Diagnstico de la imagen

El papel de la radiografa, TC y RM en casos con trauma

vertebral/medular
Francisco LlabrsLlabrs-Daz
Davies Veterinary Specialists, UK
Introduccin
Estas notas se concentrarn en los casos con trauma vertebral/medular externo
(atropellos, cadas, golpes, choques, peleas, heridas por arma de fuego etc.),
dedicando comentarios muy breves a casos de trauma medular asociado a
extrusiones del disco intervertebral.
Aspectos clnicos relevantes para el diagnstico por imagen (DI)
- Ante un caso de trauma vertebral/medular, debemos siempre considerar al
paciente como un paciente crtico antes que considerarlo como un paciente
neurolgico y/o paciente que requiere tcnicas de DI. El sistema respiratorio y
cardiovascular deben ser siempre evaluados y el paciente estabilizado. La
analgesia y terapia de mantenimiento no deben dejarse de lado.
- Siempre que se sospeche de una fractura vertebral debemos afrontar al
paciente asumiendo, hasta que se demuestre lo contrario, que existe una fractura
inestable. Se recomienda por ello el uso de un tabln de material radiolcido para
estabilizar y radiografiar al paciente, minimizando as el riesgo de causar mayores
daos. El riesgo es incluso mayor al sedar/anestesiar al paciente porque los
msculos cercanos se relajarn, dejando de proteger a la columna/mdula.El
posicionamiento del paciente en las salas de TC y RM es una fase crtica.
- Desde un punto de vista neurolgico, el factor crtico a tener en cuenta es la
presencia o falta de percepcin de dolor profundo caudal a la lesin. La falta de
percepcin del dolor profundo en casos de fracturas vertebrales o luxaciones se
asocian con una peor prognosis. Por el contrario, su presencia conlleva una mejor
prognosis siempre que el dao a la mdula sea autolimitante (para diferenciarlo
de aquellos casos donde, ya sea por una inestabilidad vertebral o por la presencia
de una compresin medular, el dao medular pueda ser progresivo).
El diagnstico por imagen no sustituye al examen neurolgico ni ofrecer el
mismo valor pronstico, a no ser que se demuestre un desplazamiento total entre
vrtebras vecinas.
- Las fracturas y luxaciones vertebrales ocurren con ms frecuencia a nivel de
una columna vertebral toracolumbar, lumbar y lumbosacra, as como a nivel de la
articulacin atlantoaxial. Las fracturas que C2 son tambin relativamente
frecuentes al ser ste el punto funcional que une la columna vertebral y el
crneo-zona occipital-atlas.
- Las fracturas o luxaciones de la columna vertebral torcica cuentan con el
soporte mecnico de las costillas, los ligamentos cercanos y la musculatura
epaxial, por lo que pueden demostrar un desplazamiento mnimo de los
fragmentos involucrados. Estas lesiones pueden ser difciles de diagnosticar
radiogrficamente. As mismo, las fracturas y luxaciones de la columna vertebral
toracolumbar pueden asociarse a lesiones en otra zona vertebral en 20% de los

casos y, en general, tienden a estar asociadas a otras lesiones no

vertebrales/medulares como neumotrax que se discutirn ms adelante. Es
importante que las tcnicas de diagnstico por imagen elegidas permitan
diagnosticar estas lesiones paralelas.
- Si existen mltiples lesiones medulares, la presencia de una lesin a nivel de la
intumescencia lumbar puede ocultar o dificultar muchsimo el diagnstico
neurolgico de una lesin de localizacin T3-L3. De ah la importancia de realizar
una valoracin radiogrfica genrica de la columna vertebral.
- Es posible que un trauma vertebral puntual se asocie con fuerzas y movimientos
de flexin, extensin o compresin que causen una luxacin transitoria y sin
fracturas asociadas, pudiendo todava asociarse a lesiones significativas de la
mdula espinal as como hemorragias o extrusiones traumticas de material
discal con trauma medular asociado. La radiologa simple puede por lo tanto
infravalorar este tipo de lesiones si la posicin de las vrtebras es ahora normal,
existe trauma medular y/o la lesin compresiva no est mineralizada.
- Se recomienda la intervencin quirrgica urgente para liberar la compresin
medular y estabilizar la zona en aquellos pacientes con lesiones compresivas o
lesiones que se consideren inestables. El diagnstico de compresin/inestabilidad
es uno de los papeles ms importantes a jugar por parte de las tcnicas de DI. La
ciruga est tambin indicada en casos con sintomatologa neurolgica grave o
que est empeorando o casos con dolor severo. Cuanto antes se realice la ciruga,
mejores son las posibilidades de una superior y ms rpida recuperacin.
- Una fractura vertebral requiere estabilizacin cuando se han daado dos o ms
de los tres segmentos vertebrales descritos a continuacin porque en ese caso la
fractura se considera inestable. Este es otro de los aspectos importantes a tener
en cuenta desde el punto de vista del DI. An as, es posible que exista una
lesin compresiva severa aunque la lesin no sea inestable y ste concepto no
debe olvidarse.
El segmento dorsal incluye: apfisis espinosa dorsal y ligamentos
cercanos, facetas articulares, lmina y pedculos.
El segmento medio incluye: el ligamento longitudinal dorsal, la parte ms
dorsal del cuerpo vertebral y la porcin ms dorsal del anillo fibroso del disco.
El segmento ventral incluye el resto de las porciones vertebrales, la zona
ventral y lateral del anillo fibroso del disco, el ncleo pulposo y el ligamento
longitudinal ventral.
Se recomienda usar este principio de interpretacin en vez de intentar obtener
proyecciones dinmicas de la columna vertebral, las cuales deben evitarse para
no empeorar el estado clnico del paciente.
- Las fracturas vertebrales cervicales pueden asociarse a un cuadro neurolgico
menos severo porque la mdula ocupa un menor dimetro relativo del canal
vertebral, por lo que el tratamiento no quirrgico puede ser suficiente en
bastantes casos. Si el cuadro neurolgico es grave, sin embargo, se afecta la
respiracin y el cuadro clnico tiende a ser crtico/terminal.
- Las fracturas lumbares muy caudales pueden asociarse a cuadros neurolgicos
relativamente leves debido a la adaptabilidad y resistencia a los insultos de la
cauda equina. Las tcnicas de DI podrn concentrarse por ello en la valoracin de
las alteraciones seas, incluyendo la zona de la las articulaciones sacroilacas y la
pelvis (se puede considerar el uso de la TC en este caso particular) en vez de
concentrarse en el estudio de las estructuras de la cauda equina, por la dificultad
de valorarlas en gran detalle incluso con las tcnicas ms avanzadas.

Diagnstico por imagen

El papel del DI en casos de trauma vertebral/medular se centra en los siguientes
apartados: diagnstico; gua del proceso teraputico; monitorizacin y valor
pronstico.
- Diagnstico
A. Valoracin general del paciente
- Trax (presencia de contusin pulmonar, neumomediastino, neumotrax o
derrame hemorrgico).
- Abdomen (dando especial importancia al sistema urinario, incluyendo la vejiga
de la orina y la zona del retroperitoneo y a la integridad del diafragma y de la
pared abdominal).
- Sistema musculoesqueltico general (costillas, pelvis, huesos largos, etc.).
B. Vrtebras y mdula espinal
- Presencia de fractura, luxacin e inestabilidad (2 de los 3 segmentos daados).
- Presencia de compresin medular y valoracin de la severidad de la misma.
- Estado de la mdula espinal.
- El DI debe indicar si existe la posibilidad de que la fractura(s) sea patolgica
(neoplasia, osteoporosis, infeccin), particularmente si asociadas a un mnimo
trauma.
- Gua del proceso teraputico
A. La sospecha de inestabilidad y/o la presencia de compresin medular severa
indican la necesidad de tratamiento quirrgico urgente. El DI juegan un papel
importante aqu.
B. Los objetivos de la ciruga incluyen: re-alinear los fragmentos o vrtebras
afectadas, estabilizar las zonas que lo requieran y descomprimir la mdula espinal
sin olvidar los orificios intervertebrales (para evitar el dolor asociado a la
compresin de nervios espinales). Por lo tanto, en estos casos las tcnicas de DI
podrn guiar al cirujano, siendo su papel incluso ms importante en casos con
lesiones compresivas, fracturas muy complejas o en casos donde se utilizarn
implantes y cemento.
- Monitorizacin
A. Inmediata (valoracin post quirrgica, incluyendo la alineacin de los
fragmentos, la posicin de los implantes as como la deteccin de daos
vertebrales iatrognicos; as como la valoracin de la progresin del resto de
lesiones en otros sistemas del organismo).
B. A medio/largo plazo (formacin de callo seo que pueda empeorar la
sintomatologa as como monitorizacin progresiva del proceso curativo
incluyendo, en los casos donde se han utilizado, el estado de los implantes,
cemento, etc. buscando signos de desplazamiento de los mismos o alteraciones
que sugieran una infeccin).
- Valor pronstico
Un mayor desplazamiento vertebral y un mayor ngulo entre los segmentos
vertebrales craneales y caudales a la lesin se asocia a un peor desenlace.
Eleccin de las tcnicas de diagnstico por imagen. Ventajas e
inconvenientes
Radiologa simple:
Utilizada para reconocimiento general de la columna vertebral as como las otras
zonas del organismo antes mencionadas (trax, abdomen, sistema
musculoesqueltico, etc.).

Con el paciente inmovilizado sobre el taln radiolcido se obtienen proyecciones

laterolaterales de toda la columna. Las proyecciones ortogonales se obtienen, si
es posible, sin modificar la postura del paciente y utilizando un haz horizontal de
rayos X.
Las proyecciones laterolaterales oblicuas (modificando la posicin del aparato de
rayos pero sin rotar al paciente sobre el taln radiolcido) pueden ser tiles para
demostrar la presencia de pequeas fracturas en las facetas articulares.
Las radiografas permiten diagnosticar lesiones obvias, ya sean sencillas o
multifocales, permiten caracterizarlas con cierto detalle y pueden guiar el proceso
teraputico.
Mayores ventajas: disponibilidad, familiaridad con la tcnica, sencillez desde un
punto de vista tcnico y ms econmica que las tcnicas avanzadas. Muy til as
mismo para obtener imgenes generales de la columna y del resto del organismo
as como para monitorizar la progresin del paciente.
Mayores desventajas: superposicin de las estructuras radiografiadas as como el
hecho de no ofrecer informacin directa sobre el estado de la mdula espinal.
Mielografa:
Utilizada para valorar la posicin y dimetro de la mdula espinal, siendo por lo
tanto muy til para demostrar y cuantificar la presencia de compresin medular
(tanto si se sospecha su situacin en radiologa simple como si no se asocia a
alteraciones en la misma) y para diagnosticar trauma medular severo si sta
muestra un engrosamiento marcado.
Mayores ventajas: acceso todava ms generalizado en comparacin a las
tcnicas ms avanzadas, pudiendo por lo tanto usarse en casos muy urgentes;
relativamente veloz (si se conoce la tcnica y las imgenes estn libres de
artefactos) para una valoracin de toda la mdula espinal (fundamental en los
casos donde los resultados de las radiografas sin contraste no acaban de
corresponderse con los resultados del examen neurolgico o cuando se contempla
la ciruga y se quiere evaluar la posibilidad de lesiones mltiples).
Mayores inconvenientes: existe todava superposicin, por lo cual es fundamental
contar con al menos dos proyecciones perpendiculares; relativa dificultad de
obtener e interpretar la imgenes. Ofrece mucho menos informacin sobre el
estado del parnquima de la mdula espinal en comparacin a la RM. Se necesita
de anestesia general.
TC:
Utilizada para obtener imgenes de altsimo detalle de las vrtebras sin el efecto
negativo de la superposicin que tanto desfavorece a la radiologa simple. Muy
til por lo tanto para guiar la ciruga en aquellos casos de fracturas complejas o
para intentar clarificar la presencia y extensin de fracturas vertebrales difciles
de diagnosticar en radiologa simple. Se utiliza tambin en aquellos casos donde
se han utilizado implantes ferromagnticos (el artefacto asociado a los mismos en
imgenes de RM hace que sta tcnica no pueda usarse).
Mayores ventajas: imgenes libres de superposicin y con excelente detalle seo;
con aparatos modernos se pueden obtener reconstrucciones de altsima calidad
en otros planos as como imgenes volumtricas que pueden ser de gran ayuda a
la hora de guiar la intervencin quirrgica. Posibilidad de valorar trax, abdomen,
cabeza y pelvis si es necesario en un tiempo relativamente reducido y sin
superposicin.

Mayores inconvenientes: acceso limitado, dificultad a la hora de obtener e

interpretar las imgenes, aspectos econmicos y la limitada informacin sobre el
estado del parnquima medular en comparacin con la RM. Se necesita adems
de sedacin o anestesia general.
La mielo TC puede realizarse incluso horas despus de haber realizado una
mielografa convencional y permitir obtener informacin tridimensional de la
posicin y dimetro de la mdula espinal, clasificando lesiones compresivas con
gran detalle.
RM:
Utilizada particularmente a la hora de evaluar el estado de la mdula espinal
tanto en cuestin de presencia de compresin como en alteraciones del
parnquima. Pueden ofrecer tambin mucha informacin sobre las vrtebras
aunque nunca ofrecer el mismo detalle seo de la TC.
Mayores ventajas: imgenes libres de superposicin, pudiendo obtenerse
imgenes en cualquier plano; mayor informacin sobre los tejidos blandos
involucrados (tanto mdula espinal como tejidos blandos circundantes). No
necesita de contraste intratecal para evaluar la posicin/dimetro medular.
Mayores inconvenientes: acceso limitado, coste, dificultad a la hora de obtener e
interpretar las imgenes, estudios relativamente largos si se requiere evaluar una
zona extensa de la mdula espinal y columna vertebral (factor a tener muy en
cuenta en pacientes crticos), menor informacin sobre el tejido seo comparado
con la TC y la necesidad de anestesia general. Por ltimo, mencionar la
imposibilidad de obtener imgenes diagnsticas en los casos donde se han
utilizado implantes quirrgicos ferromagnticos por el artefacto asociado a los
mismos.
Limitaciones del diagnstico por imagen
Dificultad de diagnosticar fracturas minsculas no desplazadas y casos de
inestabilidad transitoria
Dificultad de evaluar el estado de la mdula espinal a no ser que se cuente con
estudios de RM o la alteracin sea severa, en cuyo caso podr demostrar algunas
alteraciones en mielografa o mielo TC.
Dificultad de evaluar el sistema nervioso perifrico (trauma/avulsiones de plexo,
entre otros).
Trauma medular asociado a extrusin de material discal
La presencia y dimensin de alteraciones medulares (incremento de seal en
imgenes en T2 de RM, principalmente) (secuencia y halllazgo til para
determinar que existe una lesin, aunque el hallazgo en s no es especfico y debe
siempre valorarse conjuntamente a la historia clnica y resultados del examen
neurolgico) sugieren en estudios recientes que pueden ayudar a predecir un
peor desenlace en casos con lesiones medulares de mayores dimensiones.
Bibliografa y lecturas recomendadas
1 BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology, 3rd Edition. BSAVA.
2 BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. BSAVA
3 Kinns,J., Mai,W., Seiler,G., Zwingenberger,A.L., Johnson,V.S., Caceres,A.,
Valdes-Martinez,A. and Schwarz,T. (2006) Radiographic sensitivity and negative
predictive value for acute canine spinal trauma. Veterinary Radiology &
Ultrasound, 47, 563-570.

4 Bali,M.S., Lang,J., Jaggy,A., Spreng,D., Doherr,M.G. and Forterre,F. (2009)

Comparative study of vertebral fractures and luxations in dogs and cats. Vet
Comp Orthop. Traumatol., 22, 47-53.
5 Bruce,C.W., Brisson,B.A. and Gyselinck,K. (2008) Spinal fracture and luxation
in dogs and cats. A retrospective evaluation of 95 cases. Vet Comp Orthop.
Traumatol., 21, 280-284.
6 De Risio,L., Adams,V., Dennis,R. and McConnell,F.J. (2009) Association of
clinical and magnetic resonance imaging findings with outcome in dogs with
presumptive acute noncompressive nucleus pulposus extrusion: 42 cases (20002007). Journal of the American Veterinary Medical Association, 234, 495-504.
7 Ito,D., Matsunaga,S., Jeffery,N.D., Sasaki,N., Nishimura,R., Mochizuki,M.,
Kasahara,M., Fujiwara,R. and Ogawa,H. (2005) Prognostic value of magnetic
resonance imaging in dogs with paraplegia caused by thoracolumbar
intervertebral disk extrusion: 77 cases (2000-2003). J Am Vet Med Assoc, 227,
1454-1460.
8 Kube,S.A. and Olby,N.J. (2008) ManagingAcute Spinal Cord Injuries.
Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 496-504.