Rachis, 1995, vol.

7, n 5 pp 294-300

ARTICLE ORIGINAL

LES CHELLES ET LES SCORES D'VALUATION DE LA

MYLOPATHIE CERVICALE
Application et validation dans l'apprciation des rsultats de la
chirurgie

SPINE FUNCTION SCALES lN CERVICAL SPONDYLOTIC

MYELOPATHY
J.M. FUENTES, J. BENEZECH
Centre de Neurochirurgie

Clinique Rech - 34fi94 Montpellier.

RSUM

SUMMARY

Le but du present
travail
est l'utilisation
fin
d'valuation
des rsultats chirurgicaux
du traitement
de la mylopathie cervicale, d'une chelle fonctionnelle
cotant
sparement
les handicaps
des membres
suprieurs,
des membres
infrieurs
et la prsence
ventuelle de troubles sphinctriens. Aprs le rappel des
systmes
d' echelles
et de scores valids dans la
littrature, notre chelle d'valuation
est prsente sur
la base de l'analyse d'une srie de 61 patients

After an analysis of the scales and scores of the clinical

status of patients suffering of cervical myelopathy, the
author use a personal scale and presents the resu/ts of the
surgical treatment in 61 patients with a follow-up of 2
years.

Mots clefs:

Keys

Mylopathie

eervieathrosique

- Lamineetomie

- Echelle

d'valuation.

words

deeompression.-

294

: Cervical

spondylotie
Spine funetion seale.

myelopathy

- Posterior

LES CHELLES

ET LES SCORES

D'VALUATION

L'valuation pr et post-opratoire de l'tat clinique des

patients prsentant un handicap li une mylopathie cervicale, fait appel deux types de mthodes. La plus ancienne est
celle du grading (chelles) dans laquelle l'tat est jug en
allant du moins gn au plus handicap. Ainsi dans ce systme les plus hauts grades sont ceux o l'atteinte est la plus
importante. La plus rcente est celle du score, qui est d'autant
plus faible que la gne est plus grande. La comparaison des
scores pr et post-opratoires permet de valider ou d'invalider
une mthode thrapeutique. Aprs le rappel des chelles et
scores existants, nous prsenteront notre chelle personnelle
et avons essay de la valider partir de 61 observations.

CERVICALE

II - Fonctions des membres infrieurs:

o - Impossibilit de marcher.
1 - Besoin d'aide ou de cannes sur terrain plat.
2 - Besoin d'aide ou de cannes pour gravir des escaliers.
3 - Marche sans aide mais lente.
4 - Normale.
III - Fonctions sensitives:
A - Membres suprieurs:
0- Perte sensitive vidente.
1 - Perte sensitive minime.
2 - Normales.
B - Membres infrieurs :
o - Perte sensitive vidente.
1 - Perte sensitive minime.
2 - Normales.
C - Tronc
0- Perte sensitive vidente.
1 - Perte sensitive minime.
2 - Normales.

REVUE DE LITTRATURE DES BILANS

CLINIQUES
Echelles et scores pr et post-opratoires
mylopathie cervicale

DE LA MYLOPATHIE

dans la

Nurick (1972) (15 16) : a dfini une chelle de cinq grades.

L'chelle de Nurick est la plus employe des chelles dans
la littrature anglo-saxonne mais curieusement les troubles
du membre suprieur sont sous-valus:
Grade 0 : symptmes radiculaires uniquement.
Grade 1 : symptmes mdullaires mais marche normale.
Grade 2 : marche anormale mais possibilit de travailler
plein temps.
Grade 3 : impossibilit d'emploi plein temps et gne aux
activits de la vie quotidienne.
Grade 4 : marche avec aide.

IV - Fonction vsicale:

o - Rtention complte.
1 - Pertubations svres
(1) Evacuation vsicale insuffisante.
(2) Effort et pression.
(3) Goutte goutte
2 - Pertubations modres
(1) Mictions frquentes.
(2) Hsitations.
3 - Normal.

Grade 5 : marche impossible: chaise roulante ou grabataire.

Les Ecoles japonaises, (1981) (II) et 1992 (12), confrontes
depuis longtemps au problme des mylopathies par ossification du ligament vertbral commun postrieur (OPLL),
ont mieux intgr le retentissement
fonctionnel sur les
membres superieurs. Elles utilisent un score dont la valeur
maximum est de 17 (pour l'Association des Chirurgiens
(II) et plus rcemment
une chelle (pour
Orthopdistes)
l'Association des Neurochirurgiens) (II).
Critres adopts par l'Association
des Chirurgiens
Orthopedistes Japonais pour l'valuation des rsultats des
interventions
pour mylopathie
cervicale
(d'aprs
Hirabayashi 1981 (II)):

Total (meilleur score) : 17 (Score complet).

En post-opratoire une formule permet de dfinir le taux de
rcupration:
(scorepost-opratoire)-(scorepr-opratoire)
Tauxde rcupration=--------------x
100
17(scorepr-opratoire)
En 1992, une chelle a t adopte par les neurochirurgiens
japonais en rutilisant le systme de grading par stades en
allant du plus atteint au moins touch ( l'inverse de
l'chelle de Nurick) (12) :
Echelle Neurochirurgicale du Rachis Cervical adopte par
le Comit d'Evaluation
de la Socit Japonaise
de
Chirurgie Rachidienne (Kadoya, (12)) :
Grade A : totale dpendance.
Grade B : incapacit de travailler mais possibilit de se
livrer des activits quotidiennes limites.
Grade C : travail mi-temps et activits quotidienne normales.

1 - Fonctions des membres suprieurs:

o - Impossibilit de s'alimenter avec des baguettes ou une
cuillre.
1 - Possibilit de manger avec une cuillre mais non avec
des baguettes.
2 - Possibilit de manger avec des baguettes mais de manire
mdiocre.
3 - Possibilit de manger avec des baguettes mais de faon
maladroite.
4 - Normales

Grade D : capable de travailler avec changement de poste.

Grade E : retour au travail antrieur.

295

J.M. FUENTES.

J.

Score de Harsh
(1990)

(]O),

BENEZECH

En effet, l'valuation
des rsultats chirurgicaux
des sries
de la littrature tait difficile car inhomogne
en raison de
la variabilit des critres pris en compte dans les bilans pr

San Francisco.

Membre suprieur
Normal- -----------------------------------------------------------------------5

et post-opratoires
des techniques employes antrieures ou
postrieurs
des causes responsables
de la mylopathie
cervicale et de la variabilit des reculs post-opratoires.
En utilisant les critres noncs
prcdemment,
l'analyse
des
rsultats peut se faire de la manire suivante:

Force conserve avec douleur perte sensitive ou modification des

rflexes------------------------------------------------------------------------4
Faiblesse musculaire sans rduction de fonction -----------------------3
Difficult aux mouvements fins (criture couture) ---------------------2
Gne aux mouvements moteurs lmentaires:nourriture toilette ----1

RSULTATS EN FONCTION DE LA VOIE

D'ABORD

Incapacit de saisir ou de porter du poids -------------------------------0

Membre suprieur droit: 5 membre suprieur gauche: S.s
Score complet --------------------------------------------------------------10

Cette

mthode

d'valuation

est rencontre

souvent

mais

pour une mme technique les auteurs donnent des rsultats

diffrents en fonction de l'tiologie
de la mylopathie.

Membre infrieur
Normal- -----------------------------------------------------------------------7
Intgrit de la force musculaire avec douleur, perte sensitive ou
modificati0n des rflexes --------------------------------------------------- 6

Les voies postrieures

Faiblesse musculaire sans gne l'activit ------------------------------5

Difficult la course, au saut, l'ascension d'escalier ----------------4

Ainsi,

d'aprs

Hirabayashi

et Satomi

(]]) les rsultats

de la

laminoplastie
sont bons dans 54% des cas dans les mylopathies toutes causes confondues et dans 58% dans les OPLL.

Marche embarrasse mais malade indpendant -------------------------3

Ncessit de bquille ou d'une canne ------------------------------------2
Ncessit d'assistance (tierce personne ou dambulateur) ------------1
Incapable de tenir debout, chaise roulante -------------------------------0

Aboulker
technique

(]) donnait en 1965, 69% de bons rsultats

de rsection de CI D2.

par sa

Les rsultats des voies antrieures

Score membres infrieurs (les deux ensemble) -------------------------7
A part les partisans de la somatotomie
qui utilisent cette
technique dans les stnoses multisegmentaires,
la prfrence des auteurs va la voie antrieure
en cas de stnose

Troubles sphinctriens
Pas de troubles sphinctriens ----------------------------------------------3
Miction imprieuse ou frquentem---------------------------------------2
Incontinence occasionnelle ------------------------------------------------1
Sondage ou couches-------------

------

-------

--------

---------

mono ou pauci-segmentaire.
Dans ces conditions,
les tats
cliniques pr-opratoires
sont souvent meilleurs
que dans
les stnoses multi-segmentaires
veillies. Les rsultats des
sries peuvent donc tre biaiss par une slection clinique

--------0

diffrentes

Score complet selon Harsh -----------------------------------------------20

Les rsultats post-opratoires sont valus par la formule suivante:
Score postopratoire-score propratoire
20 -score preoperat01re
".

des patients.

Les rsultats des somatotomies

X 100

Boni (1984) (5) : 98% de malades

Bernard et Whitecloud
(1987)

amliors.
ont revu

(4)

580 cas traits

par voie antrieure

et notent 76% de bons rsultats.

Echelle de Milbouw

Sngas

(1993)

la chirurgie.
Saunders
(1993)

(]3.]4),

Universit

M. Suprieurs
4 Grabataire

Cette chelle

de Lige.

fonctionnel

(2])

(19)

73% de malades
trouve

53,7%

ayant tir bnfice

de patients

de

amliors

aprs corporectomie.
Proust et Coll (1993)

Douleurs
Prsentes
Primtre
limit
M.
Infrieurs
o2
Absentes
11o1o Handicap
Handicap
lger
grave
Aucune
Aucune
gne
gne
Sphincters

du handicap

(1985)

(18) sur 50 cas dont 98% ont bnfici

d'un abord antrieur
sous-microscope
donne 60% de
malades amliors,
22% stables et 18% qui continuent
de
s'aggraver
(5 malades dmasquent une SLA et 1 une SEP).

a t valide

LES RSULTATS TOUTES VOIES

CONFONDUES

partir

de l'analyse de 54 patients. Ce rappel des valuations

indispensable
pour analyser les rsultats du traitement
rurgical de la mylopathie
cervicale.

est
chi-

Parker et coll. sur une tude de 110 patients

d'amlioration
et 47% de stabilisation
(]7).

296

trouvent

47%

LES CHELLES

Thom-Kany (1993): 65% d'amlioration

sation (22).

ET LES SCORES

D'V ALUATJON

et 18% de stabili-

DE LA MYLOPATHIE

CERVICALE

membre suprieur mais possibilit d'effectuer les gestes de

la vie quotidienne.
4 : Dficit moteur svre ou diplgie brachiale.

De Witte et Coll. (1993) chez 175 patients ont pratiqu 70

approches antrieures et 86 approches postrieures. 70% de
malades sont amliors, 23% stabiliss, 4% prsentent une
aggravation et 3% sont dcds (problmes cardio-pulmonaires) (24).

Membres infrieurs

et troubles sphinctriens

0: Signes subjectifs sensitifs (paresthsies crampes).

1 : Marche possible mais anormale (claudication neurologique intermittente).
2 : Marche avec aide (canne, dambulateur). Association
possible avec une spasticit et/ou des troubles sphinctrIens.

COMPARAISON ENTRE DIFFRENTES

TECHNIQUES
Whitecloud (1987) (23) a tudi les rsultats de 964 dcompressions postrieures et ceux d'une srie de 580 interventions par voie antrieure. Il note 68% de rsultats favorables dans la premire srie contre 76% dans la seconde.
Epstein sur 1027 (7.8) patients traits rapporte les rsultats
suivants:

3 : Dficit svre:
cher.

peut se tenir debout mais ne peut mar-

4 : ne peut ni marcher ni se tenir debout.

PRSENTATION DE LA SRIE

27%
15%
73%
32%
85%
Non
64%
amliors Amliors36%
68%
Type de
traitement
tomies + excision des ostophytes

Mylopathie Cervicale. Casuistique Personnelle.

Nombre de cas: 61. Suivi: 2 ans.
Age moyen: 65,3 ans.
Extrmes: 30-77 ans.
Sexe:
- Masculin: 52
- Fminin: 9
- Sex ratio: H/F = 5,7

y onenobu (1992) (25,27) compare les rsultats d'une srie de

41 somatotomies antrieures ceux d'une srie de 42 laminopliasties avec un recul de 2 ans.
Il concl ut que l'abord postrieur donne moins de complications et immobilise moins le malade que l'abord antrieur
pour des rsultats comparables.
Thom-Kany (22) trouve 80% de malades amliors par voie
antrieure et 63,6% par voie postrieure. Depuis 1993, nous
utilisons une classification par stades qui reste fidle au
systme d'chelle,
les stades les plus hauts tant les
malades les plus handicaps donc les plus faibles sur le
plan fonctionnel. Cette cotation a t utilise dans l'analyse
des rsultats post-opratoire de 61 patients.
CLASSIFICATION

PERSONNELLE

GNE FONCTIONNELLE

Situation socio-professionnelle
:
En activit: 24. Hors vie active: 37 (60,6% : retraits RMI,
SP, invalidit ALD).
Diagnostic :
- Stnose dgnrative acquise (SDA) : 40
- Stnose constitutionnelle (S.c.) : 6
- Stnose mixte (SDA+SC) : 10
- Ossification du ligament longitudinal postrieur (OLLP) : 1
- Post-traumatique (luxation nglige) : 1
- Stnose congnitale: 3
bloc vertbral C2-C3 : 1, C3-C4 : 1
Instabilit congnitale O-Cl +CCE : 1
Dlai diagnostique
Infrieur un an : 26
Egal l an : 18
Suprieur un an : 17
Rvelation traumatique:

DE LA

(1993)

Membres suprieurs

Signes d'appel:
et moteurs

o : Aucune gne (prsence possible d'un syndrome doulou-

- Troubles sensitifs (engourdissement des 4 membres, signe

de Lhermitte, nvralgie cervico-brachiale) : prsents 50 fois:
81,9%
- Troubles moteurs (claudication neurologique perte de
l'agilit des mains, dficit moteur d'un ou des deux M.S.) :
50/61: 81,9%

reux cervical).
l : Signes sensitifs uniquement (radiculalgie, engourdissement).
2 : Gne aux gestes fins (criture, manipulations des petits
objets, habillage). Sur le plan sensitif prsence d'une hypoesthsie (pulpaire) et/ou d'une astrognosie.
3 : Diminution de la force musculaire au moins d'un

galit entres les signes d'appel sensitifs

En phase constitue:
Apprciation du handicap selon la classification de Nurick
297

J.M. FUENTES. J. BENEZECH

Rsultats

Stade 1
pas de difficult la marche, mais signes cliniques d'atteinte mdullaire: 31
Stade II
petite difficult la marche n'empchant
temps complet: 16
Stade III

Apprciation clinique globale:

- Bons rsultats : disparition des signes fonctionnels et
rcupration des signes moteurs, s'ils existaient:
38 cas
(61,2%).
- Rsultats moyens : rcupration partielle des troubles
moteurs et persistance des signes fonctionnels mais sur un
mode moins gnant que l'tat pr-opratoire: 22 cas (36%).
- Mauvais rsultats: pas de rcupration: 1 cas.

pas un travail

impotence fonctionnelle rendant impossible le travail

temps complet ou tetentissant sur l'activit domestique: Il
Stade IV
la marche est impossible sans aide ou sans canne: 3
Stade V
tout dplacement est impossible, le malade est alit ou reste
pr-opratoire
au fauteuil: 0
4231
tat

19
21
16
23

26
50
1tat
21
327post-opratoire
5post-opratoire
21
33
tat
M. Infrieurs
61
Apprciation
analytique
des rsultats
pr-opratoire

M. Suprieurs

33
116
2 19
21
Stade
4321
36 Classification
personnelle

Examens complmentaires

Evaluation anatomique de la technique:

l'IRM de contrle qui a montr:
- Dcompression
satisfaisante
(pas
espaces arachnodiens en Tl ou T2) : 20
- Dcompression incomplte (ncessitant
mentaire) : 3 fois;
Complment thrapeutique:
- transposition de nerf cubital :2
- canal lombaire troit associ: 4
- thermocoagulation cervicale: 2

61 scanners ont t pratiqus

La stnose tant dfinie par un diamtre infrieur 13mm.
Rsultats
- Stnose globale: 50
- Stnose latrale: 6
- Stnose centrale ou stnose segmentaire (ostophyte,
disque mdian) : 4
- Calcification du LVCP : 1
Il a t ralis 14 mylographies et myloscanners montrant
une surface infrieure 50mm2
L'IRM t pratique dans: 43 cas (70,4%), mettant en vidence
- CCE sans hypersignal mdullaire: 37
- Hypersignal mdullaire (T2) : 6

elle a t juge sur

d'effacement
des
cas;
un temps compl-

DISCUSSION ET COMMENTAIRES
L'chelle que nous prsentons a pour valeur celle prdictive de l'indication opratoire en fonction du stade.
Ainsi:

Le traitement chirurgical se rpartit de la faon suivante:

par voie antrieure: (ostophytectomie) : 3
par voie postrieure
- laminectomie standard C3-C7 ( os perdu) : 58
- avec ouverture du trou occipital: 1
- laminoplastie Open-Door : 3
stabilisation postrieures ont t associes :
- greffes (occipito-vertbrales) : 1
- plaques: 1
3 patients ont t oprs en 2 temps
le dlai entre les deux temps a t de 3 mois (temps postrieur premier)
Complications : hmatome de paroi : 1

- En ce qui concerne l'atteinte des membres suprieurs pratiquement la moiti des stades 3 (diminution de la force
musculaire au moins d'un membre suprieur mais possibilit d'effectuer les gestes de la vie quotidienne) sont amliors et prs des 3/4 des stades 2 (gne aux gestes fins (criture, manipulations des petits objets, habillage). Sur le plan
sensitif prsence d'une hypoesthsie (pulpaire) et/ou d'une
astrognosie).
- En ce qui concerne 1es membres infrieurs et les troubles
sphinctriens: pas de rcupration au stade 3 (dficit svre : peut se tenir debout, mais ne peut marcher); au stade 2
(marche avec aide (canne, dambulateur), association pos298

LES CHELLES

ET LES SCORES

D'V ALVA TION DE LA M YLOP ATHIE CER VICALE

sible avec une spasticit et/ou des troubles sphinctriens)

l'amlioration est possible dans 50% des cas, et au stade 1
(marche possibk mais anormale (claudication neurologique
intermittente) dans 2/3 des cas.
En cas de mauvais rsultats et avant de conclure un chec

T2 n'est pas un facteur de mauvais pronostic, cependant la

rcupration est souvent plus lente chez ces derniers.
Batzorf et Flannigan (2) ont corrl les rsultats aux donnes
de l'IRM. Ils isolent plusieurs groupes selon les donnes de
l'IRM post-opratoire :
- dcompression satisfaisante s'il ne reste aucun effacement
des espaces arachnodiens en T 1 et T2;
- dcompression incomplte s'il persiste un facteur antrieur ou postrieur d'empitement sur l'espace disponible
pour la moelle et ncessitant une intervention complmentaire;
- lsion mdullaire intrinsque s il existe un hypersignal en
T2. Cette constatation n'a pas t confirme par la suite et
la prsence d'un signal anormal n'est pas ncessairement
associe l'absence de rcupration.
Cette apparente
contradiction vient du fait que la signification anatomique
de ce signe n'est pas univoque bien qu'il sige presque toujours l'endroit de la stnose maximale (oedme rversible
ou ncrose micro-kystique
avec gliose irreversibles).
L'atrophie mdullaire (si la moelle possde un calibre
insuffisant), ainsi que les grandes cavits syringomyliques,
(demeurent par contre des facteurs de mauvais pronostic,
voire des contre-indications opratoires, bien que parfois, il
soit difficile de se faire une ide du diamtre mdullaire

il faut rechercher par l'IRM de contrle la possibilit de

facteurs compressifs persistants, et liminer les associations
lsionnelles accessibles un traitement chirurgical : canal
lombaire troit, syndrome de la gouttire pitrochlo-olcranienne. Bien que la pathognie de la mylopathie cervicarthrosique intrique srement des facteurs vasculaires et
mcaniques,
la chirurgie n'agit que sur ces derniers.
Globalement les rsultats des diffrentes quipes donnent
60-75% de malades amliors aprs dcompression.
Trois groupes de facteurs semblent agir sur le pronostic
global:
- des facteurs individuels, tels la dure des symptmes et la
sevrit de la mylopathie;
- des facteurs mdullaires, tels que les altrations de la
microcirculation, l'atrophie mdullaire et la gliose;
- l'adquation de la dcompression avec absence de facteurs
rsiduels toxiques sur la moelle.
Facteurs de mauvais pronostic

rel dans les stnoses trs serres par disparition de l'inter

face os-LCR-moelle;
- modifications
de la courbure rachidienne
cervicale

- Age: il n'y a pas de diffrence statistiquement significative

entre les sujets de plus ou moins 65 ans. Proust ne confirme
pas ces donnes et constate que pass 60 ans, 38,5% des
malades s'amliorent contre 67% avant cet ge (18).
- Dlai pr-opratoire: pour certains, un dlai pr-opratoire de plus d'un an est un facteur de mauvais pronostic.
- La notion de traumatisme rvlateur et d'aggravation clinique rcente.
- La gravit du dficit pr-opratoire
et l'intensit de
l'amyotrophie, bien que pour Scherpereel (20) l'amyotrophie
et les troubles sphinctriens ne soient pas fatalement des
facteurs dfavorables.

(hyperlordose, cyphose ou rectitude), les cyphoses et rectitude tant gnratrice d'indentation mdullaire.

CONCLUSION
Une indication opratoire est licite aux stades 2 et 3
d'atteinte des membres suprieurs et infrieurs selon notre
classification. Cependant, un lment capital prendre en
considration est la dure d'volution depuis l'entre dans
le stade considr. 72% de patients de notre srie ont t
oprs avec une dure d'volution de symptmes infrieure
ou gale un an. Cela rejoint les conclusions de Ebersold et
coll. (6) qui notent que plus que l'ge, la svrit de la maladie, le nombre de niveaux oprs et le grade propratoire,
c'est la longueur d'volution des symptmes qui compte. Il
est en accord avec le travail de Harkey (9) qui, dans une
tude exprimentale atteste la ncessit d'une chirurgie prcoce, et relve dans la littrature la meilleure qualit des
rsultats dans les cas o la dcompression est faite avec un
dlai infrieur un an. Dans la prvision du rsultat postopratoire, il faut donc considrer la date d'entre dans le
grade observ lors de la consultation pr-opratoire plutt
que le grade lui-mme. Enfin, en raison du caractre mixte
de l'atteinte mylopathique, la fois vasculaire et mcanique, un sous-groupe de patients ne sera pas amlior et
pourra connatre une dgradation secondaire en dpit d'une
dcompression correcte.

- Le diamtre antro-postrieur de la molle.

- La surface de la molle au niveau de la compression
maximale: au dessous de 30mm2, les rponses au traitement chirurgical sont trs pauvres.
- Le nombre de niveaux rachidiens concerns (stnose multisegmentaire) .
Facteurs de bon pronostic
Pour l'quipe de Reims (Bazin et coll., (3)), les meilleurs
rsultats seraient observs dans la forme typique: paresthsies de la pulpe des doigts avec troubles de la manipulation
des petits objets et astrognosie, dficit pyramidal moteur
modre des membres infrieurs. Dans cette forme typique
les malades amliors reprsentent 78% contre 10 14%
dans les formes motrices ou sensitives.
Pour l'quipe de Toulouse (22) un signal mdullaire normal
est un facteur de bon pronostic, mais la prsence d'un
hypersignal intra-mdullaire sur les squences pondres en
299

J.M. FUENTES,

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