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TEMA 8.

VALORACION DEL EDEMA


Contenidos:

Definicin de edema
Definimos al edema como el incremento clnicamente aparente del volumen del
lquido intersticial. Este puede expandirse en muchos litros antes de ser
evidente.
Cuando el lquido se acumula en cavidades se denomina derrame (pleural,
pericrdico o peritoneal). Ascitis e hidrotrax son trminos que identifican la
acumulacin de lquido en las cavidades peritoneal y pleural respectivamente.
Una ganancia importante de peso precede a las manifestaciones del edema, y
de la misma manera, una prdida de peso similar puede ser alcanzada en un
paciente levemente edematoso antes de alcanzar el peso seco.
Dependiendo de sus causas y sus mecanismos de produccin sern sus
caractersticas clnicas.
Clasificacin
El edema lo clasificamos en:
Localizado
Generalizado
El edema es un sntoma y un signo simultneamente, siendo la manifestacin
de enfermedades sumamente variadas.
Esto hace que el reconocimiento de la presencia del edema, sus caractersticas
semiolgicas y su mecanismo de produccin sea fundamental para un
adecuado diagnstico de causa, y un tratamiento racional.
Patogenia
1. Fuerzas de Starling:
Las fuerzas que regulan el pasaje de lquido entre el compartimento vascular y
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el intersticial se denominan fuerzas de Starling, y se evalan mediante la


frmula de la Ley de Starling del intercambio de lquido capilar intersticial.
Ley de Starling de intercambio de lquido vascular-intersticial
Acumulacin de lquido = K[(Pc Pli) - (pl - li)] - Qlinf

Donde:
K = Conductancia hidrulica (directamente proporcional a la
superficie de la membrana capilar e inversamente proporcional a su espesor)
Pc = Presin intracapilar media
li = Presin onctica del lquido intersticial
= Coeficiente de reflexin de macromolculas
Pli = Presin media del lquido intersticial
pl = Presin onctica del plasma
Qlinf = Flujo linftico
Eventos fisiolgicos a nivel capilar:
Si consideramos las presiones medias, que es lo que se toma en consideracin
tenemos:
Fuerzas que tienden a sacar lquido:
Presin Capilar Media: 17.3 mm Hg
Presin neg. Lquido intersticial 3.0 mm Hg
Presin onctica intersticial 8.0 mm Hg
Total de fuerzas hacia fuera 28.3
Total de fuerzas hacia adentro 28.0
Diferencia 0.3 (es extrado por el flujo linftico)
Mecanismos primarios de edema
Aumento de presin hidrosttica
Disminucin de la presin onctica
Aumento de la permeabilidad capilar
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Obstruccin linftica
1.- Aumento de la presin hidrosttica
Si la presin capilar media aumenta por encima de 17 mm Hg. Causar un
aumento de la presin de filtracin neta, que cuando no puede ser manejada
por el flujo linftico origina edema.
CAUSAS DE AUMENTO DE LA PRESIN HIDROSTTICA CAPILAR
Presin venosa elevada
Insuficiencia cardaca
Obstruccin venosa
Falla del sistema venoso de bombeo
Parlisis muscular
Inmovilidad
Insuficiencia de vlvulas venosas
Disminucin de la resistencia arteriolar
Calor corporal excesivo
Parlisis del simptico
Agentes vasodilatadores

2.- Disminucin de las protenas plasmticas.


La disminucin de las protenas plasmticas, fundamentalmente la albmina,
hace caer los valores de la presin coloidosmtica del plasma, provocando as
la salida de lquido hacia el espacio intersticial.
Causas de disminucin de las protenas plasmticas
1) Prdidas urinarias
- Sndrome nefrtico
2) Prdidas cutneas
- Quemaduras
- Heridas
3) Disminucin de sntesis
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- Enfermedad heptica
- Desnutricin
3.- Dao Capilar
El dao al endotelio capilar puede provocar un incremento de la permeabilidad
que permite el pasaje de protenas al espacio intersticial, incrementando as la
salida de lquido del espacio vascular. El dao capilar es el responsable del
edema inflamatorio, que es localizado, duro, y se acompaa de rubor, calor,
tumefaccin y dolor.
Causas de edema por dao capilar con aumento de permeabilidad
Dao Inmunolgico
Toxinas
Bacterias
Quemaduras
Traumatismos
Agentes qumicos

4.- Bloqueo Linftico


El bloqueo linftico, por lgica, al impedir el drenaje del exceso de lquido
intersticial, provocar un importante incremento de la presin tisular, adems
de un aumento de la concentracin de protenas en el lquido, lo que har
posible la acumulacin de lquido en el intersticio.
Causas de edema por bloqueo linftico (Linfedema)
Bloqueo linftico por cncer
Bloqueo linftico por parsitos (filarias)
Ausencia o trastornos congnitos de los linfticos
Mecanismos secundarios de edema
Disminucin del volumen arterial efectivo
Disminucin del gasto cardaco
Aumento de la reabsorcin del filtrado glomerular, tanto proximal como distal
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
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Arginina-vasopresina
Endotelina
Pptidos natriurticos
CLASIFICACIN Y CAUSAS
A) Con disminucin del volumen circulante efectivo
Insuficiencia cardaca congestiva
Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Desnutricin severa
B) Con aumento del volumen circulante efectivo
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
Otros tipos de edema
Edema del embarazo
Edema cclico
Edema por frmacos
Edemas localizados
Procesos inmunoalrgicos
Obstruccin venosa
Procesos inflamatorios
Linfedema

EDEMAS
-.Edema generalizado.
-.Edema alrgico: Mecanismo: aumento de la permeabilidad capilar

Edemas venoso: Mecanismo: Aumento de la presin hidrosttica

Edema linftico: Mecanismo: obstruccin linftica

SEMIOLOGA DEL EDEMA


El diagnstico del edema se realiza buscando la depresin de la piel y tejido
celular subcutneo al presionar con un dedo contra un relieve seo (signo de
Godet o de la fvea). Debe buscarse en las extremidades inferiores, en la
regin sacra, o en el caso de ser localizado en cualquier regin. En los sitios
donde no existe plano seo para comprimirlo, como por ej. La pared abdominal
debe hacerse una pinza con los dedos y de esa manera buscar el signo de la
fvea.
El edema se considera un signo clnico. Se revisa de forma interdiaria (da por
medio) y, cuando es factible, se mide el contorno de la zona afectada con una
cinta mtrica (en milmetros).
-.Maniobras para buscar edema

Signo de Godet

Signo de Homans. Dolor en la pantorrilla a la dorsiflexin del pie cuando existe


trombosis de las venas en miembros inferiores.
Semiologa del edema
Los elementos a tener en cuenta en la valoracin del edema son los siguientes:
Distribucin
Consistencia
Coloracin
Temperatura
Sensibilidad

Distribucin
Esta es una gua importante para conocer su origen. El edema generalizado
habitualmente corresponde a hipoproteinemia, y se acompaa habitualmente
de derrames serosos, aunque puede presentarse como edema facial y de
prpados al levantarse. Otras causas de edema facial son las reacciones
alrgicas, la triquinosis y el hipotiroidismo. El edema localizado en un brazo o
una pierna habitualmente tiene su origen en obstruccin venosa y/o linftica. El
edema de la insuficiencia cardaca suele ser de aparicin vespertina, localizado
en ambos miembros inferiores y disminuye luego del reposo nocturno.
En los pacientes que han permanecido en cama un tiempo prolongado, debe
buscarse en la regin sacra.
Puede existir edema de una mitad del cuerpo en pacientes con trastornos
neurolgicos ocasionados por parlisis vasomotora.
El edema localizado en la cara y miembros superiores, llamado edema en
esclavina es provocado por obstruccin de la vena cava superior.
Otra variante de edema localizado es el edema inflamatorio, que se presenta
como un edema duro, caliente, rojo y doloroso.
Consistencia
El edema duro se produce por inflamacin, obstruccin linftica, y el mixedema,
que tiene una consistencia muy particular, sobre todo al palpar el cuero
abelludo, donde se puede apreciar que la consistencia se asemeja a la de una
almohadilla de sellos.

Coloracin
El edema inflamatorio es rojo. El edema por hipoproteinemia es plido. La
presencia de cianosis habitualmente indica obstruccin venosa. En los
individuos que tienen edema crnico, la piel se vuelve indurada, engrosada, y
se vuelve rojiza o hiperpigmentada.
Temperatura y sensibilidad
El edema inflamatorio es caliente y doloroso. Las restantes formas de edema
son indoloras, y sin incremento de la temperatura.

Pesada diaria del paciente


El control del peso en un paciente que an no tiene edema evidente es de
utilidad pues importantes variaciones del peso pueden estar sealando la
retencin hidrosalina. Esto tambin tiene importancia a la hora del tratamiento,
pues el control diario del peso nos indica la efectividad del tratamiento.
APROXIMACIN AL PACIENTE
La primer pregunta que debemos plantearnos es si el edema es localizado o
generalizado. Tener en cuenta que la ascitis y el hidrotrax pueden formar
parte del cuadro del edema generalizado pero pueden representar
manifestaciones de edema localizado, y ser consecuencias de obstruccin
linftica o venosa, enfermedad inflamatoria o neoplsica.
Si el edema es generalizado, la historia clnica, junto a la determinacin de
albmina, anlisis de orina, y otros estudios de laboratorio nos orientan. Si la
albmina est disminuida (<2.5g./dl) buscaremos sndrome nefrtico, cirrosis,
desnutricin severa, enteropata perdedora de protenas. Si no existe
hipoalbuminemia, evaluaremos si no existe insuficiencia cardaca de una
magnitud tal que provoque la aparicin de edema generalizado.
Finalmente, debe determinarse si el paciente tiene una adecuada diuresis, o si
existe oliguria o anuria.