AEROSOLTERAPIA

A Param Fontenlaa S Filgueira Martneza JA Mosquera Pestaaa

a

Servicio de Neumologa. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo.

Definicin
Los aerosoles son partculas slidas o lquidas vehiculadas por gas, llamndose cuando son slidas polvo
o humos y si son lquidos nieblas. Se usan en medicina como mtodos diagnsticos y teraputicos. Los
aerosoles teraputicos estn especialmente indicados en enfermedades pulmonares, pues van directos
al rgano enfermo, permitiendo reducir la dosis que sera necesaria por otras vas o sistemas de
administracin.

Conceptos
Los aerosoles se depositan por sedimentacin, impactacin y difusin y este comportamiento adems
de otras caractersticas (viscosidad, fuerzas electrostticas, etc.) depende de su tamao (fig. 1).

Fig. 1. Esquema de la farmacocintica de los frmacos inhalados. Modificado de "Gua para la

administracin de frmacos por va inhalatoria". M. a Dolores Fraga Fuentes, 1999.

Aerosoles monodispersos
Son aquellos en los que todas las partculas tienen el mismo tamao. En la naturaleza, prcticamente
todos son heterodispersos.
Dimetro aerodinmico
Es el dimetro de una partcula de densidad unidad (1g/ml), que se comporta igual que la partcula que
se estudia.
Dimetro de la masa media
Es aquel dimetro en que la mitad de las partculas tienen un dimetro menor, y la otra mitad tendran
el dimetro mayor.
Dimetro de la masa media aerodinmico
Es el dimetro de la masa media multiplicado por la raz cuadrada de la densidad de la partcula.
La descripcin del tamao de un aerosol viene dada por el dimetro de la masa media aerodinmica y la
desviacin estndar geomtrica (DSG) (nmero adimensional) que indica la variedad del dimetro del
aerosol; as, una DGS de 1 significa que todas las partculas tienen igual dimetro.
Partculas totales
Es el total de partculas liberadas por el aparato.
Partculas respirables
Son las partculas menores de 5 micras de dimetro que tienen ms posibilidades de alcanzar las vas
areas. En otras definiciones el valor oscila entre 3 y 6,8 micras.
Fraccin respirable
Es la porcin de partculas respirables/partculas totales.

Factores que influyen en la deposicin del aerosol

Tamao de la partcula
Las partculas mayores de 5 micras quedan en vas altas, siendo las menores las que pueden llegar a vas
perifricas y alveolos. Las partculas muy pequeas son exhaladas. En estudios para buscar el tamao
ptimo con anticolinrgicos y beta-2 estimulantes, usando 3 tipos de dimetro de aerosol
monodisperso: 1,5; 2,8; y 5 micras, el mayor beneficio ocurra en obstruccin intensa con aerosoles
1,2
prximos a las 3 micras .
Volumen inspiratorio
Inhalar con volmenes inspirados grandes produce mejores broncodilataciones3 , pero los flujos
inspiratorios altos producen impactacin y deposicin en faringe y lo mismo ocurre si aumentan las

resistencias de las vas areas4 . Por este motivo la inhalacin lenta de partculas relativamente grandes
puede pasar las vas altas y llegar a vas pequeas5 .

Tipo de sistema de inhalacin

En cuanto a los diferentes tipos de sistemas de inhalacin, los inhaladores presurizados, si liberan
grandes dosis producen una impactacin mayor en orofaringe, mientras que en los inhaladores de polvo
seco el medicamento va unido a un portador como la lactosa, que en su trayecto se separa para generar
partculas respirables; esta disgregacin slo ocurre en el 10%-20% y por lo tanto hay un considerable
depsito nasofarngeo. Otros factores como humedad, evaporacin, etc., tambin intervienen. No se
debe igualar deposicin con distribucin ni eficacia, pues con la impactacin en vas altas la droga puede
absorberse o redistribuirse por el lquido que recubre estas vas, haciendo igual de eficaz un aerosol en
asmas estables, aunque el tamao de partcula sea tan diferente como 1,4 o 5,5 micras 6-8 .

Tipos de inhaladores
Existen 2 grandes grupos: inhaladores presurizados y de polvo seco (fig. 2).

Fig. 2. Sistemas de dispensacin de aerosoles ms utilizados. Modificado de Manual de Neumologa y

Ciruga Torcica. SEPAR, 1998.

INHALADORES PRESURIZADOS
En los inhaladores presurizados el medicamento est disuelto o suspendido con el lquido propulsor;
ste tiene un bajo punto de ebullicin, generando al evaporarse presiones elevadas que rompen las
partculas y las propulsa a una velocidad inicial de unos 100 km/hora, que se reduce rpidamente. Los
lquidos propulsores clorofluorcarbonados han sido retirados por destruir la capa de ozono, y estn
siendo sustituidos por otros9 .Uno de los sustitutos es hidrofluoralkano (H), que genera la misma
fraccin respirable pero con menor dimetro de masa media aerodinmica 10 . Se comprueba cmo la
flutic asona y el salbutamol son con este nuevo propulsor igual de eficaces que con fren 10,11 .
Tiene ventajas aadir una cmara entre el inhalador y el paciente: la coordinacin psicomotriz es mas
fcil, retiene la fraccin no respirable del aerosol (reduce efectos locales orofarngeos) y aumenta el
depsito pulmonar12 .

INHALADORES DE POLVO SECO

Los inhaladores de polvo seco llevan el medicamento slido, que es puesto en la va area por la
inspiracin del paciente. Se clasifican en unidosis, donde el medicamento en cpsulas u vulos tiene una
sola dosis de frmaco, y multidosis, en los que el dispositivo lleva de 60 a 200 dosis. En estos ltimos hay
2 tipos principales, a los que se estn incorporando otros. El sistema Turbuhaler incorpora una unidad
de carga desde el reservorio del medicamento, que es accionada al girar la base del dispositivo. La dosis
emitida es reproducible con picos flujos inspiratorios (PIF) prximos a 60 l/min, por lo que se
recomienda para nios mayores de 6 aos. El Accuhaler (o Diskus) porta cpsulas medidas y selladas en
fbrica, conectadas en banda, semejante a las balas de una ametralladora, que son colocadas y
perforadas al girar la carcasa del contenedor. ste funciona con PIF entre 30 y 90 l/min, por lo que se
recomienda para mayores de 4 aos con salbutamol y de 12 aos para la combinacin salbutamol y
13
fluticasona .
Estn apareciendo otros aparatos ms sofisticados, como: Spiros, donde el sistema iniciado por la
respiracin del enfermo es ayudado por un mecanismo asistido por bateras. Clickhaler, Easyhaler,
Ultrahaler y Puvinal estn en fase de estudio o ya en el mercado. Todos tienen mayor deposicin en
pulmn con flujos altos, lo que conlleva mayor impactacin en faringe, excepto Spiros, que opera mejor
con PIF De 15 l/min.
El porcentaje de la dosis emitida que se deposita en los pulmones y que es la nica activa es,
aproximadamente 10% para los inhaladores presurizados sin cmara, 15% para Accuhaler, 25% para
Turbuhaler, 30% para Clickhaler y 40% para Spiros14 .
Es importante recalcar que un solo parmetro no da idea del comportamiento del aerosol en el
organismo, porque son muchos los factores que intervienen. En los sistemas Accuhaler y Turbuhaler, el
polvo es inhalado antes de alcanzar el PIF, indicando el relativo valor del mismo; otras variables son la
mayor reproducibilidad para partculas finas (< 4,7 micras) del sistema Accuhaler, pero stas eran
producidas casi dos veces ms en el Turbuhaler15 .
Por esto la capacidad para mejorar al paciente con medidas objetivas tales como el VEMS no es
diferente entre los distintos inhaladores tales como Turbuhaler, Accuhaler y Clickhaler, si se dan dosis
equipotentes de medicamentos16,17 .

Ventajas de los inhaladores

Al ir el medicamento "directo" al pulmn o va area necesita menos dosis, en una magnitud de 100 a
1.000 veces inferior, que por otras vas, y en consecuencia tiene menor toxicidad.

Inconvenientes
El mayor es la dificultad para su realizacin. Cerca de la mitad de los pacientes lo hacen mal,
especialmente los que tienen alteraciones cognitivas, dficits motores, ancianidad o incoordinacin
psicomotriz18 .

TCNICA DE INHALACIN
Slo el 36% de los mdicos y el 30% de las enfermeras recuerdan la tcnica correcta de inhalacin. Es
obligacin del personal sanitario ensear al paciente el uso correcto de los inhaladores.
Inhaladores presurizados
1. El paciente estar incorporado para permitir la mxima expansin torcica.
2. Hay que destapar el cartucho y situarlo en posicin vertical (forma de L).
3. Sujetar el cartucho entre los dedos ndice (arriba) y pulgar (abajo) y agitarlo.
4. Efectuar una espiracin lenta y profunda.
5. Colocar la boquilla del cartucho totalmente en la boca, cerrndola a su alrededor.
6. Inspirar lentamente por la boca con la lengua en el suelo del paladar.
7. Una vez iniciada la inspiracin presionar el inhalador (una sola vez) y seguir inspirando lentamente
hasta llenar totalmente los pulmones. Es importante que se efecte una sola pulsacin despus de
haber iniciado la inspiracin.
8. Retirar el inhalador de la boca. Aguantar la respiracin unos 3 segundos.
9. Si se debe de administrar una segunda dosis del mismo u otro aerosol, esperar unos 30 segundos.
10. Tapar el inhalador.
Inhaladores del polvo seco
La tcnica es idntica. La principal diferencia es que una vez preparado no se necesita pulsar el cartucho,
con lo cual se evitan problemas de coordinacin psicomotriz19 .

Nebulizadores
DEFINICIN
Son aparatos que convierten lquidos en aerosol. Los inhaladores presurizados convierten soluciones en
aerosoles, pero no entran en la categora de nebulizadores 20 .

TIPOS
Dependiendo de la energa utilizada en romper las molculas lquidas para su aerosolizacin,
disponemos de nebulizadores ultrasnicos o de chorro de aire. Estos ltimos son los ms utilizados,
donde un gas (aire o oxgeno) procedente de un compresor o de bombona de gas comprimido se hace
pasar por un estrecho orificio, haciendo que su velocidad aumente y descienda la presin (efecto
Venturi). El tubo de alimentacin conectado al reservorio con el lquido es succionado, por el efecto
Bernoulli, y rompe las molculas, originando partculas entre 15 y 500 micras. Una pantalla hace que por
impacto las mayores vuelvan al reservorio, mientra las ms pequeas pueden ser inhaladas. El lquido
del reservorio puede estar en solucin o en suspensin; en este ltimo caso las partculas de aerosol
pueden no contener la droga21 .

Las diferencias entre los nebulizadores es tan grande que la Sociedad Europea exigir que estos aparatos
cumplan las normativas europeas (pr EN 1 13844-1).
Caractersticas necesarias de los nebulizadores
Para una correcta nebulizacin son necesarias las siguientes caractersticas por parte del nebulizador:
1. Fraccin respirable mayor del 50% de la fraccin total producida.
2. Flujo del gas propulsor: de 6 a 10 l /min.
3. Volumen residual del reservorio: el volumen final despus de la aerosolizacin ser menor de 1
ml, si la capacidad del reservorio es de 2 a 2,5 ml. Si el volumen residual es mayor, se necesitar
una capacidad mayor.
4. Tiempo de nebulizacin menor de 10 min.
5. Dimetro de la masa media aerodinmica y su desviacin estndar geomtrica.
1. La dosis total de aerosol emitida y el volumen mnimo para una nebulizacin efectiva son
parmetros inexcusables para establecer si el tratamiento es adecuado.
6. Limpieza con agua caliente y detergente, al menos una vez al da.
7. Otras caractersticas como viscosidad, patrn respiratorio, etc., son muy importantes, pero
estn limitadas porque los clculos se hacen sobre solucin salina y no en suspensiones. Otro
problema es que cuando se usa compresor ste debe sealar el flujo dinmico; esto es, el flujo
que produce una vez conectado a la cmara de nebulizacin, pues la resistencia de ella puede
reducir considerablemente el flujo mximo esttico22 .
Tipos de frmacos nebulizables
Son muchos y diversos: broncodilatadores, corticoides, antibiticos, insulina, etc. Los flujos, dimetro de
masa media aerodinmica, volumen de llenado, etc., varan dependiendo de la preparacin del
medicamento y del lugar donde se desea que se deposite el aerosol. Por esto, para cada tipo de
enfermedad y medicamento deben elegirse estas variables. Si se desea que la deposicin sea en vas
altas (rinitis, sinusitis), rbol bronquial (asma bronquial, EPOC) o en alveolos (profilaxis de pneumocistis),
los dimetros de masa media aerodinmica del aerosol se recomiendan que sean: mayor de 10, entre 6
y 2 , e inferiores a 1 micra respectivamente23
Asegrese de que el lquido a nebulizar es el correcto: solucin, viscosidad, etc., y que cmara de
nebulizacin y compresor (en caso que use esta fuente) son adecuados para la enfermedad que se
desea tratar24-27 .

Eleccin del mtodo de aerosolterapia

El inhalador presurizado con cmara espaciadora tiene la misma eficacia en general que los inhaladores
de polvo seco y que los nebulizadores. Los nebulizadores quedarn para los casos en que los otros
mtodos hayan fallado y prueben que son tiles 28 . Estas situaciones son excepcionales y por lo tanto
slo deben usarse los inhaladores presurizados o de polvo seco.

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