Professional Documents
Culture Documents
Objetivo Geral
Qualificar os mdicos da sade pblica na preveno e
ateno integral s doenas cardiovasculares.
Objetivos Especficos
Preveno das doenas cardiovasculares;
Reduo de morbidade e mortalidade cardiovascular
no Brasil;
Promover acesso integral ao diagnstico e tratamento
das DCV, implementando as linhas de cuidado na ateno
s doenas cardiovasculares;
Implementar, junto ao Ministrio da Sade, CONASS e
CONASEMS, o Programa Nacional de Qualificao de mdicos
na preveno e ateno integral das doenas cardiovasculares.
Temas
Hipertenso Arterial;
Infarto Agudo do Miocrdio;
Insuficincia Cardaca;
Acidente Vascular Enceflico.
Pblico-alvo
Mdicos envolvidos com a Ateno Sade Pblica.
Introduo
Das 57 milhes de mortes que ocorreram no mundo, em
2008, 63% ou 36 milhes foram causadas por doenas crnicas
Palavras-chave
Doenas Cardiovasculares / preveno & controle,
Doenas Cardiovasculares / mortalidade, Credenciamento,
Mdicos, Educao Mdica / tendncias, Brasil.
Correspondncia: Jadelson Pinheiro de Andrade
Av. Marechal Cmara, 160 sala 330, CEP 22020-907, Centro, RJ - Brasil
E-mail: jadelson@hospitaldabahia.com.br
Artigo recebido em 18/01/13, revisado em 1801/13, aceito em 18/01/13.
DOI: 10.5935/abc.20130061
203
Andrade e cols.
Programa de Qualificao em Doenas Cardiovasculares
Editorial
ao gasto com medicamentos, internaes e na ateno
da alta complexidade. Como exemplo, em 2007, foram
registradas 1.157.509 internaes por DCV no SUS (10,22%
do total do pas) e a insuficincia cardaca foi a principal
causa. Em relao aos custos, em novembro de 2009,
foram registradas 91.970 internaes por DCV, totalizando
um custo de R$165.461.644,33, segundo o Ministrio da
Sade (DATASUS). A doena renal terminal, outra condio
presente nos portadores de DCV, ocasionou a incluso
de 94.282 indivduos em programa de dilise no SUS e
respondeu por 9.486 bitos, em 20077.
Ainda que alguns autores atribuam 44% de reduo
da mortalidade por doenas isqumicas nos EUA
diminuio dos fatores de risco clssicos para as
doenas cardiovasculares, esses fatores apresentaram
alta prevalncia e aumento nos seus valores, nas ltimas
dcadas. No Brasil, em 2010, dados do Vigitel, em adultos
maiores de 18 anos, demonstraram que os fumantes so
1,8 vez mais prevalentes entre os indivduos com menor
tempo de estudo, enquanto aqueles com maior tempo de
estudo consomem 1,7 vez mais frutas e legumes e praticam
mais atividade fsica do que o primeiro grupo8.
possvel que outros fatores de risco possam ter um
importante papel em combinao com os clssicos na
gnese dessas doenas. Podemos incluir, entre estes,
os fenmenos inflamatrios, a disfuno endotelial,
a hipercoagulabilidade, a hiper-homocisteinemia, a
resistncia insulina e os fatores genticos, entre outros.
Acrescentem-se os dados na literatura que apontam para
condies socioeconmicas como importantes fatores
determinantes das doenas cardiovasculares8.
A abordagem dos fatores de risco clssicos, por meio da
preveno primria, reveste-se de grande importncia e as
recomendaes sugerem a atuao multifatorial de todos,
contemplando esse grupo de pacientes com metas mais rigorosas
com vistas reduo da morbimortalidade pelas DCV8.
O tabagismo o nico entre os fatores de risco clssicos
que apresentou reduo na prevalncia ao longo dos
ltimos anos. De acordo com a Pesquisa Nacional de
Sade e Nutrio (PNSN), realizada pelo IBGE, em 1989,
a prevalncia de tabagismo em todo Brasil era de 31,7%
(39,3% em homens e 25,2% em mulheres). As prevalncias
encontradas em inqurito epidemiolgico, em 16 capitais
brasileiras, em 2002-2003, variou de 12,9 a 25,2% (em
homens: de 16,9 a 28,2%; em mulheres: de 10,0 a 22,9%).
Como ocorreu reduo recente neste fator de risco, o
impacto da diminuio nas taxas de mortalidade decorrente
desta reduo dever acontecer nos prximos anos9.
Por sua vez, nas Amricas, o nmero de indivduos
com diabetes foi estimado em 35 milhes para o ano
2000 e projetado para 64 milhes em 2025. Nos pases
desenvolvidos, o aumento ocorrer principalmente nas
faixas etrias mais avanadas, decorrente do aumento da
expectativa de vida e do crescimento populacional; nos pases
em desenvolvimento, o aumento ser observado em todas as
faixas etrias, principalmente no grupo de 45-64 anos, no qual
sua prevalncia dever triplicar, duplicando nas faixas etrias
de 20-44 e 65 e mais anos10.
204
Andrade e cols.
Programa de Qualificao em Doenas Cardiovasculares
Editorial
anos (1995-2009) nas regies Sul, Sudeste e CentroOeste,
com 14.783 indivduos, utilizando como valor de
normalidade da PA 140/90 mmHg, revelaram baixos
nveis de controle da PA (19,6%)14,18. Estima-se que essas
taxas devam estar superestimadas devido inexistncia
de estudos de abrangncia nacional e heterogeneidade
metodolgica dos trabalhos realizados 14,18. A comparao
das frequncias, respectivamente, de conhecimento,
tratamento e controle nos estudos brasileiros com as
obtidas em 44 estudos, de 35 pases 15, revelou taxas
semelhantes em relao ao conhecimento (52,3% vs
59,1%), mas significativamente superiores no Brasil em
relao ao tratamento e controle (34,9% e 13,7% vs
67,3% e 26,1%), em especial, em municpios do interior
com ampla cobertura do Programa de Sade da Famlia
(PSF) 14, indicando que os esforos concentrados dos
profissionais de sade, das sociedades cientficas e das
agncias governamentais so fundamentais para se atingir
metas aceitveis de tratamento e controle da HAS.
As taxas de controle da PA em outros pases em
desenvolvimento tambm so baixas, pelo menos na
maioria deles, porm com ampla variao (5,4% na Coreia
a 58% em Barbados)15,19. J nos EUA, o controle da HAS
praticamente duplicou entre 1988-2008 (27,3% vs 53,5%)20,
e quintuplicou no Canad, entre 1992-2009 (13,2% vs
64,6%)21, refletindo importantes avanos na deteco e no
tratamento da HAS nesses pases.
Entre as causas de morte e hospitalizao por DCV,
destacam-se as sndromes coronarianas agudas (SCA),
com e sem supradesnivelamento do segmento ST, o
acidente vascular enceflico e a insuficincia cardaca
descompensada.
No Brasil, a insuficincia cardaca (IC) motivo de,
aproximadamente, 4% das internaes gerais e 31% das
internaes por doenas cardiovasculares. O perodo mdio
de permanncia hospitalar de 5,8 dias, e a mortalidade
nosocomial oscila entre 5,6 a 6,0%, gerando um custo
superior a 200 milhes de reais, segundo dados do Ministrio
da Sade. Nos EUA , cerca de 4% da populao geral tm
insuficincia cardaca, o que gera um custo anual superior
a 20 bilhes de dlares7.
Com frequncia, a IC acompanhada de comorbidades
distintas que interferem no tratamento e na evoluo
natural da doena. O registro americano ADHERE22 reuniu
dados de mais de 100.000 pacientes internados por IC
descompensada e mostrou que mais de 90% dos pacientes
analisados eram portadores, tambm, de hipertenso
arterial sistmica, doena coronariana crnica ou diabetes
melito. Alm destas, 35% deles possuam insuficincia
renal crnica, 33% asma ou doena pulmonar obstrutiva
crnica e 19% doena arterial oclusiva perifrica. Estas
comorbidades dificultam o tratamento e agravam o
prognstico de seus portadores.
Evidncias recentes indicam que a IC uma condio
comum, de alto custo e progressiva, iniciando-se a partir da
presena de fatores de risco habituais, como hipertenso
arterial, diabetes e dislipidemia (Estgio A), seguida de
mudanas assintomticas na funo e na estrutura cardaca
205
Andrade e cols.
Programa de Qualificao em Doenas Cardiovasculares
Editorial
Das 1.099.131 mortes ocorridas no Brasil, em 2009,
99.835 foram atribudas s doenas isqumicas do corao,
das quais 75.868 so decorrentes do infarto agudo do
miocrdio, o que representa 6,9% de todas as mortes.
interessante observar que quase a metade dos bitos
(29.849) ocorreu fora do hospital, demonstrando a elevada
mortalidade, principalmente na primeira hora, devido
fibrilao ventricular. A morte sbita tambm a primeira
forma de apresentao clnica da doena coronariana25.
Com os avanos no tratamento da SCA, a mortalidade
do IAM, de acordo com os estudos observacionais, caiu de
30%, na dcada de 1950, para menos de 5% nos registros
mais recentes em pases desenvolvidos. Existem inmeros
protocolos de sucesso j estabelecidos que preveem
aplicabilidade em larga escala baseada em medidas simples
de acesso imediato para essas patologias nas Unidades
de Pronto Atendimento e Unidades Bsicas de Sade.
No Brasil, estima-se que 900.000 pacientes apresentem
angina do peito, com aproximadamente 18.000 novos
casos ao ano. Temos, ainda, no pas, quase 100.000
bitos por ano por sndrome coronria aguda, segundo o
DATASUS . Algumas previses colocam o Brasil no limiar
de apresentar uma exploso de casos de DAC com o maior
envelhecimento da populao25.
As sndromes coronarianas agudas - infarto e angina instvel-,
representam uma das importantes causas de atendimento de
emergncia no Brasil, e menos de 20% das emergncias
possuem laboratrio de cateterismo cardaco. O custo total do
tratamento padro do infarto agudo do miocrdio, utilizando
angioplastia primria, em 2008, foi estimado em R$12.873,69,
custando o dobro caso se utilize o stent coronrio. Casos de
IAM que levem a complicaes, tais como cardioverso eltrica,
marca-passo, entubao orotroqueal ou drenagem pericrdica,
aumentam os custos em at 15 vezes. Em 2010, o nmero
de angioplastias primrias correspondeu a apenas 12% dos
casos de IAM e, se considerarmos que o uso de trombolticos
correspondeu a quase 20% dos casos, assim, estaramos na
mdia brasileira, tratando efetivamente com reperfuso apenas
um tero dos casos de IAM com supra26.
Embora as teraputicas indicadas no tratamento dessas
patologias estejam disponveis no SUS, como a tromblise
para o infarto agudo do miocrdio (at com TNK, segundo a
recente Linha de Cuidado do MS de 2011), elas no atingiram
a abrangncia estimada e a mortalidade pelas doenas
cardiovasculares continua elevada, o que exige uma ao
integrada do Ministrio da Sade, sociedades cientficas,
gestores estaduais e municipais e hospitais27.
Ademais, os cuidados com o paciente coronariano crnico
so fundamentais para se evitar novas internaes e novos
episdios de sndrome coronria aguda: o controle correto
da hipertenso, dislipidemia, tabagismo, dieta saudvel e
aderncia aos medicamentos determinante no sentido de se
impedir novos problemas agudos, diminuindo, dessa forma,
reinternaes, descompensaes cardacas e prevenindo
eventos futuros. O uso correto dos medicamentos j
disponibilizados na rede SUS pode, com certeza, contribuir
significantemente para atingir esses objetivos. A colocao
desses temas nas aulas dos cursos tem por finalidade
conscientizar os mdicos da Rede sobre a grande quantidade
206
Andrade e cols.
Programa de Qualificao em Doenas Cardiovasculares
Editorial
NVEL 5:
GESTO DE
CASO
NVEL 4: GESTO
DA CONCIO DE
SADE
NVEL 3:
GESTO DA CONDIO
DE SADE
NVEL 2:
INTERVENES DE PREVENO DAS
CONDIES DE SADE
NVEL 1:
INTERVENES DE PROMOO DA SADE
POPULAO
TOTAL
MODELO DA PIRMIDE
DE RISCOS
MODELO DE ATENO
CRNICA
DETERMINANTES
SOCIAIS INDIVIDUAIS
COM CONDIES DE
SADE E/OU FATOR DE
RISCO BIOPSICOLGICO
ESTABELECIDO
RELAO
AUTOCUIDADO/ATENO
PROFISSIONAL
DETERMINANTES SOCIAIS
DA SADE PRXIMAS
DETERMINANTES SOCIAIS DA
SADE INTERMEDIRIOS
MODELO DA DETERMINAO
SOCIAL DA SADE
FONTE: MENDES27
Fonte: Vilaa10
Figura 1- Modelo de Ateno s Condies Crnicas.
GESTO
DE CASO
GESTO DA
CONDIO DE SADE
AUTOCUIDADO
APOIADO
NVEL 3
1-5% de pessoas
com condies
altamente complexas
NVEL 2
20-30% de pessoas
com condies complexas
NVEL 1
70-80% de pessoas
com condies simples
207
Andrade e cols.
Programa de Qualificao em Doenas Cardiovasculares
Editorial
Formato do curso/modelo das aulas /
avaliao:
Curso Virtual e Presencial de HAS, IAM, AVE e IC
Descrio
Este Plano consiste em uma Parceria da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC) e do Ministrio da Sade,
com o objetivo de realizar a Qualificao de Mdicos e
demais Profissionais de Sade no atendimento das doenas
cardiovasculares mais prevalentes, bem como enfatizar a
importncia da preveno de doenas e promoo de sade
na populao de risco.
O pblico-alvo a ser impactado por este Plano ser
composto inicialmente por mdicos que atuam nos diferentes
nveis de complexidade do SUS.
Este Treinamento ser desenvolvido atravs de um trip
de atividades, composto por:
Curso Virtual
Curso Presencial
Curso de Simulao Realstica TECA A (Mdicos)
A metodologia utilizada nestes treinamentos pretende
oferecer aos participantes informaes e conceitos
sedimentados nas Diretrizes Brasileiras Cardiovasculares,
fornecendo informaes prticas e teis atravs da realidade
dos casos clnicos e adaptando estes procedimentos ao dia a
dia do Servio Pblico de Sade.
208
Andrade e cols.
Programa de Qualificao em Doenas Cardiovasculares
Editorial
Com a expertise de ser a entidade pioneira na realizao
de Cursos de Emergncias Cardacas e Ressuscitao no Brasil,
a SBC j treinou uma mdia de 15.000 (quinze mil) mdicos
e demais profissionais de sade desde 1997.
O curso atual da SBC de Suporte Avanado de Vida, que
se chama Treinamento de Emergncias Cardiovasculares
Avanado (TECA A), aborda o atendimento das principais
emergncias cardiovasculares, incluindo as diversas
modalidades pr-parada cardiorrespiratria (arritmias
potencialmente letais, o tratamento inicial do infarto agudo
do miocrdio (IAM), do acidente vascular cerebral (AVC) e
da insuficincia cardaca descompensada); modalidades de
parada cardiorrespiratria (fibrilao ventricular, taquicardia
ventricular sem pulso, atividade eltrica sem pulso e assistolia)
e o atendimento ps-parada cardiorrespiratria (hipotermia,
estabilizao hemodinmica, respiratria e eletroltica).
Atravs da reproduo de um ambiente de pronto
atendimento hospitalar, utilizando manequins e outros
equipamentos de simulao necessrios, os alunos treinam
de forma realstica, com casos clnicos reais, via metodologia
ativa, construindo seu aprendizado e trabalhando de forma
prtica, dessa maneira, reproduzindo situaes do seu dia
a dia, o que auxilia na fixao do aprendizado. Todo este
trabalho capacita habilidades motoras, afetivas e cognitivas dos
alunos em seus ambientes de trabalho, simulando situaes
reais com protocolos nacionais criados pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia e internacionais para otimizao
do aprendizado.
Cada Curso ter a durao de 2 (dois) dias, para um grupo
de 32 alunos, que so subdivididos em grupos de 8 alunos,
que se revezam em 4 estaes de treinamento.
Certificao
Mtodos
Na data marcada para a capacitao, ser realizado um
prteste formulado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
para todos os mdicos presentes. Este pr-teste constar de
24 (vinte e quatro) questes objetivas de mltipla escolha,
relativas hipertenso arterial, infarto do miocrdio, insuficincia
cardaca e acidente vascular enceflico, onde sero abordados a
epidemiologia, diagnstico, farmacologia e tratamento de cada
uma das entidades ofertadas para capacitao. O pr-teste ter
uma durao de 25 (vinte e cinco) minutos.
Aps o curso de capacitao, sero reservados outros
25(vinte e cinco) minutos para o ps-teste, o qual, na verdade,
uma repetio do pr-teste, com a diferena de que tanto as
questes quanto as alternativas sero apresentadas de forma
randmica ao capacitando, de modo que os profissionais j
treinados tero de se fixar com maior ateno na resposta.
Tanto o pr quanto o ps-teste tm exclusivamente
uma finalidade interna da SBC em avaliar o nvel de
conhecimento dos capacitandos, o desempenho dos
palestrantes e a construo de uma melhoria contnua em
se abordar os temas oferecidos pelo curso.
Os que obtiverem uma mdia final das trs etapas igual ou
superior a 6,0 (seis) sero considerados aprovados e recebero um
certificado da Universidade Corporativa da Sociedade Brasileira
de Cardiologia, alm de (sugere-se) bnus, tanto por parte da
Sociedade Brasileira de Cardiologia quanto do Ministrio da Sade.
Por parte da Sociedade Brasileira de Cardiologia: descontos
na inscrio dos Congressos Brasileiro e Estaduais de
Cardiologia, na aquisio do livro-texto da Sociedade Brasileira
de Cardiologia, recebimento de material educativo, etc.
Por parte do Ministrio da Sade: a discutir.
Aqueles que no obtiverem aprovao devero novamente
ser submetidos a um novo Curso de Capacitao em data
oportuna e cumprir novamente todas as etapas delineadas.
209
Andrade e cols.
Programa de Qualificao em Doenas Cardiovasculares
Editorial
Divulgao do Programa
Coordenadores:
Divulgao imprensa.
Publicao nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
Apresentao do programa nos congressos da SBC.
Publicaes internacionais.
Anexos
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretoria de Promoo de Sade Cardiovascular
Departamento de Hipertenso Arterial
Departamento de Insuficincia Cardaca
Departamento de Cardiologia Clnica
Programa de Educao Continuada da SBC
Universidade Corporativa da SBC
Comit de Estruturao do Programa
Jadelson Pinheiro de Andrade
Antonio Carlos de Camargo Carvalho
Carlos Alberto Machado
Evandro Tinoco Mesquita (DCC)
Glaucia Maria Moraes de Oliveira
Joo David de Souza Neto (DEIC)
Jos Francisco Kerr Saraiva
Manoel Fernandes Canesin
Nelson Siqueira de Morais (CJTEC)
Fontes de Financiamento
Vinculao Acadmica
Referncias
1. Country-Level Decision Making for Control of Chronic Diseases: Workshop
Summary. Washington, D.C.: National Academy of Sciences;2013.(online)]
accessed in 2012 Dec 13]. Available from: http://www.nap.edu/catalog.
php?record_id=13337#toc
210
Andrade e cols.
Programa de Qualificao em Doenas Cardiovasculares
Editorial
4. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva. DATASUS. Informaes de
sade. Morbidadee informaes epidemiolgicas.[Acesso em 2012 set 10]
Disponvel em: www2.datasus.gov.br/DATASUS/indexphp?area=0203.
18. Jardim PC, Gondim Mdo R, Monego ET, Moreira HG, Vitorino PV, Souza WK,
et al. Hipertenso arterial e alguns fatores de risco em uma capital Brasileira.
Arq Bras Cardiol. 2007;88(4):452-7.
6. Soares GP, Brum JD, Oliveira GM, Klein CH, Souza e Silva NA. [All-cause and
cardiovascular diseases mortality in three Brazilian states, 1980 to 2006].
Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):258-66.
20. Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment
and control of hypertension, 1988-2008. JAMA. 2010;303(20):2043-50.
21. McAlister FA, Wilkins K, Joffres M, Leenen FH, Fodor G, Gee M, et al.
Changes in the rates of awareness, treatment and control of hypertension in
Canada over the past two decades. CMAJ. 2011;183(9):1007-13.
22. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, LeJemtel TH, Costanzo
MR, Abraham WT, et al; ADHERE Scientific Advisory Committee and
Investigators. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart
failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations
from the first 100.000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure
National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005;149(2):209-16.
23. Gaui EN, Klein CH, Oliveira GM. [Mortality due to heart failure: extended
analysis and temporal trend in three states of Brazil]. Arq Bras Cardiol.
2010;94(1):55-61.
24. Sociedade Brasileira de Cardiologia. [Guidelines for Unstable Angina and
Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society
of Cardiology (II Edition, 2007)]. Arq Bras Cardiol. 2007;89(4):e89-e131.
Erratum in Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):159.
25. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et
al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocrdio com supradesnvel
do segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 supl. 2):e179-e264.
26. Marques R, Mendes M, Leite MG, Barbosa EC. Custos da cadeia de procedimentos
no tratamento do infarto agudo do miocrdio aos hospitais brasileiros de
excelncias e especializada Rev Assoc Med Bras. 2012;58(1):104-11.
27. Ministrio da Sade; Padilha A. Ministro da Sade . Linha do cuidado do
infarto agudo do miocrdio na rede de ateno s urgncias. Dirio Oficial
da Unio;2011 dezembro 31 . p.
28. Department of Health.(DH). Supporting people with long term conditions.
online). [Acessed in 2011 Jan 16]. Available from:http://webarchive.
nationalarchives.gov.uk
29. Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience.
Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada(RISAI) (online). [Acessed
in 2012 Feb 16]. Available from:http://pub.bsalut.net/risai/vol/iss1/5
211