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Bsicamente, aunque la modalidad volumtrica (prefijar un volumen corriente determinado) es

posible, la ventilacin no invasiva utiliza modos ventilatorios limitados por presin (lo que significa
fijar lmites de presin espiratoria e inspiratoria).
EPAP (expiratory positive airway pressure): fija el lmite de presin espiratoria por encima del
nivel cero de la presin atmosfrica.
IPAP (inspiratory positive airway pressure): fija el lmite de presin inspiratoria.
CPAP (continuos positive airway pressure): mantiene una presin positiva continua en la va
area. En este caso la IPAP y la EPAP se fijan en un mismo valor (por ej. 5 cm de agua).

No es

una modalidad ventilatoria en trminos estrictos ya que todo el volumen corriente movilizado
depende del esfuerzo del paciente. Sin embargo la ventilacin se ve favorecida por diferentes
mecanismos. En el caso de la apnea obstructiva del sueo, la CPAP mantiene abierta la va area
superior permitiendo la ventilacin. En las patologas restrictivas agudas como el edema agudo de
pulmn, la injuria pulmonar o el sndrome de distress respiratorio agudo la CPAP produce un
incremento de la capacidad residual funcional, mejorando las propiedades mecnicas del pulmn al
desplazar la ventilacin hacia una zona ms favorable dentro de la curva presin - volumen, lo que
produce reclutamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejora el intercambio gaseoso.
BIPAP (bilevel positive airway pressure): en esta modalidad se establece un nivel de IPAP (ej: 15
cm de agua) y otro de EPAP (ej: 5 cm de agua). La diferencia entre ambos es el nivel de presin de
soporte (PS). El volumen corriente que ingresar depender del nivel de presin de soporte y de la
compliance traco pulmonar del paciente (4).
PAV (proporcional assist ventilation): es un modo especial en el cual el ventilador mecnico vara
el nivel de asistencia en base a la demanda ventilatoria del paciente, la cual es evaluada a travs
de la medicin de la presin inspiratoria inicial generada por la actividad de los msculos
respiratorios en cada respiracin.
Ventilacin Controlada: si bien la mayora de los ventiladores no invasivos trabajan en
modalidad espontnea / asistida (es decir que requieren de la actividad respiratoria del paciente),
algunos de ellos pueden funcionar como asistida /controlada lo que significa que permiten fijar una
determinada frecuencia respiratoria en el ventilador que le permite asumir el control de la
ventilacin cuando la frecuencia respiratoria del paciente desciende por debajo de la frecuencia
seteada.

PRESIN SOPORTE (PSV) Y BIPAP.


VENTILACIN DE CON PRESIN DE SOPORTE: La modalidad de Presin
de Soporte (PSV) es una forma de ventilacin asistida, en la que el paciente dispara el
ventilador respiracin a respiracin. El operador decide qu nivel de presin se debe
suministrar, la cual ser mantenida durante todo el ciclo inspiratorio espontneo del
paciente. El mismo se mantiene gracias a un sistema de flujo desacelerado y servo
controlado, a diferencia de la ventilacin a presin positiva inspiratoria (IPPB), que es
ciclada por presin y por lo tanto la inspiracin termina cuando se ha alcanzado una
presin prefijada. La PSV es ciclada por flujo, permitiendo al paciente regular su tiempo
inspiratorio, tiempo espiratorio, flujo inspiratorio, VT y volumen minuto. Como resultado se
obtiene un mayor confort y menor trabajo respiratorio. La PSV combinada con PEEP, es la
modalidad ms corrientemente usada en la aplicacin de VNI, principalmente durante la
insuficiencia respiratoria hipercpnica de pacientes con EPOC.

Al ser la PSV un modo asistido, necesita obligatoriamente de la actividad espontnea del


paciente, de manera que pueda gatillar el ventilador. El gatillado puede ser por flujo,
presin o automticamente de acuerdo a la forma de la onda de flujo (Auto Trak). La
PSV puede ser as definida como un sistema asistido, limitado por presin y ciclado por
flujo. El cese de la inspiracin puede producirse en funcin de un porcentaje del flujo
mximo alcanzado (por ejemplo, a 25% del pico de flujo inspiratorio), o bien a valores

predeterminados del mismo (por ejemplo, cuando el flujo inspiratorio ha disminuido a 5


L/min), dependiendo del ventilador. El lmite de tiempo para la duracin de la inspiracin
es importante en caso de una despresurizacin del sistema, como ocurre cuando se
produce una gran fuga en el circuito. En estas circunstancias el ventilador no puede
alcanzar la presin de trabajo programada, y al mantener un flujo inspiratorio elevado
tratando de lograrlo, no se cumple el criterio de flujo para iniciar la espiracin,
prolongndose excesivamente la inspiracin. Por ello, los ventiladores cuentan con un
sistema de corte de flujo inspiratorio que se produce cuando la inspiracin se ha
prolongado aproximadamente 3 a 4 segundos, como un mecanismo de seguridad para
evitar la sobre insuflacin. Sin embargo, dicho tiempo inspiratorio en exceso puede
promover la desadaptacin y fracaso de la VNI.
La fase espiratoria es libre de asistencia, pu-diendo agregarse una cierta PEEP para
contrabalancear la PEEPi en el caso de pacientes con EPOC. En los pacientes con
enfermedades restrictivas, la misma PEEP permite aumentar la CRF por reclutamiento
alveolar, disminuyendo as el trabajo respiratorio.
Para determinar el nivel adecuado de presin inspiratoria durante la PSV se han descrito
diferentes mtodos. Maclntyre utiliz el mximo nivel de PSV que resultara en una
condicin de patrn respiratorio estable, sin fases de hiper o hipopnea. Brochard ha
recomendado observar el nivel de reclutamiento de los msculos accesorios de la
inspiracin principalmente el esterno-cleidomastoideo a travs de la inspeccin y
palpacin. Diversos autores concuerdan, por otro lado, que la frecuencia respiratoria es
un modo sencillo y prctico para verificar el nivel adecuado de PSV, siendo valores entre
15-25 respiraciones/min los recomendados.
La PSV permite seleccionar la velocidad de presurizacin de la va area, denominada
usual-menterampa de presurizacin, rise time o pressure slope. Corresponde al tiempo
que transcurre entre el disparo del paciente y el momento en que se alcanza la presin
inspiratoria establecida. Cuanto mayor sea la demanda de flujo por parte del paciente,
ms rpida ser la necesidad de presurizar su va area. En tales casos se programar
una rampa de 0,05 a 0,1 segundos. A medida que el paciente se estabiliza, se puede
cambiar a tiempos ms prolongados (0,3-0,4 segundos). La rampa de presurizacin es,
entonces, un criterio de confort inspiratorio para el paciente, tanto agudo como crnico
durante la aplicacin de VNI

MODO BINIVEL: El modo binivel es un anlogo cualitativo, pero no cuantitativo, de la


PSV + PEEP. La presin de soporte es la resultante de la diferencia entre la IPAP y la
EPAP. Tmese en cuenta que EPAP = PEEP, por lo que toda modificacin de la EPAP sin
cambio proporcional de la IPAP, implica aumento o disminucin de la PSV.

La nomenclatura para esta modalidad es la siguiente:


Modo S (Spontaneous): El ventilador suministra soporte de presin binivel. La unidad
activa la presin positiva (IPAP) en respuesta a un esfuerzo inspiratorio espontneo y cicla
a presin positiva espiratoria (EPAP) durante la espiracin.
Modo S/T (Spontaneus-Timed): Es semejante el modo S, salvo que puede adems
administrar una respiracin iniciada mecnicamente si el paciente no respira
espontneamente en un tiempo prefijado (frecuencia de reaseguro o de respaldo). El
modo S/T garantiza a los pacientes un nmero mnimo de respiraciones basado en el
valor de programacin de la frecuencia respiratoria. Si el paciente no inicia una
respiracin en el tiempo determinado por el control de la frecuencia, la unidad inicia una
respiracin disparada y ciclada por tiempo (tiempo inspiratorio), limitada por presin al
nivel de IPAP preestablecido