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Dermatologa
1. vuelta Distancia
Test
Dermatologa
1.
2.
4.
1)
2)
3)
4)
5)
Pasta al agua.
Crema.
Pomada.
Ungento.
Solucin.
6.
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Urticaria pigmentosa.
Telangiectasia eruptiva.
Urticaria crnica.
Mastocitoma solitario.
Dermografismo.
5.
Pnfigo.
Liquen plano.
Eccema numular.
Enfermedad de Darier.
Psoriasis.
3.
1. vuelta Distancia
Teratogenia.
Xerosis.
Hipercolesterolemia.
Calcificaciones osteoligamentosas.
Hepatotoxicidad.
7.
Erisipela.
Eritrasma.
Carbunco.
Erisipeloide.
Ectima.
Tinea corporis.
Exantema fijo medicamentoso.
Granuloma anular.
Eritema multiforme minor.
Erisipeloide.
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
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Dermatologa
8.
1)
5)
2)
3)
4)
5)
9.
1. vuelta Distancia
Demodex foliculorum.
Propinebacterium acnes.
Corynebacterium minutisimun.
Pityrosporum ovale.
VHH 8.
1)
2)
3)
4)
No tratar.
Dar corticoides orales en dosis bajas.
Administrar antibiticos orales.
Tratamiento tpico astringente, antihistamnicos orales y
paracetamol.
Antivricos orales y antitrmicos.
Vitligo.
Pitiriasis alba.
Pitiriasis versicolor.
Lepra indeterminada.
Liquen escleroatrfico.
Dermatitis seborreica.
Dermatitis atpica.
Forunculosis.
Pediculosis.
Pitiriasis capitis.
15. Nio de 4 aos que presenta fiebre, dolor de garganta, vesculas y ulceraciones en la lengua, mucosa yugal y paladar.
Hay linfadenopatas laterocervicales y dificultad para comer.
El diagnstico ms probable ante este cuadro clnico es:
1)
2)
3)
4)
5)
16. Mujer de 74 aos consulta por presentar desde hace 8 aos una
placa bien delimitada en abdomen, de crecimiento excntrico
lentamente progresivo, que mide 4 cm de dimetro, y en cuyo
interior se aprecia descamacin, eritema y lesiones costrosas sin
infiltracin. La biopsia demuestra prdida de polaridad atpica
y mitosis en los queratinocitos, ocupando toda la epidermis,
pero respetando la integridad de la membrana basal. Cul es
su diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)
Psoriasis en placas.
Enfermedad de Bowen.
Enfermedad de Paget.
Herpes circinado.
Queratosis seborreica.
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Test
Dermatologa
bordes papulosos de brillo blanquecino, localizada en la mejilla
derecha. La paciente refiere aparicin frecuente de costras sobre
la lesin. Seale la actitud correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Signo de Darier.
Fenmeno de Koebner.
Signo de Lesser-Trelat.
Fenmeno de Patergia.
Signo de la uada.
Chancro sifiltico.
Chancroide.
Linfogranuloma venreo.
Balanitis irritativa.
Herpes genital.
Vitligo.
Pitiriasis versicolor.
Pitiriasis alba.
Nevus anmico.
Eflide.
1)
2)
3)
4)
5)
1. vuelta Distancia
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Dermatologa
27. Seale cundo est indicado el tratamiento con interfern
sistmico en un melanoma:
1)
2)
3)
4)
5)
Corticoides tpicos.
uvb.
Radioterapia.
Acitretina.
Interfern alfa.
30. Varn de 58 aos, con astenia y anorexia de 3 meses de evolucin. Desde hace 2 meses presenta eritrodermia, as como
adenopatas generalizadas. En sangre perifrica se detectan un
20% de clulas linfoides atpicas. En relacin con este cuadro,
es cierto que:
1)
2)
3)
4)
5)
1. vuelta Distancia
Seguimiento evolutivo.
Corticoterapia tpica.
Fucidine crema 2 veces al da durante 7 das y lavados con
suero fisiolgico.
Radioterapia.
Extirpacin quirrgica.
34. Una nia presenta desde hace pocos das mltiples placas eritematoescamosas, de pequeo tamao, distribuidas por el tronco,
que presentan una descamacin nacarada con el rascado. Dos
semanas antes haba tenido una faringoamigdalitis. Seale la
respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
Mcula eritematosa.
Ndulo.
lcera.
Placa.
Cicatriz.
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Dermatologa
37. Mujer de 31 aos, con psoriasis en placas extensas, afectando a
ms de un 40% de la superficie corporal total. Ni el tratamiento
con medicacin tpica ni la PUVA han conseguido controlar la
enfermedad. Seale la falsa:
1)
2)
3)
4)
5)
39. Mujer de 30 aos consulta por presentar desde hace 10 das una
erupcin eritematoescamosa, fundamentalmente en tronco,
asintomtica. A la exploracin, existe en la espalda una distribucin de las lesiones en rbol de navidad, siendo una de ellas
de mayor tamao que el resto. Seale la falsa:
1)
2)
3)
4)
5)
Acitretina.
2)
3)
4)
5)
1. vuelta Distancia
Azatioprina.
Corticoides tpicos.
Fluconazol.
Sueroterapia y antibioterapia profilctica de amplio
espectro.
Responde a sulfonas.
Debe establecerse el diagnstico diferencial con la enfermedad de Duhring-Brocq.
Los brotes aparecen de manera brusca.
En el 90% de los casos presenta cambios histolgicos similares
a la enfermedad celaca.
Para el diagnstico es esencial la inmunofluorescencia
directa.
Test
Dermatologa
46. Mujer de 19 aos, sin antecedentes personales de inters, que
toma anticonceptivos desde hace 2 aos. Consulta por presentar
fiebre, artralgias en rodillas y tobillos de una semana de evolucin, junto con edema de tobillos y lesiones nodulares dolorosas
en la cara anterior de ambas piernas. Cul sera la actitud ms
adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
48. Mujer de 66 aos, que refiere presentar astenia, mialgias, prdida de apetito y dificultad para elevar los miembros superiores
desde hace 8 meses. A nivel cutneo presenta un importante
eritema palpebral y centrofacial que no le ocasiona molestias.
Cul es su diagnstico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
5)
Dermatomiositis.
Lupus eritematoso subagudo.
Reaccin fototxica.
Eccema.
Roscea.
1)
1. vuelta Distancia
4)
5)
Liquen plano.
Lupus eritematoso discoide.
Pseudopelada de Brocq.
Alopecia areata.
Radiodermitis.
Ceftacidina.
Cloroquina.
Desbridamiento quirrgico.
Corticoides.
Acitretina.
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Dermatologa
56. Mujer de 27 aos con antecedentes de atopa que acude a
consulta por lesin pruriginosa en ingle derecha. A la exploracin presenta una placa eritematodescamativa unilateral,
con erosiones de rascado. Cul sera su primer diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)
Intertrigo candidisico.
Tia cruris.
Eritrasma.
Psoriasis invertida.
Neurodermitis.
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
3)
4)
5)
Vitamina C.
Acido nicotnico.
Sulfato de zinc.
Esteroides orales.
Dieta exenta en gluten.
Angiofibromas faciales.
Adenomas sebceos.
Tumores de Koenen.
Ndulos de Lisch.
Mancha hipocrmica en hoja de fresno.
64. Mujer de 35 aos consulta por lesiones eritematosas, vesiculosas, exudativas, muy pruriginosas en los lbulos de los
pabellones auriculares, de varios meses de evolucin. Cul
de las siguientes actitudes no considera adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
Acantosis nigricans.
Sndrome de Bazex.
Eritema necroltico migratorio.
Acrodermatitis enteroptica.
Sndrome carcinoide.
Dficit de vitamina C.
Dficit de cido nicotnico.
Dficit de zinc.
Glucagonoma.
Dficit de vitamina B6.
57. Varn de 57 aos, bebedor en exceso, que consulta por enrojecimiento de cara y cuello en el ltimo mes, cada vez con mayor
intensidad. En las dos ltimas semanas han brotado ampollas
de contenido claro en dorso de antebrazos y manos. En la ltima
semana se ha aadido un incremento en el nmero de deposiciones, pero sin productos patolgicos. Cul es su primera
sospecha diagnstica?
1)
2)
3)
4)
5)
1. vuelta Distancia
Cara.
Porcin extensora de extremidades.
Tronco.
Palmas y plantas.
Flexuras de codos y rodillas.
Test
Dermatologa
riginosa formada por placas eritematoedematosas de entre 2 y
15 cm de dimetro sin descamacin, con tendencia a adquirir
una morfologa anular que individualmente desaparecen en
menos de 24 horas. Las mucosas estn respetadas. Su primera
impresin diagnstica sera:
1)
2)
3)
4)
5)
Urticaria.
Rubola.
Toxicodermia.
Shock txico estafiloccico.
Escabiosis.
Cloxacilina.
Ciclosporina.
Hidrocortisona.
Budesonida en fomento.
Acitretina.
Pitiriasis versicolor.
Leishmaniasis.
Candidiasis.
Tia corporis.
Eritrasma.
1)
2)
3)
4)
5)
1. vuelta Distancia
3)
4)
5)
Acromegalia.
Hipercolesterolemia.
Sndrome de Cushing.
Obesidad.
Diabetes mellitus.
Sndrome LEOPARD.
Sarcoidosis.
Amiloidosis.
Pseudoxantoma elstico.
Enfermedad de Fabry.
Dermatologa
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Pregunta 1.- R: 4
La queratinizacin precoz y anmala que ocurre en capas profundas de
la epidermis puede ocurrir en procesos benignos como la enfermedad
de Darier (Figura 1) o malignos como la enfermedad de Bowen o el
carcinoma espinocelular.
En las primeras fases de la enfermedad de Darier (Figura 1) se observa
prdida de adhesin de las clulas epidrmicas, con acantlisis. Adems
presentan clulas en el estrato espinoso que se denominan cuerpos redondos. Los cuerpos redondos son clulas disqueratsicas que muestran
una parcial y prematura queratinizacin y se caracterizan por poseer un
ncleo central oscuro y picntico con citoplasma claro eosinfilo.
1. vuelta
4
Pregunta 1. (1) Enfermedad de Darier. (2) Lquen plano. (3) Psoriasis. (4) Pnfigo.
Dermatologa
Pregunta 2.- R: 5
Al ser lesiones en zonas pilosas ser preferible emplear frmulas galnicas
como una solucin, locin, gel o una espuma, ya que su composicin
ligera y cosmtica darn como resultado un cumplimiento teraputico
mucho mayor por parte del paciente (nadie se aplicara un producto
graso sobre el cuero cabelludo).
Cuando las lesiones son queratsicas, descamativas, es preferible emplear
vehculos grasos o muy grasos como cremas, pomadas y ungentos.
En los casos de lesiones agudas, con componente exudativo, se deben
emplear vehculos con alto contenido en agua como los fomentos, pastas
al agua y soluciones.
Exudativa
hmedas
Frmula
acuosa
Lociones
Fomentos
Pastas al agua
Soluciones y polvos
Lesiones
subagudas
Costras secas
Emulsin
agua-aceite
Cremas
Leches
Lesiones
crnicas
Costras muy
secas
Emulsin
aceite-agua
Pomadas
Ungentos
Lesiones
agudas
Zonas
pilosas
Geles
Espumas
Lociones
Fenmeno de patergia: un traumatismo o disrupcin dermoepidrmica (p.ej., un pinchazo) produce una pstula en el lugar agredido.
Es tpico del sndrome de Sweet, de la enfermedad de Behet y del
pioderma gangrenoso.
Signo de Nikolsky: la presin tangencial sobre la piel provoca
despegamiento cutneo. Es tpico del pnfigo vulga, el SSSS y la
NET.
Pregunta 4.- R: 2
Los retinoides son derivados de la vitamina A y se emplean en muchas
patologas dermatolgicas. Fundamentalmente empleamos la isotretinona y la acitretina. Los retinoides ejercen una variedad de efectos
biolgicos, como disminuir la capacidad proliferativa celular, regular
la diferenciacin celular tanto a tejidos adultos como embrionarios,
son capaces de evitar o retardar la carcinognesis y son inhibidores
de la queratinizacin. La isotretinona se emplea sobre todo en el acn
severo y la acitretina o etretinato en las formas graves de psoriasis. Los
efectos secundarios son muy parecidos en ambos frmacos con alguna
diferencia. El efecto ms grave es el que concierne a la teratogenia,
que hace que sea imprescindible la anticoncepcin hasta despus
de un mes en el caso de la isotretinona, y hasta dos aos despus
en el caso de la acitretina. Otro efecto secundario importante es la
hepatotoxicidad, siendo el ms grave en los varones. La aparicin
de xerosis cutnea y de queilitis son los efectos secundarios ms
frecuentes (95% de los casos).
En un 12% de los casos se producen modificaciones seas o ligamentosas, con presencia de calcificaciones. Por este motivo los retinoides
estn contraindicados en la infancia. Adems, no deben asociarse
tratamientos con tetraciclinas por el peligro de pseudotumor cerebral.
Los retinoides tpicos tienen efectos secundarios leves y, por lo general,
no requieren cuidados especiales.
Pregunta 5.- R: 5
En la anamnesis destaca que las lesiones son pruriginosas y que el prurito
es de predominio nocturno. Adems, la localizacin de las mismas es en
lugares caractersticos, como las caras laterales de los dedos, y con una
morfologa papulosa y en ocasiones lineales. Todo esto debe hacernos
pensar que el paciente presenta una escabiosis. sta se caracteriza por
prurito intenso de predominio nocturno.
El contagio se realiza por contacto ntimo interpersonal, ya que fuera
de la piel del ser humano la supervivencia del caro no supera las 24-36
horas, por lo que es frecuente la afectacin de varios miembros de una
misma familia o que habiten en un mismo lugar.
El diagnstico de presuncin nos lo da, por tanto, la historia clnica y la
exploracin fsica, aunque la certeza slo la tendremos cuando observemos el caro en la piel. sto se logra con el raspado de las lesiones y
posterior estudio microscpico de las escamas por lo que la respuesta
2 es correcta.
La aparicin de las lesiones nodulares se debe a una hipersensibilidad
del caro. A este tipo de sarna se le denomina sarna nodular.
Para la desaparicin de las lesiones nodulares no slo es necesario
matar los caros sino que tambin se eliminen fsicamente los restos
de los caros. La sarna nodular precisa el uso de antihistamnicos y
de corticoides.
El tratamiento de eleccin de la sarna es la permetrina al 5% que
se emplea de forma tpica. Se puede utilizar tanto en embarazadas
como en nios pequeos. El lindano es una alternativa de uso tpico,
pero es neurotxico y muy irritante, por lo que no se debe emplear en
embarazadas ni en nios. En las sarnas muy extendidas o en inmunodeprimidos puede usarse la ivermectina oral (medicamento que no
ha sido comercializado an en Espaa con esta indicacin).
Dermatologa
Pregunta 5. Sarna.
Pregunta 6.-R: 4
El cuadro que nos describe la pregunta es compatible con el erisipeloide.
Esta entidad est producida por el erysipelothrix. Es una enfermedad
profesional que afecta a ganaderos, pescaderos y matarifes que manejan
productos crnicos en crudo (es importante fijarse en los antecedentes
que nos comentan en las preguntas, en este caso la pescadera). Tras
un periodo de incubacin de 2 a 7 das, aparece en el dorso de la mano
una mcula rojo-prpura que progresa rpidamente, sin llegar a afectar
a la palma ni sobrepasar la mueca. Rara vez hay afectacin general. El
proceso cura espontneamente, dejando una coloracin parduzca. El
diagnstico es clnico. Se debe realizar diagnstico diferencial con la
erisipela, pero sta produce gran sintomatologa general. El tratamiento
es la penicilina.
Pregunta 7.-R: 3
El caso que se nos describe en la pregunta es compatible con el granuloma anular, dado que se trata de una placa de forma anular asintomtica.
Adems, se asocia con mayor frecuencia a la diabetes mellitus (como en
el caso del paciente de nuestra pregunta).
La respuesta 1 es falsa ya que en el caso de ser una tia nos describiran
un borde circinado (borde sobreelevado activo) de la lesin, adems de
descamacin de la misma y prurito intenso.
La ausencia de antecedentes con referencia a la ingesta de frmacos hace
muy improbables las respuestas 2 y 4. Por ltimo, al no describirnos el
antecedente epidemiolgico de contacto con pescado descartaramos
el erisipeloide (respuesta nmero 5 y vase comentario de la pregunta
anterior).
Pregunta 8.-R: 3
Tenemos un paciente con fiebre, cefalea y lesiones cutneas. Entre sus
antecedentes aparece el hecho de que ha estado en el campo unos
das antes de que se iniciara el cuadro clnico. Adems, el paciente tiene
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Dermatologa
La erisipela es una forma de celulitis cutnea superficial cuyo agente
etiolgico principal es el estreptococo betahemoltico del grupo A.
Usualmente hay un antecedente de solucin de continuidad en la piel
por picadura de insecto, tinea pedis, lceras crnicas o erosiones, tras el
que hay un periodo de incubacin de 2-4 das cuando aparece de forma
sbita la clnica descrita en la pregunta.
La respuesta falsa es la 1, ya que el diagnstico se realiza por la clnica.
En los adultos, las localizaciones ms frecuentes son: la cara y las extremidades inferiores. Los factores de riesgo son la insuficiencia venosa,
diabetes mellitus y la obesidad.
El herpes zster no siempre presenta vesculas, con lo que en ocasiones
puede cursar con la presencia de placas eritematosas y dolorosas, que
pueden llevarnos a confundirlo con una erisipela. sto sucede de manera frecuente en la cara, en especial con el herpes zster trigeminal.
La diferencia entre una erisipela y una celulitis es que en esta ltima, se
llega a afectar el tejido celular subcutneo, por tanto tiene una afectacin
ms profunda. Este hecho hace que los lmites de una celulitis estn
mal definidos. Tanto la erisipela como la celulitis, van a tener afectacin
del estado general. El tratamiento incluye reposo absoluto en cama,
analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos y antibioterapia por va
sistmica, generalmente penicilina y, en alrgicos a sta, eritromicina.
Pregunta 11.- R: 5
En este caso llama la atencin que la paciente presenta lesiones que
se abscesifican, con una evolucin muy larga que llega a los dos aos.
Adems, la localizacin es especfica de ambas regiones inguinales y
parece que con los tratamientos intentados se logra mejorar el proceso,
pero acaba recidivando. Un chancro blando produce fistulizacin y abscesificacin inguinal, pero no es bilateral. Asimismo, en los antecedentes
no aparece el chancro. El linfogranuloma venreo tambin produce
abscesificacin y fistulizacin bilateral. Lo que ocurre es que hubiera
respondido a algunos de los ciclos de antibiticos orales, que suponemos
habran incluido las tetraciclinas. Tampoco figuran antecedentes que nos
hagan sospechar una enfermedad de transmisin sexual. La enfermedad
de Crohn puede en algunos casos producir fstulas perianales pero no
cuadra con el enunciado de la pregunta.
En este caso estamos ante una hidrosadenitis crnica supurativa. Es una
inflamacin aguda o crnica de las glndulas sudorparas apocrinas
(de predominio en regin anogenital, ingles y axilas). Este cuadro suele
aparecer despus de la pubertad, ya que los factores hormonales tienen
mucha importancia en su desarrollo. El problema fundamental de esta
patologa es su frecuente recidiva.
El tratamiento se realiza con cloxacilina (ya que uno de sus agentes
causales principales es S. aureus), o con ciclos largos de tetraciclinas.
En los casos ms recidivantes se pueden emplear los retinoides orales,
como la isotretinona, o incluso puede ser necesario recurrir a la exresis
quirrgica de la glndula.
TIPO
HERPES
EXTRAGENITAL
VHS I
HERPES
GENITAL
80% VHS II
20% VHS I
VARICELA
ZSTER
PRIMOINFECCIN
Ms frecuente asintomtico (95%)
Clnica:
Ms frecuente gingivoestomatitis
Otras: queratoconjuntivitis, panadizo,
herpes gladiatorum, erupcin variceliforme
Causa ms frecuente de lcera genital en
Occidente despus de las traumticas.
Lesiones vesiculosas
30% meningitis asptica
Pregunta 12.- R: 4
La varicela se caracteriza por la presencia de lesiones en diferentes
estadios, es decir, en fase de ppula, vescula y costra (se denomina
imagen en cielo estrellado). Adems, la varicela se acompaa de un
gran quebrantamiento del estado general, con fiebre alta y cefalea. No
debe ser tratada salvo que sea una varicela en un inmunodeprimido,
neonato, que exista alguna complicacin o que la afectacin cutnea
sea muy intensa. Por eso, en este caso la respuesta correcta es la 4.
La complicacin ms frecuente de la varicela es la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones cutneas. Una de las complicaciones graves es
la neumona por el virus varicela zster. Esta neumona puede cursar
con escasas alteraciones en las imgenes radiolgicas, por lo que en
ocasiones, en especial si sospechamos que el paciente presenta esta
complicacin, es recomendable la realizacin de una gasometra arterial.
Cuando la varicela precisa un tratamiento especfico, se realiza con aciclovir a dosis de 800 mg/5 h durante 7 das. La varicela no complicada
slo precisa un tratamiento sintomtico para el prurito y para la fiebre.
Pregunta 13.- R: 1
Las dermatosis infecciosas se diagnostican con ayuda de los antecedentes
adems de los datos clnicos. En este caso, el ser joven, deportista y haber
viajado a un pas tropical son todos factores favorecedores del calor y
la humedad corporales, que son los principales predisponentes de la
pitiriasis versicolor. El tipo de lesin elemental aqu nos va a ser poco til,
dado que una hipopigmentacin en manchas es de lo ms inespecfica.
Sin embargo, la distribucin y el tamao de las lesiones s ofrecen ms
informacin, ya que:
Si se afectasen reas acras, extensoras y periorificiales de forma
simtrica y con total despigmentacin, sera un vitligo. ste
tiene un marcado carcter familiar y se asocia a otros procesos
autoinmunes.
La afectacin de zonas fotoexpuestas de pieles muy secas con descamacin apoyara una pitiriasis alba. sta se considera una forma
menor de atopia y se basa en mculas de unos centmetros de dimetro
relacionadas con la xerosis cutnea y la exposicin intensa al sol.
Escasas mculas acrmicas que ocupan una y/o varias metmeras
hablaran a favor de una lepra indeterminada. sta puede ser muy
difcil de diferenciar de la pitiriasis versicolor, pero los signos tpicos
de la versicolor no estn presentes en la lepra que, adems, se dan
habitualmente en nios con condiciones epidemiolgicas concretas
(hacinamiento, toda la familia).
El liquen escleroatrfico se localiza en rea anogenital (tambin
puede hacerlo en otras) y su aspecto tpico se apoya en ppulas
blanquecinas, brillantes e induradas, rodeadas de un halo de eritema
y con tapones crneos foliculares en su interior que, luego, confluyen
y dan grandes manchas atrficas con hiperpigmentacin perifrica.
Su causa es desconocida y su tratamiento complejo.
RECIDIVA
Ms frecuente orolabial
En inmunodependencia = lcera crnica
Si recidiva muy frecuente, tratamiento
supresor de 6 meses
Ms leve
Varicela
TRATAMIENTO
Primoinfeccin:
Aciclovir 200 mg/5 h
durante 5-7 das
Valaciclovir 500 mg/12 h
de 5-10 das
Herpes zster
en inmunodeprimidos mayores
de 55 aos.
Formas especiales
Dermatologa
Otras entidades: leucoderma de la sfilis secundaria, cicatrices y lesiones
residuales de lupus, eccemas, halonevus, etc.
La pitiriasis versicolor es la micosis superficial ms frecuente. En ella, lo
fundamental son los factores predisponentes (elevadas temperatura y
humedad, alteraciones endocrinas, baja inmunidad) que convierten al
saprfito P. ovale en el micelio patgeno M. furfur. Como es muy lipoflico,
afecta preferentemente a las reas con microclima ms favorable, como
la zona alta de pecho y espalda, y da lugar a mculas hipopigmentadas
o hiperpigmentadas que se descaman. Las mculas de la pitiriasis versicolor suelen ser hipocrmicas, ya que los productos del hongo inhiben
la formacin de melanina. Sin embargo, segn la piel del paciente, las
mculas pueden parecer hiperpigmentadas. Dado que necesita de ciertas condiciones individuales para aparecer, esta enfermedad apenas se
considera contagiosa. Son signos muy tiles para el diagnstico el brillo
anaranjado de las lesiones con la luz UV (luz de Wood) y el signo de la
uada (las mculas se descaman al rasparlas con la ua). El diagnstico
definitivo es sencillo, consiste en ver el hongo en el examen directo de
las escamas con KOH, con su tpica imagen en spaghetti y albondiguillas.
El tratamiento reside en matarle de hambre con queratolticos y antiseborreicos como el sulfuro de selenio, el piritionato de zinc, el cido
saliclico o el propilenglicol. Si no, daremos antifngicos tpicos o, en
casos graves, sistmicos. Un problema muy frecuente es la recidiva, que
se produce, en muchos casos, porque los predisponentes no se eliminan.
Recuerda que la palabra pitiriasis quiere decir descamacin como el
salvado y suele emplearse para denominar a una serie de enfermedades de la piel que tienen en comn la existencia de una descamacin
fina y diminuta (la palabra furfurcea es sinnima y significa parecido
al salvado).
Pregunta 14. -R: 4
Ante la presencia de prurito en cuero cabelludo en edad infantil tenemos
que pensar como primera posibilidad diagnstica en una pediculosis
(respuesta 4). En muchas ocasiones (como en el caso de la pregunta)
se acompaa de erosiones por rascado, que con frecuencia se infectan
secundariamente, originando foliculitis e imptigo en sbana. Generalmente el pelo de la regin occipital y retroauricular es el ms parasitado.
Pregunta 15.- R: 5
Aunque la mayora de las veces la primoinfeccin extragenital por el virus
herpes simple es asintomtica, en un pequeo porcentaje de casos (5%)
produce clnica, causando la gingivoestomatitis herptica, caracterizada
por lesiones aftoides que afectan a toda la mucosa oral, adenopatas
cervicales y mal estado general. En la tabla anterior correspondiente a
la pregunta os presentamos los conceptos generales de las infecciones
por herpes.
Pregunta 16.- R: 2
En la histologa de la lesin ya nos habla de la presencia de mitosis y de
mltiples atipias celulares. Esto ya nos debe inducir a pensar en que la
lesin de la paciente se trata de un tumor. Una psoriasis en placas no
puede ser, ya que adems de que no presenta una histologa especfica,
no es lgico pensar que una placa de psoriasis va a crecer de forma
progresiva y se va a localizar en el mismo emplazamiento durante un
periodo tan largo de tiempo. Un herpes circinado, tia corporis, s puede persistir muchos aos, incluso con crecimiento progresivo, pero la
biopsia tampoco es como nos la exponen. En cuanto a las queratosis
seborreicas, son lesiones benignas, con proliferacin epidrmica, sin
llegar a traspasar la membrana basal. Pero, por supuesto, una queratosis
seborreica no tendra atipias. La enfermedad de Paget se localizar en
la areola mamaria. En su histologa es muy caracterstico que las clulas
no establezcan puentes intercelulares entre ellas.
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Dermatologa
30% de los casos. Su imagen clnica y localizacin le hacen inconfundible,
aunque en ocasiones se puede confundir con una aplasia cutis o un xantogranuloma juvenil. El problema de degeneracin maligna acontece a
partir de la pubertad. Por eso, el tratamiento consiste en la extirpacin
quirrgica antes de la pubertad. En el caso de que no se pudiera extirpar
por ser muy amplia la lesin o por otros factores, entonces se debern
seguir revisiones peridicas. La respuesta 1 trataba de confundirnos,
pues lo que existe es el adenoma sebceo de Pringle, que en realidad
se trata de angiofibroma que se localiza en la regin centrofacial y es
muy especfica de la esclerosis tuberosa.
Pregunta 20.- R: 3
Lase el comentario de la Pregunta 13.
SFILIS
CHANCROIDE
LINFOGRANULOMA
VENREO
HERPES
Chancro (nico,
indoloro, fondo
limpio)
Adenopatas
bilaterales
No duele
3 semanas
(Varios,
dolorosos, fondo
sucio)
Nada o ppula
Vesculas
agrupadas
Dolor
3 das
nica supurativa
(signo de la cuerda!!!)
Dolor
Penicilina
Ceftriaxona
Tetraciclinas
Treponema
pallidum
H. ducreyi
Chlamydia
Unilatrales
Bilaterales
Dolor
Aciclovir
sistmico
VHS
Pregunta 22.- R: 3
Vase el comentario de la pregunta anterior.
Pregunta 23.- R: 2
El que las lesiones expuestas en la pregunta se encuentren en las zonas
del labio inferior, nos debe hacer pensar que el sol tiene un papel
en el desarrollo de estas lesiones. Adems, existen antecedentes de
exposicin solar, como es el hecho de que se trate de un agricultor y
tambin existe un factor carcinognico como es el hbito tabquico.
El liquen plano oral suele aparecer en la mucosa lingual o geniana,
pero es raro que aparezca en la mucosa labial. Las aftas orales son
lesiones erosivas, ulceradas, no aparecen en la semimucosa ni se
relacionan con la exposicin solar. El exantema fijo medicamentoso
tiene predileccin por aparecer en mucosas, aunque nunca persiste
la lesin tanto tiempo, 3 aos, y no se relaciona con el sol. La queilitis
actnica es el equivalente de la queratosis actnica, pero en este ltimo
caso localizada en la semimucosa del labio inferior. Su diagnstico
y tratamiento son importantes debido a la alta tasa de metstasis
del carcinoma epidermoide de labio. Siempre que existan dudas
debe realizarse una biopsia para tener un diagnstico de certeza. El
tratamiento de las queratosis actnicas se basa en la crioterapia, el
lser CO2 y el uso del 5-fluoruracilo.
Pregunta 24.- R: 5
Es importante diferenciar las diferentes ETS, para lo que adjuntamos la
siguiente tabla.
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Dermatologa
Dermatologa
propuesto como uno de los mecanismos por los que frenara a las
clulas neoplsicas. Asimismo, en las primeras fases de la enfermedad
se han empleado la fototerapia (UVB) y la fotoquimioterapia (PUVA).
En la fase tumoral se utiliza el tratamiento con radioterapia, ya que las
lesiones cutneas de micosis fungoide son muy sensibles al efecto de
las radiaciones ionizantes.
En la fase tumoral tambin se emplea el interfern alfa, la acitretina y
la fotofresis extracorprea con la que se han obtenido muy buenos
resultados, con remisiones de hasta el 80%.
Dermatologa
Albinismo oculocutneo
Precancerosis (xeroderma pigmentoso)
Eccema fotoalrgico y fototoxias
Pelagra
Dermatomiositis
Sndrome carcinoide
Pregunta 32.- R: 5
Nos describen un caso tpico de carcinoma basocelular (brillo perlado,
que en ocasiones se ulcera y sangra, lesin o herida que no cura, telangiectasias superficiales).
Hay varias formas clnicas:
a. Esclerodermiforme.
b. Superficial-multicntrico o Pagetoide.
- Ulcus rodenes.
c. Nodular o qustico.
d. Pigmentado.
El tratamiento de eleccin es la ciruga. Como alternativas se plantea: la
crioterapia, el imiquimod, la electrocoagulacin, la radioterapia, la terapia
fotodinmica o el interfern intralesional. Tiene muy buen pronstico y
las metstasis son excepcionales.
La opcin 1 es falsa porque aunque no produzca metstasis a distancia,
puede provocar gran destruccin local si no se trata.
Pregunta 33.- R: 2
El lntigo maligno melanoma es el de mejor pronstico y es tpico de
ancianos. Est relacionado con la exposicin solar crnica, por lo tanto
aparece en personas de edad avanzada, y se localiza caractersticamente
en la cara. Tiene una primera fase de crecimiento radial que dura muchos
aos (>10), en la que se presenta como una mancha pardo-negruzca
extensa y de bordes irregulares, que se sigue de una segunda fase de
crecimiento vertical con invasin drmica.
Pregunta 34.- R: 4
Destaca en el enunciado la aparicin de lesiones descamativas, nacaradas. Una de las enfermedades que cursa con descamacin nacarada
es la psoriasis. Adems, el hecho de que las lesiones sean ppulas y que
aparezcan en una paciente de pocos aos nos debe hacer pensar en
una psoriasis en gotas. sta cursa con numerosas lesiones pequeas en
gotas que se distribuyen en especial por el tronco. Es una enfermedad
que aparece fundamentalmente en la infancia. Suele presentarse despus
de infecciones del tracto respiratorio superior, especialmente despus de
infecciones estreptoccicas. La psoriasis en gotas tiene buen pronstico,
ya que en la mayora de las ocasiones se resuelve espontneamente
despus de unas semanas tras la infeccin estreptoccica. No suele, por
tanto, tener afectacin articular. Respecto a la respuesta 2, la aparicin de
lesiones de psoriasis en mucosas es muy infrecuente. Cuando se presenta
Dermatologa
en mucosas lo hace en menos del 1% de los pacientes. La respuesta 5
es falsa, ya que al tener buen pronstico, el tratamiento se fundamenta
en el uso de productos tpicos.
Pregunta 35.- R: 4
El melanoma se ha preguntado prcticamente en todas las convocatorias ms recientes. No olvides que es uno de los temas de moda en
esta especialidad.
El tratamiento fundamental del melanoma es la extirpacin precoz de la
lesin. La quimioterapia y la radioterapia slo tienen un papel paliativo.
Deben respetarse ciertos mrgenes de seguridad, que son:
Breslow menor de 1 mm: 1 cm de margen.
Breslow de 1 mm o ms: 2 cm de margen.
Adems, cuando el ndice de Breslow es de 1 mm o superior, es recomendable la bsqueda del ganglio centinela (respuesta 4 correcta).
ste es el primer ganglio linftico de drenaje del territorio donde se
encuentra el tumor. Se localiza con un radioistopo (Tc 99) y se extirpa
selectivamente. Si en este ganglio encontrsemos clulas tumorales,
se realizara una linfadenectoma regional, administrndose tambin
interfern alfa.
Pregunta 36.- R: 2
Las metstasis cutneas aparecen hasta en el 10% de todos los enfermos con cncer, por lo tanto debemos sospechar la posibilidad de una
metstasis ante un paciente que presenta en pocos das un ndulo
cutneo asintomtico de consistencia dura o ptrea. Recuerda que el
tipo de lesin cutnea que con ms frecuencia producen las metstasis
de neoplasias internas es el NDULO, y el lugar donde se localizan con
ms frecuencia es el tronco.
Existen localizaciones especficas:
El carcinoma de mama suele producir metstasis en trax (trax en
coraza).
Ndulo de la hermana Mara Jos, periumbilical, cuyo origen ms
frecuente es un adenocarcinoma gstrico.
Actualmente existe un nuevo grupo de frmacos, denominados biolgicos y que se emplean cuando los anteriores tratamientos han
fallado, entre ellos se encuentran el infliximab, etanercept adalimumab
y ustekinumab. El efalizumab (raptiva) ha sido retirado del mercado por
un probable incremento de incidencia de leucoencefalopata multifocal
progresiva.
Pregunta 37.- R: 2
De nuevo estamos ante una psoriasis grave, con afectacin de mas del
40% de la superficie corporal total. El tratamiento de eleccin sera la
acitretina. El problema que nos encontramos es que la paciente es una
mujer en edad frtil con lo que tendramos que mantener anticoncepcin
durante al menos 2 aos. Adems, los tratamientos con retinoides son
largos. La respuesta 2 es la falsa ya que la acitretina es considerablemente
ms potente que la isotretinona. El principal efecto de la isotretinona
es la disminucin de la secrecin sebcea por atrofia de las glndulas,
asimismo, disminuye la extensin de los queratinocitos del infundibular
folicular, favoreciendo la eliminacin de comedones.
La alternativa a los retinoides es la ciclosporina, y la alternativa a esta
ltima es el uso de metotrexato. El metotrexato es de eleccin en la artropata psorisica. La PUVA est indicada principalmente en las psoriasis
en placas que abarcan el 30% de la superficie corporal. Tambin puede
emplearse en las psoriasis graves el RePUVA que es la combinacin de
los retinoides y el PUVA.
Pregunta 38.- R: 2
El tratamiento de la psoriasis depende de su gravedad:
Leve a moderada (< 25% de la superficie corporal) usaremos tratamientos tpicos; como emolientes, queratolticos, retinoides (ditranol), corticoides o anlogos de la vitamina D. Son muy frecuentes las
asociaciones entre corticoides y anlogos de la vitamina D (calcitriol,
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10
Dermatologa
son caractersticos, constituyendo la clave para el diagnstico. La lesin
de gran tamao suele ser la lesin inicial, denominada placa herldica,
que habitualmente se localiza en el tronco. El resto de las lesiones tienen una morfologa ovalada, con descamacin perifrica, semejantes
a la placa herldica pero con un menor tamao. La distribucin por el
tronco, en rbol de Navidad, es muy caracterstica. Las lesiones suelen
ser asintomticas y, generalmente, no producen prurito. Las lesiones
persisten 4 - 8 semanas, llegando a regresar espontneamente. Por este
motivo la respuesta falsa es la 3. La pitiriasis rosada de Gibert es de causa
desconocida, aunque por el hecho de la variabilidad estacional y de que
sean muy raras las recidivas, se ha postulado que tuviera una etiologa
vrica, probablemente por virus herpes tipo 7.
El tratamiento de la pitiriasis rosada es sintomtico. La exposicin solar
mejora el cuadro.
Pregunta 40.- R: 3
En la pregunta nos describen las lesiones tpicas del liquen plano,
ppulas planas, poligonales, rojo-violceas y pruriginosas que se suelen
localizar en la cara flexora de muecas y antebrazos, tobillos y regin
lumbosacra. En el 60-70% de los casos hay afectacin de mucosas
oral y genital, que caractersticamente se presentan como lesiones
reticuladas blanquecinas.
El liquen plano se ha relacionado con la infeccin por VHC y algunos
frmacos como las sales de oro, antipaldicos y tiacidas. El tratamiento
para casos leves, como el del enunciado, consiste en la administracin
de corticoides tpicos y antihistamnicos. Recuerda que mientras que
en la psoriasis no deben emplearse corticoides sistmicos, en el liquen
plano pueden estar indicados en casos graves o resistentes.
LIQUEN PLANO
Ppulas (Planas poligonales pruriginosas!)
reas flexoras
Prurito
Afecta mucosas!!! (Atencin premaligna!)
AP: cuerpos de Civatte
TTO con CC orales
PSORIASIS
Placas
reas extensoras
NO prurito (para el MIR)
NO afecta mucosas
AP: abscesos de Munro-Saboraud
NUNCA CC orales!!!
Eritema/edema gralizado,
ampollas-lceras con inflamacin perifrica
y MEG en jvenes tras infeccin
por Mycoplasma
PENFIGOIDE
SUBepidrmica
Flcidas
Piel normal
Tensas
Piel eritematosa
NIKOLSKY +
NIKOLSKY -
NO prurito
Prurito
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Dermatologa
Pregunta 45.- R: 4
Para resolver esta pregunta no slo necesitaras echar mano del bloque
de Dermatologa, sino tambin del de Reumatologa, donde explicamos
los diversos tipos de lupus eritematoso.
Nos estn hablando de una enfermedad que es fotosensible y que
origina lesiones anulares con tendencia a la regresin central, en una
mujer joven. Con esta descripcin, entre las opciones ofertadas, no
queda duda que es un lupus. Del resto de las opciones, nos hubiesen
dicho, como rasgos tpicos:
Eritema exudativo multiforme: lesiones en diana. Posible relacin
con herpes labial.
Liquen plano: ppulas poligonales pruriginosas de color rojo-violceo.
Porfiria hepatocutnea: paciente varn, alcohlico, con ampollas en
dorso de manos e hipertricosis malar.
Dermatomiositis: eritema en heliotropo, ppulas de Gottron, telangiectasias periungueales.
Pregunta 46.- R: 1
De nuevo un caso sencillo, ya que nos aportan todos los datos para saber
de qu enfermedad se trata. Sin embargo, la respuesta no es fcil. Vemos
que se trata de una mujer joven con lesiones nodulares en cara anterior
de ambas piernas. Adems presenta fiebre, artralgias y las lesiones la
ocasionan dolor. Se trata pues de una paniculitis septal sin vasculitis, es
decir del eritema nodoso. El eritema nodoso es la paniculitis ms habitual,
aparece con mayor frecuencia en mujeres, jvenes o de edad media, y de
forma caracterstica cursa con lesiones nodulares, contusiformes, en cara
anterior de ambas piernas. La etiologa del eritema nodoso es desconocida, pensndose en mecanismos inmunolgicos mltiples. Cuando es
recidivante la causa ms frecuente son las infecciones estreptoccicas de
PENFIGOIDE AMPOLLOSO
HERPES GESTATIONIS
DERMATITIS HERPETIFORME
Clnica
40-50 aos
Suelen afectar a mucosas
NO prurito
Ampolla flccida
Nikolsky
Anciano
A veces mucosa
S prurito
Ampolla tensa
No Nikolsky
Gestante
NO mucosas
S prurito
Herpetiforme
No Nikolsky
15-35 aos
NO mucosas
S prurito
Herpetiforme
No Nikolsky
IFD
IgG
IgG
IgG
IgA
Histologa
Ampolla INTRAepidrmica
Hay acantlisis
Ampolla SUBepidrmica
Hay eosinfilos
Ampolla SUBepidrmica
Hay eosinfilos
Ampolla SUBepidrmica
Neutrfilos en dermis
Tratamiento
Corticoides
Corticoides
Dieta sulfona
Recuerda
Mortalidad 10%
MIR 2006!!
12
Dermatologa
vas altas. En las mujeres es habitual encontrar la ingesta de anticonceptivos como responsable del cuadro. Es importante pensar tambin en las
siguientes enfermedades como responsables del cuadro: infecciones por
Yersinia, sarcoidosis, tuberculosis y enfermedad inflamatoria intestinal.
El tratamiento del eritema nodoso se fundamenta en la retirada de las
causas, el reposo, administracin de antiinflamatorios y/o corticoides.
Vemos entonces que todas las respuestas de la pregunta son correctas.
Pero la ms acertada es la respuesta 1, ya que antes del inicio del tratamiento es preciso efectuar un diagnstico de certeza, que se realiza con la
biopsia y el informe anatomopatolgico una de las lesiones (recordad que
la clasificacin actual de las paniculitis se basa en la anatoma patolgica).
ERITEMA NO-DO-SO
NO vasculitis
DOLOR
Septal
Cara anterior piernas
No se ulcera (no cicatriz)
VASCULITIS NODULAR
vasculitis
NO DOLOR
Lobulillar
Cara posterior piernas
S se ulcera (cicatriz)
Pregunta 50.- R: 4
El liquen plano es una enfermedad de causa desconocida que aparece
con mayor frecuencia entre los 25 y los 65 aos. Es muy raro verlo en la
infancia o en la vejez. Los hallazgos clnicos caractersticos consisten en
ppulas poligonales, brillantes, violceas y que son muy pruriginosas. Las
ppulas no son de gran tamao y se distribuyen por la parte distal de las
extremidades, y en especial por las superficies flexoras de las muecas,
tobillos y antebrazos. Alrededor del 50% de los pacientes presentan
lesiones en mucosas, especialmente en la mucosa oral. Incluso puede
cursar nicamente con lesiones en mucosas donde la morfologa de las
lesiones es distinta a la que vemos en la piel. En las mucosas se ven estriaciones blanquecinas aunque, en ocasiones, se aprecian formas erosivas
que producen grandes molestias a los enfermos. Adems, estas formas,
cuando son crnicas pueden acabar siendo carcinomas. La alteracin
ungueal es una caracterstica menor del liquen plano que se ve en el
13
Dermatologa
10% de los casos. Se ha encontrado asociacin entre el liquen plano y
el VHC, sobre todo las formas con afectacin mucosa. El tratamiento del
liquen plano es muy variado en funcin de la intensidad del proceso.
Los casos leves se tratan con corticoides tpicos mientras que en los
casos muy intensos se usan corticoides orales o acitretina. Incluso, en
los casos graves, se llegan a emplear inmunosupresores potentes como
la ciclosporina.
Pregunta 51.- R: 4
El tratamiento de un acn leve debe ser en principio tpico. Dentro de los
tratamientos tpicos no existe uno que sea de eleccin. Si las lesiones son
inflamatorias vamos a emplear los antibiticos tpicos. Dentro de stos
los que ms se emplean son la clindamicina y la eritromicina. Cuando lo
que predomina son lesiones comedonianas, preferiremos entonces o el
perxido de benzoilo o los retinoides tpicos. El perxido de benzoilo tiene
accin queratoltica y como efectos secundarios puede producir irritacin
y descamacin cutnea. Los retinoides tpicos tienen una potente accin
comedoltica y exfoliante. Se emplea la isotretinona, adapaleno y el tazaroteno. Cuando el acn es grave o un acn moderado que no responde a
tratamiento tpico, entonces vamos a emplear los tratamientos sistmicos.
El de eleccin sern los antibiticos orales, en especial las tetraciclinas.
Una complicacin con el tratamiento prolongado con antibiticos es la
foliculitis por gramnegativos. Si no responde con antibiticos, entonces
emplearemos los retinoides, en forma de isotretinona. Existen unas
excepciones a sto, y una de ellas es la que nos exponen en la pregunta.
Cuando existen evidencias de alopecia andrognica, hirsutismo y acn,
entonces preferiremos el empleo de hormonas antiandrognicas como
el acetato de ciproterona. Debe emplearse asociado con un estrgeno
como el etinilestradiol para conseguir una accin anticonceptiva y para
minimizar los efectos secundarios sobre el ciclo menstrual.
Pregunta 52.- R: 3
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel que cursa
con brotes. Afecta a un 1% de la poblacin. Aunque la etiologa es desconocida, se cree que es multifactorial, con un componente gentico
(herencia polignica) y con participacin de diversos factores ambientales.
Infecciones: se ha relacionado el antecedente de faringitis estreptoccica
con la psoriasis guttata y un mejor pronstico.
Frmacos: el litio, betabloqueantes, AINE y antipaldicos pueden desencadenar un brote.
Traumatismos: presenta fenmeno de Koebner.
Factores psicolgicos: el estrs empeora la enfermedad.
Con respecto al tratamiento de la psoriasis, recordamos que se deben
evitar los corticoides sistmicos, puesto que al suspenderlos pueden
producir un grave efecto rebote.
Muchas enfermedades cutneas, y entre ellas las eritematodescamativa
como la dermatitis seborreica o la psoriasis, se dan con mayor frecuencia
y una forma clnica ms severa en pacientes inmunodeprimidos.
Pregunta 53.- R: 4
ALOPECIAS CICATRICIALES
Liquen plano
Lupus cutneo crnico
Esclerodermia
Dermatomiositis
Tias inflamatorias
Pseudopelada de Brocq
Mucinosis folicular
ALOPECIAS NO CICATRICIALES
Alopecia areata
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Sfilis secundaria
Tias no inflamatorias
Hay que tener claro qu patologas cursan con alopecia cicatricial y cules
no. Las alopecias no cicatriciales son: la alopecia andrognica que es la
ms frecuente, la alopecia areata que suele implicar alteraciones autoinmunes, el efluvio felgeno que aparece tras situaciones estresantes y
el efluvio angeno relacionado con la quimioterapia.
Pregunta 54.- R: 2
El caso que se nos presenta corresponde a un sndrome de Sweet, llamado
antiguamente dermatosis neutroflica aguda febril.
Se caracteriza por la aparicin sbita de fiebre elevada, importante
malestar general y mltiples placas eritematosas, dolorosas, distribuidas
por extremidades, cara, cuello, y parte alta del tronco. La incidencia es
mayor en mujeres en edad media de la vida. En un 20% de los casos se
asocia a neoplasias, sobre todo a leucemia mieloide aguda. Las lesiones
cutneas son placas de color rojo vivo y superficie ondulada (en montaa rusa) por el importante edema que presentan. Subjetivamente
producen intenso dolor al menor roce. En ocasiones, la superficie de las
placas est salpicada de vesculas o pstulas. Curan en unos das sin dejar
cicatriz, aunque persiste una hiperpigmentacin residual. La histologa
se caracteriza por un infiltrado de neutrfilos en dermis. La excepcional
respuesta a los corticoides sistmicos es caracterstica, siendo adems
criterio diagnstico. Tambin es til el yoduro potsico.
Pregunta 55.- R: 4
Nos encontramos ante un paciente con una lesin ulcerada y como
antecedentes de inters el que padezca una enfermedad inflamatoria
intestinal. El pioderma gangrenoso se caracteriza clnicamente por una
lcera irregular con un borde inflamatorio y una base necrtica. Las
lesiones comienzan como ndulos dolorosos que se abren y ulceran
secretando un exudado purulento o hemorrgico. El borde es irregular,
dentado y tiene una caracterstica coloracin prpura o violcea. Los
lugares donde se localiza con mayor frecuencia el pioderma gangrenoso
son las extremidades inferiores, nalgas y abdomen. Hemos pensado en
un pioderma gangrenoso ya que una de las asociaciones frecuentes del
mismo es con la enfermedad inflamatoria intestinal. Es ms frecuente
su asociacin con la colitis ulcerosa que con el Crohn. El curso de la enfermedad intestinal es independiente de la enfermedad cutnea. Otras
enfermedades con las que se ha asociado son con las artritis, gammapata
monoclonal, leucemia mieloide y enfermedad de Takayasu. El tratamiento
del pioderma gangrenoso es con corticoides administrados de forma
sistmica. En los pacientes con enfermedad subyacente, el tratamiento
no slo se debe dirigir al pioderma gangrenoso sino tambin al trastorno
sistmico. La respuesta 3 sera una opcin errnea debido al fenmeno
de patergia que consiste en que un traumatismo trivial provoca nuevas
lesiones o agrava las preexistentes. Este fenmeno tambin puede ser
la causa del rechazo de injertos cutneos autlogos o del desarrollo de
nuevas lesiones en los sitios donantes del injerto.
Pregunta 56.- R: 5
Ante una placa unilateral eritematodescamativa y pruriginosa en la ingle
de una chica hay que razonar cada una de las opciones:
1. El intertrigo candidisico suele cursar con fisura en fondo de pliegue
y satelitosis. Recuerda que los factores de riesgo para Candida son la
obesidad, la diabetes, los anticonceptivos orales, la humedad, etc.
2. En cuanto a la tia, es cierto que es eritematodescamativa y pruriginosa, pero generalmente las tias tienen bordes BIEN DEFINIDOS
Y SOBREELEVADOS (CIRCINADOS).
3. El eritrasma, intertrigo producido por Corynebacterium, podra ser,
pero en una paciente con atopia, y sin una luz de Wood rojo coral
caracterstica, no hay que arriesgarse a pensar este cuadro en primer
lugar y hay que seguir investigando otras opciones.
14
Dermatologa
4. Con respecto a la psoriasis invertida hemos de decir, que normalmente
es bilateral y tiene poca descamacin (a diferencia de la psoriasis
vulgar). Tiene una coloracin rojo intenso y brillante.
5. Efectivamente, la respuesta correcta es una neurodermitis. Es una
placa ovalada e irregular de bordes bien definidos. La piel est
engrosada y, con frecuencia, erosionada por el rascado al producir
intenso prurito. Hay hiperpigmentacin y no se aprecia ni eritema
ni vesiculacin. Es considerado un estigma menor de ATOPIA.
Pregunta 57.- R: 2
Ante un paciente con antecedentes de ingesta alcohlica y lesiones cutneas, debemos pensar en el MIR en dos patologas: la porfiria cutnea
tarda y la pelagra. La respuesta 1 es falsa debido a que el escorbuto cursa
con hemorragias gingivales. La respuesta 3 es falsa pues la acrodermatitis enteroptica suele aparecer al suspenderse la lactancia. Adems,
no es esa la distribucin caracterstica de presentacin de las lesiones
cutneas. El glucagonoma puede cursar con enteropata pero tambin
es caracterstica la hiperglucemia, que no figura en el cuadro clnico de
la paciente. La pelagra est producida por el dficit de niacina, cido
nicotnico o vitamina B3. La mayora de los casos aparecen en alcohlicos
crnicos. Tambin pueden presentarse en el sndrome carcinoide. Clnicamente se caracteriza por una trada en la que destaca una erupcin
eritematovesicular, que deja una hiperpigmentacin caracterstica. Las
lesiones suelen aparecer en zonas fotoexpuestas. Cuando se presentan
en el cuello dejan una erupcin simtrica que se denomina collar de
Casal. El tratamiento consiste en administrar nicotinamida, pues si se da
cido nicotnico produce un cuadro de enrojecimiento facial.
Pregunta 58.- R: 5
Pregunta 59.- R: 3
En el caso actual destacan la escasa edad del paciente y la distribucin de
las lesiones cutneas, que es periorificial. Enfermed con clara distribucin
periorificial es el vitligo, que por supuesto clnicamente no tiene ninguna
relacin con el caso actual. Otra de las patologas claramente caracterizada
por distribucin periorificial es la lentiginosis de Peutz-Jeghers. Tambin en
el eritema necroltico migratorio es posible ver esa distribucin, pero suele
aparecer asociado a un glucagonoma. La acrodermatitis enteroptica cursa
con lesiones en regiones periorificiales, y en zonas acras. En la cara suele
presentarse un cuadro similar a la dermatitis seborreica. En las uas aparecen lesiones transversales de Beau, debido a interrupciones temporales
en el crecimiento de las mismas. Existe tambin cada de pelo. Adems, es
frecuente que esta clnica cutnea se acompae de diarrea. La acrodermatitis
enteroptica es un cuadro infrecuente, transmitido de forma autosmica
recesiva, y su etiopatogenia es la deficiente absorcin intestinal del zinc. Por
eso, la respuesta correcta es la 3, ya que el tratamiento es con sulfato de zinc
oral. Adems de esta enfermedad hereditaria por dficit de zinc tambin se
ha descrito un cuadro adquirido en pacientes con malnutricin asociada a
cirrosis alcohlica o pancreatitis alcohlica.
Pregunta 60.- R: 2
La necrobiosis lipodica es una entidad de muy baja incidencia. Es un
hallazgo tpico en los diabticos, pero tan solo aparece en el 0,3 % de los
mismos. Cuando se asocia a diabetes mellitus, el curso evolutivo de las
lesiones es independiente de sta. Es ms frecuente en mujeres. En el 90%
de los casos se localiza en la regin pretibial. Morfolgicamente se inician
como mculas eritematosas que progresivamente se extienden y van
dejando una placa lisa, bien delimitada, de superficie atrfica, y brillante,
que deja ver perfectamente la red vascular drmica. Con la evolucin,
se van depositando lpidos que le dan una coloracin ms amarillenta.
Se emplean corticoides tpicos como tratamiento, pero con escaso xito.
15
Dermatologa
Pregunta 61.- R: 3
Lesiones cutneas periorificiales, acompaadas de diarrea y prdida
de peso. Esa descripcin del cuadro concuerda con una acrodermatitis
enteroptica, aunque con 68 aos es evidente que la lactancia materna
le queda un poco alejada. Adems, el dato de la anemia y en especial
de hiperglucemia, junto a que las lesiones cutneas van cambiando de
localizacin, nos debe hacer pensar en el eritema necroltico migratorio.
Esta dermatosis se encuentra dentro del sndrome del glucagonoma, caracterizado por prdida de peso, diabetes, anemia y tumor pancretico
de clulas alfa secretoras de glucagn. Esta enfermedad aparece con
ms frecuencia en mujeres postmenopusicas. La enfermedad cutnea
es el resultado de la glucagonemia. Las lesiones cutneas desaparecen
despus de extirpar el tumor productor de glucagn. La clnica de las
lesiones cutneas es muy caracterstica, con presencia de eritema de
aspecto anular, vesculas y ampollas en el borde externo. Tienen tendencia
a diseminarse y es frecuente verlas alrededor de la boca, genitales y pliegues. En la histologa llama la atencin la necrosis de las capas epidrmicas
superiores y, en algunos casos, con acantlisis, por lo que puede parecer un
pnfigo pero la inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa. Se han
descrito tambin casos de eritema necroltico migratorio en pacientes con
cirrosis y pancreatitis crnica.
Pregunta 63.- R: 4
La neurofibromatosis tiene una herencia autosmica dominante, con
penetrancia variable. El gen responsable de la neurofibromatosis tipo
I ha sido aislado en el cromosoma 17. Es una de las enfermedades
genticas ms frecuentes. Se distinguen dos tipos, siendo la clsica la
tipo I o neurofibromatosis perifrica. La tipo II o central se caracteriza
por tener neurofibromas que afectan de forma bilateral al acstico. La
manifestacin ms temprana de la neurofibromatosis son las manchas
caf con leche que pueden estar presentes en el nacimiento. No son
patognomnicas pues pueden verse en otras enfermedades como el
sndrome de McCune-Albright, sndrome de Bloom, esclerosis tuberosa
y en el 20% de las personas sanas. La presencia de seis o ms manchas
caf con leche indican alta probabilidad de tener neurofibromatosis. Sin
embargo, la lesin ms caracterstica son los neurofibromas cutneos que
es muy raro que aparezcan antes de los 6 meses de edad. La presencia
de eflides en los pliegues (signo de Crowe) es un signo patognomnico
de la enfermedad. Otras anomalas y enfermedades asociadas son alteraciones seas que se observan en el 50% de los pacientes, gliomas del
nervio ptico que se aprecian en el 15% de los pacientes y la aparicin
de tumores como el rabdomiosarcoma o el tumor de Wilms. (Vase figura
correspondiente a esta pregunta).
Pregunta 64.- R: 4
La respuesta 1 es correcta, ya que al tratarse de una lesin exudativa
estar indicada la aplicacin de fomentos. La respuesta 2 tambin es
correcta, pues el tratamiento de todos los eccemas se fundamenta en la
administracin de corticoides tpicos u orales en funcin de la gravedad
e intensidad de las lesiones. En cuanto a la respuesta 3, la realizacin de
pruebas epicutneas estar indicada, pues si sospechamos un eccema de
contacto alrgico ser til saber cul es el o los alrgenos implicados. La
respuesta 5 tambin es correcta, pues los antihistamnicos tpicos no se
utilizan ya que pueden producir sensibilizaciones con lo que agravaran
o enmascararan el proceso.
La respuesta falsa es la 4, pues el cromo no es un alrgeno frecuente en
los eccemas de contacto alrgico en mujeres. El alrgeno ms frecuen-
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Dermatologa
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Dermatologa
temente implicado a mujeres es el nquel. Su fuente de exposicin ms
habitual es la bisutera. Hemos pensado que la paciente tena un eccema
de contacto alrgico porque las lesiones son pruriginosas.
En las orejas la causa ms frecuente es el empleo de gotas ticas y de
bisutera. En los hombres la fuente principal de sensibilizacin es el
cemento o los calzados de cuero que contienen sales de cromo en su
composicin. En muchas ocasiones se va a acompaar de sensibilizacin
concomitante a sales de cobalto y de nquel. Otros alrgenos frecuentes
son la parafenilendiamina (que se encuentra en tintes de pelo y tatuajes
de henna), fragancias, frmacos tpicos, etc.
Un material llamado dimetilfumarato produce el sndrome del silln y
los zapatos chinos al generar dermatitis alrgica de contacto.
Pregunta 65.- R: 5
La dermatitis atpica es un proceso muy frecuente que afecta a un 12%15% de la poblacin infantil. Inicialmente se manifiesta al aparecer piel
seca y prurito.
Suele asociarse a otras patologas como el asma alrgica y la rinitis alrgica. Es un trastorno hereditario polignico y multifactorial que suele
observarse en el contexto personal y/o familiar de una ditesis atpica
(asma, rinitis, conjuntivitis, dermatitis atpica), una tendencia a presentar
una respuesta exagerada ante los estmulos. Existen numerosos factores que desencadenan los brotes de eccemas (antgenos bacterianos,
alimentos, estrs, etc.).
Se manifiesta con xerosis cutnea, eccemas recidivantes y prurito. Se
diferencian tres fases:
1. Lactante: eritema y ppulas distribuidas por cuero cabelludo y cara
RESPETANDO el tringulo nasogeniano.
2. Infantil: lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y popltea.
3. Adulto: lesiones secas, subagudas-crnicas en cara, cuello, flexuras
y dorso de manos.
Pregunta 66.- R: 5
Vase comentario de la pregunta anterior.
Pregunta 67.- R: 1
El cuadro que se nos presenta en la pregunta corresponde a una urticaria aguda cuya lesin elemental es el habn (placas eritematoedematosas de menos de 24 h de evolucin) y prurito. Es una reaccin
inmunolgica e inflamatoria de la piel ante diversos factores etiolgicos. Independientemente de la causa, se produce una liberacin
de histamina y de otros mediadores inflamatorios que ocasionan
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar, provocando
un edema en la dermis superficial. La mayora de las urticarias son
de etiologa desconocida.
Tanto en la rubola como en la toxicodermia, el estado general no estara
conservado (2 y 3 falsas).
El shock estafiloccico presenta afectacin del estado general y, adems,
las lesiones son ampollosas (4 falsa).
Las lesiones de la escabiosis son preferentemente interdigitales en forma
de papulocostras que suelen seguir trayectos lineales (5 falsa).
Pregunta 68.- R: 2
La urticaria colinrgica es una urticaria muy caracterstica que aparece
cuando se producen aumentos bruscos de la temperatura corporal
y que cursa con la aparicin de lesiones habonosas de pequeo
tamao. Por ese motivo, la respuesta falsa es la 2. Representa el
30% de las urticarias fsicas siendo ms frecuente en adolescentes y
adultos jvenes. Es habitual su asociacin con el dermografismo y la
urticaria por fro. La denominacin de colinrgica le viene por tener
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
EM mayor
NET
Etiologa
ms frecuente
Idioptico.
Herpes simple
Frmacos
Frmacos
Curso
Agudo
autolimitado;
recurrente
Agudo
autolimitado
Agudo
autolimitado
Prdromos
Ausentes
Presentes
Presentes
Localizacin
Acral
Acral y cara
Tronco y cara
Afectacin
mucosa
Ausente
Prominente
Prominente
Sntomas
constitucionales
Ausentes
Presentes
Graves
Afectacin
sistmica
Ausente
Ocasional
Ms frecuente
Duracin
1-3 semanas
2-4 semanas
3-6 semanas
Tipo de lesin
Lesiones
en diana
Lesiones en diana,
ampollas
Eritema
diseminado,
despegamiento
epidrmico
Mortalidad
0%
5-15%
5-50%
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Dermatologa
Pregunta 70.- R: 2
Nuevamente tenemos como antecedente el que el paciente hubiera
ingerido un frmaco cinco das antes. En este caso estamos ante una
lesin nica y que el paciente refiere que tuvo episodios similares
tiempo atrs. El exantema fijo medicamentoso se caracteriza por
la presencia de lesiones en piel y/o mucosas. Suelen ser lesiones
maculosas, eritematosas y ocasionalmente ampollosas. Cuando la
administracin del medicamento se interrumpe las lesiones pierden
actividad dejando una lesin residual pigmentada. Por eso decimos
exantema fijo medicamentoso, fijo que deja marca. Cuando se vuelve
a ingerir el medicamento las lesiones vuelven a aparecer en los mismos sitios que la vez anterior, es decir donde quedaron las marcas.
Tambin pueden aparecer en nuevas localizaciones. Para ayudarnos
a recordarlo podemos decir entonces que el exantema fijo sale en los
mismos sitios. Normalmente aparecen como lesin nica o en nmero
escaso. La localizacin de las lesiones es muy variada pero son lugares
tpicos las mucosas genitales.
Por eso antes lesiones ampollosas, o erosivas en las mucosas debemos
incluir siempre al exantema fijo medicamentoso como diagnstico
diferencial. Por todo lo comentado, la respuesta falsa es la 2.
Pregunta 71.- R: 3
El vitligo es una enfermedad bastante frecuente que se caracteriza por
la desaparicin de los melanocitos en algunas zonas o en toda la piel.
Afecta al 1% de la poblacin y el 25% de los pacientes tienen antecedentes familiares. La etiologa del vitligo es desconocida aunque
existen dos teoras, una basada en que un mediador neuroqumico
destruira los melanocitos (recordad que el melanocito deriva de
la cresta neural) y otra teora implicara el sistema inmunitario. El
comienzo del vitligo puede ser brusco o gradual, puede existir con
factor desencadenante a agravante como los traumatismos ya que
es una enfermedad con fenmeno de isomorfismo de Koebner. La
despigmentacin puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo pero
hay reas de despigmentacin caractersticas como las prominencias
seas (codos y rodillas).
Tambin es frecuente su distribucin periorificial. A menudo el vitligo,
en especial el generalizado, presenta lesiones simtricas como afirma
la respuesta 3. Los pacientes con vitligo es ms frecuente que tengan
otras enfermedades autoinmunes, como las patologas tiroideas que son
DERMATOSIS
las ms habituales. Los pacientes con melanoma, en especial los metastsicos, pueden sufrir vitligos incluso a distancia de la localizacin del
melanoma. El tratamiento del vitligo no es satisfactorio, emplendose
corticoides tpicos y PUVA.
Pregunta 72.- R: 1
El cuadro presentado en la pregunta es tpico de la pitiriasis versicolor.
Est causada por Malassezia furfur. Afecta sobre todo a pacientes jvenes, siendo rara en la infancia y en la vejez. Se relaciona con el calor, la
humedad y la hipersecrecin sebcea.
Se caracteriza por la aparicin de lesiones hipocrmicas o hipercrmicas
que descaman al rascado (signo de la uada positivo), si la infeccin est
activa. Suelen aparecer en PECHO Y ESPALDA.
Con la luz de Wood se observa fluorescencia amarillo-anaranjada y en
el examen con hidrxido potsico se aprecian filamentos y elementos
redondos (imagen en espagueti y albondiguillas).
El tratamiento se realiza con queratolticos, antiseborreicos y antifngicos
tpicos o, en casos graves, sistmicos.
Pregunta 73.- R: 2
La acantosis nigricans cursa con la aparicin de placas hiperqueratsicas
de coloracin griscea o azulada, que aparecen por zonas de flexin,
especialmente en regin cervical y axilas.
Podemos distinguir la acantosis nigricans benigna, que puede
aparecer de forma familiar, autosmica dominante o asociada a
patologas como endocrinopatas, obesidad, uso prolongado de
corticoides, enfermedad de Wilson, etc. La acantosis nigricans maligna se denomina as porque en la mayora de los casos se asocia a
un carcinoma interno. Las lesiones cutneas pueden coexistir con el
tumor o incluso antecederlo en aos. En el 60% de los casos se trata
de adenocarcinomas gstricos.
La clnica de todas las acantosis nigricans es muy parecida diferencindose nicamente en la intensidad y extensin de las lesiones. Las
lesiones de la acantosis nigricans maligna se desarrollan rpidamente,
siendo ms severas que las benignas. Con mucha frecuencia, presentan una queratodermia amarillenta en palmas y plantas, y en el 50%
de los casos existe afectacin de mucosas con lesiones hipertrficas
en mucosa oral. La acantosis nigricans maligna regresa al extirpar el
tumor asociado.
CLNICA
TUMOR
Eritema necroltico
migratorio
Glucagonoma
Acroqueratosis de bazex
Carcinomas pulmonares
Sndrome carcinoide
Dermatomiositis
paraneoplsica
Tromboflebitis migrans
(sndrome de Trousseau)
Adenocarcinoma pncreas
Ictiosis adquirida
Xerosis y descamacin
Hodgkin
Alopecia mucinosa
Micosis fungoide
Paquidermoperiostosis adquirida
Pulmn
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Dermatologa
Pregunta 74.- R: 2
Como decamos en el comentario de la pregunta anterior, la acantosis
nigricans benigna se puede asociar al uso prolongado de corticoides,
sndrome de Cushing, obesidad, insulino resistencia
Pero no se ha asociado con alteraciones del perfil lipdico.
Este es un ejemplo de pregunta en la que tenemos que contestar aunque
no tengamos ni idea, porque si se ve que todas las respuestas menos
una estn relacionadas (endocrinopatas), se marcar la que es el bicho
raro o la oveja negra.
Pregunta 75.- R: 4
El pseudoxantoma elstico es una alteracin gentica del tejido conjuntivo que se caracteriza por la calcificacin y degeneracin de las fibras
elsticas, dando lugar a la aparicin de lesiones cutneas, oculares y
cardiovasculares.
Recurdalo como piel con aspecto de pollo desplumado en laterales
del cuello, estras angioides en la retina y vasculopata con distintas
manifestaciones (claudicacin intermitente, hemorragias digestivas,
hipertensin y oclusiones coronarias).
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