Patologa del sistema endocrino

Patologa de las glndulas paratiroides, hipfisis y suprarrenales

21/06/2005. Clase # 9
Dra. Belkis Franchi
Glndulas paratiroides
-

Son las encargadas de regular el metabolismo del calcio y del fsforo a travs de la secrecin de la
paratohormona o PTH. Los niveles de estos dos electrolitos son inversamente proporcionales, al subir
uno el otro tiende a descender.
Se encuentran en la cara posterior de la tiroides y normalmente son cuatro: Dos superiores y dos
inferiores, sin embargo hay pacientes que pueden tener seis e incluso ocho glndulas paratiroides.
Pesan en conjunto 120 mg. Cada una de ellas pesa 30 mg.
Macroscpicamente son muy pequeas, redondeadas y de color amarillo, semejantes a un ganglio
linftico. Estas caractersticas las hacen susceptibles a ser resecadas por los cirujanos, ya que pueden
extraerla al practicar intervenciones en la tiroides o por confundirla con un ganglio linftico.
Histolgicamente se describen tres tipos de clulas:

Principales. Son las ms numerosas, son pequeas, de ncleo basfilo y citoplasma escaso. La
patologa de la glndula generalmente est asociada a este tipo de clulas.

Claras. Se encuentran en menor cantidad que las clulas principales

Oxfilas. Son muy escasas e incluso inconstantes.

Hipoparatiroidismo
-

Disminucin de la hormona paratiroidea (PTH), con niveles bajos de calcio y aumento del fosfato.
Clnicamente suele ser aparatosa y se manifiesta como: Crisis de tetania, alteraciones cutneas; se han
visto cataratas y calcificaciones en los vasos enceflicos como consecuencia de la falta de movilizacin
del calcio el cual tiende a depositarse. En casos extremos puede haber convulsiones y edema de papila.
Puede cursar adems con trastornos gastrointestinales.
Causas:
Idioptico. Como su nombre lo dice, las causas del hipoparatiroidismo idioptico no se conocen.
Iatrognico. Es muy frecuente, como se mencion previamente se produce por errores durante el acto
quirrgico.
Familiar.
Autoinmune.
Infeccioso.

Hiperparatiroidismo
-

Es una patologa que cursa en muchos casos con litiasis renal, debida a la movilizacin del calcio seo
que aumenta los niveles plasmticos de calcio y como consecuencia producen depsitos de ste en los
riones. Puede verse adems astenia, insuficiencia renal con uremia, fracturas debidas a la
osteomalacia* y enfermedad lcero-pptica

* [Hay un tipo de pseudos-tumores seos llamados tumores pardos, que simulan tumores de clulas
gigantes, stos poseen reas muy hemorrgicas con relacin gigantocelular. Se relacionan con
hiperparatiroidismo y se observan junto a ostetis fibrosa qustica]
-

Causas. Generalmente el hiperparatiroidismo se asocia a hiperplasia de la glndula paratiroides, y sta

puede ser:

Hiperplasia primaria:
Idioptica
Familiar
Asociada a MEN (Neoplasias Endocrinas Mltiples). La clase pasada fueron explicados los elementos
de los diferentes MEN:
MEN I o sndrome de Wermer: Hiperplasia o tumor de las glndulas paratiroides, del pncreas
endocrino y de la hipfisis anterior, aunque pueden presentar tumores de otros rganos como
tumores neuroendocrinos y lipomas.
MEN IIA o sndrome de Sipple: Coexistencia de carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma e hiperparatiroidismo, bien sea por hiperplasia o adenoma de las paratiroides.
MEN IIB o MEN III: Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas mucosos,
ganglioneuromatosis intestinal y hbito marfanoide, as como ausencia de hiperparatiroidismo.

Hiperplasia secundaria:
Insuficiencia renal crnica. Estos pacientes tienen prdidas importantes de calcio a travs de la orina
lo que produce el hiperparatiroidismo. En las autopsias de los pacientes que mueren por IRC nosotros
buscamos hiperplasia de las paratiroides.

Malabsorcin intestinal. Pacientes desnutridos, con atrofia de las vellosidades intestinales y que por
ello cursan con defecto en la absorcin del calcio y vitamina D a nivel intestinal.

Debidas a neoplasias:
Adenomas. Son neoplasias nicas, encapsuladas (a diferencia de las dems hiperplasias) y que al ser
estudiadas microscpicamente estn formadas en su mayora por clulas principales

Carcinomas. Son muy raros, representan menos de 5% de los casos.

[Pregunta de examen]. Diferencias entre hiperplasias paratiroideas primarias y secundarias. Las

hiperplasias primarias y secundarias poseen diferencias desde el punto de vista morfolgico:
Macroscpicamente, las primarias tienden a ser asimtricas (una glndula puede crecer ms que otra) y su
tamao no se aleja tanto de lo normal (pueden crecer poco) pero una predomina sobre la otra; en las
hiperplasias secundarias todas las glndulas crecen y lo hacen de manera simtrica. Microscpicamente las
hiperplasias primarias poseen gran nmero de clulas principales (pequeas, redondeadas, de ncleo
basoflico y escaso citoplasma), adems de clulas oxfilas y clulas claras acompaadas de tejido
conectivo y escasas clulas adiposas; en el caso de las secundarias hay un notable aumento de las clulas
adiposas y disminucin del tejido fibroconectivo, con ausencia de clulas claras y oxfilas, persiste la
hiperplasia de las clulas principales. Pueden ser diferenciadas tambin por su etiologa tal como fue
mencionado previamente.

Imagen #1 (Macro): Se aprecia un lbulo tiroideo, dentro del cual es posible observar una pequea
masa redondeada y amarilla clara que no es ms que una glndula paratiroides sumergida en el tejido
tiroideo.
Imagen #2 (Macro): Hiperplasia asimtrica de las paratiroides, una de las glndulas est mucho ms
aumentada de tamao que el resto. Corresponde entonces a una hiperplasia primaria. Son masas
slidas y amarillentas.
Imagen #3 (Micro): Las hiperplasias primarias tienden a tener -desde el punto de vista microscpico- un
predominio de clulas principales. Son clulas pequeas, monomrficas, redondeadas, con un ncleo
bastante oscuro (basoflico) y escaso citoplasma. Recuerdan a las clulas principales normales. Entre
las clulas principales podemos encontrar tejido conectivo y escasas clulas adiposas.
Imagen #4 (Micro): Otro caso de hiperplasia primaria, en el cual tambin pueden verse clulas oxfilas
(rosadas) y clulas claras.
Imagen #5 (Micro): Hiperplasia secundaria, hay un aumento de las clulas adiposas respecto a la
hiperplasia primaria, ausencia de clulas claras y escasas clulas oxfilas. Existe hiperplasia de las
clulas principales y el tejido fibroconectivo es escaso.
Imagen #6 (Macro): Adenoma. Es una verdadera neoplasia; est encapsulada, es slida y de color
blanco-amarillento. *Robbins dice que es de color pardo bronceado, pero para Franchi todo es blancoamarillento .
Imagen #7 (Micro): Componente de clulas principales formando un adenoma, es posible observar la
cpsula que lo delimita (Es lo que los diferencia de las hiperplasias primarias y secundarias). Se han
descrito adenomas de clulas claras y oxfilas, pero son ms raros.
Imagen #8 (Micro): Carcinoma. Se describen los criterios de malignidad: Hipercromasa, mitosis
aumentadas, infiltracin de la cpsula, invasin vascular y de tejidos vecinos, y la evidencia de
metstasis a otros rganos.

Glndula hipfisis
La hipfisis es una glndula localizada en la silla turca. Es nica, muy pequea, que funcional y
morfolgicamente puede ser dividida en dos partes:
- Adenohipfisis (Lbulo anterior). Formada por tres poblaciones celulares, cada uno de ellas
relacionadas con la produccin hormonal especfica:

Acidfilas: Son clulas con grnulos anaranjados y citoplasma rosado, siendo 40% del total de clulas
de la hipfisis.

Producen hormona de crecimiento (GH) y prolactina (PRL).

Basfilas: Poseen grnulos azulados o basfilos y comprenden 10% de las clulas de la

adenohipfisis.

Encargadas de producir hormona folculo-estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), TSH,

ACTH y MSP (Melanocito-estimulante).

Cromfobas: Representan el 50% restante de la celularidad de la glndula, no se tien y segn

microscopa electrnica parecen no tener grnulos.
Neurohipfisis (Lbulo posterior). Son clulas parecidas a las del sistema nervioso, sobre todo a la gla.
Es la encargada de la produccin de hormona antidiurtica (ADH o vasopresina) y de oxitocina.

Neoplasias
Es el tipo de patologa ms frecuente de la glndula hipfisis. En la clnica se presentarn muchos casos,
algunos de ellos como galactorrea en mujeres que no estn lactando, otros como manifestaciones de
hipertensin endocraneal, nios que crecen muy altos antes del desarrollo o adultos con acromegalia.
Benignas:
- Microadenomas

Tamao menor de 10mm.

No son capsulados, sin embargo puede decirse que estn bien delimitados.

Pueden pasar desapercibidos desde el punto de vista clnico y ser hallazgos casuales durante la
autopsia.
-

Adenomas
Son neoplasias mayores de 10 cm por lo que producen clnica local (efecto de masa), dependiendo de
su tamao y de las reas que ste comprime. Por ejemplo, al comprimir el quiasma ptico el paciente
consultar porque tiene una hemianopsia bitemporal.

Son generalmente funcionantes, es decir que van a producir clnica variable segn la(s) hormonas
cuya secrecin est aumentada.

Macroscpicamente se presentan como masas blandas bien delimitadas y encapsuladas, que pueden
tener un patrn slido o un patrn papilar o tubular.

Microscpicamente pueden ser clasificados en cuatro variedades, segn el tipo de clulas que
predomine:

Acidfilos. En caso de produccin excesiva de prolactina, denominados prolactinomas y son

capaces de producir amenorrea y galactorrea. Si la produccin consiste en aumento de la
produccin de hormona del crecimiento va a observarse gigantismo en aquellos pacientes en los
cuales no se han cerrado las lneas de crecimiento epifisario, o acromegalia en el caso de que por
estmulos hormonales ya se hayan cerrado (posterior a la adolescencia).

Basfilos. Ms frecuentemente se presentan como microadenomas. Si existe produccin exagerada

de FSH y LH la clnica ser de hipogonadismo; al haber aumento marcado de la produccin de
ACTH el paciente tendr las manifestaciones de un sndrome de Cushing.

Cromfobos. Estn formados por clulas nulas, con ausencia de grnulos a la microscopa
electrnica y no se tien con tcnicas inmunohistoqumicas. No se asocian a sndromes
funcionantes, pero cursan con cefalea y trastornos visuales ya que simplemente ejercen efecto de
lesin ocupante de espacio.

Oncocticos. Poseen clulas muy rosadas y polidricas con grnulos finos, que mediante
microscopa electrnica muestran un nmero elevado de mitocondrias. Los oncocitomas pueden
encontrarse en cualquier parte del cuerpo, en el caso especfico de la hipfisis se describen los no
funcionantes y los funcionantes, en este ltimo caso se relacionan con el sndrome de Cushing.

Imagen #9 (Macro): Adenoma de gran tamao, es observada en sobre la base del crneo. Es una lesin
nica, de gran tamao.
Imagen #10 (Micro): Corresponde al mismo adenoma, en este caso es acidfilo porque los citoplasmas
son acidfilos, de color naranja; a pesar de observarse pleomorfismo y cierto grado de atipicidad no es
considerado criterio de malignidad, ya que stas pueden ser caractersticas de un adenoma. Los
criterios considerados para malignidad son: Invasin local, infiltracin de la cpsula, invasin de vasos
sanguneos y linfticos, metstasis a distancia.
Imagen #11 (Micro): Acidofilia en los citoplasmas celulares, pero en este caso hay un patrn ms
monomrfico, que recuerda a las clulas normales.

Otras neoplasias benignas:

Craneofaringioma. Son neoplasias benignas (tan solo 1% pueden ser malignas), se originan a partir
de remanentes de las bolsas de Rathke y se localizan con mayor frecuencia en el lbulo posterior.
Microscpicamente forman espacios qusticos revestidos de epitelio escamoso.

Tumores de las clulas granulares.

Teratomas.

Astrocitomas o gliomas, son muy raros y se ubican en el lbulo posterior.

Malignas
- Carcinoma primario, son raros. Las caractersticas de malignidad ya fueron mencionadas.
- Metstasis a partir de carcinomas de mama, pulmn.
Criterios de malignidad:
- Invasin local.
- Invasin de los vasos sanguneos y linfticos
- Metstasis a distancia.
Hipopituitarismo
-

Neurohipfisis. Se presenta como lesiones responsables de baja produccin de vasopresina, lo que se

traduce clnicamente en diabetes inspida.
- Adenohipfisis.
Trastornos del desarrollo sexual, generalmente involucin de ste una vez que ya estaban bien
establecidos los rganos sexuales: Atrofia de las mamas o de los genitales.

Hipotiroidismo
- Panhipopituitarismo. Es un cuadro aparatoso, en el cual ms del 70% de la glndula hipfisis est
destruida, generalmente se debe a procesos de isquemia o infecciones.
Son pacientes que lucen muy delgados, como si slo la piel recubriera los huesos, es la denominada
caquexia de Simmonds.
Puede deberse a:
Infarto post-parto. Que tambin es conocido como sndrome de Sheehan, en el cual hay necrosis de
la glndula debido a isquemia posterior al parto. Durante el embarazo la hipfisis puede aumentar de
tamao y se vasculariza ms, si se presenta un parto con un sangramiento masivo, baja
abruptamente el riego sanguneo de la hipfisis producindose una necrosis importante de la glndula
y como consecuencia de sta ocurre el panhipopituitarismo. Puede pasar desapercibido en primera
instancia, pero se pone de manifiesto cuando hay ausencia absoluta de capacidad para la lactancia.
Neoplasias. Adenomas hipofisarios y otras lesiones ocupantes de espacio, bien sean primarias o
metastsicas.
Glndulas suprarrenales
Son dos glndulas ubicadas en el polo superior de los riones, cada una en el tope del rin
correspondiente.
Macroscpicamente son masas en forma de pirmide, de color amarillo (el cual se lo da el depsito de
esteroides, es decir, el tejido adiposo).
Macro y microscpicamente podemos dividir las glndulas suprarrenales en dos porciones distintas:
- Mdula. Encargada de la produccin de catecolaminas, noradrenalina y adrenalina.
- Corteza. En la cual histolgicamente se describen tres zonas, cada una de las cuales con
caractersticas especficas y funcionalmente diferentes:

Glomerulosa. Es la ms externa y tiene un aspecto que recuerda a los ovillos glomerulares del
rin, es la zona que produce aldosterona.

Fasciculada. Es intermedia, forma trabculas o fascculos y es la productora de cortisol.

Reticular. Es la ms interna, est asociada a la produccin de hormonas sexuales (estrgenos y

andrgenos).
Hiperadrenalismo
Sndrome de Cushing
- Es la forma ms frecuente de hiperadrenalismo.
- Tiene una clnica muy caracterstica: Cara de luna llena, giba de bfalo, piel muy delgada y estras
violceas en el abdomen, obesidad centrpeta con atrofia de los miembros inferiores, amenorrea en las
mujeres, trastornos psiquitricos, etc.
- Causas:

Iatrognicas. Es muy importante en nuestro medio, puede verse cuando un paciente que est
utilizando esteroides suspende bruscamente el tratamiento o cuando las dosis y el tiempo de
administracin son exagerados.

Tumorales. Adenomas y carcinomas de la corteza suprarrenal.

Sndromes paraneoplsicos. Es caracterstico del carcinoma pulmonar de clulas pequeas que

acta como productor extra-glandular de ACTH.

Sndrome de Conn
- Primario

Asociado a hiperaldosteronismo, pero es pobre en renina.

Causas: Adenomas de la corteza suprarrenal

Clnica: Alteraciones neuromusculares, hipokalemia e hipernatremia, hipertensin arterial,

alteraciones en el electrocardiograma.
- Secundario

Producido por isquemia o infarto renal y algunos tumores.

Cursa con niveles elevados de renina.

Generalmente se presenta con edema y sndrome nefrtico.

Hiperplasia suprarrenal congnita
- Es un cuadro menos frecuente que los dos anteriores y suelen estar asociadas a sndromes familiares
con carcter autosmico recesivo.
- Aumento de los niveles de andrgenos, por lo que es virilizante.
- Se produce por alteraciones enzimticas de la sntesis de cortisol.
- Existen casos que no son congnitos y se asocian a neoplasias (generalmente adenomas) de la
glndula suprarrenal.

Imagen #12 (Macro): Caso de autopsia. Hay una hiperplasia bilateral de las glndulas suprarrenales,
aumentan de tamao y peso.

Hipoaldosteronismo
Primario. Enfermedad de Addison
- Clnicamente se manifiestan como hiperpigmentacin de la piel expuesta al sol y la presin, hipotensin,
hipoglicemia, fatiga, anorexia, vmitos, prdida de peso.
- Causas:

Idioptica, en la mayor parte de los casos las causas son desconocidas.

Autoinmune. Se ha observado la presencia de anticuerpos contra las glndulas suprarrenales. En

estos casos las glndulas aparecen retradas e irregulares y la celularidad es residual y difusa.

Tuberculosis. Puede cursar tambin con tiroiditis u otra alteracin endocrinolgica. Se evidencia el
patrn granulomatoso caracterstico de la infeccin.

Carcinomas metastsicos, sobre todo los gastrointestinales, melanomas y neoplasias

hematopoyticas.
Secundario
Puede ser agudo o crnico:
Agudo
- Sndrome de Waterhouse-Friderichsen. Necrosis masiva de ambas suprarrenales, asociado a
meningococcemia.
[Comentario]: Yo tuve un caso de dos nios -que eran primos- que padecieron una meningitis por
meningococo y como consecuencia una meningoccemia importante, la cual adems del cuadro menngeo
presenta petequias generalizadas y necrosis masiva de ambas suprarrenales.

Imagen # 13 (Macro): Glndulas suprarrenales necrticas. La foto es de la autopsia de uno de los nios
que mencion.

[Robbins]: Puede ser causado por: Meningococcemia, hipotensin rpidamente progresiva que termina en
shock, CID con prpura generalizada, insuficiencia corticosuprarrenal de rpido desarrollo como
consecuencia de hemorragia masiva de dicha rea.
Morfolgicamente las suprarrenales se presentan como sacos de sangre coagulada que borran cualquier
detalle subyacente. El estudio histolgico revela que la hemorragia se inicia en la mdula y se extiende
hacia la corteza.
Crnico
- Causas:

Septicemia

Infartos masivos de la glndula suprarrenal

Radiaciones

- Cursa con disminucin de ACTH

Neoplasias
Benignas:
- Adenomas

Unilaterales o bilaterales.

Encapsulados.

Generalmente miden menos de 5 cm, si son mayores hay que tener cuidado porque podemos estar
ante una neoplasia maligna.

Pueden estar asociados a: MEN, diabetes, hipertensin arterial.

Son principalmente no funcionantes, pero en caso de serlo pueden presentarse clnicamente como un
sndrome de Cushing, y menos frecuentemente producen virilizacin o un sndrome de Conn.
Imagen #14 (Macro): Adenoma suprarrenal unilateral, es una masa nica y bien delimitada, de pequeo
tamao.
Imagen #15 (Macro): Lesin neoplsica suprarrenal que comprime el tejido normal del rin.
Imagen #16 (Macro): Adenoma suprarrenal y tejido suprarrenal normal
Imagen #17 (Micro): Recuerda a las clulas tpicas de la corteza de la suprarrenal, puede ser de tipo
glomerular o de las clulas de las otras capas. La cpsula est presente.

Malignas:
- Carcinomas primarios.

90% son virilizantes.

Siempre son mayores de 5cm, pueden medir 20cm o ms. Son masas amarillentas, comnmente con
reas de hemorragia, degeneracin qustica y necrosis.

Poseen prcticamente todos los criterios de malignidad, adems del tamao son neoplasias con
necrosis, invasin de venas suprarrenales y de la cava e invasin de ganglios linfticos.

Puede dar metstasis a pulmn y a hueso.

Imagen #18 (Micro): En las neoplasias malignas vemos signos como binucleacin, hipercromasa, las
clulas son un poco ms grandes, que nos hablan a favor de una lesin maligna.
Imagen #19 (Micro): Se observan los cambios malignos adems de necrosis.

Carcinomas metastsicos.
A partir de tumores primarios de pulmn, mama, estmago.

Feocromocitoma
Son neoplasias de la mdula suprarrenal.
Son tumores funcionantes, cursan con aumento de los niveles de catecolaminas.

Pueden cursar con crisis hipertensivas importantes tras estmulos como cambios posturales o las
maniobras de palpacin renal durante el examen fsico.

Son llamados tumores del 10%:

10% son malignos

10% son bilaterales

10% son extra-suprarrenales, por ejemplo a lo largo de la aorta. Tienden a ser ms agresivos que
los suprarrenales

10% de los casos ocurren en nios

10% poseen carcter familiar

10% se puede ver asociado a MEN

Imagen #20 (Macro): Rin con un gran tumor en la suprarrenal, es de color rojo o pardo oscuro y est
bien delimitado. Corresponde a un feocromocitoma.
Imagen #21 (Macro): Feocromocitoma bilateral.
Imagen #22 (Micro): Feocromocitoma. Tumor con estructura organoide, clulas polidricas con un gran
citoplasma eosinoflico y ncleo pequeo central. Recuerda un tumor neuroendocrino.

Otras neoplasias de la mdula suprarrenal:

Neuroblastomas primarios de la mdula suprarrenal. Tienen un comportamiento agresivo aunque en
algunos casos tienen capacidad de regresin espontnea. Poseen alta tasa de mortalidad y de
metstasis. Son histolgicamente iguales a los dems neuroblastomas, poseen rosetas y clulas de
pequeo tamao.

Ganglioneuromas. Son ms raros y poseen mayor grado de diferenciacin.