0325-0938

Revista Neurolgica Argentina - VolumenISSN

29 - N
2, 2004

72

Revista Neurolgica Argentina 2004; 29: 72-84

REVISION

LA NEUROPATA DIABTICA
PEGGY MARTNEZ* M.D, TULIO E. BERTORINI** M.D
*Peggy Martnez, MD. Resident of Neurology. Instituto de Ciencias Neurolgicas
**Professor of Neurology Department of Neurology University of Tennessee at Memphis

Resumen

La neuropata diabtica (ND), una de las complicaciones ms comunes de la diabetes y ocurre

en un 65% de personas que sufren de esta enfermedad. Esta se puede presentar en forma crnica y progresiva y puede ser simtrica o asimtrica. La polineuropata simtrica distal parece tener una causa metablica mientras que la focal es causada por un trastorno vascular a veces inflamatorio. El dolor
es uno de los sntomas ms frecuentes de la polineuropata diabtica, este es tratado con varios frmacos. En este artculo se discuten la clasificacin de la neuorpata diabtica, su etiologa, diagnstico y tratamiento.
Palabras clave: neuropata, diabetes, hyperglucemia, autonmico, dolor
Abstract

Diabetic neuropathy (DN) is one of the most frequent complications of diabetes and it occurs in
about 65% of persons that suffer with this disease. This could manifest in a chronic and
progressive form and it could be symmetric or asymmetric. The distal symmetrical polyneuropathy appears to
have a metabolic cause whereas the focal one is caused by a vascular insufficiency which sometimes could
be from inflammation. Pain is one of the most frequent symptoms of diabetic polyneuropathy, this is treated
with multiple drugs. In this article we discuss the classification of diabetic neuropathy, its etiology, diagnosis
and treatment.
Key word: neuropathy, diabetes, hyperglycemia, autonomic, pain

Introduccin

Clasificacin

La neuropata diabtica (ND), una de las complicaciones

ms comunes de la diabetes mellitus (DM), es un desorden heterogneo que comprende anormalidades en los
nervios sensoriales y motores, distales y proximales, as
como en el sistema nervioso autnomo1, 2. Existe un
amplio rango en la prevalencia de la neuro-pata en los
pacientes diabticos debido a los diferentes criterios y
mtodos usados, variando en diferentes estudios entre
5 a 65%3, 4, 5. La mayor morbilidad asociada con la
neuropata diabtica somtica es la ulceracin del pie,
que es responsable del 40% de las amputaciones no
traumticas 6. El riesgo de desarrollar neuropata
sintomtica en los diabticos es de aproximadamente 410% a los 5 aos del diagnstico y mayor de 15% a los
20 aos3.

La ND incluye diferentes sndromes, de acuerdo a la

Convencin de San Antonio7, siendo los principales: (I)
neuropata clnica difusa con compromiso distal sensoriomotor y sndromes autonmicos y (II) neuropata
subclnica determinada por anormalidades en: (i) pruebas neurofisiolgicas con velocidad de conduccin (VC)
o amplitud disminuida, (ii) pruebas sensoriales cuantitativas anormales, (iii) pruebas autonmicas funcionales
anormales. La neuropata proximal se considera una entidad separada por la naturaleza de su patologa y respuesta al tratamiento. Peter Bosch y Benn Smith3 prefieren clasificarla como polineuropata simtrica, neuropata
asimtrica y combinaciones (Tabla 1), aunque los pacientes pueden tener diferentes formas superpuestas.
Douglas A. Greene y col.8 clasifican la neuro pata diabtica en focal y difusa (Tabla 2).

Recibido: 16/04/04

Aceptado: 16/05/04

Correspondencia: Peggy Martnez, MD. Jiron Ancash 1271 Lima 1,

Per
e-mail: carolme@hotmail.com

Fisiopatologa (ver sumario en Fig. 1)

La ND es una enfermedad heterognea con amplia variedad en los hallazgos patolgicos, sugiriendo diferen-

NEUROPATIAS DIABETICAS

TABLA 1. Clasificacin de la neuropata diabtica

Polineuropatas simtricas

Polineuropata sensitiva o sensitivo motora distal

Neuropata de fibras pequeas

Neuropata autonmica
Neuropata de fibras grandes
Neuropatas asimtricas

Neuropata craneal
Neuropata troncal (radiculopata torcica)

Mononeuropata en las extremidades (nica o mltiple)

Radiculoplexopata lumbosacra (neuropata motora

Neuropata por atrapamiento

proximal asimtrica)
Combinaciones

Poliradiculoneuropata
Neuropata diabtica caquxica

Adaptado de la referencia 3.

TABLA 2. Clasificacin de la neuropata diabtica

A. Difusa
1. Polineuropata distal simtrica sensitivo motora
2. Neuropata autonmica
3.
B.
1.
2.
3.

Neuropata motora asimtrica proximal (amiotrofia)

Focal
Neuropata craneal
Radiculoplexopata
Neuropata por atrapamiento

4. Neuropata asimtrica en extremidades (amiotrofia)

Adaptado de la referencia 8.

cias en los mecanismos patognicos de los diferentes

sndromes clnicos2, 3, 9. En la Figura 1 se presentan las
mltiples teoras, que incluyen la metablica, vascular,
autoinmune y la deficiencia del soporte neurotrfico.
Metabolismo
Las teoras prevalentes sealan a la hiperglucemia como
el factor principal en el desarrollo de la ND, sobre todo
en la polineuropata sensitivo-motora. Se han propuesto
varios mecanismos por los cuales la hiperglucemia crnica causa dao directo a las clulas de Schwann, las
neuronas o los axones, o una alteracin en los microvasos
que daa secundariamente fibras nerviosas. La hiperglucemia persistente activa la va del poliol. En esta va
la glucosa es convertida en sorbitol por accin de la enzima aldosa reductasa, y el sorbitol se transforma finalmente en fructosa con la consecuente disminucin de

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mioinositol por un mecanismo competitivo. La reduccin

del mioinositol ha sido implicada en la disminucin de la
actividad NA+K+-ATPasa causante de la disfuncin
axoglial y neuronal. Son tambin importantes las alteraciones en el metabolismo de los cidos grasos esenciales, los cuales son constituyentes bsicos de la membrana neuronal y un sustrato para la produccin de
prostanoides, potentes vasorreguladores. En la DM la
conversin del cido linolico en cido !-linolico es deficiente, con la consecuente disminucin de cido
araquidnico y prostanoide probablemente responsables
del flujo sanguneo reducido a nivel del nervio. Adems,
se ha reportado niveles disminuidos de la L-carnitina en
los nervios de ratas diabticas. La carnitina y sus steres
de cadena corta facilitan el transporte de los cidos grasos
de cadena larga a travs de la membrana interna de la
mitocondria para la oxidacin, mejorando la disponibilidad energtica y previniendo la acumulacin txica de
los cidos grasos de cadena larga. Por otro lado, la
hiperglucemia persistente conduce a glucosilacin
(glicacin) protica no enzimtica y a la generacin de
productos de glicacin avanzada (AGEs) no degradables
a nivel de las protenas nerviosas asociadas con
mielinizacin del colgeno perineural y vasos sanguneos.
Esto conlleva un deterioro en el transporte axonal, funcin microvascular alterada, induccin de estrs oxidativo
y a la consecuente perpetuacin de la neuropata aguda
y crnica.
Vascular
Existe evidencia que apoya la posibilidad de que la
hiperglucemia crnica cause hipoxia e isquemia relacionada con la polineuropata diabtica. De acuerdo a
la hiptesis microvascular, la hipoxia endoneural es producida por flujo sanguneo nervioso disminuido y la resistencia vascular endoneural incrementada, generada
por la hiperglucemia. En estudios histopatolgicos se
ha observado la presencia de diferentes grados de microvasculopata endo y epineural, mayormente con engrosamiento de la pared vascular u oclusin, cuya severidad est relacionada con la severidad de la
neuropata. Una vez que la hipoxia est establecida se
inicia un crculo vicioso que lleva a un mayor dao capilar. La hipoxia inhibira el transporte axonal y la actividad de la Na+K+ ATPasa. La isquemia y la hiperglucemia estn asociadas con estrs oxidativo que causa la peroxidacin lipdica (PL) de las membranas nerviosas y de la clula endotelial, con efectos deletreos
en la funcin del flujo sanguneo endoneural por incremento de la relacin tromboxano/prostaciclina, dando
como resultado vasoconstriccin y agregacin plaquetaria. Se ha observado una mayor disfuncin en la
vasodilatacin dependiente del endotelio en los pacientes con DM tipo II10.

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Fig. 1. Fisiopatologa de la neuropata diabtica (adaptado de la referencia 2).

Mecanismo inmune
La activacin de efectores inmunes podra ser otro mecanismo capaz de causar neuropata o perpetuarla una
vez que est establecida. A la luz de los hallazgos patolgicos se ha propuesto un mecanismo inmune en la
fisiopatologa de la neuropata diabtica, en especial en
los pacientes con neuropata proximal y en aquellos con
marcado compromiso motor. La DM por s misma puede
ser causada por mecanismos autoinmunes dirigidos contra las clulas " del pncreas. Estudios en pacientes con
neuropata diabtica proximal han hallado inflamacin de
los vasos sanguneos atribuyendo el dao nervioso a
vasculitis11. Dyck estudi biopsias del nervio sural de diabticos con neuropata proximal y encontr una prominente inflamacin vascular y perivascular, y en algunos
casos, vasculitis necrotizante de las arteriolas12. En un
estudio de 15 pacientes con neuropata diabtica proximal
(amiotrofia diabtica), en 4 se encontr en la biopsia de
nervio y msculo, vasculitis neutroflica en vasos pequeos con infiltracin de PMN en venulas poscapilares, y
depsito de IgM y complemento en el endotelio. Tres de
estos 4 pacientes fueron evaluados dentro de las 6 se-

manas de inicio del cuadro clnico sugiriendo inflamacin va mecanismo inmune en la fase inicial de la
neuropata diabtica proximal13. En el suero de pacientes diabticos se han detectado anticuerpos (Ac)
antineuronales y Ac dirigidos contra estructuras de nervios sensitivos y motores; adems de depsito de Ac y
complemento (C) detectados por inmunofluorescencia
indirecta en varios componentes del nervio sural14. En
un estudio de anlisis inmunocitoqumico de protenas
del complemento, realizada en biopsias de nervio sural
de pacientes con ND, se hall protenas del C en las
paredes engrosadas de los microvasos endoneurales.
Se ha encontrado la expresin de neoantgenos C3b,
C5b y complejos de ataque de membrana (MAC). Los
hallazgos descritos indican una activacin local del sistema de complemento. Los MAC pueden inducir injuria
o muerte celular y esto podra ser en parte responsable
de la microangiopata diabtica 15. En un estudio
inmunopatolgico en 14 (20,8%) de 67 pacientes
con polineuropata distal simtrica se encontr una significativa cantidad de anticuerpos anti gangliosido GM1
(Ac GM1) relacionados con la severidad de la
neuropata16.

NEUROPATIAS DIABETICAS

75

Factor neurotrfico

Patrones de la neuropata diabtica (ver Fig. 2)

El factor neurotrfico puede definirse como una protena

reguladora de la supervivencia, crecimiento, plasticidad
morfolgica y sntesis de protenas para funciones diferenciadas de las neuronas17, 18. Dentro de la familia de
protenas llamadas neurotrofinas tenemos el factor de
crecimiento neuronal (NGF), el factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF), la neurotrofina 3 (NF3), la
neurotrofina 4/5 (NF4/5) y la neurotrofina 6. A nivel del
sistema nervioso perifrico se cree que las neuronas
sensoriales del ganglio de la raz dorsal (GRD) y de las
neuronas simpticas estaran afectadas en la DM por la
deficiencia del NGF17, 19. Estas dos poblaciones de
neuronas expresan el receptor trkA para el NGF. Entre
otro grupo de factores del crecimiento que no son exactamente miembros de la familia de las neurotrofinas pero
que son promotores del crecimiento y diferenciacin celular, tenemos al factor de crecimiento semejante a la
insulina (IGFs) I y II. Los tejidos nerviosos, como
neuronas, clulas de Schwann y la gla, tienen receptores para estos factores. Los IGFs y sus receptores son
regulados por la insulina y el estado glucmico; en la DM
la insuficiente cantidad de insulina produce una disminucin en la concentracin de IGFs circulante20.
Un segundo campo de inters es la posibilidad de que
el NGF pueda ser un importante mediador de algunas
formas de dolor persistente. Algunos datos sugieren que
la disminucin en la sntesis del NGF tiene un papel en
el dficit de funcin de las fibras pequeas, relacionadas
con la sensibilidad termoalgsica. La neurotrofina 3 (NT3) podra ser importante para la supervivencia y funcin
de las fibras de gran dimetro, importantes en la
propiocepcin, palestesia y posiblemente tambin las fibras relacionadas con la funcin motora17.

Polineuropata Distal Simtrica (PDS)

Es la forma de presentacin ms comn de las
neuropatas diabticas y presenta gran compromiso
axonal.
Puede comprometer fibras sensitivas o motoras, pequeas, grandes o ambas, as como al sistema nervioso
autonmo. La incidencia y severidad de la polineuropata
se correlaciona con la duracin de la diabetes y la edad
del paciente. En general, el curso es insidioso, ocasionalmente rpido despus de estrs o inicio del tratamiento
para la diabetes. Muchos pacientes pueden estar
asintomticos por aos21. Los sntomas iniciales son sensoriales y pueden manifestarse, como en otras neu/
ropatas clasificadas como simtricas, en una sola extremidad. El patrn sensitivo ms comn es la hipoestesia
dolorosa, aunque tambin podran presentar parestesias
y disestesias. El dficit de sensibilidad suele iniciarse a
nivel distal en los miembros inferiores y progresa en forma ascendente hasta las rodillas; por lo general durante
este estado evolutivo las manos tambin estan comprometidas, patrn conocido como dficit sensitivo en medias y guantes. La prdida de sensibilidad dolorosa y trmica es atribuida a la disfuncin de fibras pequeas.
Luego podra presentarse un compromiso de nervios
intercostales y abdominales con un patrn en parches o
bandas a nivel del tronco o abdomen que se podra confundir con mielopata. El reflejo aquiliano est ausente
cuando el dficit sensitivo compromete tobillos o rodillas, mientras que el reflejo rotuliano y los de miembros
superiores pueden persistir hasta estados avanzados de
la neuropata. Se puede observar atrofia en los msculos intrnsecos de los pies; sin embargo, no es usual que
se presente un dficit motor importante en los primeros aos. En casos de neuropata avanzada se evidencia compromiso de la propiocepcin presentando

TABLA 3. Manifestaciones clnicas de las neuropatas de

fibras pequeas

Sntomas prominentes de dolor de tipo fibras C: quemante, asociado con alodinia (interpretacin de todos los
estmulos como dolorosos)
Alteracin en la percepcin trmico y dolorosa
Disfuncin autonmica: disminucin de la sudoracin, piel
seca, deterioro vasomotor y en el flujo sanguneo, manifestada por pies fros.
Reflejos osteotendinosos y funcin motora conservada.
Electrofisiolgicamente es silente o normal.
Hay prdida de fibras cutneas (PGP 9,5).
Riesgo de ulceracin del pie y subsecuente gangrena.

Modificado de referencia 2

TABLA 4. Presentacin clnica de las neuropatas de

fibras grandes

Deterioro en la percepcin de vibracin y sensacin de

posicin.
Reflejos osteotendinosos disminuidos.
Dolor profundo tipo fibras A$ semejante al dolor dental o
dolor semejante a compresin o calambre.
Ataxia sensitiva
Atrofia de los msculos intrnsecos del pie, con debilidad
de manos y pies
Flujo sanguneo aumentado (pie caliente)
Estudios de neuroconduccin anormales

Modificado de la referencia 2

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ataxia sensitiva. La prdida de propiocepcin y de reflejos se atribuye a las fibras grandes. El componente autonmico est tambin presente y se incrementa con la
duracin de la DM y la severidad de la neuropata. Las
lesiones patolgicas de la PDS han sido ampliamente
investigadas. El nervio sural muestra prdida de fibras
mielnicas, degeneracion axonal, algun grado de
desmielinizacin y, casi invariablemente, evidencia de
vasculopata con estrechamiento de la luz capilar
endoneural, engrosamiento de la pared capilar y membrana basal redundante. Sugimura y Dyck examinaron
el nervio citico y sus ramas encontrando prdida de fibras focal y multifocal, ms severa y difusa en nervios
distales22. La mayora de pacientes diabticos tienen una
mezcla de sntomas sensoriales, motores y autonmicos; sin embargo, existen pacientes con polineuropata
diabtica con compromiso desproporcionado de una de
estas modalidades21, las cuales describimos a continuacin.
Polineuropata sensitiva tipo fibras
de dimetro pequeo
Esta neuropata afecta predominantemente a los
axones de dimetro pequeo, tpicamente a las fibras C.
(Tabla 3). Frecuentemente est presente sin signos objetivos o evidencia electrofisiolgica de dao nervioso.
Se manifiesta por sntomas en las extremidades inferiores, produciendo dolor e hiperalgesia seguida de una
prdida de la sensibilidad termoalgsica y, al tacto ligero, relativa preservacin de la propiocepcin y reflejos.
Hay evidencia a favor del deterioro del flujo sanguneo
neurovascular y prdida de fibras nerviosas cutneas que
son positivas para el marcador neuronal producto del gen
de la protena 9,5 (PGP 9, 5)23, 24. Se pueden distinguir
dos tipos de neuropata dolorosa: la aguda, que es aquella
presente por lo menos durante 6 meses, y la crnica,
que tiene una duracin mayor de 6 meses. Neuropata
dolorosa aguda: algunos pacientes desarrollan una
neuropata predominantemente de las fibras pequeas
que se manifiesta con dolor y parestesias. Se puede asociar con el inicio de la terapia con insulina2 o sulfonilureas.
Los sntomas se exacerban por las noches y se manifiesta ms en los miembros inferiores que en las manos.
Los episodios de dolor pueden ser incapacitantes. El dolor
vara en intensidad y caractersticas: algunos lo describen como quemante, lancinante, punzante o intenso.
Parestesias o episodios de sensacin alterada como
agujas, frialdad, adormecimiento o quemante, acompaan frecuentemente al dolor. En el examen clnico se
puede evidenciar hiperestesia intensa7. Se puede asociar con un sndrome caracterizado por considerable
prdida de peso y depresin severa, cuadro que ha sido
llamado caquexia neuroptica. Neuropata dolorosa crnica: es otra variedad de neuropata dolorosa, que se

TABLA 5. Caractersticas clnicas de la neuropata

autonmica
Cardiovascular

Taquicardia en reposo
Hipotensin ortosttica

Infarto de miocardio silente, insuficiencia cardiaca

congestiva y muerte sbita.
Gastrointestinales

Gastroparesia
Diarrea, constipacin

Genitourinaria
Disfuncin vesical
Disfuncin erctil Perifrica
Anormalidades pupilares
Disturbio en el flujo neurovascular
Edema
Metablicas
Hipoglucemia desapercibida y falta de respuesta a la
hipoglucemia.
Referencia 2.

presenta frecuentemente despus de varios aos del

curso de la DM; el dolor persiste por ms de 6 meses y
llega a ser incapacitante. Es extremadamente resistente
a toda forma de tratamiento, siendo frustrante para el
paciente y el mdico. El mecanismo de dolor en las fibras pequeas no est bien establecido. La hiperglucemia
puede ser un factor que disminuye el umbral doloroso.
El dolor neuroptico puede ser resultado de descargas
incre-mentadas espontneas o mecnicamente inducidas desde los neuromas distales y los axones
regenerantes. Hay una secuencia en la neuropata diabtica: un nervio con buen funcionamiento no produce
dolor, pero conforme la neuropata progresa hay
disfuncin nerviosa y dolor. La desaparicin del dolor
representa una degeneracion de las fibras nerviosas ms
que una recuperacin.
Polineuropata de fibras grandes
Este tipo de neuropata, conocida tambin como pseudotabes diabtico, es poco frecuente. Es una polineuropata atxica no dolorosa, resultado del compromiso
desproporcionado de las fibras de gran dimetro. Puede
involucrar fibras sensitivas o motoras o ambas. Es una
neuropata que produce ms signos que sntomas (Tabla 4).
Las fibras grandes incluyen a las fibras motoras, las
de percepcin de vibracin o palestesia, sensacin de
posicin en el espacio o propiocepcin y tacto epicrtico

NEUROPATIAS DIABETICAS

o discriminativo. A diferencia de las fibras pequeas, las

de mayor dimetro son mielinizadas y por lo tanto de
conduccin rpida, siendo stas las usualmente evaluadas con las pruebas neurofisiolgicas. Estas fibras, adems de su gran dimetro, son largas, conducen desde
las extremidades y tienen su primera sinapsis en el extremo inferior del bulbo. Estas tienden a comprometerse
primero debido a su longitud y en la diabetes a la degeneracin axonal distal.
Los sntomas pueden ser mnimos, desde sensacin
de caminar sobre algodn, sentir el piso como extrao,
incapacidad para pasar las pginas de un libro o no poder discriminar las monedas. Se caracteriza por prdida
precoz de reflejos osteotendinosos y deterioro propioceptivo, llegando a presentar inestabilidad para la marcha. Es caracterstico que el dficit sensitivo termoalgsico sea mucho menor de lo esperado para el compromiso marcado de fibras grandes21. Se debe diferenciar de otras neuropatas y neuronopatas sensitivas, y
de enfermedades de la mdula espinal que comprometen los tractos posteriores.
CIDP y diabetes mellitus
A veces resulta difcil diferenciar la polineuropata distal
simtrica sensitivo motora (PDS) de la polineuropata
inflamatoria desmielinizante crnica (CIDP). Se debe
sospechar CIDP en el paciente diabtico cuando presenta neuropata simtrica predominantemente motora
y distal proximal con marcada disminucin en la velocidad de conduccin y en particular si se evidencia bloqueo de conduccin9.
Algunos pacientes con PDS crnica presentan caractersticas de neuroconduccin que cumplen con los
criterios para CIDP; en ellos tambin se han reportado
protenas incrementadas en el lquido cefalorraqudeo
(LCR) aunque en menor cantidad que en CIDP. La biopsia de nervio tampoco es determinante, pues en ambas
podra encontrarse degeneracin axonal, desmielinizacin y remielinizacin e infiltrado inflamatorio. Sin
embargo, el criterio final que puede diferenciarlas parece ser la respuesta al tratamiento. Stewart y col reportaron 7 pacientes diabticos con polineuropata que
cumplan con los criterios de CIDP y fueron tratados
con combinaciones de azatioprina, metilprednisolona y
plasmafresis, encontrando mejora en todos los pacientes25. Kendrel y col26 tambin reportan casos de pacientes con neuropata con caractersticas desmielinizantes
que mejoraron con tratamiento antiinflamatorio e inmunoterapia. Jaradeh ha reportado casos de poliradiculoneuropata diabtica progresiva, que cursaron con
incremento de protenas en el LCR y respondieron favorablemente al tratamiento con plasmafresis o
gamma-globulina endovenosa27.

77

Neuropata autonmica
Es raro encontrar una neuropata autonmica diabtica
(NAD) pura; sin embargo, el espectro del compromiso
autonmico en la polineuropata diabtica va desde los
rangos de NAD subclnica a disfuncin severa a nivel
cardiovascular, gastrointestinal y genitourinario (Tabla 5).
La presencia de NAD es de particular importancia, influye probablemente en el pronstico, el desarrollo de actividades de la vida diaria, as como en el riesgo anestsico. La evidencia clnica o de laboratorio usualmente no
est presente al inicio de la diabetes, aunque puede desarrollarse durante el primer ao posterior al diagnstico. Despus de 10 a 15 aos, se pueden detectar signos
de NAD en aproximadamente 30% de los pacientes, aunque las manifestaciones de falla autonmica son mucho
menos frecuentes variando entre 1 y 5%. La severidad
de la NAD se incrementa con la duracin de la DM, la
severidad de la hiperglucemia, la neuropata perifrica y
la edad28.
La hipotensin ortosttica (HO) afecta de 10 a 30% de
pacientes diabticos de larga evolucin. Se presenta por
falla del sistema nervioso simptico para incrementar la
resistencia vascular sistmica al estar en posicin de pie
y deterioro en la aceleracin compensatoria de la frecuencia cardaca. La HO suele empeorar luego de la ingestin
de carbohidratos, actividad fsica, temperatura ambiental
incrementada o baos calientes. Es crucial excluir un efecto
de medicacin o hipovolemia coexistente. La denervacin
vagal del corazn produce frecuencia cardaca acelerada
en reposo y prdida de arritmia sinusal. Se ha reportado
una incidencia incrementada de infarto de miocardio silente en pacientes con neuropata autonmica diabtica.
La disfuncin erctil es frecuentemente la primera manifestacin de falla autonmica en los varones. Los probables mecanismos involucrados son la neuropata autonmica y el compromiso arteriosclertico acelerado de la
arteria pudenda interna, disminucin de factores relajantes
del msculo peneano dependientes del endotelio, la calidad del control metablico y una disminucin de la sensibilidad a nivel testicular y peneano. La neuropata
gastrointestinal puede involucrar desde el esfago hasta
el recto. La gastroparesia se manifiesta con nuseas, vmitos, saciedad precoz y dolor epigstrico difuso. El sntoma intestinal prominente es la diarrea acuosa, que es sbita, paroximal, con frecuencia se presenta en las noches,
persiste por varios das y puede acompaarse de incontinencia fecal. Los probables mecanismos involucrados son
la neuropata autonmica, sobre-poblacin bacteriana intestinal, insuficiencia pancretica exocrina e isquemia de
la mucosa intestinal por microangiopata.
La constipacin, que es la manifestacin colnica ms
prominente, puede deberse a una denervacin extensa
del colon. La incontinencia fecal es menos frecuente como

78

manifestacin de neuropata rectal. Los sntomas de

cistopata incluyen atonia vesical con prolongacin de
los intervalos entre las micciones, incremento gradual del
volumen residual e infecciones secundarias y, finalmente, incontinencia. Los sntomas sudomotores son frecuentes pero no se les presta mucha atencin. Inicialmente
pueden presentar hiperhidrosis en los pies, asociada con
sensacin de frialdad, seguido por anhidrosis y alteraciones vasomotoras.

Revista Neurolgica Argentina - Volumen 29 - N 2, 2004

nervio mediano, cubital, radial, femoral, cutneo lateral del

muslo, peroneal y plantar medial y lateral.
El sndrome del tnel del carpo es mucho ms frecuente (el doble) en los diabticos si se compara con la
poblacin general, probablemente debido a trauma repetido, cambios metablicos o edema dentro del espacio confinadoal tnel del carpo. En el estudio Rochester4,
aproximadamente una cuarta parte de los pacientes presentaba sndrome del tnel del carpo subclnico y slo el
7,7% tenan sntomas.

Neuropatas asimtricas
Radiculopata torcica o neuropata troncal
Mononeuropatas craneales
La neuropata craneal ms comn en diabticos es la
mononeuropata ocular (nervios craneales III, IV o VI)
dolorosa, aguda o subaguda, con tpica recuperacin
completa o parcial en semanas o meses. Es caracterstico la preservacin de la respuesta pupilar a la luz, reflejando injuria de axones centro fasciculares, que la diferencian de los procesos compresivos. El abrupto inicio
de la parlisis del III nervio craneano es consistente con
bases isqumicas y hay estudios patolgicos que lo sustentan. Es interesante que dichos estudios han mostrado una desmielinizacin focal que va de acuerdo con la
recuperacin satisfactoria; sin embargo, hay que resaltar que la isquemia causa normalmente dao axonal ms
que desmielinizacin y es posible que la lesin diabtica
focal sea el resultado de injuria por reperfusin, la cual
puede causar desmielinizacin. Otros sndromes incluyen
la neuropata facial y, menos frecuentemente, neuropata
craneal simple o mltiple asociada con infecciones serias
y de alta mortalidad, como la mucormicosis rinocerebral y
la otitis externa maligna causada por la pseudomona
aeruginosa de presentacin casi exclusiva en diabticos
con pobre control de la glucemia.
Mononeuropata en extremidades
Puede presentarse compromiso de un solo nervio en
los diabticos, ya sea por infarto o atrapamiento. Los
infartos se presentan con dolor agudo focal, seguido
por debilidad, atrofia y prdida sensitiva. Debido a degeneracin axonal, la recuperacin es lenta e incompleta. Los nervios ms frecuentemente comprometidos
son el mediano, cubital y tibial. Las mononeuropatas
deben distinguirse de los sndromes por atrapamiento,
que se inician lentamente, progresan y persisten si no
se interviene1.
Se considera que en los diabticos existe una
incrementada vulnerabilidad del tejido nervioso a la compresin focal. En estas neuropatas el mecanismo fundamental es la desmielinizacin segmentaria focal primaria
que explica la recuperacin ms rpida. Las neuropatas
por atrapamiento comunes en la diabetes son a nivel del

La radiculopata torcica diabtica o neuropata troncal

involucra generalmente a las races T4 a T12, causando
dolor y parestesias en reas del trax y abdomen. Este
nico sndrome troncal doloroso es ms frecuente en
ancianos con DMNID y puede presentarse en forma aislada o junto con la radiculo-plexopata lumbosacra. El
inicio puede ser abrupto o gradual. Los pacientes describen el dolor como quemante, punzante o tipo en faja.
Las caractersticas clnicas pueden imitar enfermedades
intrabdominales, intratorcicas e intraraqudeas, as como
el herpes zoster, requiriendo cuidadosa evaluacin. Los
hallazgos neurolgicos estn limitados a hiperestesia o
hiperpata sobre el trax y abdomen. En algunos casos
puede presentarse prdida sensitiva o disestesia y puede involucrar un dermatoma o reas restringidas a la distribucin de la rama anterior o posterior. Tambin se puede observar debilidad localizada de los msculos de la
pared abdominal.
Neuropata diabtica proximal (amiotrofia diabtica)
Este cuadro tambin ha sido llamado sndrome de BrunsGarland, neuropata femoral diabtica, radiculopata
lumbosacra diabtica o amiotrofia diabtica.
El trmino amiotrofia diabtica fue usado por Garland
para referirse a una neuropata aguda dolorosa asimtrica
proximal en los miembros inferiores que se desarrolla en
pocos das o, menos frecuentemente, una neuropata
proximal simtrica con paraparesia que se desarrolla en
semanas o meses. Este patrn de la neuropata diabtica es ms frecuente en el sexo masculino en la quinta a
sexta dcada y est asociado con pobre control glucmico
El cuadro tpicamente se inicia con dolor unilateral severo en la regin lumbar baja, la cadera y parte anterior del
muslo. La debilidad se presenta das a semanas despus afectando los msculos proximales (iliopsoas,
glteos, aductores del muslo, a veces tambin los msculos gemelos y tibial anterior). En ocasiones es precedido por una disminucin moderada de peso (10-30 libras)28. En algunos casos el otro miembro es afectado
de das a meses despus. Casi siempre los reflejos
aquiliano y rotuliano estn ausentes. La caracterstica

NEUROPATIAS DIABETICAS

79

clnica es la de una neuropata predominantemente motora proximal dolorosa, debilitante con profunda atrofia
en msculos afectados. El dolor, por lo general, cede
antes que la atrofia inicie su recuperacin, la cual toma
periodos largos (hasta 24 meses) debido a la lenta regeneracin axonal y en algunos casos persiste una paresia
leve a moderada. En este sndrome los estudios
neurofisiolgicos y el examen clnico detallado son tiles
para confirmar el diagnstico y muestra que en aproximadamente un 75% de los casos cursa en forma concomitante con la PDS. En el lquido cefalorraqudeo las protenas estn usualmente aumentadas, sin acompaarse
de pleocitosis. Los hallazgos patolgicos muestran infiltrado de clulas inflamatorias y vasculitis.
Combinaciones
Existen cuadros que combinan los diferentes sndromes
descritos entre los cuales resaltamos la caquexia
neuroptica, sndrome caracterizado por prdida marcada de peso, depresin severa, insomnio e impotencia,
asociado frecuentemente con neuropata dolorosa aguda o con poliradiculoneuropata diabtica2. Con mayor
frecuencia se presenta en el sexo masculino, tanto en la
DM tipo 1 como 2. Se puede presentar en cualquier tiempo de la evolucin, es autolimitada y responde con facilidad al tratamiento sintomtico. Debe excluirse la enfermedad de Fabry, infeccin por el VIH, intoxicacin por
arsnico y alcoholismo. Otra probable combinacin de
sndromes incluye la polineuropata con sndrome del
tnel del carpo u otra neuropata por atrapamiento, y
polineuropata con radiculopata lumbar. Hay que tener
en cuenta que en ocasiones el paciente diabtico presenta sntomas que podran equivocadamente ser atri-

Neuropata de
fibras grandes
Dficit sensitivo
(tactil y vibratoria):
Dolor: +++
ROT*: N-4 %%%
Dficit motor: distal
leve a severo
EMG y NC: anormal
Curso progresivo

Neuropata de
fibras pequeas
Dficit sensitivo
(Trmico y alodinia):
Dolor: +++
ROT*: N-4 %
Dficit motor: ausente
EMG y NC: normal
Curso progresivo

buidos a un deterioro de la neuropata diabtica, cuadros enmascarados por la neuropata diabtica o acompaados por la misma como la neuropata dolorosa del
III nervio craneano en caso de aneurisma cerebral, o una
enfermedad maligna a nivel de pelvis confundida con
radiculoplexopata lumbosacra3.

Diagnstico
El diagnstico de la neuropata diabtica est basado en
una historia clnica detallada y una evaluacin clnica
orientada a la deteccin de signos del sistema nervioso
aferente afectado por la diabetes. Se recomienda usar
instrumentos adecuados, por ejemplo diapasones de
128Hz y monofilamentos de 1,0 g. La sensibilidad debe
ser cuidadosamente evaluada en pies y manos. Descartar sndromes por atrapamiento y el signo de Tinel no
slo es til en el sndrome del tunel del carpo, sino que
tambin lo es para evaluar la compresin del nervio cubital
(mueca y codo), del peroneal (cabeza del peron) y plantar medial (debajo del epicndilo tibial medial). La Conferencia de San Antonio (1988) y la Conferencia de la
Academia Americana de Neurologa recomend que por
lo menos una variable de cada una de las siguientes
categorias sea medida para clasificar la ND: descripcin
de sntomas, examen clnico, estudios de conduccin nerviosa, pruebas sensoriales cuantitativas (QST) y pruebas de funcin autonmicas (AFT).
Las QST son prueb-as no invasivas en las cuales se
usan instrumentos estandarizados para controlar y enviar estmulos con diferentes intensidades para probar
los umbrales y facilitar el diagnstico precoz de la
neuropata diabtica. Las AFT son pruebas simples y las

Neuropata
motora proximal
Dficit sensitivo
Dolor: en muslos y
cintura plvica: +++
ROT*: N %%
Dficit motor: proximal leve a moderado
EMG: plexopata
lumbosacra
Curso agudo

Mononeuropatas
agudas
Dficit sensitivo
(distribucin del
nervio o raz)
Dolor: +++
ROT*: N**
Dficit motor: leve a
moderado en la distribucin correspondiente
Curso: agudo

Neuropatas
compresin
Dficit sensitivo
(distribucin del
nevio afectado)
+++
Dolor: ++
ROT*: N**
Dficit motor: leve a
severo
EMG y NC: anormalidad focal
Curso: progresivo

* Reflejos osteotendinosos
** Normal

Fig. 2. Presentaciones clnicas de la neuropata diabtica (modificado de referencia 2)

80

ms importantes son aquellas orientadas a la deteccin

de la neuropata autonmica cardiovascular.
En la Conferencia de San Antonio se recomend utilizar pruebas autonmicas no invasivas para evaluar la
funcin autonmica y monitorizar la progresin de la
neuropata7.
La biopsia de nervio ayuda a excluir otras causas de
neuropata y a det erminar el proceso patolgico predominante, de manera especial en pacientes con hallazgos clnicos complejos, los cual ayuda en la orientacin
teraputica27, 29.
La biopsia de piel ha demostrado ser til en el diagnstico de neuropata de fibras de dimetro pequeo, particularmente los estudios inmunohistoqumicos usando el PGP
9,5 que permite cuantificar la prdida de estas fibras en la
ND30, 23, 24. Es un procedimiento fcil que puede ayudar en
la evaluacin de la eficacia teraputica.
La diabetes como causa de neuropata es un diagnstico de exclusin, por lo que se deben descartar otras
causas de neuropata antes de establecer el diagnstico
de neuropata diabtica6.

Manejo de la neuropata diabtica

Los dos objetivos fundamentales del tratamiento de la
neuropata diabtica son aliviar los sntomas y prevenir
su progresin. El tratamiento debe dirigirse a controlar
los mecanismos patognicos y a tratar la sintomatologa.
Manejo dirigido a los mecanismos patognicos
Control de la glucemia: Son mltiples los estudios que
demuestran una mayor prevalencia de neuropata en pacientes con pobre control de la glucemia5. El DCCT
Research Group, en estudios multicntricos prospectivos
usando parametros clnicos y de neuroconduccin, mostr que la terapia intensiva con insulina puede prevenir
el desarrollo de neuropata o retardar su progresin31, 32.
El estudio UKPDS mostr, luego de seguimiento de 10
aos, que el control intensivo de los niveles de glucemia
(con sulfonilureas o con insulina) disminuye el riesgo de
complicaciones microvasculares33.
Inhibidores de la aldosa reductasa (IAR): Estos agentes reducen el flujo de glucosa a la va del poliol,
inhibiendo a la enzima aldosa reductasa y consecuentemente previenen la acumulacin de sorbitol y fructosa.
Uno de los primeros IAR estudiado en humanos fue el
alrestatin, que lamentablemente caus efectos txicos y
no mostr beneficios en neuroconduccin34. Bulton y col
mostraron que se necesitaban dosis altas del tolrestat
para obtener efectos favorables en la neuro conduccin35.
Greene en estudios experimentales evalu el zenarestat,
reportando disminucin en la prdida de fibras

Revista Neurolgica Argentina - Volumen 29 - N 2, 2004

mielinizadas de pequeo dimetro y un menor deterioro

en la neuro conduccin con respecto al grupo placebo36.
Acido linolico: En la diabetes mellitus la conversin
de cido linolico a cido !-linolico est deteriorada, y se
cree que influye en los mecanismos patognicos. La administracin de este ltimo cido podra prevenir el desarrollo de neuropata. Son varios los estudios que muestran mejora clnica y electrofisiolgica. El G-linoleic Acid
Multicenter Trial Group mostr que el cido G-linolico en
dosis de 480 mg/d por 1 ao previene el deterioro y, en
algunos, revierte los signos de neuropata37.
Aminoguanidina: Este producto es un inhibidor de la
formacin de productos de glicacin avanzada (AGE).
En estudios experimentales el uso de la aminoguanidina
mostr una disminucin en la formacin de AGE y un
menor deterioro de la neuroconduccin comparado con
el grupo control. La velocidad de conduccin nerviosa
evidenci una relacin inversa con los niveles de AGE38.
Tambin ha mostrado beneficio en los hallazgos
histopatolgicos del ganglio mesentrico superior, usualmente comprometido en la neuropata autonmica39.
Inmunoglobulina endovenosa (IgEV): La demostracin
de cambios inflamatorios en nervios perifricos de pacientes con neuropata diabtica proximal y de pacientes diabticos con CIDP llev a la posibilidad de tratamiento imnunomodulador. La Ig sola o en combinacin
con corticosteroides y drogas citotxicas resulta ron efectivas en patrones de neuropata diabtica que se asocian con signos de autoinmunidad. El estudio de Krendel
demostr efectividad de la Ig en pacientes con neuropata
axonal causada por vasculopata inflamatoria26. En general, el tratamiento con Ig es bien tolerado y seguro. Su
mayor toxicidad est relacionada con la reaccin
anafilctica que usualmente se presenta en pacientes
con deficiencia de IgA. La reaccin adversa ms frecuente
es la cefalea debida a meningitis asptica, la cual se resuelve espontneamente.
Algunos pacientes presentan tromb osis y otros insuficiencia renal.
Terapia neurotrfica
En la diabetes mellitus, segn algunas teoras, existe deficiencia de factores neurotrficos y sus receptores; por
lo tanto, el reemplazo de estos puede mejorar o prevenir
la neuropata. La administracin de factor de crecimiento neuronal recombinante humano (rhNGF) a 250 pacientes con polineuropata diabtica durante 6 meses mejora la sintomatologa y los resultados de pruebas sensitivo cuantitativas40. Otro estudio con 41 pacientes tambin
report mejora subjetiva (68%) y objetiva (37%) de la
neuropata. El rhNGF fue bien tolerado y parece ser seguro41. El efecto del NGF es ms beneficioso en las fibras mielinizadas de pequeo dimetro y en las no

NEUROPATIAS DIABETICAS

mielinizadas. Probablemente en el futuro se requiera terapia con combinacin de varios factores neurotrficos
para obtener una mejora en la funcin de fibras de gran
dimetro9.
Acido-lipico
Los resultados son aun controvertidos; un estudio ha
demostrado reducir la sintomatologa y mejorar el dficit
neuroptico42, pero en otro no se hall mejora en la
sintomatologa43. Recientemente, en un estudio en 10
pacientes diabticos en los cuales el cido &-lipico demostr reducir el ndice de peroxidacin lipdica de las
membranas, la cual se ha sugerido como mecanismo
patognico en la neuropata diabtica44. En estudios experimentales en ratas diabticas ha demostrado mejorar
la neuroconduccin sensitiva, el flujo sangneo en los nervios, la actividad de la Na+ K+ ATPasa y la disponibilidad de antioxidantes45.

Manejo de la neuropata dolorosa

Control del dolor: este objetivo es el ms difcil de obtener.
Vinik y col recomiendan diferenciar el tipo de dolor (tipo
fibras C o de fibras A delta) para orientar el tratamiento2.
Si no esto no es posible, se puede usar los resultados del
mtodo NNT, el cual es definido como el nmero de pacientes que se necesita tratar con determinado frmaco
para obtener un paciente con alivio del dolor de por lo
menos un 50%. S. Sindrup y T. Jensen46 revisaron la literatura de los ltimos 15 aos comparando la eficacia de
diversos frmacos para el tratamiento de la polineuropata
dolorosa usando el metodo NNT. El NNT fue de 2,6 para
los antidepresivos tricclicos, 6,7 para los inhibidores de la
recaptacin de serotonina, 2,5 para los anticonvulsivantes
bloquedores de los canales de sodio, 4,1 para el
gabapentn, 3,4 para el tramadol, 1,9 para dextrometorfano
y 5,9 para capsaicina.
En otro estudio47, el NNT fue de 1,4 para los antidepresivos tricclicos, 1,9 para el dextrometorfano, 3,3 para
carbamazepina, 3,4 para tramadol, 3,7 para gabapentn,
5,9 para capsaicina, 6,7 para inhibidores de la recaptacin de serotonina y 10 para mexiletina. Sin embargo,
parece que los frmacos tienen diferente efectividad de
acuerdo al tipo de dolor. Para el dolor de tipo fibras C se
ha propuesto a la clonidina (agonista adrenrgico &-2)
cuyos efectos analgsicos se creen resultan de la
estimulacin de receptores adrenrgicos del asta posterior que inhiben los impulsos nociceptivos. Se la podra
considerar como terapia coadyuvante en pacientes que
no responden a antidepresivos o anticonvulsivantes.
Deber prestarse particular cuidado en ancianos por sus

81

efectos adversos (sedacin, hipotensin). Las fibras C

tienen al neuropptido sustancia P involucrado en la transmisin del dolor. La capsaicina, ingrediente activo del
aj, estimula la liberacin de la sustancia P desde las
terminales nerviosas, su aplicacin prolongada causa
deplecin e inhibe la reacumulacin de sustancia P. Adems la capsaicina causa despolarizacin de las neuronas
nociceptivas, pero su aplicacin continua lleva a
desensibilizacin de estas neuronas probablemente por
inhibicin de los canales de calcio. Aunque la capsaicina
ha demostrado ser til en el alivio del dolor crnico en
ND48, su uso es todava controvertido pues requiere mltiples aplicaciones por da durante varias semanas y
muchos pacientes no pueden tolerarla por sus efectos
irritantes en reas de la piel donde es aplicada, sobre
todo al inicio del tratamiento. Para el dolor de tipo fibras
Adelta la infusin endovenosa continua de insulina por
48 horas puede ser til. La lidocana en infusin lenta
por 3 a 21 das puede ser til para aliviar dolores muy
intensos. Si es efectiva, puede continuarse el tratamiento con mexile-tina, un antiarrtmico con estructura similar
a la lidocana pero disponible por va oral, aunque su
uso debe ser monitorizado con EKG peridicos. El
tramadol, analgsico sinttico de accin central, puede
ayudar en casos de dolor moderado a severo. En un estudio en pacientes diabticos con neuropata dolorosa a
dosis de 210 mg/d mostr ser un frmaco seguro y efectivo para el alivio del dolor en ND49. El tramadol puede
ser mejor tolerado que los tricclicos y los anticonvulsivantes, en particular en pacientes ancianos en quienes los tratamientos usuales son poco tolerados. Sin
embargo, no se recomienda su uso en pacientes con dependencia a opiceos o con tendencia al abuso de drogas. El dextrometorfano ha demostrado disminuir el dolor en la neuropata diabtica, y se cree que el mecanismo por el cual tiene propiedades analgsicas es un bloqueo de los receptores N-metil-D aspartato (NMDA). En
un estudio con dextrometorfano a dosis promedio de 381
mgd disminuy el dolor en 24% comparado con placebo50.
Para su uso en diabticos se requieren preparaciones
farmacuticas sin azucar.
Los antidepresivos tricclicos parecen continuar siendo los frmacos de primera lnea, aunque no hay estudios que comparen su eficacia respecto a gabapentn,
parecen tener resultados semejantes o ligeramente menos efectivos en cuanto al alivio del dolor; sin embargo,
producen menos sedacin y son ms econmicos51. De
otro lado, los tricclicos no se deben usar en pa-cientes
con arritmias cardacas y se deber tomar precauciones
ya que stos podran precipitar hipotensin ortosttica,
retencin urinaria y glaucoma, en particular en ancianos.
Los ms usados para el tratamiento del dolor con eficacia semejante son la amitriptilina y la nortriptilina, sta

82

ltima con menores efectos adversos. La dosis recomendada para iniciar el tratamiento es de 10 a 25 mg con
incremento gradual hasta obtener alivio del dolor con
suficiente dosis, tratando de evitar efectos adversos. Los
antidepresivos tricclicos pueden ser menos efectivos que
el gabapentn, pero producen menos sedacin46.
Los anticonvulsivantes son considerados tiles en el
tratamiento del dolor neuroptico de tipo paroxismal y
lancinante, como en la neuralgia del trigmino, el mecanismo de alivio del dolor puede estar relacionado con la
estabilizacin de la membrana (fenitona), alteracin de
la actividad de canales de sodio (carbamazepina) y modulacin de actividad del cido gaminobutrico (clonazepan y valproato). La fenitona fue usada y demostr
efectos teraputicos en el alivio del dolor en neuropata;
sin embargo, esta frmaco inhibe la secrecin de insulina
y puede precipitar un coma diabtico hiperosmolar. La
carbamazepina es efectiva y se recomienda iniciar con
dosis bajas e ir incrementando progresivamente, requiere
control sanguneo por la posibilidad de desarrollar
leucopenia. El gabapentin anticonvulsivante de mecanismo no conocido es actualmente una de las terapias ms
efectivas para el control del dolor en la neuropata diabtica. Los estudios sugieren que si bien puede causa mayor sedacin respecto a los tricclicos, en general tiene
menos efectos adversos y es un frmaco seguro especialmente en ancianos51. La dosis recomendada para el
inicio del tratamiento es de 300 mg/d e ir incrementando
gradualmente hasta obtener efecto. Algunos estudios han
demostrado que dosis bajas de gabapentin no son efectivas para el tratamiento del dolor neuroptico52 y mostr
mejores efectos a dosis altas (3600 mg/d)53. El topimarato
tambin es til y tiene la ventaja de que ayuda a bajar de
peso.
Los analgsicos comunes con frecuencia no son efectivos en el tratamiento del dolor en neuropata diabtica.
Su mayor utilidad es el tratamiento de corto plazo para
algunos sndromes autolimitados como la neuropata del
III nervio craneano que cursa con dolor, o para la
neuropata dolorosa crnica asociada con anormalidades musculoesquelticas. Los antiinflamatorios no
esteroides pueden ser efectivos pero tambin pueden
exacerbar los sntomas de la neuropata autonmica y
precipitar insuficiencia renal.
La estimulacin nerviosa transdrmica (electroterapia): puede tambin ayudar en el tratamiento
del dolor. En esta tcnica se liberan impulsos elctricos
de bajo voltaje al sistema nervioso desde electrodos
colocados en la superficie de la piel, usualmente en
puntos de gatillo. Puede ser efectiva en combinacin
con otros tratamientos54. Manejo de la neuropata autonmica.

Revista Neurolgica Argentina - Volumen 29 - N 2, 2004

Manejo de la neuropata autonmica

Hipotensin postural
Su principal dificultad consiste en elevar la presin arterial
mientras el paciente est de pie sin generar hipertensin
en decbito. El incremento del volumen plasmtico usando el 9 &-fludrohidrocortisona en dosis altas es potencialmente peligroso pues puede llevar a descompensacin cardiaca, en especial en los pacientes con
disfuncin cardiaca por angiopata diabtica. Se propone iniciar el tratamiento con dosis bajas de 50-200 g en
las noches y luego incrementarla gradual. La expansin
de volumen con incremento de la ingesta de sal o el uso
de inhibidores de las prostaglandinas (ibuprofeno o
indometacina) puede ser efectivo. Se ha intentado lograr
un incremento del retorno venoso usando compresores
externos, sin marcada mejora y causando incomodidad
al paciente. Algunos pacientes pueden responder al &2antagonista yohimbina, al &1-agonista midodrine o a la
dihidro ergotamina en combinacin con cafena.
Gastroparesia
Los antiemticos pueden aliviar temporalmente las nuseas. Sin embargo, lo ms efectivo es la modificacin de
la dieta de preferencia con bajo contenido en grasas y
fraccionando las comidas (porciones pequeas pero ms
frecuentes). Se puede usar metoclopramida a 10 mg 30
minutos antes de las comidas. Si esto falla y la gastroparesia persiste se puede intentar una jejunostoma.
Enteropata
El tratamiento de la diarrea explosiva en la mayora
de los casos es emprica,y se cree que la sobrepoblacin bacteriana es causante de la diarrea. Se pueden usar antibiticos de amplio espectro como
ampicilina o tetraciclina (250 mg c/8h). El metronidazol
y el trimetoprim-sulfametoxazol tambin son efectivos
aunque en muchos pacientes la diarrea es autolimitada.
Cistopata
Los pacientes con vejiga hipotnica no son capaces de
percibir la sensacin de vejiga llena, por ello es muy importante educar al paciente inducindolo a micciones frecuentes que le ayudarn a disminuir el volumen vesical
residual. Es til la palpacin de la vejiga, la maniobra de
Crede y, por ltimo, se puede usar agentes parasimpaticomimticos como el betanecol.

NEUROPATIAS DIABETICAS

Para la relajacin del esfnter se puede usar el

bloquedor &-1 doxazosin. La autocateterizacin podra
ser otra medida til y con una instruccin apropiada del
paciente tiene bajo riesgo de infeccin.
Disfuncin sexual
Los factores psicolgicos son muy importantes para la
impotencia. El sildenafil en dosis de 25 a 100 mg puede
ser til; sin embargo, debe usarse con precaucin en pacientes con enfermedad vascular o cardaca por su
interaccin con los nitratos. Si no es efectiva o no es posible su uso, en casos seleccionados se puede intentar el
uso de inyecciones de papaverina o prostaglandina en el
cuerpo cavernoso o incluso una prtesis peneana.

Conclusin
La neuropata es una complicacin frecuente de la diabetes mellitus. Se trata de un desorden heterogneo que
afecta a los nervios sensitivos, motores y al sistema nervioso autnomo y se manifiesta por una amplia variedad
de sndromes clnicos, establecindose el diagnstico de
neuropata diabtica luego de excluir otras etiologas. Los
mecanismos fisiopatolgicos no estn totalmente aclarados, pero la hiperglucemia parece jugar un papel esencial; sin embargo, en los diferentes sndromes clnicos predomina alguna de las teoras mencionadas. El conocimiento detallado de la fisiopatologa nos llevar en el futuro a
mejores opciones teraputicas.

Referencias
1. Vinik A. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy.
Am J Med 1999;107: 17S-26S.
2. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger GL. Diabethic neuropathies. Diabetologa 2000; 43: 957-973.
3. Bosch E, Smith B. Disorders of peripheral nerves. In:
Bradley W, Daro ff R, FenichelG., Marsden C. (eds)
Neurology in Clinical Practice. T h i rd edition. Boston:
Butterworth-Heinemann 2000: 2097-2013.
4. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL et al. The prevalence by
staged severity of various types of diabetic neuropa thy,
retinopathy, and nephropathy in a population-based
cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy Study.
Neurology 1993; 43: 817-824.
5. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4400 patiens observed
between 1947-1973. Diabetes care 1978; 1: 168-188.
6. Boulton A, Gries F, Jervell J. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral
neuropathy. Diabet Med 1998; 15: 508-514.
7. Consensus Statement. Report and recommendations of
the San Antonio conference on diabeticneuropathy.
American Diabetes Association American Academy of
Neurology. Diabetes Care 1988;11: 592-597.
8. Greene D, Stevens M, Feldman E. Diabetic neuropathy: scope of the syndrome. Am J Med 1999; 107 (2B):
2S-8S.

83
9. Thomas PK. Diabetic neuropathy: mecanisms and future
treatment options. J Neuro Neurosurg Psychiatry 1999;
67: 277-279.
10. Kilo S, Berghoff M, Hilz M, Freeman R. Neural and
endothelial control of the microcirculation in peripheral
neuropathy. Neurology 2000; 54: 1246-1252.
11. Said G, Slama G, Selva J. Pro g ressive centripetal
degeneration of axons in small fibre diabetic polyneuropathy. Brain 1983; 106: 791-807.
12. Dyck P, Giannini C. Pathological alterations in the
diabetic neuropathies of humans: a revie w. J Neuropat
Exp Neurol 1996; 12: 1181-1193.
13. Kelkar P, Masood M, Parry G. Distintive pathologic
findings in proximal diabetic neuropathy (diabetic
amyotrophy) Neurology 2000; 55: 83- 8 8 .
14. Said G, Goulon-Goreau C, Lacroix C, Moulonguet A.
Nerve biopsy findings in diff e rent patt e rns of proximal
diabetic neuro p a t h y. Ann Neurol 1994, 35: 559-569.
15. Rosoklija GB, Dword AJ, Younger DS, et al. Local
activation of the complement system in endoneurial
microvessels of diabetic neuropathy. Acta Neuropathologica 2000; 99 (1).
16. Milicevic Z, Newlon PG, Pittenger GL, Stansberry KB,
Vinik AI. Anti-ganglioside GM1 antibody and distalsymetric diabetic polyneuropathy with dominant motor
features. Diabetologia 1997; 40: 1364-1365.
17. Zochodne D, Neuro t rophins and other g rowth factors
in diabeticneuropathy. Seminars in Neurol 1996; 2:
153-161.
18. Apfel SC. Neurotrophic factors in the therapy of diabetic
neuropathy. Am J Med 1999;107: 34S-42S.
19. Younger D, Rosoklija G, Hays A, Diabetic peripheral
neuropathy. Seminars in Neurology 1998; 1: 95-104.
20. Janssen JA, Lamberts SW. Circulating IGF-I and its
protective rol in the pathogenesis of diabetic angiopathy.
Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52 (1): 1-9.
21. Bird SJ, Brown MJ. The clinical spectrum of diabetic
neuropathy. Semin Neurol 1996;1 6: 115-122.
22. Sugimura K, Dyck P. Multifocal fiber loss in p roximal
sciatic nerve in symmetric distal diabetic neuropathy. J
Neurol Scien 1982; 53: 501-509.
23. Periquet MI, Novak V, Collins et al. Painful sensory
neuropathy: prospective evaluation using skin biopsy.
Neurology 1999; 53: 1641-1647.
24. Kennedy WR, Wendelschafer-Crabb G, Johnson T.
Quantitation of epidermal nerves in diabetic neuropathy.
Neurology 1996; 47: 1042-1048.
25. Steward J, McKelvey R, Durcan L, Carpenter S, Karpati
G. Chronic inflamatory demylinating polyneuropathy
(CIDP) in diabetics. J Neuro l Scien 1996; 142:59-64.
26. Krendel DA, Costigan DA, Hopkins LC. Successful
treatment of neuropathies in patients with diabetes
mellitus. Arch neurol 1995; 52: 1053-1061.
27. Jaradeh S, Prieto T, Lobeck L. Progressive polyradicu
loneuropathy in diabetes, correlation of variables and
clinical outcome after immunother a p y. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 607-612.
28. Sander HW, Chokroverty S. Diabetic amyot rophy:
current concepts. Semin neurol 1996;16: 173-178.
29. Britland S Young R, Sharma A, Clarke B. Acute and remitting painful diabetic polyneuropathy: a comparison of
peripheral nerve fibre pathology. Pain 1992; 48: 361-370.
30. Kenedy W, Wendelschafer-Grabb G. Utility of skin biopsy
in diabetic neuropathy. Seminars in Neurolo 1996; 16:
163-171.
31. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and p ro g ression of
neuropathy. Ann Intern Med 1995; 122: 561-568.
32. DCCT Research Group. The effect of intensive treat-

Revista Neurolgica Argentina - Volumen 29 - N 2, 2004

84

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

ment of diabetes on the development and pro g ression

of ling-term complications in insulin-dependent diabetes
mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.
UK Prospective Diabetes Study (UPKDS) G roup. Effect
of intensive blood-glucose contro l with sulphonylureas
o insulin compared with conventional treatment and risk
of complications in patients with type 2 diabetes (UPKDS
33). Lancet 1998; 352: 837-853.
Handelsman D, Turtle J. Clinical trial of an aldose
reductase inhibitorin diabetic neuropathy. Diabetes 1981;
30: 459-464.
Boulton A, Levin S, Comstock J. A multicent re trial of
the aldose inhibitor tolrestat in patients with symptomatic
diabetic neuropathy. Diabetologia 1990; 33: 431-437.
Greene DA, Arezzo JC, Brown MB. Effect of aldose
reductase inhibition on nerve conduction and morfphometry in diabetic neuropathy. Zenarestat Study Group.
Neurology 1999; 53: 580-591.
The g-Linoleic acid multicenter trial group. Treatment of
diabetic neuropathy with g-linoleic acid. Diabetes Care
1: 8-14.
Miyauchi Y, Shikama H, Takasu T et al. Slowing of
peripheral motor nerve conduction was ameliorated by
aminoguanidine in streptozocin-induced diabetic rats. Eur
J Endocrinol 1996; 134: 467-473.
Schmidt RE, Dorsey DA, Beaudet LN, Reiser KM,
Williamson JR, Tilton RG. Effect of aminoguanidine on
tha frecuency of neuroaxonal dyst rophy in the superior
mesenteric sympatetic autonomic ganglia of rats with
streptozocin-induced diabetes. Diabetes 1996; 45: 284290.
Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT et al. Recombinant
human nerve growth factor in the t reatment of diabetic
polyneuropathy. Neurolog y 1998; 51: 695-702.
Apfel SC, Adornato B T, Kessler J, Chaundhry P, Rask
C. Clinical trial of recombinant human neurog rowth factor (rhNGF) in peripheral neuropathy. Neurology 1995;
supl 4 : A278.
Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H, Gries FA. Alphalipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in
Germany: current evidence from clinical trials. Exp Clin
Endocrinol Diabetes 1999; 107(7): 421-430.
Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. Tre a tment of
symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxi-

44.

45.

46.
47.

48.

49.

50.

51.
52.

53.

54.

dant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized

controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study
Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999; 22: 1296-1301.
Androne L, Gawan NA, Ve resiu IA, Orasan R. In vivo
effect of lipoic acid on lipid peroxidation in patiens with
diabetic neuropathy. In Vivo 2000; 14(2): 327-30.
Stevens M, Obrosova I, Cao Xianghui, Va n- Huysen C,
Greene D. Effects of DL-a-lipoic acid on peripheral nerve
conduction, blood flow, energy metabolism and oxidative
stress in experimental diabetic neuropathy. Diabetes
2000; 49:1006-1015.
Sindrup SH, Jensen TS. Pharmacologic treatment of pain
in polyneuropathy. Neurology 2000; 55: 915-920.
Sindrup SH, Jensen TS Efficacy of pharmacological
treatments of neuropathic pain: an update and effect
related to mechanism of drug action. Pain 1999; 83:
389-400.
Capsaicin Study Group. Treatment of painful diabetic
neuropathy with topical capsaicin. Arch Intern Med 1991;
151: 2225-2229.
Harati Y, Gooch C, Swenson M et al. Doubleblind
randomized trial of tramadol for the treatment of
the pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998; 50:
1842-1846.
Nelson KA, Park KM, Robinovitz E, Tsigos C, Max MB.
High-dose oral dextromethorphan versus placebo in
painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia.
Neurology 1997; 48: 1212- 1218.
Low P.A. and Dotson R.M. Symptomatic tre a tment of
painful neuropathy. JAMA 1998;280: 1863-1864.
Gorson KC, Schott C, Herman R, Ropper AH, Rand
WM. Gabapentin in the treatment of painful diabetic
neuro-pathy: a placebo controlled, double blind,
crossover trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66:
251-252.
Backonja M, Beydoun A. Edwars KR et al. Gabapentin
for the symptomatic treatment of painful neuropathy in
patients with diabetes mellitus: a randomized controlled
trial. JAMA 1998; 280: 1831-1836.
Somers DL, Somers MF. Treatment of neuro phatic pain
in a patient with diabetic neuropathy using transcutaneous electrical nerve stimulation applied to the skin of
the lumbar region. Phys Ther 1999; 79: 767-775.