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ARTIGO

Abordagem Teraputica da Dor

Neuroptica na Clnica
Neurolgica
Acary de Souza Bulle Oliveira*, Alberto Alain Gabbai**

RESUMO
Neste trabalho os autores descrevem as drogas
e os procedimentos mais utilizados para
analgesia em neurologia e depois apresentam
uma abordagem prtica para a dor que surge
em pacientes com as diversos tipos de neuropatia perifrica.

UNITERMOS
Dor, analgsicos, neuropatia perifrica.

**

Chefe do Setor de Doenas Neuromusculares da Escola Paulista de Medicina

UNIFESP.
Professor Titular de Neurologia da Escola
Paulista de Medicina UNIFESP.

CONSIDERAES GERAIS
A dor, um dos sintomas psicofsicos mais freqentes dentro da medicina,
um fenmeno to complexo, to ligado ao ser humano, que nos permite
consider-la parte inerente da prpria estrutura humana.
A Associao Internacional para o Estudo da Dor define-a como uma
sensao desagradvel com sofrimento emocional associada com leso
tecidual real ou potencial, ou delineada em termos de tal leso.
O existir ou coexistir com a dor antigo como a humanidade e ela pode
ser valorizada e quantificada sob as mais diferentes formas. A sua percepo
em um determinado indivduo permanece muito subjetiva e relaciona-se com
o insulto nociceptivo sob uma maneira muito complexa e pobremente
entendida. Como a dor tem o seu elemento afetivo, condies psicolgicas
assumem grande importncia em todos os estados de dor persistente. Alm
do mais, a tolerncia dor e a capacidade de senti-la sem verbalizar so
tambm influenciadas por raa, sexo, cultura e religio. Nos orientais, ela
relacionada a um fenmeno humano com o qual temos que conviver. Da
mesma forma, a sua intensidade durante uma guerra considerada bem menor
do aquelas causadas em situaes mais usuais ou banais. Por outro lado,
geralmente as mulheres reportam dor mais intensa e utilizam mais e maiores
dosagens de medicamentos que os homens. Por isso, por sua presena to
freqente no cotidiano do indivduo, no difcil entender que a preocupao
inicial da medicina sempre foi atenuar a dor, e o grande nmero de avanos
feitos na teraputica mdica pode ser atribudo em parte diversidade de
substncias capazes de alivi-la ou, at mesmo, de elimin-la. fundamental,
entretanto, que o mdico perceba que uma pessoa que ele est tratando,
no simplesmente um sintoma.
O conceito simplista de dor como dependente da ativao direta de um
sistema de projeo caminhando da periferia at o crtex no pode ser mais
aceito. O processo doloroso depende tambm de um sistema complexo de
modulao de sinal atravs do sistema nervoso central (SNC). Clinicamente
observa-se que os pacientes que apresentam um quadro de dor aguda tm
melhor resposta teraputica que pacientes com dores prolongadas. medida

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que um quadro doloroso evolui de agudo para subagudo
ou crnico (arbitrariamente definido como aquele que
excede 6 meses de dor continuada), ele deixa de ser
dependente de alguma alterao perifrica e passa a ser
sustentado por alguma alterao do SNC. Como
resultado tem-se o desenvolvimento no mais de um
trao de hipersensibilidade ou hiperalgesia transitria,
mas de hiperalgesia permanente. Ou seja, o neurnio
envolvido est alterado para o resto da vida dele, pelo
nmero de anos que este indivduo sobreviver. Nessas
situaes, o insucesso teraputico a regra, no uma
exceo 8.
Avanos no entendimento da neurofarmacologia e
neurofisiologia da dor tm permitido bases mais
racionais para o seu tratamento.

TIPOS DE DOR
A dor aguda considerada como parte do nosso
sistema nociceptivo, o sistema de defesa que prontamente alerta o corpo para influncias externas danosas,
originada atravs da estimulao das terminaes
nervosas que contm os nociceptores. Imagina-se que a
dor aguda, penetrante, facilmente localizvel, seja
transmitida pelas fibras nervosas finas A delta de
conduo rpida (15 m/s). A dor crnica, descrita como
surda, amolante, em queimao e de difcil localizao,
mediada pelas fibras C, pobremente mielinizadas
(velocidade de conduo de 1 m/s).
Dependendo da sua origem, a dor pode ser classificada em somtica, visceral e neuroptica. Os trs tipos
de dor so mediados por redes neuronais e vias
neuroanatmicas distintas. Dor somtica ou nociceptiva uma conseqncia de leso tecidual, tais como
em osso, msculo, tendo ou ligamento. Dor somtica
tpica e bem localizada, freqentemente familiar ao
paciente e descrita com facilidade. Dor visceral tipicamente resulta de trauma, inflamao, infeco ou tumor
em trax ou vsceras abdominais. Ela pobremente
localizada e com freqncia referida em diferentes stios
cutneos (por exemplo dor no ombro ocasionada por
irritao diafragmtica em colecistite). Dor neuroptica
uma conseqncia de leso neuronal.

DOR NEUROPTICA
O termo dor neuroptica restringe-se necessariamente aos pacientes com leso orgnica do nervo
perifrico com alteraes secundrias do corno posterior
da medula e/ou dor mantida por alteraes simpticas.

Pode ser dividida em dois principais tipos, que podem

coexistir ou no: dor disestsica e dor de tronco nervoso.
A dor disestsica, tambm chamada de dor por
deaferentao, caracterstica da causalgia e das
polineuropatias com envolvimento de fibras nervosas
de pequeno calibre. Tipicamente, referida como uma
sensao desagradvel, como queimadura ou choque,
freqentemente no familiar para o paciente, localizada
de preferncia nas pores distais dos membros. Dor
disestsica no envolve nociceptores, caracterstica esta
que pode explicar sua forma peculiar de apresentao,
alm da ineficcia usual da atuao de medicamentos.
A dor de tronco nervoso, exemplificada pelos casos
de compresso radicular (por exemplo, hrnia de disco),
definida como uma dor tipo facada, profunda,
relativamente proximal, familiar, semelhante a uma dor
de dente, freqentemente contnua, que piora com
movimento e melhora com repouso.

CONDUO E PROCESSAMENTO DA
DOR
A anatomia e a fisiologia da dor foram amplamente
estudadas e, como se sabe, as vias que conduzem a dor
tm numerosas interconexes com outras vias aferentes
nociceptivas e fibras nervosas simpticas1.
Sabe-se que o neurnio nociceptivo perifrico utiliza
dois neurotransmissores: o glutamato, que o principal
responsvel pela ativao do neurnio ps-sinptico, e
a substncia P, que tem uma funo moduladora e ajusta
a sensibilidade do neurnio ps-sinptico atividade
do glutamato. Este tem trs tipos de receptores, sendo
que os receptores tipo NMDA e tipo AMPA esto
envolvidos com o processo de dor. O receptor AMPA
responsvel por um potencial ps-sinptico rpido e
fugaz, permitindo que os recptores NMDA fiquem
operantes. Quando o glutamato liberado ele ativa o
receptor NMDA, o canal de clcio aberto e h um
enorme fluxo de clcio para dentro da clula7.

DOR E SISTEMA NERVOSO

SIMPTICO
As fibras aferentes simpticas caminham pelos ramos
brancos comunicantes do tronco simptico at as razes
posteriores da medula espinhal, explicando-se, portanto,
o importante papel do sistema nervoso simptico de
gerar, modular e conduzir a informao produzida pelos
estmulos dolorosos.

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O sistema nervoso simptico pode estar envolvido
nas sndromes dolorosas, especialmente na dor por
deaferentao, como encontrado na sndrome de dor
regional complexa (SDRC).
A SDRC representa entidades distintas com dor
mediada simpateticamente. Caracteriza-se pela presena
de dor regional e alteraes sensitivas seguindo um evento
prejudicial. Alm do mais, a dor est associada com
anormalidades da cor da pele, alteraes da temperatura,
atividade sudamotora anormal ou edema. A combinao
desses achados excede sua magnitude esperada em
resposta a leso fsica conhecida durante e seguindo o
evento inicial. Dois tipos de SDCR tm sido reconhecidos: tipo I, que corresponde distrofia simptico reflexa
e ocorre sem uma leso de nervo reconhecida, relacionada
com traumas menores repetitivos, imobilizao, acidente
vascular cerebral, infarto do miocrdio; tipo II, ou
causalgia, refere-se aos casos onde h uma leso definida
de nervo. SDRC tipo I, tipicamente, tem dor profunda,
difusa, que piora com dependncia da posio do membro
(ortosttica), a qual pode responder a bloqueio simptico.
SDRC tipo II tradicionalmente relaciona-se com leses
envolvendo grandes nervos, como o nervo mediano ou o
nervo citico11.

CONSIDERAES TERAPUTICAS
Para uma orientao teraputica adequada da dor
preciso seguir basicamente duas premissas: reconhecimento e tratamento de sua causa, e alvio do
sintoma doloroso to rpido quo possvel para uma
recuperao completa. Em princpio, a dor pode ser
tratada de quatro maneiras: por drogas, por mtodos
invasivos, por mtodos fsicos e psicoterapia 5.

Drogas
A terapia por drogas inclui tanto a administrao
sistmica de medicamentos como procedimentos
anestsicos locais ou de administrao intratecal de
determinadas drogas.
A escolha de um medicamento especfico demanda
considerao cuidadosa, especialmente ao se tratar de
dor crnica. A maioria dos problemas decorrentes da
prescrio e uso de medicamentos analgsicos
encontrada nesta categoria, porque o que se pretendia
ser um tratamento a curto prazo facilmente pode
transformar-se em longo prazo ou em uma necessidade
permanente. O uso dirio por um certo perodo de tempo
de determinados medicamentos, incluindo-se os

aparentemente inofensivos analgsicos, nunca deve ser

permitido a menos que orientado por um mdico. Todos
os mdicos experientes esto familiarizados com o
problema. As dificuldades mais crticas surgem nos
pacientes jovens, que desejam levar uma vida social ativa
e so impedidos de faz-lo. O uso a longo prazo de
analgsicos, especialmente os mais potentes, pode levar
a vrios problemas, incluindo-se o desenvolvimento de
tolerncia, ou mesmo ao surgimento de dependncia
droga. A tolerncia e a velocidade de seu desenvolvimento so imprevisveis.
O insucesso teraputico seria evitado atravs de
apropriada avaliao clnica, neurolgica e psiquitrica.
Drogas especficas no sero teis se dadas para o
paciente errado.
Bases fundamentais para o uso de
drogas em neurologia
Os maiores determinantes para o sucesso teraputico
com drogas em neurologia consistem: no conhecimento
do local de atuao da droga no sistema nervoso; na
facilidade destas de atravessar a barreira hematoenceflica; no conhecimento da absoro, distribuio
e metabolismo delas; no reconhecimento da toxicidade
ou dos efeitos adversos; e idade do paciente. Os
principais stios de atuao podem ser divididos em 4
categorias: sinapse qumica entre os neurnios; outros
neurnios no envolvidos em sinapse; outras clulas
dentro do sistema nervoso, tais como a clula da glia e
vasos sangneos; cido nuclico e maquinaria de sntese
protica. As drogas analgsicas podem ser divididas em
trs principais classes para o propsito desta abordagem:
1) aspirina e outros analgsicos antiinflamatrios no
hormonais, os quais atuam nas terminaes nervosas dos
stios de leso e produzem analgesia por alterar o sistema
das prostaglandinas; 2) analgsicos narcticos (opiides), os quais atuam por se ligar a receptores opiides e
ativar o sistema de supresso endgeno da dor no SNC;
e 3) analgsicos auxiliares, os quais atuam centralmente para produzir analgesia em certos tipos de dor. A
escolha de uma droga especfica baseia-se na valorizao
da sndrome dolorosa, na severidade da dor e no
entendimento da farmacologia clnica dos analgsicos
especficos.
Os analgsicos antiinflamatrios no hormonais e
os analgsicos narcticos so mais efetivos no controle
da dor aguda. O uso de analgsico narctico deve ser
reservado para os casos de dor de causa tumoral, onde
o desenvolvimento de tolerncia e a possvel emergncia do vcio so de menor importncia, secundria
nesses casos. A dor neuroptica freqentemente

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apresenta resposta desfavorvel ao uso de morfina ou
outros opiides, necessitando-se de doses maiores e
com os conseqentes efeitos adversos. Os analgsicos
auxiliares, como anticonvulsivantes, antidepressivos,
neurolpticos e corticides so as drogas de escolha
para os casos de dor neuroptica, especialmente
aquelas por deaferentao. Nos casos em que so
eficazes, eles tm a grande vantagem de no induzir
tolerncia e no causar dependncia. Ainda, embora
menos comumente, outras drogas como o baclofen e o
prazosin podem ser utilizadas no combate da dor de
causa neuroptica 9.
Principais drogas utilizadas
Analgsicos no opiides: ao escolher um analgsico, o mdico deve ponderar os benefcios esperados
contra os riscos adversos de seu uso. Nos casos de dor
aguda severa, os analgsicos devem sempre ser tomados
sob superviso mdica, desde que o diagnstico da
doena subjacente responsvel tenha sido estabelecido.
Paracetamol (Acetofen, Drico, Tylenol): este
um analgsico e antipirtico que no tem propriedades
antiinflamatrias, mas que pode ser usado em casos de
dor ocasionada por tumor. A dose recomendada de
0.5 a 1 grama de 4-4 horas.
Antiinflamatrios no hormonais (AINH): os
AINH so provenientes de uma grande variedade de
classes qumicas (salicilatos, acetatos, propionatos,
oxicans). A resposta teraputica varivel e dependente
das pequenas diferenas nas suas propriedades fsicoqumicas, farmacocinticas e mecanismos de ao.
Analgsicos narcticos: o emprego de drogas
opiceas para alvio da dor, sobretudo a de causa
oncolgica, foi uma grande conquista. H muito sabese que os derivados de morfina exercem ao direta
sobre unidades celulares da medula espinhal e do tronco
enceflico que suprimem a atividade nociceptiva. Ao
usar opiceos ou opiides, o risco de dependncia est
sempre presente. Ainda, nas doses comumente usadas,
provvel que a morfina e outros narcticos administrados por via sistmica alcancem, no SNC,
concentraes altas e atuem em vrios tipos de
receptores opiceos; resultam em analgesia e vrios
efeitos adversos, tais como obstipao intestinal,
reteno urinria, prurido, disforia ou sonolncia.
Opiides fracos: codena (Belacodid , Setux ,
Tylex), destropropoxifeno (Algafan, Doloxene A).
Opiides fortes: morfina freqentemente o opiide
deste grupo mais usado. Pode ser dado sob a forma oral
(Dimorf 10 a 30 mg; Sylador, Temgesic 0,2 mg;
Tramal 50 mg), via subcutnea ou endovenosa (Dimorf

sol inj 10 mg; Tramal). A posologia varivel de

paciente para paciente, recomendando-se no ultrapassar
o uso de 8 comprimidos ou 4 ampolas ao dia. Metadona
pode ser a melhor escolha em pacientes com intolerncia
a morfina. O risco de toxicidade maior em pacientes
com comprometimento renal e heptico. Petidina
(Demerol 50 a 150 mg de 4-4 horas) e meperidina
(Dolantina 100 mg) podem ser efetivas, mas so
extremamente neurotxicas, especialmente nos idosos,
causando agitao, disforia, tremores e, ocasionalmente,
convulses. Fentanil, um potente opiide sinttico, pode
ser usado sob a forma de patch subcutneo (Duragesic)
ou por via endovenosa (Fentanil).
Anticonvulsivantes: os anticonvulsivantes atuam
atravs de seu efeito anestsico local com estabilizao
da membrana neuronal, diminuio da transmisso
sinptica e supresso da atividade espontnea que pode
ocorrer no aferente primrio e gnglio da raiz dorsal.
So indicados principalmente em situaes onde leses
nervosas parciais ou totais causam desequilbrio entre
os impulsos aferentes e os mecanismos de modulao,
como, por exemplo, na dor por deaferentao. A
carbamazepina (Tegretol 400 a 800 mg/dia ou mais)
a droga de escolha no tratamento de qualquer neuropatia
perifrica dolorosa. Outros anticonvulsivantes teis
incluem fenitona (Hidantal 100 a 300 mg/dia),
valproato (Depakene 250 a 1500 mg/dia) e clonazepam
(Rivotril 1 a 6 mg/dia). Essas drogas devem ser
utilizadas em dosagens fracionadas, em horrios
predeterminados.
Antidepressivos: o seu mecanismo de ao ainda
no est claro, mas pode ser relacionado com o
bloqueio da recaptao da serotonina e da norepinefrina, aumentando a atividade dessas monoaminas
nos terminais das vias de modulao da dor. A
amitriptilina (Tryptanol 10 a 125 mg/dia), um
antidepressivo tricclico, possui a melhor ao
analgsica documentada, mas suas aes anticolinrgicas, tais como boca seca, hipotenso ortosttica
e reteno urinria, alm de delrio, podem limitar o
seu uso. Pacientes idosos tambm so muito sensveis
s aes dos tricclicos; o tratamento deve ser iniciado
em doses mais baixas e com aumento gradual. Outros
tipos de antidepressivos como imipramina (Tofranil ),
nortriptilina (Pamelor ), clomipramina (Anafranil ),
doxepina (Sinequan ) e fluoxetina (Prozac , Eufor ,
Daforin) tambm tm sido usados especialmente em
sndromes dolorosas crnicas.
Neurolpticos: fenotiazinas (clorpromazina
Amplictil ; flufenazina Anatensol ) tm sido
utilizadas, particularmente em associao com os
antidepressivos tricclicos, no tratamento de neuropatias

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dolorosas, tais como neuropatia pelo diabetes e neuralgia
ps-herptica. O seu uso contnuo limitado pelo
aparecimento freqente de discinesias tardias.
Corticosterides: os corticosterides, atravs de sua
ao supressora de descargas ectpicas, tambm so
usados na forma de dor neuroptica. Particularmente,
podem ser utilizados no tratamento da sndrome de dor
regional complexa e nos tumores de crescimento rpido.
Dexametasona (Decadron) o agente mais usualmente
empregado (inicialmente 2 a 8 mg 12-12 horas).
Prednisona (Meticorten ) de 25 a 75 mg diariamente
uma alternativa teraputica.
Vitaminas: embora vitaminas do grupo B sejam
freqentemente utilizadas no tratamento das neuropatias
das mais diferentes causas, h pequena evidncia para
justificar o seu uso to generalizadamente. Estas devem
ficar restritas quelas situaes onde h deficincia
nutricional e vitamnica.
Gangliosdeos: os gangliosdeos, tais como o
Cronaxial e o Sinaxial, muito utilizados na ltima
dcada, no tm demonstrado uma melhor evoluo das
neuropatias nem, tampouco, um melhor controle do
quadro doloroso. Alm do mais, h certos casos descritos
na literatura com sndrome de Guillain-Barr associados
com o uso prvio dessas substncias.
Outras drogas
Calcitonina: a calcitonina de salmo (Miacalcic )
(200 UI em 500 ml de soro fisiolgico a 0,9 % EV em 1
hora, diariamente, por 20 dias) tem sido utilizada como
droga analgsica, sobretudo em casos de metstases
sseas, devido a sua ao analgsica central, que
independente do sistema receptor opiceo. Entretanto,
a sua eficcia depende do tipo de tumor e do stio da
doena metasttica.
Capsaicina: capsaicina um amido fenlico obtido
de vrias espcies de capsicums que, quando usado sob
aplicao tpica a 0,025% (Infrarub ), pode mostrar
efeito benfico em certos pacientes com dor neuroptica,
incluindo-se neurite herptica e neuropatia relacionada
a AIDS.

Procedimentos invasivos
Bloqueio simptico: o sistema nervoso autonmico,
principalmente simptico, como demonstrado anteriormente, est envolvido com a fisiopatologia de diversas
sndromes dolorosas. A supresso temporria de sua ao,
atravs de bloqueios com anestsico local, substncias
neurolticas ou medicao por via intravenosa, tem sido
opo teraputica de eficincia comprovada.

Simpactetomia: reservada especialmente para

aqueles casos de sndrome de dor regional complexa
(SDRC). Ocasiona um alvio sintomatolgico em torno
de 70% a 80%. A patognese desta sndrome obscura,
mas sugere-se que resulta de uma transmisso direta de
estmulos nervosos das fibras autonmicas eferentes e
as fibras sensitivas dolorosas aferentes, o que poderia
justificar a melhora aps simpatectomia.
Bloqueio de nervo perifrico: bloqueio dos nervos
perifricos com substncias neurolticas (lcool, fenol,
clorocresol, glicerol, soluo salina hipertnica) tem
sido cada vez menos utilizado e s deve ser indicado
em situaes excepcionais. No passado, acreditava-se
que a interrupo de vias resultaria em alvio permanente
da dor. O conhecimento da fisiopatologia da dor por
deaferentao veio mostrar que seu efeito teraputico
temporrio, uma vez que a deaferentao por si prpria
pode causar dor de controle mais difcil que da leso
inicial.
Lidocana intravenosa: administrao de lidocana
intravenosa tem sido utilizada com certa freqncia para
produo de analgesia em pacientes com diferentes
etiologias de dor neuroptica. A dosagem varivel,
mas pode ser utilizada at dosagem de 8,35 mg/min (500
mg em 250 ml de soluo salina) durante 60 minutos.
Dentre os efeitos adversos incluem-se nistagmo, escurecimento visual transitrio, sonolncia. Vrios autores
tm demonstrado uma produo de analgesia prolongada
(dias a semanas) aps a administrao IV de lidocana.
Os mecanismos de ao no esto completamente
esclarecidos. Sugere-se predominncia de atuao no
SNC em relao ao SNP.
Bomba de infuso: o uso de bomba mecnica
Cecor Cordis acoplada a cateter implantado no espao
subaracnideo (L3-L4) ou de bomba eletrnica
externa Synchromed Meditronic acoplada a cateter
ventricular tem permitido o uso com maior segurana
de opiceos intratecal ou de outros agentes analgsicos, minimizando os efeitos colaterais e propiciando
maior analgesia 3 . As bombas eletrnicas so as ideais
pois permitem regular a infuso, contnua ou em
bolos, proporcionando a administrao harmnica
adaptada a cada situao do paciente. Porm, so
altamente dispendiosas.
Estimulao da medula espinhal: alguns pacientes
com dor neuroptica apresentam melhora aps a
colocao de eletrodos que estimulam eletricamente a
medula espinhal. Os maiores problemas so o movimento dos eletrodos no canal espinhal e cicatrizao ao
redor deles, diminuindo a eficcia.
Procedimentos neurocirrgicos: incluem rizotomia
dorsal e cordotomia cervical (anterolateral) percutnea.

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Mtodos fsicos
Muitos pacientes apresentam reduo na percepo
a dor aps estimulao com calor, frio, massagem,
vibrao, imerso, acupuntura ou eletricidade. Os
mecanismos no so completamente conhecidos;
poderiam ser em parte por atuao no sistema controlador da dor na medula espinhal ou relacionados com
processos neuro-humorais na medula espinhal ou no
crebro.
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation): estimulao com baixas freqncias tem
sido correlacionada com ativao de fibras nervosas
de pequeno calibre via limiar trmico, e estimulao
com alta freqncia tem sido correlacionada com
ativao predominante de fibras nervosas de grande
calibre via padro vibratrio. A TENS tem sido muito
utilizada para o alvio da dor nas neuropatias
perifricas, especialmente nas clnicas de reabilitao.
H mais de 12 diferentes tipos de aparelhos para este
objetivo. A aplicao recomendada de 15 a 30
minutos, principalmente naqueles pontos dolorosos. O
efeito placebo com TENS similar em magnitude para
aquele encontrado nas medicaes analgsicas ou
adjuvantes.
Apesar de todas essas alternativas de tratamento, os
resultados so, com certa freqncia, desanimadores.
Por outro lado, s vezes h relatos de grande eficcia
de certos procedimentos, mas que no apresentam uma
reproduo de efeito sistematizado. Alm de prescrevermos adequadamente o procedimento correto,
devemos evitar o uso incorreto de drogas, e no
devemos, nunca, esquecer o efeito placebo.
Drogas que devem ser evitadas no
tratamento da dor neuroptica
Benzodiazepinas e barbitricos, efetivos para o
tratamento de ansiedade, no apresentam propriedades
analgsicas, por isso devem ser evitados no tratamento
da dor crnica. Embora a dor aguda seja freqentemente
associada com sinais tpicos de ansiedade, o tratamento
deveria focar a causa bsica de dor e o uso especfico
de agentes analgsicos.
Resposta placebo
Uma certa resposta teraputica pode ser atribuda a
uma droga especfica ou a um procedimento quando ela
, de fato, devida a efeito placebo. A resposta placebo
muito comum. Assim, testar o paciente com soluo
salina, para verificar se a dor real ou no, ineficaz
para fornecimento de informao til. De fato, muitos

pacientes com dor orgnica documentada obtm alvio

temporrio sintomatolgico aps administrao de
placebo. Portanto, o uso de placebos para distinguir dor
psicognica de dor real deveria ser evitado.

Psicoterapia
Tratamento psiquitrico necessrio para aqueles
pacientes com disfuno psiquitrica e tambm para
aqueles com estado associado de depresso. Reconhecimento e orientao precoce dessas entidades oferecero melhores resultados teraputicos e evitaro
excesso de uso de analgsicos. Uma doena psiquitrica
no diagnosticada mascarando uma pseudoneuropatia
ou pseudomiopatia explica, em parte, a alta percentagem
de insucesso teraputico.
Quando nenhum quadro clnico geral, neurolgico
ou psiquitrico estabelecido, ns estamos convencidos de que melhor deixar o paciente sofrer do que
prescrever opiceos ou indicar procedimentos cirrgicos invasivos. Sabe-se que os hipocondracos com
dor, quando tratados com as medidas usuais, apresentam apenas os seus efeitos colaterais, sem qualquer
tipo de melhora.

PERSPECTIVAS DE USO DE DROGAS

MAIS EFETIVAS
Devido ausncia de uma droga mais efetiva para o
tratamento de dor neuroptica, a procura para um
tratamento mais efetivo continua a ser um dos principais
objetivos dos cientistas e da indstria farmacutica.
Dentre as drogas promissoras destacam-se:
Antagonista do receptor NMDA: o uso intratecal
de antagonista do receptor NMDA (MK-801) encontrase relacionado com diminuio no mecanismo de
transmisso da dor em animais e este achado tem
contribudo para novas perspectivas no combate da dor
em humanos6.
Agonista 2 -adrenrgico (tizanidina): o uso
intratecal de tizanidina (Sirdalud) em ratos encontrase relacionado com a reverso dos estados de alodnia e
de hiperpatia nos quadros de dor de origem neuroptica
e, dessa forma, sugere-se que ela pode ser de valor no
tratamento de pacientes com essas sndromes clnicas7.
Conopeptdeos sintticos mega: o uso intratecal
em ratos de SNX-111 e SNX-124, homlogos sintticos
dos mega-conopeptdeos e potentes bloqueadores dos
canais de clcio, tm mostrado eficcia no tratamento
de dores anormais que ocorrem aps leso nervosa12.

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ABORDAGEM TERAPUTICA DA DOR
NEUROPTICA NA CLNICA
NEUROLGICA
Polirradiculeneurite inflamatria aguda
(sndrome de Guillain-Barr)
Esta sndrome congrega na realidade vrias entidades
cujo substrato fisiopatolgico um processo inflamatrio de natureza autoimune que leva a uma
desmielinizao segmentar das razes e nervos. Por isso,
no raramente, dentre as manifestaes clnicas destacase a presena de dor especialmente nos membros
inferiores. Para o tratamento destaca-se o uso de
plasmafrese, especialmente na fase inicial de instalao
dos sintomas. Para o alvio da dor, preconizado o uso
de analgsicos comuns ou de AINH. Se, mesmo assim,
no ocorrer alvio do quadro doloroso, indica-se o uso
de carbamazepina ou de amitriptilina. A infuso de
lidocana intravenosa tem-se mostrado de grande
utilidade nos casos de dor mais intensa e persistente.

Sndrome radicular
Hrnia de disco: embora tambm freqente na regio
cervical, esta condio a causa principal de dor crnica
e intensa na regio lombar e no membro inferior. Ocorre
mais freqentemente entre a 5 vrtebra lombar e a 1
sacral. A causa principal de protruso discal freqentemente uma leso por flexo, mas em considervel
proporo dos pacientes no h qualquer referncia de
trauma. Um espirro, um simples solavanco ou outro
movimento trivial pode ser a causa de protruso do
ncleo pulposo. Nos casos mais severos, o ncleo pode
protrair-se atravs do nulo fibroso ou tornar-se extruso
e permanecer no canal medular como um corpo estranho.
O material protrado freqentemente causa irritao
radicular. Nas fases mais agudas, o paciente deve realizar
repouso na cama, preferencialmente absoluto, evitando
qualquer movimento. A posio mais confortvel a de
decbito dorsal com as pernas semifletidas nos joelhos
e nos quadris e com os ombros elevados sobre
travesseiros para inibir a lordose lombar. A posio em
decbito lateral tambm pode apresentar-se confortvel.
Medidas fsicas, tais como aplicao de gelo na fase
aguda e calor local aps o 3 dia, diatermia, ou
massagem, tm valor limitado. Medicamentos analgsicos, incluindo-se os opiceos, devem ser dados
liberalmente nos primeiros dias (codena 30 mg e
aspirina 500 mg; meperidina 50 mg). Associadamente
preconiza-se o uso de AINH como a indometacina
(Indocid 50 a 100 mg/dia) ou ibuprofeno (Motrin ,

Artril 300 a 1200 mg/dia), ou de outros tipos de AINH,

largamente utilizados. Caracteristicamente, este grupo
farmacolgico apresenta enfraquecimento da correlao
dose-resposta a partir de determinada dose. Existe
variao individual imprevisvel na resposta aos diversos
AINH e, assim, um determinado paciente pode ter alvio
melhor alterando-se a substncia dentro do mesmo grupo
farmacolgico. Os miorrelaxantes so tambm freqentemente teis, destacando-se o baclofen (Lioresal ),
carisoprodol (Dorilax , Mio-citalgan , Mioflex ,
Tandrilax) e tizanidina (Sirdalud ). Cirurgia deve ser
reservada para aquelas situaes com disco extruso ou
quando h alterao motora. Intensidade ou persistncia
da dor no devem guiar o mdico para uma conduta
cirrgica. O resultado cirrgico nessas situaes
extremamente desanimador. Aps 2 ou 3 semanas na
cama, o paciente pode ser orientado a retornar a suas
atividades gradualmente, freqentemente com uma
proteo de um colete para uso temporrio. Exerccios
apropriados devem ser institudos para aumentar a fora
abdominal e dos msculos glteos.
Em nossa experincia os pacientes mais difceis de
tratamento so aqueles com dor crnica na regio lombar
que j foram submetidos a uma ou mais lamnectomias
ou a numerosos mielogramas com lipiodol, sobretudo
no passado. O quadro doloroso torna-se intolervel e,
freqentemente, incapacita o paciente at para a
realizao de tarefas de vida diria.
Metstase: uma proporo significante de pacientes
com dor secundria a metstase tem mais de um tipo de
dor, e cada dor deve ter um mecanismo diferente de
atuao mdica. O tratamento envolve: 1) tratamento
paliativo anticncer, que envolve quimioterapia,
manipulao hormonal, radioterapia ou cirurgia para
diminuir ou parar o crescimento neoplsico; 2)
tratamento analgsico, que depender da intensidade da
dor. Para dor de intensidade leve sugere-se uso de
analgsico no opiide (antiinflamatrio no hormonal,
aspirina, paracetamol). Para dor de intensidade
moderada sugere-se uso combinado de analgsico no
opiide com opiide fraco (codena, dextropropoxifeno,
oxicodone). Para casos de dor severa sugere-se uso
combinado de analgsico no opiide e opiide forte
(metadona, petidina, destromoramida e fentanil). Em
todos os estgios podem-se usar drogas analgsicas
auxiliares.
Herpes zoster: bem conhecido que o herpes zoster
pode afetar os segmentos lombo-sacros, causando uma
dor tipo neurlgica e vesculas no territrio dos nervos
envolvidos. A dor pode preceder em 1 a 2 dias a erupo
das vesculas. Embora mltiplos agentes tenham sido
utilizados para o tratamento desta infeco, eles no tm

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apresentado sucesso universal. O uso de corticide na
fase aguda est relacionado com menor freqncia de
dor ps-herptica.

Polineuropatia perifrica
lcool: a associao entre alcoolismo e polineuropatia perifrica tem sido relatada h vrios anos. Uma
das formas de apresentao clnica como a sndrome
dos ps queimantes, caracterizada pela presena de
dor severa queimante nas extremidades, mas com
discreta alterao motora ou de reflexo. Os sintomas
so piores noite e interferem com o sono. Este quadro
clnico devido deficincia nutricional. Um certo
grupo de pacientes tem apresentado melhora aps
administrao de vitamina B1 (tiamina) (Benerva 300
mg 2 vezes ao dia), outros apresentam melhora aps
administrao de cido nicotnico (Nicopaverina), mas
a maioria no apresenta qualquer melhora com os
tratamentos institudos. A dor pode ser aliviada com o
uso de drogas auxiliares.
Diabetes: diabetes causa uma neuropatia perifrica
dolorosa e incapacitante, muitas vezes resistente aos
tratamentos com analgsicos e outras drogas auxiliares. O
tratamento consiste no controle absoluto da hiperglicemia
e as drogas recomendadas para alvio da dor incluem
fenitona, carbamazepina, fenotiazina, multivitaminas e
antidepressivos tricclicos. A associao de fenotiazina e
antidepressivo tricclico, especialmente flufenazina e
amitriptilina, tem mostrado resultados satisfatrios em certa
percentagem de casos. A carbamazepina geralmente
utilizada como droga de segunda escolha, mas tambm
com resultados insatisfatrios em muitos casos. Temos
demonstrado nesses casos melhora sintomatolgica aps
uso de baclofen (Lioresal ), uma droga de atuao
gabargica, na dosagem de 20 a 30 mg diariamente2.
Recomenda-se a administrao inicial com 10 mg ao dia
para evitar-se sensao de moleza e sonolncia.
O uso de inibidores da aldose reductase (Alrestatin)
no tem demonstrado uma melhora ntida na sintomatolgia dolorosa dos indivduos portadores de neuropatia
diabtica.
Uremia: a dor, sintoma freqente em pacientes
urmicos, tratada semelhantemente quela relacionada
ao diabetes. Se h associao com sndrome das pernas
inquietas, pode-se usar clonazepan (Rivotril ) na
dosagem de 2 a 4 mg/dia. Esta uma forma de neuropatia
que pode ser revertida se um transplante de rim apresenta
sucesso.
Txica: um grande nmero de drogas ou de
substncias qumicas txicas empregadas no local de
trabalho ou no meio ambiente tm sido implicadas como

causas de neuropatia perifrica, freqentemente do tipo

de axoniopatia distal, manifestando-se em muitas
situaes com dor10. O tratamento inicial consiste na
suspenso absoluta da administrao ou da exposio a
esses agentes.

Drogas
Isoniazida (Hidrazida ): a neuropatia dolorosa
simtrica nos membros inferiores est relacionada com
a inibio da fosforilao da piridoxina. A administrao
de 150 a 450 mg de piridoxina (Vitamina B6)
(Adermina ) diariamente previne a instalao da
neuropatia.
Metronidazole (Flagyl): um agente antibacteriano
e antiprotozorio pode causar neuropatia perifrica
caracterizada por alteraes sensitivas puras, s vezes
irresponsiva aos tratamentos e irreversvel.
Taxol: originrio de uma planta alcalide e usado
como agente antineoplsico para tumores slidos, est
associado com neuropatia sensitiva caracterizada pela
presena de parestesias e disestesias nas mos e
sobretudo nos ps. Administrao de fator de crescimento nervoso pode retardar a apresentao da
neuropatia em animais de experimentao e poderia ter
algum efeito na neuropatia pelo taxol em humanos.

Metais pesados
Tlio: por causa de ausncia de odor ou gosto, um
dos metais mais txicos. Sais de tlio so freqentemente
empregados em inseticidas e em raticidas e, no
invariavelmente, so utilizados como veculo para
suicdio. Pode ocorrer desenvolvimento de neuropatia
caracterizada por comprometimento doloroso e
ascendente dos membros inferiores. O tratamento inclui
o uso de carvo ativado ou azul da Prssia.
Arsnico: neurotoxicidade do arsnico freqentemente relacionada com a ingesto de arsnico
trivalente, principalmente nas tentativas de suicdio ou
homicdio. A neuropatia desenvolve-se cerca de 10 dias
a 3 semanas aps a ingesto. Sintomas sensitivos
aparecem mais precocemente, com freqncia com
muita dor, seguindo-se dficit motor. A neuropatia
progride sob uma forma ascendente, envolvendo
inicialmente membros inferiores e depois os membros
superiores, apresentando-se como a sndrome de
Guillain-Barr. O tratamento envolve terapia com
quelante ou com BAL, ou com penicilamina.
Intoxicao com alimentos e ervas: a to chamada
medicina alternativa ou no convencional largamente

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utilizada em todo o mundo, incluindo-se os pases mais
desenvolvidos. Suplementos nutricionais e compostos
com ervas so facilmente encontrados em supermercados, em farmcias e em lojas de produtos de
alimentos saudveis. Alguns desses produtos,
considerados at ento seguros, eventualmente so
neurotxicos e causadores de neuropatia perifrica.
Uma forma particular de neuropatia descrita nos
ndios brasileiros do Alto Xingu. Os ndios adolescentes
do sexo masculino so submetidos a um ritual cultural
caracterstico onde ficam isolados, em um pequeno local
dentro da casa de seus familiares, por um perodo
varivel, de meses a anos. Este perodo marcado por
muitas regras e tabus. O envolvimento do nervo
perifrico relacionado com o uso de algumas plantas
nativas, sob a forma de infuses ou de ungentos. As
principais caractersticas clnicas so taquicardia,
sudorese, fraqueza muscular e alteraes sensitivas,
incluindo-se quadro doloroso sobretudo nos membros
inferiores 4.

Polineuropatias determinadas
geneticamente
Amiloidose: a amiloidose familiar hereditria
portuguesa, relacionada com mutao da transtiretina,
manifesta-se clinicamente com envolvimento renal e de
nervos perifricos. H freqentemente quadro doloroso,
em especial nos membros inferiores, resistente maioria
dos medicamentos. A carbamazepina um dos mais
efetivos agentes teraputicos. Pacientes submetidos a
transplante heptico tm referido melhora no quadro
doloroso.
Doena de Anderson-Fabry: caracteriza-se por dor,
geralmente muito intensa e irresponsiva aos tratamentos
habituais.
AIDS: neuropatia sensitiva afeta cerca de 30% dos
pacientes com AIDS, especialmente nas fases tardias,
quando h uma imunossupresso severa. Em aproximadamente 1/3 desses pacientes h associao de quadro
doloroso, especialmente na sola dos ps, tambm
resistente s medidas teraputicas tentadas. Os
analgsicos narcticos, incluindo-se o fentanil transdrmico (Duragesic , 25-100 g/h), apresentam os
melhores efeitos, mas no raramente os pacientes
apresentam intolerncia aos medicamentos, mesmo se
usados em dosagens menores, e a regra o no alvio
sintomatolgico.
Citomegalovrus (CMV): uma infeco viral
oportunstica que ocorre freqentemente em indivduos
com AIDS em estgio avanado. Caracteristicamente,
manifesta-se com sndrome de cauda eqina assimtrica,

predominantemente motora, associando-se dor lombar

com irradiao para uma da pernas, seguindo-se
incontinncia urinria. Ganciclovir (dose de ataque de
5 mg/kg por dose, duas vezes ao dia, por 14 a 21 dias,
seguindo-se de manuteno de 5 mg/kg 5 a 7 vezes por
semana), um agente antiviral efetivo contra CMV, tem
permitido estabilizao clnica ou at melhora.
Neuropatia sensitiva carcinomatosa: relacionada
freqentemente com carcinoma de pulmo de clulas
pequenas (oat cell) e, menos freqentemente, com
carcinoma de esfago, mama, ovrio, rim e fgado,
caracteriza-se clinicamente pelo aparecimento de
disestesia nos membros, associada a ataxia, que pode
preceder a manifestao clnica do tumor primrio.
Algumas reportagens demonstram uma melhora
neurolgica aps a remoo ou tratamento quimioterpico do tumor. Embora imunopatologicamente
mediada, a maioria dos casos no apresenta qualquer
melhora, e neuropatia continua a progredir mesmo com
uso de agentes citotxicos, plasmafrese, administrao
de gamaglobulina intravenosa. A dor neuroptica pode
ser incapacitante. Pode ser aliviada com antidepressivos
tricclicos em altas doses, mas freqentemente h
necessidade de uso de opiceos.

Mononeuropatias isoladas e mltiplas

Colagenoses com arterite: a angiopatia necrotizante
associada com artrite reumatide, poliarterite nodosa,
granulomatose de Wegner, Churg-Strauss e sndrome de
Sjgren tipicamente caracterizada por quadro de
mononeuropatia mltipla afetando os nervos dos
membros superiores e inferiores. O quadro doloroso
freqentemente resistente aos tratamentos sintomatolgicos usuais. Entretanto, o alvio sintomatolgico
pode ser alcanado com o tratamento da angiopatia com
corticosteride ou com imunossupressor. Particularmente, a sintomatologia dolorosa na sndrome de
Sjgren resistente mesmo ao uso desses medicamentos.
Temos acompanhado, contudo, uma paciente que
apresentou melhora sintomatolgica somente aps a
introduo de ciclofosfamida (Enduxan 100 mg/dia).
O uso de corticosteride, de azatioprina e de metotrexato
no proporcionou qualquer alvio na dor, que era
extremamente intensa e incapacitante, dos membros
inferiores. A melhora clnica encontrou-se intimamente
relacionada com o uso do imunossupressor, uma vez que
logo aps a sua retirada, devido a alteraes hepticas
transitrias, a dor recidivou-se.
Meralgia parestsica: a dor ou dormncia na face
lateral da coxa, decorrente da compresso do nervo
femorocutneo (nervo cutneo lateral da coxa), s vezes

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tem remisso espontnea, mas no invariavelmente a
sintomatologia persistente, mesmo com a utilizao
de vrias medidas teraputicas, como exposto anteriormente.
SUMMARY
A Therapeutic Approach to Neuropathic Pain
In this review the authors describe the drugs and procedures most commonly
used for the relief of pain in neurology practice, and they present a practical
approach for the management of pain encountered in the many peripheral
neuropathies.

6.

7.

8.

9.

KEY WORDS
Pain, analgesics, peripheral neuropathy.

10.

Referncias

11.

1.
2.

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4.

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Endereo para correspondncia:

Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina
Rua Botucatu, 740
CEP 04023-900 So Paulo (SP)
Caixa Postal 20207

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