Semiologa Respiratoria

Bibliografa Base: Goic -Manual de Moodle-Videos UDD

I.

Examen Fsico

En la semiologa respiratoria existen muchos sntomas, ante los cuales

nosotros como mdicos nos veremos enfrentados con frecuencia, ya sea
en atencin primaria, como mdicos generales o de cualquier
especialidad. Los ms frecuentes son: tos, disnea, dolor torcico,
epistaxis, hemoptisis, expectoracin, adems de enfermedades
asociadas al tabaco y a infecciones respiratorias. Para cada uno de estos
sntomas se debe hacer una evaluacin detallada, considerando la
evolucin, intensidad, factores agravantes y atenuantes y los sntomas y
signos asociados.
Todo lo anterior, en el marco de la Anamnesis respiratoria la cual debe
incluir:
Identificacin del paciente
Motivo de consulta (sntoma principal que motiva la consulta)
Anamnesis prxima (historia de la patologa actual)
Anamnesis remota (historia de patologas previas, datos
relevantes, hbitos, exposicin laboral y ambiental, mascotas,
contactos de riesgo, etc)
Video UDD: visto hasta min. 36 en clases
Debido a la frecuencia de los sntomas y patologas respiratorias, el
examen pulmonar toma relevancia para mdicos de toda especialidad.
Los objetivos generales de ste son:
1) Estructurar una anamnesis respiratoria dirigida.
2) Realizar un examen de trax y pulmones ordenado y completo.
Por otra parte, los objetivos especficos son:
1) Identificar los aspectos relevantes de la anamnesis dirigida.
2) Reconocer la anatoma del trax y pulmones.
3) Realizar la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del
trax.

4) Describir los hallazgos encontrados en el examen de trax y

pulmones.

La anamnesis respiratoria debe incluir:

1)
2)
3)
4)

Identificacin del paciente.

Motivo de la consulta.
La anamnesis prxima.
La anamnesis remota.

Los sntomas respiratorios ms frecuentes son:

1)
2)
3)
4)
5)

Disnea
Tos
Dolor Torcico
Expectoracin
Hemoptisis

Cada uno de estos sntomas debe ser agotado al mximo durante la

anamnesis prxima. El tiempo de evolucin, sus caractersticas, factores
atenuantes y agravantes y sntomas asociados, ya sean respiratorios o
no.
La anamnesis remota incluye patologas previas como:
1) Tuberculosis
2) Inmunosupresin
3) Alergias
Adems de antecedentes remotos como agentes nocivos ante los cuales
podra estar expuesto:
1) Tabaco.
2) Exposicin a humo en el trabajo u hogar.
3) Antecedentes de viajes o mascotas (no slo por alergias y asma,
sino que tambin por casos de hipersensibilidad pulmonar que
puede generar una fibrosis).
4) Siempre se debe preguntar si ha tenido algn contacto con
personas que tengan o hayan padecido enfermedades
respiratorias.
Como base del examen fsico pulmonar y torcico est su anatoma. La
caja torcica est conformada por 12 pares de costillas articuladas por
dorsal a las 12 vrtebras torcicas, sealizadas como T1 a T12. Por
ventral, las 5 primeras costillas se articulan al esternn mientras que la

8va, 9na y 10ma se unen entre s formando el reborde costal. La 11ma y

12ma costillas son flotantes y no se distinguen por la cara anterior del
trax. El diafragma y los intercostales son los msculos ms importantes
para efectuar el ciclo respiratorio. El primero al contraerse aumenta la
altura torcica, mientras que los segundos, intercostales internos y
externos en conjunto, expanden el dimetro anteroposterior. Los
msculos escalenos, ECM y trapecio, pueden participar de los
movimientos respiratorios como msculos accesorios, especialmente
durante el ejercicio o en casos de insuficiencia respiratoria.
En la superficie del trax conviene tener presentes ciertas referencias
anatmicas al momento del examen. En la vista dorsal, tenemos la
apfisis transversa de la 7ma vrtebra cervical C7, que es habitualmente
la ms prominente y se nota especialmente al flectar el cuello. En
inspiracin, las bases pulmonares alcanzan generalmente la altura del
cuerpo vertebral de T12 y en espiracin normal, llegan hasta T10,
pudiendo alcanzar T9 si la espiracin es forzada. Se debe considerar que
la base del pulmn derecho es ms alta que la izquierda debido a la
ubicacin del hgado. La punta de la escpula, con los brazos colgando a
los lados del cuerpo, llega hasta T7.

Tres lneas se pueden trazar en la superficie dorsal del trax: una

vertebral que pasa por encima de los procesos espinosos y dos
escapulares, una izquierda y otra derecha, que son paralelas a la
vertebral y pasan sobre la punta de las escpulas. Por ventral, destaca el
ngulo esternal o ngulo de Louis entre el manubrio y el cuerpo del
esternn, el que es un punto de referencia al unirse a la segunda
costilla. Tres lneas se describen en esta superficie: la lnea media
esternal, que pasa vertical por la mitad del esternn, y, las lneas medio
claviculares derecha e izquierda, paralelas a la primera y que pasan por
la mitad de las clavculas. En la cara lateral tambin se pueden trazar

tres lneas: la lnea axilar anterior que pasa vertical por anterior del
pliegue axilar, la lnea axilar media que es paralela a la anterior y pasa
por la parte media del pliegue axilar, y, la lnea axilar posterior, que es
paralela a la media y pasa posterior al pliegue axilar.

En la cavidad torcica se encuentran los dos pulmones, ambos

recubiertos por la pleura visceral, y, el mediastino, espacio en el que se

encuentra el corazn y los grandes vasos, entre otras estructuras. Por

ventral, las bases pulmonares llegan hasta la 6ta costilla a nivel de la
lnea mediaclavicular. Por dorsal se proyectan especialmente los lbulos
inferiores que se extienden desde T3 hasta las bases pulmonares.
Ambos pulmones se dividen en dos mitades aproximadamente iguales
por la fisura oblicua mayor, que se extiende desde T3 por dorsal y corre
en forma oblicua hacia ventral y caudal hasta la 6ta costilla en la lnea
mediaclavicular. El pulmn derecho es adems dividido por la fisura
horizontal menor, que por ventral va a la altura de la 4ta costilla y ms
lateral llega a la fisura oblicua en la 5ta costilla a nivel de la lnea axilar
media. De esta forma, el pulmn derecho est formado por tres lbulos,
el superior, medio e inferior, y el izquierdo, slo dos, el superior e
inferior.

Respecto al examen fsico del trax y pulmones, recordar que

previamente se deben lavar las manos. ste debe siempre incluir la
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Durante la inspeccin se
debe advertir el ciclo respiratorio y si existe alguna alteracin cutnea o
estructural. Por lo tanto, sta debe incluir la evaluacin de la forma
torcica, el patrn respiratorio y la frecuencia respiratoria. En relacin a

la forma, se deben analizar tres aspectos: el dimetro, la posicin del

esternn y la columna dorsal. El dimetro anteroposterior debe ser
menor al transversal. El esternn por su parte, puede ocupar 3
posiciones: normal, pectum excavatum o depresin del esternn y
pectum carinatum o protrusin del esternn en quilla de barco.
Finalmente, se debe observar la forma de la columna dorsal, en que se
puede apreciar como rasgo patolgico una cifosis, una escoliosis o una
mezcla de ambas (cifoescoliosis).
En cuanto a los patrones respiratorios, podemos observar 7:
1) Normal

2) Kussmaul: respiracin rtmica de mayor amplitud y frecuencia,

que se puede observar en pacientes con acidosis metablica.

3) Apnea: perodos donde no se observan ciclos ventilatorios.

4) Biot: respiracin que mantiene cierta ritmicidad, pero

interrumpida por perodos de apnea. En su grado extremo se
observa alteracin de la ritmicidad y amplitud, lo que se conoce
como respiracin atxica. Puede observarse en pacientes con
lesiones graves del sistema nervioso central.

5) Cheyne Stokes: Apneas de 20 a 30 segundos, seguidas de

respiraciones de amplitud creciente que llegan a un mximo (fase
in crescendo), que se continan con respiraciones de amplitud
decreciente hasta llegar a un perodo de apnea (fase de
decrescendo) repitiendo el ciclo. Puede darse en casos de
insuficiencia cardaca y lesiones del sistema nervioso central.

6) Tiraje: es un signo clnico de una patologa del sistema

respiratorio. Hablamos de tiraje cuando los tejidos de la caja
torcica se desplazan anormalmente hacia el interior de la caja
durante la inspiracin. Este signo indica que existe una disnea o
dificultad para respirar ms o menos intensa.

7) Respiracin Paradojal: es manifestacin de una insuficiencia

respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para
contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose con la
musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en
decbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el
diafragma est funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma
no se est contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el
diafragma hacia arriba por la presin negativa que se genera en el
interior del trax).

En este punto se debe evaluar si el paciente usa o no musculatura

accesoria. Finalmente, en relacin a la frecuencia respiratoria, podemos
evaluar tres clases principales:
1) Normal: entre 12 y 20 ciclos por minuto.
2) Taquipnea: ciclos superiores a 20 por minuto
3) Bradipnea: ciclos inferiores a 12 por minuto.

En la palpacin, se debe ver si existe algn punto doloroso. Es

importante la palpacin de los espacios intercostales, utilizando como
referencia el ngulo de Louis para encontrar el segundo espacio
intercostal. Desde ah se pueden palpar fcilmente los espacios
intercostales hasta el 6to espacio intercostal, pues desde el sptimo en
adelante los espacios se vuelven ms estrechos y es ms difcil
palparlos. Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones generadas
en el interior del trax, por ejemplo, cuando el paciente habla. Para ello,
se puede usar toda la mano o el borde cubital, que es ms sensible para
la vibracin. Se examina en cada espacio intercostal si hay vibraciones
vocales presentes (diga 33), yendo de ceflico a caudal y de lado a
lado. La sensacin tctil, depender de varios aspectos:
1) La intensidad y caractersticas del ruido, como por ej. el tono de
voz.
2) La zona que se palpa, siendo la trquea la zona donde se genera
la mayor intensidad.
3) El grosor de la grasa subcutnea
4) La integridad del tejido pulmonar
5) Elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la
pared torcica.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax ante la
inspiracin. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado,
dejando el pulgar a la altura de la apfisis de T10 y se le pide al paciente
que inspire profundo. Los pulgares deben separarse 2 cm para que la
inspiracin se considere normal.

En cuanto a la percusin, sta debe ir secuencialmente de cfalico a

caudal y de lado a lado para analizar la simetra. El dedo medio de la
mano percutida va horizontalmente sobre la costilla y en su direccin y
tambin sobre los espacios intercostales, utilizando la falange distal del
dedo medio de la otra mano para percutir, dejndola caer como un
martillo. En la cara dorsal, se debe percutir en los espacios intercostales
y en los bordes de la escpula, lo que es una percusin indirecta del
trax posterior, percutiendo en los mismos niveles de los lados
contralaterales a modo de comparacin. De esta manera, se van
explorando primero los lbulos y segmentos superiores de los pulmones,
pices y espacio interescapular, y luego los inferiores, espacio
infraescapular y a nivel de T10.
Los sonidos de la percusin corresponden a una hipersonoridad,
resonancia y matidez. Lo normal es la resonancia en el pulmn,
pudiendo encontrar matidez en el derrame pleural e hipersonoridad en
el neumotrax. Posteriormente, dentro de la percusin se debe ver la
excursin de las bases pulmonares o diafragma en la cara dorsal del
trax, donde se examina la diferencia entre la inspiracin y espiracin
profunda. Se percute en las bases pulmonares a cada lado, primero en
una inspiracin profunda mantenida y luego en una espiracin profunda
mantenida, observndose la diferencia de su altura en cada caso que
debiera corresponder aproximadamente a 4-7 cm. La base del pulmn
derecho es el lmite inferior de resonancia e indica la ubicacin del
diafragma, normalmente a nivel de T10 en el 7mo espacio intercostal en

la lnea medio escapular. Por la cara anterior se debe percutir de forma

anloga, ya sea con el paciente en decbito supino o sentado.
Por lo tanto, el patrn de percusin debe ser:
-

De ceflico a caudal
De lado a lado
En todos los campos pulmonares
Se debera sentir resonancia hasta la matidez heptica.

Se debe considerar que en el lado izquierdo, desde el 3er espacio

intercostal hasta el 5to espacio intercostal, se encuentra el corazn,
alterando la resonancia pulmonar. Tambin deben percutirse las axilas y
las fosas supraclaviculares; en stas ltimas se logran percutir los
pices pulmonares. En la porcin superior de la axila pueden percutirse
muy bien los lbulos superiores pulmonares, siendo la percusin axilar
ms fcil estando el paciente sentado.
Finalmente, se realiza la auscultacin, para la cual se le pide al paciente
que respire lento y profundo con la boca abierta varias veces. Se utiliza
el fonendoscopio para determinar los sonidos normales y patolgicos
del trax, idealmente en un ambiente silencioso. Nunca debe
auscultarse sobre la ropa y debe utilizarse el diafragma del
fonendoscopio, auscultndose de ceflico a caudal y de lado a lado. Se
debe evaluar el tipo de sonido en al menos un ciclo respiratorio
completo en cada lugar. Se le solicita al paciente decir 33 en voz alta
para buscar si hay broncofona y que diga i para buscar si hay ofona.
Por lo tanto, se debe auscultar en las mismas zonas donde se palpa y
percute, intentando examinar todos los campos pulmonares.
Particularmente en la cara anterior, se debe evaluar el lbulo medio y la
lngula que no pueden examinarse bien en la cara posterior producto de
su ubicacin anatmica. En la auscultacin se busca la tonalidad,
intensidad y duracin del sonido, para luego evaluar los sonidos
adventicios. Actualmente, la auscultacin se clasifica de la siguiente
manera:

1) Ruidos respiratorios normales:

i) Ruido laringotraqueal: ruido normal auscultado en zonas del
trax cercanas a la trquea y grandes bronquios.
ii) Murmullo pulmonar: ruido respiratorio normal, que filtrado a
travs del tejido pulmonar, se ausculta sobre la pared torcica.

2) Alteracin de ruidos respiratorios:

i) Respiracin ruidosa: la respiracin de un individuo sano es
silenciosa y no se oye. La respiracin ruidosa tiene su origen en
el flujo turbulento de la va area central y tiene una excelente
correlacin con el grado de obstruccin bronquial.
ii) Respiracin soplante: las atelectasias, consolidaciones y
fibrosis, transmiten los sonidos de la respiracin sin filtracin,
por lo que se auscultan como una respiracin soplante o soplido
en ambos tiempos de la respiracin.
iii) Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar: consiste
en la disminucin de la transmisin del ruido pulmonar por la
interposicin de aire o lquido entre el parnquima pulmonar y
la pared torcica, como en casos de derrame pleural o
neumotrax. Tambin puede encontrarse en atelectasias y
grandes obesos.
3) Transmisin de la voz:
i) Normal: el parnquima pulmonar acta como un filtro selectivo
en el que se pierden los tonos agudos en las vocales,
escuchndose la palabra como un murmullo de baja tonalidad.
ii) Broncofona: en casos de condensacin o atelectasias, se
transmite todo el espectro de frecuencias y la voz se ausculta
con claridad. La pectoriloquia fona, un tipo de broncofona,
es la transmisin de la voz cuchicheada.

iii) Egofona: donde el derrame pleural es laminar, parte del

sonido logra transmitirse, dejando pasar preferentemente las
frecuencias altas (especialmente vocales de tonalidad alta),
adoptando la voz un timbre nasal o voz caprina.

4) Ruidos agregados o adventicios:

i) Continuos: roncus, sibilancias y estridor.
Roncus: ruido de baja tonalidad que se produce por
vibracin de las paredes de la va area, generada por
flujo turbulento por obstruccin. Se pueden palpar
como frmitos en la pared torcica.
Sibilancias: sonidos musicales continuos de alta
tonalidad. Al disminuir el lumen de los bronquios, se
comportan como un instrumento de viento
produciendo un sonido musical de diferentes
tonalidades. Las sibilancias se transmiten bien, siendo
audibles incluso a distancia. Existen sibilancias
monofnicas y polifnicas. Las primeras son de baja
tonalidad y se auscultan en inspiracin, espiracin o
en ambos tiempos. Las segundas son exclusivamente
espiratorias y todas las notas comienzan y terminan
simultneamente.
Estridor: ruido continuo de tonalidad intermedia,
intenso y audible a distancia. Se produce cuando hay
obstruccin de la laringe y de la trquea extratorcica
simultneamente.
ii) Discontinuos: crepitaciones, frotes pleurales y estertores
traqueales.
Crepitaciones: ruidos cortos de 5 milisegundos, que
aparecen en rpida sucesin y se auscultan sobre la
pared torcica. Se originan al comunicarse
bruscamente segmentos de la va area, igualndose
las presiones y expandindose el gas explosivamente.
Las crepitaciones pueden ser de comienzo o final de
inspiracin y de comienzo de espiracin (como velcro
abrindose).

Frotes pleurales: se producen con el roce de pleuras

inflamadas o infiltradas, donde la superficie se hace
spera, generando un ruido musical de baja tonalidad

(en pacientes sanos las pleuras parietal y visceral son

suaves y no generan ruidos al deslizarse una sobre
otra). Pueden auscultarse en ambos tiempos
respiratorios (como dos cueros o globos frotndose).
Estertores traqueales: ruidos audibles a distancia,
generados por la acumulacin de secreciones en las
vas areas mayores (son ruidos hmedos).
El flujo respiratorio es lento y laminar, de modo que ms all de los
bronquios segmentarios el sonido se transmite a travs de los pulmones
y no de la va area. El ruido de la respiracin normal se ausculta en la
inspiracin y desaparece en la mitad de la espiracin.

Focos pulmonares:

a. Cara Ventral

b. Cara

dorsal
Por lo tanto, el examen fsico completo abarca:
a) Examen fsico General
-Frecuencia Respiratoria
-Ritmo de la Respiracin
-Amplitud de la respiracin.
-Posturas y actitudes
-Frecuencia cardaca y presencia de pulso paradjico
-Coloracin piel(cianosis)
-Uso de musculatura accesoria
-Presencia de hipocratismo digital.

b.

Exmen fsico Segmentario

1) Inspeccin:
-Forma y simetra de trax (cifosis, escoliosis, cifoescoliosis)
-Movilidad torcica (en mujeres: respiracin costal, en hombre:
costoabdominal y en nios: abdominal)
-La Inspeccin incluye tambin evaluar la presencia de:
Taquipnea
Taquicardia
Polipnea
Uso musculatura
accesoria
Cianosis.

2) Percusin torcica:

Matidez

3) Palpacin torcica:

4) Auscultacin torcica:

Alteracin Murmullo
Pulmonar
Finalmente,
interrogatorio debe incluir las siguientes preguntas:
Rudosel
patolgicos
1) Presentacin en el tiempo:

Desde cundo nota esa sed de aire ?:

Hace meses o aos (EPOC, insuficiencia ventricular

izquierda).

Repentinamente (asma, neumotrax, TEP y EAP)

Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame

pleural, ICC).

Aparece en brotes o paroxismos?:

Asma bronquial, asma cardaco.

Es constante?:

EPOC, ICC.

2) Relacin con la respiracin:

Al inspirar, con estridor: estenosis de vas altas.

Al espirar: obstruccin de vas inferiores en el asma

3) Factores que influyen:

Aparece con el esfuerzo?:

Con el ejercicio: EPOC, ICC y neumopata intersticial.
En reposo: asma, neumotrax y EAP.

Se acrecienta en decbito?:
Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda.

Mejora sentndose en la cama?:

Insuficiencia ventricular izquierda.

4) Sntomas acompaantes:
a. Dolor torcico: TEP, neumona, infarto.
b. Sibilantes: asma, ICC.
c. Fiebre: neumona, traqueobronquitis.
d. Tos y expectoracin:
Amarillenta verdosa: infeccin bacteriana.
Espumosa o rosada: IC izquierda.

II.

Disnea

La disnea es un sntoma, NO un signo y corresponde a la sensacin

subjetiva de dificultad respiratoria. El paciente toma conciencia de la
necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio, respecto a un reflejo
usualmente inconsciente y refiere: ahogo,asfixia, falta de aire, no
poder tomar todo el aire que quisieran, pecho apretado, cansancio
al pecho. Mediante el examen clnico y exmenes complementarios se
determina la causa de esta dificultad que puede tener diversos
orgenes, ya sea respiratorios, cardacos o ansiosos. Siempre se le debe
creer al paciente y NO se debe confundir con signos como son el aleteo
nasal o las alteraciones en la amplitud, ritmo y frecuencia:
-

Eupnea: respiracin normal.

Taquipnea o bradipnea
Hiperpnea: tambin llamada hiperventilacin, se caracteriza por
tener la amplitud aumentada, es decir hay un aumento del volumen
inspiratorio. Puede darse en cuadros ansiosos, febriles, sepsis,
embolas pulmonares y otros.

Hipopnea: disminucin del volumen inspiratorio

Polipnea: es una respiracin rpida y superficial que tambin puede

observarse en cuadros febriles, sepsis, embolas pulmonares y otros.

Ortopnea: es la disnea que impide al paciente permanecer acostado

y lo obliga a sentarse a mantenerse de pie para obtener alivio.

Trepopnea: intolerancia para un decbito lateral por la existencia de

un derrame pleural contralateral.

Fatigabilidad: cuando el paciente se cansa ante el esfuerzo.

Estas manifestaciones objetivas de patrones respiratorios pueden o no,

acompaar a la disnea.
i)
Patogenia:
La disnea se manifiesta cuando existe:
1) Aumento de la demanda ventilatoria: Proporcional al
aumento de la actividad metablica, como sucede en el
ejercicio, fiebre, hipertiroidismo, etc.

2) Exceso sobre la actividad metablica: como en casos de

hipoxemia, anemia, cada del gasto cardaco, acidosis
metablica, etc.
3) Disminucin de la capacidad del efector toracopulmonar:
como en casos de enfermedades neuromusculares
(poliomielitis, polineuritis, drogas curarizantes, miastenia
gravis, desnutricin severa, atrofia muscular por edad, fatiga
muscular, etc). Muchas veces, la caja torcica y el
parnquima pulmonar se rigidizan, como en la fibrosis
pulmonar, y esto lleva a la percepcin de tener que hacer
ms esfuerzo para respirar o apremio respiratorio.
4) Disminucin del umbral de percepcin: como en casos de
ansiedad o neurosis, donde puede existir una somatizacin.
ii)

Cmo analizar una disnea

1) Se debe evaluar lo siguiente:

Tiempo transcurrido desde que se inici la disnea: si el origen es

sbito o lleva ms tiempo padecindola, lo que implica condiciones

patolgicas diferentes.
Antecedentes personales.
Sntomas acompaantes: tos, dolor torcico, etc.
Tipo o clasificacin de la disnea: segn la capacidad funcional del

paciente.
Exploracin fsica de los aparatos respiratorio y cardiovascular

como mnimo.
Determinados exmenes auxiliares.

2) La anamnesis de la disnea debe incluir:

Caracterizacin de la disnea

Factores predisponentes, agravantes o atenuantes

Sntomas acompaantes

Hbitos: alcohol, tabaco, drogas. Por ejemplo, pacientes jvenes

que debutan con dolor torcico o angina usualmente asociado al
uso de cocana.

Anamnesis remota personal: alergias, enfermedades previas, uso

de medicamentos que pueden causar un derrame, etc.

Anamnesis remota familiar

Antecedentes laborales (exposicin a silicatos o asbestos), de

medicamentos, viajes a zonas de riesgo.

Silicosis.

3) Como se mencion, se debe evaluar el tiempo transcurrido, ya sea

minutos, horas o das, lo que determina patologas diferentes:
-

Minutos (sbita):
- Disnea paroxstica nocturna: Insuficiencia cardaca
congestiva
- Tromboembolismo pulmonar.
- Pneumotrax.
- Obstruccin de vas areas superiores o inferiores.
- Broncoespasmo.
- Crisis de hiperventilacin (ansiedad).

Horas (menos de 72): instalacin ms progresiva

-EPOC
- Tromboemboslimo pulmonar (usualmente se manifiesta con
disnea sbita ms que progresiva).
- Distrs respiratorio.

- Trastornos del equilibrio cido-bsico (en insuficiencias

renales severas o sndrome urmicos, donde no hay una
patologa pulmonar como tal, sino que el sistema respiratorio
est intentando compensar la falla renal y la acidosis o alcalosis
mediante la mecnica ventilatoria).
- Pleurodinia (dolor de origen pleurtico) y Pleuresa (cavidad
pleural ocupada por lquidos y/o gases, provocando compromiso
respiratorio por una presin restrictiva sobre la expansin
pulmonar, lo que ocurre en casos de derrame).
- Pericarditis
- Asma bronquial.

Das (ms de 72 horas): problemas ms crnicos

- Insuficiencia cardaca
- Infecciones respiratorias
- Pleuresa Derrame pericrdico
- EPOC
- Sndrome mediastinal
- Trastornos del equilibrio cido-bsico
- Neumoconiosis
- Tromboembolismo pulmonar asociado a TEP

4) Segn el sistema comprometido:

Se analizan los distintos sntomas y signos acompaantes, que
permiten orientar sobre la causa de la disnea.

Disnea Cardiovascular:
-

de esfuerzo, paroxstica nocturna.

Ortopnea.

Cianosis

Edemas

Pulso paradjico

Ingurgitacin yugular

Estertores hmedos

Diaforesis

Hemodinamia inestable.

Disnea central, metablica o txica:

-

Disnea respiratoria:
-

Polipnea superficial.
Tiraje ocasional (Kussmaul)
Cianosis en estadios avanzados.
Degradacin de conciencia frecuente.
Auscultacin irrelevante.
Hemodinamia variable; tiende a ser inestable.

Cianosis (central)
Alteracin de ruidos respiratorios y/o movilidad
respiratoria.
Respiracin paradjica, que es cuando el paciente en lugar
de distender el abdomen al respirar, hace lo contrario.
Pulso paradjico en ciertas afecciones.
Tiraje o retraccin (hundimiento) intercostal, supra o
subcostal al respirar, usando la musculatura accesoria.
Cornaje o estridor, asociado a una obstruccin de la va
area superior.
Estertores
Prolongacin del tiempo espiratorio.
Hemodinamia estable casi siempre.

Disnea funcional:

Es necesario siempre primero descartar una disnea metablica,

respiratoria o cardaca para considerar una disnea funcional,
producida por ansiedad o trastornos anmicos.
-

Polipnea (hiperventilacin)
Opresin o dolor precordial atpico
Auscultacin normal
Hemodinamia estable
Estrechamiento de conciencia
Parestesias o parlisis motoras mal definidas

5) Segn la aparicin ante esfuerzo:

En general se debe evaluar si la disnea es:
-

De reposo y/o esfuerzo (leve, moderado, severo)

Paroxstica nocturna o no.

Asociada a posicin decbito dorsal (Ortopnea).

Aguda o crnica.

De esta forma se establecen distintas clasificaciones, como:

Escala Disnea mMRC:

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

1 Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una

pendiente poco pronunciada.

2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de

otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que
parar a descansar al andar en llano al propio paso.

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos

100 metros o despus de pocos minutos de andar en llano.

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con

actividades como vestirse o desvestirse.

Escala dela American Heart Association:

Disnea
Disnea
Disnea
Disnea

de
de
de
de

grandes esfuerzos
CF I
medianos esfuerzos
CF II
pequeos esfuerzos
CF III
reposo
CF IV

Donde CF refiere a la capacidad funcional.

Tambin est la escala Bhr. Es importante precisar qu escala se
utiliz para la designacin.

6) Luego, en general existen las siguientes causas para la disnea:

Enfermedad de la va respiratoria:
a. Obstruccin de la VAS.
b. Asma
c. Bronquitis crnica.
d. Enfisema
e. Bronquiectasias.
Enfermedad parenquimatosa pulmonar:
a. Enfermedad intersticial pulmonar.
b. Neoplasia.
c. Neumona
Enfermedad Vascular pulmonar:
a. Malformacin arteriovenosa.
b. Obstruccin intravascular.
c. Vasculitis.
d. Enfermedad venooclusiva pulmonar.
Enfermedades pleurales:
a. Derrames.
b. Fibrosis.
c. Neoplasias
Enfermedades de la pared torcica:
a. Deformidades (cifoescoliosis).
b. Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento diafragmtico).

Enfermedades de los msculos respiratorios:

a. Alteraciones neuromusculares.
b. Disfuncin del nervio frnico.
c. Debilidad

 Enfermedades cardiovasculares:
a. Disminucin del gasto cardiaco.
b. Aumento de la Presin venosa pulmonar.
c. Shunt derecha-izquierda.
d. Anemia.
Psicolgica / ansiedad
Falta de entrenamiento

III.

Tos

Sntoma muy frecuente de observar en toda especialidad mdica; es el

motivo de consulta ms frecuente y la tercera causa de consultas
respiratorias. No es una enfermedad, es un sntoma, cuya presencia es
inespecfica y no siempre patolgica (existe un porcentaje de personas
sanas que presentan tos al levantarse por las maanas).
Existen patologas no pulmonares que tambin pueden provocar tos,
como el reflujo gastroesofgico o la rinosinusitis crnica. Esto pues
existen receptores tusgenos en la faringe, laringe, pleuras e incluso en
el miocardio, con lo que no slo se deben preguntar por signos y
sntomas de la esfera respiratoria. En una valvulopata o insuficiencia
cardaca por ejemplo, puede existir tos. No slo los receptores, sino que
tambin las vas nerviosas perifricas y centrales pueden estar
involucradas en la presentacin de la tos. Por ejemplo, en un paciente
con un tumor en el mediastino que comprime al nervio larngeo
recurrente.
La tos es un acto reflejo defensivo para mantener despejadas las vas
respiratorias. Los receptores tusgenos responden a estmulos
inflamatorios, qumicos, mecnicos, trmicos y psicgenos.
Especficamente, se encuentran en los senos paranasales, canal
auditivo, esfago, garganta, revestimiento pulmonar y del corazn.
-

Receptores y vas anatmicas de la tos:

Clnicamente, la tos se define como una maniobra respiratoria

brusca y explosiva que quiere eliminar el material presente en las
vas respiratorias.

Consta de tres fases:

1) Apertura de la glotis con inspiracin.
2) Cierre de la glotis con contraccin de los msculos
respiratorios.

3) Apertura brusca de la glotis con expulsin del aire retenido

en los pulmones.
-

Clasificacin de la tos:
Segn el tiempo evolucin, podemos inferir las causas que podran
estar provocndola:
a) Aguda: menos de 3 semanas.
Usualmente causada por: cuadros infecciosos e
inflamatorios, que pueden ir
desde un resfriado comn
hasta una neumona.

Resfriado comn
Sinusitis aguda
Rinitis alrgica
Exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica
Neumona
Aspiracin
Asma bronquial
Embolismo pulmonar
Insuficiencia cardaca

b) Subaguda: entre 3 y 8 semanas.

c) Crnica: Ms de 8 semanas.
Usualmente causada por: infecciones producidas por
agentes menos comunes, como una tuberculosis, o patologas no
respiratorias como el reflujo gastroesofgico. Tambin medicamentos
que pueden exacerbar mecanismos productores de tos.
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Enfermedad intersticial pulmonar
Carcinoma broncognico
Tos postinfecciosa
Goteo nasal posterior
Sinusitis crnica
Rinitis
Reflujo gastroesofgico
Asma bronquial
Inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina
Tos psicgena
Etiolgicamente, sin considerar el tabaquismo, las tres causas ms
frecuentes de tos crnica en orden decreciente son: el goteo nasal

posterior, el asma y el reflujo gastroesofgico. De esta forma, se pueden

describir causas:
- Inflamatorias:
o
Faringitis
o Tonsilitis
o Traqueobronquitis
o Bronquitis crnica
o Neumona
o Abscesos
o Colapso traqueal
o Inhalacin
- Neoplasias:
o Primaria
o Mediastnica
o Metastsica
o Traqueal
o Larngea
o Linfoma
- Cardiovasculares:
o Falla cardaca izquierda
o Cardiomegalia
o Edema pulmonar
o Embolia pulmonar
o Estenosis mitral
-

- Alrgicas:
o Asma
Bronquial
o
Enfermedade
- Parsitos:
o Aelurostrongylus
o Dirofilaria immitis
o Ascaris (ciclo
traqueal)
-

Traumas y agentes
fsicos:
o Cuerpos extraos
(esofgicos o
traqueales)
o Gases irritantes
o Trauma pulmonar
o Inhalacin (lquidos o
slidos)

Clasificacin de la tos: Seca y Hmeda

En primer lugar, se debe analizar la tos desde su semiologa:

Tiempo de evolucin.

Presenta expectoracin?

Caractersticas del esputo.

Intensidad.

Horario y periodicidad de la tos.

Con qu aumenta y con qu disminuye?

Ha tomado algn medicamento?

Sntomas que se agregan.

Dentro de esto, es fundamental identificar si la tos es seca o es hmeda,

considerando adems que no toda tos hmeda es productiva:
1) Tos Hmeda:
Puede ser no productiva (por ejemplo, en nios pequeos o
mujeres, que degluten la secrecin) o productiva. De ser
productiva, puede ser mucosa (blanquecina), purulenta
(amarillenta) o mucopurolenta (amarillo-verdoso) segn las
caractersticas del esputo, el que adems puede ser hemoptoico,
herrumbroso o vmico. Es as que se debe analizar el olor, color,
cantidad, viscosidad y aspecto de la expectoracin para orientar el
diagnstico y la causa.

Tipos de expectoracin:
EXPECTORACIN MUCOSA. Como clara de huevo,
blanquecina. Denota un proceso inflamatorio en general
sin un componente infeccioso importante. Ejemplo: Asma,
Bronquitis crnica, Cuadros virales leves de la va area,
insuficiencia cardaca (da una expectoracin mucosa
rojiza o rosada por la rotura de capilares pulmonares al
aumentar la presin hidrosttica).

EXPECTORACIN MUCOPURULENTA. Como yema de

huevo, amarilla-verdosa. Vulgarmente pollos,
generalmente con alta cantidad de PMN y detritus
celulares producto de una inflamacin purulenta de la
mucosa. Ejemplo: Neumonas, Broquitis purulenta.
EXPECTORACIN HEMOPURULENTA. Expectoracin
purulenta mezclada con sangre, generalmente antigua,
dndole un color caf-rojizo. Ejemplo: Neumona
neumoccica (herrumbrosa, esputo cafesoso
caracterstico de este tipo de neumona), Infarto
pulmonar infectado, desgarro, tuberculosis.
EXPECTORACIN ABUNDANTE. Cuando la cantidad
medida de expectoracin en el da supera los 300 a 400
ml. diarios. Ejemplo: Bronquitis crnica, Absceso
pulmonar.

 VMICA. Eliminacin en un slo episodio de una cantidad

importante de expectoracin (200 a 300 ml.), producto de
la comunicacin a la va area de una cavidad con lquido
(Ej. Quiste hidatdico por ingestin de huevos parasitarios,
tambin llamada hidatidosis pulmonar. Se botan
verdaderas membranas blanquecinas por la ruptura del
quiste) o pus (Ej. Absceso pulmonar, que otorga un olor
ptrido).
EXPECTORACIN HEMOPTOICA O HEMOPTISIS.
Expectoracin mucosa mezclada con sangre fresca
rutilante, espumosa, producto de una lesin con
sangramiento activo de la mucosa bronquial o del
parnquima pulmonar. Ej. TBC pulmonar, Cncer
broncognico. No confundir con sangre producida por un
desgarro generado por la fuerza de la tos.
EXPECTORACION SEROSA. Expectoracin con poca
viscosidad y elasticidad producto de menor cantidad de
glucoprotenas, de aspecto lquido blanco espumosa. Ej.
Edema pulmonar por Insuficiencia cardaca.

2) Tos Seca:

Causas: normalmente se observa al inicio de la mayora de los

procesos inflamatorios o congestivos del pulmn antes de que
aparezca la expectoracin.

Compresin Traqueobronquial
Infeccin viral, Mycoplasma, Pneumocistis Jirovecii.
Infiltrados pulmonares eosinoflicos
Fibrosis Pulmonar.
Neoplasias
Cuerpos extraos
SBO (sndrome bronquial obstructivo)
Psicgenas

3) Tipos clnicos de tos: (ppt+goic)

QUINTOSA: accesos de tos aproximadamente cada 5

horas, en los que ocurren alrededor de 5 espiraciones
explosivas consecutivas, seguidas de una prolongada y
sibilante inspiracin y eliminacin de mucosidad filante y
espesa, y, ocasionalmente de vmito (quintosa
emetizante).

EMETIZANTE: acompaada de vmitos. Se observa con

frecuencia en coqueluche (donde la tos es similar a la
quintosa, pero no es productiva ni seguida de la
inspiracin sibilante; la llamada tos coqueluchoide por
bortella pertusis), o, cuando el material expectorado
provoca naseas al enfermo.

AFNICA: suena poco y es de poca intensidad. Lesiones

destructivas de las cuerdas vocales impiden que stas
vibren (normalmente por neoplasias).

PERRUNA o RONCA: es intensa y se asemeja al ladrido de

un perro. Propia de inflamaciones larngeas o
traqueolarngeas intensas.

BITONAL: generada por la parlisis de una de las cuerdas

vocales, que la hace vibrar con una tonalidad ms grave
que la indemne. Se observa en el aneurisma del cayado

artico o en tumores mediastnicos que comprometen al

nervio larngeo recurrente.
Es importante tambin evaluar los sntomas y signos asociados a la
tos, como:

Sensacin febril.
Cefaleas: sinusitis (radiografa de senos), neumona atpica
(mycoplasma).

Mialgias.

Dolor Torcico y Pleurtico.

Pirosis.

Ronquera, Estridor.

Malestar general.

Diarrea (neumona atpica por legionella) u Constipacin.

Edema.

Disnea: cuando la tos se acompaa de disnea se debe pensar en:

o

Bronquitis crnica.

Asma.

Proceso neumnico.

Sarcoidosis.

Carcinoma bronquial.

Psicgena (tos seca).

Embolia pulmonar.

Neumoconiosis.

Alveolitis alrgica extrnseca.

Insuficiencia cardaca.

Rinorrea persistente.
Pecho sibilante.
Diaforesis o sudoracin nocturna.
Sin molestias digestivas (pirosis, regurgitacin cida)
Disfona: dificultad para producir sonidos al tratar de hablar o un
cambio en el tono o calidad de la voz, la que puede sonar dbil,

muy velada, chillona o ronca.

Baja de peso, anorexia y decaimiento importantes.
Hemoptisis.
Disminucin del nivel de conciencia (agudo o permanente):
descartar aspiracin (p.ej: enfermedades neurolgicas,
intoxicaciones, etc.). Sospecha de alteracin del reflejo del vmito,
molestias locales (cuerpos extraos).

Y tambin los factores desencadenantes:

Ingesta (reflujo gastroesofgico)

Decbito (insuficincia cardaca)

Ejercicio (asma)

Cambios posturales (reflujo e insuf. cardaca)

Determinado horario (insuficincia cardaca)

Frmacos (IECA: inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina)

Irritantes (humos, vapores, pinturas, agentes qumicos, etc)

- Tratamiento:
a) General:
o Siendo un mecanismo de defensa del aparato respiratorio
que tiende a eliminar las secreciones del rbol
traqueobronquial, slo debe tratarse cuando: produzca
agotamiento, agrave una hemoptisis, favorezca un
neumotrax o altere la calidad de vida.
o Preferir antitusgenos puros y no mezclas.
o Antitusgenos ms comunes: - Codena - NoscapinaClobutinol. En general actan sobre el reflejo de la tos a
nivel del SNC.

o No olvidar que el tratamiento ltimo de la tos es el de la

causa que la produce.
b) Tratamiento Especfico depender de la etiologa.
-

Complicaciones:
o
o
o
o
o

IV.
-

Vmitos
Sncope
Fracturas espontneas (sospechar huesos patolgicos)
Neumotrax
Otras:
Cardiovasculares: bradi-taquiarritmia
Neurolgicas: cefalea, insomnio
G-I: vmitos, RFG-E, hernias
Genito-urinarias: incontinencia
Msculo-esquelticas: mialgias, dolor torcico
Miscelneas: petequias, equimosis.
Deterioro de la calidad de vida.

Hemoptisis

Definicin:
Expulsin de sangre por la boca mediante la tos. La sangre procede
del rbol traqueobronquial (region subgltica). 10-15% de las
consultas en patologa respiratoria.
Elementos que permiten identificarla y diferenciarla de una
hematemesis son que el paciente haya tosido previamente a la
expulsin de sangre, el picor larngeo y que la sangre sea de
apariencia roja escarlata, rutilante, fresca y espumosa. En la
hematemesis, que es la expulsin de sangre proveniente de la va
digestiva, usualmente esta es precedida o expulsada va vmito en
lugar de tos, no es un rojo rutilante (debido al HCl) ni espumoso, ni
tampoco va asociada a picor larngeo, y, puede asociarse a molestias
abdominales y melena (deposiciones negras).
El otro desafo es distinguirla de una epistaxis severa, donde el
paciente puede regurgitar sangre y sta al expulsarse se ve roja y
fresca como en una hemoptisis. Aqu la clave es observar si es
espumosa o no, pues las burbujas indican aire proveniente de los
alvolos. Tambin existe la posibilidad de fstulas que conecten

sistema digestivo y respiratorio, pero en este caso la sangre es menos

espumosa y si se deglute puede eliminarse tambin por las
deposiciones. Incluso el sangrado puede provenir de la cavidad
torcica (como en un hemotrax) u oral, por lo que el diagnstico
diferencial es muy importante.

Hemoptisis.

Por lo tanto, para el diagnstico diferencial se debe considerar el origen

del sangrado:

Sangrado digestivo alto.

Sangrado vas respiratorias supragltico.

Sangrado cavidad oral.

La hemoptisis debe tratarse siempre como una urgencia. Existe el

riesgo de muerte, no por un compromiso hemodinmico, sino que por
asfixia al aspirar la sangre. Al abordar al paciente se debe manejar la
hemodinamia e intentar suprimir la tos, siguiendo los siguientes pasos:

Estabilizacin ABC (manejar el nivel de conciencia y mantener va

area despejada, evitando la aspiracin de sangre).

Aporte Cristaloides (Un cristaloide es un tipo de disolucin con una

estructura y propiedades diferentes de los coloides. Son aquellas
soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en
diferentes proporciones y que se emplean en terapia intravenosa
para reponer lquidos perdidos).

Decbito lateral (posicin ms segura para evitar la aspiracin de

sangre).

Supresin Tos.

Identificar Causas (sta es la ltima preocupacin, una vez el

paciente est estable)

-Etiologa:
Si son infecciosas o no infecciosas, respiratorias o no respiratorias.

1) Infecciosas
Traqueobronquitis aguda o crnica.
Bronquiectasias
Tuberculosis
Neumona y Abcesos pulmonares
Micosis pulmonar (aspergilloma)
Parasitosis (quiste hidatdico)
2) Aspiracin de cuerpo extrao
3) Neoplasias broncognicas primarias o secundarias

4) Enfermedades autoinmunes
Hemosiderosis pulmonar
Vasculitis (Churg-Strauss)
5) Cardacas y vasculares pulmonares
Embolia e infarto pulmonar.
Insuficiencia cardaca izquierda
Estenosis mitral o artica
Hemorragia alveolar (Vasculitis)
Crisis pulmonar en la anemia falciforme
6) Malformaciones broncopulmonares
7) Traumatismos y Coagulopatas

Evaluacin a travs de anamnesis

Adems de determinar si es o no hemoptisis, se debe categorizar

qu cuanta tiene para decidir el manejo del paciente, si es necesario
hospitalizarlo o no y en qu calidad debe ser la hospitalizacin. Todo
esto depende de la cantidad de la sangre expulsada.
1. CANTIDAD DE SANGRE:
Leve: <30 ml da

 Moderado:30-200 ml da
Severo:200-600 ml da
Masivo:>600 ml da
2. VELOCIDAD DE LA HEMOPTISIS:
Se refiere a la frecuencia y volumen expulsado por unidad de
tiempo. Si es mayor de 150-200 cc/hr, existe un alto riesgo de
asfixia. Si es recurrente desde algunos meses, se debe descartar
tuberculosis o cncer.
3. CONDICIN GENERAL DEL PACIENTE (grado de conciencia,
signos vitales,etc)
-

Diagnstico

1) Se deben analizar los SNTOMAS ACOMPAANTES:

Tos

Expectoracin: clara griscea, amarillo-verdosa

Desde hace unos das o semanas

Desde hace meses o aos

De inicio sbito, que empeora con la inspiracin

Fiebre o escalofros

Latidos irregulares

Sudores nocturnos

Ronquera

Prdida de peso

Piernas se le hinchan y dolorosas

2) Se deben analizar los FACTORES AMBIENTALES:

Fuma
Ha tenido contacto con enfermos de TBC
Ha trabajado en minas
Tiene pjaros, o palomas

3) Se deben analizar los ANTECEDENTES PERSONALES:

Tiene usted episodios frecuentes de bronquitis o Neumonas de

repeticin

Sinusitis crnica

Una enfermedad cardaca

Ha sufrido usted Tuberculosis?

Una operacin quirrgica reciente?

4) Se deben analizar los ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hay o hubo en su familia algn miembro que expectore o

expectorara sangre?

5) EXPLORACIN FSICA:
Generalmente normal, excepto si se trata de una infeccin
respiratoria aguda o cuando existe una enfermedad pulmonar crnica
como fibrosis qustica.
Hipoventilacin/sibilancias localizadas...... descartar aspiracin
cuerpo extrao
Telangiectasias o hemangiomas.............. Posible malformacin
arteriovenosa
Palidez cutnea........... gravedad o cronicidad de una enfermedad
de base.
Soplos cardacos................ Posibilidad de fstulas A-V o cardiopata.

6) EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemograma, urea, electrolitos.

Gases, coagulacin.

Examen de orina.

Estudio Inmunolgico.

Hemocultivos.

Examen de esputo

Radiografa de trax: 20-40% pacientes pueden tener RxTx

normal.

Resonancia magntica

Toracocentesis, por ejemplo en un hemotrax.

Broncoscopa.

Tratamiento:

1) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Prevenir la aspiracin y la asfixia.
Detener el sangrado.
Mantener la Hemodinamia.
Mantener la oxigenacin.
Tratamiento de la causa de base.
2) TRATAMIENTO QUIRRGICO:
En Hemoptisis masiva (mortalidad 0.5-90%)
Sangrado post embolizacin o impedimento de

angiografa.
Bronquiectasias complicadas.

3) CONDUCTA A SEGUIR:

V.

Derrame Pleural

El espacio pleural contiene pocos ml de lquido que acta como

lubricante entre las 2 capas que lo constituyen. Existe un proceso
continuo de filtracin de lquido desde el capilar al espacio
subpleural y luego a la cavidad pleural, que depende del balance de
presiones hidrostticas y presiones coloidosmticas en ambos
espacios (Ley de Starling) y de la permeabilidad de las membrana
capilar y mesotelial. El poder de absorcin es superior al de filtracin,
por lo que en condiciones fisiolgicas la pleura es un espacio virtual.
En un derrame pleural existe un acmulo patolgico de lquido en la
cavidad pleural, usualmente causado por una insuficiencia cardaca.
El murmullo pulmonar va a estar disminuido y al percutir hay matidez
en lugar de resonancia. Las vibraciones vocales tambin se
encuentran disminuidas. El desafo es diferenciarlo de una
condensacin, donde el espacio ocupado por exudado, sangre u otro
material, ya no es en la cavidad pleural, sino que en el parnquima
pulmonar, en los alvolos. En sta ltima, el murmullo pulmonar
tambin est disminuido y tambin hay matidez al percutir, pero las
vibraciones vocales estn aumentadas. Esta es la gran diferencia en

el examen fsico de un derrame pleural y de un sndrome de

condensacin, como una neumona.

El derrame puede ser totalmente asintomtico y detectarse por

medio de imagenologa, o, puede presentar sntomas como una
disnea crnica o sbita (por ejemplo, a causa de un trombo), tos
seca (recordar que existen receptores tusgenos en la pleura
pulmonar) y un dolor torcico de tipo pleurtico (recordar que
slo en la pleura parietal hay receptores del dolor), que es un dolor
localizado de tipo puntada con tope inspiratorio. Estos tres sntomas
constituyen la trada clsica del derrame pleural, pero tambin
pueden presentarse aisladamente.
De esta forma la presentacin de un derrame es de la siguiente
manera:

El derrame puede ser asintomtico o manifestarse con disnea,

dolor torcico o tos seca.

En el examen pulmonar se pesquisa un Sndrome de Ocupacin
Pleural.

-Patogenia:
Distintos mecanismos fisiopatolgicos pueden generar un derrame,
como el aumento de la presin hidrosttica o la disminucin de la
presin coleidosmtica. La presin hidrosttica puede estar
aumentada en casos de insuficiencia cardaca.
Los mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el
espacio pleural pueden ser los siguientes:
a) Aumento de la presin hidrosttica en la microvasculatura
pleural.
b) Disminucin de la presin onctica intravascular.
c) Aumento de la negatividad de la presin intrapleural.
d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de lquido y
protenas.
e) Obstculo al drenaje linftico por bloqueo a nivel de los estomas
parietales o de los ganglios mediastnicos.
f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a travs de linfticos o de
pequeos orificios del diafragma.
g) Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.
Es posible que dos o ms de estos mecanismos se asocien en la
gnesis de un derrame.

Semiolgicamente, se debe evaluar si el derrame es un exudado o

transudado, lo que se determina por medio de un examen macro y
microscpico del lquido, que permite determinar adems si es un
derrame de origen hemorrgico, si es pus o si es un quilotrax. Si es
de origen hemorrgico, puede deberse a una neoplasia, infarto
pulmonar o tuberculosis. Si es pus (cuya acumulacin en una cavidad
torcica recibe el nombre de empiema), probablemente hay una
infeccin como una neumona que ha pasado a la cavidad pleural. Si
es un quilotrax, puede haber una obstruccin del conducto torcico.

La diferencia entre un exudado y un transudado es la etiopatogenia,

es decir los mecanismos por los cuales se producen. Tambin su
composicin, segn los criterios de Light en cuanto a si hay LDH y
protenas, lo que se ver ms adelante.
En una radiografa de trax, se ve un velamiento con una concavidad
axilar superior, conocida como la lnea de damoiseau. Si bien esto es
lo ms frecuente, pueden existir tambin derrames de aspecto
lobular o muy pequeos, que no pueden distinguirse de cuadros
como la neumona en una radiografa.

Es as que, la Rx Trax (posteroanterior y lateral) suele corroborar el

derrame, con borramiento de ngulo costofrnico, opacidad
homognea con lmite superior cncavo hacia la regin axilar.

Lnea de Damoiseau

Otra ayuda al examen fsico es observar si las propiedades de

matidez y disminucin de las cuerdas vocales y murmullo pulmonar,
se desplazan al moverse el paciente.
Segn la magnitud del derrame, se observan los siguientes sntomas:

A veces es ms difcil, pues pueden existir condensaciones asociadas

al derrame, como en una pleuroneumona o en casos de en que el
derrame est ejerciendo un aplastamiento del parnquima que
origine una atelectasia. En estos casos, pueden existir otros signos,
como una respiracin soplante o zonas que presentan vibraciones
vocales aumentadas y otras disminuidas.

Composicin Normal del Lquido Pleural:

Volumen..........................0.1-0.2mlk

g
Clulasmm3..........................10
00-5000
C l u l a s m e s o t e l i a l e s.. . . . . . . . . . . . . . . 3 - 7 0 %
Monocitos............................30-75%
L i n f o c i t o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 - 3 0 %
G r a n u l o c i t o s .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 %
Proteinas.................................
1-2gr/dl
Albmina................................50-70
%
Glucosa.. ................................=
plasma
L D H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .< 5 0 %
plasma

En relacin al examen de laboratorio (evaluacin qumica) del lquido,

segn los criterios de Light encontramos lo siguiente:

i)

Causas de Exudado:

Cuando es exudado se debe solicitar un recuento celular diferencial y

una citologa.

Causas de Tansudado:

Consecuencias Funcionales:

Un derrame puede causar en el paciente distintas consecuencias

funcionales, como dolor, apremio respiratorio, disnea y alteracin de
la mecnica respiratoria ante derrames ms masivos. La instalacin
del derrame tambin repercute en los sntomas, si es ms progresivo
la clnica tambin es ms insidiosa, una disnea ms crnica, como por
ejemplo en un cncer. Si la instalacin es ms sbita, el paciente no
alcanza a hacer mecanismos compensatorios y manifiesta una disnea
ms importante o de inicio ms brusco.
Por lo tanto, se tienen las siguientes consecuencias:
a.-Dolor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios.
b.- El volumen lquido disminuye el espacio para el pulmn que se
retrae o es comprimido. lo que, por no afectar en igual grado a
alvolos y vasos, conduce a trastornos /Q que pueden provocar
hipoxemia.
c.-El peso del lquido en derrames importantes puede aplanar la
cpula diafragmtica correspondiente e, incluso invertir su curvatura.
d.- El aumento de tamao del hemitrax pone en desventaja acorta
los msculos inspiratorios con la consiguiente desventaja mecnica.

Exmenes que orientan el diagnstico:

Como siempre, es importante evaluar la historia clnica del paciente, la

imagenologa y, especficamente si es exudado o transudado a travs de
una toracocentesis.

Diversos datos de la Historia Clnica o Ex fsico pueden sugerir la

causa potencial.
La Rx Trax tambin ofrece ayuda (derrame bilateral, signos de

edema intersticial, cardiomegalia, opacidad pulmonar, mediastino

fijo, etc).
Ecografa
TORACOCENTESIS DIAGNSTICA:
o El anlisis del lquido pleural ofrece una informacin
fundamental para confirmar o cambiar el juicio clnico
previamente establecido.
o La pleurocentesis est indicada siempre, excepto en manifiesta
clnica de IC o frente a escasa cantidad de lquido pleural
(menor 10 mm espesor a la Rx Tx en decbito lateral,
Ecografa o TAC.), dado que puede haber alta probabilidad de
Neumotrax iatrognico.
o NUNCA DEMORAR UNA PLEUROCENTESIS EN SOSPECHA DE
EMPIEMA O HEMOTRAX
o El uso de la Ecografa torcica puede aumentar el grado de
acierto en la pleurocentesis en un 26% y prevenir puncin
accidental de rganos en un 10%.
o Complicaciones:

Otras pruebas de imgenes utilizadas: TAC de Trax, para obtener

datos de loculacion o tabicacin del derrame, pesquisar la
presencia de masas pulmonares o adenopatas mediastino,
engrosamientos pleurales o del mediastino (sugerentes de
malignidad).

TAC de Trax

VI.

Neumotrax

Cuando la cavidad pleural est ocupada por aire. Es as que un

neumotrax se da por un ingreso de aire a la cavidad pleural, con
colapso del parnquima pulmonar.
-

Etiologa: Existen 3 causas o tipos:

1) Espontneo:
Burbujas subpleurales
Enfisema
TBC, asma, infarto pulmonar, quistes congnitos,
neumoconiosis.
2) Traumtico:
Golpe directo sobre el trax, heridas punzantes.
Iatrognicos: puncin subclavia, masaje cardaco externo,
toracocentesis, remocin inadecuada de un tubo de
drenaje y asistencia mecnica respiratoria.
3) Del Recin Nacido

Semiologa:

Diagnstico Diferencial:

VII.

EPISTAXIS