Orl Sin Recurrir A Exploraciones Complementarias

ORL
SIN RECURRIR A
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
COORDINADORES:
Carlos Escobar Snchez

Salvador Escobar Orrn
3a edicin
ERRNVPHGLFRVRUJ
Toda forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede
ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo la
excepcin prevista por la ley. Dirjase al autor si necesita
fotocopiar o digitalizar algn fragmento de esta obra.
2002 Carlos Escobar Snchez
2013 GAES
Depsito Legal: s B. 16446-2013
ISBN: 978-84-695-8179-7
4_CRDITOS
COORDINADORES
Doctor en Medicina y Ciruga
Especialista en Otorrinolaringologa
Servicio de ORL. Hospital Morales Meseguer, Murcia
El golpe en la nariz

Especialista en Otorrinolaringologa
Especialista en Pediatra y Puericultura
Murcia
El prurito de odos
COORDINADORES_5
xxxx
AUTORES
Dr. Juan M. Adem Alcover
Servicio de ORL
Hospital General de Catalua, Barcelona
Las alteraciones del olfato
Dr. Juan Alcalde Navarrete

Servicio de ORL
Clnica Universitaria Navarra, Pamplona
Tumoraciones en el cuello
Dra. Ana E. Amores Lloret

Servicio de ORL
Hospital Morales Meseguer, Murcia
El paciente con halitosis
Dr. Luis M. Amors Rodrguez

Servicio de ORL
Hospital Virgen Arrixaca, Murcia
Las tumefacciones faciales
Dr. Ovidio Artiles

Servicio de ORL
Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de
Gran Canaria
Las otitis medias y sus complicaciones
Dr. Rafael Barona de Guzmn

Servicio ORL
Clnica Barona, Valencia
Vrtigo y mareo
Dra. Margarita Bartolom Benito

Servicio de ORL
Hospital del Nio Jess, Madrid
El nio con catarros de repeticin
Mara Jos Bataller Mira

Psicopedagoga
Consejera de Educacin, Valencia
El nio con sospecha de hipoacusia
Dr. Manuel Bernal Sprekelsen

Servicio de ORL
Hospital Clnico, Barcelona
El paciente operado de odo medio
Dr. Jess Cabra Dueas

Servicio de ORL
Hospital General La Mancha Centro, Alczar de San
Juan (Ciudad Real)
Los acfenos
Dr. Juan B. Calero del Castillo

Servicio de ORL
Hospital N.a S.a del Rosell, Cartagena
Las parestesias farngeas
Dr. Carlos Cenjor Espaol

Servicio ORL
Fundacin Jimnez Daz, Madrid
Las sinusitis y sus complicaciones
Dr. Javier Cervera Escario

Servicio de ORL
Hospital del Nio Jess, Madrid
El nio con catarros de repeticin
Dra. Ana M. Eiroa Breijo

Servicio de ORL
Hospital Povisa, Vigo (Pontevedra)
Tumoraciones endonasales
AUTORES_7
Dr. Jos M. Fabra Llopis

Servicio de ORL
Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona
El paciente que no respira
Dra. Adriana Fondevilla Soler

Servicio de Radioterapia
Instituto Oncolgico del Sureste, Murcia
Seguimiento del paciente en radioterapia
Dr. Jos Font Bux

Mdico Estomatlogo. Madrid
Articulacin temporomandibular y oclusin
Dr. Julio Garca-Polo Alguacil

Servicio de ORL
Hospital La Paz, Madrid
Disnea y estridor
Dra. Maravillas Gil Vlez

Servicio de ORL
Dra. Purificacin G. Moscoso

Servicio de ORL
Dr. Juan Ramn Gras Albert

Servicio de ORL
Hospital General, Alicante
Dolores faciales
8_AUTORES
Dr. Juan Manuel Gras Cabrerizo

Servicio de ORL
Dra. Gloria Guerra Jimnez

Servicio de ORL
Gran Canaria
Dra. Alicia Huarte Irujo

Servicio de ORL
El retraso en el lenguaje
Dr. Jess Iniesta Turpn

Servicio de ORL
El paciente con disfona
Dr. Mustaf Kadiri Wafrassi

Servicio ORL
Hospital Cruz Roja, Barcelona
La hemorragia nasal
Dra. M.a Jos Lavilla Martn de Valmaseda

Servicio ORL
San Pedro de Alcntara, Cceres
El dolor de odo
Dr. Eduardo Lehrer

Servicio de ORL
Hospital Clnico, Barcelona
El paciente operado de odo medio
Dra. Roser Lpez Diu

Servicio de ORL
Las alteraciones de olfato
Dr. Manuel Manrique Rodrguez

Servicio de ORL
Prdida de audicin
Prof. Jaime Marco Algarra

Servicio de ORL
Hospital Clnico Universitario, Valencia
Diagnstico bsico de las cefaleas
Dr. Alfonso Marco Garrido

Servicio de ORL
Hospital Mar Menor, Murcia
El paciente con disfona
Dr. Humberto Massegur Solench

Unidad de base de crneo.
Clnica Teknon, Barcelona
La rinorrea
Dr. Joan Manuel Montserrat

Servicio de ORL
Dra. Isabel de Miguel Martnez

Servicio de Microbiologa
Gran Canaria
Dr. Alfonso Moux Martnez

Servicio de ORL
Hospital Comarcal, Alczar de San Juan (Ciudad Real)
Traumatismos en el cuello
Prof. Constantino Morera Prez

Servicio de ORL
Hospital Universitario La Fe, Valencia
El nio con sospecha de hipoacusia
Dra. Vania Novoa Juz

Servicio de ORL
Dr. Faustino Nez Batalla

Servicio ORL
Hospital Central de Asturias, Oviedo
Las dificultades en la deglucin
Dr. Primitivo Ortega del lamo

Servicio de ORL
Hospital de Mstoles, Madrid
El paciente traqueotomizado
Dr. Csar Ors Dot

Servicio de ORL
Valoracin clnica de la otorrea
Dr. Nicols Prez Fernndez

Servicio de ORL
La exploracin bsica en otoneurologa
AUTORES_9
Dr. Francisco M. Piqueras Prez

Servicio de ORL
Dr. Jos Miguel Ponce Ortega

Servicio de Radioterapia
Instituto Oncolgico del Sureste, Murcia
Seguimiento del paciente en radioterapia
Dr. Jorge Prada Pendolero

Departamento ORL
Hospital La Princesa, Madrid
Patologa oral
Dr. Eduardo Raboso G. Baquero

Departamento ORL
Hospital La Princesa, Madrid
Patologa oral
Dr. ngel Ramos Macas

Servicio de ORL
Gran Canaria
Dra. Raquel Redondo Lucaez

Servicio de ORL
Dra. M.a ngeles Rodrguez Gonzlez

Servicio de Ciruga Maxilofacial
Traumatismos faciales
10_AUTORES
Dr. Adolfo Sarandeses Garca

Servicio de ORL
Hospital Juan Canalejo, La Corua
Tumoraciones endonasales
Dra. Paola Santos Acosta

Servicio de ORL
Las alteraciones de olfato
Dr. Jaime Sanabria Brassart

Servicio de ORL. Fundacin Jimnez Daz, Madrid
Dolor localizado en garganta y cuello
Dra. M. Agustina Sevilla Garca

Especialista ORL.
Hospital de Riotinto, Huelva
El prurito de odos
Dra. Ramona Soler Vilarrasa

Servicio de ORL
Hospital Son Espases, Palma de Mallorca
Rinitis y alergia
Prof. Carlos Sprekelsen Gass

Ctedra de ORL
Facultad de Medicina, Murcia
El paciente que ronca
Prof. Carlos Surez Gonzlez

Servicio ORL
Las dificultades en la deglucin
Dra. Vanessa Surez Fente

Servicio ORL
Uso de los diapasones
Dr. Manuel Toms Barbern

Servicio de ORL
Hospital Son Espases, Palma de Mallorca
Traumatismos del odo
Dr. Jos Mara Ustrell Torrent

Profesor de Ortodoncia
Universidad de Barcelona, Barcelona
Articulacin temporomandibular y oclusin
Dr. Jos Miguel Villacampa Aub

Servicio ORL
Fundacin Jimnez Daz, Madrid
Las sinusitis y sus complicaciones
Prof. Rafael Urquiza de la Rosa

Servicio de ORL
Hospital Clnico Universitario, Mlaga
Parlisis facial
AUTORES_11
xxxx
NDICE
Prlogo_15
Agradecimientos_17
Odo_19
El dolor de odo, 19
Articulacin temporomandibular y oclusin, 21
Valoracin clnica de la otorrea, 22
El prurito de odos, 24
Uso de los diapasones, 26
Prdida de audicin, 28
El nio con sospecha de hipoacusia, 32
Los acfenos, 34
Vrtigo y mareo, 35
La exploracin bsica en otoneurologa, 38
Parlisis facial, 41
Las otitis medias y sus complicaciones 44
Traumatismos del odo, 46
El paciente operado de odo medio, 49
Nariz_53
La rinorrea, 53
El paciente que no respira, 55
Las alteraciones de olfato, 58
Las sinusitis y sus complicaciones, 59
Rinitis y alergia, 61
Tumoraciones endonasales, 63
El golpe en la nariz, 64
La hemorragia nasal, 66
Orofaringe_69
Patologa oral, 69
El paciente con halitosis, 72
Cara_75
Las tumefacciones faciales, 75
Dolores faciales, 77
Traumatismos faciales, 79
Cuello_81
Dolor localizado en garganta y cuello, 81
Las parestesias farngeas, 82
Las dificultades en la deglucin, 84
El paciente con disfona, 85
Disnea y estridor, 89
Tumoraciones en el cuello, 91
Traumatismos en el cuello, 93
El paciente traqueotomizado, 95
Seguimiento del paciente en radioterapia, 98
Otros_101
El paciente que ronca, 101
El retraso en el lenguaje, 102
Diagnstico bsico de las cefaleas, 104
El nio con catarros de repeticin, 106
NDICE_13
xxxx
PRLOGO
La educacin de posgrado en Norte Amrica ha evolucionado en los ltimos aos de
forma considerable conforme a los programas
de residencia, establecidos por un organismo
que les exige un currculum basado en su
estructura. Esta organizacin, con sede en
Chicago, se denomina Accreditation Council
for Graduate Medical Education (ACGME),
y regula casi nueve mil programas de ms de
ciento treinta especialidades distribuidos en
diferentes universidades de Estados Unidos,
Puerto Rico y Canad.
Hace aproximadamente doce aos, tras
valorar la evolucin de esta metodologa y de
su impacto educativo, se sustituy el modo de
impartir la enseanza por uno basado en los
resultados de la misma, estudiando la competencia alcanzada por el candidato en metas y
objetivos previamente diseados.
Actualmente, uno de los objetivos incluidos en estas competencias es la destreza del
residente en la valoracin del enfermo, es
decir, cmo lleva a cabo la anamnesis y la
exploracin fsica. El progreso tecnolgico
ha puesto en nuestras manos todo un espectro
de equipamientos capaces de proporcionar
informacin sobre el estado del enfermo, y
ha posibilitado alcanzar regiones anatmicas,
emitir imgenes u obtener pruebas analticas
impensables para nuestros antecesores. Este

importante progreso facilita la realizacin de
diagnsticos de gran exactitud que han ayudado al paciente y al mdico.
Estos avances, por otro lado, tienen una
doble repercusin. El enfermo tiene, en ocasiones, ms confianza en el resultado de un
estudio radiolgico o analtico que en la opinin de su mdico. Ante la presin que ejerce
el paciente, el mdico podra dejarse influir y
atribuir menor importancia a la historia y a
la exploracin, competencias en las que est
basado el inicio de la valoracin del paciente
y de las que surgir la necesidad o no de otras
pruebas que, por definicin, son complementarias, puesto que su funcin es complementar
el juicio mdico nacido de las primeras.
ORL sin recurrir a exploraciones complementarias proyecta a travs de lo escrito por
sus autores toda una metodologa de cmo
estudiar a un paciente en las diferentes patologas de la Otorrinolaringologa y Ciruga de
Cabeza y Cuello sin recurrir, inicialmente, al
conjunto de pruebas diagnsticas que estn
a nuestra disposicin. La idea y fundamento
del libro, pasados de padre a hijo y, a su vez,
compartidos por ambos, conservan y potencian las bases del conocimiento cientfico de
la enfermedad, es decir, la comunicacin y el
PRLOGO_15
contacto fsico, fundamentales en el diagnstico por su probada correlacin teraputica.

Estos principios, que en ocasiones echan de
menos los pacientes, estn expuestos de forma
magistral en el texto, por unos autores sobresalientes en cada uno de los campos de nuestra
especialidad.
No tengo la menor duda que esta tercera
edicin de ORL sin recurrir a exploraciones
complementarias ser, como las anteriores,
un instrumento insustituible para estudiantes
de Medicina, residentes de Otorrinolaringologa y para todos los que disfrutamos y
admiramos el estudio de los enfermos desde
su base, reservando las pruebas complementarias para aquellas situaciones en que
16_PRLOGO
la anamnesis y el examen fsico aconsejen

solicitarlas.
Hay que felicitar a los doctores Escobar
por su contribucin al estudio y mantenimiento
de una prctica fundamental en la secuencia
de estrategias en la valoracin del enfermo.
Sin su ejecucin de forma apropiada se cae en
uno de los errores ms comunes que podemos
cometer al omitir la historia y la exploracin
fsica como fuentes de informacin que sitan
al mdico en la posicin de hacer un diagnstico certero y ayudar al paciente a una mayor
comprensin de la enfermedad.
Juan Trinidad Pinedo
Catedrtico de Otorrinolaringologa
AGRADECIMIENTOS
xxxx
A nuestra familia, la base sobre la que se
sustenta todo lo dems.
AGRADECIMIENTOS_17
xxxx
ODO
EL DOLOR DE ODO
Dra. Mara Jos Lavilla
El trmino otalgia significa dolor de odo

de cualquier causa. Se distingue otodinia, que
es el dolor causado por afectacin intrnseca
del odo, de otalgia refleja, que es el dolor
originado en estructuras prximas al odo y
que se irradia a este debido a la inervacin
compartida con dichas estructuras.
La actitud del paciente cuando consulta
por otalgia puede sugerirnos, tan solo de visu,
muy distintos diagnsticos.
En un paciente que consulta en Urgencias
con expresin de intenso dolor y que se lleva
la mano al odo, si presenta fiebre sin otorrea,
sospecharemos que es otitis media aguda en
fase hipermica. Hay que preguntarle si ha
tenido un antecedente catarral e indagar sobre
cualquier causa que altere la funcin tubrica.
Si la otalgia ha cedido en el momento de
comenzar la otorrea, pensaremos en otitis
media aguda en fase de supuracin.
Si el paciente, especialmente si es un nio,
tiene despegado el pabelln auricular, pensaremos en mastoiditis por otitis de carcter
agudo o subagudo.
Cuando no existe fiebre y la manipulacin
del odo provoca un dolor intenso, sospechare-
mos que es otitis externa difusa, casi siempre

causada por Pseudomona aeruginosa o Staphilococcus aureus. Hay que interrogar acerca
de problemas cutneos que le predispongan
al rascado, como son el eccema, la psoriasis
o los derivados del uso de un audfono. En
otras ocasiones, solo se confirma el simple
hbito del rascado.
En casos ms prolongados y, sobre todo,
en pacientes de edad avanzada, interrogaremos
acerca de causas generales, como diabetes u
otras condiciones que predispongan a situaciones de inmunosupresin. En estas circunstancias, consideraremos la posibilidad, ms o
menos inmediata, de otitis externa maligna,
cuyo curso evolutivo es grave.
Siempre desconfiaremos de una otitis
externa refractaria, ya que puede tratarse de
una neoplasia.
Si el dolor es de intensidad muy llamativa
y observamos una tumoracin de aspecto
inflamatorio en la parte ms externa del conducto auditivo externo (CAE), presumiremos
la existencia de un fornculo u otitis externa
circunscrita, de etiologa clsicamente estafiloccica.
Cuando el picor predomina sobre el dolor
durante varios das, intuiremos que se trata
de una otitis externa mictica, sobre todo si
ODO_19
hay antecedentes similares o el paciente es

portador de audfonos.
En casos en los que el dolor se acompaa
de sensacin de autofona, aturdimiento y
taponamiento tico, la ototubaritis es nuestra
primera opcin de diagnstico. En estos casos,
la otoscopia puede ser normal o mostrar un
tmpano deslustrado o retrado, una imagen
de otitis serosa o signos de otitis media aguda
incipiente. Una ototubaritis es ms frecuente
en pacientes con predisposicin (rinitis alrgica
o no alrgica, facies leptosmica, prcticas de
buceo, viajes en avin, etctera).
En pacientes que refieren otalgia, hipoacusia y otorragia, con antecedentes de traumatismo accidental durante el buceo en piscina
o profundidad (condicin que altera la ventilacin del odo y lo hace ms vulnerable),
bofetada directa en el pabelln auricular o
un beso en la oreja, sospecharemos que se
trata de una perforacin timpnica traumtica
por efecto de la presin negativa. Esta lesin
se produce tambin tras heridas accidentales
con distintos objetos introducidos en el odo
(bastoncillos, bolgrafos, etctera) o tras una
explosin o exposicin a un ruido muy intenso,
con el consiguiente blast auricular.
Las otalgias de intensidad moderada, de
das de evolucin y acompaadas de otorrea
cada vez ms ftida, nos harn pensar en la
presencia de un cuerpo extrao inerte en el
conducto auditivo externo, entre ellos un tapn
de algodn. Si acude con un dolor intenso
repentino, que le vuelve loco, mientras estaba
tumbado en el campo o en el csped, pensaremos de inmediato en un cuerpo extrao
vivo, generalmente un insecto. En estos casos
el procedimiento consiste en inmovilizarlo
ahogndolo con unas gotas de un lquido que
tengamos a mano, preferiblemente de consistencia oleosa o con alcohol.
En nios que acuden con otorragias y otalgia, no hay que alarmarse de entrada pensando
20_ODO
en una fractura craneal por traumatismo. Es

mucho ms frecuente que sean debidas a una
otitis media aguda o a la inocente ruptura de
una ampolla de la capa ms externa del tmpano en una miringitis bullosa, de causa vrica.
Si, por el contrario, existe confirmacin
de un traumatismo craneoenceflico previo,
pensaremos en dos posibilidades: bien en que
la articulacin tmporo-mandibular se haya
enclavado en la pared anterior del conducto
auditivo, lesionndolo, o bien en una fractura
temporal con hemotmpano.
Si el dolor se acompaa o precede a la
aparicin de vesculas en el odo externo y
parlisis facial sospecharemos que se trata
de un sndrome de Ramsay-Hunt, de causa
herptica, y con un pronstico incierto de
recuperacin de la parlisis y de la hipoacusia
neurosensorial.
Cuando el dolor es intenso, con tumefaccin del pabelln, bilateral, recurrente con
buena respuesta a corticoides y afecta al sistema respiratorio o a otros cartlagos, debemos
sospechar que es una policondritis recidivante
que puede ser la primera manifestacin de una
enfermedad sistmica.
No hay que olvidar que, ante una otalgia
con exploracin otolgica estrictamente normal, hay que considerar causas extraticas y
neurlgias (principalmente del glosofarngeo y
del trigmino). En estas situaciones, se explorarn la boca, la orofaringe, la rinofaringe, la
hipofaringe y la laringe para descartar patologas en estas reas (amigdalitis agudas, patologas dentarias, cuerpos extraos enclavados y
tumoraciones malignas, entre otros).
No hay que subestimar la importancia
de un dolor de odo, aunque se trate de una
manifestacin muy comn. El enfoque inicial adecuado evita retrasos en el diagnstico
e identifica enfermedades no otolgicas de
curso evolutivo de mal pronstico si pasan
desapercibidas.
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR Y OCLUSIN

Dr. Jos Font (Madrid)
Dr. Jos Mara Ustrell (Barcelona)
La articulacin temporo-mandibular,
o ATM, es la nica en el cuerpo que tiene
rgidamente unidos los cndilos y las fosas
glenoideas. Por ello, tanto los movimientos
fisiolgicos como los patolgicos de la ATM
repercuten en la del otro lado y en sus ligamentos, msculos, nervios, etctera, con la
implicacin del sistema supraescapular y, en
especial, de la articulacin atlanto-occipital.
La oclusin oral o bucal se realiza sucesivamente por tres grupos de estructuras anatmicas: labios, dientes y complejo lengua-paladar.
Durante la masticacin, a medida que el bolo
alimenticio se fragmenta, los movimientos
mandibulares se acercan a la posicin de
oclusin cntrica (OC). En la deglucin hay
un contacto total de las arcadas dentarias, lo
que proporciona estabilidad para soportar
enormes fuerzas.
Disfuncin craneomandibular
El llamado sndrome de Costen o disfuncin temporo-mandibular o crneo-mandibular rene una compleja y abundante
sintomatologa, tanto funcional como orgnica, psquica y del comportamiento, y que
puede llegar a producir dolores insoportables
e incapacidades agudas. Costen la relacion
con la luxacin del disco articular pero, en
los aos 50, Schwartz cuestiona la etiologa
estructural y destaca la importancia de la musculatura masticatoria y de la tensin emocional. Laskin, aos ms tarde, tambin otorga
relevancia a la naturaleza multifactorial de
esta sintomatologa.
Entre las causas ms relevantes, hay que
considerar factores estructurales, sobre todo la
oclusin, y factores psicolgicos, especialmente
el distrs emocional. Adems, se han visto

implicados factores genticos, alteraciones
hormonales, traumatismos previos y sobrecargas funcionales por hbitos parafuncionales
y bruxismo.
La semiologa clnica que nos orienta
abarca desde los ruidos articulares (crepitacin) al dolor articular, y desde una limitacin
en la abertura hasta el bloqueo articular.
La disfuncin temporomandibular produce sntomas en la cabeza, cuello y odo, con
dolor referido en hombros y espalda. Adems,
involucra a la musculatura cervical anterior,
lateral y suboccipital y puede ocasionar acfenos, mialgias, artralgias, dolor facial, dolor
crneo-sinusal y cefalalgia.
Los msculos del odo medio tienen una
inervacin relacionada con la tercera rama
del nervio trigmino, lo que justifica que
tambin se afecten la trompa de Eustaquio
y el msculo tensor del tmpano, junto a los
constantes espasmos de distintos msculos de
la masticacin.
Si se llega a producir la luxacin del disco
de la articulacin temporomandibular, se
genera un edema con extravasacin vascular
hacia reas vecinas y la consiguiente tensin
en los movimientos de la mandbula y del
cuello.
La compresin muscular cervical puede
generar tensin en la arteria vertebral que alimenta la arteria basilar y la arteria del odo
interno, as como compresin neural, espasmo
muscular reflejo e hipertonicidad muscular,
con sntomas ticos por contraccin muscular
refleja de los msculos inervados por el nervio
trigmino.
La masticacin normal estimula notablemente el riego sanguneo, pero las contracturas
de la musculatura mandibular dificultan el
paso de la sangre y producen dolor muscular
por hipoxia con marcada repercusin postural
y funcional.
ODO_21
Estas alteraciones se deben fundamentalmente a la falta de estabilidad en el momento

de la deglucin pues, al igual que la funcin
crea el rgano, la mala funcin o maloclusin
altera el crecimiento armnico de los huesos
de toda la zona ceflica, con desviacin del
hiodes y la consiguiente deglucin atpica,
o asimetras del paladar o morfologa ojival
del mismo. Todo ello puede ocurrir por fallos
unilaterales en la oclusin dental, bien por
obturaciones altas, por extracciones o por
movimientos de ortodoncia, entre otros.
Toda la patologa bucal (maloclusiones,
caries, obturaciones y prtesis altas, periodontopatas, dientes ausentes, elongados, mal
repuestos, enfermedades de los tejidos blandos,
articulaciones y huesos) altera o dificulta la
oclusin bucal, lo que causa ms patologas
o agrava las existentes.
El diagnstico de la patologa de la articulacin temporomandibular comienza por
averiguar si hay o no contacto nico, fulcro
o contacto deflectivo en el cierre, que impida
el contacto posterior bilateral simultneo y
simtrico durante el mismo, para que sea estable en la deglucin.
Es muy frecuente el contacto inicial, nico,
prematuro y unilateral en la vertiente mesial
del primer premolar superior, donde, a simple
vista, se suele ver la faceta de desgaste. Este
impide la retrusin mandibular, en la que la
falta de libertad de movimientos produce una
oclusin trabada.
Autores como Correia-Pinto y Faria indican que el examen clnico debe incluir informacin sobre los tejidos orofaciales, los msculos,
la funcin neurolgica, los movimientos mandibulares, los hbitos parafuncionales y el
estado oclusal.
La patologa articular puede ser debida al
desplazamiento del disco articular o a artritis.
Para establecer el diagnstico diferencial entre
dolor muscular y patologa articular, pregun22_ODO
tamos al paciente si en el ltimo mes ha tenido

dolor en la cara, en la mandbula, en la sien,
delante de la oreja o en el odo.
El dolor de origen muscular se confirma
con la palpacin de los msculos masetero
y temporal. Puede o no estar asociado a los
movimientos de apertura, que debera ser de
$40 mm sin ayuda y sin dolor.
Para diagnosticar patologa articular, se
palpa la zona del trago. El desplazamiento
anormal del disco articular se detecta por la
apertura limitada y el ruido de la ATM, que
es de duracin breve y muy circunscrito, con
un principio y un final, que por lo general
suena como un clic. La artralgia por artrosis
incluye la crepitacin audible durante cualquier
movimiento de la mandbula.
VALORACIN CLNICA
DE LA OTORREA
Dr. Csar Ors (Barcelona)
La otorrea se define como la presencia de

secrecin patolgica en el conducto auditivo
externo. La labor del otorrinolaringlogo es
determinar su causa y establecer el tratamiento
adecuado.
Para llegar al diagnstico etiolgico de la
otorrea, hay que definir sus caractersticas,
es decir, si es mucoide, mucopurulenta o sanguinolenta, si es abundante o escasa, o si es
ftida. En segundo lugar, se ha de determinar
si se trata de un proceso agudo o crnico
y, por ltimo, hay que confirmar si otros
sntomas otolgicos acompaan la otorrea,
de los cuales la otalgia es el de mayor valor
diagnstico. El siguiente paso diagnstico es
la exploracin detallada del odo externo,
fundamentalmente la palpacin del trago y
la exploracin otoscpica.
La suma de signos y sntomas clnicos tras
la anamnesis y la otoscopia permite hacer el
diagnstico de certeza en la inmensa mayora

de casos, y es excepcional recurrir a pruebas
complementarias para determinar la causa.
Basndonos en estos parmetros, podemos clasificar las otorreas en agudas, habitualmente acompaadas de dolor, y en
crnicas, que, por el contrario, rara vez se
asocian a otalgia.
Otorreas agudas
La otorrea aguda se debe a una patologa
del odo externo o del odo medio. De forma
caracterstica, la otorrea de odo externo
coexiste con otalgia intensa, mientras que
la de origen en odo medio cursa con otalgia que cede en el momento en que aparece
la otorrea, como consecuencia de la disminucin de la presin en el odo medio. En
cualquier caso, la otoscopia es fundamental
para establecer el origen de la supuracin.
En la otorrea de causa externa, la palpacin
del conducto auditivo suele ser dolorosa, y la
visualizacin del tmpano est reducida por
la inflamacin de sus paredes. En la otorrea
proveniente del odo medio, una vez aspirada
la secrecin, se observa un conducto normal
y se confirma la alteracin de la membrana
timpnica.
Otorreas agudas con
origen en el odo externo
La otorrea aguda purulenta, acompaada
de severa otalgia y de sensacin de taponamiento, con un signo del trago positivo y una
imagen otoscopia con edema y eritema de la
piel del conducto, es caracterstica de la otitis
externa difusa. Si la otorrea es ms acuosa y
hay descamacin de la piel del conducto o de
la concha auricular, debemos pensar en un
eczema sobreinfectado.
Las otalgias muy intensas y duraderas,
en pacientes aosos o inmunocomprometidos (diabetes mal controlada, quimioterapia)
son sospechosas de tener su origen en una

otitis externa maligna. La presencia de tejido
de granulacin en el conducto y de parlisis
facial homolateral es muy sugestiva de este
diagnstico. Adems, la asociacin de otalgia
intensa con parlisis facial puede deberse a un
sndrome de Ramsay-Hunt o zster tico. La
presencia de pequeas vesculas en la zona de
la concha es el signo clnico diferencial y muy
caracterstico de este proceso.
En casos en los que la otalgia es leve,
predomina el prurito tico y en la otoscopia
se observa otorrea espesa, densa, en grumos
blanquecinos y con hifas, el diagnstico es
de otomicosis.
La otorrea escasa y ftida con otalgia
poco intensa se puede deber a una miringitis granulosa, que es una infeccin por
Pseudomonas aeruginosa de la epidermis
timpnica, en cuya capa externa aparecen
granulomas exudativos. En esta entidad, a
diferencia de otras del odo externo, el conducto auditivo es normal y la clnica puede
ser duradera. Se distingue del colesteatoma
y de otras patologas del odo medio por la
ausencia de escamas de queratina y porque
la timpanometra es normal.
Otorreas agudas con
origen en el odo medio
Una otalgia que aparece durante un catarro
de vas respiratorias altas y cede al iniciarse
una otorrea mucopurulenta es definitoria de
la otitis media aguda. En la otoscopia, una
vez aspirada la secrecin del conducto, si se
comprueba la existencia de una perforacin,
habitualmente milimtrica y situada en el cuadrante antero-inferior timpnico, se confirma
el diagnstico. A veces la otorrea es sanguinolenta y aparecen vesculas en el tmpano, lo que
es caracterstico de la otitis media vesicular de
causa vrica, especialmente en un cuadro gripal
por el virus influenza. En este cuadro, fiebre,
ODO_23
artralgias y mal estado general acompaan

a la otalgia.
La otitis media aguda es ms frecuente
en nios y en la poca invernal. La mala respuesta al tratamiento mdico, la exacerbacin
o rebrote de los sntomas y el desplazamiento
hacia delante del pabelln auricular indican
que se puede complicar con una mastoidistis
aguda. La aparicin de vrtigo en un paciente
con otorrea obliga a pensar en la posibilidad
de una laberintitis aguda.
Otorreas agudas en
cavidades quirrgicas
La otorrea en una cavidad quirrgica de
mastoidectoma abierta se debe a la entrada
de agua a travs del meato auditivo o a la
exacerbacin de un proceso rinofarngeo. Si
la otorrea persiste a pesar del tratamiento
correcto, hay que pensar en una recidiva de
colesteatoma o en una ciruga previa limitada
e insuficiente.
Otorreas crnicas
La otorrea crnica puede ser permanente
o episdica, secundaria a agudizaciones
repetidas, con periodos sin supuracin. Las
caractersticas de la otorrea y los hallazgos en
la otoscopia nos permiten establecer el diagnstico etiolgico. Las causas ms frecuentes
de otorrea crnica son la otitis media crnica
benigna y el colesteatoma.
Ante una otorrea crnica, permanente,
de escasa intensidad, ftida y no asociada a
procesos catarrales de vas respiratorias altas,
si en la otoscopia se observa una perforacin
o invaginacin marginal con queratina en su
interior, el diagnstico es de colesteatoma. Los
plipos pediculados a la membrana timpnica
son otro dato caracterstico de esta patologa.
En contraposicin, la presencia de una otorrea
crnica, episdica, abundante, no ftida, que
se agudiza con los catarros y con una otosco24_ODO
pia que muestra una perforacin central en la

parte tensa del tmpano, es definitoria de la
otitis media crnica benigna.
De forma tpica, las otorreas crnicas
suelen cursar sin otalgia. Por ello, cuando un
paciente con otorrea crnica refiere dolor, se
ha de pensar en una complicacin (mastoiditis,
tromboflebitis, abscesos, meningitis, etctera).
Adems, en pacientes aosos con otorrea serosanguinolenta, hay que descartar un carcinoma
de conducto auditivo o de odo medio. En estos
casos, una masa ulcerada y supurativa en la
otoscopia confirma la sospecha.
El vrtigo que aparece en un paciente con
otorrea obliga a plantear la posibilidad de
una erosin del canal semicircular horizontal, especialmente si al presionar el conducto
auditivo se desencadena una crisis de vrtigo
momentnea (signo de la fstula).
Por ltimo, ante una otorrea crnica persistente o de causa no evidente, hay que descartar
una otitis crnica especfica, especialmente la
tuberculosis tica.
EL PRURITO DE ODOS
Dra. M. Agustina Sevilla (Huelva)
Dr. Salvador Escobar (Murcia)
El picor de odo es un sntoma frecuente.

Tanto si aparece en procesos tpicos como
si es de origen idioptico, suele ser difcil de
erradicar, por lo que tiende a mantenerse en
el tiempo o a reaparecer con frecuencia y ser
molesto.
Ante un paciente con prurito de odo, hay
que dejar que describa su picor de odos.
Diferenciaremos si existe dolor, prurito o
ambos conjuntamente. Esta matizacin suele
ser fcil, pero en ocasiones resulta difcil para
el paciente. Es de utilidad preguntar si tienden
a rascarse introduciendo algn instrumento
inconscientemente en el odo. Cuando existen
picores o sensaciones pruriginosas, los enfermos cuentan que se rascan con frecuencia y
que no pueden evitarlo.
El prurito de odos suele ser un sntoma
acompaante de muchos procesos locales o
generales y subjetivamente puede provocar
en el paciente un estado de ansiedad aadido
que le impide hacer una vida normal, y un
agotamiento en el entorno laboral, sobre todo
si el prurito aparece durante el sueo.
Tras la anamnesis, se realizar una completa exploracin de todo el conducto auditivo
externo y la membrana timpnica, para lo
cual es necesaria en ocasiones una delicada
limpieza de dicho conducto.
Al explorar al paciente, la manipulacin
del conducto auditivo externo suele ser agradecida por el paciente por la sensacin de cierto
alivio que nota.
El conducto auditivo protege el odo de las
agresiones externas (bacterias, hongos, polvo,
etctera) gracias a la disposicin del trago, la
estrechez de su dimetro, la presencia de pelos
y el pH cido del cerumen secretado por las
glndulas sebceas.
Cuando un paciente consulta porque experimenta una sensacin pruriginosa en uno o
ambos odos, debemos basarnos en una orientada y completa anamnesis y una detallada
exploracin.
Anamnesis
Como se ha comentado anteriormente, es
conveniente dejar que el paciente se exprese
con el mayor detalle posible. Adems, es
preciso interrogar sobre los antecedentes
familiares (psoriasis, alergias, enfermedades
metablicas, etctera), y sobre los antecedentes personales (hbitos higinico-dietticos,
profesin, enfermedades del sistema inmune,
enfermedades metablicas, eczemas en la lactancia, neurodermatitis, patologa de odos,
etctera).
Durante la anamnesis se ha de establecer

una correcta orientacin de las preguntas con
objeto de adscribir el prurito a un correcto
diagnstico diferencial.
As, en las otitis externas se mezclan las
sensaciones de comezn con las puramente
lgicas, que son las que habitualmente predominan; a veces, el protagonismo y la intensidad
del dolor o del picor varan segn el momento
evolutivo que atraviesa la enfermedad. En
general, los cuadros intensos son muy dolorosos y los ms discretos y crnicos producen
un molesto y recurrente prurito.
Los eczemas del odo externo y las otomicosis se manifiestan habitualmente con prurito,
que frecuentemente es el sntoma subjetivo que
narra el paciente. La imagen que muestra la
otoscopia es muy sugestiva. En los eczemas, la
identificacin de lesiones similares en el resto
de la piel de la cara (regin ciliar, mejillas,
regin frontal del nacimiento del pelo) pueden
afianzar el diagnstico.
Aunque es ms tpico que produzcan
otodinia u otalgia, los tumores del conducto
auditivo y de la rinofaringe, orofaringe o
faringolaringe pueden debutar con prurito
tico homolateral. Las rinitis alrgicas y los
catarros de las vas aerodigestivas superiores
suelen ocasionar sensacin de prurito de odo
que coexiste con el picor nasal.
El prurito de odo suele aparece en el
transcurso de la faringopata atrfica y se debe
interpretar como una parestesia ms de las
mltiples que causa la enfermedad.
Exploracin
Si el conducto auditivo externo no presenta
lesin del epitelio, podemos encontrarnos ante
la primera manifestacin de picor debida a:
Enfermedades alrgicas en general.
Exposicin a productos qumicos.
Productos alimentarios.
Enfermedades metablicas.
ODO_25
Neoplasias.
Patologa del odo medio y disfuncin ubrica.
Inicio de otitis externa.
Otitis externas agudas y crnicas.
Miringitis.
Por otro lado, si el conducto auditivo
externo presenta lesiones epiteliales (secrecin,
granulomas, escamas, esfacelaciones, etctera),
hay que descartar la presencia de autolesiones
con objetos, tratamientos con antibiticos,
entrada de agua en el odo relacionada con
baos, etctera.
Durante la limpieza del conducto auditivo
externo, es conveniente tomar una muestra
del exudado para el estudio de los posibles
grmenes implicados.
Cuando se han descartado todas las posibilidades etiolgicas y el picor de odos persistente es el nico sntoma, se debe pensar en
una parestesia esencial. Algunos autores han
identificado como un cuadro clnico especfico el prurito otolgico de origen psquico.
En estos casos es importante tranquilizar al
paciente y solicitar la colaboracin de otro
especialista (alerglogo, dermatlogo, internista, psiquiatra, etctera).
USO DE LOS DIAPASONES

Dra. Vanessa Surez (Asturias)
El uso de diapasones, o acumetra, es til

como primera aproximacin diagnstica en el
estudio de pacientes con patologa auditiva,
por ser una tcnica de exploracin no invasiva,
sencilla y de fcil interpretacin.
Antes de utilizar el diapasn, se realiza
siempre una otoscopia con el fin de descartar
tapones de cerumen, procesos inflamatorios
o perforaciones timpnicas, entre otros, ya
que estas alteraciones otoscpicas modifican
los resultados de la acumetra.
26_ODO
La sala de exploracin debe ser amplia,

silenciosa y con buenas condiciones acsticas.
El diapasn se coge por su pie y se golpea una
de sus ramas, a la altura de la unin del tercio
medio y distal, con el codo o la rodilla del
explorador. No se debe golpear el instrumento
con un objeto metlico. As, la vibracin del
diapasn genera un tono puro de entre 125
y 2.000 ciclos por segundo, aunque para los
estudios de la audicin las frecuencias ms
utilizadas son preferiblemente 256 y 512, lo
que es fundamental para obtener una informacin cualitativa sobre la audicin y orientar el
diagnstico. Si se tocan las ramas del diapasn
mientras est en vibracin, esta se amortiguar
o cesar.
Para la transmisin sonora por va area,
se coloca el diapasn vibrando frente a la
oreja, de manera que una rama mire al explorador y la otra hacia fuera, y a una distancia
constante (suele tomarse la vertical de medio
hombro).
Para explorar la audicin de los tonos
por va sea se sita el pie del diapasn en la
regin mastoidea, el vrtex o entre los dientes
incisivos superiores e inferiores.
Pruebas diagnsticas con diapasones
De las diferentes y numerosas pruebas con
diapasones (con las respectivas variantes), las
ms tiles y fciles de realizar en la prctica
clnica estn descritas en este captulo.
No es necesario aplicarlas todas sistemticamente, pero hay que conocer sus fundamentos y mtodos porque nos aportan una
informacin fundamental para el diagnstico
en los casos donde los resultados audiomtricos no son concluyentes o concordantes
con el cuadro clnico. La discordancia entre
audiometra y acumetra conlleva la repeticin
de dichas pruebas hasta definir el diagnstico,
ya que en estas circunstancias no se debe establecer una indicacin quirrgica.
La prueba de Rinne es la ms frecuentemente realizada en la prctica clnica y valora

las diferencias en la percepcin de la intensidad
de un sonido entre la va area y la va sea
de cada odo por separado.
En condiciones normales, la audicin por
la va area es mejor que por la va sea y si
el paciente deja de or el sonido del diapasn
aplicado en la mastoides, vuelve a percibirlo
si se pone frente al odo. Esto se denomina
Rinne positivo.
En las hipoacusias perceptivas sucede lo
anteriormente descrito, pero el tiempo de audicin se encuentra acortado. En las hipoacusias
de transmisin, la sonoridad por va sea es
mejor que por va area, es decir, al dejar de
or el tono del diapasn frente al pabelln
auditivo, vuelve a percibirse al colocarlo sobre
la mastoides; esto se denomina Rinne negativo.
En algunas hipoacusias perceptivas severas
unilaterales puede aparecer un falso resultado
Rinne negativo, donde el odo enfermo no
percibe ningn sonido, pero el odo sano recibe
la sonoridad a travs del crneo al explorar la
va sea del lado afecto.
La prueba de Weber define el tipo de prdida auditiva cuando la alteracin auditiva es
de distinto grado en cada odo, ya que compara
la percepcin por va sea de cada odo.
Se coloca la base del diapasn en el vrtex
o entre las arcadas dentarias sin tocar con los
labios el diapasn. Se pide al paciente que
indique en que odo escucha mejor el sonido.
Un sujeto normoyente o con una hipoacusia
bilateral simtrica percibe la sonoridad centrada o le resulta indiferente en uno u otro
odo. El sonido se desplazar hacia el odo
sano o menos alterado en las hipoacusias perceptivas. Por el contrario, el sonido se percibe
mejor en el odo enfermo si la hipoacusia es
de transmisin.
La prueba de Schwabach valora la conduccin sea. Se coloca el diapasn en la
mastoides del paciente que debe decir en qu

momento deja de percibir el sonido. Inmediatamente despus, se aplica el diapasn en la
mastoides del explorador (normoyente) y se
verifica si percibe o no el sonido. Se compara
cunto tiempo el sonido fue percibido por el
paciente y cunto por el explorador.
La prueba de Bing explora la prolongacin de la percepcin por conduccin sea
que se produce al ocluir el conducto auditivo
externo. Para ello, se sita el diapasn en la
regin mastoidea o vrtex (debemos anotar
los casos de lateralizacin del sonido), y se
ocluye el conducto suavemente sin aumentar
la presin en la membrana timpnica.
El paciente informar de si con esta maniobra aumenta la percepcin de la intensidad del
sonido o si no vara. En los pacientes normoyentes, la oclusin produce de forma fisiolgica
un aumento de la sonoridad del tono y esto se
considera un resultado de la prueba de Bing
positivo.
Los pacientes con hipoacusia de transmisin no observan ninguna variacin en la
percepcin del sonido, es decir, tienen un test
de Bing negativo.
Esta prueba est indicada si se obtiene un
resultado contradictorio en las pruebas de
Rinne y Weber y se sospecha que existe una
hipoacusia conductiva de difcil determinacin
con la prueba Rinne.
La prueba de Gell es til para orientar la
etiopatologa de una hipoacusia conductiva.
Se coloca el diapasn en la mastoides, y se
aumenta de forma intermitente la presin en la
membrana timpnica. El paciente debe informar de si percibe algn cambio en la intensidad
del sonido con esta maniobra.
Los cambios de presin se realizan ocluyendo el conducto auditivo con el dedo o,
preferiblemente, con un otoscopio neumtico.
Si con el aumento de presin disminuye o flucta la percepcin del sonido, hay que pensar
ODO_27
que el sistema timpano-osicular es mvil. Se

denomina Gell positivo.
Por el contrario, cuando existe disyuncin o fijacin de la cadena osicular, no se
produce ningn cambio en la sonoridad con
los cambios de presin y se etiqueta como un
Gell negativo.
La prueba de Lewis orienta hacia una
fijacin estapedial en procesos otosclerticos.
Se coloca el diapasn en la regin mastoidea
y, cuando el paciente indica que no percibe
el sonido, se ocluye el meato auditivo presionando el trago con el pie del diapasn.
Si el paciente indica que vuelve a percibir
el sonido, significa que el sistema timpanoosicular est intacto y se define como Lewis
positivo.
El test de Lewis es negativo el paciente no
oye de nuevo el sonido si existe una fijacin
osicular.
El uso del diapasn es una prueba diagnstica sencilla, de fcil interpretacin y bajo coste
econmico que tiene un lugar relevante en la
exploracin bsica de los pacientes, a pesar
de los avances de las tcnicas audiomtricas
y de radiodiagnstico.
PRDIDA DE AUDICIN
Dr. Manuel Manrique (Pamplona)
La prdida de audicin, o hipoacusia, es

uno de los sntomas que pueden estar presentes
en una enfermedad otoneurolgica.
La anamnesis ofrece la informacin precisa
para determinar el momento de aparicin de
la hipoacusia y, tomando como punto de referencia el nacimiento, tres son las posibilidades:
hipoacusia pre, peri o postnatal.
Hipoacusia prenatal
Es aquella que acaece antes del nacimiento. Ante una hipoacusia de este tipo,
28_ODO
se debe obtener una orientacin etiolgica

a travs de la anamnesis. Para ello, es til
recurrir a un Registro de Alto Riesgo como
el propuesto por la Comisin Espaola para
la Deteccin Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH), que en la etapa prenatal estudia los
siguientes factores:
a) Antecedentes familiares de hipoacusia.
Se consideran aquellos casos en los que la
hipoacusia se inici a lo largo de la infancia
o de la adolescencia. Se debe elaborar el
rbol genealgico y es aconsejable poner en
contacto a los familiares con un servicio de
gentica especializado en hipoacusia.
b) Peso inferior o igual a 1.500 gramos.
c) Malformaciones congnitas, especialmente si afectan al crneo, cara o cuello.
d) Infecciones prenatales: entre ellas se
deben considerar: herpes virus, citomegaloviriasis, les, rubola, toxoplasmosis, infeccin
congnita por virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV).
e) Tratamiento con frmacos ototxicos
o exposicin a radiaciones ionizantes en el
periodo gestacional.
f) Hbitos txicos de la madre gestante
como adiccin a drogas o alcoholismo.
g) En un 50% de las hipoacusias prenatales
no se cumple ninguno de los puntos expuestos,
y entenderemos que tienen un origen desconocido.
Con independencia de que aparezcan o no
alteraciones en la otoscopia, o la hipoacusia
se asocie o no a otras malformaciones congnitas, el origen de la hipoacusia puede ser
gentico o adquirido y ser de tipo transmisivo

o neurosensorial.
En los nios es transcendental detectar, diagnosticar y tratar lo antes posible la
hipoacusia. Por ello, hay que completar el
estudio con medios complementarios de exploracin audiolgicos que permiten conocer la
intensidad de la perdida auditiva y la localizacin topogrfica de la lesin dentro del
primer ao de vida.
Hipoacusia postnatal
Es aquella que aparece con posterioridad
al nacimiento. Si bien existen hipoacusias de
origen gentico que comienzan a manifestarse
a lo largo del periodo postnatal, por lo general, la etiologa de la mayor parte de ellas es
adquirida.
Por su forma de aparicin en el tiempo
puede ser dividida en dos grandes grupos:
agudas y crnicas.
Hipoacusia perinatal
Es aquella que se establece durante el parto
y las primeras horas del periodo neonatal.
Como en el caso de la hipoacusia prenatal es
til recurrir al Registro de Alto Riesgo a fin
de obtener una orientacin etiolgica. Los
factores a considerar son los siguientes:
Hipoacusias de presentacin
aguda reciente
La otoscopia ofrece tres posibilidades:
a) Hipoxia perinatal, definida por alteraciones de la frecuencia cardaca fetal, pH en

sangre fetal inferior a 720, Apgar inferior
a 4 en el primer minuto e inferior a 6 en el
quinto minuto y una exploracin neurolgica
anormal.
b) Hiperbilirrubinemia que hubiera requerido exanguinotransfusin.
c) Ingreso en UCI neonatal ms all de
48 horas. Suele implicar la existencia de una
patologa grave y la adopcin de teraputicas
agresivas.
d) Traumatismo obsttrico sobre la regin
ceflica.
Por lo general, en estos casos la otoscopia
es normal, pues se trata de hipoacusias de tipo
neurosensorial, para las que, al igual que en el
apartado anterior, su deteccin, diagnstico y
tratamiento precoz son claves para un correcto
abordaje en la etapa infantil.
a) Hipoacusias con alteraciones en el conducto auditivo externo. Por lo general, se trata

de lesiones que, en un momento dado de su
evolucin, provocan una obliteracin de la luz
del conducto, y ocasionan una hipoacusia de
transmisin normalmente leve. Su diagnstico,
bsicamente, se fundamenta en la otoscopia.
El caso ms frecuente es debido a un tapn
de cerumen. Por otra parte, los tapones epidrmicos compuestos por residuos de piel
dispuestos en estratos de color blanquecino
tambin ocasionan hipoacusia. Otras patologas que considerar son las otitis externas,
con sus distintas variedades (difusa, maligna,
mictica, fornculo), las exstosis y los osteomas del conducto auditivo externo que tienen
un lento crecimiento y pueden llegar a producir
una obliteracin del conducto por si mismas
o porque favorecen la retencin de cerumen
y queratina; los tumores malignos que, por
obstruccin o por destruccin, dificultan la
transmisin del sonido a travs del conducto
auditivo externo.
Las infecciones vrales de tipo herptico
comienzan con una erupcin de vesculas en
el odo externo y pueden acompaarse de una
hipoacusia neurosensorial y de una parlisis
facial (Sndrome de Ramsay-Hunt).
ODO_29
b) Hipoacusias con conducto auditivo

externo normal y alteraciones timpnicas. La
otitis media aguda exudativa en sus formas
de supurada o no supurada es la patologa
ms frecuente de este apartado. Se caracteriza
por ser un proceso extremadamente dinmico, por lo que no existe un nico patrn
otoscpico que la tipifique. Siempre generan
una hipoacusia de transmisin, salvo que se
produzca una laberintitis (serosa o purulenta),
en cuyo caso se detectar un componente
neurosensorial.
La otitis media seromucosa aguda se
caracteriza por el acmulo de una efusin
seromucoide en los espacios del odo medio
que ocasiona una hipoacusia de transmisin
de intensidad de grado leve o medio.
Determinadas alteraciones de la membrana timpnica pueden ser debidas a un
traumatismo, de origen directo (penetracin
de objetos), barotraumatismo, explosiones, o
en relacin con una fractura longitudinal del
hueso temporal a la que puede asociarse un
componente neurosensorial sobre la hipoacusia
de transmisin.
El diagnstico bsico de las anteriores
patologas se alcanza con los datos obtenidos a travs de la anamnesis, la otoscopia y
la acumetra.
c) Hipoacusias sin alteraciones del conducto auditivo externo ni de la membrana
timpnica. Constan de lesiones labernticas o
retrolabernticas que dan lugar a una hipoacusia neurosensorial.
Entre ellas, consideramos el trauma acstico agudo, que en ocasiones origina una lesin
laberntica pura, generalmente circunscrita al
rea de los tonos agudos; las fracturas transversales del hueso temporal, que pueden afectar de
forma selectiva al laberinto o ms raramente
al nervio coclear; lesiones neurosensoriales por
conmocin laberntica, donde no se observan
30_ODO
fracturas ni alteraciones otoscpicas; barotraumatismos que afecten exclusivamente al odo

interno; la hipoacusia sbita, cuya intensidad
es variable, puede ir acompaada de afectacin
vestibular y su diagnstico (y tratamiento)
precoz tiene importancia pronstica. Por otra
parte se pueden detectar laberintitis primarias
debidas a una infeccin vrica o bacteriana
del laberinto por va retrograda o hemtica.
Tambin puede originarse de forma brusca
una hipoacusia neurosensorial con el empleo
de agentes ototxicos.
Entre las lesiones retrolabernticas que pueden dar lugar a una hipoacusia de presentacin
aguda, estn las neuritis y de forma infrecuente
algunos casos de tumores benignos que afectan
al nervio coclear y a la va auditiva.
El diagnstico inicial se establece a partir
de los datos aportados por la anamnesis y
la audiometra. La otoscopia sirve para descartar patologas en el odo externo y medio.
El desarrollo de un protocolo con pruebas
complementarias es necesario para clasificar
topogrficamente la lesin en laberntica o
retrolaberntica, especialmente ante sntomatologa otolgica unilateral y datos clnicos que
sugieran una participacin radicular o central.
Hipoacusias de presentacin
progresiva crnica
Se pueden dividir en dos grandes grupos
segn existan o no alteraciones de la membrana timpnica.
a) Hipoacusias con alteraciones de la membrana timpnica. En su mayor parte, estn

relacionadas con la evolucin desfavorable
de una otitis media. La otitis media crnica
perforada asociada o no a un colesteatoma que
puede acompaarse de una otorrea continua o
intermitente. La tuberculosis y la sfilis ticas,
que son formas especiales de otitis medias
crnicas de evolucin atpica con mala res-
puesta a tratamientos convencionales. Los

procesos adhesivos crnicos se caracterizan
por una atrofia y adelgazamiento del tmpano
que da lugar a una retraccin o atelectasia.
Coincidiendo con cualquiera de las entidades
sealadas, se puede producir en la mucosa del
odo medio una degeneracin hialina del colgeno, con posterior calcificacin y osificacin,
dando lugar a un proceso que recibe el nombre de timpanosclerosis. Otros procesos que
considerar son los tumores glmicos, tumores
neuroendocrinos, granulomas de colesterol,
granulomas eosinfilos, aneurismas carotdeos
y neurinomas del nervio facial en sus 2.a y
3.a porciones, que en fases iniciales no suelen
alterar la membrana timpnica.
En todos los casos expuestos se detecta
una hipoacusia de transmisin que puede ser
ms marcada si existen lesiones de la cadena
osicular. A veces, sobre esta, puede aadirse
un componente neurosensorial secundario a
lesiones labernticas.
El diagnstico bsico de estas enfermedades se alcanza por medio de la anamnesis,
la otoscopia y la audiometra, y se recurre a
otras pruebas complementarias para definirlas
con ms precisin.
b) Hipoacusias sin alteraciones de la membrana timpnica. La acumetra con diapasones
permite definir si se trata de una hipoacusia
de transmisin o neurosensorial.
b.1) Hipoacusias de transmisin. Estn en
relacin con una disfuncin de la cadena osicular. En la otosclerosis-otoespongiosis existe
una prdida de movilidad del estribo, y no es
infrecuente que su evolucin se acompae de
una afectacin coclear manifiesta en forma
de hipoacusia mixta. Se debe sospechar de
la posibilidad de una ostetis deformante o
enfermedad de Paget en personas mayores que
desarrollen sntomas sugestivos de tratarse de
una otosclerosis. La osteognesis imperfecta

da lugar a una hipoacusia que, tanto clnica
como histolgicamente, es idntica a la otosclerosis. La discontinuidad o luxacin de la
cadena osicular puede estar relacionada con
una fractura longitudinal del hueso temporal,
con una necrosis de la rama larga del yunque
durante una otitis media aguda o con una
irradiacin. La fijacin de alguno o varios de
los huesecillos por fibrosis, secundaria a una
agresin de la mucosa, puede ser responsable
de una hipoacusia de transmisin, por lo general leve. La timpanosclerosis atical provoca
una inmovilidad de martillo-yunque.
La anamnesis y la audiometra son fundamentales en el diagnstico de este grupo de
hipoacusias, y la realizacin de exploraciones
complementarias auditivas y radiolgicas presenta un mayor realce.
b.2) Hipoacusias neurosensoriales. Al
igual que en los casos agudos, el diagnstico
etiolgico es difcil y requiere la ejecucin de
exploraciones complementarias.
A nivel del laberinto, se pueden apreciar
formas disociadas, con lesiones cocleares
puras, y cuadros asociados que responden a
alteraciones ccleo-vestibulares. Entre las primeras se encuentra el trauma acstico crnico
por exposicin a ruido, que suele cursar con
una mayor perdida de audicin en la gama
de tonos agudos por encima de 2.000 Hz. La
presbiacusia se caracteriza por una hipoacusia
progresiva relacionada con el envejecimiento
del odo. Como ya se ha expuesto, existen
sustancias ototxicas que pueden provocar
una prdida aguda o tambin progresiva de
la audicin. La otoespongiosis-otosclerosis
coclear pura, enfermedad rara que origina
una hipoacusia exclusivamente neurosensorial. Determinados casos de enfermedades
autoinmunes, entre otros la artritis reumatoide, periarteritis nodosa, granulomatosis
ODO_31
de Wegener, lupus eritematoso, pericondritis

recidivante, arteritis temporal, esclerodermia
y dermatomiositis pueden estar asociados
a una hipoacusia neurosensorial. El sndrome de Cogan cursa con una queratitis
intersticial y una hipoacusia neurosensorial
fluctuante. La enfermedad de Mnire es el
clsico ejemplo de afeccin ccleo-vestibular,
si bien hay que tener en cuenta que pueden
encontrarse formas disociadas que cursan
con un hidrops endolinftico del labernto
anterior, que estrictamente no pueden ser consideradas como una enfermedad de Mnire.
El colesteatoma o tumores malignos de origen
metastsico de punta de peasco tambin
cursan con una hipoacusia neurosensorial,
sintomatologa vestibular y clnica otoneurolgica. Estudios genticos revelan que dicho
origen est detrs de un porcentaje, no despreciable, de hipoacusias neurosensoriales
que cursan con patrones de prdida auditiva
progresiva.
Las hipoacusias retrolabernticas topogrficamente se clasifican en radiculares, cuando
la lesin afecta al VIII par, como es el caso del
neurinoma del acstico, neurinomas del nervio
facial y otras tumoraciones localizadas en la
zona del ngulo pontocerebeloso, o centrales,
cuando la enfermedad altera las vas y centros
auditivos del sistema nervioso central.
El diagnstico de estas hipoacusias conlleva
la realizacin de un protocolo exploratorio
para determinar su etiologa y definir su carcter laberntico o retrolaberntico.
EL NIO CON SOSPECHA

DE HIPOACUSIA
Prof. Constantino Morera y
Mara Jos Bataller Mira (Valencia)
La audicin en el nio es fundamental para

su desarrollo intelectual, personal y social, ya
32_ODO
que la transmisin de los conocimientos se

realiza, bsicamente, a travs del lenguaje oral.
Por ello, es fundamental sospechar, detectar y
diagnosticar de forma precoz una hipoacusia,
especialmente en nios, antes de que adquieran
el lenguaje.
La hipoacusia solo se diagnostica con
procedimientos de exploracin audiolgica,
pero los datos obtenidos de una anamnesis
cuidadosa son de gran valor para sospecharla.
En la actualidad, no es admisible un retraso
en el diagnstico por esperar a que sea ms
evidente una prdida auditiva con el crecimiento del nio. Por un lado, el diagnstico de
la hipoacusia se puede realizar desde el nacimiento y ahora disponemos de procedimientos
audiolgicos objetivos, fundamentalmente los
potenciales elctricos auditivos, que permiten
establecer el diagnstico a cualquier edad. Por
otro, se observa que, con independencia del
mtodo teraputico instaurado, cuanto ms
precoz es el tratamiento de esta patologa,
mejor es el resultado obtenido.
Son signos de alarma para sospechar una
hipoacusia si un nio:
De 0 a 3 meses
No tiene respuestas reflejas ante sonidos,
como son el parpadeo, la agitacin o el
despertar.
No se tranquiliza con la voz materna.
Emite sonidos monocordes.
De 3 a 6 meses
No se gira hacia la fuente de los sonidos
o voces.
No juega con el sonajero.
No emite sonidos para que se le haga caso.
De 6 a 9 meses
No emite silabas como ta o ma.
No vocaliza en el juego ni en otras situaciones.
No imita gestos ante palabras u rdenes

simples como adis, a dormir o ante
canciones infantiles.
N
o responde a su nombre.
De 9 a 12 meses
N
o reconoce ni dice pap o mam.
N
o comprende palabras familiares.
No responde a rdenes simples como no
o dame a no ser que se acompaen de
gestos indicativos.
De 12 a 18 meses
No nombra ni identifica por el nombre cosas
o familiares cercanos como pap, mam
o el nombre de los hermanos.
N
o localiza ni hace caso a los sonidos.
De 18 a 24 meses
N
o reconoce ni sabe su nombre.
N
o sabe reconocer las partes de su cuerpo.
No presta atencin a los cuentos o canciones
infantiles.
No entiende rdenes sencillas si no se acompaan de gestos, y pide las cosas gestualmente.
A los 3 aos y posteriores
N
o se le entienden las palabras que dice.
Se evidencian retrasos en el desarrollo del
lenguaje al hablar, repetir frases y responder
a frases u rdenes sencillas.
Por tanto, en la anamnesis se puede sospechar la hipoacusia, realizando preguntas
basadas en las conductas esperadas para cada
edad. Estas preguntas, hasta el ao de edad
(nios prelinguales) se refieren a la observacin del comportamiento ante el sonido y la
existencia de balbuceo. A partir del ao de
edad (nios post-linguales) estas se focalizan
en el desarrollo del lenguaje y en la falta de
respuesta ante sonidos habituales del entorno.
Nios prelinguales
En el neonato, la hipoacusia pasa desapercibida en las exploraciones neonatolgicas y
peditricas habituales y no existe una sintomatologa clara que haga sospechar la prdida
auditiva. Por esto, es importante realizar la
deteccin auditiva precoz en el periodo neonatal, ya sea con otoemisiones acsticas o con
potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automticos.
En este periodo, es fundamental determinar como factores de riesgo de hipoacusia,
basndonos en los antecedentes hereditarios,
txicos, infecciosos y traumticos que pueden
producir hipoacusia (ver el capitulo Prdida
de audicin). En este grupo de neonatos, la
incidencia de hipoacusia es diez veces mayor
que en nios recin nacidos sanos.
Sin embargo, la mayor parte de los nios
con prdida auditiva no tienen factores de
riesgo de hipoacusia, lo que justifica la realizacin de programas de deteccin precoz de
hipoacusias universales en el periodo neonatal.
Nios postlinguales
Las capacidades auditivas en el nio normal se desarrollan de acuerdo con la edad,
como sucede con el resto de capacidades psicomotoras. Adems, el desarrollo de la capacidad
de compresin es anterior al de expresin oral.
A partir del ao comienza la denominada
fase postlingual, coincidiendo con la emisin
de las primeras expresiones verbales. No obstante, algunos autores, por la progresin en el
desarrollo del lenguaje, consideran una fase
perilingual entre el ao y los 3 aos.
Hay procesos patolgicos adquiridos que
pueden causar hipoacusia en el periodo neonatal, como son traumatismos craneoenceflicos, meningitis, otitis medias seromucosas y
recurrentes, entre otros.
Por otro lado, hay factores de riesgo relacionados con hipoacusias de aparicin tarda,
ODO_33
por lo que deben tener un seguimiento especial,

como son las enfermedades neurodegenerativas, neurofibromatosis, anoxia neonatal,
antecedentes familiares de hipoacusia y en
sndromes que asocian hipoacusia.
En el nio con audicin normal puede
variar la edad de comienzo del habla. Ello
se debe a aspectos individuales como son la
maduracin del sistema nervioso, el desarrollo
de capacidades cognitivas, sexo, educacin
y estimulacin del lenguaje en su entorno
familiar.
En nios pequeos, cualquier alteracin
de las distintas etapas de desarrollo auditivo se debe considerar como asociada a una
prdida auditiva, y se ha de proceder a su
estudio. En nios por encima de los 3 aos
la hipoacusia es ms fcil de detectar, ya que
los retrasos o las alteraciones del lenguaje son
evidentes. Ante cualquier sospecha por parte
de padres, educadores o pediatras, se debe
estudiar la audicin con pruebas objetivas
y/o subjetivas.
LOS ACFENOS
Dr. Jess Cabra (Ciudad Real)
Definicin
El acfeno es una percepcin auditiva ilusoria, es decir, no asociada a una estimulacin
externa sonora o elctrica. Para algunos autores, debe tener alguna caracterstica aadida:
una duracin mayor de cinco minutos cada
presentacin, no relacin con la exposicin
aguda a sonidos fuertes, etctera.
Desde un punto de vista fisiopatolgico, el
acfeno est causado por la actividad espontnea del sistema auditivo derivada de un
estado anormal de activacin o de inhibicin
del mismo.
Las percepciones auditivas que tienen
una fuente sonora objetivable como son las
34_ODO
malformaciones vasculares, quemodectomas,

mioclonus de paladar o tmpano, se denominan somatosonidos y en la prctica clnica se
han de tener presentes cuando se aborda el
diagnstico de un acfeno.
Etiologa
El acfeno no es una enfermedad, sino un
sntoma con mltiples causas posibles. Las ms
frecuentes son los procesos otolgicos: traumatismos acsticos crnicos o agudos, enfermedad de Mnire, presbiacusia, otosclerosis,
otitis, sordera sbita o schwanoma vestibular.
Hay que considerar tambin enfermedades
neurolgicas (enfermedades desmielinizantes,
traumatismo cervical o craneal, migraa, epilepsia), infecciosas (sfilis, meningitis, tuberculosis), endocrinolgicas (diabetes, hipo e
hipertiroidismo), autoinmunes, arteriosclerosis
y toma de frmacos ototxicos.
Los somatosonidos pulstiles aparecen
en malformaciones vasculares como las fstulas arterio-venosas o en los quemodectomas
timpnicos o yugulares, aunque en ocasiones
pueden ser un sntoma de soplos arteriales
o venosos no patolgicos. Cuando no son
sincrnicos con el latido cardiaco suelen ser
debidos a espasmos de la musculatura timpnica o palatina.
Anamnesis y exploracin
La historia y exploracin bsica de un
paciente con acfeno persiguen los siguientes objetivos:
1) Detectar o sospechar una enfermedad causal
tratable o potencialmente grave.
2) Evaluar la repercusin en la vida diaria (y
en el sueo) del paciente.
3) Elaborar un plan individual de diagnstico
y tratamiento.
Mediante la anamnesis, hemos de caracterizar el acfeno: su patrn temporal (tiempo
de evolucin, periodos asintomticos, inicio

sbito o progresivo), localizacin (uni o bilateral), intensidad subjetiva, aproximacin a la
frecuencia, y su carcter pulstil o no.
Necesitamos precisar si hay sntomas
acompaantes auditivos o vestibulares. La
hipoacusia (presente en un 50 a 85%), su tipo
y modo de presentacin son de especial utilidad
diagnstica. Tambin es muy orientativo conocer si existe plenitud tica, vrtigo, hiperacusia,
otorrea, otalgia u otros sntomas otolgicos.
Se deben investigar los antecedentes personales del paciente, dado que un acfeno
puede ser un sntoma de enfermedades generales, como se ha comentado. Adems, estn
relacionadas con la aparicin del acfeno la
exposicin a frmacos o sustancias ototxicas, ciruga otolgica previa y antecedentes
infecciosos (tuberculosis, sfilis parotiditis),
entre otros.
Finalmente, se debe preguntar sobre antecedentes familiares de hipoacusias genticas
no sindrmicas.
Con los datos obtenidos en la historia
clnica, podremos ser capaces de reducir las
posibilidades diagnsticas y decidir qu prueba
adicional tendr ms utilidad. Los valores
predictivos de cualquier prueba diagnstica
dependen de la probabilidad pre-prueba. La
sospecha diagnstica fundada en la historia clnica selecciona los pacientes con ms probabilidades de padecer la enfermedad considerada
y hace aumentar el rendimiento diagnstico un
test pedido apropiadamente. Esto es especialmente importante al valorar a un paciente con
acfenos. No hay apenas informacin basada
en evidencias para fundamentar qu pruebas
diagnsticas tienen mayor utilidad. Solo la
otoscopia y la audiometra tonal, pruebas muy
accesibles y de bajo coste, se deben realizar a
todos los pacientes.
As pues, un paciente joven con acfeno e
hipoacusia neurosensorial unilaterales necesi-
tar una prueba de imagen ante la sospecha

de schwanoma del VIII par. Por otro lado,
una persona mayor con acfeno e hipoacusia
bilaterales probablemente padezca una presbiacusia, y no necesitara ms que la exploracin
audiolgica.
La historia clnica debe evaluar la repercusin del acfeno en la vida del paciente.
Debemos conocer cmo le afecta para las
actividades cotidianas, la capacidad de
concentracin y el sueo. Los cambios en
la forma de vida inducidos por el acfeno
nos informan sobre su gravedad. Tambin
indagaremos sobre los prejuicios y temores
infundados, pues su desactivacin ser parte
del plan de tratamiento (y en ocasiones el
nico tratamiento).
En resumen, la historia clnica bien realizada nos indica qu prueba diagnstica es de
utilidad en cada caso y qu plan de tratamiento
necesita el paciente, bien sea una adecuada
informacin sobre su padecimiento, un tratamiento especifico de la causa del acfeno o
bien la asistencia en unidades especializadas
en este sntoma.
VRTIGO Y MAREO
Dr. Rafael Barona (Valencia)
El diagnstico del vrtigo es siempre un

reto, tanto para el mdico general como para
el especialista. Para poder determinar la causa
de este sntoma es necesario conocer qu le
sucede al paciente mediante una adecuada
historia clnica. La anamnesis es sin duda la
parte ms importante en el estudio del paciente
vertiginoso, la que ms datos aporta y en la
que ms tiempo es necesario emplear. Es tan
importante que la realizamos frecuentemente
dos veces, por un lado, una anamnesis biogrfica y, por otro, una anamnesis estandarizada,
que se describe ms adelante.
ODO_35
La historia clnica nos lleva al diagnstico

de presuncin que hay que confirmar con las
pruebas complementarias, cuya interpretacin
debe estar en concordancia con la anamnesis
La primera entrevista con el paciente se
centra en la descripcin detallada de la sintomatologa, es decir, en qu entiende el paciente
por vrtigo o mareo y cul es la sensacin
que tiene.
Con el trmino vrtigo se describe una
ilusin de movimiento habitualmente rotatoria,
de giro del paciente o del entorno, asociada
con frecuencia a sntomas neurovegetativos y
nistagmo. El vrtigo puede ser central o, con
ms frecuencia, perifrico.
Se emplean las palabras desequilibrio o
inestabilidad cuando no existe la ilusin de
movimiento, pero si hay un desequilibrio real
y constatable. La etiologa puede ser vestibular
perifrica o central.
La expresin mareo es ms genrica, inespecfica y vaga, que el paciente relata como
cabeza hueca, embotamiento, sensacin
de andar flotando o sensacin de caer. La
etiologa es mltiple: alteracin psquica, hipoglucemia, hipertensin, hipotensin, presncope y anemia, entre otras. A diferencia del
vrtigo, no existe sensacin de giro de objetos
o del propio paciente.
A continuacin, la historia clnica se centra
en otros aspectos:
Si el comienzo de la sintomatologa es brusco
o intermitente.
Desde cundo la sufre y si la evolucin es en
forma de crisis con periodos normales, si no
ha variado desde el comienzo, si el paciente
cada vez se encuentra peor, o si ha mejorado
progresivamente.
Si la duracin de los sntomas es de segundos,
minutos, horas, das o meses.
F
recuencia con que el paciente sufre las crisis.
Cules son las causas a las que el paciente
atribuye la sintomatologa.
36_ODO
Cules son los factores desencadenantes:

traumatismos, encamamiento prolongado,
cambios de presin, movimientos de hiperextensin o de giro de la cabeza.
Sntomas asociados y su duracin, como
hipoacusia, acfenos, supuracin de odo,
reaccin neurovegetativa (nuseas o vmitos), sntomas neurolgicos (cefalea, parestesias, alteraciones de la visin).
Antecedentes clnicos y estado general del
paciente: enfermedades vasculares, neurolgicas, hereditarias, alergias, diabetes, tratamientos con ototxicos, ciruga otolgica
previa as como conocer la medicacin
que toma el paciente.
La anamnesis estandarizada contribuye a
que el paciente se exprese y recapacite sobre
los sntomas, a que no se omita ninguna cuestin importante, y a que se recoja la informacin. El interrogatorio se centra sobre los
puntos ya comentados: caractersticas del
vrtigo, curso evolutivo, factores desencadenantes, sntomas asociados, repercusin
psquica y emocional, antecedentes personales, estado clnico general y medicaciones,
entre otros. Las preguntas solo permiten al
paciente contestar s o no.
El vrtigo perifrico es, generalmente, de
caractersticas rotatorias bien definidas, de
comienzo brusco, corta duracin, con reaccin
neurovegetativa intensa, con sntomas auditivos asociados e influenciado por la postura
y los movimientos. En el vrtigo de origen
central hay una sensacin de inestabilidad mal
definida, que no suele ser rotatoria, pero s de
aparicin lenta y larga duracin. No hay reaccin neurovegetativa o es desproporcionada,
con frecuencia presenta sntomas neurolgicos
asociados y no existe influencia postural.
Es importante conocer el nivel de incapacidad que provoca el vrtigo para trabajos
con riesgo, sedentarios, o de cualquier tipo.
La historia clnica orienta sobre si el

paciente sufre un vrtigo de origen central
o perifrico. Si sospechamos de un vrtigo
perifrico, la combinacin de sntomas y signos
clnicos establece el diagnstico.
Crisis nica de vrtigo contnuo
Si la otoscopia confirma otitis media
en relacin con la aparicin del vrtigo, se
sospecha de una laberintitis bacteriana, que
puede aparecer tanto en el curso de una otitis
media aguda como en una reagudizacin de
un proceso crnico. En la laberintitis serosa,
el paciente refiere inestabilidad o vrtigo ligero
asociado a cierto grado de hipoacusia, mientras
que en la laberintitis supurada con invasin
del laberinto por los agentes microbianos, el
vrtigo es severo y la hipoacusia profunda.
Si la otoscopia es normal y no hay sntomas auditivos, se sospecha de una neuronitis
vestibular, especialmente en el contexto de
una infeccin respiratoria. La crisis vertiginosa nica es de ms de 24 horas de duracin,
generalmente de varios das, con caractersticas
tpicas de vrtigo perifrico (sensacin rotatoria con reaccin neurovegetativa intensa) y
no asocian sntomas neurolgicos.
Si la otoscopia es normal, existe prdida auditiva bilateral de grado variable y el
paciente ha sido tratado con aminoglucsidos
o citostticos, hay que considerar una ototoxicidad secundaria a frmacos.
Si la otoscopia es normal y el paciente tiene
una hipoacusia unilateral progresiva neurosensorial, se sospecha de un tumor del VIII par
craneal, generalmente un neurinoma.
Vrtigo intermitente
Qu cursa en crisis
En estos casos la otoscopia es normal.
La enfermedad de Mnire se caracteriza
por crisis de vrtigo rotatorio, de varias horas
de duracin, acompaadas de hipoacusia, acfenos y, muchas veces, de sensacin de taponamiento o plenitud tica. Es caracterstico
que tras unas horas o pocos das desaparecen
la hipoacusia, el acfeno y la sensacin de
plenitud tica; con el tiempo y la repeticin de
las crisis, la hipoacusia y los acfenos dejan de
ser fluctuantes y se hacen persistentes.
Las fstulas perilinfticas son de origen
traumtico, postquirrgico, congnito o consecuencia de una otitis media colesteatomatosa.
Se sospecha si existe un antecedente de traumatismo, maniobra de Valsalva o esfuerzo; o
ante una hipoacusia escalonada o un vrtigo
rotatorio en relacin con cambios de presin
(esfuerzos, estornudos) o de posicin.
Si no hay hipoacusia asociada, se sospecha
de un vrtigo posicional paroxstico benigno
si dura segundos y est desencadenado por
movimientos ceflicos (fundamentalmente al
acostarse o levantarse de la cama, o al levantar
la cabeza). El vrtigo puede reproducirse con la
maniobra de provocacin o de Dix-Hallpike.
No existen sntomas neurolgicos.
Otro cuadro que no asocia hipoacusia ni
acfenos es el vrtigo recurrente benigno o
relacionado con migraa. Se caracteriza por
ataques de vrtigo espontneo semejantes a la
enfermedad de Mnire, pero sin sintomatologa neurolgica o auditiva. Los antecedentes familiares o personales de migraa son
frecuentes.
En la isquemia vrtebro-basilar transitoria, el paciente suele tener factores de riesgo
vascular (hipertensin, diabetes, tabaquismo,
arteriosclerosis, valvulopatas, fibrilacin auricular y otras patologas cardiacas) y cursa con
crisis transitorias de vrtigo relacionadas con
movimientos cfalicos. Los signos o sntomas
neurolgicos, ms o menos acentuados, estn
presentes.
Finalmente, en los pacientes con sensaciones de vrtigo o desequilibrio que refieren
ODO_37
molestias cervicales, hay que ser reticente para

diagnosticarlos de vrtigo cervical propioceptivo, ya que no existen pruebas objetivas para
confirmar este diagnstico, y muchos de estos
pacientes tienen otras patologas asociadas que
pueden ser la causa del vrtigo.
Tras la anamnesis, se realiza la exploracin
otoneurolgica bsica, que se comenta en el
siguiente captulo.
La exploracin bsica
en otoneurologa
Dr. Nicols Prez (Navarra)
La exploracin clnica otoneurolgica

incluye la exploracin otoscpica de las capacidades auditiva, vestibular y de pares craneales.
La otoscopia debe valorar la integridad y
normal disposicin de las estructuras del odo
externo y de la membrana timpnica. Bajo esta
ltima, pueden apreciarse imgenes vasculares
anmalas o de tipo tumoral.
La exploracin auditiva clnica puede ser
llevada a cabo perfectamente mediante el uso
de diapasones, de los cuales es imprescindible
usar los de 512 y 1.024 Herzios (ver captulo
sobre el uso de diapasones).
Exploracin vestibular
Comienza con la valoracin del nistagmo
espontneo. Es un movimiento involuntario
y rtmico de ambos ojos en el que se diferencia una fase lenta y una rpida. Decimos un
nistagmo derecho para hacer mencin a la
direccin en la que bate la fase rpida. Si lo
observamos en posicin primaria de la mirada
hay que anotar adems el efecto de los movimientos del ojo en todas las direcciones: si
aumenta, desaparece, aade otro componente
vertical, por ejemplo. En segundo lugar, el
efecto en el nistagmo al anular la fijacin visual
con gafas de Frenkel: si es perifrico, aumen38_ODO
tar es ms, puede ser que solo lo veamos en

esta situacin y no con fijacin visual; si es
de origen central, no vara. En tercer lugar el
efecto de la agitacin ceflica; para ello con
cuidado pero de manera vigorosa se mueve la
cabeza del paciente de lado a lado inclinndola hacia delante 30 y una vez finalizado el
movimiento se detiene la cabeza y observamos
los ojos con unas gafas de Frenzel. Cuando
el nistagmo es de origen perifrico, el visto
inicialmente se ver ms claramente, y si es
de origen central, no vara o se hace vertical.
Hablamos de un nistagmo de agitacin ceflica
cuando no hay nistagmo espontneo pero s
despus de la agitacin ceflica. Por ltimo se
debe anotar el efecto de los cambios posturales:
decbito supino y lateral.
En todos estos casos hay que analizar si
el nistagmo bate en un plano o en varios:
horizontal o vertical puro o mixto, como
horizonto-rotatorio. Y si el movimiento es
complejo se debe precisar el plano principal
de movimiento; por ejemplo en el VPPB, si
el problema es del conducto semicircular
posterior el plano primordial es el vertical
hacia arriba a pesar de que el componente
rotatorio aade un cambio evidente en el
movimiento ocular.
Cuando solo se ve en posiciones extremas se habla de un nistagmo evocado por la
mirada: suele batir a la derecha cuando mira
a la derecha y a la izquierda cuando lleva ah
el ojo. Suele ser horizontal puro y cuando
devuelve el ojo a la posicin primaria cambia
momentneamente de direccin para cesar
rpidamente (nistagmo de rebote).
Los cambios posturales pueden ser tambin causa de aparicin de nistagmo y vrtigo,
pero solo en esas condiciones. Se realizan 3
maniobras. Primero en decbito supino, luego
en el decbito lateral derecho y, al final, sobre
el lado izquierdo. Si se ve nistagmo, se anota
la direccin (casi siempre horizontal) que bate
al lado ms declive (geotrpico) o al ms alto

(ageotrpico); ahora bien, despus de anotada
la posicin de exploracin, se pueden usar
los trminos derecho o izquierdo para evitar
los. Hay que anotar si el nistagmo cambia de
direccin o no segn el lado explorado (nistagmo de posicin de direccin cambiante).
A continuacin se realiza la maniobra de DixHallpike dejando caer rapidamente al paciente
hacia atrs, con la cabeza girada 30, hasta que
quede con la cabeza hiperextendida. Entonces se determina la existencia de vrtigo y/o
nistagmo, y una vez cesan estos sntomas y
signos, retornamos de forma rpida al paciente
a la posicin inicial, sin modificar para nada
la posicin de la cabeza relativa al tronco. En
caso de una canalitiasis de conducto semicircular posterior (que explica la fisiopatologa
del vrtigo posicional paroxstico benigno),
aparecer un nistagmo mixto horizontal geotrpico, vertical (hacia arriba, componente
primordial) y torsional (exciclotorsional) que
de manera resumida se aprecia como antihorario en el caso de una lesin derecha y
horario en el caso de una lesin izquierda. Este
nistagmo tiene una latencia de unos segundos,
se acompaa de vrtigo intenso y desaparece
solo sin modificar la posicin del paciente. Al
incorporar al paciente reaparece el vrtigo,
pero el nistagmo tiene un sentido totalmente
contrario. Cuando en una prueba posicional
no se cumplen todas las caractersticas antes
descritas, debemos sospechar y descartar la
existencia de otras alteraciones vestibulares
incluso de tipo central. Por ltimo, se coloca
al paciente en decbito supino e hiperextensin; cuando hay una litiasis en el conducto
semicircular superior veremos un nistagmo
vertical hacia abajo. Aqu es muy importante
observar si hay, adems, un componente torsional de tal manera que el polo superior del
ojo bate rotando hacia uno u otro lado o es
puramente vertical.
Es obligado realizar la maniobra culoceflica o prueba impulsiva aplicando pequeos movimientos de alta aceleracin a la
cabeza hacia un lado, pidiendo al paciente
que mantenga la vista al frente fijndola en
un punto cercano. En condiciones normales,
esto provoca un estmulo vestibular (en forma
de corriente endolinftica de inercia de tipo
ampulpeto o excitador en el canal semicircular horizontal del odo hacia el que movemos
la cabeza) y un reflejo vestbulo-oculomotor
compensador, que lleva al ojo en direccin
contraria. El resultado final apreciable es
que el ojo permanece inmvil en el espacio,
independientemente del desplazamiento de la
rbita. En caso de una lesin vestibular perifrica unilateral, el reflejo es incompleto o no
proporcionado al grado de desplazamiento
ceflico, motivo por el cual tiene que generar
uno o varios movimientos sacdicos en sentido
contrario al del movimiento de la cabeza para
mantener fija la vista en el punto pedido.
La reaccin ocular de inclinacin (Ocular
Tilt Reaction) es una siquinesia culo-ceflica
en la que encontramos inclinacin ceflica
lateral, desviacin ocular oblicua y torsin
ocular, que aparece al inclinar la cabeza hacia
el lado de la lesin, ocasionando una intensa
diplopia vertical en el paciente.
Agudeza visual dinmica. Se anota la
agudeza visual del paciente cmodamente
sentado ante una carta de Snellen convencional. A continuacin, se valora el cambio en la
agudeza visual durante movimientos ceflicos
hacia derecha e izquierda y arriba y abajo. Es
normal que exista un discreto deterioro en la
agudeza visual durante el movimiento que se
puede cuantificar en la prdida de una lnea
(el paciente lee la lnea superior en tamao).
Debe considerarse que existe una oscilopsia
significativa a partir de la prdida de dos lneas.
Para valorar la estabilidad ocular durante
la agitacin ceflica se debe observar la retina
ODO_39
con la ayuda de un oftalmoscopio. Con una

mano se tapa el ojo contrario (para anular la
fijacin visual) y le pedimos al paciente que
mueva la cabeza hacia ambos lados mientras
mantenemos nuestra visin en un punto (papila
ptica o cualquier vaso del fondo del ojo);
este punto permanece estable en caso de que
el reflejo vestbulo-oculomotor sea correcto.
Exploracin postural
Las pruebas descritas a continuacin forman parte de una batera de estudio de la ataxia capaz de discriminar los sujetos normales
de aquellos con alguna alteracin del sistema
vestbulo-espinal y cerebelo.
Una alteracin esttica mediada por los
canales semicirculares horizontales se analiza mediante la prueba de la marcha tandem (punta-taln a lo largo de una lnea de
5 metros), de Babinski-Weill (marcha alternativamente adelante y atrs) y la prueba de
Fukuda o de Unterberger (marcha simulada
con los brazos extendidos sin desplazamiento).
La prueba de Romberg, con todas sus
variantes, indica ms bien una alteracin de
los canales semicirculares verticales. En todas
estas exploraciones debemos tener en cuenta
la diferencia de respuesta al llevarlas a cabo
con los ojos abiertos y cerrados. Las alteraciones que asientan en las mculas afectan la
postura de manera notable con desviacin
antero-posterior o lateral.
Todas estas pruebas estn bajo control
estricto de extensas y complejas reas del sistema nervioso central, lo cual hace necesario
llevar a cabo un mnimo de exploracin neurolgica que incluya marcha, fuerza, reflejos
y sensibilidad en extremidades inferiores as
como funcin cerebelosa.
Las alteraciones y respuestas vestbuloespinales desde el punto de vista dinmico se
exploran valorando la estabilidad postural
durante la deambulacin al realizar giros brus40_ODO
cos o al introducir modificaciones externas

como es la capacidad de mantenimiento del
equilibrio al empujar ligeramente y de manera
inadvertida al paciente o hacerle caminar por
una superficie irregular o lisa con informacin
visual conflictiva o moviendo la cabeza hacia
ambos lados.
Exploracin de pares craneales
Nervio olfatorio: Utilizamos sustancias odorferas que deben ser apreciadas e identificadas por el paciente.
Nervio ptico: Exploramos el campo visual
mediante pruebas de confrontacin. La
exploracin del fondo de ojo se lleva a cabo
aprovechando los estudios del nistagmus
con el oftalmoscopio segn se indic antes.
Nervios motores oculares (comn, troclear
y externo): Exploramos en primer lugar el
reflejo pupilar a la luz y convergencia. A
continuacin, la motilidad ocular voluntaria en las seis direcciones cardinales de
la mirada. En cada posicin extrema se le
pide que mire hacia arriba y luego hacia
abajo, repitiendo este proceder al mirar
despus hacia el otro lado. En este momento
llevaremos a cabo las pruebas de oclusin
alterna y utilizaremos, en caso necesario,
la varilla de Maddox.
Nervio trigmino: La funcin sensitiva se
explora detectando la respuesta facial superficial a estmulos tactiles, dolorosos y trmicos y se estudia el reflejo corneal. La funcin
motora se determina mediante la capacidad
de mover contra resistencia la mandbula.
Nervio facial: La funcin sensitiva se explora
en el pabelln auricular y la motora en la
cara y regin submandibular. En caso de
encontrar deficiencias motoras utilizaremos la escala de House-Brackmann para
su definicin.
Nervios glosofarngeo y vago: Apreciamos
la situacin de la vula en reposo y durante
la fonacin as como la repuesta y desplazamiento en el reflejo nauseoso. La exploracin larngea aporta informacin precisa
y de gran valor acerca de la funcin de los
pares craneales bajos, y ms en concreto
del vago.
Nervio espinal: Se le pide al paciente que
vuelva la cabeza contra la resistencia que
opone la mano del examinador y elevando
los hombros.
Nervio hipogloso: Se le pide al paciente que
saque la lengua y la mueva alternativamente
hacia ambos lados, arriba y abajo.
Parlisis facial
Prof. Dr. Rafael Urquiza (Mlaga)
El nervio facial es un nervio mixto con

funciones motora, sensorial y secretora. Estas
conforman sus dos componentes: el nervio
facial motor, que inerva los msculos faciales
(70% de sus neuronas) y el nervio intermediario de Wrisberg (30% de sus neuronas)
con funciones secretoras (lacrimal y salivar)
y somatosensoriales (gustativa lingual y de
sensibilidad tctil de la concha auricular).
Estrategia clnica diagnstica
El diagnstico precoz de una parlisis facial
es muy importante por dos razones: por una
parte, puede estar asociada a procesos funcionales graves y, por otra, sus secuelas pueden
ser funcionalmente graves y estticamente
importantes. Por ello, tiene especial inters
el estudio de la parlisis facial recientemente
instaurada.
En la prctica, existen tres preguntas que
el mdico debe hacerse siempre ante una parlisis facial:
1) A qu nivel se encuentra la lesin?
2) Qu extensin tiene?
3) Cul es su causa?
Para contestarlas, el mdico general puede

obtener bastante informacin sin emplear un
equipo de diagnstico complejo y especializado.
Respecto a la primera pregunta, debe
puntualizarse que el nervio facial posee,
desde el punto de vista clnico, dos porciones (central y perifrica) que nos permiten
distinguir mediante una exploracin sencilla la localizacin de la lesin. La porcin
central se encuentra en el tronco cerebral e
incluye los ncleos de origen; la perifrica
est constituida por los tres segmentos del
nervio en s mismo. La semiologa en estos
dos tipos de parlisis es diferente. Adems,
la parlisis central suele estar asociada a
otros sntomas neurolgicos, mientras que
la afectacin perifrica suele estar asociada
a sntomas ticos, o parotdeos. As pues, el
primer paso diagnstico consiste en distinguir
entre parlisis centrales y perifricas.
En una parlisis perifrica, la lesin se
puede localizar en distintos niveles, por lo
que es importante recordar la anatoma de los
tres segmentos del nervio facial: intracraneal,
intratemporal y extratemporal.
El segmento intracraneal consta a su vez
de dos porciones. La primera se denomina
porcin central y discurre en el tronco cerebral, y tiene su origen en el ncleo motor del
facial y en los ncleos sensitivos y vegetativos
del mismo. La segunda porcin del segmento
endocraneal del nervio discurre en el ngulo
pontocerebeloso y en el conducto auditivo
interno por donde el nervio penetra junto con
el VIII par y los vasos del odo interno.
El segmento intratemporal discurre dentro
del hueso temporal y posee dos codos y dos
porciones. El primer codo se encuentra por
encima del laberinto y coincide con el ganglio
geniculado. De este punto emerge el nervio
petroso superficial mayor, que va a inervar la
glndula lacrimal homolateral y la mucosa
nasal. A partir de este codo contina la porODO_41
cin timpnica clsicamente llamada segunda

porcin, que discurre horizontalmente en la
caja del tmpano. A nivel de la ventana oval el
nervio se curva en direccin vertical formando
el segundo codo y y comienza as la porcin
mastoidea o tercera porcin, de la cual emerge
en primer lugar el nervio estapedial que inerva
el msculo del estribo y, ms inferiormente,
la cuerda del tmpano que inerva la glndula
submaxilar y recoge la sensibilidad gustativa
de los dos tercios anteriores de la hemilengua
correspondientes.
A partir de aqu, el nervio abandona el
hueso temporal por el orificio estilomastoideo (segmento extratemporal) y penetra en la
glndula partida, donde se divide usualmente
en tres ramas principales que alcanzan los
distintos msculos faciales tras abandonar
la glndula.
Respecto a la segunda pregunta, tambin
la exploracin simple de las distintas funciones
en las que el nervio participa nos puede orientar fcilmente, ya que las distintas ramas del
nervio que las regulan van emergiendo sucesivamente del tronco principal en su trayectos
intratemporal, intraparotdeo y extraparotdeo.
Las exploraciones electrofisiolgicas complejas
o de imagen deben restringirse al mbito de
la medicina especializada.
Respecto a la tercera pregunta, en primer
lugar, nos va a orientar la anamnesis, y en
segundo lugar, la exploracin regional.
Procedimiento en atencin primaria
La anamnesis debe recoger los antecedentes o sntomas de patologa parotdea, tica y
neurolgica. En la exploracin, se examina la
movilidad facial, la zona parotdea. Realizaremos la otoscopia, ejecutaremos la acumetra y,
por ltimo, haremos un examen neurolgico
simplificado. Todo ello ser suficiente para establecer una aproximacin diagnstica acertada
dentro del mbito de la medicina primaria.
42_ODO
Anamnesis
Una vez analizados los aspectos evolutivos
de la propia parlisis, la anamnesis debe estar
basada en la recogida de posibles sntomas
ticos, parotdeos o neurolgicos y su relacin
cronolgica con la parlisis. En las parlisis
centrales son frecuentes otros sntomas neurolgicos dependientes del proceso causal
(tumor, accidente vascular) entre los que se
encuentran los responsables de la afectacin
de otros pares craneales o sntomas focales
(cerebelosos, parlisis de miembros contralaterales, hipoestesias de diversos territorios,
cefalea, etctera). En algunas parlisis perifricas podemos encontrar sintomatologa
tica o parotdea previas.
Exploracin
Comenzaremos examinando el aspecto y
movilidad de la cara. En primer lugar inspeccionaremos la regin frontal donde se habrn
perdido las arrugas en la zona paralizada en el
caso de las parlisis perifricas. Posteriormente,
valoraremos la movilidad de los msculos frontales cuya inervacin es doble a nivel central,
por lo que si est afectada homolateralmente
podremos afirmar que se trata de una parlisis
facial perifrica. Si la movilidad frontal estuviera conservada, con afectacin de las ramas
media e inferior, estaremos en presencia de
una parlisis facial central, es decir, la lesin
se encuentra por encima del ncleo motor
del facial, situado en el bulbo. Continuamos
explorando la movilidad del orbicular de los
prpados, el bucinador, el orbicular de los
labios, y dems musculatura facial que estar
afectada homolateralmente en ambos tipos de
parlisis. La afectacin no debe ponderarse
solamente como paresia o parlisis, ya que
son trminos muy imprecisos. La escala de
House-Brackmann valora el grado de lesin
y la evolucin a lo largo del tratamiento. Se
consideran los siguientes grados:
Grado I o normal: si la funcin facial motora

es normal en todas las reas.
G
rado II o disfuncin ligera: si se observan
sincinesias o una discreta debilidad en la
inspeccin.
Grado III o disfuncin moderada: si hay
una obvia diferencia entre los dos lados de
la cara, pero no la desfigura. Pueden existir
sincinesias, contracturas y hemiespasmos
faciales que no sean intensos.
Grado IV o disfuncin moderada grave:
deblidad obvia y asimetra en el aspecto.
Grado V o disfuncin grave: movimiento
apenas perceptible.
Grado VI o parlisis total: no hay ningn
movimiento.
Deberamos realizar ahora la otoscopia,
con el nico objetivo de determinar si esta es
o no normal (los dems aspectos deben quedar
en manos del especialista ORL).
Posteriormente, examinaremos la secrecin
lacrimal que estar afectada tambin homolateralmente cuando la lesin alcanza el ganglio
geniculado. Esto puede hacerse en la consulta
de un mdico general colocando una tirita de
papel tornasol en los prpados inferiores y
comparando la secrecin en ambos ojos a los
30 segundos.
La afectacin de la secrecin salivar dependiente de la glndula submaxilar homolateral
es difcilmente observable en la simple inspeccin pero, en su caso, indicara que la lesin se
encuentra por encima de la salida de la rama
nerviosa cuerda del tmpano. En estos casos,
el enfermo puede manifestar un sabor metlico
en el tercio anterior de la lengua.
Cuadros clnicos
Parlisis facial perifrica
Los cuadros ms frecuentes son la parlisis facial idioptica (parlisis de Bell) en
ms del 70% de los casos, las secundarias a

traumatismos con fractura del peasco (accidentes de trfico), las complicaciones de la
otitis media crnica y los tumores parotdeos.
La anamnesis en el caso de la parlisis de
Bell detectar exclusivamente los sntomas
de la propia parlisis, es decir, imposibilidad para cerrar el ojo, epfora y lagoftalmos,
dificultad para la masticacin con prdida de
alimento por la boca, disartria por dificultad
para la pronunciacin de las consonantes
oclusivas (p y b), y sabor metlico en
la hemilengua correspondiente, como hemos
mencionado. En el caso de la parlisis facial
traumtica podremos registrar tal antecedente, si bien estos cuadros suelen tratarse
en el mbito de la Medicina de Urgencia
Hospitalaria. En el caso de las complicaciones de la otitis media crnica se recoger la
presencia de una supuracin tica previa y
mantenida, usualmente acompaada de signos de agudizacin en los das previos a la
aparicin de la parlisis. En el caso de los
tumores parotdeos, el paciente nos referir
su presencia a este nivel.
La exploracin mostrar la afectacin de
todas las ramas y los distintos grupos musculares faciales. Usualmente, la secrecin lacrimal
estar afectada, por lo que tendr valor topodiagnstico. Los tests topodiagnsticos especficos (test de Schirmer, test de Blatt, reflejo
estapedial), las pruebas electrofisiolgicas que
determinan el grado de afectacin funcional del
nervio (test de excitabilidad, electromiografa
y electroneurografa), as como el estudio por
imagen, quedan en el mbito de la medicina
especializada.
Parlisis facial central
Los cuadros ms frecuentes son los accidentes vasculares del tronco cerebral, las enfermedades desmielinizantes y los tumores del
tronco cerebral.
ODO_43
La anamnesis en estos cuadros recoger la

sintomatologa neurolgica correspondiente
al proceso causal. Debe tenerse presente la
posibilidad de que la parlisis se presente
como sntoma de comienzo de una esclerosis
mltiple.
La exploracin muestra afectacin de la
musculatura de las ramas inferiores del facial
pero con la rama frontal conservada. La exploracin neurolgica mostrar afectacin de
otros pares craneales o signos focales.
LAS OTITIS MEDIAS Y

SUS COMPLICACIONES
Dres. Gloria Guerra, Ovidio Artiles,
Isabel de Miguel y ngel Ramos
(Las Palmas de Gran Canaria)
Definimos otitis media como la inflamacin del revestimiento mucoperistico del odo
medio. Su etiopatogenia se relaciona especialmente con los procesos inflamatorios de las
vas aerodigestivas superiores.
En la otitis media secretoria u otitis serosa
no hay signos de infeccin evidentes en el
exudado del odo medio. Se trata de un cuadro tpico de la infancia relacionado con la
disfuncin tubrica causada por hiperplasia
de la amgdala farngea, rinitis, sinusitis, dismorfias septales y tumores del cavum, entre
otros. En nios, se manifesta como hipoacusia
de conduccin en el contexto de un catarro
de vas altas frecuentes, roncopata o respiracin bucal contnua. Los adultos pueden
referir sensacin de taponamiento en el odo y
acfenos. En la imagen otoscpica, el tmpano
tiene aspecto mate, engrosado, melicrico o
azulado, sin tringulo luminoso, y en ocasiones se ven a su travs niveles hidroareos.
En casos de otitis serosa de larga evolucin
puede observarse retraccin timpnica progresiva y formacin de depsitos calcreos
44_ODO
e hialinos que forman placas blanquecinas

o amarillentas.
La otitis media aguda o exudativa es una
de las enfermedades infecciosas ms frecuentes
de la infancia. Se caracteriza por inflamacin e
infeccin en el odo medio provenientes de la
rinofaringe en catarros comunes u otras afecciones de vas aerodigestivas superiores. En
las etapas iniciales, se manifiesta con dolor de
odo intenso, pulstil y progresivo e hipoacusia; en nios, se acompaa adems de fiebre,
irritabilidad y alteracin del estado general.
En la otoscopia se objetiva abombamiento,
opacidad y eritema de la membrana timpnica. Tras 2 o 3 das, puede producirse una
perforacin timpnica, momento en el que
cesa bruscamente el dolor, mejora el estado
general y se observa supuracin hemticopurulenta en el conducto auditivo, que si se
aspira, permite ver una pequea perforacin
timpnica central generalmente en su cuadrante antero-inferior por la que brota pus.
A la semana, comienza un estadio de reparacin, con cese de la supuracin, cierre de
la perforacin y recuperacin de la audicin.
Con frecuencia, no se desarrollan todas las
fases de este cuadro tpico.
La persistencia en el tiempo de la otorrea
ms de 12 semanas se define como otitis media
crnica, que se clasifica segn la localizacin
de la perforacin timpnica en varias formas
clnicas.
Cuando la perforacin, independientemente del tamao que tenga, no contacta
con el annulus timpnico o marco timpanal,
el proceso se denomina otitis media crnica
simple o con perforacin central. Se desarrolla
por desequilibro en la flora bacteriana, por
factores inmunolgicos del husped y por
condiciones ambientales. Se manifiesta con
supuracin de odo intermitente e hipoacusia de intensidad variable. En la otoscopia
se visualiza una perforacin timpnica de
tamao variable, que respeta el margen del

tmpano y, en las activaciones, aparecen exudados purulentos, granulaciones y plipos.
La OMC con perforacin marginal u
ostetica se caracteriza por que la perforacin
alcanza al annulus timpnico, generalmente
en la pars flaccida, y por su capacidad de
destruccin mucosa y sea de la cadena de
huesecillos y de las paredes del odo medio.
Puede surgir de novo, aunque generalmente lo
hace como consecuencia de una otitis media
aguda de mucha virulencia o de una bolsa de
retraccin timpnica.
Los cambios patolgicos en el odo medio
pueden favorecer la migracin de clulas epidrmicas, y generar un colesteatoma, que es
un pseudotumor formado por el crecimiento
de epitelio queratinizado dentro del odo
medio. Aunque generalmente los colesteatomas estn relacionados con otitis medias
crnicas, en ocasiones, constituyen una entidad independiente denominada colesteatoma
primario.
La otitis media crnica marginal se manifiesta con otorrea persistente, escasa, espesa,
parduzca, ftida y con detritus y escamas epidrmicas. La hipoacusia es de conduccin o
mixta y de intensidad variable segn el grado
de destruccin. En ocasiones el colesteatoma
transmite los sonidos en el odo medio, de
forma que la audicin no se relaciona con la
gravedad de la ostetis. En la imagen otoscpica se pueden observar signos de destruccin
de los huesecillos y de las paredes de la caja
timpnica, escamas del colesteatoma, granulaciones y plipos en el odo medio a travs
de la perforacin. La aparicin de vrtigos de
caractersticas perifricas indica la existencia
de erosin sea del laberinto, generalmente
en el conducto semicircular lateral. Esto da
lugar a una fstula laberntica que se puede
objetivar en la exploracin clnica mediante
el signo de la fstula.
Las complicaciones de la otitis media,

en general, son ms frecuentes en las formas
crnicas, especialmente en la ostetica y en el
colesteatoma, aunque la mastoiditis aguda, que
es la complicacin ms frecuente en general,
se da con ms frecuencia en casos de otitis
medias agudas. Se producen por propagacin
de la infeccin a travs de vas anatmicas, por
erosin sea o por tromboflebitis y se dividen
en extracraneales, cuando afecta a distintas
regiones del hueso temporal e intracraneales,
cuando la infeccin afecta a estructuras del
endocrneo.
Entre las complicaciones extracraneales de
la otitis media destaca la mastoiditis aguda o
infeccin de la estructura trabecular sea de la
apfisis mastoides. Se sospecha cuando en un
nio con otitis media aguda aparece edema,
eritema y dolor a la presin retroauricular con
aumento del ngulo cefaloauricular.
La infeccin en la mastoiditis aguda se
puede exteriorizar tras la destruccin de la
cortical mastoidea y formar un absceso subperistico retroauricular que puede drenar pus
por la regin retroauricular. Si se extiende
hacia el conducto auditivo se forma un absceso
de Luc con o sin fstula de Gell, o si lo hace
hacia las celdillas de la escama temporal y el
cigoma se produce un absceso cigomtico.
La ruptura de la cortical mastoidea en
la punta de la mastoides puede ocasionar la
progresin de la infeccin hacia el cuello y
la formacin de un absceso entre los msculos esternocleidomastoideo y digstrico
(mastoidistis de Bezold), en el interior del
esternocleidomastoideo (pseudo-Bezold), o
en el espacio retroestleo (mastoiditis yugulodigstrica de Mouret). En estos casos, la
tortcolis es el sntoma de alarma por el riesgo
de progresin de la infeccin hacia el cuello
y el trax.
La segunda complicacin ms frecuente
de las otitis medias es la parlisis facial
ODO_45
perifrica, que se produce habitualmente

por afectacin del nervio en el conducto de
Falopio, bien por un colesteatoma, o por
una otitis media aguda.
La afectacin del peasco o petrositis, ocurre en colesteatomas o en mastoiditis agudas
por extensin de la infeccin a las celdas petrosas. Dependiendo de las estructuras daadas
en el peasco se pueden dar diversos cuadros
clnicos como el sndrome de Vail, con afectacin del nervio vidiano, que produce neuralgia y rinitis vasomotora; y el sndrome de
Gradenigo, que se caracteriza por la trada
de otitis media, diplopa (por afectacin del
nervio motor ocular externo) y neuralgia del
trigmino.
La afectacin de la cpsula tica por el
proceso infeccioso del odo medio se denomina
laberintitis. Cursa con un cuadro de vrtigo de
tipo perifrico asociado a hipoacusia y acfeno. Inicialmente se debe a la irritacin del
laberinto, se denomina laberintitis serosa, y
es reversible, pero si la infeccin progresa se
produce la destruccin del odo interno por
una laberintitis purulenta cuyas consecuencias
son irreversibles.
Las complicaciones intracraneales de la
otitis media resultan extremadamente infrecuentes en la actualidad. Hay que sospecharlas ante pacientes con otitis crnica en los
que aparece cefalea importante, rigidez de
nuca o clnica neurolgica focal. Se clasifican
siguiendo un criterio topogrfico, de forma
que, si la infeccin se localiza entre la pared
sea y la duramadre, se produce un absceso
extradural. Por la afectacin de la duramadre, se puede producir una tromboflebitis
del seno lateral. La extensin de la infeccin
por va hemtica causa una sepsis otgena.
Cuando el absceso progresa hacia dentro, se
puede producir un absceso subdural y una
meningitis si alcanza el espacio aracnoideo.
Si la infeccin llega al parnquima cerebral
46_ODO
puede ocasionar encefalitis o absceso cerebral

(cerebelitis y absceso cerebeloso, respectivamente, si se encuentran en el cerebelo). Estos
cuadros clnicos, en la mayora de las ocasiones, aparecen simultneamente. Un cuadro
muy infrecuente es la hidrocefalia otgena
que aparece semanas despus de una OMA
en nios o adolescentes.
Traumatismos del odo

Dr. Manuel Toms Barbern
(Palma de Mallorca)
Ante un traumatismo sobre la regin

temporal/pabelln auricular/odo, y una vez
descartada la existencia de lesiones a otros
niveles y que puedan comprometer la vida
del paciente, interrogaremos al paciente en
relacin a los mecanismos de produccin del
golpe y su energa: Tortazo (posible perforacin timpnica); traumatismo importante
con objeto romo (fractura de peasco); objeto
cortante (lesin del nervio facial, fractura de
peasco, etctera) y realizaremos una exploracin sistemtica, que incluir la valoracin
del nervio facial, la funcin auditiva y la
del pabelln, conducto auditivo externo y
tmpano.
La valoracin clnica del paciente es fundamental en un primer momento, pero las
tcnicas de imagen se han hecho obligatorias
de manera especial en los grandes traumatismos.
Pabelln y hueso temporal
Hay que inspeccionar y limpiar las erosiones y heridas para una mejor valoracin.
Una lesin tpica es el otohematoma, en el que
siempre debe existir un antecedente traumtico. Si este no existe, y apreciamos la existencia de una lesin con probable contenido
lquido, nos orientar a un pseudoquiste de
pabelln, cuyo diagnstico aseguraremos al

puncionarlo y obtener un contenido seroso.
Las heridas sobre el pabelln deben ser
exploradas para ver si son erosiones o heridas inciso-contusas que exigirn su sutura
para permitir la correcta cobertura de los
distintos cartlagos.
Debemos desprender los cogulos o restos
de sangre con agua oxigenada e inspeccionar
la mastoides buscando si existen equimosis
en la punta de la misma (signo de Battle), que
suelen aparecer a las 24-48 horas, e indican la
presencia de una fractura de peasco. Igualmente, es conveniente valorar el dolor sobre
la articulacin temporomandibular, pidiendo
al paciente que abra y cierre la boca y presionando sobre la misma. Es muy frecuente la
existencia de sensacin dolorosa, que suele
relacionarse con artritis traumticas. Si la
apertura de la mandbula es muy dolorosa,
y especialmente si la arcada superior no coincide como previamente con la arcada inferior,
podremos sospechar de la existencia de una
fractura paracondlea de mandbula o con
menos frecuencia en una fractura del hueso
timpanal (en este caso se acompaara de
otorragia y, en la otoscopia, se puede adivinar
entre la sangre la herida en la pared anterior
del conducto).
Conducto auditivo externo
El conducto debe explorarse casi siempre
con la ayuda de un aspirador bajo control
microscpico, que nos permite limpiar el conducto de restos hemticos. Conformarnos
con describir la existencia de un coagulo en
el conducto no es suficiente, a no ser que
no podamos mover al paciente. Debemos
buscar la presencia de heridas, sobre todo
en la unin del conducto seo y el cartilaginoso, zona en la que se producen heridas
por el cizallamiento entre ambas estructuras.
Debemos valorar la existencia de un posible
colapso del conducto, consecuencia de una

fractura del hueso timpanal, que casi siempre
se produce en traumatismos sobre el mentn,
que se transmiten a travs del cuerpo de la
mandbula y del cndilo. Ocasionalmente,
podemos apreciar pequeas heridas aisladas
por el impacto de objetos punzantes (lpices, ganchillos, etc), que son el origen de la
otorragia.
Membrana timpnica
Una vez limpio de cogulos el conducto
auditivo, podremos explorar el tmpano, en el
que podremos observar distintas alteraciones.
Las perforaciones postraumticas, al menos si
son recientes (menos de 12 horas), presentan
bordes rectilneos y normalmente sangrantes,
que las hacen claramente distinguibles de las
perforaciones crnicas. Debemos valorar
con cuidado el marco timpnico, buscando
escalones en el mismo, que nos deben hacer
pensar en la existencia de una fractura de
peasco. La existencia de un cogulo por
debajo del tmpano (hemotmpano), si se
relaciona con un traumatismo de cierta entidad, es un dato ms para hacernos pensar en
una fractura transversal de peasco, si bien
los hemotmpanos, con ms frecuencia, son
consecuencia de un cambio de presin brusco
en el odo medio, produciendo lo que conocemos como barotrauma. En estos casos, la
historia es muy evocadora: el paciente refiere
el desarrollo de un intenso dolor, normalmente al aterrizar, seguido de una prdida
de audicin y la sensacin de odo ocupado.
Tambin debemos valorar cuidadosamente
la otorragia que se produce a travs de una
perforacin, pues ocasionalmente es especialmente lquida y clara, lo que nos debe hacer
pensar en una otolicuorrea, que se asocia con
grandes fracturas. Debemos recordar que
fracturas a nivel del peasco, que no den
lugar a una perforacin timpnica, pueden
ODO_47
dar lugar a una rinolicuorrea, al progresar

la licuorrea a travs de la trompa de Eustaquio, y pueden pasar desapercibidas durante
cierto tiempo.
Odo medio e interno
Es conveniente valorar, aunque sea de
manera aproximada, la funcin auditiva. Para
este fin es adecuado preguntar al paciente si
oye el sonido producido al frotar, prximo
al odo, los dedos pulgar e ndice. El estudio
con diapasones es muy fcil de realizar en
la puerta de Urgencias, lo que nos permite
diagnosticar la existencia de hipoacusias
de transmisin (disrupcin de la cadena,
hemotmpano) o percepcin (trauma acstico agudo, fstula perilinftica, rotura de la
cpsula tica).
El odo interno se puede afectar por tres
mecanismos distintos:
a) Fractura de peasco. Que afecta a la

cclea y que produce normalmente una cofosis.
Se asocia a clnica vertiginosa, con el desarrollo
de un nistagmo paraltico (hacia el odo contralateral) y signo de Romberg positivo con
cada hacia el lado afecto (difcil de explorar
en estos pacientes).
b) Fstula perilinftica. Por sobrepresin
del sistema, previsiblemente por el impacto
del estribo sobre la ventana oval. En estos
casos, el paciente se marea fugazmente al
hacer presin sobre el trago, cerrando el conducto auditivo (signo de la fstula), y puede
presentar un nistagmo paraltico, al provocar
un aumento de presin sobre el conducto
auditivo externo (presionar el trago sobre el
conducto). Por la misma causa, el paciente
puede describir la misma sintomatologa al
realizar una maniobra de Valsalva (sonarse
la nariz, por ejemplo). Paralelamente, puede
presentar una hipoacusia fluctuante.
48_ODO
c) Contusin laberntica. Por sobrepresin

y ruptura de la membrana basilar, desprendimiento de alguna otoconia o desarrollo de un
pequeo cogulo intralaberntico, sin necesidad de desarrollar una fstula. En estos casos
los pacientes presentan un cuadro vertiginoso,
asimilable a un cuadro posicional, que se puede
acompaar o no de disminucin de la audicin.
Traumatismos craneofaciales severos
En traumatismos severos craneofaciales,
la participacin del otorrinolaringlogo se
produce, en el mejor de los casos, bastantes horas despus del traumatismo y, con
frecuencia, das despus. Por otra parte, el
paciente suele haber estado inconsciente o
est intubado, lo que dificulta nuestra exploracin. En estos casos y una vez realizadas las
exploraciones previas, debemos centrarnos
en valorar la existencia de posibles fracturas
del peasco, y las lesiones que se suelen asociar: parlisis facial, otolicuorrea y prdida
de audicin.
Las fracturas de peasco, que se presentan
en aproximadamente el 20% de los pacientes
con fracturas craneales, pueden estar ya descritas en las exploraciones previas, aunque
es sorprendente el nmero de ellas que han
pasado desapercibidas cuando se ha realizado
un TAC con intencin de valorar fundamentalmente el encfalo.
Debemos pensar en fracturas de peasco,
independientemente de la existencia de un
TAC negativo si observamos:
Equimosis en punta de mastoides: signo de
Battle.
Escalones en el marco timpnico en la otoscopia.
Otolicuorrea.
Parlisis facial.
Si todo esto est asociado a un traumatismo de cierta entidad (a veces se producen
con traumatismos aparentemente menores)

nos debe hacer pensar en esta posibilidad.
La clsica clasificacin en fracturas longitudinales y transversales se ha demostrado
inexacta, pues se trata en la mayora de los
casos de fracturas ms aleatorias o conminutas. En cualquier caso, sigue siendo til la
clasificacin en:
F
ractura longitudinal: Es la ms frecuente
y se produce en traumatismos de la regin
temporoparietal. En ella se aprecia equimosis
sobre la mastoides y escalones de fracturas
en el conducto auditivo o marco timpnico,
que se suelen asociar a perforaciones. Es la
fractura que se asocia con prdida de consciencia y otorragia. Se puede producir una
parlisis facial en el 25% de los casos.
F
ractura transversa: Se produce en traumatismos frontales, produciendo tpicamente
un hemotmpano (fractura sin perforacin
timpnica), y suele producirse una rotura de
la cpsula tica: hipoacusia y vrtigo. Las
parlisis faciales son mucho ms frecuentes
(hasta en el 50% de casos).
El paciente operado
de odo medio
Dres. Manuel Bernal y Eduardo Lehrer
(Barcelona)
En el postoperatorio inmediato tras una

ciruga sobre el odo medio, nos podemos
encontrar con los siguientes problemas: hemorragia, mareos y vrtigos, prdida neurosensorial, parlisis del nervio facial y alteraciones del
gusto. Tras intervenciones otoneuroquirrgicas
podemos esperar, adems, la aparicin de una
fstula de LCR.
En el postoperatorio mediato deberemos
saber identificar las posibles dificultades de la
cicatrizacin para favorecer la reepitelizacin
de tmpano, cavidad radical y CAE.
El postoperatorio inmediato
La hemorragia venosa que pueda ocurrir
tras una ciruga de odo medio, habitualmente
no reviste ninguna gravedad, con la excepcin
de la lesin del seno lateral en una mastoidectomia, que se soluciona con la compresin digital
durante unos pocos minutos y la aplicacin
de un hemosttico (tipo surgicel o similar). La
lesin del golfo de la vena yugular procidente
puede surgir por una paracentesis (ojo: falsa
imagen de otitis seromucosa) o al despegar el
annulus para abrir la caja.
La hemorragia de origen arterial es bastante ms infrecuente. Puede deberse a una
lesin de un vaso sanguneo de la duramadre
durante la mastoidectoma, y son sumamente
infrecuentes las hemorragias de una arteria
estapedial persistente o por una dehiscencia
de la cartida interna.
En el postoperatorio inmediato, es muy
aconsejable practicar a diario una acumetra.
La prueba de Weber, que obligadamente debe
lateralizar hacia el lado operado (presuponiendo sano el lado no operado), nos sirve
de gua de la buena evolucin, descartando
la afectacin del odo interno. Por ello, esta
prueba es de obligada realizacin tras cualquier tipo de timpanoplastia en general, y
particularmente de forma repetida tras intervenciones en las que se haya trabajado sobre
el vestbulo, como son la estapedectoma,
estapedotoma, malleovestibulopexia o timpanovestibulopexia, o se hayan realizado
maniobras de fresado que pueden producir
una cada temporal de la va sea (temprary
threshold shift) o un trauma acstico si el
diamante roza la cadena intacta (mayormente
el yunque, que es el primer huesecillo que
encontramos en una mastoidectoma o aticoantrotoma de abordaje retroauricular).
Sospechamos que existe una hipoacusia
neurosensorial postoperatoria si la prueba
de Weber lateraliza hacia el odo no operado
ODO_49
(suponiendo siempre que este sea normal). A

falta de diapasones, un leve rascado sobre el
vendaje o el apsito del odo operado permite
verificar el estado aproximado de la va area.
Se aconseja pautar corticoides sistmicos a
altas dosis en estos casos para recuperar la
funcin del odo interno.
Los mareos y vrtigos postoperatorios
frecuentemente se asocian al cuadro mencionado de alteraciones neurosensoriales. Todos
se derivan de una irritacin del laberinto,
ya sea a travs del vestbulo o a travs de
los conductos semicirculares. En las cirugas
sobre el estribo vale la pena intentar reducir la
presin que pueda ejercer el taponamiento en
el conducto auditivo externo sobre la membrana timpnica (medializndola cuando se
embebe con sangre), adems de aadir un
tratamiento mdico a base de corticoides y
sulpiride.
La paresia o la parlisis del nervio facial
puede tener su orgen en la infiltracin anestsica al inicio de la ciruga, por lo que a las
dos o tres horas, como mucho, la funcin de
repondr. Si no fuera as, debe pensarse en
posibles manipulaciones en el interior de la
caja por necesidad (por ejemplo, colesteatoma
adherido) o por descuido. Una causa frecuente
es la escasa irrigacin mientras se disecciona
la mastoides con fresado, ya que puede producirse un sobrecalentamiento del hueso que
pueda transmitirse al nervio facial. Es importante conocer si durante la intervencin el
cirujano ha expuesto anatmicamente el nervio
y est seguro de no haberlo lesionado en su
recorrido, ya que este dato tiene implicaciones
teraputicas.
Las alteraciones del gusto tras una intervencin de odo medio suelen ser frecuentes
cuando se ha producido una distensin de la
cuerda del tmpano, y su seccin plantea menos
molestias. Habitualmente, los pacientes refieren un sabor metlico que suele durar pocos
50_ODO
meses, aunque existe la posibilidad de prolongacin ms all de los seis meses. Cuanto
ms jven el paciente, mayor la probabilidad
y velocidad de recuperacin.
Cuando se observa una rinorrea acuosa o
una tumefaccin subcutnea de tipo almohadillado blando hay que considerar la existencia
de una fstula de LCR. Habitualmente, se producen tras intervenciones otoneuroquirrgicas (abordaje transtemporal, retrosigmoideo,
etctera).
Un problema poco comentado habitualmente es la separacin del pabelln auricular del plano mastoideo tras los abordajes
retroauriculares, especialmente en casos
donde no se ha cuidado la sutura subcutnea a mastoides.
El postoperatorio mediato
Hay que vigilar que la fase de reepitelizacin tras ciruga del odo del neotmpano,
del conducto auditivo externo o de la cavidad
radical se desarrolle con normalidad, para evitar fracasos con una ciruga bien realizada. En
nuestras manos es de mucha utilidad recubrir el
injerto, el colgajo timpano-meatal o la cavidad
radical (habitualmente semiobliterada con cartlago) con tres (timpanoplastia) a cinco (cavidad
radical) tiras de silastic (0,1 mm de grosor con
un tamao de 2 3 1 cm) ya que estas facilitan
una cicatrizacin plana, evitan la formacin de
tejido de granulacin y, adems, sirven de gua
a la reepitelizacin. Por encima de las tiras se
colocan fragmentos de gelfoam embebidos en
antibiticos. Es importante tambin la identificacin de granulaciones postoperatorias en
las zonas de incisin o pendientes de epitelizar.
En la primera semana tras el destaponamiento
pautamos un colirio de dexametasona y ciprofloxacino durante una semana, asociado a la
aplicacin de calor mediante un secador de
pelo comn (33 / da). En nuestras manos, el
concentrado de policresuln (Albothyl) se ha
mostrado sumamente til en el tratamiento de

las granulaciones resistentes. Para ello embebemos un bastoncito y, tras aspirar la granulacin, lo aplicamos a su base de insercin.
Se produce una coagulacin qumica en esta
zona de implantacin que frena el sangrado.
A continuacin se cubre la zona con una capa
fina de terramicina. Para ello empleamos una
jeringa de 2 ml con aguja amarilla 20G, dado
que permite visualizar su manipulacin bajo el
microscopio. La continuacin en la aplicacin
del calor por secador reseca la piel y facilita la
reepitelizacin.
Una de las complicaciones del postoperatorio, especialmente en pacientes fumadores,
son las infecciones postoperatorias, hecho
que puede atribuirse a la reduccin en la oxigenacin secundaria a la vasoconstriccin.

Dado que los no fumadores apenas presentan
problemas de infeccin postoperatoria, recomendamos a aquellos que s lo son, dejen el
hbito o lo reduzcan al mximo al menos tres
semanas desde la intervencin. Una infeccin
postoperatoria puede iniciarse de dos maneras: como un dolor pulstil que no cede al
tratamiento analgsico y/o como una otorrea
ftida. En ambos casos, el paciente operado
deber acudir antes de la cita prevista. Los
pinchazos fuertes sueltos, de muy pocos
segundos de duracin, forman parte de la
cicatrizacin y no tienen ningn significado
patolgico.
ODO_51
NARIZ
LA RINORREA
Dr. Humberto Massegur (Barcelona)
Ante una rinorrea, es importante valorar

el aspecto, color, olor (fetidez), consistencia,
cantidad, as como precisar si es aguda, crnica, constante o intermitente.
En funcin de la consistencia, distinguimos
rinorreas acuosas, mucoides, mucopurulentas
y sanguinolentas.
Rinorreas acuosas o hidrorrinorreas
El moco gotea desde ambas fosas nasales
de forma continuada, con una consistencia
muy parecida al agua, difcilmente coercible
en su fase paroxstica, obligando al empleo de
gran cantidad de pauelos que quedan hmedos pero no acartonados. Suele acompaarse
de estornudos en salvas, obstruccin nasal,
sensacin de embotamiento y/o cefalea, picor
nasal, farngeo y ocular.
Puede ir acompaada de mal estado general, escalofros y fiebre moderada (resfriado
comn) y sensacin de trancazo (gripe). En
ambos casos puede complicarse con una rinosinusitis y la rinorrea pasar a ser purulenta.
Si los sntomas aparecen de forma estacional o se mantienen durante todo el ao, con
intervalos ms o menos largos, y ausencia de
fiebre, debe comprobarse la existencia de rinitis

alrgica mediante pruebas cutneas o RAST;
sin embargo, puede que no sea demostrable
la existencia de agentes extrnsecos aunque s
se relacione con el fro, el ejercicio o durante
las comidas (rinitis vasomotora o colinrgica).
En todas las situaciones anteriores, la rinoscopia anterior tiene caractersticas parecidas:
mucosa edematosa que ocupa la luz de la fosa
nasal y hace difcil e incmoda la fibroscopia
a no ser que se apliquen vasoconstrictores
tpicos. El moco es muy fludo y transparente
y la misma exploracin puede desencadenar
ms rinorrea y crisis de estornudos (sobretodo
en alrgicos). Algunos matices en el aspecto
de la mucosa pueden orientar hacia el origen
alrgico como son el color plido-azulado o
el aspecto atigrado de la superficie de los
cornetes. Externamente, la presencia de pliegue
en el dorso nasal (saludo alrgico), ojeras y
pestaas largas y sedosas, suelen acompaar
a la rinitis alrgica.
En el caso de una rinorrea acuosa unilateral con exploracin de la mucosa nasal
normal y que exista algn antecedente de
traumatismo craneal, de ciruga de base de
crneo o hipertensin endocraneal (paciente
obeso), es necesario investigar la existencia
de rinolicuorrea procedente de una fstula de
NARIZ_53
lquido cefalorraqudeo (determinacin de

beta2-transferrina o betatrace, puncin lumbar
con fluorescena al 5% y endoscopia a los 45
minutos aproximadamente). En estos casos, no
debe olvidarse la exploracin del odo medio,
ya que existe la posibilidad de un defecto en
el tegmen timpani, que se manifieste como
una rinolicuorrea a travs de la trompa de
Eustaquio. Normalmente, en esta situacin, el
paciente refiere sensacin de ocupacin tica
o hipoacusia.
Rinorreas mucoides
El moco es espeso, pegajoso y puede ser
transparente (parecido en color y consistencia
a la clara de huevo) o bien estar infectado y
adquirir diversas coloraciones (amarillo, verdoso, etctera). Suele drenar hacia el cavum
(rinorrea posterior) y, cuando el paciente se
suena, puede fluir en cantidades variables,
algunas veces mezclada con trazas de sangre.
Los pauelos suelen quedar acartonados. Se
acompaa de obstruccin nasal permanente
o alternante (a pesar de la limpieza de la fosa
nasal), rinolalia cerrada, ronquido nocturno
(rinitis crnica inespecfica, medicamentosa),
y es rara la presencia de estornudos en salva.
Si existe tos crnica, especialmente durante
ms de 12 semanas, debemos pensar en una
rinosinusitis crnica. Si el moco es extremadamente pegajoso y de color oscuro, puede ser
el signo de una rinosinusitis fngica alrgica.
La mucosa de la fosa, y especialmente de
los cornetes, est enrojecida y engrosada, de
aspecto aframbuesado en las colas de estas
estructuras. El moco es espeso e impide la
visin correcta a travs del endoscopio. Es
conveniente aplicar agentes vasoconstrictores
y anestsicos en forma tpica para mejorar
la exploracin y acceder al meato medio en
busca de moco procedente del ostium del
seno maxilar siguiendo un trayecto sobre el
cornete inferior hasta el orificio de la trompa
54_NARIZ
de Eustaquio (rinosnusitis). En los casos de

rinitis ocupacional, pueden existir trazas de
elementos extraos (polvo de madera, xido,
pintura,...) unidos a la mucosa o mezclados en
el moco. La fosa puede estar ocupada parcial
o totalmente por masas polipoides de color
blanco-amarillento, de contenido mixomatoso,
consistencia blanda y escasamente sangrantes
al tacto, de forma unilateral (plipo antrocoanal, papiloma invertido). Si en un individuo
joven la masa es de aspecto violceo y sangra,
puede tratarse de una angiofibroma juvenil.
Si la ocupacin es bilateral y el aspecto de las
masas es amarillento y mixomatoso se trata de
una poliposis difusa que, si va asociada a asma
e intolerancia al cido acetilsaliclico, forma
parte de una enfermedad de Nidal, trada ASA
o enfermedad respiratoria exacerbada por
aspirina (EREA). En algunos casos, hay una
degeneracin polipoide de la mucosa de los
cornetes o del septum, principalmente en los
puntos de contacto entre ambas. Para determinar la extensin de la poliposis y diferenciar
entre tumores malignos y meningoceles, es
necesario realizar una tomografa computadorizada coronal.
Rinorreas mucopurulentas
La rinorrea mucoide puede pasar a mucopurulenta, de aspecto amarillento o verdoso,
por el enlentecimiento del transporte mucociliar y consiguiente sobreinfeccin o como
consecuencia de patologa asociada (rinosinusitis bacteriana). Una clnica persistente de
ms de 12 semanas de evolucin, acompaada
de congestin, rinorrea posterior, hiposmia
y escasa cefalea es sugestiva de rinosinusitis
crnica. En el caso de que exista una mala
respuesta a los antibiticos y si el moco es
cremoso y unilateral, hay que sospechar de
una sinusitis fngica circunscrita, que tiene
como dato patognomnico la aparicin de
imgenes calcificadas en el interior del seno
afectado, cuando se realiza una tomografa

computadorizada. En sujetos inmunodeprimidos existe el riesgo de sinusitis fngica invasiva,
con afectacin de estructuras adyacentes, con
un curso clnico trpido y pronstico nefasto.
En nios, la existencia de rinorrea mucopurulenta unilateral puede ser debida a una
atresia de coana, pero si es ftida y se acompaa de restos sanguinolentos, debe considerarse la existencia de un cuerpo extrao en
la fosa afectada. Si la rinorrea es bilateral,
permanente o a intervalos, debe hacernos pensar en adenoiditis y/o hipertrofia adenoidea.
En la mayora de casos la mucosa est
enrojecida, granulosa, cubierta por la secrecin mucopurulenta, sangrante al tacto con
el instrumental. Es aconsejable realizar descongestin con vasoconstrictores tpicos, en
especial cuando se quiere descartar la presencia
de cuerpos extraos.
Enfermedades sistmicas como procesos
autoinmunes (lupus eritematoso sistmico,
Wegener), discinesia ciliar, fibrosis qustica,
alteraciones hormonales (embarazo), sarcoidosis y tumores benignos y malignos pueden
cursar inicialmente con rinorrea mucopurulenta por obstruccin o alteracin del transporte del moco.
Rinorreas sanguinolentas
La aparicin de sangre en la secrecin nasal
debe ser siempre un signo de alerta. Si bien
en los nios puede tratarse simplemente de
un cuerpo extrao o de pequeas heridas por
manipulacin digital, en el adulto debe descartarse la utilizacin de sustancias vasoconstrictoras tpicas, cocana, corticoides tpicos, uso
de CPAP o ambientes demasiado secos. Si en la
exploracin aparecen costras, tejido granuloso,
necrosis del tabique, se iniciar investigacin
de enfermedades granulomatosas (Wegener,
lepra y algunos linfomas, entre otros) mediante
pruebas radiolgicas, inmunolgicas y biopsias
mltiples. El angiofibroma juvenil, el papiloma

invertido, y el granuloma piognico pueden
dar rinorreas sanguinolentas episdicas. Las
neoplasias malignas suelen manifestarse por
rinorrea mucopurulenta unilateral, ftida, obstruccin nasal gradual y aparicin de masa
irregular en fosa nasal o destruccin de paredes
sinusales en la tomografa computadorizada.
EL PACIENTE QUE NO RESPIRA

Dres. Joan Manuel Montserrat,
Juan Ramn Gras y Jos Mara Fabra
(Barcelona)
Introduccin
La anamnesis es fundamental para conseguir una adecuada orientacin diagnstica.
Permite diferenciar entre una obstruccin nasal
mecnica, anatmica o estructural, fruto de
una deformidad septopiramidal o septal, y
una obstruccin nasal de orden funcional, en
el contexto amplio de una hiperreactividad
de la mucosa nasal. La historia clnica debe
recoger si la insuficiencia respiratoria nasal
es unilateral o bilateral y si estn presentes
sntomas tales como picor nasal, salvas de
estornudos, alteraciones olfatorias o cefalea. La
existencia de secrecin nasal hemtica obliga
a descartar una neoformacin nasosinusal.
Exploracin bsica
La exploracin rinolgica comienza con la
inspeccin y palpacin de la pirmide nasal y
regin media facial. En la inspeccin se valoran
las caractersticas de la piel y otros tejidos blandos, as como se constata si hay alteraciones
tales como edema, tumefaccin, hematomas,
ulceraciones, rubor o hiperemia.
Una vez concluida la inspeccin externa
general, esta se centra en la morfologa de
la pirmide nasal (deformidades como laterorrinia, nariz en exceso y nariz en defecto,
NARIZ_55
entre otras). Es especialmente relevante la

observacin de las ventanas nasales o narinas, sobre todo si son simtricas y permeables.
Frecuentemente, en la inspeccin de la base
nasal se aprecian luxaciones del borde libre
septal que ocluyen parcial o totalmente una
fosa nasal. Es importante resear la relacin
entre la proyeccin de la pirmide nasal y el
plano facial, el ngulo naso-labial, el soporte
de la punta nasal y la textura y consistencia de
las alas nasales durante la inspiracin forzada
observando si hay un colapso alar respiratorio.
Se debe palpar el esqueleto osteocartilaginoso con la finalidad de delimitar lneas de
fractura o dismorfias nasales. Ante un traumatismo nasal reciente, hay que comprobar
si existe dolor selectivo a la palpacin sobre
la lnea de fractura o crepitacin de los planos
superficiales debido a un enfisema subcutneo.
La finalidad de la rinoscopia es visualizar
el interior de las fosas nasales. Para esta exploracin endonasal, disponemos de la rinoscopia
anterior, la rinoscopia posterior y la endoscopia
nasal, que son procedimientos de rutina en
una consulta de ORL.
La rinoscopia anterior se efecta con un
espculo nasal, que es un instrumento con dos
valvas que se apoyan delicadamente sobre
el septo nasal y sobre la pared externa, por
delante de la cabeza del cornete inferior. En
nios menores de siete u ocho aos, puede realizarse con un espculo de odo para adultos, a
ser posible de seccin oval, para que se adapte
mejor al vestbulo nasal. Con esta tcnica de
exploracin se valora de forma secuencial la
regin valvular, el suelo de las fosas nasales,
el septo nasal, la pared lateral y las coanas.
La porcin ms posterior del suelo de la fosa
est formada por la cara dorsal del velo del
paladar y su movilidad se comprueba pidiendo
al paciente que emita el sonido on.
En la zona del septo nasal se observan con
frecuencia lesiones estructurales como son
56_NARIZ
las luxaciones o subluxaciones del pie septal

o de la zona de unin entre el cartlago septal y el vmer y/o premaxilla. Las dismorfias
septales pueden tener forma de cresta oblicua
(direccin antero-posterior) o de cresta vertical
(direccin crneo-caudal). Las deformidades
septales anteriores tienen mayor trascendencia
funcional que las posteriores. Por detrs de
la espina nasal anterior, en el territorio septal
anterior, est la mancha vascular o rea de
Kiesselbach, lugar donde pueden existir puntos
de hemorragia nasal o epistaxis.
El cornete inferior es el ms voluminoso y
se sita por delante de los dems cornetes. El
color de la mucosa que lo recubre es variable,
en funcin de la patologa nasal. En las rinitis
infecciosas, adquiere un tono congestivo y
rojizo, mientras que en las rinitis inflamatorias
es de una tonalidad ms plida, edematosa
o violcea.
El cornete medio delimita al meato medio,
que es el gran colector de las secreciones procedentes de los senos maxilar, frontal y etmoidal.
En condiciones normales, el meato medio est
bien ventilado, sin edema de mucosa ni secreciones. Por el contrario, alteraciones a este
nivel se relacionan con patologa naso-sinusal
y, a su vez, ocasionan obstruccin nasal.
Para visualizar la coana es preciso retraer
la mucosa nasal con vasoconstrictores tpicos.
Esta regin se observa mejor en la rinoscopia
posterior. Actualmente la endoscopia nasal
constituye la prueba esencial para visualizar
este territorio.
La rinoscopia posterior es una tcnica
relativamente obsoleta ya que es una exploracin algo ms compleja y dificultosa, para la
que hay que tener cierta habilidad y prctica.
Esencialmente, estudia la zona denominada
cavum, rinofaringe o epifaringe. Es una tcnica
rutinaria para el ORL, especialmente en casos
de obstruccin nasal unilateral, epistaxis, adenopatas latero-cervicales y/o hipoacusia uni-
lateral, con la finalidad de descartar tumores

en el cavum, hipertrofia adenoidea o atresia
de coanas. La rinoscopia posterior se efecta
con un espejillo tras anestesiar la cavidad orofarngea para eliminar al mximo el reflejo
nauseoso. Un depresor lingual sujetado por la
mano izquierda mantiene con fuerza la lengua
deprimida. Se introduce el espejito sujetado
por la mano derecha hasta rebasar por detrs
el velo del paladar y la vula. El espejo no
debe contactar con ninguna estructura circundante (velo del paladar, base de la lengua,
pared posterior farngea). El paciente, durante
la prueba, debe respirar pausadamente a travs de la nariz. Cumpliendo estas premisas se
puede conseguir una mejor calidad de visin
y observar el extremo posterior y libre del
vmer y ambos orificios coanales. A travs de
ambas coanas se identifican las colas de los
cornetes inferiores y medios. Cranealmente se
encuentra el techo del cavum, donde pueden
estar presentes restos adenoidales. A cada lado,
se ven ambos rodetes tubricos.
La endoscopia nasal ha significado un
cambio radical en la exploracin de las fosas
nasales y cavidades sinusales. En la consulta
ambulatoria ORL es una exploracin muy
til y ha sustituido a la rinoscopia posterior.
Se pueden emplear endoscopios flexibles o
rgidos. El modelo flexible ocasiona menor
iatrogenia y permite explorar cavidades sinusales operadas, como el seno maxilar. No obstante, precisa ambas manos del explorador
ocupadas durante el examen. El modelo rgido
se usa con ms frecuencia y permite efectuar
numerosos gestos teraputicos, ya que una
mano sujeta la ptica y la otra puede palpar,
biopsiar, aspirar, etctera.
Ante un paciente que no respira, disponemos de un examen funcional extraordinariamente simple, pero a la vez interesante,
que consiste en estudiar mediante el espejo de
Glatzel la mancha higromtrica del vapor de
la columna area espiratoria sobre una placa

de hierro bruido. No obstante, la fase ms
importante en la fisiologa nasal es la fase inspiratoria. Es, en verdad, una exploracin poco
rigurosa pero til para darnos una orientacin
superficial sobre la permeabilidad nasal.
La anamnesis y la exploracin bsica, a
falta de pruebas complementarias, posibilita
el diagnstico diferencial del paciente que no
respira por la nariz. A grosso modo, existen
dos grandes causas de obstruccin nasal:
Insuficiencias respiratorias nasales atribuibles
a alteraciones mecnicas que modifican la
normal aerodinmica nasal. En este grupo
se deben considerar las dismorfias septopiramidales, la patologa septal (hematomas,
abscesos, perforaciones), las neoformaciones
benignas o malignas de fosas nasales y senos
parnasales, la atresia de coanas, las malformaciones, etctera.
Insuficiencias atribuibles a alteraciones funcionales derivadas de una hiperreactividad
nasal. En ellas, cobra todo su inters la valoracin de la coloracin de la mucosa nasal,
que permite elaborar un algoritmo bsico
con una finalidad prctica en el diagnstico
diferencial de las obstrucciones resultantes
de una rinitis funcional. Segn la coloracin
de la mucosa, se distinguen dos tipos:
Las que presentan una mucosa plida, que
a su vez se dividen en rinitis intrnsecas y
rinitis extrnsecas.
Las que presentan una mucosa roja congestiva, en las que agrupamos las rinitis
vasomotoras colinrgicas, irritativas y medicamentosas.
Conclusin
Una anamnesis detallada junto a una
exploracin bsica correctamente realizada
son los pilares fundamentales para establecer
un correcto diagnstico etiolgico del paciente
que no respira.
NARIZ_57
LAS ALTERACIONES DE OLFATO

Dres. Juan Manuel Adem,
Roser Lpez Diu y Paola Santos Acosta
(Barcelona)
Las alteraciones del olfato, muchas veces

infravaloradas, tienen un gran inters, no
tan solo para aquellos profesionales para los
que el olfato supone poco menos que una
herramienta de trabajo, sino tambin para
la poblacin en general. La inseguridad que
provocan situaciones tales como desconocer
el propio olor corporal o, en ocasiones, el no
poder conocer el estado de un alimento o el
no poder reconocer un escape de gas, pone de
hecho en peligro la salud o incluso la vida del
individuo y justifica que le prestemos mayor
atencin a esta disfuncin.
Hay aproximadamente unas 200 causas
diferentes de alteraciones del olfato que van
desde la obstruccin nasal simple hasta las de
origen neurolgico. Asimismo, hay unos 40
medicamentos que pueden alterar el olfato.
Los dos tipos de percepcin que tienen
las fosas nasales nos permiten no solo reconocer los olores propiamente dichos (nervio
olfatorio), sino tambin reconocer estmulos
trmico-tctiles (nervio trigmino).
Los pacientes acudirn a nosotros con cuatro tipos de alteraciones: hiposmia (prdida
parcial del olfato), anosmia (prdida total del
olfato), disosmia (alteracin de la percepcin
con dos variantes, segn se produzca en relacin con un estmulo externo parosmia o sin
estmulo fantosmia), e hiperosmia (aumento
de olfacin).
Nos centraremos principalmente en las dos
primeras, ya que son las ms frecuentes y las
nicas valorables desde el punto de vista objetivo. En referencia a las parosmias, diremos
que suelen estar relacionadas con infecciones
vricas o bacterianas naso-sinusales, y que
las fantosmias lo hacen con trastornos psi58_NARIZ
quitricos o con la enfermedad de Alzheimer

entre otras.
Anamnesis
Un interrogatorio eficaz ser en la mayora
de los casos la base para establecer el diagnstico.
Un dato importante es el tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas.
Asociaremos, por un lado, los sntomas de
aparicin brusca con infecciones virales o
traumatismos craneoenceflicos y, por otro,
a los de aparicin progresiva con enfermedades
nasosinusales o con neoplasias intracraneales.
Deberemos interrogar al paciente respecto
a dos tipos de noxas: externas (hbitos txicos,
txicos laborales o ambientales, traumatismos
craneoenceflicos, intervenciones quirrgicas
craneofaciales, medicaciones, radioterapia
previa) e internas (obstruccin nasal, clnica
funcional nasal, rinorreas mucopurulentas o
hemticas, alteraciones neurolgicas includos
los accidentes vasculares, alteraciones del
comportamiento).
La posibilidad de que pueda sumarse ms
de una causa o que el debut de la alteracin
pueda corresponder a agentes distintos hacen
muy difcil en ocasiones establecer con seguridad la etiologa y, sobre todo, predecir las
posibilidades de recuperacin. Respecto al pronstico, debemos recordar que el neuroepitelio
respiratorio posee unas de las pocas neuronas
del organismo capaces de reproducirse, hecho
que har posible la recuperacin del olfato en
las anosmias originadas, entre otras, por la
inhalacin de txicos.
Exploracin
La exploracin convencional nos permitir
estudiar el estado y coloracin de la mucosa,
descubrir la presencia de secreciones y visualizar alteraciones muy evidentes (grandes
poliposis, presencia de tumoraciones etc.),
sin embargo, ser la exploracin endoscpica

de las fosas la que nos permitir un acceso
global al rea nasal.
Como en el caso de las hipoacusias, aqu
tambin podemos hablar de anosmias de
transmisin y de percepcin; a grandes rasgos,
diremos que unas fosas nasales permeables
nos descartarn una alteracin olfatoria de
transmisin y nos orientarn hacia una de
percepcin.
A partir de este punto deberemos recurrir
a una serie de pruebas para tratar de afinar
el diagnstico.
Olfatometra
A pesar de que ya existen mtodos muy
sofisticados para el estudio objetivo del olfato
(electroolfatograma, potenciales evocados olfativos, etc), en la prctica diaria la olfatometra
se realiza de una forma muy sencilla.
En la mayora de los casos utilizamos la
serie de substancias preconizadas por Van Dishoeck: alcanfor, cido actico, almizcle, floral,
mentol, ter sulfrico, ptrido y amonaco.
Bsicamente obtendremos tres respuestas:
a) Que no se haya percibido ninguna sensacin: se trata probablemente de un simulador

o un pititico grave.
b) Que solo haya percibido las substancias
que estimulan al nervio trigmino: nos encontraremos frente a un ansmico.
c) Que adems haya percibido otras sensaciones: nos encontraremos frente a un hipsmico o normsmico dependiendo del grado
de aciertos.
En el caso en que nos encontremos ante
una exploracin normal y una olfatometra
alterada deberemos solicitar una resonancia
magntica para descartar con certeza la exis-
tencia de patologa intracraneal que justifique

el cuadro.
En el supuesto de que esta ltima exploracin tambin fuera normal nos encontraramos
frente a una alteracin de origen idioptico.
LAS SINUSITIS Y
SUS COMPLICACIONES
Dres. Carlos Cenjor y
Jos Miguel Villacampa (Madrid)
Introduccion
los senos paranasales, tapizados por
mucosa ciliada, drenan en las fosas nasales. Clsicamente podemos dividirlos en dos
grandes grupos: senos paranasales anteriores
(senos maxilares, frontales y grupo etmoidal
anterior) que drenan en el meato medio, y
senos paranasales posteriores (grupo etmoidal
posterior y senos esfenoidales) que drenan en
el meato superior.
La cronologa del desarrollo de los
senos paranasales debe orientarnos en su
valoracin: en el momento del nacimiento
nicamente est presente el grupo etmoidal
anterior; ms adelante, aparecen los senos
maxilares, inicialmente ocupados por los
grmenes dentarios; del etmoides anterior
se desarrollarn los senos frontales; posteriormente se desarrollan los etmoidales posteriores; y, a partir los 12 aos, con el desarrollo
de los senos esfenoidales queda completado
el desarrollo.
El drenaje mucociliar de los senos paranasales barre de forma invariable hacia el ostium
de drenaje, incluso si existen orificios accesorios naturales o artificiales. La ventilacin de
los mismos tiene relacin con las turbulencias
respiratorias inspiratorias y espiratorias, que
renuevan el aire en cada flujo.
La inervacin sensitiva viene dada por las
ramas V1 y V2 del nervio trigmino.
NARIZ_59
Concepto y patogenia
La sinusitis es la inflamacin de la mucosa
de los senos paranasales que, en la mayor parte
de las ocasiones, es consecuencia de una alteracin de la fisiologa de los mismos; en su
gnesis podemos encontrar: factores anatmicos (desviacin del septum nasal, rinopatas
hipertrficas, concha bullosa); factores locales
(cuerpos extraos tpicos en nios con rinorrea unilateral, infecciones respiratorias);
factores locorregionales (alergias extrnsecas,
poliposis nasosinusal, sndrome ASA intolerancia al cido acetilsalicilico, asma intrnseco
y poliposis nasosinusal, patologa dentaria);
problemas sistmicos (sndrome de la inmunodeficiencia adquirida, diabetes mucormicosis, lupus, pnfigo, penfigoide, sarcoidosis);
problemas genticos (sndrome de Kartagener,
sndrome del cilio inmvil, mucoviscidosis).
Se conceptuarn como sinusitis agudas
las de menos de tres semanas de evolucin y
crnicas las de ms de tres meses.
Anamnesis
Ser la llave del diagnstico, teniendo en
cuenta la cronologa de desarrollo de los senos;
as, en un lactante solo puede aparecer una
etmoiditis. Un nio en edad escolar puede
tener catarros frecuentes relacionados con el
tejido linfoide farngeo, aunque pueden estar
afectados los senos etmoidales anteriores y
maxilares. Los adolescentes y adultos respondern bien a la anamnesis:
La cefalea es ms intensa y gravitatoria en
las sinusitis agudas y referida como pesadez en
las crnicas; el dolor en el canto interno del
ojo y regiones supraorbitaria e infraorbitaria
orientan a senos anteriores; la pesadez de nuca
a senos posteriores. La cefalea es muy manifiesta con los cambios baromtricos (viajes en
avin o buceo).
La obstruccin nasal puede ser uni o
bilateral.
60_NARIZ
La rinorrea es acuosa (hidrorrea) en las

sinupatas alrgicas, intrnsecas y vasomotoras;
y purulenta en las rinosinusitis bacterianas.
La rinorrea anterior es propia de las sinusitis
anteriores y la dirigida a nasofaringe de las
sinusitis posteriores.
Alteraciones olfatorias: Frecuentemente
existir hiposmia o anosmia en las sinusitis
agudas por obstruccin nasal a nivel del meato
superior, que es donde se encuentran las terminaciones olfatorias. En los casos de sinusitis
crnicas, pueden existir sensaciones paradjicas de la olfacin (parosmias) o percepciones
de olor desagradable (cacosmias).
La fiebre es frecuente en las sinusitis agudas, sobre todo en nios. Las sinusitis crnicas
asocian febrcula.
Exploracin
Durante la inspeccin evaluamos las caractersticas de la rinorrea y si hay rubor facial. Se
palparn el ngulo nasoorbitario (ms sensible
en las etmoiditis), el agujero infraorbitario
(caracterstico de las sinusitis maxilares) y el
agujero supraorbitario (alteraciones frontoetmoidales).
Siempre que pueda realizarse una exploracin endonasal, con una fuente de iluminacin
y un espculo, evaluaremos el aspecto de la
mucosa, las alteraciones anatmicas (desviaciones del septum, hipertrofia de cornetes) y la
presencia o no de poliposis, cuerpos extraos
o tumores. La exploracin endonasal debe
centrarse en los meatos superior y medio, ya
que una obstruccin a estos niveles justificar
la afectacin de senos paranasales anteriores
o posteriores.
Si se dispone de microscopio, la exploracin ser ms exhaustiva, pero la exploracin
mediante endoscopios es la ideal, ya que con
sus distintos grados de visin angulada (0o,
30o y 70o) o con nasofibroscopio flexible,
permite el estudio de las paredes laterales
de la fosa nasal, meatos y particularidades

anatmicas.
Con los datos hasta ahora obtenidos
de antecedentes, anamnesis y exploracin,
podremos ya tener una importante orientacin clnica.
Complicaciones de las sinusitis
Las relaciones anatmicas de los senos
paranasales explican las serias complicaciones
de las sinusitis, que pueden dividirse en orbitarias, seas, y endocraneales, considerando
como captulo aparte las que se presentan en
los pacientes inmunodeprimidos.
La vacunoterapia ha mejorado las tasas de
complicaciones por algunos grmenes como
el Hemofilus influenzae tipo B o el Estreptococcus pneumoniae en las cepas habituales,
pero hemos de estar atentos a cepas no tipificables muy virulentas que han incrementado
el nmero de complicaciones por sinusitis en
la infancia.
Complicaciones orbitarias: son ms frecuentes en las etmoiditis, aunque las sinusitis
maxilares y frontales tambin pueden ocasionarlas. Se originar un edema de rbita que
puede evolucionar a un absceso subperistico,
y de aqu hasta flemn y abceso orbitario. El
sntoma inicial es el edema palpebral, que en
nios cursar con fiebre; posteriormente, habr
un desplazamiento del globo ocular con quemosis, los prpados tendrn aspecto violceo,
con gran dolor, y posteriormente ceguera. El
sndrome de la hendidura orbitaria cursar con
disminucin de la agudeza visual y afectacin
de los pares craneales II, III, IV y VI.
Complicaciones seas: se afectarn los
huesos planos del crneo y los maxilares, y la
osteomielitis es la complicacin ms grave. En
el maxilar superior, una vez rota la tabla sea,
puede generarse una celulitis facial y orbitaria.
Complicaciones endocraneales: se desarrollarn la mayor parte de las veces tras la
afectacin sea. La meningitis est causada

en la mayor parte de las ocasiones por Haemophilus influenzae del grupo B, y puede
aparecer en pacientes con una fstula hacia
la fosa anterior. Adems de los sntomas
menngeos, aparece pleocitosis en el lquido
cefalorraqudeo. El absceso epidural puede
pasar inadvertido durante cierto tiempo en
las sinusitis cronificadas que cursan con febrcula. Los abscesos subdurales, inicialmente,
son escasamente sintomticos, pero poco a
poco provocan irritacin meningea, estupor,
y pueden evolucionar a absceso cerebral y
muerte. La trombosis del seno cavernoso es
ms una complicacin nasal que sinusal, y se
debe al paso de grmenes a travs de la vena
angular de la nariz cuando existe patologa
infecciosa del vestbulo nasal. Cursa con fiebre
alta y estupor. Puede provocar afectacin de
la vena yugular y estasis pupilar.
Complicaciones en los pacientes inmunodeprimidos: estos pacientes pueden sufrir
con ms frecuencia complicaciones graves, de
las que destaca especialmente la mucormicosis, ocasionada por un germen que puede ser
husped en pacientes y personal hospitalario,
pero que afecta a diabticos descompensados
y puede acabar con su vida en 48-72 horas, si
no se tratan adecuadamente, por una rpida
evolucin a estupor y coma.
Resumiendo, si tras un cuadro de cefalea, rinorrea e insuficiencia respiratoria nasal
aparece quemosis, edema palpebral, celulitis
facial, desorientacin, diplopia o convulsiones, hay que descartar una complicacin de
sinusitis.
RINITIS Y ALERGIA
Dra. Ramona Soler (Palma de Mallorca)
La nariz es un rgano de dimensiones

reducidas, que presenta sntomas muy simiNARIZ_61
lares ante distintas patologas. La prevalencia

de cada uno de ellos y su asociacin a otros
menores nos permiten clasificar los distintos
tipos de rinitis.
Sin lugar a dudas, descartando las rinitis
estructurales (dismorfia septal, atresia de coanas...), dentro de las rinitis no estructurales,
la que tiene ms inters para nosotros, debido
a su mayor frecuencia respecto a las dems,
es la rinitis alrgica, entendiendo por ella la
expresin clnica de una reaccin antigenoanticuerpo de tipo inmediato que se produce
en la mucosa nasal. Hay una serie de sntomas que investigaremos en nuestra consulta y
que nos llevan a sospechar con alto ndice de
acierto que nos encontramos ante una rinitis
alrgica. El diagnstico de las rinitis no alrgicas lo haremos por exclusin, ya que las de
origen alrgico tienen un diagnstico mucho
ms especifico.
Cuando valoramos a un adolescente o
adulto joven en el que observamos ojeras o
una arruga que cruza en sentido transversal el
dorso nasal (debido a frote continuado de la
nariz), la sospecha de alergia o de constitucin
atpica se va configurando.
Anamnesis
Para la anamnesis, es aconsejable utilizar
cuestionarios-tipo para no olvidar ningn dato
de inters, que deben completarse antes de
realizar cualquier exploracin; en ellos constarn datos sobre antecedentes personales o
familiares que puedan demostrar la predisposicin atpica as como el mbito de actuacin
del paciente.
Los sntomas alrgicos se presentan sbitamente al contactar el paciente con el antgeno.
Aunque algunas alergias alimentarias y medicamentosas se expresan en forma de rinitis,
el alrgeno que ms comnmente produce la
rinitis alrgica es el antgeno que viene transportado por el aire (neumoalrgeno).
62_NARIZ
Los sntomas habituales de la rinitis alrgica son hidrorrea, estornudos y prurito; la

obstruccin nasal no es el sntoma ms comn
en la rinitis alrgica; sin embargo, aparece
en las rinitis idiopticas con asociacin de
fenmeno vasomotor de forma alternante e
intermitente y en las rinitis intrnsecas donde
es bilateral y permanente.
El prurito va a diferenciar las rinitis alrgicas
de las dems. Aparte del referido a nivel nasal,
el prurito de localizacin oculoconjuntival es
muy frecuente en pacientes polnicos y puede
presentarse en los que son alrgicos a caros.
El lagrimeo, que es comn en los pacientes alrgicos, puede aparecer tambin en los
afectados por rinitis no alrgica.
La hidrorrea, aunque est presente en rinitis
alrgica, si est muy acentuada se d en rinitis
secretoras de tipo colinrgico y es comn en
el anciano.
Es determinante relacionar el proceso con
algn cambio estacional (rinitis alrgica) o
con algn producto que est en contacto con
el paciente (rinitis ocupacional). Mientras la
rinitis alrgica se relaciona con cambios climticos, apareciendo o reagudizndose en
los cambios estacionales, la rinitis no alrgica
con componente vasomotor se activa por los
cambios de temperatura (cambio de un lugar
fro a otro clido), humedad relativa y agentes
polucionantes.
El perodo de aparicin de la rinitis alrgica
depender del alrgeno que la provoque.
As, los pacientes sensibilizados a los caros
se ven afectados desde octubre a junio, especialmente en perodo matutino y en ambientes cerrados, con dos picos estacionales muy
marcados en otoo y primavera, donde los
sntomas se incrementan. Es fcil establecer
una relacin de causa con el contacto con el
polvo domstico. En el ambiente mediterrneo,
los caros son el alrgeno ms frecuente en la
rinitis alrgica (42,1%), debido a las condicio-
nes de humedad y temperatura de este tipo de

clima. En lugares secos, con altitud superior
a 1.500 metros y en zonas de clima continental, no encontraremos este tipo de alergia
de forma tan marcada, ya que los caros no
sobreviven en estas condiciones. Los caros son
arcnidos microscpicos de aproximadamente
0,3 micras de tamao, que forman parte de
nuestro entorno con una especial predileccin
por colchones, alfombras, cortinas, etctera, y
que fagocitan las escamas drmicas que desprendemos. Sus heces son las responsables de
los problemas de alergia.
Los pacientes afectos de rinitis polnica
presentan sntomas en funcin del periodo
de polinizacin de las plantas cuyo polen es
anemfilo (vehiculizado por el viento), y que
estn presentes en cantidad suficiente en el
entorno del paciente. Los pacientes con hiperreactividad nasal pueden presentar sntomas
en estos perodos, pero no son tan intensos ni
de tan larga duracin.
Algunas plantas de la cuenca mediterrnea dan sntomas de forma perenne. Un ejemplo es la parietaria, que ocasiona problemas
desde marzo hasta octubre, y es un dato muy
caracterstico (aunque no patognomnico) la
presencia de picor del paladar.
Exploracin
En la inspeccin del paciente con alta sospecha de alergia, suele observarse una nariz
enrojecida y agrietada por el uso abusivo de
pauelos.
En la rinoscopia anterior observamos una
mucosa nasal hmeda, con moco claro y de
coloracin muy plida. Esto la distingue de la
rinitis con componente vasomotor donde la
mucosa es congestiva y los cornetes grandes,
y tambin de la intrnseca, cuya mucosa es de
coloracin violcea y que, con frecuencia, se
asocia a plipos y a menudo presenta alteracin olfatoria.
En la valoracin de la nariz es muy importante el uso del endoscopio nasal rgido que
permite una valoracin de la totalidad de la
fosa nasal con muy buenas condiciones de luz.
Es una exploracin til y necesaria en todos los
pacientes con sospecha de rinitis, sea alrgica
o no. Trataremos de evitar el uso de mechas
de algodn impregnadas en anestesia tpica
para no modificar la apariencia de la mucosa
nasal, aunque inicialmente puede representar un obstculo sobreaadido hasta que se
adquiere experiencia en la tcnica. El endoscopio permite valorar los distintos aspectos del
interior de las fosas nasales: aspecto y color de
la mucosa, deformidades, secreciones, tamao
y coloracin de los cornetes, tumoraciones y
pequeos plipos del meato medio, cavum, etc.
Resumiendo, el diagnstico de la rinitis
se basa en una correcta y completa historia
clnica junto a una simple inspeccin, rinoscopia anterior y endoscopia nasal. Adems,
debe existir una plena concordancia entre el
contacto alrgeno-nariz y la aparicin de sntomas (historia de desencadenantes especficos),
ya que esta es la base del diagnstico de la
alergia nasal. Sin esta concordancia, no es procedente ni conveniente realizar exploraciones
ms sofisticadas o estudios inmunolgicos;
unas pruebas alrgicas positivas en un contexto
de historia clnica dudosa no son significativas
ni vlidas, ya que la proporcin de pacientes
con pruebas alrgicas positivas que no tienen
clnica de rinitis puede llegar al 6%.
TUMORACIONES ENDONASALES
Dr. Adolfo Sarandeses Garca (La Corua)
y Dra. Ana Mara Eiroa Breijo (Vigo)
Para el estudio de una tumoracin endonasal es necesario combinar los datos obtenidos de la anamnesis, la exploracin fsica
(mediante rinoscopia anterior y endoscopia
NARIZ_63
nasal) y pruebas complementarias tales como

estudios anatomopatolgicos, microbiolgicos
y radiolgicos.
Clsicamente, se describen 2 tipos de tumores nasales: benignos y malignos.
Clnicamente debe sospecharse de una
tumoracin nasal ante la aparicin de insuficiencia respiratoria nasal progresiva continua,
no alternante ni intermitente.
Los sntomas provocados por una tumoracin nasal benigna suelen ser inespecficos e
indistinguibles de los causados por una rinosinusitis. Sin embargo, es altamente sospechosa
de malignidad toda masa nasal que crezca
rpidamente provocando insuficiencia respiratoria nasal unilateral, tumefaccin y dolor
facial, rinorrea sanguinolenta o epistaxis, y que
no mejore con el tratamiento mdico.
La mayora de las masas endonasales son
benignas. Podemos obtener una orientacin diagnstica etiolgica segn el aspecto morfolgico
y su localizacin en una o ambas fosas nasales.
Las tumoraciones nasales bilaterales ms
frecuentes son los plipos nasosinusales con
aspecto de masas translcidas edematosas,
fcilmente desplazables, que provocan obstruccin nasal progresiva, rinorrea y algias
faciales. Tienen mltiples etiologas (alergia,
rinitis vasomotora y/o infecciosa, trada ASA,
mucoviscidosis, etctera). El tratamiento de
eleccin es mdico con corticoides tpicos y/o
sistmicos. En caso de no respuesta al tratamiento mdico ser necesaria su extirpacin
mediante ciruga endoscpica.
Las lesiones nasales nodulares o ulceradas
pueden tener un origen infeccioso (sfilis terciaria, tuberculosis, lepra, micosis, etctera) o
ser una manifestacin de un proceso sistmico
(sarcoidosis, lupus eritematoso diseminado,
escleroderma, sndrome de Sjgren, poliarteritis nodosa, Wegener, etctera).
Entre las tumoraciones nasales unilaterales destacan los papilomas invertidos, que
64_NARIZ
suelen ubicarse en el tabique nasal, la pared

lateral nasal y los senos paranasales, a modo
de tumoraciones exofticas de superficie irregular. Siempre que sea posible, debe realizarse
una biopsia excisional completa por la alta
tendencia a las recidivas y porque hasta el
13% de los papilomas invertidos sinusales
pueden malignizar.
El plipo antrocoanal es una masa translcida unilateral que ocupa el meato medio y
crece hacia la coana. El tratamiento de esta
afeccin es la extirpacin del plipo desde
su base de implantacin en el seno maxilar.
Hay que sospechar de un meningoencefalocele ante toda masa polipoidea nasal unilateral pulstil que aumente de tamao con la
maniobra de Valsalva o al comprimir la vena
yugular interna. Se confirma el diagnstico
mediante resonancia magntica, comprobando
su continuidad con las meninges. No debe
biopsiarse por el riesgo de crear una fstula
de lquido cefalorraqudeo.
El angiofibroma nasofarngeo se identifica
como una masa rojiza en la rinofaringe y la
pared lateral nasal, con crecimiento progresivo
causante de epistaxis de repeticin en varones
adolescentes. Para evitar riesgos de sangrado
profuso debe evitarse su biopsia.
Por norma general, debemos biopsiar toda
tumoracin nasal unilateral para descartar
malignidad, excepto si es una masa pulstil
(meningoencefalocele) o vascular (angiofibroma nasofarngeo). En estos casos nos apoyaremos en pruebas por imagen (TAC y RNM)
para su orientacin diagnstica.
EL GOLPE EN LA NARIZ
Dres. Carlos Escobar, Maravillas Gil y
Raquel Redondo (Murcia)
La nariz, por su localizacin y proyeccin

en la cara, suele afectarse con frecuencia en los
traumatismos faciales. Las consecuencias de

un traumatismo nasal pueden ser de tipo funcional y esttico; adems, en los nios puede
condicionar una alteracin del crecimiento de
la nariz. Por tanto, es importante identificar
las dislocaciones seas y/o cartilaginosas as
como las fracturas que pueden afectar a los
huesos propios nasales y/o al tabique osteocartilaginoso.
Anamnesis
Mediante el interrogatorio conoceremos si
existen antecedentes de traumatismos previos
y tendremos una idea aproximada de cul era
el estado de la nariz antes del traumatismo
nasal (es muy til valorar las fotografas de
la documentacin, conocer la opinin del
paciente sobre si su nariz ha sufrido alguna
modificacin, etctera). En el caso de epistaxis,
trataremos de recopilar informacin acerca de
su cuanta y duracin. Adems, la informacin obtenida acerca de la causa exacta as
como de la direccin e intensidad del golpe
nos permitirn predecir qu tipo de fractura
nasal se ha producido:
Los traumatismos frontales suelen ocasionar aplastamiento y ensanchamiento de la
pirmide nasal.
Los traumatismos laterales son ms frecuentes y en ellos la pirmide nasal se deforma
por un hundimiento de un hueso propio
asociada a un desplazamiento hacia fuera
del homnimo contralateral.
El tabique nasal puede fracturarse con

independencia de los huesos propios nasales.
Exploracin
Constituye la fase ms importante del
diagnstico. Ante un traumatismo nasal es
fundamental examinar la anatoma externa
de la nariz y el interior de las fosas nasales.
En ocasiones, la exploracin se ve dificul-
tada por la inflamacin y el edema postraumtico.

Al inspeccionar el dorso nasal, podremos
observar si existen asimetras, desviaciones,
aplastamientos, ensanchamientos, heridas
abiertas y desgarros.
Las heridas nasales abiertas deben ser exploradas sin demora y, para ello, hay que realizar
una meticulosa limpieza cogulos, fragmentos
de cristal, otros cuerpos extraos sin incrementar las lesiones de la piel y las partes blandas;
esto se consigue mediante la irrigacin de la
herida con suero fisiolgico a travs de una
jeringa con su correspondiente aguja.
Es frecuente en un traumatismo nasal la
aparicin de equimosis periorbitaria bilateral
y hemorragia subconjuntival.
La palpacin del dorso nasal mediante
manipulacin bimanual nos confirmar los
signos obtenidos por inspeccin, y trataremos de identificar bordes de fragmentos
dislocados y si se ha producido enfisema
subcutneo. La crepitacin o movilidad de
fragmentos nos confirma el diagnstico de
fractura nasal.
El examen de las fosas nasales, ya sea
mediante rinoscopia anterior o endoscopio,
debe hacerse con buena iluminacin, y es
en ocasiones muy til emplear un aspirador
nasal. Si la congestin postraumtica de la
mucosa nasal no permite la limpieza y exploracin de las fosas nasales, es necesario aplicar
sustancias descongestionantes de aplicacin
tpica. Tan importante es el examen del tabique nasal como el de las paredes laterales de
las fosas nasales.
Es normal encontrar restos de sangre, ya
que es frecuente la epistaxis de corta duracin. Si persistiera un sangrado nasal activo
trataremos de localizar y controlar el punto
de origen del mismo. Siempre debe considerarse la posibilidad de una rinorrea de lquido
cefaloraqudeo.
NARIZ_65
El tabique nasal es una importante estructura de soporte de la nariz que, tras el traumatismo, puede sufrir:
Deformidades por angulaciones ocasionadas
por fracturas verticales u horizontales.
Ensanchamientos y acortamientos por sobreposicin en telescopio de los fragmentos
fracturados.
Dislocaciones sobre todo del borde caudal
del tabique con respecto a la cresta maxilar.
Hematoma septal por sangrado subpericndrico, cuya identificacin cuando se ha
producido es fundamental.
Desgarros mucopericndricos con prdida
de parte del tabique nasal.
parte anterior de la fosa nasal. En este caso

la sangre fluye por la nariz hacia el exterior.
Es el caso ms frecuente y casi siempre tiene
un carcter benigno.
En cuanto a los desgarros y laceraciones de

la mucosa de las paredes laterales de las fosas
nasales, deben ser igualmente identificados,
porque pueden dar lugar a la formacin de
sinequias.
La hemorragia nasal es una afeccin frecuente y benigna en la mayora de ocasiones, y

raramente es grave. Sin embargo, suele inquietar al paciente y a su entorno familiar sobre
todo cuando es abundante o recidivante.
Para el clculo de la prdida de sangre
puede confundirnos la impresin del paciente y
de la familia, ya que suelen considerarla como
muchsima cantidad. El mdico debe valorar
por parmetros clnicos la gravedad o no de
la situacin. Se deben considerar signos de
alarma o gravedad: la palidez, hipersudoracin, hipotensin y taquicardia.
Podemos considerar:
Conducta que seguir

ante un sangrado nasal
1. Tranquilizar al paciente y a su entorno
familiar.
2. Colocar al paciente en una posicin cmoda
(semisentado).
3. Un buen ojo clnico nos informar sobre
el estado general del paciente: si la hemorragia es banal o grave o si ingresamos o
no al paciente.
4. Introducir unas mechas de algodn impregnadas con una sustancia vasoconstrictora
mientras obtenemos la historia clnica.
5. Mediante la historia clnica, podremos averiguar las causas del sangrado nasal as como
de la conducta teraputica que seguir. Esta
debe ser detallada y precisa, ha de consignar
los antecedentes patolgicos personales,
familiares, profesionales y la toma de medicaciones. Se tomarn las constantes.
6. Una vez finalizada la historia clnica se
extraen las mechas de algodn de las fosas
nasales y, con una buena iluminacin, se
intenta localizar la zona sangrante.
a) Hemorragia nasal anterior: cuando

la causa del sangrado nasal se localiza en la
Con fines didcticos, se clasifica a los

pacientes en tres grupos en funcin de la edad:
LA HEMORRAGIA NASAL
Dr. Mustafa Kadiri (Barcelona)
66_NARIZ
b) Hemorragia nasal posterior: la causa

del sangrado nasal est en la parte posterior
de la fosa nasal y la sangre suele caer hacia la
faringe. Es menos frecuente pero ms grave.
Existen casos ms difciles de clasificar
porque no podemos determinar la localizacin
del sangrado y, en funcin de la posicin de
la cabeza del paciente, el sangrado es en un
sentido o en otro.
a) Nios
Se trata en la mayora de casos de un sangrado banal.
Por orden de frecuencia las causas suelen ser:
U
rgar la nariz con los dedos.
C
ambios bruscos de temperatura.
E
xposicin al sol.
Infecciones de vas respiratorias superiores.
C
uerpos extraos.
T
raumatismos.
C
iruga (adenoidectoma, etc).
Como causas ms serias de sangrado citaremos:
D
iscrasias sanguneas (leucemia).
Anomalas de la coagulacin (hemofilia u
otras).
b) Jvenes adolescentes
Adems de las causas citadas para los
nios, cabe destacar un cuadro de hemorragias
de repeticin con obstruccin nasal en el que
hay que descartar un posible angiofibroma de
cavum o del tabique nasal.
c) Adultos
Las causas pueden ser mltiples y variadas: desde la ms banal (sequedad de mucosa
nasal) hasta la ms grave (ruptura de la arteria
cartida interna en el seno esfenoidal).
Entre las causas ms frecuentes, hay que
considerar:
Hipertensin arterial.
Varicosidades de la zona anterior del tabique nasal
Rinitis seca.
Traumatismos.
Tratamientos con anticoagulantes orales.
Perforaciones del tabique nasal.
Como causas menos frecuentes:
Enfermedades cardiovasculares.
Txicos (mercurio, cromo, fsforo, cocaina,
etctera).
Sndromes hemorrgicos.
Insuficiencia renal.
Granulomas malignos (Wegener).
Enfermedad de Rendu-Osler.
Carencias vitamnicas (C y K).
Postciruga nasal.
Tumores.
NARIZ_67
xxxx
OROFARINGE
PATOLOGA ORAL
Dres. Eduardo Raboso y Jorge Prada
(Madrid)
Las enfermedades de la cavidad oral suelen

presentar lesiones tan caractersticas que permiten realizar un buen diagnstico diferencial
mediante la exploracin clnica. En el presente
captulo se describen las caractersticas clnicas
de diversas enfermedades de la cavidad oral y
de lesiones orales producidas por enfermedades
sistmicas.
Enfermedades de la mucosa oral
Estomatitis
El trmino estomatitis define la presencia
de una inflamacin generalmente difusa de
la mucosa oral, que se expresa clnicamente
como un eritema aislado o asociado a diferentes formas de necrosis epitelial tales como
lceras o vesculas. Casi siempre se trata de
cuadros clnicos agudos que ocasionan dolor
de intensidad variable. Se pueden dividir en
estomatitis infecciosas y no infecciosas.
Las estomatitis infecciosas se deben a
diversos agentes bacterianos (estafilococos,
estreptococos beta hemolticos, actinomices,
asociados o no a anaerobios), virales (herpes,
coxackie) y fngicos (cndida, histoplasma).

Suelen darse en pacientes con pobre higiene
oral o con alguna patologa de base que limite
su capacidad inmunolgica, como diabetes
mellitus, sida, o leucosis, o en tratamiento
inmunodepresor. Clnicamente, la mayora
se expresan como un eritema difuso de la
mucosa oral, doloroso y asociado a malestar
general. En ocasiones pueden observarse sobre
el eritema lceras fibrinosas o pseudomembranosas (difteria, estreptococos, estafilococos,
fusobacterias y espirilobacterias), o vesculas
(herpes zster) con cuadros clnicos especficos
en funcin del agente causal (herpangina por
coxackie, enfermedad de pie, boca y mano
por rhinovirus).
Existe una forma severa de estomatitis
infecciosa ulcerada por virus herpes con extensin a labios, faringe, esfago e incluso reas
cutneas de la cara y de los miembros llamada
sndrome de Pospischill-Feyrter.
Tambn pueden aparecer estomatitis
ulcerosas de evolucin trpida en la tuberculosis, lepra, sfilis primaria (chancro) y terciaria (goma), gonorrea, brucelosis, tularemia,
listeriosis y leishmaniasis.
Las estomatitis no infecciosas pueden
deberse a mltiples causas y adoptar varias
formas clnicas. En concreto, pueden ser:
OROFARINGE_69
E
stomatitis eritematosas y/o edematosas
localizadas por irritacin por prtesis dentarias o difusas por frmacos y productos
qumicos, alergias, o por avitaminosis, anemias, estados carenciales y enfermedades
terminales.
Las estomatitis ulcerosas aparecen como prdidas de mucosa generalmente poco extensas que sangran fcilmente y cuyo fondo es
eritematoso o fibrinoso pero no necrtico;
se sitan sobre mucosa de aspecto sano o
eritematoso, pero no infiltrada o indurada.
Pueden deberse a colagenopatas tales como
la enfermedad de Behet, inmunodepresin,
estados terminales o enfermedades gastrointestinales.
L
as estomatitis aftosas son una forma muy
frecuente de estomatitis ulcerosa con caractersticas clnicas propias. Son casi siempre
mltiples, dolorosas y muy recidivantes.
Existe una forma minor (lceras de Mikulicz)
y una forma major (lceras de Sutton). En
ambas se sospecha de una etiologa autoinmune. Otras causas de lceras no tumorales
en la mucosa oral serian los traumatismos
por malposiciones y prtesis dentarias,
intoxicaciones, quemaduras, estrs, etctera.
Las estomatitis granulomatosas se presentan como reas indoloras o poco dolorosas,
induradas, de color violceo, crecimiento
lento y con poca tendencia inicial a ulcerarse. Se dan en la sarcoidosis, el sndrome
de Melkersson-Rosenthal, la enfermedad de
Wegener, el granuloma eosinoflico y en el
granuloma por cuerpo extrao
Las estomatitis bullosas se caracterizan por
la presencia de lesiones vesiculares amplias
de contenido seroso o hemorrgico, con frecuencia mltiples y de forma, a menudo,
poligonal. Se asocian a enfermedades dermatolgicas como el eritema polimorfo,
el pnfigo vulgar, el sndrome de StevensJohnson, la dermatitis herpetiforme, el pen70_OROFARINGE
figoide bulloso, el penfigoide benigno de la

membrana mucosa, la epidermolisis bullosa
y el sndrome de Lyell.
Las estomatitis hiperplsicas se presentan
como hipertrofias localizadas generalmente
en la mucosa gingival y suelen deberse a
focos supurativos dentarios, alteraciones
endocrinolgicas (embarazo, menopausia),
leucosis, tesaurismosis, escorbuto o como
efecto secundario de diversos frmacos
(hidantona, ciclosporina A, anticonceptivos). Destacara dentro de este grupo el
liquen, del que existen dos formas, la reticular (estras blancas en forma de ramas
de rbol llamadas estras de Wickham) y la
atrfica crnica en forma de placas blancas.
Gingivitis
Se denomina gingivitis a la afectacin
de la enca. Clnicamente se manifiestan por
inflamacin, enrojecimiento y sangrado. La
mayora son debidas a infeccin bacteriana,
pero tambin aparecen por cambios hormonales (embarazo), por frmacos, por causas
sistmicas (avitaminosis, escorbuto, etctera)
o por lesiones ulceronecrticas en inmunodeprimidos.
Peridontitis
Inflamacin de los tejidos de sostn del
diente o del ligamento alveolodentario. En el
momento agudo producen dolor espontneo
o a la percusin, movilidad dental e incluso
abscesos. En su forma crnica son responsables de la aparicin de quistes y granulomas.
Tumoraciones de la boca
Dentro de ellas, cabe destacar los abscesos,
las lesiones no tumorales y las neoplasias.
Los abscesos son generalmente de origen
dentario, aunque tambin pueden ser debidos a
cuerpos extraos. Si afecta al suelo de la boca,
se denomina angina de Ludwig. En otros casos,
se deben a obstruccin del conducto de drenaje

de una glndula salivar menor o mayor y la
subsiguiente abscesificacin de la glndula.
A menudo ocurre en la glndula submaxilar.
En cuanto a las lesiones no tumorales
destacan los pulis (masas hiperplasicas de
mucosa gingival asociadas con frecuencia al
embarazo), las rnulas (tumores blandos del
suelo de la boca con contenido gelatinoso), los
quistes dentarios (piezas dentarias ectpicas e
incluidas), litiasis, quistes, mucoceles
Las neoplasias se dividen en:
L
esiones premalignas: Anteceden a la aparicin de carcinoma. Destacan dos formas: las
leucoplasias (lesiones blancas por deposito
de queratina, de aspecto plano, nodular o
verrucoso que obliga a biopsia) y las eritroplasias (aspecto nodular, rojizas y con mayor
potencial de malignizacin).
Tumores benignos: Son generalmente
redondeados, de crecimiento lento y con
poca tendencia a la malignizacin (adenoma
pleomorfo, cistoadenolinfoma).
Tumores malignos: Son la mayora de estirpe
epitelial y se debe sospechar siempre en presencia de una lcera crnica indurada de
aspecto necrtico. Ms raros y de ulceracin
generalmente ms tarda, son los tumores
malignos de estirpe salivar (adenocarcinomas, adenoide qustico) y los de estirpe
mesenquimal (linfangiomas, neurinomas,
rabdomiosarcomas, etctera).
Enfermedades de la lengua
Cabe sealar la glositis, que es una inflamacin difusa de la lengua generalmente con
mucosa ntegra que puede ser dolorosa y de
evolucin mayoritariamente aguda. Puede
deberse a infecciones (erisipela, actinomicosis, sfilis secundaria, cndida, lepra), alergia,
abscesos, sndrome de Melkersson-Rosenthal,
cirrosis, sndrome de Sjgren, anemia perniciosa, malnutricin e insuficiencia cardiaca.
Debe diferenciarse de los tumores linguales, que aparecen localizados, de consistencia

dura y con frecuencia ulcerados en el caso de
tumores malignos, y generalmente blandos en
los benignos (angiomas, varices, linfangiomas y
lipomas). Existen tambin formas premalignas
como seran las leucoplasias y las eritroplasias.
Tambin se debe diferenciar de las macroglosias congnitas y asociadas a enfermedades
hereditarias como el sndrome de Down y de
las macroglosias secundarias a tesaurismosis,
amiloidosis, alteraciones endocrinas (acromegalia, mixedema), todas ellas de evolucin
crnica.
Existen diversas enfermedades que se
caracterizan por cambios en la superficie lingual. Entre ellas destacan:
La lingua plicata, que es una exacerbacin
de los pliegues linguales que aparece en el
sndrome de Melkersson-Rosenthal, sfilis,
mixedema, sndrome de Sjgren, tuberculosis
y acromegalia.
La lengua saburral puede deberse a estomatitis (en especial por cndida), alteraciones
gastrointestinales, situaciones febriles, escarlatina, hipovitaminosis (B2, B6), tabaquismo
y dieta lquida prolongada.
La lengua geogrfica se caracteriza por reas
rojizas de bordes netos e irregulares que
cambian rpidamente de forma y tienden a
coalescer; aparece en la anemia perniciosa,
liquen rojo, sfilis secundaria, sida, enfermedad de Reiter y en glositis medicamentosas.
Se encuentra en el 1% de la poblacin.
La glositis romboide media es un rea indurada que rodea el foramen ciego y puede
ser una anomala congnita. En la mayora
de las ocasiones indica infeccin crnica
fundamentalmente por Candida albicans. Se
debe diferenciar de neoplasias y leucoplasias.
La leucoplaquia vellosa es de color negruzco
y parece ser de etiologa viral (Epstein-Barr,
papovavirus); debe hacer pensar en infeccin
OROFARINGE_71
por HIV, se debe diferenciar de la acantosis

nigricans y de la enfermedad de Darier.
L
a lengua dentada, por excesiva presin
dental en pacientes muy ansiosos.
E
l granuloma pigeno, lesin circunscrita
y elevada producida por una inflamacin
crnica tras un traumatismo (mordedura)
en punta o bordes linguales.
Las lceras linguales crnicas no induradas
se deben a traumatismos dentarios, goma
sifiltico o tuberculosis, o pueden ser una
lcera leucoplsica de Darier. Si estn induradas, se debe pensar en un chancro sifiltico
o en un tumor maligno. Las lceras agudas
obedecen a causas similares a las de las estomatitis ulcerosas, y son ms frecuentes las
traumticas y las aftosas.
EL PACIENTE CON HALITOSIS

Drs. Francisco Piqueras, Vania Novoa,
Ana Amores y Purificacin Gonzlez
(Murcia)
Introduccin
La halitosis (o bromopnea) se define como
fetidez o mal olor del aire espirado, y es un
sntoma y/o signo muy comn que solo merece
consideracin patolgica cuando persiste a
pesar de una adecuada higiene bucodental.
En estos casos, solo muy ocasionalmente constituye un sntoma aislado que motive per se
la consulta mdica ya que, habitualmente,
acompaa a otros sntomas caractersticos de
la enfermedad causal.
Estrategia diagnstica
Siempre es necesaria una meticulosa anamnesis que, con frecuencia, orienta hacia el origen del problema.
Tomando exclusivamente en consideracin
los hallazgos de la exploracin fsica ORL
distinguimos dos apartados:
72_OROFARINGE
Con evidencia de patologa que justifica

la sintomatologa:
Hay que considerar la patologa dental,
fundamentalmente caries, periodontitis y/o
gingivitis; las calcificaciones de la placa bacteriana y la malposicin dental originan recesos
difciles de limpiar que propician la retencin
y ulterior fermentacin de los alimentos. Se
aconseja desconfiar de los implantes y las
prtesis que, aun cuando presenten un buen
aspecto, pues podran estar en relacin con
la halitosis.
Del mismo modo, hay que tener en cuenta
tambin:
Las lesiones de la mucosa oral, farngea,
larngea o nasal, habitualmente de naturaleza
tumoral o infecciosa, sobre todo las de tipo
ulceronecrtico, aunque en ocasiones pueden ser qusticas. En estos casos es primordial
establecer un diagnstico histopatolgico y
microbiolgico.
Las amgdalas con criptas hipertrficas
que fcilmente retienen gran cantidad de
caseum ftido. Es una situacin muy comn
en los adultos, que con frecuencia se muestran preocupados y algo obsesionados por el
moteado blanquecino de sus amgdalas.
Las sinusitis crnicas que evolucionan de
forma paucisintomtica y que se revelan en
la exploracin fsica otorrinolaringolgica al
objetivarse drenaje purulento por el meato
medio o superior.
Las adenoiditis crnicas, afecciones
frecuentes en el nio que habitualmente se
acompaan de obstruccin nasal, rinorrea
mucopurulenta y/o otitis seromucosa.
El ocena, enfermedad extremadamente rara
que se caracteriza por una atrofia de la mucosa
nasal que conlleva un aumento de volumen de
las fosas nasales y la prdida de su capacidad
de autolimpieza, con la consiguiente retencin
y posterior infeccin de las secreciones
Los cuerpos extraos alojados en las fosas

nasales o la rinofaringe, que ocasionalmente
suelen presentarse en nios o en pacientes
con importante alteracin de su capacidad
psquica, lo que provoca dilatadas demoras
en su diagnstico.
Sin evidencia de patologa que justifique
la sintomatologa:
En primer lugar, puede tratarse de pacientes con mala higiene de cavidad oral sin otras
alteraciones acompaantes. Deben investigarse
siempre los hbitos de higiene bucodental.
Igualmente, debe pensarse en los divertculos esofgicos ante la existencia de regurgitacin y disfagia acompaantes.
De igual manera, el reflujo gastroesofgico
es una afeccin muy comn que suele cursar
con halitosis, y se presenta con frecuencia de
manera engaosa, ya que sntomas cardinales como la pirosis y la regurgitacin pueden
estar ausentes.
Por lo dems, se dan otras afecciones digestivas que pueden causar halitosis: la estenosis
pilrica, la obstruccin intestinal y las fstulas
gastroclicas; en estas, la halitosis, a pesar de
ser muy llamativa, pasa a un segundo plano
ante la gravedad general del cuadro.
Por otra parte, aparece en enfermedades

pulmonares como las bronquiectasias, el absceso de pulmn o el carcinoma broncognico
que conlleven la expectoracin de material
purulento.
Se da, igualmente, esta afeccin en las
alteraciones metablicas, tales como diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica
(fetor heptico), las intoxicaciones por arsnico o cianuro y el consumo de determinados
frmacos.
Tambin aparece halitosis en relacin con
ciertos hbitos como el consumo de alcohol,
tabaco o determinados alimentos.
Las anomalias cualitativas en la percepcin de los olores se corresponden con
lesiones centrales que se manifiestan como
parosmias (identificacin errnea, generalmente desagradable, de un estimulo olfatorio)
o alucinaciones olfatorias (en el contexto de
una crisis epilptica o como una crisis olfatoria aislada).
Finalmente, hay que considerar que cualquiera de las afecciones anteriores han podido
pasar desapercibidas en el estudio inicial, y
por tanto hay que revaluar peridicamente
al paciente en los casos en que no sea posible
establecer un diagnstico.
OROFARINGE_73
xxxx
CARA
LAS TUMEFACCIONES
FACIALES
Dr. Luis Miguel Amors (Murcia)
Cuando estamos ante un paciente que acude

a la consulta por una tumefaccin facial, debemos
realizar una inspeccin y palpacin detalladas de
los tegumentos faciales, del contenido orbitario y
de las cavidades nasal y bucal. Los dientes sern
objeto de un examen detenido, sobre todo valorando la movilidad anormal de piezas sanas, que
puede ser debida a un tumor maligno.
El aspecto de los tegumentos orientar hacia
determinadas enfermedades: la coloracin rojiza
(difusa o localizada) es ms propia de lesiones
infecciosas o inflamatorias (sinusitis maxilar,
erisipela, flemn periorbitario, actinomicosis,
etctera), mientras que la palidez lo es de anemias y tuberculosis. Adems inspeccionaremos
la regularidad de la superficie cutnea y, si estn
presentes, la situacin y nmero de fstulas.
Las tumefacciones faciales pueden presentarse de forma aislada o en el contexto
de una enfermedad y, a su vez, con un curso
agudo o crnico.
Tumefacciones aisladas o primarias
Afectan a los tegumentos de la mejilla y
nariz (pirmide y rea cutneo-mucosa del
vestbulo nasal). Son de carcter agudo y evolucionan sin alteraciones de las partes seas. Las
agrupamos bajo el trmino dermatosis nasales.
El herpes simple es unilateral y causado
por el virus herpes simple tipo 1. Se reconoce
fcilmente por la presencia de una ampolla,
la cual se abre espontneamente dejando una
dolorosa llaga que puede tardar en desaparecer
entre 10 a 14 das, que se localiza en fosa nasal;
pero tambin puede afectar a labios y boca.
La erisipela es una infeccin de la piel y
del tejido celular subcutneo producida por la
inoculacin directa del agente causal, menos
frecuentemente por va hematgena, siendo
el ms frecuente el Streptococcus pyogenes.
Se inicia con fiebre y por la presencia de una
placa eritematosa, tumefacta, brillante y bien
circunscrita en la pirmide nasal y las mejillas, que si afecta al tejido celular subcutneo
provoca una inflamacin de las zonas vecinas
(prpados y labios); incluso puede afectar al
pabelln auricular. La lesin crece progresivamente durante varios das y desaparece en
dos o tres semanas. Si no se trata, puede dar
lugar a abscesos subcutneos, glomerulonefritis y sepsis.
El diagnstico diferencial debe establecerse
con aquellas tumefacciones faciales inflamatorias que cursan sin fiebre, como la dermatitis de
CARA_75
contacto, las fotodermatitis y el herpes zster

(en su fase inicial).
El ezcema crnico supurativo asienta en
una placa preexistente en el vestbulo nasal, y
casi siempre est relacionado con una lesin
intranasal y se caracteriza por su persistencia.
El fornculo nasal es una afeccin de las
glndulas sebceas anexas a los pelos y que,
generalmente, tambin afecta al tejido cutneo
adyacente, provocado por el Stafilococcus
aureus, que produce un intenso dolor a la palpacin. Inicialmente, se observa un ndulo
pequeo, rojo e indurado que posteriormente
se transforma en fluctuante con enrojecimiento,
que se localiza en el borde posterior de la ventana nasal, con inflamacin cutnea alrededor
de la lesin, y puede originar una tumefaccin
de la mejilla y el labio superior. El enfermo
evita el examen por el intenso dolor que presenta espontneamente al tacto. Aunque raro,
puede dar complicaciones graves por trombosis de la vena angular y de la vena oftlmica
(trombosis del seno cavernoso).
El lupus eritematoso se localiza en el dorso
nasal y en ambos pmulos simultneamente.
El acn rosceo afecta a mujeres post-climaterio y a ancianos, y es un enrojecimiento
difuso e irregular del tegumento, que puede
adoptar una coloracin plida o de tono lvido
en casos avanzados y que se acompaa de
tumefaccin, telangiectasias y fstulas.
En procesos crnicos nasales puede presentarse un eritema nasal que se caracteriza por
finas arborizaciones vasculares superficiales de
color rojo sobre el fondo rosado de la nariz.
Las vestibulitis son de curso benigno, y
aparecen frecuentemente en pacientes con
antecedentes de coriza o rinitis alrgica cuyo
prurito nasal les hace rascarse frecuentemente
la punta de la nariz. Se caracterizan por la
presencia de un eritema en la piel del vestbulo
y alas de la nariz y ms tarde en la punta de
esta. Al examen fsico, se encuentran costras,
76_CARA
excoriaciones y a veces fisuras en la piel en

las regiones anteriormente descritas. No suele
haber edema y, solo en los casos muy crnicos, puede haber cambios de coloracin por
hiperpigmentacin de la piel.
En el imptigo se observan erosiones
cutneas cubiertas por costras amarillentas
o seropurulentas causadas por estafilococo
y/o estreptococo.
Tumefacciones asociadas o secundarias
a) Agudas
De origen dentario: Se acompaan de trismus y ocasionan edema de tegumentos y
tumefaccin que forma cuerpo con la cara
externa de los senos maxilares. La palpacin
del surco gingivolabial produce un intenso
dolor. Puede fistulizar (inflamacin del pex
dentario) o producir una celulitis hemifacial secundaria (pericoronitis por erupcin
de una muela del juicio y las extracciones
dentarias).
De origen sinusal: Ms frecuente en nios
como complicacin de una sinusitis etmoidal.
La tumefaccin da lugar a celulitis y edema
periorbitario. La osteomielitis del seno frontal (nios y jvenes) debe sospecharse cuando
hay afectacin de partes blandas ms all del
seno frontal. Las osteitis hiperplsica, sobre
todo del seno frontal, produce un absceso
subperistico, fluctuante a la palpacin.
De origen parotdeo: por procesos secundarios a alteraciones infecciosas, traumticas
y litisicas.
De origen traumtico: ver captulo.
De origen iatrgeno: por punciones de seno
maxilar, ciruga endoscpica nasosinusal,
etctera.
b) Crnicas
Engrosamientos de nariz: secundarios a
rinofima, poliposis deformantes de raz nasal
(enfermedad de Woackes), sfilis gomosa y

rinoescleroma.
Tumores benignos: Los quistes dentarios son
tumefacciones redondeadas y bien delimitadas, ligeramente dolorosas al tacto, en las
que, al puncionarlas, se obtiene un exudado.
Los angiomas y linfangiomas que aumentan de
tamao con el esfuerzo (llanto y estornudos).
Los lipomas, localizados por delante del
borde anterior del masetero, originados de
la bolsa de Bichart.
Tumores malignos: A destacar el epitelioma
del maxilar superior, que se palpa como una
masa mal delimitada de bordes irregulares
y el sarcoma.
Infecciones: La tuberculosis malar y la actinomicosis cervico-facial, que es una tumefaccin dura, mal limitada y adherida a planos
superficiales, que fistuliza y no se acompaa
de adenopatas.
L
itiasis del conducto de Stenon.
Adenitis crnicas: infecciosas o neoplsicas.
A
rtritis temporomandibular: Ver captulo.
Encefalocele: Aparece en el recin nacido
como una tumefaccin blanda en la regin
nasofrontal, pulstil, que aumenta de volumen con el esfuerzo (llanto y gritos). Se
localiza a nivel de la regin naso-frontal.
Quiste dermoide: Presenta un curso insidioso. Puede fistulizar en la lnea media del
borde nasal.
DOLORES FACIALES
Dr. Ramn Gras (Alicante)
El dolor facial es una sensacin especial

desencadenada por la estimulacin de los
receptores nociceptivos situados en la cara
que se corresponde con los puntos 11 y 12
de la clasificacin de las cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (1988). Es un
sntoma defensivo del organismo y de enfer-
medad. A veces el dolor no es experimentado

en el lugar donde se produce sino en zonas
lejanas (dolor reflejo).
La anamnesis, la observacin (inspeccin)
y la palpacin de la zona afectada (puntos
dolorosos) nos aclararn en muchas ocasiones
el diagnstico, y en otras nos informarn de
las exploraciones complementarias necesarias
que debemos pedir para llegar a un diagnstico
certero. Esta es la razn de este capitulo.
La sensibilidad de la cara la recogen las
terminaciones sensitivas del nervio trigmino, en
cuya primera estacin est el ganglio de Gasser,
a donde llegan tambin los estmulos de las
fibras sensitivas del nervio facial (mucosa de la
nariz, regin de la concha auricular, dos tercios
anteriores de la lengua), glosofarngeo (faringe)
y vago (concha auricular). Excluimos la sensibilidad de las tres primeras races cervicales que
tambin intervienen en la sensibilidad de la cara.
Las algias faciales ms frecuentes son las
causadas por enfermedades odontolgicas
(dentarias y articulacin ATM) seguidas por
las afecciones de causa ORL.
En la prctica diaria nos podemos encontrar ante:
a) Pacientes con dolor localizado en el territorio sensitivo de un nervio craneal y en los que
la exploracin clnica inspeccin, palpacin,
exploracin neurolgica y ORL no evidencia ninguna otra anomala: son las neuralgias
primarias o esenciales, cuya caracterstica es
que evolucionan por crisis y tienen un punto
desencadenante o zona gatillo.
La neuralgia esencial del trigmino se da en
pacientes en edad media de la vida (hombres y
mujeres). El dolor al principio es unilateral y
posteriormente puede afectar a otros territorios
del mismo. Localizado en el territorio de una
de las ramas (oftlmica, maxilar o mandibular). Los dolores pueden ser fulgurantes o
sordos, con exacerbaciones pasajeras, y son
CARA_77
duraderos. Atpicamente, pueden acompaarse de trastornos vasomotores (oleada de

congestin en la hemicara que en la mujer, al
parecer, tiene relacin hormonal). Puede ser
provocado por una estimulacin tctil de una
regin de la cara (zona gatillo). No se acompaa de dficit sensitivo ni motor y el resto de
la exploracin ORL y neurolgica es normal.
Es la ms frecuente de las neuralgias esenciales.
Pensaremos en una neuralgia esencial del
glosofarngeo si el paciente se queja de dolores
localizados en el territorio del IX par craneal:
regin sub y retrongulo mandibular, regin
amigdalina y del marco amigdalogloso, que
pueden tener irradiaciones diversas (a la regin
auricular, al maxilar inferior e, incluso, a la
regin cervical y miembro superior). El dolor
es muy intenso, de corta duracin, que en ocasiones puede provocar bradicardia o sncope,
de evolucin paroxstica con calma completa
entre crisis y con zona gatillo en la regin de la
amgdala y el marco amigdalar. Como en el caso
anterior, la exploracin neurolgica es normal.
La neuralgia esencial del glosofarngeo es unas
100 veces menos frecuente que la del trigmino.
La neuralgia del ganglio geniculado o del
nervio intermediario de Wrisberg es excepcional, se manifiesta como dolor en el odo
y es dificil de diferenciar de otras neuralgias.
b) Los dolores localizados en un territorio de un par craneal acompaados de otros
signos o sntomas se denominan neuralgias
secundarias. Se diferencian de las neuralgias
esenciales por el carcter permanente del dolor,
con o sin exacerbaciones, la presencia de otros
signos deficitarios de otros pares craneales y
la ausencia de zona gatillo.
Se debe pensar en una neuralgia secundaria
del trigmino cuando, de entrada, el dolor
afecta a ms de un territorio, es casi continuo (aunque tenga exacerbaciones) y aparece
dficit sensitivo y a veces un dficit motor de
78_CARA
los msculos masticadores o dficits de otros

nervios craneales; hay que investigar cul es
la causa. La etiologa se puede encontrar en la
esfera otorrinolaringolgica (sinusitis agudas y
sobre todo neoplasias malignas de los senos),
en las fauces (posible origen dentario, ostetis
o neoplasias mandibulares), en la base del
crneo (neoplasias del cavum o de los senos
o metastsicas que afectan la base del crneo). Tambin en la regin intracraneal, en la
zona del trayecto del tronco (tumor nervioso,
aneurisma carotdeo del seno cavernoso con
manifestaciones oftlmicas); en el ngulo pontocerebeloso con participacin cocleovestibular; en la protuberancia (tumores, afecciones
siringobulbares, esclerosis en placas).
Las neuralgias secundarias del glosofarngeo nos hacen pensar en lesiones extracraneales
que afectan al rasgado posterior, odo, base
de lengua o cavum, en una apfisis estiloides
larga o en causas endocraneales (afectacin
de las meninges, etctera).
c) Algias que acompaan a otras enfermedades con sintomatologa predominante. Su
caracterstica es la aparicin del dolor en el
contexto de una enfermedad.
Enfermedades dermatolgicas: en ellas, la
inspeccin nos aclarar el diagnstico: erisipela de la cara, herpes zster, aftas bucales
u otras ulceraciones, quemaduras, celulitis o
infecciones de la piel de cualquier regin de
la cara (orbitaria nasal o auricular), tumores
o heridas de la piel o mucosas.
Problemas rinosinusales: Las infecciones del
tabique (hematoma o absceso), las rinosinusitis agudas y crnicas (el dolor es influenciado
por la posicin declive de la cabeza y en algunos casos con una evolucin temporal llamativa, especialmente las del seno frontal; pus en
meato medio y puntos dolorosos a la palpacin localizados segn el seno afectado; arco
superointerno de la rbita irradiado hasta
la sien en el frontal; en rama ascendente del

maxilar irradiado hacia el ngulo interno de la
rbita y regin frontal en el maxilar; los otros
senos provocan dolores peri y retrorbitarios).
El vacuum sinus (problemas de traumatismos
de presin), que produce dolores en el ngulo
supero-interno de la rbita y se exacerba con
los movimientos oculares. El contacto de los
cornetes y el septum en las narices estrechas,
provoca algias localizadas en raz nasal y en
gafas hasta la sien, que suelen mejorar tras
aplicar en la fosa un vasoconstrictor en el
momento de la crisis.
Patologa orbitaria: Enfermedades del globo
ocular como glaucoma, o la afeccin de cualquiera de sus elementos (crnea, iris, coroides, etctera) o vicios de refraccin, entre
otras en las cuales puede estar disminuida
la agudeza visual.
Problemas bucales y odontolgicos: Afecciones dentarias (infecciones, dientes incluidos, erupciones dentarias, muelas del juicio)
tumefacciones de las glndulas submaxilar
o partida (infecciones, clculos o tumores).
Problemas en la regin temporal: por causas
otolgicas (otitis y sus complicaciones) y
trastornos de la articulacin temporomandibular.
d) Algias acompaadas de alteraciones
vasomotoras.
Las algias vasomotoras generalmente
producen un dolor unilateral, esencialmente
periorbitario, que puede difundirse a la cara,
crneo y/o cuello, de carcter pulstil, violento y paroxstico pero sin zona gatillo. Se
acompaa de fenmenos vasosecretores homolaterales (rinorrea, lagrimeo enrojecimiento
conjuntival, sensacin de nariz y odos tapados
y enrojecimiento cutneo), y se caracteriza por
el horario regular de las crisis. Se han descrito
varios sndromes: sndrome de Sluder o del
ganglio esfenopalatino (localizado en la raz
nasal e irradiado a una rbita y a veces a la

espalda, se acompaa de obstruccin nasal,
hidrorrea y congestin mucosa nasal); sndrome de Charlin o del nervio nasal interno
(dolor en la polea del oblicuo mayor que se
irradia a la regin palpebral, globo ocular y
a veces a la frente y regin nasal); sndrome
de la arteria facial o temporal; sndrome ciliar
de Harris (afeccin del ganglio ciliar); neuralgia del vidiano de Vail (dolor localizado en
la misma regin que el sndrome de Sluder);
neuralgia petrosa de Gardner; cefalea de Horton (vasodilatacin unilateral de hemicara).
TRAUMATISMOS FACIALES
Dra. M.a ngeles Rodrguez (Murcia)
Los traumatismos faciales aparecen con

frecuencia formando parte de un politraumatismo, por lo que, en primer lugar, haremos
una evaluacin rpida de las posibles lesiones
con riesgo vital, es decir, una valoracin global
a pesar de la espectacularidad de las lesiones
faciales.
Se producen en accidentes de trfico o
deportivos, en cadas y en agresiones, y pueden
afectar a la va area, al sistema circulatorio y
asociarse a traumatismos craneales.
Evaluacion general
o reconocimiento primario
Inicialmente, comprobaremos la permeabilidad de la va area. Se debe explorar
la cavidad bucal, retirar los posibles cuerpos
extraos (prtesis, dientes, cogulos, etctera)
y traccionar de la lengua si esta cae hacia atrs
en las fracturas mltiples mandibulares.
Se debe evaluar la funcin respiratoria, es
decir, la frecuencia, profundidad y simetra de
los movimientos torcicos.
En cuanto al sistema circulatorio, se debe
valorar el color, temperatura, frecuencia carCARA_79
diaca y tensin arterial para descartar un

posible shock hipovolmico por hemorragias
internas o de la regin facial.
Por ltimo, hay que evaluar un posible
traumatismo craneal, controlando el nivel de
conciencia y descartando una midriasis.
Evaluacion facial o
reconocimiento secundario
El examen clnico facial debe hacerse de
forma ordenada y simtrica, comprobando
la presencia de:
Hemorragias y/o hematomas.
Crepitacin, escalones o asimetras seas.
Dolor espontneo, a la presin o en movimientos mandibulares.
Movilidad anormal de fragmentos o de piezas dentarias, y diastemas interdentarios.
A
lteracin de la oclusin dentaria.
T
rismus o dificultad en la apertura bucal.
M
ovimientos asimtricos mandibulares.
H
ipoestesias o disestesias.
I nspeccin ocular: exoftalmos, enoftalmos
y diplopa.
Tipos de fracturas y clnica asociada
Las fracturas dentoalveolares cursan con
movilidad, desplazamiento, prdida o fractura de piezas dentarias.
L
as fracturas de mandbula son las ms
frecuentes. El signo gua es la alteracin de
la oclusin, as como el dolor con el movimiento. Tambin podemos ver una alteracin de la sensibilidad del labio, deformidad,
desviacin e impotencia funcional, trismus,
sialorrea, otorragia (fracturas de cndilo).
Las fracturas de maxilar superior y tercio
medio se clasifican segn el trayecto de la
lnea de fractura:
Le Fort I u horizontal: Afecta solo al maxilar superior.
Le Fort II o piramidal: Desde la raz nasal
a la apfisis pterigoides. Afecta a huesos
80_CARA
propios, reborde infraorbitario y sutura

cigomtico malar.
Le Fort III o disyuncin crneo-facial en
la unin del tercio medio y superior: La
lnea de fractura pasa por la sutura cigomtico-frontal, paredes lateral y medial de
la rbita, y sutura nasofrontal.
Podemos encontrar maloclusin, mordida
abierta por desplazamiento del maxilar hacia
abajo y atrs, aspecto aplanado y alargado de
la cara, edemas y hematomas faciales, enfisema
orbitario, y escalones en la palpacin de los
rebordes orbitarios.
Las fracturas complejas rbito-malares
pueden cursar con hundimiento del malar,
trismus mecnico, edemas, hematomas y
escalones en rebordes orbitarios. Desde el
punto de vista clnico, se observa si hay
implicacin del globo ocular: enoftalmos,
exoftalmos, diplopia por atrapamiento muscular y distopia.
Las fracturas nasoetmoidales cursan con
edema nasofrontal, hematoma periorbitario,
acortamiento del dorso, retrusin de la raz
y puente nasal, enoftalmos y aumento de la
distancia intercantal.
Las fracturas panfaciales en politraumatizados se pueden asociar a un traumatismo
craneal.
Por tanto, ante un traumatismo facial,
son la clnica del paciente, la exploracin y
el conocimiento del mecanismo de la fractura
lo que nos permite establecer un diagnstico
inicial bastante preciso sobre los huesos afectados y la repercusin de las lesiones. Antes
de tratar de urgencia las fracturas mediante
control de la hemorragia e inmovilizacin,
hay que identificar las lesiones con riesgo
vital. Posteriormente, se realiza un diagnstico ms preciso que permita el tratamiento
definitivo.
CUELLO
xxxx
DOLOR LOCALIZADO
EN GARGANTA Y CUELLO
Dr. Jaime Sanabria (Madrid)
Con frecuencia, el dolor de garganta y cuello

es un motivo de consulta en Atencin Primaria.
A veces, la causa del dolor es de fcil identificacin y el paciente la relaciona con claridad
pero, en otras, esto no es as y, por tanto, hay
que establecer un algoritmo o esquema
mental que oriente al diagnstico definitivo.
Entre las causas evidentes de dolores en
faringe y laringe, se consideran:
Procesos alrgicos.
Traumatismos cervicales, farngeos o larngeos (por accidentes de trfico o deportivos,
violencia, etctera).
Patologa psicoemocional o psiquitrica.
Cuerpos extraos, con los que hay que tener
especial cautela en nios y ancianos.
Neuralgias, como la del nervio glosofarngeo.
Nutricional, bien sea por hipovitaminosis
(A, del complejo B, o C) o deshidratacin.
Ingesta de substancias txicas o custicas.
Malformaciones. La disfagia lusoria se debe
a la compresin del esfago por la arteria
subclavia derecha, que cruza su pared posterior en los casos donde hay una inversin
del arco artico.
En los casos donde la causa no est bien

definida es donde la historia clnica y el sentido
comn tienen especial relevancia. Ante todo
paciente que refiera dolor de garganta y cuello
sin una causa evidente, el enfoque clnico se
basa en tres aspectos fundamentales: la forma
de presentacin, la localizacin y los factores
relacionados.
Segn la forma de presentacin, el dolor
cervical se clasifica en agudo y crnico.
El dolor agudo o de reciente presentacin
se debe casi siempre a procesos infecciosos o
inflamatorios agudos, con o sin fiebre asociada,
ya sean de causa viral, bacteriana (entre ellos
el S. pyogenes y el S. pneumoniae) o mictica,
sobre todo por Candida albicans. Estos ltimos
pueden tener un curso clnico ms silente. Los
signos obtenidos tras explorar al paciente son
claves para el diagnstico.
El dolor crnico o de presentacin ms
silente se produce en procesos infecciosos o
inflamatorios crnicos con alteraciones hemticas (linfomas), alteraciones inmunolgicas
(sida, tiroiditis de Hashimoto, granulomatosis
de Wegener y policondritis recidivante, entre
otros), distermias, etctera. En la exploracin
hay que descartar la existencia de muguet y
adenopatas, entre otros hallazgos.
CUELLO_81
Segn la localizacin del dolor de garganta

y cuello, se define al dolor difuso y al localizado.
El dolor difuso es el que se refiere en un
territorio amplio de la zona cervical o faringolarngea. Con frecuencia tiene una evolucin
crnica, la exploracin puede ser anodina y
el paciente referir sntomas de dudosa interpretacin como sensacin de telillas, tener
una secrecin mucoide de consistencia y color
variable, as como irradiacin de la molestia
a distintas zonas de la cabeza y del cuello.
El dolor localizado suele ser referido a
punta de dedo sobre alguno de los laterales
de la zona faringolarngea o en otras localizaciones cercanas. Si su presentacin es crnica,
con irradiacin a la zona rinofarngea y a
veces acompaado de cierta disfona matutina
o fluctuante, podemos estar ante un cuadro
clnico de reflujo faringolarngeo. Esta entidad
est muy relacionada con hbitos de vida
ajetreados, cambios de dieta y el nerviosismo
de la vida urbana del siglo xxi. Es cada vez
ms frecuentemente diagnosticada.
Es importante definir qu circunstancias se
asocian al dolor de cuello. As, cuando el dolor
se desencadena en una determinada postura,
hay que sospechar procesos msculo-esquelticos cervicales, como son las contracturas
musculares locales, las artritis agudas (en las
que el dolor se acenta al hablar, tragar y al
hacer presin sobre el tiroides) o el infrecuente
sndrome de la apfisis estiloide larga (o sndrome de Eagle).
Si el dolor tiene un curso horario con predominio matutino, se sospecha la existencia de
reflujo gastroesofgco nocturno con afectacin
de las mucosas de faringe y larnge.
En pacientes con caquexia, deterioro
general y aspecto sugerente de enfermedad
neoplsica, es fundamental descartar procesos
tumorales (benignos o malignos) de orofaringe,
rinofaringe, hipofaringe, laringe y esfago. Las
82_CUELLO
localizaciones que requieren una especial atencin son cavum, amgdala y rea supragltica.
Este tipo de dolor se produce por irritacin del
nervio recurrente y de la rama faringoesofgica
del nervio neumogstrico (plexo de Auerbach)
y se acompaa de disfagia mecnica que puede
ser dolorosa si la lesin tumoral est ulcerada.
La historia clnica debe ser minuciosa y
estar orientada a sntomas relacionados con
enfermedades de la boca, nariz y laringe. Se
debe insistir en la forma de vida y los hbitos
(fundamentalmente, tipo de trabajo o consumo
de alcohol y tabaco), antecedentes familiares y
personales, y si hay alguna enfermedad intercurrente como una gripe o una mononucleosis
infecciosa.
En la descripcin de los sntomas, se emplea
el trmino disfagia cuando la deglucin est
dificultada y odinofagia cuando es dolorosa.
Odinofobia indica temor al dolor a deglutir.
Los trminos parestesias (sensibilidad alterada
en cantidad o calidad, trmica o tctil), hiperestesia (sensibilidad exagerada) e hipoestesia
(disminucin de la sensibilidad) son muy tiles
para reflejar determinadas molestias cervicales.
LAS PARESTESIAS FARNGEAS

Dr. Juan B. Calero (Cartagena)
Las parestesias farngeas son sensaciones

farngeas poco frecuentes percibidas por un
paciente sin explicacin orgnica ni objetiva,
que las refiere, en ocasiones, como dolorosas o como una impresin de inquietud o
angustia. En otras ocasiones, el paciente las
considera como la sensacin de un cuerpo
extrao, de un bolo que no puede tragar,
de tener en la garganta un pelo molesto, de
huesos o conchas de moluscos que das antes
se le han atragantado.
Generalmente, las parestesias farngeas
son localizadas en la zona media y baja de
la faringe, ms frecuentemente a nivel de la

horquilla esternal, por debajo del cartlago
cricoides. El paciente suele atribuirlas a un
pequeo traumatismo deglutorio o a un choque emocional, y son frecuentes en mujeres
despus de la menopausia.
El papel del mdico para descubrir el origen de las parestesias es difcil, y la evaluacin
del estado neuroptico del paciente no ser
inmediata.
Anamnesis
Lo primero que tenemos que hacer ante un
paciente que nos dice vengo por la garganta
es escucharlo. Muchos pacientes sealan fcilmente el origen de sus molestias: Doctor, me
duele al tragar saliva....
Estos sntomas se agravan frecuentemente
con choques afectivos y se acompaan de
sensacin de bolo en la hipofaringe, que los
anglosajones denominan globo histrico; es
el tpico tenesmo farngeo.
En otras ocasiones, la descripcin del
paciente no es tan exacta y el paciente refiere
tengo la garganta seca y me duelen las anginas..., a veces con febrcula y habiendo realizado varios tratamientos generalmente con
antibiticos.
Sobre todo son difciles los pacientes que
creen tener algo grave, ya sea por neuropatas o
por antecedentes familiares de cncer en la garganta: Doctor, si lo mo es grave quiero que
me diga la verdad. Muchos de estos pacientes
acuden a la consulta repetidamente, incluso
con sntomas variables.
Debemos preguntar al paciente por su
hbito tabquico aunque generalmente nieguen que esa sea la causa de sus molestias
ya saba yo que usted me preguntara esto.
En muchos casos, una segunda anamnesis
es beneficiosa, pues el paciente nos da nuevas
pistas una vez que ha encontrado en nosotros
la confianza que buscaba. La bsqueda de
sintomatologa digestiva como pirosis o regurgitacin es necesaria. Muchas veces, el paciente

dice que l no presenta esos sntomas pero
tengo una hernia de hiato que me molesta. El
reflujo gastroesofgico es causa de numerosas
parestesias farngeas, y es la primera causa no
farngea de esta patologa.
La sequedad ocasionada en las mucosas
por el sndrome de Sjgren se manifiesta frecuentemente como parestesias farngeas o
dificultades para la deglucin.
Exploracin
La exploracin debe ser minuciosa. Como
deca el profesor Del Caizo: verdaderamente,
no hay que fiarse de las parestesias farngeas,
desgraciadamente, algunas de ellas se deben a
procesos neoplsicos. La faringoscopia y la
laringoscopia deben dejarnos ver las paredes
de la faringe, el velo del paladar, el vestbulo
larngeo, los aritenoides, la glotis y los senos
piriformes, fijndonos en algn posible traumatismo o ulceracin de la mucosa.
Son dignos de destacar los pacientes con
caseum en las criptas de las amgdalas, frecuente causa de parestesias. Adems, en la
exploracin tambin hay que descartar la presencia de verdaderos cuerpos extraos, pequeas ulceras, hipertrofia de papilas gustativas,
caries dentarias, granulaciones e hipertrofias
de folculos linfoides, presencia de pequeos
papilomas en la mucosa, ndulos larngeos,
etctera, e incluso neoplasias.
Es frecuente la presencia de molestias
en pacientes amigdalectomizados: Doctor,
es que estoy operado de anginas y por eso
tengo una faringitis crnica. Los pacientes
amigdalectomizados, generalmente a los que
se les aplic la tcnica de Sluder, presentan
mucosa cicatricial en las paredes laterales y
frecuentemente atrofia mucosa, lugar propio
de parestesia por el atrapamiento de alguna
terminacin nerviosa en el lecho cicatricial.
CUELLO_83
Hay que palpar la regin amigdalar a

la altura del pilar anterior, ya que podemos
descubrir una apfisis estiloides larga, que
confirmaremos radiolgicamente.
La palpacin del cuello es indispensable,
buscando los puntos dolorosos a nivel de los
cartlagos larngeos y hueso hioides, y la palpacin de las estructuras musculares. Hay que
descartar patologa de la articulacin temporomandibular.
Se completa la exploracin con una fibroscopia o una telescopia con endoscopio rgido
de 90o confirmando la exploracin fsica convencional realizada.
Patologas como pequeos cuernos posteriores del hueso hioides, que pueden dar
dolores similares a las neuralgias del larngeo
superior, y la artrosis cervical son causas de
parestesias farngeas que requieren estudio
radiolgico.
Este exhaustivo estudio mejora en muchas
ocasiones la sintomatologa del paciente, pues
conseguimos disminuir el componente neuroptico al convencerle de que no presenta patologa
grave, aunque la persistencia del cuadro hace
volver al paciente numerosas veces a consulta.
En resumen, cuando un paciente acuda
a nuestra consulta por la garganta, debemos pensar generalmente en las parestesias
farngeas ms o menos agravadas con estados
neuropticos, pero no debemos olvidar que,
en ocasiones, estas molestias son el inicio sintomtico de enfermedades ms graves.
LAS DIFICULTADES
EN LA DEGLUCIN
Dr. Faustino Nuez y
Prof. Dr. Carlos Surez (Oviedo)

La funcin principal de la deglucin consiste en proteger la va area mientras el bolo
alimenticio es conducido hacia el esfago. Es
84_CUELLO
por ello por lo que todo problema que afecte

a la deglucin debe ser evaluado con prontitud, para evitar cuanto antes la aparicin de
complicaciones pulmonares y malnutricin,
que pueden ser letales.
Las dificultades en la deglucin pueden
manifestarse clnicamente de distintas formas:
1) Regurgitacin nasal.
2) Aspiracin.
3) Obstruccin.
4) Desnutricin.
Anamnesis
Si la elaboracin de la historia clnica es
vital para establecer la conducta que seguir
ante cualquier enfermedad, en los problemas
de la deglucin puede ser la nica herramienta
que nos oriente hacia el correcto manejo de
estas situaciones. Basndose en una cuidadosa
elaboracin de la historia, se debe tratar de
dar respuesta a los siguientes interrogantes:
Dnde se localiza el problema? En la fase oral
de la deglucin, en la fase farngea, o en ambas?
Qu tipo de material es el que presenta
menores dificultades para deglutir? Los
lquidos se degluten ms fcilmente en los
problemas obstructivos; si por el contrario
son los slidos, nos orientara hacia un problema neuromuscular.
Cul es la naturaleza aproximada del
problema? Si sospechamos un defecto anatmico, un problema neuromuscular, un
problema neoplsico o una causa psquica.
El siguiente aspecto que se debe considerar

consiste en el establecimiento de la severidad
del problema y el peligro que supone para
la vida del paciente. Todo paciente que presente una infeccin respiratoria secundaria
a la aspiracin de materiales en la va area
debe ser remitido con urgencia a un medio
especializado. Si no existen infecciones respiratorias y el paciente es capaz de deglutir sus
propias secreciones, se deben estabilizar los

requerimientos alimenticios para evitar una
desnutricin. Esto se puede conseguir mediante
la alimentacin o suplementacin por sonda
nasogstrica si el problema deglutorio presumimos que se resolver a corto plazo (menos
de 3 meses) o una gastrostoma si esperamos
que se prolongue ms all de tres meses.
Resulta obvio decir que la presentacin y
el contexto de la disfagia deben primar sobre
cualquier otra consideracin. As como, si en
una disfagia aguda en un nio debemos descartar un cuerpo extrao de forma urgente, en un
adulto con odinofagia, otalgia refleja y disfona
debemos hacer lo propio para descartar una
neoplasia faringolarngea.
Exploracin
El examen fsico puede ofrecernos datos
definitivos para explicar la disfagia. Aparte
de la exploracin otorrinolaringolgica, se
debe efectuar una exploracin completa, dado
que cualquier afectacin del sistema nervioso
central puede comprometer la deglucin. Adems, se debe observar al paciente mientras se
alimenta, puesto que podemos obtener una
informacin que nos orientar hacia el rea
o reas afectadas.
Comenzando en la cavidad oral podemos
encontrar los siguientes signos:
1) Almacenamiento de alimentos en los surcos laterales de la boca. Nos orienta hacia
una disminucin en la tensin bucal por
dao anatmico o neurolgico, tanto en la
musculatura circumoral como en la lengua.
2) La presencia de comida adherida al paladar
duro nos indica una defectuosa movilidad
lingual.
3) La expulsin de los alimentos en forma de
tos tras la deglucin nos indica que el reflejo
deglutorio est ausente.
4) El retraso o la ausencia de la normal elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides
observado por la palpacin de estas estructuras, es indicativo de la falta del reflejo

deglutorio.
5) La presencia de tos o atragantamiento
antes, durante o despus del reflejo deglutorio es signo de aspiracin o entrada de
material en la va area. Si ocurre despus
indica que ha quedado un resduo en la
faringe tras la deglucin por una obstruccin o por una disfuncin del esfnter esofgico superior.
6) Una calidad de la voz que nos recuerde al
ruido del gargarismo puede indicar tambin
una aspiracin al vibrar las cuerdas vocales
en presencia de lquido sobre su superficie.
7) Si existen secreciones excesivamente copiosas en forma de saliva o mucosidad, pueden ser reflejo de una aspiracin silente al
aclarar las vas respiratorias todo material
extrao mediante el movimiento ciliar de
su superficie mucosa.
8) La regurgitacin del material deglutido por
la nariz o la boca nos indica que existe una
obstruccin faringea o esofgica, un reflejo
deglutorio ausente, un divertculo de Zenker
que se vaca o bien, con menos frecuencia,
una incompetencia velofarngea por un
defecto anatmico o neuromuscular del
paladar blando.
En resumen, las dificultades en la deglucin
plantean a menudo difciles situaciones clnicas que requieren una evaluacin precoz para
tomar las medidas adecuadas para prevenir
complicaciones a veces fatales.
EL PACIENTE CON DISFONA

Dr. Jess Iniesta Turpn (Murcia) y
Dr. Alfonso Marco Garrido (Murcia)
En primer lugar, hay que diferenciar la

disfona de otras alteraciones de la voz como
CUELLO_85
son la rinolalia abierta (por fisura palatina) o

cerrada (por lesin ocupante del cavum o fosas
nasales); la voz en patata caliente o engolada
(por absceso periamigdalino o patologa de
hipofaringe o base de lengua); la disartria o
las afasias secundarias a enfermedades neuromusculares.
La disfona siempre orienta a una patologa
larngea y en la anamnesis debemos evaluar:
Antecedentes personales
Edad, sexo y txicos: ante una disfona de
ms de dos semanas de evolucin en un
paciente mayor de 45 aos, fumador y/o
bebedor, hay que descartar una neoplasia de
laringe. Las disfonas funcionales son ms
frecuentes en mujeres y ancianos.
Profesin: determinar si un profesional de
la voz tiene una tcnica vocal deficiente o
inhala irritantes.
Las enfermedades neuromusculares pueden
afectar alguno de los mltiples pares craneales y msculos que participan en la fonacin
y respiracin.
Podemos diagnosticar el reflujo faringolarngeo, aunque cursa con sntomas y signos
inespecficos, con las escalas de puntuacin
de Belafsky.
A
ntecedentes de traumatismos, ciruga cervical o torcica, o intubacin traqueal.
La ingesta de frmacos anticolinrgicos,
antidepresivos, antihistamnicos, antihipertensivos o -bloqueantes puede producir
sequedad en la mucosa.
Patologa tiroidea: El hipotiroidismo produce
mixedema.
La rinitis alrgica o rinosinusitis produce
un aumento de secreciones. En asmticos, la inhalacin de esteroides tambin
puede ocasionar disfona por sequedad
o candidiasis.
La artritis reumatoide puede afectar la movilidad de las cuerdas.
86_CUELLO
Las enfermedades broncopulmonares disminuyen el flujo espiratorio y aumentan las

secreciones.
Trastornos psiquitricos: como depresin y
ansiedad, entre otros.
Caractersticas de la disfona
Segn el tiempo de evolucin, se clasifica en
aguda (menos de dos semanas suele deberse
a proceso catarral autolimitado), o crnica
(ms de dos semanas).
Carcter fluctuante/episdico o continuo y
progresivo: Los trastornos funcionales varan
en funcin del abuso o reposo de la voz. Las
lesiones neurolgicas tienen un inicio ms o
menos brusco segn la causa, y las lesiones
neoplsicas tienen un carcter continuo y
progresivo.
Horario: Los pacientes con fonastenia,
procesos inflamatorios o lesiones pseudotumorales empeoran a medida que avanza
el da. Por el contrario, la disfona que
se relaciona con reflujo gastroesofgico
o acmulo de secreciones predomina al
despertar.
Exploracin fsica
En la inspeccin y palpacin cervical hay
que descartar signos de traumatismo cervical, adenopatas, alteraciones en la glndula
tiroides y en el esqueleto larngeo. En condiciones normales, hay un craqueo al movilizar la laringe que puede estar abolido en
tumoraciones que fijen la laringe. Tambin
hay que observar si hay tensin muscular al
hablar, que es tpica de la disfona funcional.
Evaluacin perceptual de la voz
Voz area: Cierre gltico incompleto o ineficaz (la causa ms frecuente es una masa en
una cuerda ndulo, plipo o carcinoma;
parlisis del vago, o enfermedad mioneuronal).
V
oz spera: hiperaduccin completa y continua de las cuerdas (por una masa que impide
el cierre completo, o enfermedades neurolgicas con predominio de la espasticidad).
V
oz spera con interrupcin arrtmica: por
hiperaduccin intermitente y arrtmica de las
cuerdas (distonas como la disfona espstica
aductora y la corea).
V
oz spera con interrupciones rtmicas: por
temblor heredofamiliar benigno o temblor
esencial, y mioclona velofaringolarngea.
Temblor vocal: su causa ms frecuente es el
estado de ansiedad.
Voz area intermitente: temblor esencial
Voz de tono bajo: edema de Reinke, lceras
de contacto o causas endocrinas.
Voces de tono alto: por laringe pequea,
trastornos endocrinos en varn o sinequias.
En todos estos cuadros tambin puede
existir un origen psicgeno.
La laringoscopia indirecta, la rinofibrolaringoscopia o la endoscopia larngea con
ptica de 70 se toleran bien y permiten una
visin directa de la anatoma.
Tras la anamnesis y la exploracin, dividimos las disfonas en agudas y crnicas.
Disfonas agudas
En la fibroscopia comprobamos si existe
o no lesin de la mucosa.
Con mucosa larngea alterada
La laringitis aguda catarral es la ms
frecuente, suele aparecer en el contexto de
una infeccin (coriza, resfriado o gripe), y
la mucosa larngea est inicialmente seca y
deslustrada, pero posteriormente se enrojece,
con tumefaccin de cuerdas vocales, aritenoides y bandas.
Las lceras por contacto pueden ser uni
o bilaterales, y aparecen sobre los aritenoides con eritema circundante. Son debidas a
abuso vocal, y cursan con dolor unilateral

que empeora la fonacin.
Otros cuadros ms raros son la laringitis
diftrica o crup; la laringitis pseudomembranosa; la laringitis subgltica (nios de tres a
seis aos donde la disnea es ms importante
que la disfona); la pericondritis larngea secundaria a infecciones, tumores o traumatismos,
produce disfona con dolor intenso.
Con mucosa larngea normal y
motilidad gltica alterada
La parlisis larngea congnita es la
segunda anomala congnita larngea en frecuencia. Se asocia a parto con frceps o de
nalgas (estiramiento del nervio recurrente),
y a anomalas del sistema nervioso central
(agenesia cerebral, sndrome de Arnold-Chiari
e hidrocefalia). Si es unilateral, puede pasar
desapercibida (llanto dbil), no as los casos
bilaterales en los que aparece estridor y disnea
importantes.
Las parlisis miopticas, entre las que
destaca la miastenia gravis (adultos jvenes,
disfona que empeora con la fonacin y mejora
con el reposo), disfona de ancianos y pacientes
muy debilitados por disminucin del tono de
las cuerdas.
Las parlisis de origen central solo aparecen en lesiones supranucleares bilaterales
masivas (trastornos cerebelares, prkinson,
corea de Sydenham y Huntington, esclerosis
mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, Sndrome de Shy-Drager).
Las parlisis nerviosas o perifricas con
tres posibilidades:
a) Paralisis del nervio larngeo superior que
ocasiona anestesia larngea supragltica y/o
parlisis del msculo cricotiroideo; hay prdida
de tonos altos y la voz es ronca y profunda, con
fatiga y debilidad vocal, tiempo de fonacin
corto, voz montona y prdida de la voz para
cantar. La aspiracin es frecuente en lesiones
CUELLO_87
bilaterales. La aduccin y la abduccin son

normales, pero la cuerda vocal est acortada
y flccida, con el aritenoides inclinado hacia
delante por la falta de tensin.
b) Paralisis vagal completa (nervios larngeos superior e inferior): aparece en tumores
craneales que afecten al vago o de forma
idioptica. La cuerda vocal est flcida y en
posicin intermedia, causando gran disfona
y aspiracin por anestesia larngea. c) Parlisis del nervio recurrente unilateral, cuya
disfona es muy leve (voz ronca, gruesa, dbil
y ahogada, prdida de la voz para cantar),
la aspiracin es rara y no hay disnea. La
cuerda vocal est en posicin paramediana;
si hay compensacin de la cuerda opuesta,
el paciente est asintomtico. d) Parlisis
recurrencial bilateral: cursa con disnea importante, estridor inspiratorio (cuerdas inmviles en posicin mediana o paramediana),
pero paradjicamente presentan una voz
casi normal.
c) La artritis cricoaritenoidea (ms frecuente en mujeres, con antecedentes de artritis
o traumatismo intralarngeo); el aritenoides
est enrojecido y existe hipomotilidad de este
y de la cuerda.
Con mucosa larngea normal y
motilidad larngea normal
Entre las anomalas congnitas, la laringomalacia presenta un estridor inspiratorio que
empeora con el ejercicio o posicin supina;
mejora con el crecimiento. Observamos epiglotis en omega, estructuras supraglticas flccidas y mucosa sobre los aritenoides redundante.
El quiste larngeo es una dilatacin del sculo
ventricular que contiene moco, sin comunicacin con la luz larngea. Segn el tamao,
sobresale en la luz larngea, provocando ronquera y/o disnea. Tambin producen disfonas
las membranas larngeas que afectan a los
dos tercios anteriores de la glotis, y el surco
88_CUELLO
cordalis, que se sita sobre el borde medial

de la cuerda vocal.
Entre las disfonas funcionales, destaca la
disfona hiperquintica, habitual en las personas agresivas, ansiosas y tensas. Se manifiesta
con voz ahogada, forzada, spera, de tono
bajo y tiempo de fonacin corto, que se agota
con rapidez y se asocia a dolor alrededor de
la laringe. Adems de los signos externos de
tensin, existe una mayor contraccin larngea, y pueden coexistir plipos, hipertrofia de
bandas o laringitis hipertrfica crnica. La
disfona hipoquintica habitual aparece en
personas tmidas y miedosas con una oclusin
gltica incompleta que ocasiona una voz
debil y aspirada. La fatiga vocal y fonastenia
de los pacientes emocionalmente lbiles y
los profesionales que hablan mucho, con
grandes molestias subjetivas (alrededor del
cuello) con mnimos hallazgos. La disfona
ventricular por participacin anormal de
las cuerdas falsas en la fonacin que origina
una voz spera, de tono bajo, ruidosa, forzada y muy ronca. En la disfona psicgena
hay ausencia de lesiones orgnicas. Con un
comienzo sbito, recuperacin espontnea
y recadas. Sobre todo se da en mujeres con
inestabilidad emocional o tras un cuadro
de emocin intensa o temor o con histeria
de conversin. Por ltimo, la disfona por
tensin muscular, ms frecuente en personas
tensas y en mujeres donde hay una relajacin
inadecuada del msculo cricoaritenoideo
posterior.
En la disfona espasmdica existe una tensin del sistema fonatorio, incluidos los msculos faciales con separacin espasmdica de
las cuerdas vocales. Es ms propia de mujeres
y los hallazgos larngeos son inespecficos.
Entre las causas endocrinas se incluyen las
relacionadas con alteraciones de los niveles de
estrgenos, progesterona, hormonas tiroideas
y las del eje pituitarioadrenal.
Disfona crnica
Con mucosa larngea alterada
Las laringitis crnicas: la laringitis crnica
roja o catarral con cuerdas vocales cilndricas,
rosadas y con vascularizacin superfical. En la
laringitis hipertrfica difusa (edema de Reinke)
hay un edema en la submucosa relacionado
con abuso crnico de la voz, tabaco, alcohol,
aire seco Las cuerdas vocales son gelatinosas y traslcidas. Las laringitis hipertrficas
localizadas en su forma roja (corditis, eversin ventricular, granuloma postanestsico) o
paquidrmica blanca (leucoplasias, lesiones
exfticas). La movilidad de las cuerdas es
normal.
En las formas pseudotumorales benignas
se incluye el plipo vocal, que suele ser nico,
blando, sesil o pedunculado, ms propio de
varones, con abuso vocal y de irritantes.
Puede producir disfona discontinua. El
ndulo vocal del cantante o del gritn se
debe al mal uso y al trauma vocal repetido.
Suele ser bilateral y simtrico, en el borde libre
de la cuerda de la unin del tercio anterior y
los dos tercios posteriores. Los granulomas
vocales son bilaterales, aparecen en el tercio
posterior de las cuerdas, cerca de los artitenoides. Ms tpico de varones con personalidad
agresiva, reflujo gastroesofgico e intubacin
prolongada. El laringocele es una hernia de
la mucosa en el ventrculo de Morgagni, con
contenido areo o purulento (piolaringocele).
Pueden ser congnitos o adquiridos (valsalva
repetido o secundario a una neoplasia), internos o externos. En la amiloidosis larngea se
observa una placa amarilla, traslcida, crea,
sin ulceracin.
Entre los tumores larngeos benignos, el
ms frecuente en la infancia es el papiloma,
formado por racimos con aspecto de mora y
que ocasiona disnea y disfona. En adultos
puede degenerar a neoplasia.
El cncer de laringe siempre debe sospecharse ante una disfona de duracin superior
a dos semanas, sobretodo en varones de 45 a
70 aos, consumidores de tabaco y alcohol.
El carcinoma gltico es el que ms frecuentemente produce disfona como primer signo,
mientras que en el carcinoma supragltico es
ms importante y precoz la disfagia, y en el
carcinoma subgltico la disnea.
Con mucosa larngea normal
El condroma es un tumor cartilaginoso
benigno del cricoides, que produce disfona por
afectacin de la articulacin cricoaritenoidea.
Afecta ms a varones sobre los 60 aos.
DISNEA Y ESTRIDOR
Dr. Julio Garca-Polo (Madrid)
Ante un paciente con disnea, lo primero

es determinar si nos enfrentamos a una obstruccin de la va area superior, que podr
precisar una actuacin quirrgica, o con una
afectacin de vas respiratorias inferiores,
cuyo tratamiento ser fundamentalmente
mdico.
Diagnstico de la disnea alta
El signo diagnstico de la disnea alta es la
existencia de estridor, que es el sonido producido por un flujo areo turbulento debido
a la obstruccin de la va area.
Una disnea sin estridor traducir, casi
seguro, una patologa exclusiva de las vas
respiratorias inferiores, por lo que el otorrino
no ser el especialista indicado para tratarla.
Las caractersticas del estridor pueden indicar la localizacin de la obstruccin:
Estridor inspiratorio: orienta hacia una obstruccin supragltica.
Estridor inspiratorio y respiratorio: sugiere
una obstruccin gloto-subgltica.
CUELLO_89
E
stridor exclusivamente espiratorio: nos
har pensar en una obstruccin de trquea
intratorcica y/o bronquios.
Adems del estridor, pueden coexistir
una serie de sntomas y signos que orienten
el diagnstico:
O bstruccin supragltica: Voz velada
(patata caliente), sonido respiratorio de tono
grave, disfagia (en epiglotitis y/o neoplasias), preferencia postural, trismo (abceso
periamigdalino), estado txico (en abceso
periamigdalino, epiglotitis y/o neoplasias).
Obstruccin glotosubgltica: voz disfnica,
sonido respiratorio agudo, tos spera.
Los detalles de la historia clnica con mayor
valor diagnstico son:
Rapidez de aparicin de la disnea.
Antecedentes traumticos o de intubacin
recientes.
Ciruga faringo-larngea o tiroidea previas.
Hbitos txicos relacionados con el alcohol
y/o el tabaco.
La exploracin mediante endoscopia de
la va aero-digestiva superior es fundamental
para el diagnstico, aunque encontraremos
determinados pacientes en los que no podr
realizarse debido a:
La gravedad de la disnea (por falta material
de tiempo o sospecha que las maniobras de
la endoscopia o laringoscopia puedan desencadenar espasmos respiratorios).
Pacientes inconscientes con traumatismos
cervicales, en los que la hiperextensin del
cuello est contraindicada.
Disnea alta en el nio
Las causas ms frecuentes en el recin
nacido son:
La laringomalacia, que en el 15% de los
casos se asocia a otras lesiones de la va
90_CUELLO
area, por lo que se debe hacer una laringotraqueoscopia bajo anestesia en respiracin
espontnea, y con una ptica que no obstruya el flujo areo.
Las parlisis larngeas, cuando afectan a
ambas cuerdas vocales, suelen darse en neonatos con alteraciones neurolgicas, sobre
todo en el sndrome de Arnold Chiari.
Las estenosis subglticas congnitas.
Las malformaciones vasculares que con
ms frecuencia causan estridor son el arco
artico doble y la arteria subclavia derecha
retroesofgica.
Otros cuadros de la infancia son la epiglotitis, que produce un estridor inspiratorio y que
puede precisar intubacin traqueal en los casos
graves. Su incidencia ha disminuido desde que
se inmuniza a los nios contra Haemophilus
influenza tipo B.
El crup produce un estridor bifsico y
tos spera o de perro muy tpica. En casos
graves puede realizarse intubacin traqueal.
Los cuerpos extraos en va area suponen
la causa ms frecuente de muerte accidental
en nios menores de un ao. Por orden de
frecuencia se localizan en bronquio derecho,
bronquio izquierdo, hipofaringe, trquea y
laringe. Los sntomas dependen de la localizacin, tamao y forma del objeto, y la cronicidad. No puede descartarse el diagnstico
de cuerpo extrao respiratorio sin una endoscopia, aunque la radiologa sea normal. El
retraso en el diagnstico puede dar lugar a una
infeccin pulmonar crnica o bronquiectasias.
Disnea alta en el adulto
En el traumatismo larngeo, la disnea
puede ser inmediata o aparecer despus de
unas horas. Si no se diagnostica precozmente
(pacientes politraumatizados intubados) puede
convertirse en una estenosis crnica de difcil
tratamiento.
En las parlisis larngeas suelen existir antecedentes de ciruga tiroidea o ictus. La disfona
es pasajera, con voz dbil y tos poco eficaz.
Segn la posicin de las cuerdas existir un
mayor o menor grado de compromiso respiratorio, pudiendo ser necesaria la traqueotoma
en los casos severos.
Los tumores producen disfona/disfagia de semanas de evolucin y la disnea es
generalmente progresiva. Es frecuente que el
paciente refiera antecedentes de tabaquismo
y/o alcoholismo.
TUMORACIONES EN EL CUELLO
Dr. Juan Alcalde (Pamplona)
Una tumoracin cervical presenta siempre

una etiologa congnita, inflamatoria o neoplsica. La historia clnica y la exploracin
fsica nos aportan datos imprescindibles para
la orientacin diagnstica.
Anamnesis
Hay 3 parmetros clnicos que resultan
muy tiles en la valoracin inicial:
a) Edad
En los nios, la causa ms frecuente de
aparicin de una tumoracin cervical es inflamatoria. Esta tumoracin suele corresponder
a adenopatas uni o bilaterales. En el caso de
tumoraciones unilaterales, debemos incluir
como posibilidad diagnstica las malformaciones congnitas de los arcos branquiales
y las malformaciones vasculares de origen
linftico.
Es esencial en los nios valorar, en primer lugar, si la tumoracin es evidente desde
el nacimiento, como ocurre con linfangiomas, teratomas, fstulas o sinus branquiales
y, en segundo lugar, si existen antecedentes
relacionados con sintomatologa infecciosa,
viral o bacteriana, en especial, de localizacin

orofarngea. En los adultos, sin embargo, la
etiologa ms frecuente de tumoracin cervical
es neoplsica.
b) Tiempo de evolucin
El crecimiento rpido de una formacin
cervical orienta hacia un cuadro inflamatorio,
sobre todo si se acompaa de sintomatologa
infecciosa en el rea otorrinolaringolgica. No
obstante, la evolucin rpida no es exclusiva de
la patologa no tumoral, ya que hay que tener
siempre presente en el adulto la posibilidad de
un proceso neoplsico. La evolucin fluctuante
con episodios de remisin se corresponde habitualmente tambin con un cuadro inflamatorio
que puede asociarse con infecciones repetidas
orofarngeas.
c) Localizacin
Este aspecto es de gran inters porque nos
permite limitar de forma bastante precisa en
ocasiones el diagnstico diferencial.
Lnea media: Una tumoracin en la lnea
media y a nivel submentoniano suele corresponder a una adenopata o, de forma ms
rara, a un quiste dermoide. Si la tumoracin se localiza adems en proximidad al
hueso hioides, pensaremos en un quiste del
tracto tirogloso que, aunque predomina
en los nios, puede presentarse en cualquier grupo de edad. En ocasiones, estos
quistes estn ligeramente lateralizados y,
si se infectan, pueden drenar a travs de
la piel, pero siempre ascienden cuando el
paciente deglute o saca la lengua. Debemos
recordar que el quiste de tracto tirogloso lo
podemos observar a cualquier nivel desde la
regin suprahioidea hasta el istmo tiroideo.
Adems, en el adulto, tambin podemos
ver patologa nodular tiroidea en la lnea
media, que corresponde anatmicamente
al istmo tiroideo.
CUELLO_91
R
egin paramediana: A nivel larngeo puede
corresponderse con un laringocele externo o
mucocele, mientras que ms inferiormente lo
hace con patologa tiroidea, que se presenta
habitualmente en forma de ndulos que se
movilizan con la deglucin y, en raras ocasiones, en nios, con teratomas.
R
egin lateral: Es la situacin ms frecuente
de las adenopatas que pueden localizarse
desde la regin subdigstrica hasta la regin
supraclavicular. Tambin lo hacen en esta
zona los quistes branquiales, principalmente
del segundo y tercer arcos, los quistes tmicos en la regin laterocervical izquierda, y
se prolongan hacia la regin esternal y las
tumoraciones de origen en nervios (schwanomas, neurofibromas y neuromas cervicales)
o bien a partir del tejido glmico localizado
en la bifurcacin carotdea, vena yugular,
nervio vago y, ms excepcionalmente, nervio
simptico cervical.
En la regin lateral, en ocasiones con
extensin hacia la regin submandibular,
podemos ver abscesos cervicales que suelen
acompaarse de alguna sintomatologa que
nos oriente en este sentido.
Otras tumoraciones cervicales de predominio en nios que pueden localizarse en
cualquier rea cervical son los linfangiomas
y angiomas.
Exploracin fsica
La palpacin del cuello, que no siempre
es fcil en funcin de la constitucin fsica
del paciente, nos permite precisar, junto a la
localizacin de la tumoracin, de qu patologa se trata.
En este sentido, una formacin laterocervical, sin adhesin a planos profundos y
nica, probablemente se trata de un quiste
branquial o una adenopata. Cuando se presenta de forma bilateral, casi siempre se trata
92_CUELLO
de adenopatas. Si en la palpacin se aprecia

que la tumoracin est adherida a estructuras
adyacentes, debemos sospechar la existencia
de adenopatas metastsicas.
Tambin podemos valorar mediante palpacin si existe desplazamiento de la tumoracin
en sentido ascendente con la deglucin, lo que
es tpico de quistes de tracto tirogloso y de la
patologa tiroidea. El desplazamiento de la
tumoracin en sentido transversal se observa
en tumores de origen nervioso, fundamentalmente en los schwanomas.
Otro aspecto que considerar es el carcter
pulstil o no de la tumoracin, ya que esto
orientara a un origen vascular y habra que
completar la exploracin con la auscultacin
de la misma.
Finalmente, la palpacin aporta otras
caractersticas sobre la consistencia de la
lesin (blanda, elstica, dura o fluctuante).
En este sentido, las tumoraciones ms blandas
corresponden a los linfangiomas y, en segundo
lugar, a los paragangliomas carotdeos o yugulares. Una tumoracin elstica a la palpacin
puede relacionarse con un bocio nodular o
un quiste branquial, y una formacin fluctuante, con un absceso cervical, que puede
acompaarse adems de un aumento de la
temperatura local.
El examen fsico cervical debe completarse
siempre con una exploracin general ORL, que
confirme o descarte la existencia de procesos
ms generalizados de tipo infeccioso o tumoral. As, la presencia de un cuadro infeccioso
orofarngeo o faringo-larngeo puede justificar la aparicin de adenopatas cervicales
inflamatorias o de una sobreinfeccin en una
tumoracin de origen congnito insospechada
hasta ese momento.
Tras finalizar la historia clnica y la exploracin fsica, el diagnstico diferencial se limita
de forma significativa. No obstante, existen
una serie de pruebas complementarias que
pueden ser de gran utilidad para precisar la

etiologa o extensin de la tumoracin cervical
y que seleccionamos basndonos en los datos
previos: pruebas de laboratorio (hemograma,
pruebas de funcin heptica, serologa de
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus o
toxoplasmosis, test de tuberculina, determinacin de catecolaminas y metanefrinas en
sangre y orina), pruebas de radiodiagnstico
(ecografa, tomografa axial computadorizada,
resonancia magntica y arteriografa, entre
otras), anlisis microbiolgicos y estudios
anatomopatolgicos del material obtenido
mediante puncin, aspiracin con aguja fina
o biopsia excisional.
TRAUMATISMOS EN EL CUELLO
Dr. Alfonso Moux (Alczar de San Juan)
Consideraciones generales
Los traumatismos cervicales, frecuentemente, forman parte de lesiones ms complejas
que afectan a otras zonas del cuerpo.
Si es posible obtenerla, una historia sucinta
sobre el origen del traumatismo puede permitirnos prever el tipo de lesiones que vamos a
encontrar.
As, un intento de ahorcamiento probablemente se asociar a lesiones cervicales puras;
un accidente de trfico puede ser causa de
lesiones mltiples torcicas y abdominales
que deben ser investigadas.
Previamente a cualquier actuacin especfica sobre las lesiones del cuello, debe realizarse
una rpida valoracin del estado del paciente e
instaurar las medidas bsicas de soporte vital.
Se deber prestar atencin sistemticamente a:
1) Va area. El paciente inconsciente

requiere el mantenimiento artificial de la
va area. En el paciente consciente los sig-
nos de obstruccin de la va area superior

suelen ser ms notorios. La obstruccin de
la va area obliga a la intubacin o traqueotoma. La segunda es preferible cuando
existe sospecha de lesin sobre la columna
cervical, previa inmovilizacin de la cabeza
y del cuello. La persistencia de la disnea tras
restablecer la va area superior indicar la
asociacin de neumotrax u otro problema
torcico.
2) Control hemodinmico. En caso de
hemorragia, esta debe cohibirse por compresin hasta que el paciente pueda ser
trasladado a un quirfano. El clampaje a
ciegas debe evitarse en lo posible para evitar lesiones de las estructuras cervicales.
Es fundamental establecer una va venosa
para infusin de lquidos. Se debe valorar
simultneamente la prdida de sangre y el
estado hemodinmico del paciente. Cuando
la alteracin de la volemia no parece justificada por la hemorragia observada y, sobre
todo, en caso de traumatismos complejos,
se debe sospechar una hemorragia interna,
frecuentemente por rotura de una vscera
abdominal.
3) Columna cervical. Es preferible considerar que existe lesin de columna hasta
que se demuestre lo contrario. Esto implica
que se deben inmovilizar la cabeza y el cuello y evitar cualquier maniobra de hiperextensin cervical al restablecer la va area.
Debe realizarse una exploracin neurolgica
y radiologa de columna cervical tan pronto
como sea posible.
4) Lesiones torcicas o abdominales. En
todo politraumatizado debe hacerse una exploracin cuidadosa de trax y abdomen. Lesiones
graves en estas localizaciones pueden quedar
enmascaradas por lesiones leves, pero ms
CUELLO_93
llamativas, en cara o cuello, y manifestarse ms

tarde por un grave deterioro de la situacin
del paciente.
Una vez estabilizado el paciente, se debe
examinar el cuello y, en lo posible, la va aerodigestiva alta. Algunos signos son indicativos
de lesin importante y se deben buscar especficamente:
a) Heridas cervicales. Es preciso valorar la profundidad de las mismas. Cuando
la herida atraviesa el platisma es prudente
sospechar que puedan existir lesiones de
estructuras profundas que, debido a la diferente elasticidad de los tejidos del cuello y
a la movilidad del mismo, pueden no estar
alineadas con la herida externa. En caso
de duda, es siempre recomendable realizar
una exploracin quirrgica del cuello. Las
heridas superficiales pueden suturarse directamente.
b) Tumefaccin o distorsin de la forma
del cuello. Debe sospecharse la existencia
de un hematoma cervical. En caso de tumefaccin pulsante es probable que exista una
rotura arterial. La asociacin con signos neurolgicos de tipo central indica una posible
lesin de la cartida o de las arterias vertebrales. La sospecha de lesin arterial es una
indicacin para exploracin radiolgica y
quirrgica.
c) Enfisema cervical o facial. Segn su magnitud, puede verse a simple vista o palparse
(crepitacin). Pequeas prdidas de aire hacia
el cuello solo podrn verse con radiologa.
El enfisema indica rotura de la va area o
va digestiva alta. El enfisema que aumenta
con la tos es muy sugestivo de lesin larngea
o traqueal. Cuando la palpacin larngea es
normal, puede deberse a desgarro parcial de la
membrana cricotraqueal. La avulsin completa
94_CUELLO
de la trquea suele provocar la muerte en el

lugar del accidente.
d) Disfona, disnea, estridor. Los traumatismos larngeos menos intensos pueden manifestarse nicamente por disfona y/o disnea,
sin alteracin del contorno larngeo.
La presencia de estos signos requiere siempre la exploracin endoscpica y, a veces,
radiolgica de la laringe.
Dependiendo de los medios disponibles, en
los casos ms leves y con el paciente consciente,
puede realizarse una laringoscopia indirecta,
buscando hematomas larngeos, laceraciones
mucosas, edema o alteracin de la posicin y
movilidad de las cuerdas o aritenoides. Cualquiera de los signos mencionados es indicacin
de ciruga para prevenir estenosis residuales
de difcil tratamiento.
En caso de traumatismo importante sobre
la laringe, con exploracin inicialmente normal, debe tenerse en cuenta que el edema larngeo puede alcanzar el mximo volumen varias
horas despus del traumatismo, por lo que es
prudente mantener al paciente en observacin
y administrar un bolo de prednisona (como
mnimo 1 mg/kg).
e) Prdida o alteracin del contorno larngeo. Generalmente, es visible o palpable como
desaparicin de la nuez. Deben palparse tambin el hioides y el cricoides.
El aplanamiento cervical indica fractura de
la laringe y frecuentemente se asocia a crepitacin, dolor, disnea, enfisema o disfona. Son
pacientes de intubacin difcil o imposible.
En caso de necesidad, es preferible recurrir
de entrada a la traqueotoma como medio
de restaurar la va area. En individuos jvenes, debido a la elasticidad de los tejidos, las
fracturas del cartlago tiroides pueden no producir deformidad, por lo que es importante
palpar cuidadosamente la laringe en busca de
crepitacin o desplazamiento de fragmentos.

Asimismo, las lesiones traqueales pueden no
producir deformidad.
f) Disfagia, retencin salivar o hematemesis. Generalmente asociadas a crepitacin en
el cuello, indican posible lesin de faringe o
esfago cervical. El dolor intenso a la deglucin
puede ser un signo de fractura del hioides. Las
perforaciones no advertidas en la hipofaringe
o el esfago se asocian con un riesgo alto de
infecciones graves. Por ello, la sospecha debe
confirmarse siempre (endoscopia, TC cervical).
Como regla general, cualquier hemorragia
por boca en la que, descartada una epistaxis
posterior, el punto sangrante no se encuentre
en la cavidad oral o la orofaringe debe investigarse mediante endoscopia. La mayor parte
de los pacientes con lesin en hipofaringe o
esfago requerirn tratamiento quirrgico.
Inicialmente debe suspenderse la ingesta oral
y administrar antibiticos.
g) Alteraciones neurolgicas. La exploracin neurolgica debe formar parte del enfoque
inicial, como se ha dicho, para descartar lesiones espinales. Se debe tener en cuenta, adems,
la posibilidad de lesin del plexo braquial,
(sobre todo en heridas por arma blanca o bala,
o en accidentes de motocicleta, en que son
posibles los arrancamientos del plexo). Esta
lesin puede pasar fcilmente desapercibida
en pacientes inconscientes.
EL PACIENTE
TRAQUEOTOMIZADO
Dr. Primitivo Ortega (Madrid)
Las indicaciones de traqueotoma son

numerosas, pero de manera muy genrica se
concretan en dos: obstruccin respiratoria y
aspiracin.
El objetivo de una traqueotoma es asegurar la permeabilidad de la va respiratoria de

manera permanente o transitoria en todas las
circunstancias en las que esta se vea comprometida, bien sea para eliminar la resistencia
de los espacios areos inertes superiores o
simplemente para obtener un camino seguro
que mantenga la respiracin asistida ya sea
antes, durante o despus de una intervencin
quirrgica indicada por distintos motivos
(tumores, inflamaciones agudas o crnicas,
estenosis o traumatismos de la laringe, trquea
y rganos o tejidos circundantes a la luz area
respiratoria superior).
La prctica de una traqueotoma produce una alteracin muy severa y global de
la fisiologa respiratoria y tiene una considerable incidencia en la perturbacin de otras
muchas funciones vitales. As, tanto la delicada coordinacin respiratoria realizada en
la laringe como su funcin esfinteriana se
alteran profundamente cuando se realiza una
traqueotoma.
La luz de la trquea est tapizada por epitelio pseudoestratificado ciliado con una considerable cantidad de glndulas mucosas, que son
elementales para mantener la humedad del aire
que inspiramos, pero que no tienen capacidad
per se para generarla. El aire, cuando pasa a
travs de la nariz, se humidifica de tal forma
que alcanza saturaciones de hasta del 95% de
agua; en los pacientes traqueotomizados, la
prdida de esta saturacin del aire es demoledora por sus consecuencias respiratorias.
El estoma traqueal es obviamente un orificio contra-natura y tiene por tanto una tendencia innata a cerrarse o estrecharse.
Dependiendo de su indicacin y de la naturaleza de las causas que la motivaron, una
traqueotoma puede ser considerada como
permanente o transitoria, por lo que este factor
temporal es crucial en cuanto a la eleccin de
la tcnica quirrgica, de la cnula a emplear
CUELLO_95
y, finalmente, de los cuidados y precauciones

postoperatorias y definitivas.
La situacin producida por una traqueotoma en los nios, y muy especialmente en los
ms pequeos, lactantes y primera infancia,
es extremadamente delicada. La morbilidad
y mortalidad en este caso no son ni mucho
menos despreciables, por lo que el manejo y
los cuidados requeridos por estos pacientes
tienen una importancia muy destacable.
El paciente traqueotomizado se ha de
enfrentar a una serie de dificultades que pueden
llegar a comprometer de manera seria su vida
en los casos de obstruccin del estoma, y que
van a entorpecer temporal o permanentemente
muchas funciones vitales: la fonacin, la tos, la
realizacin de esfuerzos fsicos, la defecacin,
la olfacin, la actividad sexual, la deglucin,
etctera, y que, finalmente, le van a limitar su
actividad social e incluso familiar.
Traqueotoma transitoria
Se considera traqueotoma transitoria
aquella cuya necesidad est limitada a un espacio de tiempo marcado por la duracin de las
causas que fueron el origen de su indicacin.
La mejor manera de prevenir complicaciones y de facilitar los cuidados postoperatorios es la prctica de una tcnica quirrgica
correcta, adoptando las siguientes precauciones:
La traqueotoma se debe practicar en el quirfano y con todas las medidas habituales
de asepsia.
En cuanto a la incisin cutnea, se recomienda que sea horizontal.
El nivel traqueal donde debe practicarse la
traqueotoma se situar entre el segundo y
cuarto anillos, seccionndose previamente
el istmo de la glndula tiroidea y separando
lateralmente los dos lbulos tiroideos.
Se recomienda crear una charnela superior
o inferior que pueda suturarse sin tensin
96_CUELLO
a la piel y con la precaucin de que pueda

posteriormente reponerse en el momento
del cierre o crear un estoma que afecte a un
mximo de dos anillos y con un mnimo
sacrificio de cartlago tanto en el plano horizontal como vertical.
Se deben eliminar los tejidos que incrementen
la distancia entre el estoma traqueal y la piel.
H ay que emplear la cnula apropiada
en cuanto a la exacta congruencia con el
estoma, al diseo y calibre adecuados y al
material con que est construida.
La traqueotoma realizada en situaciones de
urgencia y en condiciones muy desventajosas
debe ser objeto de reparacin inmediata una
vez superada la circunstancia de la urgencia.
La cnula debe ser del calibre adecuado
(Entre 7 y 7,5 mm de dimetro interno), debe
estar construida con material no irritante
(plata, silicona, tefln, etctera), el diseo se
ajustar a la modificacin anatmica introducida con la traqueotoma, la longitud ser
la mnima imprescindible y los bordes del
extremo caudal biselados y romos.
Los cuidados postoperatorios inmediatos
consistirn en el mantenimiento de la humedad, la eliminacin de secreciones mediante
una cuidadosa y delicada tcnica de aspiracin,
la limpieza y los cambios meticulosos de la
cnula, evitando traumatismos en el estoma y
en las paredes traqueales. Para ello, la participacin del personal de enfermera es esencial,
y debe ser experto y muy especializado.
La antibioterapia profilctica es de carcter
preferente.
La estabilidad del estoma, que es fundamental, se logra con la aplicacin de las medidas previamente descritas y con la limpieza
rigurosa del mismo y sus contornos, evitando
que se forme tejido de granulacin, esfacelos
y, sobre todo, la aparicin de falsas vas o
desgarros.
El paciente traqueotomizado debe aprender a toser, ya que, debido al disturbio del

transporte y aclaramiento mucociliar, este
ser su nico recurso para eliminar las secreciones. En casos especiales, y sobre todo en
ancianos, se recurrir a la rehabilitacin
respiratoria.
Tanto la prevencin de neumonas por
aspiracin como su identificacin e inmediato
tratamiento sern esenciales.
Al paciente se le deben recomendar ciertas
precauciones cuando inicie la alimentacin
oral, sobre todo con la deglucin de alimentos
lquidos, y, en muchos casos, es conveniente
la prescripcin de un laxante y de dieta rica
en residuos.
En el momento del alta hospitalaria, es
imprescindible entrenar al propio paciente y
a sus familiares y/o cuidadores cercanos en el
cambio de las cnulas y la limpieza e higiene
del estoma traqueal.
La traqueotoma se debe cerrar siempre en
quirfano con sutura por planos y reposicin
de todos los elementos estructurales. Las complicaciones ms frecuentes debidas al cierre de
la traqueotoma son:
1) El enfisema inmediatamente posterior al
cierre, que es fcilmente evitable con una
sutura cuidadosa, la aplicacin de un apsito compresivo y, en el caso de un cierre
complicado que haya requerido colgajos
o injertos, la colocacin de un de drenaje
conectado vaco o que acte por decbito.
2) La dehiscencia de la sutura y reapertura del
estoma, que requerir nueva intervencin
quirrgica.
3) La estenosis, que requerir igualmente
intervencin quirrgica para su solucin
definitiva o al menos nueva traqueotoma.
Traqueotoma permanente
Cuando se prev que las circunstancias
que motivaron la traqueotoma persistirn
durante largo tiempo o para siempre, se considera como permanente.

La laringuectoma total, que supone la
separacin completa de las vas respiratoria
y digestiva, conlleva una traqueotoma de por
vida. La problemtica del paciente laringuectomizado es muy compleja y las innumerables consideraciones al respecto escapan del
cometido de este captulo. La traqueoma en
estos pacientes es mucho ms fcil de cuidar
y, salvo en casos muy especiales, requiere solamente seguimiento durante el postoperatorio
inmediato, ya que la trquea se aboca completamente a la piel y el estoma se estabiliza
con relativa facilidad cuando la epitelizacin
se ha completado.
Otras indicaciones relativas de traqueotoma permanente son el sndrome obstructivo de
apnea del sueo, las estenosis laringotraqueales, la parlisis larngea bilateral de abductores,
la aspiracin crnica, los sndromes respiratorios crnicos, los sndromes neurolgicos
con afectacin respiratoria etc, y en los nios,
algunas estenosis laringotraqueales congnitas,
el hemangioma subgltico obstructivo y la
malacia larngea severa, entre otros.
El primer aspecto que considerar est relacionado con la tcnica quirrgica:
Dado que los responsables de los cambios
de cnula y de las medidas de higiene de
la traqueotoma son el propio paciente y/o
sus familiares o cuidadores ms cercanos,
es esencial que el estoma sea permanentemente estable; esto solo se consigue con una
sutura sin tensin del estoma a la piel, bien
sea mediante una charnela cartilaginosa
superior o inferior, o mediante una sutura
directa empleando colgajos que faciliten la
aproximacin de esta estructuras.
La cnula de traqueotoma que emplear en
estos casos debe permitir que, mediante su
oclusin temporal completa o parcial, el
aire expirado se dirija en direccin craneal
CUELLO_97
para que el paciente pueda fonar. Existen

muchos tipos de cnulas y vlvulas que
mantienen esta funcin y que requieren para
su correcto uso que el paciente realice un
entrenamiento sobre el manejo y cuidados
especiales.
Por lo dems, los problemas de este tipo
de traqueotomas son similares a los de las
traqueotomas transitorias; en lo referente a
la limitacin o condicionamiento de las funciones vitales, hay que considerar que a largo
plazo, estos pacientes requieren de asistencia
peridica por personal especializado y ayuda
psicolgica.
La traqueotoma en los nios conlleva que
la asistencia sea diferente, y casi siempre hospitalaria. En este caso se crea una dependencia
absoluta de personal muy especializado y los
riesgos y complicaciones son mucho mayores.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

EN RADIOTERAPIA
Dra. Adriana Fondevilla y
Dr. Jos Miguel Ponce (Murcia)
Los efectos secundarios posteriores al tratamiento de radioterapia se dividen, segn

periodo de aparicin, en agudos, desde el
tratamiento recibido de radioterapia hasta
los 6 meses posteriores a la finalizacin del
mismo. Los efectos secundarios crnicos son
aquellos que suceden en el periodo posterior a
los 6 meses de haber finalizado el tratamiento.
Los efectos secundarios ms destacables
y ms comnmente conocidos en los tratamientos de la esfera de otorrinolaringologa
son radiodermitis, que consiste en dao de
la dermis; mucositis, dao de la mucosa oral
incluyendo cavidad oral, orofaringe y faringe,
y xerostoma, que consiste en sequedad de
boca como consecuencia del dao tanto de
las glndulas mayores (partidas y subman98_CUELLO
dibulares), como menores, aquellas situadas

en el paladar, lengua, labios, etc. Estos son
los ms frecuentes y caractersticos de este
tipo de patologas tratadas con radioterapia
sola o combinada. Otros efectos son hipotiroidismo, prdida del cabello solo donde
incida el campo de radiacin, no de forma
generalizada; e hipoacusia en caso de campos
altos como en el caso de nasofaringe.
Vamos a describir cada uno de estos efectos secundarios que solemos encontrarnos,
de forma muy frecuente, en nuestra prctica
diaria, y los grados de los mismos segn el
dao. Se utilizan varias escalas, una de ellas es
el sistema de Criteria Toxicity Adverse Efects
versin 4. (CTAEv4), cuya ventaja frente
a otras es que pueden utilizarse tanto para
efectos agudos como crnicos. Otra escala
muy utilizada es la de la RTOG (Radiotherapy Treatment Oncology Group), quizs
algo ms extendida por los aos que hace
de su utilizacin.
Radiodermitis
Segn el grado de afectacin tenemos
eritema, seguido de descamacin seca, posteriormente hmeda y el ltimo grado, necrosis
drmica.
Mucositis
Consiste en ulceracin de la mucosa producida por deplecin de clulas epiteliales de
la misma. Su cicatrizacin se caracteriza por
infiltracin de clulas inflamatorias, exudado,
depsito de fibrina y pseudomembranas. La
infeccin por hongos, virus o bacterias da un
aspecto amarillento-verdoso a estas lesiones.
La aparicin de la mucositis puede ser provocada por el tratamiento de radioterapia hasta
en un 60% y en un 90% en los tratamientos
concomitantes de quimio-radioterapia.
La clnica de mucositis oro-farngea consiste en odinofagia que va a dificultar tanto
la correcta ingesta calrica como de la hidratacin. En casos de mucositis ms avanzadas,

puede llegar a acompaar esta clnica febrcula
o incluso fiebre.
Xerostoma
Consiste en prdida de la capacidad de
salivacin en cantidades normales, que no
solamente repercute a la hora de la alimentacin (dificultad para deglutir alimentos secos
como carne, pescado, arroz, pan por lo que
se necesita la ayuda de salsas o lquidos), sino
que tambin repercute a la hora de hablar,
influyendo en la calidad de vida del paciente
y la reinsercin en su vida social. La falta de
saliva influye negativamente en la dentina del
esmalte de los dientes y puede provocar caries

masivas as como la cada prematura de las
piezas dentarias. Tanto la falta de salivacin
como el dao directo de la radiacin sobre
la mandbula pueden ocasionar como efecto
secundario crnico la osteorradionecrosis.
Hipotiroidismo
Es una complicacin tarda tras la radioterapia que oscila entre el 10 y el 45%. En el
seguimiento de estos pacientes debe pensarse
en un hipotiroidismo si hay clnica de astenia,
depresin, estreimiento, etctera.
En la prctica diaria, debe evaluarse cada

caso de forma individual.
CUELLO_99
xxxx
OTROS
EL PACIENTE QUE RONCA
Prof. Dr. Carlos Sprekelsen (Murcia)
Interrogatorio
Interesa establecer si es roncador simple o
con apneas, si se trata de un nio o un adulto,
mediante preguntas dirigidas al:
Cnyuge, compaero/a o familiar

Si es roncador reciente o antiguo.
Si el ronquido se acompaa de apneas y, si
lo sabe, con qu frecuencia.
Si el sueo es inquieto.
Paciente
Si tiene somnolencia diurna.
Si tiene cefaleas matutinas.
Si ha aumentado de peso coincidiendo con
la aparicin del ronquido.
Si est tomando medicacin por otros motivos.
Si ha cambiado los hbitos de comida y
bebida.
Si las cenas son copiosas y acompaadas de
bebidas alcohlicas.
El paciente roncador con o sin apneas
Lo primordial es conocer en la consulta
si existen causas de insuficiencia respiratoria
en las vas aerodigestivas altas que puedan

obligar a dormir con la boca abierta y provocar o favorecer el ronquido a en el velo. Para
ello, la exploracin primaria de eleccin es la
rino-faringo-laringoscopia con fibra ptica,
con o sin videomonitorizacin, a travs de la
nariz, y la exploracin del paladar blando y
la orofaringe a travs de la boca.
Mediante la fibroscopia rino-faringolarngea, se clasifican los pacientes segn los
hallazgos clnicos:
Fosas nasales obstruidas.
Alteraciones de la mucosa (edema, plipos, hipertrofia de cornetes inferiores), desviaciones del tabique nasal, cornete medio
bulloso, cuerpo extrao, sinequias o atresia
de coana.
Fosas permeables y obstruccin en el cavum.
El cavum puede estar obstruido total o
parcialmente por adenoides hipertrficas en los
nios y adultos, por tumores, o por cicatrices,
que dificultan la respiracin nasal.
Es importante, pero no definitivo, valorar con la fibroscopia si el cavum se colapsa
en la inspiracin con la nariz tapada y la
boca cerrada (maniobra de Mller), lo que
ocurre en individuos con una vula grande
OTROS_101
y musculosa o un velo estrecho, engrosado

e hipertrfico.
EL RETRASO EN EL LENGUAJE
Fosas permeables, cavum normal y obstruccin

en la orofaringe.
Una gran hipertrofia amigdalina es causa
habitual de ronquido y pausas de apnea obstructiva en nios (mucho menos en adultos),
aunque no exista una hipertrofia adenoidea.
Con el fibroscopio, desde el cavum hay
que ver el espacio orofarngeo para valorar
sus dimensiones anteroposteriores, as como
la base de la lengua, con el fin de descartar
una hipertrofia de amgdalas linguales o una
macroglosia.
Valoramos a travs de la cavidad oral, con
un depresor de lengua, las caractersticas del
istmo de las fauces, especialmente del velo
y de los pilares, como principal mecanismo
productor del ronquido: paladar blando
engrosado y alargado; vula grande; pilares amigdalinos posteriores gruesos y/o con
faldones; amgdalas palatinas hipertrficas,
que contactan con el borde del velo o cadas
hacia atrs, o entre s en lnea media; tercio
posterior de legua muy elevado y difcil de
deprimir.
Introduccin
El lenguaje es el medio principal de comunicacin del ser humano, y es a partir del
intercambio comunicativo con las personas
del entorno como el nio adquiere de forma
natural dicho lenguaje; segn Tough, el nio
aprende a hablar porque hablan con l.
La adquisicin del lenguaje y la comunicacin se desarrolla segn un orden cronolgico
en los nios normales, respetando el ritmo
individual de cada sujeto y aceptando una
variacin interindividual de 6 meses, aproximadamente. Actualmente existe acuerdo en
la divisin cronolgica de las etapas del desarrollo del lenguaje y en que, para lograr que
este se desarrolle normalmente, se precisa la
correcta disposicin del nio y un medio lingstico estimulante.
En este captulo nos centraremos en los
nios con un desarrollo normal sensorial, intelectual y de la personalidad, sin alteracin
fisiolgica ni neurolgica pero que presentan
un retraso del lenguaje, definindolo como la
aparicin tarda o la ausencia en la adquisicin u organizacin del lenguaje en relacin
a patrones lingsticos correspondientes a la
edad cronolgica del nio/a.
El otorrinolaringlogo orienta la primera

exploracin del roncador al diagnstico de
las causas que pueden ser tratadas de forma
conservadora o quirrgica (ciruga endoscpica
endonasal, adenoidectoma, amigdalectoma,
uvulopalatoplastia, etctera), antes de recurrir
a interconsultas con otros especialistas (neumologa, maxilofacial, etctera).
El paciente roncador con apneas debe ser
sometido a exploraciones complementarias
(polisomnografa, pulsioximetra, vigilancia
del sueo y de la postura corporal durante
el mismo, etctera) para establecer la gravedad de su sndrome de apnea obstructiva
de sueo.
102_OTROS
Dra. Alicia Huarte (Pamplona)
Epidemiologa
Diferentes estudios epidemiolgicos, muestran que los ndices de prevalencia de nios
con retraso del lenguaje oral varan del 3 al
15% en la etapa preescolar.
Otro estudio expone que el 40% de los
sujetos con retraso del lenguaje, a los 4 aos
de edad, normalizan su lenguaje a los 5 aos y
medio; y que slo un 3% de los nios cuyo lenguaje estaba normalizado a la edad de 5 aos
y medio tienen un nivel de lectura y ortografa
deficientes a los 8 aos y medio. Por otro lado,
el 25% de los nios que tenan transtornos

del lenguaje persistentes a los 5 aos y medio,
sufrieron dificultad de aprendizaje escolar a
los 8 aos y medio.
Factores que pueden incidir en la
evolucion del desarrollo del lenguaje
a) Factores hereditarios y constitucionales.
Se ha descrito la existencia de casos de retraso
del lenguaje con antecedentes familiares y de
un factor gentico no mendeliano en estudios
de concordancia en gemelos.
En otro estudio, se ha observado que el 6%
de nios prematuros sin trastorno neurolgico
sufren un retraso moderado del desarrollo del
lenguaje a los 3 aos de edad, en comparacin
con los nios nacidos a trmino; adems, estos
nios prematuros, a la edad de 5 aos tienen
significativamente ms problemas de articulacin que los del grupo control.
b) Factores socio-culturales. Entorno familiar (sobreproteccin, exigencia de los padres,

falta de estimulacin lingstica), bilingismo,
aspectos relacionales y ambientales (que inciden en la adquisicin de los distintos cdigos
lingsticos), etc.
c) Factores neurolgicos. La disfuncin
cerebral mnima afecta al 1% de los escolares, y es 4 veces ms frecuente en los nios
que en las nias. Est caracterizada por labilidad atencional, comportamiento impulsivo,
hiperactividad estril, psicomotricidad torpe,
y fragilidad de los mecanismos adaptativos
al entorno, sin problemas psicopatolgicos
preexistentes que pudieran motivar esta conducta. Cursa con retraso del lenguaje variable
que puede llegar al 28% de los casos segn
distintas publicaciones.
d) Factores de origen cognitivo. Generalmente no se dan alteraciones en esta rea,
pero en un estudio se expone que los dficits

de la memoria a corto plazo y de la atencin
pueden afectar al desarrollo del lenguaje;
estos nios mantendrn sus errores fonolgicos porque los patrones auditivos percibidos correctamente no han sido elevados a
la categora de representaciones simblicas
abstractas, susceptibles de almacenarse en la
memoria a largo plazo.
e) Factores desconocidos.
Diagnstico y clasificacin
El lenguaje debe ser examinado tanto en
el rea receptiva como en el rea expresiva,
considerando los diferentes aspectos fonolgico, lxico, morfosintctico, semntico y
pragmtico, con el fin de valorar el alcance del
trastorno. Debe comprobarse la normalidad de
la audicin, del nivel intelectual no verbal, del
comportamiento, de las capacidades motrices
bucofarngeas y del entorno socio-afectivo,
para llegar al diagnstico de dicho trastorno
especfico de lenguaje.
Su clasificacin se basa principalmente en
criterios pronsticos, y se divide en:
Retraso simple del lenguaje
Definido como insuficiencia lingstica
presente durante el periodo rpido del desarrollo del lenguaje (2-6 aos). Son nios que
disponen de un lenguaje mediante el cual pueden comunicarse verbalmente con su entorno,
pero en los que su comprensin y expresin
son inferiores a las de los nios de la misma
edad que se desarrollan normalmente desde
un punto de vista lingstico.
Las caractersticas que presentan estos
nios son las siguientes:
En relacin a la expresin (que es el aspecto
ms afectado), aparecen las primeras palabras a partir de los 24 meses, la combinacin
de palabras se da a partir de los 3 aos y el
OTROS_103
vocabulario es reducido. En las frases no utilizan los artculos ni los nexos, la utilizacin
de los plurales es escasa y la estructuracin
sintctica no es correcta.
En cuanto a la articulacin, prescinden de la
2.a consonante, as como de los diptongos,
sustituyendo con frecuencia fonemas.
En relacin a la comprensin, se apoya en
el entorno junto con algunas palabras de
la frase para alcanzar el significado de la
misma, aunque en los casos ms leves no
se observa afectacin de esta rea.
La evolucin de estos nios es favorable,
y alcanzan la normalidad lingstica, sobre
todo cuando la afectacin se limita a trastornos articulatorios y de dficit fonolgicosintctico (determinados casos precisarn del
apoyo logopdico pertinente para obtener
dicha normalizacin). En aquellos casos en
que est afectada la comprensin el pronstico es ms desfavorable. Un retraso simple
del lenguaje que en dos aos no evoluciona
favorablemente de manera significativa pasa a
denominarse trastorno especfico del lenguaje.
Retraso moderado del lenguaje. Disfasias
Es un trastorno profundo de los mecanismos de adquisicin del lenguaje, que se
mantiene ms all de los 6 aos y se caracteriza
principalmente por una ausencia de organizacin del lenguaje.
Partiendo de la base de que no existe un
modelo lingstico especfico, se observa en
relacin a la expresin, una adquisicin lenta
del sistema fonolgico, con ausencia casi absoluta de las fricativas, omisiones de consonantes iniciales y desaparicin de diptongos. El
vocabulario del nio es reducido.
A nivel sintctico, las estructuras bsicas
trabajadas en reeducacin se mantienen tal y
como se han enseado, con escasa evolucin
personal de las mismas. En las frases pueden
104_OTROS
utilizar 6 o 7 elementos sin nexos ni flexin

verbal, o bien frases cortas. La repeticin de
frases cortas y palabras se realiza con dificultad, y hay problemas de evocacin, por lo que
precisan utilizar muletillas.
En relacin a la comprensin, se observan
dificultades en la comprensin de enunciados
extensos y estructuras complejas, as como
dificultades en el aprendizaje de la lectura y
la escritura. Se presentan trastornos asociados
tales como dificultad de atencin, retraso psicomotor, y/o trastornos instrumentales.
La evolucin de estos nios se caracteriza
por su lentitud. Debe realizarse una intervencin logopdica precoz, intensiva y prolongada
en el tiempo.
DIAGNSTICO BSICO
DE LAS CEFALEAS
Prof. Dr. Jaime Marco (Valencia)
El trmino cefalea se refiere a dolor de

cabeza; sin embargo, esta simple frmula
puede ser complicada de aplicar porque, por
un lado, el dolor puede tener origen extracraneal, y por otro, una cefalea de origen craneal o
intracraneal puede tener etiologas muy distintas. De esta forma, el diagnstico se complica
en gran manera, por lo que se deben tener
unos esquemas claros que permitan orientar el
mismo antes de llegar a solicitar pruebas diagnsticas, que en la actualidad se centran sobre
todo en la radiologa ms moderna. La base de
la orientacin diagnstica ser la anamnesis.
Hemos de intentar llegar a un diagnstico, por un lado, etiolgico y, por otro lado,
topogrfico que nos permita establecer un
diagnstico diferencial entre cefalea, sinusitis,
algia craneofacial o un dolor relacionado con
un par craneal (neuritis y neuralgias).
En la valoracin del dolor, al igual que con
otros sntomas, es primordial la anamnesis
para enfocar el diagnstico y establecer un

diagnstico diferencial. Centraremos este captulo en algunos aspectos tpicos de la clnica
que permiten orientar el diagnstico entre las
cefaleas con distinta etiologa.
Las cefaleas se clasifican de forma general en vasculares, tensionales y de etiologa
inflamatoria o expansiva intracraneal. Ms
raras son las de origen txico y las que tienen
una etiologa psicgena. Quedarn fuera de
este anlisis las relacionadas con las esferas
otorrinolaringolgica y oftalmolgica, aunque
habr que tenerlas en cuenta en la anamnesis.
Entendemos, pues, por cefalea aquel dolor
que se localiza a nivel de la regin frontal,
bveda craneal, regin occipital y regin cervical alta. Para considerar que estamos ante
una cefalea propiamente dicha, este debe ser
el sntoma principal y no un sntoma acompaante (fiebre, intoxicacin alcohlica).
Las estructuras que pueden generar dolor
en los tejidos extracraneales son la piel, el
tejido celular subcutneo, las arterias y los
msculos. En la bveda craneal, hay que considerar el periostio, y en las estructuras intracraneales la duramadre de la base del encfalo
y tienda del cerebelo, las arterias del polgono
de Willis, los grandes troncos venosos y los
troncos de los pares craneales (V, IX, X, XI y
XII, las races cervicales C1 y C2). En el caso
de los pares craneales y races cervicales, si
bien el origen ser intracraneal, la referencia
ser la zona de proyeccin del nervio, lo que
dificulta sobremanera el diagnstico, aunque el
proceso etiolgico tambin puede producir un
efecto intracraneal, y dar lugar a una cefalea
tpica que acompaar al dolor en la zona de
referencia.
En la anamnesis hay que destacar los
siguientes aspectos:
a) Tiempo de evolucin. Desde cundo se
refiere el dolor? Es de aparicin diaria? Se
relaciona con la menstruacin (cefalea vascular)?, con el estrs (cefalea migena)? Aparece durante perodos concretos? Desaparece
durante meses (cefalea en racimos)?
b) Duracin del sntoma. Desde una o dos
hasta 24 horas, intervalo quincenal o mensual
(migraa). Dura todo el da y aumenta a lo
largo del mismo (cefalea migena).
c) Localizacin. Occipital y cervical bilateral
(cefalea tensional). Difuso y bilateral (cefalea de
origen intracraneal, expansiva). Occipital (cefalea vascular, migraa basilar). Brusca y difusa
(hemorragia subaracnoidea o meningitis). Unilateral y repetida en el tiempo en la misma zona
(migraa). Unilateral y de comienzo reciente
(proceso expansivo intracraneal). Las formas
ms leves de Arnold-Chiari pueden tener como
nico sntoma una cefalea occipital, sin que
aparezca una sintomatologa ms importante.
d) Tipo de dolor. Es pulstil (cefalea
vascular, migraa)? o sordo, constrictivo,
opresivo (caracterstico de la cefalea migena)?
e) Intensidad. Este es un parmetro muy
subjetivo y variable que cada paciente valora
de forma muy distinta. En general, se puede
decir que los dolores ms importantes son los
de la migraa y especialmente de la cefalea
en racimos.
f) Aparicin y desaparicin del dolor. Las
cefaleas vasculares y las migenas tienen un
comienzo poco evidente. Las cefaleas de origen
brusco se relacionan con el esfuerzo como en la
de racimos. Cuando la cefalea es por bloqueo
del lquido cefalorraqudeo, su aparicin es
brusca y se relaciona con los movimientos
de la cabeza. La desaparicin de las cefaleas
vasculares se produce por lisis y las tensionales
lo hacen de forma solapada.
OTROS_105
g) Sntomas acompaantes. Son muy

importantes porque facilitan el diagnstico
y en muchos casos permiten presumir una
etiologa. As, en la migraa suele producirse una sensacin nauseosa, o un aura que
puede ser visual, olfatoria, etctera. Tambin
pueden aparecer sntomas ccleo-vestibulares
(migraa basilar).
f) Factores desencadenantes del dolor. Existen alimentos que desencadenan la aparicin
del dolor, aquellos que tienen en su composicin la tiramina (naranja, grasa, vino, chocolate). Este es el caso de la migraa. Aquellas
maniobras que aumentan la presin intracraneal determinan la aparicin o el incremento
del dolor en las cefaleas vasculares. Las cefaleas
miognicas se desencadenan o incrementan
por los estados de tensin, preocupacin,
nerviosismo
El diagnstico se facilita con la realizacin
de una exploracin bsica neurolgica y de
los pares craneales. Una vez descartado que
estamos ante una cefalea vascular o migena
podemos pasar a pruebas radiolgicas sofisticadas.
EL NIO CON CATARROS

DE REPETICIN
Dres. Margarita Bartolom y
Javier Cervera (Madrid)
El resfriado comn o rinofaringitis aguda

produce en el nio una alteracin respiratoria
alta ms generalizada que en el adulto, casi
siempre acompaado de sndrome febril. El
pediatra suele atender cada episodio concreto,
y consulta al otorrinolaringlogo para determinar qu nio y en qu circunstancias se sale de
los lmites de la normalidad; qu repercusiones
y qu patologas asociadas condicionan la
106_OTROS
evolucin de estos cuadros y, en su caso, qu

nios son susceptibles de seguimiento, estudio
etiolgico y, si procede, tratamiento quirrgico
especfico o, por el contrario, qu nios solo
precisan tratamiento de los cuadros catarrales
concretos y tranquilizar a sus familiares. Este
planteamiento confiere a la anamnesis y a la
exploracin otorrinolaringolgica bsica una
importancia suficiente como para diagnosticar
con precisin y planear una conducta teraputica adecuada sin necesidad de pruebas
diagnsticas accesorias.
Anamnesis
En primer lugar, se valoran aquellos antecedentes personales y familiares importantes en esta patologa: prematuridad, nmero
de hermanos, orden cronolgico familiar,
enfermedades previas generales, inmunodeficiencias en el entorno familar, asistencia a
guardera durante el primer ao de vida y
edad en que comenz a acudir, antecedentes de adenoidectoma/amigdalectoma y/o
miringotoma, y procesos bronquiales intercurrentes.
Se asume que la incidencia anual oscila
entre 3 y 6 episodios de catarro, que pueden
triplicarse en el 2.o o 3.er ao de vida, o en el
1.er ao de guardera. En primavera y otoo
la incidencia es tambin mayor. Si la consulta
se efecta entre octubre y noviembre, se puede
atribuir al comienzo del curso escolar la presentacin de estos cuadros catarrales.
En nios mayores, los sntomas predominantes son sequedad e irritacin nasal, faringitis seguida a las pocas horas de estornudos,
escalofros, algias musculares, abundante rinorrea (inicialmente lquida y posteriormente ms
espesa), y en ocasiones tos. Se puede asociar
a fiebre, cefalea y malestar general. Hay que
matizar la referencia a cefaleas y sensacin
de congestin nasofrontal para descartar una
sinusitis intercurrente.
Dado el carcter evolutivo y dinmico de

las afecciones de vas altas (patologa obstructiva, rinorrea, patologa tica) se centrar la
anamnesis en dichos aspectos y se ha de considerar su aparicin en los cuadros catarrales
y en los intervalos entre estos:
Frecuencia de los cuadros catarrales en cada
trimestre.
Afectacin tica coincidente o no con los
cuadros catarrales, haciendo referencia a
episodios de otorrea.
Rinorrea de carcter permanente o coincidiendo slo con los episodios de catarro.
Respiracin nasal, oral nocturna, oral permanente, oral en relacin con los episodios
catarrales.
Presencia o ausencia de ronquido nocturno
y de pausas de apnea durante el sueo, tanto
dentro como fuera de los cuadros catarrales.
Frecuencia de amigdalitis al mes, si hay formacin de placas, y relacin con cuadros
catarrales.
Exploracin
Comenzamos por la exploracin otoscpica con el fin, especialmente en los ms
pequeos, de no aadir la congestin timpnica propia del llanto y la mala colaboracin del nio a la dificultad exploratoria y de
interpretacin otoscpica habitual en edades
tempranas.
Es importante, como dato evolutivo favorable, valorar la aireacin de la caja timpnica,
aun si la membrana timpnica est ligeramente
congestiva (refleja cuadro agudo reciente),
retrada o deslustrada. Si la caja timpnica
est ocupada, conviene analizar las caractersticas de la coleccin acumulada: si se trata de
lquido, con o sin niveles hidroareos, podemos pensar en un cuadro catarral presente o
reciente, aunque sin descartar la posibilidad
de que se trate de un cuadro cronificado (se
confirmar con una nueva valoracin a las
4-5 semanas). Si se observa material mucoide

espeso en la caja timpnica tras una membrana timpnica deslustrada y discretamente
congestiva, podemos aventurar que se trata
de un proceso crnico.
Cuando se observa una membrana timpnica muy congestiva, engrosada, ms o menos
a tensin y, segn los casos, otorrea y/o otorragia, pensaremos en una otitis media aguda
(que no siempre asocia fiebre y/o otalgia). Si
la familia refiere que existen antecedentes de
otitis frecuentes, lo ms probable es que se
trate de una otitis media crnica serosa con
agudizaciones intercurrentes; si no existen
antecedentes de otitis, o no son recientes, puede
tratarse de una otitis media aguda espontnea
o asociada al cuadro catarral concreto.
Asumiendo el concepto de otitis media
como un proceso activo y evolutivo, es posible que puedan observarse diversas imgenes
otoscpicas en un mismo nio en sucesivas
visitas, o que aporte informes con diferentes
diagnsticos previos. Esto justifica la conveniencia de realizar distintas valoraciones
de estos pacientes antes de tomar una decisin quirrgica precipitada, lo que permitir
conocer el carcter permanente o reversible,
la intercurrencia y la frecuencia del cuadro
ottico en el tiempo.
Es importante realizar la rinoscopia y la
valoracin de secreciones nasofarngeas dirigidas hacia la faringe: la presencia o ausencia
de estas, la densidad de las mismas y si los
padres opinan que se trata de algo habitual
en el nio o si han aparecido con el cuadro
catarral actual.
El carcter unilateral de la rinorrea, sobre
todo si es de carcter ftido, alertar de la
presencia de un posible cuerpo extrao en la
fosa nasal, lo que obliga a una limpieza de las
secreciones para visualizar adecuadamente las
fosas nasales empleando, si es preciso, sustancias vasoconstrictoras intranasales. Si la
OTROS_107
rinorrea no es ftida, hay que descartar una

atresia de coanas.
En los nios mayores de 4 o 5 aos, hay
que intentar la exploracin de los meatos nasales y valorar la hiperemia mucosa.
En cuanto a la valoracin de la orofaringe,
en primer lugar se buscar si el foco patolgico
est a nivel de las amgdalas o de la mucosa
retrofarngea (placas, reas hipermicas, etctera).
Se valorar el tamao amigdalar, considerando por una parte el volumen de la amgdala
y, por otro, su relacin respecto a la homloga contralateral, esto es, si dejan ms de
un tercio de la cavidad oral libre, si dejan un
tercio de la misma, si dejan libre el espacio
correspondiente a la vula, o si contactan
ambas amgdalas. Es tambin indicativo si la
amgdala sobresale hacia la hipofaringe, ya
que adems de la implicacin en las apneas del
sueo, esta circunstancia favorece el acmulo
de secreciones en la nasofaringe y la orofaringe
que ocasionan una patologa obstructiva de
intensidad variable en funcin de los cuadros
catarrales.
Se completar la exploracin de las vias
altas en la consulta observando la respiracin
nasal u oral del nio en nuestro despacho.
108_OTROS
Si respira de forma nasal espontneamente

mientras juega en espera de ser explorado,
deduciremos que podr tener una hipertrofia
adenoidea, que seguramente ser la propia
de su edad y dejar una columna area suficiente, al menos en el periodo intercatarral. Si
la madre del nio refiere clnica obstructiva,
hay que observar las amgdalas porque, con
seguridad, sern pendulantes y centrales. Si la
respiracin es claramente oral y el nio presenta facies adenoidea, se puede prescindir de
la radiografa lateral de crneo, porque con
seguridad ser obstructiva. Lo ms probable es
que la madre refiera un catarro permanente
en su hijo y la rinorrea sea continua durante
la consulta.
La referencia a episodios de laringitis y a
bronquitis ms o menos complicadas (que conviene confirmar con los informes de urgencias
y de sus pediatras) tienen un valor semejante al
de la patologa tica a la hora de determinar
la trascendencia y frecuencia de los cuadros
catarrales, de forma que aunque no apreciemos
patologa obstructiva en la clnica, haremos un
planteamiento teraputico con independencia
de la masa adenoidea que se observe en una
radiografa lateral de crneo. Para qu la
necesitamos?
Este libro proyecta a travs de lo escrito por sus

autores toda una metodologa de cmo estudiar
a un paciente en las diferentes patologas de la
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
sin recurrir, inicialmente, al conjunto de pruebas
diagnsticas que estn a nuestra disposicin.
La idea y fundamento del libro, pasados de padre a
hijo y, a su vez, compartidos por ambos, conservan
y potencian las bases del conocimiento cientfico
de la enfermedad, es decir, la comunicacin y el
contacto fsico, fundamentales en el diagnstico
por su probada correlacin teraputica. Estos
principios, que en ocasiones echan de menos los
pacientes, estn expuestos de forma magistral en
el texto, por unos autores sobresalientes en cada
uno de los campos de nuestra especialidad.
ORL
SIN RECURRIR A
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
COORDINADORES:

3 edicin

Orl Sin Recurrir A Exploraciones Complementarias

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Orl Sin Recurrir A Exploraciones Complementarias

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ORL

Carlos Escobar Snchez

Salvador Escobar Orrn

Dr. Juan Alcalde Navarrete

Dra. Ana E. Amores Lloret

Dr. Luis M. Amors Rodrguez

Dr. Ovidio Artiles

Dr. Rafael Barona de Guzmn

Dra. Margarita Bartolom Benito

Mara Jos Bataller Mira

Dr. Manuel Bernal Sprekelsen

Dr. Jess Cabra Dueas

Dr. Juan B. Calero del Castillo

Dr. Carlos Cenjor Espaol

Dr. Javier Cervera Escario

Dra. Ana M. Eiroa Breijo

Dr. Jos M. Fabra Llopis

Dra. Adriana Fondevilla Soler

Dr. Jos Font Bux

Dr. Julio Garca-Polo Alguacil

Dra. Maravillas Gil Vlez

Dra. Purificacin G. Moscoso

Dr. Juan Ramn Gras Albert

Dr. Juan Manuel Gras Cabrerizo

Dra. Gloria Guerra Jimnez

Dra. Alicia Huarte Irujo

Dr. Jess Iniesta Turpn

Dr. Mustaf Kadiri Wafrassi

Dra. M.a Jos Lavilla Martn de Valmaseda

Dr. Eduardo Lehrer

Dra. Roser Lpez Diu

Dr. Manuel Manrique Rodrguez

Prof. Jaime Marco Algarra

Dr. Alfonso Marco Garrido

Dr. Humberto Massegur Solench

Dr. Joan Manuel Montserrat

Dra. Isabel de Miguel Martnez

Dr. Alfonso Moux Martnez

Prof. Constantino Morera Prez

Dra. Vania Novoa Juz

Dr. Faustino Nez Batalla

Dr. Primitivo Ortega del lamo

Dr. Csar Ors Dot

Dr. Nicols Prez Fernndez

Dr. Francisco M. Piqueras Prez

Dr. Jos Miguel Ponce Ortega

Dr. Jorge Prada Pendolero

Dr. Eduardo Raboso G. Baquero

Dr. ngel Ramos Macas

Dra. Raquel Redondo Lucaez

Dra. M.a ngeles Rodrguez Gonzlez

Dr. Adolfo Sarandeses Garca

Dra. Paola Santos Acosta

Dr. Jaime Sanabria Brassart

Dra. M. Agustina Sevilla Garca

Dra. Ramona Soler Vilarrasa

Prof. Carlos Sprekelsen Gass

Prof. Carlos Surez Gonzlez

Dra. Vanessa Surez Fente

Dr. Manuel Toms Barbern

Dr. Jos Mara Ustrell Torrent

Dr. Jos Miguel Villacampa Aub

Prof. Rafael Urquiza de la Rosa

No imita gestos ante palabras u rdenes

Cules son los factores desencadenantes:

Grado I o normal: si la funcin facial motora