CMO EVITAR LA HIPOTERMIA

EN EL PACIENTE PEDITRICO
Beln de Jos Mara
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor
Hospital Sant Joan de Du, Barcelona

INTRODUCCIN
La hipotermia se define como aquella temperatura menor a 36.5 C, considerndose
hipotermia moderada entre 34 y 36.5 C.
Los nios son mucho ms sensibles a padecer hipotermia intraoperatoria durante la
anestesia general, ya que su capacidad de regulacin es mucho menos efectiva que en los
adultos debido a la gran rea de superficie cutnea en relacin con su masa corporal.
Para mantener la homeotermia disponemos de unos mecanismos de prdida y de produccin de calor, as como de factores externos que influirn en ambos mecanismos.

PRDIDA DE CALOR
La prdida de calor tiene lugar en dos etapas o fases, la primera desde el compartimiento
central corporal hasta la superficie cutnea, y la segunda, desde sta hasta el medio ambiental. Se produce por los siguientes procesos fsicos: evaporacin, irradiacin, conveccin y conduccin.
Por evaporacin se pierde calor a travs de la piel y de la respiracin. Este mecanismo
est influido por la sudoracin, las prdidas insensibles, la frecuencia respiratoria y la evaporacin de los lquidos antispticos aplicados en el campo quirrgico. La produccin de sudor en
el nio es menor que en el adulto por inmadurez de sus glndulas sudorparas, y los prematuros de menos de 30 semanas no pueden sudar por no tenerlas desarrolladas, lo que tiene gran
importancia en caso de hipertermia. La frecuencia respiratoria, mucho ms alta en el nio que
en el adulto, es un mecanismo importante en la prdida de calor, por lo que hay que utilizar
calentadores-humidificadores de los gases inspirados durante la ventilacin mecnica.
Por irradiacin se pierde calor ante los objetos de las proximidades con independencia
de la temperatura del aire interpuesto. La prdida de calor por conduccin tiene lugar al poner

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la superficie cutnea del nio en contacto con objetos que estn a temperatura inferior, como
la camilla o las tallas quirrgicas. La prdida de calor por conveccin tiene lugar al exponer al
nio a corrientes de aire: es un mecanismo importante durante los traslados.

CONTROL DE LA TEMPERATURA
El hipotlamo es el centro regulador de la temperatura y recibe aferencias de receptores
trmicos situados en el propio cerebro, en la mdula espinal, en los tejidos internos y, sobre
todo, en la piel. La respuesta termorreguladora tiene lugar integrando diferentes informaciones procedentes de diversas estructuras, por un mecanismo de retroalimentacin que responde a cambios de la temperatura sangunea que excedan valores de 0,1-0,2 C. Esta variabilidad
puede llegar a 3,5 C durante la anestesia. El hipotlamo pone en marcha el mecanismo termorregulador a travs del incremento en la produccin de calor (termognesis con o sin escalofros), ahorrando calor o disminuyendo la prdida de ste (vasoconstriccin) o aumentando
su prdida (vasodilatacin, sudoracin), en funcin de las necesidades fisiolgicas y seleccionando las respuestas y la intensidad de stas.
Los recin nacidos, especialmente los prematuros y los de bajo peso, tienen una relacin
superficie cutnea/masa corporal aumentada, junto con una menor capacidad para producir
calor (ya que la termognesis con escalofros es casi inexistente). La conductancia est aumentada porque la capa de tejido adiposo subcutneo es ms delgada. Estas circunstancias provocan tendencia a la hipotermia y la respuesta es un aumento importante del consumo de O2*
para intentar mantener la temperatura, que se correlaciona con el gradiente de temperatura
entre superficie cutnea y la del ambiente.

PRODUCCIN DE CALOR
El organismo es capaz de producir calor valindose de tres mecanismos: actividad muscular voluntaria, actividad muscular no voluntaria (escalofros) y termognesis sin escalofros.
Durante la anestesia, el primer mecanismo queda inhibido por la utilizacin de relajantes musculares. La termognesis sin escalofros es el mecanismo ms importante en el recin nacido,
mientras que en el adulto lo es la termognesis con escalofros.
La termognesis sin escalofros se debe a un aumento del metabolismo y de la produccin de calor sin aumento del trabajo muscular, a partir del metabolismo de la grasa parda
principalmente, que se diferencia en el feto a partir de la semana 26 a 30 de la gestacin.
Supone entre el 2-6% del peso del nio y se localiza en la regin interescapular, en la axila,
mediastino, etc. Es un tejido especializado con alto contenido en mitocondrias, muy vascularizado y ricamente inervado. Se activa por estrs trmico (fro) con liberacin ganglionar de
noradrenalina, pero tambin juegan un papel importante los glucocorticoides y la tiroxina. Por
ello, la simpatectoma quirrgica, la utilizacin de gangliopljicos y de beta-bloqueantes pueden
inhibir este mecanismo. Al ser la grasa parda un tejido muy irrigado que recibe una alta propor-

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cin del GC, su metabolismo supone un aumento importante del consumo de O2*. En situaciones en que se altera el gasto cardaco o en condiciones de hipoxia (asfixia neonatal, distrs respiratorio, hipoglucemia, depresin respiratoria, etc.), este mecanismo productor de calor
puede verse gravemente afectado.
La termognesis con escalofros es un mecanismo que tiene importancia en el nio
mayor. Aparece cuando la vasoconstriccin es insuficiente para mantener la temperatura corporal y provoca un aumento del consumo de O2* del 300% al 800%, que precisa un elevado
gasto cardaco, y puede tener repercusiones hemodinmicas importantes en nios con patologa cardiovascular.
Se ha visto una relacin inversa entre temperatura intraoperatoria y el consumo de O2*
postoperatorio.

FACTORES AGRAVANTES DEL ENFRIAMIENTO. REPERCUSIONES ANESTSICAS

El enfriamiento en el nio puede exacerbarse durante el acto anestsico debido a varios
factores, entre ellos:

Los halogenados, especialmente el halotano, pueden exacerbar la prdida de calor

al provocar una vasodilatacin perifrica que es dosis-dependiente.
Los relajantes musculares evitan la termognesis con escalofros.
La anestesia general per se provoca alteraciones de la termorregulacin por varios
mecanismos: a) aumento de la exposicin ambiental; b) disminucin en un 30% del
metabolismo productor de calor; c) inhibicin termorreguladora central; y d) redistribucin del calor en el cuerpo. Despus de la induccin anestsica, aparece una
vasodilatacin perifrica con una redistribucin del calor interno y un descenso en
la produccin de calor. A todo esto hay que aadir las prdidas de calor por los
mecanismos fsicos antes descritos. Todo ello se traduce en un aumento considerable en el consumo de O2* para intentar mantener la temperatura.

La hipotermia tiene repercusiones importantes durante el periodo perianestsico ms

graves en el nio que en el adulto, especialmente cuanto ms pequeo es. Entre stas destacan: depresin de la respiracin, del ritmo cardaco, de la presin arterial, del gasto cardaco y
de la actividad muscular, y mayor tendencia a la regurgitacin y a fenmenos de aspiracin,
alteracin del metabolismo de frmacos, etc Todos estos factores retrasan el alta de la sala
de reanimacin postanestsica, pero son reversibles con un adecuado calentamiento.
La hipotermia tiene tambin repercusiones en el proceso quirrgico: aumenta el riesgo
de infeccin, dificulta la cicatrizacin, aumenta la prdida sangunea y los trastornos de la coagulacin, y en los adultos puede desencadenar isquemia miocrdica.
Por lo tanto, en el nio especialmente en los primeros meses y aos de vida, es fundamental monitorizar la temperatura durante y despus de la anestesia y tomar medidas para
mantener un ambiente termoneutro, aislar la superficie corporal y aplicar medios fsicos de
calor.

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MTODOS PREVENTIVOS DE LA HIPOTERMIA

INTRAOPERATORIA EN PEDIATRA
Una vez monitorizada la temperatura central del paciente (mediante termmetro esofgico, rectal, timpnico), para evitar al mximo estas prdidas de calor, disponemos de diferentes mtodos:

Mantener la temperatura del quirfano entre 27-29 C como mnimo.

Utilizar lmparas de luz infrarroja sobre todo durante la induccin anestsica.
Aislar al nio con mantas trmicas (de agua, de aire).
Calentar los sueros, utilizar humidificadores y calentadores de aire

TEMPERATURA DEL AMBIENTE

La temperatura del ambiente quirrgico es siempre importante, pero sobre todo en los
quirfanos peditricos, donde se aconseja mantener la temperatura del quirfano entre 25 y
29 C, por lo menos durante la induccin de los lactantes. En ciruga neonatal, se puede adems disponer de unas lmparas de infrarrojos (similares a las de las cunas trmicas de la reanimacin neonatal) que, colocadas sobre la mesa quirrgica, ayudan a evitar la prdida de calor
por evaporacin. En ausencia de estas lmparas, los neonatos deberan intervenirse en su propia cuna trmica una vez adecuada la esterilidad quirrgica necesaria para la ciruga.

MANTAS TRMICAS
El anestesilogo peditrico siempre ha estado preocupado por mantener la normotermia del paciente, aunque los mtodos han ido variando con el tiempo. Al principio, cuando no
se disponan de otros mtodos, se recubran las reas expuestas del lactante con algodn y se
envolvan luego con papel de aluminio para evitar las prdidas de calor por conveccin y evaporacin. Posteriormente, se dispuso de mantas de aislamiento de agua caliente que, colocadas entre el paciente y la mesa quirrgica, disminuan la prdida de calor por conduccin.
Estos mtodos son, sin embargo, poco efectivos y, si bien deben seguir utilizndose en ausencia de otras posibilidades, existen hoy en da mantas especiales que cumplen su funcin
mucho ms efectivamente.
Los requisitos de una manta de calentamiento efectiva deberan ser:
1.
2.
3.

Tener la posibilidad de una gran cobertura corporal y

un buen contacto trmico con el paciente,
siendo el medio de intercambio de calor el ms eficaz posible.

Las mantas de aislamiento proporcionan slo un aislamiento parcial, por lo que son poco
efectivas.

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Las mantas de aire forzado proporcionan una transferencia de calor moderada, por lo
que su utilidad es ms para mantener la normotermia que para evitar la hipotermia (supuesto
para el que precisan de bastante tiempo para lograrlo). Por ello, si bien son aptas para el periodo postoperatorio en sala de recuperacin como mtodo de continuacin del mantenimiento
de la normotermia, algunos autores las consideran poco efectivas para el periodo intraoperatorio. Adems en ocasiones pueden interferir con el campo quirrgico.
En la actualidad, existen unas mantas de agua circulante que permiten envolver las diferentes partes del cuerpo del lactante o nio por separado (extremidades, tronco, cabeza) sin
interferir con el campo quirrgico, por lo que cubren el requisito de gran cobertura corporal.
Al ser el agua el medio de intercambio de calor, se consigue el segundo objetivo. Algunos de
estos sistemas incorporan adems un mecanismo de control automtico mediante sensores
trmicos con feedback fisiolgico y, puesto que el mtodo de calentamiento es activo, permiten tanto aumentar la temperatura del paciente como disminuirla (en casos de hipertermia).
Son mtodos efectivos y que consiguen el objetivo de forma bastante rpida. Son los de eleccin hoy en da en anestesia peditrica.

CALENTADORES DE SUEROS
Existen calentadores de sueros, algunos adaptables de los equipos de adultos, que permiten infundir los sueros a temperatura corporal, evitando as en gran medida el enfriamiento
del paciente peditrico.
Por ltimo, algunos autores han postulado que la hipovolemia relativa moderada
puede influir en la temperatura central por dirigir el flujo sanguneo desde los tejidos perifricos a los rganos centrales y, por lo tanto, previniendo la prdida de calor en la superficie
corporal.

BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

LEBEN J, TRYBA M, KURZ-MULLER K ET AL. Prevention of intraoperative hypothermia in children. Anaesthesist, 1998 Jun;
47(6): 475-8.
SESSLER DI. COMPLICATIONS AND TREATMENT OF MILD HYPOTHERMIA. Anesthesiology, 2001; 95:531-43.
ERZI T, SZMUK P, WEISENBERG M ET AL. The effects of hydration on core temperature in pediatric surgical patients.
Anesthesiology, 2003; 98(4): 838-41.
BUGGI A. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanestesic shivering. British Journal of
Anaesthesia, 2000; 84(5): 615-28.
NESHER, TAMIR, GIDEON ET AL. A novel thermoregulatory system maintains perioperative normothermia in children
undergoing elective surgery. Pediatric Anesthesia 2001; 11: 555-60.
MIKLOS T, STEINBERG R, LUDMYLA B ET AL. Circulating-water garment Alone maintains normothermia in micropremies
undergoing major surgery. A-1441, ASA 2003, San Francisco.
MIKLOS T, METZNER J, KATZ J. Air or water warms children better? Final results. Abstract presented in ASA 2002 in
Orlando.
MOTTA P, MOSSAD E, TOSCANA D, ET AL. Effectiveness of a circulating-Water Warming garment in rewarming after pediatric cardiac surgery using hypothermic cardiopulmonary bypass. Journal of cardiothoracic and Vascular anesthesia,
2004; 18(2): 148-51.

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