2013 Sociedad de Gastroenterologa del Per

Fstula gastrobronquial post gastrectoma en manga

Eduardo Barboza Besada 1a, Aurelio Barboza Beran 2a, Manuel Castillo-ngeles 3a,
Germn Mlaga 4a, Jess Tan Kuong 5a, Jos Valdivia Retamozo 6a, Jos Portugal Vivanco 7a,
Manuel Contardo Zambrano 8a, Martn Montes 9a, Mara Luisa Kaemena 10a
Departamento de Ciruga, Clnica San Felipe, Lima, Per.
Servicio de Ciruga, Clnica San Felipe, Lima, Per.
3
Servicio de Ciruga, Clnica San Felipe, Lima, Per.
4
Servicio de Medicina Interna, Clnica San Felipe, Lima, Per.
5
Servicio de Radiologa Intervencionista, Clnica San Felipe, Lima, Per.
6
Servicio de Gastroenterologa, Clnica San Felipe, Lima, Per.
7
Servicio de Neumologa, Clnica San Felipe, Lima, Per.
8
Servicio de Medicina Intensiva, Clnica San Felipe, Lima, Per.
9
Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, Clnica San Felipe, Lima, Per.
10
Servicio de Nutricin. Clnica San Felipe, Lima, Per.
a
Mdico
Recibido 16/12/2012; Aceptado: 29/04/2013
1
2

REPORTE DE CASOS

Gastrobronchial fistula post sleeve gastrectomy

RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente mujer de 35 aos de edad operada por obesidad mrbida con ndice de masa corporal
(IMC) de 45, que fue referida por presentar fistula gastrobronquial post gastrectoma en manga la que no cicatriz con medidas
endoscpicas requiriendo manejo quirrgico de reseccin total del remanente gstrico con reconstruccin en Y de Roux como
opcin curativa.
Palabras clave: Gastrectoma; Procedimientos quirrgicos operativos; Anastomosis en-Y de Roux (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
A 35 years old female with morbid obesity IMC 45 was referred because of a gastrobronchial fistula developed post sleeve
gastrectomy initially treated with endoscopic techniques without improvement, reason why a total resection of the gastric
remanent with a Roux en Y reconstruction was done as an option with successful result.
Key words: Gastrectomy; Surgical procedures, operative; Anastomosis, Roux-en-Y (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
La ciruga baritrica se ha consolidado en los ltimos
aos como tratamiento efectivo de la obesidad (1). La
gastrectoma en manga laparoscpica es una de las
tcnicas quirrgicas ms recientes; cuyo mecanismo
se basa en reducir el tamao del estmago induciendo
saciedad y retirando clulas productoras de grelina
localizadas en el fondo gstrico disminuyendo el
apetito (1,2).
Esta tcnica constituye la parte restrictiva de otros
procedimientos con mecanismos mixtos como la diversin
biliopancretica con switch duodenal. En 1993, Almogy
et al. (3) realizaron la gastrectoma en manga abierta con
el propsito de reducir el riesgo de los pacientes sper
obesos (ndice de masa corporal mayor a 55) y mayores
de 55 aos. En 1999, Gagner y Patterson (4) realizaron la
primera gastrectoma en manga laparoscpica como parte
de una ciruga de switch duodenal. Aos ms tarde, Regan
et al. propusieron esta tcnica como el primer paso en la
ciruga de by pass gstrico como alternativa en pacientes

obesos de alto riesgo, con el fin de disminuir la morbilidad

y mortalidad (5).
Desde entonces, muchos equipos quirrgicos
han adoptado esta tcnica con buenos resultados,
ya sea como primer paso de un procedimiento ms
complicado o como alternativa directa a la banda
gstrica ajustable, al by pass gstrico o la misma diversin
bilio pancretica (6,7). Sin embargo esta tcnica no est
exenta de complicaciones, las cuales pueden ser muy
severas y complejas siendo una de las ms frecuentes la
dehiscencia de la lnea de sutura, 0-8%. Generalmente
se convierten en fstulas gstricas que drenan a otros
rganos abdominales o al exterior como fstula gastro
cutnea, con gran morbilidad y que frecuentemente
condicionan sepsis abdominal y problemas pulmonares,
especialmente en el pulmn izquierdo debido a abscesos
abdominales (8).
Debido a la proximidad con el tracto respiratorio, los
abscesos subfrnicos pueden inducir a la formacin de
absceso pulmonar y fstula gastrobronquial especialmente

Citar como: Barboza Besada E, Barboza Beran A, Castillo-ngeles M, Mlaga G, Tan Kuong J, Valdivia Retamozo J, et al. Fstula gastrobronquial post gastrectoma en manga.
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Figura 1. TEM abdominal.

cuando se hacen crnicos (9). En esta oportunidad,

presentamos un caso de fstula gastro-bronquial post manga
gstrica, complicacin poco frecuente de la gastrectoma
en manga laparoscpica, tratado quirrgicamente despus
de haber fracasado el manejo endoscpico.

crnicamente comprometida. Ingres a la institucin

con el diagnstico probable de fstula gastrobronquial
post gastrectoma en manga, en mal estado general,
sptica, con hipoproteinemia (albmina: 2.8), anemia
(hemoglobina: 9) y marcadores inflamatorios elevados
(velocidad de sedimentacin: 100 y PCR: 256).

CASO CLNICO

Evolucin: Se inici antibiticoterapia de amplio

espectro y antimicticos y se realiz drenaje percutneo
de absceso pulmonar izquierdo con gua tomogrfica
(Figura 3), aspirndose aproximadamente 40 cc de
secrecin espesa purulenta, ptrida y se dej dren
percutneo para irrigacin diaria. Se instal catter
central y se inici alimentacin parenteral total quedando
nada por va oral (NPO). En el control fluoroscpico por
el catter percutneo, se observ comunicacin entre la
cavidad del absceso y el rbol bronquial confirmndose
el diagnstico de fstula gastrobronquial (Figura
4).Durante los siguientes 14 das la paciente permaneci
tosiendo persistentemente impidindole dormir, pero

Paciente mujer de 35 aos de edad, transferida por

presentar cuadro de sndrome emtico, intolerancia oral
y tos persistente.
Antecedentes: Operada por obesidad mrbida (IMC
45 kg/m2) de gastrectoma en manga laparoscpica 2
meses y medio antes de su ingreso. La paciente present
dolor lumbar izquierdo desde el segundo da del post
operatorio, irradiado al flanco izquierdo hacindose ms
intenso los siguientes 60 das por lo que fue sometida a
varios procedimientos diagnsticos y endoscpicos con
aplicacin de sonda nasoyeyunal, dilatacin gstrica
y aplicacin de stent (Figura 1) , los cuales no toler
en repetidas oportunidades, vindose impedida de
alimentarse disminuyendo 28 kg de peso. Recibi varios
cursos de antibiticoterapia, entre otros por infeccin
urinaria. Finalmente present tos productiva y en
ocasiones observ residuo alimentario en el esputo. Nueva
gastroscopa revel perforacin en fondo gstrico de 2
cm de dimetro con comunicacin al trax. La tomografa
abdominal (Figura 2) demostr absceso torcico y aire libre
perigstrico en zona de transicin de trax y abdomen.
Ante los hallazgos, la paciente fue transferida.
Examen clnico: Al momento del ingreso la
paciente present nuseas y vmitos persistentes de
saliva y tos exigente con expectoracin con restos
alimentarios. Refiri que se exacerba con la ingesta
de lquidos o cualquier alimento slido y aumentaba
al recostarse en cama, lo que le impide dormir. Se
le not adelgazada, IMC 33kg/m2, plida, luca
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Figura 2. Colocacin de stent, vista por fluoroscopa.

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Figura 3. TAC, drenaje percutneo de absceso pulmonar izquierdo.

La paciente dej de toser desde en el post

operatorio inmediato y evolucion satisfactoriamente
con fisioterapia respiratoria intensiva y manteniendo
la alimentacin parenteral total hasta el inicio de la
dieta oral en el octavo da del post operatorio. Los
cultivos mostraron pseudomona aeruginosa sensible
a piperacilina-tazobactn y cndida rugosa sensible a
fluconazol. Una tomografa de control (Figura 5), mostr
mejora significativa del proceso neumnico saliendo de
alta al final de la segunda semana del post operatorio,
con peso similar al del ingreso con IMC 33 kg/m2. La
paciente se reincorpor a sus labores cotidianas en la
tercera semana de operada.

Figura 4. Control de catter percutneo, vista por

fluoroscopa.

con mejora del estado general, control de la infeccin

y mejora de las variables de nutricin, por lo que se le
plante las alternativas de tratamiento para la fstula
gastrobronquial. La paciente rechaz cualquier intento
de manejo endoscpico por la mala experiencia previa
solicitando una solucin quirrgica la cual se realiz dos
semanas despus del ingreso.
Operacin: Laparoscopa exploratoria + reseccin
total del remanente gstrico abierta con CEEA 28/GIA
60 + Esfago-yeyuno anastomosis en Y de Roux con
asa alimentaria larga + drenaje amplio de cavidad de
absceso supra e infra diafragmtico + epiploplasta del
defecto diafragmtico.
Durante la exploracin quirrgica, se encontr
orificio de aproximadamente 2 cm de dimetro a nivel
del tercio superior de la manga con comunicacin a
cavidad torcica a travs de un defecto de 4 x 4 cm en
diafragma con abundante pus. Debimos convertir por lo
complejo de la anatoma.

Durante los siguientes 2 meses, la paciente sigui

rgimen diettico mantenindose asintomtica,
progresando a dieta slida y siempre con la intencin
original de reducir peso, se le indic dieta balanceada
de 1200 caloras logrando bajar a 60 kg IMC 27 kg/
m2. Interesante fue observar que el control radiogrfico
del trax no mostr huella alguna de la lesin inicial
(Figura 6).

DISCUSIN
El sobrepeso y la obesidad constituyen un problema
de salud pblica en nuestro pas y el mundo, con mayor
prevalencia en los adultos jvenes (10). Esto ha promovido
el desarrollo de tcnicas quirrgicas como la manga
gstrica como solucin para este problema. Sin embargo
la moderna ciruga baritrica ha generado otros tipos de
complicaciones y que hemos tenido que dar solucin
de acuerdo a los pocos reportes de la literatura y a la
experiencia de cada cirujano. Entre las ms frecuentes
y no por ello menos graves, la dehiscencia de sutura
gstrica post manga puede presentarse tempranamente,
a mediano plazo o tardamente y por lo general en
el tercio proximal del estmago 85% (11) por lo que el
tratamiento depender del momento de presentacin y
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Figura 5. Control tomogrfico.

cualquier lugar del tracto respiratorio, es muy difcil de

localizar y no visualizarse por broncoscopa. Adems,
el uso de contraste de bario puede causar severas
reacciones bronquiales (17) por lo que debe evitarse.
La tomografa es de gran utilidad al mostrar el absceso
torcico el que asociado a la clnica nos orientar al
diagnstico de fstula gastrobronquial. La administracin
oral de azul de metileno es una prueba sencilla que
permite demostrar la presencia del colorante en el
esputo. En nuestra paciente no fue necesario recurrir a
la broncoscopa ni al uso de colorante porque fue obvia
la eliminacin de restos alimentarios con la tos de la
paciente confirmndose el diagnstico por tomografa y
por fistulografa a travs del dren percutneo.
Figura 6. Radiografa de trax, control a los 60 das post
operatorio.

de las condiciones del paciente, teniendo siempre en

mente el manejo conservador de drenaje percutneo,
dilatacin de la manga, aplicacin de stent gstrico y
uso de selladores, como primera lnea de accin. Por
otro lado la fstula gastro-bronquial es una complicacin
muy seria con gran morbi-mortalidad, de presentacin
infrecuente, descrita en reportes aislados. Esta
complicacin se ha observado en el pasado y con alguna
frecuencia en esofaguectoma por cncer (12) y se origina
por dehiscencia de sutura de anastomosis esofgica con
formacin de absceso mediastinal el cual compromete la
pared posterior del rbol traqueo-bronquial. En operados
de manga gstrica, como es nuestro caso, la dehiscencia
se produce a nivel del tercio superior del tubo gstrico
(ngulo de His) condicionando la formacin de absceso
subfrnico izquierdo el cual perfora el diafragma y drena
a la cavidad torcica causando la fstula gastrobronquial.
Los pacientes con fstula gastrobronquial presentan
tos con expectoracin y fiebre (13,14,15). Pueden presentar
hemoptisis, vmica, neumona recurrente y/o abscesos
pulmonares (16). Ya que la fstula puede conectarse a
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Los pacientes con complicaciones de ciruga baritrica

suelen comprometer el estado general con desnutricin
y sepsis inicialmente bacteriana y posteriormente por
hongos debido al uso frecuente de antibiticos (18) por lo
que se requiere de manejo multidisciplinario con miras
a mejorar el estado general del paciente y a dar solucin
con procedimientos conservadores que muchas veces
requieren de varias sesiones pero que se prolongan
por periodos que oscilan entre 3 y 9 meses. Campos y
colaboradores (19) recomiendan el manejo conservador
a travs de una combinacin de procedimientos
endoscpicos como dilataciones, aplicacin de stents y
septoplasta, pero no menciona el tamao de la fstula.
Lamentablemente estos procedimientos implican un
alto costo y los inconvenientes del uso de sondas a
travs de la nariz por mucho tiempo, imposibilitando
la reincorporacin al trabajo (20). Por otro lado, Fuks
et al. (15) reporta un caso similar al nuestro, de manejo
complejo en el que fall tambin el manejo endoscpico
inicial y la cura de la fstula se logr slo despus
de ciruga mayor torcica y abdominal. En nuestra
paciente, consideramos que al eliminar el foco gstrico
el proceso pulmonar se resolvera espontneamente con
fisioterapia respiratoria sin necesidad de ciruga torcica,
consiguindolo mediante reseccin total del remanente
gstrico con cura definitiva de la fstula gastrobronquial

Fstula gastrobronquial post gastrectoma en manga

en una sola hospitalizacin. Evidentemente que el

abordaje laparoscpico fue nuestra primera opcin,
pero tuvimos que convertir por cuanto el hallazgo
de la anatoma totalmente distorsionada y los tejidos
con proceso inflamatorio crnico hacan imposible
completar el abordaje laparoscpico y este es un punto
importante de remarcar, el de tomar la decisin de
convertir cuando centramos el problema en la solucin
menos comprometedora para el paciente.
Conclusiones
La fstula gastrobronquial es una complicacin
seria poco frecuente de la gastrectoma en manga
laparoscpica. Suele ser de difcil diagnstico y manejo.
Es recomendable el manejo endoscpico como
primera opcin teraputica, reservando el tratamiento
quirrgico de reseccin del remanente gstrico como
una opcin curativa y en algunos casos como salvadora
de vida.

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Correspondencia:
Eduardo Barboza Besada
Gregorio Escobedo 676 Of. 411, Jess Mara, Per
E-mail: ebarbozab@terra.com.pe

Rev Gatroenterol Peru. 2013;33(2):157-61

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