Manual Vigilancia Controle Peste

Manual de Vigilncia
e Controle da Peste
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Manual de Vigilncia
e Controle da Peste
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2008
2008 Ministrio da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e
que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos.
Tiragem: 1 edio 2008 3.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Endereo
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CEP: 70058-900, Braslia-DF
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Produo editorial
Organizadores e elaboradores: Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Felicidade dos Anjos Carvalho
Cavalcante, Helen Selma de Abreu Freitas, Joo Batista Furtado Vieira, Maria da Paz Luna Pereira, Simone
Valria Costa Pereira.
Revisores tcnicos: Alzira Maria Paiva de Almeida, Antnio Everson Pombo, Celso Tavares, Felicidade dos
Anjos Carvalho Cavalcante, Geane Maria de Oliveira, Helen Selma de Abreu Freitas, Joo Batista Furtado Vieira,
Jos Alexandre Menezes da Silva, Maria da Paz Luna Pereira, Sandra Costa Drummond, Simone Valria Costa
Pereira, Raimundo Wilson de Carvalho.
Ilustraes: Acervo do Servio de Referncia em Peste do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Recife/PE.
Projeto grfico: Fabiano Camilo e Sabrina Lopes
Capa e diagramao: Sabrina Lopes
Imagem da capa: xilogravura de Michael Ostendorfer, de 1555, para ilustrar o folheto Phlebotomy chart for
the treatment of plague, a fim de educar o pblico em geral e cirurgies daqueles dias, que muitas vezes, no
tinham qualquer formao cientfica. Acervo do Museu Nacional Germnico em Nuremberg.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Manual de vigilncia e controle da peste / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008.
92 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 978-85-334-1493-8
1. Vigilncia Epidemiolgica. 2. Peste. 3. Peste Bubnica. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 616-036.22
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0053
Ttulos para indexao

Em ingls: Handbook of Surveillance and Control of Plague
Em espanhol: Manual de Vigilancia y Control de la Peste
Lista de figuras
Figura 1. Distribuio mundial da peste (OMS) 2000-2005 16
Figura 2. Provas bioqumicas 17
Figura 3. Variedades geogrficas de Yersinia pestis 18
Figura 4. Plasmdeos de Yersinia pestis 19
Figura 5. Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) 21
Figura 6. Calomys expulsus (Calomys callosus) 21
Figura 7. Roedores sinantrpicos comensais 21
Figura 8. Regies pestgenas do Brasil 24
Figura 9. Ciclo bioecolgico da peste 25
Figura 10. Focos de peste do Brasil 28
Figura 11. Manifestaes clnicas de peste 36
Figura 12. Peste bubnica 37
Figura 13. Colorao pelo azul de metileno 45
Figura 14. Cultivo de Yersinia pestis em placa 45
Figura 15. Teste de bacterifago 46
Figura 16. Teste de hemaglutinao 48
Figura 17. Teste de imunofluorescncia 50
Figura 18. Diagnstico molecular: PCR 51
Figura 19. Colocao e retirada de armadilhas no campo 54
Figura 20. Processamento de roedores no campo 55
Figura 21. Coleta de pulgas no campo 56
Figura 22. Captura de pulgas na residncia pelo processo da cuba com gua e vela 57
Figura 23. Condies para atrair roedores para as residncias 60
Figura 24. Fluxograma de notificao dos agravos sujeitos ao RSI 64
Figura 25. Fluxograma de investigao de caso suspeito 67
Lista de quadros
Quadro 1. Variedades geogrficas de Yersinia pestis e reas de distribuio 18
Quadro 2. Principais espcies de pulgas nos focos de peste do Brasil 20
Quadro 3. Principais roedores dos focos de peste do Nordeste do Brasil 22
Quadro 4. Morbimortalidade por peste no perodo de 1935 a 2005 no Brasil, por estado 29
Quadro 5. Pesquisa de Yersinia pestis em roedores e outros pequenos

mamferos nos focos do Nordeste do Brasil, 1966 a 1982 31
Quadro 6. Distribuio das pulgas examinadas e infectadas, 1966 a 1982 32
Quadro 7. Tcnicas recomendadas para diagnstico de peste 44
Quadro 8. Roteiro para processamento dos roedores e das pulgas 53
Sumrio
Apresentao 11
1 Introduo 15
2 Epidemiologia 17

2.1 Agente etiolgico 17

2.2 Vetores 19
2.3 Roedores 20
3 Bioecologia da peste 23

3.1
3.2
3.3
3.4
Reservatrios da peste 23
Focos naturais 24
Ciclos bioecolgicos da peste 25
Manuteno da peste nos focos 26
4 A peste no Brasil 27

4.1 Focos de peste do Brasil 27
5 A peste humana 33

5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
Fisiopatogenia 33
Patologia 34
Epidemiologia 34
Manifestaes clnicas 35
Diagnstico diferencial 39
Tratamento 40
Diagnstico laboratorial 42
6 Tcnicas utilizadas no diagnstico de peste 44

6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
Diagnstico bacteriolgico 44
Diagnstico sorolgico 47
Diagnstico em roedores 48
Diagnstico em pulgas 49
Tcnicas diversas 49
Nova tcnicas 50
7 Biossegurana 52
8 Monitoramento da atividade pestosa 53

8.1 Monitoramento da populao de roedores 53

8.2 Monitoramento da populao de pulgas 56
8.3 Inquritos sorolgicos entre os carnvoros 58
9 Controle 59

9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
Medidas preventivas 59
Educao em sade e mobilizao social 59
Controle dos roedores 60
Vacinao 60
Busca ativa 60
Definio de caso 61
Investigao epidemiolgica 61
Notificao e medidas internacionais 62
Medidas em caso de epidemia 65
10 Vigilncia e controle em reas endemo-enzoticas 68

10.1 Relevncia da peste e conseqente urgncia epidemiolgica:

circunstncias condicionantes 68
10.2 Mtodos de monitoramento epidemiolgico e tcnicas de diagnstico 69
10.3 Estratgias de monitoramento epidemiolgico e suas indicaes 70
11 Avaliao epidemiolgica 71

11.1 Logstica 71
11.2 Fluxo de informaes 72
11.3 Programao e acompanhamento 72
12 A peste e a viso de controle multidoena e multissetorial 73

13 Desenvolvimento e manuteno dos programas
nacional, estaduais e municipais de controle da peste 74
Referncias 75
Anexos 81

Anexo A
Anexo B
Anexo C
Anexo D
Controle dos reservatrios Anti-ratizao 83

Controle do vetor Desinsetizao 84
Ficha Sinan 85
Fichas Sispeste 87
Manual de Vigilncia e Controle da Peste
Apresentao
Secretaria de Vigilncia em Sade MS
11
O termo peste usado popularmente para designar flagelos marcantes que, por sua magnitude e
transcendncia, alteram a rotina das famlias, das sociedades e das naes. Contemporaneamente,
uma doena conhecida quase somente pelos poucos profissionais que lidam diretamente com seu controle, sendo considerada rara por uns e at mesmo um fato pitoresco por outros, merecendo ateno
somente nas epidemias, quando veiculada pela imprensa.
O desenvolvimento socioeconmico dos estados e a evoluo da sade pblica modificaram o carter terrificante que caracterizou a peste no passado, reduzindo sua magnitude, mas tal fato no pode
implicar descontinuidade das aes de vigilncia epidemiolgica, como bem demonstram as ocorrncias na Repblica Democrtica do Congo, na ndia e no Equador, que puseram em risco as pessoas e
as economias locais.
A peste foi introduzida no Brasil em 1899 e atualmente mantida como enzootia entre os roedores
silvestres nos focos naturais remanescentes localizados no Nordeste e na Serra dos rgos, no Estado
do Rio de Janeiro, situao que pode determinar srias conseqncias mdicas e socioeconmicas ao
pas, o que a torna um problema atual e merecedor de ateno. Os resultados de inquritos sorolgicos
realizados sistematicamente pelo Programa de Controle da Peste (PCP) em roedores silvestres permitem inferir que os focos brasileiros permanecem ativos a despeito da baixa incidncia ou ausncia de
casos humanos em alguns deles.
Os ltimos eventos significativos de peste humana ocorreram nos estados do Cear e Paraba, na
dcada de 1980 onde foram notificados 76 casos e trs bitos. Dados da dcada de 1990, nos anos de
1994, 1996 e 1997 revelam que o Estado do Cear notificou e confirmou laboratorialmente trs casos
de peste humana: dois por exame sorolgico, em Guaraciaba do Norte e um por isolamento da bactria, em Ipu. O Estado da Bahia confirmou um caso de peste humana, pelo critrio clnico-epidemiolgico, no ano 2000. Houve um perodo silencioso na ocorrncia de casos nos anos 2001 a 2004. No
ano de 2005, mais um caso humano foi confirmado por exame sorolgico, dessa vez no municpio de
Pedra Branca, Cear.
A persistncia nesses focos deve, pois, ser considerada uma ameaa real e permanente de acometimento humano nessas regies, que pode estender-se para outros lugares, inclusive centros urbanos,
tornando-se imperativo que os tcnicos de sade estejam preparados para lidar com o problema.
Assim sendo, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), cumprindo uma de suas atribuies, produziu este manual, revisando os conhecimentos e padronizando os procedimentos de vigilncia e
controle da peste.
Gerson Penna
Secretrio de Vigilncia em Sade
13
14
1 Introduo
A peste uma doena infecciosa primordialmente de roedores, transmitida por picadas de pulgas infectadas. O homem infectado acidentalmente quando, em atividades de caa, agricultura, comrcio ou lazer,
penetra no ecossistema dos roedores reservatrios da doena. Ocasionalmente, com a ocorrncia da peste
pneumnica, pode ser transmitida diretamente, determinando uma emergncia epidemiolgica, com quadro de altssima letalidade, o que justifica sua utilizao como uma opo para bioterrorismo.
A doena foi responsvel por grande morbimortalidade em diferentes pocas. Histrica e concisamente,
alguns eventos merecem destaque: os primeiros registros de ocorrncia da peste constam no 1 Livro de
Samuel. Durante a era crist, ocorreram trs grandes pandemias: a primeira, a Peste de Justiniano (542-602
d. C.), iniciou-se no Egito e disseminou-se por todo o mundo civilizado, com alta letalidade. A segunda, a
Peste Negra, iniciou-se na sia e estendeu-se por toda a Europa e norte da frica, persistindo do sculo XIV
ao XVI, expressando-se clinicamente pela pneumonia, responsvel pela morte de 42.386.486 pessoas entre
1347-1353. A terceira a Pandemia Contempornea. Oriunda de Yunnan, na China, estendeu-se para Hong
Kong em 1894 e de l se espalhou para os diversos continentes por meio de transporte martimo, criando
focos naturais em regies do mundo at ento indenes.
A peste foi introduzida no Brasil em 1899 pelo porto de Santos-SP, e os primeiros casos ocorreram em
outubro, devidamente documentados por Vital Brasil e Oswaldo Cruz. A partir da, a zoonose disseminouse pelo pas: portos do Rio de Janeiro e de Fortaleza, em 1900; de Pernambuco e do Rio Grande do Sul, em
1902; do Par e Maranho, em 1903; da Bahia, em 1904; do Paran, Esprito Santo e Sergipe, em 1906; da
Paraba, em 1912 e de Alagoas, em 1914, pelo serto.
A gravidade da situao exigia medidas imediatas e eficazes, o que fez com que o governo institusse, a partir
de 1903, sob o comando de Oswaldo Cruz, a Campanha de Combate Peste Urbana. Em 1936, o Departamento
Nacional de Sade (DNS) assumiu o controle e obteve bons resultados. A evoluo da proposta levou criao
do Servio Nacional da Peste (SNP), um marco na histria do controle das grandes endemias. Posteriormente,
as atividades de controle passaram para o mbito do DNERu, da Sucam, Funasa e, finalmente, para a SVS/MS.
A peste continua sendo uma ameaa em grandes reas do mundo: Amrica do Norte, no meio-oeste dos
EUA; Amrica do Sul, no Brasil, no Equador, no Peru e na Bolvia; frica, principalmente em Madagascar
e na Repblica Democrtica do Congo; sia, na China, no Laos, em Mianm, no Vietnam, na ndia e no
sudoeste da Europa, prximo ao Mar Cspio, com focos na Federao Russa (Figura 1). No Brasil, atualmente, merecem ateno duas reas de focos independentes: a do Nordeste, abrangendo uma extensa rea,
correspondente ao Polgono das Secas, estendendo-se do Estado do Cear ao norte de Minas Gerais, e a da
Serra dos rgos, nos limites dos municpios de Nova Friburgo, Sumidouro e Terespolis-RJ.
A peste urbana foi controlada na maior parte do mundo, mas ainda ocorre na frica. Esporadicamente, h registros de casos humanos no continente africano, principalmente em Madagascar e na Repblica
Democrtica do Congo; e no asitico na ndia e em Mianm. No Vietn, durante a guerra contra os EUA,
entre 1962 e 1972, ocorreram milhares de casos de peste bubnica, urbanos e rurais, surtos de pneumonia e
deteco de portadores assintomticos. Nas Amricas, os focos do Nordeste do Brasil, os dos EUA e os dos
pases andinos continuam a produzir casos e surtos ocasionais.
Os caracteres clnico-epidemiolgicos da peste pneumnica justificaram sua incluso no Regulamento
Sanitrio Internacional (RSI), que exige dos pases a imediata notificao das ocorrncias de peste humana,
epizootias e registro de reas infectadas, bem como a execuo de medidas para controle de roedores nos
portos e nos aeroportos internacionais.
15
Figura 1. Distribuio mundial da peste (OMS) 2000-2005
Fonte: www.who.int/en
Casos humanos confirmados

x Pedra Branca/CE, Brasil: um caso, 2005
16
2 Epidemiologia
2.1 Agente etiolgico
O agente etiolgico da peste a Yersinia pestis. O gnero Yersinia engloba duas outras espcies patognicas para o homem, a Y. pseudotuberculosis e a Y. enterocolitica, ambas so enteropatognicas, transmitem-se
pela via orofecal e causam a Yersiniose.
A Y. pestis um bacilo Gram negativo, imvel, no formador de esporos. Em microscopia ptica, as bactrias apresentam-se bem coradas nas extremidades e claras no centro (colorao bipolar) e podem se mostrar isoladas, em aglomerados ou formar pequenas cadeias. A caracterstica morfolgica mais importante
da Y. pestis seu pleomorfismo, podendo se apresentar sob formas cocide, anelar ou bastonetes longos,
espessos ou afilados.
O bacilo no sobrevive bem saprofiticamente, destrudo rapidamente pela luz solar ou por temperaturas
acima de 40C. inativado pela acetona, pelo fenol e pelo lcool. Um aspecto extremamente importante
sua capacidade de permanecer vivel em materiais como escarro e fezes de pulgas dessecados e tecidos
protegidos (medula ssea), principalmente a baixas temperaturas. O fenmeno da resistncia aos antimicrobianos (estreptomicina, gentamicina, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfadiazina e quinolonas) foi detectado a
partir da dcada de 1990. Apesar de raro ainda, o potencial de impacto da propagao das cepas resistentes
justifica todos os esforos feitos para seu monitoramento.
A temperatura ideal para o crescimento da Y. pestis de 28C. Aps 48 horas de incubao possvel
observar pequenas colnias convexas, brilhantes e translcidas e com bordos inteiros. Uma caracterstica
que muito auxilia o reconhecimento das colnias que elas podem ser deslocadas sem nenhuma alterao
morfolgica quando empurradas com uma ala de platina. O bacilo possui poucas reaes bioqumicas
positivas: orto-nitro-fenil-galactosidase (ONPG), fermenta a glicose sem produo de gs, o manitol, a arabinose, a trealose e a esculina (Figura 2).
Figura 2. Provas bioqumicas
17
Dependendo das reaes de fermentao do glicerol e reduo do nitrato em nitrito, distinguem-se trs
variedades de Y. pestis denominadas regionais ou biovars: Antiqua ou Continental, Mediaevalis e Orientalis
ou Ocenica (Figura 3).
Figura 3. Variedades geogrficas de Yesinia pestis
G+N+
G+N-
G-N+
Antiqua
Medievalis
Orientalis
Essas variedades no apresentam quaisquer diversidades em relao virulncia ou forma clnica da

doena, mas possuem diferentes distribuies geogrficas e cada uma foi associada a uma das trs grandes
pandemias (Quadro 1).
Quadro 1. Variedades geogrficas de Yersinia pestis e reas de distribuio
Biovar
18
Glicerol
Nitrato
reas de ocorrncia
Antiqua
frica central, centro e norte da sia, China (Mandchria), Monglia
Mediavalis
Regio do Mar Cspio
Orientalis
Mianm, sul da China, ndia, frica do Sul, Amrica do Sul,

Estados Unidos da Amrica
A introduo de novas tcnicas moleculares (ribotipagem, MLVA, RFLP-IS) enriqueceu essa linha de
pesquisa, permitindo a subtipagem dos biovars clssicos.
O conhecimento da estrutura gentica da Y. pestis indispensvel para a compreenso dos mecanismos
de patogenicidade, bem como para o desenvolvimento de novos testes diagnsticos. O genoma da Y. pestis
consiste em um cromossomo e trs plasmdeos prototpicos: pYV, pFra e pPst (Figura 4). No cromossomo
existe uma regio considerada uma ilha de alta patogenicidade (HPI).
Figura 4. Plasmdeos de Yersinia pestis
O pYV confere ao bacilo a capacidade de superar as defesas do hospedeiro; o pPst parece envolvido na
transmisso pelas picadas das pulgas, e o pFra codifica a toxina murina e o antgeno capsular da Y. pestis
(Frao 1 ou Fl). A F1 a protena utilizada na maioria dos testes aplicados na rotina diagnstica da peste.
2.2 Vetores
2.2.1 Ordem Siphonaptera
As pulgas so os vetores biolgicos da peste bubnica e pertencem ordem Siphonaptera (do grego
siphon = tubo, aptera = sem asas), que composta por quase 3 mil espcies, 60 das quais j identificadas
no Brasil. Os machos e as fmeas so hematfagos e possuem aparelho bucal do tipo picador-sugador, parasitam mamferos (94%) e aves (6%), sendo os roedores os hospedeiros preferenciais (74%). So insetos de
colorao castanha, corpo achatado lateralmente, com cerdas voltadas para trs, destitudos de asas, dotados
de trs pares de patas (haxpodes) e medem 3 mm em mdia.
19
O artrpode ingere o sangue do hospedeiro bacterimico e o bacilo multiplica-se no seu estmago, preenchendo a parte anterior do canal intestinal, o proventrculo, determinando o fenmeno de bloqueio.
As pulgas ditas bloqueadas so altamente infectantes, pois ao tentar se alimentar fazem grande esforo
para sugar e provocam a regurgitao do contedo do proventrculo e conseqente inoculao de mirades
de bactrias na corrente sangnea do novo hospedeiro. A pulga bloqueada , obviamente, mais vida por
sangue, tendendo a picar um maior nmero de hospedeiros. Se o bloqueio incompleto, se intermitente,
o artrpode sobrevive por algum tempo assumindo um papel de reservatrio e permanece insistindo nas
tentativas de repasto at morrer por inanio ou desidratao, em contrapartida sobrevida curta (trs a
cinco dias) da pulga totalmente bloqueada.
As espcies mais importantes nos focos naturais de peste no Brasil esto relacionadas no Quadro 2.
Quadro 2. Principais espcies de pulgas nos focos de peste do Brasil
Famlias
Gneros
Espcie hospedeiros principais e secundrios
Pulex
P. irritans O homem e animais domsticos
Xenopsylla
X. cheopis Roedores sinantrpicos comensais e silvestres, ces

e gatos domsticos e o homem
Pulicidae
Ctenocephalides
C. felis felis Ces e gatos domsticos, candeos e feldeos silvestres

e roedores sinantrpicos comensais
C. canis Ces e gatos domsticos, roedores sinantrpicos
comensais e o homem
P. b. jordani Roedores silvestres e sinantrpicos comensais
e marsupiais
Rhopalopsylidae
Polygenis
P. tripus Roedores silvestres e sinantrpicos comensais

P. roberti roberti Roedores silvestres e sinantrpicos comensais
P. rimatus Roedores silvestres e sinantrpicos comensais
e marsupiais
Stephanocircidae
Craneopsylla
C. minerva minerva Roedores silvestres e sinantrpicos comensais

e marsupiais
Tungidae
Tunga
T. penetrans Animais domsticos (co, gato, sunos, bovinos),

roedores e o homem
Ctenophthalmidae
Adoratopsylla
A. antiquorum Marsupiais e roedores

L. segnis Roedores sinantrpicos comensais e silvestres
2.3 Roedores
Os roedores so mamferos pertencentes ordem Rodentia, a qual se caracteriza por uma estrutura particular da arcada dentria: ausncia de caninos, incisivos desprovidos de razes e sempre crescendo. A ordem
Rodentia a mais numerosa da classe Mammalia, possui cerca de 40 famlias, 389 gneros e 2 mil espcies,
correspondendo a cerca de 40% das espcies de mamferos existentes (BRASIL, 2002).
Os roedores vivem em qualquer ambiente terrestre que lhes d condies de sobrevivncia. Apresentam
extraordinria variedade de adaptao ecolgica, suportando os climas mais frios e os mais trridos, nas
regies de maior revestimento florstico e nas mais estreis; suportam grandes altitudes e em cada regio
podem mostrar um grande nmero de adaptaes fisiolgicas.
20
Algumas espcies so consideradas sinantrpicas por associarem-se ao homem em virtude de terem

seus ambientes prejudicados pela ao do prprio homem. Neste manual as diversas espcies de roedores
esto separadas em roedores sinantrpicos comensais, isto , aqueles que dependem unicamente do homem, e sinantrpicos no comensais ou silvestres (Figuras 5 e 6), ainda no inteiramente dependentes do
ambiente antrpico.
Figura 5. Necromys lasiurus
Figura 6. Calomys expulsus
(Bolomys lasiurus)
(Calomys callosus)

Os roedores sinantrpicos comensais, os ratos, da famlia Muridae, acompanharam o homem em seus deslocamentos pelo mundo, quando se espalharam, favorecidos principalmente pelo omnivorismo a que to
bem se adaptaram, vivendo tanto na habitao terrestre como na aqutica, isto , nas embarcaes, fator
que muito concorreu para sua difuso de cidade a cidade e de continente a continente. Nas reas urbanas
predominam trs espcies: Rattus norwegicus, Rattus rattus e Mus musculus (Figura 7).

Figura 7. Roedores sinantrpicos comensais
21
As principais espcies de roedores nos focos de peste no Brasil so mostradas no Quadro 3.

Quadro 3. Principais roedores dos focos de peste do Nordeste do Brasil
Famlia
Muridae
22
Subfamlia
Gneros, espcies
Murinae
(sinantrpicos comensais)
Rattus rattus, Rattus norvegicus, Mus musculus
Sigmodontinae
(sinantrpicos silvestres)
Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys,

Holochilus, Nectomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Oxymycterus,
Rhipidomys, Wiedomys
Caviidae
Cavia, Galea, Kerodon
Echimydae
Trichomys, Proechimys
3 Bioecologia da peste
3.1 Reservatrios da peste
A peste primordialmente uma zoonose de roedores silvestres que pode, em determinadas condies
epizoticas, infectar outros mamferos, inclusive o homem. O bacilo da peste mantm-se na natureza custa
de complexa rede de interaes, envolvendo no s caractersticas das populaes do hospedeiro e do vetor,
mas tambm fatores biticos e abiticos do ambiente.
Alm dos roedores, outros mamferos so suscetveis peste: primatas no humanos, alguns insetvoros
(muscaranho, porco-espinho), predadores (raposas, gambs, castores, ces); camelos e gatos domsticos j
foram implicados na infeco direta do homem, assim como os lagomorfos. As aves e outros vertebrados
no tomam parte no ciclo natural da doena, embora as aves de rapina possam desempenhar papel importante ao transportar pulgas infectadas a outras populaes de roedores e ao homem.
A principal fonte de infeco na natureza so os roedores, embora nem todas as espcies tenham a mesma importncia como reservatrio. H dois tipos de reservatrios de peste: os reservatrios bsicos ou
primrios (permanentes) e os secundrios (temporrios).
A condio de reservatrio bsico no imutvel ou permanente. A mesma espcie de hospedeiro pode
ser a dominante e o reservatrio bsico em uma rea e ocupar posio secundria em outra. Alm disso,
quando as condies geogrficas mudam, alguns reservatrios bsicos podem ser substitudos por outros.
Os hospedeiros permanentes variam em cada foco, mas geralmente so espcies de roedores pouco suscetveis, isto , que se infectam, mas no sucumbem facilmente doena. As espcies muito suscetveis,
grande nmero das quais morre durante uma epizootia, so importantes para a ampliao e a difuso da
peste, bem como para a infeco do homem.
Das quase 2 mil espcies de roedores existentes no mundo, cerca de 230 espcies albergam naturalmente
a Y. pestis. Entretanto, somente 30 a 40 espcies servem como reservatrios bsicos ou primrios, com as
demais atuando como reservatrios secundrios, assegurando a manuteno e a difuso da doena.
Os roedores sinantrpicos comensais, os ratos, da subfamlia Murinae, migraram atravs do mundo e
suas populaes cresceram com o desenvolvimento das cidades, dos meios de transporte e do povoamento
das reas rurais. A infeco penetra nas colnias desses roedores a partir dos focos silvestres, que so os
focos primrios (permanentes), e os de peste murina, os secundrios (temporrios).
No Brasil, o Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) (Zygodontomys lasiurus pixuna) foi considerado o principal responsvel pela epizootizao da peste nos focos do Nordeste e a espcie mais importante em termos
epidemiolgicos por sua densidade populacional, suscetibilidade infeco e proximidade do homem.
As famlias Caviidae e Echimydae tambm tm importncia epidemiolgica, tanto para a epizootizao
como para a manuteno da Y. pestis. O pre (Galea spixii) relativamente resistente Y. pestis, desenvolvendo altos ttulos de anticorpos, enquanto o punar (Trichomys apereoides) extremamente sensvel. Esses
animais mantm estreito relacionamento com o homem, pois, alm de com ele dividirem os alimentos (gramneas e cereais da roa), so fonte de protenas, e na caa, pelo manuseio da carne contaminada, tornam-se
fonte de graves infeces.
23
3.2 Focos naturais

Uma doena possui um nicho ou foco quando o agente patognico, o vetor especfico e o animal hospedeiro coexistem indefinidamente sob condies naturais, independentemente da existncia do homem.
Esses trs elementos constituem parte da associao natural ou biogeocenose adaptada a um habitat particular, sendo os focos encontrados em reas geogrficas com peculiaridades ecolgicas bem definidas e
determinadas pela topografia, pelo clima, pela vegetao e por outros fatores mesolgicos.
Uma das caractersticas fundamentais da peste a sua persistncia nos focos, alternando fases de inatividade com epizootias. Os perodos de silncio epidemiolgico podem durar dcadas at irromper uma epizootia que se revela por mortandade entre os roedores e, freqentemente, por casos humanos espordicos.
A epizootia pode dar lugar formao de zonas temporrias de peste, onde hospedeiros suscetveis e vetores
foram introduzidos a partir do foco permanente.
Os focos localizam-se em reas com condies ecolgicas e geogrficas especficas, com uma fauna diversificada de roedores e pulgas, o que parece ser essencial para sua manuteno, pois asseguram a circulao
da Y. pestis.
As epizootias de peste tendem a se irradiar para os territrios adjacentes, desde que estes abriguem populaes muito densas de roedores suscetveis infeco pela Y. pestis em reas cultivadas extensas, tal
como nos focos do Agreste (Pernambuco), de Minas Gerais e da Bahia. Se as reas vizinhas apresentam
populaes rarefeitas de roedores, dificilmente haver irradiao da infeco pestosa, o que ocorre no foco
da Serra dos rgos-RJ.
Um fato que merece registro que alguns focos cercados por reas com baixa densidade de roedores
podem induzir irradiao de epizootias para microrregies mais ou menos distantes. o caso dos surtos
isolados que ocorrem na Chapada do Araripe, que tem como epicentro o municpio de Exu, de onde a peste
se propaga e alcana outros municpios (Crato, Barbalha, Jardim, Misso Velha, Porteiras-CE; Araripina e
Bodoc-PE; Simes-PI), atravessando extensas reas pobremente povoadas por roedores, determinando
curtos perodos de epizootias e infeco humana.
O ecossistema da peste tipicamente sempre apresenta os mesmos aspectos (Figura 8) topogrficos (zonas
geralmente elevadas, sops de serras, reas montanhosas, chapadas, agrestes, vales); climticos (temperatura
ambiente geralmente amena, oscilando entre 18C e 25C; taxas de umidade relativa do ar altas); fitogeogrficos (quase sempre com vegetao de pequeno porte, prpria de reas agrcolas: capinzais, hortas, canaviais,
roas de cereais, capoeiras) e faunsticos (grande variedade de animais silvestres e domsticos, dentre os
quais vrias espcies de roedores e pulgas, que se inter-relacionam com o homem).
Figura 8. Regies pestgenas do Brasil
24
Manual de vigilncia epidemiolgica e controle da peste
3.3 Ciclos bioecolgicos da peste

A epidemiologia da peste pode ser resumida em quatro ciclos bioecolgicos:
Ciclo enzotico, que ocorre entre hospedeiros naturais moderadamente resistentes, como certas espcies de roedores silvestres.
Ciclo epizotico, que inclui a transmisso do bacilo entre as espcies silvestres sensveis (roedores, la-
gomorfos). Essas espcies freqentemente morrem e suas pulgas buscam outros hospedeiros, como os
roedores comensais. Alternativamente, pequenos carnvoros, como ces e gatos domsticos ou selvagens, podem contrair a infeco de roedores silvestres infectados por ingesto ou picada de suas pulgas
infectadas. O homem (lavradores, caadores, excursionistas) pode participar desse ciclo e contrair a
infeco pela picada de pulgas infectadas ou pelo contato com os animais infectados doentes ou mortos
(peste humana silvestre ou rural).
Ciclo domiciliar ou urbano da peste, quando as pulgas infectadas de roedores silvestres envolvidos
nas epizootias transmitem a infeco aos roedores comensais e suas pulgas. Por sua vez, as pulgas dos
roedores comensais picam o homem, produzindo peste bubnica primria e peste pneumnica secundria sob a forma de casos humanos isolados ou surtos. A peste pneumnica secundria origina o ciclo
pneumnico primrio.
Ciclo pneumnico, a transmisso ocorre diretamente de pessoa a pessoa pela inalao de aerossis
contendo bactrias (peste pneumnica primria), gerando epidemias humanas (peste dmica).
Figura 9. Ciclo bioecolgico da peste
Peste
Peste
pneumnica pneumnica
primria
secundria
Carnvoros
Ing
est
Ingesto
Tecido
s infec
Lagomorfo
tados
Ciclo
domiciliar
ado
t
fec
in
dos
i
Tec
Peste septicmica
Ciclo
silvestre
Peste bubnica
Usual
Peste bubnica
Ocasional
Raro
25
3.4 Manuteno da peste nos focos

Os mecanismos de manuteno da peste nos focos naturais nas diversas regies do mundo durante os perodos interepizoticos ainda no foram devidamente esclarecidos. As principais hipteses so as seguintes:
Circulao permanente do bacilo pestoso em infeces espordicas, agudas e subagudas, seguindo o
ciclo roedorpulgaroedor, com permanncia mais prolongada no organismo dos vetores, principalmente durante a estao fria. A permanncia da peste nos focos naturais depende da estabilidade das
relaes entre os elos da cadeia de transmisso, particularmente no tocante existncia de alimentos.
Quanto mais slidas forem essas relaes, mais estvel ser a manuteno da Y. pestis na natureza.
Nessas reas existem sempre roedores em nmero suficiente nos quais as pulgas podem alimentar-se,
de modo que virtualmente no h ectoparasitos sem hospedeiros. Tais reas ocupam pequeno espao
e nelas no costumam ocorrer epizootias intensas e amplas, embora o bacilo da peste possa nelas persistir durante longo tempo. As epizootias pestosas podem ser explosivas e envolver grande nmero de
roedores, mas se no houver um sistema de vigilncia eficaz nem sempre sero detectadas. A infeco
na sua fase silenciosa dificilmente demonstrvel em territrios em que a circulao de roedores
reduzida. Nessas circunstncias, a infeco pestosa persiste e passa despercebida at que novas populaes de roedores suscetveis sejam afetadas.
Infeco latente em animais que se infectam pouco antes da hibernao ou estivao e que reativada
quando as funes do animal voltam sua normalidade.
Infeco crnica, com os bacilos da peste se conservando durante vrios meses no interior dos rgos
parenquimatosos, envolvidos por uma cpsula de tecido adiposo, sem perder sua virulncia. Posteriormente, a cpsula desagrega-se e desenvolve-se um processo infeccioso generalizado, o que possibilita a
infeco das pulgas e a reativao da epizootia.
Conservao da peste pelas pulgas durante os perodos interepizoticos. Elas podem ser consideradas
reservatrio, alm de vetor, pois conservam o bacilo pestoso no seu organismo durante o perodo frio e
o transmitem durante a estao quente. Pulgas infectadas podem sobreviver at seis meses em galerias
de roedores sob condies timas de microclima.
Interao roedores resistentes/roedores sensveis. A perenidade da peste dependeria de um ciclo limi-
tado de epizootias peridicas que dizimariam as espcies sensveis, mas no as resistentes, que conservariam a infeco durante os perodos interepizoticos. Essa conservao dependeria das pulgas,
que podem sobreviver a um jejum prolongado e permanecer infectadas durante longo tempo e dos
numerosos roedores que sobrevivem nas tocas, que por sua relativa resistncia so capazes de manter
a infeco em baixo nvel, assegurando pelo menos a longa sobrevida das pulgas infectadas nas tocas
profundas, de microclima estvel e favorvel.
Conservao da Y. pestis nas galerias dos roedores que possuem condies favorveis ao bacilo, esteja
ele no organismo do roedor, da pulga ou mesmo no solo contaminado.
26
4 A peste no Brasil
As medidas de controle desencadeadas a partir da sua introduo no pas e o impacto do progresso fizeram com que a peste fosse aos poucos erradicada dos centros urbanos e finalmente se localizasse na zona
rural, constituindo os focos naturais. A histria da peste no Brasil pode ser dividida em quatro fases:
Fase porturia: introduo da doena em 1899 e sua manuteno nos portos e seu entorno nos primeiros anos do sculo XX.
Fase urbana: interiorizao da peste atravs das ferrovias e das rodovias a partir de 1907, atingindo
cidades, vilas e povoados.
Fase rural: com o controle nas cidades, a invaso de fazendas e stios, a partir da dcada de 1930.
Fase silvestre: assentamento em seu habitat, constituindo os focos naturais.
4.1 Focos de peste do Brasil

Os focos so delimitados com base nos registros de ocorrncias de peste humana e animal e nas caractersticas bioecolgicas da regio. Existem duas reas principais de focos independentes no Brasil (Figura 10):
Focos do Nordeste: zonas pestosas do Polgono da Seca, distribudas por vrios estados do Nordeste
(Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia e Piau) e nordeste de Minas Gerais
(Vale do Jequitinhonha). Em Minas, h uma zona fora do Polgono, o Vale do Rio Doce.
Foco de Terespolis: adstrito a uma pequena rea da Serra dos rgos, nos limites dos municpios de
Nova Friburgo, Sumidouro e Terespolis-RJ.
Os focos do Nordeste tm seus centros em elevaes cujas condies de temperatura, umidade, vegetao
e fauna so bem diferentes das que prevalecem nas regies circunvizinhas. So os seguintes:
Focos no norte e no centro do Cear: Serra da Ibiapaba, Serra de Baturit, Serra da Pedra Branca,
Serra do Machado, Serra das Matas, Serra de Uruburetama.
Focos no Sul do Cear/oeste de Pernambuco/leste do Piau: Chapada do Araripe.
Foco de Triunfo: limites de Pernambuco e Paraba.
Foco do Agreste: Chapada da Borborema, estendendo-se do Rio Grande do Norte a Alagoas.
Focos da Bahia: Planalto Oriental da Bahia, Chapada Diamantina/Piemonte da Diamantina, Planalto
de Conquista, Serra do Formoso, na microrregio de Senhor do Bonfim.
Chapada do Apodi: Rio Grande do Norte (sem registro de casos humanos).
27
Figura 10. Focos de peste do Brasil
Boa Vista
AP
Macap
RR
So Lus
Belm
Manaus
Fortaleza
AM
PA
Teresina
MA
CE
PI
TO
AC
Rio Branco
Porto Velho
RO
BA
AL
SE
Macei
Salvador
GO
Cuiab
11
Braslia
DF
12
Goinia
MG
13 ES
MS
Belo Horizonte
Campo Grande
PR
RJ
Rio de Janeiro
Curitiba
SC
RS
Vitria
14
1
SP
So Paulo
Florianpolis
Porto Alegre
reas de focos de peste

1. Serra da Ibiapaba
8. Serra do Formoso
2. Serra de Baturit
9. Piemonte da Diamantina
3. Chapada do Araripe
10. Chapada Diamantina
4. Chapada do Apodi
11. Planalto de Conquista
5. Serra do Triunfo
12. Foco do Vale do Jequitinhonha
6. Chapada da Borborema/Agreste
13. Foco do Vale do Rio Doce
7. Planalto Oriental da Bahia
14. Serra dos rgos
Recife
Aracaju
MT
28
Joo Pessoa
PB
PE 6
10
0
Palmas
Natal
4 RN
No Quadro 4 pode-se observar a morbimortalidade por peste no perodo de 1935 a 2007. At a dcada
de 1970 o nmero de casos registrados anualmente situou-se de 20 a 100, geralmente de modo isolado, no
entanto esporadicamente ocorrem epidemias, como em 1974-1975, na Bahia (com maior intensidade no
foco do Planalto Oriental); em 1975, no foco da Chapada do Araripe (Cear e Pernambuco); em 1986-1987,
na rea paraibana do foco da Chapada da Borborema. Desde os anos 90 as ocorrncias de peste humana
limitaram-se a raros e espordicos casos.
Quadro 4. Morbimortalidade por peste, por estado, Brasil, perodo de 1935 a 2007
Anos
Estados
Total
bitos
571
233
31
359
136
36
15
12
146
61
111
45
57
255
53
36
302
87
35
PI
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
RJ
SP
MG
1935
148
421
1936
16
146
90
72
1937
23
1938
16
94
19
1939
44
55
1940
11
104
83
1941
145
112
1942
16
12
1943
22
25
13
66
22
1944
69
22
36
27
154
36
1945
31
151
192
42
1946
175
19
66
36
34
333
71
1947
47
17
10
88
11
1948
33
71
25
257
386
54
1949
10
24
52
96
18
1950
11
19
17
55
10
1951
20
1952
19
41
65
1953
10
1954
1955
20
27
10
1956
1957
12
20
37
1958
25
25
1959
16
16
1960
13
13
28
1961
31
39
12
15
106
11
1962
16
13
36
1963
13
14
39
12
1964
145
66
60
12
285
24
1965
36
15
23
37
119
22
1966
30
13
48
1967
106
24
10
157
10
continua
29
continuao
Anos
Estados
30
bitos
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
RJ
SP
1968
198
52
17
17
285
16
1969
98
28
99
65
293
34
1970
79
10
11
101
1971
122
17
146
1972
107
55
169
1973
131
19
152
1974
147
11
123
290
21
1975
16
127
271
76
496
1976
95
97
1977
1978
11
11
1979
1980
84
97
1981
59
59
1982
128
22
151
1983
66
12
82
1984
19
16
37
1985
33
38
71
1986
41
31
76
1987
11
33
45
1988
25
25
1989
24
26
1990
18
18
1991
10
10
1992
25
25
1993
14
14
1994
17
18
1995
1996
1997
15
16
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
01
2006
2007
Total
32
2.556
22
152
1.979
578
1.522
34
38
137
7.050
1.134
Fonte: CDTV/CGDT/SVS/MS
MG
Total
PI
Comprovaes bacteriolgicas e/ou sorolgicas da infeco pela Y. pestis tm sido feitas entre as seguintes
espcies de animais:
Roedores: Rattus rattus, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) (Zygodontomys lasiurus pixuna), Galea
spixii, Oryzomys subflavus, Oligoryzomys nigripes (Oryzomys eliurus), Calomys expulsus (Calomys callosus), Akodon arviculoides, Trichomys apereoides (Cercomys cunicularius), Nectomys squamipes.
Carnvoros: Canis familiaris, Felis cattus.
Pulgas: Xenopsylla cheopis, Polygenis bohlsi jordani, Polygenis tripus, Pulex irritans, Ctenocephalides sp.
Marsupiais: Monodelphis domestica.
No perodo 1966-1997, foram isoladas 917 cepas de Y. pestis dos focos do Nordeste (155 de casos humanos, 490 de roedores, 236 de pulgas). O Quadro 5 mostra a origem dos isolamentos em roedores, e o Quadro
6 a origem dos isolamentos em pulgas.
Quadro 5. Pesquisa de Yersinia pestis em roedores e outros pequenos mamferos nos focos do
Nordeste do Brasil, 1966 a 1982 (reproduzido de Almeida et al., Rev. S. Publ., 21, p. 265-267, 1987)
Chapada do Araripe
PE
Gneros
Rattus
Mus
Triunfo
PE
Planalto da
Borborema
Norte
do Cear
P. Oriental
BA
1976-1982
1975-1979
Exam. (+) Exam. (+)
Total
Agreste PE
Encosta
leste-PB
1975-1982
1975-1982
Exam. (+)
Exam. (+)
Exam. (+)
64 (1)
265
198
42
2862 (31)
1,08
14
119
144
1966-1974
1975-1982
1975-1982
Exam. (+)
Exam. (+)
Exam. (+)
1957 (30)
336
Akodon
Calomys
439 (2)
49
244
149
1 (1)
882 (3)
0,34
Oligoryzomys
394 (4)
37 (1)
451
23 (1)
911 (6)
0,66
Oryzomys
575 (18)
114 (2)
321 (5)
810 (1)
510 (1)
2333 (27)
1,16
Necromys
lasiurus
7578
(334)
1311 (15)
396 (9)
2667 (11)
1404 (7)
592 (5)
13954
(381)
2,73
Wiedomys
78
87
Holochilus
18
24
Oxymicterus
10
10
Trichomys
547 (9)
130 (4)
14
13
14
719 (13)
1,81
Glea
1137 (6)
503
79
101
132
10
1963 (6)
0,31
Kerodon
117
---
117
Marmosa
10
---
10
220 (1)
102 (1)
49
81
458 (2)
0,44
Monodelphis
Didelphis
24
36
Ignorado
76
20
79
1 (1)
13 (1)
189 (2)
1,06
13076
(404)
2667 (23)
956 (15)
4669 (12)
2657 (9)
656 (7)
22 (1)
24703
(471)
1,91
3,09
0,86
1,57
0,26
0,34
1,07
4,54
1,90
Total
% infectados
31
Quadro 6. Distribuio das pulgas examinadas e infectadas, 1966 a 1982

Focos
Polygenis
Xenopsylla
Ctenocephalides
Pulex
Adoratopsylla
Sem
informao
Exam.
Pos.
Exam.
Pos.
Exam.
Pos.
Exam.
Pos.
Exam.
Pos.
Chapada
do Araripe
9101
203
1731
19
569
2788
30
147
Triunfo
1359
518
56
132
46
2108
Agreste/PE
4129
458
310
729
47
5680
Encosta
leste/PB
190
14
20
53
959
1237
Vertente
sul/AL
647
654
63
128
1493
Norte
do Cear
2032
1373
247
638
14
324
4628
17455
211
4748
19
1265
4468
93
1483
29512
236
Total
Exam. Pos.
-
Polygenis = Polygenis bolhsi jordani e Polygenis tripus; Xenopsylla = Xenopsylla cheopis; Ctenocephalides = Ctenocephalides sp;
Pulex = Pulex irritans; Adoratopsylla = Adoratopsylla a. antiquorum; Exam. = Examinados; Pos. = Positivos
Reproduzido de Brasil et al., Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 22, p. 177-181, 1989.
32
Total
Exam.
Pos.
14366
228
5 A peste humana
5.1 Fisiopatogenia
A Y. pestis pode penetrar no organismo atravs da pele e da conjuntiva por inoculao; da mucosa do
aparelho respiratrio por aspirao ou do aparelho digestivo por deglutio. A via de infeco mais comum
a picada de uma pulga que inocular intradermicamente o bacilo. De acordo com a via de penetrao,
o inculo e as defesas do hospedeiro, a infeco vai se expressar espectralmente, desde formas clnicas de
altssima letalidade a aquelas assintomticas e oligossintomticas, somente detectveis em inquritos sorolgicos. No Vietn, foram registradas infeces inteiramente assintomticas, diagnosticadas pelo isolamento
do bacilo em orofaringe e pelo aumento do ttulo de anticorpos hemaglutinantes em amostras de sangue
pareadas de contatos clinicamente sadios.
5.1.1 Peste bubnica

Aps picar um hospedeiro bacterimico, a pulga produz uma coagulase que vai determinar a coagulao
do sangue ingerido no seu proventrculo, o que vai determinar o bloqueio, impedindo que no prximo repasto o sangue ingerido chegue ao estmago. Ao picar a pele do novo hospedeiro, a pulga bloqueada regurgitar, inoculando-lhe milhares de bactrias. Nos indivduos com elevada imunidade pode se formar uma
flictena rica em bacilos no local da picada, mas este um achado incomum, de tal sorte que dificilmente a
porta de entrada identificada. Habitualmente, os microorganismos inoculados difundem-se pelos vasos
linfticos at os linfonodos regionais, que passaro a apresentar inflamao, edema, trombose e necrose
hemorrgica, circundados por uma bainha de periadenite, constituindo os caractersticos bubes pestosos.
H replicao extracelular e os bacilos fagocitados por mononucleares sobrevivem intracelularmente, resistindo fagocitose. A bacteriemia inicial pode estabelecer focos em todo o organismo: gnglios linfticos,
pele, pulmes, bao, fgado e sistema nervoso central (SNC). Se no for diagnosticada precocemente e o
tratamento logo implantado, pode evoluir para as formas pneumnica e septicmica.
5.1.2 Peste pneumnica

Se a infeco ocorrer por inalao direta de gotculas de humanos e animais doentes, principalmente os
gatos, com inculos contendo milhares de bactrias, tem-se a peste pneumnica primria. Na vigncia de
complicaes das formas bubnica e septicmica, por disseminao hematognica, ocorre a peste pneumnica secundria. Ao exame, os pulmes esto congestos, com edema intra-alveolar. O comprometimento
inicialmente lobular, mas habitualmente progride para uma consolidao lobar. O diagnstico das duas
formas difcil, mas na pneumonia primria, que vem sendo mais estudada em virtude do terrorismo,
encontram-se freqentemente: a) hemorragias nas mucosas traqueal e brnquica; b) pleurite fibrinosa e hemorragia subpleral e pneumonia exsudativa; c) leso lobular com mais exsudao que inflamao e necrose;
d) focos de pneumonia ao longo dos brnquios principais; e) os linfonodos hilares sendo os mais comprometidos; f) o comprometimento de outros rgos irrelevante quando comparado ao dos pulmes; g) a
evoluo do quadro leva sepsis, ao comprometimento sistmico, coagulao intravascular disseminada
(CIVD), ao choque e morte se o tratamento no for institudo nas primeiras 24 horas da doena.
33
5.1.3 Peste septicmica

A primria aquela em que no h comprometimento evidente dos linfonodos e de outros rgos, enquanto a secundria ocorre aps quadros de peste bubnica ou pneumnica primria. O bao, o fgado,
os rins, a pele e o crebro so comumente afetados, assim como as meninges. A ao da endotoxina nas
arterolas e nas capilares determina hemorragias e necroses, com a CIVD sendo caracterizada pelos focos
necro-hemorrgicos e trombos capilares de fibrina, comprometendo os glomrulos renais, as glndulas supra-renais, a pele, os pulmes e outros stios nos casos fatais. Petquias e equimoses so encontradas quase
sempre na pele e nas mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos respiratrio, digestivo e
urinrio. Podem tambm ocorrer leses arteriolares, determinando obstruo e necrose do segmento atingido. Evolui com um quadro avassalador: comprometimento de mltiplos rgos, choque e morte precoce
se o tratamento no for instalado prontamente, o que justifica a ausncia das leses patolgicas tpicas da
doena. A deteco de grandes bacteriemias ao exame do sangue perifrico constitui uma manifestao de
pssimo prognstico.
5.2 Patologia
A leso primria tpica da peste bubnica o bubo, que consiste numa massa de gnglios linfticos coalescentes e circundados por uma bainha de periadenite. Nesta estrutura so identificados ao exame microscpico: destruio da estrutura ganglionar, dissociao dos folculos linfticos, edema do tecido conectivo,
zonas de hemorragia e focos de necrose ricos em bacilos. O endotlio dos vasos linfticos e dos capilares
tambm acometido, sendo responsvel pelo surgimento de sufuses hemorrgicas em diversos setores do
organismo, o que constitui macroscopicamente o quadro mais freqente no exame post-mortem. A septicemia pestosa no possibilita a formao dos bubes, caracterizando-se por hemorragias petequiais cutneas
e viscerais, acompanhadas de profunda toxemia. Nesta forma, os linfonodos encontram-se geralmente congestos, pouco aumentados de volume, sendo dificilmente palpveis. Em virtude da sepsis, todos os rgos
mostram-se ricamente parasitados, particularmente os alvolos pulmonares e a luz dos tbulos renais. Na
peste pneumnica, as mucosas traqueal e brnquica apresentam-se congestionadas e contm lquido serosanguinolento. As leses pulmonares mais caractersticas so a congesto aguda com edema sem sinais de
hepatizao; focos pneumnicos nodulares e pneumonia pseudolobular por confluncia de reas lobulares
no estgio tardio da infeco. Os alvolos so inundados por exsudato hemorrgico repleto de bacilos e
pode haver destruio de segmentos pulmonares. Os gnglios linfticos hilares e traqueobrnquicos tambm se apresentam afetados. As leses em outros rgos assemelham-se s descritas na peste bubnica. Na
meningite pestosa, as leses assemelham-se s de outras bacterianas.
5.3 Epidemiologia
5.3.1 Perodo de incubao
Varia de dois a seis dias, sendo mais curto na peste pneumnica, de um a trs dias, podendo ser mais
longo em indivduos vacinados. Incubaes de poucas horas ou de oito ou mais dias so incomuns.
5.3.2 Transmisso
A picada de pulgas o principal mecanismo de transmisso da doena. O homem acometido acidentalmente quando penetra no ecossistema da zoonose durante ou aps uma epizootia ou pela introduo de
roedores silvestres ou de pulgas infectadas no habitat humano. Os animais domsticos, em especial os gatos,
34
podem conduzir as pulgas infectadas de roedores silvestres para dentro de casa e, s vezes, podem transmitir
a doena por arranhaduras e mordidas. Outro meio, se houver leses cutneas, a manipulao de tecidos
animais infectados, sobretudo de roedores e lagomorfos, um fato importante quando se considera o hbito
de caar animais tais como o pre, a paca e a cutia.
O contgio pode ocorrer por gotculas provenientes de pessoas doentes ou animais, como o gato, com
faringite ou pneumonia. A peste bubnica pode ser transmitida de pessoa a pessoa se houver contato com
o pus de um bubo supurante e o aspirado contido na seringa utilizada na puno poder tambm determinar a ocorrncia de peste pneumnica caso haja a formao de aerossol por manipulao inadequada. Vale
referir que em algumas circunstncias a fonte de infeco no ser precisamente determinada.
Os casos humanos geralmente so precedidos por epizootias, mortandade de roedores sem causa aparente, fenmeno nem sempre percebido pela populao e pelos tcnicos. Com a morte do roedor infectado, as
pulgas abandonam o cadver e buscam um novo hospedeiro, mesmo que no seja o preferencial, parasitando outros animais e mesmo o homem. A queda do rato um fato relatado nas epidemias, quando o rato
(Rattus rattus) cai do telhado onde se escondia, moribundo, sem histria de uso prvio de raticidas.
A transmisso inter-humana por meio de ectoparasitos, tais como P. irritans, rara e s observada em
habitaes altamente infestadas e onde haja um paciente bacterimico. J a pneumonia pestosa secundria,
altamente contagiosa, que ocorre durante casos de peste bubnica ou septicmica no tratados, determinar
o surgimento de pneumonias primrias, uma emergncia sanitria. Esta forma pode decorrer da transmisso direta inter-humana ou pela aspirao acidental em laboratrio, ou ainda pela inalao de poeira com
fezes de pulgas infectadas ou escarro ressecado contendo Y. pestis. Na guerra bacteriolgica esta ser a via
utilizada para os ataques aerossis contendo o bacilo.
5.3.3 Perodo de transmissibilidade

As pulgas podem permanecer infectantes durante meses. Na peste pneumnica o perodo curto, quer
pela evoluo fatal do quadro quer pela imediata implantao da teraputica especfica. Aproximadamente
95% destes pacientes falecem sem que cheguem a se converter em transmissores.
5.3.4 Suscetibilidade e resistncia

A suscetibilidade universal, e a imunidade temporria relativa, no protegendo contra grandes inculos.
5.3.5 Letalidade
Varia de acordo com as circunstncias. Inferior a 10% quando a vigilncia epidemiolgica eficaz, e
prxima dos 100% quando ela inexiste.
5.4 Manifestaes clnicas

Distinguem-se usualmente trs formas clnicas principais da peste: bubnica, septicmica e pulmonar.
Outras formas, mais raras, so a cutnea primria, a farngea, a menngea e a endoftlmica. A rigor, podese considerar que basicamente existem duas formas de peste, com e sem bubes, uma ressalva necessria
para que tambm se avente a hiptese da zoonose nos quadros clnicos que cursam sem linfadenite. Assim,
quando houver comemorativos epidemiolgicos sugestivos, os quadros clnicos de incio sbito, febre alta,
com ou sem linfadenite regional dolorosa e manifestaes gerais graves impem sempre a suspeita de peste
(Figura 11).
35
Figura 11. Manifestaes clnicas de peste
Principais sintomas da peste nas formas bubnica e pneumnica

Peste bubnica
Mal-estar
Abatimento
Dor de cabea
Dores no corpo
Vmitos
Pulso acelerado
Arrepios de frio
Febre alta
Bubes
Bubo cervical
Peste pneumnica
Arrepios de frio
Dor de cabea intensa
Delrio ou prostrao absoluta no leito
Respirao ofegante
Tosse freqente
Escarro abundante, a princpio claro,
depois sanguinolento
Pulso acelerado
Febre sempre muito alta
Confuso mental
Bubo axilar
Febre de 39 a 41,5oC
Bubo inguinal
Falta de ar
Dor de cabea
Tosse freqente
Pulso acelerado
Febre de 39 a 41,5oC
Pulso acelerado
Bubo crural
5.4.1 Peste bubnica ou ganglionar

a forma clnica mais freqente, praticamente 100% dos casos, transmitida pela picada das pulgas, e responde teraputica correta e oportuna. Aps um perodo de incubao de dois a seis dias, o incio do quadro geralmente abrupto, com febre alta (39C-40C e mais), calafrios, cefalia intensa, dores generalizadas,
mialgias, anorexia, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e irregular, podendo ocorrer
dissociao pulsotemperatura, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. No h uma
fcies pestosa patognomnica. A sede intensa e existe oligria. Podem ocorrer distrbios digestivos, e os
vmitos tm durao varivel, e uma diarria abundante pode ocorrer aps uma obstipao inicial.
O bubo pestoso surge no segundo ou no terceiro dias e 1/3 dos pacientes queixa-se de dor ou refere uma
tenso na regio antes do aparecimento da leso, o que justifica sua pesquisa precoce. O bubo tem tamanho
varivel, de 1 a 10 cm, com formato arredondado ou ovalar, apresentando a pele distendida, brilhante, com
colorao vermelho escuro, s vezes hemorrgica e raramente ulcerada. extremamente doloroso, com
exacerbao dos movimentos e dos toques, levando o paciente a assumir uma atitude antlgica. De incio
mvel, mas rapidamente adere aos planos profundos. A supurao dos bubes com flutuao comum,
e h resoluo, apesar de lenta, aps tratamento antimicrobiano. A drenagem espontnea no comum
nos casos tratados, e pode ser necessria a drenagem cirrgica. A presena de linfangite incomum, o que
favorece o diagnstico diferencial.
A pulga pica mais freqentemente os membros inferiores. Assim, a localizao mais comum dos bubes
a regio nguino-crural (70%). Depois, por ordem de freqncia, a axilar (20%) e a cervical (10%), sendo raras
as localizaes submaxilar, clavicular, epitrocleana e popltea (Figura 12). Os bubes mltiplos so incomuns.
36
Figura 12. Peste bubnica
As manifestaes neurolgicas so freqentes e diversificadas: inverso do rtmo circadiano, delrio, agitao ou estupor. A incoordenao motora uma das manifestaes mais caractersticas marcha bria, no
incio, com lentificao e comprometimento dos movimentos voluntrios. Dentre os distrbios da fala chama a ateno a disartria, e podem ocorrer comprometimentos sensoriais, tais como alucinaes auditivas e
visuais. A cefalia cruciante. As crianas so particularmente susceptveis ao comprometimento do SNC,
com delrios, convulses e coma manifestaes de pssimo prognstico.
A meningite pestosa na maioria das vezes uma complicao de uma peste bubnica no tratada. Ocorre
por disseminao hematgena e surge uma semana aps o incio do quadro, mas tambm pode acompanhar
as formas graves da doena. Pode afligir pacientes, geralmente crianas, tratados com antimicrobianos ineficazes, tais como os betalactmicos e os macroldeos. A letalidade elevada. A meningite pestosa primria
rara e pode ocorrer sem a presena da adenite, mas raro a peste apresentar-se como uma infeco primria
das meninges sem uma linfadenite antecedente. O quadro clnico semelhante aos demais, e os bacilos e
a endotoxina freqentemente so detectados no lquor cfalo-raquidiano (LCR), bem como uma pleiocitose neutroflica, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. H uma relao consistente entre a meningite e
bubes axilares, a razo desconhecida, e a associao ocorre em cerca de 60% dos pacientes.
Se o tratamento da peste bubnica no for institudo precocemente haver agravamento da sintomatologia, principalmente dos distrbios cardiovasculares, e a morte ocorrer dentro de uma semana, aps uma
sncope severa ou de um curto perodo de coma, dois a trs dias, com uma letalidade que variar de 60% a
37
95%. Nesta situao, as manifestaes hemorrgicas e necrticas so freqentes. O tratamento eficaz reduz a
letalidade para valores como 5%, proporcionando uma rpida regresso dos sintomas gerais e do bubo (por
reabsoro ou fistulizao), evitando a ocorrncia de complicaes. O surgimento de eosinofilia na convalescena indica um bom prognstico. A convalescena arrastada, com prostrao severa e possveis recadas,
pois a imunidade conferida pela doena insatisfatria, podendo ocorrer mortes sbitas. As complicaes
tornaram-se raras aps o advento dos antimicrobianos, e a mais grave delas a peste pulmonar secundria.
Sendo espectral, ela nem sempre se apresenta com a sintomatologia clssica, existindo ampla gama
de sintomas. Em oposio s formas graves, h quadros oligossintomticos, ambulatoriais, que se caracterizam clinicamente por manifestaes gerais leves, adenopatia discreta e pouco dolorosa que tende
supurao e cura completa, como nos casos denominados ngua de frio (Pestis minor) no Nordeste.
Essas formas provavelmente correspondem infeco de indivduos parcialmente resistentes Y. pestis,
uma vez que ocorrem simultaneamente com outros casos muito graves durante surtos atribudos mesma
cepa da bactria.
5.4.2 Peste septicmica primria

uma forma pouco freqente e nela no h reaes ganglionares visveis. Caracteriza-se pela rpida
generalizao da infeco, sinais de grave toxemia e ausncia das alteraes locais prprias das formas bubnica e pulmonar. O incio fulminante, com febre elevada (at 42C ou mais). O estado geral grave,
com prostrao intensa, pulso rpido, hipotenso arterial, dispnia, obnubilao, hemorragias cutneas, s
vezes nas serosas, nas mucosas e at nos rgos internos, e sobrevm rapidamente o coma e a morte ao fim
de dois ou trs dias.
H grande quantidade de bacilos no sangue e sua presena pode ser demonstrada em esfregaos do
sangue perifrico ou em hemocultura. O diagnstico sem prvio conhecimento da existncia de peste na
comunidade muito difcil e passar despercebido se hemoculturas sistemticas no forem realizadas.
5.4.3 Peste pneumnica

A forma pneumnica pode ser secundria bubnica e septicmica ou primria, produzida por contato
com tecidos de animais infectados ou com doente de peste pulmonar ou ainda na guerra bacteriolgica pela
liberao de aerossis no meio ambiente.
Aps curta incubao, dois a trs dias, inicia-se um quadro infeccioso grave de rpida evoluo, com
abrupta elevao trmica (40C-41C), calafrios, arritmias, hipotenso, nuseas, vmitos, astenia e confuso mental. A princpio, os sinais e os sintomas pulmonares so insignificantes ou ausentes. s vezes,
ocorre uma sensao de opresso torcica sem tosse ou dispnia, mas depois surgem dor torcica cruciante
e progressiva, com insuficincia respiratria, dispnia, cianose e expectorao fluida, que varia de aquosa
e espumosa a francamente hemorrgica, riqussima em bacilos. A pneumonia e o derrame pleural s vezes
s so detectados radiologicamente, e os sinais radiolgicos podem preceder as manifestaes respiratrias
clnicas. A ausculta pulmonar pobre, e os sinais estetoacsticos no correspondem gravidade do caso.
Advm toxemia, delrios, coma e a morte da maioria absoluta dos casos no tratados adequadamente.
A peste pulmonar tem grande significado epidemiolgico em razo da alta contagiosidade decorrente da
riqueza de bacilos no escarro. Ocorre habitualmente em surtos que acometem grupos populacionais de convivncia promscua, principalmente em regies frias, mas podem ocorrer nos trpicos, como j aconteceu
em Pesqueira-PE em 1941 e na Serra de Baturit-CE em 1978 e nos ltimos anos na Repblica Democrtica
do Congo, na frica.
38
5.4.4 Peste em crianas

Evolui semelhantemente a dos adultos, mas os pediatras devem considerar algumas peculiaridades, pois
esse diagnstico pode ser difcil, mesmo em zonas endmicas:
H uma tendncia maior dos casos de peste bubnica evolurem com manifestaes pneumnicas e
menngeas.
A meningite deve ser aventada se surgirem quaisquer manifestaes neurolgicas.
Os vmitos so mais freqentes que nos adultos.
Na peste bubnica, a dor tem um carter mais exuberante que o tamanho do bubo, gerando atitudes
antlgicas.
5.5 Diagnstico diferencial

O diagnstico precoce da peste de extrema importncia no somente para salvar a vida do paciente. Ele
essencial para que a vigilncia epidemiolgica adote as condutas cabveis para evitar a possvel ocorrncia
de epidemias, e para que acontea a notificao do caso ou do surto autoridade sanitria competente deve
ser imediata, exigindo-se a confirmao do seu recebimento. Para que esse processo decorra rapidamente,
os mdicos devem conhecer profundamente a nosologia regional, o que lhes permitar cotej-la com a peste, fechando o diagnstico ou descartando o caso.
No incio de uma epidemia ou quando a existncia da doena na localidade desconhecida, como j
aconteceu inmeras vezes em zonas tidas equivocadamente como indenes, o diagnstico da peste muito
difcil. Ele se baseia no reconhecimento dos sinais e dos sintomas que caracterizam a doena, um procedimento que pode oferecer dificuldades por seu carter proteiforme. A forma bubnica pode ser confundida
com outras infeces, como as doenas sexualmente transmissveis (DST) linfogranuloma venreo, cancro
mole e sfilis , com toxoplasmose infecciosa, citomegalovirose, histoplasmose aguda, tularemia, tuberculose, neoplasias, hrnias estranguladas, ricktesioses, febre tifide e septicemias, adenite causada pela leishmaniose tegumentar americana e quaisquer processos que cursem com febre e linfoadenopatia, ressaltando-se
sempre que na peste no h linfangite.
Na ausncia de comemorativos epidemiolgicos, a peste septicmica um diagnstico eminentemente
laboratorial, mas a suspeita deve ser aventada no atendimento de todos os casos de sepsis que ocorram nos
focos pestosos cuja origem seja desconhecida. Ela deve ser diferenciada das septicemias bacterianas e de
doenas infecciosas de incio agudo e de curso rpido e grave, como a meningococcemia, por exemplo, impondo-se a comprovao da presena da bactria no sangue. Nas reas onde grassam o tifo, a febre tifide, a
malria, a dengue (graus III e IV) e a febre maculosa, o diagnstico pode oferecer dificuldades.
A peste pulmonar, por sua transcendncia, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e de estados spticos graves. Sua rpida evoluo, extrema gravidade e alta contagiosidade devem
induzir suspeita da etiologia pestosa. Por seus caracteres epidemiolgicos, a sndrome cardiopulmonar
por hantavrus deve sempre merecer especial ateno. A deteco de cavitao ao estudo radiolgico pode
sugerir a tuberculose, o que descartado pela histria natural da doena.
39
5.6 Tratamento
A rapidez e a gravidade da evoluo da peste exigem que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel, visando a deter a bacteriemia e a superar a toxemia. A coleta de amostras para exames laboratoriais deve preced-lo, mas no pode retard-lo, pois o pronto tratamento condio essencial para um
bom prognstico. A equipe de sade deve adotar as medidas de biossegurana compatveis com o caso, das
universais na peste bubnica ao isolamento estrito na suspeita de pneumonia.
A prescrio de antibiticos betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, oxicefamicinas,
carbapanemas e monobactmicos), de macroldeos (eritromicina, claritromicina, roxitromicina e miocamicina) e de azaldeos (azitromicina) na quimioprofilaxia ou no tratamento da peste est contra-indicada. So
ineficazes contra a Y. pestis, contrariando o antibiograma, e levaro o paciente morte, pois ele evoluir com
meningite, pneumonia e septicemia.
A orientao geral para garantir a maior eficcia do tratamento a seguinte:
Evitar ingerir os antimicrobianos com leite.
No usar anticidos base de Al, Mg, Ca e Bi.
A preveno e o tratamento de distrbios ppticos devem ser feitos exclusivamente com ranitidina ou
inibidores da bomba de prtons.
No prescrever antidiarricos, principalmente aqueles com caulim e pectina.
Jamais utilizar sais de ferro e complexos vitamnicos sob o risco de agravar o caso.
No tratamento parenteral, infundir cada antimicrobiano com seu prprio diluente, evitando-se associaes incompatveis.
5.6.1 Tratamento de suporte

Nos EUA, o Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) recomenda que o paciente permanea
estritamente isolado durante as primeiras 48 horas do tratamento pelo risco de supervenincia da pneumonia, devendo a internao ocorrer preferencialmente em unidade com estrutura que garanta a monitorao
dinmica e medidas de sustentao para a correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, alm
de combate septicemia, evitando o choque, a falncia mltipla de rgos, a sndrome da angstia respiratria do adulto e a CIVD.
As hemorragias profusas so incomuns e ocasionalmente exigem o uso de heparina. O choque endotxico freqente, mas raramente os agentes vasopressores esto indicados, no havendo evidncias que justifiquem a prescrio sistemtica de corticosterides. O bubo raramente requer cuidados locais, involuindo
com a antibioticoterapia sistmica, e a drenagem deve ser considerada um procedimento de risco.
No Brasil, at meados da dcada 1970, a maioria absoluta dos pacientes era tratada ambulatorialmente, nas
suas prprias residncias, com bons resultados, tendo em vista a predominncia da forma ganglionar, que se caracterizava por uma suposta benignidade e excelente resposta aos antimicrobianos. A reduo de riscos de epidemizao durante a remoo justificavam a opo de tambm tratar a forma pneumnica em mbito domiciliar.
5.6.2 Tratamento especfico

A deteco de cepas multirresistentes em Madagascar e de cepa resistente s quinolonas na Rssia a partir
dos anos 1990 ainda no interfere na teraputica antimicrobiana, mas o fenmeno deve merecer a ateno
das autoridades de sade e o cuidado dos mdicos assistentes, pois implica reduzir ao mnimo o risco de
ocorrncia de casos humanos, o que exige maiores investimentos na vigilncia da doena.
40
Aminoglicosdeos so os antimicrobianos de eleio. A estreptomicina o antibitico mais eficaz contra a Y. pestis, particularmente na forma pneumnica, sendo considerado o padro-ouro no tratamento da
zoonose (1 g ou 30 mg/kg/dia de 12/12 horas, IM, mximo de 2 g/dia, por 10 dias). Sua dispensao pode
oferecer dificuldades.
A gentamicina (adultos: 5 mg/kg/dia; crianas: 7,5 mg/kg/dia, IM ou IV, de 8/8 horas, por 10 dias) uma
boa opo estreptomicina e pode ser prescrita na gestao e na infncia, tendo em vista os efeitos adversos
da estreptomicina, das tetraciclinas, do cloranfenicol, das sulfas e das quinolonas. Os neonatos de mes
doentes tambm devem ser tratados, e ela a melhor indicao nesses casos. Se houver resistncia aos dois
primeiros pode-se dispor da amicacina, (15 mg/kg/dia, de 12/12 horas, por 10 dias).
Nos casos de meningites, por sua baixa penetrao no LCR, e nas septicemias, por sua gravidade, os aminoglicosdeos devem ser associados ao cloranfenicol, desconsiderando-se nestas circunstncias as restries
associao.
Tetraciclinas so comprovadamente eficazes e consideradas droga de eleio no tratamento dos casos
no complicados, devendo-se prescrever 500 mg de 6/6 horas para adultos e 25-50 mg/kg/dia para crianas,
VO, at um mximo de 2 g por 10 dias. A doxiciclina uma excelente opo na seguinte posologia: 200 mg
como dose de ataque e manuteno de 100 mg de 12/12 horas ou 4 mg/kg/dia no primeiro com uma dose de
manuteno de 2,2 mg/kg/dia para aqueles com menos de 45 kg. Deve ser ingerida com 100 ml de gua, e o
paciente deve manter o tronco elevado por alguns minutos, o que evitar a ocorrncia de lceras esofgicas
e, se necessrio, pode ser utilizada por crianas por ser tratamento de curta durao. Podem ser associadas
a outros antimicrobianos, devendo-se, porm, evitar a associao da minociclina com os aminoglicosdeos
por sua ao ototxica.
Cloranfenicol a droga de eleio para os casos e as complicaes que envolvam espaos tissulares,
tais como a endoftalmite e principalmente a meningite, bem como a pleurite e a miocardite, em que alguns
antimicrobianos no atingem nveis teraputicos. Deve tambm ser prescrito nos casos em que h hipotenso severa, nos quais uma injeo de estreptomicina IM no ser bem absorvida. A posologia de 50-100
mg/kg/dia, IV ou VO, de 6/6 horas, por 10 dias, com doses mximas na meningite, evitando-se ultrapassar 4
g/dia. Pode ser utilizado no tratamento de quaisquer formas de peste com bons resultados e sua associao
com os aminoglicosdeos sempre deve ser considerada nas formas graves da doena.
Sulfonamidas so drogas de segunda linha e s devem ser utilizadas quando outros antimicrobianos
mais potentes e incuos no estiverem disponveis, pois os pacientes que as utilizam podem apresentar febre
prolongada e complicaes mais freqentemente. A sulfadiazina salvou muitas vidas, sua dose de ataque
de 2-4 g e a manuteno de 1 g ou 100/150 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas, requerendo a alcalinizao da
urina. A associao trimetropimsulfametoxazol (cotrimoxazol) (adultos 160/800 mg ou 8 mg/kg/dia de
trimetropim de 12/12 horas, por 10 dias) continua sendo utilizada largamente e com bons resultados na
forma ganglionar.
Fluoroquinolonas podem ser comparadas estreptomicina, o padro-ouro, e so assim prescritas:
ofloxacina (400 mg de 12/12 horas, VO), levofloxacina (500 mg de 24/24 horas, VO) e ciprofloxacina (500 a
750 mg em adultos e 40 mg/kg/dia para crianas em duas tomadas, VO). Dispe-se, agora, de novas opes
nas situaes de m perfuso: a ciprofloxacina (400 mg ou 30 mg/kg/dia de 12/12 horas ou, nos casos crticos, de 8/8 horas por via IV) e a levofloxacina (500 mg IV de 24/24 horas), para as quais s havia o cloranfenicol. A avaliao de risco x benefcio deve ser extremamente criteriosa nas crianas.
41
5.7 Diagnstico laboratorial

5.7.1 Exames inespecficos
So de inestimvel valor quando analisados luz dos caracteres clnicos e epidemiolgicos do caso. O
leucograma tpico apresenta leucocitose com desvio para a esquerda e presena de granulaes txicas e
vacolos nos neutrfilos, inclusive com reaes leucemides, podendo haver linfocitose. As alteraes de
aminotransferases e de fatores de coagulao so freqentes. A radiologia poder fornecer evidncias da
pneumopatia, inclusive de derrame pleural e cavitaes. Pragmaticamente, devem ser solicitados todos os
exames necessrios para avaliar acuradamente as disfunes do paciente.
5.7.2 Exames especficos

O diagnstico da peste na rotina pode ser realizado por mtodos bacteriolgicos e sorolgicos. As tcnicas de biologia molecular esto sendo avaliadas e padronizadas e brevemente sero implantadas na rotina.
A confirmao laboratorial essencial, e para que logre xito a coleta de espcimes merece especial ateno.
Deve-se obter distintos materiais nas diversas formas da doena, por exemplo, aspirado de bubo e sangue
na peste bubnica; lquor cefalorraquidiano (LCR) e sangue na peste menngea.
5.7.3 Coleta de material em doentes

A coleta de amostras para exame bacteriolgico depende da forma clnica da doena e do estado do paciente. Para o envio das amostras para o laboratrio recomenda-se o meio de transporte Cary-Blair que capaz de
manter a viabilidade da Y. pestis por vrias semanas, mesmo quando mantido temperatura ambiente.
5.7.3.1 Forma bubnica

O material de escolha para anlise o aspirado de bubo. No incio da doena, a puno do bubo fornece pouca serosidade, mais tarde, porm, quando o bubo est supurando, obtm-se farto material, rico
principalmente em contaminantes. Estes criam srias dificuldades ou mesmo impedem o isolamento da Y.
pestis pelo crescimento mais rpido e exuberante nos meios de cultura, sobrepujando o do bacilo da peste.
imprescindvel, pois, a coleta de sangue para a hemocultura.
O bubo pestoso bastante doloroso, o que justifica a manipulao cuidadosa do doente durante a extrao do material.
5.7.3.2 Tcnica para o puncionamento do bubo
Observar as normas de biossegurana, utilizando luvas descartveis, jaleco e proteo respiratria de

nvel 3 de biossegurana (P3).
Fazer a antissepsia do local da puno.

Fixar o bubo com o indicador e o polegar e introduzir a agulha (22 g x 1 ) acoplada uma seringa
de 10 ml contendo cerca de 0,5 ml de soluo fisiolgica (SF) estril que injetada no bubo.
Perfurar o bubo e obter o material seroso movendo delicadamente a agulha no seu interior, ao tempo
em que se injeta e aspira a SF.
Proteger o bubo com curativo.
Introduzir o aspirado do bubo no meio de transporte Cary-Blair.
42
5.7.3.3 Forma pneumnica

A localizao do bacilo predominantemente pulmonar. O escarro, sanguinolento ou no, coletado em recipiente estril e transferido para o meio de Cary-Blair. imprescindvel coletar sangue para a hemocultura.
Observar as normas de biossegurana, utilizando luvas descartveis, jaleco e proteo respiratria de
nvel 3 de biossegurana (P3).
5.7.3.4 Forma septicmica

Deve-se recorrer hemocultura para evidenciar a presena da Y. pestis.
5.7.4 Diagnstico em cadveres

Se o bito ocorreu nas ltimas seis horas, deve-se obter sangue de uma veia superficial do cadver para
hemocultura e puncionar um bubo.
A manipulao dos cadveres exige profissionais altamente preparados deve ser realizada sob as mais
estritas condies de biossegurana. Os profissionais que realizarem os procedimentos devero usar mscaras especficas, jalecos, botas e luvas grossas de borracha alm de receber quimioprofilaxia nas doses
recomendadas.
43
6 Tcnicas utilizadas no diagnstico de peste

O Quadro 7 mostra as tcnicas utilizadas no diagnstico da peste no homem, em reservatrios/hospedeiros e vetores.
Quadro 7. Tcnicas recomendadas para diagnstico da peste
Material
Origem
Tcnicas
Fonte
Aspirado de linfonodo
Homem
Sorolgicas
+++
NA
Sangue
+++
NA
Esputo
+++
NA
Medula ssea (bito)
+++
NA
NA
+++
+++
NR
Soro
Roedores sensveis
Bacteriolgicas
Sigmodontineos: Akodon, Necromys lasiurus (Bolomys

lasiurus), Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Holochilus, Wiedomys, Nectomys, Oxymicterus, Rhipidomys
etc. e os punars: Trychomys
Roedores resistentes
Galea, Rattus
+++
Carnvoros domsticos
Ces, gatos
NR
+++
Carnvoros selvagens
Didelphis, Monodelphis, Marmosa
+++
+++
NA
Pulgas
+++ altamente recomendado; + recomendado; NA no se aplica; NR no recomendado
6.1 Diagnstico bacteriolgico

a identificao da Y. pestis em materiais dos pacientes, reservatrios/hospedeiros e vetores.
6.1.1 Bacterioscopia
Fazer esfregao em lmina e deixar secar temperatura ambiente (TA).

Fixar o material com etanol a 96C.
Corar com o azul de metileno (azul de Loeffler) ou o corante de Wayson, instilando a soluo corante
sobre o esfregao e deixando agir por um minuto.
Lavar em gua corrente, secar TA ou em toalha de papel.
Examinar em microscpio com lente de imerso (100 x).
A colorao pelo mtodo de Gram permite observar os bacilos pestosos Gram-negativos nos esfregaos.
Entretanto, a colorao pelo azul de metileno (Figura 13) ou pelo corante de Wayson de execuo mais
simples e ressalta o aspecto bipolar da Y. pestis, o que favorece a identificao.
44
Figura 13. Colorao pelo azul de metileno
6.1.2 Semeio em placa
Semear duas placas de gelose peptonada (Blood Agar Base: BAB). Atentar para o fato de que algumas
marcas de peptona no se prestam ao cultivo da Y. pestis.
Instilar uma gota do bacterifago antipestoso na parte mais espessa do semeio de uma das placas.
Incubar a 28C por 48 a 72 horas. A lise provocada pelo fago pode ser percebida logo aps 18/24 horas,
porm s depois de 48/72 horas as colnias da Y. pestis tomam seu aspecto caracterstico: centro opaco
e granuloso, circundado por zona marginal transparente e de contorno irregular (Figura 14).
Figura 14. Cultivo de Yersinia pestis em placa
45
As colnias crescidas na gelose com morfologia caracterstica de Y. pestis so repicadas (trs a cinco
colnias por placa) em caldo peptonado (Brain Heart Infusion Broth: Bhi). Atentar para o fato de que algumas marcas de peptona no se prestam ao cultivo da Y. pestis. Incuba-se a 28C por 24 a 48 horas. Quando
incubadas sem agitao o crescimento flocular sem turvao. Se a bactria turvar o caldo, seguramente
no Y. pestis.
6.1.4 Teste de bacterifago

As culturas que apresentarem crescimento caracterstico de Y. pestis no caldo devem ser confirmadas pelo teste
com o bacterifago antipestoso em placas de gelose. Para isso, de cada tubo faz-se semeadura em dois pequenos
crculos de cerca 1,5 cm de dimetro sobre a gelose (utilizando cotonete ou outro tipo de mecha) e instila-se uma
gota do bacterifago sobre um dos crculos. Caso a cultura seja positiva haver crescimento somente no crculo
sem bacterifago, pois no outro ele ser inibido. A lise de Y. pestis pode ser percebida depois de 12/18 horas e
bastante especfica quando as culturas so incubadas a 28C (Figura 15). O bacterifago tambm lisa outras bactrias como a Yersinia pseudotuberculosis e a Escherichia coli, mas s o faz a 37C.
Figura 15. Teste de bacterifago
6.1.5 Hemocultura
A tcnica consiste em semear 2,5 ml de sangue do doente em 25 ml de caldo peptonado (BHI). Incubar
a 28C e efetuar subcultivos dirios em BAB durante trs a quatro dias. O subcultivo deve ser realizado logo
aps o recebimento do material pelo laboratrio.
As hemoculturas podem ser mantidas temperatura ambiente durante vrias semanas, o que favorece
a investigao de ocorrncias em que o atendimento do doente feito em domiclio ou em locais distantes
do laboratrio.
Como alternativa, pode-se semear dois a trs tubos de gelose inclinada ou Cary-Blair com 0,5 ml de
sangue em cada tubo.
46
6.2 Diagnstico sorolgico

Consiste na pesquisa de anticorpos contra a protena capsular da Y. pestis (frao antignica 1 ou F1) nos
soros humanos ou de animais envolvidos no ciclo epidemiolgico da peste.
Para o diagnstico sorolgico de peste humana so obtidas duas amostras de soro: a primeira na fase aguda da doena (no primeiro atendimento ou no dia da investigao) e a segunda no perodo de convalescena, 10 a 15 dias mais tarde. Em alguns casos pode ser necessria uma terceira amostra (ps-convalescena),
que ser colhida aps um ms do incio da doena.
Entre as tcnicas sorolgicas, a hemaglutinao com hemcias de carneiro (HA) controlada pela reao
de inibio da hemaglutinao (HI) a mais recomendada e utilizada no diagnstico dos casos humanos, no
rastreamento da peste entre os roedores e em inquritos sorolgicos para delimitao dos focos. Em reas
onde no h evidncia de peste recente, os carnvoros domsticos (ces e gatos) ou selvagens (marsupiais)
podem ser testados sorologicamente como indicadores-sentinelas da presena ou da ausncia da peste entre
os roedores. A HA permite identificar a presena da infeco em reas onde no existe evidncia de epizootia por meio da deteco de anticorpos no soro de roedores, principalmente nas espcies resistentes
infeco pela Y. pestis ou nos animais sentinelas/indicadores.
Os anticorpos contra a Y. pestis podem ser detectados a partir do quinto dia da infeco e permanecem
detectveis no homem por vrios anos e nos ces e gatos por aproximadamente trezentos dias. A notificao
dos pacientes suspeitos realizado com base na data do aparecimento dos primeiros sintomas, mas no caso
de roedores e carnvoros a notificao feita pela data de coleta de material para exame, pois entre estes no
se pode precisar a data da infeco. Entretanto, as variaes quantitativas fornecem indicaes, e considerase que um ttulo alto (>1/64) corresponde a uma infeco recente.
6.2.1 Tcnica de hemaglutinao (HA)
Consiste na determinao qualitativa e quantitativa de anticorpos contra a F1 da Y. pestis (Figura 16).
Inativar os soros em banho-maria a 56oC e adsorver com hemcias de carneiro fixadas em Soluo
de Alsever.
Diluir o soro seriadamente em salina contendo soro normal de coelho (1:250) em placas de microtitulao de 96 poos em U e em seguida colocar uma suspenso de hemcias de carneiro fixadas em
glutaraldedo, taninizadas e sensibilizadas com a F1.
Fazer uma triagem inicial diluindo todos os soros de 1:4 at 1:32. Os soros reagentes nas diluies 1:16
e 1:32 so considerados suspeitos e novamente inativados e adsorvidos com hemcias de carneiro e
testados em maior diluio, usualmente at 1:526.
Paralelamente, fazer a prova de inibio da hemaglutinao (HI) para verificar a especificidade da
reao. Na HI os soros devem ser diludos em salina contendo soro normal de coelho (1:250) e 100
mcg/ml de F1. Usualmente, a HI realizada com quatro a seis diluies dos soros. Os soros com ttulo
de HA igual ou maior que 1:16 devem ser novamente inativados e adsorvidos e testados mais uma vez.
Se o ttulo persistir igual ou maior que 1:16 sero considerados positivos.
47
Figura 16. Teste de hemaglutinao
6.3 Diagnstico em roedores

As manifestaes clnicas da peste no so tpicas nos roedores. Na fase avanada da doena os animais
geralmente se apresentam tontos, cambaleantes, indiferentes at aos seus inimigos naturais, deixando-se
capturar facilmente. O plo fica eriado e a respirao curta e superficial.
incomum, mesmo na vigncia de grandes epizootias, o encontro de roedores mortos por peste na natureza, pois o animal quando se sente doente procura se esconder na tentativa de escapar dos seus predadores.
Todo roedor encontrado morto no campo ou nas casas deve ser remetido em recipiente hermtico ao laboratrio para diagnstico, informando-se se na rea esto sendo utilizados rodenticidas.
Se o cadver estiver em putrefao, o procedimento adotado restringe-se coleta de um fmur para diagnstico. O osso deve ser desarticulado, colocado em recipiente hermtico e enviado ao laboratrio.
Apenas os roedores sensveis Y. pestis (Sigmodontineos: Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus),
Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Holochilus, Wiedomys, Nectomys, Oxymicterus, Rhipidomys etc e os punars: Trychomys) capturados no campo pelas equipes de vigilncia epidemiolgica devem ser mantidos em
quarentena por duas semanas, cumprindo-se rigorosamente as normas da biossegurana. Todos aqueles que
perecerem durante o cativeiro sero necropsiados e examinados. Os animais que sobrevivem ao perodo de
quarentena so sacrificados e necropsiados para verificao de sinais de peste crnica (bubes e abscessos
no bao e no fgado) e colhe-se sangue do corao e fragmentos do bao e/ou fgado, que so acondicionados em Cary-Blair (Quadros 7 e 8). Os animais pestosos freqentemente apresentam hemorragias subcutneas, bao e fgado friveis, congestos e, s vezes, cobertos de pontilhado esbranquiado.
Os roedores resistentes a Y. pestis (pres: Galea; e ratos: Rattus rattus) no devem ser mantidos na quarentena. Logo aps a captura deve-se colher amostra de soro, e em seguida so sacrificados e necropsiados para
pesquisa de peste crnica. Os pequenos mamferos (gambs, timbus, cassacos) capturados eventualmente
tambm no so levados para a quarentena, devendo-se colher amostra de soro no local da captura e devolv-los ao ambiente (Quadros 7 e 8).
48
6.4 Diagnstico em pulgas

A identificao das pulgas deve ser realizada em lmina com salina ou lcool 70%. Uma amostragem das
pulgas pode conservada em lcool 70% ou montada em lmina e Blsamo do Canad ou outro processo
convencional de montagem para coleo e estudos taxonmicos. A montagem permanente inviabiliza a
identificao da bactria, mas as pulgas conservadas em lcool 70% podem ser analisadas por Reao em
Cadeia da Polimerase (PCR).
Para o diagnstico bacteriolgico os lotes de pulgas devem ser lavados em lcool 70% durante 10 minutos e depois em soluo salina normal (0,85%) estril. Os insetos so triturados com basto de vidro em
ambiente estril e o triturado suspenso em salina e semeado em placas de gelose, instilando-se uma gota
do bacterifago antipestoso na parte mais espessa do semeio. A anlise bacteriolgica deve ser realizada
preferencialmente no dia da captura ou, no mximo, em uma semana para evitar a destruio da Y. pestis
(Quadros 7 e 8).
6.5 Tcnicas diversas

6.5.1 Inoculao de animais
A inoculao de animais de laboratrio (cobaios e camundongos) s pode ser realizada sob estritas condies de biossegurana. O procedimento no deve ser realizado com roedores silvestres, pois eles podem
ser portadores de hantavrus e suas excretas podem conter partculas virais infectantes, o que torna o cativeiro desses animais uma situao de risco.
Os cobaios devem ser inoculados preferencialmente por via percutnea, e os camundongos por subcutnea. Os cobaios inoculados que desenvolverem reao no ponto de inoculao e os camundongos que
sobreviverem inoculao devem ser sacrificados e submetidos a exames bacteriolgicos. Deve-se atentar
para o fato que algumas linhagens de camundongos so relativamente resistentes Y. pestis.
Na necropsia dos camundongos inoculados pela via subcutnea observam-se edema, congesto, hemorragias no ponto de inoculao e adenopatia satlite (bubo). Se o inculo for suficientemente grande, a morte pode ocorrer em 18-72 horas, com pequeno comprometimento visceral macroscopia. Ao exame microscpico, porm, podem ser observados numerosos bacilos em esfregaos de sangue, bao e no exsudato
peritoneal. Com inculos menores o animal morre em 4-8 dias, apresentando com freqncia mediastinite
purulenta, consolidao pulmonar e bao hiperemiado com fino pontilhado esbranquiado.
6.5.2 Tcnicas imunoenzimticas

As tcnicas imunoenzimticas (Elisa, Dot-Elisa), embora ofeream vantagens como maior sensibilidade e
utilizao de quantidades mnimas de antgeno, ainda no so utilizadas em larga escala nos inquritos sorolgicos entre os roedores e outros mamferos pela necessidade de emprego de antissoros espcie-especficos.
6.5.3 Teste de imunofluorescncia direta (IFD)

um dos mtodos mais rpidos para detectar a presena de Y. pestis em qualquer material, pois os bacilos podem ser identificados em aproximadamente duas horas aps o recebimento do espcime suspeito
pelo laboratrio (Figura 17). Sua presena pode ser demonstrada mesmo em material j em decomposio,
tais como a medula ssea de cadveres e as carcaas de animais, do qual no se pode isolar a bactria pelos
procedimentos usuais.
49
Na tcnica utilizada a imunoglobulina contra o antgeno F1 da Y. pestis conjugado com isotiocianato de

fluorescena (FITC). O teste tem como desvantagem seu nvel de especificidade, pois tm sido observados
resultados falsamente positivos em presena da Y. pseudotuberculosis e falsamente negativos para cepas de Y.
pestis deficientes em F1. uma prova de que deve ser usada apenas para o diagnstico presuntivo da peste.
Figura 17. Teste de imunofluorescncia
6.6 Novas tcnicas

Diversas tcnicas esto sendo padronizadas visando sua incluso no rol dos testes utilizados na confirmao laboratorial.
A aglutinao do ltex baseia-se na pesquisa de anticorpos a partir de antgenos adsorvidos em micropartculas de ltex. Como a prova de hemaglutinao utiliza reagentes perecveis, ela se apresenta como uma
boa alternativa.
A PCR pode ser utilizada a partir de amostras de material de origem humana e animal. A tcnica baseiase na deteco de um segmento especfico do genoma da bactria. O Multiplex-PCR uma variao da PCR
em que numa mesma reao podem ser detectados mltiplos segmentos do DNA da Y. pestis, proporcionando, alm do diagnstico, a identificao de diversos fatores de virulncia (Figura 18). O Nested-PCR pode
ser utilizado quando o limiar de deteco da tcnica de PCR precisa ser aumentado, o que pode ser necessrio na fase inicial da doena no homem, quando o nmero de bactrias pequeno. Na PCR em tempo real
a grande vantagem que resultados confiveis so obtidos rapidamente.
50
Figura 18. Diagnstico molecular da Yersinia petis: PCR
Um teste promissor por sua fcil e rpida execuo so as fitas reagentes com anticorpos monoclonais
anti-F1 imobilizados. A tcnica consiste na imerso dessas fitas em amostras de sangue, escarro e aspirados
de bubo e como o resultado obtido por uma reao cromognica, os equipamentos, a eletricidade e a
refrigerao da amostra tornam-se desnecessrios. O teste ainda no est disponvel para o uso em rotina.
6.6.1 Conservao de cepas

As cepas de Y. pestis isoladas de casos humanos, roedores ou de pulgas devem ser inoculadas em gelose
sob camada alta e armazenadas em refrigerao (4C a 8C) e um tubo de cada cepa dever ser encaminhado
ao Servio de Referncia Nacional para Peste para tipagem a fim de observar as caractersticas das cepas nos
diversos focos. Convm salientar que devem ser evitadas repicagens sucessivas, pois elas alteram as caractersticas das culturas. Para o transporte de culturas deve-se seguir as normas nacionais de envio e transporte
de materiais biolgicos (DAC, Anvisa, CTBio) e internacionais (IATA, NU, OMS e outros).
51
7 Biossegurana
A Y. pestis est classificada como organismo patognico de classe III. Portanto, sua manipulao s pode
ser realizada por profissional devidamente capacitado e em laboratrios que ofeream a segurana necessria para o manipulador, para a equipe e para o ambiente. O acesso a esses laboratrios deve ser controlado
com a devida identificao quanto ao risco biolgico e as medidas emergenciais em caso de acidentes, os
equipamentos e sua utilizao devem ser de conhecimento geral. A manipulao de culturas do bacilo e
carcaas de animais suspeitos deve ser realizada com uso de equipamentos de proteo coletiva (EPC),
como as cabines de conteno biolgica dotadas de fluxo laminar e uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI). Os trabalhos em campo com quaisquer zoonoses tambm requerem treinamento
rigoroso em biossegurana. As medidas de biossegurana no campo e no laboratrio devem ser adotadas de
acordo com o maior risco oferecido ao manipulador, e no apenas contra o agente patognico pesquisado.
Exige-se, portanto, que os profissionais tenham conhecimento e atitudes no somente contra os riscos biolgicos, mas tambm contra os riscos fsicos (arranhaduras, mordeduras, insolao), qumicos (inseticidas,
reagentes) e radioativos, o que garantir a qualidade das pesquisas e a reduo mxima possvel dos riscos
inerentes pesquisa.
52
8 Monitoramento da atividade pestosa

As atividades de vigilncia, a profilaxia e o controle da peste so desenvolvidos rotineiramente nas regies
pestgenas e, por exigncia do RSI, nos portos e nos aeroportos internacionais. Devem ser ajustadas s condies particulares de cada foco, exigindo um estudo detalhado das reas envolvidas e o conhecimento das
suas caractersticas ecolgicas e epidemiolgicas. Um dos aspectos mais relevantes na programao, alm
dos inquritos em carnvoros, a captura de roedores e pulgas, o que fornecer os melhores indicadores para
o acionamento das medidas de controle (Quadro 8).
Quadro 8. Roteiro para processamento dos roedores e das pulgas
Pulgas
Roedores e outros pequenos mamferos

Sensveis: Akodon, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus)*,
Calomys*, Oryzomys, Oligoryzomys*, Wiedomys, Trichomys
(quarentena: 2 semanas)
Identificao
Cultura
Resistentes: Galea, Rattus (ratos)
Morte
Coletar soro, sacrificar
e necropsiar
Necropsia
ou
Esfregao: sangue e bao
Conservao em
salina 2,0% ou
triturado em CaryBlair p/ envio
p/ exame
POSITIVO (+)
NEGATIVO (-)
Cultivos: sangue, bao, fgado
Cultivo: bao
ou
Conservao em Cary-Blair p/
envio p/ exame: cada animal
separado
Conservao em Cary-Blair p/
envio p/ exame: pode juntar
at cinco animais da mesma
espcie e local
Sinais caractersticos: bubes,

abscessos no bao ou no fgado
Cultivo: bubes, abscessos
ou
Conservao em Cary-Blair
p/ envio p/ exame
*Possveis reservatrios de hantavrus
8.1 Monitoramento da populao de roedores

8.1.1 Captura
A captura de roedores objetiva obter informaes sobre suas populaes, obteno de amostras de soros
e de vsceras e a coleta de seus ectoparasitos. Na captura, no manuseio, no processamento e nas intervenes
em roedores silvestres deve-se obter autorizao e seguir as normas do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis (Ibama), bem como dos proprietrios das terras (Quadro 8).
As equipes volantes responsveis pela captura de roedores e pulgas so constitudas cada uma por dois
agentes de sade equipados com armadilhas e cubas para a coleta de pulgas. estabelecido um roteiro semanal e cada equipe utiliza oitenta armadilhas na prospeco, das quais vinte so distribudas nas casas da
localidade (stio, fazenda ou povoado). As sessenta restantes so armadas no campo, geralmente em linha
reta, em roas, hortas, capinzais, capoeiras, aceiros de roas, margens de riachos e rente a cercas de pedras,
obedecendo a uma distncia de dois metros entre uma e outra, sempre sob a vegetao e nas proximidades
de tocas, ninhos, pistas e outros sinais de presena dos roedores. As armadilhas devem ser distribudas
no campo no final da tarde e recolhidas nas primeiras horas da manh do dia seguinte para evitar que os
animais capturados morram de calor, frio, fome ou sede. Cada capturador distribui metade das armadilhas
em um local e diariamente as armadilhas so mudadas de lugar, de tal sorte que um agente cobre quatro
bitopos diferentes durante uma semana.
53
8.1.2 Tcnicas e tipos de armadilhas

H diversos tipos de armadilhas para captura de roedores vivos. As mais usadas tm paredes de arame (tipo
Tomahawk), folhas de alumnio (tipo Sherman) ou ao galvanizado, podendo ser dobrveis ou no. As dobrveis so embaladas e transportadas facilmente, porm so frgeis, enquanto as no-dobrveis so mais resistentes. O PCP utiliza as armadilhas do tipo Tomahawk e incentiva sua fabricao nos prprios municpios.
As armadilhas conhecidas como guilhotina ou quebra-costas so baratas, fceis de transportar e muito
teis quando se requer a captura de muitos animais em reas extensas. Tm como desvantagens matar os
animais, dificultando a obteno de ectoparasitos que abandonam os cadveres medida que esfriam, e a
necessidade de inspeo a cada duas horas para evitar a evaso das pulgas.
8.1.3 Iscas
So usadas para atrair os animais e variam de acordo com a disponibilidade local: milho, coco seco,
mandioca, etc.
8.1.4 Instalao de armadilhas

Durante a colocao das armadilhas os tcnicos devem usar obrigatoriamente EPI: luvas grossas de borracha, culos de proteo e macaco ou camisa de mangas compridas. Se a armadilha for instalada em
ambiente fechado a utilizao de mscara de presso negativa P3 torna-se imprescindvel (Figura 19). No
se deve utilizar luvas de couro, pois elas no podem ser desinfetadas.
Em reas e pocas de baixa temperatura devem-se colocar dentro das armadilhas, alm da isca, pedaos
de algodo para evitar que os roedores morram por hipotermia.
Figura 19. Colocao e retirada de armadilhas no campo
8.1.5 Retirada de armadilhas

Na verificao das armadilhas e retirada dos roedores os tcnicos devem usar obrigatoriamente os mesmos EPIs usados para a instalao, alm de mscara de presso negativa com filtro P3, tanto nos ambientes
fechados quanto no campo.
As armadilhas que contm roedores so postas em sacos plsticos de tamanho adequado para o tamanho da
armadilha. Cada saco recebe apenas uma armadilha e sua boca deve ser amarrada com dois ns. O transporte
feito exclusivamente na carroceria dos veculos, e as armadilhas s so abertas na rea de processamento, localizada na prpria rea de captura, o que evita uma hipottica disseminao de patgenos para reas indenes.
Os roedores devem ser identificados por gnero ou espcie, sexo e idade e despulizados ao ar livre, perto
da rea de captura, sombra, em local ventilado, ficando os tcnicos de costas para o vento. A rea dever ser
delimitada por cordas e sinalizada como rea infectada, mantendo-se os curiosos, pessoas desinformadas e
animais domsticos distantes no mnimo 10 m.
54
As luvas utilizadas no recolhimento das armadilhas so descontaminadas na rea de recolhimento com

sabo, Lysol, gua sanitria ou outro desinfetante.
Durante a armao e a retirada das armadilhas deve-se ter extremo cuidado com a presena de animais
peonhentos e de excrementos no local.
8.1.6 Anestesia dos roedores

O procedimento consiste na utilizao de um saco plstico reforado que serve de cmara anestsica,
no qual so postas compressas de gaze impregnadas com um anestsico inalvel (ter sulfrico, metofane,
halotane ou clorofrmio). O roedor transferido da armadilha para o saco de anestesia e observado at que
permanea imvel e no apresente respostas estimulao, demonstrando que est profundamente anestesiado, e s ento se d incio ao processamento.
Figura 20. Processamento de roedores no campo
8.1.7 Pesquisa sorolgica

A pesquisa sorolgica fornece melhores resultados que as tentativas de isolamento de Y. pestis nos roedores capturados. Os roedores resistentes sobrevivem infeco e desenvolvem anticorpos, e por isso so
utilizados nos inquritos sorolgicos.
As amostras de sangue podem ser obtidas do sino retroorbital de roedores anestesiados utilizando-se um
tubo capilar heparinizado. O sangue coletado deve ser posto em tubos de polietileno de tampa rosqueada.
A puno cardaca envolve risco de acidentes com agulhas e s deve ser utilizada quando no for possvel a
prtica de sangria retroorbital.
8.1.8 Coleta de cadveres

A busca de cadveres de roedores deve ser realizada sempre que houver suspeita da ocorrncia de epizootias. importante descartar o uso de raticidas no local.
As carcaas de roedores encontradas devem ser coletadas, identificadas e levadas ao laboratrio, onde sero
submetidas a culturas e podero ser testadas por IFD e PCR, com grandes chances de identificao de Y. pestis.
55
8.2 Monitoramento da populao de pulgas

A captura de pulgas tem como finalidade identificar as diferentes espcies em determinada localidade,
levantar os ndices e obter espcimes para avaliao da sua sensibilidade aos inseticidas.
Obtm-se melhores resultados quando so catadas de animais capturados vivos. A despulizao deve ser
feita no local da captura, o que permite a obteno de ndices mais precisos. As pulgas tendem a abandonar
o animal assim que ele comea a ser manipulado, o que exige cuidados especiais.
8.2.1 Coleta em roedores (despulizao)

A despulizao realizada em animais anestesiados ou firmemente contidos, o que reduz o risco de
transmisso de patgenos por mordeduras ou arranhes.
Os animais so contidos por pina sobre uma cuba com gua saponosa e o plo penteado no sentido
cauda-cabea com pente fino ou escova, deslocando os ectoparasitos que caem na cuba e ficam imobilizados
na gua (Figura 21).
As pulgas so separadas por espcie de hospedeiro e local de captura em tubos de tampa rosqueada, devidamente etiquetados, contendo 2 a 3 ml de salina a 2% e remetidas ao laboratrio para identificao e pesquisas.
Figura 21. Coleta de pulgas no campo
8.2.2 Captura nas casas

So distribudas duas cubas por casa. As cubas com gua saponosa so postas no piso das habitaes no
final da tarde e recolhidas na manh seguinte. A luz de vela pode ser usada para melhorar as condies de
captura de pulgas que tenham fototropismo positivo (Figura 22). Neste caso, a verificao dever ser feita
uma a duas horas aps. As pulgas so retiradas da gua por meio de pincel ou pina entomolgica e colocadas em tubos de tampa rosqueada contendo soluo salina 2%, devidamente etiquetados, que so encaminhados ao laboratrio para identificao e anlise bacteriolgica.
56
Figura 22. Captura de pulgas na residncia

pelo processo da cuba com gua e vela
8.2.3 Outros mtodos de obteno de pulgas livres nas casas
Sacudir as roupas de cama e vestimentas sobre um lenol branco estendido. As pulgas so facilmente
capturadas com o auxlio de um frasco de boca larga emborcado sobre elas. Os insetos passam para o
fundo do frasco e da so retirados com um pincel molhado.
Varrer a casa, recolher o p e no laboratrio passar em peneira fina. Os resduos mais grosseiros onde
as pulgas ficam aderidas so retidos. Alternativamente, pode-se despejar o p em cuba com gua e
retir-las da superfcie da gua com um pincel molhado.
8.2.4 Coleta nas tocas

As pulgas das tocas so capturadas pela introduo de um tubo de borracha flexvel recoberto com
flanela. O tubo retirado lentamente, os parasitos aderem ao tecido, sendo capturados com pina ou
pincel molhado e colocados em tubos. O encontro de ixoddeos (carrapatos) e de malfagos (piolhos)
parasitando os roedores freqente.
8.2.5 Anlises nas pulgas

A identificao das pulgas deve ser realizada diretamente em lmina com salina ou lcool 70%. O mtodo dispensa a montagem permanente com Blsamo do Canad, que destri os bacilos e impossibilita o
isolamento da Y. pestis.
Alguns espcimes devem ser conservados em lcool 70% ou montados pelas tcnicas convencionais de
montagem para referncia em estudos taxonmicos.
8.2.6 ndices
O ndice global (pulga/roedor) a mdia aritmtica do total de pulgas capturadas pelo nmero de roedores espulgados. de grande valor na avaliao da eficincia das medidas profilticas empregadas.
O ndice especfico (pulga de determinada espcie/roedor hospedeiro) a mdia aritmtica do nmero de
pulgas da espcie x pelo nmero de roedores hospedeiros, sendo o mais importante deles o da Xenopsylla.
57
Dois ndices de pulgas verificados empiricamente na rotina de captura so valiosos nos focos brasileiros:
Pulga/roedor sinantrpico comensal ou Xenopsylla cheopis/Rattus rattus;
Pulga silvestre/roedor silvestre ou Polygenis/roedor silvestre.
8.2.7 Avaliao da sensibilidade aos inseticidas

Uma questo capital a determinao da sensibilidade das pulgas vetoras locais aos diferentes inseticidas. A informao deve ser atualizada periodicamente e devidamente divulgada. O conhecimento da resistncia das pulgas permite escolher o inseticida apropriado para cada circunstncia, os kits para os testes de
sensibilidade so fornecidos pela OMS.
8.3 Inquritos sorolgicos entre os carnvoros

O meio mais prtico e eficaz de deteco de atividade pestosa o inqurito sorolgico de carnvoros
predadores de roedores. indicado para estudos em grandes reas, comprovao da existncia da peste em
roedores e suspeita de desaparecimento da peste no foco. A tcnica mais sensvel, bem como menos onerosa e complexa, que a pesquisa de anticorpos antipestosos ou da bactria entre os roedores.
O aumento da freqncia de animais positivos pode significar epizootia ou atividade recente nos roedores, o que representa risco aumentado para o homem. Devem-se, ento, investigar as populaes de roedores e suas pulgas e procurar seus cadveres para pesquisar os sinais de existncia de peste.
A coleta de sangue dos ces e dos gatos realizada nas patas dianteiras ou traseiras, com os animais devidamente contidos para evitar mordeduras e arranhes.
58
9 Controle
O conhecimento da epidemiologia, da fisiopatogenia e da clnica da peste permite estabelecer uma programao mpar, com vigilncia permanente e intervenes eventuais sobre a cadeia de transmisso, enfatizando-se a luta contra roedores e pulgas e medidas de proteo ao homem. As atividades de controle tm
como objetivos:
Evitar a infeco de humanos pelo controle dos focos naturais.
Reduzir a letalidade e impedir a ocorrncia de epidemias.
Avaliar continuamente o risco de transmisso para humanos.
Impedir a reintroduo da peste urbana atravs de portos e aeroportos.
9.1 Medidas preventivas

Visam proteger a populao, evitando que ela se submeta a situaes de risco.
9.2 Educao em sade e mobilizao social

So componentes essenciais na programao e devem ser adaptados s circunstncias locais para induzir
as comunidades a agir com seus prprios meios na preveno da doena, proporcionando a elas conhecimento sobre a gravidade da doena, seus aspectos epidemiolgicos, econmico-sociais e da sua preveno,
adotando atitudes conducentes sade.
No PCP essas atividades so executadas por profissionais capacitados e experientes, uma vez que requerem tcnicas especiais. Deve-se enfatizar seu potencial epidmico, a alta letalidade, a importncia da participao no seu controle, inclusive a importncia da notificao imediata de epizootias e de casos suspeitos.
As pessoas tambm devem ser informadas sobre as medidas a serem adotadas para evitar o acesso de
roedores s casas, aos armazns e aos depsitos em busca de alimentos e abrigo, tornando imprpria a
sobrevivncia desses animais (Figura 23). Tais medidas so chamadas em seu conjunto de anti-ratizao
(Anexo A). Alguns outros tpicos tambm devem ser destacados, tais como evitar picadas de pulgas usando
inseticidas e repelentes e durante as caadas no acampar prximo a tocas de roedores, manter distncia de
animais mortos e de carcaas, usar luvas ao manipular os animais e informar s autoridades a existncia de
roedores doentes ou mortos. Os ces e os gatos devem ser despulizados periodicamente.
A orientao pode ser feita durante as visitas domiciliares para realizao de qualquer modalidade de
trabalho do Programa: palestras em escolas, mensagens por meios de comunicao de massa e distribuio
de material ilustrativo/informativo sobre a peste (cartilhas e folders). Na vigncia de surtos, todos os meios
de divulgao devero ser acionados: rdio, TV, igrejas, farmcias, escolas, postos de sade, associaes de
classe, sindicatos e lideranas informais.
59
Figura 23. Condies para atrair roedores para as residncias
9.3 Controle dos roedores

As populaes devem ser mantidas sob controle. A desratizao consiste na eliminao dos animais por
diversos meios, mas no eficaz e pode agravar a situao pela liberao das pulgas dos roedores mortos,
aumentando a freqncia de casos humanos. Pode-se afirmar que a anti-ratizao contnua associada a um
manejo ambiental conseqente o nico procedimento que pode controlar a populao de roedores, enquanto a desratizao onerosa e ineficaz.
9.4 Vacinao
No h vacinas comercialmente disponveis, mas novos produtos esto sob avaliao. O procedimento
no recomendado pela OMS.
9.5 Busca ativa

a procura de casos suspeitos de peste humana ou de epizootias de roedores em determinada rea, baseada
em ocorrncias anteriores infeco. A tarefa desenvolvida por agentes de sade devidamente capacitados.
A periodicidade da busca ativa varia de localidade para localidade de acordo com a situao do foco e
definida pelo ncleo de vigilncia epidemiolgica. O agente de sade realiza mensal ou trimestralmente
visitas aos domiclios e aos centros de informao (unidades de sade, escolas, hospitais, cartrios, etc.)
levantando ocorrncias suspeitas (doena febril severa com ou sem bubo, bitos e epizootias). Simultaneamente, deve desenvolver atividades educativas, enfatizando a importncia da adoo dos procedimentos
preventivos. Na vigncia de surtos ela deve ser desencadeada imediatamente.
60
9.6 Definio de caso

O conhecimento das definies de caso requisito para o xito da busca:
Suspeito
Paciente que apresentar quadro clnico de incio sbito, febre alta, com ou sem linfadenite regional
dolorosa e manifestaes gerais graves em foco natural de peste.
Paciente procedente de rea com ocorrncia de peste pneumnica (de um a dez dias) que apresente
febre e/ou outras manifestaes clnicas da doena, especialmente respiratrias.
o caso suspeito que na investigao apresente:
Confirmado
Cultura isolada sensvel ao bacterifago antipestoso.

Duas amostras de soro com anticorpos aglutinantes contra o antgeno F1, com a segunda apresentando
um ttulo quatro vezes superior.
Uma nica amostra de soro com ttulo de anticorpos >1:128, sem antecedentes de peste nem de
vacinao.
Critrio clnico laboratorial

Todo caso com quadro clnico de peste e confirmao laboratorial. denominado caso positivo classe I.
Critrio clnico epidemiolgico

Todo caso com quadro clnico sugestivo em rea com ocorrncia confirmada laboratorialmente de peste
humana ou animal. denominado caso positivo classe II.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo.

Caso suspeito com histria epidemiolgica incompatvel.
Ao se identificar um suspeito devem-se coletar amostras para exames inespecficos e especficos, antecedendo o incio do tratamento. Insistir na realizao de hemogramas e provas bioqumicas (aminotransferases,
uria, creatinina, etc.). Especial nfase deve ser conferida s hemoculturas em todas e quaisquer ocorrncias.
Para os exames bacteriolgicos dispe-se do meio de transporte de Cary-Blair. Todas as amostras devem
obrigatoriamente ser acompanhadas pela respectiva Ficha de Investigao de Caso Humano de Peste.
9.7 Investigao epidemiolgica

Toda ocorrncia de caso suspeito de peste deve ser submetida a um processo de investigao cuja finalidade esclarecer a provvel etiologia e dar fundamento ao acionamento das medidas de controle adequadas
a cada caso.
A investigao pode variar em extenso e profundidade, em funo da complexidade do evento a esclarecer. Se a suspeita de caso humano, a investigao deve ser conduzida com maior agilidade.
61
9.7.1 Desencadeiam um processo de investigao de peste
Denncia de ocorrncia de casos suspeitos de peste (a notificao de um doente em pronturio hospitalar ou ficha de ambulatrio).
Denncia de peste em roedores.
Diagnstico laboratorial que confirme a circulao da Yersinia pestis.
9.7.2 Quanto ocorrncia de caso humano
Atendimento clnico (em unidade de sade ou em domiclio).

Avaliao criteriosa da histria clnica e do exame fsico.
Investigao sobre os dados epidemiolgicos.
Coleta de material do paciente para diagnstico laboratorial.
Busca ativa de outros casos suspeitos.
Busca ativa de indcios de peste entre roedores.
Coleta de espcimes para diagnstico laboratorial (tcnicas utilizadas pelos Lacens sorologia para
humanos, carnvoros e roedores).
Se o resultado for positivo, deve-se enviar a amostra imediatamente para laboratrio de referncia.
Devero ser efetuadas as provas de diagnstico consideradas necessrias e adequadas para cada caso.
Aps o resultado das provas de diagnstico, deve-se ento criteriosamente classificar o caso e tomar todas
as medidas necessrias para o controle da peste. Os aspectos clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais encontrados devem sem utilizados para encerramento do caso e implantao das medidas de controle.
9.7.3 Quanto ocorrncia de epizootias em roedores

Da mesma maneira que os eventos que envolvem pessoas, as denncias sobre epizootias de roedores
devem ser objeto de investigao, visando a esclarecer sua etiologia e determinar seu potencial de acometimento humano.
Investigao epidemiolgica de campo.
Busca ativa de casos humanos suspeitos associados.
Ampliao da busca de carcaas de roedores.
Coleta de espcimes para diagnstico laboratorial.
9.8 Notificao e medidas internacionais

A peste doena sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional, o que implica:
Notificao imediata obrigatria s autoridades sanitrias locais, aos pases limtrofes e OMS, com
descrio da rea fsica e a localizao exata da ocorrncia. A informao deve ser dada preliminarmente Secretaria de Estado de Sade (Portaria SVS n 5 de 21/02/2006, Item I: todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente, no mximo em 24 horas), que prontamente (por telefone,
fax ou e-mail) notificar ao Ministrio da Sade, a quem cabe informar OMS. A notificao ser
complementada o mais cedo possvel, mediante relatrio contendo as seguintes informaes:
data do primeiro caso notificado e o perodo em que foi realizada a investigao de campo;
mapeamento da rea;
nmero e tipos de casos de peste notificados (casos suspeitos e confirmados de classes I e II);
formas clnicas (bubnica, pneumnica, etc.); atributos dos casos e bitos;
contatos de casos;
62
resultados dos testes bacteriolgicos e sorolgicos;

tratamento dos casos;
quimioprofilaxia dos comunicantes;
populao de hospedeiros vertebrados: identificao de roedores sinantrpicos comensais e silvestres e resultados dos testes laboratoriais para deteco da infeco;
populao de pulgas: identificao das espcies, resultados de testes laboratoriais para deteco
da infeco, resultados dos testes de resistncia a inseticidas e medidas de controle aplicadas.
Notificao OMS dos focos de peste silvestre recm-descobertos ou reativados.

Reduo, por todos os meios possveis, dos meios de transmisso. Mediante inquritos sorolgicos,
capturas sistemticas e exames regulares de roedores e seus ectoparasitas, os servios de sade devem
se manter permanentemente a par da situao reinante em todas as reas infestadas ou suspeitas de
infeco dos roedores, inclusive portos e aeroportos.
Nos portos e nos aeroportos o estado de alerta para a possibilidade de importao da peste deve ser
mantido, e o trabalho desenvolvido integradamente pelas Inspetorias de Portos, Aeroportos e Fronteiras (Iispaf) e o MS, consistindo em:
vigilncia de casos humanos suspeitos;
busca ativa de epizootia murina;
eventual coleta de espcimes na contingncia de ocorrncias suspeitas;
inquritos sorolgicos eventualmente;
acionamento de medidas ofensivas de controle nas situaes de alarme ou de ocorrncias suspeitas de peste.
Observncia das medidas regulamentares aplicveis a navios, avies e meios de transporte.

Inspeo rigorosa e desratizao peridica dos navios.
Construo dos edifcios de portos e aeroportos prova de roedores; aplicao de inseticidas apropria-
dos de ao residual, quando indicada, e desratizao com rodenticidas eficazes (BRASIL, 2002).
Vigilncia e eventual quarentena de viajantes procedentes de zonas onde existe a infeco. No permitida a sada de um pas de pessoas infectadas ou suspeitas. Antes de empreender uma viagem internacional a partir de zona onde existe epidemia de peste pneumnica, as pessoas expostas infeco
devem ser isoladas por um perodo de seis dias a contar da data da ltima exposio ao contgio. Ao
chegar ao seu destino, os viajantes devem ser mantidos sob vigilncia durante o mesmo perodo a partir da data de chegada.
A apresentao de certificado de vacinao contra a peste como condio para entrar no territrio de um
pas uma exigncia descabida e injustificvel.
A ocorrncia de casos de peste pneumnica primria pode levar suspeita de atentado. Na Amrica Latina tal hiptese deve ser devidamente avaliada, pois conjunturalmente improvvel, ao contrrio da situao
dos EUA e da Europa, por exemplo.
63
Figura 24. Fluxograma de notificao dos agravos sujeitos ao Regulamento Sanitrio Internacional
RSI 2005 Fluxo para o Continente Americano

Instrumento de deciso para avaliao e notificao de eventos que podem constituir-se
de relevncia internacional
Eventos detectados pelo Sistema Nacional de Vigilncia, conforme Anexo I do Regulamento
Sanitrio Internacional de 2005 (WHA 58.3)
Um caso incomum ou
inesperado de alguma das
doenas a seguir e que pode
ter grave impacto sobre a
sade pblica, devendo,
portanto, ser notificado:
Varola
Poliomielite (poliovrus
selvagem)
Influenza humana por
novo subtipo (pandmico)
Sndrome Respiratria
Aguda Grave (Sars)
ou
Qualquer evento com

potencial importncia para
a sade pblica internacional, incluindo aqueles de
causas ou origens desconhecidas, bem como aqueles
envolvendo eventos ou
doenas outros que no os
listados nas caixas ao lado,
devem conduzir utilizao
do algoritmo.
ou
O impacto do evento sobre

a sade pblica grave?
SIM
um evento inusitado ou inesperado?
SIM
NO
NO
um evento inusitado ou inesperado?
SIM
NO
H risco significativo de
propagao internacional?
SIM
Um evento que envolva as

doenas a seguir sempre
dever conduzir utilizao
do algoritmo, porque elas
demonstraram capacidade
de causar um grave impacto
sobre a sade pblica e so
de rpida propagao
internacional:
Clera
Peste pneumnica
Febre amarela
Febres hemorrgicas virais
(Ebola, Lassa, Marburg)
Febre do Nilo Ocidental
Outros agravos de
importncia nacional ou
regional (exemplos: dengue,
febre do vale de Rift e
doenas meningoccicas).
H risco significativo de
propagao internacional?
SIM
NO
NO
H risco significativo de restries de viagens

ou comrcio internacional?
SIM
NO
No notificar neste estgio.

Aguardar e reavaliar aps
maiores informaes
Notificar OMS por meio da Organizao Pan-americana da Sade confome o Regulamento Internacional
64
9.9 Medidas em caso de epidemia

As denncias que devem desencadear um processo de investigao epidemiolgica, principalmente
quando se trata de rea com histrico de peste, so os indcios de epizootia silvestre ou domiciliar, com
queda de roedores do teto das casas sem o prvio uso de raticidas, e o aparecimento de casos suspeitos.
menor suspeita de um caso de peste deve-se analisar a situao, proceder a investigao epidemiolgica
no local das ocorrncias, planejar e promover a execuo das medidas de preveno e controle indicadas,
que sero desenvolvidas por tantas equipes de agentes de sade quanto forem necessrias.
A circunstncia exige a criao de um ncleo responsvel que centralize as atividades relacionadas
imprensa e fornea aos servios de sade todos os informes necessrios, inclusive a divulgao dos diversos
aspectos do plano de contingncia (fluxos, unidades de referncia), bem como esclarea, com honestidade
e segurana, a populao acerca da situao, obtendo-se os apoios necessrios e evitando-se o pnico. A
participao das equipes de Educao em Sade e Mobilizao Social reforar o processo, otimizando as
diversas medidas de controle (Figura 25).
Cuidados pessoais: cumprir as normas de biossegurana para evitar infeco acidental. Exige-se o
uso sistemtico de repelentes.
Busca ativa: vide item 10.5.

A Quarentena e a vigilncia de contatos devem ser mantidas durante sete dias, com desinfestao
de todos os expostos. O risco de transmisso domstica ou hospitalar da Y. pestis aos contatos de peste
bubnica mnimo. Os contactantes devem permanecer sob vigilncia e suas temperaturas verificadas
duas vezes ao dia por uma semana, instituindo-se o tratamento to logo surjam febre e outras manifestaes da doena. Se a quarentena no for aplicvel, deve-se proceder quimioprofilaxia. Um fato que
deve ser considerado que atualmente a quarentena um procedimento de difcil execuo na rotina,
o que finda por implicar implantao imediata da quimioprofilaxia dos contatos.
Quimioprofilaxia de comunicantes de casos suspeitos com os antimicrobianos recomendados por
sete dias. Deve-se limitar estritamente aos casos de exposio significativa, o que, no que concerne
pneumonia, corresponde a uma aproximao inferior a 2 m durante o perodo contagioso e s situaes nas quais a quarentena impossvel. Na peste bubnica a melhor opo a doxiciclina, mas se
no estiver disponvel, as outras tetraciclinas podem ser utilizadas. O cotrimoxazol a cada 12 horas
constitui uma segunda linha. Na forma pneumnica a doxiciclina, assim como as fluoroquinolonas e o
cloranfenicol, so excelentes indicaes.
Despulizao dos pacientes, suas roupas e bagagens antes da internao, assim como dos contactantes (Anexo B).
Tratamento especfico: vide os itens 6. 5, 6.5.1 e 6.5.2.

O isolamento dos pacientes de peste bubnica desnecessrio, mas o atendimento hospitalar
recomendado, pois facilita o tratamento, e se houver complicao pulmonar, que habitualmente surge
nas primeiras 48 horas, as medidas necessrias sero tomadas tempestivamente. Na peste pneumnica o isolamento estrito por 48 horas aps o incio de tratamento eficaz, desde que o paciente esteja
65
apresentando boa evoluo, essencial. Em situaes excepcionais, avaliando riscos/benefcios, o tratamento domiciliar pode ser uma opo, o que respaldado pela experincia do SNP e do DNERu. As
pessoas que lidam com doentes de peste pulmonar devem usar mscara de proteo respiratria P3,
culos de proteo e avental.
Desinfeco concorrente do escarro, das secrees e dos fmites, com incinerao, se possvel. Todo
o material mantido na enfermaria dever ser descartvel para tambm ser incinerado, mesmo se no
utilizado.
Desinfeco terminal: os cadveres, especialmente os de peste pulmonar, devem ser manipulados

sob rigorosas medidas de biossegurana.
Desinsetizao (Anexo B): deve ser implementada imediatamente por ser o procedimento mais efi-
caz no controle da disseminao da infeco. Durante a epidemia, a reduo da densidade da populao de roedores determina um impacto insignificante em sua magnitude. Assim, deve-se investir na
busca ativa, nas medidas de despulizao e de anti-ratizao.
66
Figura 25. Fluxograma de investigao de caso suspeito
Notificao e Investigao de Caso Suspeito

ou deteco de outros eventos de importncia epidemiolgica
Investigao
Busca ativa de epizootia de roedores
Busca ativa de outros casos suspeitos
Coleta de material para diagnstico laboratorial
Roedor: carcaa, bao, fmur e soro
Humanos suspeitos: soro (fase aguda

e fase convalescena); suco de bubo
Ces e gatos: soro
Realizao do exame laboratorial

Encaminhar amostras para:
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes:
de casos humanos suco de bubo;
de roedores carcaa, fmur, bao
Lacen: soro de roedores, de humanos suspeitos e de ces e gatos*
*Devero ser encaminhados ao CPqAM para contra-prova todos os resultados do Lacen
que forem positivos e 10% dos resultados negativos
Resultados
Negativos
Positivos
Informar a Vigilncia Epidemiolgica

e encerrar a investigao
Informar a Vigilncia Epidemiolgica

para desencadear as aes de controle
Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes

Av. Prof. Moraes Rego s/n, Cidade Universitria, Recife/PE, Brasil
CEP: 50670-420 Caixa Postal: 7472 Tel.: (81) 2101-2500 / 2101-2600
E-mail: imprensa@cpqam.fiocruz.br
67
10 Vigilncia e controle em reas endemo-enzoticas

Nas regies onde existem focos naturais ou que apresentem antecedentes da infeco indispensvel
que a vigilncia epidemiolgica garanta um monitoramento contnuo, inclusive das reas adjacentes. As
medidas de vigilncia tm como objetivo detectar precocemente indicadores de atividade pestosa entre os
roedores em tempo de desencadear as medidas preventivas, evitando o comprometimento humano. A vigilncia revela o processo epizootiolgico, sua extenso territorial e por meio de indicadores (presena de Y.
pestis, densidade de roedores e de pulgas) avalia as possibilidades de epizootias, fornecendo elementos para
que se possa determinar onde e quando sero aplicadas as medidas preventivas.
10.1 Relevncia da peste e conseqente urgncia

epidemiolgica: circunstncias condicionantes
J foi referido que a peste pode ocorrer clinicamente de trs formas principais: bubnica, pneumnica
e septicmica. A peste bubnica a mais freqente e a de menor risco potencial para a comunidade.
Seu risco potencial decorre de uma possvel complicao para a forma pulmonar (da porque crucial
o tratamento imediato e correto). A peste septicmica muito grave e tambm pode resultar em peste
pulmonar. A peste pneumnica um evento extremamente grave, de alto risco e com potencial para
gerar surtos secundrios. indicado e imperativo, ento, o estrito isolamento dos casos (quer sejam
confirmados ou simplesmente suspeitos).
Alm da forma clnica, outro fator que condiciona a relevncia epidemiolgica da peste a localizao
das ocorrncias. Mesmo sendo a peste um agravo eminentemente rural, as movimentaes de pessoas
e mercadorias podem propiciar condies para sua expanso, devendo-se ficar atento possibilidade
de ocorrncia de casos suspeitos nos grandes centros urbanos, principalmente dos estados endmicos.
Isso no implica negligenciar a importncia epidemiolgica das ocorrncias de peste restritas zona
rural, at porque pode haver contato entre pessoas acometidas por peste que procuram os servios das
cidades mais prximas. A maioria dos focos situam-se em regies ermas, onde o relativo isolamento
geogrfico reduz bastante o risco de disseminao. Porm, alguns se localizam prximo a importantes
centros urbanos, com facilidades de acesso, o que lhes confere uma importncia relativa maior, mesmo
que somente estejam ocorrendo casos de peste bubnica ou circulao de peste animal.
Tambm deve ser levado em conta se os eventos de importncia epidemiolgica esto ocorrendo de
forma isolada e espordica ou em aglomerados.
Portanto, os fatores que indicam relevncia e maior risco decorrente da peste (e que requerem, conseqentemente, aes de controle rpidas) so:
ocorrncia de peste pneumnica;
acessibilidade do foco natural;
intensidade e aglomerado das ocorrncias.
68
10.2 Mtodos de monitoramento epidemiolgico

e tcnicas de diagnstico
Como apontado em outro captulo do Manual, no Brasil a peste est assentada em determinadas reas
de foco em nove estados: PI, CE, RN, PB, PE, AL, BA, MG, RJ. Nesses focos naturais ela vem-se mantendo
como enzootia, alternando perodos usualmente longos de aparente inatividade, com momentos de
atividade, quando ocorrem epizootias de roedores e eventualmente casos humanos.
10.2.1 Racional e diretriz geral

Uma vez que: 1) a ocorrncia de casos humanos um evento que pode ser considerado raro, implicando
que as pessoas e os servios de sade acabam se esquecendo da possibilidade dessa ocorrncia; 2) a deteco
do agente etiolgico difcil na maioria das vezes, pois a circulao se d, na natureza, em baixos nveis de
prevalncia, a vigilncia de rotina deve se basear nos mtodos mais sensveis, eficientes e prticos.
Por conseguinte, a vigilncia rotineira:
a) para possibilitar uma resposta efetivamente imediata, deve ser feita primordialmente sobre base comunitria e ambiental (tendo como objeto da vigilncia eventos passveis de observao pelas comunidades, ocorrendo no ambiente em que vivem as pessoas sob risco, com subseqente confirmao
observacional pelos agentes dos servios de sade);
b) para incrementar as possibilidades de deteco e confirmao, deve ser feita, no que diz respeito ao uso
da tecnologia moderna, com as tcnicas laboratoriais de maior sensibilidade, aplicadas sobre amostras
que revelem com maior eficincia a infeco pestosa.
10.2.2 Indicaes gerais dos mtodos de vigilncia e tcnicas laboratoriais

I. A primeira linha de atuao a vigilncia focada na deteco precoce de eventos de importncia epidemiolgica para peste: casos humanos suspeitos, indcios de epizootia de roedores, outras condies de
risco (como infestaes domiciliares por ratos e pulgas). A estratgia a utilizar a informao sanitria
especfica s populaes das reas de risco e a realizao simultnea de busca ativa desses eventos.
Deve ser parte integrante da rotina de atuao dos agentes de endemias ou servidores dos servios que
prestam ateno bsica de sade diretamente s comunidades.
II. A segunda linha de atuao a vigilncia com base laboratorial da circulao de Y. pestis:
a) Vigilncia de rotina: mediante coleta sistemtica de amostras de sangue e exame por tcnicas sorolgicas (que so bem mais sensveis do que as tcnicas bacteriolgicas), usando como animaissentinela os ces (pois tem sido sistematicamente observado que revelam anticorpos antipestosos
com maior freqncia do que os roedores e mesmo do que outros carnvoros, como os gatos).
b) Investigaes contingenciais: so indicadas quando da ocorrncia eventual de fatos de importncia epidemiolgica. Atuao indicada nessas circunstncias: aes de busca ativa e de coleta e
exame de espcimes. Deve-se ento coletar e examinar todas as amostras possveis, lanando mo
de todo o arsenal disponvel de tcnicas imunolgicas/sorolgicas e bacteriolgicas.
69
10.3 Estratgias de monitoramento epidemiolgico e suas indicaes

10.3.1 Coleta e exame sorolgico de amostras de sangue de ces
O propsito principal o monitoramento sistemtico da circulao da peste enzotica. Deve ento ser
feita regularmente (de seis em seis meses ou pelo menos uma vez ao ano), cobrindo a maior rea possvel
dos focos geogrficos, com prioridade para as reas historicamente mais ativas.
Esse monitoramento visa a acompanhar a distribuio e a prevalncia da peste animal a fim de obter
dados bsicos para as aes preventivas. Empiricamente tem sido observado que taxas de positividade sorolgica abaixo de 1% indicam uma situao epidemiolgica de menor risco para a ocorrncia de casos humanos. Ao mesmo tempo, taxas acima desse limiar (e quanto mais altas maior a correlao) indicam situaes
potencialmente perigosas e a necessidade de interveno de controle. Portanto, nas reas reconhecidamente
ativas de peste, a vigilncia sorolgica deve ser usada para a verificao peridica dos ndices entre animaissentinela, com particular nfase para a verificao de situaes em que os ndices se encontrem acima desse
limiar, denotando assim um risco aumentado para as comunidades da rea. Para detectar essa prevalncia
de 1%, o exame de trezentos ces de determinada rea suficiente.
Um propsito secundrio dos levantamentos soroepidemiolgicos sua utilizao como parte de estudos
especiais para avaliao e caracterizao de reas focais antigas silentes. Teoricamente, posto que taxas de
positividade sorolgica abaixo de 0,1% (ou seja, 1 por mil) apontam para uma situao epidemiolgica em
que a peste praticamente no teria relevncia epidemiolgica na rea, caracterizando situaes de risco quase
nulo de transmisso (a exemplo das situaes epidemiolgicas em programas de eliminao de doenas). Para
detectar essa prevalncia de 0,1%, seria requerido o exame de pelo menos 3 mil ces de determinada rea.
10.3.2 Captura e exame de roedores e pulgas

So dois os propsitos principais e as circunstncias em que so indicadas essas atividades:
1) Verificao peridica da composio e do perfil dos reservatrios e dos vetores (roedores e pulgas)
existentes nas reas focais. Normalmente, tal poder ser feito de trs em trs anos, ou at mais (de cinco em cinco), j que a composio populacional dos animais no parece mudar muito em perodos de
poucos anos, a no ser em circunstncias de alteraes drsticas do meio ambiente.
2) Coleta especial de amostras para exame, como parte de investigaes complementares, na resposta
da vigilncia em face da ocorrncia circunstancial de eventos de importncia epidemiolgica. Como
o prprio termo sugere, essas no so atividades regulares de realizao sistemtica, pois dependem
da ocorrncia de determinados eventos de natureza epidemiolgica mais ou menos raros e de grande
variabilidade, os quais devero ser objeto da competente investigao.
Atividades de captura e exame de roedores e pulgas tambm podem ser realizadas como parte integrante
de estudos especiais para caracterizao de reas focais antigas silentes, ou de possveis novas reas. Obviamente esses estudos so realizados muito esporadicamente.
70
11 Avaliao epidemiolgica
Todos os casos suspeitos de peste devem ser notificados no Sinan e Cievs e, em seguida, investigados, no
s para o correto diagnstico dos pacientes, como tambm para orientar as medidas de controle a serem
adotadas. O instrumento de coleta de dados, a ficha epidemiolgica, disponvel no Sinan (Anexo C), contm
os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos da ficha devem
ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Informaes adicionais podem
ser includas, conforme as necessidades e as peculiaridades de cada situao. De posse de todas as informaes, a gerncia analisa a tendncia da infeco, a morbidade e a mortalidade da doena.
As medidas de controle podero ser intensificadas, reduzidas ou transformadas ou revistos os grupos
prioritrios a partir da avaliao. Os principais indicadores derivados do trabalho rotineiro de monitoramento de reservatrios e vetores so:
ndices de pulgas de roedores sinantrpicos comensais;
ndices de pulgas de roedores silvestres;
ndices de infestao domiciliar por pulgas;
Presena de X. cheopis livres nas habitaes;
Densidades de roedores silvestres;
Infestao murina domiciliar;
Quedas bruscas nas densidades populacionais de roedores;
Encontro de roedores silvestres nos domiclios.
Os indicadores que justificam o desencadeamento das medidas de controle so:
Ocorrncia de casos humanos confirmados ou suspeitos;
Comprovao de peste animal (roedores, pulgas, carnvoros ou pequenos mamferos).
11.1 Logstica
A vigilncia epidemiolgica da peste em escala nacional comporta dois elementos essenciais:
Laboratrios dotados de recursos humanos e materiais que permitam a realizao de provas bacteriolgicas, sorolgicas e moleculares para o diagnstico da peste humana e animal; identificao e exame
de vetores e hospedeiros vertebrados; realizao de pesquisas sobre os diversos elos da cadeia epidemiolgica, alm de agrupar, analisar dados sobre os diversos focos do pas e elaborar planilhas e mapas
para definio do perfil epidemiolgico.
Equipes mveis encarregadas de colher sangue de carnvoros, capturar roedores e suas pulgas para a
pesquisa da infeco pestosa, assim como de pulgas livres nas habitaes rurais para o estabelecimento
de ndices de alarme e, eventualmente, a pesquisa do bacilo pestoso, principalmente durante investigao epidemiolgica de casos humanos.
As atividades so desenvolvidas pelos Lacen dos estados com reas focais e no Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhes (CPqAM), em Recife-PE, o Servio de Referncia Nacional para a Peste (SRP). O SRP tambm
tem como atribuies produzir insumos, assessorar a rede de laboratrios e capacitar recursos humanos.
71
11.2 Fluxo de informaes

O sistema de informaes do PCP compreende o registro e o processamento dos dados referentes s atividades
de vigilncia e controle, incluindo operaes de campo, atividades de laboratrio e a investigao de casos humanos de peste. Os dados operacionais e epidemiolgicos do PCP so coletados e processados em dois sistemas:
Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan) para os dados relativos aos casos humanos (ficha
no Anexo C);
Sistema de Informao de Peste (Sispeste) para os demais dados gerados na execuo das aes programticas (fichas no Anexo D).
11.3 Programao e acompanhamento

As aes do PCP devem ser acompanhadas por meio da Programao das Aes de Vigilncia em Sade
(PAVS), de acordo com a Portaria SVS n 64, de 30 de maio de 2008:
Ao Vigilncia Entomolgica realizar coleta de pulgas em reas focais de peste;
Ao de Vigilncia de Hospedeiros e Reservatrios realizar captura de roedores para vigilncia em
reas focais; prover sorologia de material coletado em carnvoros e roedores para deteco de atividade
pestosa e aplicar inseticidas intradomiciliarmente;
Busca ativa e orientao populao de risco.
As operaes do Programa so objeto de um planejamento sistemtico da Gerncia do Programa e as
atividades e as metas so acompanhadas sistematicamente por intermdio de indicadores de desempenho
que envolvem aspectos epidemiolgicos e operacionais.
O PCP dispe de um grande acervo de informaes que pode ser utilizado na elaborao da programao, favorecendo o planejamento. O planejamento deve conter:
Dados gerais
Os municpios devem ser minuciosamente descritos (caractersticas da rea, meio ambiente, clima, localidades, prdios, populao, economia, etc.), devendo-se ressaltar as dimenses da rea de risco e da rea a
ser trabalhada.
descrio sucinta da situao da peste na rea jurisdicional;
objetivos;
metodologia e estratgias;
detalhamento das operaes.
Atividades e metas
vigilncia epidemiolgica (coleta de espcimes e busca ativa);
profilaxia/controle;
atividades laboratoriais;
educao em sade/divulgao/mobilizao social.
Recursos
Devem ser definidos os recursos existentes e os necessrios e/ou programados com base nas metas a
serem atingidas.
pessoal;
equipamentos, insumos e meios de transporte;
oramentrios/financeiros.
72
12 A peste e a viso de controle multidoena e multissetorial

Viso e abordagem multidoena
Viso e abordagem multissetorial
A vigilncia e o controle da peste devem ser exercidos no mais de forma isolada, porm cada vez mais
integrados em uma viso e abordagem mais gerais, multidoena e multissetor. Assim, a utilizao dos recursos da sade pblica ser feita de maneira a mais racional e produtiva possvel, buscando-se a melhor
relao custobeneficio e tendo uma boa garantia de sustentabilidade no tempo.
Em decorrncia de a peste habitualmente apresentar longos perodos de inatividade e latncia, a tendncia que sua vigilncia v sendo gradativamente relaxada. A integrao com a vigilncia de outras doenas
propicia melhores condies para que seja mantida, mesmo nos perodos de inatividade.
Nas zonas rurais onde a peste se mantm como enzootia, outras zoonoses (hantavirose, febre maculosa,
leptospirose) tambm podem ocorrer. O controle de roedores tem um efeito particularmente benfico sobre
vrias dessas doenas. A vigilncia e o controle devem ento ser desenvolvidos de forma integrada, utilizando-se racionalmente os recursos de infra-estrutura e logstica.
Alm das conseqncias diretas sobre a sade, os roedores domsticos tambm so responsveis por importantes perdas econmicas, ao atacarem os cereais armazenados ou contamin-los com seus excrementos.
Pequenos agricultores podem ter grandes perdas, com repercusso at em sua sobrevivncia econmica.
Destarte, o controle de roedores deve ser uma parte consistente dos projetos de desenvolvimento das economias rurais, incluindo a melhoria de moradias prova de ratos.
73
13 Desenvolvimento e manuteno dos programas
nacional, estaduais e municipais de controle da peste
Instncia 1 Reconhecimento de casos e ateno mdica

Instncia 2 Investigao e pronto controle/articulao com o Cievs
Instncia 3 Vigilncia e controle
Instncia 4 Gesto de longo prazo
O desenvolvimento e a manuteno dos programas de vigilncia e controle da peste devem ser encarados
com uma viso ampla, abrangendo o curto e o longo prazos. As autoridades de sade, os gestores e os tcnicos envolvidos devem ter em mente as diversas instncias ou fases em que o programa deve ser desenvolvido
e mantido, valendo-se de uma viso estratgica apropriada que o problema requer. Autoridades, gestores
e tcnicos envolvidos devem pensar estrategicamente a vigilncia da peste, qualquer que seja seu nvel de
atuao (municipal, microrregional, estadual, macrorregional ou nacional).
A primeira instncia ou fase engloba as atividades primrias que so essenciais de deteco de casos e
seu competente manejo. Todos os casos suspeitos devem ser detectados, adequadamente notificados, investigados e informados s autoridades sanitrias. Amostras devem ser coletadas e enviadas para diagnstico.
Todos os pacientes devem ser corretamente tratados, mesmo que apenas sob presuno inicial de etiologia
pestosa. Casos de peste pneumnica devem receber uma ateno especialssima, incluindo seu isolamento.
Os comunicantes devem ser tratados profilaticamente.
A segunda instncia ou fase requer atividades de investigao e provvel controle ambiental. Portanto, requer estrutura e capacidade logstica extramuros para uma atuao intensiva, abrangente e rpida. A
investigao ambiental visa pronta deteco e ao manejo de casos secundrios e de condies ambientais
favorveis disseminao da peste. O Programa deve dispor de equipes de investigao de campo e de resposta rpida. Deve ser promovida uma integrao estreita, permanente e produtiva com o Cievs.
A terceira instncia ou fase abrange os importantes aspectos de vigilncia e controle duradouros abarcando reservatrios, vetores e populaes de risco. Devem ser desenvolvidos estudos objetivando uma melhor
compreenso dos aspectos paisagsticos locais e ecolgicos envolvendo roedores e pulgas, determinantes
da manuteno da peste nas regies pestgenas, bem como das atividades humanas geradoras de risco de
transmisso. As espcies locais de reservatrios e vetores da peste devem ser bem identificados, e seus hbitos, bem estudados. Programas especficos de preveno e controle, incluindo educao sanitria para as
comunidades de risco, adequados s realidades locais, devem ser elaborados e aplicados.
A quarta instncia ou fase diz respeito gesto de longo prazo. No se pode perder de vista a realidade epidemiolgica da peste de que os focos naturais so permanentes ou pelo menos de muito longa durao. At o
momento, no h evidncia de que algum foco rural no Brasil tenha se extinguido naturalmente. Pelo contrrio,
pesquisas realizadas em alguns focos com perodos de aparente inatividade ultrapassando quarenta anos mostraram que o agente etiolgico continua circulando. Por conseguinte, a gesto de longo prazo se impe. As espcies
de hospedeiros e vetores de importncia epidemiolgica devem ser objeto de vigilncia continuada. Epizootias
devem ter respostas rpidas. A gesto ambiental, mediante melhorias sanitrias domiciliares apropriadas visando preveno da infestao por roedores e pulgas, deve ser promovida. Devem ser fomentadas tambm a integrao e a cooperao com a rea agrcola, visando proteo de colheitas, especialmente a proteo adequada
de cereais armazenados dentro das casas. Programas educativos devem ser mantidos, tendo como alvo todas as
comunidades das reas enzoticas. Tcnicas e medidas de preveno e controle devem ser objeto de investigao
e estudo, incluindo os possveis impactos sobre o ambiente decorrentes das intervenes sanitrias.
74
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80
Anexos
81
82
Anexo A
Controle dos reservatrios Anti-ratizao
Anti-ratizao
A anti-ratizao a atividade que visa modificao das caractersticas ambientais favorveis instalao
e proliferao de roedores. Basicamente, compreende a eliminao dos meios que propiciem aos roedores
o acesso a alimentos, gua e abrigo, bem como informao, orientao e esclarecimento s pessoas diretamente afetadas pelo problema, aos escolares e ao pblico em geral.
Orientar os moradores das zonas rurais a respeito de tcnicas de armazenamento do produto das colheitas. Em especial, evitar o armazenamento a granel dentro de casa.
Os silos e os paiis construdos rente ao piso so invariavelmente invadidos por roedores atrados pelos
cereais neles estocados. Eles devem ser construdos sobre estacas ou pilotis com altura mnima de 60
cm, dotados de defensas ou rateiras metlicas, o que evita o acesso dos roedores. A soleira da porta
deve ser protegida com uma folha de metal (zinco, por exemplo), que impede a abertura de passagens
e orifcios de penetrao dos roedores.
Promover a melhoria das habitaes da zona rural, cimentando o piso de barro e construindo rodaps
prova de ratos.
Sensibilizar os moradores sobre a importncia da limpeza das moradias e do peridomiclio na preveno da peste.
Realizar mutires para desmatar e limpar ptios, quintais e terrenos baldios, afastar cercas e eliminar
entulhos e pilhas de materiais, como telhas, madeiras e tijolos.
Remover adequadamente os resduos slidos.
Fornecer s famlias ratoeiras tipo guilhotina e/ou sanga ou mesmo, com superviso, iscas raticidas.
Inspecionar rotineiramente todos os navios atracados e exigir que as medidas anti-rato sejam cumpridas. Exigir o afastamento dos navios a pelo menos um metro do cais, vigilncia e iluminao das
pranchas noite e, ainda, o uso de defensas afixadas a cada metro das amarras.
83
Anexo B
Controle do vetor Desinsetizao
Desinsetizao
A desinsetizao uma das medidas profilticas mais eficazes no combate peste. Nas epizootias verificase uma circulao intensa de Y. pestis entre os roedores, com grande mortandade. Para evitar que a infeco
atinja as pessoas, cumpre eliminar as pulgas o mais precoce e rapidamente possvel. O combate s pulgas
deve preceder qualquer medida contra os roedores, o que evita a liberao dos ectoparasitos no ambiente.
Com o surgimento de resistncia das pulgas (Pulex, Ctenocephalides e Xenopsylla) aos compostos clorados (DDT, BHC e Dieldrin) passou-se a utilizar os carbamatos e os organofosforados.
Atualmente dois grupos de inseticidas (piretrides e carbamatos) so empregados com sucesso no controle das pulgas.
Os carbamatos so os inseticidas utilizados no PCP pois h experincia considervel em relao ao seu
uso; permanecem eficazes; apresentam grau razovel de segurana (DL50 do Carbaryl: 3.000) e seu custo
equivalente ao dos outros inseticidas.
Os piretrides no momento so considerados inseticidas de segunda linha e tm como inconveniente seu
alto custo. Recomenda-se a realizao de testes de campo para verificar sua ao sobre as pulgas (despulizao knock down e efeito residual).
Os organofosforados so uma terceira opo. So eficazes contra as pulgas, porm tm como inconvenientes seu custo, o curto efeito residual e a exigncia de maiores cuidados na aplicao.
A resistncia das pulgas aos inseticidas um problema que exige a execuo anual de testes de sensibilidade a fim de garantir que as aes de controle tenham eficcia.
O efeito residual dos carbamatos aproximadamente de trs meses, mas a exposio aos agentes fsicos
(luz solar, vento e umidade) pode influir consideravelmente na vida til dos inseticidas. A varrio das casas
antes do tempo previsto para a eliminao das pulgas tambm influencia a durao do efeito residual.
A periodicidade das aplicaes deve fundamentar-se nos ndices de pulgas. Porm, quando surgem novos
casos de peste humana ou indcios de epizootias em reas trabalhadas, recomenda-se a aplicao imediata
de novo tratamento com inseticida na localidade.
A tcnica de polvilhamento a mais indicada para atingir as pulgas de roedores porque o inseticida adere
s patas e ao plo dos animais ao passarem pelos locais polvilhados. O polvilhamento deve ser realizado principalmente nos rodaps das paredes, nas trilhas na juno das paredes com o teto e nas tocas. Deve-se, porm, cobrir todo o piso dos prdios em desinsetizao. Outra alternativa so as caixas de iscas (bait boxes).
Segurana e cuidados pessoais

As normas de manejo desses inseticidas e os cuidados contra eventuais intoxicaes devem ser difundidos. Os inseticidas devem ser armazenados longe do alcance das crianas. As recomendaes expressas nos
rtulos com respeito proteo dos alimentos expostos devem ser respeitadas. Os operadores devem usar
regularmente o EPI. A observncia dessas normas deve ser exigida por todos os profissionais envolvidos
na atividade.
84
Anexo C
Ficha Sinan
SINAN
Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

FICHA DE INVESTIGAO PESTE
CASO SUSPEITO: Paciente sintomtico ganglionar (presena de bubes ou adenite dolorosa) ou respiratrio (tosse, dispnia, dor
no peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais dos seguintes sintomas/sinais: calafrios, cefalia, dores no corpo,
fraqueza, anorexia, hipotenso e/ou pulso rpido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrncia de peste.
Dados Gerais
1 Tipo de Notificao
2 - Individual
2 Agravo/doena
4 UF
Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
PESTE
A 2 0. 9
5 Municpio de Notificao
| |
| |
| |
9 Data de Nascimento
8 Nome do Paciente
14 Escolaridade
7 Data dos Primeiros Sintomas
Cdigo
10 (ou) Idade
Cdigo (IBGE)
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Notificao Individual
| |
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado
F - Feminino
I - Ignorado
| |
12 Gestante
11 Sexo M - Masculino
| |
13 Raa/Cor
3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica
1-Branca
4-Parda
2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
16 Nome da me
15 Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia
Cdigo (IBGE)
Dados de Residncia
20 Bairro
19 Distrito
| | | | |
24 Geo campo 1
27 CEP
26 Ponto de Referncia
28 (DDD) Telefone
Cdigo
23 Complemento (apto., casa, ...)
25 Geo campo 2
21 Logradouro (rua, avenida,...)
22 Nmero
29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado
30 Pas (se residente fora do Brasil)
| - |
Dados
Dados
Clnicos Epidemiolgicos
Dados Complementares do Caso

32 Ocupao
31 Data da Investigao
| | | |
36 Sintomatologia Especfica
35 Os Sinais e Sintomas so compatveis com a

definio de caso?
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
37 Exame Bacteriolgico
Dados do Laboratrio
34 O Caso est associado a eventos positivos de importncia

epidemiolgica para Peste?
33 A ocorrncia cumpre condies bsicas de risco?

1 - Positivo
2 - Negativo
3 - Inconclusivo
4 - No Realizado
Esfregao Direto
| |
39 Data da coleta S2
|
41 Resultado da Hemoaglutinao
1 - Reagente
2 - No-Reagente
3 - Inconclusivo
4 - No Realizado
| |
| |
| |
Titulos
IgM
1:
|
Sinan NET
Pulmonar
40 Resultado da Sorologia para ELISA
38 Data da coleta S1
Hemocultura
Ganglionar
1 - Reagente
2 - No-Reagente
3 - Inconclusivo
4 - No Realizado
Titulos
IgG
S1
S2
1:
SVS
|
01/06/2006
continua
85
continuao
42 Caso Tratado?
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
43 Institudo Controle Focal?
44 Classificao Final
1 - Confirmado 2 - Descartado
Concluso
46 Classificao da Forma Clnica

1 - Forma Bubnica
2 - Forma Pneumnica 3 -Septicmica
47 Gravidade
4 - Outra
1 - Benigno/Ambulatorial 2 - Moderado 3 - Grave
Local Provvel da Fonte de Infeco

48 O caso autctone do
municpio de residncia?
1-Sim 2-No 3-Indeterminado
49 UF 50 Pas
52 Distrito
51 Municpio
Investigador
2 - bito por peste
Peste
86
54 Doena Relacionada ao Trabalho

56 Data do Encerramento
3 - bito por outras causas
9 - Ignorado
| |
| |
Cd. da Unid. de Sade
Municpio/Unidade de Sade
Nome
Cdigo (IBGE)
53 Bairro
55 Evoluo do Caso
1 - Cura
45 Critrio de Confirmao/Descarte
1 - Laboratrio
2 - Clnico-Epidemiolgico
3 - Clnico
Funo
Sinan NET
Assinatura
SVS
01/06/2006
Anexo D
Fichas Sispeste
Programa de Controle da Peste

SVS / MS
87
88
PROGRAMA DE CONTROLE DA PESTE-PCP

DIRIO DE BUSCA ATIVA/DIVULGAO E CAPTURA DE ROEDORES E PULGAS
o
01-N de controle : ___________________

LOCALIZAO DAS AES DO PROGRAMA
02-UF................. : _______ 03-Municpio :____________________________________________________________________
04-Localidade..
:_________________________________________________________ 05-Categoria.. :__________________
06-Data da ativ
: ______/_______/_______
07-Reg Pestgena:____________________________________ 08-Zona esp.vig.:_____________________________________
Total
Captura de roedores e pulgas (CRP)
Prdios trabalhados
Classificao
29-Rr
34-Rr
30- Ne.ls
35- Ne.ls
31-O.sp
36-O.sp
Convenes
Visita especial: US=unidade de sade, F=farmcia, E=escola, P=PAVP(posto
aux.vig.peste), AC=ag.comunit.
32-Gsw
37-Gsw
Pendncia: F=fechado, R=recusa
39 BA
41 BA
40 CRP
42 CRP
27-BA
28-CRP
BA=busca ativa, CRP=captura de roedores e pulgas
26-Pulgas
ectoparas.
25-Roedores
capturados
24-Ratoeiras noite
Campo
23-Pulgas
livres
22-Pulgas
ectoparas.
21-Roedores
capturados
Casa
20-Ratoeiras noite
19campo
Roedor encontrado
morto
18-casa
17-Episdios de
epiz. Roed.
16-Pacientes
suspeitos
15-Epizootia
roedor
Denncias / Nmero de eventos importncia epidemiol.

Peste Invest.
peste detectados
14-Caso
Humano
13-N palestras em
escolas
12-N pessoas
entrevistadas
11-Entrevista / Vigilncia Profilaxia/Peste
10-Visita especial de
trabalho
09-N prdio trabalhado
Busca ativa/Oriento pop. de risco(BA)
33-Outr
38-Outr
Servidores
Supervisores
Rr-Ratus ratus; NeLs-Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus); O.sp-Oryzomys;

Gsw-Galea spixii wellsi; Outr-outros
PCP-1 v.1.0 01/07/2008
89
90
91

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Manual de Vigilncia

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

2008 Ministrio da Sade

1. Vigilncia Epidemiolgica. 2. Peste. 3. Peste Bubnica. I. Ttulo. II. Srie.

Ttulos para indexao

2.1 Agente etiolgico 17

4.1 Focos de peste do Brasil 27

6 Tcnicas utilizadas no diagnstico de peste 44

8 Monitoramento da atividade pestosa 53

8.1 Monitoramento da populao de roedores 53

10 Vigilncia e controle em reas endemo-enzoticas 68

12 A peste e a viso de controle multidoena e multissetorial 73

Controle dos reservatrios Anti-ratizao 83

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Figura 1. Distribuio mundial da peste (OMS) 2000-2005

Casos humanos confirmados

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Essas variedades no apresentam quaisquer diversidades em relao virulncia ou forma clnica da

frica central, centro e norte da sia, China (Mandchria), Monglia

Regio do Mar Cspio

Mianm, sul da China, ndia, frica do Sul, Amrica do Sul,

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Espcie hospedeiros principais e secundrios

P. irritans O homem e animais domsticos

X. cheopis Roedores sinantrpicos comensais e silvestres, ces

C. felis felis Ces e gatos domsticos, candeos e feldeos silvestres

P. tripus Roedores silvestres e sinantrpicos comensais

C. minerva minerva Roedores silvestres e sinantrpicos comensais

T. penetrans Animais domsticos (co, gato, sunos, bovinos),

A. antiquorum Marsupiais e roedores

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Algumas espcies so consideradas sinantrpicas por associarem-se ao homem em virtude de terem

Figura 7. Roedores sinantrpicos comensais

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As principais espcies de roedores nos focos de peste no Brasil so mostradas no Quadro 3.

Rattus rattus, Rattus norvegicus, Mus musculus

Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys,

Cavia, Galea, Kerodon

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3.2 Focos naturais

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Manual de vigilncia epidemiolgica e controle da peste

3.3 Ciclos bioecolgicos da peste

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