Captulo 17

Alergia a protena de leche de

vaca y lactancia materna

Alergia a protena
de leche de vaca y
lactancia materna
2

Objetivos

Conocer las protenas de la leche de vaca, su alergenicidad

y diferencias con la leche materna.

Definir la Alergia a la Protena de Leche de Vaca, su
epidemiologa, factores predisponentes, espectro clnico y
abordajes diagnstico y teraputico.
Conocer el papel :
De la restriccin diettica materna durante el embarazo
y lactancia
De la ablactacin tarda
De la utilidad de las frmula especiales
3

Protenas de la leche de vaca

Contiene > 40 protenas distintas:
Protenas

leche humana (gr./dl)

Protenas totales
Casena
Protenas del suero
-lactoalbmina
-lactoglobulina
Seroalbmina
Inmunoglobulinas
Lactoferrina

0.89-1.2
0.25-0.4
0.7 0.
0.26-0.3
-
0.3
0.105
0.17

leche de vaca (gr./dl)

3.3
2.6
67
0.12-0.4
0.30
0.4
0.066
indicios

4
Ramrez Mayans JA, Garca Campos M. Frmulas a base de protenas hidrolizadas en Manual de frmulas lcteas, sustitutos y
complementos nutricionales usados en pediatra.2003
http://www.inform.umd.edu/EdRes/Topic/agrEnv/ndd/goar/GOAT_MILK_VERSUS_COW_MILK.html

Protenas de la leche de vaca

Fracciones alergnicas en la Leche de Vaca

80% casenas :alfa s1, alfa s2, beta, kappa
20% protenas del suero :
-lactoglobulina es la ms alergnica
Machteld M, Tiemessen MS. J Allergy Clin Immunol 2004;113:932-9.

Protenas de la leche de vaca

Protena Peso molecular

(daltons)

-lactoglobulina
Casena
-lactoalbmina
Lactoferrina
Seroalbmina
IgM
IgA

36,000
19,000 24,000
14,500
75,000 78,000
69,000
900,000 950,000
420,000

Machteld M, Tiemessen MS. J Allergy Clin Immunol 2004;113:932-9.

Objetivos

Conocer las protenas de la leche de vaca, su alergenicidad y

diferencias con la leche materna.

Definir la Alergia a la Protena de Leche de Vaca, su
epidemiologa, factores predisponentes, espectro clnico y
abordajes diagnstico y teraputico.
Conocer el papel :
- De la restriccin diettica materna durante el embarazo
y lactancia
- De la ablactacin tarda
- De la utilidad de las frmula especiales
7

Definicin

Respuesta clnica anormal secundaria a la ingesta

de un alimento o aditivo
Reaccin inmunolgica a las protenas extraas

de la leche de vaca que se acompaa de signos y

sntomas clnicos
8

Definicin
Reacciones adversas

No txicas

Txicas

Alergia/
Hipersensibilidad

Intolerancia

Alergia

-Reaccin de hipersensibilidad con respuesta inmunolgica mediada por
IgE
- Prevalencia 10-15 % ??

Hipersensibilidad

- Respuesta inmunolgica no mediada por IgE

- Prevalencia 85% ??

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004; 113 (5): 805-19

Epidemiologa

Incidencia mundial
Primer mes de vida
Primer ao de vida
En Mxico se desconoce
Nios al pecho materno

1 12 %
80 %
95 %
0.5 %

10
Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004; 113 (5): 805-19

Epidemiologa

11

2.5% reaccin adversa a leche de vaca

durante primer ao de vida :
Mediadas x IgE = 60%
No mediadas x IgE = 40%
15% permanecen alrgicos hasta 2
dcada
Desaparecen al 3er ao de vida
35% alergia a otros alimentos
Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-28

Factores predisponentes

EXPOSICIN:
Barrera intestinal
Permeabilidad
Microflora bacteriana

FACTORES
AMBIENTALES:
Antgenos Inmunomoduladores

GENTICA:
Historia familiar
Exposicin intrauterina
Inmunidad Innata/adaptativa

12
Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

Factores predisponentes
Historia Familiar
de Atopia

Riesgo

Ambos padres

50-80%

Ambos padres o un padre

y un hermano

40-60%

Un padre o un hermano

20-40%

Ningn padre

5-15%

GENTICA:
Historia familiar
Exposicin intrauterina
Inmunidad Innata/
adaptativa

13
Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

Factores predisponentes
Causas de disfuncin de la barrera intestinal

Prematurez
Fenmenos de hipoxia isquemia
Enfermedades subyacentes
Alteraciones de la mucosa intestinal
Flora intestinal
Integridad de la mucosa
EXPOSICIN:
Barrera intestinal
Permeabilidad
Microflora bacteriana

14
Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
Bischoff S, Crowe S. Gastroenterology 2005; 128: 1089-1113.
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

Factores predisponentes
Condiciones clnicas asociadas a lesin de la barrera intestinal

Enterocolitis
Diarrea toxignica
Dermatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Nefritis
Enfermedades mediadas por complejos inmunes

FACTORES
AMBIENTALES:
Antgenos Inmunomoduladores

15
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

Fisiopatologa

Infeccin

Mediadores
inflamatorios

Inestabilidad
circulatoria

Alimentacin
enteral

Reparacin
de mucosa

Defensa
inmune
especfica

PROTECCIN GASTROINTESTINAL

FACTORES DESENCADENANTES

DAO MUCOSA
Malabsorcin
Compromiso vascular
Mediadores inflamatorio
TNF, PAF, LT
Distensin

Estasis

Sobrecrecimiento bacteriano

16

Defensa
inmune
inespecfica

Endotoxina, Ac grasos cadena corta y

Produccin de gas

Presentacin clnica
Intolerancia por
alimentos
Hipersensibilidad
no alrgica por
alimentos

Metabolismo del
individuo

Caractersticas
del alimento

IgE
REACCIONES POR
ALIMENTOS
HIPERSENSIBILIDAD
POR ALIMENTOS

Celular
Hipersensibilidad
/ Alergia
a alimentos

17

IgE
Celular

NO IgE
Scott H, Sicherer. Pediatrics 2003; 111: 1609-1616.
Bischoff S, Crowe S. Gastroenterology 2005; 128: 1089-1113.
Chapman JA, Bernstein L, Lee RE, et al. Ann Allergy Asthma Inmunol 2006; 96: 1-49.
Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, et al. MJA 2008; 188: 109-112.

Otras presentaciones clnicas

18

Marcha atpica

Incidencia

Eccema
Alergia
Alimentaria

19

Asma
Rinitis

5
10
Edad (aos)

Niveles de IgE en sangre

15

Diagnstico

20
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192
Sampson H. J Allergy Clin Immunol 103:981-989,1999

Diagnstico y tratamiento

Sospecha de alergia
alimentaria
MEJORA

NO MEJORA

Reintroducir protena a las 4 semanas

Derivar a especialista
Reaparecen sntomas:
DIAGNOSTICO DE APLV
Madre:

21

elimina leche entera y derivados,

suplementar calcio
Lactante: sin leche entera hasta 12 meses

Diagnstico y tratamiento

Sospecha de alergia alimentaria

Forma leve o moderada

Forma grave

Hidrolizado extenso 2
MEJORA

22

DIAGNOSTICO DE APLV
Hidrolizado extenso 12 meses

NO MEJORA

Derivar a especialista
Formula elemental

Objetivos

Conocer las protenas de la leche de vaca, su alergenicidad y

diferencias con la leche materna.

Definir la Alergia a la Protena de Leche de Vaca, su
epidemiologa, factores predisponentes, espectro clnico y
abordajes diagnstico y teraputico.
Conocer el papel en la prevencin:
- De la restriccin diettica materna durante el
embarazo y lactancia
- De la ablactacin tarda
- De la frmulas extensamente hidrolizadas
23

Prevencin

Lactante sano:
No realizar dieta especial durante el embarazo y lactancia
Lactancia exclusiva durante los primero 6 meses de vida
De requerir suplementos se recomienda frmulas de inicio
Introduccin de alimentos complementarios hasta los 6 meses
24
Muraro A. Drebrog S, Halken S, Host A, Niggermann B, Aalberse R, et al. Dietary Prevention of Allergic Diseases in infants an small children. Part III:
Critical review of publised prereviewed observational an interventional studies and final recommndations. J
Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 291-307.

Prevencin

Lactante con alto riesgo de alergia:

Evitar exposicin al humo de tabaco desde el embarazo

Alimentar el pecho materno en forma exclusiva hasta los 6 meses

de vida
De requerir un suplemento utilizar frmulas extensamente
25 hidrolizadas

Muraro A. Drebrog S, Halken S, Host A, Niggermann B, Aalberse R, et al. Dietary Prevention of Allergic Diseases in infants an small children.
Part III: Critical review of publised prereviewed observational an interventional studies and final recommndations.
J Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 291-307.

Hidrlisis enzimtica de la protena

26

Prevencin

Lactante con diagnstico confirmado de APLV:

Leche materna con control estricto de dieta libre de leche entera y
derivados en forma exclusiva durante 12 meses
De requerir un suplemento utilizar frmulas extensamente
hidrolizadas por 12 meses
Iniciar alimentacin complementaria despus de los 6 meses de vida
27 si se tiene controlado el cuadro clnico
Muraro A. Drebrog S, Halken S, Host A, Niggermann B, Aalberse R, et al. Dietary Prevention of Allergic Diseases in infants an small children. Part III: Critical
review of publised prereviewed observational an interventional studies and final recommndations. J Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 291-307.

Consenso ESPACI y ESPGHAN

Frmulas a base de protenas no modificadas

o de otras especies tipo cabra, oveja etc; no

deben usarse para el tratamiento de nios
con alergia a la protena de la leche de vaca

28
Joint statement of the ESPACI and ESPGHAN. Arch Dis Child 1999;81:80-84

Frmulas a base de soya

Frmulas a base de protena de soya:

Reacciones cruzadas >50%
Consideradas en nios con APLV

mediada por IgE, mayores de 6 meses de

edad y en ausencia de manifestaciones
gastrointestinales.
29
Muraro MA, Giampietro P, Galli E. Ann allergy asthma inmunol 2002;89 (suppl):97-101
AAP Committee on Nutrition. Pediatrics 1998;101:148-153
AAP Committe on Nutrition Hypoallergenic Infant Formulas. Pediatrics 2000;106:346-349

Pronstico

tolera protena de leche

80% +12 meses

20 % entre 15 y 36 meses
remisin

56 % 4 aos de edad
80 % 7 aos de edad
30

Conclusiones

La casena y la -lactoglobulina son las protenas

ms alergnicas de la leche de vaca

La a lactoalbmina de la leche materna tiene

menor peso molecular y no es alergnica

La historia familiar de atopia es el marcador
31

ms sensible y especfico para determinar a la

poblacin en riesgo

Conclusiones

Las madres de nios con riesgo

de alergia no requieren dietas de

restriccin durante el embarazo y
lactancia
Los nios con clnica de APLV requieren

32

que se les retire la protena alergnica:

- Dieta de restriccin a la madre
- Uso de frmulas extensamente
hidrolizadas

Gracias

33

Bibliografa

34

1.Vanto T, Sinikka. Prediction of the development of tolerate to milk in children with cows milk hypersensitivity. J Pediatr 2004;
144:218-22
2. Kleinman RE. Food sensitivity in Pediatric nutrition handbook. AAP. pp 593-606. 2004
3. Guandalini S. Cows milk allergy. In: S Guandalini Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005
pp 175-192
4. Heine RG. Pathophysiology, diagnosis and treatment of food protein induced gastrointestinal diseases.Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2004. 4; 221-229
5. Machteld M, Tiemessen MS. Cows milk-specific T cell reactivity of children with and without persistent cows milk allergy: Key
role for IL-10 (J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 932-9.)
6. Sampson H: Food allergy: II. Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 103:981989, 1999.
7. Spergel JM, Pawlowski NA. Food Allergy. Mechanisms, Diagnosis, and Management in Children. Ped Clin NA (49) 1; 2002.73-96
8. American Academy of Pediatrics. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000; 106: 346-349
9. Ramrez Mayans JA, Garca Campos M. Frmulas a base de protenas hidrolizadas en: Manual de Frmulas Lcteas, sustitutos y
complementos nutricionales usados en pediatra. Mind 2003 pp. 38
10. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the European Society for
Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition A Host, B Koletzko, S Dreborg, A
Muraro, U Wahn, P Aggett, J-L Bresson, O Hernell, H Lafeber, K F Michaelsen, J-L Micheli, J Rigo, L Weaver, H Heymans, S Strobel,
Y Vandenplas.
11. B. Nieggemann, Allergy 2000: 55: 281-285.
12. Afssa, allergie alimentaire de lenfant, Paris, 2002.
13. MolkhouP. The problems of the child with food allergies. Allerg Immunol (Paris). 2003; 3: 7-8.
14. Isolauri et al. JACI. Combined skins prick and match testing. 1996; 97. 9-15.