HISTORIA CLNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I.- ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:
30 de Septiembre del 2014, 10:30
a.m.
A.- DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Bertha Julca Castro.

Edad: 78 aos
Sexo: Femenino
Religin: Catlica
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Primaria Incompleta
Ocupacin Actual: No realiza actualmente actividades
laborales o domsticas
Fecha y Lugar de Nacimiento: 7 de Junio de 1936
Lugar de Procedencia: Distrito de San Gregorio Provincia San
Miguel - Cajamarca
Domicilio Actual de Referencia: Provincia de Chepn
Fecha de Admisin: 26/Septiembre /2014 Hora: 4: 00 pm
Persona Responsable o de Contacto: Su hija

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad:
19 das
Forma de inicio: Insidioso (gradual)
Curso de Enfermedad: Progresivo
Sntomas Principales:
Disuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical, edemas,
sudoracin nocturna

Relato Cronolgico de la Enfermedad:

19 das antes de hospitalizacin la paciente refiere ardor a
nivel uretral durante la miccin, que se acompaa de emisin de
chorro urinario interrumpido, sensacin de vaciamiento
incompleto vesical y leve distensin de la zona hipogstrica; los
cuadros de disuria son predominantes en la primera miccin del
da y posteriores a comidas o siestas. Adems refiere aumento en

la frecuencia de micciones por da, siendo estas un promedio de

12 a 14 veces por da, siendo estas de mnimo volumen y con una
orina de aspecto trbido, ligeramente espumosa, con olor fuerte a
veces desagradable. Tambin refiri tener sensacin de alza
trmica no cuantificada, malestar general que mantena a la
paciente la mayor parte del tiempo en reposo, sudoracin
nocturna. La paciente no le toma importancia
a esta
sintomatologa, no le avisa a sus familiares y no opta por ningn
tratamiento; el curso de esta sintomatologa se mantiene
constante a lo largo de estas fechas.
La paciente refiere tambin que peridicamente sufre de
tumefaccin, ya sea palpebral o de miembros inferiores de
distribucin simtrica, sin cambios en la coloracin - trficos de
piel, normotrmica, indoloro, que se normaliza a lo largo del da y
no incapacita a la paciente.
El da 26/09 la paciente acude al servicio de consulta externa
del servicio de Nefrologa, donde el mdico tratante le informa
que presenta una Infeccin del tracto urinario y por el tiempo de
enfermedad de este, ella deber ser hospitalizada.

C.- FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Das antes de internamiento refiere hiporexia,
actualmente conservado.
Sed: Conservada (aproximadamente 6 vasos de agua diarios)
Deposiciones:
La
paciente
sufre
crnicamente
de
estreimiento de 2 a 3 veces por semana, usa como laxante
lactulosa
Diuresis: Antes de internamiento refiere polaquirua (12 14
veces por da), disuricas, micciones de chorro interrumpido, de
inicio con leve esfuerzo (pujos), con una proporcin de
micciones diurnas/nocturnas de 8:4. La orina tiene aspecto
turbio, ligeramente espumosa con un olor fuerte. Actualmente
tiene una frecuencia miccional de 7 10 veces por da, no
refiere disuria; con un promedio volumen de orinas para 24
horas de 1200 ml.
Sueo: No tiene dificultad para conciliar el sueo, duerme
aproximadamente 8 horas al da.
Variacin Ponderal: 68 kg., no se reporto variacin ponderal.
El peso actual de la paciente no es proporcional para con su
talla y edad.

D.- ANTECEDENTES:
D.1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Trabajo: Antes era ama de casa. Actualmente no se dedica a
ninguna actividad.
Situacin Econmica: Ingreso mensual promedio de S/.
1000, proveniente del trabajo de su hijo.
Condiciones de Vivienda:
Su vivienda es de adobe, cuenta con 7 espacios, convive con
2 hijas. Utilizan cocina a gas. Cuentan con servicios de agua,
desage y luz.
Alimentacin:
Variada, equilibrio entre carbohidratos protenas, pocos
lpidos, no frituras, pobre en vegetales y frutas frescas; con
una frecuencia de 3 veces al da pero con intermedios a lo
largo del da.
Frecuencia de Ejercicio Fsico y Actividades de
Recreacin:
Sedentarismo, camina muy poco.

Hbitos Nocivos - Adicciones:

Alcoholismo: No refiere consumo de alcohol.
Toxicomanas: no refiere consumo de drogas o frmaco no
teraputicos.
Tabaquismo: No es fumador activo ni pasivo
b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Tipo de parto al nacer: eutcico
Peso al nacer: desconoce
Crecimiento y maduracin: Lactancia materna exclusiva,
Refiere haber recibido inmunizaciones completas, no haber
presentado enfermedades exantmicas. Actualmente le queda
pendiente una ltima vacuna contra hepatitis B.
c) PATOLGICOS:
Alergias Reacciones Adversas Farmacolgicas: No
refiere - desconoce
Enfermedades Previas y Crnicas:
Diabetes Mellitus diagnosticada aprox. hace 30 aos
HTA diagnosticada aprox hace 12 aos
Medicacin Habitual:
Losartn HTA
Furosemida HTA
Trayenta (Linagliptina 5 mg). DM
Gabapentina . Dolor neuroptico

Acido Flico comprimidos de calcio

Intervenciones Quirrgicas - Accidentes y Secuelas Hospitalizaciones Previas:
No tiene historial de accidentes
intervenciones quirrgicas: Nefrectoma Izquierda,
cesreas.
No tiene historial de transfusiones sanguneas.

II.- EXAMEN FSICO:

A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRA:
1. Frecuencia Cardaca: Pulso Radial: 68 latidos/min
2. Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/min predominancia
abdominal
3. Presin Arterial: 120/60 mmHg
4. Temperatura: 37,5

B. EXAMEN CLNICO GENERAL:

Aspecto General:
Paciente somnoliento, obnubilado, poco colaborador, orientada
en tiempo, espacio y persona. Edad aparente coincide con edad
cronolgica. Paciente adopta postura en decbito dorsal activo,
indiferente, con posicin semisentada de reposo. Paciente de
hbito macroesplcnico, con sobrepeso, sin signos de
deshidratacin, leve edemas a nivel maleolar. Presenta facie
depresiva, no adopta actitud patolgica.

Piel y Faneras

Piel: De tez mestiza, gruesa, normo trmica, seca, plida ++/

+++, textura suave. Con lesin postquirrgicas en ambos
cuadrantes izquierdos, con signos de buena cicatrizacin.
Refiere prurito en esta zona.
Uas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena
implantacin, y buena consistencia, color rosadas.
Pelo: Color negro, con buena proporcin, distribucin e
implantacin uniforme.

Tejido celular subcutneo: proporcin aumentado para su

contextura, con distribucin uniforme.
Sistema Osteomioarticular: Dolor articular en las rodillas
Sistema Linftico: no hay signos de inflamacin ganglionar en
ninguna parte del cuerpo

C. EXAMEN CLNICO REGIONAL:

CABEZA:

Crneo: Normocfalo, ovoide, simtrico, sin traumatismos

Cara: Simtrica, Palidez, surco frontales horizontales.
Ojos: Simtricos, cejas abundantes, Prpados: Capacidad de
oclusin y apertura completa de los prpados, Esclertica:
Blancas no ictricas, conjuntivas bulbar plidas +/+++, Crnea
y cristalino: Normales, Pupilas: Simtricas - isocricas (3mm)
y de forma redondeada, con fotorreaccin, responden al directo
y consensual.
Cuero cabelludo: El cabello es de distribucin de acorde al
sexo, tonalidad negra, de consistencia y distribucin normal.
Nariz: Localizacin central, permeable, no secreciones, no
lesiones, no masas, no cuerpos extraos, no aleteo nasal, sin
perforacin de tabique nasal.
Odos: Simtricos, sin deformaciones, ausencia de exudados.
CAE: Permeable, ausencia de exudados. Agudeza auditiva
conservada.
Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posicin
central, con movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca:
Labios delgados, simtricos, arcadas dentarias superior e inferior
completas, no presenta caries.
Mejas: Surco nasogeniano conservado.
CUELLO:

Inspeccin: Corto, simtrico, no se observan ndulos, no hay

aumento de tamao de tiroides, no hay desviacin de la trquea,
se encuentra centrada.
Palpacin: No doloroso, no hay adenomegalias, no
nodulaciones, no tumoraciones, no ingurgitacin yugular, no hay
aumento de tamao de tiroides, no hay desviacin de la trquea,
se encuentra centrada.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico, sin deformaciones, respiracin tipo
torcico superior con una frecuencia de 19 rpm
Palpacin: Amplexacin conservada en AHT, elasticidad
conservada en AHT,
VV normales conservadas en AHT,
no presenta dolor torcico, huesos de posicin normal.
Percusin: Sonoridad conservada en pices, campos medios y
bases de AHT.

 Auscultacin: MV audible en AHT, disminuido en 2/3 de AHT a

predominio de hemitrax derecho.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se evidencia choque de punta, simetra
conservada.
Palpacin: Choque de punta no palpable, a nivel del 5 EICI
LMC. Frmitos palpables, pulsos perifricos palpables rtmicos
perceptibles en arteria radial.
Auscultacin: Ruidos cardiacas hipofonticos, ritmo y
frecuencia en todos los focos auscultatorios, no presencia de
soplos.
ABDOMEN:

Inspeccin: Abdomen distendido de apariencia levemente

globulosa, con cicatriz postquirrgica en hemiabdomen
izquierdo, lesiones superficiales ni estras.
Auscultacin: RHA normales.
Percusin: Timpanismo y dolor en hemiabdomen inferior.
Palpacin: Rigidez con contractura involuntaria (defensa
abdominal)

SISTEMA NERVIOSO:
Despierto. OTEP.
Paciente no responde al llamado verbal, Babinski (-).
Funcin motora y sensitiva: Conservada (retirada al
estimulo doloroso).
Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular
espontnea.

III. RESUMEN
Paciente mujer BJC de 78 aos, que ingresa a hospitalizacin en
Nefrologa aproximadamente 4:30 p.m del da 26/09, referido del
consultorio externo; por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
edemas de 18 das de evolucin que se acompaaba de sensacin
de malestar general, sensacin de alza trmica y edemas; tiene
antecedentes de Diabetes Mellitus II, HTA (ambas con medicacin
cumplida) y nefrectoma Izquierda. En el consultorio externo se le
diagnostica ITU y se decide su internacin por el tiempo de
evolucin sin tratamiento.

Actualmente se encuentra en su cuarto da de hospitalizacin

con evolucin favorable, el paciente deambula normalmente, a
defecado durante el da, el apetito y sed se encuentra conservado.
Cumple el plan teraputico.

IV. DATOS BSICOS

Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo vesical
Alza trmica Fiebre?
Edemas
Malestar General
Distensin abdominal
Diabetes Mellitus II
HTA
Nefrectoma Izquierda
Sedentarismo
Orina patolgica

V.- CUADRO SINDROMICO

Sndrome de Inflamacin/Infeccin/ Erosin
Renal

Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo Vesical
Alza Trmica
Malestar General

Sndrome de Insuficiencia Renal Crnica

HTA
DM II
Nefrectoma
Polaquiuria
Nicturia
Orina Patolgica

Sndrome Lesin
Sedimento

Nefronal:

Alteracin

Orina
Patolgica:
determinar

del

por

VI.- HIPTESIS DIAGNSTICA:

ITU
Enfermedad Renal Crnica

VII.- PLAN DE TRABAJO

PBE: Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina,
examen de orina completo, perfil lipdico, osmolaridad
srica, Ecografa Transabdominal.
Interconsulta cardiologa y endocrinologa.

X. PLAN TERAPETICO:
1) Dieta Blanda con aporte 1500kcal, protenas 50g/da, Na <
3gr/d, K bajo
2) Balance Hidroelectroltico
3) Control de Funciones Vitales c/6h
4) Imipenem 500 mg VEV c/6 h
5) Espironolactona 25 mg VO c/24 h
6) Furosemida 20mg VO c/8h
7) Omeprazol 20 mg tab c/8h
8) Acido Flico 1 tab/da
9) Tiamina 1 tab/da
10)

Losartn

11)

Trayenta

12)

Examen de orina al da del tratamiento emprico.

DISCUSIN

Infeccin del tracto Urinario

La infeccin del tracto urinario consiste en la colonizacin y
multiplicacin microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del
trayecto del tracto urinario. Se denomina pielonefritis si afecta al
rin y a la pelvis renal; cistitis si implica a la vejiga; utetritis si afecta
a la uretra, y prostatitis si se localiza en la prstata.

Diagnstico

Objetivos Tratamiento Emprico: Seleccionar en forma

emprica hasta que se cuente con el resultado del Urocultivo.

Obtencin de una respuesta rpida y efectiva

Prevencin de la recurrencia y

Evitar la aparicin de resistencia a los antibiticos.

Enfermedad Renal Crnica

La enfermedad renal crnica en el adulto se define como la
presencia de una alteracin estructural o funcional renal (en el
sedimento, las pruebas de imagen o la histologa) que persiste ms
de 3 meses, con o sin deterioro de la funcin renal, o un filtrado
glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de lesin renal.

Valores de creatinina srica normales: 0,6-1,0 mg/dl en la

mujer, con cambios de 0,3

Clnica: