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REPASO DE TODOS LOS EXMENES DE INTERNA

Mesa- Quiz #1: Cardio, Respi, Etica


Coronary Artery Disease
1. General
A. May be asymptomatic at first. May present with angina.
B. Ischemic cardiomyopathy (por CAD) es la causa principal de HF con reduced EF.
C. Cateterismo es el mejor paso a seguir.
D. Estrechez de ms de 70%. Tipo de placa es ms importante que tamao.
E. ACS- caso clsico de paciente que llega a ER con MI. Sudden cardiac death es la
causa ms comn de muertes.
F. Manejo depende de si es crnica o si es aguda.
2. Management
A. EKG- determinar si es STEMI o non-STEMI. De esto depende el manejo.
B. Meds- solo los que te dan un survival benefit (trombolticos, ACE-inh y
aldosterone antagonist, solo reducen mortalidad en STEMI)
a. Antiplaquetarios- clopidroguel, aspirina, ticagrelor, prasugrel. Cogulo se
est degranulando y est reclutando ms plaquetas. You wanna stop that
b. Anticoagulantes- heparina (best choice), enoxaparina (lovenox), inhibidores
de thrombina.
c. Antiischemics- beta blockers (if acute coronary syndrome).
d. Thrombolytics [only if STEMI; nunca dar a un NSTEMI Beneficio de
trombolticos en NSTEMI es mnimo porque todos los pacientes de NSTEMI y
unstable angina tienen que pasar por cateterismo anyway. Early invasive therapy
is best (first 48 hours)]En STEMI dar dentro de 90 minutos. Door-to-balloon time mximo es
120min
d. Other- nitroglycerin, estatinas (highest dose available) y ACE-inhibitors.
Spironolactone si el EF es menor de 35%
C. Diagnstico STEMI
a. 1 mm elevacin ST en ms de dos leads contiguos
b. New onset LEFT bundle branch block
c. Angina

Anterior- ST elevations in V1-V4; Posterior- ST depression in V1 and V2; Lateral- Q waves I,


aVL; Inferior- Q waves II, III, aVF
D. STEMIs que no se vascularizan van a presentar complicaciones
a. Ventricular septal rupture
b. Free wall rupture
c. Papillary muscle rupture
d. Complicaciones elctricas
e. Autoimmune pericarditis (saber cmo se ve en EKG).
E. Cunto tiempo vas a estar en dos anti-plaquetarios?: Al menos doce meses
F. Sin pones un stent, tienes que dar anti-plaquetarios (paclitaxel). Problema: es caro, y
quieres saber cunto tiempo es absolutamente necesario. Por lo menos un mes, pero lo ideal
es que sea para siempre. Si necesitas ciruga puedes descontinuar los anti-plaquetarios 6
meses antes.

Stable heart disease


1. Paciente llega a clnica por dolor de pecho y tiene high test probability de tener un evento
isqumico confirma el diagnstico. Pero si el paciente est asintomtico, lo prximo es
evaluar el riesgo de que lo tenga.
A. Es fumador? + Hacer lipid panel--> calcular riesgo
B. Coronary artery calcium scoring en CT scan. Solo a pacientes asintomaticos (a
estos no les vas a hacer una angiografa a menos que el cateterismo sea necesario)
C. Saber si el dolor de pecho es tpico, atpico o not angina. Ver edad del paciente.
Tener high risk probability antes de hacer screening
D. En pacientes very high risk, tambien hay falsos negativos. Do a stress test.
a. Solo si paciente puede hacer ejercicio y si se puede ver su ECG. Quieres ver
el segmento ST.
b. Si no se puede ejercitar- drugs. Adenosina, dipiridamole, dobutamina
c. Sali positivo! Very likely pt has heart disease. Si sale negativo, menos
probabilidad de enfermedad significativa (no se descarta por completo)
E. Now what???
a. Aspirina!!! Estatinas!!! Only ones that increase survival. Todo lo dems slo
para sntomas.
b. Cateterismo si
1. Stress test very highly positive

2. Failure of medical therapy


c. Bypass si... severe multivessel disease and complex coronary anatomy, o LAD
afectada
F. En stable angina, es ms importante medical treatment que bypass

Fallo cardiaco
1. A quin mandarle un ecocardiograma? [Recuerda que cardiomiopata NO es un diagnstico
patolgico...NO vas a mandar a hacer biopsia. CONGESTIVE HEART FAILURE IS A CLINICAL
SYNDROME]
A. HPI- Edema, orthopnea, dyspnea, paroxismal nocturnal dyspnea
B. PE- S3, crackles, rales, displaced PMI
C. Placa- Kerley B lines
D. Eco NO cambia el manejo. Hazle el dx clnico...no necesitas el echo todava.
Empieza por la PLACAAAA!
E. Labs- BNP (separar fallo de no-fallo).
2. Aumento en end diastolic ventricular volume es la definicin de todos los HFs. Haces el
eco para evaluar EF. Hay dos HFs: preserved y reduced EF.
3. LAAAASIXXXXX!!! Hasta que llegue a euvolemia.
4. HF PEF- 50% (more common than you think). More fixable. Hypertension is the most
common cause. S4 sounds.
A. Age is the second most common cause. Heart eventually loses compliance.
B. Constrictive pericarditis- JVD no cambia con inspiracin. Factores de riesgo:
ciruga previa, radiacin. Dx with RIGHT heart catheterization.
5. HF REF- etiologies
A. Ischemic heart disease- eventually will need catheterism or stress test (ahi SI puedes
hacer un cateterismo en un asintomtico). Coronary angiography es el gold standard.
B. Causas: Dilated cardiomyopathy, viral, valvulopatas, etc.
C. Valvulopathies- mitral regurgitation. Pared hipokintica--> regurgitacin. Casi todas
las cardiomiopatias terminan desarrollando MR.
D. Restrictive cardiomyopathy
6. Clinica en ambos es la misma
7. Diferenciar constrictive pericarditis de restrictive cardiomyopathy (estudiantes tienden a
confundir trminos)
8. Manejo

A. Si EF en menos de 50% ACE/ARBs, beta blockers (carvelidol y metoprolol). Si


EF menos de 35% ACE/ARBs + beta block + spironolactone. Los tres disminuyen
mortalidad. Todo paciente con menos de 35% requieren un ICD.
a. En un left bundle branch block, el ventrculo derecho se depolariza (y contrae)
antes que el izquierdo. Esto hace que se de-sincronice el corazn. Tienes que
poner un biventricular pacemaker. Disminuye mortalidad y mejora remodeling.
b. Pacientes afroamericanos- hydralazina y terapias de larga duracin.
c. Decompensated CHF- LAAAAAASIXXXXX + nitro

Arritmias1. A fib es la ms comn de las supraventriculares. ECG rapid irregular without p waves.
Tratamiento si crnica
A. Anticoagulacin!- calcula el CHADS
B. Rate control- beta-blockers
C. Rythm control- amiodarone. No aumenta survival.
2. Atrial flutter- ablation y anticoagulacin. Sawtooth appearance en ECG
3. Atrioventricular --- reentrant tachycardia. Mujer joven. ADENOSINA y ablacin, NO
anticoagulacin!
A. WPW puede coger por AV node y sube por pathway (QRS seria finito sin delta wave).
Si coge por el pathway y sube por el AV node habra delta wave. Palpitaciones random.
Quemar el pathway. P-R interval CORTO!!! Unica condicion que da esto. Si paciente
esta ortodromico, eliminas la arritmia con procainamida. Si no se va esta arritmia, se
da un beta blocker. Tratamiento final es ablation.
Hipertension VIENE- manejo basico

Pericarditis
1. ST segment elevations en todos los leads. PR segment est deprimido

Tamponada
1. Compresin de ventrculo derecho, izquierdo no se llena.
2. Paciente esta hipotenso SIEMPRE.
3. Kussmaul (JVD elevado) que tmbn lo tiene constrictive pericarditis.
4. Pulsus paradoxus- baja presin en inspiracin.
Next step SIEMPRE ES ECHO! Tienen que haber efusiones.

Fun facts cardio


1. Cateterismo derecho es lo nico que te diferencia constrictive pericarditis y restrictive
cardiomyopathy.
2. Kussmaul- piensa constrictive
3. Pulsus paradoxus- piensa tamponada
4. Interdependencia ventricular- constrictive
5. Cambios en flujo mitral- constrictive
6. Lipidos viene en este examen
7. Peripheral artery disease viene
8. Diseccin de aorta viene. CT scan con contraste./ TEE. Placa NUNCA es el diagnostico. Tx
SIEMPRE es beta blocker primero (antes que ciruga)

Pneumo
Diferenciar entre obstructive y restrictive. Mandar PFTs. But it's not that easy. More often than
not, they won't help.

Obstructive1. COPD/emphysemaa. FEV1 y FVC bajos. Ratio bajo. DLCO depende. Se tratan iguales. Pronstico no es el
mismo. Fisico- wheezing. Placa- can be normal. Gases-depende. Si crnico, pueden
tener hipercapnia, oxigeno suele ser normal. Next step en diagnstico- es CLINICO.
b. SABA, LABA, corticosteroids. COPD exacerbado- SABA, IV corticosteroids y
antibiticos iv. Si necesita oxgeno, dar BiPap o cnula. NUNCA dar high flow oxygen.
Pendientes para ECG de MAT (multiple p waves, irregular).
2. Asthma- tos seca, de noche, wheezing. REVERSIBLE. Metacholine challenge test es el ms
sensitivo.
a. Diferencial: allergic brochopulmonary aspergillosis. How to diagnose this: CT scan
(bronchioectasia). Prueba de piel para aspergillus. Antgenos, eosinophilia. Treatment is
prednisone.
b. Asthma se sigue con espirmetro para evaluar manejo. Puede ser intermitente o
persistente. Si es persistente, necesitas esteroides y/o labas. NO dar LABA sin dar
esteroides. Note: si paciente asmtico sigue empeorando pero pH est mejorando
(poniendose alkalotico)--> intubar.
3. Bronchioectasia- se puede exacerbar por pseudomonas so cover for that.

4. OSA

Restrictive lung disease


1. Fev y fvc bajitos pero ratio alto. DLCO bajito. Si normal, not fibrosis. Next step in diagnosis-->
CT SCAN! [Se hace placa antes a menos que sospeches PE, pero diagnostico solo es con
CT].

Fallo respiratorio
1. Clinical diagnosis- tachypnea, tachycardia. Next step es chequear saturacin y pulso.
2. Si saturacin esta en 80pico es hipoxmico. Si es hiperventilacin, es hyperkapnic (casi
todos los pacientes de UDH son hypercapnic por fallo de ventilar)
3. Necesitas una barrera alveolar intacta, hemoglobina, y una concentracin de oxgeno parcial
en alveolo que produzca ese gradiente. Entubas.
4. PO2 bajito con PCO2 alto vas a tener un A-a gradient normal.
5. Si CO2 est normal puede ser un VQ-missmatch o por shunting. ARDS es el ms comn de
shunting. PE sera un VQ missmatch.
6. ARDS VIENE. SABER DE ARRIBA A ABAJO. INFLAMMATORY. POCO TIDAL VOLUME.

Ventilacin mecnica
1. Hay tres modos: assist control (CMV), SIMV, cPAP.
2. SIMV tiene sus settings predeterminados. Pero si paciente tira un trigger, paciente empieza y
termina su respiracin.
3. nicas dos indicaciones para bajar CO2 son: subir FiO2 y PEEP.
4. No subas mucho el PEEP pq bajas el retorno venoso.
5. Cambiar minute ventilation--> se puede cambiar rate o tidal volume.
Ejemplo: pH en 7.2, bicarbonato en 13, pCO2 en 38. Acidosis respiratoria sobreimpuesta (no
puede hiperventilar y controlar la acidosis metablica). Ahi le subes el rate.

Tumores
1. Paraneoplastic syndromes, small cell vs non-small cell, pancoast
2. DIAGNOSTICO DE TUMORES (de pulmn?) SIEMPRE ES CON CT!!!
3. Know the treatment

4. Incidentalomas- know the guidelines. Prior chest x-ray.

Efusiones pleurales
1. Fisico ayuda aqu. Hazle la placa en tres views. Toracentesis y analizar lquido. Usar
LIGHT'S CRITERIA. Exudados:
Protein (pleural)/protein (serum) >0.5
LDH (pleural)/LDH (serum) >0.6
LDH > two-thirds the upper limit of normal serum LDH
PE VIENE! SABER DIAGNOSTICAR. HEPARINIZAR (no esperes al CT; dale heparina rpido
si sospechas PE). Diagnostico con spiral CT scan
SHOCKS VIENEN...SABER DX. INTOXICACIONES

Quiz 2- Infeccioso, Rheuma, MSK, Derma


Vacunas
A. Influenza- siempre que falte una vacuna, piensa en esa
a. Intranasal es live attenuated- no dar a pacientes inmunosuprimidos, healthcare
workers, embarazadas.
b. Intramuscular es inactive- Esta es la que le toca a muchos.
B. Pneumococco
a. Ms de 65 aos
b. COPD, CHF, cirrhosis, diabetes, asthma...chronic conditions of heart and lung.
c. Se repite a los 5 aos
C. HPV
a. Nenes y nenas de 9-26 aos. Anyways tienes que hacerte pap smears.
D. Ttano
a. Cada 10 aos
b. Preguntar si est al da con sus vacunas.
c. Si no se acuerda o no est al da (ms de 5 aos desde su ltimo booster),
1. Ver si es high risk. Ttano es de la tierra as que si herida est limpia, dale la
vacuna y no la inmunoglobulina.
2. Si est sucia, si es grande o si fue con un rusty needle, y NO se acuerda
cundo fue el ltimo booster, dale la inmunoglobulina.
d. Si sus boosters estn al da, dale la vacuna y ya.
E. Meningococo
a. Asplnicos, gente que va a vivir en dorms, complement deficiency
Sepsis
1. SIRS + foco de infeccin-- SIRS- 2 de 4:
A. Temp ms de 38 o menos de 36.
B. HR ms de 90.
C. RR ms de 20 or CO2 menos de 32
D. Blancos ms de 10 o menos de 4.
2. Neutropenia febril- pacientes con menos de 1000 absolute neutrophil count. Alto riesgo de
infeccin. SIRS no se trata igual. No esperes a encontrar un foco para empezar tratamiento.
Menos de 1000 blancos, con temperatura de ms de 37.7, trtalo AHORA con antibiticos.
Antibiticos
A. Cefepine- first line. Contra gram negs. No cubre anaerobios.

B. Carbapenems- super potentes contra todo menos MRSA. Problema: baja el seizure
threshold.
C. Otros
a. Zosyn- piperacillin (anti pseudomonal) con tazobactam (anti beta
lactamasa). Cubre gram negs, pseudomonas y anaerbicos. Cubre orina,
pulmn, piel. No tan bueno en sangre ni CNS. 3.375 IV every 6hrs
b. Vanco- si sospechas MRSA
D. Sigue con fiebre, pero cultivos salen negativos? Voriconazole, Caspofungin.
Antibiticos segn organismo
AntipseudomonalsZosyn, cefepine, ceftacidine, aminoglicsidos, carbapenems, quinolonas.
Quinolonas- Levofloxacin y ciprofloxacin tienen buena cubierta en orina.
Moxifloxacina NO se da para nada urogenital (no cubre orina) Solo para CAP.
Para pseudomonas, usa DOS antibiticos, y que no sean de una misma clase.
MRSAVancomycin- follow vanco trough; toxicity causes red man syndrome (treat with
benadryl and slow down infusion).
Linezolid- myelosupresin severa; serotonin syndrome si se combina con SSRIs.
Daptomycin- para MRSA solo en sangre o vlvula. No para pulmonas pq surfactante
la inactiva. Pancreatitis y rhabdomyolysis.
Tigecyclina- not first line
Remember to give lots of fluids!
Some definitions
1. Bacteremia- si bacteria entra a torrente sanguneo. No es lo mismo que sepsis.
2. Septic shock- MAP de menos de 65 que no responde a intentos de subir presiones.
3. Severe sepsis- hay severe organ damage. Presumptive antibiotics.
CNS infections
1. Meningitis- bacteriana, viral.
A. Si HIV piensa en criptococco. Opening pressure SUPER alto. Amphotericina con
fluocytocina.
a. Piensa tambin en toxoplasmosis. Ring enhancing lesions. R/o CNS
lymphoma. Tratamiento (prevencin) es el mismo: HAART. Para toxo:
sulfadiazina/pyrimetamina.
B. Adultos con meningitis- vanco, ceftriaxone. Dexamethasone de esteroide.

C. Viejitos- ampicillina.
D. Si herpes- encephalitis temporal. Algo en el vignette tiene que decir TEMPORAL.
Acyclovir.
Pulmonas
Classified into: CAP, healthcare associated and ventilator associated
A. Strep pneumonia, h flu, mycoplasma
B. CURB-65: criterios de admisin para pulmona. Just use common sense. Problem: no toma
en consideracin otros factores (inmunosupresion, etc.). Pneumonia severity index is more
sensitive.
C. Treatment
1. Macrlidos si outpatient. Quinolonas si muy malo.
2. Si hospitalizado- fluoroquinolonas o macrolido con ceftriaxona
3. HCAP o VAP- 1 que cubra MRSA + 2 que cubran pseudomonas
4. Pertussis- sigue siendo comn, so no le pichees! Diferencial de CAP. Darle
macrlidos.
5. Legionella- GI symptoms. Water systems. Macrlidos.
6. Influenza- oseltamivir.
7. Micoplasma- macrlidos.
2. Fungal pneumonias- tratar con itraconazole. Amphotericin solo en casos muy severos.
A. Coccidiomycosis- Sowthwest. San Joaquin Valley fever.
B. Histoplasma- PR. Mid USA.
C. Blastomyces- problemas en nariz, boca y piel. Las otras cogen solo pulmn.
3. Strep throat- se usa el Centor criteria para evaluar probabilidad de que sea bacteriano (y
requiera antibiticos). Fiebre ms de 5 das, tonsillar exhudates, NO tener tos, etc.
4. IgA deficiency- no dar transfusiones. Mltiples infecciones de upper respi tract. Ms en
pacientes peditricos (cuando primero se diagnostica). No confundas con cystic fibrosis.
GI tract
1. En adultos- mayora de las diarreas son virales. Que se hidrate en la casa y ya.
A. Bloody
a. C difficile- metronidazole. Vanco PO. Rifaximin. Fecal transplant si recurrente.
b. Campylobacter- asociado al pollo
c. E coli enterohemorragica
d. Shiguella- no dar antibiticos
e. Salmonela- no dar antibiticos. Si es typhi, y entra a torrente, puede causar typhoid
fever.

f. Entamoeba histolitica
g. Giardia- especially if camping. Metronidazole (cubre anaerobios under the
diaphragm).
B. Non bloody
a. Criptosporidium- watery diarrhea. HIV.
b. Cholera- watery diarrheas que son mortales (paciente se deshidrata).
Urinary tract
1. Cystitis- nitrofurantoina.
2. Prostatitis aguda- mismos sintomas de UTI + tender prostate. No tienen bacteriuria. Dar
quinolonas. Si sptico, dar aminoglicosidos.
STDs (tomado del repaso del ao pasado)
1. Herpes- acyclovir o valacyclovir (can lead to crystal nephropathy). Diagnosticar con viral
culture y PCR.
2. Ducreyi- ulcer and lymph nodes that hurt. Tx with ceftriaxone.
3. Chlamydia- no ulcers and lymph nodes that hurt. Tx with azithromycin or doxycycline.
4. Syphilis- penicillin. Always test for other STDs
A. Primary- ulcers that do not hurt. 1st do VDRL. Confirm with FTA antibodies. IM
penicillin
B. Secondary- condyloma lata, rash palms soles. IM penicillin
C. Tertiary- gummas, neuro probs, etc. IV penicillin for 21 days
Arthopod born diseases1. Lyme disease- northeast. Ixodes tick, borrelia burgdoferi (espiroqueta, vector intracelular).
A. Todos empiezan con el rash (uno solo). Joint pains, artritis severas parecidas a RA,
complete AV blocks, carditis, lyme dementia, aseptic meningitis. NO pasas por un flulike prodrome.
B. Tiene que estar ms de 24 horas pegada la garrapata para tu considerar dar
profilaxis. Tiene que ser LA pulga y estar engorged. No le des doxi a todo el mundo.
C. NO MANDES A HACER PRUEBAS. Tratar empricamente y dx es clnico si agudo.
Si crnico, es un mayor problema (joint pain could be lyme or RA...or anything!) No le
mandes ttulos! Muchos los van a tener positivos por infecciones previas.
2. Rocky mountain spotted fever- Flu like symp, rash desde afuera hacia adentro. Rash es
petechial. Palms and soles spared. NO MANDES TITERS.
3. Erlichiosis- southern US. Doxi. Never the answer.
4. Anaplasmosis- se parece a erlichiosis. Doxi. Never the answer.

MSK ID
1. Artritis sptica- Monoarticular. No puedes hacer ni siquiera passive motion de la coyuntura.
A. Toxic appearing patient. Fiebre.
B. Next step: aspirado de lquido sinovial. Second step: consultar con ortopedia.
Blancos en ms de 100--Haz cultivos, pero trtalo de antemano con ceftriaxone y
vanco.
C. Si es un prosthetic joint antibiticos por meses (si hay que quitar prtesis, se hace
pero es ms complicado).
2. Osteomyelitis- casi siempre tx emprico. Contestacin no es bone biopsy (at least in real
life). Gold standard- MRI
3. Candida- en piel, diaper rash. Pasa cuando se usan antibiticos (mata flora bacteriana
normal del cuerpo). Igual pasa en los UTIs en mujeres y el yeast infection.
Skin manifestations1. Toxic shock- nasal packing es la causa ms comn (no el uso de tampones). Supportive
care. Se dan antibiticos, pero no brega con toxina. Erythrasmas son agudos y envuelven todo
el cuerpo (mismo rash de TEN, SJ, SSS). Paciente hipotenso y fiebres altas.
Rheuma
1. Artritis monoarticular
A. Gota- tiene varias fases. Para la fase AGUDA lo mejor es colchicina.
B. Pseudogota
2. Si es poliarticular
A. OA- viejitos obesos, atletas. Problemas en coyunturas weight bearing. DIC, PCP.
Unremarkable labs. Sana dejando osteofitos (incluyendo los Heberden y Bouchard).
Joint space narrowed asymetrically (ms en parte medial; donde hay ms peso). Hueso
denso, bien blanco. Se escucha crepitancia. Diagnstico clnico.
a. Reforzar coyuntura, NSAIDs (naproxen, ibuprofen, celecoxib...not that much,
ms si tiene GI bleeding hx).
b. Para dolor (mild to moderate), acetaminophen siempre. Si NSAIDS y
esteroides estn CONTRAINDICADOS, y es UN SOLO JOINT, inyectar
hyaluronic acid.
c. Perder peso- ejercicios como natacin (non-weight bearing). Calorie
restriction. Osteoarthritis es indicacin para baritrica si BMI es mayor de 35.
d. Si todava duele despus de todo eso, dar tramadol.
e. Cundo se reemplaza coyuntura? Exclusively for pain that inhibits daily
living.
B. RA- anti CCP and RF. Tiene que durar ms de 6 semanas. No se les tiende a afectar
caderas ni espalda baja.

a. DMARDs, anti-TNF (pendiente a reactivation of TB, lupus like synd,


cardiomiopatas), imunolgicos (etanercept), rituximab. Hueso periarticular
negrito (tenue).
C. Lupus
a. Mujeres menores de 40. Saber los criterios.
b. Screening test: FISICO E HISTORIAL. NO LE MANDES EL ANA A LO
LOCO. Diagnstico es clnico.
-Cuando tengas ms evidencia, empieza por el ANA. Despus el dsDNA,
que es ms especfico.
-Coombs positive.
-Haz CBC (blancos y plaquetas bajitas), UA para descartar probs de
rin, CPK para r/o polymyositis.
c. Treatment
1. Hydroxychloroquina es el first line (plaquenil). Problemas retinales
es el efecto secundario ms importante.
2. Si hay un acute flareup, dar iv steroids (iv pulse de solumentrol),
cyclophosphamide, o micophenolato mofetil.
d. Complicaciones- anti phospholipid (dar prednisona, cyclophosphamide iv y
coumadin for life). Warm hemolysis. Low complement (prognostic factor).
D. Parvo
E. Reiter's
F. Rheumatic fever- migratorios. Chorea, fiebres. Jones criteria.
G. Seronegative spondyloarthropaties
H. Sarcoidosis
I. IBDs
J. Still's disease- artritis, pericarditis, ferritina elevada. Diferencial de fever of
unknown origin. Know it exists.
K. Felty syndrome- RA con esplenomegalia, pancitopenia
L. Relapsing polychondritis- coliflower ears, saddle nose, arthralgias. Daa
cartilagos en traquea, bronquios, ojos. Dar immunosupresores. Know it exists.
M. Behcets- ulcer in mouth and in testicles and genitals.
N. Sjogrens
O. Scleroderma- ACE inh protege rin de renal crisis.
P. Osteomalasia- hypovitaminosis D. Alkaline phsophatase elevada es PBC o Paget's.
HLA- B27:
1. Ankylosing spondylitis- mejora a travs del da. NSAIDS! No contestes TNF alpha. No
hagas un ANA. Diagnostico con placa sacroiliaca. HLA no es de utilidad.

2. Psoriatic arthritis- salmon-colored patch. Arthritis in DIP. Pencil in cup deformities, sausage
fingers. Topical steroids si pequea y UVA. Si severo con manifestaciones externas, antiTNF.
3. Reiter's y reactive- no mandes marcadores
Other stuff:
1. Polymyositis y dermatomyositisA. CPK y aldolasa altsimos. Biopsia- saber diferencias entre ambos. Anticuerpos no
tan high yield. Dermatomyositis tiene los Gottron papules.
B. Tratar con esteroides. Todo mejorando pero sigue con dolor? Steroid myopathy.
Bajar dosis de esteroides.
C. MARCADOR DE PROGRESO SON LABS, NO DOLOR (paciente puede seguir con
dolor an cuando laboratorios mejoran).
D. Remember age appropriate screening for cancer
2. Polymialgia rheumatica- ms de 65 aos SIEMPRE. Dolor, sed rate super alto. Si ponen
un sed rate alto, es esto o osteomyelitis.
A. Tratamiento: steroids, aun si no has diagnosticado con biopsia el temporal arteritis.
3. Takayasu's- arteriograma para diagnosticar. Mujeres jvenes.
4. PAN- renovascular HTN. Asociado con hep B. No fancy labs. Angiografa mesentrica.
5. Granulomatosis with polyangitis- se parece a Goodpasture.
6. Eosinophilic granulomatosis with polyangitis- infiltrados que vienen y van. Cosas en piel
y rin.
Back pain
1. Mechanical- no mandes MRI, ni CT ni placa.
A. NSAIDS (naproxen, ibuprofen, ketorolac-toradol) + activity as tolerated.
B. No dar muscle relaxants (cyclobenzarine).
2. Osteoporotic fractures- NSAIDS para el dolor. Calcio, bisphosphonato, pteriparatide.
3. Disco herniadoA. No mandes MRI! Mucha gente puede tener disco herniado en MRI y no sentir dolor.
B. Straight leg test positivo. Manejo de dolor.
4. Lumbar spinal stenosis- more of a thigh pain.
A. Peor cuando ests subiendo una cuesta. Neurogenic claudication.
B. Next step siempre es MRI (pregunta de examen). Prximo es ciruga.
5. Compression fracture- back braces
6. Peripheral vascular disease
7. Abscesos

8. Management- pulsos, sensacin extremidades, straight leg test.


More MSK
1. Lateral wrist pain- solo dos cosas: deQuervain, OA. Para deQuervain haz el Finkelstein
test. Positivo en muchas que acaban de parir. NSAIDS.
2. Medial- carpal tunnel. Tratar con wrist splinting. Despus NSAIDs.
3. Codos- tennis elbow
4. Shoulder- Biceps tendinitis (arm flexion causes pain).
A. Treat with pain management.
B. Si no puede moverlo, es rupture del tendn. Popeye deformity. Aplcalo pal resto de
los msculos para diferenciar entre tendinitis y ruptura de tendn. El ms comn es el
supraspinatus; dolor en abduccin si tendinitis.
C. Drop arm test es de rotator cuff tear.
5. Piernas
A. Lateral femoral cutaneous syndrome aparece con dolor lateral de muslo.
B. Trochanteric bursitis- Mujer con point tenderness en trochanteric bursa. Suuuuper
high yield. Tratamiento es supportive. La nica bursitis que puede ser una contestacin.
C. Pes anserine bursitis- medial knee pain en mujer con tacos
6. Dolor medial en rodilla- patellofemoral syndrome.
7. Meniscos- McMurrey sign.
8. Plantar fascitis

Mesa's IM Endocrinology Nephrology Neuro Geriatrics- exam 3


Geriatra
Polifarmacia es un problema
Hypoglicemia- evitar sulfonilureas.
Presin- alpha1 blockers, thiazidas. Target es menos estricto.
Independencia es muy importante.
Informed consent, DNR/DNI. Puede estar demente, pero siempre que entienda, puede tomar
decisiones.
Falls y fall prevention- high mortality. Higher than many other diseases. R/o osteomalasia with
vitamin D levels.
Get up and go test- pararse, caminar diez pasos. Evaluar gait.
Know normal changes in elderly (just know some are normal, so stop sending MRIs!)
Duermen menos. Shorter REM
Neuro
Dolores de cabeza- cluster, tension, migraine, trigeminal neuralgia. Saber terapia profilctica y
abortiva.
Tension- NSAIDs
Migraa- triptans abortivo, NSAIDs (tramadol; para migraas leves). Beta blockers.
[UWorld: Prochlorperazine, antiemtico para migraas con N/V]
Trigeminal- carbamazepine
Cluster- 100% O2
Radiculopatas siempre cogen de pendejo
MS- Young woman, random neuro signs, send MRI, send LP
A. Alzheimer-dementia
-

Deficiency of ACh common in old people

Prevalence increases with age and fam history

Dx- discard the rest (exclusion diagnosis)

Suspect with mini mental

C. Lewy body- Parkinsonism + dementia + hallucination


D. Parkinson
-

Tiene q saber clinical bien de esto

Can also lead to dementia

Problems in dopamine, substantia nigra

E. Creutfeld Jacob- dementia in less than 1 yr


F. Frontotemproal- Hypersexual, hyperarousable

G. Vascualr dementia- focal neuro def


-

Risk of atherosclerosis

Stepwise

H. Multiple systemic atrophy (shay drager)- Parkinsonism + dysautonomic symptoms


I. Normal pressure hydrocephalus- Wet (urinary incontinence), wobbly, wacky
J. Urinary incontinence (IMPORTANT)
-

Urge incontinence and stress incontinence- Forever and ever-is high yield

M. Spinal cord deficitis (IMPORTANT)


-

Important thing is to interpret results and management

Electrolitos- Sodio
Determina la osmolaridad. Saber la frmula: normal es 260-280.
2 (Na) + glu/18 + bun/3
Cosas osmolares- alcohol, methanol, mannitol, protenas
Sodio no se debe subir ni bajar rpidamente
Cerebro no tolera cambios abruptos de volumen!
Sntomas de desbalances en sodio are all over the place- cambios en mental status.
Next step es hacer un BMP
Hyponatremia (<133 sodio)- vas a medir osmolaridad de plasma
Hypotonic (<280)- lo normal si paciente est hiponatrmico. PERO, si hay OTROS osmoles
efectivos, puede haber un hypertonic hypOrnatremia
-

Hypovolemic, Euvolemic, Hypervolemic

Isotonic (280-295)- Triglicridos no cambian osmolaridad. No estn en el clculo (esa puede


ser la cucaracha del examen).
Hypertonic (>295)- ms raro.
Bajo HYPOTONIC hiponatremia (serum osmolarity <280)
En general: si SINTOMATICO, dar 3% salina. Si NO SINTOMATICO, manejar underlying
cause (hidratar si hipovolmico, diurticos si hypervolmico)
Tres opciones:
Hipovolemico- clnica de paciente deshidratado
Maratonistas que toman mucha agua despus de terminar y convulsan.
DALE 3% porque est SINTOMTICO
.9% si ASINTOMATICO

Renal (chronic kidney, diurticos) vs extra renal (diarrea, vomitos, etc)


Urine sodium high- renal (porquera de rin no concentra)
Urine sodium low- extra (RAAS activado y orina diluida)
Euvolmico- Piensa SIADH
SIADH- volumen se queda igual. Osmolaridad en suero BAJA. En orina ALTA.
Tx with 3% if symptommatic. Demeoxicline, litio, si no.
Adrenal insufficiency
Severe hypothyroidism
Hypervolemico- JVD, crackles (paciente encharcao). Nephrotic, CHF, ascites
Tx- diuretics. Lasix. NO LE DES .9 NI 3% a menos que est SINTOMATICO!
Si asintomtico, fluid restriction y diuretics.
Obtunded, change in mental status- ah si das 3%. Esto pasa en
intensivo. Esto es como dar veneno. Sodio se cambia poco a poco.
Hypernatremia
Raro si tienes acceso a agua
Ejemplo clsico: paciente en intensivo en .9 de salina que nunca le dan agua.
Darle algo hipotnico. Si sintomtico, dar D5W.
Diabetes insipidus
Si intacto neurolgicamente no tiene tanta hypernatremia
Poliuria y polidypsia- pensar en di, dm, hypercalcemia
HYPERTONIC SERUM, HYPOTONIC URINE.
Water restriction- velar urine osmolarity.
Metabolic acidosis Bicarbonato bajito = acidosis metablica (puede o no puede ser una compensacin).
Chequea gases. pH bajito- era un true metabolic acidosis. Quieres saber si tiene un
respi acidosis, cheq CO2.
Si alto, tiene respi acidosis.
Pacientes pueden tener 6 de anion gap, y estar alto. Cmo? Tienen albmina bajita.
Diferenciales de high anion gap- MUDPILES
M- methanol. Tox screen. Cambios en retina.
Uremia- BUN en 80, Cr en 3.
Rhabdomyolisis- lleva tres das tirado en el piso por un ICH
Azothemias
Diabetes- DKA. Medir serum ketones.

P- pichea
I- pichea
Lactic acidosis- shock, meds (metformin, verset, propofol). Tiene fiebre, hipotensin y
tachycardia.
A-fib + dolor barriga out of proportion to physical- acute mesenteric ischemia.
Llegan con 3 de bicarb.
E- ethanol. May have chronic problems. Ethylene glycol- piedras de oxalato.
S- mixed metabolic acidosis and respi alkalosis.
Lleg un paciente chavao. What do you do now?- BMP, gases, CBC

Tiene HAGMA- piensa en MUDPILES

Lleg un paciente con bicarbonato en 20 (LOW but not that low) pero pH en 7.3 (TOO
ACIDOTIC). Tienes acidosis adicional. Ejemplo: sepsis por clostridium. Change anion gap/
change in bicarbonate (delta-delta).
1-2-- pure anion gap
>2-- metabolic alka + HAGMA
Menos de 1- non y un high
Acidosis respiratoria
Debera estar hyperventilando con CO2 bajo (compensando).
ltimos dos decimales del pH-- expected pCO2.
Si pH es 7.28 y pCO2 est en 20. Tienes menos de lo normal (debera ser 28). Tiene
sobreimpuesto una alcalosis respiratoria. Si est en 35, hay una acidosis
respiratoria sobreimpuesta.
Metabolic alkalosis
Volume contraction- RAAS se acitva.
Vomitos- hypokalemia, hyperchloremic.
Potasio
Hyper- fallo renal, rhabdomyolisis. Puede que la sangre est hemolizada. Repetir.
ECG- peaked t waves. Wider qrs. Ventricular rythm.
Tx- calcium gluconate o calcium chloride. Insulina con dextrosa (a menos que tenga
azucar super alta). Sacar potasio en escreta con kayexelato (polyene sulfate). NO le
des furosemida.
Hypo
Prominent u waves. Reemplazar KCl.
Siempre piensa tambin en el magnesio.

Calcio
Hyper- short QT. Check PTH. Si tiene CRAB, MM. Squamous lung ca.
Hypo- prolongued QT and torsades. Renal failure. Familial hypercalciuric hypercalcmia
Para piedras next step es CT.
Fallo renal
Paciente en CHF, fallo es prerenal. Bajarle preload con diureticos.
Hypotenso- ATN por hipotensin. Si tuviese rhabdo, calcio y CPK altos.
Nephrotic syndrome- ms de 3.5 gramos de protena.
Minimal change disease si lymphoma o nios
Membranous en tumores slidos
Focal segmental- HIV
Membranoproliferative- hep c. Cryoglobulinemia (viene). Complementos bajitos.
Nephritic- casts, dysmorphic RBCs, sangre en orina.
SLE- complementos bajitos
Post strep- complementos bajitos
Renal vein thrombosis- paciente hipercoagulable (previous hx of nephrotic). Dolor en flanco.
Fomepizole para methanol, ethanol, ethylene glycol. Bloquea alcohol dehydrogenase.
Chronic kidney disease
Mueren por infartos (no mueren del CKD)
GFR ranges. Sabrselos. En viejitos son ms bajos. Ajustar dosis.
Diabetes
Type 1- DKA: HAGMA, serum ketones, hyperglycemia. Sodio va a bajar. Hypertonic
hypOnatremia. Shock hypovolemico o hypokalemia son causas de muerte.
Lquidos .9%. Paciente tiene que orinar
Insulina INTRAVENOSA.
Potasio por vena con MUCHO cuidado
Anion gap tiene que normalizar
Type 2
Genetic, environmental. Pacientes con metabolic syndrome tienen un riesgo ms alto.
Icreased fasting glucose
Impared glucose tolerance- fasting glucose NORMAL con glucose challenge > 200.
Revierte con lifestyle changes.

Metabolic synd
PCOS
Corticosteroid use
Gestational diabetes
Diagnostico- 126 (2x), random ms de 200 (1x). Glucose challenge ms de 200 y
glucosilada ms de 6.5.
Lifestyle mod- Mediterranean diet high in good fats (cardioprotective). Ejercicio 30
minutos 5x en semana.
Tx Metformin is first line (inhibe gluconeogenesis y resistencia periferal).
Sulfonilureas- secretgogo; causa hipoglucemia.
Pioglitasone- puede causar fallo. Esta es la ms que baja la glicosilada.
Se pueden aadir insulinas al metformin si tienen glicosilada super alta.
Lispro y aspart (ultra-rpidas) con comida.
Glargir y determir (long acting-24hrs). Never peak. Start with these
Hay dos que estn in between. NPH hace accin en media hora, pico
en 6. Dura 16. Si la inyectas dos veces al da, te cubre todo el da.
Regular insulin -at 45 minutes does effect- peaks at 2-3 hrs and then
lowers at 6 to 8 hrs

1 NPH + regular at morning: regular covers breakfast; NPH acts in lunch. 1 NPH and
regular in dinner; regular covers dinner; NPH for nighttime
o

At night- Cortisol helps prevent hypoglycemia

Si paciente se acuesta con hyperglycemia y se levanta con


hyperglycemia- Dawn effect. Just increase insulin dose
Si paciente le da hipoglucemia de noche y le sube bien brutal el azcar
por la maana- Somoji effect- rebound hyperglycemia due to
cathecolamines. Need to lower regular insulin at night
B. Also- can give snack before bedtime
Despus de 40 aos, aspirina + estatinas.
UA para cheq rin, podiatra, nutricionista, retinopata. Stress test si sntomas.
Metabolic syndrome
Impaired fasting glucose
Central adiposity >50
Hypertension
Hypertrigliceridemia
HDL bajo
Tiroides
Hypotiroidismo
No mandar a lo loco. Si estn asintomticos (subclinical) no tratar, excepto
-

Anti TPO (Hashimotos thyroiditis)- if strongly positive, treat


TSH of more than 10
When dyslipidemia due to thyroid disease
Low t3/t4
Do not send TPO antibodies or FNA; more common is Hashimotos. If hypothyroid
symptoms and high TSH- dale synthroid y ya

Do not give synthroid to subclinical hypothyroidism


Hypertiroidismo
TSH y t3 t4 te indicaron que tienes hypertiroidismo. Now what.
Radioiodine uptake va primero. Te ayuda a diferenciar entre tiroides hyperactiva, o
produccin periferal/exgena de hormona. Gives % of uptake
- Thyroiditis- zero uptake
- Graves- super elevated
- Factitious- low uptake
- Toxic adenoma- super elevated
Despus haces el thyroid scan. Captura difusa= graves, patchy= TMG, si hay foco=
adenoma.

Radionucleide scan and 24 hr radioiodine uptake only used for hyperthryodisim


Viejitos pueden presentar con apathetic hyperthyroidism. Solo palpitaciones.
- Thyroid storm-les encanta preguntarlo- Just propanolol and ptu
- Myxedema coma- send steroids here (just here)
Ndulos en tiroide

Sonograma primero.
Medir TSH. Si paciente hypertiroideo, y tiene un ndulo se puede asumir que es de ah.
PERO en TMG ndulos pueden ser malignos y algunos hay que biopsiarlos. Cules?
Menos de 1cm, reassurance.
Ms de 1cm, FNL.
Tiroglobulina solo se usa para seguimiento de cncer de tiroides. Nunca es la contestacin.
If malignant- thyroidectomy and then give radioiodine (important)

Cushings
Cernimiento
24 hr urine cortisol
Midnight salivary
Dexamethasone suppression.
Despus mides ACTH
Si alto, ACTH-dependent
Si bajito, ACTH-independent
Ectpico vs Cushings?
High dose dexamethasone test
Osteoporosis
Brittle bones
Comn en mujeres postmenopausicas.
Dexa scan a toda mujer sobre 55
Menos de 2.5 es diagnstico
Tratar con calcio, vitamina d, y bisphosphonatos. Se puede dar teriparatide.

Repaso Mesa Quiz 4- Hema Onco, Gastro, Epidemiologa


Oncologa-general:
1. Historial y fsico no te va a ayudar. Weight loss, night sweats, picor. Hay que empezar con
historial y fsico.
2. No puedes empezar con un full-body MRI. Puedes encontrar incidentalomas. O puede que
no te encuentre un cncer que s tienes.
3. Piensa en un paciente hipercoagulable, con todas las pruebas negativas. Pero paciente est
asintomtico. Next step es age appropriate screening
4. AGE APPROPRIATE CANCER SCREENING
A. Veinte aos- testculo, crvix
B. Sesenta aos- seno, colon
1. Lung- number 1 killer
2. Breast y prostate- 2 killer. No han habido muchos avances. Altamente prevalentes.
Mamografa va a ser ms til en una paciente con alto pre-test likelihood.

Para screening
1. Quieres higher sensitivity que specificity
2. Una persona con high pre test prob- quieres una prueba que tenga HIGH POSITIVE
PREDICTIVE VALUE.

Breast cancer
1. Una mujer de 35 con una masa en seno- SONO-MAMOGRAFA. No importa si duele, o si es
rubbery (menos probable que sea cncer).
a. Toda masa de seno es cncer until proven otherwise, excepto si el pretest likelihood
es muy bajo. Despus se hace FNA o biopsia an si sono-mamo sale negativa!!
2. Todo cncer se trata con escisin, tratamiento local (radiacin), y tratamiento sistmico
(quimio).
3. Breast conserving therapy es el gold standard.
4. Terapia hormonal (anastrozole) si positivo a receptores de estrgeno (inhibidores de
aromatasa). Tamoxifen si premenopusica. Se da como terapia adjuvante en lugar de
profilctica, por el riesgo de cncer de endometrio. Hacerle Her2.
5. Si es metastsico, NO se opera. Quimoterapia primero a ver si desaparecen masas. O
clinical trials

BRCA 1 y 2- no van a preguntarlo. Si llega a ser positivo, se les ofrece bilateral breast removal
con histerectoma y oophorectoma. Ah s vas a mandar chests MRI, al igual que aquellos que
hayan recibido radiacin a pecho.
Prostate
1. Very very common. Puede ser indolente. Screening es una mierda. PSA, examen digital
rectal, sonograma. No hay que saber mucho de esto para el examen. Biopsia trans rectal.
Gleeson score.

Colon cancer
1. Screen a los 50. Si tiene historial familiar, 10 aos antes que el first degree relative o a los 40
(el que llegue primero).
2. Tratamiento- si clase 1, operar y dejar margen quirrgico. Si estado 3, quimio con 5FU.
Qu aumenta riesgo de CRC? UC, dieta.

Leucemia
1. Proliferacin anormal de stem cells en BM. Myeloid linage- granulocytes, monocytes,
erythrocytes, or platelets. Lymphoid linage- T cells, B cells.

2. ALL- en nios. Si ocurre en adultos, tiene peor pronstico.


3. Diferencia entre aguda y crnica, blastos >20 en aguda. Son ms inmaduras, ms severas.
Problema de las crnicas es que se puede convertir en aguda.
4. AML- mdula se hace una mierda. Clula se come toda la mdula, so TODO BAJA
(reticulocitos, plaquetas). Blancos pueden estar altos, bajos o normales. La que tiene manejo
es la APL (ATRA). Fiebre, fatiga (anemia). Mira el CBC y si tiene muchos blastos y bandas, es
leucemia.

5. CML- SPLENOMEGALY. Bajo los mieloproliferative (junto con essential thrombocytosis, p


vera). Gran mayora presenta con leukocitosis marcada. Se forman muchas clulas pero no lo
suficiente para depletar la medula (como en AML). Plaquetas normales o altas (vs AML).
Imantinib.
6. CLL- la ms comn en los viejos. Ms de 20,000 blancos. Predominancia limphocitos (no
tanto limphoblastos, como en ALL). Smudge cells.

MDS
1. Cualquier persona mayor, con pancitopenia, uno de los diferenciales tiene que ser MDS.
Next step es bone marrow biopsy. Si es un cncer in situ, va a ser HYPERCELLULAR en BM
WITHOUT BLASTS on peripheral blood smear.
2. Mielofibrosis- tiene bajitos los mieloblastos pero tiene misma mutacin JAK (la oveja negra
de los MPD). Hepatosplenomegalia porque hacen hematopoiesis en periferia. Supportive care.
Tear drop cells. Uno de los diferenciales de MACROCITOSIS (cucaracha).
3. Si es dry tap y todo grasa, aplastic anemia. Tratamiento es bone marrow transplant.
El peripheral smear te va a decir lo mismo que un CBC. Si es algo sugestivo de leucemia, next
step es bone marrow biopsy. Manejo es mieloablacin.
Aprenderse mieloma mltiple

Hodgkin vs non-Hodgkin
1. En cualquier sitio que tenga lymph nodes. Cncer slido. Sntomas constitucionales +
swollen lymph nodes, siempre has biopsia excicional. No se operan usualmente, se dan
medicamentos.
2. Hodgkin lymphoma se cura. Pero son pacientes jvenes, y quieres evitar muchos efectos
adversos permanentes.
3. Non-Hodgkins tiene varios subtipos.

Cuando pensar en transplante de BM. nica ocasin que se usa whole body radiation.
1. Leucemias refractarias- no responden bien an despus de transplante
2. Mieloma- se usa mdula autloga
3. Aplastic anemia

Transfusion medicine
1. Sntomas + Hb <10.

2. Si tiene very severe CAD, tiene que compensar con una Hb ms alta.
3. Plaquetas- asintomtico + <10,000 sangrando activamente + <100,000
4. Crioprecipitado si hay DIC
5. Fresh frozen para coagulopatas severas

Reacciones de transfusin
1. ABO incompatibility- rhabdo, hemlisis, fiebre, dolor flanco. Presiones bajan de cantazo.
No pienses que fue shock por un trauma viejo. Stop transfusion, supportive tx.
2. TRALLY- ARDS despus de una transfusin
3. Transfusion dependent volume overload- encharcar paciente con CHF. Mejora con
diurticos.
4. Anaphylaxis- wheezing, hypotensin, IgE mediated. Dar epinephrine. No va a tener fiebre.
Anemia y thrombocytopenia
1. Ver MCV
A. Si micro- iron def, thalassemia (menos de 60), chronic disease, sideroblastic. Diferenciar iron
def (ferritina baja, high iron binding cap) de chronic disease (ferritina alta, low iron binding cap).

B. Si macro- folate, B-12. Myelodysplastic si viejito con pancitopenia y megaloblastic anemia.


C. Si normo- hacer reticulocyte count para saber si es por destruccin o produccin.
a. Destruccin- hemlitis: g6pd, spherocitosis, TTP, paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria (estn hipercoagulables aun con todo bajito. Defecto en DAF;
complementos lisan las clulas), autoimmune hemolytic anemia (hacer COOMS).
D. Anemia + thrombocytopenia= TTP. Adams 13. Fiebre, altered mental status, probs renales.
E. Otras thrombocytopenias
a. R/o pseudothrombocytopenia
b. Meds- hep induced thrombocytopenia. No puede tener fallo renal ni anemia. Anti
heparine platelet factor 4. Otra condicion de thrombocitopenia con hypercoagulabilidad.
Tx es anticoagular con gabatroban.

c. ITP- idioptico. Se destruyen en spleen. Solo plaquetas bajas!!!


Dar prednisona si menos de 50,000 plaquetas. Esplenectoma si refractario a todo.

Gastro- hgado
1. Masa- absceso, quiste, metstasis, adenoma (mujer en OCPs), bilharzia, hepatoma
2. Acute liver failure
A. Ischemia (shock liver)- not likely. Presiones bien bajas
B. Meds- first pass effect. Llega encefalopatico, acutely ill. Puede ser s/p suicide
attempt.
C. No vas a encontrar enzimas hepticas altas todava. Lo primero que va a pasar son
probs de coagulacin con PT prolongado. Al da siguiente va a tener enzimas en
ms de 1,000. Presin intracraneal aumenta (hgado no est haciendo su trabajo), y se
hernian.
D. Treatment- may need liver transplant. Si acetaminophen overdose, give n-acetyl
cysteine.
3. Acute hepatitis- transaminitis menos de 1,000
A. Inflamacin de pncreas o vescula
a. Cholestasis- obstruccin en ductos hepticos o common bile duct. Cholestasis
es txica al hgado. Te puede llevar a biliary cirrhosis. Si es primaria, PBC.
Urseodoxicolic acid.
b. Secondary biliary cirrhosis (primary sclerosing choliangitis, beads on string
appearance, UC. Da secondary biliary cirrhosis, ascending cholangitis,
cholesistitis). Patron colestatico- bilis no fluye. Choluria, acholia (escretas
blancas). Bilirubina DIRECTA elevada. GGT elevada. Alk phos puede estar
elevada en paget's.
c. SIEMPRE QUE VEAS MUJER MIDDLE AGE CON PICOR, BUSCA ALK
PHOSPHATASA. SI ALTA ES PBC UNTIL PROVEN OTHERWISE.
B. Etapas tempranas de causas de cirrosis (alcoholic, hep B, etc)
C. Dolor ruq, se pueden poner jaundiced.
4. Cirrhosis
A. Muchas etilogias- alcohol, fatty liver, amyloid, alpha 1 antitrypsin, hepatitis virales,
wilson, hemochromatosis.
B. Angiomata, ascites, testculos atrofiados, PANCITOPENIA, secuestracion de bazo,
fibrinogeno bajito (chronic dic), bili MIXTA alta. Sangran con cojones pq se afectan las
venas grandes y pq no tienen factores de coagulacin. Portal hypertension es la causa.

C. Si tienes el cuadro de cirrhosis, pero hgado normal, shistosomiasis. Es pre-portal


asi que causa hipertension pre-portal.
D. Presion post portal- budd chiari.

Varices
A. Next step- ENTUBAR. ABCs primero. Resucitar al paciente
B. Octreotide
C. Lo nico que disminuye mortalidad es antibioticos. Ceftriaxone de profilaxis.
D. Paciente con cirrosis le vas a hacer endoscopia siempre y cuando este estable. Se hace
banding.

Hepatic encephalopathy
1. Pacientes que no evacuan, se reabsorbe urea. Da cambios mentales sutiles al principio.
Cambios en patrones de sueo, defrontalizacin. Pueden llegar a complete coma. Tratamiento
es lactulosa.
2. TIPS aumenta riesgo de encephalopata.
3. No confundir con withdrawal, que tienes un hiperadrenergic state. Presiones altas,
sudoracin, palpitaciones. 48-72 hrs despus de ltimo trago. No presentan con coma.
Necesitan Ativan.
4. Make sure que no tenga peritonitis (50% or 500 wbc en peritoneo). Cefotaxime, pq penetra
mejor en lquido asctico.
5. Causas
A. Hep C- RNA virus que se transmite por sangre. Oncogenic. Causa hepatoma. Da
dcadas despus de infeccion. Acute infeccion con PCR. Se usaba interferon y
ribavirin. Dan flu like syndromes, hay que usar parenteral por un ao y no siempre
funciona.
B. Alcoholic hepatitis NO es lo mismo que alcoholic cirrhosis. Manejo de alcoholic
hepatitis es prednisona.
C. Otras causas- hemochromatosis (diabetes, arthralgias en third digits, hipopituitarismo
y hipogonadismo, cardiomiopatias que empiezan restrictivas y terminan dilatadas).
Chelantes, phlebotoma. Next step en diagnostico es serum iron studies.
D. NASH- transaminitis en pte obeso. Tratamiento es metformin.
E. Wilsons- pte joven con probs neuropsychiatricos, keyser fletsher rings. Serum
copper, ceruloplasmina, anemia hemolitica (cobre necesario para rbc formation). Txzinc y trientene, penicillamine, plasmapheresis.

IBD
1. UC se queda en mucosa, Chrons envuelve todo.
2. UC presenta con bloody diarrhea pq envuelve pared. Chrons tiene mas watery diarrheas pq
afecta ileo. Right upoer quadrant pain en chrons, igual que abscesos, fistulas.
3. Dx es clnico, colonoscpico, biopsia e imagen.
4. Montones de complicaciones en ambas.
5. Next step es colo. Cernimiento 8 aos despus y cada dos aos.
6. Piedras de cholesterol por prdida de bile salts.
7. Prednisona en exacerbaciones. Cambiar a immunomodulador o anti-tnf. Se puede dar
metronidazole. En Chrons, ciruga tiene que evaluar caso
8. En small bowel obstruction- hacer placa! Despues hacer CT! CT se hace para evaluar
adherencias despus de ciruga.

Diverticulosis
1. Complicaciones- diverticular hemorrhage y diverticulosis (LLQ pain). Next step es CT con
contraste IV y PO.
2. DESPUES de la diverticulitis se hace colo. Pero NO durante. Se usa ciproflagyl y metro.

Obstrucciones
1. De small bowel- adherencias es lo ms comn. Placa, CT. Hyperactive bs

Ischemic colitis
1. Dn watershed region en splenic flexure del colon. Se hipoperfunde el rea. Sloughing y
sangre. GI bleeding y left lower quadrant pain.
2. Si fuese sangrado sin dolor es diverticular bleeding (NO diverticulitis).
Superior Mesenteric Ischemia
1. Acute occlusion de bowel. Mucho dolor. Patient looks worse than findings. Dolor no aumenta
a la palpacin. Tratamiento es quirrgico. Mortalidad alta.
Chronic mesenteric ischemia
1. Postprandial angina. PAN. Odian comer y pierden mucho peso. Se pone STENT.
Celiac

1. piensa en los diferenciales. Herpetiform dermatitis.


Esofago
1. Regurgitation
A. Zenker's- outpouching, bad breath
B. Oropharyngeal dysphagia- especialmente si tiene historial de strokes previos
2. Dysphagia- hacer endoscopa! (si fueses a hacer un barium swallow y encuentras un bird's
beak, anyway tendras que hacer endoscopa)
A. Slidos primero
a. Cancer- squamous arriba por alcohol y fumar. Adeno abajo por Barret's.
b. Eosinophilic esophagitis- traquealizacin de esfago. Pasa cuando pacientes
usan esteroides inhalados PO (yes, some do that). Se da PPI trial por 8
semanas pq GERD tambin presenta con eosinofilia.
c. GERD- dilatacin transitoria del lower esophageal sphincter. Si tiene hernias
hiatales, pierde la primera barrera. Si adems tiene dieta que irrita o es una
mujer embarazada, aade el factor de dilatacin transitoria.
a. Dar anticidos. Si agudo, empezar por H2 blockers.
b. PPIs si crnico, pero no acta tan rpido.
c. Hacer endoscopia si MAS DE 50 AOS, prdida de peso, disfagia,
sangrado, failure to respond to therapy. Please aprender indicaciones.
3. Odinophagia

Pncreas (pancreatitis aguda)


1. Acute pancreatitis- supportive stuff. NPO. Pain management, IV fluids. NO ANTIBIOTICS.
a. Para establecer prognstico se usa el Ransons criteria (aprendrselo). Some
findings- azcar elevada, calcio bajo (por saponificacin).
b. BUN alto es de lo ms que predice mortalidad.
2. Gallstone pancreatitis ms comn que pancreatitis por alcohol. Next step: amilasa y
lipasa!!! Si t ves que se est complicando, haces un CT. Avoid overtesting.

Epidemiologia
1. Definitions of: sensitivity, specificity, positive pv, negative pv
2. Number needed to treat 1/.08
3. Absolute risk reduction 1.6-.08= .08