1.

MARCO CONCEPTUAL

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Sociedad Internacional de Incontinencia (ICS) defini la incontinencia urinaria como la
prdida involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable y que constituye,
para la persona que lo sufre, un problema social e higinico, concepto que engloba los
trastornos mdicos asociados. En 2002, la ICS retir las limitaciones de su anterior definicin y
estableci que se entenda como incontinencia cualquier prdida involuntaria de orina.
Puesto que esta ltima definicin es demasiado amplia y puede incluir potencialmente a
cualquier paciente que haya tenido un nico episodio de incontinencia urinaria en el transcurso
de su vida, la citada Sociedad especifica que, en cada caso, el diagnstico deber completarse
con la descripcin de una serie de circunstancias relevantes: tipo y frecuencia de presentacin,
gravedad, factores precipitantes, impacto de los sntomas sobre la calidad de vida, medidas
utilizadas por el paciente para la contencin de la orina y el deseo por su parte de buscar ayuda
mdica o la ausencia de ste.
Se presenta tanto en personas sanas como asociada a diferentes enfermedades, y puede ser
consecuencia de diversas causas. No se ha venido considerando una enfermedad per se, lo
que unido a la falta de consenso sobre su definicin ha dificultado su conocimiento. A ello hay
que aadir el no haber estado incluida en los temarios formativos (universitarios y de todo tipo).
Adems, su identificacin, cuantificacin y adecuado tratamiento desde el punto de vista
asistencial han sido muy escasos, a pesar de que se trata de un problema clnico relevante,
tanto por su prevalencia como por sus connotaciones psicosociales y econmicas.
La incontinencia urinaria de esfuerzo es una prdida involuntaria de orina que ocurre durante
una actividad fsica como toser, estornudar, rer o realizar ejercicio. Para contener la orina y
controlar la miccin, las vas urinarias inferiores y el sistema nervioso necesitan estar
trabajando normalmente. Adems, la persona debe tener la capacidad de reconocer y
responder a las ganas de orinar. La incontinencia urinaria de esfuerzo es el tipo ms comn de
incontinencia urinaria en las mujeres. Este tipo de incontinencia se ve a menudo en mujeres
que han tenido ms de un embarazo y partos vaginales. Tambin es comn en mujeres cuya
vejiga, uretra o pared rectal sobresalen dentro de la vagina (prolapso plvico).
En Guatemala la IUE es un problema bastante frecuente en la poblacin femenina pero es un
motivo de consulta poco comn, habitualmente el paciente con incontinencia urinaria no acude
al mdico por este problema ni facilita la informacin de manera voluntaria. Una mujer puede
demorar hasta 10 aos para comunicar a su mdico esta condicin, si no se le pregunta. Esto
se debe fundamentalmente a la vergenza que pudiera producir en la persona y a que se
considera como una consecuencia inevitable del envejecimiento.
Debido a la prevalencia de IUE en la poblacin femenina y a la escases de estudios que
presenten porcentajes sobre la cantidad de pacientes que acuden a la Consulta Externa de
Ginecologa del Hospital Roosevelt, los factores de riesgo que presentan y quienes buscan
intervencin quirrgica para corregir dicho padecimiento se decide realizar el presente estudio
retrospectivo para presentar de forma concisa y actual la clnica, epidemiologa, prevalencia y
la correccin quirrgica de la IUE. Es importante conocer las caractersticas clnicas y

epidemiolgicas de los pacientes con IUE para analizarlas a fin de aportar informacin real que
sirva de base a las instancias correspondientes para promover propuestas orientadas a
disminuir el problema que tanto afecta a la poblacin.
1.2 JUSTIFICACIN
Hay muchas personas que al rerse, estornudar o practicar ejercicio tienden a no controlar su
vejiga, y a esto se le llama incontinencia urinaria. Los sntomas pueden variar desde una fuga
de orina leve hasta la salida abundante e incontrolable de esta.
Aunque este problema puede ocurrirle a cualquiera, es ms comn en personas mayores de 40
aos sobre todo, mujeres.
La mayora de los problemas de control de la vejiga ocurren cuando los msculos estn
demasiado dbiles o demasiado activos. Si los msculos que mantienen la vejiga cerrada se
debilitan, es posible que tenga accidentes al estornudar, rer o levantar objetos pesados. Esto
se conoce como incontinencia de esfuerzo. Las causas de la incontinencia son varias, puede
deberse a problemas de la prstata, lesiones neurolgicas o porque la vejiga est baja debido a
que el tero muy grande o bajo, la est presionando.
La IUE puede representar un problema tanto social como higinico en las pacientes que lo
padecen y con esto, problemas de autoestima, pudiendo ser la vergenza la principal causa
que impide que estas pacientes busquen ayuda profesional. Esto podra representar la limitante
fundamental por la cual en Guatemala hay escases de estudios que demuestren la prevalencia
tan grande de este problema en la poblacin femenina guatemalteca. Es sta la razn que
impulsa la realizacin del presente estudio retrospectivo sobre la prevalencia, caractersticas
clnicas, epidemiolgicas y el porcentaje que busca correccin quirrgica de incontinencia
urinaria de esfuerzo en pacientes que acudieron a la consulta externa de ginecologa del
Hospital Roosevelt en los aos 2014 y 2015.

1.3 DEFINICIN Y ANALISIS DEL PROBLEMA

La incontinencia urinaria (IU) es un problema que se presenta de forma muy habitual en las
mujeres. Los tres tipos ms frecuentes son la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la de
urgencia (IUU) y la mixta (IUM). Aparece en torno a los 40 aos de edad, su progresin es lenta
y se va agravando con la edad. Se asocia con el inicio de la menopausia, con diversas
patologas y con la existencia de otros factores, como partos vaginales, estreimiento, ciruga
plvica, obesidad, tipo de ejercicio practicado y diversos tratamientos farmacolgicos.
La bibliografa disponible refleja una prevalencia muy variable, que va desde un 10 a un 40%
de las mujeres mayores de 40 aos. La IU es un trastorno que no suele consultarse al mdico,
por distintos motivos. Adems, est reconocido como un problema de salud que genera un gran
gasto econmico a los sistemas sanitarios pblicos.

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es un problema importante que afecta a ms del

20% de las mujeres en Espaa, con una prevalencia en aumento a medida que la poblacin
contina envejeciendo. La incontinencia supone una gran carga para las personas, y conlleva
un alto efecto econmico. La incontinencia urinaria de esfuerzo se presenta cuando existe una
fuga involuntaria de orina al toser, rer, estornudar o realizar actividad fsica. Se puede
diagnosticar durante el examen fsico y mediante el uso de mtodos de bajo costo en el
consultorio. Aunque los tratamientos no quirrgicos proporcionan cierto beneficio, las
intervenciones quirrgicas han demostrado superioridad con respecto a la curacin subjetiva y
objetiva y mejores condiciones a largo plazo.
La IUE acontece ante un fallo de los mecanismos de continencia, ya sea de tipo anatmico o
por disfuncin intrnseca del esfnter. En la IUE de tipo anatmico existe una hipermovilidad del
cuello vesical y de la uretra proximal. El objetivo de los tratamientos quirrgicos en este tipo de
incontinencia, es la recolocacin del cuello y de la uretra proximal en una posicin retropbica a
la vez que se les proporciona sujecin y apoyo. Sin embargo, en las IUE ocasionadas por
disfuncin del esfnter, el objetivo es facilitar la coaptacin, el soporte y la compresin de la
unidad esfinteriana defectuosa, consiguiendo un segmento uretral en el cual la presin sea
mayor a la intravesical en todo momento.
Las tcnicas para la correccin quirrgica de la IUE ms utilizadas en el Hospital Roosevelt son
la colocacin de banda trasobturatriz (TOT) y la tcnica de Kelly Kennedy. La suspensin
retrouretral mediante una banda transobturatriz tiene como objetivo corregir la incontinencia
urinaria de esfuerzo de la mujer. El concepto de la suspensin uretral transobturatriz se basa en
varios puntos: reproduce la fascia infrauretral; responde a la ley de Delancey; la correcta
colocacin de la banda se asegura por la friccin de sta con las estructuras
musculoaponeurticas del agujero obturador; es una intervencin perineal. La uretroplastia
Kelly Keneddy es la aplicacin de puntos parauretrales al incidir la mucosa vaginal durante la
colporrafia anterior.
La inquietud por conocer la prevalencia de pacientes que acude a la consulta externa de
ginecologia del Hospital Roosevelt con la queja principal de incotinencia urinaria de esfuerzo y
por conocer que porcentaje de stas pacientes buscan tratamiento quirrgico de dicho
problema fue la principal razn que motivo el presente estudio cuyos objetivos principales son
descubrir las caracteristicas epidemiologicas y los factores de riesgo que presentan dichas
pacientes. Enfrentandose con la principal limitante de la carencia de estudios de esta patologa
tanto a nivel nacional como internacional.
1.4 OBJETIVOS
GENERAL

Conocer la prevalencia de incontiencia urinaria de esfuerzo y el porcentaje de quienes

buscan tratamiento quirrgico en pacientes que acudieron a la consulta externa de
ginecologa del Hospital Roosevelt en los aos de 2014 y 2015.

ESPECFICOS

Determinar la prevalencia de IUE en la consulta externa de ginecologa del Hospital

Roosevelt.

Establecer el porcentaje de pacientes que buscan correccin quirrgica de IUE.

Identificar las caractersticas epidemiolgicas de pacientes con incontinencia urinaria

de esfuerzo que acuden a la consulta externa de ginecologa del Hospital Roosevelt,
segn:
Edad

Identificar los factores de riesgo en comn de las pacientes diagnsticadas con

incontinencia urinaria de esfuerzo, tales como:
Nmero de embarazos
Resolucin de los embarazos: PES o CSTP
Obesidad

2. MARCO TERICO

2.1 DEFINICIN
La continencia urinaria es una funcin bsica que se adquiere en la infancia a partir de los 2-3
aos, y que se debe mantener hasta las edades ms avanzadas, en ausencia de una serie de
procesos patolgicos. La ICS clasific en el ao 2002 los sntomas del tracto urinario inferior en
sntomas de la fase de llenado y sntomas miccionales. La incontinencia, como sntoma de la
fase de llenado, se define como la enfermedad, o condicin mdica, caracterizada por cualquier
prdida involuntaria de orina que supone un problema higinico o social. Hasta ese ao, la falta
de consenso en la definicin ocasionaba graves problemas a la hora de realizar trabajos
epidemiolgicos. La IU no es una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente, pero
deteriora significativamente la calidad de vida de quien la padece, ya que reduce su autoestima
y merma su autonoma. Aunque no es una enfermedad grave, repercute de forma significativa
en la persona afectada, hasta tal punto que modifica su estilo de vida y condiciona sus
relaciones sociales. La continencia urinaria depende bsicamente de la integridad de la vejiga,
el suelo plvico y la uretra; la inervacin de estas estructuras y el control a nivel superior son
igualmente importantes para el correcto desarrollo de esta funcin. Una valoracin completa,
incluidos los antecedentes, es la clave para determinar el tipo de incontinencia urinaria y
establecer el plan de tratamiento.
2.2 EPIDEMIOLOGIA
Los estudios epidemiolgicos sobre la prevalencia de la incontinencia urinaria en la poblacin
general demuestran que se trata de un problema ms frecuente en la mujer que en el varn, y
que la incidencia de esta disfuncin aumenta con la edad. Aproximadamente entre el 9 y el
72% de las mujeres son incontinentes. Este margen tan sumamente amplio se justifica a partir
de las distintas definiciones de incontinencia urinaria utilizadas en los diferentes estudios, los
cuales difieren tambin en la frecuencia de episodios considerada, la gravedad, el grado de
molestia, el tipo de incontinencia estudiado, la poblacin diana, el medio de recogida de datos,
etc. Buena parte de los estudios se realizan mediante cuestionarios autoadministrados por las

propias pacientes, lo que supone que los datos obtenidos de este modo tienen un grado de
subjetividad bastante importante. Otro de los factores que explica esta disparidad es
precisamente el carcter crnico dinmico del proceso, el cual se instaura lentamente, pero
puede desaparecer durante un tiempo para establecerse posteriormente de forma definitiva.
Finalmente, el carcter vergonzante que tiene este trastorno para las mujeres afectadas hace
que aproximadamente slo el 35% de las pacientes con incontinencia urinaria grave busque
ayuda mdica. Como ya se ha explicado, la prevalencia de incontinencia urinaria en la mujer es
del doble respecto al varn. La debilidad del suelo plvico en la mujer es la responsable de esta
diferencia. En la mujer, la incontinencia urinaria presenta dos picos de incidencia: entre los 45 y
los 54 aos, y a partir de los 60, especialmente entre los 75 y los 84 aos. En el primer grupo,
la prevalencia podra acercarse al 30% y en el segundo podra rondar el 40% de la poblacin
femenina de esa edad. En general se admite que la diferente prevalencia entre uno y otro sexo
es especialmente marcada en los grupos de edad ms jvenes. A partir de los 80 aos puede
decirse que esta diferencia desparece.
Las cifras de EEUU son las ms claras al respecto, donde la incontinencia urinaria afecta
aproximadamente a 13 millones de personas, con un alto costo para la sociedad. El ao 1997,
el tratamiento de la IU, en individuos sobre los 65 aos, signific un gasto de U$ 26,5 billones.
Afecta principalmente a las mujeres ya que 25-30% de las mujeres de 60 aos o ms padecen
de incontinencia urinaria. En Espaa la prevalencia de la Incontinencia Urinaria es de entre el
25 y el 45% en mujeres mayores de 20 aos. La Incontinencia Urinaria es especialmente
prevalente entre mujeres de 20 a 50 aos. Una de cada cinco mujeres padece en algn
momento de su vida un episodio de incontinencia urinaria, 1% de las mujeres reconocen haber
padecido alguna prdida de orina, incidencia que se eleva considerablemente hasta los 55
aos y que, a partir de esa edad, se sita entorno al 8%. De los 2 millones de espaoles que
sufren incontinencia, slo 500.000, el 25%, consultan al mdico. El principal motivo es la
vergenza y la falta de informacin sobre esta patologa.
En Guatemala un estudio realizado en el hospital San Juan de Dios en 2008 en donde se
realizo una caracterizacin de pacientes con incontinencia urinaria se obtuvieron los siguientes
datos: la edad promedio fue de 50.3 aos. La incontinencia urinaria mixta fue la ms frecuente
(56.7%), seguida por la de esfuerzo (31.3%) y de urgencia (11.9%). Tras el parto la
incontinencia afecta alrededor del 30% de las mujeres. Segn los especialistas la cuarta parte
de las mujeres, a lo largo de su vida, desarrolla algn cuadro de incontinencia, de manera que
la prevalencia aumenta hasta alcanzar un mximo del 30% entre los 50 y 54 aos, edad a la
que se estabiliza para volver a subir a partir de los 70 aos.
2.3 FISIOPATOLOGA DE LA INCONTIENCIA URINARIA
La miccin es una funcin del tracto urinario inferior mediante la que se consigue el vaciado de
la orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiolgica y los condicionamientos sociales
y el lugar son adecuados. En la miccin hay dos fases claramente diferenciadas: la de llenado y
la de vaciado vesical. La vejiga es un rgano hueco cuya misin principal es la de actuar como
reservorio de orina, la cual se acumula en la citada vejiga, ya que el detrusor se comporta como
un rgano no muscular. En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su tono al aumento
continuo y paulatino de orina que le llega a travs de los urteres, actuando como una esfera
hueca, de salida elstica, conducta pasiva y no consciente. El ritmo de llenado depende de
mltiples factores individuales y ambientales. Al mismo tiempo, la capacidad vesical vara de
unos individuos a otros, si bien se considera normal para un adulto que oscile entre 350 y 500

ml. Cuando la vejiga ha alcanzado su capacidad fisiolgica y el sujeto no tiene ningn

impedimento social, se produce la fase de vaciado vesical, en la cual el esfnter externo se
relaja de forma voluntaria, la uretra se abre y el detrusor se contrae al tiempo que se relaja el
cuello vesical. La miccin es un acto voluntario, fisiolgico, en el que se necesita la
coordinacin entre sus protagonistas: detrusor, cuello vesical y esfnter externo. Los sistemas
simptico, parasimptico y somtico intervienen en la inervacin y control de la dinmica
miccional, actuando de forma coordinada y estando modulados por los centros enceflicos y
medulares. El sistema nervioso parasimptico, a travs de los nervios plvicos, inerva el
detrusor y asegura el vaciamiento vesical por contraccin del mismo. El sistema nervioso
simptico, mediante los nervios plvicos, inerva el trgono y el esfnter interno, lo que hace
posible la continencia al mantener el cuello de la vejiga cerrado en la fase de llenado. El nervio
pudendo inerva el esfnter externo de la uretra y el esfnter anal, ayudando al esfnter interno a
conseguir la continencia. El ncleo simptico, el parasimptico y el sistema somtico son los
centros medulares que actan sobre la miccin. La coordinacin de los mencionados centros la
lleva a cabo el denominado ncleo pontino, un centro superior situado en la base del cerebro.
Para que se mantenga la IU, es condicin necesaria que la presin intrauretral sea mayor que
la presin intravesical. As, durante la fase de llenado vesical, la continencia est asegurada por
el msculo liso y estriado de la uretra proximal, que mantiene una presin ms elevada que la
existente en la vejiga. La continencia, es el resultado de una perfecta funcin y coordinacin del
tracto urinario inferior as como de la integridad del sistema nervioso, responsable de su
actividad. El control voluntario de la miccin, supone mecanismos neurolgicos de gran
complejidad y an no perfectamente conocidos del todo.
La opinin actual es que la prdida de la continencia urinaria debe ser interpretada como un
sntoma de una disfuncin, bien del tracto urinario inferior o de algn otro sistema externo al
tracto urinario, y vinculado con el mantenimiento de la continencia urinaria. Por ello, se pueden
considerar varias mecanismos etiopatognicos responsables de la prdida de la continencia,
que pueden tener su origen bien a nivel del tracto urinario inferior o fuera de l. Desde un punto
de vista pragmtico, y basados en el tipo clnico de la incontinencia (Tabla II), vamos a poder
encontrar una serie de mecanismos y procesos patolgicos implicados en la prdida de la
continencia urinaria.
2.3 MANIFESTACIONES CLINICAS
Segn sus sntomas, los tipos de incontinencia urinaria ms frecuentes en la mujer son:
incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia, incontinencia mixta e incontinencia por
rebosamiento. Por otra parte, adems de los diferentes tipos de incontinencia que se describen
a continuacin, existen los denominados sndromes indicativos de disfuncin del tracto
genitourinario. Un sndrome describe un conjunto o combinacin variable de sntomas,
descritos como alteraciones funcionales para los cuales no se ha definido una causa precisa;
se presume que se han excluido enfermedades locales y alteraciones metablicas u
hormonales. En relacin con la incontinencia urinaria se han descrito los siguientes sndromes:
sndrome de la vejiga hiperactiva, sndrome de disfuncin del vaciado vesical y sndrome de
dolor genitourinario.

Incontinencia urinaria de urgencia: Es la prdida involuntaria de orina asociada a un

fuerte deseo de orinar, que se denomina urgencia o miccin imperiosa. Se debe a una
contractilidad aumentada de la vejiga urinaria, que en condiciones normales slo se

contrae cuando el sujeto decide orinar voluntariamente. Este tipo de incontinencia viene
precedida por una sensacin de urgencia, imposible de controlar, que es consecuencia de
una contraccin involuntaria del msculo detrusor de la vejiga urinaria. Suele asociarse a
sntomas que afectan a la fase de llenado (miccin frecuente, superior a ocho veces al
da), nicturia y, ocasionalmente, miccin incontrolada. La cantidad de orina que se pierde
puede ser variable, de modo que en las etapas iniciales no hay incontinencia, slo
urgencia. La prevalencia se incrementa a partir de los 40 aos, con un pico a partir de los
75; de hecho es la forma ms frecuente de incontinencia en ancianas con ms de 75 aos.
La incontinencia urinaria de urgencia puede ser de dos tipos:
Incontinencia urinaria sensitiva, que se debe a impulsos sensitivos muy potentes
enviados desde receptores de tensin/presin de la pared vesical.
Incontinencia urinaria motora, cuyo origen es un fallo en la inhibicin motora del reflejo
de la miccin; suele estar asociada a malos hbitos miccionales que someten al
detrusor a largos y continuados aumentos de presin, hasta que se produce su
claudicacin y se comporta como si estuviera lleno con pequeas cantidades de orina
en su interior.
La etiologa de este tipo de incontinencia incluye:
Origen desconocido o idioptico, en cuyo caso no hay una causa subyacente; suele
deberse a patrones de evacuacin alterados.
Trastornos neurolgicos (esclerosis mltiple, enfermedad de Alzheimer, accidente
cerebral, enfermedad de Parkinson, diabetes y alteraciones medulares que dificulten la
inhibicin motora del reflejo miccional). La incontinencia debida a un trastorno
neurolgico se conoce tambin como hiperreflexia vesical o hiperreflexia del detrusor.
Secundaria a alteraciones del urotelio vesical: patologas inflamatorias o irritativas
vesicales (infeccin urinaria, carcinoma urotelial in situ, litiasis, etc.)
Secundaria a frmacos y otros compuestos: diurticos, sedantes, hipnticos, alcohol,
cafena.
Secundaria a ciruga de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Incontinencia urinaria mixta: Es la que se presenta con urgencia y tambin al realizar

ejercicios, esfuerzos, estornudos o toser. La prdida se produce por un doble mecanismo:
hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana. Es el tipo ms frecuente en la
mujer despus de la incontinencia de esfuerzo, siendo su prevalencia del 35%. Su etiologa
es la misma que ha sido descrita para los dos tipos anteriores de incontinencia.

Incontinencia urinaria por rebosamiento: Es la prdida involuntaria de orina producida

cuando el volumen de sta en la vejiga supera su capacidad. La incontinencia se produce
por goteo, gota a gota, o en chorro fino sin fuerza. Clnicamente puede manifestarse por
sntomas irritativos, obstructivos, dificultad al orinar, goteo postmiccional, o con prdida de
orina ms o menos continuada por goteo o en pequeos chorritos; no es raro que asemeje
una incontinencia de esfuerzo, por lo que es fundamental establecer un diagnstico
diferencial. Es ms habitual en varones que en mujeres, y su etiologa puede ser de
carcter obstructivo o vinculada a una lesin urolgica.

Sndromes indicativos de disfuncin del tracto genitourinario: En el mbito de esta

categora se incluyen los siguientes:
Sndrome de la vejiga hiperactiva: Este sndrome se define como la urgencia, con o
sin incontinencia de urgencia, a menudo asociada a aumento de frecuencia o nicturia.
Otras denominaciones que recibe son sndrome de urgencia o sndrome de
urgencia-frecuencia. Sus sntomas indican una hiperactividad del msculo detrusor,
aunque tambin pueden deberse a otras formas de disfuncin uretrovesical.
Sndrome de disfuncin del vaciado vesical: Bajo esta denominacin se incluye un
cuadro en el que predominan los sntomas indicativos de dificultad de vaciado vesical:
dificultad al inicio de la miccin, flujo miccional intermitente, sensacin de vaciado
incompleto, etc. En la mujer es raro encontrar sntomas relacionados con trastornos de
la funcin del vaciado vesical, pero en algunos casos pueden asociarse a los de
incontinencia urinaria. Cuando la paciente no tiene infeccin urinaria ni hay prolapso
genital o ciruga plvica reciente, los sntomas anteriores deben hacer pensar en una
actividad deficitaria del detrusor durante la miccin voluntaria.
Sndrome de dolor genitourinario. Bajo esta denominacin se hace referencia al
conjunto de sntomas de las pacientes cuya molestia principal es el dolor asociado a
otros sntomas genitales y urinarios. Incluye varios sndromes dolorosos que afectan a
distintas partes del aparato genitourinario: sndrome de vejiga urinaria dolorosa,
sndrome de dolor uretral, sndrome de dolor vulvar, sndrome de dolor vaginal o
sndrome de dolor perineal.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: Es la prdida involuntaria de orina asociada a un

esfuerzo fsico que provoca un aumento de la presin intraabdominal (toser, rer, correr e
incluso andar), teniendo poca relacin con la actividad del detrusor. Este tipo de
incontinencia puede deberse a uno de los siguientes mecanismos, o a una combinacin de
ambos:
Debilidad de las estructuras que conforman el suelo de la pelvis y que sostienen la
uretra, lo que condiciona una hipermovilidad uretral.
Disfuncin intrnseca del esfnter, producida por la debilidad del msculo uretral, lo que
determina una insuficiente coaptacin de las paredes de la uretra.

Es el tipo de incontinencia urinaria ms frecuente en las mujeres, y su prevalencia se sita en

el 40-50%, segn los estudios. La incontinencia de esfuerzo no se asocia a deseo miccional, ni
a una sensacin previa al escape; la prdida de orina puede oscilar entre unas gotas o incluso
un chorro, dependiendo del grado de alteracin y de la intensidad del esfuerzo. La etiologa de
este tipo de incontinencia es multifactorial, aunque destacan los siguientes factores:
Procesos respiratorios crnicos: tos crnica, rinitis alrgica (estornudos).
Obesidad, que supone una agresin por la sobrecarga de la masa muscular del perin
y puede originar hipotona del suelo plvico; tambin resultan perjudiciales los cambios
bruscos de peso, ya que debilitan los tejidos colgenos plvicos limitando la capacidad
de recuperacin.

 Estreimiento, cuya relacin con este tipo de incontinencia tiene ms que ver con la
mecnica evacuatoria, pues el empuje en apnea produce una hiperelongacin del nervio
pudendo que, al superar el umbral mximo de elongacin en un 20%, sufre
microtraumatismos asociados a neuropata, con el consiguiente riesgo de incontinencia
urinaria y fecal.
Histerectoma previa, la cual se relaciona con la incontinencia de esfuerzo,
probablemente por lesiones neurolgicas inducidas durante la ciruga.
Lesiones adquiridas del cuello vesical y/o uretra proximal secundaria a iatrogenia,
traumatismos vaginales, etc., que alteraran la elasticidad del cuello vesical.
Embarazo y paridad, admitindose en la actualidad que el embarazo, el parto vaginal
y la multiparidad desempean un papel negativo sobre el suelo plvico. Educacin
sanitaria y que el dao obsttrico puede conducir a este tipo de incontinencia; tambin s
e ha demostrado que la duracin del perodo expulsivo del parto se relaciona
directamente con la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Alteraciones de la esttica vertebral adquiridas o congnitas. Se ha comprobado que la
hiperlordosis o las desviaciones producidas por malposiciones habituales contribuyen a
modificar el eje de la columna y con ello la disposicin de los rganos internos.
Frmacos tales como los bloqueadores beta y los inhibidores del enzima conversor de
la angiotensina (IECA), cuya relacin con la etiologa de la incontinencia urinaria de
esfuerzo es debida a la produccin de tos.
El papel de la menopausia en la etiologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo no est claro;
se admite que no hay pruebas suficientes para afirmar que esta condicin causa incontinencia.
Numerosos autores consideran como ms probable que el deterioro en estas edades se
relacione ms con la disminucin del tono muscular que con la deficiencia de estrgenos
presente en esta etapa; para otros, esta deficiencia s es importante como factor etiolgico, ya
que los estrgenos tienen una accin trfica sobre la mucosa uretral y el plexo vascular
submucoso.
La incontinencia urinaria de esfuerzo puede presentarse como resultado del debilitamiento de
los msculos plvicos que soportan la vejiga y la uretra o debido al mal funcionamiento del
esfnter uretral.
La incontinencia urinaria de esfuerzo es el tipo ms comn de incontinencia urinaria en las
mujeres. Este tipo de incontinencia se ve a menudo en mujeres que han tenido mltiples
embarazos y partos vaginales y cuya vejiga, uretra o pared rectal sobresalen dentro de la
vagina
(prolapso
plvico).
2.4 CLASIFICACIN DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
La clasificacin de incontinencia urinaria de esfuerzo se puede relacionar con anormalidades
esfinterianas. En la forma mas frecuente la incontinencia se presenta cuando el aumento de
presin abdominal no se transmite proporcionalmente a vejiga y uretra proximal haciendo que
la presin en la vejiga se vuelva mayor que en la uretra y por tal motivo se pierde orina con el

esfuerzo. Esto implica que el esfnter funciona como tal mientras no se produzca un aumento
importante de la presin esical.
Esto corresponde a la denominada hipermovilidad uretral y la otra es la deficiencia intrnseca
del esfnter que hace referencia a la alteracin de la funcionalidad esfinteriana en si. Estas son
las dos condiciones que se presentan en la incontinencia urinaria de esfuerzo. A continuacin
presentamos la clasificacin que actualmente mas se est usando en la literatura cuando se
habla de incontinencia de esfuerzo la cual hasta este momento tiene alguna vigencia porque
puede explicar la etiologa de la incontinencia y puede ayudar en la seleccin de los pacientes
para tratamiento quirrgico. Probablemente si alguna tcnica se encuentra que se puede
utilizar con buen xito para las dos condiciones esta clasificacin, como sucedi con la de
Green, perder vigencia.
En 1981 McGuire analiz las causas de las fallas quirrgicas de las operaciones para
incontinencia urinaria observando que la mayora de pacientes en quienes fracasaba la ciruga
tenan un deficiente mecanismo esfinteriano. Blaivas reproduce esas consideraciones y plantea
en su artculo la clasificacin que se conoce con su apellido y que posteriormente ha
presentado con modificaciones orientndola desde el punto de vista radiolgico mediante
estudios de Video Urodinamia pero cuya esencia es que separa las dos grandes condiciones
de incontinencia urinaria de esfuerzo: La Hipermovilidad uretral: Tipos 0, I y II, y la Deficiencia
Esfinteriana: Tipo III.

Tipo 0: Historia tpica de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo pero no se puede demostrar

durante el examen. Probablemente la paciente evita el escape urinario mediante
contraccin momentnea del esfnter uretral externo.

Tipo I: Mnimo descenso del cuello vesical y la uretra con incontinencia aparente, sin
cistocele.

Tipo II: Cistouretrocele obvio con escape urinario evidente durante el esfuerzo.

Tipo III: Cuello vesical abierto durante el llenamiento, escape urinario con mnimo esfuerzo
o permanentemente a travs del meato. Usualmente historia de fracasos quirrgicos antiincontinencia o de trastorno neurolgico.

2.5 FACTORES DE RIESGO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Hay multitud de factores de riesgo que predisponen a padecer incontinencia urinaria. Entre los
ms importantes podemos destacar los siguientes:

Embarazo y parto: No hay duda de que este es el factor ms importante en la mujer. 1 de

cada 3 mujeres ya presentan algn episodio de incontinencia durante el embarazo sobre
todo durante el tercer trimestre. Esto es debido al aumento del peso intraabdominal que
presiona la musculatura del suelo plvico debilitndola. Durante el parto esta musculatura
se distiende de manera considerable para permitir el paso del beb a travs de ella. El
riesgo de debilitamiento de la misma aumenta cuando hay que practicar episiotoma,
cuando se produce un desgarro, cuando el parto es instrumentalizado, con bebs de peso
aumentado (de ms de 3.800 gramos y/o circunferencia ceflica mayor a 38 cm) o parto
gemelar entre otros.

En ocasiones, los efectos del debilitamiento de la musculatura del suelo plvico pasan
desapercibidos y no se manifiestan hasta incluso varios aos despus de haber parido.

Mujeres que han realizado durante el postparto ejercicios que aumentan de forma intensa
la presin intrabdominal sin rehabilitacin perineal previa (abdominales tradicionales,
esfuerzos hiperpresivos, correr).La prctica de este tipo de ejercicios estn formalmente
contraindicados tras el parto y con una musculatura del suelo plvico deficitaria.

Prcticas deportivas: Los deportes que requieren un aterrizaje de alto impacto son un
importante factor de riesgo. De hecho, estudios realizados aseguran que, entre las
deportistas de lite, el 67% de las gimnastas, el 66% de las maratonianas y el 50% de las
tenistas padecen incontinencia urinaria de esfuerzo.

Obesidad: Tambin constituye un factor de riesgo importante ya que aumenta de forma

considerable la presin sobre rganos intraabdominales y suelo plvico. Estudios
realizados indican que un ndice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 duplica el
riesgo de incontinencia urinaria. Adems, se sabe que el aumento de peso incrementa la
severidad de la incontinencia mientras que la prdida del mismo la disminuye.

Estreimiento: Un estreimiento prolongado en el tiempo supone la realizacin de

esfuerzos importantes en cada evacuacin. Esto poco a poco va debilitando nuestrosuelo
plvico y presionando nuestros rganos plvicos favoreciendo as el descenso de los
mismos (prolapsos). Es importantsimo controlar y corregir este estreimiento para evitar la
aparicin de prolapsos o incontinencia urinaria o evitar el empeoramiento de los mismos.
Para ello debemos llevar una alimentacin rica en fibra, beber abundante agua y saber
cul es la posicin aconsejada a la hora de defecar y cmo realizar el esfuerzo
correctamente acompasado con la respiracin. Esto ltimo es imprescindible conocerlo en
el postparto y en afecciones como fisuras anales o prolapsos.

Menopausia: La disminucin de estrgenos durante la menopausia provoca la laxitud de

los tejidos aponeurticos y ligamentosos que sujetan o mantienen en una posicin correcta
a los rganos plvicos y al mismo tiempo, debilita la musculatura del suelo plvico. Es por
ello que, en numerosas ocasiones, mujeres que no presentaban sintomatologa clara de
incontinencia urinaria en esta etapa comienzan a presentar prdidas de orina. De aqu la
importancia del tratamiento preventivo.

Otros factores de riesgo: Vestir fajas o prendas ajustadas a nivel abdominal, tocar
instrumentos de viento, haber sufrido una histerectoma (extirpacin del tero), realizar
trabajos que requieran importantes esfuerzos, tabaquismo, enfermedades neurolgicas
(Parkinson, ACV, esclerosis mltiple, demencia..), la herencia, la ingesta de determinados
frmacos.

En conclusin, es muy importante la deteccin y correccin , si fuera posible, de los factores de

riesgo que presenta cada mujer y realizar una prevencin de la aparicin de la incontinencia
urinaria integrando la gimnasia perineal en las rutinas de autocuidado. Aprendiendo a localizar
y controlar correctamente nuestro suelo plvico y realizando una sencilla tabla de ejercicios
podemos decirle adis a las compresas de incontinencia.}
2.6 DIAGNSTICO

El diagnstico de la incontinencia femenina, o mejor dicho, la forma de evaluar a la paciente,

depende del tipo de incontinencia que presenta, de su edad y del tipo de terapia que est
dispuesta a aceptar. En cualquier caso, el proceso diagnstico debe iniciarse con una historia
clnica exhaustiva, que ayudar a realizar una presuncin diagnstica bastante certera. Es
necesario realizar tambin una exploracin fsica que debe incluir:

Un examen genital en los hombres

Un examen plvico en las mujeres

Un examen rectal

En algunas mujeres, un examen plvico puede revelar que la vejiga o la uretra se estn
saliendo al espacio de la vagina.
Los exmenes pueden abarcar:

En raras ocasiones, se realiza una electromiografa (EMG) para estudiar la actividad

muscular en la uretra o en el piso plvico.

Examen de la toalla sanitaria (a usted se le pide hacer ejercicio mientras usa una
almohadilla sanitaria. Despus del ejercicio, se pesa la toalla para averiguar la cantidad de
orina que se perdi).

Ecografa abdominal o plvica.

Residuos posmiccionales (PVR, por sus siglas en ingls) para medir la cantidad de orina
que queda despus de la miccin.

Exmenes para medir la presin y flujo de orina (estudios de urodinmica).

Examen para visualizar la parte interna de la vejiga (cistoscopia).

Anlisis de orina o urocultivo para descartar infeccin urinaria.

Examen de esfuerzo urinario (a usted se le pide que se ponga de pie con la vejiga llena y
que luego tosa).

Radiografas con medio de contraste de los riones y la vejiga.

La evaluacin, mediante entrevista, de la gravedad y de las caractersticas de la incontinencia

orienta el examen fsico, al mismo tiempo que sienta la indicacin de las pruebas
complementarias y ayuda en la decisin del tratamiento a recomendar. Se consideran criterios
para derivar a servicios especializados, los siguientes:
Diagnstico incierto o dificultad para establecer el tratamiento sin una evaluacin bsica.
Incontinencia asociada a hematuria sin infeccin.
Persistencia de los sntomas, dificultad para vaciar la vejiga o volumen posmiccional residual
anormal (superior a 200 ml).

 Historia previa de ciruga de la incontinencia o de ciruga plvica radical. Prolapso del

rgano plvico.
Presencia de problemas neurolgicos (esclerosis mltiple, lesiones medulares, etc).
2.7 TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento debe ser siempre mejorar la calidad de vida de las
pacientes, por lo que es prioritario conocer sus preferencias, el tipo de vida que llevan y sus
circunstancias personales. En todos los casos deben analizarse con las pacientes las ventajas
e inconvenientes que conlleva cada una de las opciones teraputicas. Las posibilidades
teraputicas ante la incontinencia femenina incluyen bsicamente farmacoterapia, ejercicios de
rehabilitacin del suelo plvico, tratamiento paliativo (absorbentes) y tratamiento quirrgico. A
continuacin se desarrollarn las tres primeras opciones teraputicas, ya que el tratamiento
quirrgico queda fuera de los objetivos de este artculo.
FARMACOTERAPIA
El empleo de frmacos en el tratamiento de la incontinencia urinaria se basa en la existencia de
neurorreceptores colinrgicos, betaadrenrgicos y alfaadrenrgicos, que producen contraccin
o relajacin vesiculouretral en funcin del frmaco administrado.

Incontinencia urinaria de esfuerzo. Los elementos diana para el tratamiento

farmacolgico de este tipo de incontinencia son todos aquellos que participan en el
mantenimiento de la resistencia uretral: los nervios, el msculo liso y el estriado, la mucosa
y los vasos sanguneos.

Los grupos farmacolgicos implicados en el tratamiento de este tipo de incontinencia son los
siguientes: agonistas alfaadrenrgicos, antagonistas betaadrenrgicos, antidepresivos
tricclicos, terapia hormonal e inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina.

Los agonistas alfaadrenrgicos (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina) actan

estimulando los receptores alfaadrenrgicos situados en el cuello vesical y en la uretra
proximal, produciendo la contraccin de la musculatura lisa uretral, con el consiguiente
aumento de resistencia de la uretra. El problema principal que plantean estos compuestos
son sus efectos secundarios, que se unen a una discreta eficacia.

Los antagonistas betaadrenrgicos (propanolol) por estimulacin parasimptica producen

relajacin del msculo liso uretral a travs de la mediacin del xido ntrico. Su eficacia
slo se ha demostrado en estudios observacionales.
Los antidepresivos tricclicos (imipramina) parecen disminuir la contractilidad del detrusor
por su accin anticolinrgica y aumentar la resistencia uretral por estimulacin de los
receptores alfaadrenrgicos. Su principal inconveniente son sus efectos secundarios.
El tratamiento hormonal (estrgenos) parece actuar a travs de cambios en el colgeno, el
lecho vascular y el epitelio, aunque su mecanismo de accin no est claro. Se han
estudiado los compuestos estradiol y estriol, administrados de forma local o sistmica. Se
admite su uso en mujeres menopausicas para combatir la atrofia urogenital que acompaa
a esta condicin y cuyos sntomas pueden confundirse con los de la incontinencia, aunque
su eficacia para combatir esta ltima no ha quedado demostrada.

 Los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (duloxetina) actan

inhibiendo la actividad a nivel del esfnter uretral externo y aumentando la capacidad
vesical mediante acciones no del todo aclaradas sobre el sistema nervioso central.

EJERCICIOS DE REHABILITACIN DEL PISO PELVICO:

Este tipo de ejercicio es el tratamiento de eleccin en la incontinencia de esfuerzo. Su objetivo
principal es potenciar la musculatura del suelo plvico, formada bsicamente por el msculo
elevador del ano. Este msculo es de suma importancia por su posicin, ya que ocupa todo el
suelo de la cavidad plvica limitndola en su parte inferior. La rehabilitacin del suelo plvico
incluye una serie de ejercicios, de los cuales los ms conocidos son los de Kegel, que deben
realizarse de forma regular, diariamente, para ejercitar y tonificar los msculos del suelo plvico
y mejorar la incontinencia. En ocasiones es recomendable apoyo mecnico a estos ejercicios,
mediante la utilizacin de conos vaginales de distinto peso (20 a 100 g); la contraccin
sostenida de los msculos de la pelvis para mantener el cono en el interior de la vagina
fortalece la musculatura del suelo plvico. Los ejercicios de Kegel, ayudados o no, por el
empleo de conos vaginales, mejoran el tono muscular, con lo que se consigue la resolucin
total o parcial de la incontinencia de esfuerzo.
REALIZACIN DE LOS EJERCICIOS DE KEGEL
El motivo de la incontinencia se genera al verse debilitados los msculos del suelo plvico.
stos sostienen la parte baja del abdomen como un arco protector en forma de hamaca
flexible, y ofrecen el apoyo y sostn necesarios para la vejiga, el tero y el intestino inferior. A
travs del suelo plvico pasan los conductos de salida al exterior de estos tres rganos: la
uretra, la vagina y el recto. Los ejercicios de Kegel o ejercicios de contraccin del msculo
pubocoxgeo, son ejercicios indicados para mujeres destinados a fortalecer los msculos
plvicos. Tambin estn recomendados para evitar alteraciones comunes como la incontinencia
urinaria o tambin para facilitar el parto.
Hay varias maneras de realizar los ejercicios de Kegel, pero todos se basan en contraer y
relajar el msculo pubococcgeo, tambin conocido como msculo del suelo plvico, repetidas
ocasiones, con el objetivo de incrementar su fuerza y resistencia, y as prevenir o evitar la
incontinencia urinaria y otros problemas relacionados. El mencionado msculo es el principal
msculo del suelo de la pelvis. Tiene una conexin nerviosa que alcanza el nervio plvico, una
ramificacin que conecta el tero y la vejiga en la mujer. Si el msculo pubococcgeo es fuerte,
se convierte entonces en el mayor transmisor de energa. La contraccin de este msculo
estimula en la mujer el tero.
El primer paso para realizar estos ejercicios es encontrar la musculatura adecuada, lo cual
puede conseguirse de tres formas:

Interrupcin del chorro de orina: cuando se est orinando, tratar de detener la salida de la
orina. Si se puede hacer, quiere decir que se estn usando los msculos adecuados. Se
hace en posicin sentada, con el tronco ligeramente inclinado hacia delante y las piernas
separadas.

Como si se tratase de evitar la salida de aire del intestino o de controlar un episodio de

diarrea, contraer los msculos que utilizaramos para hacerlo. Si se tiene la sensacin de
contraccin, significa que se estn utilizando los msculos que se tienen que ejercitar. de
controlar un episodio de diarrea, contraer los msculos que utilizaramos para hacerlo. Si
se tiene la sensacin de contraccin, significa que se estn utilizando los msculos que se
tienen que ejercitar.

Tacto vaginal: en posicin acostada, introducir un dedo en la vagina. Se aprieta como si se

tratase de detener la salida de orina. Si se siente que se aprieta el dedo, se estn
utilizando los msculos correctos.

Si tras realizar los ejercicios se observa cierta fatiga con dolor en la espalda o en msculos
abdominales, o irritabilidad nerviosa, es un signo de que se ha apretado con los abdominales,
la espalda, los muslos o los glteos. La solucin es bien sencilla, hay que tratar de relajarse y
contraer solamente los msculos del suelo plvico.
Si se practican alrededor de 200 repeticiones al da de estos ejercicios (cuatro series de 50),
se necesita de 6 a 12 semanas para notar mejora, segn el departamento de Obstetricia y
Ginecologa de la Universidad de Iowa.
Pasos para la ejecucin correcta de los ejercicios del piso plvico:
Vaciar la vejiga.
Contraer los msculos de la vagina durante tres segundos y relajar. Repetir 10 veces.
Contraer y relajar lo ms rpido que se pueda. Repetir 25 veces.
Imaginar que se sujeta algo con la vagina, mantener esta posicin durante 3 segundos y
relajar. Repetir 10 veces.
Imaginar que se lanza un objeto con la vagina, mantener la posicin durante 3 segundos y
relajar. Repetir 10 veces.
Imaginar que se acaricia un objeto con la vagina como una madre a un nio, mantener la
posicin durante 3 segundos y relajar. Repetir 10 veces.
Estos ejercicios hay que realizarlos tres veces al da.
Iniciadas
En posicin de decbito en el suelo con las rodillas dobladas y las plantas de los pies cara a
cara.
Mantener los msculos del estmago y de la vagina en posicin relajada.
Imaginar mentalmente las paredes interiores de la vagina e intentar acercarlas contrayendo
los msculos (no se deben flexionar los msculos del estmago ni presionar los glteos. Seguir
dos veces ms.)
Contraer lentamente contando hasta diez.
Mantener los msculos contrados con la vagina cerrada contando hasta veinte.

 Relajar contando hasta diez y volver a empezar. El ejercicio debe hacerse durante diez
minutos. Para evaluar si estn realizndose bien los ejercicios, despus de unos cuantos das
hacindolos, se coloca un dedo o dos entre los msculos de la vagina y al contraer se debe
notar que la vagina comienza a estrecharse.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Marshall MarchettiKrantz: Este procedimiento requiere una incisin abdominal. El cuello

de la vejiga y la uretra se separan de la superficie posterior del hueso pbico. Las suturas
se colocan a ambos lados del cuello de la uretra y la vejiga, que son elevados a una
posicin ms alta. Los extremos libres de los puntos de sutura se anclan a los alrededores
del cartlago y el hueso pbico. MMK ya no es una tcnica preferida porque hay un
potencial para el desarrollo de adherencias obstructiva y la incisin se limita la capacidad
del mdico para corregir una hernia de la vejiga en la vagina.

Colposuspensin de Burch: Este procedimiento de suspensin vaginal a menudo se

realiza cuando el abdomen est abierto para otros fines, tales como la histerectoma
abdominal. El cuello de la vejiga y la uretra se separan de la superficie posterior del hueso
pbico. El cuello de la vejiga a continuacin, es elevada por la lateral (de lado) las suturas
que pasan a travs de la vagina y ligamentos del pubis. (Suturas laterales evitar la
obstruccin de la 20 uretra y permitir la reparacin de cistocele pequeo, o hernias.) La
pared vaginal y el ligamento se renen, y las suturas estn atadas.

Suspensin con aguja: Varios procedimientos de suspensin con agujas se han

desarrollado, cada uno el nombre de su creador (por ejemplo, Stamey, Raz, Gittes), sin
embargo, la tcnica bsica es la misma. Esencialmente, las suturas se colocan a travs de
la piel del pubis o una incisin vaginal en los tejidos de anclaje a cada lado del cuello de la
vejiga y se ata al tejido fibroso o hueso pbico.

La tcnica de Stamey se realiza por va vaginal o a travs de una pequea incisin por encima
del hueso pbico. Una sutura de nylon se utiliza para suspender la uretra a cada lado y la
cistoscopia se asegura de que la uretra y la vejiga no se lesionan durante el procedimiento.

El procedimiento Raz corrige hipermovilidad del cuello vesical y la uretra, cuando hay o no hay
un mnimo de hernia de la vejiga en la vagina. Se hace una incisin en forma de U invertida en
la pared vaginal y bandas de tejido fibroso alrededor del cuello de la vejiga y la uretra son
liberados. Introduce una aguja a travs de la incisin, y las suturas de suspensin se tiran,
levantando la parte frontal de la vagina y la uretra.

En el procedimiento Gittes, una pequea puncin se realiza por encima de la almohadilla de

grasa del pubis. Una sutura es transferida por una aguja a travs del msculo de la cresta del
pubis a la pared vaginal, donde se coloca y dibujada de nuevo a travs de la puncin. Una
segunda sutura se realiza a travs de la puncin para crear un soporte de suspensin firme. El
proceso se repite a travs de otra puncin 1,5 a 2 cm desde el primer sitio. Tanto la suspensin
de las suturas se atan a sus sitios de puncin.

Sling Procedimientos: Los pacientes con incontinencia severa y la deficiencia intrnseca

del esfnter pueden ser candidatos para un procedimiento de cabestrillo. El objetivo de este
tratamiento es crear la suficiente compresin uretral para lograr control de la vejiga. Existen
dos tcnicas: Percutnea, que requiere una pequea incisin abdominal, y transvaginal,
que se realiza a travs de la vagina.

Percutnea Eslingas El slingpubo-vaginal se hace de un trozo de tejido de la fascia

abdominal del paciente. Un cabestrillo sinttico puede ser utilizado, pero la erosin del
tejido uretral ocurre 21 comnmente. Se hace una incisin por encima del hueso pbico,
y una tira de la fascia abdominal (la honda) se retira. Se hace otra incisin en la pared
vaginal, a travs del cual la eslinga se agarra y se ajusta alrededor del cuello de la
vejiga.

El cabestrillo est asegurada por dos suturas vagamente vinculados entre s por
encima de la incisin del hueso pbico, ofreciendo una hamaca para apoyar el cuello de
la vejiga. Despus de este procedimiento, los pacientes suelen recuperar el control de la
vejiga durante ms de 10 aos. Las posibles complicaciones son lesin vesical
accidental, infeccin, y la retencin urinaria prolongada, que puede requerir crnica
intermitente autocateterizacin.

Transvaginal Eslingas: Precisin TackTransvaginal Sistema de anclaje es un

dispositivo que restaura la funcin urinaria mediante la devolucin de la anatoma
urinaria a su posicin adecuada en un procedimiento mnimamente invasivo. No hay
incisin abdominal y se requiere una pequea incisin en la pared vaginal. Dos
tachuelas pequeas se colocan en el hueso pbico y una honda se inserta en la vagina
y unido a las tachuelas con suturas. La honda apoya la vejiga, cuello de la vejiga, la
uretra y del esfnter uretral a manera que la orina pueda fluir y se realizar
correctamente.

Gynecare TVT (Cinta vaginal sin tensin) es una cinta de malla sinttica que evita la
prdida de orina durante el movimiento brusco (por ejemplo, rer, toser, estornudar) y
durante el ejercicio mediante el refuerzo de los ligamentos y tejidos que sostienen la uretra.

Este procedimiento mnimamente invasivo se utiliza para corregir la incontinencia de esfuerzo y

el estrs combinado y la incontinencia de urgencia en las mujeres. La cinta se coloca por
debajo de la media de la uretra en un procedimiento quirrgico ambulatorio que tarda de 30 a
50 minutos para llevar a cabo.

El procedimiento se realiza bajo anestesia local, regional o general y no requiere un catter

urinario. Si la anestesia local o regional se utiliza, se pueden hacer ajustes durante el
procedimiento para garantizar que la ayuda adecuada.

La cistoscopia se realiza para asegurarse de que no ha habido ningn dao a la vejiga durante
el procedimiento. Gynecare TVT no requiere anclajes o suturas y produce cicatrices mnimas.
La recuperacin del procedimiento es de 3 a 4 semanas. Levantamiento de objetos pesados y
las relaciones sexuales deben evitarse durante 4 a 6 semanas.

La actividad normal diaria se puede reanudar en 1 a 2 semanas. Estudios recientes han

demostrado que la cinta vaginal sin tensin (TVT) puede ser hasta un 90% de efectividad con el
tiempo. Las complicaciones son raras e incluyen sangrado, los vasos sanguneos, la vejiga, y
lesiones del intestino, y retencin urinaria.

En octubre de 2008, los EE.UU. Food and DrugAdministration (FDA) emiti una advertencia a
los mdicos acerca de las posibles complicaciones derivadas de los dispositivos de malla
quirrgica (por ejemplo, hondas) se usa para tratar la incontinencia de esfuerzo. Estas
complicaciones, que incluyen la infeccin, el dolor y la erosin de malla (es decir, el desgaste
del material), puede disminuir significativamente la calidad de vida de los pacientes afectados y
pueden requerir ciruga adicional. Los pacientes que tienen problemas adicionales de salud, los
pacientes que se someten a un procedimiento quirrgico de acompaamiento (por ejemplo,
histerectoma), y las mujeres posmenopusicas pueden correr mayor riesgo de complicaciones
de los dispositivos de acoplamiento.

Tcnica de Kelly: Colporrafia anterior Es una de las primeras tcnicas que se describi
para el tratamiento de la IUE. Actualmente se sigue realizando con pocas variaciones
respecto a la primera descripcin de Kelly en 1914.

La colporrafia anterior puede realizarse de forma independiente para la correccin de los

defectos de la pared anterior, o bien asociada a otras intervenciones como son: tcnicas
endoscpicas u operaciones de suspensin uretral en la IUE, durante intervenciones
ginecolgicas como la histerectoma, o asociada a reparaciones de la pared posterior vaginal
con rectocele.

Esta tcnica est especialmente indicada en los cistoceles grado IV con defectos centrales.
Estos casos suelen asociarse a otros defectos estructurales o de soporte como son: el
uretrocele (hipermovilidad uretral), el prolapso uterino, enterocele o rectocele. En un porcentaje
elevado hay que realizar una reparacin concomitante de estos defectos. Se coloca a la
paciente en decbito supino con las piernas en posicin ginecolgica. Debemos limpiar la
vagina y el perin con soluciones de povidona yodada. Comenzamos realizando una incisin
longitudinal en la lnea media de la cara anterior de la vagina por debajo de la uretra hasta
cerca del cuello uterino. La mucosa vaginal es separada de la uretra y del cuello vesical,
disecando cuidadosamente el plano avascular existente entre vejiga y vagina, liberando
lateralmente la fascia pubocervical, llegando a exponer la fascia periuretral y los ligamentos
cardinales en la base de la vejiga. Los ligamentos uretroplvicos se liberan del arco tendinoso
del obturador para permitir la penetracin en el espacio retropbico y eliminar las adherencias
periuretrales. Dicha diseccin puede facilitarse mediante la inyeccin submucosa de suero
fisiolgico con o sin vasoconstrictor para identificar mejor los planos y disminuir la posibilidad
de sangrado.

Una vez finalizada dicha diseccin se proceder al vaciamiento vesical mediante una sonda de
Foley. Si vamos a realizar la histerectoma antes de la colporrafa anterior, la incisin debe
comenzarse en la porcin superior del lugar de la histerectoma. Se colocar un clamp de Allis
en los bordes de la incisin vaginal para facilitar la diseccin.

A la tcnica original se le puede asociar una tcnica de suspensin, para corregir as la posible
IUE asociada, como ya hemos comentado. De esta manera, el siguiente paso sera colocar
cuatro suturas en espiral de un monofilamento no absorbible que abarquen todo el espesor de
la pared vaginal con excepcin del epitelio, la fascia pubocervical y los ligamentos cardinales.
Transferimos las suturas al espacio retropbico siguiendo los principios de la tcnica de Raz, y
se dejan sin anudar. }

Si no asocisemos la tcnica de suspensin, lo primero en hacer sera dar dos puntos con
catgut de 2/0 a nivel de la unin uretrovesical, paralelos a la uretra, incluyendo la fascia
periuretral en todo su espesor a ambos lados del cuello elevando as el ngulo uretral posterior,
y anudaramos los cabos anteriores entre s y los posteriores de igual forma.

El siguiente paso, en cualquiera de las dos situaciones, consiste en aplicar de 6 a 8 suturas de

catgut crmico de 1/0 o 0, aproximando con ellas la fascia pubocervical (situada a ambos lados
de la vejiga) a la lnea media, cerrando de esta manera el defecto central. Esta aproximacin se
extender desde la base al cuello vesical, incluyendo los ligamentos cardinales en la porcin
ms posterior. Una vez anudados los puntos entre s, cerramos la colpotomia recortando el
exceso de la pared vaginal tratando de mantener una capacidad funcionalmente adecuada.
Para estas suturas se utiliza un material reabsorbible (catgut o cualquier otro) porque si se
utiliza prolene puede producir molestias posteriores, como dispareunia, por la persistencia de
los cabos punzantes de los nudos 24 de la sutura. Finalmente si hemos asciado la tcnica de

suspensin, se anudan las suturas transferidas hasta el espacio retropbico. Una vez acabada
la ciruga se coloca un taponamiento vaginal con povidona yodada que puede retirarse a las
12-24 horas.

Se observ, que con la tcnica original (sin asociar una tcnica de suspensin), ms del 50%
de las pacientes intervenidas mostraban recidiva de la incontinencia. Probablemente debido a
que la plicatura del tejido parauretral es insuficiente para elevar el cuello vesical y la uretra a su
posicin retropbica por lo que en principio no estara indicada en el tratamiento de la IUE y
slo debe emplearse para la correccin de cistoceles. En contra de este argumento, Kholi y col,
afirman que la asociacin de esta tcnica a una suspensin transvaginal del cuello vesical con
agujas implica un mayor ndice de recidiva del cistocele que cuando slo se realiza la
colporrafia. Ellos justifican este hecho por el impacto que la diseccin vaginal retropbica
tendra sobre la inervacin de la pared anterior de la vagina o debido a un defecto paravaginal
lateral yatrgeno producido durante el acto quirrgico.

Complicaciones de Colporrafia Anterior: Las complicaciones de la colporrafia anterior

incluyen: hemorragia particularmente del plexo periuretral y otras venas sinfisiarias; laceracin
de la base de la vejiga, cuello y uretra; desarrollo de fibrosis periuretral con la subsecuente
presencia de estenosis uretral y cicatrices vaginales condicionantes de dispareunia o estenosis
del introito. Es comn la repercusin funcional al plegamiento uretral resultando en la retencin
urinaria postoperatoria, el aumento del volumen de orina residual y las infecciones urinarias.
Las complicaciones propias de esta intervencin son:
Hemorragias intra o posoperatorias.
Hematomas.
Dispareunia.
Lesiones de rganos vecinos principalmente vejiga e intestinos. Infecciones de la herida,
plvicas o urinarias.
Fstulas vesico-vaginales e intestinales.

Cinta suburetral transobturatriz (TOT): Descripcin de la tcnica del TOT Preparacin

preoperatoria Comprende la higiene regional, rasurado vulvo-perineal. Antibioticoterapia
profilctica, antes de incisin con ampicilina sulbactam dosis nica.

Posicin de la paciente: Posicin ginecolgica con flexin de 90 grados de los miembros

inferiores sobre el tronco. Debe tomarse en cuenta que quede lo suficientemente expuesta la
regin inguinocrural as como una apertura vaginal adecuada.

Tcnica Quirrgica Incisin suburetral: Se coloca una pinza de Allis a 1 o 2 cm del meato uretral
mediante una toma transversal. Se coloca la segunda pinza de Allis a 2 cm de la anterior en la
lnea media. Se inicia la incisin con bistur de 1,5 a 2 cm por encima del meato urinario en
direccin proximal. La incisin debe incluir la mucosa vaginal y la submucosa. Debe permitir un
buen acceso a la zona media de la uretra y con una amplitud tal que permita la introduccin del
pulpejo del dedo en la diseccin posterior.

Diseccin subvaginal: Se coloca una pinza de Allis en las comisuras laterales de la incisin
equidistante de las dos pinzas mediales. Dando apoyo externo sobre la vagina con el pulpejo
del dedo ndice homolateral a la incisin se diseca con tijera dirigiendo la punta de la misma
hacia la cara profunda de la rama isquiopubiana hasta tomar contacto con el periostio. Una vez
logrado esto, se ampla la prolongacin anterior de la fosa isquioanal mediante la introduccin
del dedo ndice hasta tomar contacto con el hueso y la insercin de la aponeurosis perineal
media. Se separan as los fascculos mediales del msculo elevador del ano, de direccin
vertical, del rea de puncin. Ello posibilita que la aguja alcance la vagina pasando por debajo
del plano del diafragma pelviano. Se respeta as la integridad anatmica del fascculo
puborrectal integrante del esfnter externo del ano y principal elemento para la continencia
rectal. Tambin se preservan los fascculos pre y retrouretrales integrantes del aparato
esfinteriano externo y de la uretra.

Incisin inguinocrural: Se repara la rama descendente del pubis mediante palpacin. Por fuera
y en la parte ms anterior de la rama descendente del pubis, sobre el agujero 26 obturador, se
repera el ngulo supero medial del agujero obturador, topografiado en la interseccin del
pliegue inguinocrural con el capuchn del cltoris. Con una hoja de bistur nmero 11 se
emplazan dos incisiones simtricas en este punto, profundamente, hasta atravesar la
aponeurosis obturatriz.

Pasaje de la aguja: Previo al pasaje de la aguja se cateteriza la vejiga evacuando

completamente la misma. Con el dedo ndice homolateral a la incisin colocado en el tnel
subvsicolaterouretral y en contacto con la rama descendente del pubis por dentro se aproxima
la aguja de Emmet tomando la punta contacto con la incisin inguinocrural. Se presiona
atravesando la aponeurosis del obturador y se realiza la excursin de adentro hacia afuera, de
adelante hacia atrs y de arriba hacia abajo en una direccin de 45 grados con respecto a la
horizontal hasta tomar contacto con la falange del dedo ndice. Luego se exterioriza a nivel
vaginal sobre el dedo ndice que se mueve acompaando la punta de la aguja.

Pasaje de la malla suburetral: Se fija un extremo de la malla a la aguja mediante tres pasadas
de hilo y se retira la aguja con un movimiento opuesto al realizado en la introduccin, hasta que
la misma emerge por la incisin cutnea en el muslo.

Llenado vesical: Se coloca una sonda vesical y se instilan generalmente 300 ml de suero
fisiolgico. Si la capacidad vesical mxima es de ms de 400 ml se deber instilar ese volumen.

Regulacin de tensin: Posicionada la malla en la zona suburetral se regula la tensin hasta el

punto en que con maniobras de Valsalva excesivas (tos fuerte) no se manifieste la
incontinencia urinaria. Se recomienda que slo aparezca el brillo de la gota de suero en el
meato uretral ya que al recuperar la posicin ortosttica y al descender la pared anterior de la
vagina, la angulacin sobre la uretra acta como un mecanismo de continencia urinaria.
Cuando no se realiza la maniobra de Valsalva (por ejemplo, anestesia general) se deja la malla
libre de tensin permitiendo el pasaje holgado de una tijera Metzembaum cerrada entre la malla
y la uretra.

Seccin de la malla y colporrafa: Se secciona la malla a ras de la piel en la zona inguinocrural.

Se emplaza un punto en piel. Se emplaza un surget de puntos reabsorbibles en la mucosa
vaginal.

Cuidados Postoperatorios Deambulacin precoz. Sonda vesical por 12 a 24 horas (de acuerdo
al tipo de anestesia). Luego de orinar, si no hay tenesmo o sensacin disfuncional, se concede
el alta. Si hubiera tenesmo se mide el residuo y si este es menor de 100 ml se da de alta.

Complicaciones de la TOT Las complicaciones precoces (ocurridas en las 48 horas

posquirrgicas) las ms importantes fueron: perforacin vesical, hematoma en zona inguinal,
hematoma en zona de Retzius- paravaginal, fiebre postoperatoria, sangrado vaginal, dolor en
ambas zonas obturadoras, el cual puede ser incapacitante. Todas las pacientes presentan dolor
en ambas zonas inguinales que es de moderada intensidad y va despareciendo de forma
gradual en 48-72 horas y no suele ser incapacitante. Aproximadamente 15% de las pacientes
persisten con incontinencia principalmente las que presentaban incontinencia de tipo mixta.
Como complicaciones tardas (aquellas aparecidas en el seguimiento) las principales y ms
frecuentes son:

Retenciones post-operatorias (aquellas pacientes que requieren sonda vesical ms de 24

horas y menos de 1 mes)
Urgencia de novo.
Dolor inguinal persistente (dolor que dura ms de 1 mes)
Prolapso de rganos plvicos
Dispareunia
Extrusin de la malla

 Obstruccin al vaciamiento vesical: Esta complicacin aparece entre los 4 y 12 meses de

evolucin. Su forma de presentacin es variable: en el 60% las pacientes presenta urgencia
miccional y en el 40 % aquejan dificultades miccionales. Para llegar al diagnstico se les realiza
urodinmica y ecografa postmiccional.