FORMATO

INFORME DE ACTIVIDADES DEL

CM/CTM

Cdigo:
Versin:

FM11-GOECOR/CIO
01

Pgina:

1 de 5

Proceso Electoral

ELECCIONES GENERALES Y PARLAMENTO ANDINO 2016

ODPE :

SANTA

Fecha:

15 / 04

/ 2016

Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE

Nota: -

Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
(*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmar una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha:

1.

Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al
CD/CCP :
Del CLV :

WALTER ANTONIO
Distrito :
CHIMBOTE
RIVADENEIRA HONORES
PAOLA MEDALIT ROJAS
Local de votacin
FE Y ALEGRA N16
BOCANEGRA
:
CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO

Asunto :

Referencia:
INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del
CM/CTM a mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador tcnico de
Mesa.

Fecha: 15

2.

04 / 2016

________________________________
Firma del CLV
DNI: 47826188

Informe final del CM/CTM:

La reproduccin total o parcial de este documento, constituye una COPIA NO CONTROLADA

Cdigo:
Versin:
Pgina:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
Dirigido al CLV :

FM11-GOECOR/CIO
01

2 de 3

PAOLA MEDALIT ROJAS BOCANEGRA

Del CM/CMT :
JAIME CESAR CERRINOS PONCE
Asunto :
INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicacin de la habilitacin otorgada de
acuerdo a los siguientes puntos:

Asignacin de mesas.
Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
Capacitacin a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
Asistencia tcnica en la Jornada electoral.

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio.

Conclusiones.
Recomendaciones.
_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47707626

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN
BLANCO
N
MESA

CARGO

ENTREGA
DE
CREDENCIA
LES (Fecha)

PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO

00237
1
00237
2

1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE

CAPACITACIONES EN LA:
JORNADA DE
OFICINA
CAPACITACION
DOMICIL
DISTRITA
(*)
IO (*)
L (*)
N 1
N 2

X
25/03/20
16
29/03/20
16

ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:

OTROS
(Nombre)

INSTALACION DE
MESAS DE
SUFRAGIO (*)

INCIDENTE
(De haberse Presentado)

HORA DE
INSTALACIO
N

X
X

8:50 A.M.
8:52 A.M.
04/04720
16

x
X

X
X

X
X

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OBSERVACIONES
(De haberse Presentado)

Cdigo:
Versin:
Pgina:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE

00237
3

2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE

00237
4

3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE

00237
5
00237
6

3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er

28/03/20
16
04/04/20
16
30/03/20
16
31/03/20
16

X
X
X
X
X

29/03/20
16
X

01/04/20
16

8:43 A.M.
X

X
X

26/03/201
6
30/03/20
16

X
X

8:59 A.M.
X
X

29/03/20
16
28/03/20
16

X
X

31/03/20
16

29/03/20
16
26/03/20

7: 50 A.M.
8:36 A.M.

X
X
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01

3 de 3

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
SUPLENTE

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01

4 de 3

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM

Cdigo:

FM11-GOECOR/CIO

Versin:

01

Pgina:

5 de 5

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio:

0
Instalacin:
1
EN LA MESA N002377 SE CONFORM CON UN ELECTOR DE LA FILA, OCUPANDO EL
CARGO DE TERCER MIEMBRO

0
2

Sufragio:
NINGUNO

0
3

Escrutinio:
NINGUNO

Conclusiones:
A PESAR QUE EN LA MESA N002377 SE INSTAL CON UN ELECTOR DE A FILA, EL PROCESO
ELECTORAL SALI DE MANERA EXITOSA

Recomendaciones:
NINGUNO

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