Neumona adquirida

en la comunidad que se hospitaliza:

estudio etiolgico
Mauricio Fernndez R1, Mnica Zagolin B2, Mauricio Ruiz C2,
Mara Anglica Martnez T3, Juan Carlos Daz C4.
Community acquired pneumonia.
Etiological study
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) that requires hospitalization, is a common
and serious disease. A permanent assessment in specialized centers, to define therapeutic guidelines
according to local epidemiological factors, is mandatory. Aim: To study the etiology of CAP
requiring hospital admission. Patients and methods: Adult patients with CAP, admitted to the
Clinical Hospital of the University of Chile between 1999 and 2001 were studied. A clinical,
radiological and microbiological assessment was done in all patients. Blood and sputum cultures
and serology for Chlamydia and Mycoplasma pneumoniae were performed. Results: Thirty one
patients aged 6218 years, 12 female, met inclusion criteria. An etiologic diagnosis was made in
74% of cases, (52% definitive, 22% probable). Frequency of definitive diagnosis was: 25%
Mycoplasma pneumoniae, 19% Chlamydia pneumoniae and 13% Streptococcus pneumoniae.
Mixed etiology was found in 16% and a final diagnosis was not obtained in 26% of the cases. No
correlation was found between clinical and radiological patterns, and the etiologic agent. C
reactive protein and erythrosedimentation rate were significantly higher in CAP due to Chlamydia
and Streptococcus pneumoniae. Conclusions: The higher frequency of Mycoplasma and Chlamydia
pneumoniae, than previously reported, suggests that atypical agents should be considered in the
initial antimicrobial therapy prescribed to these patients (Rev Md Chile 2003; 131: 498-504).
Key Words: Chlamydia pneumoniae; Hospital mortality; Pneumonia, pneumococcal; Pulmonary
disease; Streptococcus pneumoniae)
La neumona adquirida en la comunidad
(NAC) es una importante causa de
morbimortalidad en el mundo y constituye la
cuarta causa de muerte en Chile al considerar
todas las edades1. Aproximadamente 20 a
25% de las NAC requieren hospitalizacin2.
Dentro de los factores que influyen
negativamente en el pronstico de las NAC se
encuentran el inicio tardo y la eleccin
inadecuada del tratamiento antibitico3.
Debido a que slo en 50% de las neumonas
se logra identificar un agente etiolgico4 se
han elaborado directrices orientadas a guiar la
eleccin de la terapia antibitica inicial. La
mayor parte de los estudios publicados
coinciden en que el Streptococcus
pneumoniae (SP) es el principal germen
involucrado en las NAC4, no existe
uniformidad respecto a los otros agentes
causales, probablemente debido a diferencias
geogrficas, diversidad de mtodos de

estudio, dificultad en el aislamiento de

agentes tales como virus u hongos y la falta
de grandes estudios etiolgicos con estrictos
criterios de seleccin. Recientemente la
Sociedad
Chilena
de
Enfermedades
Respiratorias public una normativa para el
diagnstico y tratamiento de la NAC5 basada
fundamentalmente en la experiencia fornea
adaptada a la realidad nacional. En dicho
documento se hace hincapi en la necesidad
de contar con informacin fiel de la realidad
local para generar guas de tratamiento ms
eficaces. En atencin a esto se efectu un
estudio etiolgico observacional en la NAC
que se hospitaliza en un centro nacional
universitario.
MATERIAL Y MTODO

Un estudio etiolgico prospectivo fue llevado

a cabo en el Hospital Clnico de la
Universidad de Chile durante 1999 y 2001.
El trabajo fue aprobado por el Comit de
tica del Hospital Clnico de la Universidad
de Chile, y todos los pacientes firmaron un
consentimiento informado antes de ingresar al
estudio.
Pacientes: Entre abril de 1999 y junio de
2001 se estudiaron todos los pacientes que
fueron hospitalizados en el Hospital Clnico
de la Universidad de Chile con diagnstico de
NAC. Se consideraron como casos los
pacientes que cumplan criterios de
hospitalizacin de acuerdo a las guas de la
American Thoracic Society (ATS) para el
llamado grupo III6 y la Sociedad Chilena de
Enfermedades Respiratorias5. Se defini
neumona como aquel cuadro clnico con
infiltrado radiolgico compatible y al menos
dos de los siguientes tres criterios: fiebre
>38C,
leucocitosis
>10.000/mm3
y
expectoracin purulenta o aumento de la
expectoracin en el previamente supurador.
Fueron excluidos los pacientes con
antecedente de hospitalizacin en las 6
semanas previas a su ingreso o provenientes
de un hogar de ancianos, pacientes que
hubiesen recibido ms de una dosis de
antibitico previo al ingreso, pacientes
inmunosuprimidos, ya sean VIH conocidos,
usuarios crnicos de ms de 10 mg de
prednisona u otra droga inmunosupresora,
trasplantados, con cncer no resuelto o en
quimioterapia, pacientes con insuficiencia
renal en dilisis, con sospecha de aspiracin,
compromiso de conciencia, epilepsia, con
cavitacin
radiolgica,
pacientes
hospitalizados por razones sociales o con
criterios para hospitalizacin en una unidad
de cuidados intensivos (grupo ATS IV)6.
Obtencin de las muestras. Al ingreso se
tomaron 2 hemocultivos, se efectu cultivo de
expectoracin y en los casos de derrame
pleural de significacin (visualizacin en
radiografa posteroanterior y sndrome clnico
de ocupacin pleural), pleurocentesis
diagnstica. Se obtuvieron dos muestras de

suero para estudio de Chlamydia pneumoniae

(CP) y Mycoplasma pneumoniae (MP): al
ingreso (suero en fase aguda) y a los 28 das
(suero convaleciente). Se efectu hemograma
con velocidad de eritrosedimentacin (VHS)
y protena C reactiva (PCR), en el momento
del ingreso y en los das 3 y 7 de
hospitalizacin. La PCR fue analizada
mediante la tcnica de inmunoensayo, kit
Johnson & Johnson, con valor normal hasta
10 mg/L.
Procesamiento de muestras. Las muestras de
esputo fueron evaluadas con tincin de Gram
y estudio citolgico para establecer su calidad
de acuerdo a los criterios de Murray7, siendo
objeto de anlisis microbiolgico slo
aquellas que cumpliesen con los criterios de
aceptacin basados en la presencia de >25
polimorfonucleares y <10 clulas epiteliales
escamosas por campo menor. Fueron
sembradas en agar sangre, agar chocolate y
tioglicolato y cultivadas a 37C por 48 h. Los
hemocultivos fueron sembrados en medios
semilquidos (BACTEC) y segn el tipo de
agente identificado en la tincin de Gram,
fueron sembrados en agar sangre, agar
chocolate, caldo de carne y Mc Conquey. El
diagnstico microbiolgico de CP y MP fue
llevado a cabo serolgicamente mediante
inmunofluorescencia indirecta (IFI) usando
dos tcnicas comercialmente disponibles de
acuerdo a las instrucciones de la compaa
productora. Las muestras de suero fueron
conservadas a -70C en dos alcuotas hasta
ser usadas, y adsorbidas con prueba IgG antes
de la prueba para IgM. El suero fue estudiado
a 1:16 para anticuerpos IgM e IgG, y luego
titulado a dos diluciones ms. Fueron
incluidas muestras de suero positivo y
negativo en cada estudio. El suero fue
evaluado para anticuerpos anti CP mediante
el uso de IFI, mediante el kit Chlamydia MIF,
MRL Diagnostics, USA. Los criterios para el
diagnstico de infeccin aguda por CP se
basaron en la presencia de un ttulo de IgM
1:16, o un incremento de cuatro veces en los
ttulos de los sueros agudo y convaleciente
tanto para IgM como IgG (seroconversin).
Un ttulo aislado de IgG 1:512 fue
considerado infeccin probable8. La prueba

serolgica para MP fue realizada mediante el

uso de IFI, kit MP IFA, Zeus Scientific, Inc.,
USA. Evidencia de infeccin aguda por MP
fue determinada por la presencia de ttulos de
IgM 1:16 o la demostracin de
seroconversin. Un ttulo aislado de IgG
1:64 fue considerado infeccin aguda
probable9.
Tanto los investigadores principales como el
radilogo experto, se encontraban durante su
evaluacin, ciegos al diagnstico serolgico,
ya que estos resultados fueron informados por
un microbilogo experto al final del estudio.
Definiciones. Diagnstico microbiolgico de
certeza: definido por el aislamiento de un
germen potencialmente patgeno en fluido
estril (ejemplo: sangre, lquido pleural), la
documentacin de un alza de 4 veces el ttulo
de anticuerpos para CP o MP en muestra
pareada de suero agudo y convaleciente
(seroconversin) o la presencia de ttulos de
IgM mayor o igual a 1:16 para CP y MP.
Diagnstico
microbiolgico
probable:
definido por la presencia de ttulos nicos
para CP o MP de IgG 1:512 o de IgG 1:64
respectivamente o cultivo de esputo
(citolgicamente validado) positivo para
grmenes potencialmente patgenos.
Evaluacin radiolgica. Un radilogo
experto evalu los pacientes con radiografa
de trax posteroanterior y lateral al momento
del ingreso, tercer da para evaluar
posibilidad de progresin y en las semanas 2
y 4 posterior al ingreso. Se definieron 3
patrones de compromiso radiolgico:
alveolar, intersticial y mixto.
Tratamiento. Todos los pacientes fueron
tratados en sus primeras 48 h con
antibioterapia intravenosa consistente en
ceftriaxona 2 g y claritromicina oral 1 g al
da. Posteriormente se efectu cambio a
terapia oral completando, ya sea con
claritromicina o con levofloxacino, un total
de 10 das en todos los casos. Slo se usaron
antibiticos de las marcas originales.

Estadstica. Los datos fueron recolectados y

registrados por los investigadores principales
en una planilla diseada para este estudio. El
anlisis estadstico fue efectuado mediante el
programa computacional EPI info 6 a travs
de anlisis de 2 y varianza. Para el anlisis
de PCR y VHS se utiliz adems estadstica
no paramtrica (prueba Kruskal-Wallis
ANOVA). Se consider de significacin un
valor de p <0,05.
RESULTADOS
Entre los meses de abril de 1999 a junio de
2001, 31 pacientes hospitalizados por NAC
cumplieron con los criterios de inclusin para
el estudio. La edad promedio fue 62 18
aos, 39% fueron de sexo femenino y 61%
masculino. El 81% de los casos presentaba
comorbilidad, siendo las ms frecuentes
limitacin crnica al flujo areo (LCFA) en
39% y diabetes mellitus en 26% (Tabla 1). El
diagnstico etiolgico fue establecido en 74%
de los casos, siendo de certeza en 52% y
probable en 22%. En 16% de las neumonas
se aisl ms de un germen (etiologa mixta)
(Tablas 2 y 3). En 16 pacientes la muestra de
esputo fue adecuada para su procesamiento
bacteriolgico, que fue positivo en 5 de ellos:
2 SP, 1 Haemophilus influenzae (HI), 1
Staphylococcus aureus (SA) y uno mixto con
SP asociado a Klebsiella pneumoniae. En 25
pacientes se dispuso del resultado de los
hemocultivos de los cuales 4 fueron positivos
(16%), todos ellos a SP; de estos 4 en
ninguno se aisl SP en esputo.
En los pacientes que recibieron 1 dosis de
antibiticos en las 24 h previas a su ingreso
(n=11) el diagnstico etiolgico (certeza y
probable) fue establecido en 6 casos (54%) en
contraste al 85% alcanzado en los pacientes
sin antibioterapia previa (p=0,07). La VHS y
la PCR resultaron significativamente ms
elevadas en los casos con SP y CP
comparados con las NAC por MP con p
<0,05 (Tabla 4). Al analizar por separado los
sntomas y signos clnicos (dolor pleurtico,
disnea, tos, fiebre, frecuencia cardaca y
respiratoria) y la presentacin radiolgica
(Tabla 5), no se evidenciaron diferencias

significativas segn agente etiolgico.

Respecto al sntoma dolor pleurtico, ste fue
presentado en 100% de los pacientes con SP,
en 55,5% de los con MP y en 20% de los con
CP, no alcanzando estas cifras valores de
significacin estadstica. La mortalidad
observada fue 3% (n=1) dado por
insuficiencia respiratoria desarrollada una
semana posterior al alta en un paciente de 91
aos, con diagnstico etiolgico probable de
SA aislado en esputo. Un paciente present
recurrencia
clnica,
sin
progresin
radiolgica,
requiriendo
una
nueva
hospitalizacin a los 21 das del alta,
confirmndose en el estudio serolgico CP
con favorable respuesta a la misma terapia
antibitica inicial. Durante el seguimiento
evolutivo intrahospitalario ningn paciente
requiri traslado a unidad de cuidado
intensivo ni desarroll insuficiencia renal o
reacciones adversas mayores a antibiticos.
Todos los grmenes aislados fueron sensibles
a la terapia antibitica instaurada no
evidencindose
SP
resistente
a
betalactmicos.

DISCUSIN
El estudio etiolgico efectuado en este grupo
de pacientes con NAC que se hospitaliza
permiti establecer un diagnstico en 74% de
los casos, siendo de certeza en 52%, cifras
superiores a las reportadas en la literatura,
que fluctan entre 40-50%4,10. En series que
desarrollan un amplio protocolo de estudio
incluyendo agentes bacterianos, atpicos,
micobacterias y virus se comunican
resultados superiores, como en una serie
israel de 346 pacientes con NAC que se
hospitaliza, en que se logr conocer la
etiologa en 80%11 y en una serie en pacientes
en Unidad de Cuidados Intensivos, del orden
de 72%12. La disparidad en las cifras
publicadas probablemente se relacione con la
falta de uniformidad en los criterios de
inclusin, protocolo de estudio etiolgico,
tcnicas utilizadas, valores de corte para
pruebas serolgicas, tiempo de estudio y uso
de antibioterapia previa. Este ltimo elemento
es evaluado en la serie estudiada,
observndose una tendencia marcada, aunque
no significativa, hacia un menor rendimiento
diagnstico en el grupo con uso de
antibiticos previos, aun cuando fuera una
sola dosis.
Los agentes ms frecuentemente aislados,
considerando slo los diagnsticos de certeza
fueron: MP 25%, CP 19% y SP 13%, cifras
que difieren parcialmente de lo comunicado
en la literatura como se ilustra en una revisin
retrospectiva de las tres ltimas dcadas en

que Bartlett y Mundy identificaron a SP como

el principal responsable en 20-60%, a HI en
3-10% y otros tales como SA, gram negativos
entricos, CP y MP, y agentes virales que se
identificaron en aproximadamente 10% para
cada uno de ellos respectivamente13. El
porcentaje de SP aislado es menor a lo
publicado en la literatura y pudiera estar en
relacin con el mtodo utilizado para su
bsqueda (cultivo de esputo y hemocultivo),
con las conocidas dificultades que stos
presentan. Cabe destacar que si bien en
nuestra serie no se investig la etiologa viral,
no es posible descartar la presencia de virus
respiratorios involucrados en los pacientes
estudiados, sin embargo su rol patgeno
como causal de neumona (virus influenza
tipo A o B) es poco probable debido a la
gravedad que revisten estos cuadros, y a la
respuesta positiva a la terapia antibacteriana
instaurada.
Los grmenes atpicos (GA) estudiados
concentraron el 44% de las etiologas de
certeza encontradas. Esto concuerda con
publicaciones que comunican cifras de GA en
NAC que se hospitaliza en ambientes no
intensivos del orden de 40-60%4,11. Llama la
atencin la elevada frecuencia de MP en
pacientes cuya edad promedio supera los 60
aos, lo cual contrasta con la creencia de que
MP afecta predominantemente poblaciones
jvenes14. Nuestro estudio difiere a lo
observado por otros autores nacionales que
describen una menor frecuencia de CP en su
serie15. Las diferencias entre los distintos
grupos
en
los
agentes
etiolgicos
comunicados, pudiera estar dado por
variaciones geogrficas, socioeconmicas,
epidemiolgicas, las dificultades en el
procesamiento de las muestras y la
desigualdad de criterios diagnsticos.
Se han publicado cifras variables de
neumonas debidas a ms de un agente
patgeno o infeccin mixta, que fluctan
entre 3 y 38%16 cuya real trascendencia no ha
sido precisada. Es as como mientras algunos
autores restan importancia a la coinfeccin
por patgenos bacterianos clsicos y los
llamados atpicos, otros han comunicado una

evolucin clnica ms grave secundaria a la

coexistencia de ambos tipos de agentes17,18.
En relacin con lo anterior, varios estudios
muestran que tanto para pacientes
ambulatorios como hospitalizados la adicin
de macrlidos o fluoroquinolonas disminuye
la morbilidad de los pacientes con NAC4. La
frecuencia de infecciones mixtas registradas
en nuestra serie, con diagnstico de certeza,
fue 6%, que sumado a la alta prevalencia de
agentes atpicos aislados, permite sugerir en
nuestro medio la incorporacin de macrlidos
o nuevas fluoroquinolonas en las directrices
de tratamiento para la NAC. En 8 casos
(26%) no se logr determinar la etiologa de
la neumona, pese a que se efectu un estudio
amplio, con cultivos y serologa. Este
hallazgo es similar a lo descrito en algunos
estudios en que se comunican cifras del orden
de 20 a 70% en que no es posible la
identificacin del agente etiolgico11,14.
En relacin con la mortalidad de 3% en el
grupo estudiado, si bien se encuentra en el
rango inferior a lo reportado en la literatura
para este grupo de pacientes, que vara entre 2
y 30%19, esto pudiera estar condicionado a
que se aplicaron estrictos criterios de
inclusin, que permitieron a su ingreso
detectar 2 aspectos que han demostrado
disminuir la mortalidad por NAC:
identificacin del paciente que requiere
manejo en unidad de cuidados intensivos y
precocidad en la administracin de la primera
dosis
de
antibitico
(administracin
intravenosa de frmaco original antes de las
primeras 8 h de ingreso). Cabe destacar que
fueron excluidos los pacientes con
compromiso de conciencia, elemento que
claramente deteriora el pronstico2.
En nuestra serie no encontramos elementos
clnicos o radiolgicos que permitieran
establecer un diagnstico etiolgico preciso,
hecho constante en la mayora de los estudios
etiolgicos publicados en los ltimos
aos20,21. En una serie de 395 pacientes
estudiados en un hospital universitario en
Barcelona,
se
intent
correlacionar
sintomatologa y hallazgos radiolgicos con
el agente etiolgico utilizando curvas ROC

(receiver
operating
characteristics)
determinando una muy baja sensibilidad y
especificidad al considerar diversos criterios
clnicos incluido el dolor pleurtico10. Como
ha sido sealado por la mayora de las guas
de tratamiento, son las caractersticas del
husped y su estado inmunolgico las
determinantes del cuadro clnico, ms que el
agente causal4,5.
Un hallazgo interesante no descrito
previamente es la relacin significativa entre
nivel de PCR y VHS al momento de la
hospitalizacin y el diagnstico etiolgico.
Las neumonas por MP presentaron cifras de
PCR y VHS significativamente menores que
las determinadas para CP y SP (Tabla 4), pese
al restringido nmero de la muestra, este
hecho resulta de gran inters considerando un
posible rol discriminador de PCR y VHS para
las diferentes etiologas y debe ser objeto de
estudios posteriores diseados dirigidamente
para evaluar este aspecto.
La contribucin de los estudios serolgicos al
diagnstico etiolgico de certeza es de un
impacto epidemiolgico indiscutible en el
momento de la elaboracin de las pautas de
tratamiento,
directrices
nacionales
y
asignacin de recursos, no as en los casos
individuales19,
debido
a
su
lento
procesamiento, alto costo y especializacin,
sumado a su escaso aporte en la eleccin
teraputica inicial (cuyo retraso puede influir
negativamente en la evolucin del enfermo).
Si bien el presente estudio etiolgico no
cuenta con un nmero significativo de casos,
ya que constituye una serie basada en
estrictos criterios de inclusin que impidieron
reclutar un mayor nmero de pacientes, el
franco predominio de grmenes atpicos
identificados en la NAC que se hospitaliza
sugiere considerarlos en la cobertura
antibitica emprica inicial, hecho que deber
ser corroborado por futuros estudios
multicntricos nacionales.
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