Feca de inicio de

actividades

QUE
Aqu se escriben los procesos con fallas relevantes y/u oportunidades de mejoramiento

7-ene-2015

Notificados 6 casos en menos de 5 das, relacionados con omisin o error en la formulacin de la profilaxis antibitica en
FOSUNAB.

6-oct-2015

Anlisis del evento centinela de la paciente de ciruga cardiovascular peditrica (ciruga de Jaten del mes de agosto) y del cual
se hicieron 6 reuniones (agosto y septiembre) con todo el equipo quirrgico y se pudo determinar el siguiente plan de accin

10/12/2015

Evento 2770: relacionado con paciente que requiere RCCP en el servicio de ECO Peditrico. El paciente fue trasladado
posteriormente a urgencias de la clnica FOSCAL.

QUIEN
ORIGEN

DONDE

Coloque el rea, servicio, proceso o

Cargo de la persona responsable de la
ubicacin donde se realizar la actividad
ejecucin de la actividad

Evento

Mdica de SSO y la enfermera de

infecciones

Evento Centinela

Coordinador Medico de Anestesia y

Ciruga

Evento adverso

Gerencia Mdica

Evento adverso

Gestin de la Infraestructura Fsica.

Servicio de hospitalizacin

PARA QUE
(Describir el motivo de las activiades)

COMO
Describa los mtodos medios y estrategias para la realizacin de la actividad

1. Continuar haciendo monitoreo de la aplicacin de la profilaxis antibitica a los pacientes

Hacer el monitoreo de la aplicacin de la
post quirrgicos cardiovasculares por medio de las rondas que hacen la mdica de SSO y la
profilaxis antibitica en pacientes post
enfermera de infecciones, con el fin de detectar omisiones en el tratamiento.
quirrgicos.
1. Verificar que cuando se den permisos a los mdicos especialistas, estos no interfieran con la
programacin de pacientes, con el fin de evitar que sin haber terminado la ciruga, el cirujano
ayudante se retire de la sala, previniendo as posibles complicaciones para el paciente.
Responsable: Dr. Javier Manrique. Coordinador Medico de Anestesia y Ciruga. fecha: A partir
de la fecha.

Anestesia y Ciruga Cardiovascular

Contar con un grupo de respuesta rpida que de apoyo a los servicios de MDNI en FI. Fecha:
Febrero del 2016.

14/01/2016

Evento 2915: relacionado con los dispositivos y equipos mdicos] ai9.5: fallas / mal funcionamiento, que se origino con un
desfibrilador en un paciente de MDNI de la sede Chicamocha. Paciente entro en paro y al usar el desfibirlador el personal de
enfermera y medico no pudieron hacer la respectiva descarga. Se debi traer otro desfibrilador de otro servicio, se le hizo la
descarga y fue exitosa la reanimacin.

29-jul-2015

Anlisis del evento CENTINELA de hemodinamia,en el cual se determino que:

Aspirador no funciono. No estaba el codo que empata el aspirador con el cable succionador.
Los desfibriladores disponibles no funcionaron en las descargas inciales. Se dispuso el desfibrilador de MDNI para usarlo en
sala.
No hay registro de la capacitacin sobre el uso del cardiodesfibrilador para el rea medica de intervencionismo.
Staff de apoyo con poca experiencia en RCCP.
Estaban montadas dos salas en simultaneo con personal para una sala sala.
Los inyectores no estaba purgados.
Desfibrilador de ultima tecnologa y que durante el entrenamiento del manejo del mismo el 6 de junio se hizo simulacin pero
no todo el personal hizo la practica.
Durante el paro cardiorespiratorio no se ejerci liderazgo del equipo.
Siendo las 5: 30 pm y no se encuentran notas de enfermera de sala.

Eventos Centinela

Coordinadora de enfermeria - Jefe

Mdico de Hemodinamia

Todo el ICB

3-sep-2015

Falta de anestesilogo en el servicio de Hemodinamia del piso 8 de la Clnica Chicamocha, durante procedimientos
programados de electrofisiologia y hemodinamia peditrica.

Eventos

Coordinadora Gestin Humana Gerente Mdico

Hemodinamia y Electrofisiologa

29-sep-2015

Plan de accin evento adverso presentado el 14 de septiembre con una paciente de electrofisiologia a la cual se le realiz
RCCP exitoso y se traslad a la UCI de Foscal Int.

Evento adverso

Coordinadora Gestin Humana Gerente Mdico

Hemodinamia y Electrofisiologa

24/11/2015

Evento 2157: usuaria en su da 17 de implantacin de marcapaso unicameral definitivo, con herida quirrgica descubierta + 2
puntos de insercin subclavio derecho, quien tena retiro a los 8 das de insercin del catter de los puntos, se llama a
enfermera de cardiologa del ICB en varias oportunidades y se hace imposible comunicarse con ella, se le deja razn en varias
oportunidades con la secretaria y la enfermera de cardiologa, compaera quien manifiesta que ella misma le avisa a la jefe y
esta manifiesta venir a ver a la paciente pero esta nunca llega.

Evento adverso

Luz Mery Ortiz Coordinadora de

Atencin al usuario

26-nov-2015

Familiar de la paciente Rosa Delia Prada de Gmez con cc 28379916, llama a pedir una cita de primer control con
electrofisiologa para reprogramacin de marcapaso. No hay agenda disponible. El seor manifiesta que fue hasta Foscal Int.
al principio del mes y le dijeron que no le podan dar la cita presencial y le entregaron una tarjeta con los nmeros del Pbx
para que llamara. Es difcil la comunicacin con el Pbx. El seor sigue llamando y el 13 de noviembre la secretaria del Pbx
toma los datos para buscar la oportunidad de una cita si se cancela. El da 18 de noviembre ella llama para dar la cita y el hijo
Luis Gmez manifiesta que ya es tarde. La paciente falleci el da martes 17 de noviembre.

Evento adverso

Coordinadora de Atencin al Usuario

17/04/2015

No disponibilidad de sala para arteriografia durante la semana del 7 hasta el 11 y de holter en das festivos.

Evento Adverso

Auditor Mdico

MDNI Sede Chicamcoha

Mejorar las habilidades o capacidades de

los colaboradores

1. Se cambiaron las ruedas del carro de paro, permitiendo que las 4 ruedas giren y no slo 2
como estaba antes. Diciembre 23 del 2015.

Las capacitaciones deben ser obligatorias para todo el personal mdico y de enfermera y se
deben hacer evaluaciones de conocimientos y de prctica de cada una de ellas. Programar por
grupos pequeos para que todos participen.

Tener personal capacitado en Codigo Azul

y evitar recurrencia en los eventos
centinelas.

Minimizar los eventos que afecten la

seguridad del paciente

Realizar un convenio con el grupo de anestesiologos de la Clnica Chicamocha liderados por el

dr. Plata y otro convenio en FOSCAL Int. liderado con el dr. Chona para prestar sus servicios en
el ICB cuando se requieran.
1. Se har la contratacin de otro mdico general para cubrir adecuadamente las 15 horas de
funcionamiento del servicio de recuperacin.

1. Gestionar que se asigne la cita de control de enfermera y de reprogramacin el mismo da

que se realiza el procedimiento, para evitar molestias y demoras al paciente.

1. Gestionar que se asigne la cita de control de enfermera y de reprogramacin el mismo da

que se realiza el procedimiento, para evitar molestias y demoras al paciente. Responsable: Luz
Mery Ortiz Coordinadora de Atencin al usuario. Fecha: Diciembre 1 del 2015.

Anestesia y Ciruga cardiovascular

1. Se sugiere que el departamento de anestesia y ciruga tome una decisin sobre si acepta o
Cumplir con disponibilidad de sala para no reportes de ECOS que no sean del ICB para corroborar el diagnstico pre-quirrgico. El dr
arteriografia y de holter en das festivos. Jaime Lpez comentara esta sugerencia al jefe de anestesia y ciruga para su aprobacin y
divulgacin.