UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

MEXICO
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Carrera de Mdico Cirujano

MODULO DE PRCTICA CLNICA

Interrogatorio de los tres sistemas

GRUPO: 2209
Integrantes

Bentez Hernndez Mara Eugenia

Camacho Gonzlez Sarah Fernanda
Flores Mora Mara Guadalupe
Garca vila Carlos Alberto
Godnez Villalobos Ivonne
Ruz Aquino Stephanie
Santilln Galindo Yael Margarita

Dr. Manuel Muoz P.

Dra. Leticia Badillo V.

2016-2

Fecha de entrega 11- Febrero- 16

SISTEMA NERVIOSO

1. INTERROGATORIO
1.1.1 Ficha de identificacin

EDAD

La edad nos permite identificar algunos padecimientos que son especficos o ms

comunes en cada cierto grupo de edades, permitindonos un gran marco de
referencia para el diagnstico correcto del paciente.
Por ejemplo, en la infancia y edad escolar, inciden con mayor frecuencia los
procesos spticos vricos (como lo son la poliomelitis, encefalitis aguda o
subaguda) o bacterianos (meningitis cerebroespinal epidmica) y se presentan
muchas de las enfermedades heredo-degenerativas de tipo familiar
(pseudodistrofias, idiocia amaurtica infantil o enfermedad de Tay-Sachs GM 2,
esclerosis tuberosa de Bourneville o epiloia).
En cambio, durante la adolescencia es ms frecuente el padecimiento de
migraas, epilepsia idioptica o sncope vasomotor.
Los adultos demuestran mayor predisposicin a esclerosis mltiple, aneurismas
cerebrales y sus meninges, las encefalomieloneuromiopatias paraneoplsicas y
los trastornos cerebrovasculares. Mientras que en los pacientes de la tercera edad
son ms frecuentes las enfermedades degenerativas.

GNERO

Un factor igualmente determinante es el gnero, ya que ciertas enfermedades

tienen mayor afinidad o bien, el padecimiento es ms frecuente en hombres o
mujeres.
En las mujeres, es ms comn la afeccin de esclerosis mltiple, los meningiomas
y las migraas. As mismo, durante el embarazo puede aumentar o disminuir las
migraas, y reduce la probabilidad de crisis de esclerosis en placas. La
menstruacin predispone a crisis epilpticas y migraosas.
Por el contrario, entre los varones hay ms predisposicin a neurofibromas y todas
las enfermedades de herencia recesiva ligadas al sexo se ven casi exclusivamente
en el sexo masculino.

OCUPACIN

Es de gran importancia ya que es uno de los lugares en donde el paciente va a

convivir por un tiempo prolongado y por lo tanto estar expuesto a padecimientos
especficos por el tipo de trabajo que pueda ejercer.
Los traumatismos crnicos laborales pueden provocar el sndrome del tnel del
carpo u otras compresiones de los nervios perifricos.
Una gran variedad de sustancias industriales pueden provocar polineuropatas. El
magnesio y el disulfido de carbn pueden provocar un cuadro clnico parecido al
parkinsonismo.
Los albailes, pintores de paredes o coches, yeseros, etc., predisponen a la
neuritis a frigore y a las lesiones por la manipulacin de sustancias txicas.
El trabajo en las cmaras neumticas (peligro de descompresin brusca), industria
de caldera (muy ruidosa), as como el empleo de martillos neumticos
(vibraciones repetidas) son motivo de lesiones no rara vez graves del sistema
nervioso central o perifrico, o en ocasiones ambos.

LUGAR DE RESIDENCIA

El tipo de distribucin geogrfica revela una estrecha relacin entre la frecuencia

de esclerosis mltiple y la latitud, proporcionando un slido argumento en favor de
un factor ambiental no conocido. En general en las reas templadas de la Tierra, y
los ndices de esclerosis mltiples son ms elevados que en las reas prximas al
Ecuador.
La lista de enfermedades tropicales es larga; la frecuencia de la meningitis
cerebroespinal epidmica adquiere caracteres alarmantes en frica,
especialmente en la parte que se conoce como la franja meningtica.
La poliomelitis contina siendo un problema espordico en los pases tropicales. El
virus poliomieltico est muy extendido en estas comunidades, por lo que se
aconseja la vacunacin de todas las personas que visitan esos pases,
independientemente de la edad.
La cisticercosis es la enfermedad parasitaria cerebral ms comn del mundo, y es
frecuente en pases de habla hispana.

La coccidiomicosis es ms frecuente en climas secos, como el Valle de San

Joaqun, en Califronia (EUA).

RAZA O GRUPO ETNICO

Es un factor muy importante al explicar la desigual distribucin de algunas

enfermedades nerviosas en las diferentes partes del mundo.
Los habitantes de Malasia, Filipinas y Polinesia, en estos individuos tienen alta
incidencia de esclerosis lateral amiotrfica y el sndrome parkisonismo-demecia
son causa de muerte en el 20% de la poblacin.
La esclerosis mltiple ocurre con mayor frecuencia en personas de descendencia
anglosajona o nrdica.
Entre los judos del tipo Ashkenazi, hay una gran cantidad de enfermedades
genticas que ocurren con gran frecuencia como las distonas y encefalopatas
infantiles, incluyendo Tay-Sachs.
Los negros y los filipinos tienen mayor frecuencia a meningitis y otras
complicaciones nerviosas debidas a estas infecciones.
Entre los habitantes de Amrica Latina hay variacin en la frecuencia de
ateroesclerosis debida a su predisposicin a DM2.

1.1.2 Antecedentes Heredo Familiares

Cada da son ms numerosas las condiciones genticas que afectan al sistema
nervioso. Se caracterizan por una afectacin de carcter progresivo que termina
con grave incapacidad funcional o la muerte.
Se pueden sealar algunas como la corea de Huntington, varias neuropatas
familiares, ataxia de Friedreich y otras ataxias genticas, atrofia
olivopontocerebelosa, las facomatosis y las distrofias musculares.
Tambin til la historia familiar de afecciones no neurolgicas, como
arteroesclerosis, enfermedades cardacas, diabetes e hiperlipemia, porque
influyen en el riesgo de padecer accidentes isqumicos cerebrales.

1.1.3. Antecedentes Personales No Patolgicos

Hbitos de vida y alimentacin
En este apartado se deber indagar sobre el deporte y el ejercicio, la higiene, la
habitacin; los servicios de gas, agua, electricidad, drenajes. Si tiene animales.
El trabajo, si hay descanso, y sobre las horas de sueo, pasatiempos e incluso
4

sobre la actitud ante la vida.

La carencia Alimentaria de varias vitaminas provoca trastornos neurolgicos, entre
B 12
los que destacan los provocados por carencia de tiamina, niacina y
.
La infeccin retroviral llega precozmente al sistema nervioso central y una gran
variedad de infecciones secundarias, neoplasias y complicaciones auto
inmunolgicas se manifiestan frecuentemente con sntomas neurolgicos. En
pacientes donde haya abuso de narcticos parenterales, promiscuidad sexual de
tipo homo o hetero sexual, o de haber recibido transfusin de sangre, hay que
considerar cualquier sntoma neurolgico.

La alimentacin carencial desempea un papel amplificador.

Un rgimen a base de guijas, determina un sndrome parapljico espstico muy
intenso e irreversible sin alteraciones sensitivas, mentales ni de esfnteres; se trata
la mayora de los casos de varones.
E
Historia Peditrica
En este apartado se pregunta sobre el estado de la madre durante el embarazo, si
el nacimiento fue eutcico o distcico; justifica esta pregunta la accin
traumatizante que tienen los partos distcicos (empleo de frceps) sobre el
cerebro del recin nacido y que lo hacen a vece candidato a sufrir convulsiones
epilpticas, parlisis cerebral, atetosis doble u oligofrenia.
Si hubo convulsiones en los primeros meses de la vida, las llamadas
convulsiones febriles que pueden traducirse un ao ms tarde en epilepsia.
Si la lactancia fue normal, artificial o mercenaria, en que fecha el paciente habl
camino; muy a menudo los dbiles mentales son muy atrasados cuanto mayor sea
la debilidad mental congnita o pre comenzante adquirida; por lo contrario los
nios miopaticos pueden empezar a caminar bien pero al poco tiempo comienzan
con dificultades en la marcha.
Las infecciones agudas que ha padecido en a infancia; las enfermedades
infecciosas comunes de la infancia, como el sarampin, la escarlatina, la varicela o
ciertos cuadros menngeos o gastrointestinales tienen un papel muy importante el
la gnesis de las encefalopatas.
E
i. Antecedentes Personales Patolgicos
Aqu se cuestionan asuntos de toxicomanas, alcoholismo, tabaquismo, el tipo, la
frecuencia, etc.
Si ha recibido tratamientos quirrgicos, asuntos traumticos, alergias,
transfusiones, intoxicaciones, hospitalizaciones, que son de gran importancia para
establecer un diagnstico correcto.
El abuso del alcohol produce cuadros tales como la polioencefalitis hemorrgica

superior (encefalopata de Wernicke), Sndrome de Korsakoff, polineuropata con

un cuadro mixto sensitivomotor, degeneracin cerebelosa, miopata, epilepsia,
hemorragia cerebral, encefalopata heptica y degeneracin del cuerpo calloso de
Marchiafava-Big-nani.
Se debe averiguar si ha habido enfermedades venreas y en particular sfilis; la
sfilis es uno de los factores etiolgicos en las enfermedades del sistema nervioso.
Si se padece o se padecio de tuberculosis, por la importancia que reviste esta
enfermedad en la etiologa de ciertas meningitis (meningitis tuberculosa), de igual
forma sobre las infecciones agudas y fiebres reumticas, en especial si se
produjeron alteraciones cardacas por el papel que tiene stas en el origen de
sndromes neurolgicos a travs de embolias, edema cerebral, anemia.
SIDA, que puede ser causa de meningoencefalitis, meningitis por criptococo y
otras infecciones linfomas primarios del sistema nervioso, confusin, abscesos.
Las colagenopatas en especial el lupus eritematoso sistmico y la periarteritis
nudosa, a causa de la frecuencia con la cual presentan manifestaciones
neurolgicas.
Enfermedades metablicas, de la que la ms importante es la diabetes por su
frecuencia, que tambin entre sus complicaciones da lugar a sndromes
neurolgicos.
Y las neoplasias de cualquier localizacin que en el curso de su evolucin pueden
dar sndromes neurolgicos, sea por accin directa, mecnica, invasiva o
compresor, por medio de su metstasis o constituyendo sndromes
paraneoplsicos que no dependen de la accin directa o metastsica del tumor
maligno.
Se debe recabar informacin de la medicacin que est tomando el enfermo en el
momento de la consulta, ya que puede ser causa de cuadros neurolgicos que
mejoran a veces con la suspensin. Por ejemplo: los neurolpticos, fenotiazinas,
butirofenonas, pueden desencadenar cuadros parkinsonianos y temblor, por
bloqueo de los receptores postsinapticos de dopamina de cuerpo estriado.

1.1.5. Antecedentes Gineco-Obstetricos y andrognicos

Se preguntar sobre la menara y la menstruacin. Se har el estudio de la vida
sexual del enfermo, prdidas seminales, frigidez, dispaurenia, etc. De aqu se
pueden complementar los apartados anteriores tales como los antecedentes
patolgicos.
La escala de Tanner es un importante indicador del desarrollo de los caracteres
sexuales.

Padecimiento actual

Dolor : Se etiqueta considerando: su fecha de comienzo (y posibles

motivos), topografa, naturaleza, duracin y circunstancias que lo
alivian o aumentan.
1.

Dolor

2. Dolor retardado. Se percibe

despus del dolor rpido, es
discretamente difuso y no se
localiza con tanta precisin.

rpido.

Es
el
percibido de inmediato,
como
mximo medio
segundo despus de la
estimulacin de
los
receptores,
generalmente
superficiales.

Es conducido por fibras

amielnicas

Es bien localizado y
conducido por
fibras
mielinizadas tipo
A
delta.

Dolor superficial. Se percibe en

la superficie del cuerpo y se
localiza
con precisin.
Se
describe, en general, como
quemazn, siendo el estmulo drmico.

Dolor referido.
profundo,
distancia
estimulado

Dolor profundo.

Es apreciado
como situado profundamente
de
modo
difuso,
tridimensional- mente y con
sensacin de sordo.

Palpacin profunda puede

acompaarse de: algias,

Es un
dolor
proyectado
a
del
rgano

contraccin muscular, hiperestesia y

de trastornos viscerales.

Dolor plexual : Dolor que se

irradia ay difunde al resto del
cuerpo

Dolor

irradiado.
Es
superficial
y
profundo, consecutivo a la irritacin
de una raz posterior o de un nervio
sensitivo,
desencadenada
por
compresin o estiramiento. Como es
lgico,
sigue
el trayecto de
las
estructuras nerviosas comprometidas

Dolor radicular:
(radiculalgia,). Por
compresin de J.15 races medulares.
Es violento, pilroxmico y se irradia a
lo largo de las zonas cutnea
correspondientes. A menudo es
bilateral

Dolor medular: motiva la aparicin

de diestesias principalmente en
miembros inferiores.

Dolor psicgeno: donde no

se encuentra una causa
organica

Parestesias: Son sensaciones espontneas comparables a un

hormigueo, producidas sin ninguna estimulacin exterior.
Disestesia: Es una sensacin anormal desagradable, espontnea o provocada.
Una disestesia es una parestesia dolorosa. El dolor urente experimentado en

algunas polineuropatas, ya sea de modo espontneo o por el contacto con la

ropa, constituye un ejemplo de disestesia.
Hiperestesia: Sensibilidad aumentada a la estimulacin.
Hiperalgesia: Es una respuesta exagerada al dolor frente a un estmulo que en
condiciones normales es doloroso. Describe una percepcin aumentada del dolor
ante estmulos por encima del umbral.
Alodinia: Es una respuesta de dolor ante estmulos que en condiciones normales
no son dolorosos. Ante el tacto, presin suave, calor o fro moderado el paciente
experimenta dolor.
Neuralgia: es un trastorno sensitivo, un dolor, y es sntoma de una lesin que
afecta a nervios. Esta lesin puede ser una compresin, distorsin, exposicin al
frio u otras formas de irritacin, o una lesin en las vas centrales del
dolor. Lgicamente, solo puede generar una cefalea si afecta a un nervio que
inerva la cabeza. Las neuralgias craneofaciales engloban una serie de entidades
caracterizadas por presentar dolor de carcter neuroptico (paroxstico, de breve
duracin, de localizacin a lo largo del territorio de distribucin de un nervio).
Hiperpatia : sensation molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior
o exterior. El dolor no es de naturaleza urente, no va necesariamente
asociado a trastornos nutricionales cutneos, ni resulta afectado por
factores fiscos externos o emocionales; se produce comnmente en las
extremidades inferiores, pue- de suceder a una lesin en el sistema
nervioso central o perifrico
Parlisis: Prdida o alteracin del movimiento de los msculos voluntarios, en una
parte del cuerpo a causa de una lesion del Sistema nervioso o muscular
Parlisis orgnica: con
afectacin de una neurona
de los sistemas nerviosos
central o perifrico

Parlisis funcional:
debilidad muscular

Paresia : Es la disminucin de la fuerza con conservacin de la motilidad

Diplegia.: Afecta ya sea ambos brazos o ambas piernas.

Hemiplegia: Afecta los miembros de un solo lado del
cuerpo.
Cuadriplegia: Afecta los cuatro miembros
Monoplegia: Afecta un solo miembro del cuerpo
Triplegia: Afecta tres miembros en forma indistinta

CLASIFICACIN FUNCIONAL
Desde el punto de vista funcional, tambin se ha realizado una clasificacin
arbitraria con la intencin de establecer diferencias pronsticas y de tratamiento.
CLASE I: Limitacin leve
CLASE II: Limitacin leve-moderada
CLASE III: Limitacin moderada-grave
CLASE IV: Incapacidad total
Parlisis de Bell, que afecta los msculos de la cara

La parlisis de Bell es una forma de parlisis facial temporaria que se produce por
el dao o trauma a uno de los dos nervios faciales. El nervio facial, tambin
llamado sptimo par craneano

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La parlisis de Bell se produce cuando el nervio que

controla los msculos faciales est hinchado, inflamado
o

comprimido, dando como resultado

debilidad o parlisis facial.
La mayora de los cientficos cree que una infeccin viral como una meningitis viral
o el virus de las llagas del resfro comn herpes simple causa el trastorno

Trastornos de la visin

Ambliopa u ojo vago o perezoso: consiste en la prdida parcial mayor o menor de

la versin. Normalmente afecta un ojo pero a vecs es bilateral por existir defectos
importantes de refraccin en ambos ojos

Diplopia: La diplopa es una enfermedad en la que las imgenes que perciben el

ojo izquierdo y el derecho no se procesan en el cerebro formando una nica
imagen espacial. La consecuencia es la vision doble.
La diplopa puede tener muchas causas como, por ejemplo, enfermedades y
trastornos de los msculos oculares, lesin, inflamacin, trastornos circulatorios
y tumores en el ojo y el cerebro. El estrabismo congnito y el adquirido suelen
provocar visin doble.

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1. Hemianopsia bitemporal: prdida de la mitad temporal de la visin de cada

ojo, habitualmente debido a una lesin en la regin quiasmtica, como en
los tumores hipofisarios
2. Hemianopsia homnima: ceguera o defecto visual en las mitades derechas o
izquierdas de los campos visuales de ambos ojos
3. Hemianopsia incompleta: prdida de slo una parte de la mitad de un campo
visual."

Trastornos de los esfnteres

Son propios de las neuropatas centrales. El sndrome de la cola de caballo es

la nica parlisis perifrica que los presenta.
En el caso de lesin de las vas descendentes procedentes de la corteza
prefrontal o rolndica paracentral, situadas en un plano ecuatorial me- dular
en los cordones laterales y dirigidas al ter cer segmento sacro con la
finalidad de controlar el reflejo miccional, pueden aparecer tres tipos de
vejigas neurgenas:

Vejiga automtica . Aparece a continuacin de la vejiga por shock, al

recuperarse el reflejo miccional, pero en cambio no existe con- trol del mismo ya que
las fibras descendentes inhibidoras permanecen alteradas. Al distenderse el msculo
detrusor de la vejiga hasta 400 ml de orina, se provoca el reflejo orinando el paciente
sin control voluntario.
Vejiga neurgena no inhibida. Se observa en aquellos pacientes con lesiones
parciales bilaterles de las proyecciones descendentes, caracterizndose
por la
necesidad imperiosa de orinar de inmediato, es decir, existe control aunque muy
restringido del reflejo. Es frecuente en procesos, como la esclerosis mltiple, que
afectan parcial- mente a las fibras supranucleares.

Vejga Es consecutiva a la abolicin del reflejo de la miccin por interrupcin

brusca de las proyecciones descendentes. En estas condiciones, el paciente orina
por rebosa miento cuando la tensin vesicular supera la resistencia opuesta por los
esfnteres.

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Si la lesin se sita en el centro medular sacro o en la cola de caballo, se

produce una vejiga autnoma o denervada en donde se pierde tanto el con
trol voluntario como el reflejo, apareciendo frecuentes micciones

Trastornos de la conciencia y conducta

Recordaremos su presencia en el coma, tumores del lbulo frontal, ya sea en
forma de mora (euforia insulsa con tendencia a los chistes y obscenidades) o
de un sndrome depresivo (eventualidad frecuente), epilepsia, parlisis general,
desintegracin cerebral senil, etc. En ocasiones, el trastorno es paroxstico,
como en el sncope vasovagal, hipoglucemia y en los automatismos epilpticos,
en los cuales el sujeto retiene el dominio del cuerpo, pero es incapaz de
incorporar nuevos engramas y realiza actos conducentes, pero elementales.

Cefalea. Cefalalgias
Desde Areteo de Capadocia, se distingue entre cefalalgia (dolor de cabeza
efmero, pungitivo) y cefalea (molestias, ms o menos persistentes, en
forma de pesadez, tensin, torpor o simple sensacin de presencia). Son de
observacin frecuente.
Las cefaleas pueden ser orgnicas, funcionales, psicgenas y constitucionales.
Cefaleas orgnicas
Secundarias, habitualmente, a un aumento del volumen cerebral y de la presin
del lquido cefalorraqudeo, por presencia de un tumor o procesos inflamatorios.
Hay que tener en cuenta, en contra de una opinin muy extendida, que
precisamente en el estadio precoz de los tumores cerebrales, las cefaleas no
aparecen con especial frecuencia. Incluso es posible que en gliomas y
meningiomas extensos vayan precedidas de sntomas focales y convulsiones.
No podemos decir lo mismo del quiste coloide del III ventrculo (se localiza a lo
largo de las vas de drenaje de los ventrculos), del ependinoma (tumor de la
fosa posterior) y del hematoma subdural, en que aqullas son severas desde
el comienzo. Otras cefaleas estn condicionadas por enfermedades de los
vasos de la cabeza, as, arteriosclerosis cerebral (no rara vez asociada a
hipertensin), endangitis obliterante, trombosis venosas; cuentan tambin las

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especialmente sbitas e intensas cefaleas a consecuencia de hemorragias

procedentes de arterias malformadas (aneurisma, angioma).
Las motivadas por la puncin lumbar son innocuas y desaparecen del todo
al cabo de unas horas o das. Estas cefaleas suelen aumentar con el decbito
horizontal (segunda mitad de la noche).
En el caso de quiste coloide del III ventrculo, es posible su exacerbacin
sbita con el cambio de posicin de la cabeza al incorporarse de la cama.
Cefaleas funcionales
Se trata de la reaccin de un cerebro sano frente a estmulos de la ms
diversa ndole. Esta reaccin transcurre a travs del sistema nervioso
vegetativo y llega a las arterias de la cabeza de forma que, en general, se
habla tambin de cefaleas vasculares.
Cuentan factores hereditarios (70 %) y la personalidad del sujeto.
l. Migraa. La fisiopatologa de la migraa ha sido estudiada por Anthony y
Lance. Estos autores consideran que la explican por varios fenmenos
englobados en dos fases. En la primera, existe un incremento de los cidos
grasos, en especial del Linoleico, el cual facilita la agregacin de plaquetas en
las paredes de los vasos, as como la liberacin de serotonina provocando
vasoconstriccin que explica la sintomatologa inicial focal visual de la migraa,
mientras que la posible vasodilatacin motivara el dolor ante la distensin de
las paredes arteriales en donde residen los receptores libres del dolor
receptores previamente disminuidos de su umbral doloroso.
Se distinguen tres grupos de migraa, la comn o atpica, la clsica o tpica y
la vertebrobasilar.

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a)
Migraa comn o atpica. Es la ms
frecuente de las formas crnicas, sobre
todo en mujeres, aparece en la infancia o
en los
adultos.
Los
cambios
atmosfricos,
alcohol,
sueo
insuficiente, luz intensa, ruidos y estado
de
tensin nerviosa son causas
precipitantes. Se inicia sin aura o
prdromos, su localizacin preferida es la fronto-temporal, con mxima expresin
en ambas sienes, aunque es frecuente su generalizacin.

El dolor llega a su mxima intensidad a los diez minutos, es de carcter pulstil o

constrictivo, se acompaa de manifestaciones digestivas, como nauseas e incluso
vmitos, o vegetativas, como palidez, sudacin fra. Asimismo, el individuo
permanece irritado, molestndole los ruidos y la luz, retirndose por este motivo
a una habitacin oscura y tranquila. Por trmino medio, la crisis dolorosa se
prolonga de unas horas a dos das. Aparece a
intervalos irregulares de semanas a meses, con
tendencia a decrecer con los aos o en los
embarazos. Al iniciarse,
el dolor obedece a la
ergotamina y es profilctico el propanolol o el
metisergide.

b) Migraa clsica o tpica. Se precipita por los mismos desencadenantes que

la comn pero ciertos alimentos, como chocolate y queso, que contienen
tiramina, contribuyen a su aparicin. Aparece por primera vez en los adultos
jvenes, en general con aura o prodrornos; entre los ltimos
destacan
trastornos del humor, insomnio, irritabilidad.
La sintomatologa aura o inicial del proceso es variable, dependiendo de la zona
inicial cerebral isqumica, pero predomina la visual. El inicio de la cefalea
puede tener lugar a cualquier hora del da, sin embargo, despus de
levantarse es el momento de mayor incidencia. Bruscamente, el 90 % de
los pacientes perciben destellos de luz (fotopsia) o bien imgenes parecidas
a una ciudad fortificada vista desde una altura (fortificacin espectral o
teicopsia) en el 10 % de los casos, persistiendo unos minutos. Tambin se
refieren hemianopsia, que pueden acompaarse de alucinaciones visuales; las
parestesias son otro fenmeno aural, localizndose, en general, primero en la

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mano, extendindose posteriormente por el brazo y luego por el labio y

hemilengua homolateral; es una distribucin oral.
La cefalea es de menor duracin que en la migraa comn persistiendo de
1 a 3 h por trmino medio. Se presenta a temporadas de duracin muy
variable. Como en la migraa comn, obedece a la ergotamina en el inicio de
la crisis y al metisergide, pizotifen o cioproheptadina como profilctico.
c)
Migraa vertebrobasilar. Es un subtipo de migraa clsica descrito por
Bickerstaff, que cursa con sintomatologa perteneciente al tronco cerebral,
cerebelo y lbulos occipitales.
2. Mal migraoso. Las crisis migraosas pueden acercarse una a otra hasta
el punto de dar lugar a un verdadero estado de mal migraoso, Suelen
espaciarse con la edad. En la mujer, cabe sealar la frecuencia de la
migraa catarnenial, la desaparicin habitual de las crisis durante el embarazo
y la lactancia y, sobre todo, en la menopausia.
3.
Migraas acompaadas. Estn, sobre todo, precedidas por una serie de
trastornos neurolgicos impresionantes y, afortunadamente, siempre transitorios y
totalmente regresivos. La crisis comienza
generalmente
por trastornos
visuales, como
una migraa oftlmica trivial. Despus, cuando regresan
stos, sobrevienen otros sntomas neurolgicos localizados en un hemicuerpo
(el del escotoma hemianpsico). Esencialmente, trastornos sensitivos, causados
fundamentalmente por parestesias de topografa queilo-oral que regresan en
unos 20 min.
Tambin a menudo, trastornos del lenguaje que pueden afectar a todos los
aspectos de la afasia, expresiva o sensorial, trastornos de la lectura, etc.
Ms raramente, trastornos motores. El examen puede entonces objetivar
trastornos neurolgicos objetivos, como trastornos sensitivos objetivos de tipo
cortical (astereognosia) y asimetra de los reflejos.
Pero el conjunto de estos trastornos, cuya evolucin cronolgica rpida es un
cabalgamiento ms que una estricta sucesin, se hace siempre hacia la
regresin completa en 30-45 min. Nunca persisten trastornos subjetivos u
objetivos durante el perodo intercrtico.
Cuando aparece la hemicrnea, generalmente del lado opuesto,
han
desaparecido habitualmente los fenmenos de acompaamiento. A menudo, es
de duracin ms corta que en las migraas ordinarias, pero es muy valiosa
para el diagnstico; basta para asegurar al neurlogo, sobre todo cuando llega
al dato, de antecedentes migraosos clsicos (Nicolle).

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4. Migraa oftalmopljica y migraa hemipljica. En la primera, la parlisis

oculomotora sigue y no precede a la cefalea, regresando con lentitud. Suele
recidivar. Con frecuencia, se encuentra un aneurisma de la arteria comunicante
posterior.
La migraa
hemipljica
es, a menudo,
familiar. Hemipleja
fugaz y
recidivante que deja a veces secuelas discretas acompaadas de cefaleas
contralaterales.
5.
Cefalea en acmulos (cluster headache, cefalea en racimos, neuralgia
migraosa, cefalea histaminica). Predomina en hombres jvenes y adultos, y se
caracteriza por ser constantemente unilateral, de inicio brusco, aparece a la
misma hora, en cualquier momento del da, pero ms a menudo por la noche, a
las 3 h de acostarse o por la madrugada. Se ubica alrededor de la rbita o en su
profundidad, aunque se extiende por zonas supraorbitarias e incluso temporal.
El dolor es de cualidad
terebrante, punzante y lancinante, intenso y
profundo, de 1 h aproximada de duracin y sobre todo recurrente a la misma
hora durante una temporada. En ocasiones, se repiten varias crisis en un slo
da. Se acompaa de lagrimeo (epfora), inyeccin conjuntval, rinorrea y de un
sndrome de Claudio Bernard-Horner. La siesta y el alcohol pueden actuar como
desencadenantes, pero habitualmente se presenta de forma espordica. Obedece
a la ergotamina, metisergide, an tihistamnicos, prednisona, indometacina y
sales de litio.
6.
Cefalea por tensin. El dolor se presenta en la parte posterior de la
cabeza y regin cervical. A veces, se irradia a la cara o a la llamada zona
del sombrero. Puede tener carcter constrictivo, como cuando se lleva una cinta
atada prieta alrededor de la cabeza, interrumpido por punzadasmuy
dolorosas. Se encuentra una mayor tensin en los msculos de la nuca (con
limitacin de la motilidad del raquis cervical), temporales y maseteros. Algunas
zonas del cuello y pericrneo son muy sensibles a la presin.
Cefaleas psicognicas
En este tipo de cefaleas, no se puede demostrar un mecanismo del dolor ni en
los vasos ce- flicos, ni en las meninges, ni tampoco en la musculatura de la
cabeza. Si se analizan con precisin los dolores, lo que se expresa con
claridad son ms bien dissensaciones, que se ponen de manifiesto, como
una sensacin de insatisfaccin y tensin psquica. A falta de una denominacin acertada del estado, hablamos, sencillamente, de dolores. En estos
casos, la cefalea representa un trastorno del estado general, en el lenguaje de
los psicoanalticos, un sntoma de conversin.

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No raras veces, las cefaleas pueden constituir el primer sntoma de una

depresin o acompaar a sta durante largo tiempo. Es posible que en la
depresin predomine tanto la cefalea que la propia depresin pase inadvertida.
Hablamos entonces de una depresin larvada.
Trastornos de la risa.
Los trastornos de la risa han sido sealados en las lesiones difusas cerebrales
(arteriosclerosas, inflamatorias [encefalitis]) o circunscritas tumorales (lbulo
frontal, bulbo raqudeo, regin infundibular o talmica anterior).
En ocasiones, la sonrisa y la risa, enteramente disociadas de la esfera efectiva,
constituyen la manifestacin inicial de crisis epilpticas temporales, talmicas o
hipotalmicas. En ocasiones, la crisis de risa se acompaa de una sbita
prdida de tono muscular (catapleja) incluso con cada al suelo; de ah la
expresin vulgar tumbarse de risa.

Trastornos del Sueo

1) Hipersomnias
Aumento de sueo. Se consideran patolgicos aquellos sueos que exceden
de las 10 h en el adulto y de las 12 h en el nio.

2) Insomnio
Consiste en la disminucin involuntaria de las horas de sueo.
Etiolgicamente se han definido dos tipos de insomnio:
Primario. En donde el sueo nocturno es interrumpido por
perodos sin estigmas de procesos orgnicos o funcionales.

18

Secundario. Consecutivo a estados de ansiedad, inquietud, trastornos

psicolgicos o bien a causas orgnicas: lcera gstrica, Carcinoma, Sx de las
piernas inquietas, Sx del mediano a nivel del tnel carpiano.
Se distinguen tres clases de insomnio:
Predormicional

En el que el sujeto concilia el sueo con dificultad, pero, una

vez dormido, no despierta en el resto de la noche.

Sueo
entrecortado

Ligero, poco reparador,

con pesadillas, sobresaltos, despertando varias veces.

Posdormicional

Despertar precoz.

3) Parasomnias
Son los trastornos menores del sueo

19

SISTEMA ENDOCRINO
2.1Interrogatorio del Sistema endocrino.
El sistema endocrino est compuesto de glndulas que secretan sustancias
conocidas como hormonas, las cuales son especificas, estas actan sobre clulas
diana o blanco. En la siguiente tabla se muestra la hormona, su funcin, y el tejido
o glndula que produce cada una de ellas. Cabe destacar Las hormonas FSH, LH
y GnRH, las cuales son la base de los ejes Hipotalamo-Hipofisis-Gonada, los
cuales se encargan de regular las distintas funciones en nuestro organismo. Otra
hormona que se puede destacar es la hormona liberadora de la hormona del
crecimiento, la cua , como su nombre lo dice, ayuda en el desarrollo y crecimiento

20

de la persona.

21

La importancia de una buena historia clnica endocrinolgica, es fundamental en

el diagnstico de trastornos endocrinolgicos ya que gran parte de las glndulas
son

relativamente

inaccesibles,

la

exploracin

suele

centrarse

en

las

manifestaciones del exceso o de la deficiencia hormonal, as como en la

exploracin directa de las glndulas palpables, como la tiroides o las gnadas. Por

22

todo ello, es importante valorar a los pacientes teniendo en cuenta los sntomas
que presentan, la revisin de los aparatos, los antecedentes familiares y sociales y
la exposicin a frmacos que puedan afectar al sistema endocrino . Para detectar
sntomas y signos sutiles indicativos de una enfermedad endocrina subyacente
hay que desarrollar habilidades clnicas, y saber realizar una buena historia clnica
al momento del interrogatorio, para que esto nos permita hacer diagnsticos
pertinentes.
Para hacer la historia clnica se investigar por la presencia de sntomas
sugestivos de trastornos funcionales de cada glndula endocrina. Hipfisis:
cambios del campo visual como diplopias, escotomas y cefaleas. Tiroides:
cambios con la temperatura ambiental (calor, fro). Anormalidades en el peso,
anorexia, hiperfagia, palpitaciones, constipacin, diarreas y cambios en la voz.
Adrenales: variacin morfolgica de la cara, la nuca, de la distribucin de la grasa,
estras cutneas, astenia en reposo, lipotimias y oscurecimiento de la piel.
Gnadas: cambios en el desarrollo sexual y de la potencia sexual. Pncreas: es
frecuente en pacientes con trastornos pancreticos encontrar la trada de:
polifagia, es el hambre patolgica; poliuria, es el aumento en la cantidad de orina
mayor de 1.600 mL; y polidipsia, mucha sed.

23

2.1.1 Hallazgos relevantes en la ficha de identificacin

Gnero: El gnero es de suma importancia para saber la prevalencia de
enfermedades acorde a estas. En el caso de las mujeres es muy comn:
- Irregularidades menstruales: amenorrea (generalmente son secundarias, cerca
del 20-30% son provocados por una hiperprolactinemia),oligomenorrea,
-Galactorrea.
-Osteoporosis.

Y en el caso de los varones:impotencia, oligospermia, disminucin de libido,

hipogonadismo.

Pero en ambos la causa principal es una hiper o hipofuncin: entre las ms

comunes: Hiper e Hipotiroidismo, Hipogonadismo, enanismo, acromegalia, etc.

24

Edad: La edad de aparicin del trastorno que motiva la consulta mdica, junto a
los signos clnicos es orientadora del diagnstico, por ejemplo en una nia recin
nacida con un cuadro de deshidratacin puede existir una hiperplasia suprarrenal
congnita. El desarrollo de hipotiroidismo sin bocio o de bocio significativo y
sordera en un nio hace pensar en la posibilidad de un trastorno congnito como
tiroides sublingual, o en caso de detencin de crecimiento e hipotiroidismo es
necesario pensar en la posibilidad de hipopituitarismo inducido por mutacin de
factores de transcripcin hipofisarios.

En adultos las enfermedades tiroideas autoinmunes (tiroiditis, hipotiroidismo, e

hipertiroidismo), la enfermedad de Cushing, y el sndrome de Cushing

25

por

adenoma suprarrenal son mucho ms frecuente en mujeres que en varones,

presentndose en un rango de edad de entre 20 y 50 aos , aunque pueden
encontrarse a cualquier edad. La acromegalia, los tumores hipofisarios
clnicamente no funcionales, son de igual frecuencia en ambos sexos
Otra enfermedad que ha tenido relevancia en la actualidad es la Diabetes, esta
patologa afecta a personas de diversas edades

Ocupacin habitual: Se han realizado estudios donde comprueban que las

mujeres que trabajan en sitios donde interactan con sustancias como disolventes
(reduccin de la fertilidad), dioxinas (endometriosis), pesticidas organoclorados
(cncer de mama), bisfenol A (cncer de prstata), etc. Estos son alteradores
endocrinos.
Tanto la prolactina como la hormona del crecimiento tienen un ritmo secretor
pulstil relacionado con el sueo, poco despus de que ste se inicia. En las
personas que trabajan por la noche y duermen durante el da, la secrecin est
claramente relacionada con el sueo y no con la hora.

Lugar de residencia: Un ejemplo de esto es de las personas que habitan en

zonas montaosas o con lagos, mayormente este tipo de personas padecen de
Bocio, en cambio personas que habitan en ciudades son propensas a
enfermedades como Diabetes Mellitus dependiente de insulina

26

Raza o grupo tnico:Las personas blancas son ms propensas a sufrir Diabetes

Mellitus dependientes de insulina que las personas de raza negra, sin embargo los
de raza negra son ms propensos a sufrir Diabetes pero no dependiente de
insulina
2.1.2 Antecedentes familiares
Son numerosas las observaciones sobre la transmisin hereditaria de las
endocrinopatas. La herencia puede ser directa o cruzada. Ejemplo de esto son los
sindromes MEN (Multiple Endocrine Neoplasm) o poliadenomatosis son
considerados la manifestacin familiar de una ditesis tumoral endocrina.
Otra enfermedad importante es la Diabetes puesto que se ha demostrado que la
mayora de los causas es por predisposicin familiar.
Los desrdenes congnitos adquiridos son por: hipofunsin, hiperfunsin,
resistencia hormonal, entre otros.

2.1.3 Antecedentes personales no patolgicos

Hbitos de vida y alimentacin: Un claro ejemplo de esto es la obesidad, el cual
se debe al alto consumo de alimentos con gran cantidad clorica, el cual tiene un
efecto nocivo en el metabolismo, la poblacin actual sufre de este padecimiento el

27

cual repercute en todo el organismo provocando la derivacin de otras

enfermedades como Diabetes, Hipertensin Arterial, Insuficiencia respiratoria.
La falta de ejercicio, el sedentarismo son al igual factores predisponente para el
desarrollo de enfermedades de tipo endocrino, principalmente debilitamiento de
los huesos (osteoporosis).

2.1.4 Antecedentes personales patolgicos

Siempre debe de investigarse sistemticamente la existencia de antecedentes
vinculables con el motivo de consulta o padecimiento actual del paciente. La
ciruga previa de hipfisis o la irradiacin de crneo por cualquier causa, o un
traumatismo craneoenceflico grave con prdida del conocimiento o coma
duradero, aun alejados significativamente, pueden anteceder un cuadro clnico de
hipopituitarismo, al igual que en pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular hemorrgico.
La radioterapia cervical por linfomas de Hodgkin o no Hodgkin , o por cncer
larngeo pueden afectar a la glndula tiroides causando hipotiroidismo, que es muy
frecuente de igual manera en personas que son sometidas a tratamiento con yodo
radioactivo (I131) por hipertiroidismo.
Existen enfermedades infecciosas de igual manera pueden vincularse con una
afeccin endocrinolgicas, en el caso de una historia previa de tuberculosis o una
micosis puede vincularse a una enfermedad de Addison, la sfilis puede llegar a
afectar a la hipfisis, las gnadas o el pncreas.

28

Factores txicos, infecciosos, emotivos, sociales y ambientales: Entre los

antecedentes txicos cabe recordar el alcoholismo crnico como inductor de
hipogonadismo, hipoglucemia y seudosndrome de Cushing, de manera similar la
administracin suprafisiologica de glucocorticoides puede ser causa de Sx de
Cushing . El empleo de amiodarona (frmaco anti arrtmico con gran contenido de
yodo) puede ser responsable de hipotiroidismo y en menos caso de
hipertiroidismo. Ante una hiperprolactinemia es primordial indagar sobre la toma de
frmacos como anticonceptivos, antagonistas dopaminrgicos, psicofrmacos y
digestivos que constituyen a causa ms frecuente para descartar.
2.1.5 Antecedentes Gineco-obstetricos
En cuanto los antecedentes gineco-obstetricos es importante conocer la fecha de
primer menstruacin, y la fecha de ultima menstruacin debido a que la
menstruacin est regulada principalmente por la hormonas hipofisarias, FSH y
LH, y esta puede verse alterada por una desequilibrio hormonal. Los mtodos
anticonceptivos hormonales utilizados en ocasiones en dosis irregulares estoy
pueden afectar al sistema endocrino, y puede alargar el periodo menstrual

29

En una mujer embarazada saber si esta cursa con diabetes, debido a que esta
entidad medica se asocia frecuentemente a productos macrosomicos , que
pueden poner en riesgo la vida del producto y de la gestantes.
Al igual es necesario preguntar a la mujer embarazada si durante el parto tuvo
hemorragias ya que esta es una causa del Sndrome de Sheehan. En el caso de
las mujeres que lactan es probable ver casos de hipertiroidismo.

Interrogatorio de paciente Diabetes Mellitus

Motivo de consulta: Podr tratarse de sntomas vinculados a enfermedad conocida
previamente o al debut de la misma:
Descontrol o descompensacin metablica. En caso de tratarse del debut
corresponde a sndrome diabtico precoz.
Infecciones.
Enfermedad actual: Como siempre el hilo conductor es el motivo de consulta, y
ser fundamental agotarlo, junto con el resto de la semiologa para obtener el
diagnstico clnico.
Antecedentes de Enfermedad Actual: En este se investiga la historia de diabetes
del paciente analizado. Es til mantener un interrogatorio ordenado para no olvidar
elementos importantes.
30

1. Cuanto tiempo de evolucin tiene de diabetes.

2. En que circunstancias se realiz el diagnstico. Por cuadro sintomtico o
hallazgo en examen de rutina.
3.

Valoracin

de

episodios

de

Cetoacidosis

diabtica

hipoglucemia.

Internaciones y causas de las mismas.

4. Establecer el control metablico: Cifras mximas y habituales
Valores de Hb glicosilada Autocontrol con glicemia capilar
Control mdico cada cuanto y su cumplimiento
5. Tratamiento instituido y su cumplimiento: Higinico-diettico: Dieta , ejercicio ,
cambios en el peso
Tratamiento farmacolgico:
En caso de DM 1: insulina, tipo, dosificacin, sitio de puncin, modificaciones en la
dosificacin, circunstancias de cambio, cumplimiento. Dosis adicionales en base a
control glicmico.
En caso de DM 2 : Que frmaco y su dosificacin, modificaciones en el
tratamiento, circunstancias del cambio, cumplimiento. Requerimiento de insulina
en alguna oportunidad, o tratamiento definitivo con la misma. Frmacos que
generen hiperglicemia como los corticoides y las tiazidas.
6. En caso de no ser el motivo de consulta por elementos metablicos, interesa
saber si existen elementos de sindrome diabtico precoz: poliuria, polidipsia,
polifagia , adelgazamiento.
7. Repercusiones de la diabetes: Se interrogan aqu las repercusiones que
pueden ser macroangiopticas, microangiopticas, neuropticas

31

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

3. INTERROGATORIO
3.1.1 Ficha de Identificacin
GNERO
En sistema osteoarticular no hay alguna enfermedad exclusiva de un sexo en
particular, sin embargo, si hay enfermedades que se presentan con mayor
frecuencia en hombres, como por ejemplo la Espondiloartritis anquilosante, el Sx
de Reiter o la Gota; tambin en mujeres hay enfermedades que se presentan con
mayor frecuencia como lo son: la artritis reumatoide, el lupus eritematoso, la
dorsalgia benigna, el sndrome cervicoceflico y la osteoporosis.
EDAD
Es bien sabido que la edad muchas veces influye en algunos padecimientos, en el
sistema osteoarticular hay padecimientos que predominan en determinados
grupos etarios como se muestra en la siguiente tabla:
Padecimiento
Dorsalgia benigna
Cifosis dorsal de Schuermann
Artritis de origen venreo
Dolor de origen discal
Polimialgia reumtica
Osteoporosis primitiva
Metstasis seas primitivas

Grupo etario
Adolescentes (mujeres)
20-30 aos
Adultos jvenes
40 aos
50 aos en adelante

OCUPACIN
En ste apartado es importante preguntar al paciente si es que realiza alguna
actividad que pueda traer consigo algn padecimiento, por ejemplo, un empleo
que requiere de estar varias horas de pie puede traer consigo una artrosis de
rodilla, los albailes y agricultores tienen altas posibilidades de padecer problemas
degenerativos de la columna lumbar, las amas de casa tambin estn expuestas a
padecer alguna enfermedad osteoarticular , siendo la ms frecuente la tendinitis
de Quervan. Tambin es importante interrogar si el paciente practica algn
deporte que pueda causar alguna afeccin; por ejemplo, los jugadores de tennis
pueden sufrir epicondilitis, o los jugadores de golf que estn en alto riesgo de
padecer epitrocletis.
LUGAR DE RESIDENCIA

32

El clima tiene escasa influencia sobre la frecuencia de las distintas enfermedades

reumticas, aunque la humedad, el fro y los cambios de tiempo pueden
determinar un aumento en la intensidad del dolor.
RAZA O GRUPO TNICO
En los Judos sefarditas, Armenios y rabes es muy comn la fiebre mediterrnea
familiar, en los pacientes de raza negra es muy poco frecuente la espndiloartritis
y la gota es muy poco frecuente en lugares como Nueva Zelanda donde existen
razas primitivas.
3.1.2 Antecedentes heredofamiliares.
En ste sistema existe un factor familiar que predispone al paciente a sufrir una
enfermedad osteoarticular si es que alguno de sus familiares cercanos padece
una, por lo que se recomienda interrogar al paciente sobre enfermedades
reumticas que padezcan o hayan padecido padres, hermanos, hijos o parientes
prximos.
En algunos casos interesa tambin conocer la existencia de enfermedades no
reumatolgicas como por ejemplo:
Tuberculosis pulmonar
Gonococia
Psiconeurosis
3.1.3 Antecedentes Personales no Patolgicos

Tipo de Alimentacin:
Una alimentacin escasa y no balanceada predispone a raquitismo y
en el adulto a Osteomalacia
La obesidad es un factor favorecedor de la artrosis de la cadera y de
la rodilla, as como de trastornos estticos del pie
Hbitos de vida:
Artritis infecciosa en drogadictos
En los deportistas, los esguinces, luxaciones y fracturas predisponen
a artrosis.
La promiscuidad sexual predispone a gonococia y Sndrome de
Reiter

3.1.4 Antecedentes Personales Patolgicos

Se tiene que interrogar por el tipo de enfermedades por las que ha cursado el
paciente a lo largo de su vida, ya que muchos padecimientos tienen relacin
33

directa con problemas de este sistema, o bien el uso de diversos tipos de

medicamentos pueden desencadenar en problemas osteomioarticulares.

Procesos infecciosos

Algunos padecimientos infecciosos pueden desencadenar diferentes

enfermedades, como por ejemplo la artritis infecciosa, esto es debido a que el
germen de la infeccin primaria migra hasta instalarse en el medio articular
desencadenando esta enfermedad. Cuando dicho germen no se encuentra en la
articulacin o en la sangre, se dice entonces que es una artritis reactivas o
postinfecciosas.
En las artritis, osteomielitis o espondilitis spticas, casi siempre existen
antecedentes prximos de infeccin drmica, herida, infeccin nefrourolgica, etc.
Artritis gonoccica puede estar originada por una uretritis, faringitis o rectitis.
Otro ejemplo muy conocido es el de la fiebre reumtica, el cual se puede
desencadenar a partir de una infeccin estreptoccica amigdalar o rinofarngea.

Enfermedades digestivas

Algunas enfermedades como son la colitis ulcerosa as como la enfermedad de

Crohn, se asocian a menudo con artritis perifrica y con sacrolitis o verdadera
espondiloartritis.
Las enteritis causadas por yersenias, salmonelsicas o disentrcas, son causa de
las correspondientes artritis reactivas.
As mismo, el sndrome de malabsorcin, algunas afecciones hepatobiliares y una
gastrectoma, se asocian con la osteomalacia y el raquitismo.
Por ltimo, las hepatitis vricas pueden estar asociadas a poliartritis o
poliartralgias, pero generalmente el cuadro articular precede a la ictericia.

Enfermedades cardiacas

En el sndrome hombro-mano o distrofia refleja de la extremidad superior, as

como la capsulitis retrctil, estn presente con mayor frecuencias con pacientes
con antecedentes de infartos al miocardio.

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Enfermedades endcrinas y metablicas

Por lo comn, en casos de una enfermedad de tipo endocrino y/o metablico, las
manifestaciones generales de la enfermedad aparecen en conjunto con los seos
y articulares, ocupando estos un lugar secundario dentro del cuadro clnico.

Enfermedades neurolgicas

En la hemipleja y parkinsonismo, son frecuentes el sndrome hombro-mano y la

capsulitis retrctil. El antecedente de corea aguda ayuda al diagnstico de fiebre
reumtica.

Frmacos

Son muchos los frmacos que pueden dar lugar a la enfermedad del suero, qe a
su vez, puede evolucionar con artritis o diversas formas de vasculitis o eritema
nudoso, que tambin van acompaadas de artralgias o artritis.
En los frmacos anticonvulsivos administrados durante aos pueden dar lugar a
un tipo particular de osteomalacia.

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BIBLIOGRAFIA
1. Argente Horacio, lvarez Marcelo. Semiologa Mdica. Fisiopatologa,
Semiotecnia y Propedutica. Edit. Mdica Panamericana, Mxico, 2006.
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Edit. El Ateneo, 13 ed.
4. Surs Batll Antonio y Surs Batll Juan. Semiologa mdica y tcnica
exploratoria. Edit. Elsevier Barcelona. 8 edicin, 2001.

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