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LODIE GIROUX
RSUM : Cet article a pour but de proposer une lecture comparative de lanalyse
philosophique initie par Georges Canguilhem dans son Essai sur quelques problmes
concernant le normal et le pathologique, publi en 1943, et du dbat qui sest dvelopp
dans les milieux philosophiques de langue anglaise, depuis les annes 1970, entre
naturalistes et normativistes. premire vue, cette comparaison a tout pour illustrer
lopposition de traditions entre style franais historique et pistmologique et
philosophie des sciences anglo-amricaine. Je relativise cette opposition en montrant
dimportantes continuits et en insistant sur dautres dplacements.
ABSTRACT: This article presents a comparative analysis between Georges Canguilhems
Essay on Some Problems Concerning the Normal and the Pathological, published in
1943 and the English language debate that started in the 1970s between the naturalists
and the normativists. Seemingly, this comparison illustrates the opposition between
the French historical epistemology and the Anglo-American philosophy of sciences.
However, I put into perspective what is generally considered an opposition between the
two traditions by analyzing certain conceptual similarities.
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Aussi, lenjeu dune analyse philosophique de ces concepts serait-il principalement devenu celui de la dlimitation de lusage de ltiquette pathologique.
Les dfinitions proposes par Boorse, Wakefield et Nordenfelt auraient pour
objectif de sopposer au relativisme culturel particulirement influant en sociologie et en psychiatrie. Boorse dit vouloir viter lusage politique abusif du
vocabulaire mdical. Une dfinition thorique pourrait constituer un fondement
solide pour empcher la subversion de la mdecine par la rhtorique politique ou
une excentricit normative (Boorse, 1997, p. 99-100) et viter que des tats, des
comportements ou des processus tels que, par exemple, la masturbation, la
mnopause et la vieillesse soient considrs comme pathologiques.
1.2. Styles et philosophies de la mdecine
Lanalyse de Canguilhem sinscrit dans ce que lon a coutume dappeler le
style franais en pistmologie : une approche pistmologique et historique
dans laquelle lhistoire est critique, cest--dire une histoire juge des concepts
(Braunstein, 2002). Toutefois, il ne nous semble pas que larticulation de
lhistoire et de lpistmologie introduise une diffrence dterminante par
rapport au dbat anglo-amricain. Dune part, une place est aussi faite dans ce
dbat lhistoire des concepts, et dautre part, lhistoire chez Canguilhem nest
pas si centrale pour son argumentation en faveur de la normativit du concept
de maladie. Ainsi, Tristram Engelhardt, par exemple, adopte une approche que
lon pourrait caractriser de continentale; la perspective historique nest
pas absente de sa rflexion (Engelhardt, 1984). Elle est mme centrale pour
affirmer le caractre intrinsquement normatif du concept (voir en particulier
son article sur la masturbation : Engelhardt, 1974). Dans lEssai de Canguilhem,
il est question avant tout de lhistoire du concept prtendument scientifique
et objectif de la maladie, et plus particulirement, de la gense du dogme
positiviste : lidentification de ltat pathologique une modification quantitative de ltat normal. Canguilhem montre la gense dun dogme pour en faciliter
la critique et en rvler les aspects idologiques, ou tout le moins, les aspects
pratiques et normatifs dont hrite la mdecine de son poque. Christopher
Boorse ralise de son ct une histoire synthtique des principales ides
lmentaires qui ont t utilises pour dfinir la maladie avant dexposer sa
dfinition bio-statistique (Boorse, 2012 [1977], p. 64-77). On retrouve de part
et dautres une mme volont de philosopher au plus prs de la mdecine
contemporaine et den analyser les concepts.
Une diffrence fondamentale apparat cependant dans la posture du philosophe par rapport la science et la mdecine et dans la manire dapprhender
lanalyse conceptuelle. Boorse sattache dcrire la physiologie plus qu la
juger ou la critiquer. Or cest bien cette dernire attitude qui est au centre de
lpistmologie de Canguilhem. Il critique le prtendu statut objectif et absolu
du concept de maladie et resitue la clinique au centre de la mdecine. Par
ailleurs, pour Canguilhem, le concept est davantage un outil que le composant dune thorie visant dcrire la ralit et il est par essence normatif au
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(au sens dunit ontologique) et fait que ce vrai tout est plus que la simple
somme de ses parties. Seul un tel tout mrite le nom dindividu et seul
lorganisme mrite dtre ainsi conu comme totalit. Les autres niveaux
dorganisation, candidats potentiels lindividualit, ne sont pas de vritables
totalits. La cellule est une totalit qui peut aussi tre une partie. La socit,
quant elle, nest pas une totalit suffisamment intgre pour tre considre
comme un authentique tout. Son unit comme sa finalit lui viennent de
lextrieur, tandis quelles sont immanentes lorganisme biologique.
Par ailleurs, lorganisme individuel serait central dans la thorie darwinienne
de lvolution par slection naturelle. Canguilhem commence par souligner
que loin de rejeter toute notion de norme hors de la biologie, la thorie de la
slection naturelle tablit un lien intrinsque entre variabilit individuelle et
valeur vitale7. Darwin naurait admis de slection naturelle quau niveau des
individus, cartant lide dune slection naturelle au niveau des groupes ou
des populations. En effet, le niveau dorganisation sur lequel agit la slection
naturelle doit tre constitu dentits dotes dune unit ontologique suffisamment
forte pour tre capables de reproduction. La slection prsupposerait, autant
quelle constituerait, un avantage pour lindividu qui serait slectionn cause
de telle ou telle variation dans ses traits. Lentit slectionne serait lentit
laquelle bnficient les traits qui voluent, le bnfice tant dfini en termes de
survie et de reproduction. Le processus de slection naturelle exige donc lexistence
dentits capables de reproduction. Que lindividualit organique soit le niveau
dorganisation auquel agit la slection naturelle permet Canguilhem dasseoir
biologiquement lide dune relation troite, dune identit mme, entre
normativit vitale et organisme individuel (voir Giroux, 2008).
Ainsi, Canguilhem affirme que cest cette chelle de lorganisme individuel quil est pertinent de parler de sant et de maladie, et non pas au
niveau des organes ou des cellules par exemple, ni des populations ou des
socits (1966, p. 150). En matire de normes biologiques, cest toujours
lindividu quil faut se rfrer (ibid., p. 118). Cest principalement pour
ces raisons quil nexiste pas de normes absolues. La qualification de sain
ou de pathologique nest pas renvoye larbitraire dune subjectivit ou
dun relativisme culturel et social, mais cette normativit vitale et individuelle partage par tout tre vivant. Canguilhem dfinit alors la maladie
comme un comportement de valeur ngative pour un vivant individuel,
concret, en relation dactivit polarise avec son milieu (1966, p. 150). La
sant nest pas le normal mais le normatif, la capacit des tres vivants
surmonter la maladie, le stress et les modifications de leur milieu de vie en
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Pour James Lennox (1995), dont nous avons soulign prcdemment quil fait avec
Marjorie Grene figure dexception dans le dbat anglo-amricain en se rapprochant
de thses de Canguilhem sur la normativit biologique, la valeur ne peut tre limine dune approche descriptive des fonctions biologiques, car le simple maintien de
la vie par lactivit biologique requiert que la vie soit comprise comme une valeur
fondamentale.
pathologique. Ltat pathologique est un type dtat interne qui altre la sant,
cest--dire rduit une ou plusieurs des capacits fonctionnelles en dessous du
niveau defficacit typique (Boorse, 2012 [1977], p. 86). Le concept thorique
de sant nest donc pas dtermin comme chez Claude Bernard dans le milieu
artificiel du laboratoire, mais de manire empirique partir dune abstraction
statistique. Pour Boorse, la notion de design despce inclut la relativit
lenvironnement : tout design despce nest pas capable de vivre dans nimporte
quel environnement. Ainsi, son concept thorique et objectif pourrait chapper
certaines critiques que formulait Canguilhem lendroit du concept de normal
exprimental de Claude Bernard.
Par ailleurs, cette norme descriptive de sant est relative lespce et elle
dcrit le normal pour lespce. Ds quil est question dvaluer la conformit
dun organisme individuel cette norme thorique, on effectue un jugement
diagnostique qui est alors ncessairement normatif. Le jugement clinique
repose sur un concept normatif de sant qui, par ajouts de valeurs, se dcoupe
sur le concept thorique trs large et trs inclusif du pathologique. Boorse
dfend lexistence de plusieurs concepts de maladie dont lun est thorique,
et dautres sont pratiques et normatifs (diagnostique, thrapeutique, social,
etc.). Lavantage de cette conception multiniveau (Boorse, 1997, p. 1) est de
rendre compte des diffrences entre les conceptions physiologique, clinique et
sociale et de faire place un concept objectif tout en rendant compte dune
variation culturelle et sociale. On peut trs bien avoir une pathologie (disease)
au sens thorique, sans pour autant quelle ait des effets pour lensemble de
lorganisme (illness), et soit manifeste sur le plan clinique. On peut aussi avoir
une maladie clinique, sans pour autant quelle donne lieu des droits sociaux.
Cette thorie bio-statistique a t abondamment dbattue et critique :
la question de savoir si Boorse russit laborer un concept non-normatif de
fonction et de design de lespce reste ouverte. Notre objectif nest pas ici de
critiquer cette thorie mais simplement de proposer une comparaison avec
lanalyse de Canguilhem10. On retiendra simplement lune des principales
critiques qui conduit Lennart Nordenfelt adopter une position normativiste :
limiter la sant, mme en son sens thorique, au contexte biologique de la survie
et de la reproduction, et donc une notion de fitness, est trop restrictif.
2. Entrelacements et prolongements : la thorie holiste de Lennart
Nordenfelt
La thorie de la sant du philosophe sudois Lennart Nordenfelt peut tre lue
comme une synthse des conceptions de Boorse et de Canguilhem. Sil adopte
la mthode de lanalyse conceptuelle comme Boorse, il propose de revenir au
primat accord par Canguilhem au concept holiste de lusage ordinaire sur
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celui de la science mdicale. Pour lui, comme pour Canguilhem, les concepts
de sant et de maladie valent dabord pour lindividu considr comme une
totalit et non pas pour des parties de lorganisme. Il reprend la notion de
capacit introduite par Canguilhem, mais la normativit de ce concept est
apprhende dans sa dimension intentionnelle, sociale, subjective et culturelle,
et non pas biologique. Philosophe de laction, cest partir de lagir humain
quil propose une analyse conceptuelle de la sant.
2.1. Privilgier la notion de capacit sur celles de sentiment et de comportement
Pour Canguilhem, la maladie est dabord une exprience subjective ngative
au sens dune preuve affective vcue par un sujet. Et ce qui inaugure cette
exprience serait un sentiment : Pathologique implique pathos, sentiment
direct et concret de souffrance et dimpuissance, sentiment de vie contrarie
(Canguilhem, 1966, p. 85)11. La souffrance et lincapacit ou limpuissance
apparaissent alors comme deux notions centrales pour caractriser la maladie.
Tout signe ou rsultat diagnostique obtenu par des examens biologiques en
laboratoire ne peut tre interprt que relativement au comportement du malade
pris dans sa totalit (1966, p. 152). La mesure de la sant et de la maladie
nest pas chercher du ct du jugement externe du mdecin, mais du ct
de lindividu lui-mme12. Or ny a-t-il pas de nombreuses situations dans
lesquelles nous sommes amens parler dtat pathologique avant que le sujet
porteur de cet tat nen soit conscient et se vive comme malade? Cest le cas
des maladies asymptomatiques, des anosognosies, mais aussi du coma. Pour
Canguilhem, le savoir mdical peut certes permettre de savoir malades des
gens qui ne se sentent pas tels (1966, p. 53), mais cette inversion actuelle de
la relation entre exprience et connaissance est possible car une exprience de
la maladie par un autre malade a antrieurement suscit la connaissance du
mdecin13. Lexprience individuelle de la maladie par un vivant est bien toujours premire en droit si ce nest pas en fait.
Mais que le jugement pathologique dpende aussi fortement des sujets et
de leurs expriences de maladie est-il soutenable? La place prise dans la
mdecine contemporaine par lobjectivation de plus en plus prcise des processus
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Canguilhem crit aussi : la vie dun vivant [...] ne reconnat les catgories de sant et
de maladie que sur le plan de lexprience, qui est dabord preuve au sens affectif
du terme, et non sur le plan de la science (1966, p. 131).
En matire de normes biologiques, cest toujours lindividu quil faut se rfrer
(Canguilhem, 1966, p. 118); Cest toujours la relation lindividu malade, par
lintermdiaire de la clinique, qui justifie la qualification de pathologique (ibid.,
p. 156).
Si aujourdhui la connaissance de la maladie par le mdecin peut prvenir
lexprience de la maladie par le malade, cest parce quautrefois la seconde a suscit,
a appel la premire (Canguilhem, 1966, p. 53).
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Cette triangulation est aussi prsente dans lanalyse dEngelhardt (2012 [1975]),
bien quil ne linscrive pas dans une thorie de laction.
la relation des capacits dun sujet ses buts vitaux dans un certain environnement. Nordenfelt propose la distinction entre but factuel et but idal et
cest bien la notion idale et intentionnelle de but qui est requise (1995, p. 17).
La normativit est ici avant tout fonde dans lintentionnalit dun sujet.
Par ailleurs, le concept de bonheur devient essentiel la dfinition de la sant.
Mais, je le montrerai plus loin, la notion de buts vitaux permet de dlimiter
la sant relativement au bonheur, sans toutefois retrouver le caractre restrictif
des buts biologiques (survie et reproduction) de la thorie bio-statistique de
Boorse.
La thorie de laction permet Nordenfelt de prciser le sens de la capacit,
ou plus prcisment, le sens de la possibilit contenue dans la notion de capacit.
En effet, la capacit nest pas toute possibilit daction, ni la possibilit
pratique de sadapter tout environnement, ce qui serait la confondre avec
ladaptabilit. Six sens de la possibilit peuvent tre distingus (Nordenfelt,
1995, p. 41-43) : la possibilit logique (9 peut tre divis par 3), la possibilit
pistmique (pour autant que je sache, il peut trs bien avoir 30 ans), la
possibilit physique (les hommes ne peuvent pas survivre sans oxygne),
lautorit (cette universit peut dlivrer des diplmes de doctorat), la capacit
(John peut apprendre le russe), lopportunit (Peter peut maintenant
traverser la rue). La possibilit pratique serait, quant elle, la runion des
deux derniers sens : capacit et opportunit. Le concept de sant ne renvoie pas
la possibilit pratique, mais bien la capacit quun sujet a de raliser un
certain ensemble dactions. La capacit qui caractrise la sant est alors
ce type de possibilit daction qui est dtermin par des facteurs internes au
corps ou lesprit de lagent (Nordenfelt, 1995, p. 46). Par ailleurs, une deuxime
prcision permet dviter de rendre la sant trop relative lenvironnement :
cette capacit est potentielle (ou capacit de second ordre) et non pas actuelle.
Une personne peut en effet tre dans lincapacit actuelle de raliser une action
dans un environnement particulier, mais tre potentiellement capable de la
raliser en acqurant par formation ou entranement la capacit de premier
ordre. Si limmigrant venant dun pays sous-dvelopp tait en capacit, sans
avoir fait des tudes, de subvenir ses propres besoins en cultivant ses propres
terres, il peut ne plus avoir cette capacit de premier ordre une fois arriv dans
un pays dvelopp. On ne dira cependant pas quil est en bonne sant dans son
pays et en mauvaise sant dans le pays daccueil, sil a la capacit de second
ordre de se former et ainsi de devenir capable de gagner sa vie.
Nordenfelt prcise par ailleurs que les circonstances acceptes sont celles
qui ne sont ni cres artificiellement (chaise roulante qui permet la personne
handicape de retrouver une mobilit), ni extraordinaires. Pour caractriser la
notion de buts vitaux, cest--dire lensemble des actions quun individu en
bonne sant est cens avoir la capacit daccomplir, Nordenfelt propose une dfinition qui repose sur celle de bonheur minimal et qui constitue un intermdiaire
entre une dfinition objective et trop restrictive (les besoins humains fondamentaux) et une dfinition juge trop subjective (les buts que se donne lagent).
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