Etnogrfica

vol. 19 (3) (2015)

Inclui dossi "People make places: ways of feeling the world"
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Ftima Tavares, Carlos Caroso e Carolina Santana

Mediaes do cuidado no mbito

do Programa Sade da Famlia em
Itaparica, Brasil
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Referncia eletrnica
Ftima Tavares, Carlos Caroso e Carolina Santana, Mediaes do cuidado no mbito do Programa Sade da
Famlia em Itaparica, Brasil, Etnogrfica [Online], vol. 19 (3)|2015, Online desde 27 Outubro 2015, consultado
em 28 Outubro 2015. URL: http://etnografica.revues.org/4085; DOI: 10.4000/etnografica.4085
Editor: CRIA
http://etnografica.revues.org
http://www.revues.org
Documento acessvel online em: http://etnografica.revues.org/4085
Este documento o fac-smile da edio em papel.
CRIA

etnogrfica outubro de 2015 19 (3): 489-513

Mediaes do cuidado no mbito

do Programa Sade da Famlia
em Itaparica, Brasil
Ftima Tavares, Carlos Caroso
e Carolina Santana
A partir da etnografia sobre o cotidiano dos profissionais de sade que atuam no
mbito do Programa ou Estratgia Sade da Famlia (sistema pblico de ateno
bsica sade) no municpio de Itaparica, busca-se problematizar as abordagens
sobre a diversidade teraputica que partem de premissas dualsticas como tradicional e moderno ou oficial e alternativo. Nesse intento, so apresentados alguns
dilemas da prtica cotidiana dos profissionais de sade, considerando a diversidade
teraputica com a qual aqueles se confrontam em seu cotidiano. Na concluso,
sugere-se que os conflitos que intermediam a assimetria na convivncia entre diferentes prticas teraputicas no mbito desse sistema so indicativos de desacordos
mais amplos, que podem ser identificados nas intenes civilizatrias de transformao dos modos de vida das populaes atendidas por programas pblicos de
assistncia sade.
PALAVRAS-CHAVE: Estratgia Sade da Famlia, antropologia da sade, diversidade

teraputica, teraputicas comunitrias, religies, Brasil.

Mediated care in a public program for family health in Itaparica,
Brazil Based on the ethnography of daily life of health professionals who work
in the Family Health Program (public system of basic health care) in the city of
Itaparica, this article addresses therapeutic approaches to diversity departing from
dualistic assumptions as traditional/modern or official/alternative. In this attempt,
some of the daily dilemmas in the practice of health professionals are examined,
taking into account the therapeutic diversity that they have to deal with. It is suggested that the conflicts that mediate the asymmetry in the coexistence of different
therapeutic practices in this system are indicative of broader disagreements, which
may be identified on the civilizing intentions of transformation of the lifeways of
the populations assisted by public health care programs.
KEYWORDS: Family Health Program, anthropology of health, therapeutic diversity,

community therapies, religions, Brazil.

TAVARES, Ftima (fattavares@ufba.br) Departamento de Antropologia, UFBA,

ObservaBaa, Brasil.
CAROSO, Carlos (caroso@ufba.br) Departamento de Antropologia, UFBA, Obser-

vaBaa, Brasil.
SANTANA, Carolina (carolinasantana_1@hotmail.com) Ps-Graduao em Antro-

pologia, UFBA, ObservaBaa, Brasil.

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F. TAVARES, C. CAROSO e C. SANTANA

etnogrfica outubro de 2015 19 (3): 489-513

NESTE ARTIGO SO PROBLEMATIZADAS PREMISSAS DUALSTICAS COMO

tradicional e moderno ou oficial e alternativo enquanto referentes teraputicos

excludentes.1 Ao invs de premissas, a ideia focar em processos, no seguindo
apressadamente pelos atalhos convidativos de conceitos que pretensamente
desvendam foras ou tendncias e que se tornam capazes de explicar tudo,
mas seguir de perto a vivacidade caracterstica das situaes de pesquisa.
A realizao de um estudo etnogrfico sobre o Programa Sade da Famlia
(ou Estratgia Sade da Famlia, doravante denominada ESF) no municpio
de Itaparica resultou nos dados que so analisados neste artigo, e particularmente nos permite buscar estabelecer um dilogo com a proposta de Latour
(2006) de investigar as mediaes que refazem constantemente os contornos
do social.2 A aproximao daquela proposta permite compreender como a
ESF atravessada por uma heterogeneidade de prticas de cuidado, conformando um espao de multiplicidades em que o antigo e o novo convivem e
se influenciam mutuamente. Esse dinamismo promove uma nova configurao
do espao pblico de mediaes teraputicas que desafiam os dispositivos de
hierarquizao e controle envolvidos nos processos de territorializao desse
sistema de sade.
Ao longo da discusso apresentamos alguns dilemas da prtica cotidiana dos
profissionais de sade da ESF e da diversidade teraputica com que eles tm
que lidar.3 Argumentamos que, embora essa diversidade no configure um sistema estruturado, alternativo ou concorrente ao oficial, ainda assim, as formas
de convivncia constituem importantes desafios para o sucesso das polticas
pblicas de sade. Finalizamos sugerindo que os conflitos que intermedeiam a
assimetria na convivncia entre diferentes prticas teraputicas no mbito da
ESF nos parecem indicativos de desacordos mais amplos das intenes civilizatrias de transformao dos modos de vida das populaes atendidas.

1 Uma verso inicial deste artigo foi apresentada no XXXV Convegno Internazionale di Americanistica. A verso atual ampliada, alm de apresentar algumas alteraes decorrentes das sugestes dos
pareceristas.
2 A ESF foi anteriormente designada Programa Sade da Famlia (PSF), nome pelo qual ainda hoje
amplamente conhecida. A ESF organiza o sistema pblico de ateno bsica sade atualmente disseminado pelo pas; os recursos financeiros so dotados pelo governo federal e a gesto de competncia
dos municpios. Organiza-se na forma de equipes de sade, que so responsveis por territrios delimitados no mbito dos limites municipais.
3 A pesquisa priorizou as entrevistas com os agentes comunitrios de sade (ACS) e, em menor
escala, com enfermeiros. Quanto aos mdicos, apenas um foi entrevistado. Esse desenho decorre das
dificuldades, entre enfermeiros e mdicos, de se conseguir algum espao nas agendas para a realizao
de entrevistas. J com os ACS sempre possvel realizar conversas e entrevistas acompanhando seu
trabalho nas visitas domiciliares ou em horrios alternativos noite e nos finais de semana. Essa restrio na coleta de dados junto aos profissionais da sade certamente produz algumas perspectivas de
abordagens dos dilemas do trabalho cotidiano que transcendem o espao fsico das unidades bsicas de
sade (UBS) e que nos interessa desenvolver aqui.

MEDIAES DO CUIDADO NO MBITO DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

491

DILEMAS DO CUIDADO NA ESF

Nas pesquisas em antropologia da sade,4 um falso dilema reside na abordagem da heterogeneidade teraputica como um enfrentamento entre mundos
estanques e irreconciliveis: o setor comunitrio em sade (saberes teraputicos tradicionais, populares, religiosos) e o setor profissional em sade (biomedicina, terapias alternativas, complementares, paralelas). Diferenas existem
entre saberes tradicionais e modernos e podem ser verificadas no apenas nos
seus resultados, mas tambm nos modos de fazer. Mas nada mais imprprio do que trat-las nos termos dicotmicos da imaginao ocidental, onde
o tradicional traduz-se na substantividade de algo imemorial, esttico e a ser
entesourado por avalistas do autntico, por oposio ao moderno, sempre
aberto reflexividade e mudana (Cunha 2009).
Alternativas a essa dicotomia podem ser encontradas numa abordagem etnogrfica focalizada nos processos que envolvem profissionais da cura em suas prticas de sade. Essa orientao possibilita a investigao dos conceitos de sade
e doena no como representaes, mas enquanto agenciamentos, tal como
proposto por Mol (2003). Recusando a diferena entre disease e illness, a autora
prope explorar o corpo mltiplo e suas diseases. O problema do relativismo ou
das diferentes perspectivas de abordagem da doena ou do corpo justamente
o fato de que eles continuam l, intocados, a despeito das significaes (de
mdicos, ou pacientes, etc.) sobre eles. O passo sugerido por Mol colocar em
primeiro plano as [] praticalidades, materialidades, eventos. Se ns dermos
esse passo, disease se torna parte do que feito na prtica (2003:13).
Outra linha importante de investigao a que aborda os dilemas que atravessam os programas de sade pblica, especialmente a questo do sofrimento
social que aparece como o preo a pagar no enfrentamento das frustraes
e como poder de justificao, nos moldes de uma teodiceia secular (Das
1997). Nesse contexto, deve-se destacar as contribuies de Fassin (1998) na
4 No inteno, neste trabalho, apresentar uma discusso pormenorizada relacionando a prtica
cotidiana da ESF s discusses sobre polticas pblicas. Como essa tarefa extrapola os limites deste
texto, faremos apenas algumas consideraes. As contribuies da antropologia para a sade podem ser
pensadas a partir do trabalho de Langdon (2014), onde a autora apresenta dois eixos de anlise dessas
relaes. O primeiro eixo, da sade como experincia sociocultural, ancora-se em teorias norte-americanas e francesas que dialogam com a produo brasileira. O segundo eixo compreende um dilogo
entre sade e poltica e tem como referncia a produo antropolgica latino-americana. Nesse eixo so
enfatizadas as abordagens interdisciplinares na compreenso dos processos de sade e doena, problematizando a universalidade da perspectiva biomdica e chamando a ateno para os agenciamentos
mobilizados por indivduos e grupos. Podemos localizar nosso trabalho nesse conjunto de preocupaes
do segundo eixo apontadas pela autora, especialmente no que se refere s relaes entre biomedicina
e prticas de sade locais implementadas por programas governamentais. Para uma anlise dos principais desafios decorrentes das transformaes recentes da antropologia mdica e sua contribuio para
o desenvolvimento de polticas pblicas de sade, ver Campbell (2010). A respeito da contribuio da
antropologia para as abordagens sobre sade global, ver Janes e Corbett (2009).

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investigao dos modos de controle e cuidado na sade pblica para populaes vulnerveis e a questo dos sentimentos morais como forma de legitimao das polticas pblicas (Fassin 2010). Temos, assim, polticas de sade em
resposta ao sofrimento social que se constituem de modos morais de interveno para a manuteno de excluses sociais.
Como observam Pussetti e Brazzabeni (2011), o conceito de sofrimento
social tem propiciado uma articulao profcua nas investigaes sobre as
experincias do mal-estar e processos sociais mais abrangentes. A potencialidade desse conceito se realiza na interface de diferentes abordagens (gnero,
migrao, excluso social, juventude, etc.), dentre elas as das questes de sade
pblica. Como apontam os vrios autores no dossi a que Pussetti e Brazzabeni
fazem referncia, essas interfaces possibilitam a investigao das dimenses
sociais e polticas do mal-estar, a relao entre as experincias dos sujeitos e as
agendas institucionais e o posicionamento tico dos antroplogos. Assim, na
medida em que o conceito de sofrimento social evidencia tenses entre sujeito
e ordem social, possibilita a explorao das ambiguidades geradas no processo
de implementao de polticas sociais para a sua minimizao.5 Como sugerem
as autoras, se trata de fazer,
[] por um lado, a anlise das intervenes sociais para aliviar o sofrimento dos sujeitos definidos como vulnerveis e que frequentemente
resultam na sua intensificao; por outro, a problematizao das mesmas
intervenes, que classificam os sujeitos em categorias rgidas, atravs de
mecanismos complexos de patologizao, criminalizao e excluso social
(Pussetti e Brazzabeni 2011:468).

O estudo do sofrimento social, com sua nfase nas dimenses morais, aparece,
ento, como uma dmarche produtiva ao problematizar questes como pobreza
e excluso social, que intervm como condies de vulnerabilidades (incluindo-se a as patologias), possibilitando articular experincias locais e processos
sociais mais amplos.6 Embora em nosso trabalho no estejamos tratando de
populaes de risco no sentido mais estrito do termo (populaes de rua ou

5 Participando do mesmo dossi, que rene trabalhos sobre o sofrimento social, vale destacar a
abordagem de Challinor (2011) sobre o sofrimento vulgar em microcosmos sociais, tomando duas
situaes etnogrficas em que se verifica a reduo do eu a uma filiao social especfica. So casos de
sofrimento cotidiano, invisibilizados por rotinas de opresso, fazendo com que certas categorizaes
sociais sejam ativadas, como, por exemplo, as identidades tnicas. Esses sofrimentos contnuos produzem muitas pequenas fissuras nas relaes sociais, possibilitando a sua compreenso para alm da
dimenso da pobreza material.
6 Sobre essas articulaes vale destacar o trabalho de Li (2007) a respeito das polticas de desenvolvimento. Nele a autora se detm nas formas atravs das quais atores e instituies intervm nas prticas
polticas, chamando a ateno para novas modalidades de poder.

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usurios de drogas, por exemplo), a pertinncia dessas reflexes evidencia-se

nos dilemas morais que envolvem as tenses em torno do que propem os programas de sade (como o caso da ESF) e as expectativas da populao:
A retrica da qualidade de vida que informa estes programas, entendida em termos morais, alm de materiais, representa a instigao contempornea de uma interveno destinada a uma maior insero e realizao
pessoal (empowerment) das faixas vulnerveis da populao. A populao em
risco tambm uma populao de risco, que ameaa, que contagia []
(Pussetti e Brazzabeni 2011:473).

No mbito da ESF, um conjunto de princpios que envolve a integralidade

em sade coloca como um dos muitos desafios o de mobilizar o que chamamos aqui de concepo ampliada do cuidado, que no compreendido
apenas como execuo de procedimentos. Reformula-se o contexto onde so
estabelecidas as relaes entre os agentes de sade e os usurios, procurando
superar a percepo tradicional da prtica mdica que intervm sobre o indivduo no situado (Fontes 2004).
Perseguir os processos possibilita-nos, assim, prestar mais ateno dinmica das prticas de cuidado que atravessam o espao heterogneo dos servios
de sade na ESF. Por serem prticas que levam em considerao as redes locais
em que o indivduo est situado, estas precipitam no sentido de Wagner
(1975), como consequncias no intencionais a intensificao dos dilemas
da convivncia cotidiana na ESF. Os dilemas podem, inclusive, se estender para
alm das noes usuais do cuidado teraputico (tecnologias de interveno
sobre os corpos), mobilizando desacordos em torno dos agenciamentos mais
amplos do cuidado.
Pesquisas anteriores sobre a heterogeneidade teraputica na ESF (Bonet e
Tavares 2006, 2007, 2008; Tavares e Bonet 2008; Bonet et al. 2009) apontam
muitos desafios tanto no processo de implantao como na prtica cotidiana
do sistema. Um problema central o no reconhecimento da coexistncia de
redes de cuidado em sade que atravessam a territorializao oficial promovida pela ESF (Deleuze e Guattari 1997). Uma primeira rede adscreve a comunidade por meio do cadastro da populao residente no mbito de atuao
de uma equipe de sade. A segunda situa cada unidade domiciliar como unidade de cadastro. Sobre essas duas redes que se realizam as intervenes de
cuidado teraputico, embora, na prtica, as equipes tenham de conviver com
outras mediaes que no apenas a rede comunitria mais ampla e a rede das
relaes familiares.7 Por outro lado, alm de tenses, na rea de abrangncia
7 Bonet e Tavares (2006) j evidenciaram a importncia das relaes de vizinhana, familiares e
religiosas como redes intersticiais de cuidado.

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dos mdulos do sistema territorializado da ESF, tambm se observam formas

de articulao e convivncia de orientaes e prticas em rede (Bonet e
Tavares 2006).8
assim que, na diversidade teraputica da ESF, a legitimidade social das
redes de cuidado dinmica e assimtrica, podendo as mediaes envolver
processos de disseminao, ressignificao, assimilao e contgio de prticas (teraputicas, mas no apenas) alternativas ao sistema. Muitas dessas
mediaes, em sua dinmica rizomtica, deixam rastros que podem produzir
muitas pequenas subverses no modelo arbreo de estruturao das teraputicas oficiais no mbito dos sistemas de sade (Deleuze e Guattari 1995).
O redirecionamento promovido pela ESF vem contribuindo significativamente para a formulao de polticas pblicas e de interveno mais eficazes
para os segmentos mais carentes da populao brasileira. Esse modelo trouxe
modificaes considerveis para o Sistema nico de Sade do Brasil. A partir
da implantao do PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade) e das
propostas de humanizao do sistema de sade, implementadas na dcada de
1990, desenvolveram-se novas tecnologias de cuidado, como o acolhimento
e a visita domiciliar, e retomou-se a ideia do mdico de famlia, visando um
olhar mais amplo acerca do cuidado com o paciente (Cordeiro 1996).
Esse tambm o caso de Itaparica, cujos dramas sociais da populao so
atravessados pelo processo de urbanizao (especialmente direcionado para
atender s demandas de veranistas e turistas) em contextos ditos tradicionais
(em que se constata forte presena das religies afro-brasileiras e evanglicas),
processo este tambm visvel em outras reas do entorno da Baa de Todos os
Santos. Este argumento fortalecido quando enfocamos em perspectiva histrica questes que concernem ao uso dos servios de sade por essas populaes desde a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). A expanso da
oferta de ateno formal em sade por parte do Estado, inicialmente por meio

8 A produo bibliogrfica sobre a ESF no Brasil extensa. Em linhas gerais, pode-se sugerir que essa
produo mapeia questes, dificuldades, desafios e estratgias de pesquisadores comprometidos em
maior ou menor grau com a proposta mais ampla desse sistema. A partir da identificao de mais de
130 trabalhos nas bases de dados Scielo e Lilacs, entre os anos de 1995 e 2008, foi possvel enquadr-los
em trs perspectivas de pesquisa: (a)problematizadora; (b)avaliativa/propositiva; e (c)resultados.
A primeira perspectiva, que compreende poucos trabalhos, toma o contexto da ESF como objeto de
reflexo a ser problematizado. A segunda engloba trabalhos comprometidos mais explicitamente com
a melhoria da ESF em suas diversas dimenses e que podem envolver tanto mediadores humanos
(mdicos, enfermeiros, ACS, outros profissionais, gestores, equipes em geral, famlia, comunidades etc.)
como no humanos (tecnologias materiais e instrumentais, modelos de operacionalizao e gesto).
Na ltima categoria, resultados, encontram-se trabalhos que buscam apresentar avaliaes a partir da
implementao, do impacto e da qualidade dos servios oferecidos pela ESF (especialmente avaliaes
da satisfao dos usurios e consequncias da implantao da ESF). O horizonte dessa produo, explicitamente situada no modelo da ESF, distancia-se, assim, dos objetivos do nosso trabalho, que busca
explicitar perspectivas que geram tensionamentos nas premissas desse modelo de ateno sade.

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do PACS, passando pelo PSF e atualmente a ESF, no resultou necessariamente

na reduo do papel e importncia dos saberes e prticas comunitrias em
sade, ao contrrio, essas se expandem, transformam-se, contagiam-se entre
si, assumindo novas formas face crescente demanda por direitos em todos os
setores da sociedade.
RELIGIO E DIVERSIDADE TERAPUTICA

Itaparica um balnerio de guas calmas e mornas que ocupa a poro norte

na ilha do mesmo nome, que a maior das 56 ilhas da Baa de Todos os Santos.
Sua condio de estncia hidromineral 9 foi reconhecida em 1937, transformando-se em municpio independente em 1960, vindo posteriormente perder
cerca de 75% de seu territrio para formar o novo municpio de Vera Cruz, em
1962. No centro de municpio e nas diversas localidades vivem pouco mais de
20.000 pessoas (20.725, segundo o Censo 2010), mas a populao pode ser
multiplicada no perodo de frias escolares e feriados prolongados. Dados do
Censo 2010 indicam que a populao residente predominantemente mestia, com 22,08% de declarantes pretos e 67,70% de pardos.
A diversidade teraputica na ilha de Itaparica tem razes em sua histria
social. Nas primeiras dcadas do sculo passado a eram encontrados terapeutas populares com fama para alm dos limites da regio e que foram objeto
de trabalhos antropolgicos como o de Carlo Castaldi (1955), realizado entre
1953 e 1954, que trata das atividades de trs terapeutas religiosos que atuavam
na ilha. Um dos terapeutas era um homem autodenominado So V
enceslau,
que realizava curas com uso da gua de uma nascente conhecida como Poo da
Sereia. Seus feitos atraam devotos, peregrinos e pessoas em aflio de vrias
partes da ilha, do interior do estado e de outras partes do pas. A partir da
etnografia de Castaldi e cotejando com os relatos recentes de moradores da
ilha, Caroso e Martins (2006, ver tambm Martins e Caroso 2008) revisitaram
a trajetria de Joo Caip, o segundo terapeuta pesquisado por Castaldi, pai de
santo do candombl que atuou na ilha entre os anos 40 e incio dos anos 80 do
sculo passado. O terceiro terapeuta citado por Castaldi uma me de santo de
um, poca, modesto candombl em So Joo, uma pequena localidade entre
Porto do Santo e Manguinhos (Caroso e Castaldi 2004, 2013; Caroso 2007,
2008). As relaes que D.Lilita e sua famlia mantinham com o candombl
de egun da ilha podem ser identificadas em vrios momentos do relato de
Castaldi como, por exemplo, por ocasio de sua iniciao, que foi conduzida

9 A gua mineral jorra da Fonte da Bica, construda em 1942, que tem sua nascente no Morro de
Santo Antnio. O proselitismo sobre a qualidade da gua e seus benefcios sade fez com que um
historiador local (Ubaldo Osrio) viesse a grafar sobre a fonte o lema: ta gua fina, faz velha virar
menina.

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por Olegrio, irmo de Eduardo Daniel de Paula, fundador do terreiro matriz

desse culto, o Omo Il Aboul.
Ao discorrer sobre o candombl na ilha de Itaparica a partir de etnografia
realizada em 1975, Mendona (1982) tambm aponta a falta de estudos sobre
o tema, com exceo dos candombls de egun. Sua pesquisa destaca trs tradies de maior prestgio na ilha: a tradio do candombl de egun, a herana
do candombl de Ful, em Mar Grande, e o terreiro de Joo Caip, tido como
grande curador, que alm dos fundamentos religiosos possui conhecimentos
mdicos que alia aos primeiros em sua atividade de pai de santo (Mendona
1982:92).
De fato, na tradio do candombl, em Itaparica destacam-se at os
dias atuais os candombls de egun na regio de Ponta de Areia e arredores.
Os agentes de sade e enfermeiros da ESF referem-se constantemente ao prestgio de mes e pais de santo junto populao, bem como atuao daqueles
nos cuidados em sade, particularmente com referncia prescrio de chs,
ervas para banho e outros procedimentos resolutivos, assim como encaminhamento de sua clientela aos servios do setor profissional em sade, quando
seus pacientes apresentam manifestaes fsicas de doenas que julgam estar
fora de sua competncia teraputica. Essa diversidade teraputica apontada
por diversos agentes de sade, como evidencia o relato abaixo, de Eric:10
Ento as pessoas com medo da morte, elas fazem de tudo e dentre os
diversos tratamentos eles procuram as benzedeiras, que muito comum, os
pais de santo, as igrejas evanglicas que menciona muito o efeito da cura, os
hospitais, postos de sade, chs e enfim, todos esses pontos mencionados
encontra-se nessa comunidade [ACS, 48 anos, testemunha de Jeov, UBS da
pista].

So evidentes as disputas entre as variantes do candombl, especialmente

no que se refere ao trabalho realizado pelos candombls de egun. Uma conhecida me de santo, recentemente falecida, afirma que os trabalhos realizados
no candombl de egun so muito dispendiosos. Embora diga que suas relaes com os terreiros de egun so boas, a contraposio entre o seu terreiro,
que diz realizar trabalhos sem preocupao com os custos, e os de egun, foi
claramente delimitada: Ali no faz caridade no, em Bab no existe caridade.11 Alm da tradio do candombl, os raizeiros, erveiros e rezadores/
10 Exceto pelos nomes dos praticantes em sade j referidos em outros trabalhos antropolgicos, os
nomes dos interlocutores na pesquisa de campo so fictcios.
11 As crticas ao candombl tambm so destacadas por uma terapeuta que recebe o esprito de um
mdico e realiza consultas em sua residncia em Itaparica, que afirma: Se eu quisesse ganhar dinheiro,
eu tava no candombl e sou procurada por isso aqui, porque aqui ningum mais acredita no pessoal de
candombl daqui, ento o pessoal vem atrs de mim.

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/rezadeiras (de tradio catlica, candombl ou autnomos) tambm so

muito citados pelos profissionais de sade como referncias importantes para
a realizao de um trabalho complementar aos tratamentos indicados nas
unidades de sade.
Contudo, importante destacar que a religiosidade afro-brasileira e suas
variaes do sincretismo afro-catlico que marcam a religiosidade do municpio, crescentemente divide sua influncia com os evanglicos pentecostais.
Ao longo da ltima dcada esses segmentos tm conquistado espaos importantes no campo das prticas teraputicas locais, especialmente em decorrncia de suas caractersticas proselitistas na arregimentao de novos adeptos e
consequente expanso de sua base de seguidores.
Ao compararmos os nmeros dos censos de 2000 e 2010, fica evidente o
incremento da diversidade religiosa no municpio, em especial o crescimento
numrico das religies evanglicas e dos sem religio, que so tendncias
observadas em todo o pas.12 Mas no caso de Itaparica vale destacar o crescimento dos evanglicos (especialmente as pequenas igrejas ou denominaes
pentecostais locais), dos espritas e candomblecistas. No quadro1, so apresentadas as religies que apresentam maiores percentuais de declaraes.
Em consonncia com um movimento que se verifica no pas, no municpio de Itaparica pode-se observar a diminuio do nmero de catlicos e, por
outro lado, o surgimento de outras denominaes religiosas. No mbito dos
Quadro 1
Campo religioso de Itaparica
Religies em Itaparica

Censo 2000

Censo 2010

Catlica Apostlica Romana

58,13

47,97

Evanglicas

13,01

21,34

Outras religiosidades crists

3,5

Testemunhas de Jeov

0,51

2,62

Esprita

0,77

1,6

Umbanda

0,17

0,1

Candombl

1,46

2,62

Sem religio

17,95

19,13

Fonte: SIDRA, IBGE.

12 Ver o dossi publicado em 2013 sobre Censo 2010, laicidade e religiosidades populares
na revista Debates do NER, 24 (2), disponvel em <http://seer.ufrgs.br/index.php/debatesdoner
/issue/view/2239/showToc> (ltima consulta em setembro de 2015).

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e vanglicos foram registradas no Censo 2010 denominaes que no haviam

sido detectadas pelo censo anterior: Presbiteriana, Batista e Adventista (evanglicas de misso); Assembleia de Deus, Evangelho Quadrangular, Universal
do Reino de Deus e Deus Amor (evanglicas pentecostais).
Entretanto, deve ser lembrado que as transformaes religiosas so mais
antigas do que o movimento captado nos dois ltimos censos. Estas datam
da dcada de 1970 e vm alterando o cenrio religioso tradicional, em que
tambm se observa o crescimento das novas religiosidades, como a Eubiose,
que tem um de seus trs templos no Brasil estabelecido na cidade de Mar
Grande, no municpio de Vera Cruz, situado na mesma ilha, que se estabeleceu no local em decorrncia do significado encontrado na presena passada
do Irmo Venceslau, embora este j tivesse morrido poca de sua implantao. O local de culto em que ele outrora residiu, tendo a realizado conhecidas atividades religiosas e teraputicas, tornou-se terra pblica e rea de
proteo ambiental. O memorial ali existente constitui um espao sagrado
para o qual convergem praticantes de vrios credos para realizar suas cerimnias e rituais variados (grupos esotricos, membros da Eubiose, catlicos,
espritas, umbandistas, candomblecistas e adeptos do xamanismo urbano),
sendo o irmo Venceslau cultuado por vrios desses e as guas da fonte usadas em rituais de iniciao religiosa por suas atribudas qualidades milagrosas
(Tavares, Pereira e Caroso 2011). A unidade de sade de Porto dos Santos,
em decorrncia de consulta aos moradores locais feita pela administrao do
municpio, homenageia o taumaturgo que deu fama ao local at sua morte no
incio da dcada de 1960.
As transformaes recentes tambm impactam a grande famlia do candombl de egun, que atualmente ganha visibilidade atravs do ciclo de festas de Iemanj que ocorrem no vero. Como registra Braga (1995), Ponta
de Areia, que tradicionalmente foi uma comunidade de pescadores, vem
experimentando marcadas transformaes desde o incio dos anos 70, alterando o cotidiano de sua populao. Os projetos voltados para a promoo
do turismo, que se intensificaram em toda a ilha nessa poca, fizeram com
que as populaes semi-isoladas viessem a se relacionar mais assiduamente
com pessoas de vrias partes do pas e estrangeiros que so atrados ilha de
Itaparica.
O TRABALHO JUNTO S EQUIPES DE SADE

Do total de 18 estabelecimentos de sade em Itaparica, 12 so da administrao pblica direta (Ministrio da Sade, Secretaria Estadual de Sade, Secretaria Municipal de Sade) e os restantes so unidades sob administrao de
empresas privadas. poca da pesquisa, em 2012, os estabelecimentos pblicos de sade compreendiam: posto de sade (1); centro de sade / unidade

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bsica de sade (8); hospital geral (1); clnica / centro de especialidade (1);
centro de ateno psicossocial(1).13
Na extensa orla de Itaparica, a populao residente convive com veranistas
de camadas sociais diferenciadas e turistas nacionais e estrangeiros, principalmente nos distritos localizados na contracosta, banhada pelas guas do Canal
do Funil, que separa a ilha da costa continental e completa o contorno sul da
Baa de Todos os Santos, em sua entrada pela Ponta dos Garcez. Contrastando
com a paisagem beira-mar, o acesso regio central ou miolo do municpio feito pela BA-001, que atravessa toda a ilha, constituindo a principal
entrada ao municpio. Distribudas nessas paisagens encontram-se as nove
unidades bsicas de sade estudadas, que podem ser agrupadas em dois conjuntos: unidades da beira-mar e unidades da pista.14
As unidades de sade da beira-mar compreendem as regies ou distritos15 banhados pelas guas da Baa de Todos os Santos e seu prolongamento
no Canal do Funil e a regio central do municpio (Centro, Ponta de Areia,16
Amoreiras, Manguinhos e Porto dos Santos). J as unidades da pista dispem-se s margens da rodovia BA-001 (Alto das Pombas, Misericrdia, Marcelino
e Mucambo).17 Nesses bairros prximos pista, considerados perifricos e
empobrecidos, as UBS apresentam um clima mais tenso, decorrente da maior
demanda de atendimento e instalaes mais precrias, do que as UBS situadas
na beira-mar.
Em consonncia com as orientaes do governo federal, as equipes de sade
do municpio so multiprofissionais. Contudo, desde o incio do trabalho de
campo procurmos priorizar a relao com enfermeiros e agentes de sade,
tanto pelo contato mais frequente e intenso que eles tm com a populao,
quanto pela dificuldade encontrada, na maioria dos casos, para se conversar
com os mdicos. Pelos relatos e situaes observadas, os mdicos esto vinculados ao espao dentro das unidades, fazem visitas regulares aos postos de
13 Dados dos CNESNet, de 2012, disponveis em <http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.
asp> (acesso em 22 de dezembro de 2012, ltima consulta em setembro de 2015). Esses dados foram
confirmados pelo trabalho de campo, com especial destaque para a clnica / centro de especialidade
recm-inaugurada poca do estudo. Esta foi considerada como uma conquista muito importante para
a melhoria da ateno sade no municpio.
14 A pista como os moradores locais se referem rodovia pavimentada que corta transversalmente
toda a ilha.
15 Embora na diviso territorial do municpio no existam distritos nem localidades rurais.
16 A unidade de Ponta de Areia ainda no opera como unidade da Sade da Famlia, mas, segundo
informou um profissional, em breve ser convertida neste formato. Atualmente ela funciona como uma
unidade satlite, espcie de extenso da UBS de Amoreiras, tanto que o mesmo mdico e enfermeira
atendem nas duas localidades.
17 A unidade de Mucambo tambm no faz parte da Estratgia Sade da Famlia. Na poca da pesquisa era considerada um posto satlite vinculado unidade de Misericrdia, que seria convertida
em ESF.

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sade (uma, duas ou trs vezes na semana) e sabem pouco sobre as condies
externas dos pacientes. As consultas so muito concorridas, sendo, portanto,
muito difcil ter alguma brecha no atendimento para se conversar com eles.18
Merece ainda destaque a diversidade religiosa encontrada entre enfermeiros
e agentes de sade, fato que se encontra em conformidade com as principais
tendncias anteriormente apontadas (catlicos e evanglicos pentecostais so
os grupos numericamente mais expressivos em Itaparica, mas tambm se destacam as testemunhas de Jeov, candomblecistas e umbandistas).
PREVENO, DOMESTICAO DA DEMANDA
E CIRCULAO DOS PROBLEMAS

O trabalho da Estratgia Sade da Famlia marcado pela distino valorativa

em relao ao atendimento hospitalar, que pode ser caracterizada pelo fragmento de discurso de uma enfermeira transcrito abaixo:
Ento no tem como parar [de cuidar do paciente] porque PSF isso, a
gente se preocupa com o amanh do paciente, totalmente diferente do hospital, que a gente d alta e esquece daquele paciente, a gente no se apega
ao paciente e aqui no [Suzana, enfermeira, 31 anos, evanglica, UBS da
beira-mar].

De fato, como explicita a mesma enfermeira, os cuidados em sade que

passam distantes do hospital e do atendimento emergencial so pontos fortes
do modelo de interveno caracterstico da ESF, que busca superar a noo
tradicional de cuidado fragmentado, assentado na diviso tcnica do trabalho
em sade. As orientaes desse novo modelo propem um novo paradigma em
sade ancorado na qualidade de vida, onde o indivduo encontra-se situado
na relao entre famlia e comunidade, de cobertura universal, com o compromisso de assumir o desafio do princpio da equidade. Sua estratgia prev um
contato maior dos profissionais de sade com as famlias, com vistas humanizao do atendimento, propondo a criao de uma relao de confiana entre
a equipe de sade e a populao atendida (Almeida et al. 1999; Almeida 2001;
Favoreto 2002; Senna 2002).
No contexto da unidade bsica de sade que disponibiliza atendimentos pela
ESF, o equilbrio cotidiano entre o controle da demanda e a imprevisibilidade da
emergncia constitui um dilema central para todos os membros da equipe, embora
seja vivenciado de forma diferente pelos profissionais de dentro da unidade e
os agentes de sade. A organizao do trabalho depende da boa a dministrao
18 Dentre os profissionais entrevistados tivemos uma proporo equitativa de ACS e enfermeiros,
destacando-se a participao das mulheres nas equipes de sade.

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501

desse dilema. Embora todos afirmem que o trabalho da ESF de preveno, em

contraposio ao atendimento emergencial, caracterstico da situao hospitalar, essas fronteiras nem sempre so claras. Um primeiro p
roblema refere-se s
ambiguidades que envolvem, ao mesmo tempo, a p
reveno da demanda e a
produo da demanda, como se encontra bem caracterizado abaixo.
A Estratgia de Sade da Famlia trabalha na preveno, ento ns atendemos mulheres em idade frtil fazendo planejamento familiar e a tem uso
de contraceptivo, certo? Ou distribuindo preservativo. Ento ns j aqui
temos a consulta, ns instrumos a pessoa, fazemos toda uma educao em
sade. [] At porque o planejamento familiar uma demanda alta [] e
t no caso orientando justamente essas questes de que tem uma demanda
maior pra que as pessoas evitem, entendeu? [Everaldo, enfermeiro, 24
anos, evanglico, UBS da pista]

Uma forma bastante disseminada de domesticao da demanda a organizao da mesma por meio de planejamento em dias escalonados para cada
doena. O atendimento no envolve exclusivamente os pacientes, j que o
trabalho de preveno, mas tambm compreende os potenciais pacientes do
chamado grupo de risco, como explicita o mesmo enfermeiro: [A] Unidade
de sade da famlia uma demanda organizada de atendimento.
Alm da preveno, tambm no tratamento das doenas, a estratgia a
do convencimento, realizada pelo ACS no contexto da visita domiciliar ou
em outras situaes cotidianas, em que o profissional insiste na importncia
do tratamento preventivo (consultas e exames peridicos) dos grupos de risco,
prioridades absolutas do trabalho cotidiano dos ACS, que costuma ser traduzido por conscientizao ou sensibilizao, como se encontra posto no
fragmento de narrativa abaixo do enfermeiro Everaldo:
[] eu no digo conscientizar, porque as pessoas por si mesmo elas se
conscientizam, eu digo sensibilizar, sensibilizar aquela pessoa da importncia do tratamento, entendeu? [] Ento o que eu acho principal da equipe
sensibilizar o paciente da importncia daquele tratamento pra que ele
mesmo ele a chave principal pra isso, n? Ele precisa querer fazer o tratamento, ele precisa querer ser saudvel, ficar saudvel novamente.

Para alm da proposta da ESF, como os diferentes profissionais das equipes

realizam seu trabalho cotidiano? Observa-se desafios diferentes conforme as
atribuies profissionais. Quando questionados sobre suas atividades, os agentes de sade costumam ter dificuldades em caracterizar o que fazem do ponto
de vista biomdico, sendo muito generalistas quando descrevem a rotina da
preveno, orientao e encaminhamento. A mediao para a resoluo entre

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os profissionais costuma provocar desafios diferentes sobre como se resolvem

os problemas e o que possvel resolver. Os agentes de sade realizam o trabalho de mediao entre a casa e a rua:
Muitas vezes o agente de sade no trabalha s no dia a dia na preveno. Porque muitas vezes o agente de sade serve como ouvidor, conselho
que a pessoa possa dar. Ento a gente no trabalha a gente t no meio da
famlia para vrias coisas. Tem pessoas que v o [ACS] como se fosse resolver
a situao deles para tudo. Ento no s a visita do dia a dia, uma preveno no. Tem uma amizade, at muitas vezes para resolver o problema,
propor um conselho que a gente possa dar [Joceny, ACS, 43 anos, catlica,
UBS da pista].

J quando se trata do trabalho dos profissionais de dentro das UBS,

observa-se uma significativa especializao das atribuies nos contornos da
interveno biomdica, tal como se encontra nesta descrio de rotinas:
A parte de laboratrio que a gente tem aqui, um centro especializado que
a gente encaminha. Passa por mim pra gente encaminhar para fazer exame
de laboratrio, pacientes diabticos, hipertensos, eles vm para a gente fazer
essas consultas com eles, essa parte de enfermagem, crianas, idosos e planejamento familiar, a gente trabalha tambm com essa parte de preveno com
as adolescentes na fase adulta tambm e pr-natal [Cndida, enfermeira,
29 anos, evanglica, UBS da beira-mar].

Embora o trabalho dos profissionais de dentro da UBS possa assemelhar-se mais ao atendimento convencional, com rotinas de consultas e realizao programada de exames, a prtica cotidiana atravessada por situaes de
emergncia, pois muitas vezes o paciente vai unidade porque mais prximo de casa, porque no tem dinheiro para ir a uma emergncia ou s vezes
foi em uma emergncia, mas s que l no resolveram o problema delas [Lvia,
enfermeira, 23 anos, catlica, UBS da beira-mar].
A preveno, que tambm compreende um trabalho de conscientizao,
encontra-se disseminada entre os ACS e demais membros das equipes. Realiza-se por meio de duas estratgias: a busca ativa dos potenciais pacientes e a
realizao de palestras na prpria UBS, em escolas ou outros espaos coletivos. A busca ativa compreende a interveno deliberada sobre os hbitos da
populao que, segundo as equipes, no favorecem os cuidados com a sade.
A no realizao peridica de exames, as dificuldades em seguir os tratamentos
recomendados, os problemas com a higiene e hbitos alimentares constituem
resistncias que comprometem o sucesso do trabalho. A atitude de enfrentamento cotidiano dessas resistncias muito valorizada pelos p
rofissionais.

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503

Pode ser realizada atravs de conversas em qualquer situao social em que

se encontre a pessoa, transformando-a, assim, em paciente potencial, ou da
visita domiciliar para levar a medicao receitada, supervisionar a execuo do
tratamento, etc. J os resultados das atividades de conscientizao, como as
palestras, embora sejam realizadas com frequncia, costumam ser questionados pelos profissionais.
No entanto, se, por um lado, os profissionais da ESF tm de lidar com a
demanda dos usurios e a controlar; por outro, como contraparte da circulao dos ACS, temos o incremento dos problemas (e consequentemente da
demanda) atravs da sua visibilizao nas redes de cuidado. O que era restrito
ao indivduo ou ao espao domstico adquire existncia de diversas maneiras
e passa a circular. Quem identifica os problemas? A circulao nas localidades
transforma as informaes em problemas (passveis de interveno). s vezes
so os vizinhos que avisam os ACS sobre algum problema; s vezes os ACS suspeitam de algum problema e avisam a pessoa; s vezes a pessoa fala para o ACS
e os familiares no sabem do problema, como por exemplo, nas situaes de
gravidez na adolescncia.
A forma de mediao dos ACS possibilita o surgimento dos problemas na
medida em que eles potencializam a circulao das informaes. Para isso, uma
srie de recursos comunicativos disponibilizada, transformando suas interaes com familiares e vizinhos numa polissemia de papis e possibilidades em
aberto: [] temos que passar pra ele [o paciente] uma confiana, a gente tem
que passar pra ele, e tudo que acontece na famlia fica assim entre a equipe,
mais ningum, s mdico, enfermeira, as colegas de trabalho [Neide, ACS, 38
anos, catlica, UBS da beira-mar].
Mas essa forma de mediao tambm traz problemas ao ACS: Porque a
gente t no dia a dia, no cotidiano dessas pessoas e a gente acaba invadindo at
a privacidade deles [Elisngela, ACS, 33 anos, catlica, UBS da beira-mar].
Alm disso, constitui um dilema lidar ao mesmo tempo com as informaes,
j que o ACS sabe de tudo e tem que lidar com o controle exercido sobre ele
em termos das informaes.
O problema da circulao de informaes constitui um desafio com o qual
toda a equipe tem de lidar, ainda mais porque, no modelo de interveno
caracterstico da ESF, tambm as equipes encontram-se implicadas na circulao. Assim, por vezes, os pacientes resistem a falar da doena com os ACS por
temerem a divulgao na localidade.
O QUE SO OS PROBLEMAS?

Nossos interlocutores de pesquisa partilham do ideal da preveno como

estratgia eficaz de cuidado, principalmente considerando-se a situao de
vulnerabilidade de grande parcela da populao atendida (que compreende

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asicamente a populao nativa de baixa renda). Evitar o surgimento do prob

blema ou minimizar seus efeitos configura uma estratgia altamente valorizada pelos profissionais. No entanto, existem diferenas entre os membros das
equipes na conceituao do que sejam os problemas. Para os agentes de sade,
a identificao dos problemas mais ambgua do que entre os demais profissionais, oscilando entre o reconhecimento de sua heterogeneidade e extenso
ao longo do social (no sentido latouriano) e o enquadramento nas definies
protocolares e passveis de interveno pela ESF. Os agentes de sade vivenciam de forma mais intensa (do que enfermeiros e mdicos) a percepo de
que as atribuies do seu trabalho seguem a extenso dos problemas. A prtica
cotidiana constri diferenas importantes, como evidenciam as posies diferenciadas que so destacadas nos fragmentos de narrativas de duas provedoras
de sade citadas abaixo:
[] o nosso trabalho de preveno, de orientao e de controle. []
tem pessoas que acham que s relacionado sade, mas no . Logo, entra
muitas coisas aqui [Neide, ACS, 38 anos, catlica, UBS da beira-mar].
Problemas sociais at que a gente acaba se envolvendo. Mas so problemas de sade [Eliana, enfermeira, 24 anos, catlica, UBS da pista].

A concepo de sade e doena dos profissionais enfatiza a importncia dos

bons hbitos de vida. Mas as ambiguidades sobre o que sejam os problemas
repercutem na forma como os profissionais, especialmente os ACS, conceituam
a sade, doena e hbitos de vida: ora medicalizando os conceitos; ora deslocando-os para o contexto das relaes em que esses conceitos so ressignificados. Assim, quando interpelados sobre os fatores que causam as doenas,
responderam que no seu trabalho cotidiano os cuidados com a sade no so
vistos como separados dos demais cuidados (econmico, religioso, psicolgico).
As ambiguidades em torno do que o objeto de interveno dos profissionais convivem na prtica com os esforos de medicalizao de hbitos considerados inadequados, intensificando suas caractersticas nocivas para a sade
da populao. A dinmica da busca ativa partilhada pela equipe, mas vivida
intensamente pelos agentes de sade, viabiliza passagens eficazes entre as
noes de hbitos, problemas e doenas. Assim, na ecloso da doena, sobressaem, na heterogeneidade do cotidiano, as fronteiras pouco ntidas entre a
objetividade das condies fsicas e a falta de oportunidades de ascenso
social os condicionantes da sade19 e a dimenso voluntria das atitudes
e hbitos, que podem ser alterados por meio do trabalho de convencimento.

19 Para uma abordagem crtica do conceito de condicionantes sociais, ver Bonet e Tavares (2008).

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LIDANDO COM OS PROBLEMAS:

ENTRE O ENCAMINHAMENTO E A RESOLUO

A unidade de sade da famlia, como qualquer outra unidade, um lugar

de acompanhamento das pessoas, aqui as pessoas tm uma viso diferente
do que [] a unidade de sade da famlia. Procuram a unidade de sade
da famlia em caso de emergncia e a gente sabe que emergncia no na
unidade de sade da famlia. Ento a gente tem tentado mudar a percepo
das pessoas do que a unidade de sade da famlia [Eliana, enfermeira, 24
anos, catlica, UBS da pista].
A gente tenta resolver o problema, porque geralmente so pessoas
assim [] Se no tem um medicamento que aquele de melhor escolha, a gente escolhe uma segunda opo, uma terceira opo que tenha no
posto, que a pessoa no precise ter que desembolsar de qualquer forma um
dinheiro para comprar, porque s vezes no tem e no tem de onde tirar. Isso
a uma realidade [Lvia, enfermeira, 23 anos, catlica, UBS da beira-mar].

Os dois fragmentos de narrativa acima reproduzidos so de enfermeiras de

unidades de sade da pista e da beira-mar. Ambas explicitam com agudeza os
dilemas envolvidos nos indicadores de resoluo da ESF. Afinal, at que ponto
a proposta de base, que a preveno e a poltica do encaminhamento, pode
ser compreendida como resoluo?
Quando questionado sobre a resistncia ao tratamento na unidade, um ACS
da pista aponta a resistncia filosofia do encaminhamento. As pessoas mais
resistentes, no sentido apontado por ele, so aquelas menos instrudas, com
atitude primitiva e que no gostam de assistir palestra, como ele d
efiniu.
A dessintonia entre o que so os problemas e as suas resolues indica diferenas de expectativas entre os profissionais da sade e a populao. Por outro
lado, mesmo entre os profissionais as ambiguidades existem: para a enfermeira
do relato abaixo, as pessoas a procuram para resolver tudo, mas quando
questionada sobre o que se resolve no posto, verifica-se o reconhecimento da
diferena entre os ideais de resoluo e de acompanhamento, que caracterizam o trabalho das equipes: No, aqui a gente s faz acompanhamento
de presso e diabete. Acompanha, orienta sobre alimentao, atividade fsica,
sobre os medicamentos, tem parte da visita domiciliar que a gente faz
[] [Sandra, enfermeira, 32 anos, catlica, UBS da beira-mar]. Mas para a
enfermeira de outra unidade, o atendimento tpico da ESF tambm compreende a resoluo de problemas emergenciais.
Agentes comunitrios, enfermeiros e mdicos concordam que a forma de
resoluo dos problemas o encaminhamento. Mas observam-se diferenas
entre as formas de mediao que configuram o encaminhamento. Quando

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perguntado sobre quais so os principais problemas do local, o mdico de uma

UBS da beira-mar destaca os problemas elencados pela ESF: doenas crnicas
decorrentes de hbitos de vida inadequados. Portanto, o principal problema
a falta de preveno.
ACS e enfermeiros sentem mais intensamente do que os mdicos as ambiguidades implicadas no trabalho da ESF. Observa-se uma variao na percepo do que sejam os problemas: por um lado, so muitos os problemas com
os quais o agente de sade tem de lidar, e eles interferem nos processos de
cuidados dos pacientes; por outro lado, preciso focar nos problemas tpicos
da ESF (as doenas do grupo de risco), que demandam um esforo cotidiano
de monitoramento atravs de visitas domiciliares e outros procedimentos de
busca ativa.
MEDIAES E MOTIVAES DA DIVERSIDADE TERAPUTICA

A importncia das tradies teraputico-religiosas, e em especial do candombl, em Itaparica oferece um cenrio com o qual as equipes da ESF tm de
lidar cotidianamente.20 A diversidade teraputica oriunda desse contexto gera
controvrsias que afetam a administrao dos tratamentos recomendados, mas
eventuais discordncias no se transformam em desacordos sobre a legitimidade dos tratamentos biomdicos, religiosos e/ou fitoterpicos. A diversidade
de tratamentos reconhecida pelas equipes de sade e claramente expressa
nas narrativas produzidas pelos entrevistados quando estimulados a falar da
questo:
A maioria comea a procurar lugares espirituais, vai pra religio, a depois
da religio, parte pra a crena popular, com esses medicamentos naturais que
fala, n? Chazinho, erva, entre outras coisas. A, quando no consegue, vem
pra o posto [Jussara, ACS, 25 anos, catlica, UBS da pista].
Aqui muito comum o uso de ch e de reza, existe rezadeiras. Tinha
uma muito popular aqui na localidade, Dona B., hoje ela j no enxerga
mais. E tem uma srie de problemas de sade tambm que a impossibilitou
desse servio prestado. Mas aqui ainda conta com algumas rezadeiras, benzedeiras, ento eles procuram. Tomam ch, usam de sua sabedoria popular

20 No candombl tambm se observa o reconhecimento da eficcia teraputica no processo de cura.

Mas a teraputica das folhas mais ampla do que a teraputica farmacolgica biomdica. Doenas e
infortnios so passveis de tratamento ou, como salienta Serra, manifestaes de um desconforto
que as folhas permitem remover (Serra et al. 2002:107). Isso no significa dizer que a eficcia das
folhas se localiza no contexto ritual: nesse caso a noo de teraputica que redefinida, produzindo
especificidades nas relaes entre eficcia teraputica e ritual.

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e procura esse tipo de atendimento antes sim, a maioria dos casos [Eliana,
enfermeira, 24 anos, catlica, UBS da pista].

Embora reconhecida, a diversidade de tratamentos nem sempre considerada como um mediador com o qual ou contra o qual se deve lidar. No entanto,
os ACS se preocupam com as eventuais consequncias orgnicas e psicolgicas
que podem decorrer das combinaes de tratamentos.
Uma ACS evanglica explicita em seu relato os problemas que podem surgir em consequncia da filiao religiosa num contexto marcado pela forte
presena do candombl. No entanto, o problema no est situado no conflito
entre concepes de tratamento, mas em possveis interferncias nas relaes
de confiana entre o agente e o paciente, quando passam pela mediao de
pessoas que detm certo prestgio na localidade em que o ACS tambm reside,
como ela avalia em resposta a esta questo:
Olha bem complicado voc mexer com a f das pessoas, principalmente quando eles com a crena das pessoas principalmente quando eles
tm mais idade, a gente procura, assim, muito sutilmente: Dona Maria v
num mdico, marque uma consulta pra senhora. eu vou, mas eu procurei
(eles tm mania de chamar, principalmente as mais idosas, de me, de pai),
minha me no sei quem, meu pai no sei quem [referindo-se s mes e
pais de santo]. Principalmente quando se trata de um agente comunitrio
evanglico. [] A complica mais ainda porque tipo: Ah, t desfazendo da
minha religio [Adlia, ACS, 45 anos, evanglica, UBS da beira-mar].

Apesar de eventuais problemas decorrentes de sua filiao religiosa na relao com outros tratamentos, para ela preciso reconhecer os limites e potencialidades de cada teraputica, o que significa que os dilemas configuram uma
questo prtica e no ideolgica. Num mundo de repartio das especialidades, a concorrncia implica no reconhecimento das habilidades de todos.
Esses dilemas encontram ressonncia na filosofia da ESF, que reformula o
contexto onde so estabelecidas as relaes entre os agentes de sade e os
usurios, buscando superar a percepo tradicional da prtica mdica que
intervm sobre o indivduo abstrato, remetendo-o rede de sociabilidade na
qual se encontra inserido. Tem-se, assim, entre os profissionais da ESF, uma
concepo de doena que no se restringe sua manifestao biolgica, se
estendendo para outros domnios da relao entre corpo, mente e ambiente,
podendo se apresentar como
Uma anormalidade, uma patologia ou disfuno orgnica ou emocional,
desde quando a pessoa, ela no mais vive mais, assim, de forma harmoniosa
com seu organismo, com a sua mente ou com seu estado emocional, ou at

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com sua relao interpessoal. Tambm isso pode ser considerado doena.
[] No nosso cotidiano ns podemos entender que o que causa as doenas
o descuidado com o prprio corpo ou com a mente e principalmente, pra
que leve ao descuidado, a pouca informao. A falta de informao algo
muito, n? algo decisivo em relao sade [Everaldo, enfermeiro, 24
anos, evanglico, UBS da pista].

Esse deslocamento especialmente vivenciado pelos ACS em seu trabalho

cotidiano, onde a extenso da doena bem mais ampla do que sua localizao corporal, envolvendo redes de parentesco e de vizinhana. Seu trabalho
imiscui-se nas redes, redefinindo as fronteiras dos papis sociais, como aponta
Janana: Ento a gente se torna agente comunitrio como membro da famlia.
Ento toda questo, at mesmo pessoal, a gente acaba se envolvendo com a
famlia. Briga, conflito, a gente acaba participando tambm [ACS, 39 anos,
crist, UBS da beira-mar].
Seu trabalho encontra-se, assim, disseminado pelas redes intersticiais que
atravessam os mdulos territorializados de ao das equipes de sade. Essas
so redes nas quais os ACS tambm se encontram implicados, posto que residem nas localidades em que trabalham e costumam participar dos processos
de cuidado quando ocorrem situaes de emergncia fora de seu horrio de
trabalho ou durante os finais de semana (Bonet e Tavares 2006).
GUISA DE CONCLUSO

Na relao entre as circunstncias e a manifestao das doenas, os profissionais apontam as doenas prevalentes da ESF como os principais problemas das
localidades. No entanto, ao mesmo tempo em que cristalizam a doena como
conceito, tambm a qualificam como evento, evidenciando os mediadores que
intervm no processo. Por outro lado, o evento da doena apresenta nuances,
como se pode deduzir das narrativas de enfermeiros das UBS, que apontam as
motivaes pedaggicas para a transformao das condies de sade. Entre os
fatores apontados por eles se encontram a educao, boa alimentao e atividade fsica, disciplina e cuidado, hbitos de vida e higiene, prtica de exerccios
fsicos e alimentao apropriada, harmonia com familiares e sociedade, todos
estes fatores como podendo reduzir os riscos e consequncias das doenas.
Por sua vez, para os agentes de sade, as mediaes destacadas realam
o panorama da carncia vivenciada pela populao como implicando fatores
de risco, sendo espontaneamente mencionados o desemprego, o meio social
da pessoa, as condies fsicas e psicolgicas, a m alimentao, conflitos em
famlia, descaso com os cuidados da sade.
Fazendo um paralelo entre nossos achados e as relaes identificadas por
Kelly (2005) entre indgenas, equipes de sade e mdicos no alto Orinoco,

MEDIAES DO CUIDADO NO MBITO DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

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constata-se que o potencial para as controvrsias no se encontra localizado

nas divergncias sobre sade e doena. As diferenas se encontram entre as
intenes (deliberadas) e o pano de fundo (dado) sobre as quais estas adquirem motivao, sendo que as divergncias no apenas fomentam as disputas e
incompreenses, mas tambm as motivaes de ambas as partes.
Nessas circunstncias, a orientao normal dos mdicos em seu contato
com os Yanomami concerne muito mais produo de convenes para
assegurar um ambiente em que se possa viver e trabalhar do que administrao de desacordos com respeito a teorias biomdicas e indgenas da
doena ou a terapias. Instveis, imprevisveis, cada um faz como bem
entende so algumas das expresses empregadas para definir os Yanomami,
seja como pacientes, seja como colegas de trabalho. Diante de tal entropia,
os mdicos gastam muito tempo e esforo em empreendimentos coletivizantes: estabelecendo horrios, definindo regras de trabalho com o pessoal de sade yanomami, fixando normas de acesso aos recursos da clnica
(Kelly 2005:226).

O autor tambm destaca os equvocos e desacordos homnimos (Castro

2002) de ambas as partes em torno dos projetos para virar civilizado:
Eles [mdicos e outros] tambm esto interessados em algum tipo
de processo de virar brancos. E, no entanto, ao passo que os Yanomami
tomam a civilizao como uma forma de diferenciao deliberada (a produo de pessoas duais branco-indgenas, contra o pano de fundo de uma
sociedade dada), missionrios e mdicos tomam-na como uma coletivizao
deliberada de um substrato entrpico: os brancos no reconhecem a existncia de uma sociedade entre os ndios e veem-se assim compelidos a fazer a
conveno e a sociedade (Kelly 2005: 226-227).

No caso das equipes de sade de nossa pesquisa, talvez possamos retratar um pano de fundo de menos sociedade, tomando-se como medida de
referncia a sociedade moderna, instruda e esclarecida, apontando para uma
orientao coletivizante reformadora dos equvocos inerentes s crenas
populares e hbitos no adequados.21 Essa falta de sociedade compreendida pelas equipes de sade (e isso inclui tambm os ACS, a despeito de seu
frequente comportamento ambguo) como a causa da falta de sade (precariedade das condies econmicas, psicolgicas, emocionais e religiosas) e, ao
21 Como destaca Briggs (2003), a referncia da cultura como um sistema de crenas fixas orienta as
intervenes no mbito dos programas de educao em sade, que acabam compreendendo as diferenas como obstculos modificao de comportamentos.

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mesmo tempo, das dificuldades para a reverso desse quadro (j que falta educao para o remodelamento dos hbitos de vida). Essa falta de sociedade
tambm pode apontar, como sugere Agier (2008), para diferentes modalidades
de pessoas entre as populaes vulnerveis, como as que no se encontram
em condio de alcanar certos direitos.
Nas explicaes das equipes de sade para as dificuldades desse empreendimento civilizatrio evidenciam-se ambiguidades e descompassos sobre o que
as localidades necessitam e o que desejam. Reconhecem, por um lado a
necessidade de se melhorar as condies de vida para o incremento dos indicadores de sade, mas ao mesmo tempo as equipes enfatizam que as mudanas de atitude que viabilizam a aquisio da sade; levam informao s
comunidades (por meio de aes educativas), mas avaliam negativamente essa
estratgia, admitindo a falta de interesse da populao que resiste a esse tipo
de abordagem. Assim, embora as causas das doenas sejam variveis (fatores
genticos e outros), a responsabilidade pela doena pertence ao paciente
como propriedade ativa, de mentes, corpos e ao (Strathern 2006:210).
A ambiguidade implicada nesse projeto coletivizante pode ser traduzida na
homologia j destacada por Strathern:
A pessoa ocidental, socializada e internamente controlada, precisa emergir como um microcosmo do processo de domesticao atravs do qual os
recursos naturais se tornam disponveis para um uso cultural. Consequentemente, a pessoa um homlogo da sociedade pensada como um conjunto
de regras e convenes (Strathern 2006:209).

So dilemas que atravessam a categoria preveno, que tanto significa

a interveno na vida da populao o que implica na percepo de pessoas
destitudas de sociedade , como a interveno da populao em seus corpos
e mundos.

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