Cirujano Dentista Especialista en Ortodoncia ERIC BRAVO BASURTO Cdula Profesional D.G.P.

3164629, de
especialidad 7515852.4

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO.

I. MARCO LEGAL.
LEY GENERAL DE SALUD. TITULO QUINTO. CAPITULO NICO INVESTIGACIN PARA LA
SALUD. ARTCULO 100 FRACCIN IV. ARTCULOS 102, 103 CDIGO CIVIL. OBLIGACIONES EN
GENERAL SOBRE EL CONSENTIMIENTO ARTCULOS 1803 Y 1812.
En caso de tratarse de un menor de edad o de un paciente que se encuentre en estado de incapacidad
transitoria o permanente o que por su situacin legal no pueda expedir el consentimiento libremente, la
autorizacin ser suscrita por el familiar ms cercano en vnculo que le acompae o en su caso por su tutor o
representante legal. Cuando no sea posible obtener la autorizacin por incapacidad del paciente y en
ausencia de familiares o representante legal, los mdicos autorizados, previa valoracin del caso y con
acuerdo de por lo menos dos de ellos, llevaran a cabo el procedimiento teraputico que el caso requiera
dejando constancia por escrito en el expediente clnico. Reglamento de la Ley General de Salud, en materia
de prestacin de servicios de atencin medica, en su Captulo IV, Artculo. 81.
II.

DATOS PERSONALES.

Nombre del paciente: __________________________________________________________________________

Edad _________ Sexo _____________ Telfono __________________________________________________
Domicilio:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nombre
de
la
persona
que
recibi
la
informacin
y
da
el
consentimiento
____________________________________________________________________________________________
Nombre de un familiar o pariente cercano: _______________________________________________________
Telfono del familiar: _________________________________________________________________________
Cirujano Dentista tratante: ____________________________________________________________________
__
III.
DATOS CLINICOS.
A.
B.

Diagnstico: _____________________________________________________________________
Plan de tratamiento: ______________________________________________________________

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2
C.

Resultados
esperados:
___________________________________________________5__________

IV.RIESGOS Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

A. Posibles caries, enfermedades periodontales o descalcificacin dental, si el paciente tiene mala
higiene dental o si existe una condicin patolgica previa.
B.
Las races de los dientes pueden reabsorberse durante el tratamiento de ortodoncia, esto
dependiendo de los movimientos dentales necesarios para corregir la mal oclusin.
C.
Probables problemas en la articulacin temporomandibular, con molestias musculares, dolor de
cabeza y trastornos del odo.
D.
Si uno varios dientes han sufrido trauma o tienen obturaciones grandes que daan a la pulpa,
el movimiento ortodoncico puede agravar esta situacin y en ocasiones se requiera un
tratamiento del conducto radicular.
E.
Los aparatos de ortodoncia constan de partes muy pequeas que accidentalmente pueden
tragarse o aspirarse y podran irritar o lesionar los tejidos del aparato digestivo y respiratorio.
F.
Si los aparatos extraorales no se manejan correctamente o si reciben un golpe, pueden
producirse lesiones en la boca, cara incluso ojos.
G.
H.

I.
J.
K.
L.
M.
N.

O.

P.

Q.
V.

OPERATORIA DENTAL.
A.
B.
C.

Pueden presentarse alergias a los materiales ortodoncicos y ser necesario tratarlas

mdicamente o suspender el tratamiento ortodoncico.
El tiempo total para terminar el tratamiento puede ser superior al previsto, el crecimiento seo
excesivo o deficiente, el no usar los aparatos como se indique la mala higiene bucal, la rotura de
los aparatos, el no acudir a las citas y otros factores pueden prolongar el tratamiento y
perjudicar la calidad del resultado final.
Al retirar los brackets y bandas podra existir descalcificacin el esmalte, incluso llegando a
fractura del mismo.
Los dientes pueden tender a cambiar de posicin despus del tratamiento.
La forma atpica de los dientes o cambios del crecimiento e los maxilares pueden limitar os
resultados deseados.
Los problemas generales de salud tales como trastornos seos, hematolgicos o endocrinos
pueden afectar el tratamiento ortodoncico.
En caso de ser necesario debido a la necesidad de espacio en las arcadas, pueden ser requeridas
las extracciones de rganos dentarios.
Propuesta del tratamiento:
a.
El propsito del procedimiento consiste en diagnosticar, corregir, modificar y eliminar
las alteraciones o deformidades con el objeto de preservar, recuperar la funcin, corregir
la esttica; y acercarse lo ms posible a la normalidad con su correccin o modificacin.
c.
Se aclaro al paciente, su familiar o representante legal que los antecedentes clnicopatolgicos referidos en la historia clnica, pueden considerarse como causas naturales
de complicaciones potenciales para el procedimiento actual.
En caso de un menor de edad, o de un paciente que se encuentra en estado de incapacidad
transitoria o permanente, o que por su situacin legal no puede expedir el consentimiento
libremente, la autorizacin ser suscrita por el familiar ms cercano en vnculo que le
acompae, o en su caso, por tutor o representante legal.
Declaro en forma libre y voluntaria sin existir ninguna presin fsica o moral sobre mi persona
que he comprendido por la explicaciones que se me han otorgado el propsito y los posibles
riesgos del procedimiento aclarado las dudas que he planteado, as mismo declaro que he ledo
y comprendido totalmente este consentimiento y los posibles espacios en blanco que han sido
llenados antes de firmar.
Estoy enterado que en cualquier momento, puedo revocar el consentimiento que ahora otorgo.

El procedimiento ser efectuado en la Clinica Smile Dental Center.

Previo a la realizacin de los procedimientos se recabar la informacin necesaria para el
tratamiento referente a la elaboracin del llenado de la historia clnica.
As mismo, se realizarn los estudios radiogrficos adecuados y necesarios para coadyuvar en el
diagnstico, cuando el cirujano dentista los considere de utilidad.

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D.

El procedimiento operatorio tiene por objeto eliminar todos los procesos cariosos que se
encuentren presentes en los rganos dentarios del paciente, as como corregir malas posiciones
dentales y/o alteraciones que existen en tejidos blandos y duros de la cavidad bucal. 6
E.La rehabilitacin bucal comprende el uso de diversos materiales y tcnicas dependiendo esto del
grado de afeccin del o los rganos dentarios que recibirn el tratamiento odontolgico, siendo
los ms comunes:
a.
Obturacin con amalgama.
b.
Obturacin con resina fotopolimerizable.
c.
Obturacin con cemento temporal y definitivo.
d.
Tratamiento pulpar ya sea de la corona o de la raz dental.
F.

G.

El tratamiento del paciente requiere del empleo de varias citas para culminar la completa
rehabilitacin oral. La descripcin del procedimiento de rehabilitacin bucal en cada cita
comprende: Bloqueo anestsico, aislamiento absoluto o relativo, procedimiento operatorio,
retiro de material y equipo no utilizado.
Las complicaciones de la intervencin, siguiendo el orden cronolgico de la rehabilitacin
pueden ser:
RIESGOS Y COMPLICACIONES DE OPERATORIA DENTAL.
a.
b.
c.

H.

Reacciones a la administracin del anestsico que van desde la inflamacin de la zona

hasta una reaccin alrgica severa.
Lesin mecnica de los tejidos duros y blandos de la cavidad oral durante y despus del
procedimiento odontolgico que puede provocar sangrado de leve a moderado.
Materiales colocados en rganos dentarios que se desalojan posteriormente al proceso
operatorio.

ALTERNATIVAS DE MANEJO: ____________________________________________.

POR LO TANTO Y CON LA INFORMACIN VERBAL Y ESCRITA.

I.

Declaro de forma libre y voluntaria, sin existir ninguna presin fsica o moral sobre mi persona,
que he comprendido por las explicaciones que me han proporcionado, el propsito y los riesgos
del procedimiento, aclarando el odontologo las dudas que he planteado. As mismo, declaro haber
ledo y comprendido totalmente este consentimiento y los espacios en blanco que han sido
llenados antes de firmar.
2.- Estoy enterado (a) de que en cualquier momento y sin necesidad de dar explicacin, puedo revocar
el consentimiento que ahora otorgo.
POR ELLO MANIFIESTO QUE ESTOY SATISFECHO (a) CON LA INFORMACIN RECIBIDA Y
COMPRENDO EL ALCANCE Y LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO Y BAJO ESTAS CONDICIONES.
AUTORIZO
QUE EL C.D.E.O. ERIC BRAVO BASURTO C.P.D.G.P. 3164629, DE ESPECIALIDAD 7515852.Y AL
EQUIPO QUE EL DISPONGA A REALIZAR EN SU CONSULTORIO, LOS TRATAMIENTOS
ODONTOLOGICOS NECESARIOS PARA RESTABLECER LA FUNCIONALIDAD Y ESTETICA DE MI
SISTEMA ESTOMATOGNATICO.
__________________________
Nombre y firma de la persona
que otorga el consentimiento

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Nombre y firma del Cirujano Dentista

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Nombre y firma

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Nombre y firma.

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