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RESUMEN
El Trabajo Social en Salud Mental ha estado influenciado por el desarrollo de la asistencia psiquitrica,
el marco normativo a nivel nacional y autonmico y los planes de salud mental que se han ido implementando.
En este marco, los trabajadores sociales en Salud Mental han ido construyendo un modo de hacer que ha
ido configurando su perfil y rol profesional, marcado por una especificidad propia en este mbito. Los
pilares bsicos del Trabajo Social en Salud mental han sido la especializacin, la formacin continuada
y el trabajo interdisciplinar.
Palabras clave: Trabajo Social, salud mental, especificidad.
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nil, unidades de rehabilitacin, hospitales de da,...), habiendo tenido estos servicios una implantacin diferente segn los diferentes planes de salud mental que
se han ido desarrollando las diferentes comunidades autnomas.
A nivel normativo, en el ao 2006 se determina la cartera de servicios comunes al Sistema Nacional de Salud, mediante el Real Decreto 1030/2006 de 15 de
septiembre (este Real Decreto sustituye al anterior 63/95 en el que la atencin a
la salud mental y la asistencia psiquiatrita estaban contempladas de forma muy
general). En el nuevo real decreto, en cambio, se especifican de forma ms amplia las prestaciones, definiendo la cartera de servicios comunes de salud mental dentro de la Atencin Especializada de la siguiente forma:
Diagnstico y seguimiento clnico de los trastornos mentales, de la psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo o familiares,
la terapia electroconvulsiva y, en su caso, la hospitalizacin.
La atencin a la salud mental, que garantizar la necesaria continuidad
asistencial, donde se incluye:
Actuaciones preventivas y de promocin de la salud mental en coordinacin con otros recursos sanitarios y no sanitarios.
Diagnstico y tratamiento de trastornos mentales y de las reagudizaciones de trastornos mentales crnicos, comprendiendo en tratamiento
ambulatorio, las intervenciones individuales y familiares y la rehabilitacin.
Diagnstico y tratamiento de conductas adictivas, incluidos alcoholismo y ludopatas.
Diagnstico y tratamiento de los trastornos psicopatolgicos de la infancia/adolescencia, incluida la atencin a los nios con psicosis, autismo y con trastorno de conducta en general y alimentaria en particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las
intervenciones psicoteraputicas en hospital de da, la hospitalizacin
cuando se precise y el refuerzo de las conductas saludables.
Atencin a los trastornos de salud mental derivados de las situaciones
de riesgo o exclusin social.
Informacin y asesoramiento a personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
Tras esta definicin de la cartera de servicios, las comunidades autnomas en
el mbito de sus competencias podrn aprobar sus respectivas carteras de servicios, que incluirn cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud, la cual debe garantizarse a todos los usuarios del mismo.
En ese mismo ao, la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad en coordinacin con las Comunidades Autnomas, las sociedades cientficas y las asociaciones de familiares, impulsa la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, ya que uno de los objetivos estratgicos del Ministerio de Sanidad
y Consumo es la mejora de la atencin a la salud mental en Espaa.
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La Estrategia se basa en la filosofa y contenidos de la Declaracin de Helsinki en Salud Mental, auspiciada por la Oficina Regional Europea, y que fue suscrita por Espaa en 2005, donde se considera la salud mental como una prioridad
sanitaria, econmica y social. Esta Declaracin insta a los sistemas sanitarios a
formular estrategias en salud mental que integren la promocin y la prevencin
de los factores determinantes y de riesgo asociados a los trastornos mentales, las
intervenciones teraputicas, la rehabilitacin, los cuidados y el apoyo social, potenciando la atencin comunitaria y las redes integrales de cuidados y trabajando eficazmente para reducir el estigma asociado a la enfermedad, el enfermo y
su entorno familiar.
Desde este marco de referencia, la Estrategia adopta un enfoque integrado que
combina la promocin de la salud mental, la prevencin de los trastornos mentales, el diagnstico y el tratamiento de los pacientes, la coordinacin inter e intrainstitucional, as como adopcin de medidas que fomenten la insercin laboral y social de las personas que padecen trastornos y constituye un texto de apoyo
para la coordinacin en todo el pas de los planes o programas de salud mental.
Desde la aprobacin de la Estrategia, se ha seguido con un trabajo conjunto
entre las Sociedades Cientficas, las Comunidades Autnomas y el Ministerio de
Sanidad y Consumo, intentando aunar esfuerzos dirigidos a la mejora de la atencin en Salud Mental y con ello mejorar la calidad de los servicios prestados en
todo el territorio nacional. Esta Estrategia fue evaluada en el 2009, revisndose
el grado de los objetivos alcanzados por las Comunidades Autnomas, mantenindose para los prximos aos los objetivos iniciales e introducindose nuevos
objetivos y recomendaciones.
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social del individuo, que proporciona una gua para la intervencin clnica. Una
caracterstica distintiva es el inters del clnico por el contexto social dentro del
cual se producen o son modificados los problemas individuales o familiares.
El Trabajo Social Clnico, por consiguiente, puede implicar intervenciones
tanto en la situacin social como en la situacin de la persona (Ituarte, A., 1992).
Los tres fundamentos principales por los que el Trabajo Social Clnico produce
el cambio son:
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el intercambio de ideas entre los mismos. Cuando la unidad interna del equipo es
efectiva, es normal que un miembro asuma tcnicas de otro aunque no sean especficas de su profesin, sin que por ello se rompa la cohesin del equipo, se interfiera el rol de sus componentes y se sustituyan los objetivos del equipo. En el
equipo interdisciplinar los profesionales socializan sus saberes e intercambian
parte de sus prcticas de forma coordinada. De esta manera se puede conseguir
una accin teraputica global ms coherente y se evita la proliferacin de intervenciones profesionales ms all de lo necesario (Tizon, J.L., 1992).
Este enfoque interprofesional bien estructurado y con un buen nivel de funcionamiento es la garanta absoluta de eficacia y se caracteriza por la existencia
de espacios o lugares comunes para estudiar las situaciones y estrategias a seguir
(Ramrez de Mingo, I., 1992).
Igualmente debemos sealar como generalmente la organizacin y caractersticas teraputicas del equipo son diferentes en la psiquiatra hospitalaria respecto a la psiquiatra comunitaria:
En los centros en los que predomina el / (hospital), los equipos teraputicos tienen una estructura ms vertical. Lo deseable aqu es
la perfecta coordinacin de los miembros en el fomento de unas habilidades tcnicas precisas.
En los centros en los que predomina un modelo
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(Hospital de DIA, CSM, mdulos psicosociales, comunidades teraputicas) el
equipo es de una estructura ms horizontal.
El cambio de la interaccin tradicional a la orientacin comunitaria del equipo requiere hacer menos rgida la nocin del rol que tiene cada miembro del equipo, permitiendo unificar actitudes en la comprensin del enfermo y formar relaciones ms significativas en el marco del tratamiento. Esto significa que aunque
cada profesional es responsable de su rea de intervencin, las decisiones del tratamiento son discutidas por el equipo (Glvez, E.M., 1997).
3.2. LA ESPECIFICIDAD COMO TRABAJADOR SOCIAL DENTRO
DE SU EQUIPO
En primer lugar es importante diferenciar lo que son funciones del trabajador
social con el rol profesional que desempea.
Cuando hablamos de funciones, vamos a referirnos a las manifestaciones dispuestas desde la institucin. En nuestro caso no es lo ms frecuente que la institucin que contrata al trabajador social en el mbito de la salud mental defina las
funciones que tiene que desempear. Ms bien, hemos sido los propios trabajadores sociales los que las hemos ido desarrollando en los diferentes servicios de
salud mental, en un intento de definir nuestro espacio profesional.
En el caso de los roles, nos referimos a las expectativas latentes en cuanto a
funciones, tareas o comportamientos y actitudes que existen en un grupo de trabajo al respecto de cada uno de sus miembros.
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Con el objetivo de conseguir la adecuacin personal al medio social y familiar del enfermo mental, mediante la aceptacin e integracin del mismo a travs de:
Los recursos normalizados.
Los recursos especificos dirigidos a este colectivo (Programa residencial,
ocupacional, de ocio y tiempo libre, laboral).
Fomentar la creacin de grupos de autoayuda, asociaciones de familiares
y afectados, etc.
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3.2.3.
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Dentro del equipo de salud mental la funcin que el trabajador social tiene es
incorporar el factor social de los problemas de salud mental, colaborando en la
continuidad de cuidados, aportando los recursos necesarios para la integracin e
reinsercin social del enfermo mental, incluyendo su intervencin en el tratamiento de los problemas psico-sociales. Todo ello es una exigencia bsica de la
atencin integral de salud, otorgndole el valor de una asistencia de calidad (Daz, E., 2002). La importancia que lo social adquiere en la comprensin de la vulnerabilidad y la enfermedad, y el hecho de que cualquier tipo de intervencin adquiere la categora de accin teraputica supone un necesario replanteamiento de
las estrategias de salud mental (Pons, I., 2006).
En cuanto al rol que desempea, en el equipo de atencin a la salud mental al
trabajador social se le considera como el especialista de lo social y en las organizaciones y servicios sociales (Pellegero, N., 1992). En concreto, los trabajadores sociales, por su parte, son los que mejores preparados estn para asegurar el adecuado desempeo de las relaciones comunitarias (Guimon, 2002). Por tanto, debe
conocer los servicios del entorno e informar tanto a los usuarios y a las familias como a los compaeros del equipo, para poder incorporarlos a los planes de actuacin
individualizados. De hecho, las actividades de los trabajadores sociales se centran
en la mayora de los pases del mundo en cooperar en los aspectos sociolaborales y
vocacionales de los pacientes y en ayudarles a ellos y a sus familias a transitar por
los intrincados caminos de la provisin de los servicios mdicos y psiquitricos.
El proceso de evaluacin de Salud Mental abre la posibilidad del estudio de
habilidades, aptitudes, cualidades, intereses, carencias del enfermo, valorando su
funcin en la familia y en el medio social as como la capacidad par cubrir necesidades bsicas propias y la de aquellas personas que de l pudieran depender, es
decir, el profesional debe identificar y evaluar riesgos a corto y medio plazo as
como las capacidades conservadas que actan como soportes para orientar el tratamiento que se determine en el plan de intervencin.
Por otra parte, cada vez con ms frecuencia, se recurre a nosotros para delegarnos funciones psicoteraputicas, sobre todo en los servicios de rehabilitacin
y de atencin comunitaria y estas intervenciones teraputicas van a venir determinadas por las caractersticas personales y profesionales, y de la formacin, experiencia y competencia del trabajador social (Guimon, J., 2002).
3.3. LA ESPECIFICIDAD DE SU MBITO EN RELACIN A OTROS
MBITOS DONDE INTERVIENEN TRABAJADORES SOCIALES
Esta especificidad viene definida por un lado, por la poblacin con la que trabaja y su psicopatologa y por otro, por una metodologa propia de intervencin:
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los Servicios de Salud Mental, y el que a la vez los diferencia, ya que algunos personas se convierten en usuarios de una consulta especializada
en una situacin de crisis y otras son usuarios continuos de la red de
salud mental por su evolucin.
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La demanda de consulta al dispositivo es objeto de la atencin en salud
mental porque sufren un trastorno mental: Pacientes que acuden a recibir
tratamiento y cuyo problema mdico fundamental es el psiquitrico.
El caso requiere un Plan de tratamiento especfico, tratamiento basado en
objetivos con el paciente por parte del equipo.
El trabajo se define a medio-largo plazo.
Intervencin sobre:
La problemtica socio-familiar.
Las consecuencias sociales de la enfermedad: en el caso de las enfermedades crnicas, la prolongacin en el tiempo del trastorno produce
la aparicin de consecuencias psicosociales que perturban el curso
de la vida habitual.
La formacin en psiquiatra, favorece el desarrollo de una intervencin
adecuada.
Accesibilidad del trabajador social (para el paciente, familia y equipo).
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ve, ya que se requiere de una especificidad que viene definida por las caractersticas psicopatolgicas y sociales de la enfermedad.
El concepto de trastorno mental grave engloba una serie de entidades nosolgicas de diferente naturaleza y presentacin clnica, que tienen en comn criterios de gravedad y persistencia en el tiempo, con tendencia al deterioro y que
alteran las relaciones personales.
Como trabajadores sociales debemos estar especialmente atentos a las consecuencias sociales de la enfermedad mental, que van a traducirse en una perturbacin o limitacin de una funcin (disfuncin o deficiencia), en la incapacidad funcional (discapacidad para el desempeo de un rol social), en la dependencia
(necesidad permanente de mantenimiento por parte de otra persona o de un servicio concreto), en la sobrecarga familiar manifiesta o persistente, o bien, la ausencia de familia y en la ausencia de red social
Las personas con Trastorno Mental Grave (TMG) van a necesitar la utilizacin de varios servicios de salud mental, de forma prolongada o reiterada, lo que
requiere una planificacin y organizacin de la asistencia psiquitrica y una coordinacin interdepartamental o interinstitucional
4.1. METODOLOGA DE INTERVENCIN SOBRE LAS CONSECUENCIAS
DE LA ENFERMEDAD MENTAL DE CURSO CRNICO
O TRASTORNO MENTAL GRAVE
La cronicidad que generalmente acompaa a las enfermedades mentales produce la aparicin de consecuencias psicosociales que perturban el curso de la vida del paciente. Estas consecuencias definidas por la OMS como deficiencias,
discapacidades y minusvalas dificultan el desempeo de los roles sociales y de
actividades de la vida diaria y por consiguiente, obstaculizan su integracin social. Para favorecer esta integracin, es necesario un modelo de intervencin que
acte no solo sobre el sntoma sino tambin sobre las consecuencias (rehabilitacin). Para ello, es preciso valorar las discapacidades de la persona y sus situaciones de desventaja e intervenir adems para cambiar el concepto social que la
sociedad tiene acerca del enfermo mental.
Como ya hemos comentado, en la enfermedad mental, y especialmente en el
TMG, a veces la desaparicin de la deficiencia no hace desaparecer la discapacidad o la minusvala Esto se debe a que pueden existir en el entorno factores perpetuadores de stas, cronificndolas. Por ello, la intervencin sobre las consecuencias del TMG suele darse en dos fases, complementarias y generalmente
paralelas en su desarrollo:
4.2. DETECCIN E INTERVENCIN SOBRE LA DISCAPACIDAD:
LA REHABILITACIN
La intervencin se centra sobre el individuo principalmente, sobre lo que la
persona es capaz de hacer o podra llegar a hacer. En este sentido, tal y como lo
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define la O.M.S. (1983), la rehabilitacin tiene como objetivo reestablecer el nivel de funcionamiento mental, fsico y sensorial ptimo, que precede a un trastorno padecido por una persona. Para esta propuesta, el diagnstico de la enfermedad que padece la persona a travs del modelo mdico tradicional no es
suficiente, ya que lo relevante para rehabilitar es conocer lo que las personas no
pueden hacer a causa de su enfermedad (stn, 1996).
En la Carta para los aos 80 se establece que la Rehabilitacin es un proceso en el que el uso combinado y coordinado de medidas mdicas, sociales, educativas y vocacionales ayudan a los individuos discapacitados a alcanzar los ms
altos niveles funcionales posibles y a integrarse en la sociedad.
As pues, la rehabilitacin psicosocial tiene como meta global ayudar a las
personas con discapacidades psiquitricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que puedan mantenerse en su entorno social y familiar en unas condiciones lo ms normalizadas e independiente que sea posible.
4.3. DETECCIN E INTERVENCIN SOBRE LA DISCAPACIDAD:
INTEGRACIN SOCIAL O REINSERCIN.
La intervencin se centra sobre el individuo en relacin con su contexto y situacin social, sobre lo que los dems le dejan hacer o lo que los dems piensan
que no puede a hacer a causa de su discapacidad. Se interviene sobre el sujeto en
relacin al concepto social que se tiene de l.
La integracin social se puede considerar como la participacin del individuo
en las distintas esferas de la vida social y es el principio de la unidad del cuerpo
social. Es un concepto contrario al de marginacin. Por ello, la recuperacin del
TMG se basa tambin en conseguir un sistema de soporte comunitario que favorezca dicha integracin social, que sobrepasa el mbito de actuacin puramente
clnico o psiquitrico. Requiere la participacin de profesionales de otras redes
y servicios de la comunidad, lo que implica establecer mecanismos de coordinacin a nivel del territorio. Se trata de conseguir un entorno comunitario favorable a la aceptacin de las discapacidades o limitaciones que la enfermedad mental comporta y propiciar una optimizacin del uso de recursos disponibles en la
comunidad, y en esto los trabajadores sociales tenemos una funcin primordial.
Estaramos hablando de conseguir una equiparacin de oportunidades, que significa el proceso mediante el cual el sistema general de la sociedad tal como
el medio fsico y cultural, la vivienda, el transporte, los servicios sociales y sanitarios, las oportunidades de educacin y trabajo, la vida cultural y social, incluidas las instalaciones deportivas y de recreacin se hace accesible para todos (U.N., 1988).
Tanto la rehabilitacin como la integracin social buscarn articular en la vida del paciente una serie de recursos residenciales, ocupacionales, socioafectivos y comportamentales de caractersticas protsicas, que le permitan el desempeo de un mayor nmero de roles socialmente vlidos en ambientes lo ms
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tcnicas nos permitirn abordar mejor las estrategias de intervencin en cada caso concreto, de forma que tcnicamente la intervencin sea ms eficaz.
5. HACIA DNDE VAMOS: EL FUTURO DEL TRABAJO SOCIAL
EN SALUD MENTAL
Si entendemos por el ejercicio profesional el conjunto de prcticas y representaciones desarrolladas en diferentes reas de intervencin. En salud mental,
este ejercicio profesional es muy diverso ya que nos encontramos trabajadores
sociales incorporados en Unidades de Salud Mental de Adultos, Unidades de Psiquiatra Infanto-Juvenil, Unidades de Agudos, Programas especficos para patologas concretas (anorexia, trastornos bipolares, trastornos de personalidad,...),Centros de Da, Hospitales de Da y en Centros Residenciales,...
Pese a la diversidad de dispositivos en los que trabajamos, la prctica profesional de los trabajadores sociales en salud mental pone de manifiesto en general una forma comn de entender el Trabajo Social Psiquitrico, como as se refleja en las publicaciones en relacin a ste mbito y en los foros de intercambio
profesional y de formacin para trabajadores sociales en salud mental. En este
sentido, es imprescindible resaltar cmo todava existen trabajadores sociales que
se sienten ms cmodos en su papel de gestores y de administradores de recursos, y que por tanto, siguen desempeando ese rol profesional. Esta situacin perjudica seriamente a la imagen de nuestra profesin y dificulta el reconocimiento de nuestras competencias profesionales como colectivo.
Desde mi experiencia como trabajadora social en el mbito de la salud mental, entiendo que las claves para el desarrollo del Trabajo Social en Salud Mental son la especializacin, la formacin continuada y la definicin de un Perfil
Profesional.
5.1. LA ESPECIALIZACIN
El saber especializado es una construccin intelectual que reelabora y sintetiza la experiencia profesional y su referencia, en un cuerpo terico y metodolgico que se fundamenta en concepciones doctrinarias, polticas y cientficas. Se
requiere tener una base terica slida para ser un profesional eficaz, ya que en el
trabajo diario es ms probable reconocer problemas o reacciones clave si tenemos una base de conocimientos a los que recurrir (Trevitchich, P., 2002).
Los elementos bsicos de este saber especializado en el Trabajo Social se fundamentan en:
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que sera garantizar que ante la misma patologa se acte de forma homognea y
se realicen tratamientos o intervenciones estandarizados y basados en la evidencia (Saavedra M.L., 2003) .En diferentes foros sobre Trabajo Social en Salud y
en Salud Mental se est planteando la importancia de la necesidad de una puesta en comn de metodologa de trabajo y de procedimientos de actuacin especfica, ya que en la actualidad coexisten una multiplicidad de funciones e intervenciones en los diferentes servicios que se corresponden con diferentes factores,
entre ellos la formacin. Esta situacin favorece en algunas ocasiones la no definicin de nuestro trabajo diario en los equipos interdisciplinarios.
En relacin a esto, lo que si que ha cambiado en los ltimos aos es la discusin sobre el mtodo y lo que predomina es que es el profesional el que escoge
en cada momento el mtodo ms apropiado para su prctica profesional. Slo una
prctica reflexiva y eficaz permitir que nuestras intervenciones no slo se lleven con la competencia debida, sino que sean eficaces en el sentido de que conducen a los resultados deseados.
5.3. NECESIDAD DE DEFINICIN PROFESIONAL: HACIA UN PERFIL
PROFESIONAL
Recientemente se oyen voces a cerca de la necesidad de recuperar el reconocimiento que el Trabajo Social en Salud Mental ha tenido durante dcadas, poniendo en evidencia que el espacio profesional no viene dado nicamente por un
listado de funciones consensuadas y cmo debemos responder. Se plantean nuevas tareas, nuevos requerimientos profesionales, que exigen una formacin slida ya que sern nuestras competencias las que nos permitan ubicarnos en nuevos
roles y desempear nuevas tareas profesionales. El reconocimiento nos vendr
dado por lo que seamos capaces de hacer con xito y por la capacidad de mostrar
y divulgar lo que hacemos (Urea, A., 2006).
Si analizamos la actividad profesional de los trabajadores sociales en los diferentes servicios de salud mental, la realidad es que cada uno ha ido haciendo
segn su iniciativa y el reconocimiento del equipo, y segn su formacin, pero
no tenemos una cartera de servicios propia, una definicin de la actividad profesional. Deberamos preguntarnos si nos interesa tenerla. Se tratara de un documento marco, de referencia para todos los trabajadores sociales de salud mental. Un documento de partida, como fue y sigue siendo la Gua de Organizacin
del Servicio de Trabajo Social en Atencin Especializada (INSALUD, 2000).
Este anlisis nos obligara a definir conceptualmente lo que hacemos. Poder
poner nombre a lo que hacemos. De esta forma habra unos mnimos, prestaciones o intervenciones bsicas que tendramos que ofertar desde todos los servicios aun entendiendo que trabajamos en diferentes dispositivos. Definir esos mnimos facilitara el conocimiento de nuestro rol a otros profesionales, as como
permitira a los trabajadores sociales que iniciaran su actividad en un dispositivo de salud mental un punto de partida respecto a las intervenciones que tendran que prestar
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La cartera de servicios es entendida como el instrumento que pretende sistematizar el proceso de atencin y que tiene un nivel de implantacin en un territorio. Para poder definir la cartera de servicios del Trabajador social en salud
mental son necesarias una serie de fases:
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Debemos responder a las nuevas necesidades de los usuarios y de los servicios: es fundamental priorizar las intervenciones y tener rigor en las mismas. Esta priorizacin debe hacerse de acuerdo con las necesidades de los pacientes y
con las necesidades del equipo, en cuanto a la organizacin de los roles profesionales y obliga a la definicin de la actividad profesional.
En esta priorizacin va a ser fundamental combinar el trabajo a demanda con
el trabajo por programas. El diseo de estos programas es muy amplio y se adecuaran al tipo de servicios en el que desempeemos nuestra actividad profesional. No es lo mismo los programas que podamos disear en la atencin a la salud mental comunitaria que en los dispositivos de rehabilitacin.
6. CONCLUSIN
En def initiva, el Trabajo Social en salud mental va a depender de lo que
seamos capaces de emprender para adecuarnos a los nuevos tiempos, de la
adecuacin de los roles profesionales a las nuevas necesidades de los usuarios de salud mental, en def initiva de nuestro compromiso profesional. Pero
no podemos olvidar en este proceso que adems del empeo del colectivo profesional, es indispensable el apoyo de los responsables de planif icacin y gestin, donde los trabajadores sociales sean valorados y reconocidos en su quehacer profesional. Como ya deca Kisnerman (1986), en la relacin de ayuda
existen sobre todo tres sistemas que ejercen una influencia recproca: la institucin, el profesional y el cliente. sta sigue siendo nuestra realidad profesional.
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