PANCREATITIS BILIAR

GENERALIDADES
La pancreatitis se define como un proceso inflamatorio agudo que se inicia
en el pncreas y puede incluir el tejido peripancretico, en su fase inicial, y
rganos distantes, en un corto periodo de tiempo. El diagnstico de
pancreatitis de origen biliar debe establecerse durante el cuadro agudo de
la enfermedad mediante la evolucin clnica, estudio de ultrasonido y
exmenes de laboratorio.
La pancreatitis aguda es an una afeccin potencialmente grave y con una
mortalidad que puede oscilar entre 5 y 10% en la mayora de los casos, y
hasta de 20 a 50% en las formas graves.2 En Mxico, la litiasis biliar y el
consumo excesivo de alcohol son las dos causas ms frecuentes de
pancreatitis aguda y recidivante (70 a 80%),4 y en algunos pases el factor
biliar es el causante de un mayor nmero de casos. Le siguen en frecuencia
un numeroso grupo de padecimientos y despus un elevado nmero de
casos de pancreatitis de la denominada idioptica, un diagnstico que ha
disminuido gracias a los adelantos mdicos y tecnolgicos. En este grupo se
encuentran muchos pacientes con microlitiasis biliar, que en ocasiones no
puede detectarse con facilidad.
La pancreatitis aguda puede presentarse como intersticial edematosa, en
una proporcin mayor, y como pancreatitis necrtica en alrededor de un
20%. A la pancreatitis necrtica la distinguen una o ms reas de tejido o
parnquima pancretico inviable y muchas veces se relaciona con necrosis
de la grasa peripancreatica. Esta forma puede ser estril o infectada. La
segunda se caracteriza por la presencia de bacterias u hongos dentro del
tejido necrotico. El seudoquiste y el absceso pancreticos son
complicaciones tardas de la enfermedad y casi siempre se desarrollan
despus de tres a cinco semanas.1,6 El seudoquiste pancretico es una
acumulacin de lquido pancretico dentro de una pared no epiteiizada,
aparece despus de una pancreatitis aguda, traumatismo pancretico o
pancreatitis crnica1-15 y las ms de las veces requiere tres a cuatro
semanas desde el inicio del proceso inflamatorio para formar una pared bien
definida compuesta de tejidos de granulacin y fibrtico.

La mayora de los seudoquistes es estril. Cuando un seudoquiste

pancretico se infecta se reconoce como un absceso pancretico, el cual
representa una coleccin purulenta intraabdominal resultante de un
episodio de pancreatitis aguda o traumatismo pancretico. Por lo regular
ocurre en la proximidad del pncreas y contiene algo de tejido pancretico
necrtico.1 El absceso pancretico se presenta a menudo despus de tres a
seis semanas del inicio de la pancreatitis aguda y es secundario a una
licuefaccin e infeccin de una necrosis pancretica o un seudoquiste
pancretico infectado.
Con un diagnstico temprano y los cuidados de una unidad de terapia
intensiva, la tasa de mortalidad de una pancreatitis grave debe ser menor
de 10%.7 Las defunciones debidas a pancreatitis tienen dos puntos
mximos: el temprano. antes de las dos semanas, por una reaccin
inflamatoria sistmica muy agresiva, y un tardo, despus de tres semanas,
como resultado de una disfuncin orgnica por sepsis.5-9
Durante el curso natural de la inflamacin aguda del pncreas, despus de
la segunda semana, las complicaciones spticas locales y sistmicas son las
principales. Alrededor de un 80% de las muertes por esta enfermedad se
atribuye a complicaciones spticas. La infeccin de la necrosis pancretica
se observa en 8 a 12% de las pancreatitis agudas y en 30 a 50% de las
necrticas
En varios pases la afeccin biliar es la causa ms frecuente de pancreatitis
aguda y en estudios de poblacin europea la incidencia de pancreatitis de
origen biliar en la poblacin general fue de 5.7 en varones y 9.7 en mujeres
por ao y por cada 100 000 habitantes. Esta cifra aumenta a 75 y 58.1 por
cada 100 000 al ao en personas conocidas con litiasis y sin
colecistectoma, en varones y mujeres,
respectivamente, y se identifica un incremento del riesgo de pancreatitis en
los varones, con la adicin de otros factores de riesgo como la edad, el
tabaquismo y la ingestin de alcohol. En el mismo estudio se calcul un
riesgo de desarrollar pancreatitis biliar en personas con litiasis vesicular
asintomtica no mayor de 2%.10 La pancreatitis relacionada con el
embarazo se vincula en ms de 90% de los casos con litiasis o microlitiasis
biliar."
La principal importancia de identificar una pancreatitis de origen biliar
radica en disminuir o eliminar la posibilidad de futuras recurrencias, una vez
que se remueven los clculos o suprimen sus factores desencadenantes.

La pancreatitis denominada idioptica slo se debe diagnosticar despus de

excluir una microlitiasis biliar. Si se encuentran criscales en la bilis durante
una colangiografa endoscpica retrgrada, se puede evitar la recidiva de la
pancreatitis mediante una colecistectoma. Se ha demostrado que la

microlitiasis y el lodo biliar pueden precipitar los episodios de pancreatitis

aguda.

DIAGNSTICO
Los individuos sufren dolor abdominal, como sntoma principal, de inicio
sbito. Por lo regular se presenta en casos biliares despus de una comida
abundante en grasa, al principio localizado en el epigastrio o generalizado
en el abdomen superior, con irradiacin a la espalda en cerca de la mitad de
los casos, referido como en cinturn, casi siempre hacia la izquierda.
Desde la aparicin del dolor hasta que alcanza su mxima intensidad
transcurren slo 10 a 30 minutos y a menudo se refiere como intolerable y
puede persistir durante varias horas sin variacin. Es comn que se
acompae de nusea y vmito, que pueden atenuar levemente el dolor. En
la exploracin fsica pueden identificarse los datos de irritacin peritoneal.
La disminucin del peristaltismo abdominal es secundario al leo reflejo,
causad por la misma irritacin peritoneal (en la exploracin fsica se
reconocen datos de abdomen agudo). Con el dolor intenso se produce una
disnea por angustia (cuadro 14-1). La ictericia se presenta hasta en 26% de
los casos y se atribuye a lo coexistencia de clculos en el coldoco o a la
compresin de este conducto por el pncreas inflamado. Existe taquicardia
y tal vez fiebre, con tendencia a la hipotensin e hipcperfusin. El volumen
urinario tiende a disminuir.
El diagnstico diferencial de una pancreatitis aguda incluye isquemia o
infarto mesentrico. lcera gstrica o duodenal perforada, obstruccin
intestinal, dolor de tipo vesicular y un posible infarto de la pared inferior del
miocardio
En las crisis pancreticas agudas el sujeto se halla aa. inmovilizado en
cama y su aspecto es similar al que se observa en choque. El abultamiento
epigstrico temprano per dilatacin partica del estmago y colon
transverso se cose como signo de Gobiet.16
Al escapar y difundirse el lquido producido por el pncreas neurtico y
hemorrgico puede alcanzar la piel y propiciar la aparicin de manchas
equimticas o amarillentas en la regin periumbilical, un dato que se conoce
como signo de Cullen. Si la difusin se realiza a travs del hiato
costodiafragmtico. la equimosis surge en flancos o espalda en la forma de
signos de Grey Turner o Haisted
No es rara la pancreatitis biliar poscolecistectoma, sobre todo en la era de
la ciruga laparoscpica, a causa de la facilidad con que pasan los pequeos
clculos alojados en el cuello de la vescula o el conducto cstico al coldoco
durante la intervencin. En toda pancreatitis que aparece despus de una
colecistectoma laparoscpica debe asumirse un origen biliar.3
El diagnstico de pancreatitis aguda debe apoyarse en los exmenes de
laboratorio y un estudio ultrasonogrfico de inicio. Los valores de amilasa y

lipasa aumentados en tres veces respecto de su lmite normal son

caractersticos de pancreatitis aguda y es difcil registrarlos en otras
anomalas.1 La amilasa es
El indicador mas confiable de dao celular y la elevacin puede sostenerse
de 24 a 72 hras. el grado de elevacin de la amilasa y la lipasa sricas no se
correlaciona con la gravedad del ataque ni sirve para prever la evolucin
clnica.3'13 La elevacin de la amilasa en orina dura ms tiempo que en el
suero.15 Sin embargo, la cuantificacin de la amilasa elevada no es
exclusiva de la pancreatitis aguda ya que existen otras causas frecuentes de
hiperamilasemia. El ndice bioqumico ms fidedigno de la presencia de
litiasis biliar como causa de la pancreatitis aguda es la elevacin al triple o
ms de la aminotransferasa de alanina srica, en particular por arriba de 80
U/100 ml. Pese a ello, su sensibilidad es de tan slo el 50%.
En el diagnstico es importante la solicitud de un ultrasonido abdominal
como parte de la evaluacin inicial de personas con pancreatitis aguda y
debe efectuarse en las primeras 24 a 48 horas de su ingreso. Su relevancia
radica en la posibilidad de encontrar clculos en la vescula o coldoco, o
ambos, o bien dilatacin de la va biliar que sugiera el factor etiolgico de la
pancreatitis. El estudio ultrasonogrfico abdominal revela tambin la
presencia de lquido libre en la cavidad abdominal, y el grado de inflamacin
del pncreas y la zona peripancretica.
La tomografa axial por computadora con pancreatografa dinmica es un
mtodo diagnstico muy til para establecer la pancreatitis necrtica. En
esta tcnica, el medio de contraste intravenoso se administra con rapidez, a
razn de 3 mi por segundo, con un volumen total de 100 a 150 mi. Esto
posibilita distinguir una pancreatitis intersticial de una necrtica. En la
primera existe microcirculacin dentro de la glndula intacta y uniforme. En
la segunda se reconocen reas alteradas de microcirculacin y zonas sin
irrigacin. Existe un ndice de gravedad desarrollado por Balthazar y
Ranson, en relacin con el nivel de necrosis observado en la tomografa. De
acuerdo con l, a mayor grado de necrosis del pncreas mayor ndice de
morbimortalidad o gravedad del individuo.1'12
El momento ideal para indicar un estudio de pancreatografa dinmica por
TAC no es durante las primeras horas del ingreso del enfermo, ya que la
administracin del medio de contraste intravenoso durante el periodo ms
agudo de la enfermedad (primeras 24 a 48 horas) puede reducir de forma
transitoria la circulacin y oxigenacin pancreticas, y por tanto aumenta la
posibilidad de necrosis. La prueba debe llevarse a cabo ms bien en
personas en quienes est demostrada una pancreatitis grave con base en
los criterios de Ranson y una puntuacin alta de la calificacin APACHE II o la
evidencia de insuficiencia orgnica.
FISIOPAT0L0GA

En la fisiopatologa de la pancreatitis de origen biliar existen tres teoras. La

primera, mencionada por Bernard en 1856. sugiere la relacin entre los
clculos biliares y la pan-creatitis. En 1901, Opie3 encontr un clculo
enclavado en el mpula de Vater en un paciente fallecido de una
pancreatitis grave. y sostuvo la hiptesis de que la obstruccin del coldoco
y el conducto pancretico principal provocaba el reflujo de bilis hacia el
pncreas, con base en una teora del conducto comn; empero esta teora
no es definitiva pues slo el 70 a 80% de los pacientes con pancreatitis biliar
tiene un conducto comn, y adems la presin en el conducto pancretico
suele ser mayor que en el coldoco, lo cual hace poco probable la presencia
de reflujo de la bilis hacia el pncreas.
La segunda hiptesis postula que el contenido del duodeno, al refluir a
travs del esfnter de Oddi, que se toma incompetente de modo transitorio
al atravesarlo un clculo, puede ser la causa desencadenante de la
pancreatitis aguda. Por ltimo, la tercera hiptesis propone que la
obstruccin aislada del conducto pancretico es el fenmeno patognico
principal. Al parecer, las tres teoras intervienen de alguna forma en la
patogenia de la pancreatitis biliar aguda3 y la combinacin de reflujo biliar y
duodenal con la elevacin de la presin que ocurre de forma simultnea son
las que inician el ataque de pancreatitis.
Existen algunas variantes anatmicas en los pacientes con litiasis en la va
biliar que producen pancreatitis en comparacin con los que no la
presentan, por ejemplo la mayor dilatacin del conducto biliar y el mayor
reflujo pancretico en los estudios de colangiografia. Esto explicara que los
clculos impactados en el mpula pueden causar dolor y el subsecuente
vmito, con el posible reflujo de lquido duodenal en el pncreas una vez
que pasa la concrecin por el mpula.3 Se acepta que la elevacin
transitoria de la presin ductal se contina con una activacin enzimtica,
una cascada de citocinas, la activacin del tripsingeno dentro de las
clulas del conducto pancretico9 y la posterior prdida de integridad del
tejido.9 El reflujo de bilis influye cuando la lecitina rompe la barrera mucosa
del conducto pancretico.3 La interrupcin ductal pancretica es casi
siempre el origen de una pancreatitis grave y aguda9 y el factor precipitante
del dolor.
Despus de este periodo desencadenante de la pancreatitis existe evidencia
de que la activacin del tripsingeno es un factor central en la pancreatitis
aguda.4 No obstante, en el proceso de la pancreatitis, los mediadores de la
reaccin inflamatoria del tipo de las citocinas. interleucinas, factor activador

de plaquetas y factor de necrosis tumoral desempean un papel esencial en

las complicaciones sistmicas o extra- pancreticas.3
Se puede comprender mejor la fisiopatologa de la pancreatitis si se
considera que siempre existe un factor precipitante. como la litiasis en la va
biliar, el alcohol y otras causas. En tales circunstancias, la fase inicial de la
lesin es en extremo rpida y aparece las ms de las veces mucho antes del
diagnstico y la institucin de las primeras medidas teraputicas. Existe un
proceso intracelular de los cinos en el cual se produce hidrlisis lisosomal
despus de la fusin de enzimas digestivas de granulos de cimgeno y los
lisosomas, lo que da lugar a la activacin del tripsingeno. que se convierte
en tripsina.4 Al activarse esta ltima, se produce la salida de enzimas
pancreticas por la lesin de las clulas y una liberacin de sustancias
vasoactivas y txicas, como las citocinas, radicales libres y molculas
vasoactivas. Esto induce una inflamacin local del pncreas.
La extravasacin de estas sustancias (enzimas pancreticas, vasoactivas y
otras txicas) dentro del espacio retroperitoneal, trascavidad de los
epiplones y cavidad peritoneal provoca una irritacin qumica que
contribuye a la retencin de protenas y liquido en el tercer espacio, con las
consecuentes hipovolemia e hipotensin. Los leucocitos dirigidos al
pncreas en la inflamacin local liberan citocina, elastasas y xido nitroso,
que generan una mayor inflamacin o hiperinflamacin local, necrosis
celular y en consecuencia mayor produccin de sustancias (citocinas,
quimocinas, leucotrienos, interleucinas [IL-1, IL-6, IL-8] y factor de activacin
plaquetario), que al pasar por el sistema linftico y circulatorio inducen la
reaccin inflamatoria sistmica
El efecto es la inflamacin de rganos sistmicos distantes al pncreas,
como pulmones, hgado, riones y corazn
SECUENCIAS
FISIOPATOLOGICAS
PANCREATITIS
Lesin
Inflamacin local
Hiperinflacin
Necrosis

DE

PREDICCION DE LA GRAVEDAD Y PRONSTICO

La mortalidad de la pancreatitis aguda es todava elevada, a pesar de los
adelantos en el conocimiento de la fisiopatologia y los avances de la
tecnologa y los tratamientos. Es por ello que evaluar y estadificar desde su
ingreso a los pacientes con pancreatitis aguda biliar o de otro origen es
tambin vital. Se han desarrollado varios sistemas de prediccin de la
gravedad, y por lo tanto pronsticos de la enfermedad. Los criterios de
Ranson son los ms conocidos. Los primeros cinco signos que se obtienen
en el momento de la admisin hospitalaria reflejan en general la gravedad

del proceso inflamatorio en el retroperitoneo, y las siguientes seis mediciones al final de las primeras 48 horas de admisin delinean los efectos
sistmicos y en rganos distantes de las enzimas y sustancias circulantes,
entre ellos, insuficiencias respiratoria, renal y secuestro de lquidos.
La mortalidad se aproxima a 0.9% en personas con tres o menos signos
positivos, 10 a 20% cuando hay tres a cinco signos, 40% con cinco a seis, y
mayor del 50% si son seis o mas signos positivos.Li- Existe una modificacin
de estos criterios realizada por Imrie y colaboradores, que se emplea con
ms frecuencia en el Reino Unido, y en sus criterios pronsticos incluyen
ocho factores que se miden durante las 48 horas iniciales de la pancreatitis.
En estos criterios pronsticos figuran la leucocitosis, glucosa srica, urea,
medicin de PO nivel de cala: srico, deshidrogenasa lctica, elevacin de
transaminasas - valor de la albmina srica. 14
El sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluacin), que
es una puntuacin pronostica a enfermedades agudas, muy difundido en
las unidades de cuidados intensivos, es ms completo pero toma ms
tiempo para su aplicacin, ya que requiere 12 mediciones fisiolgicas la
edad y el estado de salud anterior a la pancreatitis para minar la gravedad
de la enfermedad. Las variables fisiolgicas incluyen temperatura, presin
arterial media, frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria, oxigenacin
arterial. ph arterial sodio srico, potasio srico, creatinina srica,
hematocrito cuenta de glbulos blancos y la escala del coma de Glasgow
Una calificacin APACHE II de 8 o mayor establece el diagnostico de una
pancreatitis grave.L9 La calificacin APACHE II a las 48 horas tiene un mayor
valor predictivo comparado con la cuantificacin del ingreso y se adviene
que a las 48 horas re reconocen con mayor facilidad los factores de nesgo
de gravedad.17'19 Se considera este mtodo ms objetivo para precisar la
intensidad de la pancreatitis desde el ingreso del paciente y puede aplicarse
todos los das, razn por la cual es til al paso de los das subsecuentes de
hospitalizacin por la enfermedad.
Se han descrito otros mtodos predictivos de gravedad, como la puncin de
lquido peritoneal y anlisis de sus caractersticas, pero no siempre es
posible una puncin adecuada, sea por las contraindicaciones para realizarla
o por el riesgo de lesin o infeccin, y por lo tanto no es aplicable en todos
los casos, por lo cual se practica pocas veces.
Puesto que la tomografa axil por computadora es un mtodo excelente para
evaluar el pncreas y su grado de inflamacin o necrosis, Balthazar y
colaboradores describieron una clasificacin del grado de necrosis en
combinacin con un ndice pronstico de la pancreatitis aguda. Est claro
que a mayor grado de necrosis, mayor riesgo y morbimortalidad del
enfermo.1'20-21
En fecha reciente se han publicado otros mtodos tiles para pronosticar la
gravedad de la pancreatitis, como el empleo de marcadores sricos para la

protena C reactiva (el ms accesible en el medio), el factor de activacin

del tripsingeno, la metalaibmina, las macroglobulinas alfa,, la fosfolipasa
A, y elastasa leucocitaria.
Sin embargo, estos marcadores son an de difcil medicin en la mayor
parte de las instituciones. En particular la medicin de la proteina C reactiva
en suero y el pptido de activacin de tripsingeno con medicin urinaria
parecen tener mayor utilidad, con mediciones a su ingreso y en los das
subsecuentes, pero sus resultados no son mejores que los obtenidos con los
mtodos de criterio pronstico ya conocidos.
Por ltimo, el indicador ms importante de gravedad de una pancreatitis
aguda es la presencia de insuficiencia orgnica, con la contribucin de
algunos factores como el secuestro de lquidos en el tercer espacio, el
material txico del pncreas que alcanza la circulacin sistmica y los
productos secretados por los leucocitos. El mdico con experiencia clnica
puede reconocer la probabilidad de una pancreatitis grave y revisar la
evidencia de las prdidas en el tercer espacio. como la vigilancia del
hematocrito, oliguria, azoemia, taquicardia o hipotensin, datos que indican
una prdida de lquido en el tercer espacio y por consiguiente la necesidad
de aplicar medidas teraputicas ms agresivas, como el ingreso en una
unidad de terapia intensiva.
Adems, es importante identificar los casos con infeccin. ya que la
presencia de sta guarda relacin directa con la mortalidad. Por lo general,
la infeccin se presenta despus de unas dos semanas: durante la primera
semana, el estado hiperdinmico del individuo o la taquicardia y fiebre se
deben interpretar como una reaccin inflamatoria sistemica. Despus que
este tiempo, es conveniente la prctica de estudios diagnsticos. como la
tomografia por computadora o la puncin con aspiracin para cultivo y frotis
de Gram, en caso de sospechar la presencia de una infeccin. El resultado
positivo de infeccin no slo representa un factor pronstico, sino adems
precisa la necesidad de programar para intervencin al sujeto con
pancreatitis aguda.

TRATAMIENTO
Mdico
Los pacientes con pancreatitis llegan muchas veces a los servicios de
urgencias, casi siempre con pocas horas de inicio del dolor abdominal, y
por tanto de la anomala, y en algunas ocasiones con varios das de
tratamiento mdico emprico o domiciliario. Los objetivos teraputicos de
los individuos con pancreatitis aguda son la administracin suficiente y
agresiva de lquidos y analgsicos, y prevencin o limitacin de las
complicaciones sistmicas con objeto de evitar en lo posible la necrosis
pancretica; si sta se presenta, deben tratar de impedirse las
complicaciones infecciosas con la institucin de la antibioticoterapia

La recomendacin para la atencin desde la llegada al hospital consiste,

primero, en iniciar con las medidas o terapia de soporte hdrico a travs de
soluciones parenterales. Este punto es de especial inters debido al gran
secuestro de lquidos en el tercer espacio con el que cursa la enfermedad,
adems del vmito y falta de tolerancia a la va oral con el que llegan los

pacientes; La administracin suficiente de lquido intravenoso previene la

hipovolemia. Una buena hidratacin en las primeras horas de ingreso puede
prevenir algunas complicaciones sistmicas con la posibilidad de reducir la
necrosis pancretica y mejorar el volumen circulatorio, la presin arterial y
la perfusin pancretica.
Es esencial el control del dolor en el sujeto con pancreatitis, para lo cual es
aconsejable la administracin de analgsicos y frmacos narcticos bajo
una vigilancia estrecha.
Hoy en da se emplea poco la instalacin de una sonda nasogstrica y es en
realidad de escasa utilidad en el tratamiento de la pancreatitis leve a
moderada; solo se coloca en los casos de enfermedad grave o con un
cuadro de leo intestinal de importancia para prevenir la broncoaspiracin
de contenido gstrico. 1 Mantener en ayuno al individuo es un elemento
bsico del tratamiento, pero el tiempo de ayuno es variable de acuerdo con
la persona y la gravedad del cuadro. Es razonable mantener el ayuno
mientras el sujeto requiera analgsicos para evitar el dolor, la distensin
abdominal desaparece, los ruidos intestinales se encuentran normales y el
paciente refiere apetito. Cuando hay sospecha por la evidencia mdica de
que el ayuno ser prolongado, mayor de siete a 10 das, hay que recurrir a
alguno de los mtodos de suministro nutricional, ya sea intravenoso o con
sonda nasoyeyunal, con la tendencia actual de preferir la va enteral por sus
beneficios en cuanto a tolerancia, seguridad y mejora de la reaccin
inmunitaria del enfermo; as se mantienen ntegros los mecanismos de
absorcin intestinal, lo que disminuye el riesgo del paso de bacterias a
travs de la pared del intestino delgado o grueso , translocacin
bacteriana). Adems, se impiden los riesgos de la colocacin del catter
venoso central y sus infecciones del sitio de puncin y catter, si bien la va
enteral no es siempre posible. Cuando se considera conveniente reiniciar la
alimentacin oral, una dieta rica en carbohidratos estimula menos la
secrecin pancretica que una alimentacin rica en grasas o protenas.
El suministro de antibiticos no es discutible cuando se ha reconocido una
infeccin comprobada, como un absceso pancretico, pero el aso
profilctico con antibiticos en la pancreatitis aguda se ha objetado como
medida inicial Las infecciones pancreticas suelen deberse a bacterias gram
negativas intestinales.
Los microorganismos aislados con mas frecuencia son:

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Enterococcus, Pseudomonas

Proteus

Estreptococos aerobios

Enterobacter y Bacteroides.
Los anaerobios son bacterias identificadas con frecuencia y las infecciones
por hongos tambin se pueden desarrollar, en especial en los pacientes
tratados con antibiticos. Las infecciones monomicrobianas se presentan en

el 58% de los casos y por lo regular se trata de microorganismos gram

positivos; las infecciones polimicrobianas se presentan en el 42% de los
casos con predominio de los agentes gramnegativos.
Varias teoras han tratado de explicar el origen de los procesos
infecciosos.De acuerdo con la ms aceptada, las bacterias se desarrollan en
el intestino grueso, en donde el mismo proceso de inflamacin pancretica y
peripancretica propicia una translocacin bacteriana del colon; se han
notificado incluso cuadros de perforacin colnica secundaria al mismo
proceso de la pancreatitis. Por otra parte, hay evidencia de que las
infecciones tambin pueden extenderse hasta el pncreas en forma
retrgrada a partir de la vescula biliar, el conducto pancretico principal y
de las vas urinarias. Por lo tanto, y en especial en la pancreatitis con necrosis. se sugiere el uso de antibiticos profilcticos de amplio espectro, como
el imipenem. que es uno de los frmacos antimicrobianos aceptado por su
capacidad de penetrar el tejido pancretico. El empleo profilctico de
antibiticos reduce la incidencia de sepsis y se aconseja administrarlos en
todos los casos en que se anticipa una pancreatitis grave.
Las complicaciones sistmicas. incluidas las insuficiencias respiratoria y
renal y la hipotensin, son una limitante de importancia.
Para contrarrestaras se requiere una adecuara rehidratacin. y los cuidados
respiratorios apropiados pueden ser el mejor mtodo de atenuar tales
complicaciones.
Son muchos las sustancias y procedimientos estudiados para tratar de
disminuir las complicaciones de la pancreatitis en su fase aguda. Los
agentes que reducen la secrecin pancretica no son beneficiosos y
tampoco se ha encontrado ninguna ventaja en los ensayos clnicos que
utilizan glucagon, somatostatina y su anlogo sinttico llamado octretido
En ensayos clnicos estn bajo investigacin un antagonista del factor
inhibidor de las plaquetas (lixipafan) y otros productos (elastasas,
fosfolipasas y xido nitroso).Es probable que en el futuro del tratamiento
mdico todos o algunos de stos se administren en las primeras horas de
evolucin de la enfermedad.

ENDOSCPICO
En la mayora de los pacientes el clculo causante de la pancreatitis ciliar ya
se expuls antes de la intervencin quirrgica, por lo que no se justifica la
colangiopancreacograria endoscopica retrgrada (CPER) en todos los
individuos en forma sistemtica. Sin embargo, en los sujetos con una
pancreatitis grave por litiasis est indicada una colangiografa retrograda
endoscpica de urgencia.1-3 En los enfermos con obstruccin biliar sugerida
por la elevacin persistente de los niveles sricos de bilirrubina y la
dilatacin de los conductos biliares, indicadas por estudios de laboratorio y

mtodos diagnsticos de imagen, o bien ante la sospecha de litiasis en el

coldoco, es preferible realizar antes de la operacin una CPER y, si se
encuentran clculos, una esfinterotoma endoscpica. La CPER de urgencia,
con esfinterotoma y extraccin de clculos, reduce la tasa de
complicaciones y acorta la estancia de los individuos que padecen
inflamacin pancretica grave por clculos biliares. Esta intervencin no
parece empeorar de manera considerable la pancreatitis. Si se toman en
cuenta las ventajas del procedimiento y las posibles complicaciones, como
hemorragia, perforacin, sepsis o la propia pancreatitis aguda, adems de
una morbilidad de 5 a 10%. Es importante realizar una cuidadosa seleccin
de los sujetos a someter al procedimiento endoscpico. Es aconsejable
programar a los pacientes sin signos de obstruccin biliar a colecistectoma
laparoscpica y practicar una colangiografa transcstica durante el
transoperatorio. En caso de hallarse clculos, es posible efectuar durante el
mismo procedimiento una exploracin abierta o laparoscpica de la va biliar
o, de manera alternativa, someter al enfermo a una CPER posoperatoria
cuando el ndice de xito de la operacin es aceptable.
Indicaciones de CPRE

Pancratitis grave por Litiasis Biliar

Evidencia de obstruccin biliar persistente pregresiva

Colangitis ictericia

QUIRRGICO
Hasta hace poco tiempo eran ms frecuentes las intervenciones quirrgicas
por este padecimiento, lo cual Implicaba una elevada morbimortalidad. En la
actualidad estas indicaciones son ms limitadas y se enva a operar a un
paciente en fases tempranas. No obstante, el tratamiento quirrgico rpido
en los casos de pancreatitis biliar puede arrojar resultados diferentes. Los
individuos que se recuperan de una pancreatitis de origen biliar secundaria
a litiasis deben someterse a una colecistectoma programada, casi siempre
por va laparoscpica, y durante el mismo periodo de hospitalizacin. El
riesgo de pancreatitis recurrente por clculos biliares es de 33% y por lo
tanto en todos los sujetos est indicado el tratamiento quirrgico en forma
definitiva, excepto en las personas que representan un riesgo quirrgico
muy alto, en cuyo caso una buena opcin teraputica es la esfiterotoma
endoscpica sin colecistectoma.
Las indicaciones para la desbridacin de la pancreatitis aguda con necrosis
son hoy da muy limitadas. Si el enfermo con pancreatitis grave muestra
una mejora de la insuficiencia orgnica y sus condiciones generales, la
teraputica mdica debe continuar, incluido el control de las complicaciones
sistmicas y el apoyo nutricional parenteral o enteral. En ausencia de
mejora clnica o bajo la sospecha de infeccin, es preciso efectuar una
puncin percutnea guiada por TAC para distinguir una necrosis infectada

de una necrosis grave estril; la primera exige tratamiento mdico y la

segunda no debe interrumpirlo
No hay que olvidar que la mayora de las infecciones pancreticas se
presenta durante la segunda a tercera semanas del padecimiento. Si se
documenta la infeccin o se identifica gas durante la TAC en la zona peri
pancretica del cuerpo o cola del pncreas, est indicada la desoxidacin
quirrgica. Si un individuo con necrosis estril no experimenta mejora
despus de cuatro a seis semanas, se puede efectuar una desbridacin de
la necrosis estril. Este tiempo de espera supone una posibilidad de
operacin ms segura y con menor mortalidad. Otras indicaciones para
intervencin tarda son la insuficiencia respiratoria con intubacin
prolongada atribuible a una inflamacin intraabdominal persistente, dolor
refractario y compresin del estmago con nusea y vmito intratable.
Las tcnicas quirrgicas descritas para desbridar la necrosis o practicar la
necrosectoma son variadas, segn sea la institucin en la que se realicen
los estudios, desde la reseccin mediante drenajes cerrados, con drenajes e
irrigacin
Continua, hasta la tcnica abierta en la que se reseca el tejido necrtico
pancretico y peri pancretico, se deja el abdomen abierto y se llevan a
cabo desbridaciones quirrgicas frecuentes. Debe considerarse que la
tcnica usada para este procedimiento es variable, de acuerdo con el
cirujano, y sobre todo individualizada en relacin directa con las condiciones
del sujeto.
COMPLICACIONES SISTMICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA
Del total de las personas que sufren pancreatitis aguda, cerca del 20% se
presenta con formas graves de la enfermedad. Asimismo, es posible que
sobrevengan complicaciones a corto y largo plazos que pueden poner en
peligro la vida. Tales complicaciones pueden dividirse en sistmicas y
locales. Por lo regular, su tratamiento depende de los cuidados integrales de
una unidad de terapia intensiva y su adecuado control es la principal
variable de la mortalidad de un sujeto grave
COMPLICACIONES SISTMICAS DE PA

Insuficiencia cardiocirculatoria
Trastornos metablicos o del medio interno
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Trastornos hematolgicos
Insuficiencia hepatica
Encefalopata metablica
Insuficiencia digestiva
Desnutricin aguda
inmunosupresin

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