AFT VOL8 N4 BJ

Volmen 8 N 4
Actualidad en
Farmacologa
y Teraputica
F
u n d a c i n
u
s p a o l a
d e
i
AFT Vol.8 N4
Diciembre 2010
revista
trimestral
a r m a c o l o g a
Nuevos medicamentos
El frmaco y la palabra
Farmacovigilancia
Fronteras en teraputica
Casos farmacoterpicos
Noticias
EECC comentados
La SEF informa
Actualidad en Farmacologa y Teraputica
Ratones modificados genticamente:

una revolucin en la investigacin biomdica
www.ifth.es
Instituto Telo Hernando
Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Madrid
Avda. Arzobispo Morcillo, 4
28029 Madrid
Telf./fax: 914 973 120
ith@uam.es
Instituto
Tefilo Hernando
de I+D del Medicamento
FUNDACIN ESPAOLA DE
FARMACOLOGA
c/ Girona 52, ppal. 2
Barcelona 08009
Telf./Fax: 93 487 41 15
correo-e: socesfar@socesfar.com
http://www.socesfar.com
Secretaria: Elvira Piera
FUNDACIN TEFILO HERNANDO

Dpto. de Farmacologa y Teraputica
Facultad de Medicina, UAM.
Avda. Arzobispo Morcillo, 4.
Madrid 28029
Telf./Fax: 91 497 31 21/20
correo-e: ith@uam.es
http://www.ifth.es
Consulte la revista en formato electrnico en: www.socesfar.com

www.iqb.es/farmacologia/revista/

www.ifth.es
Junta Directiva de la SEF
Antonio Garca Garca

redactor Jefe
Luis Ganda Juan

subdirectores
Francisco Abad Santos

Manuela Garca Lpez
consejo de redaccin:
FEF
(Fundacin Espaola de Farmacologa)

Consejo de Patronato
Presidente:
M Teresa Tejerina Snchez
Vicepresidente:
Jos Pedro de la Cruz Corts
Secretario
Patronos:
Amadeu Gavald Monedero
Luis San Roman del Barrio
Tesorero:
Jos Antonio Gonzlez Correa Javier Ellena Aramburu
Juan Lpez Belmonte
Regina Revilla Pedreira
Mercedes Salaices Snchez
Manuel Vazquez Carrera
Comit de farmaclogos
Comits mdicos
Jess Miguel Hernndez Guijo

Cristbal de los Ros Salgado
Mercedes Villarroya Snchez
Pilar DOcon Navaza
Clara Faura Giner
Manuel Vazquez Carreras
Jos Antonio Gonzalez Correa
(Fundacin Tefilo Hernando)

Consejo de Patronato
Presidente:
Pedro Snchez Garca
Vicepresidente:
Antonio Garca Garca
Secretario:
Manuela Garca Lpez
Patronos:
Jos Mara Arnaiz Poza
Luis Ganda Juan
Luis Hernando Avendao
Mara Hernando Avendao
Paloma Hernando Helguero
Fundaciones
director
FTH
SEF
Actualidad en
Farmacologa
y Teraputica
Tesorero:
Jos Antonio Gonzlez Correa
Vocales:
Clara Faura Giner
Teresa Milln Rusillo
Santiago Cullar Rodrguez
Pilar DOcon Navaza
Presidente:
M Teresa Tejerina Snchez
Vicepresidente:
Secretario:
Manuel Vzquez Carrera
secretara y distribucin
Almudena Albillos Martnez (Madrid), M Jess Ayuso Gonzlez (Sevilla), Jos Manuel Baeyens Cabrera
(Granada), Juan Jos Ballesta Pay (Alicante), Mximo Bartolom Rodrguez (Zaragoza), Julio Bentez Rodrguez (Badajoz), Jos Nicols Boada Jurez (Tenerife), Ricardo Borges Jurado (Tenerife), M Isabel Cadavid
Torres (Santiago), Jos M Calleja Surez (Santiago), Ana Crdenas (Chile), Eduardo Cuenca (Madrid), Raimundo Carlos Garca (Granada), Juan Ramn Castillo Ferrando (Sevilla), Valentn Cea Callejo (Albacete),
Diego M. Corts Martnez (Valencia), Asuncin Cremades Campos (Murcia), Luigi Cubeddu (Venezuela),
Isidoro del Ro Lozano (Las Palmas), Joaqun del Ro Zambrana (Pamplona), Jos Antonio Durn Quintana
(Sevilla), Juan Esplugues Requena (Valencia), Juan Vicente Esplugues Mota (Valencia), Enrique Esquerro
Gmez (Salamanca), Clara Faura Giner (Alicante), Manuel Feria Rodrguez (La Laguna), Jess Flrez Beledo
(Santander), Javier Forn Dalmau (Barcelona), Javier Galiana Martnez (Cdiz), Manuel Garca Morillas (Granada), Juan Gibert Rahola (Cdiz), Carmen Gonzlez Garca (Albacete), Jos A. Gonzlez Correa (Mlaga)
Agustn Hidalgo Balsera (Oviedo), Jos F. Horga de la Parte (Alicante), Jos Jimnez Martn (Granada),
Joaqun Jordn Bueso (Albacete), Aron Jurkiewicz (Brasil), Baldomero Lara Romero (Crdoba), Jordi Mallol
Mirn (Reus), Elisa Marhuenda Requena (Sevilla), Rafael Martnez Sierra (Crdoba), Juan Antonio Mic Segura (Cdiz), Francisco Javier Miano Snchez (Sevilla), Carmen Montiel Lpez (Madrid), Julio Moratinos
Areces (Salamanca), Esteban Morcillo Snchez (Valencia), Alfonso Moreno Gonzlez (Madrid), Concepcin Navarro Moll (Granada), ngel Pazos Carro (Santander), Antonio Quintana Loyola (Vizcaya), Antonio
Rodrguez Artalejo (Madrid), Francisco Sala Merchn (Alicante), Mercedes Salaces Snchez (Madrid), M
Adela Snchez Garca (Crdoba), Luis Sanromn del Barrio (Salamanca), Jos Serrano Molina (Sevilla), M
Isabel Serrano Molina (Sevilla), Juan Tamargo Menndez (Madrid), Andrs Torres Castillo (Crdoba), Alfonso Velasco Martn (Valladolid), ngel M Villar del Fresno (Madrid), Mercedes Villarroya Snchez (Madrid),
Ieda Verreschi (Brasil), Pedro Zapater Hernndez (Alicante), Antonio Zarzuelo Zurita (Granada).
suscripciones y publicidad
Comit
consejo asesor:
Jos Aznar Lpez

Rosario Calvo Do
Alfonso Carvajal Garca-Pando
Julio Cortijo Gimeno
Santiago Cullar Rodrguez
Jess Fras Iniesta
Amadeu Gavald Monedero
Jess Honorato Prez
Francesc Jan Carrenc
edicin y produccin
Infarmex, S.L.
diseo y maquetacin
Zaida Herranz Adri

Infarmex, S.L.
Telfono: 914 973 121

Fax: 914 973 120
Correo-e.: arturo.garcia@uam.es
AFT se distribuye a los socios de la SEF, a los
profesionales del medicamento y, preferentemente, a los mdicos de atencin primaria.
AFT es una revista independiente y abierta
a todas las opiniones, pero no se identifica
necesariamente con todas las opiniones
publicadas.
La suscripcin a AFT es de 25 euros/ao.
ISSN: 1698-4277
Produccin Grfica: PyN Produccin Grfica
Imprime: PyN Produccin Grfica
Dep. Legal: M-22693-2004
Frecuencia: trimestral
Tirada: 3.000 ejemplares
de especialistas mdicos
Anestesiologa y reanimacin: Margarita Puig (Barcelona); Aurelio Gmez Luque (Mlaga). Ciruga General: Luis Garca Sancho (Madrid); Jos Hernndez Martnez (Murcia). Dermatologa: Amaro Garca Dez
(Madrid). Digestivo: Agustn Albillos Martnez (Madrid); Jos M Pajares Garca (Madrid). Endocrinologa
y Metabolismo: Rafael Carmena Rodrguez (Valencia); Rafaele Carraro (Madrid). Geriatra y Gerontologa:
Jos Manuel Ribera Casado (Madrid); Leocadio Rodrguez Maas (Madrid); Antonio Ruz Torres (Madrid).
Hematologa: Jos Mara Fernndez (Madrid), Manuel Fernndez (Madrid). Hepatologa: Raul Andrade
(Mlaga); Ricardo Moreno (Madrid). Medicina Interna: Jos Luis Aranda Arcas (Madrid); Juan Martnez
Lpez de Letona (Madrid); Ciril Rozman Borstnar (Barcelona); Vicente Campillo Rodrguez (Murcia), Jos
Mara Segovia de Arana (Madrid). Microbiologa, enfermedades infecciosas y antibioterapia: Diego Dmaso Lpez (Madrid); Joaqun Gmez (Murcia). Nefrologa: Luis Hernando Avendao (Madrid); Joaqun
Ortuo (Madrid). Neumologa: Julio Ancochea Bermdez (Madrid), Jos Villamor Len (Madrid). Neurologa: Juan Jos Zarranz Imirizaldu (Bilbao); Manuel Martnez Lage (Pamplona), Justo Garca de Ybenes
(Madrid), Rafael Blesa (Barcelona). Obstetricia y Ginecologa: Juan Troyano Luque (Tenerife); Jos Antonio
Usandizaga Beguiristain (Madrid). Oftalmologa: Jorge Ali (Alicante), Juan Bellot (Alicante). Oncologa:
Manuel Gonzlez Barn (Madrid). Otorrinolaringologa: Javier Gaviln Bouza (Madrid); Pediatra: Florencio Balboa de Paz (Madrid); Alfredo Blanco Quirs (Valladolid); Manuel Hernndez Rodrguez (Madrid).
Psiquiatra: Juan Jos Lpez-Ibor (Madrid), Jess Valle Fernndez (Madrid). Reumatologa: Jos M Alvaro
Gracia (Madrid); Gabriel Herrero Beaumont (Madrid). Urologa: Eloy Snchez Blasco (Mrida); Remigio
Vela Navarrete (Madrid).
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 231 -
VOL 8 N4
ndice
235
235
237
240
244
237
253
261
2253
- 232 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
269
Editorial del vicepresidente
El fiel de la balanza
Editorial del Director

La SEF en Len
Editorial Invitado
Efectos terciarios
Actualidad en torno al medicamento

Nuevas dianas teraputicas: Aterosclerosis y HDL (I)
Cultura y frmacos
Ratones modificados genticamente: una revolucin en
la investigacin biomdica
Nuevos medicamentos
Nuevos medicamentos en Espaa
Farmacovigilancia
Notas de la AEMPS
diciembre 2010
274
277
269
3274
291
281
283
285
288
291
Casos farmacoterpicos
Ablacin de la fibrilacin ventricular idioptica.
Cuando la farmacologa no es suficiente.
Ensayos clnicos comentados

Estudio DURATION-2: comparacin de la eficacia y
seguridad de 3 antidiabticos asociados a la metformina
Consultas teraputicas
Errores en la dosificacin de Colchicina
Fronteras en teraputica
En esta seccin se recogen noticias recientes sobre
nuevas ideas farmacoterpicas, que estn en desarrollo
ms o menos avanzado y que, en aos venideros,
estarn al alcance del mdico y sus pacientes
Noticias
Aparecen aqu las noticias de inters sobre la
industria farmacutica y otros temas relacionados.
Legislacin farmacutica
El informe abril y la poltica de medicamentos
La SEF informa
292 Comunicaciones orales premiadas

298 Pster premiados
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 233 -
Envenos sus datos y recibir completamente

GRATIS durante un ao (4 nmeros)
y donde usted nos indique* la
Revista
Actualidad en
Farmacologa
y Teraputica
Recorte
Recorteoofotocopie
fotocopieeste
estecupn
cupnyyenve
envea:
a:Revista
RevistaAFT,
AFT,Fundacin
FundacinTefilio
TefilioHernando,
Hernando,Falcutad
Facultadde
deMedicina,
Medicina,UAM.
UAM.
Avda.
Avda.Arzobispo
ArzobispoMorcillo,
Morcillo,4.
4.28029
28029Madrid.
Madrid.
SUSCRIPCIN GRATUITA A LA REVISTA AFT

Apellidos
Nombre
Domicilio
C.P.
Localidad
Provincia
N.I.F.
Telfono
Correo-e
Telfono trabajo
Hospital/Universidad
Servicio/Departamento
Especialidad
Sus datos son de carcter personal y sern tratados de acuerdo con lo que dispone la normativa en vigor sobre Proteccin de Datos.
Puede hacer uso de su derecho de oposicin, acceso, rectificacin, cancelacin y revocacin de sus datos enviando un correo-e a:
ith@uam.es
* Dentro del territorio Nacional
- 234 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
editorial DEl VICEPRESIDENTE DE LA SEF
El fiel de la balanza
Jos Pedro de la Cruz
Vicepresidente de la SEF
Departamento de
Farmacologa.
Facultad de Medicina.
Mlaga.
Os invito a que pongis un mapa de Espaa delante de vosotros y sealis

aquellos sitios en los que resida y trabaje alguien relacionado con el mundo de
la Farmacologa y que consideris amigo, compaero o colega con el que establecis una buena relacin. Espero que podis poner muchas seales. Ahora
reunidlas todas en la ciudad del prximo congreso de la SEF. Yo tambin lo
he hecho y estoy deseando que llegue el momento para poder dar un abrazo a
todos ellos. Ese es uno de los motivos por los que acudimos a nuestros congresos anuales, posiblemente el principal aunque no el nico, pero reconozcamos
que s el ms importante e intenso.
Una reunin anual de farmaclogos estimula la parte de nuestra personalidad que en el da a da escondemos o al menos disfrazamos con
mayor o menor intensidad. Al menos
una vez al ao es bueno sacar afuera
la capacidad de alegrarnos en el encuentro, aunque solo sea por vernos.
Pero adems lo cientfico. Posiblemente la edad sea la que equilibre esa
balanza hipottica que oscila entre lo
personal y el inters por la investigacin. Muchos de vosotros poseis un
platillo lleno de ciencia que adornis
con algo de amistad. Otros tenis el
fiel de la romana hacia el lado contrario. El transcurrir de los aos balancear este binomio con toda seguridad. Cuando nos vemos en nuestro
congreso, cada uno saca esa balanza y
a ciencia cierta que en la reunin del
prximo ao ese equilibrio cambie.
Todo esto se ha plasmado fielmente en el congreso de Len, el pasado
mes de septiembre. Ciencia y humanidad han ido cogidas de la mano
de una forma magistral y eso ha sido obra de un equipo sobradamente
reconocido y que ha capitaneado con

innegable acierto la Prof. Matilde
Sierra Vega. Fueron unos das inolvidables en lo personal y enriquecedores en lo profesional. A todos ellos
nuestros agradecimientos y admiracin por una labor bien hecha, lo cual
no ha sido sorpresa para los que les
conocemos desde hace aois. Enhorabuena a todos vosotros por un congreso excelente!.
El arraigo de los jvenes a la Sociedad Espaola de Farmacologa constituye uno de los pilares bsicos de
los objetivos y la gestin de esta Sociedad. Las reuniones congresuales
anuales pueden ser una buena base
para conseguirlo, pero desde la Junta
Directiva os animamos a que organicis reuniones temticas, regionales
o con cualquier objetivo que creis
oportuno, a fin de establecer vnculos de colaboracin y puesta al da de
la labor cientfica que desarrollis y
planeis llevar a cabo. Por experiencia propia os puedo decir que las dos
reuniones de jvenes farmaclogos de
Andaluca han sido altamente satis-
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 235 -
editorial del vicepresidente de la sef
factorias y con un proyecto de futuro interesante e ilusionante. Cualquier actividad

de este tipo contar sin duda con la colaboracin y apoyo de la Junta Directiva de la
SEF y por ende, de la Sociedad Espaola de
Farmacologa en su conjunto.
Otro aspecto que me gustara destacar
en este momento es la puesta en marcha de
comisiones de trabajo nuevas y reactivacin
de otras ya existentes. Estamos convencidos que estos rganos de discusin pueden
aportar mucha luz en algunos temas que,
ya sea por desidia o por falta de ocasin, no
le dedicamos el tiempo necesario. El anlisis y la redaccin de recomendaciones en
campos como la docencia, los nuevos avances farmacolgicos o el posicionamiento teraputico en algunas enfermedades de alta
prevalencia, no solo servir para aumentar
el bagaje de nuestro conocimiento, sino que
se pretende sentar las bases para una mejor
puesta en prctica de nuestras actividades,
as como dar a conocer al resto de la comunidad cientfica, sanitaria y social de nuestra postura y recomendaciones en un terre-
no que constituye la esencia de nuestra especialidad: el frmaco y sus aplicaciones.

En definitiva, son tres las ideas que he
querido traer a esta editorial de las muchas
que podremos ir plasmando en estas lneas
en futuros nmeros de la revista: el atractivo que puede generar nuestro congreso
anual, la importancia de los jvenes farmaclogos en el futuro de nuestra Sociedad y
el peso especfico de las comisiones en la
estructura de nuestra especialidad. No son
temas nuevos, pero creo que merece la pena traerlos a colacin y meditar sobre ellos
de vez en cuando. Al fin y al cabo, no est mal recordarnos a nosotros mismos qu
somos, qu queremos y hacia dnde vamos.
Posiblemente descubramos nuevos caminos o recobremos algunos olvidados. Esperamos vuestras sugerencias, ideas, proyectos y todo aquello que creis que podamos
poner en marcha para el mejor funcionamiento de esta Sociedad, que es patrimonio
de todos nosotros.
Un paciente metabolizador extensivo no deja de

ser una mala traduccin del ingls extensive
metabolizer.
No les suena mejor que un determinado paciente,
con una determinada duplicacin de un gen CYP,
sea un metabolizador rpido?
- 236 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
editorial del DIRECTOR
La SEF en Len
Antonio Garca
Garca
es Catedrtico
del Departamento
de Farmacologa.
Jefe del Servicio
de Farmacologa
Clnica del Hospital
Universitario de la
Princesa. Director
del Instituto Tefilo
Hernando de I+D
del Medicamento,
Universidad Autnoma
de Madrid.
Llam mi
atencin el
hecho de que
se estn
explorando
algunas
protenas de la
exocitosis
como dianas
para la
esquizofrenia
El pasado septiembre me acerqu a Len para participar en el congreso anual nmero 32

de la SEF (Sociedad Espaola de Farmacologa). Me agradaron especialmente las sesiones
de comunicaciones orales y los carteles. Por dos razones: (1) las presentaron, en su mayora, jvenes investigadores; y (2) contienen el trabajo original que han realizado. As, en
la sesin de neuropsicofarmacologa escuch conceptos relacionados con la expresin de
receptores nicotnicos del subtipo 9 en la clula cromafn, y el aumento de su expresin
durante el estrs (Luis Olivos-Or) y el perfil bloqueante de los receptores nicotnicos
del nuevo compuesto neuroprotector ITH33 (Luis Ganda). Y en el terreno de la neuroproteccin me gust saber que el acetato de hidrotirosilo, un componente del aceite de
oliva, presta proteccin a las neuronas del hipocampo privadas de oxgeno y glucosa, un
modelo in vitro que remeda la isquemia cerebral (Elena Gallardo). Tambin escuch una
ponencia relacionada con ligandos de receptores sigma que bloquean los canales de calcio
activables por el voltaje (L. G. Gonzlez) y otra sobre los cambios conformacionales de los
receptores 5-HT2A producidos por los antipsicticos tpicos y atpicos (S. Lage).
Otrora excluido, hoy gana peso la idea

de que el glutamato puede estar implicado en la depresin y la esquizofrenia. Entre otras pruebas que apoyan esta hiptesis se encuentra la demostracin de la
existencia de una conexin molecular entre receptores metabotrpicos acoplados
a protenas G y los receptores ionotrpicos para el glutamato del tipo NMDA (Javier Garzn).
llam mi atencin el hecho de que la neuroinflamacin pudiera estar implicada en

la patognesis de la depresin y de otras
enfermedades neuropsiquitricas (Juan
Carlos Leza) y el hecho de que se estn
investigando algunas de las protenas de
la maquinaria de la exocitosis (por ejemplo, la Munc-18) como nuevas dianas para el desarrollo de nuevos frmacos para
la esquizofrenia (Jos Mara Palacios).
En relacin con la depresin escuch

un concepto llamativo relacionado con
la plasticidad sinptica que, al parecer, la
modulan todos los frmacos antidepresivos (Elsa Valdizn). Por otra parte, se
estn explorando con fervor los efectos
analgsicos de los clsicos y nuevos antidepresivos, que no tienen relacin con
sus efectos antidepresivos ya que las dosis analgsicas de, por ejemplo, la amitriptilina (25 mg) son sustancialmente
ms bajas que las utilizadas para tratar la
depresin (Juan Antonio Mic). Tambin
Resulta difcil resumir los contenidos

de los 34 carteles de neuropsicofarmacologa que se presentaron. nicamente
mencionar que versaban sobre memoria, opioides, mitocondria y neuroproteccin, discinesia por L-DOPA y receptores metabotrpicos para el glutamato,
modulacin por la taurina de los canales
de calcio o por la esfingosina de la exocitosis, los receptores P2x7 y la formacin
de neuritas, varias historias sobre neuroproteccin, o nuevos ansiolticos y antidepresivos.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 237 -
editorial del director
Se ha
construido
un remedio
de piel con el
cultivo de
clulas
madre
epidrmicas,
que podra
ser til para
tratar las
quemaduras
extensas
En el curioso
simposio
sobre
farmacologa
veterinaria,
escuch
estudios
farmacocinticos en peces
y otras
especies
animales
Un joven periodista me pidi que le resumiera los avances en farmacologa cardiovascular; se

enter de que el profesor Julio Cortijo y yo habamos moderado una sesin de comunicaciones orales y me formul la tpica pregunta sobre
los avances recientes y las conclusiones emanadas
del congreso en el rea cardiovascular. Cuando
intent explicarle que el terutroban, un antagonista de los receptores de tromboxano, mejoraba
la permeabilidad vascular en un modelo murino
de retinopata diabtica y que pareca ser ms potente que la aspirina en su efecto antitrombtico
(Nuria Jebrouni), el periodista comenz a inquietarse al escuchar mi vocabulario farmacolgico.
Seguidamente le coment que el xido ntrico y
los receptores adrenrgicos parecan modular la
angiognesis en anillos arteriales mantenidos en
una especie de cultivo organotpico (Diana Vicente) y que la angiotensina 1-7 produce vasodilatacin por activar un receptor denominado MAS
(Laura Villalobos) y es un mediador de la produccin de xido ntrico inducida por estradiol (Carlos Hermenegildo). El periodista tomaba notas
con rapidez y me peda aclaraciones sobre algunos trminos mdicos. Me insista en que destacara el avance ms notable pero yo le resum las
dos comunicaciones restantes de la sesin cardiovascular, una sobre los efectos antiplaquetares del
ibuprofeno (Mara Isabel Ruiz Moreno) y la otra
sobre los cambios en la expresin de receptores
adrenrgicos durante el cultivo de clulas musculares lisas y cardiomiocitos (F. Mont). Tena prisa
porque quera acudir a la conferencia del profesor
Valentn Fuster (la estrella del congreso) y le dije
que l podra explicarle con ms criterio los avances ms llamativos en prevencin del riesgo cardiovascular y la polipldora. No s si el joven periodista entendi algo de lo que le expliqu, pero
no debi enfadarse conmigo porque quiso hacerme una foto delante de un quijote metlico ubicado a la entrada del Rectorado de la Universidad de
Len. Tampoco s qu artculo escribira (si es que
lo hizo) con la mezcolanza de flurbiprofeno, terutroban, xido ntrico, angiotensina 1-7, angiognesis y retinopata diabtica. Si me viera de nuevo,
por ejemplo en la SEF 33 de Mlaga, seguro que
me esquivara para no tener que volver a escuchar tantos trminos farmacolgicos extraos. Los
20 paneles cardiovasculares presentados trataban
sobre modelos animales de diabetes, remodelado
vascular, efectos de aspirina de liberacin gradual
en pacientes con enfermedad coronaria crnica,
inflamacin vascular y aterosclerosis.
Asist a un simposio sobre clulas madre, cuya
utilizacin creciente como herramientas teraputicas ha ocasionado tambin una extensa legislacin para regular su uso en la clnica. Cultivando
- 238 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
las clulas madre epidrmicas se ha logrado construir un remedo de piel con potencialidad para
realizar transplantes en quemados, o para tratar la
epidermolisis bullosa, la xerodermia o la cicatrizacin de heridas (Marcela del Ro). Por otra parte,
con clulas madre procedentes de la mdula sea
se intenta regenerar hueso en la atrofia maxilar o
en fracturas complejas, as como en la necrosis de
cadera, la degeneracin del disco intervertebral o
incluso en la artrosis (Lluis Orozco). Tambin se
investiga la posibilidad de reparar el miocardio, en
pacientes que han sufrido un infarto, con clulas
progenitoras endoteliales precedentes de la mdula sea (Santiago Redondo) o lo que es ms transcendente, reparar la mdula espinal lesionada por
un traumatismo con clulas estromales de mdula sea tras su diferenciacin a clulas de estirpe
neuronal (Jess Vaquero).
Celebrndose el congreso en la histrica ex-facultad de veterinaria, tena que haber un simposio
sobre frmacos en medicina veterinaria. Anot en
mi cuaderno algunas curiosidades sobre vacunas
para el micoplasma porcino o para la leishmania,
AINE de duracin hasta 1 mes, antibiticos para
administrar quincenalmente, mejora de los excipientes (el perro toma la medicacin de la mano
de su dueo), y hasta una vacuna para evitar el
olor desagradable de la carne, debido a la androstendiona (Ramn Esteban, Pfizer). Tambin fue
interesante la presentacin de Jess Fernandez
Morn (Grupo Parques Reunidos) quien mencion la chytridiomicosis que afecta a los anfibios del
planeta; su propagacin, dijo, se debe probablemente al calentamiento que sufre, siendo la causa principal de la extincin de especies. Present
curiosas imgenes de los procedimientos farmacolgicos que se utilizan en Kenia y Tanzania para la inmovilizacin de rinocerontes o elefantes, a
base de butorfanol, etorfina y ketamina, para intervenciones quirrgicas o inseminacin artificial.
Puso el ejemplo de que con un rifle para disparar
dardos se puede anestesiar a un elefante con solo
3-5 ml de un anestsico, a 70 metros de distancia.
Tambin se refiri a otras tcnicas curiosas como
la vacunacin de gorilas, los estudios de farmacocintica en animales del zoo, o el tratamiento con
antimicticos de los delfines. Finalmente habl
de las necesidades del sector que abarcaban los
estudios farmacocinticos, el desarrollo de vacunas contra el moquillo, influenza o lengua azul,
frmacos de duracin prolongada, reproduccin y
contracepcin y mejora de la palatabilidad de formulaciones orales.
Me interes tambin por una sesin de comunicaciones orales un tanto heterognea. Supe as
editorial del director
Descubr que
el condroitin
sulfato, un
glucosaminoglicano
dotado de
propiedades
antiinflamatorias, que
se utiliza en
la artrosis,
induce la
produccin
de factores
angiognicos
que el condroitn sulfato, un glucosamino-glicano dotado de propiedades antiinflamatorias que

se utiliza en el tratamiento de la artrosis, induce la produccin de factores angiognicos (Eulalia Montell). Otras tres comunicaciones versaron
sobre el remodelado del epitelio bronquial cuya
transformacin en fibroblastos y clulas mesenquimales, constituye el inicio de la fibrosis pulmonar. La primera vers sobre la regulacin colinrgica de una curiosa transicin de fibroblastos
pulmonares a miofibroblastos (Adela Serrano);
la segunda a la reversin parcial por los antioxidantes N-acetilcistena y apocinina de la transicin epitelial mesenquimal inducida por el tabaco (Teresa Peir); y la tercera a los efectos de la
tetrahidro-biopterina sobre la fibrosis pulmonar
producida por bleomicina (Patricia Almudver).
No podan faltar los principios activos de orden
natural y Elisa Giner, tras hacer un escarceo potico con un poema de Pablo Neruda dedicado a
los olivos, cont su trabajo sobre el efecto antiinflamatorio de la oleuropena en un modelo murino de colitis.
ayud a entender esa frase del papa bueno. Tambin me impresionaron los kilomtricos jardines
que se extienden a lo largo del Rio Bernesga, y
que anduve con frecuencia para acudir a la sede
del congreso, en la antigua e histrica Facultad
de Veterinaria, hoy Rectorado de la Universidad
de Len. La profesora Matilde Sierra nos trat a
cuerpo de rey, con sus comidas de trabajo (yo dira que trabajosas) y la cena de clausura en el incomparable marco del renacentista Hostal de San
Marcos, el cctel en el Palacio de los Guzmanes y
la visita a la catedral, con concierto de rgano incluido. Tambin hicimos una visita al Barrio Hmedo que, hasta que no supe su significado, me
intrig. Pens que estara formado por casas con
filtraciones de agua procedentes del Rio Bernesga, o a un humedal natural ubicado en un emplazamiento cercano a la catedral. Ms de uno de los
250 asistentes al congreso hicieron deducciones
similares. Al final supimos que el tal barrio era la
zona de copas y tapeo, y que la susodicha humedad la produca la ingestin de cerveza y vino en
las abundantes tascas del rea.
Hubo varios simposios sobre nuevos frmacos

o educacin mdica pero, desgraciadamente, no
pude seguirlos ya que dediqu ms tiempo al largo centenar de paneles. Por cierto, repar en uno
que recoga el impacto de los descubrimientos de
Paul Ehrlich a travs de los artculos publicados en
The New York Times (E. Sers, F. Bosch). La prensa internacional se hizo mucho ms eco del descubrimiento del salvarsn que del premio Nobel
concedido a Ehrlich a principios del pasado siglo.
La ciencia farmacolgica y la amistad se encontraron una vez ms. Matilde y sus colaboradores hicieron un trabajo estupendo. Fueron merecedores de los elogios de todos, vertidos a lo largo del congreso y en la oppara cena de clausura.
Hasta Mlaga 2011, en donde podremos acercarnos a nuestros hermanos farmaclogos clnicos.
Al profesor Felipe Snchez de la Cuesta, que tanto
trabaj para hermanar a la SEF y a la SEFC, le hubiera gustado ver esta magnfica oportunidad para unir las inseparables actividades de farmaclogos bsicos y clnicos. Ojal que esa unin cristalice en aos venideros.
Me gust volver a Len, una ciudad limpia,

acogedora y monumental, con su gtica catedral
que tiene ms vidrio que piedra, ms luz que vidrio, ms fe que luz, en palabras de Juan XXIII.
Tuvimos suerte el da soleado de la visita que nos
Antonio G. Garca
Director
Pero bueno, no habamos quedado que la ratio

de dos nmeros era su razn o cociente? entonces
por qu seguimos rationando sin razn?
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 239 -
editorial del INVITADO
Efectos terciarios
Que pueda hoy descubrir en mi saber cosas que ayer no sospechaba, porque el
arte es grande, pero el espritu del hombre puede avanzar siempre ms adelante.
Mosh ben Maimn (Maimnedes) 1135-1204
Ricardo Borges Jurado,

Catedrtico de
Farmacologa
Universidad de la
Laguna
(rborges@ull.es)
* La Food and Drug

Administration
(FDA) es la agencia
norteamericana
responsable de la
regulacin de
alimentos,
suplementos
alimenticios,
medicamentos,
cosmticos,
aparatos mdicos y
en general cualquier
producto biolgico
para su uso tanto
animal como
humano
UNO
La noticia haba saltado tres semanas
antes: el Rotrenil, la joya de la corona de
Venyl* Pharma, haba sido retirado del
mercado por la FDA, la Food and Drug
Administration (FDA) es la agencia norteamericana responsable de la regulacin de
alimentos, suplementos alimenticios, medicamentos, cosmticos, aparatos mdicos
y en general cualquier producto biolgico
para su uso tanto animal como humano,
accin seguida pocos das ms tarde por
la Agencia Europea de Medicamentos al
descubrirse doce casos de muerte por hepatitis fulminante.
El Rotrenil, todo lo que haba rodeado
al frmaco desde que la noticia de su
descubrimiento cuatro aos atrs fue
pasionalmente seguido por la prensa,
fuera sta profesional o no. Aquel frmaco:
el acontecimiento sanitario del siglo
haba sido descubierto por un pequeo
grupo de investigacin de la Universidad
de Belfast, un centro poco conocido fuera
del Reino Unido. Un frmaco cuya patente
intentaron robar tres multinacionales del
sector y que motiv una movilizacin social
sin precedentes protagonizada por los
internautas de medio mundo. El frmaco
para la Humanidad, que demostraba que
otra industria farmacutica era posible.
Qu era el Rotrenil?
Coordinado por
Antonio Garca Garca
Catedrtico del Departamento
de Farmacologa.Jefe del Servicio
de Farmacologa Clnica del
Hospital Universitario de la
Princesa. Director del Instituto
Tefilo Hernando de I+D del
Medicamento,
Universidad
Autnoma de Madrid
Unos aos atrs y casi por una casualidad Ron McRollister y Andy Stuart haban descubierto que dos beta-hidrolactonas incrementaban la actividad de las
HDL, las lipoprotenas que llevan el colesterol desde los tejidos al hgado -el colesterol bueno-. A la postre, varios das de
tratamiento hacan que tambin el colesterol total terminara cayendo de forma ms
que notoria. Aunque el mecanismo de accin no estaba del todo aclarado, las consecuencias eran impresionantes. En dos semanas de tratamiento no slo caan las cifras de los lpidos sanguneos: tambin las
lesiones arteriales comenzaban a revertir.
La historia era bien conocida. Ron
McRollister haba estado trabajando
con un mtodo para solubilizar unas
nuevas estatinas. Las estaninas, es
la forma coloquial de denominar a los
potentsimos inhibidores de la HMGCoA reductasa, la enzima que sintetiza
el colesterol. Adems presentan muchas
acciones adicionales sobre el metabolismo
del colesterol que las hacen el tratamiento
fundamental de las hipercolesterolemias
y uno de los frmacos ms recetados
en la actualidad. Adems se describen
constantemente otras acciones beneficiosas
de las estaninas, que haban sintetizado
el grupo de investigacin de Stuart. Las
beta-hidrolactonas eran los excipientes
revolucionarios que para convertir a
la cuasi insoluble BU-348 (el cdigo BU
provena de Belfast University) en algo
perfectamente administrable por va oral.
Como consecuencia, el perfil lipdico de
sus conejos hipercolesterolmicos haba
mejorado de una manera impresionante y
tanto la acumulacin del colesterol tisular
y de los triglicridos se normalizaba
tras dos das de tratamiento. Ron estaba
eufrico, calcul que su eficacia era cien
veces superior a la atorvastatina y adems
era muy bien tolerada. Subi con aquel
manojo de papeles de anlisis sanguneos
a la tercera planta del vetusto edificio para
compartirlo con Andy Stuart el mejor
qumico de sntesis del mundo y casi del
Ulster como l mismo sola presentarlo.
Andy Stuart no estaba de tan buen humor
aquella maana. Lo dej hablar antes de
replicarle con una mirada de extraeza.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 240 -
editorial invitado
Ron, la BU-348 no es una estatina. Fue un

error de sntesis y adems no cambia nada la sntesis natural de colesterol, ni su transporte, ni su
metabolismo ni su eliminacin: es completamente inactiva. Lo acabamos de comprobar in vitro.
Pues ya me contars cmo ha podido, en slo
dos das, dejar a los bugs como nuevos. Debe
tratarse de un profrmaco. ***
Los bugs eran los conejos de Ron sometidos a
una dieta altsima en colesterol. Al contrario que
los humanos, los conejos no saturan su absorcin intestinal de colesterol y siguen absorbindolo siempre que se les administre una dieta rica en grasas animales; es por tanto fcil hacerlos
hipercolesterolmicos y es un modelo muy habitual para probar frmacos que modifican el perfil lipdico.
*** Un
profrmaco es
una sustancia
poco o nada
activa que el
organismo
convierte en
frmaco. Hay
muchos
ejemplos de
esto: la
simvastatina,
otra estanina,
sufre un
proceso de
activacin
heptica bien
conocido
Durante las dos siguientes semanas Ron trat

de ver qu metabolito de la BU-348 poda ser el
responsable de aquella inusual actividad, pero lo
cierto es que la BU-348 se eliminaba por orina sin
metabolizarse. Sus pesquisas apuntaron entonces a los excipientes utilizados. Andy ensay las
dos beta-hidrolactonas y comprob, sorprendido
y entusiasmado, que si bien la inhibicin directa
de la sntesis de colesterol era modesta se aumentaba notablemente la capacidad de la HDL para
transportar el colesterol desde los tejidos al hgado. El frmaco, literalmente vaciaba las placas de
ateroma en formacin.
En aquel verano los chicos de Andy sintetizaron varias docenas de betahidrolactonas hasta
dar con la BU-781, casi treinta veces ms potente que las originarias. La oficina de transferencia
de la Universidad de Belfast patent todas ellas
en el Reino Unido y cubri a la BU-781 con una
patente europea. Las restricciones econmicas de
la Universidad no permitieron extenderlas mucho ms.
Dos meses despus se haca pblica su principal propiedad: las placas de ateroma desaparecan y las arterias casi recobraban su aspecto
normal. La forma en la que el frmaco deshaca
la fibrina y la eliminaba del ateroma no se haba
descubierto, pero lo cierto es que lo haca. As se
defini al frmaco como el primer tratamiento
real de la arteriosclerosis.
McRollister y Stuart pensaron que cualquier
multinacional farmacutica estara interesadsima en la BU-781, pero no fue as. Al parecer todas
parecan coincidir en que el mercado del colesterol estaba bien surtido con las estatinas y los inhibidores de la absorcin. Los dos jvenes cient-
- 241 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
ficos, cada cual a su manera, estaban desolados.

Ciertamente ambos formaban una extraa pareja.
Ron McRollister tena treinta y cinco aos. Hijo de granjeros catlicos fue el nico de su familia
que pudo alcanzar un ttulo universitario. Obtuvo la licenciatura en Farmacia trabajando en una
pizzera cercana al College, su talento para la galnica no pas desapercibido y tras la Tesis doctoral obtuvo una plaza de Lecturer en la Facultad
de Farmacia. Pese a la presin de su entorno universitario segua siendo un catlico practicante y
defensor de las ms puras tradiciones irlandesas.
Hablaba el galico con fluidez y tocaba el violn de
vez en cuando en un pub de Shankill Road. En la
Facultad conoci a Patricia una guapa estudiante
de cuarto curso con la que se casara dos aos despus y con la que ahora tena tres hijos.
Andrew J. Stuart era el contrapunto. Ateo practicante y apostlico, como se autodenominaba,
era hijo de una familia acomodada de origen gals. Dej la medicina, que ya haba comenzado a
practicar y se dedic a la investigacin con pasin.
Aquella decisin motiv que su padre casi lo desheredase. Andy era anrquico y de aspecto cuidadamente descuidado. Con frecuencia olvidaba
afeitarse durante das y sus cabellos reciban pocas
caricias del peine. Vesta de forma manifiestamente informal y fumaba de vez en cuando la peor bazofia de tabaco turco que compraba por cuarenta
peniques en un bar del puerto. Soltero irredimible
no se le conoca una relacin que durase ms all
de dos semanas.
Era quizs aquella drstica diferencia entre los
dos lo que los hizo amigos y colaboradores desde muy jvenes. Un experto en tecnologa farmacutica y un farmaclogo con perfil bioqumico:
un buen tndem al fin y al cabo. Ya llevaban ocho
aos de estrecha colaboracin el nexo cientfico entre ambos era la pasin por el colesterol.
El fracaso del intento inicial de comerciar el BU781 no fue capaz de desanimarlos durante mucho
tiempo. Aquel haba sido un hito llevado a cabo
por dos pequeos grupos de investigacin que
en su conjunto no pasaba de quince personas;
quince personas que se haban dejado la piel y a
quienes no se poda defraudar. As que hicieron
una reunin a la que Andy aport media docena
de botellas de vino barato italiano. Eran casi las
doce de la noche cuando la idea recibi su bautizo:
Venyl Pharma, una compaa nacida desde la
Universidad, lo conocido ahora con el manido
trmino de spin-off.
Crear un spin-off es fcil, que tenga xito es
otra cosa, si la empresa va de frmacos todo es
editorial invitado
an ms difcil. En los ltimos cuarenta aos

casi no ha llegado al mercado farmacutico una
sola sustancia desarrollada totalmente en un
laboratorio universitario. El altsimo coste de la
investigacin preclnica y, sobre todo, los ensayos
clnicos hacen absolutamente prohibitivo intentar
poner un medicamento en el mercado. En la
historia ha habido muy pocas excepciones y en
esto Venyl Pharma lo fue; su frmaco el BU-781, su
medicamento el Rotrenil.
El secreto del xito del Rotrenil se llamaba Belfast. La ciudad que obtuvo una dudosa fama durante los aos sangrientos del IRA y de los protestantes norirlandeses. Un estigma, para los que la
han visitado Belfast es muchsimo ms que eso.
La fundacin de Venyl Pharma coincidi adems con el increble desarrollo que experiment
la vecina Repblica de Irlanda durante los primeros aos del siglo. El pas recibi importantsimas cantidades de dinero de los lobbies inversores que encontraban en Irlanda el paraso para la
penetracin europea. Una carambola econmica
que lleg tambin a la bisoa Venyl Pharma, una
oportunidad que no dejaron escapar. Ocho de los
miembros del equipo pusieron sus ahorros para
fundar la empresa y mantuvieron la mitad de las
acciones cuando Venyl sali a bolsa y fue rpidamente adquirida por el potente grupo inversor
Whitney & Holz. El xito de la pequea empresa
irlandesa que haba hecho sombra a las grandes
multinacionales farmacuticas, colocando a su
frmaco entre los cuatro ms vendidos del ao,
puso a los triunfadores Stuart y McRollister en las
portadas de revistas tan alejadas del mbito clnico como Vogue y Vanity Fair y como ejemplo
mundial de cmo llevar una idea a la realidad.
Un frmaco maravilloso y, por vez primera, barato sin esperar a la llegada de genricos; de hecho,
al igual que los genricos, el Rotrenil contena rotrenil como principio activo.
El nico problema detectado resida en la dosis,
se precisaban tres gramos diarios de Rotrenil para reducir los niveles de colesterol, unas cpsulas
molestas de ingerir. Por lo dems era bien tolerado y con pocos efectos secundarios. Sin embargo,
el Rotrenil (rotrenilo, como lo llamaban los cursis
en Espaa) llevaba consigo un problema gravsimo: se acumulaba en las grasas y en general en
las membranas celulares. Al cabo de varios meses
de tratamiento aquello dio origen a que comenzasen los problemas. El Rotrenil interfera adems
el metabolismo heptico. Pronto comenzaron a
detectarse niveles altos de transaminasas, luego
vendran las primeras muertes por hepatitis fulminante. La FDA retir el frmaco a los cuatro
meses de haberlo aprobado para su uso en los Estado Unidos.
Los mismos adalides de Venyl Pharma se iban

a tornar en sus grandes detractores. La televisin
se llen de opinlogos, defensores del sistema tradicional basado en la gran industria y ornado de
controles y ms controles para sacar al mercado
un producto seguro, y no aquel medicamento advenedizo llevado en volandas por un grupo de internautas ignorantes, los mismos internautas que
ahora eran sus mayores crticos. De poco sirvi
hacerles ver que lo ocurrido con el Rotrenil era comn a grandes y pequeas industrias, el frmaco
estaba fuera y Venyl Pharma acabada.
DOS
Eloy Martnez estaba sorprendido. Martha Helle haba acudido a su consulta de neurologa, como cada mes; a la hora sealada, como cada mes;
con la sonrisa en los labios, como cada mes; con
una caja de pasteles noruegos tambin como cada mes. Slo que esta vez Martha Helle, afecta de
esclerosis mltiple desde haca doce aos acudi
caminando. Con un raro bastn en la mano que
dejaba libre sus pasteles, pero caminando.
El doctor Martnez saba de casos de reversin
de sntomas pero nunca haba visto algo similar
en una paciente con tan larga evolucin, Martha
llevaba ya cuatro aos atada a la silla de ruedas.
Su hija Ingrid vena tras ella, pero esta vez no empujaba la silla, sino cerrando el pequeo cortejo
de sonrisas. Martha viva en Canarias desde que
obtuvo la incapacidad laboral en Noruega, la esclerosis ya haca estragos en su vida diaria y tras
uno de sus brotes qued sin poder caminar por si
sola hasta ahora.
Eloy realiz la anamnesis ms exhaustiva que
pudo, pero no encontr nada salvo el hecho de
que durante tres semanas estuvo siendo tratada
de su hipercolesterolemia con Rotrenil. Como a
tantos otros miles de pacientes les ocurriera, la retirada del medicamento la haba cogido con el pie
cambiado. Pero el Rotrenil haba sido retirado un
mes atrs, justo tras la ltima consulta con Martha
y sin embargo la mejora clnica de sus problemas
neurolgicos se remontaba slo a diez das. Costaba encontrar un nexo sencillo entre ambos hechos.
Esa noche Eloy se la pas buscando en la Red
algo que le arrojase algo de luz. No era fcil que
alguien hubiese encontrado algo similar. La esclerosis mltiple afecta a una persona de cada mil en
los pases nrdicos, pero su frecuencia baja muchsimo segn nos acercamos al ecuador. A esa
baja frecuencia hay que aadir adems la bajsima fraccin de pacientes con niveles altos de colesterol tratada con el Rotrenil y que alguien hubiese dado tambin con la coincidencia y que ese
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 242 -
editorial invitado
alguien lo hubiese publicado en algn lugar. Desanimado tras cuatro horas de infructuosa bsqueda se levant y se encamin a su dormitorio. Entonces se le ocurri una idea: la tarjeta amarilla.
**** En Uppsala
(Suecia) se encuentra el Centro
Mundial de
Farmacovigilancia.
Dada la baja
frecuencia de
reacciones
adversas por
frmacos se
precisa de una
alta
casustica que
slo se logra
con un
mbito mundial
de actuacin.
Antes cada pas
o sus entidades
locales filtran
la informacin
no
relevante o
errnea
La tarjeta amarilla constituye el mtodo por el

cual se comunican oficialmente las reacciones adversas y otros efectos indeseables de los medicamentos. No se trata de pruebas definitivas sino
simplemente de sospechas. As que volvi a su
ordenador y rellen una de las tarjetas en versin
digital. A las ocho y media de la maana recibi
un escueto mensaje en su correo electrnico, vena del Servicio de Farmacovigilancia.
Hemos recibido una tarjeta amarilla supuestamente tuya. Por favor llmanos.
La conversacin fue breve.
S, la he redactado yo, pero por favor djala llegar a Suecia **** lo antes posible.
Diciendo qu? que un frmaco recientemente
retirado del mercado cura la esclerosis mltiple?
S que te suena raro, pero es la forma ms rpida de atraer la atencin. Una publicacin se retrasara ms de un ao entre unas cosas y otras. No
hace falta que te diga lo importante del asunto. La
esclerosis mltiple no es una enfermedad balad
y contina sin cura por favor y llama a Madrid
para que tampoco all la frenen.
Bueno, es atpico pero no ilegal.
Ocho das ms tarde haban aparecido tres casos similares al de Martha, dos en el Reino Unido y otro en Canad. Aunque escaso en nmero,
aquello era ms que una simple casualidad. Ahora el problema resida en que el frmaco haba sido retirado de todo el mundo por su alta morbilidad y buscarle una segunda oportunidad no iba
a ser tarea fcil.
Eloy venci su timidez y realiz una llamada a
Irlanda del Norte. Andrew Stuart estuvo a punto
de colgarle el telfono por dos veces, pero al final
tuvo que ceder al entusiasmo de aquel neurlogo
espaol que hablaba un Ingls digamos catico.
Dos das ms tarde el doctor Eloy Martnez aterrizaba en Belfast con el historial de Martha bajo
el brazo. Su principal argumento era la talidomida. Desde el desastre de la focomelia, a principios
de los aos sesenta, la talidomida siempre ha sido
el paradigma de la teratogenia y, en general, de los
efectos secundarios de los frmacos. Sin embargo
ha vuelto a estar comercializada y aceptada cin-
- 243 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
cuenta aos despus, ahora con unas indicaciones

bien precisas.
Tras estudiar a fondo al Rotrenil haba llegado
a la conclusin de que probablemente todos sus
problemas se resuman en una cuestin de dosis.
Martha haba sido tratada durante slo tres semanas y el efecto sobre la mielinizacin de sus nervios motores slo fue apreciable mucho despus.
Desde hace tiempo hay bastantes pruebas que
apuntan a un origen autoinmune de la esclerosis mltiple, pero nadie haba observado cambios
analticos en los pacientes tratados con el Rotrenil
que revelasen una alteracin del sistema inmunitario. Unos viejos experimentos de McRollister
dieron con la clave. El frmaco se acumulaba en
las membranas con una especial afinidad para las
clulas de Swann, las clulas que rodean a los axones y que constituyen el aislante elctrico de los
axones. Utilizando BU-781 radiactivo McRollister
haba observado que la radiactividad se acumulaba en los grandes nervios motores de los conejos
tratados. Nunca le otorg demasiada importancia
a aquel hecho pero las revelaciones de Eloy Martnez le haban refrescado la memoria.
A la semana siguiente la resucitada Venyl Pharma solicitaba una patente de uso para el Rotrenil
en el tratamiento de la esclerosis mltiple. Bastaba una dosis mensual de un gramo para proteger
a las fibras nerviosas de su desmielinizacin. Con
esa pauta no se mejoraba el perfil lipdico, pero
tampoco se afectaba al hgado. Un ao ms tarde
la revista Lancet lo reconoca nuevamente como
el medicamento del ao. Otra vez los dos investigadores norirlandeses pasaron a las portadas de
las revistas, esta vez s que con algo ms de cautela. Cuando mencionaron que el xito se deba al
entusiasmo de aquel neurlogo espaol los micrfonos se encaminaron hacia la pequea consulta
de barrio en donde Eloy pasaba las tardes atendiendo a sus pacientes.
La unidad mvil aparc a las puertas del edificio, haba sido alquilada por la CNN a una pequea televisin local para realizar aquella entrevista.
Un clebre reportero de la cadena hizo una pregunta desde Atlanta y Eloy encontr la respuesta
que luego pasara a los titulares:
Cmo se le ocurri la idea de utilizar el sistema internacional de las tarjetas amarillas para sondear el efecto del Rotrenil en la esclerosis mltiple?
Bueno, el Rotrenil tiene tambin acciones que no
incumben al colesterol, su efecto primario; ni al metabolismo heptico, sus efectos secundarios digamos que fuimos a dar con sus efectos terciarios....
ACTUALIDAD EN TORNO AL MEDICAMENTO
Nuevas dianas teraputicas:

Aterosclerosis y HDL (I)
Teresa Tejerina* MD, PhD, Concha Urraca
Resumen
Un porcentaje importante de los pacientes
participantes en los grandes ensayos con estatinas, que vara entre un 5 y el 20%, presenta un
cuadro coronario a lo largo de los 5 aos que
duran, en general, estos ensayos. Es decir, sigue
habiendo un porcentaje importante de accidentes cardiovasculares (60-70%) que no se pueden
evitar. Este porcentaje de episodios no evitados
a pesar de recibir un tratamiento adecuado, es
el denominado riesgo residual. La disminucin de este riesgo residual lleva a la bsqueda
de nuevas dianas teraputicas.
FISIOPATOLOGA DE LA
ATEROSCLEROSIS
La aterosclerosis es un proceso patolgico caracterizado por el acmulo de lpidos en la capa
ntima de las arterias de mediano y gran calibre,
secundario a la lesin endotelial. Aparece cuando se produce un desequilibrio entre la entrada
y la salida del colesterol en las arterias, con predominio de la entrada del mismo. Lo que supone un engrosamiento del endotelio vascular, formacin de la placa aterosclertica as como un
aumento en la rigidez del vaso y un descenso
del flujo sanguneo por disminucin de la luz
vascular, que se manifiesta clnicamente como
angina, infarto de miocardio, infarto cerebral,
muerte sbita.
Adems pueden producirse complicaciones
en el desarrollo de la placa que desembocan en
procesos hemorrgicos por rotura de la misma,
trombo-embolismos o aneurismas.
Teresa Tejerina
Catedrtica de Farmacologa
Facultad de Medicina
Universidad Complutense
28040 Madrid
Tef/Fax:. + 34913941476
teje@med.ucm.es
- 244 -
| volumen 8
Para la prevencin de la lesin aterosclertica

se ha buscado tanto la reduccin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) con frmacos como las estatinas, como la elevacin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) que juegan un
papel crucial en el transporte reverso y permiten por tanto la extraccin de lpidos del vaso.
4 | diciembre 2010|
Las HDL adems del efecto antiaterosclertico, tambin tienen una accin antioxidante
que aporta la apo-AI, de modo que el complejo HDL/apo-AI tiene la capacidad de inhibir la
oxidacin de las LDL.
TRATAMIENTOS
El dficit de colesterol unido a lipoprotenas
de alta densidad (cHDL) predispone, de forma
independiente a otros factores aterognicos, a
las enfermedades cardiovasculares.
En los pacientes que se encuentran en situacin de alto riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular, los valores bajos de cHDL,
por debajo 40 mg/dl en los varones y 50 mg/dl
en las mujeres, deben se corregidos mediante
cambios de hbitos de vida y frmacos.
Los frmacos que en la actualidad estn disponibles en nuestro pas para lograr dicho objetivo son el cido nicotnico (niacina), los fibratos y las estatinas, en ocasiones combinados
con ezetimibe. Las glitazonas, los cidos grasos
omega-3 y los estrgenos tambin influyen sobre el HDL, aunque de forma menos importante.
CIDO NICOTNICO: NIACINA

Es uno de los frmacos hipolipemiantes ms
antiguos y con un perfil global ms completo
sobre las alteraciones lipdicas potencialmente
atergenas, pero ha tenido un desarrollo de investigacin clnica limitado. No obstante se han
hecho estudios sobre los efectos de la combinacin teraputica de niacina con fibratos, estatinas o resinas y se ha visto una reduccin de la
tasa de complicaciones cardiovasculares.
En nuestro pas, actualmente, es el frmaco
ms eficaz para elevar las HDL, actuando como hipolipemiante disminuyendo el colesterol total, las LDL y los triglicridos y elevando
actualidad en torno al medicamento
las HDL. Acta inhibiendo la adenil ciclasa

en los adipocitos, inhibiendo por tanto la liplisis y la movilizacin de cidos grasos a los
tejidos perifricos. A su vez disminuye la sntesis heptica de triglicridos y de VLDL, y en
consecuencia reduce las concentraciones plasmticas de triglicridos (1,2).
Un porcentaje
importante de los
pacientes
participantes en
los grandes
ensayos con
estatinas,
presenta un
cuadro coronario
en los 5 aos de
duracin de los
mismos. Es decir,
sigue habiendo
un porcentaje
importante de
accidentes
cardiovasculares
(60-70%) que no
se pueden evitar.
Este porcentaje
de episodios no
evitados a pesar
de recibir un
tratamiento
adecuado, es el
denominado
riesgo residual
El principal efecto secundario de la niacina

es la aparicin de sofocos o flushing mediados
por prostaglandina D2, siendo este efecto una
causa importante de la interrupcin del tratamiento; se pueden paliar los sofocos con la
administracin conjunto con laropiprant, antagonista del receptor tipo 1 de prostaglandinas D2 (PGD2).
Se ha descrito una disminucin de la tolerancia a la glucosa con niacina e incrementos de la glucosa en ayunas de un 4-5%. Sin
embargo, en el principal estudio de prevencin cardiovascular con niacina, el Coronary
Drug Project, no se produjo una mayor prescripcin de antidiabticos en los pacientes tratados con niacina que con placebo, y el efecto
preventivo de la niacina se observ por igual
en los pacientes diabticos y no lo diabticos.
FIBRATOS
Son frmacos que actan sobre el metabolismo lipdico activando los receptores PPRalfa. Se expresan en los tejidos heptico, renal,
cardaco y muscular. En concreto, inducen la
expresin de los genes que codifican la apoAI y la apo-AII de dichos receptores. Adems
inducen la expresin de lipoproten lipasa en
el hgado y con ello se potencia la liplisis y
la formacin de las pre-beta HDL. Tambin
se produce un aumento en la expresin de los
receptores SR-BI (scavenger receptor class B
type I), lo que favorece la salida del colesterol desde las HDL al hgado y un aumento en
la expresin del gen ABC-1, y en consecuencia un incremento significativo de la produccin de este transportador de colesterol libre
y fosfolpidos desde el interior al exterior de
las clulas.
Elevan las HDL en torno a un 10-20% pero
tambin suponen un descenso del colesterol
unido a las LDL y sobre todo reducen los niveles de los triglicridos, puede ser superior
al 50%, por lo que es difcil discernir la contribucin especfica de los cambios de nivel de
HDL en la proteccin cardiovascular.
Se han hecho varios estudios con distintos
tipos de fibratos y en todos se observa la ele-
vacin de las HDL pero no se observa una reduccin significativa del riesgo cardiovascular as como de la morbi-mortalidad asociadas (2,3).
No obstante la combinacin de fibratos con
cido nicotnico potencia el efecto de ambos
en la elevacin de las HDL.
Como efecto adverso, con los fibratos se observa un leve y transitorio aumento las transaminasas y raramente miopata (especialmente en pacientes con insuficiencia renal). El
genfibrozilo tiene mayor riesgo de interaccin
con las estatinas que otros fibratos por compartir ruta metablica con las mismas; por
ello su asociacin presenta mayor riesgo de
toxicidad.
ESTATINAS
Las estatinas son los frmacos hipolipemiantes ms eficaces para reducir los niveles
de cLDL inhibiendo la HMG-CoA reductasa
y la sntesis intracelular de colesterol; adems
son capaces de incrementar de forma modesta
los niveles de cHDL (5-10%), esta disminucin
se asocia a reducciones mucho ms importantes en los niveles de cLDL colesterol, por lo
que es difcil separar la contribucin especfica de los cambios en las HDL en la proteccin
vascular conferida por las estatinas (4). La rosuvastatina es la ms potente en la disminucin de cLDL y en el aumento del cHDL.
Los niveles de cHDL siguen teniendo un valor predictivo sobre complicaciones cardiovasculares en pacientes tratados con estatinas.
Las estatinas son por lo general frmacos
bien tolerados pero a dosis altas puedes generar una leve elevacin de la transaminasas (1-2%); su reaccin adversa ms grave es
la miopata, que se manifiesta con mialgias
o debilidad muscular, acompaada o no de
de un aumento de las enzimas musculares se
presenta sobre todo en ancianos. En los pacientes con sntomas musculares y un aumento de las enzimas de ms de 10 veces el valor
mximo de referencia, hay que interrumpir el
tratamiento por el riesgo de rabdomilisis con
insuficiencia renal. La rabdomiolisis es muy
rara y suele ocurrir, igual que ocurre con los
fibratos, en pacientes con factores predisponentes, como la insuficiencia heptica o renal,
o en los que se asocian frmacos con marcadas
interacciones medicamentosas, la Tabla 1 recoge los puntos a favor y en contra de los frmacos descritos que aumentan el cHDL.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 245 -
Tabla 1. Frmacos que aumentan el c-HDL: Puntos a favor y en contrao
RIESGO RESIDUAL
Aunque existen evidencias de que el tratamiento con estatinas reduce el riesgo relativo
de presentar un episodio coronario alrededor
de un 30% (aproximadamente un 23% por cada mmol/l [39 mg/dl] de reduccin del colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
[cLDL]) (Figura 1), un porcentaje importante
de los pacientes participantes en los grandes
ensayos con estatinas, presenta un cuadro coronario en los 5 aos de duracin de lo mismos, es decir, sigue habiendo un porcentaje importante de eventos (60-70%) que no se
pueden evitar (5) (Figura 2). Este porcentaje
de episodios no evitados a pesar de recibir
Figura 1. Riesgo residual en pacientes tratados con estatinas

- 246 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
un tratamiento adecuado, es el denominado

riesgo residual (6). El beneficio clnico del
tratamiento con estatinas es independiente
del sexo, la edad, las cifras bsales de cLDL
y de otras fracciones lipdicas, y la existencia
o no de diabetes, pero es tanto mayor cuanto ms se reduce el cLDL (7). De todos modos,
aun utilizando dosis mximas de las estatinas ms potentes, hay un considerable riesgo cardiovascular residual, que es tanto mayor cuanto ms bajas son las cifras de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
(cHDL)8.
Para reducir riesgo residual se debe intervenir sobre los factores de riesgo sobre los
cuales no se ha intervenido con anterioridad
(dislipidemia atererognica, diabetes, hipertensin, tabaco, trastornos de la coagulacin,
dieta, sedentarismo, etc) Figura 3 o potenciando la actuacin previamente establecida,
bien potenciando la reduccin de las LDL o
reduciendo ms los triglicridos, o aumentando el colesterol unido a lipoprotenas de
alta densidad (cHDL).
A pesar de existir mltiples dianas tericas
de actuacin para la reduccin del riesgo residual, la diana por excelencia y principalmente enfocada de cara al futuro, son Las cifras
de colesterol HDL. En un reciente metaanlisis de 4 estudios angiogrficos en los que se
estudiaron mediante ecografa intravascular
el efecto del tratamiento con estatinas duran-
sis presentado en el congreso de la American Heart Association de 2009, en el que se

incluyeron 20 ensayos con estatinas y ms de
137.000 sujetos).
QU SON LAS HDL?

Son lipoprotenas plasmticas que transportan y distribuyen colesterol esterificado
y triglicridos en el plasma. Por ello constan
de un ncleo hidrofbico (lo que permite la
unin de el colesterol y los triglicridos) y
una periferia hidroflica formada por los extremos polares de mltiples fosfolpidos, (lo
que va a permitir el transporte de la lipoprotena por el plasma).
Figura 2. Porcentaje de accidentes cardiovasculares en pacientes en tratamiento con estatinas
Actualmente, el
cido
Nicotnico es el
frmaco ms
eficaz para
elevar las HDL
en nuestro pas
te 18-24 meses sobre el volumen de la placa a

nivel coronario, se encontr que incrementos
del cHDL superiores al 25% producan una
regresin en el tamao de la placa(9) (Figura
4). Por lo tanto, la concentracin de cHDL durante el tratamiento con estatinas modulaba
el efecto del tratamiento sobre el volumen de
la placa de ateroma.
De forma inversa, est demostrado que pacientes con niveles bajos de HDL tratados
con estatinas, seguan presentando un nivel
alto de riesgo cardiovascular apenas modificado con dicho tratamiento10 (meta anli-
Las HDL contienen apolipoprotenas cuya misin es la estabilizacin, relacin y reconocimiento celular de las HDL. De hecho se forman a partir de la apo-AI a la
cual se incorporan fosfolpidos por la accin de la PLTP (protena transferidora).
Tras recoger el colesterol de los tejidos perifricos, las HDL se dirigen al hgado donde
se eliminar o se reutilizar el mismo.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS HDL

Se ha demostrado en muchos estudios que
existe una relacin inversa entre los niveles
de HDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Pero la elevacin de las HDL puede
ser indicativo de que se est recogiendo mucho colesterol en la periferia y se est degradando a nivel heptico pero tambin puede
sugerir que no esta siendo efectiva dicha degradacin.
Relacin entre las HDL y la

enfermedad coronaria:
Figura 3. Factores sobre los que se puede actuar para reducir

el riesgo residual
Existe una correlacin negativa entre las

HDL y la aparicin de enfermedad coronaria
tanto global como infarto agudo de miocardio (tanto en hombres como en mujeres) . Dos
estudios destacables son el PROCAM, que
demuestra cmo a mayor nivel de HDL se reduce la incidencia de enfermedad coronaria
en los 6 aos de seguimiento del estudio, en
una muestra de 4407 varones sanos de entre
40 y 65 aos, y el estudio FRAMINGHAM el
cual confirma que tras doce aos de seguimiento, se sigue manteniendo dicha relacin
inversa en ambos sexos. Adems demuestra
que la proteccin de las HDL se pone de manifiesto aun cuando los niveles de LDL son
muy elevados.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 247 -
dudas, el bloqueo farmacolgico de la CEPT

como forma de reducir el riesgo cardiovascular en el futuro.
APOLIPOPROTENAS Y ENZIMAS
IMPLICADAS EN LAS FUNCIONES DE
LAS HDL
Apolipoprotena A-I:
Figura 4. Cambios en el volumen de la placa segn variaciones

del c-HDL
Relacin entre las HDL y la

incidencia de ictus:
Tambin se ha consolidado la relacin inversa entre las HDL y la incidencia de ictus tanto
isqumico como global. El primer estudio en
el cual se afirm la idea fue en el estudio FRAMINGHAM.
Existe una
correlacin
negativa entre
las HDL y la
aparicin de
enfermedad
coronaria tanto
global como
infarto agudo de
miocardio
(PROCAM y
FRAMINGHAM)
Sin embargo, no todos los estudios realizados en este campo han demostrado dicha correlacin. No obstante se afirma que, los niveles bajos de HDL son un importante factor
de riesgo para el desarrollo de ictus en ambos
sexos (recogido en las guas clnicas americanas).
Estudios epidemiolgicos que

demuestran la relacin de
las anomalas en la protena
trasportadora de steres de
colesterol (CEPT) con un menor
riesgo cardiovascular:
Anomalas en la CEPT generan la interrupcin del flujo del colesterol de las HDL a las
VLDL y LDL provocando en un principio un
reduccin de las LDL y un aumento de las
HDL que por va directa van al hgado y son
reconocidas por e receptor SR-BI.
En un amplio metanlisis reciente se ha establecido la relacin inversa entre defectos en
CEPT y la incidencia de enfermedad cardiovascular, por lo que parece razonable, an con
- 248 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
Son el constituyente proteico mayoritario de

las HDL, est presenten en todas las partculas de las HDL a excepcin de una fraccin
muy minoritaria que presenta apo-E. Por tanto se considera a la apo-AI como componente
estructural de las mismas. Adems la apo-AI
tiene importancia en el papel antiaterognico
de las HDL, siendo un cofactor imprescindible
para que la LCAT esterifique el colesterol y sea
posible el transporte reverso. Adems la apoAI tambin interviene en las fases finales del
transporte reverso interviniendo sobre el receptor basurero tipo BI.
As mismo tiene caractersticas antioxidantes y antiinflamatorias permitiendo la captacin de lipoperxidos generados en las LDL
oxidadas, proceso en el cual tambin interviene la CEPT.
En los ltimos aos se han desarrollado pptidos que mimetizan esta capacidad de las apoA1 para captar lipoperxidos los cuales al administrarse va oral potencian el efecto antiinflamatorio de las HDL en modelos animales.
Todo ello va a suponer una disminucin del
riesgo de lesin aterosclertica.
Apolipoprotena AII:
Es la segunda protena ms abundante en las
HDL pero su funcin no est bien conocida y
la mayora de los estudios muestran que puede suponer un riesgo cardiovascular en niveles
elevados, por lo que su papel se considera ms
bien proaterognico. Ello se debe, en realidad,
a la reduccin de la apo-AI a expensas del aumento de la apo-AII.
Protena transferidora de steres de

colesterol: (CETP)
Tiene un papel importante en la composicin
de las distintas lipoprotenas permitiendo la
redistribucin de lpidos neutros, triglicridos
y steres de colesterol. Modula la transferencia
de lipoperxidos desde las LDL a las HDL; Su
inhibicin supone un aumento de la concentracin plasmtica de colesterol HDL lo que ha
promovido la generacin de inhibidores de la

misma como el torcetrapib, pero se ha demostrado que stos no disminuyen la incidencia de
eventos cardiacos. Ello puede deberse a que el
aumento de las HDL, suponga la alteracin del
papel antiaterosclertico de las mismas.
Adems contribuye al mantenimiento de la

estructura de la apo-AI, favoreciendo la captacin de lipoperxidos. En definitiva, presenta
un papel estabilizador de la PON y de la apoAI, evitando que el estrs oxidativo modifique
su estructura y funcionalidad.
Paraoxonasa: (PON)
Existen diferencias hereditarias entre las distintas HDL como la apo-AI Milano que no slo
reduce el riesgo cardiovascular sino que tambin es un importante agente protector.
Es la protena de las HDL que aporta a las

mismas mayor poder antioxidante, catalizando
la hidrlisis de cidos grasos oxidados presentes en los fosfolpidos, siendo por tanto el ltimo eslabn en la detoxificacin de los radicales
libres (proceso que comienza con la CETP, contina con la apo-AI y finaliza con la PON).
Existen
diferencias
hereditarias
entre las
distintas HDL
como la apo-AI
Milano que no
slo reduce el
riesgo
cardiovascular
sino que
tambin es un
importante
agente
protector
Acetilhidrolasa del factor activador

de plaquetas: (PAF- AH)
Es una enzima con un importante papel antiinflamatorio en las HDL, pero su accin no
es directamente antioxidante. Se encarga de
hidrolizar el factor activador de plaquetas generando liso-PAF (inactivo) y otros fosfolpidos
fraccionados que son potentes mediadores de
la inflamacin. Esto tiene importancia en patologas autoinmunes.
Estudios con frmacos hipolipemiantes como las estatinas o los fibratos, promueven cambios en la distribucin de la PAF- AH, aumentando su contenido relativo en las HDL y reducindolo en las LDL, lo que puede suponer
una reduccin del riesgo cardiovascular. Por
otra parte se han desarrollado inhibidores de
la PAF-AH, como el daraplacib que reducen el
ncleo necrtico de la lesin arterioesclertica
en modelos animales y los niveles sistmicos
de inflamacin en humanos.
Apolipoprotena J:
Es una apolipoprotena que es transportada
en las distintas fracciones proteicas de las lipoprotenas pero tambin se encuentra libre en
el plasma. Est implicada en diversos procesos
como el envejecimiento, el cncer, la enfermedad de Alzheimer, la modulacin del complemento
Se cree que su papel en las HDL tiene que ver
con su capacidad de chaperona, recuperando
la estructura de protenas desplegadas o induciendo su degradacin en el proteosoma celular.
Con respecto al papel antioxidante de las HDL,
parece que esta apolipoprotena est presente
en las subfracciones que contienen actividad
PON y su funcin es estabilizar esta protena.
Por ello en los ltimos aos se ha trabajado

en la modificacin gentica de las HDL para
afectar a su metabolismo y funcin, bien por
sobreexpresin de un gen o por eliminacin
del mismo.
Es decir, el anlisis de las modificaciones de
genes que influencian el metabolismo y la funcin de las HDL en modelos murinos demuestra que los cambios de colesterol de HDL, no
son un predictor de la susceptibilidad a la arteriosclerosis de los mismos. Luego, los distintos
tipos de partculas de HDL generados por intervencin sobre distintas dianas teraputicas,
no son iguales en cuanto a su potencial antiaterognico.
Algunas modificaciones realizadas son:
- Hiperexpresin de paraoxonasa en ratones
transgnicos, reducindose el estrs oxidativo
evitando la oxidacin de las LDL. Ello supone
una reduccin del riesgo de arteriosclerosis.
- Hiperexpresin heptica de SR-BI que induce una reduccin del colesterol HDL pero al
mismo tiempo aumenta el transporte reverso
de colesterol especfico en los macrfagos y reduce la susceptibilidad a la arteriosclerosis.
- Hiperexpresin de apo-AI en ratones transgnicos aumentando el colesterol de HDL y confiriendo proteccin frente a la arteriosclerosis.
- Hiperexpresin de LCAT, que aunque por
el contrario la reduccin o ausencia de la misma eleva el estrs oxidativo, sta no aumenta el
transporte reverso aunque eleve notablemente
el colesterol HDL.
METABOLISMO DE LAS HDL:

Salida celular y transporte reverso
del colesterol:
Llamamos transporte reverso de colesterol
al proceso por el cual las lipoprotenas de alto
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 249 -
El transporte
reverso del
colesterol es
esencial para
mantener la
homeostasis
lipdica y para
evitar la
formacin de
clulas
espumosas en la
ntima arterial,
siendo por tanto
un factor
claramente
antiaterognico
peso molecular transportan el colesterol desde tejidos perifricos al hgado para su posterior excrecin por la bilis, transporte impuesto
por la incapacidad de las clulas para degradar
el colesterol; as, las clulas presentan una baja
capacidad para oxidarlo y en el hgado, el colesterol incrementa su oxidacin convirtindose en cidos biliares o se excreta como tal por
la bilis.
As mismo el transporte reverso del colesterol es esencial para mantener la homeostasis lipdica y para evitar la formacin de clulas espumosas en la ntima arterial, siendo por
tanto un factor claramente antiaterognico (Figura 5) (10).
En primer lugar se produce la captacin del
colesterol celular excedente por las HDL o por
la apo-AI en el intersticio o la ntima arterial.
La salida de colesterol celular tiene lugar por
distintos mecanismos:
- Difusin acuosa entre regiones ricas en colesterol de forma bidireccional.

- Salida facilitada por receptor CLA-1/SR-BI,
proceso bidireccional de transporte de colesterol entre clulas y lipoprotenas, dependiente
del flujo neto de gradiente de concentracin.
- Salida activa mediada por transportadores
ABCA1 o ABCG1 (ATPasas que promueven el
transporte unidireccional de colesterol desde la
membrana plasmtica hasta sus aceptores).
- Salida asociada a la apoE en el caso de los
macrfagos y adipocitos.
- Proceso de retroendocitosis, siendo captada
la apo-AI por la clula para as cargarse de colesterol y fosfolpidos del medio intracelular y
posteriormente excretarse el complejo formado
fuera de la clula.
La importancia de estos distintos tipos de exportacin del colesterol, va a depender en definitiva, de la proporcin de los distintos aceptores, del tipo celular y de su situacin fisiolgica.
De hecho se ha estimado que en los macrfagos
de ratn cargados de colesterol, el mecanismo
mayoritario es el mediado por ABCA1, mientras que en los macrfagos no cargados predomina la difusin acuosa no regulada; en ambas
situaciones la contribucin de la CLA-1/ SR-BI
es minoritaria
Esterificacin del colesterol celular:
Figura 5. Transporte reverso de colesterol (Modificada de Brewer, H. Bryan

Jr. 2004, New England Journal Medicine, 350(15) 2004, pp 1491-1494).
La ApoA-I se sintetiza en el hgado e interacta con una protena transmembrana (transportadora, dependiente de ATC, ABCA1) y se secreta al
plasma como ApoA-I pobre en lpidos, en el trasporte reverso de colesterol
ApoA-1 interacta con ABCA1 de la pared arterial y macrfagos y capta el exceso de colesterol formado formando la naciente pre-Beta-HDL
(cargada de lpidos) que se convierte en la alfa-HDL madura mediante
la Lecitina-colesterol-acetiltransferasa (LCAT). En este estado HDL tiene dos posibilidades 1) convertirse en LDL/VLDL por medio de protena
transportadora de steres de colesterol y volver al macrfago, o 2) Ir al
hgado y mediante los receptores basuras (Scavenger) pasar a excretarse
por heces.
Las HDL son capaces de extraer colesterol de muchas clulas incluidos lo
macrfagos de la placa inestable.
- 250 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
La lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT),

cataliza la esterificacin del colesterol empleando como principal activador la apo-AI; ello sucede principalmente en las HDL lo que se ha
demostrado incubndose fibroblastos en presencia de plasma, vindose como el colesterol
exportado de la clula pasa en primer lugar a
la fraccin beta 1 HDL y posteriormente pasa
esterificado a la pre beta 3-HDL, la cual contiene gran cantidad de LCAT plasmtica. As mismo la LCAT esta implicada en la maduracin
de las HDL permitiendo que tras la unin del
colesterol esterificado, stas tomen una morfologa esfrica
Cesin del colesterol al hgado:

La cesin de steres de colesterol al hgado
por las HDL, se puede realizar por dos vas:
bien directamente ser cedido por la propia
HDL, a travs del receptor CLA-1/SR-BI, el cual
media una cesin selectiva del colesterol, o cederse por va indirecta mediante la transferen-
cia de steres de colesterol a las lipoprotenas

con apo-B (quilomicrones, VLDL y LDL), proceso mediado por la protena trasferidora de steres de colesterol (CETP). Despus el colesterol
pasa de las lipoprotenas con apo-B al hgado
unindose a los receptores de LDL hepticos.
La CEPT es sintetizada principalmente en el
hgado, bazo, tejido adiposo y en los macrfagos y viaja en el plasma unida a las HDL siendo
su accin neta, la transferencia de steres de colesterol desde las HDL a los quilomicrones, VLDL y LDL; Adems tambin media en el plasma humano el intercambio de triglicridos de
VLDL por steres de colesterol de LDL.
En el ratn y la rata, los cuales no tienen
CEPT, la captacin heptica del colesterol de
las HDL se realiza por la va de la CLA-1/SRBI y contribuye a la sntesis de cidos biliares,
sin embargo en el hombre, dada la doble va
posible de cesin de colesterol, cabe preguntarse cual es la importancia relativa de ambas
vas. Se ha documentado, que la mayora del
colesterol que llega al hgado en el hombre es
principalmente a travs de lipoprotenas con
apo-B siendo minoritario el transporte directo
del mismo.
El impacto de la CEPT en el transporte reverso de colesterol as como en la aterosclerosis depende del tipo de especie y del contexto metablico, pero en general es perjudicial, cuando el
catabolismo de las lipoprotenas con apo-B est
comprometido, por ejemplo por deficiencia del
receptor LDL. Por el contrario es antiaterognica cuando dicho catabolismo es eficiente.
Sujetos con deficiencia gentica de CEPT presentan elevados niveles de colesterol HDL y
apo-A1 acumulando HDL de gran tamao ricas en colesterol esterificado. Por ello, esta protena ha suscitado un gran inters como diana
farmacolgica para prevenir la enfermedad
coronaria. Pero al observarse tambin impacto cardiovascular en pacientes con deficiencia
de CEPT, se ha planteado la posibilidad de que
cambios cualitativos de las HDL pueden mermar la funcionalidad de las mismas y la eficacia del transporte reverso
Regeneracin de
colesterol celular:
Otra molcula que promueve la formacin

de pre beta HDL es la protena transferidora
de fosfolpidos (PLTP) la cual pertenece a la
familia de las CEPT. En concreto permite la
transferencia de fosfolpidos entre distintas
alfa HDL de forma que estas se fusionan hasta
liberarse pre beta HDL
Propiedades antiinflamatorias y antioxidantes de las HDL:

En los ltimos aos se ha descubierto que en
el papel antiaterognico de las HDL, interviene
adems del transporte reverso del colesterol, la
capacidad que stas tienen de prevenir la oxidacin las lipoprotenas de baja densidad as
como su carcter antiinflamatorio, antitrombtico y antiapopttico.
Actividad antioxidante las HDL:

Est aceptado que la oxidacin de las LDL
tiene un papel importante en el desarrollo de
la arterioesclerosis siendo captadas posteriormente por el receptos scavenger ( basurero) de los macrfagos; las LDL oxidadas se
acumulan de forma masiva en la pared arterial,
inducindose as el comienzo de la lesin ateromatosa. Las LDL tambin promueven el proceso arteriosclertico porque al oxidarse inducen
procesos inflamatorios, apoptticos y de crecimiento celular.
Las HDL son capaces de inhibir la oxidacin
de las LDL y adems son las principales lipoprotenas transportadoras de lipoperxidos en
plasma lo que tiene importancia en la eliminacin de estos compuestos oxidados
de
Actividad antiinflamatoria de las

HDL:
Las transformaciones que sufren las HDL en

el hgado permiten, adems de la cesin del
colesterol a los hepatocitos, la regeneracin de
partculas que puedan captar de nuevo colesterol
celular promovindose el reinicio del transporte
Adems de la capacidad antiinflamatoria que

supone el efecto antioxidante de las HDL porque impide el efecto inflamatorio de las LDL, se
ha demostrado que las HDL tienen carcter antiinflamatorio intrnseco disminuyendo la ex-
aceptores
reverso desde los tejidos perifricos. Mediante

procesos de liplisis (por la lipasa heptica) as
como por la captacin selectiva de colesterol
por la CLA-1/ SR-BI se consigue la reduccin
de la partcula quedando empobrecida en
lpidos y quedando por tanto disponible para la
captacin de ms colesterol de los tejidos extra
hepticos. Dicha regeneracin se ve tambin
favorecida por la previa accin de la CEPT
cargando el ncleo de las HDL de triglicridos,
sustrato posterior de la lipasa heptica.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 251 -
presin de molculas proinflamatorias implicadas en el proceso de la arteriosclerosis.
- Inhibicin de CETP (inhibidores del CETP) e

infusin de HDL/apo-AI exgeno.
No obstante la actividad antiateromatosa de las

HDL vara de unas a otras y no coincide con su
potencial antioxidante y antiinflamatorio.
- Administracin de cido nicotnico para conseguir un aumento de las HDL ya que ste disminuye el catabolismo de la apo-AI.
MEDIDAS TERAPUTICAS PARA LA ELEVACIN DE LAS HDL:

Dada la limitada eficacia de la dieta y el estilo de vida para elevar de forma notable el colesterol HDL as como la modesta elevacin del
mismo con frmacos convencionales como las
estatinas, fibratos y niacina, es obvio que deben buscarse nuevos agentes ms eficaces. Algunos son los inhibidores de la CEPT, los activadores de LXT, los mimticos de la apo-AI,
inhibidores de SR-B1 y frmacos agonistas de
PPAR-delta.
El aumento de las HDL puede conseguirse actuando sobre distintas dianas teraputicas entre las cuales destacamos:
- Aumento de la sntesis de apo-AI o reduccin
de su catabolismo.
- Infusin de HDL recombinante formada por

apo-AI Milano y fosfolpidos o HDL formada por
apo-AI nativo humano y fosfolpidos (ambas en
infusin intravenosa semanal durante un mes),
consiguindose regresin rpida de placa a nivel
coronario en pacientes con aterotrombosis clnica. No obstante el efecto se ve influenciado por la
composicin de la placa y no por la presencia de
ateroma ms o menos estentico. La regresin de
la placa de ateroma se observa sin cambios significativos asociados en el tamao de la luz del
vaso, es decir, existe una disminucin del rea
total arteriosclertica sin afectarse el rea luminar as como un cambio en la composicin de la
misma, potencindose su estabilizacin.
- Medidas higinico-dietticas: diversas modificaciones del estilo de vida suponen una ligera
elevacin del colesterol HDL. Entre ellas destaca el ejercicio fsico, la prdida de peso, abandono del tabaco.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Guyton JR. Niacin in cardiovascular pre-
5.
Sazonov V, Beetsch J, Phatak H, Wentworth

C, Evans M.Association between dysli-
Szarek M, Grundy SM,et al. HDL choles-
Curr Opin Lipidol. 2007;18:415-20.
pidemia and vascular events in patients
terol, very low levels of LDL cholesterol,
treated with statins: report from the
andcardiovascular events. N Engl J Med.
Birjmohun RS, Hutten BA, Kastelein JJP,
UK General Practice Research Database.
2007;357:1301-10.
Stroes ESG. Efficacy and safety of high-
Atherosclerosis. 2010 Jan;208(1):210-6.

9.
AW, Schoenhagen P, Hu T,et al. Statins,
zed controlled trials. J Am Coll Cardiol.
Assmann G, Brown WV, Ceska R, et al.
high-densIty lipoprotein cholesterol,
2005;45:185-97.
The Residual Risk Reduction Initiative:
and regression of coronary atheroscle-
a call to action to reduce residual vas-
rosis. JAMA. 2007;297:499-508.
6.
Abourbih A, Filion KB, Joseph L, Schiffrin
cular risk in patients with dyslipidemia.
EL, Rinfret S, Poirier P, et al. Effect of fi-
Am J Cardiol. 2008;102 Suppl 10:1K-
brate on lipid profiles and cardiovascular
34K.
10.
2009;122:962.e1-2.e8.
| volumen 8
Congreso
de
la
American
Herat
Association de 2009, metaanlisis pre-
outcomes: a systematic review. Am J Med.
- 252 -
Nicholls SJ, Tuzcu EM, Sipahi I, Grasso
Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP,
compounds. A meta-analysis of randomi-
4.
Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, Maroni J,
vention: mechanisms, efficacy, and safety.
density lipoprotein cholesterol-increasing
3.
8.
sentado en el en el que se incluyeron 20

7.
Cholesterol Treatment Trialists (CTT)
ensayos con estatinas y ms de 137.000
Collaborators. Efficacy and safety of
sujetos,
Barter PJ, Brandrup-Wognsen G, Palmer
cholesterol-lowering treatment: pros-
MK, Nicholls SJ. Effect of statins on HDL:
pective meta-analysis of data from
a complex process unrelated to changes in
90,056 participants in 14 randomised
Cholesterol Levels[Perspective] New
LDL: analysis of the VOYAGER database. J
trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-
England
Lipid Res. 2009. Epubahead of print.
78.
350(15) 1491-1494.
4 | diciembre 2010|
11.
Brewer, H. Bryan Jr. Increasing HDL

Journal Medicine.
2004;
CULTURA Y FRMACOS
Ratones modificados genticamente:

una revolucin en la investigacin
biomdica
Dr. Javier Martn Gonzlez
En 1941 el
microbilogo
dans A.
Jost teoriz
sobre la
posibilidad
de escribir
directamente
la
informacin
en las
clulas para
modificar sus
funciones,
acuando
el trmino
ingeniera
gentica
Dr. Javier Martn
Unidad de Ratones Transgnicos

Centro Nacional de
Investigaciones Oncolgicas
Melchor Fernndez
Almagro 3. 28029 Madrid.
jmartin@cnio.es
Coordinado por
Dr. Jess Miguel
Hernndez Guijo
Instituto Tefilo Hernando y
Dpto. de Farmacologa y
Teraputica. Facultad de
Medicina. Universidad
Autnoma de Madrid.
Av. Arzobispo Morcillo 4.
28029 Madrid.
Durante la segunda mitad del siglo XX ha tenido lugar un desarrollo sin precedentes
de varias reas de la ciencia y la tecnologa. Hemos asistido por ejemplo a un progreso
excepcional de las telecomunicaciones, y sus aplicaciones hoy forman parte esencial de
casi todos los momentos de nuestra vida diaria. As, nuestros hijos, que no han conocido
un mundo sin ordenadores, tampoco conciben el hecho de no estar acompaados de un
telfono mvil prcticamente las veinticuatro horas del da o de no estar conectados on
line con el resto del mundo all donde vayan.
Tambin la Biologa Molecular ha evolucionado de manera exponencial aunque quiz las consecuencias de este avance sean menos visibles o
estn menos instaladas en la vida domstica. Desde que en 1953 James Watson y Francis Crick propusieron el modelo de la estructura de la molcula
de ADN (por el que fueron galardonados junto a
Maurice Wilkins en 1963 con el premio Nobel de
Fisiologa y Medicina), la doble hlice de ADN se
ha convertido en el icono de la Biologa moderna.
De la comprensin cada vez mayor del papel de
esta molcula reina en la vida de la clula y de
las posibilidades de su manipulacin por parte del
hombre ha nacido la ingeniera gentica, y con ella
la posibilidad de modificar el genoma de los organismos superiores. Aunque la cara ms meditica
de la manipulacin gentica se halla envuelta en
no pocas polmicas, es justo destacar tambin los
beneficios que esta tecnologa ha aportado y puede aportar al ser humano. Un buen ejemplo de ello
son los modelos de estudio generados por modificacin del genoma del ratn, sin los cuales los conocimientos de la gentica de muchas enfermedades y las terapias para las mismas no podran
haber avanzado como lo han hecho en las ltimas
dcadas.
Breve historia de la ingeniera

genTica
Ya en 1941 el microbilogo dans A. Jost teoriz
sobre la posibilidad de escribir directamente
la informacin en las clulas para modificar
sus funciones, acuando el trmino ingeniera
gentica al postular sus ideas. Aos despus de la
publicacin de la estructura del ADN, es el propio
Francis Crick, junto con George Gamov, quien
formula el dogma central de la Biologa Molecular,

esto es, que la secuencia de bases del ADN codifica
una informacin que fluye desde el ADN hacia
las protenas a travs del ARN mensajero. Por fin
en 1966 el cdigo gentico es descifrado: basndose
en el trabajo anterior de Severo Ochoa (premio
Nobel en 1959), Marshall Nireberg (premio
Nobel en 1968), Heinrich Mathaei y Philip Leder
demuestran qu secuencia de tres bases determina
cada uno de los 20 aminocidos que conforman
las protenas.
A finales de la dcada de los 60 y principios de
la de los 70 se descubren y comienzan a aislarse
las primeras enzimas de restriccin, responsables
del corte de la macromolcula de ADN en sitios
con una secuencia de bases especfica. Werner Arber, Daniel Nathans y Hamilton Smith recibirn
en 1978 el premio Nobel de Medicina por este descubrimiento. Adems en 1971 se usan por primera
vez polimerasas para sintetizar una cadena corta
de ADN in vitro (aunque ser Kary Mullis quien
en la dcada de los 80 desarrolle la tcnica de la
PCR, Polymerase Chain Reaction, para la sntesis
in vitro de cadenas de ADN, por la que recibe el
premio Nobel de Qumica en 1993). A este avance
se suma el uso por primera vez en 1972 de la ligasa, una enzima que permite la unin de dos segmentos de ADN que presenten extremos competentes.
Con todos estos ingredientes -ADN, enzimas
de restriccin, polimerasas y ligasas- y la posibilidad de manejarlos en el laboratorio, la ingeniera
gentica se convierte en una realidad: es posible,
tras un proceso de corta y pega de distintas secuencias de ADN, la generacin de una combinacin nueva a la que llamamos ADN recombinante
el cual, gracias a un vehculo gnico o vector, pue-
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 253 -
cultura y frmacos
de introducirse en una clula viva y as copiarse,

propagarse y eventualmente expresarse en forma
de protenas.
En las ltimas dcadas se ha escudriado la secuencia genmica en busca de sus elementos funcionales. El Proyecto Genoma Humano, promovido por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH)
de los Estados Unidos y dirigido por el propio James Watson aunaba el esfuerzo internacional con
el objetivo de secuenciar de manera sistemtica el
genoma completo del ser humano. Una iniciativa privada, auspiciada por la Corporacin Celera, acometa el mismo proyecto de manera paralela. Esto permiti la publicacin en 2001, de una
primera versin de la secuencia completa del genoma humano. Aunque es seguro que el genoma
an nos deparar muchas sorpresas hasta que logremos conocerlo completamente, es cierto que su
secuenciacin ha supuesto un paso de gigante en
la identificacin de las secuencias de inters que
hasta ese momento se haba venido haciendo de
manera independiente, y de una forma que podramos llamar rudimentaria, en cada uno de los
laboratorios.
Es posible,
tras un
proceso de
corta y
pega de
distintas
secuencias
de ADN, la
El ratn, organismo de eleccin
generacin
como animal de laboratorio
de una
En 2002 se public adems el primer borrador
combinacin del genoma del ratn. Este primer boceto permita
establecer la homologa existente entre el genoma
nueva a
humano y el del roedor, hablndose de una coinla que
cidencia entre ambos de hasta en un 90 por ciento.
La versin definitiva del genoma del ratn, publillamamos
cada en 2009, establece que la homologa gentiADN
ca real entre ambas especies ronda el 75 por cienrecombinante to. Sea como sea, su proximidad genmica con
el hombre hace que el ratn sea un buen modelo
el cual,
para estudiar en el laboratorio la gentica de enfergracias a
medades humanas.
El ratn se ha utilizado como objeto de estudio
un vehculo
desde
antiguo. Ya en el siglo XVII se coleccionagnico o
ban ratones con fenotipos raros quiz ms como
vector, puede diversin que con objetivos cientficos. En el siglo
XIX el ratn se empieza a usar como animal de laintroducirse
boratorio para demostrar la teora microbiana de
en una clula las enfermedades infecciosas y se us tambin para
comprobar en animales las leyes de la herencia que
viva
haba postulado Gregor Mendel. A comienzos del
siglo XX se comienza la cra controlada de las distintas cepas de ratn de experimentacin y en 1929
se funda el Laboratorio Jackson, que sigue siendo
en nuestros das el centro de referencia para la gentica del ratn, marca la pauta en la cra, la nomenclatura y el mantenimiento de las distintas cepas
de ratn de laboratorio y alberga miles de lneas
de ratones modificados genticamente.
El ratn es un mamfero de pequeo tamao,
manejable, prolfico y fcil de criar en cautividad.
Estas caractersticas han hecho de l uno de los
- 254 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
organismos ms utilizados en los laboratorios de

todo el mundo. El desarrollo de las herramientas
de la ingeniera gentica permiti introducir ADN
recombinante en su genoma, generndose as el
primer mamfero transgnico de la historia. Ms
an, hasta 2008 el ratn ha sido el nico animal
de laboratorio del que era posible el cultivo de clulas embrionarias pluripotenciales. El desarrollo
de la tecnologa de gene targeting o modificacin
gentica dirigida en estas clulas embrionarias ha
multiplicado las posibilidades de introducir mutaciones en el genoma del ratn, permitido la generacin de modelos de estudio cada vez ms sofisticados, que se han convertido en herramientas valiossimas y casi indispensables de la investigacin
bsica y aplicada en nuestros das.
Transgnesis en ratn
En la dcada de los 70, tras el descubrimiento

de las enzimas de restriccin y las ligasas, se comenzaron a producir distintas cepas de bacterias
recombinantes en las que se haba introducido
ADN portador de secuencias codificantes (generalmente genes de hormonas, de bajo peso molecular) para su expresin y posterior purificacin a
partir del cultivo bacteriano. El ejemplo quiz ms
relevante es el de la insulina recombinante en cepas de E. coli, que hoy supone ms del 90% de la
insulina producida.
El siguiente reto era elucidar si un ADN recombinante introducido en el genoma de un organismo superior era capaz de integrarse de una
manera funcional y utilizar la maquinaria transcripcional de la clula hospedadora para expresar
su secuencia codificante en forma de protena. El
grupo de Frank Ruddle realiz experimentos pioneros en este campo y acu el trmino transgnico, demostrando en 1980 que un ADN introducido en cigotos del ratn se encontraba integrado
en el genoma del ratn adulto y era transmitido a
la descendencia. En 1982 se public la generacin
de un ratn transgnico portador de un transgn
integrado por el promotor de la metalotionina I de
ratn y el gen de la hormona de crecimiento de la
rata, el cual mostraba un fenotipo de gigantismo
debido a la sobreexpresin dicha hormona. La generacin de este modelo supuso el pistoletazo de
salida para una tcnica cuyo uso y complejidad
han evolucionado de manera exponencial en las
tres ltimas dcadas.
Aunque popularmente se conoce como transgnico cualquier organismo que se ha modificado genticamente, aqu llamaremos transgnicos
slo a aquellos que portan un transgn (ADN recombinante) que se ha introducido al azar en su
genoma, a diferencia de los ratones generados por
gene targeting, de los que hablaremos ms adelante, en los que la modificacin gentica no ocurre
al azar sino que se dirige a una secuencia concreta.
cultura y frmacos
Aunque
popularmente se
conoce como
transgnico
cualquier
organismo
que se ha
modificado
genticamente, aqu
llamaremos
transgnicos
slo a
aquellos
que portan
un transgn
(ADN recombinante)
que se ha
introducido
al azar en su
genoma
La generacin de un ratn transgnico es relativamente sencilla. La fase quiz ms laboriosa es la

construccin del transgn que se desea insertar en
el genoma. El transgn se clona o construye en un
vehculo gnico que normalmente es un plsmido,
el cual puede ser fcilmente amplificado y purificado en una cepa bacteriana. Los elementos bsicos de que debe constar un transgn estndar son:
-
Una secuencia codificante que nos interese expresar: normalmente es un gen completo o
bien su cDNA (o ADN codificante, esto es, nicamente la secuencia codificante de un gen, desprovista de intrones, generada por retrotranscripcin
a partir de un ARN mensajero). Pueden ser de ratn o de otras especies.
-
Secuencias controladoras de la expresin:
comnmente son promotores y/o enhancers de
genes conocidos, bien de ratn o de otras especies,
incluso de virus o bacterias, que definen cundo y
dnde se va a expresar la secuencia codificante, segn cundo y dnde se active ese promotor en el
organismo hospedador.
-
Otras secuencias accesorias que son necesarias para garantizar la correcta transcripcin de
la secuencia codificante a ARN mensajero y la estabilidad del mismo, asegurando as la expresin
del gen de inters.
Aunque no son tan utilizados como los transgenes clsicos que acabamos de describir, tambin
pueden utilizarse para generar ratones transgnicos los BACs (bacterial artificial chromosomes) o los
YAC (yeast artificial chromosomes) que consisten en
grandes segmentos de ADN genmico (normalmente de 100 a 300 kb en los BACs y hasta 3000
kb en el caso de los YACs) clonados en vectores.
La ventaja de estos transgenes es que en esas grandes regiones de ADN genmico se mantienen tanto la estructura como las regiones reguladoras originales del locus de inters, y as la regulacin de
la expresin del transgn puede ser idntica a la
endgena.
Existen varias tcnicas para introducir el transgn en el genoma del ratn. Para conseguir que
todas o la mayora de clulas del organismo porten el transgn, la introduccin del ADN recombinante se realiza en momentos muy tempranos
del desarrollo embrionario preimplantacional, en
concreto en el estado de zigoto, esto es, el oocito femenino recin fecundado en el cual los proncleos
procedentes de los gametos masculino y femenino
an no se han fusionado en un solo ncleo de dotacin cromosmica diploide. Se han desarrollado
las tcnicas necesarias para poder aislar, manejar y
cultivar in vitro los embriones preimplantacionales del ratn, sin las cuales la generacin de un organismo completo modificado genticamente sera impensable.
Aunque existen otras, la tcnica ms ampliamente utilizada para incorporar el transgn al em-
brin es la misma que se utiliz para generar el

primer ratn transgnico, que desde entonces no
ha experimentado cambios sustanciales. Se trata
de la microinyeccin de una solucin del ADN recombinante en los proncleos del zigoto (ver figura 1).
Fig. 1. Microinyeccin de ADN recombinante en el

proncleo de un zigoto de ratn para la produccin
de animales transgnicos.
Esto se consigue operando bajo un potente microscopio mediante el uso de agujas de inyeccin
con un calibre del orden de las dcimas de micra,
accionadas con la ayuda de micromanipuladores
mecnicos o electrnicos. Los equipos de microinyeccin han evolucionado enormemente en los
ltimos aos y, an siendo una tcnica delicada,
la microinyeccin puede realizarse cmodamente
por personal tcnico especializado, lo que ha permitido que se popularice y se use en numerosos
laboratorios en todo el mundo.
Los embriones as manipulados pueden ser
transferidos a hembras receptoras que se encuentran en estado de pseudogestacin y que son capaces de gestar y llevar a trmino los embriones,
dando lugar a una camada donde algunas de las
cras sern portadoras del transgn en su genoma.
En el ratn la eficiencia de integracin del transgn vara entre un 5 y un 25 por ciento aproximadamente.
Los primeros ratones transgnicos eran modelos sencillos cuyo objetivo era normalmente
observar el fenotipo que produca la sobreexpresin del gen introducido. Muchas veces un transgn estndar se integra en el genoma en un nmero muy elevado de copias (de hasta cientos) lo
cual puede suponer un problema porque los niveles de expresin se alejan de los fisiolgicos. An
as ha sido mucha la informacin que estos modelos han aportado sobre las funciones de los genes en estudio. Se ha conseguido generar adems
interesantes modelos de enfermedades humanas
causadas por sobreexpresin de un gen concreto
y la posterior acumulacin del producto proteico, como es el caso de los modelos de Alzheimer.
Igualmente, cuando la patologa es debida a una
mutacin identificada, se ha conseguido emular
la enfermedad introduciendo un gen portador de
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 255 -
cultura y frmacos
esa misma mutacin, tal es el caso de los modelos de desarrollo tumoral en los que los transgenes son oncogenes activados. Cuando el transgn
es un BAC suele integrarse en un nmero muy
reducido de copias, normalmente una nica. As,
por ejemplo, se han generado superratones que
expresan una copia adicional de ciertos supresores tumorales y permiten estudiar el efecto de la
dosis gnica de estos supresores en el crecimiento tumoral. La posibilidad de elegir promotores
especficos ha permitido dirigir la expresin de
estos oncogenes a tejidos o tipos celulares concretos. Adems, mediante el cruce de distintas lneas transgnicas podemos tener dobles o triples
transgnicos que sirvan de modelos ms completos. Por ejemplo podemos introducir un transgn
responsable de la aparicin de un tumor y otro
encargado de su supresin, para estudiar cmo
compiten.
Los ratones transgnicos tambin han resultado ser de gran utilidad en el estudio de la actividad de promotores y secuencias reguladoras. As,
con un transgn en el que el promotor objeto de
estudio se clona delante del gen de un marcador
conocido (se usan comnmente protenas fluorescentes o el gen de la galactosidasa), obtendremos
un ratn transgnico en el que la actividad de ese
promotor est reflejada en el patrn de expresin
del marcador.
Transgnesis condicional e inducible
El descubrimiento de nuevos elementos funcionales en genomas de muy diversas especies

pertenecientes a muy distintos rdenes, y su uso
como herramientas genticas, han permitido disear y desarrollar modelos transgnicos en los que
la expresin del transgn es controlada de manera
cada vez ms fina. Uno de estos elementos, cuya
aplicacin revolucion la ingeniera gentica, es la
recombinasa Cre. Cre es una topoisomerasa tipo I
del bacterifago P1 que cataliza la recombinacin
del ADN entre dos sitios de secuencia especfica
llamados sitios loxP. LoxP es una secuencia de 34
pares de bases formada por dos repeticiones invertidas de 13 pares de pases cada una que flanquean una secuencia de 8 nucletidos que confiere direccionalidad al sitio. La recombinacin mediada por Cre es dependiente de la localizacin y
de la direccin en la que se orientan los dos sitios
loxP (ver figura 2). Si un segmento de ADN est
flanqueado por sitios loxP en la misma orientacin, Cre cataliza la eliminacin de ese segmento.
En cambio, si los dos sitios loxP tienen orientaciones opuestas, la actividad de Cre promover la inversin de la direccin del segmento flanqueado
por ellos. Cuando dos cadenas de ADN presentan
cada uno un sitio loxP, Cre cataliza la fusin de
ambas cadenas por el sitio loxP.
- 256 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
El uso de la recombinasa Cre ha abierto un amplsimo abanico de posibilidades a la modificacin

del genoma de los organismos superiores. Una
aplicacin inmediata en ratones transgnicos es la
posibilidad de obtener una expresin condicional
del transgn (ver figura 2).
Esto supone la generacin de dos lneas transgnicas, una portadora de un transgn condicional y otra con un transgn activador que estar basado en la expresin de Cre. En el transgnico condicional, la secuencia codificante de inters va precedida de una secuencia STOP (que para la transcripcin y por tanto la expresin del transgn),
flanqueada por dos sitos loxP en la misma orientacin. En el transgnico inductor la expresin de
la recombinasa Cre estar dirigida por un promotor concreto que restringe la expresin de Cre al
sitio de inters. Cuando ambas lneas se cruzan,
la recombinasa Cre eliminar la secuencia STOP,
activando la expresin de la secuencia codificante
de inters especficamente en el tejido en el cual el
promotor de Cre sea activo. Se han generado numerosas lneas de ratones transgnicos en los que
la expresin de Cre est dirigida por prcticamente cada uno de los promotores especficos conocidos. Mediante el cruce de cada una de estas lneas
con una sola lnea portadora de un transgn condicional podemos conseguir distintos modelos en
los que la activacin de dicho transgn ocurre de
forma especfica en cada uno de los tejidos deseados. Existen otras recombinasas, como la Flipasa
(Flp), que reconoce sitios Frt y funciona de manera muy similar al sistema Cre-loxP. Utilizadas en
combinacin, posibilitan la activacin especfica
de la expresin de ms de un transgn en el mismo ratn.
Las posibilidades no acaban ah. Tambin se
han desarrollado sistemas inducibles en el tiempo, basados en el control de la actividad de Cre
mediante la administracin o no de una droga.
La fusin de la secuencia de la recombinasa Cre
con la del receptor de estrgenos (ER, o su versin mejorada ERT2, insensible al ligando endgeno), produce una protena de fusin Cre-ERT2
que se encuentra secuestrada en el citoplasma mediante la unin a ciertas protenas. De este modo
Cre no puede realizar su actividad recombinasa en el ncleo. Slo en presencia de tamoxifeno,
que es el ligando del receptor de estrgenos, o bien
su anlogo 4-OH-tamoxifeno que tiene alta afinidad por la versin ERT2, la protena Cre-ERT2 se
libera de las protenas que la secuestran y puede
pasar al ncleo donde es activa. De esta manera podemos controlar la expresin del gen de inters no slo en el espacio, circunscribindola a
un tejido concreto, como hemos visto, sino tambin en el tiempo, mediante la administracin de
4-OH-tamoxifeno que promueve la actividad recombinasa de Cre-ERT2 en el momento deseado.
cultura y frmacos
Fig. 2. Arriba: Principales actividades de la recombinasa Cre: escisin, integracin, inversin y translocacin. Las flechas coloreadas representan secuencias genmicas y los tringulos negros indican sitios loxP. Abajo: Representacin esquemtica del funcionamiento de un transgn condicional usando el
sistema Cre-loxP. La secuencia STOP impide la expresin del gen dirigida por
el promotor (Pr). En presencia de Cre la secuencia STOP, flanqueada por dos
sitios loxP, es escindida y se establece la expresin del gen.
Otro sistema de expresin inducible es el regulado por la administracin de una tetraciclina.

Aunque hay diferentes versiones de este sistema,
esencialmente se basa en la construccin de un
transgn con un promotor inducible y en la accin
de un transactivador. La actividad de dicho promotor est dirigida por la unin del transactivador, que a su vez depende de la presencia o ausencia de doxiciclina. As, la expresin del transgn de
inters puede controlarse mediante la administracin o retirada del frmaco. La ventaja de este sistema es que es reversible, de manera que cuando
la tetraciclina desaparece del sistema, el transactivador vuelve a su situacin inicial, pudiendo activarse y desactivarse cuando se desee.
Todas las estrategias descritas hasta el momento y sus modificaciones y mejoras que van apareciendo constantemente confieren una gran versatilidad a los ratones transgnicos posibilitando la
generacin de modelos en los que podemos emular cada vez mejor el proceso patolgico de una
enfermedad humana. Tambin podemos estudiar
en detalle fenotipos concretos que aparecen cuando activamos la expresin del transgn no de una
forma constitutiva, sino en un tipo celular y un
momento determinados. Sin embargo, a pesar de
que los modelos transgnicos se han ido haciendo
cada vez ms sofisticados, su uso presenta una serie de inconvenientes:
-
No es controlable el nmero de copias
que se integran. Cuando usamos un BAC como
transgn el nmero de copias integradas es comnmente muy bajo, pero en transgnicos estndar suele ser elevado, llegando a integrarse cientos
de copias, lo cual hace que los niveles de expresin
sean imprevisibles.
-
Efectos de posicin: la integracin al azar
del transgn en el genoma puede interrumpir una
secuencia codificante importante del genoma (lo
cual producira un fenotipo aadido). Tambin
puede ocurrir que la expresin del transgn se vea
alterada por secuencias reguladoras (activadoras o

represoras de la expresin) que estn prximas a la
zona de integracin.
-
An portando el mismo transgn, cada
evento de integracin es diferente de un ratn fundador a otro, lo cual hace necesario el anlisis del
fenotipo de ms de una lnea transgnica para un
solo transgn.
-
Los promotores estn expuestos al silenciamiento, lo que conlleva una prdida de expresin del transgn.
-
Aunque se han diseado estrategias para
conseguir prdida de funcin gnica (tales como
introduccin de dominantes negativos y ARNs de
interferencia), no son estrategias demasiado limpias, lo cual restringe prcticamente los modelos
transgnicos a sistemas de ganancia de funcin
gnica.
Los ratones transgnicos han sido durante
aos, y siguen siendo, herramientas muy valiosas
tanto en investigacin gentica bsica como en investigacin aplicada a la clnica. Sin embargo los
inconvenientes que acabamos de enumerar les
confieren ciertas limitaciones. La tcnica de gene
targeting, que describimos a continuacin, supera estas limitaciones y ofrece una versatilidad casi
total a la hora de modificar una secuencia concreta
del genoma.
Gene targeting

A diferencia de la transgnesis, en la que
la integracin del ADN recombinante en el genoma ocurre al azar, la tcnica de gene targeting permite dirigir la mutacin a una secuencia concreta
del locus de inters. Adems, permite hacer todo
tipo de modificaciones, desde la introduccin de
una mutacin puntual en un solo par de bases,
hasta ingeniera de grandes regiones cromosmicas, dando lugar a modelos tanto de prdida como
de ganancia de funcin. Las mutaciones introducidas por gene targeting son previsibles y controladas, son siempre exactamente las que deseamos y
debido a que se define el locus a modificar, se sabe
que la regulacin de la modificacin introducida
es la correspondiente a ese locus endgeno.

La tecnologa de gene targeting se basa
principalmente en dos avances tcnicos: la posibilidad de establecer y mantener cultivos de clulas
madre pluripotenciales embrionarias de ratn, y la
posibilidad de modificar el genoma de estas clulas mediante recombinacin homloga.
En 1981 Martin Evans public por vez primera
el establecimiento de un cultivo de clulas madre
embrionarias de ratn. Posteriormente, gracias al
trabajo de Mario Capecchi y Oliver Smithies que
desarrollaron de forma independiente la metodologa necesaria para introducir mutaciones de forma dirigida en el genoma de estas clulas, se consiguieron los primeros ratones knockout genera-
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 257 -
cultura y frmacos
dos por recombinacin homloga que se publicaban en 1990, inicindose as la era del gene targeting. Evans, Capecchi y Smithies recibieron en 2007
el premio Nobel de Medicina por estos trabajos.
Las clulas madre embrionarias (o clulas ES,
de embryonic stem cells) derivan de la masa celular interna existente en el blastocisto (estadio preimplantacional del embrin de ratn de 3,5 das)
o bien del epiblasto (que se generar a partir de la
masa celular interna en el da 4,5 de desarrollo embrionario). Se caracterizan principalmente por tener una ilimitada capacidad para dividirse en cultivo, y por ser pluripotentes, es decir, poder diferenciarse a cualquier tejido de las tres capas embrionarias, endodermo, mesodermo y ectodermo,
as como a las clulas germinales, y tambin a algunos tejidos extraembrionarios.
Para que las clulas madre embrionarias no
pierdan su pluripotencia, es esencial que su cultivo se realice en condiciones ptimas. Cada vez
se conocen mejor los factores que son realmente
esenciales para el mantenimiento de las caractersticas de las clulas madre, los que bloquean su
diferenciacin y mantienen su capacidad de autorenovacin, por eso el cultivo de las clulas madre embrionarias se tiende a hacer en medios cada
vez ms definidos. Aunque parezca extrao, des-
En general
hablamos
de ratones
knockout
cuando la
mutacin
consiste en
quitar un
segmento de
secuencia
genmica
(normalmente con
un efecto
de prdida
de funcin
gnica)
de 1981 hasta 2008 slo se haban conseguido establecer cultivos de clulas madre embrionarias de
ratn, de humano y de algunos primates no humanos. Esto ha hecho que durante dcadas el ratn haya sido la especie ms verstil en cuanto a
modificacin gentica. En 2008 se reportaron los
primeros cultivos de clulas madre embrionarias
de rata, y la generacin de la primera rata knockout
por recombinacin homloga en estas clulas se
ha reportado este mismo ao, 2010, hecho que ya
ha comenzado a cambiar el horizonte de la modificacin gentica en animales de laboratorio.
La recombinacin homloga es un proceso
que ocurre en la clula en condiciones fisiolgicas
como la reparacin de dao en el ADN o la meiosis, y que consiste bsicamente en el intercambio
de cadenas de ADN de secuencia homloga. Basndonos en este hecho fisiolgico, podemos conseguir in vitro el intercambio de cadenas de ADN
recombinante que presenten homologa con la secuencia del genoma que deseamos modificar. La
recombinacin homloga entre el ADN recombinante y el genoma es un evento altamente ineficiente: slo 1 de cada 106 clulas expuestas al ADN
exgeno, aproximadamente, incorporarn este
ADN de forma correcta por recombinacin homloga, aunque la eficiencia depende en gran parte
Fig. 3. Arriba: Tcnicas para la introduccin de clulas madre embrionarias modificadas en el embrin de ratn,
agregacin a mrula sin zona pelcida en un pocillo de agregacin (izquierda) y microinyeccin en el blastocisto
(derecha). Abajo: Quimeras de distinto porcentaje de pigmentacin, la coloracin oscura proviene de las clulas
madre mientras que la blanca deriva del embrin hospedador.
- 258 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
cultura y frmacos
Podemos,
modificar
el genoma
del ratn
a nuestro
antojo y as
generar a
medida una
herramienta
gentica que
responda a
cualquiera
de las
preguntas
que el
investigador
se formula al
enfrentarse
con el
misterio del
genoma
del locus que se quiere modificar e incluso de la

lnea celular con la que se trabaja. Este hecho revela la necesidad de realizar la recombinacin en
cultivos celulares, en los que los clones recombinantes pueden ser identificados siguiendo distintas estrategias de seleccin. De ah la importancia
de disponer de clulas madre embrionarias pluripotenciales que son capaces, una vez mutadas, de
dar lugar a un ratn completo portador de la mutacin. La seleccin de los clones de clulas madre
recombinantes es posible gracias a la introduccin
en el vector de targeting de marcadores de seleccin que evidencien la presencia o no del ADN recombinante en el genoma.
El proceso de generacin de un ratn modificado por gene targeting tiene varias etapas:
-
Seleccionar el gen al que va dirigida la
mutacin, conocer su estructura y su secuencia.
-
Clonar el ADN recombinante adecuado a
la mutacin que queramos introducir en el gen de
inters y flanquearlo por secuencias homlogas a
las del locus al que va dirigido.
-
Introducir esta construccin en las clulas
madre por electroporacin.
-
Seleccionar los clones de clulas madre
que portan el ADN introducido (para ello, como
hemos dicho, la existencia de un marcador de resistencia a un antibitico es de gran ayuda) y comprobar en qu clones realmente ha ocurrido correctamente la recombinacin homloga de la manera esperada.
-
Introducir las clulas mutadas en un embrin preimplantacional, lo cual puede realizarse indistintamente mediante dos tcnicas: agregacin de las clulas madre a mrulas desprovistas de zona pelcida o bien microinyeccin de las
clulas en el blastocele o cavidad interna del em-
brin en estado de blastocisto (ver figura 3).

-
Transferir los embriones manipulados a
una hembra receptora que los gestar a trmino.
En la descendencia de esta receptora aparecern
ratones llamados quimeras, cuyos tejidos procedern en parte de las clulas mutantes y en parte
del embrin que alberg las clulas ES introducidas (ver figura 3).
-
Cruzar estos ratones quimera y analizar
su descendencia en busca de la mutacin. Si las clulas madre mutantes han contribuido a la formacin de las clulas germinales del ratn quimera,
este ser capaz de transmitir la mutacin a su descendencia.
Las posibilidades de modificacin del genoma mediante recombinacin homloga en las clulas madre embrionarias son prcticamente ilimitadas. En general hablamos de ratones knockout
cuando la mutacin consiste en quitar un segmento de secuencia genmica (normalmente con
un efecto de prdida de funcin gnica) y de ratones knockin cuando, por el contrario, lo que se
consigue tras la recombinacin homloga es introducir algo en el locus de inters, bien sea una
secuencia codificante, una mutacin puntual, un
marcador, o cualquier otro elemento gentico que
nos interese introducir en la secuencia diana. Los
sistemas Cre-LoxP, Flp-Frt, y las modificaciones
que los hacen inducibles, anteriormente descritas,
vienen a completar las posibilidades del gene targeting hacindolas casi infinitas (ver figura 4).
Podemos modificar tanto un solo par de bases, como poner, quitar o intercambiar secuencias
de muy diverso tamao y hasta conseguir translocaciones de enormes regiones cromosmicas de
cientos de kilobases. Podemos hacer que estas mutaciones ocurran de forma ubicua, en todo el ra-
Fig. 4. Representacin esquemtica de la generacin de distintos modelos por gene targeting: knockout, knockin
(en este caso portador de una mutacin puntual, representada con un asterisco) y knockout condicional. Los rectngulos representan los exones del gen diana. Las zonas punteadas son las secuencias de homologa que estn
clonadas en el vector de targeting. Las lneas discontinuas grises indican la recombinacin homloga entre las
zonas de homologa. La flecha con neo representa un marcador de seleccin, en este caso resistencia a neomicina.
Los tringulos negros indican sitios LoxP y los blancos sitios Frt.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 259 -
cultura y frmacos
Por ejemplo,
se han
generado
modelos
knockin
que emulan
un proceso
de desarrollo
tumoral de
manera muy
cercana a
como ocurre
en el hombre
tn, o restringirlas a un tejido concreto o incluso

a solo unas cuantas clulas. Podemos conseguir
tambin, utilizando sistemas inducibles, que estas mutaciones se activen slo en el momento
que deseemos, por ejemplo en un estadio concreto del desarrollo. No solo eso, sino que adems
podemos usar marcadores que se expresen junto
con la mutacin introducida y nos permitan monitorizar (por color o fluorescencia, por ejemplo)
dnde y cundo est ocurriendo la mutacin, y
adems todo esto lo podemos observar incluso
sin necesidad de recurrir a la histologa, sino en
el animal vivo, gracias al paralelo desarrollo de
las tecnologas de captacin de imagen in vivo.
Podemos, en fin, modificar el genoma del ratn
a nuestro antojo y as generar a medida una herramienta gentica que responda a cualquiera de
las preguntas que el investigador se formula al
enfrentarse con el misterio del genoma.
As, por ejemplo, se han generado modelos
knockin que emulan un proceso de desarrollo
tumoral de manera muy cercana a como ocurre
en el hombre: un sistema condicional permite inducir la expresin de un oncogn activado, sometido a regulacin endgena, slo en unas pocas clulas del organismo y en un momento concreto del desarrollo, adems de forma simultnea se puede expresar un marcador de color que
permite monitorizar las clulas en las que tiene
lugar este evento. De esta manera, en ese modelo
pueden estudiarse todos los estadios de la progresin tumoral, pero tambin incluso los eventos moleculares que tienen lugar desde el momento mismo de la activacin oncognica, an-
tes de que el tumor sea detectable macroscpicamente.

Durante aos, los ratones knockout y knockin han sido una herramienta valiossima en la
investigacin gentica bsica, aportado enorme
cantidad de informacin acerca de la funcin gnica o los fenmenos de redundancia y compensacin entre miembros de una misma familia de
genes, as como de la relacin entre distintos genes en una ruta metablica o en un proceso fisiolgico. Hoy, gracias a los constantes avances de
esta tecnologa, se ha dado un paso ms y somos
capaces de desarrollar modelos de enfermedades
que se aproximan en gran medida al proceso patolgico que ocurre en humanos, convirtindose
en una fuente de datos y tambin de muestras
biolgicas para poder analizar y conocer a todos
los niveles la enfermedad en cualquiera de sus
etapas. Adems, otro aspecto de la importancia
de estos modelos es que pueden ser usados para
probar terapias en fase preclnica y, ms an,
pueden servir para indicar qu genes son las dianas teraputicas ms adecuadas, as como para
descubrir marcadores biolgicos tiles para realizar el diagnstico o el pronstico de las enfermedades estudiadas. Por todo ello, la medicina y
el mundo deben mirar a los ratones modificados
genticamente no como a una extravagancia de
laboratorio, sino como a un bien valioso, como
a un logro tecnolgico que quiz no sea popular
como un telfono mvil o un ordenador, pero que
resulta indispensable para abrir muchas puertas
al conocimiento en el camino hacia la mejora de
la salud y el bienestar de las personas.
BIBLIOGRAFA
1.
Watson, J.D. and Crick, F.H.C. (1953). A

Structure for Deoxyribose Nucleic Acid.
Nature 171, 737.
2.
Roberts, R.J. and Murray K. (1976).

Restriction endonucleases. CRC Crit. Rev.
Biochem. 4, 123.
3.
4.
5.
Kleppe, K. et al. (1971). Studies on polynucleotides. XCVI. Repair replications

of short synthetic DNAs as catalyzed by
DNA polymerases. J. Mol. Biol. 56, 341.
Lehman, I.R. (1974). DNA ligase: Structure,
mechanism, and function. Science 186,
790.
Lander, E.S. et al. (2001). Initial sequencing and analysis of the human genome.
Nature 409, 860.
6.
Venter, J.C. et al. (2001). The sequence of

the human genome. Science 291, 1304.
7.
Waterston, R.H. et al. (2002). Initial sequencing and comparative analysis of the
mouse genome. Nature 420, 520.
8.
Church, D.M. et al. (2009). Lineage-Specific

Biology Revealed by a Finished Genome
Assembly of the Mouse. PLoS Biol 7, 5.
9.
- 260 -
www.jax.org
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
10. Gordon, J.W. et al. (1980). Genetic transformation of mouse embryos by microinjection of purified DNA. Proc Natl Acad Sci
USA 77, 7380.
11. Palmiter, R.D. et al. (1982). Dramatic
growth of mice that develop from eggs microinjected with metallothionein-growth
hormone fusion genes. Nature 300, 611.
12. Elder, G.A. et al. (2010). Transgenic mouse
models of Alzheimers disease. Mt Sinai J
Med. 77, 69.
13. Garca-Cao, I. et al. (2002) Super p53
mice exhibit enhanced DNA damage response, are tumor resistant and age normally. EMBO J. 21, 6225.
14. Akagi K, et al. (1997). Cre-mediated somatic site-specific recombination in mice.
Nucleic Acids Res. 25, 1766.
15. Evans, M.J. and Kaufman, M.H. (1981).
Establishment in culture of pluripotential
cells from mouse embryos. Nature 292,
154.
16. Koller, B.H. et al. (1990). Normal development of mice deficient in beta 2M, MHC
class I proteins, and CD8+ T cells. Science
248, 1227.
17. Thomas, K.R. and Capecchi, M.R. (1990).

Targeted disruption of the murine int-1
protooncogene resulting in severe abnormalities in midbrain and cerebellar development. Nature 346, 847.
18. Buehr, M. et al. (2008). Capture of authen-
tic embryonic stem cells from rat blastocysts. Cell 135, 1287.
19. Li, P. et al. (2008). Germline competent embryonic stem cells derived from rat blastocysts. Cell 135, 1299.
20. Tong, C. (2010). Production of p53 gene

knockout rats by homologous recombina-
tion in embryonic stem cells. Nature 467,

211.
21. Guerra, M.C. et al. (2003). Tumor induc-
tion by an endogenous K-ras oncogene

is highly dependent on cellular context.
Cancer Cell 4, 111.
Nuevos medicamentos en Espaa

Andrs Surez
TETRAHIDROCANNABINOL/ CANNABIDIOL
Sativex es una combinacin de dos extractos de Cannabis sativa L, (delta-9-tetrahidrocannabinol y
cannabidiol) en una solucin para administracin como spray oral.
La indicacin aprobada es el tratamiento adicional para la mejora de los sntomas en pacientes
con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis mltiple (EM) que no han respondido
de forma adecuada a otros medicamentos antiespsticos y que han mostrado una mejora clnicamente significativa de los sntomas relacionados con la espasticidad durante un perodo inicial de
prueba del tratamiento.
En los ensayos clnicos en pacientes con esclerosis mltiple con espasticidad moderada a pesar del
tratamiento demostr una reduccin de dicha espasticidad superior a la obtenida con placebo y
las reacciones adversas ms comunes observadas durante el desarrollo clnico fueron mareos, fatiga y nuseas.
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha catalogado este medicamento de diagnstico hospitalario y se ha incluido un plan de farmacovigilancia especfico
como parte de la autorizacin de comercializacin.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un mdico especialista con experiencia en el
tratamiento de estos pacientes y slo debe mantenerse en aquel grupo de pacientes que responda
en las primeras 4 semanas.
Mecanismo de accin
Como parte del sistema endocannabinoide (SEC) humano, los receptores de cannabinoides CB1
y CB2 se encuentran predominantemente en las terminaciones nerviosas, donde intervienen en la
regulacin retrgrada de la funcin sinptica. El THC acta como agonista parcial en los receptores CB1 y CB2, imitando los efectos de los endocannabinoides, que pueden modular los efectos de
los neurotransmisores (por ejemplo, reducir los efectos de neurotransmisores excitatorios como el
glutamato).
Dr. Andrs Suarez
Consejero tcnico de
Comunicacin. Agencia Espaola
de Medicamentos y Productos
Sanitarios.
En modelos animales de EM y espasticidad, los agonistas de los receptores CB han mostrado reducir la rigidez de las extremidades y mejorar la funcin motora. Los antagonistas CB evitan estos
efectos y los ratones con CB1 inactivados muestran una espasticidad ms grave. En el modelo de
ratn con encefalomielitis autoimmune experimental crnica recurrente (EAECR), Sativex produjo una reduccin de la rigidez en las extremidades posteriores dosis-dependiente.
Experiencia clnica
Coordinado por
Maite Tejerina
Doctora en Medicina.
Catedrtica del Departamento de
Farmacologa de la Universidad
Complutense de Madrid.
Presidenta de la SEF.
Sativex ha sido estudiado a dosis de hasta 48 pulverizaciones/da en ensayos clnicos controlados

de hasta 19 semanas de duracin en ms de 1.500 pacientes con EM. En los estudios pivotales para
evaluar la eficacia y la seguridad de Sativex en la mejora de los sntomas en pacientes con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis mltiple (EM), la variable principal de eficacia fue
la Numeric Rating Scale (NRS), una escala de clasificacin numrica de 0 a 10 puntos, en la que
los pacientes indicaron el nivel medio de sus sntomas relacionados con la espasticidad durante
las ltimas 24 horas, y en la que 0 corresponde a ausencia de espasticidad y 10, la peor espasticidad posible.
En un primer ensayo de fase III controlado con placebo durante un perodo de tratamiento de 6
semanas, la diferencia respecto a placebo alcanz significacin estadstica, pero la diferencia entre
tratamientos de 0,5 a 0,6 puntos en la escala NRS de 0 a 10 puntos present una relevancia clni-
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 261 -
nuevos medicamentos
ca cuestionable. En un anlisis de respondedores, el 40% de los pacientes que recibieron Sativex y el

22% de los que recibieron placebo respondieron al tratamiento utilizando el criterio de reduccin superior al 30% en la puntuacin de la escala NRS. Se observ una tendencia a favor de Sativex en los
criterios secundarios de eficacia, incluida la escala de Ashworth modificada, pero ninguno de ellos
alcanz significacin estadstica.
Un segundo estudio de fase III de 14 semanas de duracin no logr mostrar un efecto teraputico significativo aunque la mayora de criterios de valoracin mostraron una tendencia a favor de Sativex.
La diferencia respecto al placebo fue de 0,2 puntos en la escala NRS.
Se postul que en los anlisis de cambios medios un efecto teraputico clnicamente importante en
algunos pacientes estaba siendo enmascarado parcialmente por los datos de los pacientes que no respondieron. En los anlisis comparando las puntuaciones de la escala NRS con el cambio de la impresin global del paciente (IGP), se calcul que una respuesta del 19% en la escala NRS representaba
una mejora clnicamente relevante de la IGP y una respuesta del 28% representaba una mejora considerable en la IGP. En los anlisis combinados exploratorios post-hoc de los dos estudios anteriores,
se hall que un perodo de prueba de 4 semanas con un umbral de respuesta en la escala NRS del 20%
es un buen factor pronstico de respuesta final, definida como una reduccin del 30%.
Un tercer ensayo de fase III incorpor un perodo inicial de prueba formalizado de 4 semanas de tratamiento previo a la aleatorizacin. El objetivo del ensayo era evaluar el beneficio del tratamiento
continuado para los pacientes que alcanzan una respuesta inicial al tratamiento. Un total de 572 pacientes con EM y espasticidad resistente recibieron Sativex con simple ciego durante cuatro semanas.
Tras cuatro semanas de tratamiento activo, 241 cumplieron el criterio de inclusin de una reduccin
de al menos el 20% en la escala NRS para sntomas de espasticidad con un cambio medio desde el inicio del tratamiento de -3,0 puntos. A continuacin, estos pacientes fueron distribuidos aleatoriamente para seguir recibiendo la medicacin activa o bien para cambiar a placebo durante la fase de doble
ciego de 12 semanas, con un tratamiento total de 16 semanas.
Durante la fase de doble ciego, los pacientes que recibieron Sativex en general mantuvieron la mejora
de los sntomas alcanzada durante el perodo inicial de tratamiento de 4 semanas (el cambio medio
respecto a la aleatorizacin en la escala NRS fue de -0,19), mientras que los pacientes que cambiaron
a placebo empezaron a retroceder a los niveles previos al tratamiento (el cambio medio en la escala
NRS fue de +0,64). La diferencia* entre los grupos de tratamiento fue de 0,84 (IC del 95%: -1,29, -0,40).
*Diferencia ajustada por centro, valor basal en la escala NRS y estado ambulatorio.
Entre los pacientes que presentaron una reduccin del 20% respecto al inicio en la puntuacin de la
escala NRS a la semana 4 y continuaron en el ensayo para recibir el tratamiento aleatorizado, el 74%
(con Sativex) y el 51% (con placebo) alcanzaron una reduccin del 30% a la semana 16.
A continuacin se muestran los resultados de las variables secundarias durante la fase aleatorizada
de 12 semanas. La mayora de las variables secundarias mostraron un patrn similar en la puntuaEscala de Ashworth modificada
Sativex -0,1;
Placebo +1,8
Diferencia ajustada
-1,75
(IC del 95%:
-3,80, 0,30)
Frecuencia de los espasmos (al da)
Sativex -0,05;
Placebo +2,41
Diferencia ajustada
-2,53
(IC del 95%:
-4,27, -0,79)
Interrupcin del sueo por espasticidad

(escala NRS del 0 al 10)
Sativex -0,25;
Placebo +0,59
Diferencia ajustada -0,88 (IC del 95%:

-1,25, - 0,51)
Recorrido de 10 m cronometrado
(segundos)
Sativex -2,3;
Placebo +2,0
Diferencia ajustada
-3,34
(IC del 95%:
-6,96, 0,26)
ARTRITIS REUMATOIDE
ndice de motricidad (brazo y pierna)

ndice de Barthel de actividades bsicas
de la vida diaria
- 262 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
No se observaron diferencias entre los

grupos de tratamiento
Razn de Probabilidades (OR) de
mejora: 2,04
nuevos medicamentos
cin de la escala NRS; los pacientes que continuaron con Sativex mantuvieron la mejora observada
en el perodo inicial de tratamiento de 4 semanas, mientras que los pacientes que cambiaron a placebo empezaron a retroceder a los niveles previos al tratamiento:
La impresin global de cambio del paciente (OR = 1,71), la impresin global de cambio del cuidador
(OR = 2,40) y la impresin global de cambio del mdico (OR = 1,96) mostraron una elevada superioridad estadsticamente significativa de Sativex frente a placebo.
El beneficio del tratamiento continuado a largo plazo se demostr en un estudio de retirada aleatorizado, con grupos paralelos y controlado con placebo en pacientes tratados con Sativex a largo plazo.
Se incluy a 36 pacientes con una duracin media de uso de Sativex antes del ensayo de 3,6 aos. Los
pacientes fueron distribuidos aleatoriamente para continuar el tratamiento con Sativex o cambiar a
placebo durante 28 das. La variable principal fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso teraputico,
definido como el tiempo desde el primer da de tratamiento aleatorizado hasta un aumento del 20%
en la escala NRS o la retirada prematura del tratamiento aleatorizado. Un 44% de los pacientes que
recibieron Sativex y un 94% de los pacientes que recibieron placebo experimentaron fracaso teraputico, y el ndice de riesgo (Hazard Ratio, HR) fue de 0,335 (IC del 95%: 0,16, 0,69), que represent una
reduccin del riesgo del 65% con el tratamiento continuado.
En un estudio diseado para identificar su potencial adictivo, una dosis de 4 pulverizaciones seguidas de Sativex no fue significativamente distinta de placebo. Dosis superiores de Sativex, de 8 a 16
pulverizaciones seguidas, mostraron un potencial adictivo comparable al de dosis equivalentes de
dronabinol, un cannabinoide sinttico.
La funcin cognitiva (memoria a corto plazo, tiempo de reaccin en la eleccin y atencin dividida)
no se vio afectada por Sativex a las dosis probadas en este estudio. En un estudio del intervalo de QTc,
una dosis de Sativex de 4 pulverizaciones en 20 minutos dos veces al da se toler bien, pero una dosis
considerablemente suprateraputica de 18 pulverizaciones en 20 minutos dos veces al da dio lugar
a una psicoactividad significativa y deterioro cognitivo.
BIBLIOGRAFA
1.
Ficha tcnica del medicamento. Disponible en la web de la AEMPS, dentro de la seccin CIMA: Centro de Informacin Online de Medicamentos
de la AEMPS. 4.
OFATUMUMAB
OFATUMUMAB (Arzerra) es un anticuerpo monoclonal que se une a CD20, un marcador de la superficie celular de los linfocitos B, provocando la lisis celular por citotoxicidad dependiente del complemento y citotoxicidad mediada por clulas dependiente de anticuerpos
Ha sido aprobado con la indicacin de tratamiento de pacientes con leucemia linfoctica crnica refractarios al tratamiento con fludarabina y alemtuzumab.
Las reacciones adversas ms comunes observadas durante el desarrollo clnico fueron infecciones y
reacciones a la infusin.
Fue designado medicamento hurfano en 2008. Este medicamento se ha autorizado con una aprobacin condicional ya que se espera que se pueda obtener en el futuro ms informacin sobre su
eficacia y seguridad y concretamente datos de eficacia a largo plazo en la poblacin doblemente refractaria (a fludarabina y alemtuzumab) y datos comparativos en la poblacin refractaria a fludarabina con linfadenopata masiva (no aptos para el tratamiento con alemtuzumab). La nueva informacin que vaya apareciendo sobre el medicamento se revisar anualmente bajo coordinacin de la
Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y se actualizar la ficha tcnica cuando sea necesario.
El medicamento debe ser prescrito por mdicos con experiencia en el tratamiento del cncer y utilizarse en un centro que disponga de instalaciones para la monitorizacin cardiaca y reanimacin
cardio-respiratoria.
Mecanismo de accin
Ofatumumab es un anticuerpo monoclonal humano (IgG1) que se une especficamente a un epitopo bien diferenciado que abarca los bucles extracelulares grande y pequeo de la molcula CD20.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 263 -
nuevos medicamentos
La molcula CD20 es una fosfoprotena transmembrana expresada en los linfocitos B desde el estado pre-B hasta linfocito B maduro y en tumores de clulas B. Los tumores de clulas B incluyen
LLC (generalmente asociados con niveles ms bajos de expresin de CD20) y linfomas no Hodgkin
(donde > 90% de los tumores presentan niveles elevados de expresin de CD20). La molcula CD20
no se desprende de la superficie celular y no se interioriza tras la unin del anticuerpo.
La unin de ofatumumab al epitopo proximal de la membrana de la molcula CD20 induce el reclutamiento y la activacin de la va del complemento en la superficie celular, que origina citotoxicidad dependiente del complemento y consiguiente lisis de las clulas tumorales. Se ha demostrado
que ofatumumab induce de manera importante la lisis de las clulas con elevados niveles de expresin de las molculas de defensa del complemento. Tambin se ha demostrado que ofatumumab
induce la lisis celular de clulas con alto y bajo grado de expresin de CD20 y en clulas resistentes
a rituximab. Adems, la unin de ofatumumab permite el reclutamiento de las clulas natural killer, que permiten la induccin de la muerte celular a travs de la citotoxicidad celular anticuerpo
dependiente.
Efectos farmacodinmicos
Los recuentos de clulas B perifricas disminuyeron tras la primera perfusin de ofatumumab en
pacientes con neoplasias hematolgicas. En pacientes con LLC refractaria, la mediana del descenso
en el recuento de clulas B fue de un 23% despus de la primera perfusin y de un 92% despus de
la octava perfusin.
En la mayora de los pacientes el recuento de clulas B perifricas se mantuvo bajo durante el resto
del tratamiento, luego se recuper gradualmente (la mediana del descenso en el recuento de clulas B fue un 68% inferior del valor basal 3 meses despus de finalizar el tratamiento con ofatumumab).
Immunogenicidad
Existe potencialmente inmunogenicidad con protenas teraputicas como ofatumumab; sin embargo, la formacin de anticuerpos anti-ofatumumab puede disminuir debido a que ofatumumab es
un anticuerpo monoclonal humano que reduce el nmero de clulas B en pacientes que ya estn inmunocomprometidos por LLC.
En el ensayo clnico pivotal (Hx-CD20-406), las muestras de suero de 154 pacientes con LLC tratados
con ofatumumab fueron analizadas para detectar anticuerpos anti-ofatumumab. Todas las muestras analizadas en los 46 pacientes que recibieron al menos 8 perfusiones y que tuvieron concentraciones sricas de ofatumumab que haban disminuido lo suficiente como para permitir deteccin de
anticuerpos antiofatumumab (33 de ellos recibieron las 12 perfusiones), fueron negativas para anticuerpos antiofatumumab.
Ensayos clnicos
La eficacia clnica de ofatumumab se ha demostrado en un anlisis intermedio planificado del estudio en curso Hx-CD20-406 (un solo brazo, abierto, multicntrico), y el estudio de apoyo completado,
Hx-CD20-402 (abierto, escalado de dosis, multicntrico).
Hx-CD20-406
Arzerra fue administrado como monoterapia a 154 pacientes con LLC. La mediana de edad de los
pacientes fue de 63 aos (intervalo: de 41 a 86 aos), y la mayora fueron hombres (72%) y blancos
(97%). Los pacientes haban recibido una media de 5 tratamientos previos, incluyendo rituximab
(57%). De estos 154 pacientes, 59 pacientes fueron refractarios al tratamiento con fludarabina y alemtuzumab (definido como la incapacidad de alcanzar al menos una respuesta parcial con el tratamiento con fludarabina o alemtuzumab, o progresin de la enfermedad dentro de los 6 meses desde
la ltima dosis de fludarabina o alemtuzumab). Los datos citogenticos basales (FISH) estuvieron
disponibles para los 151 pacientes. Se detectaron aberraciones cromosmicas en 118 pacientes; hubo
33 pacientes con deleccin de 17p, 50 pacientes con deleccin de 11q, 16 pacientes con trisoma 12q,
30 pacientes con un cariotipo normal y 19 pacientes con deleccin de 13q como nica aberracin.
La tasa de respuesta global fue del 58% en pacientes refractarios a fludarabina y alemtuzumab (ver
en la Tabla 1 un resumen de los datos de eficacia del estudio). Los pacientes que recibieron tratamiento previo con rituximab, ya sea como monoterapia o en combinacin con otros medicamentos,
respondieron al tratamiento con ofatumumab en una tasa similar a aquellos que no recibieron tratamiento previo con rituximab.
- 264 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
nuevos medicamentos
Tabla 1. Resumen de la respuesta a Arzerra en Pacientes con LLC

Variable (Primaria)1
Pacientes refractarios a fludarabina y alemtuzumab

n = 59
Tasa de respuesta global

Respondedores, n (%)
34 (58)
99% IC (%)
40; 74
Tasa de respuesta en pacientes con

tratamiento previo con rituximab
Respondedores, n(%)
95% IC (%)
19/35 (54)
37; 71
Tasa de respuesta en pacientes con anomalas cromosmicas

Deleccin de 17p
Respondedores, n(%)
95% IC (%)
7/17 (41)
18; 67
Deleccin de 11q
Respondedores, n(%)
95% IC (%)
15/24 (63)
41; 81
Mediana de supervivencia global

Meses
13,7
95% IC
9,4; non-estimable
Supervivencia libre de progresin

Meses
5.7
95% IC
4,5; 8,0
Mediana de duracin de la respuesta

Meses
7,1
95% IC
3,7; 7,6
Mediana del tiempo hasta el siguiente

tratamiento de LLC
Meses
9,0
95% IC
7,3; 10,7
1
La respuesta global fue evaluada por un Comit de Respuesta Independiente utilizando las guas para LLC de 1996 del National Cancer Institute Working Group (NCIWG).
Tambin se demostraron mejoras en los componentes de los criterios de respuesta del NCIWG. Estos incluyeron mejoras asociadas con sntomas constitucionales, linfoadenopata, organomegalia, o
citopenias (ver Tabla 2).
Tabla 2. Resumen de mejora clnica con una duracin mnima de 2 meses en sujetos con anomalas en situacin basal
a
Variable de eficacia o parmetro hematolgico
Sujetos con beneficios/sujetos con anomalas en situacin basal (%)

Pacientes refractarios a fludarabina y alemtuzumab
Recuento de linfocitos
Disminucin 50%
31/42 (74)
Normalizacin (4x109/l)
20/42 (48)
b
Resolucin completa de los sntomas constitucionales
Linfoadenopata
15/31 (48)
Mejora 50%
34/55 (62)
Resolucin completa
9/55 (16)
Esplenomegalia
Mejora 50%
16/30 (53)
Resolucin completa
14/30 (47)
Hepatomegalia
Mejora 50%
11/18 (61)
Resolucin completa
9/18 (50)
Hemoglobina <11 g/dl en situacin basal hasta >11 g/dl post basal
8/26 (31)
Recuento de plaquetas <100x109/l en situacin basal hasta incfremento

>50% o >100x109/l post basal
12/29 (41)
Neutrfilos <1x109/l en situacin basal hasta 1,5x109/l
1/19 (5)
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 265 -
nuevos medicamentos
Excluye las visitas de sujetos desde la fecha de la primera transfusin, tratamiento con eritropoyetina, o tratamiento con factores de crecimiento.
Para los sujetos con ausencia de datos en situacin basal, la ltima exploracin/no programada de datos se tomar como situacin basal.
b
Resolucin completa de los sntomas constitucionales (fiebre, sudores nocturnos, fatiga, prdida de peso) definido como la presencia de cualquier sntoma en situacin basal, seguido de ausencia de sntomas.
c
Linfoadenopata medida por la suma de los productos de los dimetros mayores (SPD) evaluados mediante exploracin fsica.
Arzerra fue tambin administrado a un grupo de pacientes (n=79) con linfoadenopata voluminosa
(definida como al menos un ndulo lnftico > 5 cm) que eran adems refractarios a fludarabina. La
tasa de respuesta global en este grupo fue del 47% (99% IC: 32%, 62%). La mediana de supervivencia
libre de progresin fue de 5,9 meses (95% IC: 4,9; 6,4) y la mediana de supervivencia global fue de 15,4
meses (95% IC: 10,2; 20,2). La tasa de respuesta en pacientes tratados previamente con rituximab fue
del 44% (95% IC: 29; 60). Estos pacientes tambin experimentaron una mejora clnica comparable, en
trminos de variables de eficacia y parmetros hematolgicos detallados anteriormente, con los pacientes refractarios a fludarabina y alemtuzumab.
Adicionalmente, un grupo de pacientes (n=16) que eran intolerantes/inelegibles al tratamiento con
fludarabina y/o intolerantes al tratamiento con alemtuzumab, fueron tratados con Arzerra. La tasa
de respuesta global en este grupo fue del 56% (99% IC: 24%, 85%).
Hx-CD20-402
Se realiz un estudio de escalado de dosis en 33 pacientes con LLC en recada o refractaria. La mediana de la edad de los pacientes fue de 61 aos (intervalo: de 27 a 82 aos), la mayora fueron hombres
(58%) y todos eran blancos. El tratamiento con ofatumumab (cuando se administran 4 perfusiones
semanales), obtuvo una tasa de respuesta objetiva del 50% en el grupo de dosis ms alta (1 dosis: 500
mg; 2, 3 y 4 dosis: 2.000 mg) e incluy 12 remisiones parciales y una remisin parcial nodular. Para
el grupo de dosis ms alta, la mediana de tiempo a progresin fue de 15,6 semanas (95% IC: 15-22,6
semanas) en el anlisis completo de la poblacin, y de 23 semanas (IC: 20-31,4 semanas) en los respondedores. La duracin de la respuesta fue de 16 semanas (IC: 13,3 19,0 semanas) y el tiempo hasta
el prximo tratamiento para LLC fue se 52,4 semanas (IC: 36,9 no estimable).
Poblacin peditrica
Arzerra no est recomendado para el uso en nios menores de 18 aos debido a datos insuficientes
en la seguridad y/o eficacia.
BIBLIOGRAFA
1.
de la AEMPS.
PAZOPANIB
El hidrocloruro de pazopanib (Votrient), es un agente antineoplsico inhibidor de la protena quinasa que inhibe mltiples receptores implicados en angiognesis, crecimiento de tumores y progresin
metastsica del cncer.
Indicado en el tratamiento de primera lnea del carcinoma avanzado de clulas renales y para pacientes que han recibido tratamiento previo con citoquinas para la enfermedad avanzada. El tratamiento
slo debe ser iniciado por un mdico experimentado en la administracin de agentes anticancergenos.
Las reacciones adversas ms comunes observadas durante el desarrollo clnico fueron diarrea, cambio del color del pelo, hipertensin, nuseas, fatiga, anorexia, vmitos, disgeusia, aumento tanto de la
alanina aminotransferasa como de la aspartato transferasa y dolor abdominal.
Votrient se design como medicamento hurfano el 29 de junio del 2006. Se autoriz su comercializacin de forma condicionada ya que se espera tener ms datos clnicos de pazopanib en comparacin
con sunitinib en el tratamiento de pacientes con carcinoma avanzado de clulas renales. La nueva informacin que vaya apareciendo sobre el medicamento se revisar anualmente bajo coordinacin de
la EMA y se actualizar la ficha tcnica cuando sea necesario.
Mecanismo de accin
Pazopanib administrado por va oral, es un potente inhibidor de tirosin kinasa (ITK) que inhibe mltiples Receptores del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGFR)-1, -2 y -3, inhibe los recepto- 266 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
nuevos medicamentos
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de progresin segn una evaluacin independiente para
la poblacin global (Poblaciones que no han recibido tratamiento previo y poblaciones pretratadas con citoquinas).
res del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR)- y , e inhibe el receptor del factor de
clulas madre (c-KIT), con valores CI50, de 10, 30, 47, 71, 84 y 74 nM, respectivamente. En experimentos preclnicos, pazopanib produjo una inhibicin dependiente de la dosis, de la autofosforilacin inducida por ligando de los receptores VEGFR-2, c-Kit y PDGFR- en las clulas.
In vivo, pazopanib inhibi la fosforilacin de VEGFR-2 inducida por VEGF en los pulmones de ratn, la angiognesis en varios modelos animales y el crecimiento de mltiples xenotransplantes de
tumores humanos en ratones.
Ensayos clnicos
Se evalu la seguridad y la eficacia de pazopanib en CCR en un estudio aleatorizado, doble ciego,
multicntrico, controlado con placebo. Los pacientes (N=435) con CCR avanzado y/o metasttico
fueron aleatorizados para recibir 800 mg de pazopanib una vez al da o placebo. El objetivo primario del estudio fue determinar y comparar en los dos brazos de tratamiento, la supervivencia libre de
progresin (SLP) siendo la variable secundaria principal la supervivencia global (SG). Los otros objetivos fueron evaluar la tasa de respuesta global y la duracin de la respuesta.
Del total de 435 pacientes en este ensayo, 233 pacientes no haban recibido tratamiento previo y 202
eran pacientes en segunda lnea que recibieron un tratamiento previo con IL-2 o INF. El estado funcional de los pacientes (ECOG) fue similar entre los grupos de pazopanib y placebo (ECOG 0: 42% vs.
41%; ECOG 1: 58% vs. 59%). La mayora de los pacientes tenan factores de pronstico MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Centre)/ Motzer, favorables (39 %) o intermedios (54 %).
Todos los pacientes presentaron histologa de clulas claras o predominante histologa de clulas claras. Aproximadamente la mitad de los pacientes tenan 3 o ms rganos implicados en su enferme-
Figura 2. Curva de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de progresin segn una evaluacin independiente para la poblacin que no ha recibido tratamiento previo.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 267 -
nuevos medicamentos
Figura 3. Curva de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de progresin segn una evaluacin independiente para la poblacin pretratada con citoquinas.
dad y la mayora de los pacientes presentaban el pulmn (74 %), y/o los ganglios linfticos (54%)
como localizacin metastsica de la enfermedad en la situacin inicial.
Una proporcin similar de pacientes en cada brazo no haban recibido tratamiento previo o haban
sido pretratados con citoquinas (53 % y 47 % en el brazo de pazopanib; 54 % y 46% en el brazo de
placebo). En el grupo pretratado con citoquinas, la mayora (75%) haban recibido tratamiento basado en interfern.
Proporciones similares de pacientes en cada brazo tuvieron nefrectoma previa (89% y 88% en los brazos de pazopanib y placebo, respectivamente) y/o radioterapia previa (22% y 15% en los brazos de
pazopanib y placebo, respectivamente).
El anlisis primario de la variable principal SLP est basada en la evaluacin de la enfermedad mediante una revisin radiolgica independiente en toda la poblacin de estudio (pacientes que no han
recibido tratamiento previo y pretratados con citoquinas).
Tabla 3: Resultados de eficacia global por una evaluacin independiente
Variables/Poblacin de
estudio
Pazopanib
Placebo
N = 290
N = 145
9,2
4,2
HR (95% IC)
Valor de P
(one-sided)
0,46 (0,34; 0,62)
<0,0000001
<0,001
SLP
ITT global*
Mediana (meses)
Tasa de respuesta
% (95% IC)
N = 290
N = 145
30 (25,1;35,6)
3 (0,5; 6,4)
Para los pacientes que respondieron al tratamiento, la mediana del tiempo fue de 11,9 semanas y la
mediana de la duracin de la respuesta fue de 58,7 semanas segn la revisin independiente.
En el momento del anlisis de la variable primaria, los datos de supervivencia global no estaban lo
suficientemente desarrollados.
No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de tratamiento para la
Calidad de Vida Global utilizando EORTC QLQ-C30 y EuroQoL EQ-5D.
En un ensayo Fase 2 de 225 pacientes con carcinoma de clulas renales localmente recurrente o metastsico, la tasa de respuesta objetiva fue del 35% y la mediana de la duracin de la respuesta fue de
68 semanas, segn la revisin independiente. La mediana de la SLP fue de 11,9 meses.
Poblacin peditrica
Pazopanib no est recomendado para su uso en nios y adolescentes menores de 18 aos debido a la
insuficiencia de datos sobre seguridad y eficacia.
BIBLIOGRAFA
1.
- 268 -
| volumen 8
de la AEMPS.
4 | diciembre 2010|
FARMACOVIGILANCIA
Suspensin de comercializacin de
rosiglitazona
(Avandia, Avaglim, Avandamet)
(Nota informativa de la AEMPS 2010/12, de 23 de septiembre de 2010)
La rosiglitazona es una tiazolidindiona

indicada en el tratamiento de segunda lnea
de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes
no controlados con los tratamientos de primera lnea o intolerantes a los mismos. Se
encuentra disponible como monofrmaco
(Avandia) y asociado a metformina (Avandamet) o a glimepirida (Avaglim).
La reevaluacin de
la relacin
beneficioriesgo
realizada en
Europa, ha
concluido que
los potenciales
riesgos de tipo
cardiovascular
de los
medicamentos
que contienen
rosiglitazona
superan sus
posibles
beneficios
Desde su autorizacin en Europa en el

ao 2000, era conocido que rosiglitazona se
asocia a retencin hdrica y que incrementa
el riesgo de insuficiencia cardiaca. Por ello,
el Comit de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), comit cientfico de la Agencia
Europea de Medicamentos (EMA) constituido por los representantes de todas las agencias nacionales europeas, ha ido evaluando
los resultados de nuevos estudios sobre sus
efectos cardiovasculares y en base a ellos se
han ido modificando las condiciones de autorizacin de los medicamentos que contienen rosiglitazona. En particular, se introdujeron en este tiempo nuevas advertencias y
contraindicaciones en pacientes con enfermedades cardiacas de base (antecedentes de
insuficiencia cardiaca, de cardiopata isqumica o arteriopata perifrica). La Agencia
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha ido comunicando puntualmente todos estos cambios a los profesionales sanitarios (ver notas informativas
2007/08; 2008/02 y 2010/08).
Tal como se anunci en la nota informativa emitida el 22 de julio pasado por la
AEMPS (NI 2010/08), el CHMP ha procedido
a una nueva evaluacin de todos los datos
disponibles sobre su riesgo cardiovascular.
Esta re-evaluacin, que ha finalizado hoy,
23 de septiembre de 2010, estuvo motivada
por la publicacin de nuevos estudios en los

que gana consistencia el hallazgo de un ligero incremento de riesgo cardiovascular en
pacientes que reciben rosiglitazona. Entre
estos estudios, cabe destacar el meta-anlisis realizado por Nissen y col1, que evala
los resultados de 56 estudios, encontrando
un incremento del riesgo de infarto de miocardio en los pacientes tratados con rosiglitazona (OR 1,28; IC95% 1.02-1.63), sin que
aumente la mortalidad cardiovascular (OR
1,03; IC95% 0,78-1,36). Estos datos se aaden a otros ya disponibles sobre la seguridad cardiovascular de rosiglitazona.
Los datos disponibles actualmente para
pioglitazona, la otra tiazolindiona comercializada, aunque son ms limitados, no sugieren este incremento de riesgo de infarto de
miocardio. En un metanlisis de ensayos clnicos en el que se incluyeron 29 estudios con
pioglitazona no se observ incremento de
riesgo de infarto de miocardio. Por otra parte, en ese mismo metanlisis, se observ que
los resultados relativos a insuficiencia cardiaca mostraron un aumento de riesgo significativo.
Considerando que el tratamiento de la
diabetes tiene como objetivo a medio y largo
plazo la prevencin de la morbi-mortalidad
de origen cardiovascular, la consistencia de
los resultados publicados a lo largo de estos
ltimos aos, y la falta de datos que muestren que los beneficios de la administracin
de rosiglitazona pudiera contrarrestar el
riesgo cardiovascular referido anteriormente, no se justifica mantener los medicamentos que contienen rosiglitazona en el mercado mientras no se identifique algn subgrupo de pacientes en el que el posible beneficio supere a los riesgos potenciales.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 269 -
farmacovigilancia
En
consecuencia,
se ha decidido
suspender la
comercializacin de
dichos
medicamentos
(Avandia,
Avaglim,
Avandamet),
que dejarn de
estar
disponibles en
unos dos meses
En consecuencia, teniendo en cuenta los

datos relativos a los posibles beneficios a
largo plazo y los potenciales riesgos de tipo
cardiovascular, procedentes de ensayos clnicos, estudios observacionales y metanlisis de ensayos clnicos, la conclusin de
esta revisin ha sido que, el balance beneficio-riesgo de rosiglitazona en sus indicaciones autorizadas es desfavorable, por lo
que el CHMP ha recomendado la suspensin de comercializacin.
Se estima que en la actualidad entre
60.000 y 80.000 pacientes estn en tratamiento con alguno de estos tres medicamentos. Esto supone una pequea proporcin dentro de total de pacientes que utilizan antidiabticos orales en Espaa.
La suspensin de la autorizacin de comercializacin de estos medicamentos est
pendiente de la publicacin de la correspondiente decisin de la Comisin Europea que es quin finalmente ejecuta dicha
suspensin. Este periodo hasta la suspensin definitiva se estima aproximadamente
en dos meses. Durante este tiempo los medicamentos con rosiglitazona estarn en
las farmacias y los pacientes debern acudir a su mdico habitual para elegir la mejor alternativa de tratamiento.
Por tanto, la AEMPS comunica a los profesionales sanitarios:

Los medicamentos que contienen rosiglitazona (sola o en combinacin con metformina o glimepirida) dejarn de estar disponibles en las farmacias en unos dos meses.
La AEMPS informar de la fecha exacta a este
respecto.
Durante este periodo, no se deber
comenzar ningn tratamiento con rosiglitazona y se proceder a revisar el tratamiento de
los pacientes que estn actualmente recibiendo medicamentos que contienen dicho principio activo (Avandia, Avaglim, Avandamet).
Es muy importante que los pacientes no interrumpan el tratamiento con rosiglitazona sin el correspondiente asesoramiento
mdico.
Puede consultarse la nota de prensa y el documento de preguntas y respuestas de la EMA
en su pgina web (www.emea.europa.eu).
Finalmente se recuerda la importancia de
notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonmico de Farmacovigilancia correspondiente.
BIBLIOGRAFA
1.
Nissen SE et al. Rosiglitazone revisited. An updated meta-analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality. Arch Intern Med doi:10.1001/archinternmed.2010.207
- 270 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
farmacovigilancia
Retirada de todos los lotes de

Octagamocta por un incremento del
riesgo de eventos tromboemblicos
La AEMPS ha
ordenado la
retirada de la
totalidad de
los lotes de
Octagamocta
(inmunoglobulina
humana) 5% y
10%, por lo
que ha dejado
de estar
disponible
para su uso
La retirada se
produce por el
incremento en
las
notificaciones
de eventos
tromboemblicas
(isquemia
cerebral y
miocrdica, as
como
trombosis
venosa y
arterial)
detectado en
Europa
durante el
segundo y
tercer
trimestres de
2010

(Nota informativa de la AEMPS 2010/13, de 24 de septiembre de 2010)
La Agencia Espaola de Medicamentos

y Productos Sanitarios (AEMPS) ha ordenado la retirada de todos los lotes de Octagamocta 50 mg/ml y 100 mg/ml solucin
para perfusin, del laboratorio Octapharma, S.A., de los puntos de distribucin o
dispensacin donde se encuentren1. Esta
medida es continuacin de la retirada del
mercado de algunos lotes adoptada por la
AEMPS el pasado 24 de agosto2 y de la inmovilizacin de la totalidad de las unidades distribuidas de todos los lotes de Octagamocta 50 mg/ml y 100 mg/ml en las instalaciones del titular de la autorizacin de
comercializacin y en los puntos de dispensacin y distribucin adoptada el pasado 20 de septiembre3.
Octagamocta 50 mg/ml y 100 mg/ml solucin para perfusin, son medicamentos
de uso hospitalario que contienen como
principio activo inmunoglobulinas humanas para su administracin intravenosa y
est indicado como terapia de sustitucin
en diferentes sndromes de inmunodeficiencia, en varias enfermedades autoinmunes por su efecto inmunomodulador y en
el trasplante alognico de mdula sea4.
Esta decisin se ha tomado por un incremento, especialmente durante el segundo y tercer trimestre de 2010, de los casos de eventos tromboemblicos (isquemia
cerebral y miocrdica, as como trombosis
venosa y arterial) detectados en diferentes pases de Europa con la administracin
de Octagamocta 50 mg/ml. Aunque el uso
de inmunoglobulinas se asocia a un mayor
riesgo de eventos tromboemblicos, como
queda recogido en las correspondientes fichas tcnicas de los medicamentos con inmunoglobulinas, y la propia enfermedad y
situacin basal de los pacientes puede incrementar el riesgo de tales eventos, la tasa
de notificacin se ha incrementado significativamente en varios pases de Europa.

El Sistema Espaol de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (SEFV-H) no ha detectado un incremento significativo de casos notificados a lo largo de
2010. En concreto, se han recibido dos casos de eventos tromboemblicos a lo largo
del tercer trimestre de 2010. En ambos casos los pacientes presentaban otros factores de riesgo para la aparicin de eventos
tromboemblicos ya contemplados en la ficha tcnica del medicamento. Sin embargo, el consumo de Octagamocta 50 mg/ml
y 100 mg/ml es bajo, representando slo en
torno al 10% del consumo global de inmunoglobulinas en Espaa.
Las causas por las que las inmunoglobulinas pueden incrementar el riesgo de
eventos tromboemblicos son diversas, entre ellas la hiperviscosidad plasmtica, el
incremento de la agregacin plaquetaria o
la activacin de ciertos factores procoagulantes.
La compaa Octapharma est evaluando en estos momentos si existe algn problema de calidad asociado al medicamento que pueda explicar este incremento de
eventos tromboemblicos en los pacientes
tratados con Octagamocta 50 mg/ml. Por su
parte, el Comit de Medicamentos de Uso
Humano (CHMP) de la Agencia Europea
de Medicamentos (EMA), comit cientfico
constituido por los representantes de todas
las agencias nacionales europeas, ha iniciado una investigacin tanto de Octagamocta
50 mg/ml como de Octagamocta 100 mg/ml
y ha recomendado en su reunin de septiembre de 2010 la suspensin y retirada de
ambas5. Otros pases de la Unin Europea
han iniciado acciones cautelares iguales o
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 271 -
farmacovigilancia
parecidas a la adoptada por la AEMPS ya

hace un mes.
Como consecuencia de ello, Octagamocta 50 mg/ml y 100 mg/ml no deben ser
utilizados hasta que se identifiquen y se
corrijan las causas de este incremento inesperado de eventos tromboemblicos, as
como si afectan a la totalidad de los lotes
producidos o slo a parte de ellos.
No se prev que esta medida cautelar
origine una situacin de desabastecimien-
to dado que las necesidades de tratamiento con inmunoglobulinas pueden cubrirse con otras alternativas disponibles en el
mercado con el mismo principio activo. Las
alternativas disponibles junto con sus fichas tcnicas pueden consultarse en la web
de la AEMPS, dentro de la seccin CIMA:
Centro de Informacin Online de Medicamentos de la AEMPS.
La AEMPS seguir proporcionando
toda la informacin disponible conforme
se vaya produciendo.
BIBLIOGRAFA
1.
http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/calidad/2010/
4.
calidad_26-10_ampliacion2.htm
2.
todo=verFichaWordPdf&codigo=66404&formato=pdf&formulario= FICHAS
calidad_26-10.htm
3.
ver ficha tcnica en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?me
5.
5. Nota de prensa de la EMA: http://www.ema.europa.eu
calidad_26-10_ampliacion.htm
Altellus (adrenalina autoinyectable):

retirada de existencias tras errores de
administracin
(Nota informativa de la AEMPS 2010/14, de 22 de octubre de 2010)
Altellus no
estar
disponible en
las farmacias
en los
prximos das
Altellus es una jeringa precargada de

adrenalina en forma de autoinyector, indicado en el tratamiento de emergencia de
un shock anafilctico o reacciones alrgicas graves. Se encuentra disponible en dos
presentaciones, una para nios y otra para
adultos. La dosis que se inyecta de forma
automtica es de 0,15 mg o 0,3 mg de adrenalina respectivamente.
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha recibido informacin sobre casos de errores
- 272 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
en la administracin de este medicamento en Europa que han tenido consecuencias graves para el paciente debido a la falta de eficacia del medicamento por no administrarse correctamente. Al analizar estos errores se detecta que el dibujo de la
etiqueta del autoinyector puede inducir
a confusin, por lo que se ha procedido a
retirar el medicamento del mercado hasta
que el laboratorio farmacutico mejore la
comprensin de la etiqueta actual. Es previsible que esto ocurra en el plazo de unas
semanas.
farmacovigilancia
Figura 1. Autoinyector con el dibujo actual
Si usted
dispone de
este
medicamento
en casa para
su uso en
situaciones
de urgencia,
lea
atentamente
esta nota
Este medicamento posee un sofisticado sistema de autoinyeccin de tal forma

que al poner en contacto con la piel u otra
superficie el extremo negro donde se encuentra la aguja (no visible), esta se dispara. Por tanto, es importante que el paciente
no manipule el tapn gris de seguridad del
dispositivo hasta que identifique el extremo negro donde se encuentra la aguja, ya
que la flecha de la etiqueta puede inducir
a confusin.
Se incluyen en esta nota informativa la
imagen del autoinyector con el dibujo actual (figura 1) y del autoinyector con el dibujo adecuado (figura 2).
Se estima que las nuevas unidades de
Altellus correctamente etiquetadas estarn disponibles en las prximas semanas.
Mientras tanto, la AEMPS considera
necesario hacer las siguientes indicaciones a los profesionales sanitarios
En caso de identificar a pacientes
que dispongan de envases de Altellus
para usar en situaciones de emergencia, informarles sobre la correcta administracin
del medicamento, que se encuentra claramente especificada en el prospecto (disponible en la web de la AEMPS, dentro de la
seccin CIMA: Centro de Informacin Online de Medicamentos de la AEMPS).
Desde las oficinas de farmacia no
se debern dispensar nuevas unidades del
medicamento hasta que se disponga de las
mismas con el etiquetado correcto. La devolucin al laboratorio de las existencias
Figura 2. Modelo de autoinyector con el dibujo

adecuado
disponibles se realizar por los canales habituales.

Las personas alrgicas que tengan este
medicamento para su uso en situaciones de
emergencia, es importante que tengan en
cuenta las siguientes instrucciones:
Antes de utilizar el medicamento,
leer detenidamente el prospecto para evitar
errores en su administracin. Las normas
para la correcta administracin del medicamento se encuentran claramente especificadas en el apartado Como usar Altellus:
instrucciones de uso del prospecto.
En caso de duda sobre el uso correcto del medicamento, consulte con un
profesional sanitario.
Es especialmente importante que
usted est familiarizado con el uso de este
medicamento, especialmente sobre:
o La localizacin de la aguja en el autoinyector (extremo de color negro).
o No presionar o poner la mano o los
dedos en el extremo negro, donde se localiza la aguja del autoinyector.
o Extraer el tapn de seguridad (extremo de color gris), solo inmediatamente
antes de proceder a la inyeccin
Finalmente se recuerda a los profesionales sanitarios la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al
Centro Autonmico de Farmacovigilancia
correspondiente.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 273 -
CASOS FARMACOTERPICOS
Ablacin de la fibrilacin ventricular

idioptica. Cuando la farmacologa no
es suficiente.
Luz Divina Muoz Jimnez, Cristbal A. Urbano Carrillo.
El principal mecanismo de muerte sbita cardaca es la fibrilacin ventricular,
y su causa ms frecuente la cardiopata isqumica, siendo las miocardiopatas
y canalopatas ms infrecuentes. En el tratamiento de la FVI, los frmacos
son inefectivos y hasta hace poco tiempo el manejo de los supervivientes
se limitaba al implante de un desfibrilador automtico implantable (DAI),
contraindicado cuando la presentacin es como tormenta elctrica.
Luz Divina Muoz

Jimnez, Cristbal A.
Urbano Carrillo.
Servicio de
Cardiologa. Hospital
Regional Universitario
Carlos Haya (Mlaga).
Caso clnico:
Mujer de 53 aos de edad, sin factores de
riesgo coronarios ni antecedentes familiares
de cardiopata, asintomtica hasta el da de su
ingreso que present un episodio sincopal de
perfil cardiognico. En la monitorizacin se
objetiv una taquicardia ventricular polimrfica con cese espontneo.
dios repetidos de fibrilacin ventricular (FV)

que fueron revertidos elctricamente en unas
20 ocasiones en 98 horas.
El ECG basal era normal, sin datos sugestivos de isquemia miocrdica, con un intervalo
QTc normal. Se descartaron alteraciones metablicas, consumo de txicos, cardiopata estructural mediante ecocardiografa y cardioRNM, as como enfermedad coronaria mediante coronariografa.
Se realiz un primer estudio electrofisiolgico (EEF) urgente, por persistir recurrencias
frecuentes de FV sin respuesta a amiodarona
i.v, en el que tras introducir catteres en His
y pex de ventrculo derecho (VD) no aparecieron extra sstoles en condiciones basales, ni
tras infusin isoprenalina, adrenalina y estimulacin programada.
Figura 1. Reconstruccin electroanatmica del ventrculo derecho realizado mediante sistema CARTO en el que no se aprecian zonas de escara o bajo voltaje. Los puntos de aplicacin de radiofrecuencia
se representan en rojo.
Present posteriormente extrasistolia ventricular (CPV) monomrfica frecuente, con

morfologa de bloqueo de rama izquierda
(BRI), eje superior-izquierdo e intervalo de
acoplamiento fijo que desencadenaban episo-
Coordinado por
Jos Antonio Gonzlez
Correa
Dpto. Farmacologa y
Pediatra, Facultad de
Medicina, Universidad de
Mlaga
- 274 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
A las cuatro horas de finalizar el EEF, reaparecen las CVP inductoras de FV que precisa mltiples desfibrilaciones no prevenidas
por infusin de isoprenalina, ni amiodarona,
por lo que a la maana siguiente se repite el
EEF. De nuevo tras introducir catteres en
VD no aparecen extrasstoles hasta pasadas
3 horas. Se realiz reconstruccin anatmica
de VD mediante sistema CARTO. A lo largo
del septo-apical a septo-medio se registraba
potencial de purkinje en relacin con la insercin distal de la rama derecha, que cuando
casos farmacoterpicos
Figura 2. Electroneurograma. Afectacin del nervio facial izquierdo

aparece el extrasstole de acoplamiento precoz
inductor de FV autolimitada en una ocasin,
precede el QRS en 45 ms. Las aplicaciones de
radiofrecuencia con catter de punta irrigada en esta zona septal suprimieron los extrasstoles y los episodios de FV. A los 7 das se
realiz implante DAI monocameral, sin registrarse arritmias en la monitorizacin electrocardiogrfica ni eventos en el dispositivo tras
tres meses de seguimiento. Remitida muestra
para estudio gentico, de detect mutacin
frame Shift en la subunidad alfa del canal de
sodio SCN5A.
DISCUSIN:
El principal mecanismo de muerte sbita
cardaca es la FV, y su causa ms frecuente la
cardiopata isqumica, siendo las miocardiopatas y canalopatas ms infrecuentes. Son
excepcionales los casos de fibrilacin ventricular idioptica, entendida como aquella que
ocurre en ausencia de enfermedad cardaca
estructural, cardiotoxicidad, anomalas electrolticas o condicin hereditaria predisponente1-2. Es ms frecuente en varones jvenes y aparece con mayor frecuencia a media
noche y a media maana, habitualmente sin
prdromos.
Si bien la extrasistolia ventricular idioptica en ausencia de cardiopata se considera una
arritmia benigna sin significado pronstico
adverso, se han descrito, en los ltimos aos
casos, donde CPV aislados o repetitivos procedentes del sistema de Purkinje distal subendocrdico o del tracto de salida de VD actuaban como iniciadores de episodios de FV en
pacientes sin cardiopata, y tambin en otros
con cardiopatas estructurales y elctricas

(Sndrome de Brugada y QT largo)3.
Estos extrasstoles suelen ser de la misma morfologa e idntico intervalo de acoplamiento y proceden tanto del sistema de Purkinje derecho como izquierdo. El intervalo de
acoplamiento es diferente entre los originados
en Tracto salida VD en comparacin con los
originados en el sistema de Purkinje, siendo
mas corto en este ultimo4.
En el tratamiento de la FVI, los frmacos
son inefectivos y hasta hace poco tiempo el
manejo de los supervivientes se limitaba al
implante de un DAI5, contraindicado cuando
la presentacin es como tormenta elctrica.
Fueron Haissaguerre et a quienes describieron por primera vez la ablacin con radio
frecuencia de los CPV que disparaban la FV en
27 pacientes, con una tasa de xito clnico del
89% durante un seguimiento de 24 28 meses6-7.
Una limitacin de esta tcnica es que no se
pueda reproducir la EV para realizar la ablacin, incluso cuando se indica por tormenta
elctrica, como sucedi en el primer estudio
en nuestra paciente probablemente en relacin con una supresin mecnica del extrasstole inducido por el catter de pex de VD.
Resultados actuales sugieren que la mutacin en el canal de sodio SCN5A, sea uno de
los genes responsables para los pacientes con
FVI que no demuestran las manifestaciones tpicas de ECG del Sndrome de Brugada y se
especula que sea la causa que determina que
un corazn estructuralmente normal presente
gran inestabilidad elctrica8-9.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 275 -
casos farmacoterpicos
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Marcus FI. Idiopathic ventricular

Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol
1997; 8: 1075-1083.
Priori SG, Aliot E, BlomstromLundquist C, Bossaert L, Breithardt G,
Brugada P et al. Task Force on Sudden
Cardiac Death of the European Society
of Cardiology. Eur Heart 2001; 22:
1374-1450.
Hassaguerre M, Shah DC, Jas P,
Shoda M, Kautzner J, Arentz T, et al.
Role of Purkinje conducting system
in triggering of idiopathic ventricular
fibrillation. Lancet. 2002;359:677-8.

Noda T, Shimuzu W, Taguchi A, Aiba T,
Satomi K, Suyama K, et al. Malignant
entity of idiopathic ventricular
fibrillation
and
polymorphic
ventricular tachycardia initiated by
5.
6.
premature extrasystoles originating

by the right ventricular outflow tract. J
Am Coll Cardiol. 2005;46:1288-94.

Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen
KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008
Guidelines for device-based therapy of
cardiac rhythm abnormalities: a report
of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (writing
committee to revise the aACC/AHA/
NASPE 2002 guideline update for
implantation of cardiac pacemakers
and antiarrhythmia devices) developed
in collaboration with the American
Association for Thoracic Surgery and
Society of Thoracic Surgeons. J Am
Coll Cardiol 2008; 51:e1e62.

Hassaguerre M, Shoda M, Jas P,
Nogami A, Shah DC, Kautzner J, et al.
Mapping and ablation of idiopathic
ventricular fibrillation. Circulation.

2002;106:962-7.
7.
8.
9.
Kohsaka S, Razavi M, Massumi A.

Idiopathic ventricular fibrillation
successfully terminated by radio
frequency ablation of the distal Purkinje
fibers. Pacing Clin Electrophysiol 2007;
30:701704.

Bai R, Napolitano C, Bloise R,
Monteforte N, Priori SG. Yield
of Genetic screening in Inherited
Cardiac Channelopathies: How to
Prioritize Access to Genetic Testing.
Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2:
6-15.
Priori SG, Napolitano C, Grillo M.
Concealed arrhythogenic syndromes:
the hidden substrate of idiopathic
ventricular fibrillation? Cardiovasc
Res 2001; 50: 218-223.
Se escucha con frecuencia que el paciente X

padece un desorden del movimiento. Por
qu no se dice transtorno del movimiento?
La pereza lingstica nos mueve a traducir
del ingls: movement disorder. Ordenemos
nuestro desordenado vocabulario.
- 276 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
ENSAYOS CLNICOS COMENTADOS
Estudio DURATION-2: comparacin

de la eficacia y seguridad de 3
antidiabticos asociados a la
metformina
Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L , et al. Efficacy and
safety of exenatide once weekly versus sitagliptin or pioglitazone
as an adjunct to metformin for treatment of type 2 diabetes
(DURATION-2): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 431-9
Actualmente,
la eleccin
del mejor
tratamiento
para
asociar a la
metformina
resulta
complicada
porque hay
muy pocos
estudios
comparativos
entre los
diferentes
frmacos
Coordinado por
Francisco Abad Santos
Servicio de Farmacologa
Clnica. Hospital Universitario
de La Princesa C/ Diego de
Len, 62 9pl 28006- Madrid
c.e.:fabad.hlpr@salud.madrid.org
La diabetes tipo 2 es una enfermedad muy prevalente en nuestro entorno y

constituye uno de los principales factores de riesgos cardiovascular. La mayora
de las guas internacionales de manejo de la diabetes tipo 2 recomiendan el
tratamiento inicial de los pacientes con metformina, si no est contraindicada, y
aadir otros frmacos antidiabticos como sulfonilureas o glitazonas si es necesario
para conseguir un mejor control de la glucemia. No obstante, los dos problemas
importantes que siguen preocupando a los pacientes son el riesgo de hipoglucemia
inducida por los frmacos y la ganancia de peso. Adems, los pacientes con
diabetes tipo 2 suelen presentar otros factores de riesgo cardiovascular asociados
y se ha calculado que solo 1 de cada 8 consiguen simultneamente el control de la
hemoglobina glicosilada, de la hipertensin y de la hipercolesterolemia.
Por estos motivos, se han desarrollando nuevos medicamentos antidiabticos que no solamente mejoran el control glucmico, sino que adems actan
sobre algunas de las alteraciones metablicas que presentan los pacientes con
diabetes tipo 2, como obesidad, hipertensin o dislipemia. Entre estos frmacos tenemos los agonistas de los receptores de GLP-1 (pptido similar al
glucagn 1) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), la enzima
que degrada las incretinas, incluidos el
GLP-1 y el polipptido insulinotrpico
dependiente de la glucosa (GIP). Las incretinas son liberadas por el intestino
a lo largo del da y sus niveles aumentan en respuesta a las comidas. Forman
parte de un sistema endgeno que participa en la regulacin fisiolgica de la
homeostasis de la glucosa. Si las concentraciones de glucosa son normales
o elevadas, el GLP-1 y el GIP aumentan la sntesis y liberacin de insulina
de las clulas pancreticas. Adems, el
GLP-1 reduce la secrecin de glucagn
de las clulas pancreticas.
Actualmente, la eleccin del mejor

tratamiento para asociar a la metformina resulta complicada porque hay muy
pocos estudios comparativos entre los
diferentes frmacos, especialmente con
los frmacos ms nuevos. Por este motivo se dise el estudio DURATION-2
para comparar la eficacia y la seguridad
de tres tratamientos con diferente mecanismo de accin que podemos utilizar en los pacientes que no se controlan suficientemente con metformina: la
exenatida, un agonista de los receptores
de GLP-1, la sitagliptina, un inhibidor
de la DPP-4, y la pioglitazona, un agonista de receptores nucleares especficos PPAR-gamma (receptor gamma activado por un proliferador de peroxisoma) que produce un aumento de la sensibilidad a la insulina de las clulas del
hgado, del tejido adiposo y del msculo esqueltico.
Se trata de un ensayo clnico aleatorizado, doble-ciego, realizado en Estados
Unidos, India y Mxico. Se incluyeron
491 pacientes que estaban recibiendo
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 277 -
ensayos clnicos comentados
La variable
principal
fue el
cambio en la
hemoglobina
glicosilada
a las 26
semanas con
respecto a
la basal. La
exenatida
fue significativamente
ms eficaz
que los otros
frmacos
una dosis de metformina estable durante al menos 2 meses y que presentaban

una hemoglobina glicosilada (HbA1c)
de 7.1-11.0% y un ndice de masa corporal de 25-45 kg/m2. Se asignaron aleatoriamente a recibir tratamiento durante 26 semanas con exenatida 2 mg por
va subcutnea una vez a la semana, sitagliptina 100 mg por va oral una vez
al da y pioglitazona 45 mg por va oral

una vez al da, con los correspondientes placebos para mantener el enmascaramiento. Hay que tener en cuenta que
la sitagliptina y la pioglitazona se administraron a las dosis mximas habituales, pero la exenatida se administr una
vez a la semana (2 mg) porque se trata
de una formulacin de liberacin lenta,
Estas
diferencias
fueron
significativas a
partir de las
primeras
4-6
semanas de
tratamiento
- 278 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
La exenatida
produjo un
aumento de
la insulina
en ayunas
que no se
observ con
sitagliptina
y, por el
contrario,
con
pioglitazona
se vio una
disminucin
(tabla 1)
En varias
escalas de
calidad
de vida se
observ una
mejora con
exenatida y
sitagliptina,
pero no con
pioglitazona.
La
satisfaccin
con el
tratamiento
fue mayor
con exenatida
cuando la dosis para la formulacin comercializada actualmente es de 5 o 10

mcg dos veces al da.
tivamente. La prdida de peso fue similar en los pacientes con IMC basal menor o mayor de 30 kg/m2.
Las caractersticas demogrficas y clnicas fueron similares en los 3 grupos

(ver tabla 1), pero en el grupo de sitagliptina abandonaron el estudio menos pacientes (13%) que con exenatida
(21%) o pioglitazona (21%), principalmente por retirada del consentimiento
(2%, 8% y 9%, respectivamente).
Aunque los mdicos responsables de

los pacientes podan cambiar el tratamiento antihipertensivo o hipolipemiante si lo consideraban necesario, en
el 89% y en el 91% de los pacientes se
mantuvieron estables durante todo el
estudio, lo que permite evaluar el efecto de los tratamientos antidiabticos sobre la presin arterial y el colesterol. La
exenatida produjo una reduccin de
la presin arterial sistlica mayor que
la sitagliptina (diferencia de 4 mmHg)
pero no que la pioglitazona. No se apreci ningn efecto sobre la presin arterial diastlica. Los 3 tratamientos produjeron un aumento del colesterol HDL
pero que fue significativamente mayor
con pioglitazona. Se apreci una tendencia a aumentar el colesterol LDL
con pioglitazona y sitagliptina pero no
con exenatida. Solo la pioglitazona aument los triglicridos.
La variable principal fue el cambio en

la hemoglobina glicosilada a las 26 semanas con respecto a la basal. La exenatida fue significativamente ms eficaz
que los otros frmacos porque consigui una reduccin de 1.5% de la HbA1c
frente a 0.9% con sitagliptina y 1.2%
con pioglitazona. Estas diferencias fueron significativas a partir de las primeras 4-6 semanas de tratamiento. El porcentaje de pacientes que consigui una
HbA1c menor de 6.5% a las 26 semanas
fue ms alto con exenatida (alrededor
del 40%) que con sitagliptina (menos del
20%) o pioglitazona (30% aproximadamente). La exenatida tambin produjo
una mayor disminucin de la glucemia
en ayunas (media de 32 mg/dl) que la
sitagliptina (16 mg/dl) pero no alcanz
la significacin estadstica con respecto
a pioglitazona (27 mg/dl) (ver tabla 1).
El porcentaje de pacientes que alcanzaron una glucemia en ayunas inferior a 7
mmol/l (127 mg/dl) fue de 60% con exenatida, 35% con sitagliptina y 52% con
pioglitazona.
La exenatida produjo un aumento de
la insulina en ayunas que no se observ
con sitagliptina y, por el contrario, con
pioglitazona se vio una disminucin
(tabla 1).
La exenatida produjo una disminucin de 2.3 kg de peso frente a solo 0.8
kg con sitagliptina o un aumento de 2.8
kg con pioglitazona (tabla 1). Estas diferencias aparecieron desde las primeras
semanas de tratamiento. Ms del 75%
de los pacientes tratados con exenatida
perdieron peso frente a 61% de los que
recibieron sitagliptina o 21% de los tratados con pioglitazona. Una reduccin
del peso superior al 5% se observ en
28%, 10% y 2% de los pacientes, respec-
Adems, se analizaron varios marcadores de riesgo cardiovascular. Los tres

frmacos disminuyeron la protena C
reactiva y la adiponectina, aunque el
efecto de la pioglitazona sobre la adiponectina fue mayor al de los otros frmacos. La exenatida fue la nica que disminuy el pptido natriurtico tipo B y
el cociente albmina-creatinina. Slo la
pioglitazona mejor el inhibidor-1 del
activador del plasmingeno, pero empeor el pptido natriurtico tipo B.
En varias escalas de calidad de vida
se observ una mejora con exenatida
y sitagliptina, pero no con pioglitazona.
La satisfaccin con el tratamiento fue
mayor con exenatida. Estos resultados
pueden estar relacionados con la prdida de peso que produce la exenatida.
Los tratamientos fueron bien tolerados porque la incidencia de acontecimientos adversos graves fue baja y pocos pacientes abandonaron el tratamiento por acontecimientos adversos
(ver tabla 1). Los efectos adversos ms
frecuentes asociados a exenatida y sitagliptina fueron nuseas y diarrea, y los
ms frecuentes con pioglitazona fueron
infeccin de vas respiratorias superio-
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 279 -
En definitiva,
este ensayo
clnico
sugiere que
la exenatida
una vez a la
semana puede
proporcionar
mejoras
clnicas
importantes
en los
pacientes que
no consiguen
un control
glucmico
adecuado con
metformina
res y edema perifrico. El 10% de los

pacientes tratados con exenatida comunicaron sntomas relacionados con
el lugar de la inyeccin, frente al 7%
de los que recibieron placebo subcutneo.
gina para controlar la hemoglobina glicosilada, con el beneficio adicional de

la prdida de peso y sin riesgo de hipoglucemia, lo que puede ser muy importante para pacientes con algunas profesiones de riesgo, como conductores.
Ningn paciente present episodios

de hipoglucemia mayor (definida como
aquellos que conllevan prdida de conciencia, convulsiones o coma), y la incidencia de hipoglucemia menor fue
muy baja (ver tabla 1).
La reduccin de peso y la mejora

de los diferentes marcadores de riesgo cardiovascular se pueden traducir
en una disminucin de la morbimortalidad cardiovascular, pero son necesarios estudios con un mayor nmero de
pacientes y un seguimiento ms prolongado para demostrarlo.
Los resultados de este estudio indican que la exenatida una vez a la semana puede ser un tratamiento muy eficaz para los pacientes diabticos, aunque se necesitan datos a ms largo plazo. Parece claro que la exenatida es ms
eficaz que los inhibidores de la DPP-4
y las glitazonas, pero faltara realizar
estudios comparativos con sulfonilureas porque siguen siendo un grupo de
antidiabticos muy utilizado. En otro
ensayo clnico, estudio DURATION-3,
publicado en la misma revista (Lancet
2010; 375: 223443), tambin se encontr que la exenatida una vez a la semana era ms eficaz que la insulina glar-
En definitiva, este ensayo clnico sugiere que la exenatida una vez a la semana puede proporcionar mejoras
clnicas importantes en los pacientes
que no consiguen un control glucmico adecuado con metformina. Este frmaco es capaz de controlar adecuadamente la glucemia a la vez que produce
una reduccin del peso y con un riesgo
muy bajo de hipoglucemia.
Francisco ABAD SANTOS
En los hospitales (en todos) se producen a

diario decenas de errores en la dispensacin y
administracin de medicamentos. Muchos de
ellos se conocen pero no se les da la suficiente
difusin. Acaso hay algn inters en perpetuar
esos errores?Por qu no se comunican con ms
frecuencia?
- 280 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
CONSULTAS TERAPUTICAS
Errores en la dosificacin de
Colchicina
PREGUNTA
Distinguidos Drs.:
En su revista Actualidad en Farmacologa y Teraputica, volumen 8, nmero
3 de Setiembre 2010, pg. 199 aparece un comentario sobre la colchicina; recomiendan una dosis teraputica de 1 mg, pudiendo repetirla a las 2 horas, pero
sin sobrepasar la dosis de 2 mg diarios, y, si se contina, sin sobrepasar la dosis de 6
mg en 4 das,para el tratamiento del ataque agudo de gota. En las cajas del medicamento Colchicine Houd del Laboratorio SEID, se recomiendan dosis muy aumentadas, y potencialmente peligrosas: En el ataque agudo: Primer dia: 4 grnulos
al da (1 mg en cada grnulo), uno cada 15 minutos, total 4 mg al da; segundo da:
3 grnulos (3 mg), 1 cada 15 minutos; tercer da: 2 grnulos (2 mg), 1 cada 15 minutos; cuarto da: 1 grnulo (1 mg). En total, la dosis sera de 10 mg en 4 das.
Como he conocido casos de fuertes diarreas en pacientes que han iniciado el
tratamiento que consta en las cajas del laboratorio de Colchicine Houd, y por
suerte no han continuado con dichas pautas teraputicas, creo que convendra
modificar dichas pautas.
Cordialmente
Dr. Pere Muoz,

Licenciado Medicina y Ciruga.
Gerona
RESPUESTA
Estimado compaero,

En respuesta a su pregunta, primeramente deseo confirmarle que,
efectivamente, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) en estos momentos est llevando a cabo la oportuna actualizacin
de la informacin de las fichas tcnicas y prospectos de los medicamentos con
colchicina (Colchicine Houd 40 grnulos comprimidos, con 1 mg de colchicina y
Colchimax 60 comprimidos con 0,5 mg de colchicina y 5 mg de dicicloverina HCl)
debido a los problemas graves por sobredosis accidental durante el tratamiento del
ataque agudo de gota, principal indicacin de dicho frmaco.
Tal y como se explic en el artculo que usted menciona de la revista Actualidad
en Farmacologa y Teraputica, y que corresponde a la nota que se envi a los
profesionales sanitarios en Agosto de 2010 desde la AEMPS, a travs del Sistema
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 281 -
consultas terapeuticas
Espaol de Farmacovigilancia, se han

estado notificando casos de toxicidad a
este frmaco, as como la existencia de
diferentes casos publicados en relacin
a sobredosis, tanto accidentales como
intencionadas.
La diarrea por
sobredosis de
colchicina puede llegar a ser
grave, pudindose producir
hemorragia
digestiva e leo
paraltico
La colchicina es un frmaco
utilizado para el ataque agudo de gota
y como profilaxis para estos ataques,
principalmente en pacientes durante
los primeros meses de tratamiento con
alopurinol o uricosricos. Adems, la
colchicina se utiliza tambin en la fiebre
mediterrnea familiar y en investigacin
en la cirrosis biliar primaria as como en
la pericarditis.
La colchicina produce una rpida
respuesta en la gota aguda, probablemente
reduciendo la respuesta inflamatoria a los
cristales de urato. Este efecto va asociado
a otros efectos como la mielosupresin,
no es un analgsico y no tiene efecto sobre
las concentraciones de acido rico o en la
excrecin de ste. La colchicina adems
posee una accin antimittica.
La dosis utilizada en el Reino Unido
para el ataque agudo de gota es de 1 mg
va oral, seguido de 0.5 mg cada 2-3 horas,
aunque esta dosificacin es considerada
elevada, pautando regmenes en muchas
ocasiones de 0,5 mg, no ms de 3 veces al
da. En Estados Unidos la dosis de colchicina para el ataque agudo de gota es de un
total de 1,8 mg, y se han encontrado estudios donde la utilizacin de dosis menores mantienen la misma eficacia con un
menor nmero de efectos adversos.
Los efectos adversos ms frecuentes son
los sntomas gastrointestinales (anorexia,
diarrea, vmitos, dolor abdominal), siendo

stos adems generalmente los primeros
sntomas de intoxicacin. Otros efectos
adversos destacables son las discrasias
sanguneas (mielosupresin, anemia
aplsica) y toxicidad neuromuscular
(miotoxicidad), todas ellas en pacientes
que reciben dosis teraputicas.
Asimismo existe riesgo de potenciar la
toxicidad en pacientes con insuficiencia renal y heptica, as como en pacientes que
toman concomitantemente inhibidores del
citocromo CYP3A4 y otros frmacos como
digoxina, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, inductores o inhibidores de la Pglicoprotena y otros muchos frmacos.
Los sntomas de sobredosis por colchicina generalmente no aparecen antes de
las 6 horas de la administracin del medicamento. La diarrea puede llegar a ser
grave y puede producirse hemorragia digestiva e leo paraltico que conlleven posteriormente deshidratacin, hipotensin y
shock, con fallo multiorgnico asociado.
La dosis letal vara segn el paciente y los
factores de riesgo asociados, existiendo
casos de mortalidad a partir de los 7 mg.
Por todo ello, se debe prestar importante atencin a todos estos datos y considerar la revisin de la ficha tcnica de
estos productos, tal y como se esta llevando a cabo actualmente desde la AEMPS,
recordando asimismo la necesidad de notificar todas las sospechas de reacciones
adversas al Sistema Espaol de Farmacovigilancia (www.aemps.es).
Dra. Carolina Prez de la Campa.
Servicio de Farmacologa Clnica.
Hospital Universitario de la Princesa.
REFERENCIAS
1.- Comunicacin sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios ref.
2010/11, 4 de agosto de 2010. Nota informativa colchicina: casos de sobredosis graves
por errores de medicacin. Agencia Espaola de medicamentos y productos sanitarios.
Ministerio de sanidad y poltica social.
2.-UptoDate: Colchicine: Drug Information
3.-UpToDate: Colchicine: Patient drug information
4.-Martindale 2010: The complete drug information: Colchicine.
- 282 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
FRONTERAS EN TERAPUTICA
AZTREONAM PARA EL TRATAMIENTO DE LA
FIBROSIS QUSTICA
El aztreonam
representa una
opcin terapetica importante
en el cuidado de
pacientes con
fibrosis qustica, como primer
antibitico
inhalado en ms
de una dcada
Coordinado por
Dra. Mercedes Villarroya
Snchez
Instituto Tefilo Hernando
Departamento de Farmacologa
Facultad de Medicina, UAM
28029 - Madrid
c.e.: mercedes.villarroya@uam.es
La fibrosis qustica consiste en una alteracin gentica que afecta a las zonas del cuerpo que producen secreciones, dando lugar a un
espesamiento y disminucin del contenido de
agua, sodio y potasio, originndose la obstruccin de los canales que transportan esas secreciones y permitiendo que dicho estancamiento
produzca infecciones e inflamaciones que destruyen zonas del pulmn, hgado, pncreas y
sistema reproductor principalmente. Es una
patologa grave de tipo evolutivo con una esperanza de vida limitada y que hoy da no tiene curacin. Los sntomas caractersticos de
esta enfermedad son sabor salado de la piel,
frecuentes problemas respiratorios, falta de
peso y problemas digestivos.
Se estima que la incidencia de la Fibrosis
Qustica en nuestro pas es de un caso de cada
3500 nacidos vivos, mientras que uno de cada
30 habitantes son portadores sanos de la enfermedad.
El tratamiento de la fibrosis qustica se basa
en tres pilares fundamentales: conseguir una
nutricin adecuada, utilizar medicamentos
que luchen contra la infeccin e inflamacin
respiratorias y realizar con regularidad la terapia fsica consistente en fisioterapia respiratoria, ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del trax para prevenir deformidades y la
prctica de algn deporte.
La antibioterapia ha sido uno de los factores determinantes del mejor pronstico de la fibrosis qustica. Se utiliza tanto para combatir
la infeccin bronquial crnica como las exacerbaciones infecciosas. En tratamientos antibiticos de exacerbaciones respiratorias leves o moderadas, debe utilizarse la va oral siempre que
sea posible, y antibiticos de amplio espectro,
habitualmente en ciclos de dos semanas, que
cubran los microorganismos aislados ms frecuentemente en el esputo. Y los casos de exacerbaciones respiratorias graves requieren tratamiento endovenoso con uno o ms frmacos
segn la sensibilidad del patgeno responsable. La va intravenosa debe ser tambin utilizada en caso de resistencias, o de ineficacia de
los antibiticos administrados por va oral.
Se considera colonizacin/infeccin bronquial crnica el aislamiento de un microorganismo en, al menos, tres cultivos de esputo,
durante un periodo de seis meses. La infeccin bronquial crnica por Pseudomonas aeruginosa contribuye a un empeoramiento de la
funcin pulmonar, que en ocasiones se asocia a
una morbilidad y mortalidad entre los pacientes con fibrosis qustica.
La FDA ha aprobado Aztreonam en forma

de solucin inhalatoria (Cayston, Gilead Sciences, Inc.) para mejorar los sntomas respiratorios en los pacientes con fibrosis qustica con
Pseudomonas aeruginosa.
El aztreonam es un antibitico monobactmico que contiene un grupo sulfnico que le
confiere su actividad. Acta inhibiendo el tercer y ltimo paso de la sntesis de la pared de la
clula bacteriana unindose se forma irreversible a determinadas protenas localizadas en la
pared celular. La inhibicin de la pared celular
ocasiona la elongacin de la bacteria con rotura de la pared y finalmente termina con la lisis y muerte de la bacteria. Este antibitico no
muestra actividad frente a los grmenes grampositivos ni frente a los anaerobios.
El aztreonam se administra a una dosis de
75 mg tres veces al da durante un periodo de
28 das. El frmaco se libera mediante un sistema de nebulizacin especfico, Altera Nebulizer System. Este sistema utiliza una tecnologa patentada que permite liberar cada dosis en menos de tres minutos, reduciendo as la
carga para los pacientes que a menudo necesitan 3 4 horas de tratamiento diario.
La aprobacin del producto se ha basado
en datos de 28 das de estudio de 164 pacientes
de al menos 7 aos de edad con un volumen
espirado mximo en el primer segundo de la
espiracin forzada (FEV1) de 25% al 75% del
valor predicho, a los que se administr al azar
aztreonam o placebo, 3 veces al da. Los resultados en el ltimo da del tratamiento mostraron que el aztreonam mejor significativamente los sntomas respiratorios respecto al placebo, esta mejora fue significativamente mayor
en los pacientes peditricos comparados con
los adultos. La funcin pulmonar mejor significativamente en pacientes tratados con aztreonam comparada con el placebo y no se observaron diferencias entre pacientes peditricos y adultos.
Los efectos adversos asociados con la terapia con aztreonam (prevalencia <5%) incluyeron tos, congestin nasal, dificultad para respirar, dolor abdominal, vmitos y molestias en
el pecho.
La prescripcin de aztreonam en ausencia
de infeccin por P. aeruginosa en pacientes con
fibrosis qustica es improbable que produzca
beneficio y aumenta el riesgo de desarrollar resistencias a la bacteria.
Existe una necesidad importante de
descubrir nuevos tratamientos para los
pacientes con fibrosis qustica, particularmente
para aquellos con infeccin por P. aeruginosa. El
aztreonam representa una opcin teraputica
importante en el cuidado de pacientes con esta
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 283 -
fronteras en teraputica
enfermedad, como primer antibitico inhalado

en ms de una dcada.
Elisa Albiana
ITH/UAM
DALFAMPRIDINA (AMPYRA) PARA LA ESCLEROSIS MLTIPLE
La dalfampridina (Ampyra) es un nuevo
profrmaco del pinacidil al que le ha sido concedido la autorizacin de comercializacin por parte de la FDA en junio del 2010 como tratamiento
coadyuvante de los frmacos que frenan la progresin de la enfermedad (interferones beta, acetato de glatirmero, natalizumab), para tratar de
mejorar la sintomatologa motora en pacientes
con esclerosis mltiple, siendo el primer medicamento comercializado con esta indicacin.
Curiosamente, esta molcula perteneciente a
la familia qumica de las piridinas (4-aminopiridina), ya se estaba utilizando como un veneno
para controlar la proliferacin de poblaciones
de pjaros, comercializndose para este fin con
el nombre de Avitrol en Estados Unidos. Este
principio activo, administrado a dosis altas, provoca el bloqueo no selectivo de canales de potasio, y en consecuencia, la aparicin de convulsiones y la parada cardio-respiratoria en estos animales. Sin embargo, lo ms interesante es que si
este frmaco se administra a dosis bajas (10 mg
dos veces al da) en humanos, puede mitigar la
sintomatologa motora que se produce en enfermedades como el sndrome de Guillain-Barr, lesiones de la mdula espinal, as como en la esclerosis mltiple, siendo una de sus principales
ventajas su administracin oral.
En investigacin, la 4-aminopiridina es una
herramienta farmacolgica muy conocida y utilizada desde hace muchos aos, que se comporta
en las neuronas como un antagonista de la familia de canales KV1 (Shaker, KCNA), sin afectar a
los canales de sodio o calcio. Sin embargo, recientemente, tambin se ha demostrado que es un
potente activador de los canales de calcio, y que
puede mejorar la actividad sinptica y la funcin
neuromuscular por actuar directamente sobre la
subunidad de este canal. Esta capacidad de aumentar la conductancia al calcio y al potasio hace
que se incremente el potencial de accin, tanto en
las regiones del sistema nervioso central afectadas como en la mdula espinal, provocando adems una mayor liberacin de neurotransmisores
en la unin neuromuscular, restaurando por lo
tanto la conduccin de los axones desmielinizados que se produce en enfermedades como la esclerosis mltiple, y que provocan esta sintomatologa motora asociada, siendo este el principal
mecanismo de accin para esta indicacin tera-
- 284 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
putica. Hay que destacar que, a las dosis recomendadas, este medicamento no prolonga el intervalo QTc y no tiene efectos clnicamente relevantes sobre la duracin del QRS cardaco.
En los ensayos clnicos realizados en fase II y
III con dalfampridina, se observ un incremento discreto de la media sobre la basal cuando se
meda la velocidad de los pasos de los pacientes
al caminar. Este incremento es de 2,29 a 2,73 pasos/seg (0,44 pasos/seg de cambio) frente al 2,23
a 2,30 pasos/seg (0,07 pasos/seg) que se produca en los no respondedores a la terapia. En estos ensayos clnicos se observ tambin que las
reacciones adversas ms destacables son las infecciones del tracto urinario (12%), el insomnio
(9%) y la disminucin del umbral electroconvulsivo. La aparicin de crisis epilpticas es un efecto dosis-dependiente que se produce en el 0,41%
de los pacientes a la posologa de 20 mg/da, y
en 1,7% a la de 30 mg/da. En cuanto a su farmacocintica, lo ms destacable de la dalfampridina es que su absorcin no es dependiente de la
p-glicoprotena, no se une a protenas plasmticas, y se elimina principalmente sin metabolizar
por los riones (90,3% de la dosis). Solo un 4,3%
sufre 3-hidroxilacin y un 2,6% tambin sulfatacin; estos metabolitos carecen de actividad farmacolgica. En estudios in vitro se observ
adems, que la isoforma del citocromo P450 implicada principalmente en la 3-hidroxilacin era
la CYP2E1. Por lo tanto, no existen riesgos de interacciones con otros frmacos a nivel de absorcin, distribucin o metabolismo, lo que favorece su uso como terapia coadyuvante en esclerosis mltiple. En relacin a la eliminacin renal,
su excrecin renal se correlaciona con el aclaramiento de creatinina y se ha observado que en
pacientes con insuficiencia renal de moderada a
grave (CrCl 50 mL/min) incrementan los niveles plasmticos del frmaco con el consiguiente
riesgo de desencadenar una crisis epilptica. Por
este motivo, este medicamento est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal moderada
o grave o en aquellos que tienen riesgo de padecer crisis epilpticas.
Como corolario de esta actualizacin cabe
decir que, entre las ventajas de su uso, est que
se administra por va oral, y no interacciona en
la serie ADME con otros medicamentos cuando
se administra en politerapia. Sin embargo, entre
sus limitaciones estn la de no frenar la progresin de la enfermedad, siendo nicamente un
coadyuvante para tratar la sintomatologa motora, adems de sus restricciones de uso y la de
producir una mejora discreta de esta sintomatologa motora.
Dr. Juan Fernando Padn Nogueira
ITH/UAM
Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid | Avda. Arzobispo Morcillo, 4 | 28029 Madrid | c.e.: jesusmiguel.hernandez@uam.es
Teriflunomida reduce las recidivas en

pacientes de esclerosis mltiple
os resultados de un estudio en fase III en el que se ha

evaluado la eficacia y seguridad de dos dosis de teriflunomida (7 mg y 14 mg, Sanofi-aventis) administradas va
oral una vez al da, frente placebo, en pacientes con esclerosis mltiple recurrente-remitente y tratados con interfern
beta (IFN b) evidencian que este frmaco reduce con xito
las recidivas con una buena tolerabilidad en estos pacientes. El estudio evidenci una reduccin significativa de la
tasa de recidiva anual con ambas dosis de teriflunomida de
31 % comparado con placebo. Asimismo, el empeoramiento de la discapacidad a lo largo de 12 semanas experiment
una reduccin significativa, un 30 % en el grupo de 14 mg
y un 24 % en el grupo de 7 mg. El nmero de pacientes en
el que se observaron reacciones adversas, incluidas las reacciones graves o reacciones que condujeron a la supresin
del tratamiento, fue similar comparado con placebo.
Buenos resultados en el retraso de la esclerosis mltiple
n estudio en fase III ha demostrado que Rebif (interfern beta-1a, de Merck Serono), retrasa significativamente la conversin a esclerosis mltiple en pacientes con
un primer episodio clnico sugestivo de la enfermedad. El
estudio, de dos aos de duracin, ha involucrado a 517 pacientes y se llev a cabo utilizando la formulacin sin suero
de Rebif, introducida en 2007 y ahora disponible en todos
los pases de la Unin Europea, Australia, Canad y Suiza,
as como en diversos pases de Asia, Latinoamrica, frica
y el Oriente Medio, aunque an no est disponible en los
Estados Unidos. La probabilidad de conversin a esclerosis mltiple en un periodo de dos aos fue del 86% en el
grupo placebo, frente al 62% en los pacientes que recibieron Rebif tres veces por semana, y del 76% en los pacientes
que recibieron una dosis semanal de Rebif.
La EMA aprueba la comercializacin de

Twynsta para tratar la hipertensin en
adultos
wynsta (Boehringer Ingelheim), una combinacin de

amlodipino y telmisartn en comprimido nico, ha
sido aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento de la hipertensin en adultos cuya presin arterial no est controlada con amlodipino o
como tratamiento de sustitucin para pacientes adultos
que reciben telmisartn y amlodipino en comprimidos
separados.
Iniparib mejora la supervivencia en

mujeres con cncer de mama metastsico
triple negativo
e acuerdo con los resultados de un ensayo clnico

aleatorizado fase II con BSI-201 (iniparib, SanofiAventis), en combinacin con gemcitabina y carboplatino, se observa una mejora significativa de la supervivencia global y una tasa de respuesta clnica elevada en mujeres con cncer de mama metastsico triple negativo. As, la
supervivencia global mediana de las mujeres tratadas con
esta combinacin de frmacos fue de 12,3 meses, frente a
7,7 meses en mujeres tratadas nicamente con quimioterapia. Dicho resultado se reflej en una reduccin del 43%
del riesgo de mortalidad. La supervivencia mediana libre
de enfermedad, en el grupo que recibi iniparib fue de 5,9
meses frente a 3,6 meses, en el grupo de quimioterapia. El
55,7% de las pacientes que recibieron iniparib obtuvieron
un beneficio clnico determinado por la respuesta total o
parcial, o bien, por una estabilizacin de la enfermedad de,
al menos seis meses, comparado con el 33,9% de las pacientes del grupo de quimioterapia.
Triple terapia de Roche contra el cncer de

mama avanzado HER2-positivo
os resultados del estudio Beyond CHAT muestran que

aadir la quimioterapia oral con Xeloda (capecitabina)
al tratamiento estndar de Herceptin (trastuzumab) y docetaxel, puede aumentar hasta siete meses la supervivencia global de las pacientes con cncer de mama avanzado
HER2-positivo. Este trabajo, extensin del estudio CHAT
que en 2008 mostr los beneficios en trminos de supervivencia libre de progresin de esta triple terapia cuando se
utiliza en primera lnea, permite cifrar en 55,9 meses la supervivencia global que consigue esta combinacin de tres
medicamentos.
Resultados positivos para el melanoma
n estudio clnico de Fase II (BRIM2) con RG7204, registrado como PLX4032 por Roche, un inhibidor de la
forma mutada cancergena de la protena BRAF que est
presente en aproximadamente la mitad de los melanomas
metastticos, ha puesto de manifiesto que esta nueva molcula reduce el tumor en ms de la mitad de los pacientes con melanoma metastsico positivo para la mutacin
BRAF V600E. Los 132 participantes en el estudio vivieron
una mediana de 6,2 meses sin empeoramiento de la enfermedad, frente a una mediana de supervivencia sin progresin de unos 2 meses, y la mediana de la supervivencia global de 6-9 meses que suele mostrar esta patologa.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 285 -
noticias
Comercializacin en Espaa de Onglyza

para el tratamiento de la diabetes tipo 2
nglyza 5 mg comprimidos ser comercializado en Espaa por AstraZeneca y Bristol-Myers Squibb. Este
medicamento, indicado para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 en pacientes adultos, en combinacin con metformina, sulfonilurea o tiazolidindiona, es un potenciador de incretinas que aumenta la capacidad natural del organismo
de disminuir los niveles de azcar en sangre cuando estn
elevados. En los ensayos clnicos este frmaco ha demostrado su eficacia para reducir la glucemia cuando est elevada, y un efecto beneficioso al disminuir el riesgo de hipoglucemias y de aumento de peso.
Buenos resultados de Boceprevir en el tratamiento de la hepatitis C crnica
os estudios pivotales de Fase III con boceprevir (Respond-2 y Sprint-2), un inhibidor oral de la proteasa
del virus de la Hepatitis C desarrollado por Merck, Sharp
& Dohme, han demostrado unas tasas de respuesta virolgica sostenida (RVS) significativamente ms altas en pacientes adultos que no haban respondido previamente al
tratamiento y en pacientes adultos que reciban tratamiento por primera vez para el virus de la hepatitis C crnica
de genotipo 1. En los pacientes con fracaso al tratamiento
previo, boceprevir aument las tasas de RVS hasta el 59%
para el grupo de Respuesta Guiada de Tratamiento (RGT)
y 66% para el grupo de tratamiento de 48 semanas, comparado con el 21% para el grupo control. En los pacientes
no tratados previamente, boceprevir aument las tasas de
RVS hasta el 63% para el grupo de RGT y hasta el 66% para el grupo de tratamiento de 48 semanas, comparado con
el 38% para el control.
La FDA aprueba dabigatrn etexilato para

la prevencin del ictus en pacientes con
fibrilacin auricular
a Agencia Estadounidense de Frmacos y Alimentos

(FDA) ha aprobado el dabigatrn etexilato, de Boehringer Ingelheim, para la prevencin del ictus en pacientes
con fibrilacin auricular, la arritmia cardaca ms frecuente
y una de las principales causas de muerte. Las autoridades
sanitarias europeas estn valorando la documentacin presentada por Boehringer Ingelheim y se espera una decisin
en las prximas fechas. Hasta ahora, dabigatrn etexilato
se comercializa en 75 pases para la prevencin primaria de
episodios tromboemblicos venosos en adultos sometidos
a cirugas de sustitucin total de cadera o rodilla.
- 286 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
Mayor tolerancia al tratamiento con

Retayaz que con otros antirretrovirales
l tratamiento del VIH con atazanavir potenciado con

ritonavir, comercializado por Bristol Myers-Squibb como Reyataz, ha demostrado un alto grado de tolerabilidad
y seguridad a largo plazo. Este inhibidor de la proteasa
permita a los pacientes mantener el control del virus despus de tres aos con esta medicacin, cuando lo habitual
de los antirretrovirales es que haya que cambiarlos con frecuencia. Ha esta conclusin se ha llegado a partir de los resultados del ltimo estudio realizado con 1.300 pacientes
y presentado en el Congreso Internacional sobre Terapia
Farmacolgica del VIH 2010, celebrado en Glasgow (Escocia). Los participantes ya haban recibido otro tratamiento
previo a Reyataz. Este frmaco era utilizado por ms de la
mitad de los pacientes (53-56%) tres aos despus de iniciar su uso. El tiempo medio de abandono fue de 3,6 aos,
cuando lo habitual suele ser cambiar al cabo de un ao.
Xalatan para el tratamiento peditrico de

la presin intraocular elevada
a Comisin Europea ha aprobado el analogo de prostaglandina latanoprost (Xalatan), de Pfizer, en el tratamiento de pacientes peditricos con elevacin de la presin intraocular y glaucoma peditrico. Este medicamento
ya contaba con la indicacin para el tratamiento en adultos. Esta nueva indicacin se basa en un estudio en Fase III
prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de una duracin de
12 semanas, durante las que se evalu la seguridad y la eficacia de latanoprost y del beta bloqueante timolol; y en un
estudio abierto en Fase I realizado con latanoprost. Tanto
latanoprost como timolol redujeron significativamente los
niveles medios de presin intraocular desde el inicio del
tratamiento hasta la semana 12.
Esteve-Qumica abre su segunda planta

en China
steve Qumica, filial del grupo Esteve, ha puesto en

marcha su segunda planta de principios activos farmacuticos en China. La inauguracin, a la que ha asistido el
presidente de Esteve Qumica, Albert Esteve, acompaado
de una amplia representacin del Grupo, as como representantes del Grupo Huadong (socios de la joint-venture),
autoridades locales de la provincia de Zhejiang y el Cnsul
de Espaa en Shanghai, Antonio Segura, sirvi para presentar unas instalaciones que han supuesto una inversin
de 40 millones de euros. Contar con 125 trabajadores en
plantilla. Esta instalacin ser la ms importante del Grupo
en China. La nueva planta cuenta con un centro de I+D.
noticias
GSK pone en marcha una estrategia

contra las enfermedades raras
laxoSmithKline (GSK) ha presentado los detalles

del enfoque estratgico y de las prioridades de
desarrollo de la unidad dedicada a las enfermedades
raras, creada al inicio de este ao y para la que ha alcanzado un acuerdo con las fundaciones italianas Telethon y San Raffaele. El responsable, Marc Dunoyer,
ha sealado que se centrarn en las enfermedades
en las que creamos de forma realista que podemos
realizar una aportacin notable. Lo ideal es que creemos nuevos frmacos pero lo ms importante es sumarnos al peso del conocimiento cientfico sobre las
enfermedades raras para el beneficio de todos los que
trabajan en este campo.; tambin ha indicado que
La seleccin de las molculas adecuadas exige una
slida I+D que genere continuamente una amplia reserva de candidatos. Aqu es donde creo que GSK tiene una oferta singular; y que los proyectos de I+D
de GSK Enfermedades Raras se cubrirn desde la unidad pero tambin desde toda la organizacin GSK. A
todo cientfico, independientemente del rea teraputica en que trabaje, se le ha asignado la tarea de considerar cmo una molcula o tecnologa de plataforma
en desarrollo puede aplicarse al tratamiento de alguna de las miles de enfermedades raras.
Se suspende el desarrollo del inhibidor

de la a-secretasa semagacestat.
illy ha interrumpido el desarrollo de semagacestat, un inhibidor de la a-secretasa, una de las enzimas responsables de la produccin de las placas
amiloideas caractersticas de la enfermedad de Alzheimer. En julio de 2009, se public una revisin sobre
la farmacologa y la eficacia de semagacestat en la revista Expert Opinion on Pharmacotherapy donde
se pona de manifiesto que este compuesto era capaz
de disminuir los niveles de b-amiloide en plasma, lquido cefalorraqudeo y cerebro en animales y tambin en plasma y lquido cefalorraqudeo en humanos. A pesar de ello, los resultados preliminares de
los ensayos IDENTITY y IDENTITY-2 (Interrupting
Alzheimers Dementia by EvaluatiNg Treatment of
AmyloId PaThologY) han mostrado falta de eficacia.
En estos ensayos de fase III se ha evidenciado un declive cognitivo y una disminucin de la habilidad para realizar actividades diarias al comparar el efecto
del semagacestat con placebo. Adems, el tratamiento
con semagacestat se ha asociado con el riesgo de padecer cncer de piel.

Lola Martn de Saavedra.
Vimovo para el tratamiento

sintomtico de la artoris, la artritis
reumatoide y la espondilitis
anquilosante
imovo 500/20 mg, una combinacin de dosis fijas de naproxeno y esomeprazol desarrollado
por AstraZeneca y Pozen Inc., ha sido aceptada por
22 de los estados miembros de la Unin Europea al
aceptar estos la evaluacin de las autoridades sanitarias de Holanda. Este compuesto, que ya haba sido aprobado en Estados Unidos en abril de 2010, estar prximamente en el mercado para el tratamiento sintomtico de la artoris, la artritis reumatoide y
la espondilitis anquilosante en pacientes que presentan riesgo de desarrollar lceras gstricas y/o duodenales asociadas a antiinflamatorios no esteroides
y en los que el tratamiento con dosis menores de naproxeno o de otros AINEs no se considera suficiente.
La EMA aprueba la comercializacin

de una vacuna nasal contra la gripe
luenz, la vacuna nasal contra la gripe estacional de AstraZeneca, ha recibido el respaldo por
parte de la Agencia Europea del Medicamento para su comercializacin, inicialmente para nios de
2 a 18 aos, aunque no llegar al mercado antes de
2012. Esta vacuna fue desarrollada por la farmacutica estadounidense MedImmune y se comercializa
en Estados Unidos tanto para adultos como para nios bajo el nombre de FluMist. AstraZeneca ha indicado que la complejidad del proceso de aprobacin y la necesidad de esperar a las cepas seleccionadas anualmente por la Organizacin Mundial de
la Salud hacen improbable su lanzamiento antes de
2012.
Web para luchar contra el tabaquismo
fizer acaba de poner al servicio del fumador un espacio diseado para concienciar al paciente con adiccin
al tabaco sobre la necesidad de consultar a su mdico para
dejar de fumar. La web presenta una estructura muy intuitiva en cuanto a la movilidad y accesibilidad del usuario. Se puede encontrar amplia informacin relacionada
con el tabaquismo: el poder de adiccin de la nicotina, los
beneficios que se presentan tras dejar de fumar, consejos
para dejarlo, opciones disponibles para aumentar las posibilidades de xito, recomendaciones para no recaer, etc.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 287 -
LEGISLACIN FARMACUTICA
El informe abril y la poltica de

medicamentos
Eva M Prez Sacristn
En el punto 51
de las
recomendaciones recoge de
manera textual
Debera
incentivarse la
prescripcin
racional,
suficiente y de
bajo coste, a
travs de
medidas de
divulgacin e
informacin y
aquellas otras,
incluso de
carcter
econmico, que
resulten
convenientes
Coordinado por
Eva M Prez Sacristn
(ITH), Universidad Autnoma
de Madrid (UAM)
- 288 -
| volumen 8
Hace veinte aos, casi veintiuno, el Grupo

Parlamentario del CDS hizo una proposicin
no de Ley por la que solicitaba un amplio estudio sobre la situacin del momento y la viabilidad futura del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Los motivos eran claros: el imparable aumento
de los gastos del Sistema, el envejecimiento de
la poblacin y el aumento de pacientes con enfermedades crnicas, las variaciones demogrficas, las innovaciones mdicas (que cada vez
tienen un coste mayor, pero a las que no se puede renunciar) y que el crecimiento econmico
impulsa continuamente el consumo sanitario.
Esto se escriba en 1990; a da de hoy podemos
mantener todos y cada uno de los puntos.
Amparada por la Cmara Baja se solicit que
se constituyera una comisin de especialistas
que realizara un informe independiente sobre
el presente y futuro del SNS y emitiese recomendaciones. Esta comisin fue presidida por Fernando Abril Martorell, del cual toma su nombre el informe.
Sin embargo, hay algunos puntos de enorme
importancia que diferencian aquella situacin
de la actual: en aquel momento, este informe se
realiza nicamente a la luz de la Ley General de
Sanidad (LGS), pues de manera simultnea se
elaboraba la Ley del Medicamento y an habra
que esperar bastante tiempo para que se publicasen sus decretos de desarrollo. Adems, la
LGS, publicada cuatro aos antes, haba supuesto un cambio radical en la concepcin de la Sanidad espaola, pues se haba pasado de un Sistema de Seguridad Social sostenido por rentas
derivadas del trabajo a otro de Sistema Nacional
de Salud en el que la mayor parte se sufraga con
cargo a los Presupuestos Generales del Estado y
slo un 30% con las rentas del trabajo. El Sistema
se estaba acomodando a un nuevo marco pero
ya se vea que era imprescindible optimizarlo.
Dicho informe, muy discutido en su momento, daba opiniones y recomendaciones sobre to4 | diciembre 2010|
dos los aspectos de la gestin de la Sanidad Pblica pero a nosotros nos ocupan los referidos
puntualmente al tema de los medicamentos. Sobre estos, el nico punto preocupante era el incesante aumento de la factura farmacutica.
Hace ver que el principio del todo para todos ya no es viable y propone que los medicamentos, por el mero hecho de ser aprobados, no
se incluyan automticamente en el catlogo de
compras del Estado. Efectivamente, no slo se
comenz a separar la autorizacin de la financiacin con cargo a fondos pblicos, sino que en
1993, a travs Real Decreto se publica la primera seleccin de productos que abandona el
Sistema (entre ellos se encontraban cosmticos,
adelgazantes, aguas minero-medicinales, dentfricos aunque tambin vitaminas y los conocidos como OTCs) . Fue el primer medicamentazo, de gran impacto a todos los niveles:
redujo drsticamente el crecimiento del gasto
de ese ao pero produjo reacciones bastante airadas por parte de los consumidores. A ste le
seguiran otros de intensidad creciente en 1996
y 1998. A partir de aqu el control del gasto toma un rumbo absolutamente novedoso con los
medicamentos genricos como estrategia y los
Precios de Referencia como reguladores.
Los medicamentos genricos no era un tema
que se hubiese contemplado directamente en el
Informe Abril pues an faltaba mucho para que
hiciesen su aparicin en Espaa, pero, de alguna manera, s fueron intuidos. En el punto 51 de
las recomendaciones recoge de manera textual
Debera incentivarse la prescripcin racional,
suficiente y de bajo coste, a travs de medidas
de divulgacin e informacin y aquellas otras,
incluso de carcter econmico, que resulten
convenientes.
Los medicamentos genricos aparecen en Estados Unidos en los aos 60 pero surgieron ciertas dudas sobre su calidad. Hasta los aos 70 no
se establecen los criterios de equivalencia con
farmacoterapia
Los motivos
eran claros: el
imparable
aumento de los
gastos del
Sistema, el
envejecimiento
de la
poblacin y el
aumento de
pacientes con
enfermedades
crnicas, las
variaciones
demogrficas,
las
innovaciones
mdicas y el
crecimiento
econmico
impulsa
continuamente
el consumo
sanitario.
Esto se
escriba en
1990; a da de
hoy podemos
mantener
todos y cada
uno de los
puntos
el medicamento innovador original y es en esta

dcada cuando Europa comienza a interesarse
por este tipo de frmacos.
El Consejo de la Unin reincidira en este tema

dos aos despus y lo justificaba bajo el punto de vista de que los genricos contribuyen a
una mayor transparencia y competitividad del
mercado y que su uso contribuye a mejorar la
relacin coste-eficacia del tratamiento. Tambin
solicita a la Comisin un informe sobre la situacin de estos medicamentos en pases de nuestro entorno OCDE (Estados Unidos, Canad y
Japn)
En los EE.UU., en los aos 80, se establecen

criterios de equivalencia absoluta en cuanto a
calidad y seguridad y se derogan las leyes que
impedan la sustitucin de las especialidades
farmacuticas; ambas medidas permiten que su
uso se extienda por todo el territorio.
La siguiente dcada se mostr especialmente activa en este campo, ya que los laboratorios
productores de genricos desarrollan ensayos
de bioequivalencia y las grandes multinacionales del sector comienzan a fabricar sus propios
genricos. Mientras en Estados Unidos obtenan una cuota de mercado global de un 30%,
en Europa el laboratorio Ratiopharm lidera las
ventas en Alemania .
En nuestro ordenamiento jurdico aparecen

con la modificacin del artculo 8 de la Ley del
Medicamento producida en 1996.
El nico punto del informe, de entre los referidos a medicamentos, que, a da de hoy, no
se ha recogido an es el del copago farmacutico; polmico entonces y ahora, pero del que se
vuelve a hablar. Es de todos sabido que, cuando
se aborda este tema, se refiere a los pensionistas pues sobre activos hay un copago del 40%
que nadie discute; ahora bien, debemos recordar que tal y como aparece en el Informe Abril,
es una medida puramente disuasoria y moderadora para que no se incurra en un exceso de
gasto y por ello la acompaa de otras que la
compensen, como una elevacin proporcional
de las pensiones o un reembolso a posteriori de
los gastos.
El desarrollo de este tipo de productos por

parte de la industria norteamericana tiene un
evidente origen econmico ya que surgen del
estudio de medicamentos copia que entre 1959
y 1961 llev a cabo el senador Nelson, con vistas a reducir el coste de la prestacin. En 1966
la Task Force of Prescription Drugs emiti un
informe en el que mostraba, en cifras, el ahorro
que supona el uso de medicamentos genricos
frente a sus homlogos de marca. Para su estudio tomaron 63 medicamentos. Tras el anlisis
se recomend a los facultativos la prescripcin
de genricos .
En la actualidad la Sanidad padece una situacin financiera extremadamente delicada, a pesar de llevar ms de diez aos de recortes continuados, y vuelve a orse a lo lejos el rumor del
copago. Merece la pena recordar su origen, ya
que era puramente moderador, y las medidas
que lo acompaaban, pues sin ellas se convierte en un acto recaudatorio que gravar de manera insolidaria a quien ms atencin mdica
necesita.
En Europa el inters por esta alternativa teraputica fue ms tardo. En 1987 se modific la
Directiva 65/65/CEE para incluir la alternativa
de comercializar medicamentos esencialmente similares
En 1993 el Parlamento Europeo solicita a la
Comisin que investigue si se puede fomentar
un mayor uso de los medicamentos genricos.
Eva M Prez Sacristn

Instituto Tefilo Hernando - UAM
disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre
especialidades farmacuticas (DOCE 17-I-87)
1
RD 83/1993 de 22 de enero (BOE n 43, de 19 de febrero), por el que
se regula la seleccin de los medicamentos a efectos de su financiacin
por el Sistema Nacional de Salud.
Mateos Pez L., La hora del medicamentos genricos. Dpto

Farmacia y tecnologa farmacutica. Fac. Farmacia. Universidad de
Sevilla. 1999. p. 14
Mateos Pez L., La hora del medicamentos genrico. Dpto. Farmacia

y tecnologa farmacutica. Fac. Farmacia. Universidad de Sevilla.
1999. p. 15
Directiva 65/65/CEE del Consejo, de 26 de Enero, relativa a la

aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y
administrativas sobre especialidades farmacuticas (DOCE 9-II-65)
4
La posibilidad de autorizar la comercializacin de medicamentos

esencialmente similares aparece con la publicacin de la Directiva
87/21/CEE del Consejo por la que se modifica la Directiva 65/65/CEE
del Consejo, de 26 de Enero, relativa a la aproximacin de las
5
Resolucin del Parlamento de 19 de noviembre de 1993, sobre

poltica de salud despus de Maastricht. (DOCE 6-12-93 C 329 p.
373)
Resolucin del Consejo de 20 de diciembre de 1995, relativa a los
medicamentos genricos (95/C 350/06) (DOCE n 350 30-XII-95
p-0007).
No es un prrafo original de sta resolucin. En ella misma
menciona que proviene de la Comunicacin de la Comisin al
Parlamento Europeo y al Consejo, de 2 de marzo de 1994, sobre las
lneas generales de la poltica industrial que debe aplicarse al sector
farmacutico de la Comunidad Europea.
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del medicamento (BOE 22-XII-90)
Modificada por Ley 13/1996 de 30 de diciembre art. 165 (BOE 31XII-96).
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 289 -
Normas para los autores de colaboraciones

Basadas en las normas uniformes para los originales enviados a las revistas biomdicas, redactadas por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas.
Texto: El texto del trabajo debe iniciarse en hoja aparte y redactarse siguiendo una secuencia lgica en hojas consecutivas. Se organizar con epgrafes y subttulos que faciliten su lectura.
Actualidad en Farmacologa y Teraputica (AFT) es una revista de educacin continuada que persigue informar y formar a los
profesionales del medicamento, sobre los aspectos ms actuales
de la farmacoterapia. Por ello, publica solo artculos de revisin
y actualizacin sobre los ms variados aspectos de las propiedades de los frmacos, siempre en el contexto de su aplicacin en
la profilaxis y teraputica de las enfermedades humanas. La informacin y contenido de sus distintas secciones se fundamentar en estudios serios y objetivos y se apoyar siempre en el ms
completo rigor cientfico. Todas sus secciones se editarn en lengua castellana.
Resumen: Se iniciar su redaccin en hoja aparte y su extensin

no ser superior a las 200 palabras. Esta pgina debe ir al final,
antes de la bibliografa.
Los trabajos deben ser inditos y no estar en fase de publicacin,

o haberse publicado, en ninguna otra revista. Se redactarn siguiendo las instrucciones a los autores que se describen ms abajo y se remitirn por correo electrnico a la siguiente direccin:
luis.gandia@uam.es
Bibliografa: : Se citar en el texto mediante numeracin correlativa, segn el orden de aparicin en el mismo. En la relacin
bibliogrfica las referencias aparecern, igualmente, con la numeracin correlativa, con el mismo orden de aparicin que en el
texto, SIN ALFABETIZAR. Las citas bibliogrficas deben seleccionarse escrupulosamente (20 como mximo), sin que la necesaria
limitacin (por razones de espacio) merme la calidad y el rigor
cientfico de los trabajos.
Las referencias de artculos de revistas incluirn: apellidos e inicial del nombre/s del autor o autores en su totalidad, ttulo, publicacin (sin abreviaturas), ao, volumen, primera y ltima pgina. Ejemplo:
Los manuscritos se acompaarn de una carta en la que se especificar que el trabajo no ha sido publicado, ni est en fase de publicacin, en ninguna otra revista.
Baron, E.J.; Gates, J.W.: Primary plate identification of group A beta-hemolytic streptococci utilizing a two-disk technique. Journal
of Clinical Microbiology, 1979; 10: 80-84.
Los trabajos deben atenerse a las secciones de la revista, ajustarse en su confeccin a las normas dadas ms abajo y redactarse en
forma clara y concisa. Una vez aceptados, quedan como propiedad de los editores y no podrn ser reimpresos sin autorizacin
de los mismos. Asimismo, los editores se reservan el derecho de
realizar los cambios necesarios para conseguir una mayor homogeneidad en lo referente a la correccin, expresin y claridad idiomtica de los mismos. En los trabajos slo se utilizarn los nombres genricos de los frmacos, en minsculas.
Las referencias de libros incluirn: apellidos e inicial del nombre/s

del autor o autores en su totalidad, ttulo, editor/es la (si lo hay),
editorial, lugar y ao de publicacin y pginas. Ejemplo:
La Redaccin acusar recibo de los originales. En el plazo ms

breve posible (entre uno y dos meses), comunicar a sus autores
la aceptacin o no del trabajo, la fecha aproximada de su publicacin y la sugerencia de posibles modificaciones. La responsabilidad del contenido de los trabajos recaer exclusivamente sobre los
autores que los firman.
Artculos originales
Los artculos con referencias al tratamiento de enfermedades concretas, harn nfasis en el tratamiento farmacolgico, farmacocintica y pautas teraputicas. Las referencias a la descripcin de la
enfermedad y a su diagnstico deben ser mnimas (una pgina
inicial, a lo sumo); el protagonista debe ser el medicamento y las
alusiones a la enfermedad deben ser las mnimas para poder razonar las distintas opciones teraputicas.
La extensin de los artculos no debe superar las 15 pginas a
mquina, y unas 5 figuras o tablas. Constarn de las siguientes
secciones:
Portada: Contendr el ttulo del trabajo en letras maysculas,
iniciales del nombre de cada autor seguidas del o de los apellidos;
departamento, servicio y centro en el que se ha realizado.
Presentacin: Consistir en una corta frase de no ms de ocho lneas mecanografiadas, distinta del resumen, que resaltar el inters del trabajo e inducir a su lectura. Se escribir en hoja aparte.
- 290 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
Sabath, L.D.; Masten, J.M.: Anlisis de los agentes antimicrobianos. En: Lennette, E. H.; Spaulding, E. H.; Truant, J. (ed.): Manual
de Microbiologa Clnica. Salvat, Barcelona, 1981, pp. 437-440.
Frases para entresacar: En otra hoja aparte, se researn cinco
frases entresacadas del texto, que resalten los aspectos ms relevantes del mismo.
Iconografa: Las tablas, figuras, cuadros, grficas, esquemas,
diagramas, fotografas, etc., deben numerarse con nmeros ordinales, utilizando, tanto en el texto como en su ttulo, la palabra
completa sin abreviaturas (V.G.: tabla 1, figura 3). Las tablas, en
formato word, llevarn su ttulo (a continuacin del nmero correspondiente) en su parte superior. Las figuras, cuadros, grficas, esquemas, diagramas y fotografas portarn su ttulo, a continuacin del nmero correspondiente en su parte inferior. Cada
uno de estos materiales iconogrficos se remitir en formato digital (jpeg, tiff, eps), separados del artculo, en un archivo de imagen con una resolucin de 300 ppp (puntos por pulgada).
Nota importante: no pegar las imgenes en un documento de
word, puesto que reduce notablemente su calidad . Enviar siempre en los formatos anteriormente especificados.
Contacto:
Luis Ganda Juan.
Redactor Jefe.
Facultad de Medicina. UAM.
28029-Madrid
Tlfo.: 91 497 53 96 Fax: 91 497 31 20
c.e.: luis.gandia@uam.es
la SEF informa
LA SEF INFORMA
Sociedad Espaola
de Farmacologa
SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACOLOGA
c/ Arag 312, 4 5
Barcelona 08009
Telf./Fax: 93 487 41 15
e-mail:socesfar@socesfar.com
http://www.socesfar.com
Socios Corporativos
ABBOTT LABORATORIES ALMIRALL PRODESFARMA BIOIBERICA BOEHRINGER INGELHEIM ESPAA
BRISTOL-MYERS SQUIBB FAES FARMA FARMAINDUSTRIA GLAXO SMITHKLINE GRNENTAL
GRUPO FERRER GRUPO URIACH IPSEN PHARMA LABORATORIOS DR. ESTEVE
LABORATORIOS FARMACEUTICOS ROVI, S.A. LABORATORIOS LCER, S.A.
LABORATORIOS MENARIN, S.A. LABORATORIOS SALVAT LILLY
MADAUS, S.A. MSD ESPAA NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. PFIZER SANOFI-AVENTIS
XXXII CONGRESO NACIONAL DE LA SEF

COMUNICACIN ORAL PREMIADA
Bloqueo de la liberacin cuantal de

catecolaminas por concentraciones
nanomolares de resveratrol en clulas
cromafines
A. G. Garca, J.C. Fernndez Morales, M. Yez, F. Orallo, L. Corts,J.
C.Gonzlez, J. Hernndez Guijo and A. M.G. de Diego.
Los efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular del resveratrol, un

polifenol presente en las uvas y en el
vino, se han atribuido a sus efectos vasorrelajantes, as como a su poder antiinflamatorio, antioxidante y antiagregante plaquetario. La inhibicin de la
secrecin de las catecolaminas de las
glndulas suprarrenales tambin se ha
implicado recientemente en esta cardioproteccin.
A. G. Garca , J.C.
Fernndez Morales1, M.
Yez1,4, F. Orallo4, L.
Corts1,J. C.Gonzlez,
J. Hernndez Guijo1,2
and A. M.G. de Diego1.
1
Instituto Tefilo
Hernando, 2Departamento
de Farmacologa y
Teraputica, Facultad de
Medicina,Universidad
Autnoma de Madrid,
Espaa. 3Servicio de
Farmacologa Clnica,
Hospital Universitario de
la Princesa, Universidad
Autnoma de Madrid,
Espaa. 4Departamento de
Farmacologa, Facultad de
Farmacia, Universidad de
Santiago de Compostela,
Espaa.
1,2,3
- 292 -
| volumen 8
El inters creciente en la exploracin

del perfil farmacolgico del resveratrol
(3,4',5-trihidroxiestilbeno), un compuesto presente en la uva y el vino, se inici
cuando se asoci a una supuesta accin
de proteccin cardiovascular. Un nmero de estudios epidemiolgicos a gran
escala sugieren que el consumo moderado, prolongado en el tiempo de vino
tinto, por el sur de Francia y otras poblaciones del Mediterrneo se asoci con
una muy baja incidencia de enfermedad
coronaria, a pesar de una dieta alta en
grasas, vida sedentaria y alto consumo
de tabaco; esta observacin fue acuada
como la paradoja francesa (Renaud y
De Lorgeril, 1992). La hiptesis de la paradoja francesa gener mucho inters en
el estudio de los efectos del resveratrol
en varios parmetros como el riesgo cardiovascular.
Por ejemplo, el resveratrol es capaz de
relajar vasos sanguneos precontrados
4 | diciembre 2010|
con fenilefrina o K+ (Chen y Pace-Asciak, 1996; Orallo et al, 2002). El hecho

de que el resveratrol activa la forma soluble y particulada de la guanilato ciclasa y aumenta los niveles vasculares
de GMPc sugiere que est involucrada
la va de la L-arginina-NO. La prevencin de la degradacin del xido ntrico
(NO) por inhibicin de la NAD(P) oxidasa ha sido tambin asociada al efecto del
resveratrol (Orallo et al, 2002). Adems,
una accin de proteccin directa en el
corazn a travs de un mecanismo dependiente de NO has sido tambin sugerido (Hattori et al., 2002); por lo tanto la
proteccin se asoci a la activacin por
resveratrol va protena cinasa G (PKG)
/ GMPc (Xi et al., 2009).
Las actividades antiinflamatoria, antioxidante, como antiagregante plaquetario y como modulador del metabolismo de las protenas han sido tambin
asociadas con las acciones protectoras
cardiovasculares por resveratrol. (Wu et
al., 2001; Orallo et al., 2002; Bradamante et al., 2004). Otro factor de alto riesgo
cardiovascular son los excesivos niveles
de catecolaminas circulantes como consecuencia de la hiperactivacin del eje
simptico-adrenal. Esto ocurre como un
mecanismo de compensacin que tiene lugar durante un fallo cardaco como consecuencia de un infarto agudo
de miocardio (Kaye et al, 1995; Lymperopoulos et al, 2007). De hecho, los blo-
la sef informa
queantes de los receptores b-adrenrgicos

son cardioprotectores en los casos clnicos de infarto de miocardio (Freemantle
et al., 1999). Por tanto, es sorprendente que
los efectos del resveratrol en la liberacin
de catecolaminas se hayan abordados slo
en dos recientes estudios. En el primer estudio, Shinohara et al. (2007) analiz la liberacin de catecolaminas en cultivos primarios de clulas cromafines de mdula
adrenal bovina promovidas por acetilcolina (ACh), altas concentraciones de potasio
(K+) y veratridina; a concentraciones micromolares el resveratrol bloquea la respuesta
a estos tres secretagogos.
En un segundo estudio, Woo et al. (2008)
explor los efectos del resveratrol en la liberacin de catecolaminas de glndulas
adrenales de rata perfundidas, estimuladas
con ACh, dimetilfenilpiperazinio (DMPP),
K+, el agonista de los receptores muscarnicos MCN-A-343, veratridina, cido ciclopiaznico y BayK8644, un activador de los canales de calcio dependientes de voltaje de
tipo L en las clulas cromafines (Garca et
al., 1984). Los autores encontraron que concentraciones de resveratrol muy altas (10100 mM) reducen aproximadamente entre
el 30-50% la respuesta secretora producida
por la perfusin de entre 2 a 4 minutos de
los distintos secretagogos. En la mayora de
los estudios que tratan de descifrar los mecanismos implicados en los efectos cardioprotectores del resveratrol incluidos los de
Shinohara et al. (2007) y Woo et al. (2008)
en la liberacin de catecolaminas adrenales fueron utilizadas altas concentraciones
de este polifenol (por encima de 100 mM).
Considerando: (1) que solo pequeas cantidades de resveratrol se han encontrado en
plasma tras su administracin oral (Walle
et al, 2004), (2) que por va oral el resveratrol en los seres humanos se metaboliza
rpidamente en los derivados del resveratrol, sulfato y cido glucurnico (Walle et
al, 2004), (3) que tras el consumo crnico
de cantidades moderadas de vino tinto los
niveles de resveratrol en sangre pueden alcanzar del rango de 100 a 1000 nM (Bertelli, 2006) se deduce que los efectos biolgicos in vitro de concentraciones micromolares de resveratrol no pueden explicar los
efectos cardioprotectores supuestos de un

consumo moderado de vino tinto.
En este trabajo hemos encontrado que que
concentraciones de 30 300 nM de resveratrol bloquean la liberacin cuantal de catecolaminas evocadas por acetilcolina (ACh)
y por pulsos de alto K+ (75mM K+) medidas
amperomtricamente con microelectrodos
de fibras de carbono. A estas concentraciones, el resveratrol no afecta a las corrientes
de entrada a travs del receptor nicotnico
medidas con experimentos de patch-clamp
en configuracin de clula entera, tampoco afecta a los canales de sodio o de calcio
voltajes-dependientes ni a los transientes
de Ca 2+ citoslico promovidos por ACh o
K+. El bloqueo por concentraciones nanomolares de resveratrol en clulas tratadas
con digitonina o ionomicina sugiere un sitio intracelular de accin en los ltimos pasos de la exocitosis independientes de Ca 2+,
durante la formacin del poro de fusin y
la exocitosis, a travs de un mecanismo similar al producido por el NO y los donadores de NO, como el que se ha descrito que
tiene lugar en la clula cromafin bovina
(Machado et al., 2000). El hecho de que hayamos observado que concentraciones nanomolares de resveratrol incrementen los
niveles de GMPc es consistente con el punto de vista de que el resveratrol puede estar
bloqueando la secrecin cuantal de catecolaminas atravs de un mecanismo asociado
al xido ntrico.
Estos resultados cobran relevancia clnica cuando se considera que los efectos del
resveratrol se producen en concentraciones
nanomolares, que se pueden llegar a alcanzar en el plasma sanguneo despus de un
consumo moderado de vino tinto. Pueden
contribuir a una mejor comprensin de la
paradoja francesa, y de la potencial proteccin cardiovascular que ofrece el resveratrol presente en el vino. El efecto de este
polifenol de mitigar la respuesta al estrs
simptico-adrenal podra aliviar los potentes efectos arritmognicos de las catecolaminas circulantes, que estn aumentadas
drsticamente durante los periodos de estrs que tienen lugar durante la vida diaria.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 293 -

COMUNICACIN ORAL PREMIADA
a9 containing cholinergic nicotinic

receptors from the rat adrenal
medulla: functional role in synaptic
transmission, intercellular coupling
and upregulation in cold-stress
LA Olivos-Or, MV Barahona, C Colomer, D Bustillo, A Vincent, M
McIntosh, NC Guerineau, AR Artalejo.
PRESENTACIN:
La mdula adrenal es el elemento distal de la rama neuroendocrina del sistema nervioso simptico contribuyendo a la
respuesta de lucha o huida mediante la
secrecin de catecolaminas al torrente circulatorio. El reciente descubrimiento de receptores nicotnicos formados por subunidad a9 en clulas cromafines aisladas de la
mdula adrenal de la rata ha motivado su
caracterizacin funcional (participacin en
la transmisin en la unin esplcnico-cro-
LA Olivos-Or1, MV
Barahona1, C Colomer2,
D Bustillo1, A Vincent2, M
McIntosh3, NC Guerineau2,
AR Artalejo1.

1
Departamento de
Toxicologa y Farmacologa.
Facultad de Veterinaria.
Universidad Complutense
de Madrid 2Institut de
Gnomique Fonctionnelle,
CNRS (Montpellier)
3
Departments f Psychiatry
and Biology. University of
Utah
- 294 -
| volumen 8
mafn, acoplamiento intercelular mediado

por uniones en hendidura, etc.) y molecular (inmunohistoqumica, cuantificacin de
ARNm) en la glndula adrenal de animales control y sometidos a un modelo experimental de estrs por fro.
nAChR a9, sinapsis nervio esplcnicoclula cromafn, cortes de glndula adrenal,
estrs inducido por fro
Los receptores colinrgicos nicotnicos de
la acetilcolina (nAChRs) son canales inicos
Figura 1. Registros representativos de los efectos producidos por la superfusin de a-conotoxina RgIA
(200 nM) sobre las sEPSCs registradas en clulas cromafines en cortes de tejido adrenomedular. Vh = -80 mV.
4 | diciembre 2010|
la sef informa
Figura 2. Curso temporal (0 a 30 minutos) de la difusin lucifer yellow entre clulas cromafines en cortes de la glndula adrenal de la
rata. En condiciones control (panel izquierdo) no se observan cambios significativos en el nmero de clulas marcadas con el colorante,
mientras que tras la administracin de a-conotoxina RgIA (200 nM; panel central) se constata un incremento de dicho nmero; el efecto de
la toxina efecto fue inhibido tras la preincubacin con carbenoxolona (100 mM) un bloqueante de las uniones en hendidura (panel derecho).
Cada histograma representa los resultados obtenidos en 4 a 31 clulas.
activados por ligando el ligando endgeno

es la acetilcolina que median la transmisin
sinptica rpida de las neuronas colinrgicas
centrales y perifricas. En la periferia, los
nAChRs intervienen en la generacin de los
potenciales sinpticos excitadores responsables
de la transmisin en los ganglios autnomos y
en la placa motora; a nivel central, los nAChRs
han sido implicados en procesos de aprendizaje
y en diferentes patologas como la enfermedad
de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson,
algunas formas de epilepsia o la adiccin
tabquica (1).
Los nAChRs estn formados por cinco
subunidades dispuestas en forma de roseta
alrededor de un poro inico. Cada subunidad
consta de una nica cadena polipeptdica que
origina cuatro segmentos transmembrana.
Los nAChRs neuronales contienen dos tipos
de subunidades, a y b. Se han descrito 9
subunidades a diferentes (a2 - a10) y 3 b (b2 b4) que se asocian en mltiples combinaciones
para
formar
receptores
funcionales
homomricos (slo las subunidades a7, a8 y
a9) o heteromricos (2).
Los nAChRs ms recientemente identificados
son los formados por la subunidad a9 (3)
y la subunidad accesoria a10 (3, 4). Si bien
la subunidad a9 puede constituir nAChRs
homomricos al ser expresada en ovocitos
de Xenopus laevis, la coexpresin con la
subunidad a10 incrementa la funcionalidad de
los mismos (4, 5). Las subunidades a9 y a10 han
sido localizadas en el epitelio sensorial de los
sistemas auditivo y vestibular, pars tuberalis
de la adenohipfisis, ganglios raqudeos,
queratinocitos y linfocitos, estando ausentes
del sistema nervioso central (4, 6).
Los nAChRs a9 presentan una farmacologa

peculiar entre los nAChRs. As, son bloqueados
de manera reversible por la a-bungarotoxina y
por antagonistas muscarnicos como la atropina,
glicinrgicos como la estricnina, o gabrgicos
como la bicuculina. Contrariamente a lo que
sucede con el resto de los nAChRs, los nAChRs
a9 y a9 a10 son activados por el agonista
muscarnico oxotremorina-M y bloqueados por
la nicotina (4, 5, 7).
Las clulas cromafines de la mdula adrenal
constituyen un modelo ampliamente utilizado en
estudios de neurosecrecin y neurotransmisin
en virtud de su capacidad para expresar
diversos tipos nAChRs, por lo que durante
muchos aos han sido empleadas en nuestro
laboratorio como modelo experimental para el
estudio de los mecanismos del acoplamiento
excitacin-secrecin
de
hormonas
y
neurotransmisores. La poblacin de nAChRs de
las clulas cromafines es heterognea. Diversos
estudios farmacolgicos, inmunocitoqumicos
y de biologa molecular (hibridacin in
situ, PCR-RT) han aportado evidencias de
la expresin de las subunidades a2, a3, a4,
a5, a7 b2 y b4 (8, 9, 10), que se combinaran
para dar lugar preferentemente nAChRs
heteromricos de los tipos a3 a5 b4 y a3 a5 b2.
Partiendo de estos antecedentes y habiendo
identificado
recientemente
en
nuestro
laboratorio la presencia del nAChRs _9 en
clulas cromafines aisladas de la mdula
adrenal de la rata, en el presente trabajo nos
hemos planteado la caracterizacin y estudio
del significado funcional de estos nAChRs en
cortes de la mdula adrenal procedentes tanto
de animales control como sometidos a un
modelo experimental de estrs por fro.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 295 -
la sef informa
Resultados:
Figura 3. Efectos del estrs por fro en las clulas cromafines de la mdula
adrenal de la rata. A. Registros representativos de sEPSCs en clulas
cromafines cortes de la glndula adrenal de ratas Wistar en condiciones
control (izquierda) o en estresadas por fro (derecha). B. PCR cuantitativa del
ARN de las subunidades nAChRs a9, a3, y a7 en la glndula adrenal de ratas
en condiciones control y estresadas por fro.
Material y mtodos:
Hemos empleado cortes de 200-300 mM de
espesor de la glndula adrenal de ratas Wistar (machos de 8-10 semanas de edad) y recurrido a la configuracin de clula entera de la
tcnica de patch-clamp para el registro de corrientes excitadoras postsinpticas espontneas
(sEPSCs) generadas por la activacin de nAChRs por la acetilcolina liberada desde las terminaciones del nervio esplcnico. Adems, hemos utilizado la microscopa confocal para monitorizar la difusin intercelular del colorante
lucifer yellow, as como la inmunohistoqumica, western blot y PCR cuantitativa para la deteccin morfolgica e identificacin molecular
de diferentes subunidades de los nAChRs.
Al objeto de estudiar la plasticidad receptorial relacionada con la sobrestimulacin simptica durante el estrs, hemos utilizado un paradigma de estrs por fro consistente en la exposicin de los animales a una temperatura de 4
C durante 5 das (11).
- 296 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
El empleo de la a-conotoxina RgIA (200

nM), una toxina obtenida del caracol marino Conus regius como antagonista selectivo
de los nAChRs a9 (12, 13), nos ha permitido
determinar la contribucin de dichos nAChRs a las corrientes inicas inducidas por
diferentes agonistas nicotnicos (acetilcolina
-30% de bloqueo-, colina -40% de bloqueo- y
oxotremorina-M-48% de bloqueo) en clulas
cromafines de rata en cultivo o en el seno de
la glndula adrenal. Por otra parte, nuestros
estudios de inmunohistoqumica han puesto de manifiesto una marcada colocalizacin
de los nAChRs a9 con la sinaptofisina, una
protena tpicamente sinptica, sugiriendo
que los nAChRs a9 podran participar en la
transmisin sinptica entre el nervio esplcnico y las clulas cromafines. Por ello, abordamos el registro de sEPSCs en cortes de
glndula adrenal, en los que se preserva la
citoarquitectura e inervacin del tejido adrenomedular. En esta preparacin, la administracin a-conotoxina RgIA redujo en un 62
8% (n = 17) la frecuencia de las sEPSCs, lo
que refleja un efecto a nivel presinptico. As
mismo, pudo observarse una disminucin
del ~36% (n = 17) del tamao medio de los
eventos, indicativa de un efecto tanto presintico como postsinptico. (Figura 1). La realizacin de un anlisis cuantal permiti detectar una disminucin del tamao cuantal
(34 6,7%; n = 5), de los eventos, confirmatorio de una accin de la toxina a nivel postsinptico (14).
Debe sealarse que los nAChRs no solo controlan de forma directa la excitabilidad de las clulas cromafines dando lugar a
cambios rpidos en el potencial de membrana, sino que tambin son capaces de hacerlo indirectamente mediante la modificacin
del acoplamiento intercelular dependiente
de uniones en hendidura, existiendo una relacin inversa entre el acoplamiento entre
las clulas cromafines y la actividad de los
nAChRs (8). Para investigar el papel de los
nAChRs a9 en el acoplamiento entre clulas
cromafines monitorizamos la difusin del
colorante fluorescente lucifer yellow desde
una clula en la que fue introducido desde
una pipeta de patch-clamp hacia las clulas
vecinas. En estos experimentos, la superfusin de a-RgIA produjo un incremento del
acoplamiento intercelular, evidenciable por
la mayor probabilidad de detectar el indicador en las clulas vecinas. Este efecto estara mediado por uniones en hendidura en
la sef informa
virtud de la capacidad de la carbenoxolona,

un bloqueante no selectivo de conexinas formadoras de uniones en hendidura, para inhibir el efecto de la a-conotoxina RgIA (Figura 2) (14).
Por otra parte, es bien conocida la participacin de las clulas cromafines de la mdula adrenal en la respuesta del organismo al
estrs. Por ese motivo, nos planteamos el estudio del posible papel de los nAChRs a9 de
las clulas cromafines en la adaptacin del
organismo al estrs prolongado, reproducido experimentalmente por la exposicin de
los animales a una temperatura de 4C durante 5 das (estrs por fro). En primer lugar
debe apuntarse que en cortes de la glndula
adrenal de animales estresados, se observa
un incremento significativo de la frecuencia de las sEPSCs y de la excitabilidad celular, manifestada por el incremento de la descarga de potenciales de accin espontneos.
Ambos resultados seran indicativos de un
aumento de la actividad sinptica que se traducira en un incremento de la liberacin de
catecolaminas al torrente circulatorio por las
clulas cromafines de la mdula adrenal (Figura 3A) (11, 14).
Asimismo, durante el estrs por fro ocurren una serie de cambios evidenciables
bioqumicamente, como el incremento significativo del ARNm y de la protena del
nAChR a9, que no se observan para otras
subunidades de los nAChRs presentes en las
clulas cromafines como la a3 o la a7 (Figura 3B) (14).
A fin de valorar si la sobre-expresin de

nAChRs a9 tiene una traduccin funcional
hemos determinado la sensibilidad de las
corrientes inicas inducidas por la administracin exgena de acetilcolina a la administracin de a-conotoxina RgIA y de hexametonio, un bloqueante de los nAChRs a3. Es
de destacar un comportamiento opuesto de
ambos frmacos, con predomino del efecto
bloqueante del hexametonio (~70% de inhibicin) en animales control y de la a-conotoxina RgIA (~70% de inhibicin) en animales estresados (14).
CONCLUSIN:
Los nAChRs a9 modulan la transmisin
sinptica entre el nervio esplcnico y las clulas cromafines de la mdula adrenal de la
rata facilitando la liberacin de acetilcolina
y contribuyendo a la generacin de sEPSCs.
Asimismo, participan en la regulacin del
acoplamiento intercelular entre las clulas
cromafines y ven incrementada su expresin
durante el estrs por fro. sta circunstancia
posibilitara el incremento de la descarga de
potenciales de accin en las clulas cromafines durante la estimulacin de alta frecuencia del nervio esplcnico.
AGRADECIMIENTOS:
Este trabajo ha sido desarrollado en el
marco de los proyectos BFU200506034 y
CSD200800005 del Ministerio de Ciencia e
Innovacin, y S-SAL 02532006 de la Comunidad de Madrid.
BIBLIOGRAFIA
1.
Wonnacott S; Barik J.: Nicotinic Acetylcholine Receptors. Tocris Cookson Publication, 2007; 28: 1-20. Bristol, UK
2.
Millar NS.: Assembly and subunit diversity of nicotinic acetylcholine receptors. Biochemical Society Transactions, 2003;
(Pt 4): 869-874
3.
4.
5.
Elgoyhen A.B.; Johnson D.S.; Boulter J, Vetter D.E.; Heinemann S.: _9: an acetylcholine receptor with novel pharmacological properties expressed in rat cochlear hair cells. Neuron,
1994; 79: 705-715
Elgoyhen A.B.; Vetter D.E.; Katz E.; Rothlin C.V.; Heinemann S.;
Boulter J.: _10: A determinant of nicotinic cholinergic receptor
function in mammalian vestibular and cochlear mechanosensory cells. Proceedings of the National Academy of Sciences
of the USA, 2001; 98: 3501-3506
Sgard F.; Charpantier E.; Bertrand S.; Walker N.; Caput D.;
Graham D.; et al.: A novel human nicotinic receptor subunit,
alpha10, that confers functionality to the alpha9-subunit. Molecular Pharmacology, 2002; 61: 150-159
6.
Lips K.S.; Pfeil U.; Kummer W.: Coexpression of alpha9 and

alpha10 nicotinic acetylcholine receptors in rat dorsal root
ganglion neurons. Neuroscience, 2002; 115: 1-5
7.
Baker E.R.; Zwart R.; Sher E.; Millar N.S.: Pharmacological

properties of alpha9 alpha10 nicotinic acetylcholine receptors
revealed by heterologous expression of subunit chimeras. Molecular Pharmacology, 2004; 65: 453-460
8.
9.
Campos-Caro A.; Smillie F.I.; Domnguez del Toro E.; Rovira

J.C.; Vicente-Agullo F.; Chapuli J, et al.: Neuronal nicotinic
acetylcholine receptors on bovine chromaffin cells: cloning,
expression, and genomic organization of receptor subunits.
Journal of Neurochemistry, 1997; 68: 488-497
Mousavi M.; Hellstrom-Lindahl E.; Guan Z.Z.; Bednar I.; Nordberg A.: Expression of nicotinic acetylcholine receptors in human and rat adrenal medulla. Life Sciences, 2001; 70: 577-590
10. Di Angelantonio S.; Matteoni C.; Fabbretti E.; Nistri A.: Molecular biology and electrophysiology of neuronal nicotinic
receptors of rat chromaffin cells. European Journal of Neurosciences, 2003; 17(11): 2313-2322
11. Colomer C.; Olivos-Or L.A.; Coutry N.; Mathieu M.N.; Arthaud
S.; Fontanaud P.; Iankova I.; Macari F.; Thounnon E.; Yon
L.; Anouar Y.; Gurineau N.C.: Functional remodeling of gap
junction-mediated electrical communication between adrenal
chromaffin cells in stressed rats. Journal of Neurosciences,
2008; 28(26): 6616-6626
12. Ellison M.; Haberlandt C.; Gomez-Casati M.E.; Watkins M.;
Elgoyhen A.B.;McIntosh J.M.; Olivera B.M: Alpha-RgIA: a novel
conotoxin that specifically and potently blocks the alpha9alpha10 nAChR. Biochemistry, 2006; 45(5): 1511-1517
13. Ellison M.; Feng Z.P.; Park A.J.; Zhang X.; Olivera B.M.: McIntosh J.M.; Norton R.S.: Alpha-RgIA, a novel conotoxin that
blocks the alpha9alpha10 nAChR: structure and identification
of key receptor-binding residues. Journal of Molecular Biology,
2008; 377(4): 1216-1227
14. Colomer C.; Olivos-Or L.A.; Vincent A.; McIntosh J.M.; Artalejo A. R.; Gurineau N.C.: Functional characterization of alpha9containing cholinergic nicotinic receptors in the rat adrenal
medulla: implication in stress-induced functional plasticity.
Journal of neurosciences, 2010; 30(19): 6732-6742
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 297 -

PSTER PREMIADO
La activacin de la va AKT-nNOS
por morfina potencia la funcin del
receptor NMDA: papel en la tolerancia
opioide
Pilar Snchez-Blzquez, Mara Rodrguez-Muoz, Beatriz Fraile y
Javier Garzn
El desarrollo de tolerancia a la morfina tiene como
base la conexin existente entre el receptor opioide
mu y el receptor de glutamato NMDA. En esta regulacin participan una serie de quinasas, diferentes protenas de sealizacin asociadas al receptor
opioide mu como HINT1 y las protenas RGSZ1
y RGSZ2. As, en respuesta a la administracin de
morfina el complejo HINT1-RGSZ une PKCg, para posteriormente modular la actividad de las protenas Src y Gz/Gi, y as, producir una potenciacin
sostenida del receptor NMDA, lo que finalmente va
a reducir la sealizacin del receptor opioide mu. El
presente estudio demuestra que la administracin
intracerebroventricular de morfina en el ratn, activa la va Akt/PKB-nNOS. Esta activacin precede
a la potenciacin de la actividad de la cascada NMDAR/CAMKII por la accin combinada de PKCg
y Src. Por tanto, la va Akt-nNOS acta como iniciador de la sealizacin que da lugar a la hiperactivacin del NMDAR y la inhibicin del MOR.
Pilar Snchez-Blzquez,
Mara RodrguezMuoz, Beatriz Fraile
y Javier Garzn.
Instituto Cajal. CSICCIBERSAM. Avenida Doctor
Arce 37, 28002 Madrid
- 298 -
| volumen 8
La coexistencia de receptores ionotrpicos y

metabotrpicos en la postsinapsis posibilita su
interaccin en funcin de la relativa abundancia de sus mediadores presinpticos. Entre los
receptores inotrpicos, el receptor glutamatrgico de NMDA (NMDAR) ha recibido particular atencin dada su importancia en procesos
fisiolgicos esenciales como la excitabilidad sinptica, la plasticidad o la neurodegeneracin
(2). De forma general, los receptores acoplados
a protenas G (RAPG), son capaces de regular
la actividad del NMDAR mediante la accin
de quinasas como PKC o Src/Fyn (6). Entre los
RAPG, el receptor opioide mu (MOR) ha sido
extensamente caracterizado en su regulacin
por el NMDAR. En concreto, se ha descrito
que la sealizacin mediada por el MOR se
4 | diciembre 2010|
modula por la cascada NMDAR/nNOS (5; 8),

y que el desarrollo de tolerancia a la morfina
es consecuencia de la hiperactivacin de los
NMDARs (11; 4). Por tanto, podemos concluir
que la reduccin en la eficacia analgsica de
la morfina, que se observa en determinados
estados de dolor persistente, participa una hiperactividad anormal en el tono funcional del
NMDAR (1). Esta regulacin cruzada entre el
MOR y el NMDAR proporciona el substrato
molecular para entender la eficacia como analgsicos de los antagonistas de NMDAR en situaciones de tolerancia a los opioides.
Si bien los estudios farmacolgicos nos permiten implicar a una serie de protenas de
sealizacin en estos procesos reguladores
(5;7;8), no se conoce con precisin si todas ellas
participan de un mecanismo comn , o la secuencia de su activacin. Con este propsito,
hemos estudiado la posible relacin entre la
morfina y la va AKT-nNOS en la potenciacin
de la actividad NMDAR. As hemos analizado la relacin entre la activacin del MOR por
la morfina y la va Akt-nNOS en la substancia
gris periacueductal (PAG), estructura donde
se localizan los receptores opioides que mayoritariamente median los efectos analgsicos
supraespinales de los opioides. Tambin evaluamos el efecto de inhibir ambas enzimas sobre el desarrollo de tolerancia a la morfina y
la asociacin de MOR con las correspondientes protenas de sealizacin.
Mtodos:
El estudio se ha realizado sobre ratones macho CD1 de acuerdo con la Normativa vigen-
la sef informa
te de la UE (Directiva 86/609EEC). Los diferentes

compuestos en estudio se administraron por va
intracerebroventricular (icv) en un volumen de 4
microlitros. La tolerancia aguda se produjo por
la administracin de una dosis de 10 nmoles de
morfina que produce un efecto analgsico de
80% del mximo posible en el test (9). La analgesia se valor mediante el mtodo de la retirada
de la cola utilizando agua a 52C como estimulo
nociceptivo.
Resultados y Discusin:
asociado a la produccin de NO por la va de

Akt-nNOS. Unos minutos despus, y previo al
pico de efecto analgsico de la morfina, esta activacin se pierde debido al reclutamiento de la
quinasa al entorno del MOR, donde permanece
inactiva Por otra parte, la fosforilacin, mediada
por Akt, de nNOS en la serina 1417 va seguida
de la fosforilacin inactivante en la serina 847
por la CAMKII. Finalmente de forma similar a
lo observado para Akt, nNOS se asocia al MOR
para reducir la cascada de sealizacin, controlndose as los niveles de NO para que su produccin excesiva no cause dao celular. Por otra
parte, el zinc liberado por NO recluta a la PKCg
al MOR, y una vez activada la PKCg esta activa a
su vez a la Src que procede a fosforilar a la subunidad 2A del NMDAR en la tirosina 1325. La
presencia de zinc y DAG extiende la activacin
de PKC de forma que, junto con la subsecuente
activacin del NMDAR, la CAMKII, conduce a
la desensibilizacin del MOR (10). La tolerancia
a la morfina se produce mediante la fosforilacin
de residuos citoslicos del MOR y su desacoplamiento de las protenas Gi/Gz, que pasan a ser
controladas por las protenas RGSZ2 (7). Es de
destacar que, la administracin de un inhibidor
de nNOS (LNNA) o de Akt (naltrindol) anulan
la tolerancia a la morfina as como los eventos
moleculares iniciados por el MOR que conducen
a la activacin del NMDAR.
Nuestros datos indican que en PAG la unin

de la morfina al MOR da lugar a una hiperfuncin del receptor NMDA mediante la activacin
de la va Akt/PKB-nNOS. Pocos minutos tras la
administracin icv de morfina (10 nmoles/ratn)
se observa el reclutamiento de Akt a la membrana donde es activada por fosforilacin de la treonina 308 y la serina 473. La activacin transitoria de Akt es transmitida rpidamente a la nNOS
en la membrana, lo que indica que el MOR esta
En resumen, en el contexto de la regulacin

cruzada entere el MOR y el NMDAR, la activacin temprana de la va Akt-nNOS emerge como el iniciador de la va PKCg-Src que va a producir un incremento sostenido de la actividad
NMDAR-CaMKII, lo que en ultimo termino va
a controlar la sealizacin del MOR dando lugar
a la aparicin de tolerancia a los efectos analgsicos de la morfina. (Estudio financiado por FIS
PI080417 y PS09-00332).
Para comparar los efectos analgsicos con los

eventos moleculares se obtuvieron las membranas sinaptosomales de PAG procedentes de
animales control y sometidos a tratamiento. Las
protenas diana se immunoprecipitacin segn
la metodologa descrita (3). En el anlisis de fosforilacin se eliminaron las interacciones entre
protenas antes de proceder a su immunoprecipitacin y anlisis. Al final del procedimiento las
protenas de la fraccin soluble se concentran, se
solubilizan y se procesan por SDS-PAGE (10-16%).
La seal de los anticuerpos primarios se detect
mediante los correspondientes HP-secundarios,
la seal quimioluminiscente se valor en el ChemiImager IS-5500. Los ensayos se realizaron por
duplicado en dos o tres muestras procedentes de
distintos grupos de ratones (n=6).
BIBLIOGRAFIA
1.
Bleakman D, Alt A, Nisenbaum ES (2006) Glutamate receptors and pain. Semin Cell Dev Biol 17: 592-604.
2.
Dingledine R, Borges K, Bowie D, Traynelis SF (1999)

The glutamate receptor ion channels. Pharmacol Rev 51:
7-61.
3.
4.
Garzn J, Rodrguez-Muoz M, Lpez-Fando A, SnchezBlzquez P (2005) Activation of m-opioid receptors transfers control of Ga subunits to the regulator of G-protein
signaling RGS9-2: role in receptor desensitization. J Biol
Chem 280: 8951-8960.
Garzn Rodriguez-Muoz M, Snchez-Blzquez P (2008)
Do pharmacological approaches that prevent opioid tolerance target different elements in the same regulatory
machinery? Curr Drug Abuse Rev 1: 222-238.
5.
Inoue M, Mishina M, Ueda H (2003) Locus-specific rescue of

GluRg1 NMDA receptors in mutant mice identifies the brain
regions important for morphine tolerance and dependence.
J Neurosci 23: 6529-6536.
bound to the C terminus of Mu-opioid receptors. Cell Signal

20: 1855-1864.
9.
6.
Lu WY, Xiong ZG, Lei S, Orser BA, Dudek E, et al. (1999) Gprotein-coupled receptors act via protein kinase C and Src
to regulate NMDA receptors. Nat Neurosci 2: 331-338.
Snchez-Blzquez P, Garca-Espaa A, Garzn J (1995)

In vivo injection of antisense oligodeoxynucleotides to G
alpha subunits and supraspinal analgesia evoked by mu
and delta opioid agonists. J Pharmacol Exp Ther 275:
1590-1596.
7.
Rodrguez-Muoz M, de la Torre-Madrid E, Snchez-Blzquez P, Garzn J (2007) Morphine induces endocytosis of

neuronal mu-opioid receptors through the sustained transfer of Galpha subunits to RGSZ2 proteins. Mol Pain 3: 19.
10. Snchez-Blzquez P, Rodrguez-Muoz M , Garzn J (2010)

Mu-opioid receptors transiently activate the Akt-nNOS pathway to produce sustained potentiation of PKC-mediated
NMDAR-CaMKII signaling. PLoS One. 5(6):e11278.
8.
Rodrguez-Muoz M, de la Torre-Madrid E, Snchez-Blzquez P, Wang JB, Garzn J (2008) NMDAR-nNOS generated zinc recruits PKCgamma to the HINT1-RGS17 complex
11. Trujillo KA, Akil H (1991) Inhibition of morphine tolerance

and dependence by the NMDA receptor antagonist MK801. Science 251: 85-87.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 299 -

PSTER PREMIADO
Visfatina/PBEF/Nampt: una nueva

diana farmacolgica en inflamacin
vascular.
(Visfatin/PBEF/Nampt: a novel pharmacological target in
vascular inflammation).
Romacho T, Cercas E, Vallejo S, Carraro R, Villalobos L, Snchez
Ferrer CF, Peir C.
INTRODUCCIN:
La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2
constituyen dos verdaderas pandemias en preocupante expansin. De hecho son las dos
nicas enfermedades de carcter no infeccioso consideradas epidmicas por la OMS [1, 2].
Tanto la obesidad como la diabetes tipo 2 se definen como enfermedades inflamatorias crnicas de bajo grado [3, 4].
Romacho T1, Cercas E1,

Vallejo S1, Carraro R2,
Villalobos L1, Snchez
Ferrer CF1, Peir C1.
1
Departamento de
Farmacologa y Teraputica.
Facultad de Medicina.
Universidad Autnoma
de Madrid, 2Servicio de
Endocrinologa y Nutricin
del Hospital Universitario de
La Princesa, Madrid
- 300 -
| volumen 8
En la actualidad, se ha superado la clsica

idea del tejido adiposo como mero rgano de
almacenamiento de energa para ser aceptado como un verdadero rgano endocrino con
capacidad de sintetizar y secretar una serie de
factores bioactivos denominadas adipoquinas
o adipocitoquinas [5]. Estas adipocitoquinas
incluyen desde citoquinas del tejido adiposo
a otras molculas como hormonas, factores de
crecimiento o enzimas. Algunos de estos factores, en condiciones normales participan en
diversas funciones fisiolgicas como la regulacin de la ingesta y del peso corporal, la coagulacin, la fibrinlisis, la reproduccin, la sensibilidad a la insulina o la homeostasis vascular
[6]. Sin embargo, en alteraciones metablicas
como la obesidad y/o la diabetes mellitus tipo
2 se ha descrito la aparicin de un desequilibrio entre la produccin de adipocitoquinas
proinflamatorias en detrimento de las adipoquinas antiinflamatorias (como la adiponectina), producindose inflamacin del tejido adiposo y resistencia a insulina [7].
4 | diciembre 2010|
La visfatina/PBEF/Nampt (visfatina) es una

de las adipocitoquinas ms recientemente descritas [8]. Esta protena result ser idntica a
dos molculas previamente descritas, a saber: el factor incrementador de colonias pre-B
(PBEF) [9] y la enzima nicotinamida fosforribosiltransferasa (Nampt) que cataliza uno de
los pasos necesarios para la sntesis de dinucletido de nicotinamida (NAD+) [10]. Aunque
inicialmente se postul que la visfatina poda
ser un nuevo mimtico de la insulina, los autores de este trabajo tuvieron que retractarse
de dicha afirmacin por falta de reproducibilidad [11].
Se ha descrito que los niveles plasmticos de
visfatina pueden estar aumentados en alteraciones metablicas como la diabetes tipo 2 y la
obesidad [12, 13]. Adems, se ha descrito una
correlacin positiva entre los niveles de visfatina en plasma y la disfuncin endotelial en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal
crnica [14, 15]. Por otra parte, los niveles plasmticos de visfatina tambin se encuentran aumentados en otras alteraciones no metablicas
de carcter inflamatorio como la inflamacin
aguda de pulmn, donde ya se considera un
biomarcador, la osteoartritis, la psoriasis o la
enfermedad de Crohn [16]. A pesar de que cada vez ms trabajos apuntan hacia la visfatina
como un nuevo marcador de inflamacin vascular, poco se conoce sobre el verdadero papel
que desempea esta adipocitoquina en el sistema cardiovascular.
la sef informa
Figura1.Esquemadelaactividadenzimticanicotinamidafosforribosiltransferasa
(Nampt). Nampt utiliza como sustrato la nicotinamida para producir mononucletido
de nicotinamida (NMN). En un paso posterior, el NMN puede ser transformado en
dinucletido de nicotinamida adenina (NAD+) mediante la mononucletido de
nicotinamida adenililtransferasa (Nmnat). El frmaco experimental APO866
inhibe la actividad Nampt. ATP: adenosn trifosfato.
En un trabajo previo, nuestro grupo ha demostrado que la visfatina/PBEF/Nampt extracelular

ejerce un efecto inflamatorio directo en las clulas de msculo liso de aorta humana (CMLAH)
a travs de su actividad enzimtica Nampt [17],
(Figura 1). Posteriormente quisimos averiguar si
la visfatina poda ser sintetizada por las propias
clulas vasculares humanas en cultivos, y el papel de la inflamacin vascular en la sntesis local
de visfatina.
MATERIAL Y MTODOS:
Cultivos celulares
Los cultivos celulares de HUVEC y de CMLAH
se obtuvieron por digestin enzimtica a partir
de cordones umbilicales humanos, o a partir de la
capa media de aorta humana, respectivamente. Se
siguieron los principios bioticos de la Declaracin
de Helsinki. Las HUVEC y las CMLAH se caracterizaron tanto por su aspecto morfolgico como
por inmunofluorescencia indirecta frente al factor
VIII o a-actina, respectivamente (Figura 2).
Una vez establecidos cultivos confluentes, las
HUVEC se expusieron a concentraciones crecientes de la interlequina (IL)-1b (1-10 ng/ml) en experimentos de concentracin-respuesta durante 18
h. Seguidamente se determin la presencia de visfatina en los extractos celulares mediante Western
blot, RT- PCR inmunofluorescencia indirecta. La
activacin de PARP-1 y NF-kB por IL-1_ se estudi
mediante Western blot y EMSA respectivamente.
En experimentos de secrecin, las clulas se estimularon con 10 ng/ml de de IL-1_ durante 24 h
en presencia o ausencia del inhibidor de PARP-1,
PJ34 (10 M) del inhibidor de NF-kB, el ditiocarbamato de pirrolidina, (PDTC 100 M) y se determin la secrecin de visfatina ELISA e inmunocitoqumica en membranas immobilon-P.
RESULTADOS:
La visfatina se detect por Western blot de manera constitutiva en las clulas vasculares huma-
nas. Por inmunofluorescencia indirecta, se observ que en clulas endoteliales humanas la visfatina apareci predominantemente en el ncleo
siguiendo un patrn de distribucin granular,
mientras que en el msculo liso vascular la visfatina apareca distribuida siguiendo un patrn
ms difuso por toda la clula. El contenido intracelular de visfatina fue muy superior en HUVEC
en comparacin con las CMLAH, por lo que decidimos centrar el resto del estudio en este tipo
celular.
En las clulas endoteliales, un estmulo proinflamatorio como la interleuquina IL-1b (1-10 ng/
ml) provoc un aumento del contenido proteico
de visfatina en HUVEC de una manera dependiente de la concentracin a partir de una concentracin umbral de 2.5 ng/ml. Asimismo, la IL1b tambin provoc un cambio en la localizacin
subcelular de visfatina desde el ncleo hacia el
citoplasma, donde colocalizaba con filamentos de
F-actina, sugiriendo una va de secrecin en clulas endoteliales. De hecho, en las HUVEC expuestas a IL-1b durante 24 h, se observ la secrecin de
la adipoquina como una tincin positiva en forma
de halo de secrecin en membranas Immobilon-P,
a la vez que el contenido de visfatina en los sobrenadantes las clulas estimuladas aument considerablemente.
En cuanto a los mecanismos de induccin de
visfatina por IL-1b, se requiri la activacin previa de dos destacadas molculas proinflamatorias clave en las complicaciones vasculares asociadas a la diabetes tipo 2 como son el factor nuclear
(NF)-bB y la enzima poli-ADP ribosa polimerasa
(PARP)-1. En efecto, la induccin de visfatina por
IL-1b se aboli por los respectivos inhibidores de
la activacin de NF-kB, PDTC (100 mM) y PARP-1,
PJ34 (10 mM). Ambos frmacos redujeron la localizacin de visfatina en el citoplasma tras la estimulacin con IL-1b.
DISCUSIN:
Las clulas endoteliales humanas contienen
visfatina de manera constitutiva debido a su funcin nativa como enzima que participa en la sntesis de NAD+. Sin embargo, cuando las clulas
endoteliales humanas son expuestas a un estmulo pro-inflamatorio, como la IL-1b, la sntesis y la
secrecin de visfatina aumenta a travs de un mecanismo que necesita de la activacin previa de
NF-kB y PARP-1. A la vista de los resultados, proponemos que la visfatina secretada por el endotelio podra actuar de manera paracrina activando
vas de sealizacin proinflamatorias en el msculo liso vascular subyacente (Figura 1) y favoreciendo la inflamacin vascular.
diciembre
2010 |
volumen
n4
- 301 -
la sef informa
quinas y quimioquinas como IL-6, IL-8 o la protena quimioatrayente de monocitos (MCP)-1 [20,
23] promoviendo la adhesin de monocitos THP-1
[24]. Por todo ello, la visfatina, bien liberada por el
tejido adiposo o sintetizada localmente en la pared vascular, a travs de sus mltiples acciones
que promueven la secrecin de quimioquinas y
citoquinas, el reclutamiento leucocitario en el endotelio, la inflamacin en el msculo liso vascular
y las clulas endoteliales y la degradacin de la
matriz extracelular, puede contribuir al desarrollo de lesiones aterosclerticas.
Figura 2. Esquema representativo de cmo la visfatina extracelular a travs de su

actividad enzimtica Nampt produce mononucletido de nicotinamida (NMN), que
a su vez activa el eje proinflamatorio ERK 1/2-NF-kB-iNOS en clulas de msculo
liso vascular humano en cultivo [17].

En cultivos de HUVEC se ha descrito
que la visfatina puede activar el factor de transcripcin NF-kB [18-20] y promover la expresin de
molculas de adhesin como ICAM-1, VCAM-1,
o E-selectina [19, 20], molculas clave implicadas en el reclutamiento leucocitario y los eventos
pro-aterosclerticos [21]. Asimismo se ha descrito
que en clulas endoteliales la visfatina promueve
la activacin de las metaloproteinasas de matriz
(MMP)-2 y 9 [22] as como la liberacin de cito-

Por tanto, la visfatina podra representar no slo un marcador de inflamacin vascular sino tambin una nueva diana teraputica en
la prevencin y el tratamiento de la inflamacin
vascular, la disfuncin endotelial y las enfermedades aterotrombticas. El descubrimiento o desarrollo de frmacos que acten sobre la sntesis
de visfatina, su mecanismo de accin y las vas
de sealizacin activadas por esta adipocitoquina para ejercer su accin deletrea, pueden ser la
base de un futuro tratamiento para las complicaciones cardiovasculares asociadas a alteraciones
metablicas como la obesidad.
Este trabajo ha sido financiado por el Ministerio de Educacin y Ciencia (SAF2008-01291 y
SAF2008-00942), el Instituto de Salud Carlos III
(RETICEF RD06/0013 y FIS PI061779). Tania Romacho es beneficiaria de un contrato FPU del Ministerio de Educacin y Ciencia.
BIBLIOGRAFIA
1.
(2000) Obesity: preventing and managing the global epidemic.

Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser
894: 1-253
2.
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H (2004) Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for
2030. Diabetes Care 27: 1047-1053
3.
Aras R, Sowers JR, Arora R (2005) The proinflammatory and hypercoagulable state of diabetes mellitus. Rev Cardiovasc Med 6:
84-97
4.
Wellen KE, Hotamisligil GS (2003) Obesity-induced inflammatory

changes in adipose tissue. J Clin Invest 112: 1785-1788
10. Rongvaux A, Shea RJ, Mulks MH, et al. (2002) Pre-B-cell colonyenhancing factor, whose expression is up-regulated in activated
lymphocytes, is a nicotinamide phosphoribosyltransferase, a
cytosolic enzyme involved in NAD biosynthesis. Eur J Immunol
32: 3225-3234
11. Fukuhara A, Matsuda M, Nishizawa M, et al. (2007) Retraction.
Science 318: 565
12. Chen MP, Chung FM, Chang DM, et al. (2006) Elevated plasma level of visfatin/pre-B cell colony-enhancing factor in patients with
type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 91: 295-299
13. Filippatos TD, Derdemezis CS, Gazi IF, et al. (2008) Increased plasma visfatin levels in subjects with the metabolic syndrome. Eur J
Clin Invest 38: 71-72
5.
Mohamed-Ali V, Pinkney JH, Coppack SW (1998) Adipose tissue

as an endocrine and paracrine organ. Int J Obes Relat Metab Disord 22: 1145-1158
6.
Guzik TJ, Mangalat D, Korbut R (2006) Adipocytokines. Novel link

between inflammation and vascular function?. Journal of Physiology and Pharmacology 57: 505-528
7.
Karastergiou K, Mohamed-Ali V (2010) The autocrine and paracrine roles of adipokines. Mol Cell Endocrinol 318: 69-78.
15. Yilmaz MI, Saglam M, Carrero JJ, et al. (2008) Serum visfatin concentration and endothelial dysfunction in chronic kidney disease.
Nephrol Dial Transplant 23: 959-965
8.
Fukuhara A, Matsuda M, Nishizawa M, et al. (2005) Visfatin: a

protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin.
Science 307: 426-430
16. Moschen AR, Gerner RR, Tilg H (2010) Pre-B cell colony enhancing factor/NAMPT/visfatin in inflammation and obesity-related
disorders. Curr Pharm Des 16: 1913-1920
9.
Samal B, Sun Y, Stearns G, Xie C, Suggs S, McNiece I (1994) Cloning and characterization of the cDNA encoding a novel human
pre-B-cell colony-enhancing factor. Mol Cell Biol 14: 1431-1437
17. Romacho T, Azcutia V, Vazquez-Bella M, et al. (2009) Extracellular

PBEF/NAMPT/visfatin activates pro-inflammatory signalling in
human vascular smooth muscle cells through nicotinamide phos-
- 302 -
| volumen 8
4 | diciembre 2010|
14. Takebayashi K, Suetsugu M, Wakabayashi S, Aso Y, Inukai T

(2007) Association between plasma visfatin and vascular endothelial function in patients with type 2 diabetes mellitus. Metabolism 56: 451-458
phoribosyltransferase activity. Diabetologia 52: 2455-2463

18. Adya R, Tan BK, Chen J, Randeva HS (2008) Nuclear factorkappaB induction by visfatin in human vascular endothelial cells:
its role in MMP-2/9 production and activation. Diabetes Care 31:
758-760
19. Kim SR, Bae YH, Bae SK, et al. (2008) Visfatin enhances ICAM-1
and VCAM-1 expression through ROS-dependent NF-kappaB activation in endothelial cells. Biochim Biophys Acta 1783: 886-895
20. Lee WJ, Wu CS, Lin H, et al. (2009) Visfatin-induced expression of
inflammatory mediators in human endothelial cells through the
NF-kappaB pathway. Int J Obes (Lond) 33: 465-472
21. Galkina E, Ley K (2007) Vascular adhesion molecules in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 27: 22922301
22. Adya R, Tan BK, Chen J, Randeva HS (2009) Pre-B cell colony
enhancing factor (PBEF)/visfatin induces secretion of MCP-1 in
human endothelial cells: role in visfatin-induced angiogenesis.
Atherosclerosis 205: 113-119
23. Liu SW, Qiao SB, Yuan JS, Liu DQ (2009) Visfatin stimulates production of monocyte chemotactic protein-1 and interleukin-6
in human vein umbilical endothelial cells. Horm Metab Res 41:
281-286
24. Liu SW, Qiao SB, Yuan JS, Liu DQ (2009) Association of plasma
visfatin levels with inflammation, atherosclerosis and acute coronary syndromes (ACS) in humans. Clin Endocrinol (Oxf) 71:
202-207
La Fundacin Dr. Antonio Esteve convoca su duodcimo

Premio de Investigacin
Este premio, de 18.000 , tiene carcter bienal y se otorgar al mejor trabajo de
investigacin farmacolgica, en cualquiera de sus aspectos (diseo, sntesis, desarrollo galnico,
evaluacin clnica o de laboratorio, uso, etc.), publicado en cualquier revista cientfica durante los
aos 2008 y 2009.
Slo podrn concurrir autores espaoles. En el caso de que se trate de un trabajo de
colaboracin con autores de otros pases, el primer firmante deber ser necesariamente espaol.
Las nominaciones, realizadas por cualquiera de los autores, debern remitirse a la Fundacin Dr.
Antonio Esteve antes del 31 de enero de 2011 acompaadas de 5 separatas o fotocopias del
trabajo o por correo electrnico en formato PDF. En la carta de solicitud, y slo si el firmante lo
desea, se puede resumir la aportacin del trabajo en diez lneas como mximo y en ingls.
Los trabajos remitidos sern evaluados por un tribunal internacional compuesto por:
Sergio Erill, Barcelona (Espaa)
Patrick du Souich, Montreal (Canad)
John Wood, Londres (Reino Unido).
El fallo se dar a conocer durante la segunda quincena de mayo de 2011 y el acto de entrega
tendr lugar durante el mes de junio de 2011. La entrega se har al primer firmante del trabajo en
nombre de todos los autores.
Todas las nominaciones sern tratadas de forma confidencial y debern ir dirigidas a:

Fundacin Dr. Antonio Esteve. C/ Llobet i Vall-Llosera 2, 08032 Barcelona.
fundacion@esteve.org

AFT VOL8 N4 BJ

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

AFT VOL8 N4 BJ

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Volmen 8 N 4

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

Ratones modificados genticamente:

FUNDACIN TEFILO HERNANDO

Consulte la revista en formato electrnico en: www.socesfar.com

Antonio Garca Garca

Luis Ganda Juan

Francisco Abad Santos

(Fundacin Espaola de Farmacologa)

Jess Miguel Hernndez Guijo

(Fundacin Tefilo Hernando)

Jos Aznar Lpez

Zaida Herranz Adri

Telfono: 914 973 121

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

Editorial del vicepresidente

Editorial del Director

Actualidad en torno al medicamento

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

Ensayos clnicos comentados

292 Comunicaciones orales premiadas

Envenos sus datos y recibir completamente

SUSCRIPCIN GRATUITA A LA REVISTA AFT

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

editorial DEl VICEPRESIDENTE DE LA SEF

Os invito a que pongis un mapa de Espaa delante de vosotros y sealis

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

reconocido y que ha capitaneado con

editorial del vicepresidente de la sef

factorias y con un proyecto de futuro interesante e ilusionante. Cualquier actividad

no que constituye la esencia de nuestra especialidad: el frmaco y sus aplicaciones.

Un paciente metabolizador extensivo no deja de

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

editorial del DIRECTOR

El pasado septiembre me acerqu a Len para participar en el congreso anual nmero 32

Otrora excluido, hoy gana peso la idea

llam mi atencin el hecho de que la neuroinflamacin pudiera estar implicada en

En relacin con la depresin escuch

Resulta difcil resumir los contenidos

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

editorial del director

Un joven periodista me pidi que le resumiera los avances en farmacologa cardiovascular; se

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

editorial del director

que el condroitn sulfato, un glucosamino-glicano dotado de propiedades antiinflamatorias que

Hubo varios simposios sobre nuevos frmacos

Me gust volver a Len, una ciudad limpia,

Pero bueno, no habamos quedado que la ratio

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

editorial del INVITADO

Ricardo Borges Jurado,

* La Food and Drug

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

Ron, la BU-348 no es una estatina. Fue un

Durante las dos siguientes semanas Ron trat

ficos, cada cual a su manera, estaban desolados.

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

an ms difcil. En los ltimos cuarenta aos

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

Los mismos adalides de Venyl Pharma se iban

La tarjeta amarilla constituye el mtodo por el

cuenta aos despus, ahora con unas indicaciones

Actualidad en Farmacologa y Teraputica