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_____/____/_____
Data
____________________________
Assinatura Representante Legal
A. IDENTIFICAO
Nome/ Razo Social:
CNPJ:
Endereo:
Cidade/ UF:
Telefone:
Caso a entidade possua filial ou outros estabelecimentos, favor informar:
Nome:
Endereo:
Cidade/ UF:
Telefone:
CNPJ:
Para que todos as filiais sejam cadastradas a entidade poder inserir novos quadros, copiando e colando as
informaes solicitadas.
B. TIPO DE ESTABELECIMENTO
A sede da entidade :
[
] Alugada [ ] Prpria
Profisso:
RG:
rgo Expedidor:
Profisso:
RG:
rgo Expedidor:
Cargo:
CPF:
Profisso:
RG:
rgo Expedidor:
Profisso:
RG:
rgo Expedidor:
Trmino:
Data do Registro:
Municpio/ UF:
Finalidade da alterao:
Cartrio:
Data do Registro:
Municpio/ UF:
Finalidade da alterao:
Para informar todas as alteraes a entidade poder inserir novos quadros, copiando e colando as informaes
solicitadas.
F- RECURSOS HUMANOS
Informar a quantidade de pessoas que colaboram com a entidade:
Colaboradores
Quantidade
Funcionrios
Estagirios remunerados
Total de pessoal ocupado assalariado
Voluntrios permanentes
Voluntrios eventuais
Estagirios no remunerados
Total de pessoal ocupado no remunerado
N de trabalhadores autnomos que prestaram servios no exerccio
anterior
Quantidade de diretores remunerados
Quantidade de diretores no remunerados
E-mail:
OBSERVAO:
a) Para o requerimento do ttulo de Utilidade Pblica Federal a entidade dever demonstrar os
servios desenvolvidos e o demonstrativo contbil dos trs anos anteriores formulao do
pedido. Sendo assim, a entidade que requer o ttulo dever preencher os itens de atividades e
servios (itens H a J) e o Demonstrativo contbil (item K) para cada um daqueles exerccios,
indicando o ano de referncia das atividades relatadas. Por exemplo, a entidade que formular
o pedido em 2007 dever apresentar as informaes solicitadas referente aos anos 2004; 2005 e
2006, separadamente.
No h limites para quantidade de informaes relatadas, podendo ser ampliado o quadro de Apresentao.
5) Preencha os campos abaixo com informaes relativas a rea de abrangncia das atividades,
servios e projetos desenvolvidos, considerando a localizao do conjunto de pessoas que usufrui os
servios prestados pela entidade. Especifique a rea de abrangncia no espao correspondente a
opo escolhida:
rea Geogrfica de abrangncia do projeto:
( ) Bairro (Se o conjunto de pessoas que usufrui das atividades, servios e projetos desenvolvidos est
todo localizado em mbito local - Bairro).
Especifique o Bairro atendido pela entidade e o Municpio e o Estado onde se localiza o bairro:
Bairro:________________________
Municpio:_____________________
Estado:_________________________
( ) Municpio (Se o conjunto de pessoas que usufrui as atividades, servios e projetos desenvolvidos est
localizado em mbito municipal.)
Especifique o Municpio atendido pela entidade e o Estado onde se localiza o Municpio:
Municpio:_______________________
Estado:__________________________
( ) Estado (Se o conjunto de pessoas que usufrui as atividades, servios e projetos desenvolvidos est
localizado em mbito estadual)
Especifique o Estado atendido pela entidade:
Estado:____ ___________________
( ) Nacional (Se o conjunto de pessoas que usufrui as atividades, servios e projetos desenvolvidos est
distribudo em mbito nacional - diferentes regies e/ ou Estados do territrio brasileiro)
Especifique os Estados ou as Regies atendidas pela entidade:
Regies e/ ou Estados atendidos:___________________________
( ) Internacional (Se a atuao da entidade alcana outros pases)
Especifique os pases atendidos pela entidade:
Pas (es):___________________________
6) Informe qual a zona de operao de abrangncia das atividades, servios e projetos desenvolvidos:
(
) Rural
) Urbana
7) Outras informaes:
O quadro abaixo destinado para informaes adicionais que a entidade tenha interesse em divulgar.
Permite que a entidade relate informaes no contempladas nos itens preenchidos, como: avaliao da
equipe da entidade sobre o trabalho realizado; avaliao do pblico alvo sobre os benefcios recebidos;
metodologias de interveno; estratgias originais para enfrentar as dificuldades; impacto social da atuao;
experincias inovadoras; resultados alcanados; etc.
Cada registro admite apenas um instrumento de parceria. Caso a entidade tenha firmado mais de
uma parceria com o mesmo rgo, deve preencher um registro para cada uma delas, copiando e
colando o quadro de informaes.
Natureza do instrumento de parceria
( ) Contrato Administrativo (precedido de procedimento licitatrio ou de dispensa de licitao)
( ) Convnio
( ) Termo de Parceria
( ) Contrato de Gesto
( ) Outro (especificar): ________________________
Data de publicao na imprensa oficial
Total de recursos financeiros previstos
Atividades executadas mediante utilizao de recursos pblicos (relacionada com a parceria descrita).
N de beneficirios
Previso de incio das atividades
Sim ( )
No ( )
Se sim, descreva as parcerias e/ ou redes articuladas:
A entidade realizou aes para dar visibilidade/ denunciar os fenmenos relacionados ao pblico ao qual
dirige suas atividades, contribuindo para mobilizao e organizao do pblico alvo (campanhas,
conferencias, capacitao de lideranas, promove a conscientizao acerca dos direitos e leis, etc)?
Sim ( )
No ( )
Se sim, descreva as aes realizadas:
O contato e a experincia na realizao de atividades com o pblico alvo foram aproveitados, pela
entidade, para realizao e divulgao de pesquisas?
Sim ( )
No ( )
Se sim, relate as pesquisas e publicaes realizadas pela entidade:
A entidade promoveu a capacitao dos profissionais em relao temtica com a qual atuou?
Sim ( )
No ( )
Se sim, como se deu essa capacitao?
Avaliao
A entidade estabeleceu mecanismos de avaliao dos servios e atividades prestados?
Sim ( )
No ( )
Se sim, qual mecanismo utilizado (questionrio, pesquisa, etc)? Comente os resultados da avaliao.
Se sim, quem participou das avaliaes:
( ) comunidade
(
( ) pblico alvo/ beneficirio
(
( ) equipe executora
(
) outras organizaes
) parceiro
) outros: _____________________
)
)
Se sim, quais? Relate de forma sucinta a participao da entidade nos espaos que participou (impactos e
resultados para o processo de formulao de polticas pblicas, etc).
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A entidade desenvolve alguma ao de valorizao da diversidade (negros (as); gnero; opo sexual;
portadores de necessidades especiais) entre beneficirios e/ ou colaboradores da entidade?
Sim ( )
No ( )
Se sim, descreva as aes realizadas.
Para realizao da Prestao de Contas Anual, caso a entidade tenha recebido recursos pblicos
federais neste exerccio, dever comprovar que publicou seu demonstrativo de receitas e despesas, como
exigido pelo art. 2, alnea g, do Decreto 50.517/61, informando:
Nome do jornal ou peridico: _______________________________________________
Nmero: _________________ Data de publicao: ______________________________
Obs: Caso se faa necessrio, o Ministrio da Justia poder requisitar cpia ou exemplar desta
publicao.
K. DEMONSTRATIVO CONTBIL
Receita anual (em R$)
[ ] Acima de 5 milhes (especificar): _______________
[ ] Acima de 2,5 milhes at 5 milhes
[ ] Acima de 1 milho at 2,5 milhes
[ ] Acima de 500 mil at 1 milho
[ ] Acima de 250 mil at 500 mil
[ ] Acima de 100 mil at 250 mil
[ ] Acima de 50 mil at 100 mil
[ ] Acima de 25 mil at 50 mil
[ ] Acima de 10 mil at 25 mil
[ ] Acima de 5 mil at 10 mil
[ ] At 5 mil
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Observao: O Plano de Contas apresentado abaixo procura abranger as diferentes reas de atuao
de cada uma das Entidades. Desta maneira procure informar os dados da entidade utilizando a conta
que melhor se ajuste sua realidade, a seus objetivos sociais e a seu plano de contas.
ATIVO CIRCULANTE
Disponvel
PASSIVO CIRCULANTE
Fornecedores
Contas Vinculadas
Convnios, Acordos e Ajustes
Obrigaes trabalhistas
Obrigaes Sociais
Prestadores de Servios
Adiantamento a empregados
Aluguis a Pagar
Adiantamento de clientes
Estoques
Despesas antecipadas
Adiantamento de Projetos
Investimentos
Imobilizado
(-)
Depreciao
acumulada
amortizao
Diferido
Outros Ativos Permanentes
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TOTAL
Razo Social:
CNPJ N
DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DO EXERCCIO_________________
RECEITAS OPERACIONAIS
Remunerao de Dirigentes
Servios Educacionais
CUSTOS DE PROJETOS
Custos de Projetos
DESPESAS GERAIS E ADMINISTRATIVAS
Recursos Internacionais
Aluguis pagos
Dirias e viagens
Hospedagem
Passagens areas/rodovirias
Material de Consumo/Escritrio/Expediente
Publicaes Tcnicas
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Descontos Obtidos
Ensino Fundamental
Estagirios
Curso Superior
RECEITAS NO-OPERACIONAIS
Impostos estaduais
OUTRAS RECEITAS
Outras
receitas
no
classificadas
anteriormente
Impostos municipais
CMPF
COFINS
IOF
Outros tributos, taxas e contribuies
DESPESAS FILANTRPICAS
Doao de Alimentos
Doao de Roupas e Agasalhos
Doao de Medicamentos
Outras despesas filantrpicas
DESPESAS FINANCEIRAS
Descontos concedidos
Despesas Bancrias
Outras despesas financeiras
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PARTICIPAES E CONTRIBUIES
Participaes e Contribuies
OUTRAS DESPESAS E CUSTOS
Outras
despesas
anteriormente
no
classificadas
PROVISES CONSTITUDAS
Proviso para Imposto de Renda e CSLL
Outras provises constitudas
TOTAL DE DESPESAS
TOTAL DE RECEITAS
) SUPERVIT (
) DFICT
R$_________________________________________
NOTAS EXPLICATIVAS
NOTAS EXPLICATIVAS S DEMONSTRAES CONTBEIS EM 31/12/.........
I CONTEXTO OPERACIONAL:
NOTA 01
A entidade deve informar os objetivos constantes de seu estatuto.
II APRESENTAO DAS DEMONSTRAES:
NOTA 02
A entidade deve informar se as Demonstraes Contbeis e Financeiras foram elaboradas em conformidade com a
Lei n. 6.404/76 e Resoluo CFC n 877/2000, que aprovou a NBC T 10.19.
III RESUMO DAS PRTICAS CONTBEIS:
NOTA 03
Informar o regime contbil adotado (competncia ou caixa).
NOTA 04
Informar como esto demonstradas as aplicaes financeiras.
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NOTA 05
Informar quais os critrios utilizados para apurao das receitas e das despesas, especialmente com gratuidades,
doaes, subvenes, contribuies e aplicaes de recursos.
NOTA 06 (se for o caso)
Informar o(s) valor(res) da(s) doao(es) recebida(s) de pessoas fsicas e/ou pessoas jurdicas:
a) Pessoa Fsica: R$
b) Pessoa Jurdica: R$
NOTA 07 (se for o caso)
Informar o valor dos auxlios e subvenes recebidos do Poder Pblico.
a) R$
b) R$
NOTA 08
Informar se os recursos da entidade foram aplicados em suas finalidades institucionais, de conformidade com seu
Estatuto Social, demonstrados pelas suas Despesas e Investimentos Patrimoniais.
NOTA 09
Informar em que contas so registradas as gratuidades oferecidas que devero estar respaldadas em documentao
hbil e respectivas planilhas de apurao. As entidades mistas (Assistncia Social, Educao e/ou Sade) devero
informar de maneira segregada as gratuidades concedidas por rea de atuao.
NOTA 10
Informar o(s) valor(es) da(s) gratuidade(s) concedida(s):
a) R$
b) R$
c) R$
NOTA 11 (se for o caso)
Informar o(s) valor(es) da(s) iseno(es) usufruda(s), da seguinte forma:
a) Cota Patronal INSS + SAT + Terceiros..................................................R$
b) Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social(COFINS).....R$
c) Contribuio sobre o Lucro Lquido (CSLL)........................................... R$
TOTAL...........................................................................................................R$
UF:
)
CPF n
e-mail:
___________________________________________
Assinatura e carimbo do Contador
sua opinio sobre este modelo de relatrio para que possamos aprimor-lo:
Na sua opinio, este formulrio modelo de Relatrio Circunstanciado facilita a elaborao dos
relatrios de servios? Sim ( ) No ( )
Tem alguma sugesto para que ele alcance esse objetivo?
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Os espaos destinados para descrio das atividades realizadas permitem relatar todo o trabalho
desenvolvido? Sim ( ) No ( )
Tem alguma sugesto para que ele alcance esse objetivo?
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Assinatura do Representante Legal da Entidade
(favor rubricar todas as folhas)
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