Quinteros, D

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PARTO PREMATURO
INTRODUCCIN:
La tasa de parto pretrmino actualmente oscila entre el 8 y el 10% de todas las gestaciones.
En algunos pases la tasa contina ascendiendo debido sobre todo a la utilizacin de tcnicas de
reproduccin asistida, el incremento de las intervenciones obsttricas y un mejor registro de los
prematuros menores de 26 semanas.
Constituye un verdadero problema de salud pblica. Segn la OMS, ocurren cerca de 14.000.000
de partos pretrminos al ao en el mundo.
La importancia clnica de la prematuridad radica en su influencia sobre la morbi-mortalidad
perinatal e infantil. En este grupo de nacidos se concentra el 69% de la mortalidad perinatal.
Adems, la prematuridad es la primera causa de muerte infantil tras el primer mes de vida.
A pesar de estas elevadas cifras de mortalidad, la supervivencia de los pretrmino ha mejorado
de forma sustancial en los ltimos aos debido a una mejor atencin prenatal, el empleo cada vez
ms generalizado de corticoides antenatales, la mejora en las tcnicas de reanimacin postnatal
y la administracin de surfactante, bien como profilaxis bien como tratamiento de la enfermedad
de membrana hialina.

La Morbimortalidad neonatal de los prematuros es variable, dependiendo principalmente del

peso y la EG al nacer y de las intervenciones teraputicas realizadas

DEFINICIONES
APP proceso clnico sintomtico que, sin tratamiento o fracaso de ste Parto Prematuro

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO: Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1

cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin palpatoria, que se mantienen durante un lapso de
60 minutos con borramiento del crvix uterino del 50% o menos y una dilatacin igual o menor
a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestacin.
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO: Dinmica uterina igual o mayor a la descripta para la definicin
de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento
del crvix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms.

CLASIFICACIN:
1) En
A)
B)
C)

primer lugar, podemos clasificar la prematuridad segn su ORIGEN:

Pretrmino espontneo o idioptico (50%).
Pretrmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM) (25%).
Pretrmino por intervencin mdica o iatrognico (25%), debido a enfermedades
maternas y fetales (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento
fetal, enfermedades maternas) que aconsejan la terminacin del embarazo antes de su
trmino.
2) En segundo lugar, siguiendo la clasificacin sugerida por LUMLEY (referida a la maduracin
fetal respecto a la edad gestacional), distinguimos varias categoras en funcin de
importantes diferencias en la supervivencia, en las expectativas de salud a medio y largo
plazo y en el consumo de recursos sanitarios:
A) Prematuridad extrema (de 20 a 27 semanas de gestacin) 10%.
B) Prematuridad moderada (de 28 a 31 semanas de gestacin) 10%.
C) Prematuridad leve (de 32 a 36 semanas de gestacin) 80%.
1

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ETIOPATOGENIA:
ACTUALMENTE SE RECONOCE QUE EL PP ES UN SNDROME HETEROGNEO
* Mltiples patologas DU y dilatacin cervical > 37 SEG

POR QU SE DESENCADENA UN PARTO PRETRMINO?: DISTINTAS TEORAS

El trabajo de parto se inicia por la activacin anticipada de un mecanismo complejo (el del parto)
que todava no se comprende con claridad. Se han intentado diversas explicaciones al respecto.
La disminucin de progesterona y el incremento de estrgenos fueron las variaciones hormonales
consideradas, en principio, como responsables de ese inicio. Sin embargo, todas las
investigaciones con seres humanos fracasaron en demostrarlo.
Se intent tambin involucrar a las prostaglandinas como responsables del inicio del parto, ya que
su administracin a la madre logra inducirlo en la mayor parte de las ocasiones.
La sensibilidad del miometrio a la ocitocina fue otro de los argumentos esgrimidos acerca del
inicio del parto. La participacin de los receptores adrenrgicos uterinos tambin se consider
como otro elemento para tener en cuenta.

En la actualidad se cree que la iniciacin del trabajo de parto es el resultado de un mecanismo

parcrino que se produce dentro de los tejidos uterinos y que el parto pretrmino no
necesariamente los involucra.
Existe consenso creciente acerca de que esta condicin resulta de la interaccin entre varios
factores.
Se sugiere que la concentracin de la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) est
aumentada en las embarazadas con parto pretrmino, y que la concentracin de la protena que la
liga (CRH-BP) disminuye tanto en las madres con partos de trmino como antes de trmino.
El incremento exponencial de la CRH y la cada de la CRH-BP tres semanas antes del parto
coincide con los cambios estructurales y funcionales que sealan la iniciacin del trabajo de
parto:
9 incremento de los puentes celulares
9 activacin de los marcapasos uterinos
9 activacin de la sntesis de prostaglandinas
9 degradacin proteoltica del tejido conectivo del cuello uterino

Los resultados de una primera investigacin muestran que en aquellas embarazadas que tendrn
un parto pretrmino la concentracin de CRH en la sangre es ms elevada desde el primer
trimestre de embarazo, que en las madres que tendrn un parto al trmino de la gestacin.

FACTORES DE RIESGO
En la mayora de los partos pretrmino no puede reconocerse una causa ni siquiera tras un
anlisis retrospectivo, y se considera que su etiologa es probablemente multifactorial.
Sin embargo, existen una serie de factores de riesgo, presentes entre el 30 y el 50% de los
partos pretrmino, que deberan ser evaluados de manera sistemtica (recomendacin C).
1) FACTORES MATERNOS:
- Edad: Se ha observado una mayor prevalencia de la prematuridad entre las madres menores
de 20 aos y aquellas mayores de 34. Diversos autores han puntualizado que el exceso de
riesgo para las madres jvenes se concentra en primparas.
- Tabaco: El consumo de sustancias txicas durante la gestacin es uno de los aspectos ms
relacionados con la prematuridad. El txico de consumo ms extendido es el tabaco, que
2

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presenta un riesgo relativo (RR) de parto prematuro de 2. Para mujeres que han dejado de
fumar durante el primer trimestre, el RR de prematuridad es de 1,6. Para aquellas mujeres
que han dejado de fumar antes de la concepcin el RR es muy similar a aquellas que nunca
han fumado. Por tanto, el riesgo est en relacin directa con el nmero de cigarrillos
consumidos durante la gestacin y no tanto con el tabaquismo anterior.

- Nivel socioeconmico bajo.

- Raza distinta a la blanca.
- Escaso peso materno antes de la gestacin (IMC < 19 kg/m2).
- Usuaria de drogas como cocana o herona.
- Condiciones laborales
- Estrs
2) ANTECEDENTES OBSTTRICOS:

- Historia previa de parto prematuro: El riesgo de un parto pretrmino espontneo aumenta

en casos de antecedente de parto pretrmino previo (RR 3-4) y se incrementa conforme es

mayor el nmero de partos prematuros, siendo el ltimo parto es el que mejor predice el
riesgo. La probabilidad de recurrencia tambin aumenta a menor edad gestacional del parto
previo. As, cuanto ms prematuro es el parto previo, mayor es el riesgo de recurrencia.
- Hemorragia vaginal: El antecedente de hemorragia vaginal es relativamente frecuente en
las mujeres con APP. La prdida vaginal de sangre durante el primer trimestre de la
gestacin aumenta al doble el riesgo relativo de parto prematuro. Este riesgo se
incrementa todava ms cuando la metrorragia se presenta en el segundo y tercer
trimestre independientemente de si la paciente tiene las membranas ntegras o no. Los
estudios disponibles sugieren que la hemorragia vaginal es un signo con una sensibilidad
pequea, pero con un alto valor predictivo positivo de APP.
3) FACTORES UTERINOS

- Gestacin mltiple: Las gestaciones gemelares tienen un riesgo de cinco a seis veces mayor

que las de feto nico para parto pretrmino, debido a la importante distensin uterina que
se produce a partir de la semana 32 y una mayor incidencia de RPM. Constituyen el 2-3 %
de los partos, pero el 12% de los prematuros y el 15% de la mortalidad neonatal. Las
gestaciones multifetales de mayor orden tienen un riesgo an mayor de prematuridad
(Tabla 1). El aumento de gestaciones conseguidas mediante tcnicas de reproduccin
asistida ha provocado un incremento significativo en la incidencia de embarazo mltiple y
colabora a una mayor incidencia de prematuridad.

- Polihidramnios.
- Malformaciones uterinas.
- Miomas (especialmente submucosos).
- Incompetencia cervical.
- Traumatismos.
- Dispositivo intrauterino.
- Exposicin al Diestiletilbestrol.
4) FACTORES FETALES:

- Muerte fetal.
- Anomalas congnitas: Las malformaciones congnitas fetales, a menudo incompatibles con

la supervivencia del recin nacido, son un importante factor de riesgo de parto pretrmino.
Los motivos por los que los defectos fetales desencadenan el parto no estn nada claros,

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pero refuerzan la idea que es necesario un feto con rganos perfectamente desarrollados
para que el embarazo llegue a trmino.
5) FACTORES GENTICOS: Hay polimorfismos genticos asociados con el parto pretrmino entre
los que destacan los de las regiones promotoras de TNF- e interleuquina-6. Es probable que
en el futuro, el estudio de otros polimorfismos funcionales nos ayude a descubrir los
mecanismos que llevan al parto pretrmino.
6) INFECCIONES: Probablemente sea el factor ms importante de Amenaza de Parto Prematuro
(APP) espontnea o idioptica.
- Infeccin Urinaria: La infeccin del tracto urinario (ITU), en la forma de bacteriuria
asintomtica, o pielonefritis est asociada con parto prematuro. El 6% de las gestantes
desarrollar bacteriuria asintomtica durante el embarazo, y aproximadamente 1/3 de las
no tratadas presentar una pielonefritis. Las mujeres con bacteriuria asintomtica que no
son tratadas tienen un riesgo aumentado de parto prematuro y neonatos con bajo peso al
nacer. Algunas evidencias indican que la bacteriuria asintomtica es simplemente un
marcador de colonizacin anormal del tracto genital y que el beneficio observado al
tratarla se relaciona con la modificacin en la colonizacin anormal del tracto genital.
- Infeccin crvico-vaginal: La deteccin de la vaginosis bacteriana en el primer trimestre
del embarazo es un factor de riesgo para la presencia posterior de un trabajo de parto
prematuro. Cuanto ms temprano se detecta la flora genital anormal, existe mayor riesgo
de pronstico adverso. La colonizacin del tracto genital femenino y la respuesta
inflamatoria secundaria estn implicadas en el parto prematuro. El inicio del parto, se debe
en parte, a la liberacin de prostaglandinas (PG) localmente en la interfase corio-decidual
que actan sobre el miometrio provocando contracciones uterinas. Estas PG proceden del
amnios, de la decidua, y, en el caso de infeccin por grmenes productores de Fosfolipasa
A2 que las liberan al actuar sobre el cido araquidnico, y tambin del sistema inmune
monocito-macrfago que se activa en la infeccin. De hecho, la colonizacin del tracto
genital inferior por determinados grmenes como Estreptococo beta-hemoltico,
Bacteroides Fragilis, Neisseria Gonorrhoeae, Gardnerella Vaginalis, Chlamydias,
Trichomonas y anaerobios se relaciona con una mayor incidencia de Rotura Prematura de
Membranas (RPM) y parto prematuro.
- Corioamnionitis: Respecto a la infeccin en el lquido amnitico, se sabe que es capaz de
desencadenar Parto Prematuro, bien directamente o a travs de una Rotura Prematura de
Membranas (RPM).
- Enfermedades infecciosas maternas: Por transmisin hematgena se puede desencadenar
una Amenaza de Parto Prematuro (APP). Un ejemplo de ello, lo constituye la primoinfeccin
por Listeria Monocitogenes.

FACTORES PREDICTIVOS DE PARTO PRETRMINO:

1) SCORES DE RIESGO: Todos tienen baja sensibilidad y especificidad, especialmente cuando se
analizan poblaciones con baja incidencia. La evidencia es insuficiente acerca de la
efectividad del uso de scores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de Parto
Prematuro, ya que los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se veran
beneficiadas con programas de prevencin y las que no. Sin embargo aquellas pacientes que
presentaron Parto Prematuro previamente, tiene alta posibilidad de recurrencia estimada
entre el 17 y el 37%.

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2) PROGRAMAS DE EDUCACIN: Consiste en ensear a reconocer pronto las contracciones

uterinas y efectuar un diagnstico precoz. Analizando la informacin proporcionada por
embarazadas que se autocontrolaban la presencia de contracciones uterinas, no hubo
diferencias entre las que presentaban partos de pretrmino comparadas con las de trmino.
Basndose en este dato, en que la madre no detecta un porcentaje importante de
contracciones (un 50% aproximadamente), es que se estudi este proceso por
tocodinamometra externa, en su domicilio, y se propuso como un mtodo ambulatorio de
screening. La evidencia existente no demuestra que la monitorizacin en domicilio de la
actividad uterina sea til. La baja capacidad de prediccin, as como la inviabilidad de
someter a todas las pacientes de riesgo de Amenaza de Parto Prematuro (APP) a la
monitorizacin, como su elevado costo desaconsejan su utilizacin.
En una revisin sistemtica publicada en 2005, no se encontr diferencia en la incidencia de
partos prematuros en pacientes de alto riesgo (RR: 1,08 IC 95% 0,92 - 1,27). Se necesitan
ensayos apropiados para su uso en paciente de bajo riesgo.
3) FACTORES DE RIESGO: Los factores de riesgo ms importantes son: gestacin mltiple (RR: 5),
antecedentes de PP (RR: 3.5) y sangrado vaginal (RR: 3).
4) EXAMEN DIGITAL PERIDICO: En el cuello uterino pueden ocurrir modificaciones algn tiempo
antes de desencadenarse el trabajo de Parto Prematuro, por lo que podra aducirse la
utilidad del tacto vaginal peridico para identificar a aquellas mujeres con alto riesgo de
padecerlo.
Esta prctica tiene poco valor predictivo, presenta una gran variacin inter-explorador, no
brinda informacin sobre el orificio cervical interno (OCI) y a su vez puede ocasionar
efectos adversos como Rotura Prematura de Membranas (RPM) o inicio de contracciones
uterinas.
5) MONITOREO DE LA ACTIVIDAD UTERINA EN EL HOGAR: Analizando la informacin proporcionada
por gestantes que se autocontrolaban la presencia de contracciones, puede observarse que,
no existen diferencias entre las que parieron prematuramente con las que lo hicieron a
trmino. Basndose en estudios comparados con tocodinamometra externa, se determin
que la madre no detecta un 50 % de las contracciones, por lo cual la autodeteccin de las
mismas tiene una muy baja sensibilidad para el diagnstico de Parto Prematuro. Es un
sistema de deteccin precoz del trabajo de Parto Prematuro que consiste en el registro
hogareo por medio de tocodinammetros y transferencia telefnica de la informacin
recolectada a un centro de salud. La hiptesis es que antes del desencadenamiento del
trabajo de parto ocurren contracciones anormales que no son advertidas por la mujer.
De las investigaciones publicadas, las ms importantes concluyeron que no hay disminucin
significativa en la incidencia de Parto Prematuro o de la morbimortalidad neonatal.
6) EXAMEN ECOGRFICO TRANSVAGINAL: La ecografa puede explorar los cambios en el cuello
uterino mediante la medicin de la longitud del canal cervical (medicin de la distancia entre
OCE y OCI) y presencia en el OCI de funneling o embudizacin cervical (representada por la
dilatacin del OCI con vrtice en el canal cervical).
Casi todos los estudios presentes en una reciente revisin sistemtica realizaron el
screening antes de las 20 semanas y utilizaron un punto de corte de la longitud cervical de
25 mm para la prediccin de parto pretrmino espontneo antes de la semana 34. En este
tipo de screening el likehood ratio (LH) para el test positivo fue de 6.29 (IC95% 3.29-1202). Esta evaluacin indicara, en una gestacin nica y sin clnica de Amenaza de Parto
Prematuro (APP), que la probabilidad de Parto Prematuro aumentara del 4.1 prestest al
15.8% postest; o sea aumenta 4 veces el riesgo de Parto Prematuro (RR 4,5: IC 95%, 2,75

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7,6). Cuanto mayor es la embudizacin, mejor predice el parto pretrmino. Nivel de Evidencia
II
7) FIBRONECTINA (Fnf): Familia de protenas multifuncionales del plasma y matriz extracelular
involucradas en adhesin celular, opsonizacin y trombosis. Durante las primeras 20 semanas
de gestacin, la fibronectina fetal es producida por el trofoblasto implantado y luego pasa al
lquido amnitico y a vagina, detectndose en la misma hasta las 20 semanas, como
consecuencia del proceso de placentacin. Luego de lo cual, el sellado de las membranas
fetales impide su secrecin a la vagina. Despus de la semana 22 la fibronectina no se
identifica hasta el final de la gestacin.
El Parto Prematuro se acompaa de una mayor actividad proteoltica corinico-decidual que
ocasiona liberacin de este componente especfico en las secreciones vaginales.
La presencia de Fnf (> 50ng/ml) en la secrecin crvico-vaginal, entre las 21 y 37 semanas se
ha asociado con un riesgo incrementado para el nacimiento prematuro.
Recientemente, Honest y cols. han elaborado una excelente revisin sistemtica que incluye
64 estudios con gestantes asintomticas y con clnica de Parto Prematuro. Dado que el test
efectuado a pacientes asintomticas < 34 semanas presenta un ndice de eficiencia
pronstica (IEP) o likelihood ratio positivo (LH) de 4.01 (IC 95% 2.93- 5.49) y un LH
negativo de 0.78 (IC 95% 0.72-0.74) es que el mismo no se recomienda como screening
rutinario en embarazadas asintomticas con bajo riesgo de parto prematuro. (Baja
sensibilidad y especificidad).
La Fnf tiene un valor predictivo positivo bajo de Parto Prematuro en gestantes sintomticas,
pero su importancia reside en su valor predictivo negativo alto, en gestantes sintomticas,
que orientara a no efectuar tratamientos intensivos en falsas Amenaza de Parto Prematuro
(APP).
En poblaciones de bajo riesgo de parto pretrmino no se recomienda su uso, ya que, en
estos momentos, no existen intervenciones efectivas que se puedan realizar en las gestantes
con test positivo.
En gestantes con diagnstico clnico de Amenaza de Parto Prematuro (APP), la obtencin de
resultados negativos puede ayudar a evitar intervenciones innecesarias y a reducir los
costos del sobretratamiento.
En un meta-anlisis de los diferentes estudios publicados se deduce que la deteccin de la
FnF sirve ms para descartar que para identificar la verdadera amenaza de parto prematuro.
La negatividad este marcador parece un signo tranquilizador, mientras que entre las
pacientes con un resultado positivo slo alrededor del 30% tendrn el parto antes de la
semana 37.
* Otros marcadores:
9 El factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a protena 1 (GFBP-I) es
segregado por la decidua y se filtra en la secrecin cervical cuando las membranas
fetales se despegan de la misma. Esta prueba es muy prometedora ya que junto con
su rapidez y fcil utilizacin, parece tener altos valor predictivo negativo (89-94%) y
positivo (94%), aunque la experiencia es escasa.
9 Protena de los granulocitos eosinfilos (MBP)
9 Protena C Reactiva
9 Interleuquina 6 cervical
9 Colagenasa srica
9 Elastasa de los granulocitos crvicovaginales
9 Estriol salivar.
6

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Clase N 29

DIAGNSTICO
ESENCIALMENTE CLNICO DINMICA UTERINA (DU) + MODIFICACIONES CERVICALES (CON SIN
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) GINECORRAGIA)
* Realizar siempre Especuloscopa y tacto vaginal!
CONTRACCIONES UTERINAS:
- Frecuencia: 1/10 min
- Duracin: 30 seg
- Lapso: 60 min
* Su frecuencia deber exceder los valores tabulados para la edad del embarazo evaluados
en decbito lateral (corresponden al P90)

TACTO VAGINAL:
Las modificaciones cervicales son la base del diagnstico de la Amenaza de Parto Prematuro
(APP) y el mtodo ms usado para la valoracin del cuello sigue siendo el tacto vaginal. La
ecografa transvaginal puede usarse como tcnica de apoyo para el diagnstico clnico.
En el tacto vaginal debe valorarse la dilatacin, borramiento, posicin y consistencia del
cuello, as como la altura de la presentacin. Para objetivar los hallazgos se puede utilizar el
test de Bishop (Tabla).

La valoracin digital del crvix es subjetiva, tiene variaciones importantes interobservador y

suele infraestimar su longitud real.
Como consecuencia de lo inespecfico de los sntomas y de la impresin del tacto vaginal en la
evaluacin del crvix, estos criterios tienen una baja capacidad diagnstica, con una alta tasa
de falsos positivos (un 40% de las mujeres con diagnstico de amenaza de parto prematuro
tratadas con placebo, dan a luz a trmino, lo cual conduce a la aplicacin de tratamientos
innecesarios a miles de mujeres, alguno de ellos no exentos de efectos secundarios) y falsos
negativos (un 20% de las que son enviadas a casa sin tratamiento tienen posteriormente un
parto prematuro).

CRITERIOS DE INTERNACIN:
Se debe internar a todas las pacientes que cumplan con los requisitos enunciados en la definicin
de Amenaza de Parto Prematuro (APP).

CONTRADICCIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIN:

Absolutas:
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Clase N 29

1.- Rotura Prematura de Membranas (RPM) con sospecha o evidencia de infeccin

2.- Placenta previa con hemorragia importante
3.- Desprendimiento placentario
4.- Diabetes no estabilizada de difcil manejo o con vasculopata grave
5.- Nefropata crnica en evolucin
6.- Malformaciones congnitas graves
Relativas:
1.- Trabajo de parto con ms de 4 cm de dilatacin
2.- HTA grave
3.- Preeclampsia grave y eclampsia
4.- Eritroblastosis fetal grave
5.- RCIU y sufrimiento fetal crnico

TRATAMIENTO DE ATAQUE
1) REPOSO: A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe evidencia convincente de
que reduzca el nmero de partos pretrmino. Incluso se ha comentado como posible
resultados adversos asociados a la intervencin del reposo como la aparicin de trombosis
venosas profunda.
Dada la poca evidencia existente tanto a favor como en contra, por la forma generalizada de
su uso e incorporacin en todos los esquemas de tratamiento y por la baja probabilidad de
efectos adversos, se plantea continuar la indicacin de reposo hasta la existencia de
trabajos que definan su utilidad. La internacin hospitalaria solo con el fin de realizar reposo
podra elevar notablemente los costos requeridos. Recomendacin 2C
2) HIDRATACIN: El uso de hidratacin para controlar la actividad uterina est basado en que la
rpida administracin de fluidos bloqueaba la liberacin de hormona antidiurtica hipofisaria
y de oxitocina, a travs de la expansin del volumen sanguneo. El uso de hidratacin no est
exenta de riesgos puesto que si sta es seguida y /o asociada con uso de tocolticos,
incrementa la posibilidad de edema pulmonar. Sin embargo investigaciones disponibles no son
concluyentes en demostrar su eficacia. La recomendacin inicial sera su utilizacin en forma
adecuada y breve, y en un contexto de ensayo clnico con el fin de poder ampliar la evidencia
existente. Recomendacin 1C.
3) UTEROINHIBICIN: Durante 24-48 Hs. desde las 24 hasta las 34 SEG (Ib)
4) PROFILAXIS PARA EGB
5) MADURACIN CON CORTICOIDES
UTEROINHIBIDORES:
En su uso se debe considerar que:
Son frmacos potentes y con efectos adversos potencialmente peligrosos.
Ante frmacos de eficacia similar se debe seleccionar aquel con menos efectos adversos.
El tratamiento tocoltico a largo plazo no previene la recurrencia de APP.
Los tocolticos con evidencia cientfica que avala su actividad tero-inhibidora son:
I)
BETAMIMTICOS
II) BLOQUEANTES CLCICOS
III) ANTAGONISTAS DE LA OCITOCINA
IV) INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PG
V)
PROGESTERONA
* SULFATO DE MG NO relevante
8

Quinteros, D
I)

Clase N 29

BETAMIMTICOS:
- Se administrarn por goteo EV. A los 20 minutos de instalado el tratamiento de deber
controlar la respuesta buscando la dosis mnima para inhibir la contractilidad uterina sin
provocar efectos cardiovasculares indeseados (evitar taquicardias > 120 latidos por
minuto); si a los 20 minutos del comienzo la inhibicin es incompleta se aumentar el
goteo al doble esperando otros 20 minutos, siempre que la frecuencia cardaca materna
sea < 120 latidos por minuto.
- Los ms utilizados con este fin son: ISOXSUPRINA, ORCIPRENALINA, FENOTEROL,
SALBUTAMOL, TERBUTALINA, RITODRINA.
- Efectos secundarios no deseados:
1) Edema pulmonar: en general asociado a hidratacin rpida y sobrehidratacin. La
incidencia es difcil de estimar, se ha observado en un 5%. La administracin de
fluidos por debajo de 2500 a 3000 ml /da , la limitacin del sodio en los aportes
parenterales y el mantener el pulso materno por debajo de 130 latidos por minuto,
podra reducir la frecuencia de estas complicaciones.
2) Isquemia miocrdica: rara.
3) Hipotensin arterial materna.
4) Taquicardia materna y fetal: dosis dependiente.
5) Incremento en los niveles de glucemia en un 40%
6) Hipopotasemia transitoria.
- Contraindicaciones:
1) Cardiopata orgnica
2) Ritmo materno cardaco patolgico
3) Hipertiroidismo
4) Colagenopatas
5) Diabetes descompensada
- Un metaanlisis (Gyetvai y cols. OG 2009) recopila 17 ICCAs con 2283 pacientes y
compara el tratamiento agudo con Isoxsuprina, etanol, terbutalina, ritodrina,
indometacina, sulfato de magnesio y atosiban con placebo o ningn tratamiento. Las

evidencias clnicas avalan que los betamimticos reducen de manera significativa el

nmero de embarazadas que tiene el parto en las 24-48 Hs. posteriores al inicio del
tratamiento, no observndose este impacto cuando el resultado medido es el parto
prematuro antes de las 37 semanas. Su uso no se asocia con variaciones de la morbilidad

y mortalidad prenatales (No tienen ningn impacto en mortalidad perinatal, sndrome de

distress respiratorio, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante).
- Los BETAMIMTICOS deberan utilizarse con el fin de prolongar el embarazo por un corto
tiempo (24-48 Hs.) utilizando este perodo para implementar otras intervenciones que
mejoran los resultados neonatales (utilizacin de corticoides o bien traslado a un centro
de mayor complejidad).
- En cuanto a la edad gestacional para su utilizacin, sta se debera adaptar a los
distintos centros y sus resultados neonatales. En la mayora de los pases desarrollados
se ha fijado como lmite inferior las 24 semanas (lmite de viabilidad) y como lmite
superior las 34 semanas (muy baja mortalidad neonatal). En nuestro pas debera ser
evaluado con los resultados neonatales obtenidos en cada centro.
- Recomendacin: Para retrasar el nacimiento 24-48 Hs.: Ib
Para disminuir la prematurez y el bajo peso al nacer: Ic
9

Quinteros, D
II)

Clase N 29

BLOQUEANTES CLCICOS (NIFEDIPINA):

Keirse MINC. The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database (n=1029)

Al no ser mejores que las otras drogas y por desconocerse sus efectos adversos durante
el embarazo, su utilizacin debe mantenerse en el contexto de la investigacin y no de la
atencin medica

King JF, 2003 (Evidencia Ia)

El ms comnmente utilizado es la NIFEDIPINA. El mecanismo de accin es por la

disminucin del calcio intracelular.
Un metaanlisis que incluy 1029 pacientes mostr: Retraso del nacimiento en 7 das
comparado con otros agentes tocolticos, menos cesacin de la teraputica por efectos
adversos, menos distress respiratorio neonatal, enterocolitis necrotizante y hemorragia
intraventricular.
Se sugiere esperar futuros estudios para evaluar efectos maternos y neonatales. (King
JF, 2003) (Evidencia Ia)
III) ANTAGONISTAS DE LA OCITOCINA (ATOSIBAN):

Es un antagonista de los receptores de ocitocina.

La accin es comparable a los -agonistas en cuanto al retraso del parto hasta 7 das,
pero con la ventaja de efectos colaterales mnimos La ventaja de Atosiban es que tiene
efecto altamente rgano-especfico, por lo que sus efectos colaterales son mnimos.
*Medicina Basada en la Evidencia: su uso lo avalan:
9 Medline: 11 artculos de temas preclnicos y 8 estudios clnicos (4 ICCAs)
9 IntraMed: 3 ICCAs; 75 centros; 8 pases
9 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7

"Atosiban, an oxytocin receptor antagonist, is no better than other drugs in delaying or

preventing preterm birth but has fewer maternal side-effects"
No se justifica su uso como droga de 1 lnea; sin embargo, dada su buena tolerancia, es
la alternativa de 2 lnea en pacientes con efectos adversos a droga de 1 eleccin, sin
respuesta al tratamiento de 1 lnea en contraindicacin al uso de betamimticos

Nombre comercial: Tractocile (Ferring)

Presentaciones:
- Vial A: Tractocile Sol. Iny. con 6,75 mg/0,9 ml
- Vial B: Tractocile Sol. para Infusin con 37,5 mg/5 ml (7,5 mg/1 ml)
Dosis (EV):
- Paso 1: bolo EV de 0,9 ml
- Paso 2: 24 ml/h x 3 Hs. y luego 8 ml/h x 3,5 Hs.
- Paso 3: 8 ml/h hasta 45 Hs.
*La duracin completa del tratamiento no debe superar 48 hs.
10

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Clase N 29

Precios:
- Vial A: U$S 70,74
- Vial B: U$S 172,92
IV) INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PG (INDOMETACINA):

Es un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas.

Puede ser administrada por va oral o rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6
Hs., durante un lapso no mayor a 48 Hs.
Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento -mimtico, cuya ecografa
actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amnitico y en amenorreas
menores a las 32 semanas. Se deber realizar ecocardiograma fetal.
Acta como inhibidor de la ciclooxigenasa.

Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la incidencia del parto dentro
de las primeras 48 Hs. y hasta los 10 das de iniciado el tratamiento. Tambin demostr
su efectividad para prolongar el embarazo hacia las 37 semanas y en lograr menor
prevalencia de recin nacidos con peso menor a 2500 grs.

Las recomendaciones actuales son la restriccin de su uso a perodos no > 48 Hs. y no ms

all de las 32 semanas Existen datos que demuestran que el riesgo del cierre precoz
del ductus se incrementa cuando se expone a fetos por un tiempo > 48 Hs. y a una EG > 32
semanas, por lo que algunos autores sugieren que no debe utilizarse por encima de esos
lmites.
Se debera esperar que se realicen otros ensayos controlados que aporten ms
informacin sobre el uso de nuevos derivados de inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas.

V) PROGESTERONA:
Se ha propuesto el uso de progesterona para la prevencin de Amenaza de Parto Prematuro
(APP).
Un metaanlisis que evalu la progesterona en diferentes vas de administracin para
prevenir el parto prematuro, hall una reduccin del mismo, en < 37 semanas, de 35% (RR
0,65 IC95% 0,54 a 0,79) y en < 34 semanas de 85% (RR 0,15 IC95% 0,04 a 0,64). En el
grupo progesterona hubo menos RN < de 2500 g, y menos hemorragia intraventricular.
Los autores concluyen que an hay informacin insuficiente sobre medidas de resultados
importantes maternos y neonatales y sobre daos potenciales del uso de progesterona
(Dood, JM Cochrane 2006) (Evidencia Ia).
Se necesitan ms estudios para contestar sobre cul es la mejor va de administracin (IM,
VO o vaginal), si se debe usar progesterona 17 -hidroxiprogesterona, y sobre la dosis a
utilizar.
Las dosis e indicaciones recomendadas por el Consenso de la Sociedad de Ginecologa y
Obstetricia de Canad son:
a) Para prevencin en mujeres con antecedentes de trabajo de parto prematuro: 17 hidroxiprogesterona 250 mg IM/semana progesterona 100 mg/da por va vaginal.
b) Para prevencin en mujeres con crvix corto de <15 mm detectado por ecografa
transvaginal, entre las 22 y 26 semanas: progesterona 200 mg/da por va intravaginal
(SOGC 2008)

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ANTIBIOTICOTERAPIA:
Los antibiticos no deben ser indicados en forma rutinaria en paciente con Amenaza de Parto
Prematuro (APP) sin evidencia clnica de infeccin (Recomendacin Ia). No obstante se
recomienda su administracin en la PROFILAXIS PARA ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO en
aquellas pacientes cuyo resultado del cultivo es desconocido y presenta trabajo de parto
prematuro.
CORTICOIDES COMO INDUCTORES DE LA MADUREZ PULMONAL FETAL:
9 Los corticoides actan directamente sobre el neumonocito tipo II aumentando la secrecin
de cuerpos lamelares y liberando los fosfolpidos en ellos contenidos. Estos fosfolpidos,
compuestos fundamentalmente por lecitina y esfingomielina, actan directamente sobre el
alveolo mejorando la tensin superficial.
9 INDICACIN: En pacientes con riesgo de parto prematuro entre las semanas 24 y 34 de
gestacin.
9 DOSIS:
1) ACETATO Y FOSFATO DE BETAMETASONA (Celestone Cronodose, Corteroid Retard):
Cada ampolla contiene 6 mg de acetato y 6 mg de fosfato. Administrar 1 ampolla c/12
Hs. en 24 Hs. (total 2 dosis, 24 mg de betametasona);
2) DEXAMETASONA: Cada ampolla contiene 8 mg. Administrar 1 ampolla c/8 Hs. en 24 Hs.
(total 3 dosis, 24 mg de dexametasona).
9 Existe una fuerte evidencia para su utilizacin: 18 ICCAs que contienen datos sobre ms de
3.700 recin nacidos avalan su uso. La administracin prenatal de 24 mg de betametasona o
de dexametasona a mujeres con riesgo de parto prematuro se asoci con una reduccin
significativa de la mortalidad (OR: 0,60; IC95%: 0,48 a 0,75), sndrome de dificultad
respiratoria (OR: 0,53; IC95%: 0,44 a 0,63) y hemorragia intraventricular en los neonatos
prematuros. Estos beneficios tambin comprendieron una gama amplia de edades
gestacionales y no estuvieron limitados por factores de sexo o raza. No se han identificado
consecuencias adversas, como incremento en la infeccin fetal y neonatal con el uso de
corticosteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.
9 Pueden tambin ser utilizados por encima de la semana 34 en pacientes en que tenemos
confirmacin de inmadurez pulmonar (ej. Amniocentesis) y en situacin de riesgo para
prematurez. El efecto mximo se logra entre las 48 Hs. y los 7 das de su aplicacin.
9 No est claro el beneficio de realizar o no mltiples cursos despus de la dosis inicial de
corticoides. Un metaanlisis que incluy >2000 pacientes, entre 23 y 33 semanas, y
compar repique de corticoides vs. placebo, mostr una reduccin del 18% de distress
respiratorio (RR 0,82 IC95% 0,72 a 0,93), y de la severidad de enfermedad respiratoria
del 40% (OR, 60 IC95% 0,48 a 0,75) con una reduccin de morbilidad infantil severa de
21% (RR 0, 79 IC95% 0,67 a 0,93). La media del peso del recin nacido no tuvo diferencias
significativas, aunque en 2 trials incluidos hubo un incremento de bajos pesos para la edad
gestacional (RR 1,63 IC95% 1,12 a 2.37).
En el grupo mltiples dosis, los RN tuvieron menos requerimientos de Oxgeno y
surfactante que en el grupo placebo (Crowther, CA 2007) (Evidencia 1a). Uno de los ICCA
realiz un seguimiento de los recin nacidos durante 2 aos (n=1047), no obtenindose
diferencias entre los grupos con respecto a talla, peso, presin arterial, enfermedades
respiratorias, ni en la evaluacin de patrones de conducta; aunque, los que estuvieron
expuestos a repiques presentaron ms problemas de atencin (p 0,04) (Crowther, C 2007)
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9 La Universidad de Toronto tiene en desarrollo un ICCA multicntrico en 17 pases que

compara estas 2 teraputicas (se denomina MACS Multiple Antenatal Corticosteroids
Study-) y dar una respuesta sobre la efectividad de realizar mltiples dosis de
corticoides o 1 nica dosis para reducir el riego de mortalidad perinatal o neonatal o
significativa morbilidad neonatal. Ese estudio evaluar el repique vs. placebo cada 14 das
en pacientes con embarazos entre las 26 y 33 semanas, en un total de 1900 pacientes, y
con un seguimiento de los nios a los 2 y a los 5 aos. La primera etapa ha terminado, pero,
an no han sido publicados los resultados.
9 Consideraciones para la prctica: La administracin de corticosteroides previos al parto
prematuro (como consecuencia tanto de un trabajo de parto prematuro como de parto
prematuro electivo) resulta efectiva para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria y
la mortalidad neonatal. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para evaluar el uso de
dosis repetidas de corticosteroides en mujeres que an no han tenido el parto, pero que
mantienen el riesgo de parto prematuro.
CERCLAJE PROFILACTICO:
El cerclaje profilctico se ha utilizado sobre todo en gestantes con antecedentes de abortos
en segundo trimestre o partos prematuros o con cuellos cortos, medidos por ecografa
transvaginal.
La colocacin de un cerclaje genera morbilidad por aumento de ingresos hospitalarios para
uteroinhibicin y aumenta el riesgo de Rotura Prematura de Membranas (RPM) y de
corioamnionitis.
Cuatro ICCAs en embarazadas de alto riesgo (con antecedentes de abortos tardos, partos
prematuros y ciruga del crvix) no han podido demostrar ningn beneficio.
Dos ICCAs mostraron que no haba beneficio con la colocacin de un cerclaje profilctico en
gestantes con crvix corto (menor a 15mm.) en ecografa del segundo trimestre.
Por lo tanto, por el momento no hay evidencia cientfica de la efectividad del cerclaje cervical
para prevenir la prematuridad.
Slo se beneficiaran las pacientes con incompetencia stmico-cervical y aquellas con
antecedentes de riesgo y presencia de embudizacin cervical.

TRATAMIENTO DE SOSTN:
Finalizado el tratamiento de ataque con xito, se indicar:
1) Reposo en cama.
2) Restriccin de exmenes vaginales.
3) Estudios complementarios:
A) Laboratorio: cultivo de orina para deteccin de bacteriuria y cultivo de flujo crvicovaginal para la deteccin de Mycoplasma, ureaplasma, chlamydia, estreptococo beta
hemoltico.
B) Ecografa obsttrica y de crvix transvaginal: para la medicin de la longitud cervical,
dilatacin del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores
de 28 semanas.
4) Luego de realizada con xito la uteroinhibicin, la terapia de mantenimiento con beta
agonista VO no se recomienda. Un metaanlisis compuesto por 12 ICCAs (Snchez Ramos
AMJOG 1999) evalu la eficacia de la terapia de mantenimiento luego de la toclisis aguda.
Se compararon isoxsuprina, etanol, terbutalina, ritodrina, indometacina, sulfato de magnesio
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y atosiban con placebo o ningn tratamiento. Como resultado final el tratamiento de

mantenimiento no redujo la incidencia de parto prematuro, no aument el tiempo al parto ni

la recurrencia de un nuevo episodio de Amenaza de Parto Prematuro (APP). La misma

conclusin aporta el metaanlisis del Cochrane Database Syst Rev del ao 2006. (Dodd J).

Hasta que surjan investigaciones ms concluyentes no se recomendar utilizar este

tratamiento en la prctica clnica diaria dejndolo a consideracin del mdico tratante.

ASISTENCIA DEL PARTO PRETRMINO:

Slo se mencionarn aquellas conductas que cambian o se agregan a las de parto de bajo riesgo.
Cuando existe un cuello uterino borrado con una dilatacin igual o superior a 5 cm., descenso de
la presentacin en el interior del canal del parto y actividad uterina persistente, la probabilidad
de detener la evolucin del parto es muy pequea, y se debe considerar que existe un parto
pretrmino en curso e interrumpir el tratamiento tocoltico.
PERODO DE DILATACIN:
1) Deber recibir profilaxis antibitica para estreptococo beta-hemoltico del grupo B,
cuando comience el trabajo de parto.
2) Adopcin de la posicin horizontal, preferentemente en decbito lateral izquierdo.
3) Evitar la amniotoma, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el
prematuro.
4) Traslado a sala de partos con mayor antelacin que en el parto de trmino (alrededor de 6
a 7 cm de dilatacin)
5) Presencia de neonatlogo para la recepcin del recin nacido en sala de partos a partir del
traslado a la misma.
6) Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias.
PERODO EXPULSIVO:
1) Evitar la amniotoma hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal.
2) No se deber efectuar la episiotoma en forma sistemtica, evaluando cada caso en
particular.
3) El parto vaginal es la va recomendada para el nacimiento del feto pretrmino en
presentacin ceflica, sea cual sea su peso y edad gestacional. Existe evidencia de que la
cesrea no mejora los resultados perinatales en el prematuro en presentacin ceflica. No
obstante, en la presentacin pelviana en prematuros de muy bajo peso (<1500 g) la
operacin cesrea tendra un efecto protector.

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EMBARAZO PROLONGADO
INTRODUCCIN
Las embarazadas que sobrepasan la fecha probable del parto plantean un problema bastante
comn en la prctica diaria e intranquilizan tanto al entorno familiar como al mdico.
Antes de la utilizacin del diagnstico por ultrasonido, la mayora de los casos de embarazo de
postrmino respondan en realidad a amenorreas inciertas. Desde que se extendi el uso del
ultrasonido en el primero y segundo trimestres, se configur un grupo ms reducido de
pacientes, pero a la vez, stas presentan un riesgo aumentado para diversas complicaciones.
Las decisiones del obstetra resultan, entonces, de fundamental importancia. En esta Unidad
abordaremos este problema.

CARACTERIZACIN DEL EMBARAZO DE POSTRMINO:

Las palabras postrmino, prolongado, pasado de fecha y posmaduro aparecen con frecuencia en la
literatura usadas como sinnimos. Adems, el rango de la variacin entre las definiciones es de
41 a 43 semanas

En nuestra institucin preferimos reservar la denominacin POSTRMINO para aquellos embarazos

que superan las 41 semanas (287 das contados desde el primer da de la ltima menstruacin),
dado que a menudo se mencionan como prolongado o posdatado a los que slo han excedido la
fecha probable de parto.

En otros medios existe consenso acerca de que la mortalidad perinatal se duplica a las 42
semanas, por lo que ese lmite es un adecuado punto de corte.
Se ha establecido que alrededor del 50% de los partos se producen hasta la semana 40, mientras
que otro 40% se desencadena en las 2 semanas siguientes. De tal manera, no ms de un 10% de la
poblacin podra superar las 42 semanas. Sin embargo, este porcentaje se reduce a un 3% cuando
existe control prenatal precoz y confirmacin de la edad por ultrasonido.
El embarazo de postrmino debe diferenciarse de la POSMADUREZ, clasificada por Clifford, en la
que los recin nacidos presentan grados de compromiso que varan desde prdida de la grasa
subcutnea y piel reseca, pasando por impregnacin meconial, hasta asfixia, convulsiones y
muerte, y que no siempre est ligada a una mayor duracin del embarazo.

PRINCIPALES RIESGOS:
Mayor frecuencia de cesreas: es el doble respecto de las de trmino
Aumento de lesiones cervicales, vaginales y perineales: por la mayor incidencia de fetos
macrosmicos y partos instrumentales.
Sndrome de posmadurez: se produce en alrededor del 10% de los casos y se atribuye a una
insuficiencia placentaria que provoca restriccin del crecimiento fetal. Por el contrario, en el
embarazo de postrmino, la mayora de los fetos continan ganando peso, de tal manera que el
30% de los neonatos de postrmino superan los 4.000 g, lo que lleva a partos ms prolongados
y dificultosos. Como consecuencia de ello, se incrementan la desproporcin, la distocia de
hombros y la asfixia.
Hallazgo de meconio: se asocia a estos embarazos en un 25 al 30% de los casos. El meconio se
torna particularmente espeso por la disminucin de la cantidad de lquido amnitico, de tal
manera que si es aspirado, genera en el neonato una gravsima obstruccin de las vas areas.

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DIAGNSTICO:
El diagnstico seguro de embarazo de postrmino slo es posible si se cuenta con datos ciertos
para calcular la amenorrea.
El mayor problema se plantea cuando debe estimarse la edad gestacional recin en el tercer
trimestre por falta o insuficiencia del control prenatal, pues en ese momento ya todos los
mtodos pierden eficacia. Por lo tanto, tiene suma importancia revisar los parmetros clnicos
que permiten certificar la duracin de la amenorrea. Ciertas caractersticas de los perodos
menstruales, como regularidad, duracin, fecha y cantidad de la prdida son fundamentales. El
uso reciente de contraconceptivos orales o de inductores de la ovulacin, as como la lactancia,
entre otros, pueden modificar la fecha de la concepcin.
Otros elementos que permiten reforzar los datos menstruales son:
9 Tacto vaginal en el primer trimestre,
9 La fecha de la primera prueba de laboratorio positiva,
9 Primera deteccin de los latidos cardacos fetales (12 semanas con Doppler y 18 semanas con
estetoscopio) y de fondo uterino a nivel del ombligo (20 semanas).
En aquellos Centros en los que se examina con ecografa rutinariamente en el primero o segundo
trimestre a todas las embarazadas, la frecuencia de embarazo de postrmino es menor. Con este
mtodo se benefician en especial las pacientes con amenorrea incierta o desconocida.
9 La biometra ecogrfica es ms precisa en las gestaciones tempranas:
9 Entre las 6 y 10 semanas, permite definir la longitud crneo-caudal (LCC) con un margen de
error de entre 3 y 5 das, pero despus de las 12 semanas pierde confiabilidad porque el feto
comienza a incurvarse.
9 Durante el 2 trimestre, la medicin del dimetro biparietal (DBP) y de la longitud del fmur
(LF) tiene la misma calidad predictiva para edad gestacional que la LCC para el 1 trimestre. Si
se la practica entre las 16 y 20 semanas, permite adems observar la anatoma fetal, lo que le
otorga tambin la mejor relacin costo-beneficio.
9 En cambio, en el 3 trimestre el margen de error vara entre 3 y 4 semanas, y es de escasa
utilidad para confirmar los datos clnicos.

Nunca debe emplearse la biometra ecogrfica aisladamente para descartar un embarazo de

postrmino, pues una subestimacin de la edad gestacional puede llevar a decisiones inapropiadas
con resultados ominosos.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:
Para elegir una conducta en estas pacientes, lo esencial es saber si se ha podido establecer o no,
con certeza, la edad gestacional. En cualquier caso (con certeza de edad gestacional o sin ella)
se debe sostener el mismo protocolo de vigilancia fetal. Es necesario ser muy cauteloso con la
indicacin de INDUCCIN AL PARTO cuando se carece de certeza.
Existen bsicamente 2 esquemas para las embarazadas de postrmino con datos ciertos:
1) PACIENTES CON CUELLOS FAVORABLES (puntaje de Bishop >6): se benefician claramente con la
INDUCCIN, pero lamentablemente son la minora. Una razn para ello es que muchos fetos
continan creciendo y evolucionan a la macrosoma, y otra es que fallas ocasionales en los
mtodos de diagnstico derivan en un 0,5 a 1 de nacidos muertos por causas inexplicables.
2) PACIENTES CON CUELLO DESFAVORABLE: se abren 2 opciones:
A) Controlar la salud fetal hasta que se produzca en forma espontnea la maduracin cervical
el desencadenamiento del trabajo de parto.
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B) Administrar ANLOGOS DE LAS PROSTAGLANDINAS por va vaginal y proceder luego a la

INDUCCIN.
Sin embargo, ambos esquemas plantean diversos problemas en la prctica clnica.
Presentaremos cul es la evidencia disponible para decidir una u otra conducta. Dos grandes
estudios controlados, uno norteamericano y otro canadiense, y un metaanlisis desarrollado por
Grant en fecha reciente, han evaluado los riesgos y beneficios de la induccin rutinaria vs. la

conducta expectante.

9 La prueba norteamericana incluy 440 pacientes, y no hall diferencias en los resultados

perinatales adversos, la macrosoma y la frecuencia de cesreas.
9 El estudio canadiense abarc 3.407 embarazadas que alcanzaron las 41 semanas, y arroj una
reduccin significativa de las cesreas, sobre todo a expensas de las indicadas por
sufrimiento fetal
9 Grant realiz un metaanlisis de 11 trabajos y concluy que la induccin sistemtica se

relacion con menores incidencias de mortalidad perinatal, nacimientos por cesrea y derrame
de meconio en el lquido amnitico.

El hecho de que estudios anteriores bien realizados no hayan podido demostrar beneficios con la
induccin se debe tal vez a que en ms del 80% de las pacientes que llegan a las 42 semanas, el
cuello uterino est inmaduro, y recin desde que se ha extendido el uso de anlogos de la
prostaglandina E ha disminuido el nmero de procedimientos fracasados.
Un trabajo comparativo muy reciente mostr que con la aplicacin intravaginal de 50 g de
misoprostol o de 3 mg de dinoprostona, se produjeron el 70% y el 46% respectivamente de los
partos dentro de las 24 horas posteriores a la primera dosis.

Si se elige la actitud expectante, debe considerarse qu pruebas de vigilancia fetal se emplearn

y cundo comenzarn a aplicarse.

Antes, la mayora de los esquemas comenzaban a las 42 semanas cumplidas, no slo para reducir
el nmero de pacientes incluidas, sino tambin para concentrar el esfuerzo en aquellas de riesgo
aumentado. Sin embargo, la tendencia actual, es iniciar las pruebas cuando se ha completado la
semana 41, puesto que ya entonces existe un ligero incremento de la morbimortalidad perinatal.

PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL:

La prueba ms difundida es el MONITOREO DE LA FCF SIN ESTMULO (NONSTRESS TEST: NST)

que es simple, breve y de bajo costo.
Cuando se lo efecta 1 vez/semana, la frecuencia de falsos negativos es de 6 (nacidos
muertos dentro de los 7 das de un trazado normal). Si se lo practica 2 veces/semana, se
obtiene un descenso al 2.

El hallazgo de desaceleraciones espontneas se asocia significativamente con resultados

perinatales desfavorables.

Otra alternativa es la PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES INDUCIDAS (PTC), que si

bien tiene una nfima frecuencia de falsos negativos (0,7), ofrece como desventaja
alrededor de un 35% de resultados equvocos que obligan a repetirla a las 24 horas.
Con una modificacin del PERFIL BIOFSICO DE MANNING, usando slo el NST y el VOLUMEN DEL
LQUIDO AMNITICO a razn de 2 veces/semana, en grandes series de embarazadas de
postrmino, la mortalidad fetal fue menor del 1. Sin embargo, aparecieron notables
diferencias en las frecuencias de partos operatorios, a causa de distintas definiciones de
oligoamnios y de actitudes ms o menos agresivas ante las desaceleraciones espontneas.

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Est bien documentado que la cantidad de lquido amnitico despus del trmino puede
descender abruptamente en el lapso de 1 a 4 das siguientes a un hallazgo normal,
justificndose as su determinacin 2 veces/semana.
Deben desecharse las estimaciones subjetivas, por ser dependientes del observador, y
emplearse tcnicas semicuantitativas como la propuesta por Phelan, quien mide la altura del
lago ms grande en cada uno de los 4 cuadrantes del tero, y luego los suma: NDICE DE
LQUIDO AMNITICO ILA (AMNIOTIC FLUID INDEX: AFI). Este autor hall un valor medio de 14
cm a las 42 semanas, considerando <5 cm como oligoamnios y hasta 10 cm como disminuido.

CUIDADOS DURANTE EL PARTO:

Los cuidados durante el parto deben ser muy estrictos.
Las complicaciones ms frecuentes derivan de:
El lquido amnitico meconial
La macrosoma
El sufrimiento fetal

Analizaremos los cuidados relativos a cada una de estas complicaciones.

1) La expulsin de meconio es 4 veces ms frecuente que en los embarazos de trmino. Esto
puede explicarse por la activacin de un sistema vagal maduro, dada la mayor permanencia
intratero, y tambin como expresin de hipoxemia por perturbacin de los intercambios a
travs de la placenta.
Adems, la asociacin con oligoamnios dificulta su dilucin y se incrementa el riesgo de
obstruccin de las vas areas.
La amnioinfusin con solucin fisiolgica mediante un catter de presin intrauterina y la
aspiracin de las fauces antes del parto de los hombros son dos intervenciones esenciales
para disminuir el nmero de recin nacidos con meconio por debajo de las cuerdas vocales.
2) La prevencin del trauma asociado a macrosoma es otro tema trascendente. Si se estima un
peso fetal >4.500 g, se trata de una pelvis justa o existe el antecedente de un parto
dificultoso, debe considerarse la terminacin por cesrea.
3) La asfixia intraparto es ms comn en las pacientes de postrmino, por lo que es esencial un
estrecho control de la FCF. La frecuencia de cesrea aumenta del 5 al 13% cuando hay
oligoamnios por la compresin del cordn umbilical. En esta instancia existe la posibilidad de
emplear la amnioinfusin para reducir las desaceleraciones variables severas

CONCLUSIONES:

9 Una conducta de induccin rutinaria antes de las 41 semanas completas en embarazadas

normales no se justifica a la luz de las evidencias acumuladas hasta ahora.
9 Despus de las 41 semanas, la induccin del parto no se asocia con mayores desventajas. En
cambio, esta conducta reduce el riesgo de morbimortalidad perinatal con respecto a aquellas
que superaron las 42 semanas.
9 El uso de mtodos apropiados para la maduracin cervical da como resultado una disminucin
de la frecuencia de cesrea.
9 Debe enfatizarse la pobre calidad de las evidencias que sostienen el uso de los actuales
mtodos de vigilancia fetal en las embarazadas de postrmino.

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL EMBARAZO DE POSTRMINO:

De acuerdo con lo que hemos expresado nos encontramos en condiciones de presentar el
siguiente algoritmo para orientar la toma de decisiones en relacin con el tratamiento de las
embarazadas postrmino. Esta construccin algortmica recoge la evidencia disponible a la que
hemos hecho referencia. Sin embargo, como ya dijimos, en algunos aspectos, por ej., en el caso
de las pruebas de vigilancia fetal, las investigaciones no son lo suficientemente confiables para
sustentar en forma definitiva las decisiones clnicas. Por esa razn, la vigilancia permanente y la
evaluacin crtica de cada caso otorgarn los elementos clave para adoptar la conducta adecuada.

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