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PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
ABRIL 2008
REVISA Y SUSTITUYE A LA
EDICIN DE FEBRERO 2005
MXICO
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
CONTENIDO
OBJETIVO ______________________________________________________________________ 1
DEFINICIONES __________________________________________________________________ 1
4.1
Accidente_______________________________________________________________________ 1
4.2
4.3
4.4
4.5
Barrera _________________________________________________________________________ 2
4.6
4.7
4.8
Causa Raz______________________________________________________________________ 2
4.9
4.10
Evento _________________________________________________________________________ 2
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15
Incidente _______________________________________________________________________ 3
4.16
Peligro _________________________________________________________________________ 3
4.17
4.18
Riesgo _________________________________________________________________________ 3
5.1
Responsabilidades _______________________________________________________________ 4
5.2
Actividades _____________________________________________________________________ 6
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MARCADO _____________________________________________________________________ 16
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BIBLIOGRAFA _________________________________________________________________ 16
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PROCEDIMIENTO
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OBJETIVO
identificar la(s) causa(s) raz y los factores causales que provocaron los eventos
relevantes no deseados,
CAMPO DE APLICACIN
Este procedimiento aplica a todas las instalaciones operativas y/o administrativas de CFE, incluyendo los
proyectos de construccin.
No aplica.
DEFINICIONES
4.1
Accidente
Evento no deseado, no planeado y no intencional, que da lugar a prdidas de vida o lesiones de personas, daos a
la propiedad, al medio ambiente de trabajo, o a cualquier otro que tenga un valor inherente.
NOTA:
Rara vez son eventos simples, casi nunca son originados por una sola causa y la mayora, involucra factores causales
mltiples e interrelacionados.
4.2
Acto Inseguro
Son las acciones realizadas por el trabajador, que omite o viola el mtodo o medidas aceptadas como seguras.
Desempeo humano inapropiado para una situacin que puede derivar en un accidente o incidente.
4.3
Metodologa para determinar la secuencia o cadena de causas y efectos de un evento no deseado, comenzando
con el efecto primario y terminando con la(s) causa(s) raz.
4.4
Proceso para la identificacin de las causas indirectas (actos o condiciones inseguras), causas bsicas o raz,
factores causales y contribuyentes, que al combinarse provocaron la ocurrencia de un evento no deseado.
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4.5
Barrera
Cualquier medio utilizado para controlar, prevenir o impedir que un peligro se convierta en un evento no deseado.
En general las barreras pueden clasificarse en fsicas y administrativas.
NOTAS:
4.6
1.
Las barreras fsicas pueden ser entre otras: dispositivos de advertencia, seguridad y alivio, sellos y barreras cortafuego, equipo redundante, aislamiento y blindaje, vlvulas, interruptores, dispositivos de proteccin de fallas a tierra,
aseguramiento de puertas, sistemas de seguridad, relevadores de proteccin, equipos de proteccin personal,
tolerancias de diseo, bardas y cercas, controles, interlocks, guardas, sensores infrarrojos, de vibracin.
2.
Las barreras administrativas pueden ser entre otras: sistemas de gestin, polticas, lineamientos y normas de
seguridad, alarmas y anunciadores, requerimientos de trabajos de mantenimiento, mtodos de comunicacin,
procedimientos e instructivos de operacin y mantenimiento, libranzas, regulaciones especificas de procesos,
practicas de supervisin, especificaciones de ingeniera, capacitacin, adiestramiento y concienciacin, certificacin en
competencia laboral de los trabajadores.
Causa Aparente
Causa Directa
Causa que origina la liberacin no planeada de energa (fsica, qumica, elctrica, mecnica, entre otros) y/o de
material peligroso.
Son las condiciones inmediatas que causan un evento relevante. Es la razn que directamente provoc el
problema, y es identificada o determinada sin un anlisis detallado y a travs de una investigacin limitada. Explica
como ocurri el evento, pero no especifica el porqu.
4.8
Causa Raz
Causa fundamental que origin un evento relevante no deseado, que si es corregida, evita la recurrencia del
mismo y/o de eventos similares, en los cuales intervienen los siguientes factores causales: comunicacin,
documentos y procedimientos escritos; interfases hombre-maquina, condiciones ambientales, programas de
trabajo, prcticas de trabajo, planeacin y organizacin del trabajo, mtodos de supervisin, mtodos de
calificacin y entrenamiento, administracin del cambio, administracin de recursos, mtodos gerenciales, diseo/
configuracin y anlisis, condiciones del equipo, condiciones ambientales que afectan al equipo, especificaciones
de compra, mantenimiento y pruebas, operacin, condiciones o factores externos, entre otros.
4.9
Condiciones Inseguras
Son las situaciones o circunstancias peligrosas que deriven de los elementos que conforman el medio ambiente
laboral y su entorno, que pueden hacer posible la ocurrencia o recurrencia de un accidente, enfermedad de trabajo
o dao material.
4.10
Evento
Es aquel evento que por sus consecuencias drsticas tienen una afectacin importante tanto a la salud de los
trabajadores, las consecuencias al proceso o al medio ambiente.
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4.12
Factor Causal
Condicin, accin, o situacin que propicia la ocurrencia o desarrollo de un evento relevante no deseado.
NOTA:
4.13
Factor Contribuyente
Causa que por si misma, no propicia el evento, pero es suficientemente importante como para reconocer que
requiere una accin correctiva necesaria para mejorar la calidad del proceso o producto.
Son factores que participan o contribuyen en la cadena causa-efecto, que originan el evento relevante no deseado.
Individualmente no causan el evento, pero crean una condicin necesaria en los procesos, sistemas, equipos,
personas, programas y/o procedimientos, para que ocurra. Tpicamente se presentan como actos y/o condiciones
inseguras.
4.14
Grupo conformado por especialistas de diversas disciplinas, preferentemente relacionados con el tema del evento
relevante no deseado ocurrido, que han sido capacitados en la aplicacin de diversas metodologas de anlisis
causa raz.
El GACR es el encargado de realizar la investigacin estructurada que ayude a identificar la causa verdadera del
problema, y a proponer las acciones correctivas necesarias para eliminarla.
4.15
Incidente
Evento que puede dar como resultado un accidente o tiene el potencial para causarlo. Los incidentes importantes,
aunque no lleguen a causar dao, deben ser sujetos de anlisis.
4.16
Peligro
Fuente o situacin capaz de ocasionar un riesgo no aceptable a la salud, a la seguridad, al ambiente o a una
combinacin de stas.
4.17
Recurrencia de un Evento
Evento relevante, que tiene la misma causa raz, aunque tenga diferentes consecuencias de uno ocurrido
anteriormente y que se repite.
4.18
Riesgo
Medida cuantitativa expresada en funcin de la probabilidad y magnitud de las consecuencias de que ocurra un
evento no deseado, identificado como peligroso.
Es la probabilidad de que un peligro se materialice, debido a una vulnerabilidad existente, ocasionando una
consecuencia especfica de dao o perjuicio.
NOTA:
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El riesgo involucra la ocurrencia u ocurrencia potencial de algunos accidentes, consistentes de un evento o secuencia
de eventos. Para cada evento ocurrido, existen diversos tipos de consecuencias subsecuentes.
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5.1
Responsabilidades
5.1.1
establecer los criterios para que se realicen, en el centro de trabajo, los anlisis causa
raz de eventos relevantes no deseados (fallas relevantes en equipos, accidentes, entre
otros), con el fin de prevenir su recurrencia,
proporcionar las facilidades para llevar a cabo el anlisis causa raz, asignando los
recursos necesarios,
designar al coordinador del grupo de anlisis causa raz (GACR), para administrar los
recursos necesarios para la realizacin del anlisis de cada evento relevante no deseado
especfico,
designar, conjuntamente con el coordinador del grupo de anlisis causa raz, a los
integrantes del grupo (GACR), el cual debe integrarse con especialistas de las diversas
disciplinas requeridas para el anlisis del evento especfico.
5.1.3
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apoyar el proceso de anlisis causa raz con los recursos requeridos, lo que incluye entre
otros, la asignacin de especialistas y del personal involucrado en el evento.
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5.1.4
5.1.5
organizar reuniones tcnicas de trabajo con las reas involucradas en el evento relevante
no deseado, a fin de facilitar la determinacin de la causa raz,
servir de enlace entre todas las reas de la organizacin para la atencin de cualquier
tema relacionado con la aplicacin de la metodologa de anlisis causa raz,
revisar el informe del anlisis causa raz, y remitirlo al responsable del centro de trabajo
para su aprobacin,
definir el programa de actividades del GACR para cada evento relevante no deseado,
ocurrido en el centro de trabajo,
elaborar los reportes del anlisis causa raz de los eventos relevantes no deseados,
ocurridos en el centro de trabajo,
enviar los informes finales del anlisis causa raz, as como la propuesta de las acciones
correctivas requeridas, al coordinador del GACR para su aprobacin,
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proporcionar la informacin relacionada con las causas directas que dieron origen al
evento no deseado, as como de las consecuencias del mismo, las cuales pueden incluir:
personas fallecidas, personas heridas, daos a la propiedad y otros posibles efectos,
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5.2
Actividades
5.2.1
Informacin que debe ser considerada para poder realizar un anlisis causa raz
5.2.1.1
5.2.1.2
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guas y recomendaciones del fabricante para llevar a cabo los trabajos de mantenimiento,
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sistemas de comunicaciones.
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5.2.1.3
5.2.1.4
5.2.1.5
5.2.1.6
rotura de maquinaria,
explosiones,
incendios,
terceros.
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que
hayan
originado
como
cuando las condiciones de los procesos, sistemas, maquinaria y equipo, as como de los
productos o servicios, no garanticen que los riesgos de las instalaciones se encuentran
bajo control, se requiere la consideracin de la probabilidad de ocurrencia de un
accidente con sus subsecuentes consecuencias, que pueden afectar severamente al
ambiente.
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5.2.2
5.2.3
preservar las evidencias o pruebas que sirvan de base para el anlisis causa raz,
Actividades principales
Las actividades principales que deben realizarse para la elaboracin del anlisis causa raz se muestran en el
Apndice A.
5.2.3.1
Recopilacin de la informacin
Sin que se afecte la seguridad o la operacin del centro de trabajo, el grupo de anlisis causa raz, conjuntamente
con el supervisor o responsable del personal involucrado en el evento no deseado, iniciar la recopilacin y
clasificacin de la informacin requerida para el anlisis, tarea que se debe realizar lo ms pronto posible despus
de ocurrido el evento, a fin de evitar la prdida de la misma.
Esta informacin puede ser, entre otra, la siguiente:
-
informacin aportada por el personal involucrado en el evento ocurrido como son (ruidos,
vibraciones, olores, condiciones anormales, actos inseguros, entre otros),
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lecturas de parmetros,
grficos y reportes,
disposicin original del rea afectada a travs de fotografas o videos tomados antes del
evento,
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a)
Integracin del archivo de informacin del evento, que servir de base fundamental para la
realizacin del anlisis causa raz.
b)
entrevistas / declaraciones.
Las entrevistas deben ser realizadas para buscar informacin de hechos que faciliten el
proceso de anlisis, no para buscar culpables. La preparacin de las preguntas antes de
la entrevista es un aspecto esencial, ya que permite asegurar que toda la informacin
requerida es obtenida. Para ello, se pueden utilizar tcnicas reconocidas de entrevistas o
la metodologa de diagrama de eventos y factores causales, como herramientas de
ayuda en la adecuada formulacin de preguntas. Las entrevistas deben ser conducidas,
preferentemente por personas familiarizadas con el proceso, sistemas, maquinaria o
equipo afectados y que pertenezcan al GACR.
Los resultados de las entrevistas deben ser documentados por el entrevistador de
acuerdo al formato del Apndice B.
5.2.3.2
Revisin documental
a)
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registros de mantenimiento,
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5.2.3.3
ordenes de trabajo.
b)
c)
Despus de la ocurrencia de un evento, se debe realizar de inmediato el registro del mismo, mediante un informe
preliminar. En dicho informe se debe determinar si el evento es o no relevante. En caso de no ser relevante, la
utilizacin posterior de la informacin debe ser en los anlisis de tendencias. Si por el contrario el evento es
relevante, se debe realizar la notificacin del mismo hacia los niveles jerrquicos correspondientes y se debe
determinar el tipo de anlisis que se debe llevar a cabo.
Si el evento se identifica en forma inmediata con la causa directa del mismo, se requiere de un anlisis de causa
aparente. Para eventos en los cuales la causalidad no puede ser determinada fcilmente, es necesario realizar el
anlisis causa raz, con el fin de separar en todas sus partes la secuencia de causas y efectos que contribuyeron a
la ocurrencia del mismo.
Algunos de los conceptos que deben ser considerados cuando se evalen las causas aparentes y raz estn
identificados en las categoras de factores causales del evento, listados en el Apndice D.
a)
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El GACR:
-
cuales son las reas afectadas, sistemas, maquinaria, equipo o componentes que
se tienen que analizar,
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Cuando las causas aparentes del evento han sido determinadas, se debe utilizar para su registro la hoja de trabajo
de los factores causales provista en el Apndice D y se debe aplicar el mtodo de anlisis que determine el
diagrama de flujo del Apndice E. La tabla 1 de ste ltimo Apndice, proporciona un resumen de las
metodologas para el anlisis causa raz.
5.2.4
Para identificar la(s) causa(s) raz de los eventos relevantes, es necesario conocer y aplicar las metodologas
para realizar los anlisis, las cuales se encuentran relacionadas en el resumen que se incluye en la tabla 1 del
Apndice E.
En algunos eventos simples o evidentes, una sola metodologa puede ser utilizada, sin embargo para que el
anlisis sea ms efectivo y preciso, en la mayora de los casos, sobre todo cuando las causas no son tan
evidentes, se requiere utilizar ms de una metodologa, combinando los resultados finales de las que se hayan
seleccionado.
5.2.4.1
La metodologa busca establecer un despliegue grfico de la cronologa del evento relevante no deseado. Se
utiliza principalmente para compilar y organizar la evidencia con el fin de representar la secuencia de eventos que
condujeron al evento relevante. Esta tcnica trata de responder tres preguntas fundamentales acerca del evento
relevante:
-
qu pas?
por qu pas?
b)
El Apndice F de este procedimiento, describe a mayor detalle las etapas para la aplicacin de esta metodologa.
5.2.4.2
El anlisis de rbol de fallas es una metodologa utilizada para analizar la causa raz, en base a los posibles
mecanismos de falla que pueden presentarse en sistemas, maquinaria y equipo.
El anlisis de rbol de fallas es una metodologa a travs de la cual muchos eventos interactan para producir
otros eventos, que pueden utilizarse como simples relaciones lgicas (compuertas AND y OR), estas relaciones
lgicas permiten construir metodolgicamente una estructura que representa al sistema.
Para completar la construccin de un rbol de fallas para un sistema complejo, es necesario primeramente
entender como funciona el sistema. Un diagrama de funcionamiento del sistema o diagrama de flujo, es utilizado
con el objeto de representar el camino por el cual, las seales operativas son transmitidas entre los componentes
que integran el sistema.
Solo despus de que el funcionamiento del sistema es completamente entendido, debe el analista construir el
rbol de fallas.
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En la construccin de un rbol de fallas, el evento del sistema fallado que debe ser estudiado, es denominado
evento tope. Eventos de falla sucesivamente subordinados (subsistemas) pueden contribuir a la ocurrencia del
evento tope y entonces ser identificados y ligados a ste, por una funcin de conectividad lgica. Los eventos
subordinados pueden ser separados de su contribucin lgica y de sta manera, crear una nueva estructura de
rbol de eventos de falla.
En la prctica, todos los eventos bsicos son considerados estadsticamente independientes, a menos que ellos
sean fallas de causa comn. Tales fallas, surgen de una causa comn o de un evento iniciador. En el caso
particular de dos o ms eventos primarios, stos no son independientes por mucho tiempo.
El Apndice G describe a mayor detalle esta metodologa.
5.2.4.3
La metodologa de "anlisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas del proceso de trabajo e
identificar las barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser fsicas o administrativas.
La metodologa consiste de los siguientes pasos:
-
evaluar cada barrera del proceso en forma individual, para determinar cul fue la que
fall,
Se debe poner especial atencin en este punto, ya que si el investigador no identifica todas las barreras falladas, el
anlisis quedar incompleto. Por esta razn, se recomienda que el anlisis de barreras sea utilizado siempre en
conjunto con otra tcnica, o como medio de verificacin.
El Apndice H describe a mayor detalle las etapas para la aplicacin de esta metodologa.
5.2.4.4
Esta metodologa es utilizada cuando el problema es evidente. Es un proceso simple de seis pasos que
generalmente se usa para un evento individual y se concentra sobre elementos que han cambiado. El anlisis de
cambios compara la actividad anterior libre de problemas con el evento para identificar diferencias. Estas
diferencias son entonces evaluadas para ver como contribuyeron al evento.
El mtodo de anlisis de cambios se utiliza cuando existe desviacin entre lo que se esperaba y lo que ocurri o
cuando la(s) causa(s) raz de un evento es(son) una condicin relativa. El evaluador pregunta esencialmente las
diferencias de lo que ocurri en la salida de esta tarea o actividad y de otras tareas que se completaron en otra
ocasin.
El manejo de la informacin concerniente a esta metodologa, se debe realizar utilizando el formato del Apndice I.
La tcnica consiste en contestar las preguntas: que?, cuando?, donde?, como? y quin?. Las respuestas
nos proporcionan una direccin hacia la(s) causa(s) raz del evento.
El anlisis debe desarrollarse de la siguiente manera:
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analizar las diferencias de los efectos que producen consecuencias no deseables. Esto
debe ser realizado con cuidado y atencin al detalle, asegurando que las relaciones
indirectas y poco claras queden identificadas,
Esta metodologa, tambin conocida como diagrama Ishikawa, es la ms sencilla y tiene como propsito
principal, entender que caus el problema. Se basa en el principio de que para cada efecto existe una causa y
sta a su vez, se puede convertir en el siguiente efecto. La ltima causa hallada que tenga influencia en el evento,
ser la causa raz.
Se puede utilizar tambin, para alimentar la metodologa denominada diagrama de eventos y factores causales.
Proceso bsico:
-
con base en la informacin disponible, determine cul fue la causa del mencionado
efecto,
repita los pasos 2 y 3, hasta llegar a una causa que si fuera eliminada prevendra la
repeticin del evento, o bien hasta que:
las acciones correctivas para eliminar las causas raz sean prohibitivas en costo,
5.2.5.1
Para ser vlidas, las causas raz determinadas deben cumplir con los siguientes tres criterios:
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el problema no debe volver a ocurrir debido a la misma causa raz si esta es corregida o
eliminada,
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Los factores contribuyentes requieren ser validados de igual manera para verificar que efectivamente tomaron
parte en el evento relevante ocurrido.
5.2.5.2
Acciones correctivas
El coordinador del anlisis causa raz y los especialistas de las reas, identifican la(s) accin(es) correctiva(s)
requerida(s) para cada causa raz, debindose asegurar que sta(s), refleje(n) la causa raz. Entonces se deben
aplicar los siguientes criterios a la accin correctiva para asegurar que son viables; si no lo son, se deben
reevaluar las soluciones. (Simplemente dicho, cada vez que una causa raz es revelada, se deben hacer
preguntas, tratando de validar las acciones correctivas seleccionadas, hasta que se asegure que son las
apropiadas).
-
permite la accin correctiva que el centro de trabajo cumpla su funcin primordial (la
segura y confiable generacin, transmisin, transformacin, control y distribucin de
energa elctrica)?,
Si la accin correctiva no cumple con alguno de los criterios anteriores, entonces no es una accin apropiada y
debe descartarse como tal.
Para la determinacin de las acciones correctivas, se debe considerar no solamente el impacto que stas tienen
sobre las causas raz y los criterios establecidos, sino tambin el impacto que estas acciones pueden tener en los
diferentes grupos de la organizacin involucrados en la implementacin de las mismas.
Una vez definidas las causas raz y las acciones correctivas, se deben reunir los integrantes del GACR, para hacer
un la revisin independiente de las mismas, aplicando el anlisis de barreras para verificar lo adecuado de las
acciones correctivas, extendindolas a equipos y condiciones similares.
5.2.6
Una vez concluido el anlisis, determinadas y validadas las causas raz y propuestas las acciones correctivas
correspondientes a cada una de las ellas, se debe organizar la informacin que sirvi como soporte para el
desarrollo del anlisis y utilizarla para generar el informe.
Agregar al informe del anlisis causa raz, las hojas de trabajo de los anlisis aplicados.
Agregar la hoja del resumen ejecutivo del anlisis causa raz (Apndice M).
5.2.7
Una vez aprobado el informe, este debe ser emitido y difundido a todos los interesados incluyendo al responsable
del centro de trabajo.
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No aplica.
BIBLIOGRAFA
[1]
[2]
Procedimiento Administrativo
Nucleoelctricas. Revisin 3.
[3]
Root Cause Analysis. INPO Good Practice OE-907 INPO 90-004. January 1990
[4]
Root Cause a Way of Thinking.- Manual of Logical Processes to Prevent Problem Recurrence.
General Electric Company. May 1990.
[5]
Root Cause Analysis: Literature Review. WS Atkins Consultant Ltd, for the Health and Safety
Executive.
[6]
The Root Cause Analysis Handbook: Max Ammerman. Productivity Press. 1998.
[7]
IEC 60812
[8]
IEC 61025
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Anlisis
Causa
Raz
PAG-46,
Gerencia
de
Centrales
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APNDICE A
ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIN DEL ANLISIS CAUSA RAZ
Evento relevante no deseado
ocurrido o recurrente en el
centro de trabajo
Se identifican
las causas directas de
forma inmediata?
informacin tcnica y de
experiencia operacional,
fallas en protecciones
operativas, sistemas de
deteccin,
alarma
y
extincin de incendio,
equipos o dispositivos de
seguridad,
fallas
relevantes
de
equipos e instalaciones
que afecten al proceso,
Desarrollar la secuencia de
hechos
eventos
relevantes
significativos,
consecuencias de fallas
originadas por fenmenos
naturales,
accidentes o violaciones a
la normativa ambiental.
o
Seleccionar la(s)
metodologas(s) a emplear
(Apndice E)
Clasificar la informacin
Integrar el archivo de
informacin del evento
Realizar entrevistas
Revisar la documentacin
B
Si
Es un evento
relevante?
No
Realizar el anlisis de
tendencias
FIN
Contina
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continuacin
FIN
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APNDICE B
HOJA DE ENTREVISTA
Titulo del evento: _____________________________________________________________________________
Descripcin del evento:
Nombre
rea
Fecha
Puesto
1.
Desde tu punto de vista, aydanos a describir el evento.
___________________________________________________________________________________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alguna Informacin Adicional que quieras aportar
___________________________________________________________________________________________
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APNDICE C
C.1
Para asegurar que la investigacin se realice con suficiente detalle, la siguiente informacin debe ser colectada.
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a)
Una breve descripcin de las condiciones o eventos que resultaron en la accin inapropiada. En
el caso de falla de equipo esta debe contener una breve descripcin del equipo junto con las
condiciones de operacin pertinentes al momento de la falla.
b)
c)
La causa de la accin inapropiada o falla de equipo, e informacin que soporte o razones para
que se sospeche sea la causa.
d)
e)
Rev
procedimiento involucrado,
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APNDICE D
FACTORES CAUSALES DEL EVENTO
Los factores causales son las condiciones cuyas caractersticas propiciaron la ocurrencia del evento. Existen 19
factores causales asociados al anlisis causa raz. Se dividen en factores causales derivados de problemas de
desempeo humano (12) y factores causales derivados de problemas de desempeo de equipo (6) y uno de
causas externas.
Los factores causales derivados de problemas del desempeo humano son los siguientes:
D.1
COMUNICACIN VERBAL
D.2
D.3
Factores relacionados con el diseo y mantenimiento del equipo usado para trasmitir informacin del proceso a la
persona (displays (pantallas) / etiquetas) o de una persona hacia el proceso (controles). Tambin se refiere a las
consideraciones de diseo para mantener la confiabilidad del equipo. Se refiere a que existan insuficientes o
incorrectas etiquetas, calibradores, anunciadores, alarmas, accesorios de control.
D.4
Factores relacionados con las condiciones fsicas encontradas en el rea de trabajo. La configuracin fsica del
equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo afectan la mantenibilidad o envejecimiento
de los componentes. Se refiere a una iluminacin inadecuada, el espacio de trabajo, la ropa de trabajo, el ruido,
radiacin, temperatura ambiente.
D.5
PROGRAMACIN DE TRABAJOS
Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para realizar la
actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotacin de turnos de trabajo y trabajando en una
actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia negativa en la capacidad de un persona para
desempear adecuadamente una actividad. Se refiere al excesivo tiempo extra, tiempo insuficiente para la
preparacin o ejecucin de la actividad.
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D.6
PRACTICAS DE TRABAJO
Factores relacionados con el mtodo que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que la ejecucin de una
actividad sea segura y exitosa. Incluye los hbitos del trabajador para detectar un error, el uso de documentos, la
utilizacin de equipo o de material y la preparacin del trabajo. Se refiere, especficamente, a la falta de
auto-verificacin, incapacidad para seguir o ejecutar un procedimiento.
D.7
Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeacin, el alcance y la
asignacin de la tarea a ser desarrollada. Una adecuada planeacin y organizacin del trabajo es un factor
importante para lograr que el trabajo se realice a tiempo y sin errores. Se refiere especficamente al tiempo
insuficiente para preparar la actividad, la planeacin de la actividad no coordinada con los departamentos
involucrados en ella, actividades con subactividades repetitivas.
D.8
MTODOS DE SUPERVISIN
Factores relacionados con las tcnicas empleadas para controlar directamente las actividades relacionadas con el
trabajo, en particular, el mtodo utilizado para dirigir y monitorear a los trabajadores en el cumplimiento de sus
actividades. Se refiere especficamente a una inadecuada direccin, interferencia del supervisor y, un excesivo
nfasis en la programacin.
D.9
CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
Factores relacionados con el proceso de proporcionar informacin (entrenamiento) relacionado con la manera en
que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecucin o realizacin de la misma. Considerando la frecuencia
con que se realiza la actividad, debe incluirse un re-entrenamiento peridico a fin de determinar la competencia del
trabajador, as tambin, como las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de
entrenamiento. La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el mtodo como el contenido del
entrenamiento. Se refiere especficamente al insuficiente conocimiento tcnico, la falta de entrenamiento, lo
inadecuado de los materiales de entrenamiento, el uso inadecuado de herramientas y las prcticas insuficientes.
D.10
Factores relacionados con el proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operacin en
particular, una metodologa o un sistema son modificados. Se refiere especficamente a modificaciones
inapropiadas; falta de revisin de procedimientos o documentos despus de un cambio, y modificaciones
requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios.
D.11
ADMINISTRACIN DE RECURSOS
Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son asignados para un
objetivo o actividad particular. Se refiere especficamente a la indisponibilidad de herramientas, informacin,
personal o supervisin.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
23 de 71
D.12
MTODOS GERENCIALES
Factores relacionados con las tcnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar
responsabilidades relacionadas con la ejecucin de las actividades. Se refiere especficamente a la falta o
insuficiencia de responsabilidad, polticas, metas y programas; las fallas para asegurar que los problemas previos
han sido resueltos; el uso insuficiente de la experiencia operacional, la falta de una adecuada asignacin de
responsabilidades, la falta de comunicacin o aplicacin de estndares y la falta de concienciacin en aspectos de
seguridad.
Los factores causales derivados de problemas del desempeo de equipo son los siguientes:
D.13
Factores relacionados con el diseo y la distribucin de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar las
operaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de diseo, los clculos de
diseo y anlisis, la seleccin de materiales y el control de subsecuentes cambios al diseo. Se refiere
especficamente a la inapropiada distribucin de los sistemas y subsistemas, la inapropiada orientacin de
componentes, la omisin de componentes, los errores en suposiciones, mtodos o clculos durante el diseo o
determinacin de los lmites operacionales, la inadecuada seleccin de materiales y componentes y las
condiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseo original.
D.14
Factores relacionados con los mecanismos de falla del equipo, los cuales estn relacionados con las condiciones
fsicas del mismo. Se refiere especficamente a las fallas ocasionadas por erosin, corrosin, torsin, turbulencia,
fatiga de material, ataque por hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineacin, interferencia
mecnica, sobrecalentamiento, radiacin, sobrepresin, sobrevoltaje, entre otros.
D.15
Factores relacionados con las condiciones fsicas del ambiente de trabajo o del rea en la cual se localiza el
equipo, tales como temperatura, humedad, radiacin, entre otros.
D.16
Factores relacionados con los procesos que involucran la manufactura e instalacin de equipo. Se refieren
especficamente a un inapropiado tratamiento trmico, maquinado, fundicin, fabricacin en sitio o instalacin.
D.17
MANTENIMIENTO Y PRUEBAS
Factores relacionados con los procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos en
ptimas condiciones y probados peridicamente para verificar su operabilidad. Se refieren especficamente al
mantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes despus del mantenimiento, mantenimiento preventivo
inadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
24 de 71
D.18
Factores relacionados con el desempeo actual de los sistemas o componentes, cuando su operacin precisa, es
requerida (sin desviaciones). Se refiere especficamente a los cambios en los parmetros operativos o de
desempeo de los sistemas o equipos, durante el encendido, la puesta fuera de servicio y las operaciones
normales y de emergencia; debidos a un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisin
o desempeo errtico de los componentes, entre otros.
D.19
CAUSAS EXTERNAS
Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo (fenmenos
hidrometeorolgicos, geolgicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios). Se refiere especficamente a factores
como sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre otros.
D.1
COMUNICACIN VERBAL
a)
Definicin.
Presentacin o intercambio de informacin hablada. La efectividad de la presentacin es
afectada por el mtodo empleado para presentar la informacin.
b)
Ejemplos.
Inadecuado intercambio de informacin cara a cara, telefnicamente, entre otros.
Tipo de comunicacin
Indicar
Observaciones
cul
Funcin en proceso
a)
Cambio de turno o
cambio de actividad
Telfono
b)
Instrucciones pre-trabajo
Intercomunicador,
Gaytronic o
localizador
c)
d)
d)
e)
Radio o diadema
e)
Otro (especificar)
f)
Otra (especificar)
a)
Cara a cara
b)
c)
050204
Rev
080411
Indicar
Observaciones
cul
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
25 de 71
Por qu la comunicacin verbal fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz
Califique cada
causa raz
Mtodo de comunicacin
a)
1 = Primario
2 = Secundario
b)
c)
3 = Posible
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
Indique
cul
Observaciones
Para cada Causa Raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.2
Definicin.
Presentacin o intercambio de informacin escrita. La efectividad de la comunicacin es
afectada por el contenido del documento y los mtodos utilizados para presentar la informacin.
b)
Ejemplos.
Inadecuados procedimientos o instructivos de mantenimiento, operacin o de pruebas, dibujos,
manuales de equipos y especificaciones tcnicas.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
26 de 71
Tipo de instruccin
a)
b)
Procedimiento
permanente
Procedimiento
temporal
Indicar
cul
Operacin normal
b)
Operacin
anormal
Operacin de
emergencia
Mantenimiento
preventivo
Prueba de
verificacin o
prueba funcional
Calibracin
Control de
radiacin o de la
contaminacin
c)
c)
Informal
d)
Solicitud de trabajo de
mantenimiento
e)
Instrucciones del
manual del vendedor
f)
Ordenes/memorandos
g)
Dibujos
h)
Especificaciones
tcnicas
Tarjetas de libranzas o
relatorios
Otra (especificar)
d)
e)
f)
g)
i)
j)
h)
Control qumico
i)
Implementacin
de modificacin
Otro (especificar)
j)
Indicar
Observaciones
cul
Por qu la informacin escrita fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
a)
b)
Mtodo de presentacin
Indique cul Observaciones
La secuencia de la instruccin o de la informacin estaba equivocada
Deficiencias en el formato
Deficiencias en la presentacin de las instrucciones
Deficiencias en la presentacin de la informacin
Referencias o fuentes de informacin inapropiadas
Falta de claridad o uso de palabras complejas o fallas gramaticales
Ilegibilidad
nfasis Inapropiado en la secuencia de la instruccin o informacin
Deficiencias en el uso de ayudas (graficas, tablas, diagramas, anexos,
entre otros)
Los cambios en la implementacin no fueron adecuadamente
coordinados
Los cambios en los procedimientos no fueron evidentes para el trabajador
Otro (especificar)
Contenido
Informacin insuficiente para identificar el documento correcto
Inexactitudes tcnicas
Contina
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
27 de 71
continuacin
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
a)
b)
Para cada Causa Raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.3
Definicin.
Compatibilidad de la interfase entre las personas y el equipo empleado para transmitir
informacin del proceso a la persona o de la persona hacia el proceso, incluyendo la
confiabilidad del equipo.
b)
Ejemplos.
Etiquetas insuficientes o incorrectas, calibradores, alarmas y dispositivos de control.
Tipo de despliegue o
seal
Tipo de control
a)
Etiquetas
a)
Perillas
b)
Demarcacin o
mmicos
b)
Volantes
c)
Anunciadores
(Alarmas)
c)
Palancas /
switches
deslizables
d)
Luces de estado
d)
Botones
(Pushbuttons)
e)
Pantallas / video
e)
Switches
f)
f)
Impresoras
Selectores
manuales o
automticos
Contina
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
28 de 71
continuacin
g)
Registradores o
grabadoras
h)
Medidores
i)
Seales audibles
j)
Otra (especificar)
g)
Selectores de
ajuste o
controladores
h)
Dispositivos
entrada a
computadora
i)
Otro (especificar)
Por qu el diseo de interfase hombre-maquina o la condicin del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s)
raz.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
a)
b)
c)
d)
Diseo de la interfase
Controles o paneles (displays) necesarios pero no disponibles
Identificacin inadecuada de controles o paneles
Diseo inadecuado del arreglo (layout)
Lectura inadecuada
Manipulacin inadecuada
Accesibilidad inadecuada
Exactitud del panel inadecuada
Precisin inadecuada de los controles
Intervalo de operacin inapropiado
Lineamientos de diseo no seguidos
Seales audibles inadecuadas
Interfase no coordinada apropiadamente con la implementacin
de cambio
Caractersticas particulares del diseo no fueron evidentes o
enfatizadas
La confiabilidad del equipo no fue analizada detalladamente
durante el diseo.
Distraccin debido a informacin ajena a la informacin de la
tarea en proceso
Otro (especificar)
Indique cul
Para cada Causa Raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
050204
Rev
080411
Observaciones
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
29 de 71
D.4
Definicin.
Factores relacionados con las condiciones fsicas encontradas en el rea de trabajo. La
configuracin fsica del equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo
afectan la mantenibilidad o envejecimiento de los componentes.
b)
Ejemplos.
Inadecuada iluminacin, espacio de trabajo, ropa de trabajo, ruido, temperatura ambiente,
radiacin, entre otros.
Por qu las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Ambiente de trabajo
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Radiacin en el rea
j)
k)
l)
m)
n)
o)
Otra (especificar)
Indique cul
Para cada Causa Raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
050204
Rev
080411
Observaciones
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
30 de 71
D.5
PROGRAMACIN DE TRABAJOS
a)
Definicin.
Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para
realizar la actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotacin de turnos
de trabajo, y trabajando en una actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia
negativa en la capacidad de un persona para desempear adecuadamente una actividad.
b)
Ejemplos.
Excesivo tiempo extra, insuficiente tiempo para la preparacin o ejecucin de la actividad, entre
otros.
a)
b)
c)
a)
b)
c)
Tipo de problema
Excesivo tiempo extra
Requerimiento para otra actividad
Diseo demasiado detallado de la programacin de trabajos
Indicar cul
Observaciones
Observaciones
Por qu la programacin de trabajos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
31 de 71
D.6
PRACTICAS DE TRABAJO
a)
Definicin.
Factores relacionados con el mtodo que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que
la ejecucin de una actividad sea segura y exitosa. Incluye los hbitos del trabajador para
detectar un error, el uso de documentos, el uso de equipo o de material, y la preparacin del
trabajo.
b)
Ejemplos.
Falta de auto-verificacin, falla en el seguimiento y ejecucin de procedimientos o instructivos
de trabajo.
Documentos que
establecen las prcticas
de trabajo
a)
Procedimientos
administrativos
b)
Procedimientos o
instructivos
trabajo
c)
Otros
documentos de
trabajo
d)
Practicas de
trabajo no
establecidas
formalmente
Indicar
cul
Observaciones
Mtodo de deteccin de
error requerido o previsto
a)
Auto-verificacin
b)
Verificacin
inmediata por una
segunda persona
Verificacin noinmediata por una
segunda persona
c)
d)
Documentado
e)
Directo
Indirecto
f)
Indicar
cul
Observaciones
Por qu las prcticas de trabajo fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Prcticas de deteccin de errores
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Otra (especificar)
Indique cul
Observaciones
Contina
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
32 de 71
continuacin
Prcticas en el uso de documentos
a)
b)
c)
d)
Otra (especificar)
Prcticas de uso de equipos y materiales
a)
b)
c)
d)
Otra (especificar)
Prcticas de preparacin de los trabajos
a)
b)
c)
Otras (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.7
Definicin.
Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeacin,
el alcance y la asignacin de la actividad a ser desarrollada. Una adecuada planeacin y
organizacin del trabajo es un factor importante para lograr que la actividad se realice a tiempo
y sin errores.
b)
Ejemplos.
A un trabajador se le asigna tiempo insuficiente para preparar o ejecutar la actividad debido a
que el mantenimiento no estaba programado.
Por qu la planeacin y organizacin del trabajo es una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Planeacin y ejecucin del trabajo
a)
b)
Contina
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
33 de 71
continuacin
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Otras (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.8
MTODOS DE SUPERVISIN
a)
Definicin.
Factores relacionados con las tcnicas empleadas para controlar directamente las actividades
relacionadas con el trabajo, en particular, el mtodo utilizado para dirigir y monitorear a los
trabajadores en el cumplimiento de sus actividades.
b)
Ejemplos.
Inadecuada direccin, interferencia del supervisor y nfasis excesivo en la programacin de las
actividades.
Por qu los mtodos de supervisin fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Lineamientos de supervisin
a)
b)
c)
Indique cul
Observaciones
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
34 de 71
continuacin
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
Otra (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.9
CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
a)
Definicin.
Factores relacionados con el proceso de proporcionar informacin (entrenamiento) relacionado
con la manera en que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecucin o realizacin de la
misma. Considerando la frecuencia con que se realiza la actividad, debe incluirse un reentrenamiento peridico a fin de determinar la competencia del trabajador, as tambin, como
las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de entrenamiento.
La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el mtodo como el contenido del
entrenamiento.
b)
Ejemplos.
Conocimiento tcnico insuficiente, falta de entrenamiento, material de entrenamiento inadecuado,
uso inadecuado de herramientas, prcticas insuficientes, entre otros.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
35 de 71
b)
c)
d)
Entre 6 meses y un ao
e)
Ms de un ao
f)
Sesiones tericas
b)
Entrenamiento en laboratorio
c)
d)
e)
f)
g)
h)
En simulador genrico
i)
j)
Habilidades obtenidas
instalaciones
k)
Entrenamiento no proporcionado
l)
Otro (especificar)
en
trabajos
previos
en
Indicar cul
Observaciones
Indicar cul
Observaciones
Indicar cul
Observaciones
otras
Por qu la capacitacin y el entrenamiento fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Porque el contenido no es adecuado?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Indique cul
Observaciones
Contina
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
36 de 71
continuacin
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
Otro (especificar)
Porque el mtodo no es el adecuado?
a)
b)
c)
d)
Re-entrenamiento insuficiente
e)
f)
g)
Entrenamiento no proporcionado
h)
i)
j)
Otra (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.10
Definicin.
Proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operacin en particular,
una metodologa o un sistema son modificados.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
37 de 71
b)
Ejemplos.
Modificaciones inapropiadas, falta de revisin de procedimientos o documentos despus de un
cambio, modificaciones requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios, entre otros.
Por qu la administracin del cambio fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Administracin del cambio
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
Otro (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.11
ADMINISTRACIN DE RECURSOS
a)
Definicin.
Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son
asignados para un objetivo o actividad particular.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
38 de 71
b)
Ejemplos.
Indisponibilidad de herramientas, de informacin, de personal o de supervisin.
Por qu el la administracin de recursos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Administracin de recursos
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Indique cul
Observaciones
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.12
MTODOS GERENCIALES
a)
Definicin.
Tcnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar responsabilidades
relacionadas con la ejecucin de las actividades.
b)
Ejemplo.
Falta o insuficiencia de responsabilidad, de polticas, de metas y de programas; fallas para
asegurar que los problemas previos han sido resueltos, uso insuficiente de la experiencia
operacional, falta de una adecuada asignacin de responsabilidades, falta de comunicacin o
aplicacin de estndares y falta de concienciacin en aspectos de seguridad.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
39 de 71
Por qu los mtodos gerenciales fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Direcciones administrativas
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
Otro (especificar)
a)
b)
a)
b)
c)
Evaluacin administrativa
Las causas raz de un evento previo o de un problema conocido no
fueron determinadas adecuadamente
La experiencia operativa externa o interna no fue usada efectivamente
para prevenir la ocurrencia o recurrencia de eventos relevantes similares
Accin correctiva
La accin correctiva para un problema previamente identificado o la
causa de un evento previo, se realizo a destiempo
La accin correctiva para un problema previamente identificado o la
causa de un evento previo, no fue la adecuada para prevenir la
recurrencia
Otro (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
40 de 71
D.13
Definicin.
El diseo y la distribucin de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar las
operaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de
diseo, los clculos de diseo y anlisis, la seleccin de materiales y el control de
subsecuentes cambios al diseo.
b)
Ejemplos.
Inapropiada distribucin de los sistemas y subsistemas; inapropiada orientacin de
componentes; omisin de componentes; errores en suposiciones, mtodos o clculos durante
el diseo o determinacin de los limites operacionales; inadecuada seleccin de materiales y
componentes; y condiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseo original.
Por qu el diseo/ configuracin y anlisis fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Cambios al diseo/configuracin
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Indique cul
Observaciones
b)
c)
d)
e)
f)
g)
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
41 de 71
continuacin
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
Otro (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.14
Definicin.
Los mecanismos de falla de los equipos estn relacionados con las condiciones fsicas del
mismo.
b)
Ejemplo.
Fallas ocasionadas por erosin, corrosin, torsin, turbulencia, fatiga de material, ataque por
hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineacin, interferencia mecnica,
sobrecalentamiento, radiacin, sobrepresin, sobrevoltaje, entre otros.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
42 de 71
Por qu las condiciones del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz:
Fragilidad, sobreesfuerzo, envejecimiento, tensin, entre otros
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Granulizacin
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
Ondas de choque
u)
v)
Desbalanceo
w)
Desalineacin
x)
y)
Impacto mecnico
z)
Otra (especificar)
050204
Rev
080411
Indique cul
Observaciones
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
43 de 71
Vibracin torsional
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Corrosin general
i)
Erosin / Corrosin
j)
Corrosin galvnica
k)
l)
Golpe de ariete
m)
Lubricacin inadecuada
n)
o)
p)
Interferencia conductiva
q)
Interferencia capacitiva
r)
Interferencia inductiva
s)
Interferencia radiactiva
t)
Sobrecalentamiento
u)
Sobrepresin
v)
Sobrevoltaje
w)
Otra (especificar)
Indique cul
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
050204
Rev
080411
Observaciones
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
44 de 71
D.15
Definicin.
Condiciones fsicas del ambiente de trabajo o del rea en la cual se localiza el equipo.
b)
Ejemplo.
Temperatura, humedad, radiacin, entre otros.
Por qu las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz:
Factores incidentes en el ambiente de trabajo
a)
Ventilacin inadecuada
b)
c)
Temperaturas extremas
d)
Humedad excesiva
e)
f)
Ruido excesivo
g)
h)
i)
j)
k)
Otro (especificar)
Indique cul
Observaciones
(vase nota 1)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.16
Definicin.
Procesos que involucran la manufactura e instalacin de equipo.
b)
Ejemplos.
Tratamiento trmico, maquinado, fundicin, fabricacin en sitio o instalacin, inapropiados.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
45 de 71
Indicar cul
Observaciones
Debidas a la Institucin
Debidas al contratista
Debidas al proveedor (fabricante o vendedor)
Por qu las especificaciones del equipo para manufactura e instalacin fue una causa? seleccione la(s) causa(s)
raz:
Manufactura
a)
Error de planeacin
b)
c)
d)
e)
Deficiencia de fabricacin
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
Otra (especificar)
050204
Rev
080411
Indique cul
Observaciones
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
46 de 71
Instalacin
a)
Ensamble incorrecto
b)
Instalacin inapropiada
c)
Error en la planeacin
d)
e)
f)
Otro (especificar)
Deficiencias de construccin
a)
Construccin inadecuada
b)
Instrucciones inadecuadas
c)
d)
e)
f)
Otro (especificar)
Indique cul
Observaciones
Indique cul
Observaciones
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
C.17
MANTENIMIENTO Y PRUEBAS
a)
Definicin.
Procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos en ptimas
condiciones y probados peridicamente para verificar su operabilidad.
b)
Ejemplos.
Mantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes despus del mantenimiento, mantenimiento
preventivo inadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros.
Tipo de mantenimiento o pruebas
a)
Mantenimiento correctivo
b)
Mantenimiento preventivo
c)
Mantenimiento predictivo
d)
e)
f)
Vigilancias
050204
Rev
080411
Indicar cul
Observaciones
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
47 de 71
Por qu el mantenimiento o las pruebas fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Mantenimiento
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Otro (especificar)
Indique cul
Pruebas
a)
b)
c)
d)
e)
Prueba no especificada
f)
g)
h)
i)
Otra (especificar)
Funcin del control de calidad
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Otro (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
050204
Rev
080411
Observaciones
(vase nota 1)
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
48 de 71
D.18
Definicin.
Referida al desempeo actual de los sistemas o componentes, cuando su operacin precisa es
requerida (sin desviaciones).
b)
Ejemplos.
Cambios en los parmetros operativos o de desempeo de los sistemas o equipos, durante el
encendido, la puesta fuera de servicio y las operaciones normales y de emergencia; debidos a
un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisin o desempeo
errtico de los componentes, entre otros.
Por qu la operacin de los sistemas y equipos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Falla notada durante
a)
Arranque
b)
Paro
c)
Operacin normal
d)
Operacin de emergencia
Indique cul
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Envejecimiento de componentes
k)
l)
m)
Otra (especificar)
Para cada Causa Raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
050204
Rev
080411
Observaciones
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
49 de 71
D.19
CAUSAS EXTERNAS
a)
Definicin.
Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo
(fenmenos hidrometeorolgicos, geolgicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios).
b)
Ejemplo.
Sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre
otros.
Por qu un factor externo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raz.
Factores hidrometeorolgicos, geolgicos y sanitarios
a)
Huracn
b)
Tornado
c)
Vientos fuertes
d)
Inundacin
e)
Terremoto
f)
Temperaturas extremas
g)
h)
Plagas
i)
Fauna nociva
j)
Descargas atmosfricas
k)
Terrenos inestables
l)
Tsunamis
m)
n)
Otro (especificar)
Indique cul
b)
Robo
c)
Sabotaje
d)
Vandalismo
e)
Colisin
f)
Enfermedades de trabajo
g)
h)
Otro (especificar)
Para cada causa raz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
050204
Rev
080411
Observaciones
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
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APNDICE E
RESUMEN DE METODOLOGAS PARA EL ANLISIS CAUSA RAZ
Mtodo
Cuando utilizar
Diagrama de
eventos y
factores
causales
Se utiliza en problemas
de diversa naturaleza, y
para la evaluacin de
fallas de equipos
Anlisis
causa y
efecto
Anlisis de
rbol de
fallas
Se utiliza para
problemas complejos o
recurrentes. Es una de
las metodologas mas
completas.
Anlisis de
cambios
Se utiliza en problemas
medianamente
complejos,
especialmente en la
evaluacin de fallas de
equipos
Anlisis de
barreras
Utilizado para
problemas relacionados
con procedimientos
tcnicos o
administrativos y de
desempeo humano
050204
Rev
080411
Ventajas
Permite visualizar todos los
hechos ocurridos,
discretizar entre hechos
reales y suposiciones.
Permite mostrar las
relaciones de las barreras
existentes, los cambios, y
las relaciones causa-efecto.
Organiza y proporciona un
buen entendimiento de la
informacin recolectada
Desventajas
Observaciones
Requiere la
participacin de un
grupo de trabajo
interdisciplinario
integrado por
personal tcnico
especializado.
Consume mucho
tiempo y requiere
estar familiarizado
con el proceso
Consume mucho
tiempo y requiere
estar familiarizado
con el proceso, para
que la metodologa
sea efectiva
Requiere la
participacin de un
grupo de trabajo
interdisciplinario
integrado por
personal tcnico
especializado.
Puede ser que solo
identifique el rea de
la causa, no las
causas especficas
De valor limitado
debido al riesgo de
aceptar respuestas
obvias en forma
errnea
Proporciona un enfoque
sistemtico
Requiere de cierta
familiaridad con el
problema analizado, a
fin que la metodologa
sea efectiva
Suministra un despliegue
visual del proceso de
anlisis. Identifica probables
factores contribuyentes
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
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APNDICE F
Esta metodologa es una herramienta analtica en la cual se muestran en un despliegue grfico cronolgico, las
relaciones entre los evento (hechos) ocurridos, eventos secundarios, las condiciones existentes al momento de
ocurrencia del evento, los cambios ocurridos, las barreras existentes, los factores causales y los factores
contribuyentes; empleando una simbologa estndar para cada uno de estos elementos.
Esta metodologa permite, principalmente, compilar y organizar las evidencias con el fin de representar la
secuencia de eventos que condujeron al evento relevante. Este mtodo tiene por objeto responder a tres
preguntas fundamentales acerca del evento ocurrido:
-
qu pas?
por qu pas?
El propsito de este mtodo es identificar y documentar la secuencia de eventos desde el inicio hasta la conclusin
del mismo, identificando todos los factores involucrados que contribuyeron a la ocurrencia del evento.
La aplicacin de este mtodo consta principalmente de dos grandes etapas:
F.1
Esta etapa del anlisis busca representar en forma grfica la secuencia de eventos o hechos que condujeron a la
ocurrencia del evento relevante (colocados en una lnea de tiempo) y las condiciones que afectaron a estos
eventos. Para la construccin del diagrama, la metodologa proporciona algunos smbolos, los cuales se muestran
en la figura F1.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
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Accidente
(evento
relevante)
Eventos
Condiciones
Conectores de
eventos
Eventos
sin
Suposicione
Conectores de
condiciones
Transferencias
Los eventos (rectngulos) representa hechos reales ocurridos y tienen tpicamente las siguientes caractersticas:
-
deben cuantificarse tanto como se pueda (ejemplo: el trabajador cay de una altura de
cuatro metros),
050204
Rev
son de naturaleza pasiva (ejemplo: niebla en el rea, poca iluminacin, entre otros),
cuando sea posible, especificar la fecha y hora en la que se presentaron las condiciones,
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
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Con el fin de ilustrar su estructura, en la figura F2 se muestra un ejemplo hipottico de un diagrama de eventos y
factores causales. El proceso de construccin es como sigue:
a)
b)
c)
d)
e)
Cuando se concluye la construccin del diagrama, ste se analiza para identificar cuales fueron
los factores causales.
En la figura F2 la secuencia de eventos primarios involucra los eventos principales del accidente (evento relevante)
y se reflejan en la lnea principal del diagrama. La secuencia de eventos secundarios involucra los eventos que
contribuyen con los eventos primarios (lnea secundaria del diagrama).
El diagrama de eventos y factores causales debe ser iniciado a la brevedad posible, incluyendo los eventos y
condiciones que se conozcan; posteriormente se incluirn otros eventos y condiciones que se vayan descubriendo
a partir de la evidencia.
Los diagrama de eventos y factores causales son particularmente tiles para situaciones complejas y complicadas,
y su mayor utilidad es cuando se tienen narraciones descriptivas largas. Estos diagramas muestran grficamente
las barreras, cambios, causa - efecto, y muestran que en todos los eventos esta implicado un problema de
desempeo humano o de equipo.
Secuencia de
eventos
secundarios
Condicin
Evento
secundario 1
Secuencia de
eventos
primarios
Evento
secundario 2
Evento 3
Evento 2
Evento 1
Accidente
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
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F.2
Una vez desarrollado el diagrama de eventos, ste se analiza para determinar los factores causales del evento
relevante. Las tareas a realizar para llevar a cabo este anlisis son:
a)
b)
050204
Rev
es un evento cuya ocurrencia esta fuera del contexto normal del sistema.
hay relacin entre lo que sali mal en este evento con otros eventos y condiciones en la
secuencia?
est el evento relevante ligado a otros eventos o condiciones que pudieran indicar una
deficiencia ms general o grande?
080411
PROCEDIMIENTO
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Evento no
relevante
Si
Si este
evento no hubiese
ocurrido habra
ocurrido
el accidente?
No
Si
Evento
representa actividad
normal con
consecuencias
esperadas?
No
Evento
relevante
050204
Rev
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PROCEDIMIENTO
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Factor
causal
Condicin
Secuencia
de eventos
secundarios
Por qu se permiti
que estas condiciones
existieran?
Condicin
Por qu ocurri este
evento?
Cmo se originaron
estas condiciones?
Evento
secundario
Condicin
Evento
secundario
Evento 3
Evento 2
Evento 1
Accidente
Secuencia de
eventos
primarios
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Rev
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PROCEDIMIENTO
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APNDICE G
ANLISIS DE RBOL DE FALLAS
El anlisis de rbol de falla es una metodologa para determinar las causas de un accidente (evento tope). El rbol
de fallas es un modelo grafico que muestra las diferentes contribuciones de eventos normales, fallas de equipo,
errores humanos y factores del ambiente de trabajo que pueden resultar en un accidente.
Es un enfoque sistemtico, que puede ser utilizado cuando el problema se conoce pero la causa no es clara.
Utiliza un conjunto de preguntas para ayudar a dirigir al investigador a la(s) causa(s). La mayor ventaja de este
mtodo es que puede ser utilizado con un entrenamiento limitado aunque se requiere experiencia tcnica en el
rea especfica.
El anlisis de rbol de falla es una metodologa deductiva, que involucra un razonamiento de lo general a lo
especfico, trabajando en forma retroactiva en el tiempo para examinar los eventos precedentes que llevaron a la
ocurrencia del evento relevante. Este mtodo es empleado generalmente para determinar las causas potenciales
del evento o para fallas de equipos, sistemas y/o componentes.
El rbol de fallas es un modelo grafico que muestra las combinaciones lgicas de las fallas que provocaron el
incidente o evento relevante, como se muestra en la figura G1. Estas combinaciones pueden incluir fallas de
equipo, errores humanos y fallas del sistema gerencial.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
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El rbol inicia con un evento tope el cual es un evento especfico no deseado (accidente, evento relevante, entre
otros) o una condicin del sistema. Este evento tope se va dividiendo en una serie de eventos contribuidores que
estn estructurados, de acuerdo a reglas de construccin de compuertas y al empleo de la lgica boleana. Este
proceso de divisin de eventos permite identificar las causas contribuidoras y sus interacciones, continuando hasta
que las causas raz son identificadas.
Una vez que el rbol de fallas es completado, es posible analizarlo para determinar cuales fallas o combinaciones
de fallas, provocaron el evento tope.
El objetivo del rbol es identificar los conjuntos mnimos de corte (CMC). Esto es un grupo de eventos bsicos
cuya ocurrencia provoca se presente el evento tope. Un conjunto mnimo de corte de segundo orden consiste de
dos eventos bsicos, los cuales, al ocurrir al mismo tiempo provocan el evento tope. Un conjunto mnimo de corte
de tercer orden consiste en tres eventos bsicos y as sucesivamente. Claramente se observa que un conjunto
mnimo de corte de primer orden identifica las fallas ms severas que pueden afectar el sistema; un conjunto
mnimo de corte de segundo orden identifica la siguiente combinacin de fallas ms importantes, entre otros. Al
examinar los conjuntos mnimos de corte el analista puede priorizar las acciones para prevenir la ocurrencia del
evento tope.
Existe un nmero de reglas que gobiernan la construccin de un rbol de falla. El evento tope aparece en la parte
superior de la pgina y esta conectado a los eventos bsicos de falla por medio de compuertas lgicas y la
declaracin de eventos. Un smbolo de una compuerta puede tener una o mas entradas, pero nicamente una
salida. Existen dos tipos de compuertas lgicas, las compuertas AND y las OR. Una compuerta AND significa
que todas las entradas deben estar presentes para que una salida ocurra, mientras que una compuerta OR
nicamente requiere de una entrada para que la salida se genere.
El rbol de fallas funciona de forma retrospectiva con el tiempo. Cada nivel del rbol de fallas debe representar un
periodo de tiempo y los eventos deben estar representados en orden cronolgico con los eventos iniciales en la
parte baja del rbol.
G.1
Un nmero de smbolos estndares se emplean en la construccin de los rboles de falla; Estn divididos en
smbolos que representan diferentes clases de eventos, y en diferentes tipos de compuertas lgicas que mantiene
a los eventos juntos. Estos smbolos se muestran en la figura G2.
Si el rbol de fallas ha sido desarrollado con un nivel de detalle suficiente, entonces cada conjunto mnimo de corte
representa una causa raz.
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
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G.2
El primer paso al elaborar un rbol de fallas es definir el evento tope (evento o falla no deseada). Este paso es
uno de los ms importantes en el proceso. La definicin no debe ser vaga ni ambigua.
El evento tope es definido por el analista quien identifica las fallas y eventos que contribuyeron a la ocurrencia del
evento tope. Adems, la lgica junto con la combinacin de las fallas debe ser desarrolladas e incorporada en un
diagrama de rbol de falla. Obviamente, el analista requiere tener un conocimiento adecuado del sistema que esta
revisando, con objeto de asegurar que el rbol se construya correctamente.
El proceso incluye desde la particin de los eventos en el rbol y la evaluacin de la lgica contina hasta la
obtencin de los eventos bsicos. Tpicamente, cuando los rboles de falla son empleados en anlisis
cuantitativos, los eventos bsicos se definen en base a los datos de confiabilidad. Si el dato se encuentra
disponible, el anlisis se detiene, de otra manera el anlisis contina. En el contexto del anlisis causa raz, se
puede definir un evento bsico como una causa raz, es decir son eventos que la organizacin tiene el control de
corregir.
El analista debe comprobar el resultado asegurndose que los conjuntos mnimos de corte tengan sentido. Esto se
realiza analizando la lgica del rbol y verificando que los eventos bsicos llevan a la ocurrencia del evento tope.
050204
Rev
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PROCEDIMIENTO
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APNDICE H
ANLISIS DE BARRERAS
La metodologa de "anlisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas, considerando el proceso de
trabajo e identificando una serie de barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser fsicas o
administrativas.
Ejemplo:
Barreras fsicas
Dispositivos de ingeniera
Dispositivos para alivio o seguridad
Tolerancias de diseo conservadoras
Equipo redundante
Dispositivos de proteccin de fallas
Blindajes radiolgicos
Anunciadores y alarmas
Sistemas contra incendio automticos
Barreras contra incendio
Sellos corta-fuego
Entre otros
Barreras administrativas
Procedimientos de mantenimiento y operacin
Polticas y estndares
Capacitacin y entrenamiento
Solicitudes de mantenimiento
Calificacin de personal
Mtodos de comunicacin
Certificacin de tcnicos e ingenieros
Especificaciones tcnicas
Tcnicas de supervisin
Entre otros
Esta tcnica se utiliza para identificar los peligros asociados al evento que se desea analizar y las barreras que
debieron existir para prevenirlo.
H.1
El anlisis de barreras se basa en la premisa de que para que ocurra un evento relevante un peligro debe entra
en contacto con un blanco debido a que las barreras y controles no fueron usados o bien fallaron. Al analizar un
evento esta tcnica busca identificar, entre otros aspectos:
-
b)
c)
Analice el desempeo de las barreras (cmo funcionaron las barreras?). Para cada barrera
establezca:
-
050204
Rev
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PROCEDIMIENTO
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estaba en su lugar?
fall?
se utiliz?
d)
e)
f)
La siguiente tabla muestra un formato para realizar y documentar un anlisis de barreras. En esta tabla, para cada
peligro, se determinan sus blancos u objetivos potenciales y se responden las preguntas en ella descritas. Del
anlisis de lo determinado en estos formatos se obtienen valiosas conclusiones acerca del evento y
recomendaciones para evitar su recurrencia.
Por qu fall la
barrera?
La figura H1 muestra una forma de visualizar los resultados obtenidos del anlisis de barreras. La idea es describir
cada peligro en la parte inferior y en los dos siguientes niveles describir como las barreras fsicas y administrativas
fallaron, en la parte superior se muestra el blanco u objetivo al que impact el peligro en turno. As las causas que
originaron el evento relevante quedan establecidas en los niveles intermedios de la figura H1.
050204
Rev
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PROCEDIMIENTO
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050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
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APNDICE I
ANLISIS DE CAMBIOS
Esta tcnica permite analizar la forma en que cambios aplicados al sistema, planeados o no planeados, han
contribuido a la ocurrencia del evento relevante. La idea central del este mtodo es plantear un escenario ideal de
operacin del sistema y lo compara con el escenario en el que ocurri el evento relevante; las diferencias entre los
dos escenarios se evalan para determinar si han contribuido a la ocurrencia del evento.
En este contexto se define como cambio a cualquier cosa que perturba el balance de un sistema que se encuentra
operando de acuerdo con lo planeado. En general los cambios deseados deben planearse y evaluarse. Sin
embrago, en algunas ocasiones se realizan cambios no deseados e inclusive de manera no intencional. Los
cambios no analizados y/o no controlados pueden tener consecuencias indeseadas y ocasionar eventos
relevantes.
La figura I1 muestra un diagrama de aplicacin de esta tcnica. De ella pueden derivarse las siguientes
actividades para aplicar esta metodologa:
a)
b)
Describir una situacin comparable pero que no permite la ocurrencia del evento relevante
(caso base de comparacin).
c)
d)
e)
Para definir el caso base de comparacin (actividad 2), los analistas podran basarse en criterios como:
-
describir una situacin ideal o modelo (por ejemplo, la operacin del sistema apegndose
estrictamente a lo planeado y de acuerdo al diseo) o bien,
la misma situacin pero antes de que ocurriera el evento relevante (por ejemplo, en el
turno previo, el mes pasado, entre otros).
Es importante que el grupo de anlisis busque una situacin base de comparacin, apegada a lo que debe hacer
el sistema y cmo debe hacerlo. Para definir este caso base de comparacin es necesario recurrir a fuentes de
informacin tales como:
050204
Rev
roles y responsabilidades,
entre otros.
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PROCEDIMIENTO
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Al realizar el anlisis de las diferencias entre los dos casos (actividades 3 y 4) es importante categorizar las
diferencias de acuerdo con:
-
cundo una condicin y/o evento se presente durante el evento relevante contra el caso
base?
dnde una condicin y/o evento ocurri durante el evento relevante contra el caso
base?
cmo fue gestionado el trabajo y controlado en el caso del evento relevante contra el
caso base?
1. Describa el evento
relevante (con
consecuencias NO
deseables)
3. Comparacin
4. Identifique
diferencias
2. Describa una
situacin comparable
sin Evento Relevante
(con consecuencias
deseables)
5. Analice el efecto de
las diferencias sobre
el evento
6. Documente las
conclusiones
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Rev
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PROCEDIMIENTO
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SITUACIN
CON ACCIDENTE
FACTORES
SITUACIN
SIN ACCIDENTE
DIFERENCIAS
EFECTOS
QU?
Condiciones,
actividad, equipo)
CUNDO?
(Ocurrencia, estado
del proceso,
programa)
DNDE?
(Localizacin fsica,
condiciones
ambientales, pasos
del procedimiento)
QUIN?
(Personal
involucrado,
supervisin, entre
otros)
CMO?
(Prcticas de
trabajo, acciones
extraas, fuera de
secuencia,
procedimiento
pobre)
OTROS
En este formato se solicita documentar la situacin en la que ocurre el evento relevante y compararla con el caso
donde no se ocurri el evento, tratando de contestar las preguntas indicadas. Tambin se requiere documentar los
efectos de la diferencia. Del anlisis de los efectos pueden inferirse las causas del evento relevante y las
potenciales acciones para prevenir su recurrencia.
050204
Rev
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PROCEDIMIENTO
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APNDICE J
ANLISIS DE CAUSA EFECTO
Este es el mtodo ms sencillo cuyo principio es que para cada efecto debe haber una causa y sta ltima se debe
convertir en el siguiente efecto, al cual a su vez se le debe identificar tambin su causa, cada rengln es un efecto
y su causa. El (los) ltimo (s) rengln (es) en la columna de causas debe ser la causa raz. Esta tcnica se puede
utilizar tambin para alimentar al mtodo denominado diagrama de eventos y factores causales.
El proceso bsico es el siguiente:
a)
b)
Con base en la informacin disponible, determine cul fue la causa del mencionado efecto.
c)
d)
Repita los pasos 2 y 3 hasta llegar a una causa (s) que si fuera eliminada prevendra la
repeticin del evento o bien hasta que:
-
las acciones correctivas para eliminar las causas raz sean prohibitivas en costo,
050204
Rev
para cada causa mencionada, se deber comprobar su veracidad por dos diferentes
formas (por observacin, indicaciones de los instrumentos, aparicin de alarmas en los
paneles, entre otros o por registros de los instrumentos con que se cuente). Si solo es
posible comprobarlas por un mtodo y no es obvio o contundente, entonces todas las
causas posibles deben se evaluadas como causas potenciales, adems de registrar los
motivos para cada causa aceptada y/o rechazada,
determine cules son las causas presentan un comportamiento anormal de acuerdo a los
resultados esperados y mrquelas. Si en una secuencia de anlisis, se presentan dos o
ms causas marcadas, la secuencia se debe ramificar, por lo que para cada derivacin
se debe continuar con el mismo mtodo, hasta encontrar las causas raz y/o factores
contribuyentes,
antes o durante el anlisis del evento relevante verifique si eventos similares han
ocurrido, consultando la experiencia operacional interna y externa, sta puede ser de
gran utilidad para el anlisis.
080411
PROCEDIMIENTO
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APNDICE K
VALIDACIN DE CAUSA RAZ, FACTORES CONTRIBUYENTES Y ACCIONES CORRECTIVAS
Si
No
Si
No
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Comentarios:
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
68 de 71
APNDICE L
INFORME DEL ANLISIS CAUSA RAZ
Numero de revisin:
050204
Rev
080411
Si
No
Fecha:
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
69 de 71
Nombre
Puesto
Elabor:
Revis:
Coordinador de GACR
Aprob:
Narracin cronolgica:
050204
Rev
080411
Firma
Fecha
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
70 de 71
Descripcin de la(s) causa(s) raz que originaron el evento, factores contribuyentes y factores causales:
Consecuencias a la seguridad:
050204
Rev
080411
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
71 de 71
SI ____
050204
Rev
080411
rea responsable
NO ____