD[LVGHXLGR79,80 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).
6. Solo es necesario hacer mantenimiento de la volemia
FRQXLGRVLVRWyQLFRVHOHFWUROtWLFRV/DVREUHFDUJDGHXLGR
puede ser perjudicial y debe evitarse80-82 (nivel de evidencia
III; grado de recomendacin B). No se recomiendan las cargas de electrlitos ni de coloides. Su eliminacin es tarda y
han demostrado aumentar la morbilidad en algunos grupos
de pacientes80 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
7. En el perodo intraoperatorio, en la mayora de nios
PD\RUHVGHPHVVHGHEHYDORUDUDxDGLUJOXFRVDDOXLGR
de mantenimiento. Aportar glucosa al suero isotnico electroltico es ms recomendable que suprimirla83,84 (nivel de
evidencia II; grado de recomendacin B). En nios sanos,
durante intervenciones menores y de corta duracin, podra
suprimirse.
8. Hay varios sueros isotnicos o casi isotnicos en nuestro
mercado, pero no encontramos ninguno con las cantidades
de glucosa recomendadas, a diferencia de lo que ocurre en
otros pases73. Lo ms similar es aadir a un suero isotnico
o casi isotnico la glucosa requerida hasta la comercializacin de un nuevo suero en Espaa7,85 (tabla 1). No queda
claro si deberamos recomendar fabricar nosotros mismos
estas soluciones en el quirfano, por el posible aumento de
iatrogenia, aunque es una posibilidad (anexo 3). Otro factor

N. Busto-Aguirreurreta et al
que queda en discusin es que, si no existe evidencia cientFDVXFLHQWHTXHGHPXHVWUHODPD\RUXWLOLGDGGHXQRVVXHros respecto a otros, el factor econmico debera tenerse en
cuenta (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
9. Aunque las posibilidades son varias, en funcin de la
concentracin de glucosa y la velocidad de perfusin, no
debe olvidarse que aadir glucosa a la solucin no debe
PRGLFDUHQSURSRUFLyQVLJQLFDWLYDODWRQLFLGDGGHOVXHUR
(aunque cambie su osmolaridad) (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

Administracin perioperatoria de glucosa

intravenosa en pediatra
Las necesidades calricas e hdricas necesarias para el metabolismo basal en el nio hospitalizado, pero no anestesiado, fueron calculadas por Holliday y Segar en 19571. Posteriormente, Lindhal observ, por calorimetra indirecta, que
en el nio anestesiado las necesidades calricas eran
DSUR[LPDGDPHQWH XQ  GH ODV DQWHULRUPHQWH GHQLGDV
mientras que las necesidades hdricas eran semejantes86.
Hay muy pocos estudios prospectivos en la poblacin peditrica que estudien la relacin entre los valores de glucosa plasmtica y las complicaciones87,88. Mientras que unos
autores89,90 no recomiendan la administracin de glucosa
intraoperatoria debido a la respuesta de hiperglucemia que
produce la ciruga, el temor a no detectar una hipoglucemia
durante la anestesia, ya que esta respuesta no es homognea en todos los nios, hace que otros autores recomienden
la administracin perioperatoria de soluciones glucosadas15,24,91.
Nuestro objetivo es conocer qu cantidad de glucosa se
recomienda en la literatura administrar en el perodo perioperatorio para mantener la normoglucemia y evitar el riesgo peroperatorio de hipoglucemia, gluconeognesis e hiperglucemia.
Nuestras recomendaciones son las siguientes:
1. En el perodo intraoperatorio, en nios sanos mayores
de 1 mes sometidos a ciruga no sangrante, la perfusin de
glucosa < 120 mg/kg/h (p. ej., glucosa al 2% a menos de
 PONJK SDUHFH VHU VXFLHQWH SDUD PDQWHQHU OD QRUmoglucemia y prevenir la liplisis (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
Como se ha comentado anteriormente, la perfusin intraoperatoria > 6 ml/kg/h de una solucin glucosada al
5-10% en la poblacin peditrica conduce a hiperglucemia23,83,84,92, de aqu que se haya estudiado la perfusin intraoperatoria de soluciones de mantenimiento sin glucosa o
con glucosa a menores concentraciones (tabla 2)23,83,84,92-96.
Los estudios realizados con soluciones glucosadas < 1%
han observado que estas se asocian a normoglucemia y que
previenen la hipoglucemia y la acidosis metablica secundaria a la cetoacidosis24,83,84,94,95,97. La mayora de estos estudios son muy heterogneos, no analizan las consecuencias metablicas ni los cambios hormonales que se
producen, y los ms recientes son observacionales97,98.
Cabe destacar que en estos, el aporte hdrico es mucho
mayor que el de las necesidades basales descrito por Holliday y Segar1, ya que administran volmenes de 9,9 2,8
(4,5-19,6) ml/kg/h97 y de 10,4 3,2 (4,4-19,6) ml/kg/h98;

Suero

pH

Na (mEq/l)

Cl (mEq/l)

Plasma
Plasmalyte
Plasmalyte
(glucosa al 1%)*
Ringer lactato
Ringer lactato
(glucosa al 1%)*
Ringer lactato
(glucosa al 5%)*
Isofundina

7,4
7,4
?

140
140
140

5-7
?

132
132

112
112

4
4

4-6,5

131

111

4,6-5,4,

140

127

2,5

137

102

10

140

98

5,5

154

?
3,2-6,5

30,8
51,3
77

Apiroserum
Normaion
Restaurador
Plasmalyte (en
glucosa al 5%)*
Salino 0,9%
VLROyJLFR
Glucosalino 1/5
Glucosalino 1/3
Glucosalino 1/2
Glucosa al 5%

4,2

K (mEq/l)

Ca total
(mEq/l)

98

4,5-6

98
98

5
5

Mg mosm/l Base, mEq/l

(mEq/l)

Tonicidad

Osmolaridad
mosm/l

Precio
++++

Glucosa (%)

1,5-3

Bicarbonato, 24 Isotnico

290-310

1,5-3
1,5-3

Acetato, 27
Acetato, 27

Isotnico
Isotnico

Lactato, 29
Lactato, 29

Isotnico
Isotnico

Lactato, 29

Isotnico

Isosmolar, 294
++
Hiperosmolar, 294 + ++
278/5 = 349
273
+
Hiperosmolar, 273 + ++
278/5 = 328
Hiperosmolar, 555

Isotnico

Isosmolar, 304

Acetato, 24;
malato, 5
Acetato, 47

Isotnico

Hiperosmolar, 579

Gluconato, 23

Isotnico

Hiperosmolar, 547

154

Isotnico

Isosmolar, 308

30,8
51,3
77

Hipotnico
Hipotnico
Hipotnico
Hipotnico

Isosmolar, 320
Isosmolar, 285
Isosmolar, 290
Isosmolar, 278

+
+

1,85
1,85

1
5

++

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

7DEOD Soluciones cristaloides utilizadas en Espaa

5
3,3
2,5
5

*No comercializados hasta la fecha.

Tabla 2 Estudios clnicos prospectivos en los que se compara la administracin intraoperatoria de soluciones con diferentes concentraciones de glucosa
Autor, ao

Nilsson et al, 70
1984

Aleato- Tipo de
rizado ciruga

Edad (rango) Volumen administrado

(ml/kg)

Solucin
Ayuno (h)
administrada

Glucemia a Glucemia
la induccin DOQDOL]DU
(mmol/l)
la ciruga
(mmol/l)

No

2 semanas2 aos

Primera hora: 1520 ml/kg

Siguientes: 5-10 ml/kg/h
1 mes-6 aos Bolo ayuno < 10 kg
peso  4
11-20 kg
20 + peso  2
> 20 kg
40 + peso
3 mesesPrimera hora:
10 aos
< 3 aos: 25 ml/kg
3-4 aos: 20 ml/kg
> 4 aos: 15 ml/kg
> 1 h: 6 ml/h

RA
RG 2,5%

99 28,8
108 50,4

4,9 0,9
4,1 0,9

5,6 1,5a
8,6 2,6a

RL
G 1% RL
G 2,5% RL

11 4
12 4
11 4

4,3 0,5
4,6 0,6
4,5 0,7

ND

4,6 0,7
4,3 0,8

Menor
Mayor

162 S

Menor

Hongnat et
al, 1991

68

Menor

Mikawa et al, 45
1991

Mayor

18 meses9 aos

6 ml/kg/h

RL
RLG 2%
RLG 5%

6,1 0,2

Dubois et al, 79
1992

Menor

3 meses10 aos

RL
RLG 1%
RLG 2,5%

ND

Geib et al,
1993

41

Menor

6 meses11 aos

RLG 1%
B66

Nishina et al, 60
1995

Menor

1-11 meses

Primera hora:
< 3 aos: 25 ml/kg
3-4 aos: 20 ml/kg
> 4 aos: 15 ml/kg
> 1 h: 6 ml/h
Primera hora:
< 4 aos: 25 ml/kg
> 4 aos: 15 ml/kg
> 1 h: 6 ml/h
6 ml/kg/h

RL
RLG 2%
RLG 5%

Comentarios

Objetivo: ayuno
No hipoglucemia
Preinduccin 2
hipoglucemia
No hipoglucemia

ND

+1,7 (0,1 a
+4,7)
+2,2 (0,6 a
+5)
+3,2 (+1,2 a
+6,9)
ND

4,4 0,8
4,3 0,7
4,9 0,8

Preinduccin 5
hipoglucemia
> Hiperglucemia
postoperatoria en
el grupo
SN0,33G5% sobre
todo en < 4 aos
168 mg/dl 16-48 mg/dl No hipoglucemia
271 mg/dl 64-5,3 mg/dl RL: 3/15 ? Gl,
112-213 mg/
AGNEb, CC
RLG 5%: 3/15
dl
hiperglucemia
ND (normal) ND
Preinduccin 2
6,5 2,1
hipoglucemia
8,1 1,6

12

4,4 0,6
4,2 0,9

5,2
6,8

ND
ND

Preinduccin 2
hipoglucemia

ND

ND

ND

ND

No hipoglucemia
RL: 8/20 ? Gl,
B AGNE, B CC
RLG 5%: 6/20
hiperglucemia

SN0,43G 2,5% 10,8 2,9

SN0,33G 5% 12,3 2,5

JOXFHPLDFDPELRVGHJOXFHPLDDOQDOL]DUODFLUXJtD5/*VROXFLyQGH5LQJHUODFWDWRDODPLWDGGHFRQFHQWUDFLyQFRQWHQLGRHQVRGLRP(TOFRQJOXFRVDDO

$*1(iFLGRVJUDVRVQRHVWHULFDGRV%VROXFLyQSUHSDUDGDSRUODIDUPDFLDFHQWUDOGHO+RVSLWDOGH3DUtV&&FXHUSRVFHWyQLFRV*VROXFLyQJOXFRVDGD1'QRGLVSRQLEOH5$
solucin de Ringer acetato; RG: solucin de Ringer glucosa; RL: solucin de Ringer lactato; RLG: solucin de Ringer lactato glucosado; SN0,33G5%: solucin glucosada al 5% y 50
mmol de Na+ por litro; SN0,43G2,5%: solucin glucosada al 2,5% y 65 mmol de Na+ por litro.
a
'LIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDV
b
Tendencia a aumentar.
Adaptada de Geib et al95.

N. Busto-Aguirreurreta et al

Welborn et
al, 1987

JOXFHPLD
(rango)
(mmol/l)

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

el aporte medio de glucosa es de 100 mg/kg/h, es decir,
1,7 mg/kg/min.
Por lo tanto, en ciruga menor y mayor sin hemorragia,
para mantener la normoglucemia y prevenir la movilizacin
OLStGLFDSDUHFHVHUVXFLHQWHODSHUIXVLyQGHJOXFRVDDULWPRLQIHULRUDPJNJK/RVSURWRFRORV\JXtDVGHXLdoterapia perioperatoria en pediatra ms recientes recomiendan la administracin de soluciones de mantenimiento
isotnicas o casi isotnicas, balanceadas, con una concentracin de glucosa < 2,5%, para disminuir el aporte de
glucosa al administrar las necesidades hdricas basales62,76,99. Pero en Espaa, a diferencia de otros pases europeos, no disponemos de soluciones isotnicas o casi isotnicas comercializadas con una concentracin de glucosa <
2,5%73. Ello hace que nos veamos obligados a preparar estas
soluciones o a realizar estrategias alternativas, como por
ejemplo perfundir una solucin isotnica glucosada disponible, Apiroserum Normaion Restaurador (Fresenius Kabi
SA. Barcelona, Espaa) o Hartmann en glucosa al 5% (Baxter, S.L. Madrid, Espaa), para administrar los 120 mg/kg/h
de glucosa deseados, y el volumen restante necesario para
cubrir las necesidades metablicas basales administrarlo
con una solucin isotnica sin glucosa. En general, no se
debera administrar ms de 300 mg/kg/h de glucosa; la determinacin de la glucemia, si se administra glucosa, no es
necesaria, aunque debera realizarse si se piensa que puede presentar una hipo o hiperglucemia.
2. En ciruga menor, si el perodo de ayuno es corto y se
reinicia la ingesta de forma precoz puede no ser necesaria
la perfusin de glucosa intraoperatoria (nivel de evidencia
II; grado de recomedacin B). Si no se administran soluciones glucosadas en el perodo intraoperatorio se recomienda
determinar la glucemia intraoperatoria, sobre todo si el perodo de ayuno ha sido prolongado (nivel de evidencia V;
grado de recomendacin D).
En diversos estudios23,83,84,93,94 (tabla 2) se ha observado
que la no administracin de glucosa intraoperatoria en ciruga menor, cuando el perodo de ayuno es corto, no se asocia a hipoglucemia intraoperatoria. La Sociedad Britnica
de Anestesiologa ha llegado al consenso de que, en ciruga
menor, la mayora de nios no precisa la administracin de
glucosa intraoperatoria, aunque aconseja la determinacin
de la glucemia en caso de no administrarse62.
3. Los nios con un perodo de ayuno prolongado o un
bajo percentil de peso deberan recibir soluciones de mantenimiento glucosadas o, en caso de no administrarse, monitorizar la glucemia durante la ciruga (nivel de evidencia
III; grado de recomendacin B).
El riesgo de hipoglucemia en la induccin anestsica, dependiendo de los valores de glucemia considerados (31-49
mg/dl) y de si la concentracin de glucosa se ha medido en
sangre o en plasma, oscila entre el 0 y el 28%15,22-24,62,83,84,9194,96,97
. Esta incidencia depender del perodo de ayuno, del
estado nutricional y de las necesidades energticas. Muchos
de los nios que presentan hipoglucemia mantienen un perodo de ayuno mayor a 10 h22-24,94.
En 1982, Allison et al observaron que nios con un percentil de peso inferior a 25 tenan unos valores plasmticos
de glucosa inferiores que aquellos con un percentil de peso
superior a 75100. Posteriormente, Payne e Ireland observaron que el 31% de nios con un percentil de peso inferior a

3 tenan una glucosa plasmtica perioperatoria inferior a 54

mg/dl, a pesar de recibir, 4 h antes de la induccin, glucosa
oral al 5%20. Ello se puede deber a la limitada reserva de
glucgeno o a la hipoglucemia de rebote tras la carga de
glucosa. Por lo tanto, los nios con un percentil de peso
bajo para su edad son ms proclives a la hipoglucemia.
Por otra parte, el perodo en el que se realiza el ayuno
tambin ser tenido en cuenta a la hora de prescribir la
administracin de glucosa, ya que la incidencia de hipoglucemia en los nios que ayunan durante el da es mayor que
la de aquellos que lo hacen durante la noche15,21. Ello podra
deberse a la variacin diurna del nivel de cortisol circulante; su concentracin plasmtica es mayor, y por tanto su
efecto hiperglucemiante, por la maana que por la tarde.
De hecho, Redfern et al observaron que la glucemia de los
nios que ayunan durante el da, a pesar de tener perodos
de ayuno ms cortos, es inferior que la de los que ayunan
por la noche101.
4. En nios sometidos a un bloqueo central se debera
administrar una solucin de mantenimiento isotnica y glucosada o, si no se administra, monitorizar la glucemia durante la ciruga (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).
La glucemia en nios sometidos a anestesia combinada,
general y bloqueo central, es inferior que en los sometidos
nicamente a anestesia general102-106. La ausencia de respuesta hiperglucmica indica que la administracin de glucosa puede ser necesaria durante la ciruga para prevenir la
hipoglucemia o, en caso de no administrarse la glucosa, la
glucemia debera ser monitorizada.
5. Durante la ciruga, en neonatos a trmino o prematuros se recomienda que sigan recibiendo sus soluciones glucosadas o, en su defecto, la administracin de 120-250 mg/
kg/h de glucosa y la monitorizacin de la glucemia para
ajustar el aporte de glucosa a las necesidades (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
Existe discrepancia sobre la incidencia de hipoglucemia
en nios pequeos. Mientras que Thomas observ que los
nios menores de 4 aos y con un peso < 15,5 kg eran ms
susceptibles a la hipoglucemia15, otros estudios no observan
una mayor incidencia de hipoglucemia en nios de entre 2
semanas y 22 meses93,107.
Es conveniente recalcar que en el perodo neonatal es
fundamental evitar la hipoglucemia. En el neonato, durante sus primeras 48 h de vida o cuando se interrumpe la
perfusin de glucosa preoperatoria durante la intervencin, hay riesgo de hipoglucemia durante la primera hora
de la anestesia, aumento de cidos grasos libres y de 3
hidroxibutirato (tabla 2)108,109. De aqu que se recomiende
no interrumpir la perfusin de glucosa que reciben y que
durante las primeras 48 h de vida se administre una solucin glucosada al 10% a razn de 2-3 ml/kg/h o 40-80 ml/
kg/da, debido a sus menores necesidades hdricas basales62.
A diferencia del adulto, a nivel experimental, se ha observado que la hiperglucemia en neonatos produce proteccin cerebral durante la hipoxia y/o isquemia110.
6. En el perodo intraoperatorio, los nios que reciben en
el preoperatorio nutricin parenteral total o una solucin
glucosada, deberan continuar recibiendo su nutricin parenteral o solucin de mantenimiento glucosada, adems

10
de ser monitorizada la glucemia (nivel de evidencia III; grado de recomendacin B).
Bajo ninguna circunstancia las soluciones glucosadas
muy concentradas, como soluciones glucosadas al 10 o al
20%, o la nutricin parenteral total sern interrumpidas
sbitamente debido a los elevados valores de insulina circulante existentes que tericamente disminuiran rpidamente la glucemia111. En estos pacientes, durante el perodo intraoperatorio debe continuarse la perfusin de la
solucin glucosada o la nutricin parenteral y se monitorizar la glucemia para adaptar el aporte de glucosa a las
demandas112,113.
7. Los nios con elevado riesgo de presentar hipoglucemia intraoperatoriamente debern recibir una solucin glucosada y la glucemia se monitorizar regularmente para
adaptarse a sus demandas (nivel de evidencia III; grado de
recomendacin B).
Los nios con diabetes tipo I, en tratamiento con propanolol, hijos de madres diabticas, nios con retraso de crecimiento intratero, trastorno del metabolismo (sndrome
de Beckwith-Wiedemann, etc.), adenoma o carcinoma de
clulas pancreticas, disfuncin heptica, grandes sarcoPDV R EURPDV KLSRSLWXLWDULVPR LQVXFLHQFLD DGUHQDO \
tras la reseccin de un feocromocitoma tienen un elevado
riesgo de desarrollar hipoglucemia113. En estos, la glucemia
debera determinarse regularmente y el aporte de glucosa
ajustado a sus necesidades.
8. Se recomienda que las perfusiones de soluciones glucosadas con una concentracin > 2% se realicen de forma
controlada (nivel de evidencia II; grado de recomendacin
B).
Aunque no hay estudios clnicos prospectivos y aleatorios
que comparen la administracin de soluciones glucosadas
con soluciones no glucosadas para el reemplazo, a nivel experimental se ha observado que la administracin de grandes volmenes de soluciones glucosadas, sobre todo las muy
concentradas, se asocia a hiperglucemia114. En nios sanos
mayores de 1 mes sometidos a ciruga menor, la perfusin
de 6 ml/kg/h o ms de soluciones glucosadas al 5% se asocia
a hiperglucemia aguda24,83,84,92. Por lo tanto, las soluciones
glucosadas a concentraciones > 2% deben administrarse en
bombas de perfusin u otro dispositivo que garantice una
YHORFLGDGGHXMRFRQVWDQWH
9. En nios sometidos a una transfusin masiva, no parece necesaria la perfusin intraoperatoria de glucosa, aunque s se monitorizar la glucemia (nivel de evidencia IV;
grado de recomendacin C).
1RKD\HVWXGLRVGHQLWLYRVDFHUFDGHORVFDPELRVGHOD
glucemia durante la transfusin masiva. En nios sometidos
a transfusin masiva, por ejemplo durante la ciruga craneofacial, la perfusin de glucosa no parece ser necesaria115.
10. En los nios que son sometidos a ciruga cardaca sin
circulacin extracorprea (CEC), de no administrarse es
obligatoria la monitorizacin de la glucemia (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
Los nios con cardiopatas congnitas normalmente son
incapaces de mantener una glucemia normal durante el
ayuno, ya que tienen unos requerimientos metablicos altos y unas bajas reservas de glucgeno. Los datos retrospectivos sobre los efectos lesivos de la hiperglucemia son con-

N. Busto-Aguirreurreta et al
tradictorios y en algunos casos, sobre todo en neonatos, la
glucosa parece inducir proteccin cerebral110-116,119.
La eliminacin de la glucosa en las soluciones de mantenimiento pre-bypass no evita la hiperglucemia durante el
bypass, mientras que aumenta el riesgo de hipoglucemia
pre-bypass117,118,129.
En ciruga cardaca peditrica es obligatoria la monitorizacin de la glucemia. La administracin intraoperatoria de
150 mg/kg/h de glucosa puede disminuir la incidencia de
KLSRJOXFHPLDVLQDXPHQWDUVLJQLFDWLYDPHQWHODLQFLGHQFLD
de hiperglucemia118,121.
11. En nios sometidos a CEC se recomienda que el cebado y el lquido de mantenimiento estn exentos de glucosa, adems de la monitorizacin de la glucemia plasmtica (nivel de evidencia II; grado de recomendacin
B)117,119,120,122-124.
No saber cul es el rango de glucemia ptimo durante la
ciruga cardaca bajo CEC y la falta de datos que apoyen la
normalizacin activa de la glucemia, salvo en el paciente
diabtico, hace que, en general, no se recomiende la administracin de soluciones glucosadas durante la CEC para
mantener un control moderado y seguro de la glucemia. Las
glucemias intraoperatorias < 75 mg/dl podran ser evitadas
con la administracin de soluciones glucosadas antes de la
CEC.

)OXLGRVFDOLGDG\FDQWLGDGDHPSOHDUSDUD

reemplazar las prdidas durante la ciruga
La reposicin intraoperatoria debe hacer frente, principalPHQWHDOGpFLWSUHRSHUDWRULRDOVDQJUDGRLQWUDRSHUDWRrio, a las prdidas al tercer espacio y a la posible evaporacin.
Teniendo en cuenta estos factores, nuestras recomendaciones son:
1. En los ltimos aos, y teniendo en cuenta las actuales
estrategias restrictivas de reposicin de volumen y perodos
de ayuno acortados, se aconseja tratar con vasopresores la
hipotensin y la vasodilatacin producidas por la anestesia
si esta es mantenida y no est causada por una falta de
volumen evidente, en lugar de administrar una carga de
volumen62,125-128 (nivel de evidencia III; grado de recomendacin C).
2. Las prdidas al tercer espacio se deben al secuestro de
lquido procedente del espacio vascular por el trauma proGXFLGRSRUODFLUXJtDTXHJHQHUDXQDUHDFFLyQLQDPDWRULD
y un incremento de la permeabilidad capilar. Resulta imposible de medir y su volumen es proporcional a la intensidad
del trauma quirrgico62,63,76,129 (nivel de evidencia V; grado
de recomendacin D).
Para calcular estas prdidas hemos de tener en cuenta
varios factores: la edad del nio, ya que la proporcin de
agua disminuye con la edad (el LEC supone el 45% del peso
corporal del recin nacido y disminuye progresivamente
hasta el 30% al ao de vida y el 20% durante la adolescencia)
y el tipo de intervencin (segn la APA Guideline62 se estima
PONJKHQFLUXJtDVXSHUFLDOPONJKHQWRUDFRWRmas y 5-10 ml/kg/h en ciruga abdominal mayor).
3. Resulta recomendable, partiendo de una valoracin de
la volemia inicial del paciente, realizar balances parciales

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

WUDVFXDQWLFDUODVHQWUDGDV\VDOLGDV\REVHUYDUODWHQGHQcia de los signos vitales62,79,126 (nivel de evidencia V; grado
de recomendacin D).
La evaluacin de la hidratacin del nio se fundamenta
en signos clnicos. La respuesta compensadora a la hipovolemia depende, en el nio, principalmente, del aumento de
la frecuencia cardaca, siendo la hipotensin un signo tardo
en estos pacientes. Es necesario valorar las variaciones de
frecuencia cardaca y presin arterial en relacin con varias
situaciones intraoperatorias no directamente relacionadas
con la volemia, como los estmulos quirrgicos. La valoracin del hematocrito, el equilibrio cido-base, los iones sricos, la urea y la creatinina sern de utilidad.
4. Todos los autores consultados contraindican la utilizacin de sueros hipotnicos para la reposicin de las prdidas intraoperatorias, incluidos los que la recomiendan para
el mantenimiento perioperatorio76,79,98,127-134 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
La reposicin con sueros hipotnicos da lugar a un descenso de la osmolalidad plasmtica y de la concentracin
de Na+, ya que las prdidas intraoperatorias tienen una osmolalidad similar a la plasmtica.
5. La reposicin intraoperatoria inicial recomendada
debe realizarse con cristaloides isotnicos74,129,134-139 (nivel
de evidencia II; grado de recomendacin B).
6. No hay evidencia de superioridad entre las diferentes
soluciones isotnicas de cristaloides, pero los efectos secundarios asociados a su uso se minimizan en el caso de
soluciones isotnicas equilibradas al mejorar la seguridad
en relacin con el equilibrio cido-base74,134,135 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
7. El uso de cristaloides comparado con coloides presenta
las siguientes ventajas: menor coste, no se han relacionado
con alteraciones de la coagulacin y de la funcin renal, ni
FRQ UHDFFLRQHV DQDOiFWLFDV QL FRQ ULHVJR GH WUDQVPLVLyQ
de agentes infecciosos conocidos o no136 (nivel de evidencia
V; grado de recomendacin D).
8. /RVFRORLGHVVRQXQDRSFLyQEHQHFLRVDFRPRFRPSRnentes de una reposicin masiva y aguda al lograr una expansin ms cuantiosa y duradera, manteniendo o recuperando la presin coloidoosmtica y mejorando las
condiciones reolgicas y la oxigenacin139-144 (nivel de evidencia III; grado de recomendacin C).
9. La albmina no puede seguir considerndose el coloide de primera eleccin en detrimento de los coloides sintticos136-138 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
10. Entre los coloides sintticos, la tercera generacin de
KLGUR[LHWLODOPLGyQ+(6WLHQHHOPHMRUSHUOULHVJREHQHFLRLQFOXVRHQQHRQDWRVVDOYRDQWHODSUHVHQFLD
de disfuncin renal, sepsis y elevado riesgo de sangrado,
que haran preferible el uso de albmina136,140,145-148 (nivel de
evidencia II; grado de recomendacin B).
En este momento, este tema est en revisin y la recomendacin del Comit para la Evaluacin de Riesgos en Farmacovigilancia europeo de la Agencia Europea del Medicamento, a fecha 11 de octubre de 2013 y en referencia a los
adultos, es la de no utilizar soluciones que contienen HES
en pacientes en estado crtico, sepsis y quemados porque
incrementan el riesgo de dao renal y mortalidad. Sin emEDUJRDUPDQTXHVHSXHGHQVHJXLUXWLOL]DQGRSDUDWUDWDU

11

la hipovolemia provocada por una prdida aguda de sangre

y tomando las medidas adecuadas para reducir un riesgo
potencial mientras se desarrollan nuevos estudios149.
Parece prudente seguir las mismas recomendaciones en
la poblacin peditrica.
La reposicin en la hemorragia se realiza con cristaloides
isotnicos en una proporcin 3:1 del volumen estimado, que
se reduce a una proporcin 1:1 si se utilizan coloides, hasta
alcanzar el umbral transfusional150 (nivel de evidencia V;
grado de recomendacin D).
11. Las actuales estrategias restrictivas aconsejan esta
ltima opcin para minimizar el aporte de volumen en reposiciones masivas y agudas151 (nivel de evidencia V; grado
de recomendacin D).

Fluidoterapia postoperatoria
/DXWLOL]DFLyQGHXLGRWHUDSLDHVKDELWXDOHQHOSRVWRSHUDtorio inmediato y es importante prevenir la hiponatremia
durante este perodo. Aproximadamente, la mitad de los
casos de encefalopata hiponatrmica descritos en nios
ocurren en el postoperatorio, la mayora de ellos tras procedimientos quirrgicos menores8. Existen numerosos estmulos para la produccin de ADH en este intervalo de tiempo (algunos de ellos directamente relacionados con el
proceso quirrgico y anestsico como son el propio estado
postoperatorio, el estrs, el dolor, los vmitos y el empleo
GHPRUQDTXHGLVPLQX\HQODFDSDFLGDGGHHOLPLQDFLyQGH
agua por el rin y, en este contexto, el factor principal
para el desarrollo de hiponatremia postoperatoria es el uso
de sueros hipotnicos7.
El uso de sueros hipotnicos es frecuente durante el
postoperatorio inmediato y supone un riesgo para el desarrollo de hiponatremia2,7,152-154. Lo ms habitual es su utilizaFLyQ FRPR XLGRWHUDSLD GH PDQWHQLPLHQWR SHUR WDPELpQ
se utiliza para la reposicin de prdidas postoperatorias
(sangrado, drenajes, etc.), para la administracin de medicacin diluida o puede administrarse por error un volumen
mayor del necesario.
/DDGPLQLVWUDFLyQGHXLGRWHUDSLDLYVHGHEHFRQVLGHUDU
una prescripcin mdica que requiere una adecuada medicin de la entrada y salida de lquidos y una cuidadosa valoracin de signos clnicos y analticos155. No hay una nica
frmula ptima para todos los pacientes que precisen la
administracin de lquidos i.v., pero existen razones para
pensar que podemos evitar una morbilidad y mortalidad innecesarias utilizando una rutina adecuada en la administraFLyQGHODXLGRWHUDSLDSHGLiWULFDSHULRSHUDWRULD156.
Nuestras recomendaciones son:
1. Como norma general se recomienda evitar la administracin rutinaria de sueros hipotnicos en el paciente hospitalizado debido a los numerosos estmulos para la produccin de ADH en estos pacientes y el alto riesgo que suponen
para el desarrollo de hiponatremia2,7,153,154,157-163 (nivel de
evidencia II; grado de recomendacin B).
2. En las situaciones con exceso de produccin de ADH,
entre las que se encuentra el estado postoperatorio inmediato, se recomienda utilizar suero salino normal (ClNa al
FRPRXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWR4,66,130,132,160,163-165
(nivel de evidencia I; grado de recomendacin A).

12
3. En el estado postoperatorio inmediato, tambin se
considera una opcin adecuada la utilizacin de Ringer lacWDWRFRPRXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWR62,133,154 (nivel de
evidencia II; grado de recomendacin B).
4. (QODXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWRGXUDQWHHOSRVWRperatorio inmediato se recomienda administrar sueros isotnicos con glucosa al 5% para evitar hipoglucemia o cetosis, especialmente en nios menores de 6 aos7,164 (nivel de
evidencia II; grado de recomendacin B).
5. Durante el postoperatorio inmediato hay pocas ventaMDVFRQODUHVWULFFLyQGHODXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWR
por lo que se recomienda administrar un volumen calculado
segn la frmula de Holliday y Segar7,133,154,160,164,165 (nivel de
evidencia II; grado de recomendacin B).
6. En determinadas ocasiones, como los estados edemaWRVRVLQVXFLHQFLD FDUGtDFD FRQJHVWLYD VtQGURPHQHIUyWLco, cirrosis o hipoalbuminemia) o en las situaciones de insuFLHQFLD UHQDO KD\ LQGLFDFLyQ GH UHVWULFFLyQ GH OD
XLGRWHUDSLD SDUD SUHYHQLU OD VREUHFDUJD DGPLQLVWUDQGR
aproximadamente un 25-40% del volumen habitual calculado7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
7. (Q VLWXDFLRQHV FRQ GpFLW GH DJXD OLEUH GHVKLGUDWDcin hipernatrmica), defectos en la capacidad de concentracin renal (diabetes inspida nefrognica congnita, anePLDIDOFLIRUPHXURSDWtDREVWUXFWLYDQHIURSDWtDSRUUHXMR
displasia renal, nefronoptisis, nefritis tubulointersticial) o
prdidas de agua extrarrenales (quemados, neonatos prePDWXURVHEUHGLDUUHDLQIHFFLRVDGHEHDGPLQLVWUDUVHXQ
YROXPHQVXFLHQWHGHDJXDOLEUHSRUORTXHODDGPLQLVWUDcin de suero salino normal podra provocar deshidratacin
hipernatrmica, existiendo indicacin para administrar suero hipotnico7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
8. Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postoperatorio se recomienda reponer la volemia con soluciones
cristaloides isotnicas (10-30 ml/kg) o con coloides (10 ml/
kg) evitando la utilizacin de soluciones hipotnicas para
HVWH Q63,76,166 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
9. En general, las prdidas durante el curso postoperatorio por drenajes o por sonda nasogstrica deben reponerse
con suero isotnico como suero salino normal (con/sin ClK)
o Ringer lactato. Las prdidas se medirn de manera horaria y se repondrn cada 2-4 h dependiendo de la cantidad62
(nivel de evidencia V; grado de recomendacin D). Los pacientes con grandes prdidas gastrointestinales como diarrea voluminosa, vmitos o drenajes intestinales tienen
riesgo de hiponatremia o hipernatremia, dependiendo de la
FRPSRVLFLyQ GH ODV SpUGLGDV \ GH OD XLGRWHUDSLD TXH VH
est administrando. En estos casos se recomienda reponer
ODVSpUGLGDVHQFXUVRFRQXQDFRPSRVLFLyQGHXLGRVTXHVH
aproxime a las prdidas gastrointestinales7 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
10.$QWHODDXVHQFLDGHQHFHVLGDGGHXLGRWHUDSLDLY
HQFLUXJtDDPEXODWRULDVHUHFRPLHQGDFRQDUHQODVHQVDcin del paciente peditrico sin obligar a la ingesta de lquidos ni aplazarla arbitrariamente un determinado nmero de horas167 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin
B).
11. &XDQGRODLQJHVWDRUDOVHDSUR[LPDDOXMRGHPDQWHnimiento i.v. puede suspenderse la administracin i.v. de

N. Busto-Aguirreurreta et al
lquidos. Toda entrada o ingesta de lquidos debe recogerse
en una hoja de registro62 (nivel de evidencia V; grado de
recomendacin D).
12. En ciruga electiva menor, con una reposicin intraoperatoria adecuada, no es necesaria la administracin
SRVWRSHUDWRULDGHXLGRWHUDSLDTXHVHLQLFLDUi~QLFDPHQWH
ante la incapacidad de tolerar lquidos orales76,153,168 (nivel
de evidencia V; grado de recomendacin D).
No debemos olvidar, ante la aplicacin de cualquier rutina o mtodo, la necesidad de comprender las limitaciones
y excepciones a la norma y la obligacin de utilizar el juicio
FOtQLFRSDUDUHDOL]DUODVPRGLFDFLRQHVQHFHVDULDV

0RQLWRUL]DFLyQGHODXLGRWHUDSLD
1. $QWHVGHOLQLFLRGHFXDOTXLHUWUDWDPLHQWRFRQXLGRVHQ
el paciente peditrico se recomienda realizar una valoracin clnica del estado de hidratacin del paciente, teniendo en cuenta los signos clnicos clsicos utilizados a tales
efectos (peso, turgencia de la piel, estado de las mucosas,
frecuencia cardaca, presin arterial, estado de las fontanelas, etc.).
A la valoracin anterior se recomienda aadir una valoracin de prdidas o aporte extra de lquidos, como pueden
ser: historia de vmitos, preparacin gastrointestinal, diuresis osmtica, nutricin parenteral, etc.76 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
2. La variacin de peso en el perioperatorio debe ser conVLGHUDGD FRPR XQD YtD GH PRQLWRUL]DFLyQ GH OD XLGRWHUDpia62,169,170 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
6HUHFRPLHQGDSHVDUDOSDFLHQWHDQWHVGHLQLFLDUODXLdoterapia i.v. y, posteriormente, cada 24 h, mientras contine la administracin de lquidos i.v.. En caso de no ser
posible se debe valorar el balance de entradas y salidas,
que debera constar en la historia clnica del paciente76,169,170
(nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
En el caso de presentar deshidratacin o prdida considerable de lquidos importantes se puede aumentar la frecuencia con la que se pesa a los pacientes169 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
3. Analtica en sangre:
En neonatos, en caso de ayuno prolongado o en intervenciones de ms de 1 h de duracin, se recomienda realizar
una determinacin basal de glucosa, Na y K, urea y/o
creatinina62,127,153 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
(QHOFDVRGHXQSRVWRSHUDWRULRTXHUHTXLHUDXLGRWHUDSLD
i.v. durante ms de 24 h y que no presente clnica sugestiva de hipo/hipernatremia, se debera realizar un control
analtico diario62,130,169 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
(QHOFDVRGHXQSRVWRSHUDWRULRTXHQRUHTXLHUDXLGRWHrapia i.v. durante ms de 24 h, se realizar determinacin
de electrlitos en sangre y orina ante clnica sugestiva de
hiponatremia (nuseas, vmitos, irritabilidad, alteracin
del nivel de conciencia, convulsiones, edema pulmonar
neurognico y apnea) o hipernatremia (agitacin, irritabilidad, letargia y coma)62,127 (nivel de evidencia V; grado de
recomendacin D).

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

En caso de natremia < 130 mmol/l se recomienda realizar
controles cada 4-6 h62,127,171 (nivel de evidencia V, grado de
recomendacin D).

'LDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRGHODKLSRQDWUHPLD
postoperatoria
/DKLSRQDWUHPLDVHGHQHFRPRYDORUHVSODVPiWLFRVGHVRdio < 135 mEq/l. Se considera hiponatremia leve si los valores de sodio estn entre 130 y 135 mEq/l, moderada entre
130 y 125 mEq/l y severa a toda natremia plasmtica < 125
mEq/l o cualquier hiponatremia sintomtica.
La hiponatremia es la alteracin electroltica ms frecuente en el paciente peditrico, y aproximadamente afecta al 25% de los nios hospitalizados44,66 y al 30% de los nios
postoperados157,163,164,172,173. La hiponatremia moderada ocurre aproximadamente en el 1% de los nios hospitalizados4,66.
Los cambios generados en la osmolaridad plasmtica al
disminuir los valores de sodio favorecen el paso de agua liEUHDOHVSDFLRLQWUDFHOXODU$QLYHOFHUHEUDOHVWRVHUHHMD
en la aparicin de edema cerebral y encefalopata. La encefalopata hiponatrmica es la complicacin ms grave de
la hiponatremia4,8,66-68,70,157,174 y puede acabar produciendo la
muerte del paciente o lesiones neurolgicas irreversibles si
no se trata a tiempo. Aunque no se conoce la incidencia real
de encefalopata hiponatrmica en los nios hospitalizados,
parece que al menos el 50% de los nios con un valor srico
de sodio < 125 mEq/l desarrollar encefalopata. Se ha estimado que la mortalidad directamente relacionada con la
encefalopata hiponatrmica en nios con hiponatremia
postoperatoria (con sodio srico < 129 mEq/l) es del 8%8,66.
La hiponatremia aguda postoperatoria tiende a producirse, en general, por la combinacin de 2 factores, que son:
un exceso de secrecin de ADH y la administracin exgena
de agua libre, generalmente en forma de sueros175-181.
Los factores de mayor riesgo para desarrollar una encefalopata hiponatrmica son:
Hipoxemia182-185, ya que altera la capacidad del parnquima cerebral a adaptarse a la hiponatremia.
Edad menor de 16 aos6,66,186: se ha visto que la media de
la concentracin plasmtica de Na+ en nios con encefalopata hiponatrmica es de 120 mEq/l mientras que en
adultos es de 111 mEq/l, lo que indica una menor tolerancia en la poblacin peditrica a valores bajos de natremia.
Esto se debe a la mayor relacin entre el tamao del cerebro y el volumen intracraneal187.
Enfermedades concomitantes del sistema nervioso central188,189.
/DGLFXOWDGHQHOGLDJQyVWLFRLQLFLDOGHOFXDGURGHHQFHfalopata hiponatrmica en el paciente peditrico reside en
TXHORVSULPHURVVtQWRPDVVRQLQHVSHFtFRVQD~VHDVYyPLtos, cefaleas, irritabilidad) y se suelen atribuir a la situacin del paciente, como puede ser el postoperatorio, lo que
puede retrasar el diagnstico fatalmente190. La cefalea suele ser el signo ms precoz y ms frecuente, pero muchos
nios son incapaces de describirlo62. Es muy importante teQHUXQDOWRtQGLFHGHVRVSHFKD\HOGLDJQyVWLFRQDOVHKDUi
segn parmetros analticos.
En la encefalopata hiponatrmica se pueden distinguir

13

sntomas tempranos: cefalea, nuseas y vmitos, letargia,

debilidad, confusin, alteraciones de la conciencia, agitacin y alteraciones de la marcha, y sntomas tardos como
convulsiones, apnea, coma, edema pulmonar, postura de
decorticacin, pupilas dilatadas, anisocoria, papiledema,
arritmias cardacas, isquemia miocrdica y diabetes inspida de origen central. La aparicin de estos sntomas no sigue una secuencia ordenada y los sntomas tardos, adems,
pueden aparecer de manera abrupta y precipitada66,190.
La tomografa computarizada (TC) no se ha mostrado lo
VXFLHQWHPHQWHVHQVLEOHDODKRUDGHGHWHFWDUODHQFHIDORpata en la hiponatremia aguda postoperatoria, pudiendo
OOHJDU D LQWHUIHULU HQ OD REWHQFLyQ GH XQ GLDJQyVWLFR QDO
correcto y, por lo tanto, en la instauracin inmediata del
tratamiento adecuado.
Basndonos en lo anteriormente citado podemos establecer las siguientes recomendaciones:
1. La encefalopata hiponatrmica en un nio debe tratarse
como una emergencia mdica y lo debe hacer el mdico con
ms experiencia presente en estos casos y en unidades de
vigilancia intensiva (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).
A lo largo de los aos se ha visto en la bibliografa que la
demora en el diagnstico y en la instauracin del trataPLHQWR DGHFXDGR FRQGXFH D FRQVHFXHQFLDV FDWDVWUyFDV
como secuelas neurolgicas severas (parlisis cerebral no
reversible) e incluso la muerte.
2. La perfusin de bolos de ClNa al 3% es la terapia ms
efectiva para tratar la encefalopata aguda hiponatrmica
sintomtica4,62,77,191-193 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).
(OREMHWLYRGHOWUDWDPLHQWRFRQERORVHVXQLFDUXQDIRUma de actuacin que abarque los lmites de correccin establecidos como seguros191,194-196, que se pueda emplear de manera segura en cualquier lugar en encefalopatas moderadas o
severas sin tener que recurrir a complicadas frmulas o perfusiones y que se pueda administrar de manera rpida y segura,
tanto en el departamento de urgencias como en la cama del
enfermo antes de que este sea transferido a una unidad donde pueda ser monitorizado adecuadamente. Tanto Moritz y
Ayus4 como Overgaard-Steensen77 presentan protocolos de
tratamiento de la encefalopata hiponatrmica aguda muy interesantes, que podemos resumir en la siguiente pauta:
A. Inyeccin de bolo de 2 ml/kg de ClNa al 3% lenta (en ms
de 10 min). Mximo 100 ml por bolo inyectado.
B. Se pueden repetir los bolos hasta 2 veces ms hasta que
mejoren los sntomas.
C. El objetivo de la correcin es eliminar los sntomas o
subir la concentracin de Na+ srico (SNa) en 5-6 mEq/l
en 1 o 2 h.
D. Volver a determinar el Na+ plasmtico tras el segundo
bolo o cada 2 h.
E. Es improbable que se trate de una encefalopata hiponatrmica si no hay una mejora clnica tras una elevacin
aguda del SNa de 5-6 mEq/l.
F. Detener la terapia con ClNa al 3% cuando el paciente:
Est libre de sntomas: despierto, alerta, responde a
rdenes, resolucin del dolor de cabeza o la nusea.

14

N. Busto-Aguirreurreta et al
Elevacin aguda de la natremia de 10 mEq/l en las primeras 5 h.

G. La correccin en las primeras 48 h debera:

No exceder 15-20 mEq/l.
Evitar la normo o hipernatremia.
Una vez alcanzados valores de 125 mEq/l de Na+ o si han
GHVDSDUHFLGRORVVtQWRPDVSDVDUDVXHURVDOLQRVLROyJLFRDO
0,9% como solucin isotnica de mantenimiento a ritmos
normales. La hidratacin con ClNa al 3% debe limitarse a la
mnima cantidad necesaria.
3. /D7&QRHVVXFLHQWHPHQWHVHQVLEOHFRPRSDUDGHWHFtar el edema cerebral en sus primeros estadios (nivel de
evidencia I; grado de recomendacin B), aunque en los casos donde no haya una clara correlacin entre los sntomas
y la mejora anlitica podra servir para ayudarnos al diagnstico y seguimiento de la evolucin4,197,198 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin D).
Se ha sugerido el uso de la TC o la resonancia magntica
para distinguir la hiponatremia aguda severa, que se puede
acompaar de edema cerebral y requiere correccin rpida, de la hiponatremia crnica, donde el edema cerebral
suele estar ausente y requiere tratamiento menos rpido
para evitar la mielinlisis central pontina186.
4. Los nios con hiponatremia asintomtica no requieren
correccin con ClNa al 3%4,62,77 (nivel de evidencia V; grado
de recomendacin D). En estos nios se recomienda la esWUHFKDYLJLODQFLDLyQLFDPHGLDQWHDQDOtWLFDV\SDXWDUXLGRterapia de mantenimiento con suero salino isotnico a ritmos normales.
5. En los pacientes con hiponatremia asintomtica y volmenes plasmsticos normales se debe vigilar la ingesta
oral de lquidos y si estn con va i.v. se debe administrar
suero salino isotnico al 0,9% a ritmos normales, ya que es
HFD]HQSUHYHQLUHOGHVDUUROORGHODKLSRQDWUHPLDIUHQDU
su avance e incluso se cree que puede ayudar a normalizar
los valores elevados de ADH65,120,155 (nivel de evidencia II;
grado de recomendacin B).
En cualquier caso, se debe recordar que la sueroterapia
se debe prescribir con la misma rigurosidad que cualquier
otro frmaco, adaptndola a las necesidades y circustancias
individuales de cada paciente.
6. En cada paciente se debe realizar una estrecha vigilancia, con valoraciones clnicas y analticas frecuentes (cada
2-4 h en las hiponatremias severas)190 a lo largo del trataPLHQWRFRQXQDGHFXDGREDODQFHKtGULFRFXDQWLFDFLyQGH
la diuresis y monitorizacin de los valores plasmticos y urinarios de osmolaridad y electrlitos4,152,191,199 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
7. No se han descrito casos de desmielinizacin cerebral
ni complicaciones neurolgicas en nios que han presentado una hiponatremia adquirida en el hospital y a los que se
ha tratado con ClNa al 3%200-203 (nivel de evidencia IV; grado
de recomendacin C).
Una barrera para el empleo de sueros salinos hipertnicos es pensar que puede desarrollarse una desmielinizacin
cerebral (mielinlisis bulbar pontina) por una correccin
demasiado rpida o por sobrecorreccin de la hiponatremia4.

8. Los pacientes con ms probabilidad de desarrollar un

cuadro de desmielinizacin cerebral son aquellos con: hiponatremia crnica (ms de 48 h de evolucin) junto con factores de riesgo adicionales como enfermedad heptica, alcoholismo, malnutricin severa, hipoxia y correccin del
sodio srico en ms de 25 mEq/l en las primeras 24-48 h204
(nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
Hemos de recordar en todo momento que nos encontramos ante casos de encefalopata aguda hiponatrmica. La
mielinlisis se ha asociado principalmente a encefalopata
hiponatrmica crnica sobrecorregida. Por sobrecorreccin
entendemos un aumento exagerado de los valores absolutos
de natremia (> 25 mEq/l) o demasiado rpido en el tiempo
(realizado en un perodo menor de 24 a 48 h).

Discusin
La intencin prioritaria de estas recomendaciones ha sido
establecer unas bases lo ms slidas posible para que se
deje de emplear sueros hipotnicos en el perioperatorio de
la anestesia peditrica y, fundamentalmente, en el marco
de las intervenciones quirrgicas menores (por otro lado, las
ms frecuentes), donde el control de la perfusin de lquidos es mucho menor y donde ms accidentes graves se han
descrito66. Adems, pensamos que hay un inters aadido
porque lo que recomienda la propuesta es un gesto sencillo.
No obstante, no hemos podido limitarnos a la situacin descrita y hemos ampliado las recomendaciones a todo tipo de
intervenciones realizadas a nios mayores de 1 mes. Hemos
excluido los nios menores de 1 mes por sus particularidaGHVVLROyJLFDVODVFXDOHVQRVH[LJLUtDQPRGLFDFLRQHVTXH
podran transformar ese gesto sencillo en algo complejo.
En Reino Unido, la NPSA (National Patient Safety Agency),
organismo dependiente del NHS (National Health Service del
Reino Unido), en el ao 2007 estableci unas pautas para
minimizar las complicaciones relacionadas con la hiponatremia secundaria a la perfusin i.v. inadecuada de lquidos
i.v.127. Responda a que entre los aos 2000 y 2007 se haban
descrito 4 casos de muerte intrahospitalaria por dao neurolgico secundario a hiponatremia. Tambin otros pases
como Francia9,76, Alemania205,206, Canad157,207, Australia164,165
o Japn208 han publicado guas y recomendaciones. En el
mbito europeo se ha publicado un consenso de expertos73.
Pero para conseguir estas recomendaciones nos hemos
encontrado con varios problemas. El primero ha sido eliminar hbitos relacionados con el manejo de la glucosa y de
ORVHOHFWUyOLWRVHQORVXLGRVTXHDGPLQLVWUiEDPRVDQXHVtros pacientes peditricos. La clsica estrategia basada en
los estudios que Holliday y Segar1 publicaron ya en el ao
1957 ha cubierto las necesidades de muchos pacientes y su
PRGLFDFLyQGHEHHVWDUELHQGRFXPHQWDGD
Esto nos ha llevado al siguiente problema, que es el de la
HYLGHQFLDFLHQWtFD+HPRVHQFRQWUDGRXQDUWtFXORGHUHYLsin del ao 20112009 y los autores solo localizaron 3 revisiones sistemticas207,210,211 y 4 ensayos controlados y aleatorizados1340,160,164,165. Posteriormente, solo hemos hallado 2
nuevos estudios con adecuado diseo metodolgico154,162.
(VWRGDLGHDGHODHVFDVDHYLGHQFLDFLHQWtFDH[LVWHQWH
Afortunadamente, la mortalidad asociada a hiponatremia
es escasa (se estima que, en Francia, de todas las muertes

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

15

Tabla 3 5HVXOWDGRVGHODHQFXHVWDVREUHXLGRWHUDSLDUHDOL]DGDHQWUHDQHVWHVLyORJRVTXHDFXGLHURQDO&RQJUHVR1DFLRQDOGH
la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin de Salamanca del ao 2009
Perioperatorio

7LSRGHXLGR

Nmero de anestesilogos (%)

Tipo

Intraoperatorio

Hipotnico
Isotnico

25
75

Postoperatorio

Hipotnico

65

Isotnico

35

G 5%, GS 1/3, GS 1/5

Plasmalyte, ClNa 0,9%, RL (con o sin
glucosa 1-2%)
G 5% (con o sin electrlitos), GS 1/3, GS
1/5
Plasmalyte, ClNa 0,9%, RL (con o sin
glucosa 1-2%), isofundin

G: solucin glucosada; GS 1/3: solucin glucosada al 5% y 50 mmol de Na+ por litro; GS 1/5: solucin glucosada al 5% y 30 mmol de
Na+; RL: Ringer lactato.

atribuidas a la anestesia, una de ellas al ao est en relacin con las complicaciones asociadas a la hiponatremia
perioperatoria)9(VWRXQLGRDODGLFXOWDGGHHVWDEOHFHUOD
morbilidad en relacin con esta circunstancia, bien por una
GLFXOWDGHQUHFRQRFHUHOSUREOHPDSRUSDUWHGHOSHUVRQDO
ELHQSRUXQDLQVXFLHQWH UHFRJLGDGHGDWRVRELHQSRUXQ
rechazo a su exposicin pblica, hace que no seamos capaces de determinar la magnitud real del problema. As, se
extrapola que en Estados Unidos ocurren ms de 600 muertes al ao8 por este motivo o que en Australia aproximadamente el 10% de las urgencias mdicas se asocia a encefalopata hiponatrmica adquirida en el hospital10.
A esto debemos aadir los problemas ticos que se generan en relacin con el diseo de estudios prospectivos aleaWRUL]DGRVGREOHFLHJR\FRQXQYROXPHQGHSDFLHQWHVVXciente en nios. Y a pesar de ello creemos, tal como lo
expresan Jacob et al81, que la falta de evidencia no debeUtDMXVWLFDUPDQWHQHUSUiFWLFDVWHUDSpXWLFDVDUELWUDULDV\
que, por lo tanto, mientras esto ocurra nuestro funcionamiento debe volver a las bases y guiar nuestras actuaciones
VHJ~Q SULQFLSLRV VLROyJLFRV \ PHWRGRORJtDV FLHQWtFDV
Adems, los mejores resultados clnicos de pequeos grupos
\ ODV UHFRPHQGDFLRQHV GH H[SHUWRV GHEHUtDQ MXVWLFDU XQ
cambio en los hbitos establecidos por dcadas.
Otro problema ha sido el de los sistemas de evaluacin de
ODHYLGHQFLDFLHQWtFD3UREDEOHPHQWHKD\DPiVGHFODVLFDFLRQHV TXH SXHGHQ FRQIXQGLU212. Schnemann et al213
no pudieron encontrar ningn trabajo de investigacin que
sustentara las diferentes formas de presentacin de grados
de evidencia y recomendaciones. Optamos por el sistema
CEBM Oxford en su versin en castellano14, que aport simplicidad.
Otro aspecto que queremos explicar es el porqu de estas recomendaciones. En primer lugar, las distintas agencias
de seguridad y sociedades mdicas alertan del peligro de
las soluciones hipotnicas. Adems, en el ao 2009, en el
Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin realizamos una encuesta (anexo 2) basada en otra (2006) de Way et al153 sobre la actitud de los
DQHVWHVLyORJRVHQUHODFLyQDODXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULD
Los datos obtenidos se presentaron en el Congreso de Anestesia Peditrica de 2010. El 25% de los encuestados empleaba sueros hipotnicos en el intraoperatorio, mientras que

en el postoperatorio este porcentaje se elevaba hasta el

65% (tabla 3). De igual manera, la casi coincidencia temporal de una publicacin en REVISTA ESPAOLA DE ANESTESIOLOGA Y
REANIMACIN de varios casos de hiponatremia postoperatoria
asociada a la perfusin de sueros hipotnicos71 gener la
necesidad de hacer estas recomendaciones.
Hubo varios temas de controversia. La no comercializacin en nuestro pas de sueros isotnicos con baja concentracin de glucosa nos plante si la actitud de aadir glucosa a los sueros isotnicos era correcta dada la posible
iatrogenia que se poda generar (v. en anexo 3 cmo fabricar sueros con glucosa y cmo calcular su osmolaridad). Es
muy difcil recomendar a las empresas farmacuticas una
concentracin de glucosa universal para los sueros isotnicos. El tema queda abierto.
El precio tambin es un tema importante. Tenemos acceso
a nuevos sueros equilibrados con composiciones electrolticas muy atractivas. Un estudio observacional en adultos mostr la disminucin de la morbilidad en ciruga abdominal si se
emplean sueros balanceados respecto a ClNa al 0,9%214. Young
et al215 (estudio aleatorizado, doble ciego, comparando ClNa
al 0,9% con plasma-lyte A en la reanimacin inicial de pacientes traumatizados) concluyeron que los pacientes tratados con plasma-lyte A desarrollaban menos hipercloremia a
las 24 h. La hipercloremia parece estar asociada a peor evolucin en el postoperatorio216. Se precisan ms evidencias
que demuestren que estos sueros son mejores que aquellos
con los que se han hecho los estudios de mejor diseo (ClNa
al 0,9% y Ringer lactato). En cuanto al precio, este es otro de
los temas que quedan pendientes.
2WURVSUREOHPDVFRPRODHELWLVGHELGDDODXPHQWRGHOD
osmolaridad del suero administrado, la hipernatremia o la
VREUHFDUJDKtGULFD\YROpPLFDQRKDQVLGRVXFLHQWHPHQWH
documentados en la bibliografa209, pero se debe estar sobre
aviso.
Para concluir debemos insistir en la idea inicial: no sabemos cul es el suero ideal y probablemente no exista un
suero nico, pero s sabemos qu sueros son inadecuados en
el perioperatorio peditrico, los sueros hipotnicos. CreePRVTXHVLVLPSOLFDPRVQXHVWUDHVWUDWHJLDGHXLGRWHUDSLD
y nos guiamos por la bibliografa existente, a partir de unas
ideas claras podemos ayudar a disminuir una morbimortalidad que no debera tener lugar.

16

N. Busto-Aguirreurreta et al

Agradecimientos
Agradecemos su crtica, colaboracin y nimo prestados a:
Dra. Ana Zabaleta Ziga, Dra. Mara Luisa Ca Armendariz,
Dr. Salvador Carrascosa Moreno (Unidad de Anestesia Infantil del Complejo Hospitalario de Navarra); Dr. Jos Mara
Calvo Vecino (Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid); Dra. Mara Dolores Crceles Barn (Hospital Clnico
Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia); Dr. Ignacio
Glvez Escalera (Hospital Universitario Son Espases de Mallorca); Dra. Ana Soto Iglesias (Hospital Universitario de lava); Dra. Nuria Montferrer Estruch (Hospital Universitario

$QH[R

Vall dHebron, Barcelona); Dra. Mnica Hervias Sanz (Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid), y Dr.
Carlos L. Errando Oyonarte (Consorcio Hospital General Universitario de Valencia).

&RQLFWRGHLQWHUHVHV
/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQLFWRGHLQWHUHses a nivel individual. La empresa Baxter ha colaborado
econmicamente en la publicacin de estas recomendaciones.

Niveles de evidencia y grados de recomendacin: CEBM Oxforda

1. Niveles de evidencia
Nivel I

Nivel II

Nivel III
Nivel IV
Nivel V

(QVD\RFOtQLFRFRQWURODGR(&&GHDOWDFDOLGDGFRQGLIHUHQFLDHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDRVLQ

HVWDSHURFRQLQWHUYDORVGHFRQDQ]DHVWUHFKRV
5HYLVLyQVLVWHPiWLFDb (metaanlisis) de ECC nivel I (y homogeneidad de los resultadosc)
(&*GHPHQRUFDOLGDGSHMVHJXLPLHQWRVLQFHJDPLHQWRRDOHDWRUL]DFLyQLQDGHFXDGD
(VWXGLRSURVSHFWLYRd comparativoe
5HYLVLyQVLVWHPiWLFDb de estudios nivel II o de estudios nivel I con resultados inconsistentes
(VWXGLRVGHFDVRVFRQWUROHVf
(VWXGLRUHWURVSHFWLYRg y comparativoe
6HULHGHFDVRVh
2SLQLyQGHOH[SHUWR

a
Instructivo para autores. Niveles de evidencia para la pregunta de investigacin. Traducido del ingls por Armando Torres-Gmez
con autorizacin de The Journal of Bone and Joint Surgery.'LVSRQLEOHHQKWWSZZZFHEPQHWPRGBSURGXFWGHVLJQOHV
niveles-de-evidencia-en-ortopedia.pdf
b
Una combinacin de resultados de 2 o ms estudios previos.
c
Estudios que hayan brindado estudios consistentes.
d
El estudio se inici antes de que el paciente fuera enrolado.
e
Pacientes tratados de un modo comparado de otro modo en la misma institucin.
f
3DFLHQWHVLGHQWLFDGRVSDUDHOHVWXGLREDViQGRVHHQVXGHVHQODFHOODPDGRVFDVRVVRQFRPSDUDGRVFRQSDFLHQWHVTXHQR
presentan el desenlace, llamados controles.
g
El estudio se inici despus de que el paciente fuera enrolado.
h
Pacientes tratados de un modo sin comparacin con pacientes tratados de otro modo.
Adaptado y utilizado con permiso del Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Rev Mex Ortop Ped. 2009;11:48-50.

2.(YDOXDFLyQGHODHYLGHQFLDFLHQWtFD
Grados de recomendacin (CEBM)
A

Nivel de evidencia sobre la que se basa

Estudios de nivel 1

Evidencias de nivel 2 y 3 o extrapolacini

de estudios de nivel 1
Evidencias de nivel 4 o extrapolacin de Despus de analizar las evidencias
los niveles 2 y 3
disponibles con relacin a posibles sesgos,
el grupo de consenso las admite y
recomienda la intervencin
Evidencias de nivel 5 o estudios
Los estudios disponibles no pueden
inconsistentes o inacabados de
utilizarse como evidencia, pero el grupo
cualquier nivel
de consenso considera por experiencia
que la intervencin es favorable y la
recomienda

6LJQLFDGR
Hay buena o muy buena evidencia para
recomendarla
Hay evidencia razonable para recomendarla

Adaptado de -RYHOO$-1DYDUUR5XELR0'(YDOXDFLyQGHODHYLGHQFLDFLHQWtFD0HG&OLQ%DUF

i
La extrapolacin se aplica cuando nuestro escenario clnico tiene diferencias importantes respecto a la situacin original del
estudio.

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

17

Anexo 2 (QFXHVWDVREUHXLGRWHUDSLD
6RQGHRVREUHXLGRWHUDSLDHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD
Por favor, seale su respuesta y, si precisa, detalle su respuesta con ms precisin.
3RUIDYRUVHDORPiVHVSHFtFRTXHSXHGD/DVUHVSXHVWDVVRQDQyQLPDV\FRQGHQFLDOHV*UDFLDVSRUFRQWHVWDUHO
cuestionario.
1. Trabaja como anestesilogo de forma especializada en anestesia peditrica? En un hospital docente?
2. Cuntos aos lleva practicando como especialista en anestesiologa?
3.+DWHQLGRDOJ~QHQWUHQDPLHQWRRIRUPDFLyQHVSHFtFDHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD"
4. Si ha respondido que s, por favor suministre ms detalles.
5. Con qu frecuencia anestesia nios, bien de forma programada o urgente?
Nunca

Menos de una vez al mes

Una vez al mes

Una vez por quincena

Ms de una vez a la semana

Si su respuesta es nunca abandone aqu el cuestionario
6. Cuntas sesiones programadas de nios anestesia cada semana?
Nunca de manera regular

Una o 2 sesiones por semana

Tres o ms sesiones por semana

7.([LVWHHQVXGHSDUWDPHQWRDOJ~QSURWRFRORSDUDODXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDSHGLiWULFDHVWiQGDU"

b. No

a. S

c. No s

8.4XpWLSRGHXLGRGHPDQWHQLPLHQWRDGPLQLVWUDDXQQLxRTXHUHTXLHUHXLGRWHUDSLDLQWUDRSHUDWRULDDVXPLHQGRTXHQR
hay una prdida apreciable de volumen?
a. Salino 0,9%

b. Ringer lactato

c. Salino 0,18%/glucosa 5%

d. Salino 0,3%/glucosa 3,3%

e. Glucosado 5%
f. Plasmalyte

g. Isofundin
K2WURVHVSHFLFDU
9.6LSUHFLVDXQERORGHXLGRLQWUDRSHUDWRULDPHQWHTXpWLSRGHXLGRHPSOHDUtD"SHMVDOLQR
a. Para un bolo de 10 ml/kg
b. Para un bolo de 20 ml/kg
c. Para un bolo de 30 ml/kg
(Contina)

18

N. Busto-Aguirreurreta et al

Anexo 2 (QFXHVWDVREUHXLGRWHUDSLD(continuacin)
6RQGHRVREUHXLGRWHUDSLDHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD
10.4XpXLGRGHPDQWHQLPLHQWRDGPLQLVWUDUtDDXQQLxRSRVWRSHUDWRULDPHQWHDVXPLHQGRTXHQRYDDVXIULUJUDQGHV
prdidas de volumen?
a. Salino 0,9%

b. Ringer lactato

d. Salino 0,3%/glucosa 3,3%

e. Glucosado 5%
f. Plasmalyte
g. Isofundin
c. Salino 0,18%/glucosa 5%

K2WURVHVSHFLFDU
11.6LORKDFHTXpIyUPXODHPSOHDSDUDFDOFXODUORVUHTXHULPLHQWRVGHXLGRVSRVWRSHUDWRULRV"SHMPONJGtD(Q
caso de que no lo haga, especifque o
12. Qu proporcin de ese volumen calculado prescribe usted?
a. Todos los requerimientos diarios (p. ej., el 100% del volumen calculado)
E3RUHQFLPDGHORVUHTXHULPLHQWRVGLDULRVHVSHFLTXHSRUFHQWDMH
%)
F3RUGHEDMRGHORVUHTXHULPLHQWRVGLDULRVHVSHFLTXHSRUFHQWDMH
%)
d. Habitualmente, no lo hago
13. Por favor, si precisa, aada algn comentario

Anexo 3
Cmo fabricar una solucin de ClNa al 0,9% con glucosa al 1%?
Disponemos de 500 ml de ClNa al 0,9%. Para aadirle la glucosa empleamos la concentracin de glucosa ms alta que
tengamos para evitar que el agua de esta solucin diluya en exceso el ClNa. En nuestro ejemplo emplearemos glucosa al
50%, es decir, 50 g de glucosa en 100 ml de agua.
6LTXHUHPRVFRQVHJXLUHOVLJQLFDTXHGHEHUHPRVWHQHUJHQPORORTXHHVORPLVPRJHQPO3RUORWDQWR
QHFHVLWDPRVDxDGLUPOGHODVROXFLyQGHJOXFRVDDODORVPOGHVXHURVLROyJLFR
Para ser ms exactos, al haber aadido 2 ml ms de agua por cada 100 ml ahora tendremos 0,9 g de ClNa en 102 ml.
Matemticamente obtenemos que habr 0,88 g de ClNa por cada 100 ml o, lo que es lo mismo, una solucin de ClNa al
0,88%.
Lo mismo le ocurre a la glucosa, tendremos 1 g de glucosa en 102 ml. Matemticamente obtenemos que habr 0,98 g en 100
ml.
/DVROXFLyQQDOVHUi&O1DDOFRQJOXFRVDDO
Clculo de la tonicidad y de la osmolaridad del suero
El peso molecular de la glucosa es de 180 g, lo que equivale a 1 mol de glucosa. Al ser una molcula que no se disocia, cada
mol de glucosa equivale a 1 osmol (partcula osmticamente activa) o a 1.000 mosmoles.
El peso molecular del cloruro sdico es de 58,5 g, lo que equivale a 1 mol de ClNa, pero al disociarse en 2 partculas
osmticamente activas (Cl y Na+) equivale a 2 osmoles o a 2.000 mosmoles.
&XiOHVODRVPRODULGDGGHO&O1DDO"VLJQLFDTXHKD\JGHVROXWRHQPOGHGLVROXFLyQRORTXHHVOR
mismo, 8,8 g/l.
As, si a 58,5 g le corresponden 2.000 mosmoles, a 8,8 g le correspondern 300,85 mosmol/l.
Haremos lo mismo para calcular la osmolaridad de la glucosa al 0,98%. Si a 180 g le corresponden 1.000 mosmoles, a 9,8 r le
correspondern 54,4 mosmoles.
Finalmente, la osmolaridad total ser la suma de las 2 osmolaridades: 300,85 + 54,4 = 354,94 mosmol/l.
Dado que la glucosa se metaboliza rpidamente, la osmolaridad real en el compartimiento vascular (es decir, la tonicidad)
ser de 300,85 mosmol/l.

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

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