CONSULTORIO PSICOLGICO UNMSM

ANAMNESIS
N de historia:
_____________________________
Fecha de elaboracin: ____________________

I. DATOS DE GENERALES

Apellidos y nombres
:
_____________________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________________________
Edad (aos y meses)
:
_____________________________________________________________
Grado de instruccin
: _____________________________________________________________
Informante
: _____________________________________________________________
Nombre
Padre
Madre
Hermano
s

Edad

Grado de instruccin

Ocupacin

:
:
:

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

2. Cundo, dnde y con quin se present el problema?

3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez?

4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo

tuviera)

5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del

tratamiento

Enfermedad actual

Tiempo de sndrome
:
( ) aos
( ) meses
( ) das

Forma de inicio
:
( ) brusco
( ) insidioso ( ) nacimiento

Signos y sntomas principales :

_______________________________________________

Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las
causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

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III.

Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios,

especificar cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos
que utiliza)

HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE NATAL

Cul el nmero de embarazo con su hijo?

Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.

Fue planificado o deseado?

Tipo de control (mdico
, partera,
emprico
)
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes.
medicamentos. Rayos X.
Ingesta de alcohol, anticonceptivos, otros.
Prdidas? Causas

2. PERI NATAL

A qu tiempo naci?
Quin atendi el parto?

Parto: normal
, cesrea
, con desgarramiento
qu?

Ingesta de

o inducido

. Por

Se utiliz anestesia? SI / NO Local

, general
? Uso de instrumentos: Frceps,
Vacum
, etc
. Por qu?
Presentacin del recin nacido. Peso y altura.
Llanto al nacer
, coloracin
. necesit reanimacin con oxigeno
o
incubadora ? Por cunto tiempo?
Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP
MAM

3. POST NATAL

Malformaciones SI / NO . Cules?

Lactancia materna SI / NO . Dificultades en la succin SI / NO

Dificultades despus del parto SI / NO

IV.HISTORIA MDICA

Estado de salud actual

Principales enfermedades. Medicamentos consumidos
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento
mareos
. Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido?
Operaciones SI / NO Cules? Por qu?
Exmenes realizados. Resultados

, convulsiones

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Edades para: levantar la cabeza

, sentarse
, gatear
, pararse
,
caminar
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
Presencia de movimientos automticos: balancearse
. Otros?
,
movimientos agitados: sacude los brazos
, estruja las manos
En qu momento?
Con qu frecuencia?
Habilidades para correr
, saltar
, pararse sobre un pie
, desplazarse
saltando sobre un pie
.
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

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VI.

HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA

A qu edad su hijo balbuce?

Las primeras palabras?
Cules?

De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos

gritos
hablando
llevando de la mano
balbuceando
otros_____________ ). Con que frecuencia
utiliza el habla?

Dificultades para pronunciar (omisin

, sustitucin
distorsin de
fonemas
) Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir.

Cuntas palabras deca al ao?

Cuntas palabras deca al ao y seis meses?
Cuntas palabras deca a los dos aos?
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?
De tres?
Reaccin cuando se le llama por su nombre.
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con
los familiares? SI / NO
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde
cuando se le habla? SI / NO.
Habla demasiado, rpido
, lento
, normal
Su voz es normal
, alterada
? De qu tipo? Grita al hablar?

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien?
Qu come con ms frecuencia?

Masticacin. (hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come

con los labios cerrados o abiertos?

Oclusin (buena
mala
) Recibe tratamiento ortodncico
u
odontolgico ?
Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.).
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIN DE HABITOS

1. ALIMENTACIN

Lactancia recibi su hijo materno

artificial
? Durante cunto tiempo la
recibi?

A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo

,empez a darle
alimentos slidos?

Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO

Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da?
Cmo son?
Por qu?
2. HIGIENE

A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna)

Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO

Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo?

Sueo. Duracin ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)

Temores nocturnos.

Cuando su hijo est dormido: habla

grita
se mueve
camina

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transpira

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3. INDEPENDENCIA PERSONAL

Su hijo hace mandados?

VIII.

Su hijo ayuda en casa?

Dentro del hogar?

Fuera del hogar? (barrio)

Qu hace? Tiene responsabilidades?

Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan.

Es constante?
Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

CONDUCTA
Problemas de alimentacin
(irritabilidad, hiperactividad)
Carcter del nio

, sueo
. Otros.

, concentracin

. Indisciplina

IX. JUEGO

Su hijo juega solo?

Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos?

Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.

Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

Por qu? dirige o es dirigido?

X. HISTORIA EDUCATIVA

Inicial: Edad
, adaptacin,
dificultades
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades
adaptacin.

Cambios en el colegio.

(especificar),

nivel

de

Por qu?

Observ dificultades en el aprendizaje?

en la escritura

desde cundo? Qu hizo? Rendimiento

Repitencias.
Cuntas veces? ______
Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.
Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de
las tareas.

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Opinin del profesor.

Ha recibido algn servicio especial?: logopedia
Frecuencia

, refuerzos

Desde cundo?

XI. PSICOSEXUALIDAD

A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le

brindo. Cmo?
Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales?

Frecuencia:

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO

XIII.

Reaccin de los padres: rechazo

preocupacin.

, vergenza

, indiferencia

, aceptacin,

Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor
atencin, sobreproteccin.
Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio
Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio,
hacia quien?

ANTECEDENTES FAMILIARES
Si /no. Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el
aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
Carcter de los padres. Relacin de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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