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A su llegada, el paciente está consciente y orientada. Sus primeros signos vitales son la presión
arterial 110/60 mmHg, pulso de 88 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones /
minuto. El resto de su examen es normal. Una inicial de 12 electrocardiograma (ECG) muestra
un ritmo sinusal normal con múltiples contracciones ventriculares prematuras (PVC).
Sus resultados de electrolitos de regresar de laboratorio demostrando la hiperpotasemia
marcada. Posteriormente desarrolló bradicardia progresiva (ver tira de ritmo en la página
siguiente) durante los siguientes 60 minutos.
Caso 3 | dolor de ojos agudos y visión borrosa en una mujer de edad avanzada
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes agentes sería apropiado para administrar a los pacientes?
a) Adrenalina subcutánea
b) Atropina tópica
c) Timolol tópico
d) Atropina por vía intravenosa
e) Fenilefrina tópica
a) Fractura de escafoides
b) Dislocación lunada
c) Dislocación Perilunate
d) No hay fractura o luxación, de rayos X normal
e) Fractura de metacarpiano 5
Presentación de caso: A 38 años de edad hombre egipcio se queja de fatiga progresiva, la piel
y ojos amarillentos, calambres abdominales y dolor de espalda, orina oscura y en los últimos 2
días. Niega episodios similares anteriores. Él observa ningún viaje reciente y no uso de las
recetas, las drogas ilícitas o medicamentos a base de hierbas. Niega ingesta de alcohol, primas
o alimentos contaminados. Se comió pescado asado y ligeramente cocido habas
aproximadamente 16 horas antes de la aparición de la enfermedad. Los signos vitales son
notables sólo por un pulso de 108 latidos / minuto. Conjuntiva se ilustra más abajo; examen
abdominal revela sensibilidad difusa suave. La orina hilado se muestra a continuación.
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes pruebas sería el más siguiente paso adecuado en la
evaluación?
Presentación de caso: un joven de 18 meses de edad presenta femenina con 2 días de fiebre e
irritabilidad. En el día de la llegada al servicio de urgencias, informes de su madre el niño ha
desarrollado la nueva aparición de babear y disminución de la ingesta oral. Su historial médico
es normal. En la exploración física, ella es febril, mal que aparece, y tiene rigidez en el cuello. El
tejido blando siguientes lateral del cuello, X-ray se obtiene.
Pregunta: En este paciente, el diagnóstico más probable de este alteración del ritmo es la
siguiente:
a) La taquicardia ventricular
b) Ritmo Idoventricular
c) Ritmo de la unión con bloqueo de rama
d) Ritmo Sinoventricular
e) Ritmo sinusal normal
a) El aciclovir tópico
b) Erythomycin tópicos
c) Ceftriaxona intravenosa y de ciprofloxacino tópico
d) Prednisolona tópica
e) Homatropina de actualidad
Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad cayó sobre su brazo extendido a la izquierda
después de tropezar en una acera de 2 días antes de la fecha de llegada. Se queja de dolor en
la muñeca ipsilateral, que empeora con el movimiento. En el examen, el niño es la celebración
de una dolorosa, mínimamente hinchado la muñeca izquierda. Su motor, sensoriales, y los
exámenes vasculares son normales, pero él tiene la sensibilidad leve a la palpación de la
muñeca lateral izquierdo. Una radiografía se obtiene y se tomó nota (véase el gráfico).
Presentación de caso: A 32-year-old mujer se presenta con varias horas de dolor abdominal
mal definida. El dolor postprandial ha sido intermitente durante los últimos 3 días y más
pronunciada. Su examen abdominal es importante para la ternura destacado tanto en la parte
superior derecha y en el cuadrante inferior. Leve sensibilidad anexial derecha se observa en el
examen pélvico. El resto de la exploración es normal. La ecografía pélvica es normal. Dolor
abdominal de la paciente progresa a la espera de una tomografía computarizada (TC)
abdominal con contraste de escaneo. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de
glóbulos blancos de 9600/mm 3; la química sérica, la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato
aminotransferasa (AST) y bilirrubina en suero son normales. Una ecografía de la cabecera del
cuadrante superior derecho se lleva a cabo, dejando al descubierto las imágenes señaló.
Pregunta: El paso siguiente en su correcta gestión que incluye los siguientes aspectos?
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre el manejo de este paciente?
La discusión del caso: A 35 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una queja de
molestias en la cara. Él desarrolló progresiva odontalgia molar del lado izquierdo durante la
semana anterior. Durante los últimos 2 días ha tenido fiebre intermitente y escalofríos.
Hinchazón de la cara (véase la figura) comenzó 4 horas antes de la fecha de llegada. Él niega
tener disfagia, disfonía, o disnea.
Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad Niño cayó de un árbol sobre su brazo
derecho extendido. Se presenta al departamento de emergencia 2 horas después del
accidente con una queja de dolor en el codo. El paciente describe el dolor como un dolor
constante que se agrava con cualquier movimiento del brazo. En la exploración, hay una ligera
inflamación localizada en el codo. Dolor de codo se produce con el movimiento pasivo. Tiene
buena fuerza de la mano, y sus exámenes sensoriales y vasculares son normales.
a) Angioedema
b) La angina de Ludwig
c) Bollous penfigoide
d) La vena cava superior
e) El síndrome de Stevens-Johnson
Presentación de caso: Una mujer de 48 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus
se quejó de dolor pectoral. A su llegada al departamento de emergencia que estaba pálido,
sudoroso, hipotenso y con una presión arterial de 70 mmHg por la palpación, el examen
pulmonar fue anodino. Un electrocardiograma (ECG) se llevó a cabo y señaló a continuación.
La reanimación con líquidos se inició la que corrigió la hipoperfusión. Los estudios de
laboratorio y una radiografía de tórax se obtuvieron mientras se administra la medicación
adecuada.
El examen físico (en la foto abajo a la izquierda) muestra ligera disminución de la agudeza
visual a 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. El párpado superior izquierdo es
ligeramente edematosa y se inyecta la conjuntiva. La córnea es claro, sin evidencia de un
infiltrado. La cámara anterior es profunda y clara. El iris y el cristalino son normales.
La instilación de fluoresceína revela un defecto epitelial de tinción con bordes bien definidos
que mide 8 mm x 7 mm de tamaño (en la foto abajo a la derecha).
Presentación de caso: Un niño de 2 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una
denuncia de la intolerancia alimentaria de inicio brusco. Sus informes mamá que se le vio
jugando con un pequeño calculadora justo antes de almuerzo. Ella tiene
Posteriormente, cuenta de que la calculadora le falta la parte de atrás y le preocupa que se ha
tragado la batería. El examen, que no está en peligro aparente y está tolerando sus
secreciones. Sus signos vitales son normales. Una radiografía se obtiene (ver figura).
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este la línea media
sagital ecografía pélvica transabdominal?
Presentación de caso: Una mujer de 48 años de edad que fue restringido el pasajero del
asiento trasero en un motor de alta velocidad de choque de vehículos. El automóvil se
desplazaba aproximadamente a 70 millas / hora y golpeó un camión que había cruzado la
mediana. No hubo daños en el vehículo y una escena en la mortalidad fue reportado por los
paramédicos. Durante su rescate se prolongó el paciente se quejó de dolor de espalda baja
inmediata y parestesia de las extremidades inferiores. Fue inmovilizado en la escena y
transportados a la sala de emergencias. A su llegada, el paciente se quejó de fuertes dolores en
la espalda baja y bilaterales parestesia de las extremidades inferiores. Tenía una notable "-
señal de cinturón de seguridad" a través de la parte baja del abdomen. Su examen neurológico
fue significativa para disminución de la sensibilidad en ambas extremidades inferiores y la
disminución de la flexión dorsal de ambos pies. Una evaluación completa se inició el trauma y
las radiografías múltiples, incluyendo la que se muestra se obtuvieron.
a) T12-luxación de L1
b) Fractura en lágrima L5
c) Fractura de apófisis transversas L1
d) Fractura del pedículo L2
e) Fractura por estallido L3
Presentación de caso: Este de 46 años de viejo jardinero presenta a una clínica en una aldea
remota de Guatemala. Se queja de nodulares, lesiones eritematosas en su extremidad superior
derecha. El lesiones lesión inicial en el brazo distal eventualmente ulceradas y otros han estado
saqueando los no-material purulento. El paciente es de otra manera sin quejas y
específicamente niega náuseas, vómitos, fiebre, pérdida de peso, o diarrea. En el examen se
parece en general bien, con la excepción de las lesiones impresionante ver en las imágenes en
su extremidad superior derecha.
Su examen es anodina, excepto para el examen del cuello se muestra en la imagen. Existen
también múltiples de 2-6 cm, mate, suave, y - en un caso - fluctuante, ligeramente masas de
licitación a lo largo de la cadena cervical posterior.
Presentación de caso: A 13 años de edad que jugaban al fútbol cuando, a toda velocidad, se
tropezó y se cayó. Ambas extremidades superiores se extendieron totalmente impactado
cuando el suelo sobre las manos extendidas. Inmediatamente después de la caída, señaló el
dolor en la muñeca derecha. En el examen, había sensibilidad en la región distal del radio que
cubre, con hinchazón de tejidos blandos. Las radiografías fueron realizadas y el otro es señalar
aquí.
a) Patrón de BRI no confunde la capacidad del clínico para el uso del ECG para el
diagnóstico de IAM
b) Discordantes segmentos ST son los más normales en el Patrón de BRI
c) Concordante con elevación del segmento ST es un hallazgo normal en el patrón
de BRI
d) Patrón de bloqueo de rama izquierda no está asociado con un mayor riesgo de
malos resultados en el síndrome coronario agudo (SCA) pacientes
e) Cuanto más larga sea la duración del QRS, mayor es el riesgo de ACS
El examen con lámpara de hendidura revela células y flare en la cámara anterior. El iris y el
detalle de lentes se oscurecen por la opacidad, pero son normales.
Pregunta: ¿Qué es la gestión adecuada para este condición?
a) Esteroides tópicos
b) Agentes antivirales tópicos
c) Los antibióticos tópicos
d) Burr eliminación de este cuerpo extraño
e) Agente antiviral oral
Pregunta: El paso siguiente más adecuado en el manejo de la lesión de este hombre es:
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe el paciente la condición y la acción más
apropiada en su próxima de gestión?
a) L5 discitis
b) La artritis reumatoide juvenil
c) Ciática
d) L5 pars defecto
e) Mielitis transversa
Presentación de caso: de 65 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor torácico
y síncope. El examen demostró un hombre de alerta en peligro leve, con signos vitales
normales, diaforesis estaba presente en el examen. El paciente pronto se desmoronó, estaba
que no responde, sin pulso. La tira de ritmo cardíaco por debajo se obtuvo.
Si bien se hicieron intentos para la terapia eléctrica, el ritmo cambió de forma espontánea a
ritmo sinusal, con un pulso. Un electrocardiograma de 12 derivaciones se obtuvo y se ha
señalado anteriormente. Estudios complementarios de diagnóstico fue realizado al mismo
tiempo se inició la terapia.
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería coherente con la tira de ritmo y el electrocardiograma
se señala en este caso?
a) Hipercalcemia
b) Hipercloremia
c) Hipernatremia
d) Hipomagnesemia
e) Hipofosfatemia
Pregunta: ¿Qué medidas emergentes debe ser iniciado antes de para la realización del examen
oftalmológico?
a) Zona I
b) Zona II
c) Zona III
d) Zona IV
e) Zona 0
Presentación de caso: A 22-year-old mujer presenta al servicio de urgencias con dolor en el pie
izquierdo. Ella fue la conductor sobrio de un coche que golpeó a otro coche en la cabeza. Ella
utilizó su pie izquierdo para comprimir el pedal del freno justo antes del impacto. Se queja de
la disminución del movimiento de los pies y dice que no puede caminar en su pie izquierdo.
Niega pérdida de conciencia o cualquier otra queja. Su pie aparece ligeramente hinchada, es
exquisitamente licitación a lo largo de la parte media del pie, y ha normal pulsos distales y
llenado capilar. Las radiografías del pie siguientes, obtenidos se ordenan de triage.
Presentación de caso: A 23 años de edad nativo de Hong Kong presenta con síncope después
de cerca de un pródromo que incluyen náuseas, vómitos, parestesias en las extremidades, y la
disnea. Los primeros signos vitales de pulso 32 latidos / minuto, presión arterial 75/32 mmHg,
frecuencia respiratoria 22 respiraciones / minuto. El resto de su examen físico es normal. La
familia se reúne en un producto a base de hierbas con una foto de esta planta en la etiqueta.
Presentación de caso: A 47 años de edad se presenta con dolor severo en las piernas y la
hinchazón en las últimas 12 horas. Ella estaba trabajando en su jardín hace 2 días y sufrió una
pequeña herida de punción de la zona. Ella describe la herida inicial, como algo trivial. Un día
después de la lesión original, empezó el dolor y en constante aumento, que ahora no puede
soportar el peso o caminar. Ella ha tenido fiebre de bajo grado en el hogar junto con malestar
generalizado. Sus signos vitales son importantes para el pulso 125 latidos / minuto, una
presión arterial 88/43 mmHg, frecuencia respiratoria 28/minute, temperatura de 38,1 ° C. El
examen físico de su pierna se muestra a continuación. Su examen se ve dificultada debido a la
gran dolor inducido con un toque siquiera la luz y el movimiento pasivo de su pierna.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más adecuado en el manejo de la herida del paciente?
a) Nervio óptico
b) Sistema de drenaje lagrimal
c) Córnea
d) Septum orbital
e) La pared anterior del maxilar superior
Presentación de caso: A 20 años de edad cayó en una extremidad superior extendida mientras
que el snowboard. Se presenta con una deformidad del brazo evidente. Radiografías del codo
se obtienen y se ilustran a continuación.
a) Fractura de Boxer
b) Fractura Tear drop
c) Fractura de Tillaux
d) Fractura de Galeazzi
e) Fractura de Monteggia
Pregunta: Todos los siguientes están relacionadas con este EXCEPTO condición:
a) Corticosteroides
b) Sarcoidosis
c) La enfermedad de células falciformes
d) Fractura de cadera anterior o luxación
e) Enfermedad renal
Presentación de caso: de 4 años de edad Niño fue visto hace 3 semanas por su pediatra para
los calambres abdominales y estreñimiento. El niño es un inmigrante de África y no tiene
importantes antecedentes médicos. La evaluación de laboratorio realizadas durante la última
visita de la oficina demostrado un hipocrómica, micro-anemia cytic que se pensaba que era
secundaria a la deficiencia de hierro. El niño presenta ahora al servicio de urgencias con la
anorexia, aumento de letargia, y ataxia. La radiografía de la derecha muestra se obtiene.
a) D-penicilamina
b) Ácido 2,3-dimercaptosuccínico (DMSA o succimer)
c) De etileno de calcio disódico tetraacetato diamina (CaNa2EDTA)
d) Dimercaprol (British Antilewisite o BAL)
e) Deferoxamina
a) Hipermagnesemia
b) Hipocalcemia
c) Hipocloremia
d) Hipernatremia
e) Hipofosfatemia
Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una
erupción durante 2 días y una incapacidad para caminar debido al dolor del tobillo bilateral.
Los informes de la familia que la erupción comenzó en las piernas y ahora está más
generalizado. No es doloroso ni prurito. El niño está bien aparecen con signos vitales normales.
Las lesiones de la piel (ver figuras en la página siguiente) son palpables y púrpura en el tono y
hacer no se blanquea con la presión. Los tobillos se caliente al tacto y tienen mínima
inflamación periarticular, pero no dentro de la articulación de líquido LAR. El examen de la
muñeca derecha, también es doloroso y caliente con inflamación periarticular. El resto del
examen es normal. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento normal de sangre
completa, estudios de coagulación, electrolitos, y análisis de orina. Una cultura en la sangre
está pendiente.
Pregunta: ¿Cuál sería el siguiente paso en la gestión de este paciente?
a) Neumonía
b) Post-operative neumoperitoneo
c) La obstrucción del intestino grueso
d) Aire biliar
e) Cálculos renales
Presentación de caso: A 30 años del automóvil técnico presenta al servicio de urgencias con
una queja de dolor e hinchazón en el dorso de su mano izquierda cerca del metacarpo-
falángica (MCF) del dedo índice después de la lesión con un inyector de grasa. En el examen
hay una ligera inflamación del dorso de la mano y una aguja pequeña herida de punción punto
proximal a la articulación MCF del dedo índice como se observa en la imagen. No es el dolor
con el movimiento pasivo, buen llenado capilar del dedo índice y el pulgar, y sin déficit
neurosensorial distal a la lesión son apreciadas.
Caso 62 | Dolor en el pecho en un paciente de mediana edad masculino con elevación del
segmento ST
Presentación de caso: A 79 años de edad fue golpeado en la cara durante un asalto y se queja
de dolor y disminución de la visión en el ojo izquierdo. En el examen físico percepción de la luz,
no hay un mínimo a la izquierda, y el movimiento extraocular se reduce. Examen de la pupila
está limitada por la sangre en la cámara anterior. La deformidad de su mundo se muestra a la
derecha.
Pregunta: ¿Cuál es el resultado neurológico probable de este entidad clínica si se ofrece una
atención médica adecuada de inmediato?
Presentación de caso: A 2 años de edad y sexo masculino se presenta con una historia de 6
días de fiebre (temperatura hasta 101 ° C y una mayor cada día) y la irritabilidad. Junto a esta
fiebre es la erupción la imagen. Esta erupción se distribuye a lo largo de la cara, tronco y las
superficies de flexión de sus extremidades. También tiene conjuntivitis exudativa y seca,
agrietada, los labios eritematosa. Con la palpación del cuello, descubre que tiene un gran
tamaño (2,0 cm), firme, móvil, de licitación, en el lado izquierdo anterior de los ganglios
linfáticos del cuello uterino. Sus manos y pies parecen edematosa.
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes está asociado con este síndrome clínico?
a) Gastritis hemorrágica
b) La insuficiencia renal aguda
c) Absceso intracraneal
d) Aneurismas de la arteria coronaria
e) Pancitopenia
Presentación de caso: A 3 años de edad estaba jugando con una plomada de pesca de plomo.
Su madre estaba a punto de intentar quitar de él cuando de pronto comenzó a ahogarse. En el
momento en que llegó a su hijo, su asfixia había cesado y que estaba activamente a llorar.
Posteriormente llega a la sala de emergencias asintomáticos. Su examen físico es anodino, y
una radiografía se obtiene (ver figura).
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es la siguiente más paso de gestión apropiadas para este
paciente?
a) Lavado gastrointestinal
b) Remoción endoscópica
c) Irrigación intestinal total
d) Administración de carbón activado
e) El jarabe de ipecacuana administración
Véase la página 122 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a esta condición?
a) Presores debe administrarse para mantener la presión arterial sistólica por encima
de 160 mmHg
b) Los barbitúricos son el tratamiento de elección para las convulsiones esta condición
c) Un clásico "intervalo lúcido" está presente en un tercio de los los pacientes que
presentará a principios de esta condición
d) La punción lumbar es el tratamiento definitivo de la elección de para este paciente
e) Una TC de la cabeza puede ser un falso negativo hasta en el 10-15% de los casos que
presentan temprano con dolor de cabeza
Presentación de caso: Una joven de 19 años de edad se pone al servicio de urgencias por sus
amigos para la fiebre y la confusión. El paciente está letárgico y caliente al tacto. Sus amigos
estado en que se quejaba de un dolor de cabeza esta mañana y se convirtió cada vez más
confuso de hoy. Él no tiene la historia clínica y se encontraba asintomático ayer. En el examen,
se nota que es de hipotensión, taquicardia y tiene la piel después de las conclusiones a
desnudarse completamente a él (ver figura).
Presentación de caso: A 46 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor torácico
de 2 horas de duración, el dolor se acompaña de náuseas y sudoración. El paciente parecía
pálido y sudoroso, de lo contrario, el examen fue normal. El electrocardiograma (ECG) se
observó en la página siguiente. La troponina sérica fue elevada, lo que confirma el diagnóstico
de infarto agudo de miocardio (IAM). Fue trasladado al laboratorio de cateterismo de la
intervención coronaria percutánea. El paciente tuvo un curso hospitalario sin complicaciones.
a) Un intervalo de lucidez se ve en más del 90% de los pacientes con esta condición
b) Esta condición es más común en los ancianos
c) De sangre Extravagated cruza las líneas de sutura en el presente condición
d) Las muertes son raras en los pacientes con esta condición si se no en estado de coma
antes de la intervención
e) Fuente de sangre venosa es más común el hematoma en esta condición
a) El azul de Prusia
b) Fisostigmina
c) Deferoxamina
d) Azul de metileno
e) Naloxona
Pregunta: El paso siguiente más adecuado en el manejo de la lesión de este hombre es:
Sus signos vitales iniciales revelan el pulso 123 latidos / minuto, 85/34mmHg la presión
arterial, la respiración 24/minute, y la temperatura de 37,2 ° C. Su examen es significativa sólo
para la ternura epigástrica a la palpación del abdomen. Sus estudios de laboratorio son
importantes para los siguientes: hierro 567mg/dL, el suero de bicarbonato de 15 mEq / L,
glucosa 256 mg / dl, recuento de glóbulos blancos de 13,2 x 10 9 / L. Su radiografía es foto de
la derecha.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso de gestión más adecuadas para este
paciente?
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes pruebas sería el menos útil en el manejo clínico de esta
paciente dado el diagnóstico más probable en este caso?
a) Una tomografía computarizada (CT) de la cabeza
b) Los cultivos virales de los ojos, el recto, y las lesiones de la piel
c) reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ensayo de cefalorraquídeo líquido (MCA)
d) los niveles de transaminasas hepáticas
e) Radiografía de tórax
La radiografía de tórax fue tomada una hora después de la ingestión-ción (véase la figura).
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado en este punto en el manejo de este
paciente?
a) Lavado gástrico inmediato como la presentación está aún dentro de una hora de la
ingestión de
b) Antibióticos intravenosos de amplio espectro dado profiláctica
c) Intravenosa glucocorticoides a altas dosis administrada profiláctica
d) Vigilancia continua y estrecha y de apoyo de atención
e) Colocar el tubo nasogástrico y administrar carbón activado
Pregunta: En este paciente con un mecanismo de carga axial, palpable ternura tobillo medial, y
la radiografía que se muestra, de qué departamento curso de manejo de emergencias debe ser
perseguido?
Presentación de caso: A 22 años de edad, estudiante universitario es dejado por sus amigos en
el área seleccionada del departamento de emergencia después que los amigos le dijo a la
enfermera de triage que el paciente no se despierta. El paciente está letárgico, es capaz de
Arous-sólo a los estímulos dolorosos y no tiene signos obvios de trauma. La presentación de
los signos vitales son: pulso de 52 latidos / minuto, presión arterial de 85/70 mmHg, frecuencia
respiratoria 8/minute y superficial, la saturación de oxígeno 90% en aire ambiente, y la
temperatura de 36 ° C. El resto del examen de la paciente es anodina, excepto para el examen
de la vista y el examen de la piel señaló debajo de la axila (ver figuras).
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes signos o síntomas de sería menos probable que se observó
en un paciente con sospecha de una sobredosis de opiáceos aguda?
a) La depresión respiratoria
b) Miosis
c) Somnolencia
d) Bradicardia
e) Hipertermia
Presentación de caso: A 46 años de edad, con una queja principal de la visión borrosa. El
paciente había estado fuera de la limpieza de su patio en el centro de Virginia antes de
desarrollar los síntomas. Negó dolor de cabeza, náuseas o vómitos y no tenía otros síntomas
neurológicos. Negó una historia de trauma. Fue por lo demás sanos. Sus signos vitales fueron
los siguientes: la frecuencia cardíaca 88 latidos / minuto, presión arterial 142/76 mmHg,
temperatura oral de 37,1 ° C, la respiración 16/minute, oximetría de pulso 99% en aire
ambiente. Su examen fue notable para encontrar sólo la observó en la figura.
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es una causa probable de este la condición del paciente?
a) Golpe
b) Hernia tentorial
c) Cataratas
d) Pupila tónica
e) Exposición estramonio (Datura stramonium)
Véase la página 134 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes patrones de hematomas es menos sobre el maltrato infantil?
a) Timolol
b) Brimonidina
c) Acetazolamida
d) Cantotomía lateral
e) Lisinopril
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este condición?
a) Menos de un tercio de los pacientes con esta condición tienen una historia previa
de síntomas biliares, y, en general la mortalidad es inferior al 1%
b) Esto explica la condición de menos del 5% de todos los no estrangulada
obstrucciones del intestino delgado visto en el población en general
c) Su diagnóstico lleva un seguimiento ambulatorio con un consulta quirúrgica
d) Plain abdominal X-ray es generalmente suficiente para que el diagnóstico
e) Tríada Rigler consiste en la obstrucción del intestino grueso, pneumobilia, y las
adherencias del intestino grueso,
Presentación de caso: Un joven de 18 años de edad, de América del Sur Chico viajaba desde
Miami a Nueva York en tren de Amtrak. Si bien en una estación de tren a lo largo del camino,
fue señalado por el director de orquesta que actúa extrañamente y la policía fue llamada. En la
búsqueda de sus posesiones, se descubrieron los paquetes de la foto de abajo.
Posteriormente fue transportada por paramédicos con escolta policial al servicio de urgencias.
Sus signos vitales en la presentación inicial son los siguientes: presión arterial 195/113 mmHg,
pulso 143 latidos / minuto, la respiración 36/minute, temperatura de 38,7 ° C. Su examen es
importante para la confusión, agitación, midriasis, diaforesis, y temblor. Un radiografía
de su abdomen se indica a continuación.
a) Propranolol
b) Lorazepam
c) Sotalol
d) Procainamida
e) El lavado gástrico
Presentación de caso: A 47-year-old mujer se presenta al servicio de urgencias con una queja
de dolor agudo retro bulbar y caída tapa izquierda. Asimismo, señala que cuando se sostiene a
su párpado abierto que tiene la doble visión. Su historia clínica y ocular pasado es negativo
para la hipertensión y la diabetes. Ella no toma medicamentos. El examen físico revela una
ptosis completa de la tapa superior izquierdo como se indica en la figura.
Manual de elevación del párpado revela el ojo izquierdo con desviación hacia el exterior.
Evaluación de la foto de los músculos extraoculares que muestra una marcada reducción en la
aducción, elevación y la depresión del globo a la izquierda.
La agudeza visual es de 20/20 en cada ojo. Pruebas pupilar muestra una marcada anisocoria
con la pupila derecha de 3 mm y la pupila izquierda de 8 mm. La pupila izquierda no constriñen
a la estimulación de la luz. La exploración ocular y neurológica resto es normal.
a) La parálisis de Bell
b) Cuarta parálisis del nervio craneal
c) Parálisis del nervio craneal
d) Estrabismo benigna de la infancia
e) Quinta parálisis del nervio craneal
Pregunta: En el paciente con el daño observado en las radiografías, ¿cómo puede ser el mejor
de la lesión descrita inicialmente manejado?
d) La tomografía computarizada (TC) del cuello con de contraste intravenoso para evaluar
abscesos y consulta con el oído, nariz y garganta de servicios emergentes para la incisión y
drenaje
e) TC de tórax para evaluar una lesión potencial de obstruir el drenaje venoso de la cabeza
a través de la vena cava superior
Presentación de caso: Una joven de 19 años de gimnasta edad que se presenta con un
empeoramiento del dolor en su pie derecho que se desarrollaron durante los últimos 3 días. El
dolor se localiza sobre la cara lateral del pie. El examen físico revela sensibilidad a la palpación
suave sobre el quinto metatarsiano asociada con la hinchazón en la zona. El paciente es capaz
de caminar con una leve cojera. Su pie se muestran las radiografías.
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este lesión?
a) Una tomografía axial computarizada (TAC) debe ser para descartar posibles
articulación metatarsofalángica participación
b) Falta de unión, debido a la falta de suministro vascular es un común complicación
de este tipo de fractura
c) El tratamiento incluye la aplicación de un corto tramo a pie emitidos a favor de
hasta 4-6 semanas, y el seguimiento ambulatorio, con un ortopedista
d) Consulta emergente ortopédicos se requiere para este tipo de lesión
e) Bloqueo de hematoma con la reducción de la fractura debe ser realizado
Véase la página 144 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
Pregunta: En un paciente con esta condición, que de la después de los tratamientos médicos
deben tener en cuenta?
a) Prednisona
b) Gammaglobulina
c) Trombolíticos
d) Heparina
e) Edrofonio
Presentación de caso: A 25 años de edad, presenta Mujer previamente sanos y con una queja
de dolor en los ojos durante 3 días. Niega asociados fiebre o escalofríos. Ella no tiene ningún
cambio en su visión. Niega la secreción nasal o presión en los senos. Se observó inicialmente
enrojecimiento de su párpado que luego creció y se hizo progresivamente más dolorosas. Su
examen físico (observar en la fotografía) revela el párpado y el tejido suave que se caliente y se
hincha. Su extra-movimientos oculares están intactas, su agudeza visual es normal, su reflejo
pupilar está intacta, la conjuntiva no es inflamada. Sus signos vitales son normales y que no
padece fiebre.
a) Administrar antibióticos por vía oral para cubrir S. aureus y Aprobación de la gestión
de su casa con pacientes ambulatorios seguimiento de cerca con su médico de
atención primaria de
b) Administrar antibióticos por vía intravenosa para cubrir H. gripe y admitir al hospital
c) Administrar antibióticos por vía intravenosa para cubrir H. influenzae y S. S. aureus,
y obtener una mayor TC orbital
d) Obtener una oreja, nariz y urgente de la garganta (ENT) la consulta para el
desbridamiento y comenzar con antibióticos por vía intravenosa
e) Iniciar alta dosis de prednisona y enviar una velocidad de sedimentación globular
(VSG), mientras que la organización de reumatología de seguimiento
El paciente recibió amiodarona por vía intravenosa, durante la infusión, se convirtió en letargo
con una reducción repentina de la presión arterial. Cardioversión eléctrica inmediata se llevó a
cabo con el regreso de un estado mental normal y el electrocardiograma se ha señalado
anteriormente, el resto de la exploración y normalizada.
Pregunta: De las intervenciones en la lista, la mayoría de los intervención inicial adecuada es:
No había inflado del airbag y el coche era moderadamente dañado. Los signos vitales son la
presión arterial 95/60 mmHg, pulse120 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 20/minute,
saturación de oxígeno al 100% en aire ambiente. El examen es importante para la búsqueda de
la piel se indica en la figura, crepitación sobre el muro de la izquierda, lateral del tórax, y dolor
abdominal superior izquierda del cuadrante.
Respuesta: B
Discusión: La hiedra venenosa es una planta que figura dentro de la especie Toxicodendron
(Figura 1.1). Esta especie se incluye la hiedra venenosa, roble venenoso y el zumaque
venenoso. Las especies Toxicodendron contiene una sustancia llamada urushiol. En individuos
susceptibles, urushiol desencadena una hipersensibilidad retardada tipo IV-dad de reacción. La
reacción más común visto afecta a la piel por contacto directo con la planta (Figura 1.2). Sin
embargo, si está expuesto a una persona susceptible al humo de las plantas de incineración,
no sólo es una reacción cutánea visto, sino también de los ojos, las vías respiratorias y los
pulmones pueden estar involucrados. Las lesiones generalmente aparecen a las 12-48 horas,
aunque puede aparecer antes. Nuevas lesiones pueden seguir apareciendo hasta por un mes.
Inicialmente, estas lesiones tienden a ocurrir por la lenta reacción al urushiol adsorbida, sin
embargo, las lesiones que aparecen más a menudo secundaria a contacto con superficies
contaminadas (es decir, la ropa contaminada y pelo de animales). El líquido de las vesículas de
una erupción no contiene urushiol y no es una fuente de irritación para nuevas lesiones.
Urushiol penetra en la piel y se une a los 15 minutos de contacto. Si la toxina puede ser
removido antes de esto ocurre, la reacción puede ser evitado. Abundante agua de riego debe
realizarse si ha habido contacto. Ropa contaminada debe ser lavada. Las preparaciones tópicas
para el alivio sintomático incluyen Domeboro TM, calamina, y los baños de avena. Los
antihistamínicos orales (es decir, hidroxicina) son de beneficio para el alivio del prurito. Oral,
los esteroides sistémicos son el estándar para toxicodendron severa y dermatitis. Prednisona o
metilprednisolona puede ser administrado y debe disminuirse durante no menos de 10-14
días. Principios de la retirada del tratamiento con esteroides puede conducir a un retorno de la
erupción. Analgésicos orales de vez en cuando se requieren en el peor de los casos.
Caso 2 | Herbolario con bradicardia y cambios en la visión
Respuesta: A
Discusión: Los agentes cardiovasculares glucósidos cardiacos son potentes, que incluyen la
digoxina y la digitoxina.
Algunas plantas, como la adelfa (Nerium oleander), Digital (Digitalis purpurea), y el lirio del
valle (Convallaria majalis), contienen los glucósidos cardiacos. En este caso, el paciente fue la
ingestión crónica de la digital como un remedio a base de hierbas y, posteriormente,
desarrolló toxicidad de los glucósidos cardiacos con hiperpotasemia y una bradicardia de
unión. Los glucósidos conducción lenta a través del nódulo auriculoventricular (AV). Cuando
están presentes en niveles tóxicos, estos agentes afecta la conducción al tiempo que aumenta
la automaticidad - más a menudo produciendo ritmos ectópicos en las tarifas rápidas. Los
signos y síntomas de intoxicación por glucósidos cardíacos dependerá de si la intoxicación es
aguda o crónica. En una ingestión aguda, náuseas y vómitos son importantes, junto con
hiperpotasemia y la cardiotoxicidad manifestada por arritmias. En la intoxicación crónica, los
síntomas inespecíficos, como malestar, debilidad, y alteraciones visuales se pueden encontrar,
así como arritmias cardíacas.
Una amplia gama de arritmias cardíacas se ve en el paciente con toxicidad de los glucósidos
cardiacos, incluyendo bradicardia, bloqueo AV, y la taquicardia. Los tres dis-describe
clásicamente rhythmias que sugieren el diagnóstico son: taquicardia paroxística auricular con
bloqueo, taquicardia de la unión, y la taquicardia ventricular. Taquicardia auricular paroxística
con bloqueo se produce progresivamente en lugar de de repente, de hecho, el término
"paroxística" es un nombre inapropiado. La frecuencia auricular suele ser entre 150 y 250
latidos por minuto, el grado de bloqueo AV variable, con segundo grado y Wenckebach siendo
las formas más comunes.
Ritmos de la unión, incluyendo taquicardia de la unión, el resultado de la supresión de la
formación del impulso en el nodo sinusal en la medida en que las células inherentes AV
marcapasos superan las células del nodo sinusal. El resultado escapar de ritmos en una
frecuencia ventricular regular de 40-60 latidos por minuto, pero acelerado ritmo de la unión y
la unión bradicardias son comunes. La taquicardia ventricular es una manifestación común de
la intoxicación severa glucósidos cardíacos. Como resultado del aumento de la automaticidad,
latidos ventriculares prematuros a menudo son los primeros arritmias asociadas a la
intoxicación por glucósidos cardíacos y representan la mitad de las arritmias asociadas con la
digital. Taquicardia ventricular bidireccional es una rara dysrhyth-mia que es más comúnmente
causada por toxicidad de los glucósidos cardiacos.
De tratamiento potencial para los pacientes sintomáticos con toxicidad de los glucósidos
cardiacos incluye la administración de digoxina específicos fragmentos Fab. Para la
hiperpotasemia que coexisten, la administración temprana de cristaloides por vía intravenosa,
salbutamol, bicarbonato de sodio, con la glucosa y la insulina se debe realizar para ayudar a
disminuir la hiperpotasemia.
Caso 3 | dolor de ojos agudos y visión borrosa en una mujer de edad avanzada
Respuesta: C
Discusión: el glaucoma agudo de ángulo cerrado es mucho más raro que el glaucoma de
ángulo abierto. Generalmente afecta a los pacientes en su sexto a séptima década de vida y es
ligeramente más común en las mujeres. Glaucoma agudo de ángulo cerrado se caracteriza por
un rápido aumento de la presión intraocular. El rápido aumento de la presión hace que la
inyección conjuntival y edema corneal, como se muestra en la foto en la página 4. El principal
factor responsable de precipitar un ataque de ángulo cerrado se prolonga los períodos de
dilatación pupilar media. Los ataques de cierre agudo tienden a ocurrir después de períodos
prolongados de iluminación tenue. Los ataques también ocurren después de períodos de
estrés grave, debido a la estimulación Adren Ergic y la dilatación de la pupila. Tanto los
agonistas adrenérgicos y anticolinérgicos, ya sea tópico o sistémico, también son capaces de
precipitar un ataque agudo. La presión intraocular aumenta cuando el iris obstruye la malla de
trabéculas-lar la prevención de flujo acuoso. Elevaciones de la presión severa puede ocurrir
dentro de 1 hora que resulta en daño permanente.
Respuesta: C
Discusión: Las fracturas del cuello del metacarpiano 5 se encuentran entre los más comunes
de fracturas en la mano, que representan el 10% de todas las fracturas de mano. Estas
fracturas son causadas a menudo al golpear un objeto sólido con el puño cerrado y se les
conoce como fractura de un boxeador. "Sin embargo, este es un término equivocado ya que
estas fracturas son raras en el boxeo. Más bien, un luchador experto puede fractura del
metacarpiano índice porque el golpe llega directamente desde el cuerpo a lo largo de la línea
de transmisión de fuerza mayor, mientras que un combatiente sin experiencia puede usar una
"casa de máquinas" tipo de movimiento para causar esta lesión.
Por lo general, las fracturas del cuello del metacarpiano tendrá una angulación dorsal del
vértice (angulación palmar del fragmento distal). El mantenimiento de la fractura en la
reducción puede ser difícil debido a la deformación de las fuerzas de los músculos
circundantes. Las fracturas del cuello del metacarpiano rara vez se requiere cirugía.
Mínimamente angulados o fracturas desplazadas pueden tratarse con una simple
inmovilización durante 3-4 semanas. El grado de angulación aceptable es controvertido. La
mayoría de los cirujanos de acuerdo en que no más de 45 ° de angulación es permitido en el 5
º metacarpiano. Algunos autores sostienen que 5 de las fracturas del cuello del metacarpiano
con algún grado de angulación no necesitan de reducción y simplemente puede ser
inmovilizada durante 4 semanas. El razonamiento detrás de esto es que la inmovilización no
será sencillo mantener la reducción satisfactoria. Sin embargo, la lesión de rotación tiene que
ser abordado como esto puede afectar la función y dar lugar a una deformidad, con un
solapamiento de los dedos afectados y adyacentes. Si la decisión es de reducir, el método más
común de esta reducción es el método 90-90. Después de la anestesia (un bloque de
hematoma), la tracción se aplica en el metacarpiano distal a la lesión. El metacarpo-
articulaciones de las falanges y luego se interfalángica flexionada a 90 ° y se aplica presión
sobre el eje sentido palmar y dorsal del metacarpiano en la interfalángica proximal en flexión
(PIP) conjunta.
La decisión de reducir o simplemente inmovilizar debe ser hecha por un médico de urgencias
con experiencia o en relación con un cirujano de la mano. De hielo, la elevación, y la analgesia
se indican de forma aguda, especialmente en las primeras 48-72 horas. El tratamiento inicial
consiste típicamente de una férula canal cubital con el brazo en la posición de la función (a
menudo impide que la inflamación aguda de calidad óptima) se extiende desde por debajo del
codo a la articulación PIP (pero sin incluir la articulación PIP). Las fracturas del quinto
metacarpiano, debe ser visto por un cirujano ortopédico dentro de 1 semana de la lesión.
Figura 4.1 El caso X-ray con una flecha apuntando a la Boxer 's de la fractura.
Respuesta: C
El diámetro de la aorta se mide desde la pared exterior de la pared exterior, y es más, medidos
con precisión, en el plano transversal en la dirección anteroposterior. La aorta normal es de
menos de 3 cm de diámetro y cirios de diafragma hasta su bifurcación. Cualquier dimensión
mayor que este es técnicamente un aneurisma, aunque rara vez se producen problemas en los
diámetros inferiores a 4 cm. Los 5 años la tasa de ruptura de aneurismas menores y mayores
de 5 cm son <4% y> 25%, respectivamente. AAA Muchos desarrollar ecogénico trombo
intraluminal que puede ser confundido con el verdadero paredes de la aorta, como en el caso
de autos. La Figura 5.1 muestra la imagen de la caja con las flechas delimitar el alcance real del
aneurisma. Figura 5.2 muestra una vista transversal inferior a la que figura en el caso, con el
aneurisma y la pseudolumen más evidente.
Respuesta: A
Diagnóstico: acuñar
Discusión: menudo se confunde con el abuso, acuñando un común práctica a través de las
culturas asiáticas. Conocida como "cao gio" (cero el viento) en vietnamita, esta práctica es un
remedio popular destinados a tratar las fiebres, dolor de cabeza, y otras enfermedades al
permitir la liberación de los "malos vientos" del cuerpo. Acuñar pueden imitar los malos tratos
físicos y es de gran preocupación para muchos profesionales que no se dan cuenta de la
naturaleza generalmente benigna de esta práctica cultural. El remedio lineal produce micro-
equimosis como resultado de frotar una moneda en la piel aceitada. Estos eritematosa, las
lesiones de rayas suelen durar 1 ó 2 semanas, pero pueden transitar en las zonas duradera de
la hiperpigmentación.
Además de acuñar, hay muchas otras prácticas culturalmente específicos que pueden resultar
en patrones ecchy impresionante mosis. La excavación, por ejemplo, algodón empapado en
alcohol y prendió fuego dentro de una taza de vidrio. Una vez que el vidrio se calienta y se
elimina el oxígeno, el algodón se retira y la Copa de colocarse inmediatamente en la piel,
creando un vacío. Esto resulta en las zonas circular equimóticas que también puede buscar
extrañas y relativas. Este remedio es practicada principalmente por inmigrantes rusos, así
como en Asia y en México las culturas americanas. Otras terapias, como la moxibustión puede
causar quemaduras pequeñas, similares a quemaduras de cigarrillos, y también puede
provocar preocupación.
Respuesta: C
Etapa I: Disociación Schapholunate. Caracterizado por el signo "Tomás Terry", que es cada
vez mayor de la articulación schapholunate en la radiografía PA (el nombre de un cómico
británico con una brecha entre sus dientes delanteros).
Etapa III: Perilunate dislocación con dislocación de Tri-quetrium. Esto se aprecia mejor
en la radiografía PA (derecha) con la superposición de los triquetrium en el semilunar y
ganchoso.
Etapa IV: luxación semilunar. La gira semilunar en dirección palmar resultando en una
apariencia triangular en la radiografía PA. En la radiografía lateral del semilunar se verá como
una taza de inclinarse hacia adelante hacia la palma que se conoce como el "derramado signo
taza de té."
Perilunate fracturas y luxaciones requieren una reducción abierta y fijación interna, tan pronto
después de la lesión como sea posible. La reducción cerrada se puede intentar en el
departamento de emergencia hasta que el procedimiento definitivo se puede realizar.
Caso 8 | Erupción en un niño con epilepsia
Respuesta: A
EM es una aguda auto-limitada erupción caracterizada por una erupción clínica distintivo, el
sello de que es la lesión diana, con la variable de participación de las mucosas. La lesión inicial
es una mácula rojo oscuro que se expande ligeramente a un máximo de 2 cm en 2 días. En el
centro, una pequeña pápula o vesícula se desarrolla, se aplana, y luego se vuelve transparente.
La periferia cambia gradualmente desde el rojo violáceo y elevado a las formas y una típica
lesión diana concéntrica.
SSJ es un complejo sistema inmune mediada por hipersensibilidad complejo que es una
expresión grave de EM. SJS normalmente implica tanto la piel y las membranas mucosas.
Participación significativa de los ojos por vía oral, nasal, vaginal, uretral, gastrointestinales y del
tracto respiratorio inferior membranas mucosas pueden desarrollar en el curso de la
enfermedad. SSJ es una emergencia dermatológica con el potencial de morbilidad grave y
muerte.
RTE es también una emergencia dermatológica aguda que se caracteriza por la generalización
de máculas eritematosas y lesiones en diana con necrosis de todo el grosor de la epidermis y la
participación de más de 30% de la superficie cutánea. No es comúnmente un pródromo donde
el paciente se queja de dolor progresivo de la piel, fiebre, malestar, irritación conjuntival, dolor
de cabeza, mialgias, náuseas, vómitos y diarrea. No es raro que los proveedores de atención de
salud a un diagnóstico equivocado de la erupción en la primera fase como una enfermedad
viral simple. Las lesiones cutáneas comienzan como morbiliforme, EM-como, con eritema de
licitación inicial. Ampollas entonces la forma y llegar a confluir. De todo el espesor de la
epidermis se necrosa y tijeras de apagado. Signo de Nikolsky positivo, si está presente, cuando
la presión lateral se pone en la piel con el dedo pulgar, la epidermis parece resbalar sobre la
dermis subyacente. Uñas se pueden perder. El cuero cabelludo, palmas y las plantas pueden
ser menos graves, pero todas las membranas mucosas (labios, bucal, conjuntiva, genital, anal)
se ven afectados. La participación de múltiples órganos puede ocurrir, con la ceguera,
insuficiencia respiratoria, encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis, y la tiroiditis informaron. La
tasa de mortalidad asociada con diez pueden llegar al 40%.
Es importante revisar la lista de medicamentos cuando los pacientes presentan una erupción
cutánea. Los proveedores de salud suelen confundir las reacciones de hipersensibilidad de
drogas con "exantemas virales", porque a menudo hay precedentes fiebre y malestar general.
Para todos los DHSS, la retirada inmediata del fármaco sospechoso (s), buena atención de
apoyo y referencia a una unidad de quemados en los casos de SSJ o diez son los pilares de la
terapia. Más allá de estas simples medidas, hay una falta de evidencia fuerte de apoyo en
beneficio de otras terapias específicas. La mayoría de los autores reserva de antibióticos para
las infecciones probadas en vez de la administración profiláctica. Semi-sintéticos de aplicación
temporal sustituto de la piel en las áreas de denudación ha demostrado disminuir el dolor,
reducir la pérdida de líquidos, reducir la sepsis, y la cicatrización de la herida aumento.
Corticosteroides tener largo sido utilizados en el gestión de los SSJ o diez años. Sin
embargo, existen múltiples estudios que documentan ningún beneficio demostrable a los
esteroides para SSJ o diez años. Además, no hay literatura que sugiere un aumento de la
mortalidad con el uso de esteroides.
Figura 8.1 Un paciente con un DHS secundaria a alergia a las sulfas. Este caso se detecta a
tiempo y su erupción resolvió poco después de la interrupción de trimetoprim -
sulfametoxazol. Si se diagnostica y se continuó el medicamento causal, su condición puede
haber avanzado a SJS o diez años.
Caso 9 | Orina de color oscuro en un inmigrante
Respuesta: B
La caída de la hemoglobina es aguda ya menudo graves, y puede ser fatal sin transfusión. Con
favismo, la orina muestra un trompo clásico hemoglobinuria, con 0-1 de RBC y un
sobrenadante rojo claro. El frotis de sangre muestra anisocitosis, poli-Chromasia,
poiquilocitosis, y "células blister." Hemoglobina en suero (3-4 g de otoño) y la haptoglobina
será baja, mientras que la lactato deshidrogenasa y la bilirrubina no conjugada será elevado.
En este paciente, las pruebas de G6PD mostraron una disminución de la actividad enzimática.
Él respondió bien a la transfusión. Fue educado en relación con los factores de estrés oxidante
de evitar.
Caso 10 | Fiebre y babeo en un niño
Respuesta: C
La evaluación radiográfica de los niños con las denuncias por encima de los mandatos de la
diferenciación del EPR de otras etiologías como epiglotitis, la aspiración de cuerpo extraño, y la
meningitis. Imágenes lateral del cuello a menudo se obtienen en un esfuerzo por evaluar la
anchura del espacio prevertebral y desplazamiento anterior de la vía aérea. Para evitar los
espacios ampliado artificialmente, el cuello del niño debe mantenerse en extensión completa
durante la inspiración. Patología se debe sospechar si el espacio retrofaríngeo es mayor a 7
mm en C2 o 14 mm a nivel de C6, como se observa en este caso.
La tomografía computarizada (TC) con contraste se utiliza con frecuencia para caracterizar la
naturaleza de la inflamación y es más sensible en la evaluación de la diferencia entre celulitis y
absceso verdadero. Además, la TC puede ayudar a determinar la extensión de la infección en
las regiones vecinas y el grado de compromiso de las vías respiratorias. La gestión del EPR es
una cobertura adecuada de los antibióticos, con o sin drenaje quirúrgico. Los pacientes con
dificultad respiratoria evidente son los candidatos más probables para el drenaje y la TC puede
ayudar a orientar el abordaje quirúrgico. En los casos más sutiles, las conclusiones de la TC
puede ser útil para determinar el drenaje quirúrgico si se requiere o no. Procedimientos
radiológicos no se debe efectuar en aquellos que son médicamente estable, debidamente
supervisados, y con el equipo de las vías respiratorias emergentes en la cama. La amenaza
inmediata a la vida es la pérdida de la vía aérea seguida por una abrumadora infección.
Respuesta: D
Diagnóstico: hiperpotasemia
Discusión: El electrocardiograma (ECG) (Figura 11.1) pone de manifiesto un ritmo complejo de
ancho, con un ritmo irregular. Al examinar el historial médico, antecedentes de insuficiencia
renal crónica con hemodiálisis se señaló, el análisis de laboratorio confirmaron la sospecha de
hiperpotasemia con un potasio sérico de 8,3 mEq / dl. Con esta historia y de laboratorio
resultado, el diagnóstico ECG del ritmo complejo ancho - con una configuración de onda
senoidal - es el ritmo sinoventricular debido a la hiperpotasemia. Si bien los resultados de
laboratorio, de hecho, confirma el diagnóstico, el clínico debe considerar esta posibilidad
diagnóstica basada en el ritmo ECG inicial.
Hiperpotasemia, una vida en común emergencia que amenaza metabólico, se diagnostica con
mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. La hiperpotasemia puede presentar
letargo y debilidad como la única manifestación, alternativamente, el paciente puede
demostrar anomalías ECG importantes, además de la condición mental y los signos
constitucionales. Ambos hallazgos morfológicos ECG y el ritmo se observan en estos pacientes,
un subgrupo de estos pacientes, aquellos con la ampliación del complejo QRS, se encuentran
en considerable riesgo de descompensación hepática y muerte. Aunque el análisis de
bioquímica sérica es la investigación de diagnóstico primario, el síndrome se sugiere con
ciertos hallazgos ECG, incluyendo T-ondas y prominentes ensanchamiento del complejo QRS.
De hecho, debido al posible retraso en el análisis de laboratorio, el diagnóstico precoz de la
vida en peligro la hiperpotasemia puede ser hecha por el ECG.
Desde una perspectiva fisiopatológica, el aumento de los niveles de potasio están asociados
con la conducción eléctrica deprimido. Por otra parte, se observa una variación significativa
con respecto a los niveles séricos de potasio y la manifestación clínica, en general, repentina o
rápido aumento de la concentración de potasio en el suero se asocian con el desarrollo de
enfermedad clínica, incluyendo alteraciones del ECG. Es importante señalar, sin embargo, que
la relación entre los niveles de potasio y cambios en el ECG puede variar entre diferentes
pacientes. También es importante darse cuenta de que el ECG no es una prueba fiable para la
hiperpotasemia leve a moderada. Los niveles suaves de la hiperpotasemia se asocian con la
aceleración de la repolarización terminal, dando lugar a cambios de la onda T (Figura 11.2B y la
tabla 11.1) - es decir, un aumento de la amplitud de la onda T. La onda T se describe como
prominente con descripciones tales como "acampaban" o "pico" de la onda T, la de la onda T
es alto, estrecho, y simétrica. El "pico" de la onda T generalmente se considera el primer signo
de la hiperpotasemia. La hiperpotasemia leve a moderada causa de la depresión de la
conducción, que resulta en una prolongación progresiva de los intervalos PR y QRS (figuras
11.1 y 11.2A, la tabla 11.1). El miocardio auricular es especialmente sensible a la
hiperpotasemia. P-disminuye la amplitud de la onda con el aumento progresivo de los niveles
séricos de potasio, finalmente, la onda P va a desaparecer, incluso en la presencia de la
continuidad de la actividad del nodo sinusal, produciendo el ritmo "sinoventricular" de la
hiperpotasemia importante. Con un mínimo de ampliación del Complejo QRS, el ECG puede
simular un paquete de apariencia rama bloque. El complejo QRS sigue aumentando y puede
llegar a mezclarse con la de la onda T mediante la creación de una "onda senoidal" apariencia
(figuras 11.1 y 11.2A). El continuo aumento en el nivel de potasio eventualmente producir
fibrilación ventricular. El manejo del paciente con hiperpotasemia incluye terapias destinadas a
la estabilización del miocardio (calcio), desplazamiento temporal de la intra-celularmente el
exceso de potasio (glucosa, insulina, agonistas beta-adrenérgicos, magnesio y bicarbonato de
sodio), y la eliminación final de el potasio del cuerpo (resinas gastrointestinales vinculante y
hemodiálisis). Los objetivos del tratamiento son la reducción de la concentración sérica de
potasio junto con una estabilización de la membrana de la célula miocárdica. La respuesta al
tratamiento es a menudo incitan a la visualización observó en el monitor de ECG, se
recomienda precaución, sin embargo, que la mejora es a menudo transitoria, hasta el
tratamiento definitivo (es decir, la hemodiálisis) se proporciona. El medicamento inicial más
apropiado es el calcio, entregado en la forma de cloruro de calcio o gluconato de calcio. Calcio
obras de restauración de un gradiente eléctrico más adecuado a través de la membrana
celular. Se recomienda precaución en el contexto de hiperpotasemia relacionados con la
toxicidad de la digoxina, los informes anecdóticos sugieren una tendencia hacia la asistolia en
este contexto clínico. Varios agentes son capaces de mover de forma transitoria el potasio de
la extracelular al espacio intracelular, como la glucosa, la insulina, agonistas beta-adrenérgicos
(por ejemplo, albuterol), magnesio, bicarbonato de sodio y solución salina intravenosa.
Ultimate disminución de la concentración sérica de potasio se realiza con resinas de unión (por
ejemplo, de poliestireno de sodio) y / o hemodiálisis.
Cuadro 11.1 manifestaciones electrocardiográficas de la hiperpotasemia suero en relación con
los niveles séricos de potasio
Prolonged PR interval
Prominent T-wave
sine-wave configuration)
Dysrhythmia
– Atrioventricular block –
Intraventricular block – Bradycardia –
Ventricular ectopy
– Absence of P-wave
– QRS complex widening, progressing
Ventricular tachycardia
Ventricular fibrillation
Asystole
Respuesta: C
Discusión: La conjuntivitis bacteriana puede afectar a pacientes de todas las edades. Los
microorganismos causales son numerosos y varían en frecuencia entre los adultos y niños. Los
síntomas de la conjuntivitis bacteriana incluyen hiperemia, secreción ocular, los párpados
pegados por la mañana, y sensación de cuerpo extraño.
Hiperagudo, conjuntivitis purulenta es la forma más grave de la conjuntivitis bacteriana y se
asocia clásicamente con Neisseria gonorrea. Esta infección puede progresar rápidamente hasta
afectar la córnea, dando lugar a cicatrices o perforación. La aparición repentina de los
síntomas y la aprobación de la gestión hyperpurulent suelen traer estos pacientes al servicio
de urgencias para la evaluación y tratamiento.
Respuesta: E
Discusión: El paciente tiene una fractura hebilla (también conocido como un "toro" fractura)
de la extremidad distal del radio. Una protuberancia cortical o "Pandeo" que ocurren en la
metáfisis de un hueso largo es de diagnóstico de este tipo de fractura. Lateral películas a
menudo muestran señales de abrocharse el cinturón mejor que en la proyección
anteroposterior.
Los dos márgenes de la corteza se ven afectados, sino una línea de fractura discreta o la
interrupción trabecular está ausente. En ocasiones, radiográficos signos de una fractura no son
evidentes en el X-ray inicial y el diagnóstico clínico debe ser perseguido. Una segunda serie de
rayos X de 2-3 semanas después del trauma se debe obtener. Es importante recordar que los
esguinces son raras en niños de 9 años de edad y que no suelen quejarse de 3 días de dolor
después de las lesiones de menor importancia (Figura 13.1).
La etiología de este tipo de fractura suele ser una caída sobre el perjuicio brazo extendido. Se
trata de una fractura de compresión de los huesos largos se presenta habitualmente en niños.
Debido a la elasticidad de los huesos jóvenes, la cara dorsal de la corteza es interrumpido por
la lesión de compresión, mientras que la cara palmar de la corteza se estira pero no se rompe.
La radio suele ser el único implicado, sin embargo, el cubito no siempre está a salvo.
El tratamiento de una fractura hebilla tradicionalmente se ha logrado mediante la colocación
de un pozo a cielo inmovilización adecuado para un período de 2-3 semanas. La mayoría ven
esta modalidad como principalmente para aliviar el dolor. Algunos creen que un reparto que
cruza el codo es necesario para evitar que se deforme angulación durante la cicatrización. Sin
embargo, otras autoridades han defendido las férulas y vendajes ACE, ya que estos
tratamientos no han demostrado resultados adversos. Los analgésicos, como el ibuprofeno,
puede ser administrado para el alivio del dolor.
Respuesta: D
Discusión: Las imágenes muestran un cálculo biliar pequeña sombra en la vesícula biliar (GB)
del cuello de la figura 14.1A (flechas triangulares) y un cálculo grande en el fondo de la figura
14.1B (pinzas). Los marcadores de un centímetro en la parte superior de la pared revelan GB (a
la izquierda de la imagen, delgadas flechas rectas, y pinzas) para estar cerca de un centímetro
de espesor (el límite superior del rango normal es de 3 mm en un tercer contrato GB).
La causa del engrosamiento de las paredes GB no es cirugía en más del 50% de los casos y la
causa más frecuente es el edema de los Estados, como la enfermedad del hígado, enfermedad
renal e insuficiencia cardiaca congestiva. En estos casos, engrosamiento de la pared suele ser
uniforme en todo el GB, y la pared debe mantener su integridad estructural, con una
estructura trilaminar característica bien definida de dos capas relativamente hiperecoica
(serosa y mucosa), separadas por el espesor de la capa muscular hipoecoica. En contraste, las
imágenes actuales muestran zonas heterogéneas de edema focal dispersos a través de la
pared (flechas grandes), con pared de engrosamiento irregular y áreas de distribución mucosa
Frank (corto y ancho flechas). Todos estos hallazgos son indicativos de una enfermedad aguda
proceso inflamatorio que, junto con la presencia de cálculos biliares, es casi seguro que la
colecistitis aguda.
Respuesta: E
De compromiso de las vías respiratorias críticas pueden estar presentes a la llegada al hospital
o puede desarrollarse poco después de la llegada. Un obstáculo importante en la gestión de un
paciente con la inhalación de humo es no apreciar que el deterioro rápido es posible. La
historia y los hallazgos físicos ayudan a determinar la exposición al humo significativo y el
potencial de deterioro clínico. La permeabilidad de la vía aérea superior debe ser evaluado y se
estableció rápidamente. Cuando se observan evidentes quemaduras orofaríngea, lesiones de
la vía aérea superior es casi seguro que incluso si las lesiones abiertas, no están presentes. La
lesión de la vía aérea distal puede estar presente y ser subestimado. Cuando la evidencia de
lesión de la vía aérea superior existe, endotra principios de la intubación traqueal debe
realizarse bajo circunstancias controladas. Indicaciones de la intubación temprana incluyen
estado de coma, estridor, o quemaduras de espesor completo circunferencia del cuello. Otros
signos sugerentes de un mayor riesgo de comprometer la vía aérea incluyen quemaduras
faciales, esputo carbonosa, edema de la faringe posterior, y quemado los pelos nasales. La
reanimación con líquidos agresivos del paciente quemado es necesario, pero puede contribuir
al edema de la vía aérea superior. Por lo tanto, la intubación temprana puede ser necesaria en
el paciente con quemaduras dérmicas sometidos a manejo de líquidos agresivos. Tratamiento
de la insuficiencia respiratoria progresiva que incluye la ventilación mecánica, la presión
positiva continua, la presión positiva al final de la espiración, y la limpieza vigorosa de las
secreciones pulmonares. Intoxicación por monóxido de carbono también puede estar presente
en el paciente quemado. Se trata con terapia de oxígeno suplementario, administrado por el
flujo de alto, el ala-máscara se ajuste, tubo endotraqueal, o la terapia de oxígeno hiperbárico
en función de las circunstancias.
Caso 16 | El dolor de espalda tras una caída
Respuesta: B
Cuando el terapeuta se encuentra con una lesión por compresión axial a la columna vertebral,
la determinación debe hacerse en cuanto a si se trata de una simple (y estable) fractura en
cuña frente a una lesión más grave, como una fractura por estallido con potencial de
inestabilidad de la columna. Las lesiones más benignas, como las fracturas de la placa terminal
o una cuña fracturas que afectan a un 50% o menos la pérdida de altura del cuerpo vertebral,
son relativamente fáciles de cuidar y se hace hincapié en proporcionar al paciente una
analgesia adecuada. Wedge fracturas donde hay más de un 50% de pérdida de altura, cuña
adyacentes múltiples fracturas, la angulación cifótica significativos, o de cualquier
preocupación por la participación o compromiso vertebral posterior del canal se consideran de
alto riesgo.
En las radiografías, el médico debe buscar algunas conclusiones en la radiografía lateral para
ayudar a que la determinación de si una lesión representa una fractura en cuña frente a una
fractura por estallido. Además de la altura de corte 50% del cuerpo-off, el médico tiene que
examinar de perturbación cortical posterior del cuerpo vertebral, pérdida de la altura vertebral
posterior, o un ángulo de compresión del 20%.
Una pregunta común con estas lesiones es "que los pacientes necesitan de imagen avanzada
en el departamento de emergencia" para la clarificación de estas lesiones. Captura de
imágenes axiales (con tomografía axial computerizada o TAC) es el estándar de oro para la
inspección de los elementos posteriores de las vértebras, así como asegurar la la integridad del
canal espinal. Dos estudios (Campbell, 1995, Ballock 1992) han buscado específicamente a la
capacidad del clínico para determinar la morfología de cuña frente a estallar en la radiografía
simple en comparación a la TC. En el 17-20% de los casos, las fracturas por estallido fueron mal
interpretadas en la radiografía simple y se cree que representan las lesiones en cuña simple.
Respuesta: D
Discusión: Miles de mordeduras de serpiente crotalidos ocurren cada año en todo el mundo.
Crotalids puede distinguirse de otras especies por la cabeza de forma triangular, con forma
elíptica, los alumnos, y una sola fila de escamas subcaudales. También poseen de calor
infrarrojo de detección de pozos, por lo tanto el nombre de "víbora", que que les permitan
localizar la presa y orientar la dirección de la huelga.
Respuesta: D
La angina de Ludwig normalmente se manifiesta con fiebre, dolor, babeo, trismus, disfagia,
masa submandibular (como se visualiza en este caso), y disnea. De compromiso de las vías
respiratorias causada por el desplazamiento de la lengua puede ocurrir repentinamente. Las
señales obvias de la obstrucción de las vías respiratorias que requieren de la vía aérea artificial
de inmediato son: estridor, disfonía y disnea. Si el compromiso de las vías respiratorias no es
inminente y el tiempo lo permite, la intubación nasotraqueal de fibra óptica o la
traqueostomía, bajo anestesia local, debe realizarse de forma multidisciplinar (idealmente en
la sala de operaciones). Algunos autores recomiendan la intervención temprana en la vía aérea
definitiva, incluso si no hay signos de compromiso de la vía aérea. De cierre abrupto de las vías
respiratorias se ha producido en los pacientes con angina de Ludwig a pesar de la observación
cuidadosa. Publicado el documento se informa de que la gestión activa de la vía aérea en
forma de intubación endotraqueal o la traqueotomía fue finalmente necesaria en el 35% de los
casos de angina de Ludwig. La tomografía computarizada se utilizan en casos seleccionados
para determinar el grado de la infección si el paciente está médicamente estable,
debidamente supervisados, y el equipo de la vía aérea emergente está en la cama. Antes de los
antibióticos, casi la mitad de los casos de angina de Ludwig murió. Con antibióticos de amplio
espectro y rápida la atención quirúrgica, la tasa de mortalidad actual es inferior al 5%.
Respuesta: E
Otra de las técnicas de diagnóstico para detectar las fracturas supracondílea menos evidente
es la "línea humeral anterior", que consiste en trazar una línea a lo largo de la superficie
anterior de la porción distal del húmero a través del cóndilo. El cóndilo luego se dividirán en
tres secciones iguales horizontalmente. La línea humeral anterior debe pasar a través de la
sección media del cóndilo. Si esta línea corta el anterior en lugar de la sección media o pasa
completamente por delante del cóndilo, es probable una fractura supracondílea o interrupción
de la physis del cóndilo.
La línea de radiocapitelar es útil para la determinación de una luxación de la cabeza radial o
una fractura del cuello radial. Se trata de trazar una línea en la parte central de la radio. El eje
de esta línea debe cortar el cóndilo. Si la línea no se cortan el cóndilo, es probable que una
luxación de la cabeza del radio o una fractura del cuello radial.
Respuesta: D
Discusión: La vena cava superior (VCS) es el conducto principal para el retorno de sangre
venosa de la cabeza, cuello, extremidades superiores, y la parte superior del tórax. Obstrucción
de este flujo de sangre (es decir, la compresión, la infiltración y la trombosis ) los resultados en
el síndrome de la VCS (SVCS), que está asociada con la presión venosa elevada en las
estructuras de drenaje de la vena cava superior. Los primeros signos son edema periorbital y la
hinchazón de la cara que es más prominente en la mañana al despertar. Posteriormente signos
incluyen gran cantidad torácico y distensión venas del cuello, de la cara, así como edema y
cianosis en la cara y extremidades superiores. Dolor de cabeza, disnea, ortopnea y la tos son
quejas comunes también.
El sistema de las venas ácigos recibe la sangre venosa de las venas intercostales posteriores y
por lo tanto drena la sangre de la pared torácica (y esófago). Las venas ácigos se originan en los
niveles abdominal en la que establecen anastomosis importante con la vena cava inferior (VCI).
La obstrucción de la VCS por encima del nivel de la vena ácigos permite que la sangre pase por
la obstrucción de la VCS a través de colaterales de la pared torácica y volver a entrar en la vena
cava superior a través del sistema venoso ácigos. En contraste, cuando la VCS está obstruida
por debajo del nivel de la vena ácigos, la sangre debe viajar a través de las venas colaterales de
la pared torácica para entrar en el sistema venoso ácigos y, posteriormente, deben seguir el
flujo a través del sistema ácigos para desembocar en el IVC. Cuanto más tiempo y más retrasa
el retorno venoso curso complicado y cuentas para el desarrollo de los síntomas más
prominentes. Además, la severidad de los síntomas se relaciona con la velocidad a la que se
produce la obstrucción de la VCS, más lento será el inicio de la obstrucción, más tiempo para el
flujo sanguíneo colateral para desarrollar y menos graves los síntomas.
Respuesta: B
El uso posterior de las derivaciones del ECG es más útil en la evaluación de la pared posterior
de AMI, en comparación con el estándar de ECG de 12 derivaciones. Elevación del segmento ST
mayor de 1 mm en las derivaciones V8 y V9 confirma el diagnóstico de infarto de miocardio
posterior (Figura 21.1A (iii)). De hecho, la presencia de elevación del segmento ST en las
derivaciones ECG posterior es más indicativa de IAM posterior de los resultados observados en
las derivaciones V1-V3. La sensibilidad de las derivaciones del ECG posterior puede ser tan alta
como 90% para la identificación de IAM posterior. La magnitud de la elevación del segmento
ST es menos pronunciada en el ECG posterior conduce - la lleva posterior se encuentran
distantes del miocardio, lo que permite mayor resistencia al flujo de corriente y menos
pronunciada elevación del segmento ST.
Infarto del ventrículo derecho se presenta con hipotensión, aumento de la presión venosa
yugular, y campos pulmonares claros, el ECG muestra elevación del segmento ST en el
electrocardiograma inferior (caso) y derecha conduce ventricular (Figuras 21.1B (i) y (ii)).
Infarto del ventrículo derecho se produce en aproximadamente un tercio de la Misión de la
pared inferior. El
ECG de 12 derivaciones muestra elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores con
la mayor magnitud de la elevación en la III en comparación con las otras pistas (Figura 21.1B
(iii)) y, además, la derivación V1 también puede demostrar con elevación del segmento ST en
la que esta el plomo ( Figura 21.1B (i)), de todos los cables estándar, más de cerca las imágenes
del ventrículo derecho. El uso de los cables adicionales aumenta la capacidad de diagnosticar
el infarto del ventrículo derecho.
Respuesta: B
Discusión: Las fotografías en la página 15 muestran un defecto del epitelio corneal antes y
después de la tinción con fluoresceína la gripe. Los pacientes con abrasiones de la córnea
generalmente se quejan de dolor agudo, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Una historia
de traumatismo previo generalmente pueden ser provocados. Los pacientes sin antecedentes
de trauma puede sufrir de síndrome de erosión corneal recurrente, sin embargo, queratitis por
herpes simple también se debe descartar en estos casos.
Respuesta: E
Discusión: Ingestión de cuerpos extraños por los niños son un motivo de consulta
relativamente frecuente en los departamentos de emergencia pediátrica. Ingestión de pilas de
botón se gestionan de manera diferente a otros ingestión de cuerpo extraño, como la moneda
ingestiones. La ingestión de la batería La mayor parte (alrededor del 90%) botón son
asintomáticos y se basa en la historia de los padres. Las pilas botón pueden causar lesión de la
mucosa mediante la filtración de contenido de la batería, a través de la descarga eléctrica, y de
la necrosis de presión.
Los síntomas no son un indicador fiable de la presencia de una pila de botón retenidos en el
tracto gastrointestinal (GI). De localización radiográfica de la batería es un importante primer
paso en la determinación de la estrategia de gestión, como las baterías retenido en el esófago
se gestionan de manera diferente a las baterías también comprobó a lo largo del tracto
gastrointestinal. Anteroposterior y lateral de las películas están obligados a evaluar la
posibilidad de una batería de esófago.
Las pilas botón tienen un ánodo y un cátodo. A menudo, esto les da la característica de doble
densidad de sombra causado por el paso de compensación entre el ánodo y el cátodo. Este
hallazgo puede ayudar a diferenciar la batería de una moneda ingerido (Figura 23.4).
Baterías retenido en el esófago son generalmente atrapados en uno de los tres niveles de la
reducción anatómica: el nivel del músculo cricofaríngeo, el nivel del arco aórtico, y el nivel del
esfínter esofágico inferior. Daño de la mucosa pueden desarrollar menos de 4 horas tras la
ingestión con la retención de una pila de botón dentro del esófago. Si una pila de botón es
retenido en el esófago, a continuación, ulceración, perforación, fístula traqueoesofágica, y la
estenosis esofágica puede ocurrir (ver figuras 23.1-23.3). Sin embargo, más del 90% de todas
las pilas ingeridas pasan a través del tracto gastrointestinal sin el desarrollo de complicaciones.
Como resultado del curso generalmente benigno de la ingestión de la batería-ciones, se
recomienda que las pilas en el esófago distal seguir con pacientes ambulatorios X abdominal
serie de rayos y las heces examen para probar pasaje. Baterías retenido dentro del
esófago tienen más probabilidades de presentar complicaciones y se debe quitar
emergentemente bajo visión directa.
Caso 24 | Dolor abdominal agudo en el embarazo
Respuesta: D
La versión beta cuantitativa nivel de GCH nunca debe utilizarse como base para determinar la
necesidad de ultrasonido. De hecho, una beta-HCG <1000mIU/mL se ha demostrado que
poner a un paciente con dolor o sangrado durante el primer trimestre se presentan al
departamento de emergencia a una de 4 veces más riesgo de embarazo ectópico en
comparación con los pacientes cuya beta HCG es> 1000mIU/mL .
El objetivo primordial del médico de urgencias realiza ecografía pélvica para el dolor o
sangrado durante el primer trimestre es la identificación de un embarazo intrauterino (IUP) de
manera efectiva descartar el embarazo ectópico (con excepción de las condiciones clínicas que
aumentan el riesgo de embarazo heterotópico, en especial el uso de agentes y progestacional
/ o la fertilización in vitro). El primer paso es la identificación correcta de la matriz (véase la
figura 24.1, flechas), que en este punto de vista puede ser confundido para incluir la masa
retrouterina grande, que es probablemente la sangre coagulada (puntas de flecha), y líquido
libre (FF). Las pinzas indican una colección pequeña de la región intrauterino líquido (oscuro),
rodeada por una sola capa de endometrio (relativamente hiper-onomatopéyicas, es decir, más
blanca en la imagen).
La primera señal de IUP es un saco decidual doble (DDS, también conocido como el "signo
decidual doble"), compuesto de dos capas de endometrio que rodea un saco anecoica. Este
saco tiene generalmente paredes lisas, está situado excéntricamente, y se redondea en forma
(véase la figura 24.2), a diferencia de la imagen del presente caso, que muestra una sola capa
de endometrio con una acumulación de líquido de una ubicación céntrica con puntiagudos una
"forma de". Como puede verse en la Figura 24.2, las dos capas de la DDS son relativamente
hiper-onomatopéyicas (blanco) en comparación con el miometrio circundante. Es
característico que la capa exterior (flechas) que no suele formar un anillo completo alrededor
de la capa interna (cabeza de flecha). El signo de la decidua doble es utilizada por algunos
como la evidencia definitiva de IUP, pero considerado por otros como demasiado sujeto a la
interpretación de la ecografista que se utiliza para descartar ectópico. Si se adopta este
enfoque más conservador, el signo más precoz definitiva de IUP es un saco vitelino, seguido de
un polo fetal y / o de los tonos cardíacos fetales intrauterinas.
En el presente caso, los resultados intrauterino nunca sería suficiente para gobernar en IUP,
independientemente de la beta-HCG cuantitativa. Si el paciente no había tenido la gran masa
anexial y acumulación de líquido y una beta-HCG <1500mIU/mL la imagen del ultrasonido
habría sido interpretada como "IUP temprana posible (viables o no viables), no se puede
descartar ectópico." Esto, asumiendo que el paciente se encuentra clínicamente estable y
fiable, permitiría cumplir con estrictas instrucciones de regresar para repetir la evaluación
cuantitativa de beta-HCG evaluación en 2-3 días. Esta estrategia permite a las beta-HCG
cuantitativa de serie las evaluaciones. Si el paciente tiene efectivamente un IUP principios
viable, la beta-HCG se duplicará cada 2-3 días. Si la beta-HCG cae por medio cada 2-3 días, el
paciente mayoría probable tiene una muerte fetal intrauterina, con el aborto ya sea
completa o inevitable. Ella será seguida como paciente ambulatorio hasta que el beta-HCG cae
a cero. Si la beta-HCG no siga cualquiera de estos cursos, la presencia de embarazo ectópico es
más probable, aunque IUP anormal es todavía una posibilidad. La gestión de Ginecologia con la
observación de serie continua, la laparoscopia, o dilatación y legrado será determinado por
factores clínicos en combinación con el paciente y la preferencia del médico.
Con la gran masa anexial visto en el caso actual, ectópico roto el diagnóstico es presuntivo,
independientemente de la versión beta del paciente-HCG y el aspecto clínico. Ello exige la
evaluación obstétrica de urgencia en el departamento de emergencia, con los preparativos
realizados para el paciente que deben adoptarse para la cirugía.
Caso 25 | úlcera indolora del pene
Respuesta: D
Las pruebas de diagnóstico se debe realizar siempre que sea posible y debe orientarse hacia la
determinación de la causa de la úlcera genital, así como la detección de frecuencia ocurren
coinfecciones con otras enfermedades de transmisión sexual (como la Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrheae, VIH, hepatitis B y hepatitis C) . Para la sífilis, las opciones para ayudar a
realizar un diagnóstico correcto incluir pruebas serológicas (es decir, VDRL y RPR), la
microscopía de campo oscuro y biopsia de tejido. Para el VHS se puede hacer frotis tzank,
pruebas de anticuerpos de fluorescencia directa, cultivos virales, o reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). En el caso de H. ducreyi (chancroide), tinción de Gram y cultivo en medios
selectivos, se sugieren.
El tratamiento ideal debería ser dirigida hacia la causa identificada. Como las pruebas de
diagnóstico a menudo no están disponibles en el momento de la presentación o puede que no
siempre producen una causa específica, o si el cumplimiento del paciente está en cuestión, el
tratamiento empírico debe basarse en la presentación clínica y la epidemiología de los agentes
etiológicos en una zona determinada. Si es necesario, pacientes pueden necesitar tratamiento
para el VHS, la sífilis y el chancro blando (en las zonas de alta incidencia) en el día de su visita
inicial. Además, todos los pacientes se debe ofrecer asesoramiento y pruebas del VIH en el día
de la presentación, y que deben ser aconsejados sobre las prácticas de sexo seguro.
Seguimiento deben ser alentados a hablar sobre los resultados de laboratorio, asegurar el
tratamiento fue apropiado, y determinar si la curación de la úlcera, se ha producido. Por
último, los pacientes deben ser advertidos para alentar a sus socios a buscar atención para
posibles enfermedades de transmisión sexual coexistentes.
Respuesta: B
Todos lágrima fracturas deben ser tratados como inestables, independientemente de donde se
produzcan. La inestabilidad porque a menudo se completa interrupción de los elementos de
los ligamentos y huesos. El segmento de fractura anteroinferior permanece unido al ligamento
longitudinal anterior con retropulsión del cuerpo vertebral en el canal espinal. Los pacientes
con este tipo de lesión a menudo se presentan con déficit neurológico secundario a la
compresión del cordón umbilical. Paraplejia, la pérdida de dolor, el tacto y la sensación de
temperatura son hallazgos comunes.
Todos los pacientes con trauma quejándose de dolor de espalda o lesiones de distracción
deben recibir radiografías de la columna del sistema. Teardrop fracturas se ven mejor en una
vista lateral estándar de la columna vertebral. Líneas de fractura se ven típicamente en la
frontera anteroinferior del cuerpo vertebral, y prevertebral hinchazón de los tejidos blandos
en el nivel de trauma combinado con la subluxación o dislocación de las articulaciones
interfacetal caracterizan a esta lesión. El complejo del ligamento posterior, el ligamento
longitudinal posterior, el ligamento longitudinal anterior, y la interrelación de todos los discos
vertebrales son interrumpidos. La cifosis severa en el lugar de la lesión puede conducir a daño
de la médula amplia.
Los pacientes con evidencia radiográfica y clínica de una fractura en lágrima debe permanecer
inmovilizada en la columna vertebral y las precauciones con urgencia evaluados por un equipo
de lesión de la médula espinal.
Caso 27 | Un jardinero con un no-erupción sana
Respuesta: D
Diagnóstico: Esporotricosis
Respuesta: D
Discusión: La tuberculosis (TB), una infección causada por el bacilo del complejo
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti),
generalmente afecta a los pulmones y causa más muertes en el mundo que cualquier otra
enfermedad infecciosa . La infección es generalmente causada por la inhalación de aerosoles
de núcleos de gotitas infectadas respiratorias de una persona con tuberculosis pulmonar activa
y la deposición de estas gotas en los alvéolos de terminal. Se ha estimado que un tercio de la
población mundial, alberga esta infección. Cada año la tuberculosis reclamaciones se estima
que 3 millones de vidas, la gran mayoría de los cuales ocurren en países en desarrollo. TB visto
un resurgimiento mundial en el decenio de 1990, atribuidas en gran parte a la epidemia de
VIH, aunque los factores de los programas de control insuficientes, la inmigración de países en
desarrollo, y otros cambios sociales también son importantes. La tuberculosis fue declarado
una emergencia sanitaria mundial en 1993 por la OMS. Las manifestaciones clínicas de la
tuberculosis puede ser muy variada y pueden reflejar la participación de cualquier sistema u
órgano. En el sistema inmune ordenadores competentes, de una respuesta granulomatosa
vigorosa por lo general tiene éxito en frenar la progresión de la infección. En el 10-20% de los
individuos, los resultados clínicos de la infección en la enfermedad como una infección
primaria o después de su reactivación en el futuro. El cinco por ciento de pacientes inmuno-
competentes progresar a tuberculosis activa en los 2 años de la infección, y otro 5% lo hace
durante el resto de sus vidas. La probabilidad de progresión es mayor 2-3-veces en las
personas con menores inmuno-compromiso. Significativamente en personas
inmunodeprimidas con el VIH, la progresión de la enfermedad puede ocurrir a menos de 3
meses en un tercio de los pacientes. En la mayoría de las personas, el pulmón sirve como el
sitio primario de infección y también el sitio de la manifestación de la enfermedad.
Respuesta: B
Discusión: Las lesiones musculoesqueléticas son una causa común para el departamento de
emergencia pediátrica (ED). Un tipo de lesión implica la fractura de la placa epifisaria (también
conocida como la physis o la placa de crecimiento) del esqueleto en crecimiento. La función
principal de la physis es el crecimiento óseo longitudinal, donde las células óseas se establecen
y posteriormente osificado. El suministro de sangre de nutrientes para esta zona de
crecimiento de los huesos proviene de la epífisis (la parte distal o extremo del hueso), el
crecimiento normal depende de una vía vascular intacto. En el esqueleto niños inmaduros, las
estructuras ligamentosas tendrá más fuerza relativa que el hueso. Este desequilibrio relativo
en la fuerza significa que con el trauma, la physis es más propenso a sufrir una lesión en la
punta de la adyacente ligamento fuerte y flexible. El sistema de clasificación de Salter-Harris es
más comúnmente utilizado para describir estas lesiones, que se clasifican I-V basada en el
grado de participación de la fisis, epífisis y metáfisis. En general, cuanto mayor sea el grado de
asignado, mayor será la probabilidad de daño a la vascularización de la physis y anomalías en
el crecimiento posterior (Figura 29.1).
Los patrones clásicos descritos por Salter y Harris están representados en este caso. Fracturas
de tipo I se observan con mayor frecuencia en bebés y niños pequeños, que representan
aproximadamente el 5% de lesiones de la fisis. La epífisis se separa de la metáfisis, de hecho,
no hay ninguna fractura ósea a la epi-physis o metáfisis. De Salter-Harris tipo II, las lesiones son
el tipo más frecuente, representando el 75% de las lesiones de la fisis. La línea de fractura pasa
por la zona de hiper-célula trófica de la fisis y luego a través de un segmento de hueso
metafisaria. Salter-Harris tipo III lesión es una fractura intra-articular de la epífisis con
extensión a través de la capa de células hipertrófica de la physis. Fracturas de tipo III
representan aproximadamente el 10% de lesiones de la fisis. Una de Salter-Harris tipo IV de la
línea de fractura se origina en la superficie articular, atraviesa la epífisis, se extiende por todo
el espesor de la physis, y sale a través de un segmento de la metáfisis.
Las lesiones de tipo IV, se observan con mayor frecuencia en el extremo inferior del húmero.
Las lesiones de tipo IV, representan aproximadamente el 10% de todas las fracturas de la fisis.
Lesiones de tipo Salter-Harris V son los menos frecuentes de fracturas de la fisis, que
representa menos del 1% de lesiones en las placas de crecimiento, este tipo de fractura es la
lesión por mucho, el más probable que resulte en el arresto de coordinación de crecimiento
óseo. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en la rodilla o el tobillo, y son el resultado
de un secuestro o lesiones graves aducción que transmite las fuerzas de compresión profunda
a través de la physis. Esta compresión axial resultante aplasta la physis, y específicamente
lesiona las células de la reserva y las zonas de proliferación (Figura 29.2).
Una Salter-Harris tipo de lesión que es más una gestión adecuada inmovilización con férula,
hielo intermitente, elevación, y la derivación a un especialista, para re-evaluación. Las lesiones
de tipo II, si no hay una angulación o desplazamiento significativo del fragmento de fractura,
pueden ser gestionadas del mismo modo. Tipo III y IV Las fracturas por lo general requieren
la consulta al especialista, con cerca de re-alineación perfecta del fragmento de fractura
epifisaria, tanto para el mantenimiento de suministro de sangre y congruencia de la
articulación. Tipo de V lesiones similares requieren la consulta al especialista con el bastidor
seguido por el uso limitado de la extremidad afectada. En algunos casos, cualquier tipo de
fractura Salter-Harris puede requerir una reducción y / o reajuste del fragmento de fractura;
Infact, el paciente se observó en este caso requiere una reducción de la epi-physis antes del
alta.
Caso 30 | ojos de mapache
Respuesta: D
Un estudio sobre el valor predictivo positivo de los mencionados signos clínicos encontró un
hematoma periorbital unilateral, tienen un valor predictivo positivo de la base de cráneo,
fractura de 90%, hematoma periorbital bilateral de 70%, y de Battle señal de 100%. Los valores
predictivos positivos para las lesiones agudas intracraneal (como el hematoma subdural,
contusión cerebral, pneumoencéfalo, hematoma epidural y edema cerebral) fueron 85% para
el hematoma periorbital unilateral, el 68% de hematoma periorbital bilateral, y 66% para signo
de Battle. Esto sugiere que los signos clínicos de los ojos de mapache y signo de Battle tiene
muy alto valor predictivo positivo de ambas fracturas de cráneo y lesiones intracraneales.
Los pacientes que se sospecha de tener una fractura de cráneo deben ser sometidos
emergentes tomografía computarizada (TC) de la cabeza para evaluar la lesión intracraneal y
para definir la fractura. Radiografías de cráneo no detectan la base del cráneo y fracturas. Los
pacientes con una fractura basilar deben ser ingresados para observación. Los antibióticos
pueden ser considerados para la prevención de la meningitis.
Respuesta: B
Los pacientes con BRI y el infarto agudo de miocardio (IAM) se encuentran en un riesgo mayor
de sufrir un mal resultado, estos pacientes deben ser rápida y agresiva administrado. En los
pacientes con IAM, tanto en el pre-existente y la nueva aparición BRI son los marcadores
clínicos para el pronóstico empeorado significativamente en términos de una mayor
mortalidad, menor fracción de eyección ventricular, y aumento incidencia de
cardiovasculares complicaciones. El nuevo desarrollo de BRI en el contexto de IAM sugiere
oclusión proximal de la arteria descendente anterior izquierda. Una historia previa de bloqueo
de rama izquierda en pacientes con IAM pone al paciente en riesgo de shock cardiogénico,
debido a la función ventricular izquierda deprimida a menudo asociados. A pesar de este
aumento del riesgo de malos resultados, los pacientes con BRI con menos frecuencia reciben
terapia fibrinolítica. Estos mismos pacientes muestran un beneficio significativo cuando fueron
tratados con terapia trombolítica, la presencia de un nuevo bloqueo de rama izquierda en el
contexto de IAM se considera una indicación para la trombolisis farmacológica.
BRI es un patrón de confusión que reduce la capacidad del ECG para detectar el síndrome
coronario agudo (SCA). Un nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama izquierda, es
muy sugestiva de la AEC, cuando señaló en la presentación clínica adecuada. Pre-existentes
BRI, sin embargo, comparte muchas similitudes ECG a los resultados de ECG varios de ACS. En
la presentación BRI normal, el derecho derivaciones precordiales muestran elevación del
segmento ST y de altura, las ondas T en posición vertical, estas ondas T imitan las ondas T
prominentes visto en STEMI. El patrón de QS de BRI en estas derivaciones se asemeja a las
ondas Q visto en el infarto. Segmentos ST deprimido con inversión de la onda T se observa en
todas o algunas de las derivaciones laterales (V5, V6, I y AVL) en el BRI, ambos se parecen a los
cambios ingresados en la AEC. Sin embargo, estos hallazgos en el BRI no son más que
expresiones de la "regla de la discordancia apropiado".
La "regla de la discordancia adecuada" describe las desviaciones del segmento ST adecuadas
en relación con la mayor parte del complejo QRS. El segmento ST y los vectores de la onda T
son de esperarse, discordantes, o de sentido opuesto, para el vector principal del complejo
QRS en las pistas. Sgarbossa y sus colegas publicaron tres predictores ECG de IAM en presencia
de BRI, incluyendo: (1) del segmento ST elevación de al menos 1 mm, que es concordante con
el complejo QRS, (2) depresión del segmento ST de al menos 1 mm en las derivaciones V1, V2
o V3, y (3) ST elevación del segmento de al menos 5 mm que es discordante con el complejo
QRS. En última instancia, el enfoque del paciente con bloqueo de rama izquierda e infarto de
miocardio posible sigue siendo complicada; auxiliares de diagnóstico para la historia y la
exploración física (por ejemplo, ECG en serie, la comparación con ECG previo, la
ecocardiografía, cardíaco medición sérica de marcadores, etc) deben ser empleadas
libremente cuando el ECG no muestra una evidencia obvia de AMI como se ha señalado por los
criterios de Sgarbossa.
Respuesta: C
Discusión: La fotografía de la página 21 muestra una gran úlcera corneal representada por un
infiltrado estromal mullidas y un defecto epitelial suprayacente. Existen diversas etiologías de
la queratitis ulcerosa, pero las causas infecciosas se debe presumir hasta que se demuestre lo
contrario. La ulceración corneal bacteriana es la causa infecciosa más común y frecuente que
amenaza la vista. Patógenos virulentos puede tener un rápido inicio y la progresión que, sin
tratamiento, puede progresar a la perforación. Con menos frecuencia, las causas infecciosas
pueden ser hongos, virus y protozoos.
Respuesta: B
Discusión: fracturas del calcáneo es el hueso del tarso más comunes de fracturas. Para inducir
una fractura de calcáneo, una cantidad significativa de la fuerza debe ser transmitida.
Fracturas del calcáneo son usualmente el resultado de una carga axial, que ocurren
comúnmente después de una caída desde una altura considerable al aterrizar en un pie
posición. Ellos son parte del espectro de las lesiones por carga axial de la extremidad inferior,
que puede incluir las fracturas de calcáneo, pilón (plafond), fracturas, fracturas de meseta
tibial, las fracturas de fémur y fractura-luxación de la cadera. Superior al 20% de las fracturas
del calcáneo que acompaña a las fracturas de compresión de la columna lumbar, por lo que
todos los pacientes con fracturas de calcáneo debe tener detección radiografías de la columna
lumbar.
Pie rayos X para evaluar las fracturas de calcáneo pueden ser difíciles de interpretar. No sutil,
las fracturas de calcáneo desplazadas a menudo se pierden en una serie rutinario de los pies.
Un examen atento de la vista lateral de los cambios en el hueso cortical y trabecular a menudo
revela fracturas sutiles. Aumento de la densidad de las marcas en la arquitectura trabecular
puede ser el único signo de una fractura de compresión. Dedicado axiales del calcáneo,
obtenida con el haz de rayos X proyectada perpendicular al eje longitudinal del calcáneo,
puede mejorar la sensibilidad. Boehler de ángulo determinado por el ángulo formado por dos
líneas rectas: uno elaborado por la superficie superior de la tuberosidad posterior del calcáneo
a la punta superior de la superficie articular subastragalina y la otra que conecta la punta
superior de la superficie articular subastragalina con el ápice de la superficie anterior del
calcáneo es normalmente entre 20 y 40 grados. La mayoría de las fracturas de calcáneo, tienen
una disminución en el ángulo Boehler a menos de 20 grados como se muestra en la Figura
33.1. Tomografía computarizada (TC) ayuda en la pre-tratamiento quirúrgico de las fracturas
de calcáneo complejo diferenciar extra-articulares de las fracturas intra-articulares y debe
También se considerará en el paciente con dolor continuo, la incapacidad para caminar, y
normal las radiografías simples.
Fracturas de calcáneo se clasifican de forma similar a como todas las otras fracturas, y el tipo
de fractura dicta la gestión posterior. Una búsqueda cuidadosa de la evidencia de fractura
abierta se debe hacer. No fracturas desplazadas pueden ser tratadas con inmovilización y
ortopédicos de seguimiento. Las fracturas desplazadas más de 3 mm, las fracturas conminutas,
y fracturas intraarticulares (extensión en la articulación subastragalina) necesitan tratamiento
quirúrgico para la reducción abierta y fijación interna de los fragmentos de la fractura. El curso
de post-lesión puede ser complicada por un síndrome compartimental (propuesto por la
hinchazón excesiva en el arco plantar), no sindicalizados, el dolor crónico y la artritis de la
articulación subastragalina.
Caso 34 | evaluación rápida después de un trauma
Respuesta: E
La figura 34.1 muestra la vista de CSD de la caja. Figura 34.2 muestra un CSD normal
demostrando los tres espacios discutido anteriormente. El diafragma (flechas largas) divide el
espacio pleural desde el espacio subfrénico. La bolsa de Morison (flechas cortas) se ve entre el
hígado y el riñón. En ausencia de acumulaciones anormales de líquido libre, bolsa de Morison y
el diafragma están fuertemente ecogénico, por lo tanto aparece en blanco en la imagen. En la
Figura 34.1, el ane oscuro opciones a raya (puntas de flecha) es causada por el líquido en este
espacio virtual. En más del 50% de los casos de exámenes de FAST positivos, se observa líquido
libre en la bolsa de Morison. Algunas autoridades han hecho la estimación a priori de que una
banda pequeña en la bolsa de Morison representa unos 250 ml de líquido intraperitoneal. Sin
embargo, la evaluación precisa del fallo de líquido libre intraperitoneal volúmenes no es
posible. Los estudios que utilizan el lavado peritoneal diagnóstico como un modelo sugieren
que el volumen necesario para ser detectadas en la bolsa de Morison es más cercana a 650 ml
de líquido libre. Colocar al paciente en Trendelenburg este volumen se reduce en un 33% a
alrededor de 450 ml.
En el caso de este paciente traumatizado, las pruebas ecográficas de hemoperitoneo con
inestabilidad hemodinámica y los mandatos de traslado inmediato a la sala de operaciones
para una laparotomía exploratoria. Aunque la tomografía computarizada (TC) es superior a la
ecografía en la identificación de lesión de órgano sólido, tiene varias desventajas. Esto incluye
la supresión de la paciente desde el área de reanimación, el uso de agentes de contraste por
vía intravenosa y oral, el compromiso de los recursos humanos importantes, y los gastos. En
este caso también sería retrasar el tratamiento definitivo de un paciente ya está en shock
hemorrágico. La transfusión de productos sanguíneos es una acción crítica, pero que permite
al paciente permanecer en el servicio de urgencias para los exámenes de serie no es una
opción viable a causa de la fuerte evidencia de una lesión potencialmente mortal. Por último,
el lavado peritoneal diagnóstico en este caso no está justificada, dado que el examen FAST ya
ha demostrado la presencia de líquido intraperitoneal.
Respuesta: B
Discusión: Este caso demuestra las conclusiones de la piel consistente con celulitis y úlceras
múltiples sugestivos de la piel estallar. Tras un nuevo interrogatorio, el paciente ingresado en
uso de la heroína a través de inyecciones subcutáneas. La figura 35.1 muestra la falange
proximal del quinto través de la piel en un sitio de uno de sus apareciendo ulceraciones de la
piel. El paciente recordó que había caído en su mano alrededor de 1 mes anterior.
De la piel se realiza por hacer estallar los consumidores de drogas por lo general después de
una vía intravenosa ya no está disponible secundaria a scelerosis, trombosis, disección, y
encima la infección de sus venas se muestra en la Figura 35.2. Las técnicas empleadas a
menudo no son estériles y la participación de los depósitos de las drogas no sólo las víctimas
de abusos, sino también contamina, como las partículas y bacterias, por vía subcutánea. De la
piel apareciendo a menudo resulta en la formación de abscesos y celulitis. Piel estallar es un
factor de riesgo para desarrollar infecciones mortales por clostridios incluyendo tétanos,
botulismo, y la fascitis necrotizante. Aureus, Streptococcus, y especies de Bacillus también se
han aislado de estas heridas.
Consumidores de drogas parenterales se sabe que muchos utilizan las diferentes vías de la
inyección para obtener su corrección. Cuidadoso examen físico debe realizarse en todos los
consumidores de drogas sospechosos. La estación de Grand Central es una práctica poco
frecuente que consiste en la inyección de drogas ilícitas directamente en el corazón utilizando
el enfoque sub-xifoides. Embolsarse implica la inyección de drogas en la vena subclavia con un
enfoque supraclavicular a través del bolsillo palpa entre la clavícula y el cuello.
Respuesta: D
Espondilolisis es más común en los hombres y los jóvenes atletas que participan en deportes
como el fútbol americano, fútbol, gimnasia, lucha libre y tenis. El trastorno es a menudo
asintomática, pero puede estar asociada con una morbilidad significativa. Los pacientes con
espondilolisis bilateral puede progresar a la espondilolistesis - un deslizamiento hacia delante
de las vértebras adyacentes.
Respuesta: C
Diagnóstico: Rabdomiolisis
Hay una extensa lista de causas de rabdomiolisis. Raras causas hereditarias de rabdomiolisis
consisten principalmente de diferentes defectos enzimáticos. Existen numerosas causas
adquiridas, e incluyen causas traumáticas, isquémicas, metabólicas, infecciosas, inflamatorias y
tóxicas. Aunque las causas de rabdomiolisis son diversas, la patogenia sigue una vía final
común, en última instancia conduce a la necrosis muscular y la liberación de componentes del
músculo en la circulación. El pato común-génesis de las enfermedades que causan procesos de
rabdomiólisis es un agudo aumento en la concentración de calcio citosólico y mitocondrial en
células de los músculos afectados, lo que pone en marcha una cadena de acontecimientos que
finalmente resulta en la necrosis de las células musculares.
Respuesta: D
Discusión: La tira de ritmo muestra taquicardia ventricular polimórfica (Pvt), con un complejo
QRS polimorfos; nota de la variación en la morfología y la amplitud del complejo QRS - parece
girar en torno a un punto fijo. Este ritmo es un ejemplo de un tipo específico de PVT, torsade
de pointes (TdP). El ECG muestra ritmo sinusal normal, con un intervalo QT prolongado y la
inversión de la onda T en las derivaciones II, III, aVF, V2, V3, V4, V5 y V6 - compatible con un
síndrome coronario agudo.
Los pacientes con SQTL puede presentarse con una variedad de síntomas, que van desde leves
a mareos o síncope, en el extremo de muerte, súbita cardíaca - probablemente como
resultado de TdP, una forma del soldado que se produce en el contexto de prolongación del
intervalo QT. TdP se reconoce en un ECG de superficie como progresista, torsión completa de
180 grados de los complejos QRS en torno a una línea de base imaginaria. Debido a que TdP se
limita a 10-12 latidos y termina de forma espontánea, los pacientes pueden presentar sólo
mareo leve o incluso puede ser asintomática. Síncope y muerte súbita cardiaca puede ser
consecuencia de episodios recurrentes o rápidamente sostenido de TdP que en última
instancia degenerar en fibrilación ventricular. Presentación clínica: los pacientes con SQTL
podrá presentar al departamento de emergencia (ED) con una variedad de síntomas, que van
desde leves a mareos o síncope, en el extremo, la muerte súbita cardíaca. Estos síntomas se
deben a TdP, una forma del soldado que se produce en el contexto de prolongación del
intervalo QT. Se reconoce en un ECG de superficie como progresista, torsión completa de 180
grados de los complejos QRS en torno a una línea de base imaginaria. Debido torsades se
limita a 10-12 latidos y termina de forma espontánea, los pacientes pueden presentar sólo
mareo leve o incluso puede ser asintomática. Síncope y muerte súbita cardiaca puede ser
consecuencia de episodios recurrentes o rápidamente sostenido de torsades que en última
instancia degenerar en fibrilación ventricular.
El manejo del paciente con SQTL consiste en una terapia inmediata de arritmia activos seguida
del reconocimiento del síndrome, la gestión de más de LQTS entonces implica una corrección
de todas las cuestiones precipitantes, tales como alteración de electrolitos, bradicardia,
medicamentos efecto adverso, isquemia coronaria aguda, etc El tratamiento urgente consiste
en la cardioversión eléctrica o desfibrilación para el paciente que se presenta en TdP
sostenido. El tratamiento es entonces necesario para evitar la repetición de TdP, que puede
incluir la corrección de cualquier anomalía electrolítica, la eliminación de cualquier agente
agresor posiblemente prolongar el intervalo QT, y la institución de overdrive transvenoso
marcapasos temporal si es necesario. Las formas adquiridas de LQTS en general, no requieren
ningún tratamiento a largo plazo como la corrección de la cuestión de ofender suele ser
adecuada. En pacientes con SQTL secundario a bradicardia, la implantación de un marcapasos
permanente suele ser eficaz. Tratamiento a largo plazo de LQTS congénita, sin embargo, es
esencial para prevenir las recurrencias de TdP, incluido el beta-adrenérgicos y el ritmo
implantable cardioverter-fabricante - desfibrilador.
Calculado determinación
Respuesta: C
Discusión: Una de las más comunes, y, sin embargo peligrosas, los diagnósticos realizados en la
extremidad lesionada es el esguince de muñeca. Las torceduras de muñeca se producen sin
duda, pero el diagnóstico sólo debe ser entretenido después de un cuidadoso examen físico y
radiológico ha descartado la fractura y luxación en esta región. De hecho, el esguince de
muñeca diagnóstico es de exclusión. Adecuado diagnóstico de la lesión en la muñeca depende
de un profundo conocimiento de la anatomía topográfica de la muñeca y el cuidado, la
evaluación sistemática de la extremidad y las radiografías apropiadas. Las fracturas del
escafoides en cuenta el 60-70% de todas las lesiones carpiano. Desafortunadamente, la
fractura del hueso escafoides es un diagnóstico que frecuentemente no. Los hallazgos
radiológicos son sutiles o ausentes dificultando el diagnóstico en ausencia de una investigación
exhaustiva, bien realizado el examen clínico. Precisa el diagnóstico precoz es fundamental
como la morbilidad asociada con una perdida o el diagnóstico tardío es significativo,
incluyendo el dolor crónico, la reducción de la capacidad funcional, y osteo-necrosis.
En que la demostración de ternura punto específico dentro del carpo es la prueba diagnóstica
más importante en la evaluación de lesiones en la muñeca, es fundamental que los médicos se
sienten cómodos con la anatomía de esta zona. La tabaquera anatómica es el área entre los
tendones de los compartimentos de primera dorsal y la tercera en el lado radial de la muñeca.
Esta zona se palpa mejor por lo que el pulgar en abducción radial, definir el hueco situado
entre el músculo extensor largo del pollicus, el pollicus abductor largo y extensor corto
pollicus. La estiloides radial es palpable en la base de la tabaquera y el cuerpo del escafoides es
palpable en las profundidades de esta zona. En la cara palmar, el pliegue distal de la muñeca es
la señal visible que define la anatomía subyacente. En la intersección del flexor radial del carpo
y el pliegue de la muñeca radial, la tuberosidad del escafoides es palpable como una
protuberancia ósea en la base de los músculos de la eminencia tenar. Palpación adecuada
durante el examen físico, sin embargo, exacerbar el dolor, lo que llevó al médico para obtener
las películas adecuadas. Grado de la paciente de la hinchazón, incomodidad y pérdida de
movimiento será variable. La palpación del hueso escafoides en la tabaquera anatómica es
más fiable maniobra de diagnóstico; la palpación directa de la tuberosidad del escafoides de la
cara palmar también debería demostrar la ternura. Una maniobra adicional implica una carga
axial colocado en el primer dígito en extensión, con fractura de escafoides, como una carga de
las transferencias de fuerza sobre el hueso lesionado, el dolor de producción.
Respuesta: C
(4) enfermedad hepática (es decir, la hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria).
PG generalmente se presenta inicialmente como una pequeña pústula o nódulo que los
pacientes suelen atribuir a una picadura de araña. La lesión luego se agranda y típicamente se
ulcera. La úlcera resultante clásica tiene un violáceo distintas "enrollados" margen de que es
elevado, socavado, y puede ser cubierto con restos necróticos y pequeños abscesos. Puede
haber un exudado purulento y hemorrágico asociados. La úlcera puede ser un pocos
centímetros de ancho o puede abarcar la longitud de una extremidad completa. Lesiones PG
generalmente se curan con una característica ligeramente deprimida, "sacabocados" cicatriz.
Los pacientes con PG también puede presentar fiebre, malestar general, síntomas
gastrointestinales, y artralgias. El trabajo de un paciente con una úlcera debe guiarse por los
hallazgos físicos, así como la comorbilidad. Antes de que un diagnóstico de PG se pueden
hacer, otras causas de úlceras debe ser descartada. Biopsia de tejido y cultivo de tejidos, más
que una simple Cultivo de muestra de la base de la úlcera, la manera más definitiva para
descartar otras causas de úlceras, que incluyen (pero no están limitados a) vasculares,
traumáticas, infecciosas (mycobacte bacterias, hongos, y atípicas, es decir-rial), inflamatoria
(es decir, vasculitis), y neoplásicas (es decir, basales o carcinoma de células escamosas).
Realización de una forma de cuña inci-sionales de la biopsia de la piel lesionada peri-hacia el
centro de la úlcera, atravesando el borde de la úlcera, se recomienda, si esto no es posible,
varias biopsias en sacabocados de diferentes áreas de las úlceras pueden ser realizadas.
PG es tratada con agentes inmunosupresores, más comúnmente esteroides intralesionales u
orales. Desbridamiento está contraindicada, ya que las lesiones suelen empeorar después de
un trauma en un fenómeno conocido como "patergia." El pronóstico para los pacientes con PG
es generalmente favorable, aunque las úlceras pueden reaparecer.
Respuesta: A
Discusión: ECG del paciente se observó en el caso muestra un ritmo sinusal normal con los
criterios de voltaje para hipertrofia ventricular izquierda (onda S en V1 de plomo más la onda R
en V6 superior a 35 mm) y cambios del segmento ST (ST segmento elevación en conduce
V1-V3 y Del segmento ST la depresión / inversión de onda T en las derivaciones I, aVL, V5 y
V6). Los cambios en este patrón de ST-segment/T-wave HVI se denomina el "patrón de
tensión" (Figura 41.1).
Respuesta: C
Discusión: Las lesiones químicas a la gama de los ojos de la irritación leve a una devastadora
destrucción de la superficie ocular que resulta en la deficiencia visual o incluso la pérdida del
ojo. Mayoría de las lesiones químicos afectan a los pacientes jóvenes con la exposición que
ocurren en el hogar, accidentes industriales o agrícolas, o en el asalto criminal. El producto
químico infractor puede ser en la forma de un polvo sólido, líquido o vapor. La gravedad de la
lesión depende del agente causal, la superficie de contacto, y el grado de penetración.
Alcalinos lesiones ocurren con mayor frecuencia y son los más devastadores. Estos agentes
elevar el pH y penetra fácilmente en los tejidos oculares. Palidez de la conjuntiva indica la
penetración, la isquemia vascular, y la necrosis que a menudo son el resultado de lesiones
graves alcalinos. Por otra parte, lesiones por ácidos tienden a permanecer confinado en la
superficie del ojo y producir daños superficiales.
Caso 43 | dolor en la mano después de golpear una pared
Respuesta: C
Discusión: Las articulaciones CMC son articulaciones muy estable debido a la óseo significativo
y el apoyo de ligamentos. Como resultado, aislados dislocaciones no son comunes.
dislocaciones generalmente son asociadas con trauma significativo, por lo general con
fracturas de la base del metacarpiano. Dislocaciones aisladas se producen, sin embargo, y la 4 ª
y 5 ª son los sitios más comunes, ya que tienen el mayor grado de movimiento y la laxitud
relacionados. Dislocaciones CMC por lo general el resultado de fuerzas extremas, tales como
accidentes automovilísticos, golpe directo a la mano, o el impacto oblicuo del puño cerrado
con un objeto inamovible.
Respuesta: E
Discusión: Cuadro 44.1 se presenta un resumen de las condiciones de que pueden ser
rápidamente diagnosticados y / o excluidos por la noche ultrasonido del tórax y el abdomen al
enfrentarse a una paciente con disnea indiferenciado, hipotensión o actividad eléctrica sin
pulso. Varias de estas condiciones son consideraciones en el caso presentado.
Figuras 44.1 y 44.2 son imágenes del corazón que muestra el ventrículo izquierdo (LV),
ventrículo derecho (VD), y una gran circunferencial derrame pericárdico (figuras 44.1 y 44.2;
las flechas). Los derrames son a menudo descrito como "pequeña / fisiológicas" cuando se
trata de no circunferencial, "moderada" cuando se circunferencial pero <10 mm de espesor en
la diástole, grandes mm (10-20 de espesor), y muy grandes (> 20mm) . Aunque no hay
mediciones de la zapata se han realizado, los marcadores de centímetros a lo largo de los
bordes superiores de las imágenes indican que este derrame es tan grande como 40 mm de
espesor. El taponamiento cardíaco se muestra en tiempo real por el colapso diastólico de
cualquier cámara en la presencia de derrame moderado o grande. Figura 44.3 muestra una
vista en el cuadrante superior derecho similar a la utilizada para identificar el líquido libre (FF)
en la evaluación se centró en la ecografía en trauma (FAST). Un volumen muy grande de FF se
puede ver entre el hígado y el riñón (bolsa de Morison). Si bien esto posiblemente podría ser la
sangre, su uniformidad, la falta completa de ecogenicidad y una mejoría notable acústica
posterior (que provoca ecos artifac-tualmente aumento de los tejidos subyacentes marcados
con *), argumentan en contra de este fluido hemorragia intraperitoneal. Con la historia del
paciente de abuso de alcohol, y el pequeño, el hígado hiperecoica ver en la figura 44.3, este
fluido es mucho más probable que sea debido a la ascitis. En la figura 44.4, una visión
longitudinal de la aorta superior se puede ver que muestra el celíaca y mesentérica superior
(SMA) troncos. Probablemente debido a la compresión, FF no es evidente en esta vista. Dado
que el 90% de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se producen entre las arterias renales
(1 cm por debajo del SMA) y la bifurcación, aneurisma no puede ser excluido en base a este
punto de vista solo. Sin embargo, tampoco hay pruebas que indiquen la presencia de AAA.
En resumen, las imágenes de ultrasonido sugieren una variedad de anomalías, que, típico de la
configuración de reanimación, deben ser priorizados de acuerdo con sus posibilidades, tanto
en general, y la letalidad potencial. El diagnóstico que plantea el mayor riesgo de deterioro
precipitado es el de taponamiento cardíaco. Es también la que tendrían prioridad en la gestión
de acuerdo con el estándar de la medicina de emergencia prioridades de la "ABC": la vía
aérea, la respiración, y la circulación. Tríada de Beck es un síntoma tardío en el
taponamiento, por lo que su ausencia no excluye la posibilidad de este diagnóstico, lo que
debe hacerse antes de la aparición de hipotensión. Aunque es potencialmente muy grave, las
causas intracraneales de la alteración del estado mental son menos letales que rápidamente
hemodi-las dinámicas, por lo que ésta debe ser buscada y abordar en primer lugar, sobre todo
en un paciente con signos vitales anormales como este. Integradas y una variedad de técnicas
de diferentes especialidades para facilitar rápidamente información acerca de muchas de las
causas de la enfermedad crítica. Enfoques ecocardiográficos se utilizan para evaluar el
corazón. Técnicas desarrolladas en cuidados intensivos se utilizan para evaluar el espacio
pleural y los pulmones. Los métodos de la "rápida" se emplean para identificar a FF en los
espacios potenciales del abdomen y tórax, y las técnicas radiológicas tradicionales se utilizan
para evaluar los grandes vasos. De este modo, la ecografía realizada de noche en tiempo real
por el clínico que trata proporciona información de diagnóstico inmediato sobre una serie de
procesos de la enfermedad, muchas de las cuales exigen que las terapias son específicas, y se
excluyen mutuamente (por ejemplo, la sobrecarga de volumen frente a un shock
hipovolémico).
Varios algoritmos han sido propuestos para formalizar este planteamiento.
Table 44.1 Organs to be investigated and potential diagnoses that may be identified by
emergency medicine bedside ultrasound (EMBU) in the evaluation of unexplained
hypotension, PEA, or cardiopulmonary arrest.
EMBU of the thorax
Proximal aorta
*
Proximal dissection
Pleural spaces
consolidation
Abdominal aorta
*
Abdominal aortic aneurysm, distal dissection
Peritoneal cavity
*
Free fluid, pneumoperitoneum
*
Indicates conditions which can be identified, but cannot be reliably excluded with EMBU.
Caso 45 | Slash herida en el cuello
Respuesta: B
Los pacientes que están en estado de shock profundo o que presentan hemorragia
incontrolable de una lesión penetrante de cuello debe ir directamente a la sala de operaciones
para el control de la hemorragia. La gestión de la vía aérea definitiva, de gran calibre de acceso
por vía intravenosa y las muestras de sangre enviadas para Cross-partido son esenciales en el
encuentro inmediato. Ligadura de los vasos junto a la cama puede provocar trastornos
neurológicos importantes y no es el tratamiento de elección. Temporales de control de la
hemorragia con presión directa se puede utilizar antes de su transporte a la sala de
operaciones. Una alternativa a la intervención quirúrgica inmediata de los pacientes con la
zona I y zona III, las lesiones depende de la disponibilidad de la radiología intervencionista. La
angiografía y embolización puede ser utilizado en estos pacientes. Sin embargo, la
participación de un inter-radiólogo intervencionista no debe retrasar la intervención definitiva.
Respuesta: B
La presentación clínica de una fractura de Lisfranc incluye la parte media del pie dolor severo,
incapacidad para soportar el peso, y parestesias. Examen a menudo muestra edema,
equimosis, y la ternura parte media del pie. Los pacientes con lesiones graves pueden tener
deformidad evidente de la parte media del pie con el desplazamiento anterior del pie. Lesión
vascular puede ocurrir debido a una rama de la arteria dorsal del pie inmersiones entre los días
1 º y 2 º metatarsiano, formando el arco plantar. La lesión de este buque es infrecuente, sin
embargo, y puede conducir a la hemorragia, el compromiso vascular y el síndrome de
compartimiento. Los hallazgos radiológicos sugerentes de una lesión de Lisfranc son cada vez
mayor entre la 1 ª y 2 ª o 2 ª y 3 ª base del metatarsiano. Además, cualquier fractura que
afecta a la articulación de Lisfranc (base de los metatarsianos, cuboides y cuneiformes)
deberían aumentar la sospecha de perturbación conjunta. Una fractura que afecta a la 2 ª base
del metatarsiano es prácticamente patognomónica de Lisfranc lesión de la articulación.
Respuesta: C
Las causas de la EM a menudo se desconocen, pero en los niños son los más comúnmente
relacionados con las causas infecciosas, mientras que en los adultos es mucho más
frecuentemente relacionados con la reacción a las drogas o de malignidad. El agente infeccioso
más común atribuido a EM es el virus del herpes simplex. El diagnóstico diferencial de la EM
incluyen pénfigo, penfigoide bulloso, urticaria, exantema vírico o de otros. Tratamiento de la
EM menor puede implicar el cese de agentes provocadores, pero es principalmente de apoyo,
incluidos los antihistamínicos y / o AINE. Glucocorticoides sistémicos los ensayos se utilizan a
veces, aunque no hay aleatorizado que muestra un beneficio claro.
Es importante señalar que la EM se piensa que es parte del continuo de las enfermedades más
graves como la de Stevens-Johnson (EM mayor) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). Es
importante en el examen físico para evaluar las superficies mucosas de diferenciar entre EM
menores y mayores. EM menor afecta la piel y sólo una de las superficies mucosas, por lo
general la boca. En contraste, de Stevens-Johnson, implica el ojo, cavidad oral, la mucosa
genital, las vías respiratorias superiores, o el esófago. De Stevens-Johnson y la RTE son mucho
más graves condiciones con las tasas de mortalidad significativamente mayor. El tratamiento
para estas condiciones es frecuente en comparación con el cuidado de quemaduras y la
hospitalización es necesaria. Es importante mantener estas otras entidades en cuenta incluso
en los casos de EM menor porque los pacientes y sus familias deben ser dados de alta con
instrucciones claras acerca de los signos para buscar que pueden indicar la progresión de la
enfermedad más grave.
Respuesta: B
Diagnóstico: Congelación
Discusión: La congelación es una lesión relacionada con el frío que se debe a la congelación de
los tejidos cuando se exponen a temperaturas iguales o inferiores al punto de congelación de
la piel intacta. Como la temperatura de las gotas de la piel, el flujo sanguíneo disminuye,
forman cristales de hielo, se produce un desequilibrio osmótico, deshidratación celular se
desarrolla, y la integridad de la pared celular se convierte en peligro. El resultado final es la
muerte celular y daño capilar.
Después del recalentamiento, la atención se dirige hacia el cuidado de heridas y el control del
dolor. Las heridas deben envolverse en una gasa estéril después de la aplicación del Aloe vera
de actualidad. El aloe vera es un inhibidor de tromboxano que se cree que juegan un papel
importante en la pérdida de tejido. El ibuprofeno también debe darse debido a su capacidad
para inhibir el tromboxano. El estado de vacunación antitetánica debe ser evaluado y el
paciente debe evitar fumar.
Existe una considerable controversia en cuanto a la gestión de las ampollas. Vesículas claras y
ampollas son ricos en tromboxano, que se cree que aumentar la pérdida de tejido. La
aspiración de estas bullas se ha defendido como una forma de eliminar los moduladores
inmunes preservando al mismo tiempo la barrera de las infecciones. Otros han abogado por el
desbridamiento como un medio para eliminar trombosis boxane y permitir la aplicación
directa de Aloe vera.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones por congelación debe retrasarse. Hay tres zonas de la
lesión: (1) de la zona distal, que progresa a gangrena seca y, finalmente, requiere amputación;
(2) de la zona proximal, que cura sin necesidad de intervención, (3) la zona intermedia que
tiene el potencial para el salvamento. Tratamiento y cuidado de la herida se dirigen hacia esta
zona en la esperanza de salvar como el tejido de lo posible. Se pueden presentar
complicaciones que requieren intervención quirúrgica (síndrome de compartimiento es decir,
o gangrena gaseosa), pero la evidencia disponible no sugiere que el desbridamiento precoz de
los tejidos afectados, mejora los resultados.
Respuesta: E
Las plantas que contienen aconitina incluyen napellus (acónito), A. vulparia (topic), A.
carmichaeli (chuanwu), y A. kusnezoffii (caowu). Los miembros de este género de plantas
crecen en todo el mundo. Exposiciones Aconitina son comúnmente asociados con el consumo
excesivo celo de algunos preparados de hierbas. Aunque un número de intoxicaciones
mortales han sido reportados, aconitina sigue siendo fácilmente disponibles en tiendas de
alimentación muchos o la medicina herbaria.
Estas flores de la planta, que son comúnmente púrpura, forma una capucha-como la
estructura, de ahí el nombre de "acónito." Todas las partes de esta planta son potencialmente
tóxicos. Aconitina parece aumentar la entrada de sodio en el músculo, nervio,
barorreceptores, y fibras de Purkinje de producir un efecto inotrópico positivo, el aumento del
tono vagal, neurotoxicidad, el aumento de la automaticidad, y torsade de pointes. Bifascicular
taquicardia ventricular, una arritmia más frecuentemente asociados con la toxicidad digitálica,
también ha sido reportada en pacientes envenenados con aconitina.
Respuesta: C
Discusión: El bucle centinela término fue utilizado por primera vez en 1946 por Levitin. En la
radiografía simple, lo describió como un bucle de intestino aislado adinámico distendido. Un
bucle de centinela se puede ver en la radiografía de cuando hay inflamación localizada en la
cavidad peritoneal. A segmentaria íleo paralítico que afectan a una o dos asas del intestino
delgado, posteriormente se puede producir adyacentes a esta inflamación localizada. De gas y
líquidos se acumulan en esta zona aislada del intestino delgado como el proceso inflamatorio
localizado conduce a una disminución de coordinación en el peristaltismo.
Respuesta: E
Discusión: La mionecrosis por clostridios, que es más comúnmente conocida como gangrena
gaseosa, es una emergencia quirúrgica. Clostridium perfringens es el patógeno más común
aislado, sino que muchas especies de clostridios son capaces de producir la enfermedad.
Exotoxinas, que son producidos bajo condiciones anaerobias, son responsables de la
morbilidad y la mortalidad asociada con la mionecrosis por clostridios. Estas toxinas resultado
en numerosos efectos perjudiciales, como la lisis de las células musculares, la destrucción de
los vasos sanguíneos, la hemólisis, y la supresión cardíaca.
El cuadro clínico puede aparecer inicialmente benigna, que requiere la vigilancia para
establecer el diagnóstico clínico. El dolor es rápidamente progresiva durante horas a días y
suele ser desproporcionado a los hallazgos físicos. Fiebre de bajo grado es común y es inferior
al que cabría esperar dada la gravedad de la infección. La herida en sí es impresionante por lo
general con el tejido circundante pálido. En las etapas posteriores de la herida puede parecer
oscuro y el progreso a la decoloración oscura. Aprobación de la gestión de la herida suele
maloliente y marrón, con un teñido de sangre aspecto. Esta secreción de la herida debe ser
enviado a la cultura y la tinción de Gram, y generalmente revela una preponderancia de bacilos
Gram-positivos y la falta de neutrófilos. De gas en los tejidos blandos clínicamente se puede
manifestar como crepitación. La evidencia radiográfica de aire en los tejidos blandos que
sugiere el diagnóstico (como se observa en la radiografía de este caso). Algunos autores
recomiendan la ecografía como herramienta para identificar el gas en la herida antes de que
sea clínicamente aparente o en las radiografías simples.
Una vez que se entretenía el diagnóstico, el tratamiento empírico debe iniciarse de inmediato.
Penicilina intravenosa debe administrarse en dosis de 12-16 millones de unidades
internacionales por día, dividido en cuatro dosis diarias. Evaluación quirúrgica de urgencia es
esencial. Por lo general múltiples cirugías son necesarias para garantizar el desbridamiento
adecuado. Extirpación radical y la amputación son comúnmente necesarias para prevenir la
mortalidad (como ocurrió en este caso). Reanimación agresiva con líquidos debe iniciarse en el
departamento de emergencia como hipotensión y shock séptico se encuentran con frecuencia.
Tratamiento con oxígeno hiperbárico se ha defendido como una modalidad coadyuvante, pero
deben ser usados en conjunto con antibióticos por vía intravenosa y el desbridamiento
quirúrgico.
Respuesta: D
Discusión: El ECG es típico de miopericarditis aguda con derrame pericárdico se manifiesta por
la alternancia eléctrica. La tira de ritmo demuestra alternancia eléctrica con alternancia de QRS
amplitudes complejas. El ECG muestra significativa, la elevación del segmento ST difuso con
una morfología cóncava, además, la depresión del segmento PR se ve en la mayoría de la
cabeza con elevación del segmento ST. AVR muestra elevación del segmento PR recíproca.
En su forma aguda produce una inflamación difusa del pericardio y el epicardio superficial.
Numerosas etiologías se encuentran en el paciente con miopericarditis aguda, incluyendo
infecciosas, causas inflamatorias, toxicológicos, y reumatológicos. El ECG puede demostrar
resultados significativos en los pacientes con pericarditis aguda, incluyendo la elevación del
segmento ST, inversión de onda T, y alteraciones del segmento PR. Estos cambios resultan de
la inflamación del endocardio, es importante darse cuenta de que el pericardio es
eléctricamente silencioso. Debido a la participación del pericardio y el endocardio, la
pericarditis es más apropiado llamar miopericarditis.
Los cambios en el ECG causados por pericarditis evolucionar a través de cuatro etapas clásicas.
La primera etapa se caracteriza por la elevación del segmento ST que es seguido por la
resolución de la elevación en la segunda etapa. La tercera etapa se produce con inversión de
onda T, con normalización de todos estos cambios y volver a la línea base de ECG en la fase
cuatro. La evolución temporal de estas etapas se produce el electrocardiograma de una
manera muy manera impredecible - fases del uno al tres se ven durante horas a días, mientras
que la cuarta etapa no puede ser alcanzado por varias semanas. Además, los pacientes no
pueden manifestar todos los rasgos característicos del ECG.
Elevación del segmento ST en pacientes con la primera etapa de la pericarditis es
generalmente inferior a 5 mm de altura, observada en las derivaciones numerosos, y se
caracteriza por una concavidad en su parte upsloping inicial. La elevación del segmento ST es
más frecuente en las derivaciones múltiples aunque puede ser limitada a un segmento
anatómico específico. Depresión del segmento PR asociada con pericarditis es quizás la
característica más útil para llegar al diagnóstico electrocardiográfico correcta, tal constatación
ha sido descrito como "casi de diagnóstico" de la pericarditis aguda. Elevación del segmento PR
Recíproca se ve en aVR y suele ser muy útil en el diagnóstico.
Derrame pericárdico también se puede observar en los pacientes con pericarditis, la presencia
del derrame puede afectar a la señal de electrocardiografía radiológicas señaló en el ECG.
Estos hallazgos son de baja tensión generalizada (como resultado de una mayor resistencia a
las lesiones flujo de corriente con el fluido acumulado) y alternancia eléctrica (un latido a
latido alteración del tamaño del complejo QRS debido al traslado de líquido en el pericardio).
Respuesta: D
Discusión: El paciente tiene dos cortes tapa de espesor total en el párpado inferior izquierdo.
Cuando un paciente se presenta con un aparente laceración tapa aislada, es necesario en
primer lugar excluir mundo la lesión o rotura. Determinar el mecanismo de la lesión con un
historia completa voluntad ayuda directo gestión. Completa examen ocular es necesaria
para descartar lesiones mundo. La exploración debe incluir la agudeza visual, pupilas,
motilidad extraocular, anexos exteriores, el examen con lámpara de hendidura, tonometría, y
el examen del fondo de ojo dilatado. Tomografía computarizada del cerebro y la órbita (axial y
coronal vista), utilizando cortes 1-3 mm, se debe obtener cuando se sospecha de un cuerpo
extraño o ruptura mundo. Profilaxis antitetánica debe darse cuando se indique.
La presencia de grasa en una herida periocular indica que el septo orbitario ha sido violado. En
estos casos, es necesario determinar si el daño al músculo elevador del ano se ha producido.
Laceraciones se producen en la zona del canto interno requieren la evaluación del sistema de
drenaje lagrimal.
Muchos laceraciones del párpado puede ser reparado en la sala de emergencia. Tapa
laceraciones que requieren reparación en la sala de operaciones figuran las relativas al aparato
de drenaje lagrimal, afectación del músculo elevador del ano, pérdida extensa de tejido, o
trauma asociado mundo requirieron cirugía.
Caso 54 | fractura en el antebrazo después de caer
Respuesta: E
Discusión: Una fractura de Monteggia es un epónimo de una fractura cubital asociada a una
luxación de la cabeza del radio. La dislocación de la cabeza del radio (nótese que la línea a lo
largo del eje de la radio no intercepta el cóndilo en la figura 54.1) pueden pasarse por alto
fácilmente si las radiografías no incluyen el codo. Si se olvida de la dislocación de la cabeza
radial, la desarticulación prolongada y la subsiguiente incapacidad puede ocurrir. Monteggia
fracturas puede ser consecuencia de la caída sobre una mano extendida con pronación
forzada. La energía que ejerce en la fractura del cúbito viaja a lo largo de la membrana
interóseo tirando de la cabeza del radio del ligamento anular.
Reducción de la cabeza del radio debe lograrse expeditiva seguida de inmovilización del
antebrazo en una posición de la función con la muñeca extendida. Fracturas Monteggia a
menudo son manejados con fijación interna por el aumento del riesgo de no unión.
Radiales de la lesión del nervio motor puede ocurrir por estiramiento o compresión del nervio
que pasa a través del codo. El nervio radial se convierte en el nervio interóseo posterior que
inerva los músculos extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar. Neuropatías motoras
suelen ser tratados con el tratamiento conservador con la exploración quirúrgica se reserva
para aquellos que no recuperan su función dentro de 2-3 meses.
Respuesta: B
Discusión de la cabeza femoral izquierda: Los pacientes que presentan la ingle progresiva y / o
dolor en el muslo que se irradia a la nalga debe ser evaluado para AVN de la cabeza femoral.
AVN es una enfermedad progresiva de la destrucción de la articulación con muchas causas.
Exposición de los esteroides, el alcoholismo, hemoglobinopatías, enfermedades renales, y un
historial de fractura de cadera o luxación de cadera poner todos los pacientes con riesgo de
isquemia de la cabeza femoral. Independiente del evento precipitante, todos los pacientes con
hueso isquémica antes de desarrollar el crecimiento óseo anormal, edema y fibrosis. Los
hombres están en mayor riesgo de AV N y que por lo general se desarrolla en los pacientes
después de la edad de 40 años. Dolor en la ingle que es peor con la carga de peso y el rango
limitado de movimiento de la articulación afectada son comunes las denuncias iniciales. Plain
hallazgos radiográficos pueden quedarse atrás los síntomas clínicos de dolor de cadera y
dificultad para caminar.
El diagnóstico depende de la sospecha clínica y confirmado por los estudios radiográficos. Los
estudios de radiografías simples de obtener incluir antero-posterior de la pierna y la rana vista
lateral (rana de la pierna visitas permitir la evaluación de la parte superior de la cabeza
femoral). Un sistema de clasificación existe para AVN. En la primera etapa, las radiografías
simples son normales, pero si el médico tiene un alto índice de sospecha diagnóstica se puede
lograr utilizando imágenes de resonancia magnética. La segunda etapa se caracteriza por la
difusa la osteoporosis de la cabeza femoral, lesiones líticas tanto subcondral se puede ver en la
radiografía simple, pero la forma de la cabeza femoral se conserva. En la tercera etapa,
muchos de los cambios patognomónicos evidente en la radiografía, hay franco colapso de los
huesos, el signo de la Media Luna se puede ver (radiolúcida subcondral), y no hay
achatamiento de la cabeza femoral. La cuarta etapa es la progresión del colapso del hueso
subcondral incluyendo marcada deformidad de la cabeza femoral con o sin afectación
acetabular. En comparación con la osteoartritis, el espacio de la articulación se mantiene hasta
el final del proceso de la enfermedad, cuando toda la articulación se ha derrumbado.
Respuesta: E
Discusión: Herpes zoster oftálmico es una reactivación del virus de la varicela afectan a la rama
oftálmica del nervio trigémino. Es importante realizar una cuidadosa historia clínica en los
pacientes con herpes zóster ophthalmi-cus de determinar si el paciente puede ser
inmunodeprimidos. Los pacientes menores de 40 años requieren una evaluación sistémica
completa. Los pacientes ancianos no requieren evaluación, a menos que se sospeche de la
inmunodeficiencia de la historia del caso.
Las manifestaciones oculares de herpes zoster oftálmico son enormes y requieren a menudo a
largo plazo de seguimiento. Cuando el herpes zoster oftálmico afecta a la punta de la nariz,
esto se conoce como signo de Hutchinson, que indica la participación de la rama nasociliar de
la rama oftálmica. Hay un mayor riesgo de afectación ocular en pacientes con un signo de
Hutchinson positivo. De evaluación ocular en pacientes con herpes zóster OPH thalmicus
incluye agudeza visual, presión intraocular, cuidadoso examen con lámpara de hendidura, y un
examen del fondo de ojo dilatado.
Los pacientes con lesiones en la piel activa durante menos de 72 horas se debe iniciar en un
agente antiviral como el aciclovir oral, 800 mg cinco veces al día o famciclovir, 500 mg tres
veces al día. Los pacientes que son sistémicamente enfermos o inmunocomprometidos deben
ser ingresados en el hospital y se administra por vía intravenosa-Acy clovir. Bacitracina o
ungüento de eritromicina deben aplicarse a las lesiones de la piel tres veces al día. Los
pacientes con afectación ocular necesidad de la consulta oftalmológica, ya que pueden
requerir tratamiento con corticosteroides y ambulatorios seguimiento regular. Un médico de
cabecera también debe administrar a estos pacientes ya que el dolor del herpes zóster
oftálmico es a menudo grave y la neuralgia post-herpética puede persistir durante meses.
Respuesta: D
Una lista de los radioopacities más común se resume en el CHIPES Mnemonic - calcio hidrato
de cloral, metales pesados y los hidrocarburos halogenados, hierro, fenotiazinas / potasio, con
cubierta entérica y salicilatos. Sin embargo, múltiples estudios sobre la radioopacity de los
productos farmacéuticos no han ingerido apoyado en esta y otras mnemotécnicos.
Un mandato federal prohibió el uso de plomo en la casa de muebles y la pintura desde 1978.
Cualquier niño que vive o tiene contacto con las casas construidas antes de este tiempo está
en riesgo de niveles elevados de plomo por la ingestión de los chips o frecuente de las manos a
la boca en el polvo ambiente deteriorado Laden. Los niños tienen bastante eficiente de
absorción de plomo, un promedio de 40-50%. El plomo afecta a múltiples órganos y sistemas
mediante la interrupción de las diversas actividades enzimáticas. En los niños, sutiles efectos
clínicos pueden verse incluso a niveles bajos de plomo (<10 (x g / dL). Neurotoxicidad aguda
evidente en niveles mucho más altos se debe a edema cerebral salida de líquido a través de la
barrera sangre-cerebro. Perturba a muchos de de las enzimas de la biosíntesis del grupo hemo
provocando una anemia microcítica hipocrómica que imita la anemia por deficiencia de hierro.
vómitos, anorexia, estreñimiento, y "cólico por plomo" se han descrito en los niños.
Los niños asintomáticos deberían ser quelado con 2 orales, ácido 3-dimercaptosuccínico
(DMSA) en los niveles superiores sólo 44 (x g / dl. Departamento de Salud de notificación debe
hacerse en los niveles de plomo en la sangre o superior a 10 (x g / dl.
Respuesta: B
Discusión: En este caso, el paciente ingiere una sustancia líquida desconocida. Sus síntomas
iniciales de la quema la garganta, eme-sis, la dificultad con la fonación, la incapacidad para
manejar las secreciones, y en el pecho y dolor abdominal fueron consistentes con una cáustica
la ingestión. Una rápida prueba de fuego de noche documento reveló que la sustancia tenía un
pH ácido. Una primera gasometría arterial reveló una acidosis metabólica con alcalosis
respiratoria concomitante. El paciente posteriormente progresó a la hipotensión con
electrocardiograma (ECG) los cambios de ambos ampliación del complejo QRS y prolongación
del intervalo QT. Para el astuto clínico que considera el diagnóstico diferencial de un agente
ácido que produce una acidosis metabólica, hipotensión y alteraciones del ECG
(ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo QT), el diagnóstico es fácil
determinar que la ingestión de ácido fluorhídrico.
El ácido fluorhídrico es utilizado en muchos ambientes industriales para la producción de
circuitos integrados, fluoruros, plásticos, bactericidas, insecticidas y para la limpieza y grabado
de sil-icone, vidrio, metal, piedra y porcelana. El ácido fluorhídrico que contengan productos se
venden como productos de limpieza de automóviles en las tiendas locales. El ácido fluorhídrico
corroe rápidamente y penetra la piel y las membranas mucosas. La ingestión de ácido
fluorhídrico puede resultar en efectos locales de la mucosa cáustica, náuseas, vómitos, dolor
abdominal y gastritis hemorrágica. Sistémica puede producir alteraciones de electrolitos. Los
iones fluoruro absorbe rápidamente se unen a los iones de calcio y magnesio, disminución de
los niveles del cuerpo de estos cationes divalentes. Hiperpotasemia sigue a menudo debido a
una salida de potasio de las células en el espacio extracelular.
Este paciente manifiesta prolongación del intervalo QT progresiva. El ácido fluorhídrico causa
prolongación del intervalo QT, induciendo hipomagnesemia e hipocalcemia. Estos eventos
pueden colocar al paciente en riesgo de taquicardia ventricular polimórfica o torsades de
pointes.
Todos los pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con la ingestión de ácido
fluorhídrico debe ser agresiva administrado. De las vías respiratorias del paciente debe ser
patente y una ventilación adecuada asegurado. Si es necesario, la intubación del tubo
endotraqueal se debe realizar antes de principios de edema conduce a la obstrucción de las
vías respiratorias. El paciente debe ser colocado en la monitorización cardiaca continua con
oximetría de pulso y frecuentes controles neurológicos debe hacerse. El tratamiento inicial de
la hipotensión se compone de líquidos por vía intravenosa, seguida de pres-sores, según sea
necesario. Del estado pulmonar del paciente debe ser estrechamente monitorizados para
detectar signos clínicos compatibles con la aspiración pulmonar. El carbón activado, jarabe de
ipecacuana, y de el lavado gástrico son absolutamente contraindicado en pacientes que han
ingerido cáusticos. Electrolitos séricos deben obtenerse por hora y de serie incluyen el calcio,
magnesio y potasio. El clínico debe obtener ECG en serie en busca de signos de hipocalcemia
(prolongar el intervalo QTc) y la hiperpotasemia (ondas T picudas). Grandes cantidades de
calcio y magnesio pueden ser necesarias para normalizar los niveles de suero. Fluoruro de
hiperpotasemia inducida se ha informado a ser difícil de revertir. El tratamiento temprano
agresivo con la glucosa, insulina y / o bicarbonato de sodio puede ser eficaz.
La exposición cutánea de ácido fluorhídrico son más frecuentes que la ingestión y se producen
cuando se utilizan para quitar el óxido del hogar o de limpieza de llantas (rango de
concentraciones de 6% a 12%). Estos agentes suelen causar retraso dolor en los dedos después
de gotas de líquido de la botella de spray en las manos sin protección durante la aplicación del
producto. El sitio cutánea expuesta inicialmente puede parecer bastante inocuo y siguen
siendo motivo de toxicidad local y sistémica potencialmente significativo. La exposición por
inhalación puede causar la laringe, faringe, o edema pulmonar. Exposición ocular puede
conducir a daños en el ojo similar al de otros ácidos, con abundante irrigación como el pilar del
tratamiento.
Exposiciones mano sintomática puede tratarse con los geles tópicos (25 ml de 10% de
gluconato de calcio en 75 ml de un lubricante soluble en agua como una jalea KY). En los casos
con dolor refractario, algunos autores han recomendado la colocación del catéter arterial
proximal (arteria radial) en la parte expuesta y la infusión de gluconato de calcio. Una pauta de
infusión típica es la siguiente: una solución de 10 ml de gluconato de calcio mezclados en 50 ml
de dextrosa al 5% en agua y en infusión durante 4 horas.
Respuesta: A
Discusión: HSP es la vasculitis sistémica más frecuente en niños, con inicio rápido en el
transcurso de días o semanas. La enfermedad es un ejemplo de una vas-leucocitoclástica
culitis, que se caracteriza por el depósito de complejos inmunes que conduce a la necrosis y la
inflamación de los vasos sanguíneos pequeños, con mayor frecuencia las vénulas poscapilares.
El curso de la enfermedad es usualmente más de 6 semanas, con la mayoría de los pacientes la
solución de su enfermedad en 1 mes. Las recaídas pueden ocurrir en 16-40% de los pacientes,
de hasta 2 años después de los síntomas iniciales. Clínica manifestaciones de la PSH se
observan en varios sistemas de órganos incluyendo la piel, articulaciones, tracto
gastrointestinal y renal. La afectación cutánea se ve en el 100% de los pacientes y se
caracteriza por púrpura palpable, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y en las
zonas dependientes, como la posterior de los muslos y las nalgas. Sin embargo, la erupción
puede afectar las extremidades superiores también. Cuando la erupción está más extendida,
es imprescindible diferenciar HSP de afecciones más graves como la meningococcemia, la
púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), endocarditis bacteriana subaguda (SBE) y el
síndrome urémico hemolítico (SUH).
En general, HSP es una vasculitis enfermedad benigna de la infancia, que requieren atención
en su mayoría de apoyo. Dos tercios de los pacientes se resuelvan los síntomas dentro de 1
mes de su inicio. Seguimiento de cerca por un médico de atención primaria es adecuado para
la mayoría de los casos.
Respuesta: B
Respuesta: D
Discusión: Las lesiones que implican la inyección de mano y / o las extremidades superiores
son poco frecuentes y la mayoría son empleos relacionados.
El paciente que presenta este tipo de lesión suele ser un varón joven que se ha lesionado su
mano no dominante. El sitio de la lesión suele aparecer como una pequeña punción inofensivo
con algunos de los tejidos blandos que rodean la hinchazón. Los médicos no deben dejarse
engañar por esta presentación inocuo como funcional significativa la morbilidad y la pérdida
de la extremidad son posibles.
Respuesta: C
La definición en el ECG de REC incluye las siguientes características: [1] con elevación del
segmento ST [2]; concavidad hacia arriba de la porción inicial del segmento ST, [3] muesca o
arrastrando de la terminal del complejo QRS, [4] simétrica, T concordantes olas de gran
amplitud, [5] la distribución generalizada o difusas de ST elevación del segmento en el ECG, y
[6] relativa estabilidad temporal. La elevación del segmento ST comienza en el punto J con el
grado de elevación del punto J por lo general menos de 3,5 mm. Esta elevación del segmento
ST morfológicamente parece como si el segmento ST se ha levantado de manera uniforme
hacia arriba desde la línea de base isoeléctrica en el punto J. Esto resulta en una elevación de
la preservación de la concavidad normal de la inicial, hasta con pendiente parte del segmento
ST-T-complejo de onda (un electrocardiograma muy importante elemento gráfico utilizado
para distinguir REC elevación del segmento ST relacionados de STE asociados con el ST el
infarto de miocardio sin elevación o STEMI).
Con elevación del segmento ST, una morfología cóncava del segmento más elevado se asocia a
menudo con una causa no STEMI de la anormalidad ECG mientras no cóncava (oblicua recta o
convexa) forma se observa en pacientes STEMI. Esta técnica utiliza la morfología de la porción
inicial de la ST-segment/T-wave, definido como principio en el punto J y termina en la cima de
la onda T (Figuras 62.1C y 62.1D). Pacientes con elevación del segmento ST infarctional (es
decir, con la repolarización precoz, la Figura 62.1C) tienden a tener una morfología cóncava de
la forma de onda. Por el contrario, los pacientes con
Elevación del segmento ST, debido a STEMI tienen formas de onda o indirectamente plana o
convexa (agrupados como no cóncava, Figura 62.1D). El uso de esta elevación del segmento ST
de análisis de forma de onda en pacientes con dolor torácico ED es una herramienta clínica
muy específica - lo que significa que debe utilizarse para descartar en pacientes con STEMI.
Hay que destacar que esta técnica no es sensible, no debe utilizarse como única justificación
para descartar un STEMI. Esta observación morfológica sólo debe utilizarse como una guía.
Como con la mayoría de las directrices, no es perfecto. Patrones atípicos de STEMI puede
presentarse con un patrón cóncavo, mientras que no causa de un infarto con elevación del
segmento ST se puede manifestar no morfología cóncava del segmento de elevación.
Figura 62.1 Una elevación del segmento ST en la repolarización precoz benigna. Tenga en cuenta la naturaleza
cóncava del segmento ST elevado (flechas). B con elevación del segmento ST en STEMI. Tenga en cuenta la
morfología convexa o indirectamente recta del segmento ST elevado. Determinación C de la morfología del
segmento ST elevado en la repolarización precoz benigna. El J el punto y el ápice de la onda T se encuentran, se
traza una línea a través de estos dos puntos. Si el segmento ST está por debajo de la línea, luego una causa no
STEMI de elevación del segmento ST es probable. Determinación D de la morfología del segmento ST elevado en
STEMI. Se traza una línea a través de la letra J y el ápice de la onda T , si el segmento ST está por encima o
superpuesta a la del segmento ST, a continuación, STEMI es una explicación probable de la elevación del segmento
ST.
Respuesta: D
Discusión: Una historia de un traumatismo contuso en la región orbitaria con un examen que
muestra hipema total (también llamada de ocho hipema pelota o bola negra), hemorragia
subconjuntival severa, y se limita la movilidad de los músculos extraoculares sugiere lesión
intraocular grave. Cuando el mecanismo de la lesión o el examen de los resultados son
relativas a la ruptura de globo, el tratamiento adecuado debe ser iniciado y continuado hasta
el diagnóstico es fiable excluidos. Ruptura Globe representa una emergencia oftalmológica y
de gestión es quirúrgico en prácticamente todos los casos.
Cualquier lesión que viola la integridad de las estructuras oculares por la perforación, la
penetración y / o cuerpo extraño intraocular constituye una lesión globo abierto. Hallazgos
sugestivos de globo rotura o una lesión abierta mundo incluyen a un alumno alcanzó o
irregulares, la cirugía escleral, contenido intraocular se encuentran fuera del globo, escleral o
laceraciones en todo el espesor corneal, prolapso o la distorsión del iris, cataratas traumáticas,
subluxación del cristalino o luxación traumática, ya sea un poco profundas o de la cámara
anterior de profundidad (en comparación con el otro lado), hemorragia vítrea, y enoftalmos o
exoftalmos (con retro asociados hemorragia bulbar). La aparición de un exudado de líquido
fluorescente, bajo la luz azul de cobalto, de la superficie corneal después de la tinción con
fluoresceína representa una pérdida de humor acuoso de una lesión de espesor total (prueba
de Siedel positivo).
El tratamiento del paciente con sospecha de rotura mundo debe comenzar con la protección
del ojo lesionado con un escudo rígido. Es fundamental para evitar ejercer presión sobre o
alrededor del mundo para minimizar el riesgo de extrusión del contenido intraocular. Por lo
tanto, los parches blandos, así como mediciones de la presión intraocular, están
contraindicados cuando se considera una ruptura mundo. Una vez que el diagnóstico es
entretenido, no más la palpación o manipulación del ojo afectado debe llevarse a cabo hasta
que el paciente es examinado por la oftalmología. La profilaxis antibiótica debe iniciarse,
idealmente dentro de 6 horas de la lesión, para evitar la complicación de la endoftalmitis.
Selección del antibiótico puede variar, pero la cobertura de organismos gram-positivos, la flora
de la piel, Pseudomonas y anaerobios debe ser considerada. Cefazolina por vía intravenosa y
una fluoroquinolona tiene cobertura a los antimicrobianos y la buena penetración intraocular,
y se considera razonable selecciones del tratamiento inicial. Actualizaciones tétanos, la
analgesia y anti-eméticos se debe dar para evitar maniobras de Valsalva con asociados
aumento de la presión intraocular. tomografía computarizada (TC) de las órbitas es el estudio
de imagen más sensible y accesible para el diagnóstico de rotura, detectar cuerpos extraños, y
visualizar la anatomía relevante.
Caso 64 | macho adulto atraumática con dolor de espalda y la debilidad de la pierna
Respuesta: D
La sospecha del diagnóstico se plantea por la conciencia del síndrome junto con sospecha
clínica para la CES. Pruebas de confirmación es suministrada por imágenes radiográficas
avanzadas. Inicialmente, una radiografía simple vista se realiza con el artículo una fractura
lumbar y esta película probablemente será normal o no específicamente anormal en esta
presentación. Imagen apropiada adicional incluye imágenes de resonancia magnética (MRI) de
exploración. Idealmente, todos los pacientes con sospecha de CES debe someterse a
resonancia magnética de la columna vertebral para la confirmación y la localización de la
lesión. Si la resonancia magnética no está disponible, entonces TC-mielografía es una
herramienta de imagen alternativa.
Respuesta: D
Discusión: La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica que ocurren con mayor
frecuencia en la población pediátrica. Datos de los Estados Unidos revelan un predominio
masculino (1.5-1.7:1), el 76% de los casos ocurridos antes de los 5 años, y una edad media de
diagnóstico y de hospitalización a la edad de 2 años. Actualmente, es la causa más común de
cardiopatía adquirida en niños en los Estados Unidos. La complicación más temida de esta
enfermedad es aneurismas de la arteria coronaria o ectasia que se desarrollan en cerca de 15-
25% de los niños no tratados. KD etiología exacta sigue siendo desconocida.
Además de estos hallazgos clásicos, hay otros hallazgos clínicos y de laboratorio que han sido
reportados con KD. Los niños siempre tendrán la sedimentación globular elevada tasa (ESR).
Un análisis de orina a menudo revela una piuria estéril. Un conteo de plaquetas elevado es
también común con KD. Hidropesía de la vesícula biliar, aunque no específica a KD, también ha
sido reportado con ultrasonido en algunos de estos pacientes. Cuando KD sospecha clínica, un
ecocardiograma debe realizarse en el momento del diagnóstico en busca de anormalidades en
las arterias coronarias.
Respuesta: B
La obstrucción extrínseca de los conductos biliares pueden ser causados por colelitiasis y
colecistitis, colangitis esclerosante primaria, estenosis postquirúrgica, neoplasias de la cabeza
del páncreas y vías biliares y pancreatitis. El diagnóstico clásicos asociados con ictericia
indolora es el carcinoma de páncreas. Signo de Courvoisier es indoloro ampliación de la
vesícula biliar, que representa la compresión extrínseca del árbol biliar, sin embargo, está
presente en menos de un tercio de los pacientes con obstrucción biliar. De imagen inicial del
cuadrante superior derecho se puede hacer ya sea con tomografía computarizada o ecografía.
Estudio posterior debe ser dirigido por el resultado de los valores iniciales de laboratorio y de
imagen abdominal. Ictericia escleral es más sensible que la ictericia, para la detección de la
hiperbilirrubinemia debido a la alta concentración de elastina en la esclerótica, que tiene una
alta afinidad por la bilirrubina. Toxicidad de la vitamina A no causa ictericia escleral.
Respuesta: B
Discusión: el envenenamiento por plomo grave ha sido asociada con la ingestión masiva de
plomo de cuerpo extraño o prolongada la retención de cuerpos extraños en el tracto
gastrointestinal. Hay muertes de plomo cuerpos extraños retenidos en el tracto
gastrointestinal. También hay informes de Estados cuyos niveles de plomo en la sangre dentro
de 24 horas después de la ingestión de grandes cuerpos de conducir extranjera o varios
órganos de conducir extranjeros. Remoción endoscópica debe realizarse cuando los niños
presentan plomo cuerpos extraños retenidos en el estómago para evitar estas complicaciones.
Respuesta: A
Los agentes anticolinérgicos también pueden interferir con otros receptores que sólo los
receptores muscarínicos. Por ejemplo, los antidepresivos cíclicos-cíclicos inhiben los canales de
sodio cardíacos que causan la prolongación del complejo QRS, fenotiazinas inhiben de potasio
cardíaco canales de flujo de salida causando una prolongación del intervalo QT y diphenhy-
dramine inhibe los receptores de histamina resulta en convulsiones.
Respuesta: B
Discusión: Este es un ejemplo de la lesión diana eritema migrans (EM), asociada con la
enfermedad de Lyme (LD). LD es el vector más común nacido de la enfermedad en los EE.UU..
Es causada por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta, transmitida por la garrapata del venado
especie Ixodes. LD se produce en las zonas donde hay una abundancia de ciervos y el
porcentaje de garrapatas infectadas es elevado. La mayor incidencia de LD en los EE.UU. se
encuentra en el noreste, el norte-central, y los estados del oeste. Connecticut, seguido de
Rhode Island, Nueva York, Nueva Jersey, Delaware, Pennsylvania, Maryland, Massachusetts, y
cuenta de Wisconsin para la gran mayoría de los casos denunciados.
El riesgo de transmisión está directamente relacionado con la duración de los piensos. Las
ninfas (responsables del 85% de la transmisión) requieren 36-48 horas de una comida de
sangre para la transmisión, mientras que los adultos requieren 48-72 horas. Para ello sería
necesario que la garrapata se adjunta y congestionados si se encuentran en la piel. En general,
el riesgo de LD después de una picadura de garrapata en zonas endémicas se ha demostrado
que sólo aproximadamente el 3%. Estas garrapatas no sólo llevar a LD, pero también puede
llevar a Babesia microti y Ehrlichia equi.
La inoculación de B. burgdorferi en la piel provoca una reacción inflamatoria local que lleva a la
lesión diana característica, EM. Esta es la única característica patognomónica de LD, y es
suficiente para diagnosticar la enfermedad. Típicamente se presenta como una lesión
eritematosa plana con bordes reforzados, que se expande con un diámetro constante a lo
largo de un período de días. Puede aparecer sólido, en forma de anillo de compensación
central o como una diana. Aparece en el sitio de unión de la garrapata, mientras que las
espiroquetas se limitan a la piel. Ocasionalmente vesículas y / o áreas de necrosis pueden
ocurrir en el centro de la lesión que causan dolor de la lesión suele ser asintomática. La
aparición de la EM por lo general significa la "temprana y localizada" fase de la enfermedad,
dentro de los primeros 3-30 días después de la picadura de garrapata , que también puede ir
acompañada de linfadenopatía regional y constitucional de la gripe-como síntomas. EM se
resolverá por sí solo, incluso sin tratamiento, durante varias semanas y la gran la mayoría
pasan desapercibidas. En el departamento de emergencia, es importante diferenciar el EM de
otras condiciones tales como la celulitis, eczema numular, granuloma anular, tiña, o una
picadura de insecto.
El tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad localizada principios por encima
de 8 años de edad es la doxiciclina. Niños de 8 años de edad o menores deben ser tratados con
amoxicilina (50 mg / kg / día) para evitar los efectos secundarios potenciales de manchas en el
esmalte de los dientes antes de erupción. Para los pacientes con DA asociados con cualquier
sistema nervioso central o afectación cardiaca, el tratamiento con ceftriaxona intravenosa es
recomendable.
Respuesta: E
La presentación típica de una HSA es la aparición brusca de un trueno grave "dolor de cabeza
que se describe como" el peor dolor de cabeza de mi vida. "Hasta el 30-50% de los pacientes
se informe de los dolores de cabeza centinela de proceder en las semanas o meses de que el
resultado de la filtración lenta de la sangre. signos de irritación meníngea son vistos en más del
75% de los pacientes, aunque puede tardar varias horas para estos síntomas se manifiesten. La
mitad de los pacientes experimentan una pérdida de la conciencia en el inicio del sangrado y
entre una décima y una cuarta parte experimentarán un ataque dentro de una hora de inicio.
Náuseas, vómitos y fotofobia son también comunes los síntomas de presentación. Alrededor
del 50% de los pacientes han aumentado la presión arterial en el momento de la presentación
de la respuesta de Cushing. El examen físico puede ser normal, pero aproximadamente una
cuarta parte no habrá alteraciones neurológicas focales. Subhyloid edema de papila o
hemorragias de la retina puede estar presente en el examen de fondo de ojo.
Respuesta: C
Diagnóstico: meningococcemia
La piel debe ser examinado cuidadosamente para detectar la presencia de lesiones, que puede
ser la única pista de meningococemia. Petequias nódulos están presentes en el 50-60% de los
casos, pero macular y maculopapular también son comunes. El shock séptico con petequias o
púrpura indica la liberación de endotoxinas y / o de la coagulación intravascular diseminada.
Otras causas de petequias son la púrpura trombocitopénica trombótica, púrpura
trombocitopénica idiopática, traumatismo cerrado, la cirrosis, deficiencias nutricionales, la
quimioterapia o la trombocitopenia de otro origen.
Respuesta: B
Respuesta: E
Discusión: Un hipema traumática se define como la sangre en la cámara anterior del ojo,
generalmente el resultado del brusco trauma mundo. La sangre puede ser suspendido en el
humor acuoso (como se muestra en la figura en la página 47), en capas en la cámara anterior,
o llenando toda la cámara anterior. Es importante para determinar el mecanismo de la lesión
que causa el hipema. exploración ocular completa es importante para descartar una rotura del
globo. Un examen del fondo de ojo dilatado o ecografía debe realizarse para descartar una
lesión del segmento posterior. Una tomografía computarizada (TC) del cerebro y de las órbitas
deben ser considerados cuando se sospecha la ruptura globo o cuerpo extraño intraocular.
La presión intraocular debe medirse en todos los pacientes con ruptura mundo hipema
siempre ha sido descartada. La elevación de la presión intraocular mayor de 25 mmHg se
produce en el 25% de los pacientes con un hipema. La elevación de la presión se debe a la
obstrucción de la malla trabecular por las células rojas de la sangre o los daños en los canales
normales de flujo acuoso. La presión intraocular se puede medir fácilmente en el
departamento de emergencia utilizando diversos instrumentos, tales como un Tono-Pen. Los
pacientes del Mediterráneo o de los pacientes ascendencia africana debe ser examinado para
el rasgo de células falciformes o la enfermedad.
Los pacientes con presión intraocular elevada por lo general se puede controlar con
tratamiento tópico antiglaucomatoso. El tratamiento está orientado a reducir la producción de
humor acuoso. Un beta-bloqueante tópico (o levobunolol timolol 0.5%) dos veces al día puede
ser combinado con un agonista alfa (brimonidina 0,2%) tres veces al día y un inhibidor tópico
de la anhidrasa carbónica (Dor-zolamide 2%) tres veces al día. Si no tiene éxito, ACETA
zolamide oral 500 mg dos veces al día puede ser agregado. Sin embargo, los inhibidores de la
anhidrasa carbónica debe evitarse en pacientes con enfermedad de células falciformes o
rasgo, ya que estos medicamentos pueden reducir el pH de la cámara anterior y de inducir
formación de eritrocitos falciformes. A pesar de la terapia médica, aproximadamente el 5% de
los pacientes con un hipema requieren una intervención quirúrgica para controlar su presión
intraocular. La consulta de Oftalmología se debe obtener para todos los pacientes con hipema
ya que estos pacientes requieren un seguimiento a largo plazo para el desarrollo del glaucoma.
Respuesta: D
Una cabeza emergentes tomografía computarizada (TC) sin contraste está indicado en todos
los pacientes con sospecha de una EDH. EDHs aguda puede aparecer como una lente en forma
de hipodensidad entre el cráneo y el parénquima cerebral - Convexo, abombado hacia fuera
del contorno. La punción lumbar no está indicada. Una vez que se haga el diagnóstico, la
consulta de neurocirugía inmediata es necesaria. Pequeñas EDHs pueden ser tratados de
forma conservadora, pero más grande o EDHs inestable requieren evacuación quirúrgica. Los
signos de hipertensión intracraneal deben ser gestionados por elevar la cabecera de la cama a
30 grados una vez que el C-se borra la columna vertebral, asegurando una presión arterial
adecuada, y la administración de manitol a una dosis 0,25-1,0 g / kg por vía intravenosa.
Pacientes intubados debe ser ventilado en los 16-20 respiraciones / minuto, con un volumen
corriente de 10-12 ml / kg para mantener una presión parcial de dióxido de carbono de 28-32
mmHg. El pronóstico suele ser excelente, con la intervención temprana con las tasas de
mortalidad de entre el 0% en el preoperatorio no comatosed los pacientes a un 20-40% en
aquellos en estado de coma antes de la cirugía.
Respuesta: D
Diagnóstico: Metahemoglobinemia
La cianosis se produce en los pacientes cuando tan poco como 1.5g/dL de la hemoglobina en
forma MHB, mientras que 5 g / dL de deoxyhe-globina se requiere para producir cianosis. La
oximetría de pulso es engañosa cuando MHB está presente. Oximetría de pulso sólo se mide la
absorbancia relativa de dos longitudes de onda de la luz, diferenciando de esta forma la
oxihemoglobina sólo de desoxi-hemoglobina. En los altos niveles de MHB, el oxímetro de pulso
lee una saturación de alrededor del 85%, que corresponde a la igualdad de absorbancia de
ambas longitudes de onda. La presión parcial de oxígeno en los gases en sangre arterial refleja
el contenido de oxígeno de plasma y no corresponde a la capacidad de transportar oxígeno de
la hemoglobina. Por lo tanto, en pacientes con MHB, su presión parcial de oxígeno se mantiene
dentro del rango de referencia normal. Co-oximetría se debe solicitar a la medida Nivel MHB.
Co-oximetría puede medir la absorción relativa de los cuatro diferentes longitudes de onda de
la luz y por lo tanto puede diferenciar MHB de carboxihemoglobina, la oxihemoglobina, y
desoxihemoglobina.
Una vez que el diagnóstico se ha realizado, el tratamiento es de apoyo para los pacientes con
signos o síntomas mínimos. Para los pacientes sintomáticos, azul de metileno es el tratamiento
de elección. El azul de metileno es administrado a dosis de 1-2 mg / kg de una solución al 1%,
infusión por vía intravenosa durante 3-5 minutos. Esta dosis puede repetirse en 30 minutos si
no hay mejoría en los síntomas. El azul de metileno es un donante de electrones eficaz para la
metahemoglobina reductasa, la enzima NADPH, lo que acelera la conversión de hierro en el
hierro (Fe 3 +) a la de hierro (Fe 2 +). Azul de metileno en infusión puede causar ardor en el
sitio de la inyección. La línea intravenosa debe lavarse inmediatamente después de la
inyección. El azul de metileno también puede resultar en una falsa reducción de las lecturas de
la saturación de la oximetría de pulso.
Caso 76 | Dolor en el hombro después de un golpe directo
Respuesta: D
Gestión de las separaciones de CA suele ser sintomático y no operativas. Todas las lesiones
ortopédicas requieren una evaluación cuidadosa para descartar lesiones de acompañamiento.
Separaciones de tipo I se trata con analgésicos, hielo, una eslinga para el confort, y un breve
período de inmovilización, seguido por el fortalecimiento progresivo y de amplitud de
movimiento (ROM) ejercicios. Tipo II separaciones de CA en el pasado se evaluaron con
"ponderado de los rayos X", donde el paciente ha mantenido un peso de 10 libras en la mano
en la parte lesionada para maximizar el grado de desplazamiento entre la clavícula y el
acromion y descartar oculta Tipo separaciones III. En general, estos estudios han sido
abandonados porque pueden ser muy dolorosas y no alteran gestión. El consenso general es
que las lesiones de tipo II se dirigió el mismo tipo I. Indicaciones para la consulta al especialista
y / o reparación quirúrgica incluyen tipos III-VI AC separaciones, juntando importante de la
piel, y abrir las separaciones de CA. La última de estas lesiones son poco frecuentes. Existe
controversia sobre la gestión de las separaciones Tipo III AC, con algunos especialistas en el
hombro a favor de la gestión de conservadores y otros a favor de la reparación quirúrgica.
Tipos IV-VI requieren intervención quirúrgica. Figura de ocho inmovilización no está indicado
en la gestión de las separaciones de CA. En el pasado, vendas número ocho eran
rutinariamente utilizados en el tratamiento de las fracturas de la clavícula, pero su uso se ha
abandonado porque son difíciles para el paciente al desgaste y las fracturas con frecuencia se
desplazan de nuevo tan pronto como la figura se interrumpe ocho inmovilizador.
Caso 77 | Una sobredosis de vitaminas prenatales
Respuesta: A
Un nivel de hierro se deben obtener y un nivel de repetición elaborado para asegurar los
niveles de hierro no se están incrementando. Los niveles de hierro sérico> 500 (x g / dl se
asocian con toxicidad sistémica. Elevados de glóbulos blancos y de glucosa en sangre puede ser
visto, pero no son fiables para predecir la gravedad de la toxicidad. La capacidad total de hierro
vinculante (TIBC) no es fiable, y no deben utilizarse para estimar los niveles de hierro libre. Los
comprimidos de hierro de forma individual puede ser visible en las radiografías abdominales o
puede ser visto como un radiopac difusa-dad en el estómago (Figura 77.1). A X-ray negativo no
excluye la ingestión de hierro ( es decir, productos para niños de masticables multivitamínicos
no son radiopacos). El hierro no es la única sustancia conocida por ser radiopaca. Otras
sustancias que se han informado de que radiopaco incluyen el calcio, el tetracloruro de
carbono, el cloroformo, el hidrato de cloral, metales (es decir, el arsénico, bismuto, plomo,
mercurio y zinc), cloruro de potasio, fósforo, fenotiacinas, bolas de naftalina
paradiclorobenceno, acetazolamida, cloruro de sodio, y espironolactona.
Respuesta: A
Discusión: Los recién nacidos tienen un riesgo claramente más de la obtención de la infección
por VHS de una madre que está teniendo su primer episodio de herpes genital, cerca de la
entrega que aquellos cuyas madres tienen una infección recurrente. Desafortunadamente,
muchas madres se que sufren de infecciones subclínicas y que la excreción del virus
asintomático que pasa desapercibido. Como el virus tiene una incubación prolongada (5-21
días), un saludable recién nacido que aparece puede ser descargado desde la guardería y,
posteriormente, ponerse muy enfermas. Algunos otros factores de riesgo para la transmisión
de la madre al recién nacido son las siguientes: la exposición a la diseminación de virus,
cervical, neonatos de bajo peso al nacer, parto antes de 38 semanas de gestación, el uso de
electrodos de cuero cabelludo fetal, rotura de membranas> 4 horas, y la edad materna < 21
años. La cesárea reduce el riesgo de transmisión.
La infección neonatal por VHS se clasifica como localizado en la piel, ojos y la boca (SEM),
sistema nervioso central (SNC), enfermedades, o diseminada. La enfermedad diseminada
involucra múltiples órganos y sistemas (incluidos los del SNC, las glándulas suprarrenales, piel,
ojos y boca), pero muestra preferencia por los pulmones y el hígado. Generalmente la SEM, y
diseminación de la enfermedad se presenta antes en la vida (10-12 días) que presenta la
enfermedad del SNC (16-19 días). Síntomas sugestivos (como lesiones de la piel, fiebre o las
convulsiones) no están siempre presentes en la difusión y la enfermedad del SNC. De hecho,
los estudios han demostrado que ningún conjunto de síntomas se identificarán todos los
recién nacidos con infección por VHS. Muchos argumentan VHS deben ser especialmente
considerados en el diagnóstico diferencial de cualquier niño con enfermedad aguda que es
menor de 1 mes de edad con cualquiera de los siguientes: convulsiones, hepatitis aguda
inexplicable, lesiones cutáneas típicas, presentación séptica (especialmente negativos con
cultivos de bacterias), o la presencia de factores de riesgo VHS.
En cuanto a diagnóstico, el cultivo del virus sigue siendo la modalidad definitiva con los
posibles sitios a la cultura, incluyendo: vesículas de la piel, orofaringe, ojos, orina, sangre,
heces y LCR. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la LCR y la sangre es cada vez
más utilizada debido a su rápido cambio y de alta sensibilidad y especificidad. Una radiografía
de tórax y de las transaminasas hepáticas también son útiles en la enfermedad diseminada
debido a la afinidad de VHS para los pulmones y el hígado. Aunque una tomografía
computarizada de la cabeza (TC) puede ser útil en el contexto de los cambios neurológicos
agudos, en el caso de la infección por el VHS, las imágenes pueden parecer normales al inicio
del curso.
Altas dosis de aciclovir intravenoso (60 mg / kg / día en tres dosis divididas) es el tratamiento
de elección para la infección neonatal por VHS. La mortalidad por CNS y difusión de la
infección por VHS es alto cuando no se tratan, por lo que el aciclovir se debe iniciar de
inmediato con cualquier sospecha de infección neonatal por VHS.
Respuesta: D
Respuesta: D
Discusión: El astrágalo es el hueso del tarso segundo con más frecuencia después de la
fractura de calcáneo, y las fracturas de este hueso se dividen generalmente en las lesiones
anatómicas de la cabeza, cuello y cuerpo. Estas lesiones constituyen el 3-5% de todas las
fracturas de pie, pero es probable subregistro, como las lesiones de la cúpula del astrágalo con
frecuencia pasan inadvertidas hasta que la presentación más adelante. Mientras que las
lesiones a los procesos medial y lateral del astrágalo puede ser relativamente de menor
importancia, las fracturas por el cuerpo, cuello, cabeza, o el proceso posterior puede llevar a
una morbilidad significativa. La fuerza motriz en la búsqueda de estas lesiones es el hecho de
que, como el escafoides en la mano, el suministro de sangre al astrágalo es tenue, y las
fracturas que no están reconocidos o tratada adecuadamente puede dar lugar a la necrosis
avascular (NAV) en el hueso. Incluso cuando se identifica temprano y cuida de manera
apropiada, las fracturas del astrágalo puede conducir no sólo a la NAV, sino también la artritis,
así como el dolor crónico y no de la Unión.
El potencial de estas lesiones que faltan en el departamento de emergencia es real, como las
fracturas osteocondrales de la cúpula del astrágalo, el proceso posterior de fracturas, y el
proceso de todas las fracturas laterales pueden ser difíciles de detectar radiográfica y
clínicamente se pueden confundir con esguince de tobillo. Talar fracturas se pueden ver a
cualquier edad, y suelen ser el resultado de los accidentes de vehículos o de las caídas de
altura.
Las radiografías simples de pie y tobillo, tanto en el se utilizan para diagnosticar las fracturas
del astrágalo. Los puntos de vista obtenidos dependen de la fractura en particular. Las
fracturas de la apófisis lateral son especialmente difíciles, ya que pueden ser casi invisible en el
antero-posterior (AP) La radiografía lateral del tobillo o del pie. Puntos de vista de la mortaja
del tobillo le ayudará a evaluar el cuerpo del astrágalo, así como detectar las lesiones a la
cúpula del astrágalo. La tomografía axial computadorizada (TAC) y resonancia magnética (RM)
puede ser utilizado para detectar las radiografías de fracturas ocultas del astrágalo, así como
para determinar el importe de la participación de la superficie articular. Aunque no es
necesario en la evaluación del servicio de urgencias, el médico debe tener un umbral bajo para
obtener un estudio de imagen avanzada, si existe preocupación por lesiones ocultas o la
necesidad de determinar el alcance de la fractura.
Respuesta: E
El toxidrome opioides clásico incluye la depresión del sistema nervioso, depresión respiratoria
y miosis. OPI-OID Otros efectos tóxicos incluyen: hipotensión, enrojecimiento, prurito,
broncoespasmo, edema pulmonar, náuseas, vómitos, reducción de la motilidad intestinal y
convulsiones.
El diagnóstico de intoxicación por opiáceos es un diagnóstico clínico. Miosis es a menudo una
idea excelente, pero puede estar ausente en el propoxifeno, meperidina, y co-ingestión
concomitante. De rutina de detección de drogas en orina no es necesaria para el diagnóstico.
Detección de drogas en orina puede dar falsos positivos o falsos negativos, como puede ser el
caso de los opioides sintéticos como la metadona y el propoxifeno. La atención al paciente
debe basarse en la presentación clínica y no diagnósticos de laboratorio.
Respuesta: A
En los niños, la causa más común de AVB de tercer grado, es una patología congénita. En los
adultos, el síndrome coronario agudo, la toxicidad de los medicamentos y los procesos
degenerativos son las causas más comunes de bloqueo cardíaco completo, de hecho, infarto
agudo de miocardio es la causa más frecuente de AVB de tercer grado. Los pacientes con
infarto de pared anterior agudo de miocardio (IAM) complicado por AV de tercer grado B son
probablemente muy comprometida por la bradydysrhythmia. La fisiopatología de esta opción
implica probablemente la lesión isquémica irreversible (es decir, infarto) al sistema de
conducción intraventricular. Debido a la lesión del sistema de conducción es a la vez
permanentes y de infra-Hisian, las terapias médicas no puede producir beneficios, la respuesta
a la terapia de estimulación a corto transvenoso es limitada - de estos pacientes deben ser
considerados para un cableado de paso intravenosos y, en última instancia, para la inserción
de marcapasos permanente .
Por el contrario, los pacientes con IAM de la pared inferior tolerar el bloque a un mayor grado.
La respuesta ventricular es generalmente mayor con tasas superiores a 40 lpm visto en la
mayoría de los casos. El sitio de bloque es mayor en el sistema de conducción - ya sea en el
nodo AV o el haz de His, isquemia reversible del sistema de conducción por un complicado
parasimpático aumentado-tono patético se observa en estos pacientes. Si la frecuencia
ventricular es mayor de 40 latidos / min y el paciente esté estable, se puede optar por colocar
un marcapasos intravenoso sólo si la situación clínica se deteriora. Si el paciente se deteriora,
entonces el ritmo transvenoso debe ser iniciado.
La predicción de bloqueo de tercer grado en el corazón del paciente ACS sigue siendo un
problema clínico importante. Un método útil para predecir esta complicación considera que la
presencia de los siguientes hallazgos electrocardiográficos, incluyendo AVB en primer grado,
segundo grado (tipos I y II) AVB, bloqueo de rama derecha (BBB), a la izquierda BBB, bloqueo
fascicular anterior izquierdo, y izquierda bloqueo fascicular posterior. Cada factor de riesgo, si
está presente en el electrocardiograma en el marco de un evento de síndrome coronario
agudo, se le da una puntuación de 1. La puntuación total se calcula entonces y traducida a la
tasa de incidencia de la AVB tal grado de terceros: 0 con un riesgo del 1,2%, 1 con un riesgo del
7,8%, 2 con el riesgo de un 25%, y una puntuación de 3 o más con una 36,4% de riesgo.
Respuesta: E
Discusión: Se encuentra en toda América del Norte, el estramonio, Datura stramonium, es una
planta de altura, con forma de trompeta de color blanco o flores de color violeta y tiene una
semilla que contiene la fruta. Hasta 50-100 semillas pueden estar contenidos en cada fruta.
Todas las partes de la planta contienen alcaloides parasimpaticolíticos incluyendo atropina,
hyoscamine, y la escopolamina, con la mayor concentración en las semillas. Un centenar de
semillas contienen la cantidad equivalente de 6 mg de atropina. La ingestión intencionada de
estramonio es generalmente por su efecto alucinógeno. Medios de ingestión generalmente
implican comer las hojas, vainas o semillas o fumar las hojas y tallos. Salud Los riesgos surgen
de las dificultades de comportamiento secundario a los efectos anticolinérgicos centrales.
Respuesta: D
Discusión: La evaluación de los pacientes que han ingerido cuerpos extraños, no es infrecuente
en el departamento de emergencia. Los niños de 18-48 meses son los más propensos a tragar
objetos sólidos, tales como juguetes, monedas, alfileres, y las pilas botón. Muchos de estos
objetos son radiopacos y se puede ver en la radiografía simple. Si se sospecha de un cuerpo
extraño se ingiere, radiografía simple de todo el tracto gastrointestinal, desde el cuello hasta el
ano, son las más adecuadas estudio de imagen inicial. Muchos de los niños afectados con
cuerpos extraños esofágicos se asintomáticos, pero otros pueden presentar con la baba,
odinofagia, vómitos y anorexia. Estas radiografías se debe hacer con un portátil de rayos X si el
transporte fuera del departamento de emergencia se ponen al paciente en riesgo.
Los cuerpos extraños esofágicos pueden distinguirse de los que quedan atrapados en la
tráquea, sobre la base de su posición en la radiografía simple. Debido a la estructura de anillo
de la tráquea, en forma de moneda o de otros objetos de cara plana tienden a quedar en el
plano sagital, empujando contra la pared posterior muscular de la tráquea y se ve así acostado
antero-posterior (AP) películas. Por el contrario, los objetos presentados en el esófago tienden
a ser presentado en el plano coronal, por lo visto se extiende verticalmente sobre una película
de AP y posterior a la columna de aire traqueal en la radiografía de tórax lateral.
Cuando las radiografías simples no para identificar un cuerpo extraño ingerido y un alto índice
de sospecha sigue siendo, una serie de opciones de diagnóstico disponibles. Un estudio de la
deglución con material de contraste puede revelar los defectos de repleción en el esófago, lo
que sugiere la ubicación de un cuerpo extraño. Esta opción es limitada si hay un alto riesgo de
aspiración o si se sospecha de perforación. Además, cualquier uso de materiales de contraste
pueden complicar la evaluación endoscópica. Sin contraste TC es excelente para la
visualización de radiolúcida cuerpos extraños y caracterización de otras patologías
relacionadas con la impactación de larga data.
En los adultos, los cuerpos extraños ingeridos tienden a alojarse en el esfínter esofágico
inferior, mientras objetos contundentes en los niños puede presentar en tres estrechamientos
anatómicos en el esófago. La localización más frecuente, representando aproximadamente el
70% de retenciones, es la entrada torácica, situada entre las clavículas en una radiografía de
tórax, donde los actos músculo cricofaríngeo como un cabestrillo para atrapar a estos objetos.
El restante 30% se producen a nivel del arco aórtico o el esfínter esofágico inferior. Si un
cuerpo extraño se presenta en cualquier otro punto en el esófago, la patología esofágica
subyacente debe ser sospechado. Objetos afilados pueden ser presentadas en cualquier punto
a lo largo del tracto gastrointestinal.
La mayoría de los cuerpos extraños pasará de forma espontánea a través del sistema
gastrointestinal, pero se debe suponer que un cuerpo extraño en el esófago se ve afectada y
por lo tanto requiere de la intervención. Cuanto más tiempo permanece afectado un cuerpo
extraño, el mayor riesgo de complicaciones como necrosis por presión, infecciones, la
formación de estenosis y perforación. Una vez que un objeto ha pasado en el estómago, es
probable que pasar por el resto del tracto gastrointestinal a menos que sea demasiado largo (>
6 cm) o demasiado amplio (> 2 cm) para pasar a través del píloro. Otro sitio potencial de
retención es la válvula ileocecal.
Varios otros métodos para desalojar a los cuerpos extraños esofágicos contundentes se han
descrito, pero debe usarse con precaución. Uno de ellos implica el uso de un catéter de Foley
pasado distal a nivel del cuerpo extraño. El globo de Foley se rellena con material de contraste
y tanto el de Foley y el cuerpo extraño se retiran bajo fluoroscopia por el esófago y la
orofaringe. Otra técnica consiste en utilizar una sonda para empujar un objeto impactado
distal en el estómago, donde idealmente el tránsito del resto del tracto gastrointestinal sin
complicaciones. Una tercera opción para los objetos situados en el esófago distal, implica el
uso de agentes como el glucagón y la nifedipina que relajan el esfínter esofágico inferior con el
paso expectante del cuerpo extraño más allá de ese punto. Eméticos (ipecacuana) no se
recomienda debido a su potencial tanto para la aspiración y la lesión esofágica en el marco de
los vómitos en contra de una obstrucción fija.
Respuesta: B
Algunos patrones de contusiones son más frecuentes con los mecanismos accidental y puede
ser más tranquilizadora. Por ejemplo, hematomas en los tobillos y las rodillas en un niño de la
edad suficiente para caminar de forma independiente puede esperar como apropiadas para el
desarrollo. Contusiones en las prominencias óseas (por ejemplo, en la frente) también puede
ser menos sospechosas en los niños adecuadamente móvil.
Por último, existe también la cuestión de la estimación de la edad de los hematomas. Pese a
las declaraciones de algunas fuentes de que el envejecimiento de los hematomas que se puede
hacer sobre la base de color, una reciente revisión de la literatura médica existente ha
cuestionado esta opinión. No hay datos convincentes de científicos podría ser encontrado por
los autores de esta revisión indican que la variación de color se puede utilizar con precisión la
edad de un moretón. Esta revisión de la literatura también encontró que la capacidad del
médico para determinar la edad de un hematoma en 24 horas de su creación fue pobre. Intra-
observador y significativa variabilidad inter-observador se informó también en estas
circunstancias.
Respuesta: E
El tratamiento médico para la presión intraocular elevada se debe iniciar con un beta-
bloqueante tópico (o levobunolol timolol 0,5%) y agonistas alfa (brimonidina 0,15%), una gota
cada 30 minutos cada uno para dos dosis. Además, un inhibidor de anhídrido carbónico drase
como la acetazolamida (es decir, dos comprimidos de 250 mg por vía oral o 500 mg por vía
intravenosa) se debe dar. Manitol (20%, 1,0 g / kg por vía intravenosa) también puede
disminuir la presión intraocular mediante la reducción de volumen del vítreo. Se deberá tener
precaución al dar manitol a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia
renal.
Respuesta: B
Discusión: íleo biliar es una afección que se produce cuando un cálculo erosiona la pared de la
vesícula biliar en el intestino adyacente, la creación de una fístula cholecystoenteric que
proporciona una vía para los cálculos biliares para viajar en el duodeno o el colon transverso.
Cuando los cálculos de gran tamaño (> 2 cm) de viaje a una pequeña parte del intestino
delgado (íleon distal o yeyuno), pueden crear una obstrucción parcial mecánica. Aunque hasta
un tercio de los pacientes con íleo biliar no tiene una historia de cólicos biliares. Típicamente
se presenta como una obstrucción del intestino delgado y es más frecuente en las mujeres y
los ancianos. Íleo biliar hace que casi el 25% de todos los parciales obstrucciones del intestino
delgado en pacientes mayores de 65 años. Inicial radiografía simple muestra la obstrucción
parcial del intestino delgado en el 70% de los casos, pero pneumobilia o masa calcificada en el
intestino delgado distal se puede ver en sólo un tercio de las radiografías simples. El
ultrasonido puede hacer un diagnóstico definitivo con la presencia de pneumobilia y la
detección del cálculo de la localización del intestino delgado dilatado hasta el sitio de la
obstrucción, sin embargo, pequeños lazos del intestino suprayacente puede oscurecer los
cálculos de profundidad, y el gas dentro de la fosa vesicular es con frecuencia no se reconoce.
Debido a la multitud de causas de obstrucción del intestino delgado y la importancia de
evaluar el nivel y la severidad de la obstrucción, el abdomen TC con intravenosa y oral
contraste ha sido utilizado recientemente para investigar las causas de la obstrucción del
intestino delgado.
La presencia de gas en el hígado debe ser diferenciada según la ubicación, ya sea el sistema
venoso biliar o portal. Portal de gas venosa tiende a ser más periférica y fragmentada. El
diagnóstico diferencial para el gas venoso portal incluye enterocolitis necrotizante y la
isquemia intestinal. Gas biliar normalmente se describe el conducto biliar común y sus ramas
principales, y se debe llevar a uno a buscar las causas de algunos pneumobilia: (1) cirugía
reciente (es decir, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía
creatography), (2) infección (emphyse - colecistitis Matous), (3) el paso de un cálculo biliar, y
(4) la presencia de una fístula (o colecistoduodenal colecistocólicas). Cuando un estudio de TAC
abdominal revela los criterios de la tríada de Rigler íleo biliar (obstrucción del intestino
delgado, pneumobilia y cálculo biliar calcificado en intestino delgado distal), la cirugía debe ser
contactados inmediatamente para una intervención quirúrgica de urgencia.
Respuesta: B
Si el paciente se para desarrollar arritmias cardíacas, los agentes bloqueadores del canal de
sodio, como procainamida debe evitarse en la toxicidad de la cocaína. La cocaína es en sí
mismo un bloqueador de los canales cardíacos de sodio. Si la prolongación del complejo QRS, o
arritmias cardíacas desarrollados, bicarbonato de sodio debe ser el tratamiento farmacológico
administrado en primer lugar.
Respuesta: C
Discusión: Este paciente tiene un aislado, que involucra la pupila tercera parálisis del nervio
del ojo izquierdo. El tercer par craneal inerva los músculos rectos superior, inferior y medial,
así como el músculo oblicuo inferior. Además, las fibras parasimpáticas para el músculo del
esfínter pupilar correr a lo largo de la cara dorsal y periféricas de la III par craneal. Los
pacientes con terceros La disfunción del nervio presentan típicamente una ptosis, la motilidad
ocular limitada, y la participación de alumnos variable.
Aislado parálisis III par con afectación pupilar debe presumirse secundaria a un aneurisma
hasta que se demuestre lo contrario. El sitio más común es en el cruce de la arteria
comunicante posterior y la arteria carótida interna. Una resonancia magnética (IRM) con
contraste y la angiografía por resonancia magnética (ARM) se debe obtener urgentemente.
Aislados alumno ahorradores de tercera parálisis del nervio implica la pérdida completa de la
motilidad ocular con la función pupilar normal. Estas parálisis probablemente resultado de una
lesión microvascular y se observa con más frecuencia en pacientes ancianos con hipertensión o
la diabetes. De neuroimagen no es necesario en pacientes mayores de 50 años de edad si
vasculopathic factores de riesgo están presentes. Estos generalmente se resuelven
espontáneamente en 2-3 meses.
El dolor no es útil para determinar la etiología de la parálisis del nervio tercero. Aunque la
mayoría de los pacientes con aneurisma parálisis de los nervios tercero se quejan de dolor, en
tercer lugar microvasculares muchos parálisis de los nervios también se presentan con dolor.
Neuro-oftalmología o neurología consultar se justifica para los pacientes que acuden al servicio
de urgencias con una parálisis del nervio tercero.
Respuesta: D
Discusión: Las fracturas y luxaciones de tobillo están entre las lesiones ortopédicas más
comunes atendidos en el servicio de urgencias. La mayoría de las lesiones de tobillo a un
mecanismo de rotación. Los pacientes típicamente informe inicio inmediato del dolor después
del evento traumático y la incapacidad para soportar el peso.
La evaluación inicial de un paciente con una lesión de tobillo aguda comienza con una historia
dirigida. El mecanismo de la lesión se centrará en la evaluación hacia los patrones de entender
de la lesión. La información relativa a la capacidad del paciente para caminar después del
evento ayuda a la decisión de obtener radiografías. Las lesiones secundarias por el evento
traumático y la causa de los hechos deberán ser identificados. Una dirección física examen se
realiza para identificar las áreas de ternura. La articulación del tobillo incluye la porción distal
del peroné, la tibia y el astrágalo. El examen de la rodilla y el pie es necesario para evaluar las
lesiones secundarias asociadas con la lesión en el tobillo (fractura de la tibia proximal y la base
del quinto metatarsiano en particular). Las estructuras óseas del tobillo secundaria se palpan
con facilidad a la mínima cobertura de tejidos blandos. El examen cuidadoso del tobillo medial
incluye la evaluación de la sensibilidad distal de la tibia y el ligamento deltoides. El examen de
la lateral del tobillo incluye la evaluación del peroné distal y el peroneoastragalino anterior, los
ligamentos posteriores peroneoastragalino, y peroneocalcáneo. El tobillo anterior se palpa
para evaluar la lesión en el ligamento tibioperoneo syn desmotic y el tendón de Aquiles se
palpa en la parte posterior del tobillo. El estado neurovascular es examinada para excluir las
lesiones secundarias.
La decisión de realizar las radiografías pueden ser guiadas por las reglas del tobillo de Ottawa
(OAR). A raíz de los remos, las radiografías se obtienen si hay una incapacidad para soportar el
peso inmediatamente después del evento o en el departamento de emergencia (ED), o si hay
sensibilidad en la punta o en la cara posterior de 6 cm distal del maléolo medial o lateral .
Anteroposterior (AP) y lateral revela que la mayoría de las fracturas de tobillo. Además, la vista
mortaja (AP girado 15 grados a nivel interno) puede ser de ayuda en caso de sospecha de
lesión ósea es alta y estándar de puntos de vista son equívocos.
Las fracturas de la articulación del tobillo se clasifican como estable o inestable. Las fracturas
estables implican un lado de la articulación del tobillo, ya sea el maléolo medial o lateral. Si la
fractura se debe ya sea maléolo con rotura ligamentosa del lado opuesto del tobillo, la fractura
se identifica como inestable. Un ejemplo es una fractura del maléolo externo y rotura del
ligamento deltoides medial.
Las fracturas inestables de tobillo afectan a ambos lados de la articulación del tobillo. Ellos
pueden ser clasificados como una fractura bimaleolares (participación del maléolo medial y
lateral) o trimalle fractura olar (participación de la parte posterior, medial y la maléolo lateral).
Una fractura trimaleolares es evidente en este caso.
Respuesta: C
ZMVM puede ser visto como una extensión del proceso más superficial de la formación de la
urticaria. Considerando que el edema asociado con la urticaria se limita a la dermis superficial,
ZMVM implica la formación de edema en la dermis profunda y los tejidos subdérmico. Este
proceso está mediado por la liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas por los
mastocitos causando vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con la formación
de edema resultante. Las causas típicas de la ZMVM son la alimentación y la exposición al
fármaco. Los casos crónicos se han ligado a un proceso autoinmune por el cual los anticuerpos
activan directamente los mastocitos. El tratamiento de la ZMVM se inicia con el cese de
cualquier agente agresor. Además, los antihistamínicos y los corticoides son útiles. Adrenalina
sigue siendo el tratamiento de elección para cualquier compromiso de las vías respiratorias o
de la inestabilidad vasomotora. Una característica definitoria de la ZMVM es su asociación con
la presencia de urticaria y / o prurito en el 90% de los casos. La ausencia de estos síntomas
debe llevar al médico a considerar las causas de NMCMA.
NMCMA se produce en ausencia de urticaria y prurito y se cree que ocurre
independientemente de la degranulación de los mastocitos. Los dos mecanismos propuestos
para el desarrollo de NMCMA incluyen aumento de la actividad de la bradicinina y
anormalidades en la cascada del complemento (C1-es decir, deficiencia del inhibidor de la
esterasa). La causa más común de NMCMA presentar a las salas de emergencia es la
exposición a los IECA. NMCMA ocurre en 0.1-0.7% de los pacientes que tomaban IECA y es más
común en pacientes mayores y los afroamericanos. NMCMA del uso de los IECA se produce
normalmente en cuestión de días o semanas después de iniciar el tratamiento, pero puede
desarrollarse años después de su uso sin complicaciones. Inducida por los IECA NMCMA no
está relacionado con el desarrollo de la tos inducida por los IECA y tiene igual probabilidad de
desarrollo con todos los IECA.
El tratamiento de la NMCMA requiere especial atención a las vías respiratorias del paciente y
la estabilidad vasomotora. La epinefrina (0,3 a 0,5 mg por vía intramuscular) y la gestión
definitiva de las vías respiratorias (intubación endotraqueal o quirúrgico de las vías
respiratorias) son obligatorios para cualquier transacción de las vías respiratorias o
circulatorio. Antihistamínicos y los corticosteroides pueden tener algún beneficio y de su
administración debe ser considerado en pacientes con NMCMA.
Respuesta: C
Discusión: Las dos tiras de ritmo electrocardiográfico en este caso (de plomo II y el liderazgo V)
demuestran una taquicardia de complejo QRS ancho (WCT). El complejo QRS es notablemente
amplia, con un ritmo muy rápido y regular. Existe también la presencia de auriculoventricular
(AV) la disociación en la derivación II (Figura 92.1, flechas), que es muy muy sugerente de la
taquicardia ventricular (TV) como el diagnóstico del ritmo.
Respuesta: E
Discusión: los órganos oculares extranjeros se encuentran con frecuencia en los servicios de
emergencia. La evaluación de los pacientes con la presentación de posibles órganos oculares
extranjera es dictado por una historia clínica cuidadosa. El mecanismo de lesión y par
presuntos ticulate cuestión es crucial para determinar la presencia y localización del cuerpo
extraño. Por ejemplo, una historia de metal metal en huelga debería aumentar la
preocupación por posibles cuerpo extraño intraocular. La agudeza visual debe ser
documentada antes de examinar el ojo o de realizar cualquier procedimiento. Realizar una
evaluación pupilar cuidado con atención a la forma y tamaño de cada alumno, así como la
respuesta a la estimulación. Exhaustivo examen con lámpara de hendidura debe realizarse
para cualquier irregularidad o asimetría en la conjuntiva, córnea, cámara anterior, el iris, o el
objetivo. Los párpados deben ser saliente, siempre que no exista evidencia de perforación
mundo, cuando un cuerpo extraño se sospecha que bajo los párpados. Examen del fondo de
ojo dilatado es necesario para los pacientes con sospecha de cuerpo extraño intraocular.
Ultrasonido o tomografía computarizada de las órbitas pueden ser necesarias cuando se
sospecha de un cuerpo extraño intraocular o intraorbitario.
Las fotos, al pie de la página de mostrar el cuerpo extraño corneal de cada caso, antes y
después de la eliminación. La foto de la derecha muestra un anillo de óxido residual y infiltrado
corneal. Cuerpos extraños corneales se evalúan mejor con una lámpara de hendidura.
Evaluación de la profundidad de cuerpo extraño se debe determinar antes de la remoción. Los
cuerpos extraños que han penetrado en la cámara anterior debe ser eliminado en la sala de
operaciones. La mayoría de los cuerpos extraños incrustados pueden ser removidos a la
lámpara de hendidura bajo anestesia tópica utilizando una aguja de 25 g de cuerpo extraño o
Spud. Un anillo de color rojo-marrón óxido resultados si un cuerpo extraño ha sido integrado
por más de unas pocas horas. El anillo de óxido es mejor eliminarse con una batería de rebabas
oftálmica. La terapia después de una extracción de cuerpos extraños incluye un antibiótico de
amplio espectro. Cicloplejía se debe considerar si una reacción de la cámara anterior está
presente. Nuevo examen en 24 horas es necesario.
Las imágenes en la parte superior de la página 144 muestran un defecto cerca de la frontera
pupilar (flecha blanca), revela un examen de dilatación de catarata subcapsular posterior, con
un cuerpo extraño intraocular incrustadas en la posterior del cristalino (flecha roja). El
diagnóstico de una lesión ocular penetrante a menudo es evidente para el observador, sin
embargo, algunos pueden ser muy sutiles y requieren un alto índice de sospecha y de la
observación cuidadosa. Una historia detallada y la naturaleza de la lesión debe ser obtenido. La
agudeza visual debe ser documentado y de un examen cuidadoso realizado. Signos sugestivos
de cuerpo extraño intraocular incluyen laceración del párpado profunda laceración conjuntival
/ hemorragia, iris-adherencia de la córnea, cámara anterior estrecha, hipotonía, defecto del iris
y catarata aguda. Visitas Una tomografía computarizada del cerebro y órbitas (1 mm axial y
coronal) debe ser obtenido. Dado que más del 90% de cuerpos extraños intraoculares son
metálicas, la RM está contraindicada en la mayoría de los casos de sospecha de cuerpo extraño
intraocular. Los pacientes con sospecha de tener un cuerpo extraño intraocular requieren la
consulta thalmologic OPH. El ojo debe estar protegido con un escudo. Los pacientes deben ser
NPO y se coloca en reposo en cama con privilegios de cuarto de baño. El tétanos se debe dar
cuando se indique y antieméticos prescritos para la prevención de Valsalva.
Este paciente representado en la página 144 (foto inferior) ha sufrido una lesión ocular de
perforación con una herida de entrada en la córnea y un orificio de salida en alguna parte del
polo posterior del ojo. La sustancia blanca en la cámara anterior es hidratado material de la
lente que resultó del cuerpo extranjero que pase a través de la lente y la alteración de la
cápsula de la lente. Una tomografía computarizada del cerebro y de las órbitas está indicado
para todos los pacientes con sospecha de tener un cuerpo extraño ocular u orbitaria. La TC en
este caso muestra un cuerpo extraño orbitario (flecha roja) en la órbita posterior presentadas
entre el rec lateral tus músculos y el nervio óptico. El paciente también tiene una prueba de
Seidel positivo. Esta es una prueba sencilla para determinar si una herida de espesor completo
está presente. Se lleva a cabo utilizando fluoresceína y una luz azul cobalto. Se instila
fluoresceína en el ojo y la herida se observa mediante la luz azul. Una prueba es positiva
cuando los escapes acuosa de la herida y se ve lavar la fluoresceína.
Respuesta: C
Sagital, medio lateral, y los aviones anterioposterior del pie afectado, se debe obtener para
evaluar la angulación y el desplazamiento del fragmento distal. El tratamiento conservador con
un elenco de corto de la pierna o el zapato rígido durante 2-6 semanas se recomienda para la
mayoría de los casos. Teniendo nonweight prolongada se asocia con un mayor riesgo para la
distrofia simpático refleja. La reducción cerrada en el departamento de emergencia es
necesaria para las fracturas donde hay una angulación de más de 10 grados o un
desplazamiento de más de 3 mm. Debido al tratamiento conservador de esta lesión, se debe
prestar especial atención a la radiografía en el plano sagital para evaluar la angulación. Un
curado angulados eje 5 ° metatarsiano puede ser complicado por la queratosis plantar en el
futuro. Indicaciones para la reducción abierta se incluyen: síndrome compartimental, inestable
o fracturas abiertas, o no la reducción cerrada. Consulta al especialista en el servicio de
urgencias se recomienda para múltiples o fracturas desplazadas.
Respuesta: A
Discusión: El paciente representado en la página 60 tiene parálisis de Bell. Nota ptosis del ojo
izquierdo y la debilidad de los músculos orbicular en el lado izquierdo de la cara. También
tenga en cuenta la ausencia de arrugas en la frente en el lado izquierdo afectado. La parálisis
de Bell es el trastorno más común que afecta el nervio facial. Se trata de un abrupto, aislado,
unilateral, parálisis facial periférica sin causa detectable. Si bien el pato real se desconoce la
fisiología, la teoría más aceptada postula la inflamación del nervio facial, causando que se
pueden comprimir en su trayecto a través del hueso temporal.
La definición clásica, se describe un menor déficit de la neurona motora del nervio facial, que
se manifiesta como una debilidad de toda la cara (superior e inferior) en el lado afectado. Esto
es en contraposición a las lesiones de la motoneurona superior, como un derrame cerebral
cortical, en el tercio superior de la cara está a salvo mientras los dos tercios inferiores están
paralizados. Si bien considera un idio-parálisis facial idiopática, no hay evidencia significativa
para apoyar una causa infecciosa. Virus del herpes simple (HSV-1) ha sido aislado en muchos
pacientes y es el agente infeccioso más probable, aunque hay posibilidades hay de que otros
agentes etiológicos con un camino común compartido que conducen a la disfunción del nervio
facial.
La gran mayoría (85% o más) de los pacientes se recuperan sin ningún tipo de deformidades
estéticamente evidente. En última instancia, el 10% tendrá cierta asimetría residual de los
músculos faciales, y el 5% sufrirá de importantes déficits del nervio facial. En la mayoría de los
casos, la recuperación comienza 3 semanas después del inicio de los síntomas, pero pueden
tomar hasta un año para la resolución completa. Los pacientes con afectación del nervio facial
incompleta tienen un pronóstico más favorable que aquellos con un déficit total.
Respuesta: A
La celulitis orbitaria es un diagnóstico más grave. La figura 96.1 muestra un niño con la celulitis
orbitaria. Esta fotografía muestra la proptosis, edema y limita la motilidad ocular en el ojo
derecho que el niño mira hacia arriba a la izquierda.
La mayoría de los casos de celulitis orbitaria resultado como una extensión de un lado la
sinusitis bacteriana. Celulitis orbitaria en los adultos generalmente es una infección
polimicrobiana, mientras que en los niños es a menudo causada por un solo organismo. El
diagnóstico diferencial de la celulitis orbitaria incluye preceptal celulitis, pseudotumor
orbitario, enfermedad ocular tiroidea, tumores de la órbita, la enfermedad metastásica,
varices, y el trauma.
La tomografía computarizada en la figura 96.2 muestra un subpe absceso rióstica (flecha roja)
sobre un seno casi opaca. La TC es esencial en los casos de sospecha de celulitis orbitaria para
confirmar el diagnóstico, para evaluar los senos, y con el artículo a cuerpo extraño en órbita.
mucormicosis es una enfermedad potencialmente mortal que debe ser considerado en los
pacientes diabéticos y de pacientes inmunodeprimidos, que presentan celulitis orbitaria.
Respuesta: D
Discusión: El paciente tiene una fractura de cadera izquierda. Las fracturas de cadera son las
fracturas de la pelvis, tanto en el acetábulo y el fémur proximal. Fracturas del cuello del fémur
y fracturas intertrocantérea causa el clásico hallazgos de la exploración física de la extremidad
inferior visto en este caso consiste en el acortamiento y rotación externa de la extremidad
inferior. Mientras el examen de la extremidad inferior, una cuidadosa atención debe centrarse
en el examen neurovascular.
Las fracturas del cuello femoral se asocia con fracturas de la diáfisis femoral en el 20% de los
pacientes. Un alto índice de sospecha debe estar presente como la fractura de la diáfisis se
pierde en tantos como 40% de los pacientes. El paciente X-ray en este caso se indica a
continuación.
La radiografía revela que este paciente ha sufrido una fractura intertrocantérea del fémur
izquierdo. Esta lesión en los adultos jóvenes normalmente se produce después de un accidente
de motor de alta velocidad del vehículo o de una caída desde una altura. En los pacientes
mayores, esta fractura puede producirse después de una caída de cualquier tipo. Una fuerza
significativa se requiere para que este tipo de fractura y por lo tanto, aproximadamente el 50%
de los casos que tienen otras lesiones asociadas.
Una evaluación completa trauma se debe realizar. El paciente puede ser distraído por el dolor
secundario a la fractura de cadera y conocimiento de otras lesiones. Fracturas de fémur puede
resultar en la pérdida de 2-3 unidades de sangre en el muslo y por lo tanto la inestabilidad
hemodinámica pueden resultar. El paciente debe tener un tipo de prueba cruzada y envió por
lo menos 2 unidades de sangre. El médico debe descartar otras posibles fuentes de
inestabilidad hemodinámica antes de atribuir la pérdida de sangre a la fractura de cadera.
Evaluación de trauma completo debe ser la primera prioridad, a continuación, consultar
ortopédico se debe obtener. La fijación interna se realiza generalmente sobre una base
urgente, no urgente.
Las fracturas de cadera puede tener un aspecto sutil en la radiografía. Oculta fracturas de la
cadera no se ve en rayos-X son posibles y diagnóstico puede requerir imágenes de resonancia
magnética (MRI). Hay varios métodos radiográficos para ayudar a localizar fracturas en las
radiografías simples. Una técnica es seguir Shenton línea. Esta es una línea curva que se
extiende desde el borde superior del agujero obturador hacia abajo a lo largo de la cara medial
del fémur. Si hay alteración de la forma de C suave que normalmente está presente, la fractura
o luxación debe ser sospechada. Otra técnica es la búsqueda de la S y contra curvas S que
están presentes en la cara medial y lateral de la cabeza femoral normal y el cuello. Si se
interrumpe, la presencia de una fractura debe ser sospechada.
Caso 98 | Picadura de araña en la noche
Respuesta: D
El veneno de la viuda de negro contiene alfa-latrotoxina. Esta toxina se une a varios sitios
resultaron en la apertura no regulada de canales de cationes y la llegada posterior de calcio en
las neuronas presináptica. De calcio citosólico elevado provoca la liberación no regulada de los
neurotransmisores. Como resultado, se incrementan los neurotransmisores, tales como la
acetilcolina y la norepinefrina,. Esto resulta en la activación de los símbolos, tanto los sistemas
de pathomimetic y colinérgicos, y produce un aumento de la estimulación en la unión
neuromuscular.
Las heridas deben limpiarse y si es necesario administrar la profilaxis contra el tétanos. Los
pacientes deben ser controlados durante al menos 6 horas. En aquellos pacientes que
presentan espasmos musculares, analgésicos opioides por vía oral o intravenosa, debe ser
considerada. Antiespasmódicos, como el diazepam, también pueden proporcionar un alivio
adicional. Metocarbamol y dantroleno se han utilizado para el tratamiento, con resultados
mixtos. De calcio por vía intravenosa fue inicialmente promocionado para ser eficaz para aliviar
el dolor asociado con calambres, pero los estudios posteriores no han encontrado que es de
beneficio significativo. Los torniquetes no tienen ningún papel en la gestión de primeros
auxilios para el envenenamiento viuda de negro.
Respuesta: C
Discusión: La tira de ritmo caso pone de manifiesto una amplia gama de taquicardia de
complejo (WCT). El electrocardiograma (ECG) revela la tríada clásica de la electrocardiográficos
de Wolff-Parkinson-White (WPW), incluyendo acortado PR intervalo, ensanchamiento del
complejo QRS, y la onda delta.
El tratamiento inicial del TAV antidrómica (es decir, la taquicardia de complejo ancho) se
centra en interrumpir el circuito de re-entrante. Cardioversión eléctrica debe aplicarse a todos
los pacientes con inestabilidad hemodinámica, además, con tasas de taquicardias ventriculares
300/minute se aproxima a un mayor riesgo de la fibrilación ventricular, como consecuencia de
la isquemia del miocardio debido a la reducción de la perfusión del corazón, así como
Respuesta: C
Los avances en diagnóstico por imágenes han revolucionado el tratamiento de las lesiones
esplénicas. TC puede definir con precisión el grado de ruptura esplénica tal que, más lesiones
son tratadas sin cirugía. Gestión operativa depende de la extensión de la lesión (Cuadro 100.1).
Más recientemente, hasta el 90% de los niños y el 50% de los adultos son tratados con éxito
sin cirugía. Después del alta, los pacientes deben guardar reposo en cama durante 72 horas,
limitan su actividad física durante 6 semanas, y retener los deportes de contacto durante 6
meses.