Medicina Legal de Costa Rica

Print version ISSN 1409-0015

Med.leg.CostaRicavol.18n.2HerediaSep.2001
Valoracin de la regin anal en el delito sexual en la medicina forense clnica
Dr. Pablo Navarro

Resumen
La regin anal tiene una gran importancia en la vida sexual de los individuos. Se dice que es
utilizada por el 10% de las mujeres heterosexuales como rea genital y en el 80% de los varones
homosexuales en USA, de ahi la importancia de conocer el tipo de lesiones y hallazgos mdico
forenses en las agresiones y delitos de este tipo.
Palabras Claves
Va anal, penetracin, delito sexual, clnica forense, medicina forense, historia medico legal.
Summary
The anal area has a great meaning in peopels sexual live. In U S A 10% of heterosexual women
and 80% of guy men use it like a genital area Here is the reazon to know the kind of legal medicine
injuries and findings in this type of cases.
Key Words
Anal area, anal penetration, sex injury, forensic clinic, forensic medicine, legal medical history.

Los delitos sexuales por la va anal abarcan un gama muy extensa de lesiones mdicas, pues
dependen de la tipificacin jurdica que se haga de tal cual situacin. De sta manera pueden
existir casos de muy pocos hallazgos mdicos, pero con gran trascendencia jurdica. Es por esto
que los delitos sexuales por la va anal requieren de estudios mdico legales que tiendan a hallar
uniformidad en el tipo de hallazgos e interpretacin de cada uno de estos.
No se puede negar la importancia que tiene el rea anal en la vida sexual de los individuos. Se dice
que es utilizado en el 10% de las heterosexuales mujeres y el 80% de los homosexuales hombres
en Estados Unidos (1).

Entrevista mdico-legal:
La entrevista del delito sexual debe realizarse en un ambiente de comodidad y tranquilidad que
siente las bases para un desarrollo natural de los participantes de ella, a fin de obtener la mejor
informacin y hallazgos mdicos con la menor victimizacin posible. Cuidado especial merece la
atencin mdica del nio en el cual se recomienda un ambiente familiar alejado de la formalidad de
las oficinas y ms cerca del aspecto infantil juvenil en el que el menor se desarrolla (2). Es

importante en este proceso la adquisicin de la confianza de la vctima para poder llevar a cabo
una peritacin sin limitaciones.

Historia mdico-legal:
Los hechos vividos por las vctimas de stos tipos de delitos forman parte de una vivencia que, en
la generalidad de los casos, se quiere olvidar y que el sistema obliga a que se reviva un sinnmero
de veces. Cuando una vctima se siente con la capacidad de narrar los hechos y lo hace, est
revelando parte de su intimidad por lo que su manejo debe de ser muy cuidadoso a fin de no
perder esta confianza.
La informacin que debe tener la historia mdico- legal va dirigida a obtener los datos principales
del hecho y que se relacionan con el fin ltimo de la peritacin. Es necesario conocer
el cundo sucedieron los hechos para establecer las cronologas respectivas; el cmo sucedieron,
a fin de conocer los sitios traumatizados, la forma en que redujeron la persona y las posibles armas
utilizadas, los sitios de referencia de eyaculacin y otros ya citados; el dnde para relacionar las
lesiones encontradas con el escenario de los hechos; el quin quienes, con el propsito de,
estableciendo la relacin vctima- agresor y las caractersticas de ste estos, conocer las lesiones
que cada uno de stos pudo haber hecho, de acuerdo a los hallazgos posteriores; las atenciones
mdicas, con el fin de corroborar la historia referida y evolucionar en el tiempo los hallazgos
encontrados; las sntomas referidos, para establecer los principales sistemas corporales afectados
y con ello el determinar los sitios de nfasis durante el examen fsico y, por ltimo, el estado
actual, con el propsito de establecer, junto con el examen fsico, las capacidades fsicas
temporales y permanentes del ofendido.
Desconocemos las razones de que esta parte corporal sea utilizada como rgano sexual, sin
embargo es necesario establecer, desde el punto de vista mdico, que no es un rgano preparado
ser receptor desde el punto de vista sexual por lo que al ser usado como tal provoca lesiones y
alteraciones que son el motivo de nuestra pericia.
El trmino de abuso sexual incluye, para nosotros, cualquier tipo de actividad sexual sin la voluntad
de una de las partes la explotacin sexual de un menor para la ganancia gratificacin de un
adulto(3, 4, 5, 6).

Examen fsico:
Inicia desde la misma presentacin de la persona, su aspecto y apariencia general. Es un examen
general y completo, revisando a profundidad todas las zonas corporales que, en la historia mdico
legal se mencionan. Es ordenado por zonas corporales: extragenital, paragenital y genital. Debe
realizarse en la presencia de un acompaante y de asistentes de enfermera personal de
confianza de proteccin al perito. El rea anal se puede valorar en varias posiciones. Se
recomienda la posicin genupectoral, no solo por ser la ms frecuente, sino porque permite ver el
rea anal claramente, permitiendo adems uniformar la ubicacin de las lesiones en la esfera
horaria (7, 8). El examen inicia con la observacin externa de las caractersticas especiales que
tiene la piel de los mrgenes anales, la simetra de los pliegues y la presencia de lesiones.
Posteriormente se deben analizar cada pliegue en s y las caractersticas de estos; para seguir con
el examen individual de los esfnteres interno y externo, analizando el tono de las paredes, los
movimientos de contraccin y de elevacin del ano, la sensibilidad y los hallazgos al tacto anal, el
cual es optativo de acuerdo al criterio mdico.

Materiales y mtodos

Con el fin de determinar los principales hallazgos anales luego de un agresin sexual que involucra
el ano y el comportamiento de cada uno de estos, se revisaron durante los aos 1996 a 1998,
todos los dictmenes realizados en computadora.
Luego de los anlisis, dentro de una muestra de 1867 casos, solamente 283 refirieron algn tipo de
abuso sexual por la va anal, lo que corresponde al 15.1% y el 8.9% de la muestra total, lo que
corresponde al 59% de los pacientes que refirieron historia mdico- legal compatible.

CUADRO N. 1
POBLACIN ESTUDIADA VERSUS
REFERENCIA VERSUS LESIN ANAL
RELATIVO
POBLACIN EXAMINADA
100%
REFERENCIA ANO
15.15%
LESIN ANAL
8.94%

CUADRO N. 2
REFERENCIA ABUSO ANAL
VERSUS LESIONES ENCONTRADAS
RELATIVO
REFERENCIA ANO
100%
CON LESIONES
59%
SIN LESIONES
41%

Resultados
El hallazgo ms frecuente al examen clnico, fue la cicatriz, con un 35.9% de los pacientes, a la que
le siguieron la fisura, la hipotona y los signos inflamatorios. Otras lesiones importantes
encontradas fueron la equimosis, la excoriacin, la dilatacin anal, el ano infundibuliforme y las
alteraciones de los pliegues anales (Ver Grfico Nmero 1). Al separarlo por sexos, en el
masculino, el ms frecuente fue tambin la cicatriz, con el 42.4%, la hipotona con el 35.8% y la
fisura con el 25% de los casos. Esto contrasta con el sexo femenino en el cual el hallazgo ms
frecuente fueron la fisura con el 45.3%, la cicatriz con el 28% y la hipotona con el 21.3%.

GRFICO N. 1
HALLAZGOS ANALES POS EXAMEN DE DELITO SEXUAL ANAL

Cuando estudiamos las lesiones anales propiamente dichas (fisuras, equimosis, excoriaciones y
signos inflamatorios) nos encontramos marcada esta diferencia en cuanto a las fisuras, las cuales
constituyen el 44% de las lesiones en los hombres y el 66% en las mujeres (Grficos Nmeros
2 y 3).

GRFICO N. 2
LESIONES ANALES EN HOMBRES

GRFICO N. 3
LESIONES ANALES EN MUJERES

En ste mismo apartado, segn el tipo de abuso referido en la historia mdico- legal encontramos
cosas que nos ayudan a explicar todo lo encontrado hasta ahora. Estos pacientes tienen una
referencia alta a los episodios nicos poco frecuentes (Grfico Nmero 4). El hecho de que, en el
sexo femenino exista una rea genital anterior que en muchas ocasiones es el centro del delito
sexual hace posiblemente que en estas disminuya el porcentaje de pacientes con signos
inflamatorios, pues en los hombres ste orificio constituye, en la generalidad de los casos, el
rgano central vctima de los delitos sexuales.

GRFICO N. 4
HOMBRES CON LESIONES ANALES
SEGN TIPO DE ABUSO REPORTADO

Para terminar, en este apartado de lesiones, en los hombres predominan las edades adolescente
temprana y escolar, en tanto que en las mujeres, la edad adulta y la adolescencia tarda, afectando
en edades ms maduras a stas ltimas. Este comportamiento es similar al observado en el
apartado de las cicatrices, donde predominan edades similares.
Con respecto a las cicatrices, el hecho que ms resalta, dentro de los tipos de abuso referido en la
Historia mdico- legal, es el aumento, en ambos sexos del porcentaje de referencia de las mltiples

penetraciones (26% en hombres y 29% en mujeres), aunque todava los episodios infrecuentes
predominan. Este comportamiento se refuerza al analizar la historia mdico legal de las personas
con alteraciones del tono anal (hipotona, dilatacin, ano infundibuliforme y alteraciones de los
pliegues anales) donde se refuerza an ms la referencia a la mltiple penetracin
recurrencia(35% en hombres y 49% en mujeres).

Transtornos en la funcin sexual anal habitual

No hay ninguna diferencia en cuanto al comportamiento que presenta el ano en personas que lo
utilizan como rgano sexual habitual, que en las que no lo usan. Se describen, en algunos
estudios, la disminucin de la presin de reposo, el aumento del dimetro transverso anal, el
adelgazamiento de la pared anal y el mejoramiento de la capacidad de contraccin- relajacin del
ano (9). Pueden haber adems alteraciones en la simetra del patrn rugoso, prdida de la grasa
subcutnea, presencia de cicatrices anales y disminuciones del tono. Cuando un esfnter muscular
como el ano se somete a mltiples y continuas causas de estrechamiento anal sufre cambios
histolgicos a nivel de los sarcoplasmas y los sarcolemas, con dao a los pequeos vasos
sanguneos en la pared que traen consigo en reemplazo de tejidos funcionales por zonas fibrticas
y de cicatrizacin que producen estados de hipotona y de dilatacin anales. Estas zonas pueden
avanzar desde la inflamacin hasta la lesin y la necrosis final produciendo estragos en la fisiologa
normal de la zona, los msculos van perdiendo paulatinamente su capacidad para mantener su
elasticidad (10).

* Estudio especfico de las lesiones

La traumatologa anal es vasta y extensa, muchas son sus causas y orgenes. Las lesiones anales
ms frecuentes son las accidentales, particularmente en el trnsito en agresiones, formando
parte de una serie de rganos afectados. Los procedimientos mdicos tambin son punto
importante en este aspecto, los partos, las cadas y/ precipitaciones y, ms raramente, las
producidas por armas blancas de fuego. Son clasificadas de acuerdo a su grado de profundidad
a travs de la pared en I, II; III, IV y V; de acuerdo a los criterios establecidos por la Asociacin
Americana de Ciruga de Trauma (11), de stos los dos primeros son los ms frecuentes en
nuestra prctica mdico- legal. Pueden tambin clasificarse en agudos inmediatos, cuando los
hallazgos son producto de sucesos de los tres das primeros de ocurridos los hechos donde el
proceso de inflamacin es caracterstico, en subagudos recientes, de los das 4 al 8 das,
coincidiendo con los perodos de cicatrizacin usuales y los no agudos, crnicos o recurrentes,
caracterizados por el hallazgo de lesiones que corresponden a hechos superiores a los 9 das y
que han superado los procesos de reparacin habituales. (12),

Cicatrices anales
La cicatriz es el proceso donde convergen los procesos de reparacin anales. Algunas de ellas
cicatrizan patolgicamente, en tanto otras ni siquiera dejan un hallazgo observable a simple vista.
Cuando involucran la cicatrizacin del tejido muscular (desgarros) pueden traer alteraciones
funcionales en la fisiologa habitual de los esfnteres, sin embargo en cualquier zona pueden dar
trastornos de estenosis estrechamiento que den al traste con la evacuacin adecuada. En
nuestro estudio las cicatrices fueron el hallazgo ms frecuente, con el 35.9% de los hallazgos
descritos, ms en los hombres (42.4%) que en las mujeres (28%). Se empiezan a observar a los
cuatro das de la referencia del hecho, segn la historia mdico- legal, aumentan durante la
segunda semana y desde esta siguen un comportamiento constante, con tendencia a la
disminucin.

GRFICO N. 5
PACIENTES CON CICATRICES AL
MOMENTO DE LA VALORACIN MDICA

Fisuras anales
Las fisuras se definen como una ruptura de la piel del canal anal y su tejido subyacente, se originan
en multitud de etiologas, sin embargo, del 80 al 90% de ellas son de origen idioptico. Importante
es el antecedente del estreimiento y la diarrea, precedentes en uno de cada cuatro pacientes y en
el 4 al 7% de los mismos, respectivamente (13). Son adems signos importantes de enfermedades
de origen intestinal general. Pocas se sobreinfectan y cicatrizan a partir del fondo en un perodo
que la literatura asigna de 3 al 8 das. En nuestro estudio constituyeron el 34.1% de las lesiones
encontradas, ms frecuentes en las mujeres (45.3% de las lesiones en este sexo) que en los
hombres (25%). El 50% de ellas se describen en el primer da posterior a ocurridos los hechos, el
resto se describe en el transcurso de la primera semana.

GRFICO N. 6
PACIENTES CON FISURAS ANALES AL MOMENTO DE
LA VALORACIN MDICA

Hipotona y dilatacin
La hipotona y la dilatacin se encontraron en el 29.3% y el 17.9% respectivamente de todos los
pacientes con hallazgos anales. En general, fueron ms frecuentes en los hombres con un 35.8% y
un 15.2%, contrastando con el 21.3% en las mujeres, en ambos casos. En este ltimo sexo fueron
ms frecuentes en las mujeres, aunque en estas la referencia a la recurrencia de las penetraciones
es mayor. La dilatacin presenta el inconveniente de que en los dictmenes mdicos no se refieren
sus calidades, entre ellas: las medidas y las condiciones en las que se produce, lo que representa
un sesgo al analizar esta alteracin.
Ambas fueron ms frecuentes durante las primeras 24 horas donde se encontraron el 59% de las
hipotonas descritas y 8 de los 30 pacientes descritos con dilatacin, esto se mantiene incluso
durante el segundo da. Desde aqu presentan un comportamiento ms menos estable, con
tendencia a la disminucin, creemos tiene que ver ms con la historia de recurrencia en la
penetracin que con otras causas. Es importante mencionar finalmente que estas alteraciones
persisten a pesar de haber pasado cinco aos luego de la ltima penetracin descrita, lo que nos
comprueba el carcter lesional de stos hallazgos.

GRFICO N. 7
PACIENTES CON HIPOTONA ANAL AL
MOMENTO DE LA VALORACIN MDICA

Ano infundibuliforme:
El ano infundibuliforme es aquel que adquiere la forma de embudo al examen fsico. Los ltimos
autores lo consideran ms una variante anatmica de la zona que una lesin provocada por el
traumatismo de la penetracin (4, 14). En nuestro estudio encontramos solamente 7 casos, con lo
que no podemos sacar conclusiones al respecto, sin embargo todos estos se describen en el sexo
masculino, en diferentes tiempos de evolucin, sin seguir ningn patrn definido de recurrencia.

Alteraciones en los pliegues anales:

Las alteraciones de los pliegues incluyen la asimetra y el borramiento. Son tambin poco
frecuentes, principalmente la asimetra, de la cual no se encuentran casos en ste estudio.

Contusiones simples
Incluimos, para nuestros propsitos, las equimosis y las excoriaciones. Las equimosis siguen los
cambios de la hemoglobina clsicos, a diferencia de las excoriaciones que cicatrizan, por la
humedad de la zona y por la friccin de los fecalitos, a partir del fondo de las lesiones y no de sus
bordes como ocurre en la cicatrizacin por primera intensin. Se obtuvieron 14 pacientes con
contusiones anales, lo que representa el 8.3% de los casos estudiados. En los hombres fueron
ms frecuentes las equimosis, en las mujeres las excoriaciones. Estas lesiones se encontraron
principalmente en el primer da de referidos los hechos (8 casos), presentndose el resto durante
las dos semanas primeras. Las contusiones, al ser producidas por un objeto un cuerpo
contundente, aplicando presin, percusin friccin, nos hablan de un contacto de la zona en
estudio.
Por ltimo, los signos inflamatorios forman parte del proceso habitual de reparacin que el cuerpo
humano utiliza para la restauracin de los tejidos. Son especialmente frecuentes durante los tres
primeros das posteriores al hecho, se caracterizan, desde el punto de vista clnico, por ser
hallazgos sumamente inespecficos y pueden ser provocados por multitud de etiologas. Se
encontraron 35 pacientes con ellos, lo que constituye el 20.9% de los casos. De stos en el sexo
masculino, constituyeron el 25% y en el femenino el 16%. Generalmente se presentaron en el

primero en el segundo da de descritos los hechos. En ausencia de otros signos debido a la gran
cantidad de etiologas posibles, son poco representativos de un hecho sexual consumado.

Lesiones acompaantes
el 30.6% de las mujeres estudiadas tuvieron lesiones himeneales acompaantes. Este porcentaje
representa una cifra importante pues nos est hablando de que, en poco menos de la tercera parte
de las pacientes femeninas, se encontraron lesiones que nos hablan de posibles ataques sexuales
de importancia, independientemente de los hallazgos anales encontrados. Un porcentaje menor, el
20%, tuvieron lesiones vulvares acompaantes. Contrastan con estos nmeros, las lesiones
genitales acompaantes del sexo masculino que fueron solamente el 8.7%. Estas lesiones fueron
encontradas en diferentes regiones del pene, testculos y/ sus estructuras. Es importante recalcar
entonces que, en tanto, en el sexo femenino, el rea genital representa un rgano vital de ataque
sexual, en el sexo masculino, el principal es el ano.

Conclusiones
La entrevista debe llevar un desarrollo natural de cada participante. La historia mdico legal debe
contener la informacin para la realizacin de un examen fsico completo y adecuado, ste es
completo, por zonas y, en lo que corresponde al ano, no debe de dejar fuera cualquier hallazgo
indicativo de delito sexual. Del total de la muestra, solamente el 15.1% de los pacientes refiri
algn tipo de delito sexual por la va anal. La lesin ms frecuente fue la cicatriz, especialmente en
los hombres, en tanto que en las mujeres, es la fisura anal. La historia mdico legal de recurrencia
en la penetracin fue la menos frecuente en las lesiones, aument en las cicatrices y en los
trastornos del tono anal fue la mayor de las tres. Las edades adolescentes tempranos y escolares
fueron los ms afectados en el sexo masculino, en tanto en el femenino hay adems un importante
aporte de las edades adolescentes tardas y las adultas.
El 50% de las fisuras anales se describen en el primer da, el resto durante la primera semana, las
cicatrices se describen a partir del cuarto da. Las alteraciones del tono anal representan lesiones
en las capas musculares del esfnter, son ms frecuentes durante las primeras 24 horas, sin
embargo existen hasta 5 aos posteriores al momento de ocurridos los hechos. Las contusiones
simples y los signos inflamatorios se describen durante los primeros das de ocurridos los hechos.

Bibliografa
1- Sentovich Stephen M., Blatchford Garnet J. Et all. DIAGNOSIS OF ANAL SPHINTER INJURY
WITH TRANSANAL ULTRASOUND AND MANOMETRY Diseases of Colon and Rectum. 1997,
december; 4(12), Pp. 1430-34.
[ Links ]
2- American Academy of Pediatrics. GUIDELINES FOR THE EVALUATION OF SEXUAL ABUSE
OF CHILDREN. Committe of Child Abuse and Neglect. Pediatrics 1991: 97: 25460.
[ Links ]
3- Giardino Angelo P, Finkel Martin A.et al. A PRACTICAL GUIDE TO THE EVALUATION OF
SEXUAL ABUSE IN THE PREPUBERTAL CHILD. Sage Publications, 1-edicin, Estados Unidos de
Norteamrica, 1992.
[ Links ]
4- Gisbert Calabuig J.A. MEDICINA LEGAL Y TOXICOLGICA. Quinta Edicin, Masson, S.A.;
1998, Barcelona, Espaa, Pp. 497- 505.
[ Links ]

5- Fernndez Penela Sergio, Llop Ventureira Beatriz y Argente Gonzlez Mara Luisa. AGRESIN
SEXUAL. Hospital Maternal: La Paz, Madrid, Espaa, Intenet, 1999.
[ Links ]
6- Gonzlez Pinto Jorge. CONSIDERACIONES PSICOLGICAS SOBRE EL VALOR DEL
TESTIMONIO II. 1986, julio; 3(3): 14-15.
[ Links ]
7- Gibbons Mary and Chris Vincent. CHILDHOOD SEXUAL ABUSE. American Family Phisician.
49(1), 1994, January, Pp. 125- 36.
[ Links ]
8- Guidry Harnan Marck. CHILDHOOD SEXUAL ABUSE: ROLE OF THE FAMILY PHISICIAN.
American Family Phisician. 51(2), 1995, february, Pp. 407-14.
[ Links ]
9- Chun Andrew B. Rose Suzane et all. ANAL SPHINTER STRUCTURE AND FUNCTION IN
HOMOSEXUAL MALES ENGAGING IN ANORRECEPTIVE INTERCOURSE. American Journal of
gastroenterology, 1997, 92(3).
[ Links ]
10- Lipscomb Gary H. Et all. MALE VICTIMS OF SEXUAL ASSAULT. JAMA, 1992, June 10,
267(22), Pp. 3064-66.
[ Links ]
11- Committe of Trauma, American College of Surgeons. ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT.
Chicago, American College of Surgeons, 1981.
12- Gibbons Mary and Chris Vincent. CHILDHOOD SEXUAL ABUSE. American Family Phisician.
49(1), 1994, January, Pp. 125- 36
[ Links ]
13- Crapp Andrew R. Y Williams A. Fisura del Ano y Estenosis Anal. Enfermedades de Ano y recto,
cpitulo 10.
[ Links ]
14- Vargas Alvarado Eduardo. MEDICINA LEGAL. 4- edicin. Lehmann Editores, San Jos, 1996,
209- 24.
[ Links ]