RELATO DE CASO

Heminegligncia
Hemineglect
Marcelo Salame1, Raquel Rodrigues Murads2, Sibelle de Almeida Tierno3,
Mateus Dornelles Severo4, Jos Roberto Missel Corra5, Valdeci Juarez Pomblum6

RESUMO
A heminegligncia, um fenmeno em que uma disfuno leva a uma desateno da metade do campo visual e da percepo corporal,
geralmente decorre de leses do hemisfrio parietal e est associado a um pior prognstico quando acompanhada de anosognosia.
O objetivo deste estudo apresentar o caso de um paciente do sexo masculino, 73 anos, que desenvolveu heminegligncia espacial
associada anosognosia e hemianopsia esquerda decorrentes de um acidente vascular enceflico isqumico.
UNITERMOS: Acidente Vascular Cerebral, Infarto Lacunar, Transtornos da Percepo.
ABSTRACT
Hemineglect, a phenomenon in which a dysfunction leads to inattention of half the visual field and body perception, usually results from damage to the parietal
hemisphere and is associated with a worse prognosis when accompanied by anosognosia. The objective of this study is to present the case of a male patient,
73, who developed spatial hemineglect and anosognosia associated with left hemianopia resulting from an ischemic stroke.
KEYWORDS: Stroke, Lacunar Stroke, Perceptual Disorders.

INTRODUO
A heminegligncia, tambm conhecida por negligncia, negligncia hemiespacial, hemiateno ou negligncia
hemissensorial, denota uma dificuldade ou perda da habilidade de reagir a um estmulo sensorial (visual, auditivo,
somtico, olfatrio) apresentado no hemiespao contralateral a uma leso do hemisfrio cerebral humano direito
ou esquerdo. Alm da negligncia sensorial, a negligncia
motora pode ocorrer e se manifestar com o reduzido uso
ou no uso de uma extremidade contralateral durante a
marcha ou atividades bimanuais. A negligncia de representao ocorre na imaginao de uma cena espacial (1).
Assim, por definio, heminegligncia no meramente
o resultado de um distrbio no qual uma parte do corpo,
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ou mesmo uma parte do seu mundo (campo visual

esquerda do centro, por exemplo) ignorada ou suprimida, alm de negada sua prpria existncia, no sendo, primariamente, atribuda a dficit sensorial e motor. A mais
frequente etiologia da heminegligncia em humanos um
infarto em territrio da artria cerebral mdia direita, causando leses que se localizam no crtex parietal inferior,
correspondendo s reas 7, local de convergncia entre a
viso e a propriocepo, e 40 de Brodmann, assim como
a juno tmporo-parietal, giro temporal superior e os giros frontais mdio e inferior (2).
O objetivo deste estudo apresentar um caso clnico
de heminegligncia associada anosognosia, diagnosticada
em paciente que sofreu um acidente vascular enceflico isqumico (AVEi).

Mestre em Cincias da Sade. Mdico Residente de Cardiologia do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
Mestranda em Cincias da Sade. Residente em Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Universitrio de Santa Maria.
Mdica pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Residente em Geriatria.
Especializao em Endocrinologia. Professor da UFSM.
Especializao em Radiologia. Mdico Radiologista.
Doutor em Medicina pela Universidade Heinrich Heine, Dsseldorf, Alemanha. Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da UFSM.

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RELATO DO CASO
Paciente, 73 anos, masculino, branco, hipertenso, destro, com cinco anos de escolaridade, sem histria de deteriorao intelectual ou doena psiquitrica, foi trazido por
familiares ao Pronto-Atendimento do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM), que referiram que o mesmo
passou a apresentar desequilbrio, comprometimento da
ateno, confuso mental e dificuldade de executar tarefas
dirias havia 12 horas. Na histria da doena atual, relataram que o paciente se esquecia de se vestir e de se calar
apenas no lado esquerdo. Apresentava-se confuso, dizendo
que no estava doente, desorientado no tempo e no espao, desatento e negava cefaleia. Ao exame, apresentavase em bom estado geral, afebril, eupneico, presso arterial
160/80 mmHg, frequncia cardaca 80 bpm, pupilas isocricas e fotorreagentes, hemianopsia homnima esquerda,
sem sinais de irritao menngea, diminuio dos reflexos
e da fora esquerda (grau 4/5), Romberg negativo, sem
movimentos involuntrios, escala de coma de Glasgow 15.
O paciente apresentou dificuldade em manter o alinhamento postural e o equilbrio nos testes de equilbrio e marcha,
no se confirmando a sndrome de pusher. Na escala de
acidente vascular cerebral dos National Institutes of Health
(NIH) de avaliao quantitativa dos dficits neurolgicos
relacionados com o AVEi, o paciente pontuou 5. Em testes
funcionais, o paciente se esquecia, por exemplo, de vestir
o brao esquerdo da camisa ou mesmo calar o chinelo do
p esquerdo. tomografia computadorizada de neurocrnio (Figura 1), identificou-se na regio tmporo-occipital
direita rea hipodensa com apagamento de sulcos corticais
e perda da diferenciao entre a substncia cinzenta/branca, sugestiva de AVCi agudo, sem acometimento de rea
somatossensorial e sem sinais que sugerissem hemorragia.
Buscando correlacionar as funes a seus correspondentes

neurobiolgicos, o paciente foi submetido a testes de papel-e-lpis, cancelamento e bisseco de linhas e reproduo de figuras, instrumentos sensveis e muito utilizados
na avaliao do paciente com suspeita de heminegligncia.
No teste de cancelamento de linhas (Figura 2), deixava de
marcar as linhas do lado esquerdo da pgina. Na bisseco
de linhas, o paciente aplicou a bisseco no hemiespao
ipsilateral injria. Na reproduo de figuras (Figuras 3 e
4), esboava apenas a parte direita dos desenhos. Diante
do quadro clnico, dos exames de imagem e dos testes neuropsicolgicos, foram diagnosticadas heminegligncia esquerda associada anosognosia e hemianospia esquerda.

DISCUSSO
O relato mostrou o caso de um paciente com heminegligncia espacial associada anosognosia e hemianospsia
ps-AVEi em regio tmporo-occipital direita. O AVEi
uma das principais causas de morbimortalidade em todo
o mundo (3). No Brasil, gera grande demanda de recursos
diagnsticos, tratamento e reabilitao (4). Definida como
uma deficincia em relatar, responder ou se orientar a um
novo ou significativo estmulo apresentado ao lado oposto
leso cerebral, quando no pode ser atribuda a defeito
sensorial ou motor, a heminegligncia ocorre em 23% dos
pacientes que sofreram um AVEi, podendo variar entre 8%
e 73%. Em hemisfrio direito, ocorre em 43% dos pacientes, estando associada maior severidade do AVE, mortalidade intra-hospitalar e tempo de reabilitao (5).
So vrias as teorias para explicar a heminegligncia. De
acordo com a teoria da ateno, o hemisfrio direito pode
ser dominante para a ateno em ambos os hemiespaos,
enquanto o hemisfrio esquerdo especializado apenas
para o hemiespao direito. Mais tarde, esta teoria foi reformulada em termos anatmicos, estabelecendo que o

Figura 1 Tomografia computadorizada de crnio mostra leso sugestiva de AVC isqumico agudo na regio tmporo-occipital direita: rea
hipodensa com apagamento de sulcos corticais e perda da diferenciao entre a substncia cinzenta/branca.

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hemisfrio direito contm conexes neurais direcionadas

para a ateno visual, ou somatossensorial espacial, que
especializado em ambos os hemiespaos, enquanto o sistema comparvel no hemisfrio esquerdo auxilia apenas na
percepo do hemiespao direito (6).
O crtex parietal posterior est envolvido na ateno a
objetos em diferentes posies no espao extrapessoal, e a
heminegligncia resultaria de uma ruptura na capacidade
de deslocar a ateno. Na fase aguda da heminegligncia, o
paciente, na maioria das vezes, ignora o seu dficit, denominado de anosognosia. Isso est em contraste com uma
perda hemissensorial, isto , hemianopsia homnima sem
heminegligncia, em que, geralmente, o paciente demonstra conscincia de suas dificuldades e pode, inclusive, descrev-las em detalhes. A sobreposio de heminegligncia
e anosognosia tem diferenas drsticas nas consequncias
da heminegligncia. provvel que a anosognosia aumente a mortalidade devido s maiores taxas de complicaes
com imobilidade e menor colaborao dos pacientes durante a reabilitao por no terem total conscincia de seus
dficits (5).
A heminegligncia associada anosognosia pode ser to
bizarra que leva o mdico no familiarizado com a sndrome a dvidas quanto aos achados da anamnese e do exame
fsico. O paciente pode negar que seu membro inferior esquerdo est realmente paralisado ou, em casos extremos,
recusar-se a acreditar que esse membro seja parte de seu
corpo. Assim, na histria clnica, fundamental diferenciar
a hemianopsia sem heminegligncia da heminegligncia
sem hemianopsia. Ao ser questionado sobre o seu dficit
visual, o paciente com hemianopsia sem heminegligncia
reconhecer o problema, ao contrrio do paciente com heminegligncia sem hemianopsia (7).
Na hemianopsia pura, no h anosognosia. Este negar
problemas de leitura como a omisso de palavras e/ou sla-

bas (1). Quando se olha para ou imagina-se um objeto, temse conscincia de sua estrutura. Os pacientes com heminegligncia podem copiar ou marcar todas as caractersticas
em uma ordem, contudo, podem falhar na reproduo da
parte esquerda de um objeto (Figuras 3 e 4). Na bisseco
de linhas, tanto o paciente com heminegligncia quanto o
paciente com hemianopsia podem marcar a linha ipsilateral
injria enceflica, fenmeno denominado de erro hemianptico de bisseco de linha (8). Por outro lado, o teste
do cancelamento de linhas simples e bastante sensvel
para diagnosticar heminegligncia em pacientes com leso
cerebral unilateral (9). Apesar da recuperao da maioria
dos sinais de heminegligncia, uma parcela considervel de
pacientes, especialmente com grandes leses no hemisfrio
direito, tem suas atividades funcionais dirias severamente
prejudicadas. Pacientes com heminegligncia tm uma demora na recuperao da hemiplegia, problemas posturais, e
requerem tratamento ambulatorial adicional depois da alta
hospitalar (1). Como foi o caso, alguns pacientes recupe-

Figura 3 Paciente com negligncia aps injria do hemisfrio direito

omite aspectos contralesionais na figura reproduzida.

Figura 2 Desempenho do paciente com negligncia aps injria do

hemisfrio direito no teste de cancelamento de linhas.

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Figura 4 Paciente com negligncia aps injria do hemisfrio direito

omite aspectos contralesionais na figura reproduzida.

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ram sua independncia para a realizao das tarefas dirias

e mesmo voltam s funes que exerciam antes da afeco.
De qualquer maneira, a heminegligncia o principal preditor negativo para a recuperao das leses cerebrais (10).
A heminegligncia , geralmente, um fenmeno transitrio, podendo estar presente apenas no estgio agudo
da leso, com recuperao prevista em 4 a 6 semanas.
Os pacientes podem no apresentar um distrbio da sensibilidade e da motricidade, ocorrendo mesmo na presena
de leso do sistema visual, como foi o que aconteceu com
o paciente, e podem ter componentes no visuais, como
problemas motores e de representao. O paciente realizou
normalmente o tratamento mdico preconizado, o programa de reabilitao, conforme suas necessidades especficas de fisioterapia, terapia fonoaudiolgica e psicoterapia.
Na alta hospitalar do HUSM, foi encaminhado a acompanhamento em consultas ambulatoriais em posto de sade
prximo sua residncia.

COMENTRIOS FINAIS
Diante do caso descrito, concluiu-se que a heminegligncia, acompanhada de anosognosia, piora o prognstico
do paciente, alertando a equipe de sade para uma abordagem multidisciplinar. De discutvel etiologia neurobiolgica, e sem sinais clssicos de um AVE, a heminegligncia pode deixar o clnico em dvida diante dos achados de
anamnese e exame fsico. Mesmo assim, atravs de provas
neuropsicolgicas sensveis, pode ser confirmada beira
do leito com testes de papel-e-lpis.

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Endereo para correspondncia
Marcelo Salame
RST 287, 8001/201
97.105-910 Santa Maria, RS Brasil
(55) 3225-1229 / (55) 8408-4524
marsalame@yahoo.com.br
Recebido: 7/2/2013 Aprovado: 21/3/2013

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