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Nutrio Clnica
41- Transtornos Alimentares
Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

- 41 TRANSTORNOS ALIMENTARES
Vinicius da Cunha Tavares

INTRODUO
Os transtornos alimentares so sndromes psiquitricas complexas e ainda
relativamente pouco compreendidas, mostrando-se cada vez mais importantes no
cenrio da psiquiatria moderna. A associao de alteraes psicopatolgicas,
nutricionais e somticas situa os transtornos alimentares em um campo multidisciplinar
por excelncia, onde o trabalho de equipe entre vrios profissionais de sade cumpre
papel fundamental.
Embora ainda possam ser classificados como relativamente raros, diversos
estudos sugerem que a incidncia de transtornos alimentares vem aumentando nas
ltimas dcadas, mesmo em culturas onde este diagnstico considerado menos
freqente. Em um recente trabalho brasileiro foram analisados os hbitos alimentares de
mulheres entre 12 e 29 anos da zona urbana de Porto Alegre demonstrando que 30,2%
apresentavam comportamento considerado de risco para transtornos alimentares e
11,3% comportamento alimentar considerado anormal.(29) Como o ocultamento de
sintomas uma importante caracterstica destes transtornos, provvel que muitos
dados estatsticos estejam ainda subestimados.
O presente captulo visa discutir alguns aspectos importantes do conhecimento
atual sobre os transtornos alimentares, focalizando principalmente a reabilitao
nutricional indicada no tratamento destes distrbios. Dois quadros clnicos principais
a anorexia nervosa e a bulimia nervosa sero abordados de forma individualizada por
se tratarem de sndromes bem descritas e com critrios diagnsticos definidos pelos
atuais sistemas de classificao de doenas. Alm destas, a freqente presena de
sndromes alimentares parciais ser brevemente discutida, incluindo um possvel

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terceiro diagnstico recentemente proposto - o binge eating disorder - aqui traduzido

como transtorno da compulso alimentar peridica.

ANOREXIA NERVOSA
CONCEITO
Relatos histricos sobre o hbito de jejuar e casos expressivos de inanio autoimposta esto presentes em diversos momentos ao longo da Histria, nem sempre
percebidos enquanto sintomas patolgicos. Na literatura teolgica da Idade Mdia
encontramos exemplos extremos de prticas de jejum religioso, muitos dos quais se
assemelham notavelmente a vrios aspectos da sintomatologia moderna.(5) Embora
breves relatos de caso tenham surgido desde o sculo XVII, a anorexia nervosa s
comeou a receber ateno enquanto possvel nosologia mdico-psiquitrica a partir do
final do sculo XIX, com as descries quase simultneas de Sir Willian Gull na
Inglaterra e Ernest Charles Lasegue, na Frana.(35) Desde o princpio a anorexia nervosa
tem sido apontada como uma patologia complexa e multifacetada, onde coexistem
sintomas somticos e psicopatolgicos, interrelacionando-se mutuamente.
Paradoxalmente ao nome da sndrome, o sintoma anorexia do grego an
(prefixo de negao, privao, ausncia) e orexis (apetite); literalmente falta de
apetite no comum antes dos estgios avanados da doena, quando surge
associado a complicaes inerentes ao processo de desnutrio clnica. Ao contrrio, a
anorexia nervosa tem sido descrita como uma procura implacvel pela magreza
(Brunch, 1973) (9) ou a busca da magreza como um prazer em si (Ziegler e Sours, 1968)
(19)

, com a conseqente manuteno voluntria do peso corporal em limites inferiores ao

esperado para a idade e estatura. Em ltima anlise, pacientes anorticas mantm-se

famintas, tendo na magreza um propsito e tendendo a abandonar gradativamente todo e
qualquer outro ideal de vida em favor do controle sobre a alimentao, a forma e o peso
corporal. Outras estratgias para o emagrecimento somam-se aos esforos dietticos em
uma parcela considervel dos casos, incluindo exerccios fsicos intensos, uso de
laxantes, diurticos, anorexgenos, vmitos auto-induzidos, etc.

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Como caractersticas psicopatolgicas tpicas, observa-se um intenso temor de

engordar e a vivncia totalmente anmala da experincia corporal: alm de se
preocuparem de forma excessiva e constante com o peso e forma do corpo, pacientes
com anorexia nervosa sentem-se obesas mesmo quando bastante emagrecidas, no
aceitando argumentaes ou evidncias contrrias a sua percepo (distoro da
imagem corporal).
Completando o quadro clnico, encontramos a associao dos distrbios
endocrinolgicos, envolvendo alteraes em vrios sistemas hormonais. Destaque
especial deve ser dado ao acometimento do eixo hipotlamo-hipofisrio-gonadal,
manifesto atravs da presena obrigatria de amenorria em mulheres e perda da
potncia e interesse sexual em homens.

EPIDEMIOLOGIA
A anorexia nervosa ocorre mais freqentemente em mulheres jovens, com
prevalncia ao longo da vida estimada neste grupo entre 0,5-3,7%.(2) As taxas de
incidncia relatadas por equipes de sade mental dos pases desenvolvidos aumentaram
substancialmente nas ltimas dcadas, atualmente girando em torno de cinco casos por
100.000 habitantes. referida uma menor prevalncia na maioria dos pases orientais e
em desenvolvimento, mas no existem estudos epidemiolgicos definitivos neste
sentido.(22) A proporo entre homens e mulheres varia em torno de 1:10, sendo que essa
diferena se atenua em amostras com idade mais precoce.(2) So relatados dois picos de
incidncia: entre 14-15 e aos 18 anos.(20)
Aspectos scio-culturais parecem exercer grande influncia nos transtornos
alimentares, de forma ainda pouco compreendida. Profisses em que existe valorizao
da magreza por trabalharem com a comercializao da imagem (modelos, atrizes) ou
por exigirem leveza para melhor desempenho (jqueis, bailarinas) apresentam maior
risco para o desenvolvimento destes transtornos.(3,22) Alguns autores relacionam a
possvel maior incidncia de transtornos alimentares no mundo ocidental com a
evoluo do padro de beleza feminino em direo a um corpo cada vez mais magro
nestas culturas, mas este dado ainda controverso. Embora o chamado culto ao corpo
e a presso social para o emagrecimento possam ser localizados em sociedades

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ocidentais, particularmente no ps-modernismo, no est claro at o momento de que

forma atuariam na determinao de uma patologia alimentar. Trs possibilidades
principais permanecem em estudo, segundo DiNicola: uma improvvel relao de
causalidade direta; a idia da presso cultural como um fator precipitante, aumentando a
vulnerabilidade ao surgimento do transtorno quando associado a outros fatores; ou
ainda, apenas como determinante de uma forma de apresentao da doena sntone com
o universo cultural da paciente em questo (em culturas orientais, por vezes no so
encontrados de forma to clara como no ocidente sintomas como o medo de engordar
ou a busca da magreza como um valor per si).(14,23) importante salientar que estudos
transculturais tm demonstrado a ocorrncia de casos significativos de anorexia nervosa
mesmo em localidades onde no vigora um padro esttico relacionado magreza.(23,27)

DIAGNSTICO
Os critrios diagnsticos para anorexia nervosa das duas principais
classificaes modernas o CID-10 (Classificao Internacional de Doenas 10
edio) e o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4
edio) so bastante prximos, exigindo presena simultnea de elementos clnicos e
psicopatolgicos similares para formulao diagnstica. Como diferena importante,
observa-se na classificao americana a possibilidade de especificar entre dois subtipos
de anorexia nervosa de acordo com a presena ou no de hbitos purgativos (ver
quadros 41.1 e 41.2).

QUADRO 41.1 Critrios Diagnsticos do DSM IV para Anorexia

Nervosa 307.1
A. Recusa a manter o peso corporal em um nvel igual ou acima do mnimo
normal adequado idade e altura (por ex., perda de peso levando
manuteno do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter
o ganho de peso esperado durante o perodo de crescimento, levando a um
peso corporal menor que 85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com
peso abaixo do normal.

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C. Perturbao no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influncia

indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliao, ou negao do
baixo peso corporal atual.
D. Nas mulheres ps-menarca, amenorria, isto , ausncia de pelo menos
trs ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem
amenorria se seus perodos ocorrem apenas aps a administrao de
hormnio, por ex., estrgeno).
Especificar tipo:
Tipo Restritivo: durante o episdio atual de Anorexia Nervosa, o indivduo
no se envolveu regularmente em um comportamento de comer
compulsivamente ou de purgao (isto , auto-induo de vmito ou uso
indevido

de

laxantes,

diurticos

ou

enemas).

Tipo Compulso Peridica/Purgativo: durante o episdio atual de Anorexia

Nervosa, o indivduo envolveu-se regularmente em um comportamento de
comer compulsivamente ou de purgao (isto , auto-induo de vmito ou
uso indevido de laxantes, diurticos ou enemas).
QUADRO 41.2 Critrios Diagnsticos do CID-10 para
Anorexia Nervosa F50.0
A. O peso corporal mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto
perdido quanto nunca alcanado) ou o ndice de massa corporal de Quetelet
peso (kg) / altura2 (cm) em 17,5 ou menos. Pacientes pr-puberes podem
apresentar falhas em alcanar o ganho de peso esperado durante o perodo de
crescimento;
B. A perda de peso auto-induzida por absteno de alimentos que
engordam e um ou mais do que se segue: vmitos auto-induzidos; purgao
auto-induzida; exerccio excessivo; uso de anorexgenos e /ou diurticos;
C. H uma distoro da imagem corporal na forma de uma psicopatologia
especfica por meio da qual um pavor de engordar persiste como uma idia
intrusiva e sobrevalorada e o paciente impe um baixo limiar de peso a si
prprio;
D. Um transtorno endcrino generalizado envolvendo o eixo hipotalmico-

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hipofisrio-gonadal manifestado em mulheres como amenorria e em

homens como uma perda de interesse e potncia sexuais (uma exceo
aparente a persistncia de sangramentos vaginais em mulheres anorticas
que esto recebendo terapia de reposio hormonal, mais comumente tomada
como uma plula contraceptiva). Pode tambm haver nveis elevados de
hormnio do crescimento, nveis aumentados de cortisol, alteraes no
metabolismo perifrico do hormnio tireoideano e anormalidades de secreo
da insulina;
Se o incio pr-puberal, a seqncia de eventos da puberdade demorada ou
mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, os seios no se desenvolvem
e h uma amenorria primria; nos garotos, os genitais permanecem juvenis).
Com a recuperao, a puberdade com freqncia completada normalmente,
porm a menarca tardia.
Anorexia nervosa atpica F50.3
Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos chave da anorexia
nervosa, tais como amenorria ou perda de peso significativa, esto ausentes,
mas que por outro lado apresentam um quadro clnico razoavelmente tpico.
Pacientes com todos os sintomas chave, mas somente num grau leve, podem
tambm ser melhor descritos atravs desse termo.
QUADRO CLNICO E EVOLUO
Um caso tpico de anorexia nervosa usualmente manifesta-se durante o final da
infncia e adolescncia em meninas sem alteraes prvias do crescimento e
desenvolvimento. Na grande maioria dos casos no h qualquer histria psiquitrica
pregressa e as pacientes so descritas como inteligentes, esforadas, ambiciosas e muito
bem adaptadas, mantendo estas caractersticas nas primeiras fases da doena.(6)
A paciente comea a sentir-se insatisfeita com seu corpo e aparncia, instituindo
um padro de restrio alimentar progressivo no intuito de emagrecer. Num primeiro
momento, comum que apenas alimentos considerados responsveis por ganho de peso
sejam abandonados, como carboidratos e comidas gordurosas. Com o tempo, entretanto,
refeies inteiras passam a ser deixadas de lado ou limitadas a pequenas quantidades,
reduzindo drasticamente a ingesta calrica total.

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Cerca de metade das pacientes com anorexia nervosa apresentam episdios

recorrentes de compulso alimentar (ver bulimia nervosa) e a utilizao subseqente de
mtodos purgativos (vmitos induzidos, uso de laxantes, diurticos, etc) para evitar um
possvel ganho de peso.(2,20) Algumas pacientes mais graves podem utilizar estes
mtodos rotineiramente, mesmo na ausncia de episdios compulsivos, depois de comer
qualquer quantidade de alimentos.
A hiperatividade freqente, geralmente contabilizada pela paciente juntamente
com os esforos dietticos na busca pelo emagrecimento. comum o aumento da
atividade fsica dentro das atividades cotidianas como subir e descer escadas muitas
vezes ou fazer longas caminhadas dirias assim como a prtica de exerccios fsicos
progressivamente mais intensos, por vezes extenuantes. Tipicamente feita a escolha
por atividades que possam ser realizadas de forma mais solitria, sendo menos
observada a prtica de esportes coletivos.(6, 20)
Conforme previamente relatado, pacientes anorticas tem o medo de engordar e
a distoro da imagem corporal como caractersticas psicopatolgicas tpicas, mesmo
em quadros avanados de desnutrio. Embora grande parte das pacientes se sinta obesa
de uma forma global, outras podem concentrar suas queixas em apenas determinadas
partes do corpo (como o abdome ou as coxas, por exemplo), afirmando-as inadequadas,
grandes ou gordas demais. A auto-observao do corpo e a quantificao de variaes
reais ou imaginrias podem tornar-se verdadeiros rituais, com algumas pacientes se
pesando, medindo ou visitando o espelho em vrios momentos do dia (por vezes depois
de cada pequena ingesta alimentar), temendo um possvel ganho de peso.
Com a evoluo do quadro, observa-se que, paralelamente restrio alimentar e
a um emagrecimento contnuo e mantido, ocorre uma circunscrio progressivamente
maior do campo de interesses em assuntos relacionados a dietas, exerccios, esttica e
emagrecimento.

As

pacientes

tornam-se

propensas

diversos

distrbios

comportamentais e alteraes psiquitricas como sintomas depressivos, irritabilidade,

labilidade de humor e isolamento social. Pode surgir algum grau de dificuldade escolar
ou a necessidade crescente de mais tempo de estudo para manter o rendimento no
padro anterior. Um tempo cada vez menor utilizado no sono e em atividades de lazer.
Apesar de todos os sintomas e dificuldades, a negao da doena caracterstica, sendo

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comumente observada uma marcante indiferena aos riscos apontados por familiares ou
equipe de sade, mesmo em quadros avanados de caquexia.
Complicaes

clnicas

possveis

incluem

distrbios

hidroeletrolticos,

comprometimento cardaco (arritmias, principalmente), distrbios na motilidade

gastrointestinal,

infertilidade,

hipotermia

outros

sintomas

relacionados

ao

hipometabolismo. A amenorria, mesmo com poucos meses de durao, pode estar

associada com osteopenia, podendo progredir para quadro potencialmente irreversvel
de osteoporose, aumentando o risco de fraturas patolgicas. A mortalidade decorrente
de complicaes relacionadas diretamente ao diagnstico de anorexia nervosa foi
estimada entre 5-7%, podendo atingir at 20% em alguns estudos com vrios anos de
seguimento.(2,20, 36)
Diversas comorbidades psiquitricas so freqentemente encontradas entre
pacientes com anorexia nervosa, podendo complicar de forma marcante sua evoluo.
Entre elas destacam-se os transtornos de humor (principalmente as sndromes
depressivas, presentes entre 50-75% dos casos), o transtorno obsessivo-compulsivo (em
at 25% dos casos), os transtornos de ansiedade (principalmente a fobia social), os
transtornos de personalidade (42-75% dos casos) e o abuso de substncias (12-18% dos
casos). As pacientes anorticas com comportamentos bulmicos associados tendem a
manifestar maior espectro de comorbidades, incluindo tendncias suicidas e autoagressivas.(2, 20)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Os vrios quadros clnicos e psiquitricos que cursam com emagrecimento e
diminuio da ingesta alimentar devem ser diferenciados do quadro anortico tpico.
Tendo em vista que muitas pacientes so conduzidas ao tratamento de forma
involuntria, negando a possibilidade de estarem doentes, pode ser difcil conseguir
alguns dados importantes na anamnese inicial. importante afastar causas fsicas para a
perda de peso, particularmente patologias gastrointestinais, lembrando inclusive da
possibilidade de comorbidades clnicas desta natureza em uma paciente com diagnstico
prvio de anorexia nervosa. O adequado reconhecimento dos sintomas apresentados por

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cada paciente em particular, especialmente seu posicionamento subjetivo frente ao

emagrecimento, a diretriz principal para o adequado diagnstico diferencial.
Nos quadros depressivos pode ocorrer perda de peso expressiva secundria ao
verdadeiro sintoma anorexia (diminuio do apetite), no havendo busca pelo
emagrecimento ou temor de engordar como na anorexia nervosa. Alm disso, existe na
depresso um sentimento geral de ineficincia ou incapacidade, enquanto a perda da
auto-estima na anortica se acha ligada particularmente ao peso e imagem
corporal.(11,20,30)
Na esquizofrenia de incio precoce, sintomas como negativismo, retraimento
emocional, indeciso e recusa alimentar por motivos delirante-alucinatrios podem
aproximar este diagnstico do quadro descrito na anorexia nervosa. Neste ltimo,
contudo, no esto presentes as alteraes fundamentais da esquizofrenia nas reas do
afeto, distrbios do pensamento e volio.(11,30)
Nos quadros ansiosos possvel encontrar sintomas como evitao de alimentos
ou de situaes relacionadas ao ato social de comer. A fobias alimentares e a fobia
social so os principais exemplos. Novamente, a ausncia do emagrecimento como
motivao permite o diagnstico diferencial.(11)

TRATAMENTO
So vrios os objetivos do tratamento de pacientes com anorexia nervosa, uma
vez que se trata de uma patologia multifacetada e de etiologia ainda desconhecida.
fundamental traar um plano teraputico individualizado, definindo prioridades de ao
de acordo com as particularidades de cada caso.
A definio do espao adequado de suma importncia, podendo ser utilizados
recursos de maior ou menor complexidade de acordo com a severidade do caso:
atendimentos ambulatoriais, hospital-dia, internaes domiciliares, nos hospitais
clnicos ou em unidades especializadas em transtornos alimentares. Parmetros
utilizados nesta deciso envolvem grau de emagrecimento da paciente (considerar
internao se abaixo de 75% do peso esperado), exigncia de equipamentos hospitalares
ou monitorizao prxima, instabilidade clnica, grau de cooperao da paciente e
familiares, comorbidades, risco de suicdio e disponibilidade de recursos financeiros.(2, 3)

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A ateno psicoterpica um dos aspectos centrais do tratamento e deve ser

instituda assim que possvel. Tcnicas psicoterpicas de diferentes orientaes
(cognitivo-comportamental, interpessoal, psicodinmica) tm sido propostas no
tratamento da anorexia nervosa e sua descrio foge do objetivo deste captulo. A
criao de um vnculo slido entre paciente e o terapeuta o componente essencial em
todo trabalho psicoterpico e seu manejo crucial para que as vrias etapas do
tratamento possam ser ultrapassadas com xito. O terapeuta deve estar atento as
diferentes necessidades de cada fase, estando pronto para intervir juntamente com a
equipe em momentos delicados como em procedimentos involuntrios e oferecer ao
mesmo tempo um espao propcio para a escuta dos determinantes psquicos da
paciente em questo. A flexibilidade necessria ao terapeuta pode ser exemplificada nos
momentos em que predomina um quadro de desnutrio mais severa, quando a presena
de distrbios cognitivos geralmente inviabiliza intervenes que ultrapassem uma
abordagem suportiva.
A famlia representa um papel fundamental, particularmente em pacientes mais
jovens. Famlias desestruturadas, ausentes ou superprotetoras podem dificultar
severamente o tratamento, por vezes inviabilizando tratamentos externos. importante
criar um canal de comunicao adequado entre equipe e familiares para possibilitar um
adequado intercmbio de informaes e, se constatada necessidade, indicar terapia
familiar.(2,33)
Os psicofrmacos so utilizados principalmente no tratamento de comorbidades
psiquitricas e tambm na preveno de recadas durante a fase de manuteno. Nas
fases agudas ser sempre necessrio realizar uma avaliao criteriosa do custo-benefcio
para uso de cada medicamento, tendo em vista os maiores riscos de efeitos colaterais em
pacientes debilitadas. O uso de antidepressivos deve ser considerado nos casos
marcados por persistncia de depresso clnica, sintomas obsessivo-compulsivos ou
quadros ansiosos, particularmente se no observada melhora com ganho de peso. Os
inibidores seletivos da recaptao de serotonina so os mais estudados, tendo se
mostrado relativamente seguros. Existem evidncias sugerindo efeitos benficos no uso
da fluoxetina durante fase de manuteno, aps recuperao do peso, podendo diminuir
risco de recadas. Embora ainda no existam estudos controlados comprovando eficcia,
alguns relatos de caso sugerem benefcio relativo no uso de antipsicticos

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(particularmente os atpicos) em baixas doses, principalmente em pacientes muito

ansiosas, agitadas e com traos obsessivo-compulsivos graves.(2, 20)

BULIMIA NERVOSA
CONCEITO
O sintoma bulmico conhecido h vrios sculos do grego bous (boi) e limus
(fome); literalmente fome de comer um boi ou fome de comer como um boi
significando um apetite insacivel que conduz ingesto de uma grande quantidade de
alimentos. Assim descrito, poderia ser confundido com os conceitos de hiperfagia
(comer excessivamente) ou polifagia (fome excessiva), tornando-se um sintoma muito
inespecfico, presente em uma srie de patologias clnicas e psiquitricas (diabetes
mellitus, hipertireoidismo, depresso atpica, etc).(6,10)
Entretanto, o episdio bulmico descrito por pacientes com transtornos
alimentares (ou episdio de compulso alimentar, outra traduo proposta para a
expresso inglesa binge eating) apresenta algumas caractersticas peculiares e, na
maioria das vezes, no corresponde a um comportamento que visa atender a uma fome
exagerada. Ao contrrio, pode surgir como resposta a diversos estados emocionais e
situaes estressantes da vida cotidiana, principalmente quando envolvendo sentimentos
negativos (como ansiedade, depresso, tdio, solido, etc). So ingestes alimentares
copiosas e marcadas por uma sensao subjetiva de descontrole, em geral secretas e
rpidas, nas quais o paciente s cessa a ingesto excessiva por algum tipo de mal-estar
fsico (plenitude gstrica, nuseas, etc), por interrupo externa (chegada sbita de outra
pessoa, por exemplo) ou quando se esgotam os alimentos disponveis. (6,10) Embora possa
ser utilizado como forma de alvio de tenso, a ocorrncia de episdios bulmicos
provoca tipicamente fortes sentimentos de vergonha, tristeza e autocondenao.
Os episdios de compulso alimentar foram percebidos classicamente em um
subgrupo de pacientes com anorexia nervosa, tendo sido descritos logo aps os
primeiros relatos cientficos da doena. Da mesma forma, foi registrada a presena uma
srie de comportamentos potencialmente perigosos que visavam prevenir o aumento de
peso, tendo em vista que os acessos de voracidade incontrolvel estavam ocorrendo

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dentro de um contexto marcado pelo medo mrbido de engordar. Entre os

comportamentos compensatrios possveis podem ser citados vmitos auto-induzidos,
jejuns prolongados, exerccios excessivos, abuso de substncias laxantes, anorexgenas
e diurticas, etc.
A bulimia nervosa, contudo, s foi proposta como sndrome psiquitrica por
Gerald Russel em 1979, a partir da descrio de pacientes com peso normal ou acima do
esperado com hbitos similares aos daquele subgrupo de pacientes anorticas. (32) As
caractersticas centrais so os referidos episdios recorrentes de compulses alimentares
seguidas de comportamentos compensatrios inadequados e a presena do medo
mrbido de engordar, usualmente manifesto como auto-estima excessivamente
influenciada por consideraes a cerca da forma e peso do corpo.(1,6,10,32)

EPIDEMIOLOGIA
Embora a caracterizao como entidade nosolgica seja relativamente recente,
diversos estudos epidemiolgicos tm sistematicamente demonstrado a morbidade
significativa e ampla distribuio da bulimia nervosa em vrias partes do mundo,
particularmente em pases ocidentais e industrializados. A prevalncia de bulimia
nervosa entre mulheres adolescentes e adultas jovens varia entre 1,1 e 4,2%, de acordo
com os critrios diagnsticos utilizados. Assim como na anorexia nervosa, a bulimia
nervosa tambm bem mais freqente na populao feminina, ocorrendo neste grupo
em cerca de 90% dos casos. A pico de incidncia se localiza entre 18 e 19 anos de
idade, mas as pacientes costumam buscar ajuda apenas depois de alguns anos de doena
ativa (cerca de 3-5 anos).(2,12,15,20)
Aspectos scio-culturais parecem exercer grande influncia na bulimia nervosa,
talvez de forma ainda mais expressiva que no quadro anortico. A hiptese inicial de
um vnculo estrito entre o desencadeamento de sintomas alimentares e a exposio a
valores culturais ocidentais tem sido revista diante do achado sistemtico de casos
significativos em outros ambientes culturais, particularmente quando em processo de
modernizao. Um estudo recente realizado em Curaao, onde caracteristicamente o
corpo esbelto no apontado como padro esttico, demonstrou ausncia de morbidade
significativa de bulimia nervosa, em contraposio a uma prevalncia de anorexia

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nervosa comparvel a pases industrializados. Em um outro estudo realizado nas ilhas

Fiji, foi demonstrado aumento significativo de insatisfao corporal e comportamentos
bulmicos (como uso de vmitos para perda de peso) trs anos aps a chegada da
televiso, sugerindo um importante papel da mdia como forma de presso social para o
emagrecimento. Assim como na anorexia nervosa, profisses relacionadas
necessidade de controle do peso corporal para um melhor desempenho (atletas,
modelos, bailarinas, etc) esto em maior risco de desenvolvimento do transtorno.(3,20,22,23)

DIAGNSTICO
Os critrios diagnsticos das duas principais classificaes modernas o CID-10
(Classificao Internacional de Doenas 10 edio) e o DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4 edio) esto apresentados
respectivamente nos quadros 41.3 e 41.4.

QUADRO 41.3 Critrios Diagnsticos do DSM-IV para Bulimia

Nervosa 307.51
A. Episdios recorrentes de compulso peridica. Um episdio de compulso
peridica caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
(1) ingesto, em um perodo limitado de tempo (por ex., dentro de um
perodo de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do
que a maioria das pessoas consumiria durante um perodo similar e sob
circunstncias similares
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar
durante o episdio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de
comer ou de controlar o que ou quanto est comendo).
B. Comportamento compensatrio inadequado e recorrente, com o fim de
prevenir o aumento de peso, como auto-induo de vmito, uso indevido de
laxantes, diurticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exerccios
excessivos.
C. A compulso peridica e os comportamentos compensatrios inadequados
ocorrem, em mdia, pelo menos duas vezes por semana, por trs meses.

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D. A auto-avaliao indevidamente influenciada pela forma e peso do

corpo.
E. O distrbio no ocorre exclusivamente durante episdios de Anorexia
Nervosa.
Especificar tipo:
Tipo Purgativo: durante o episdio atual de Bulimia Nervosa, o indivduo
envolveu-se regularmente na auto-induo de vmitos ou no uso indevido de
laxantes, diurticos ou enemas.
Tipo Sem Purgao: durante o episdio atual de Bulimia Nervosa, o
indivduo usou outros comportamentos compensatrios inadequados, tais
como jejuns ou exerccios excessivos, mas no se envolveu regularmente na
auto-induo de vmitos ou no uso indevido de laxantes, diurticos ou
enemas.
QUADRO 41.4 Critrios Diagnsticos do CID-10 para
Bulimia Nervosa F50.2
A. H uma preocupao persistente com o comer e um desejo irresistvel de
comida; o paciente sucumbe a episdios de hiperfagia, nos quais grandes
quantidades de alimento so consumidas em curtos perodos de tempo;
B. O paciente tenta neutralizar os efeitos de engordar dos alimentos atravs
de um ou mais do que se segue: vmitos auto-induzidos; abuso de purgantes,
perodos alternados de inanio; uso de drogas tais como anorexgenos,
preparados tireoideanos ou diurticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes
diabticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulnico;
C. A psicopatologia consiste de um pavor mrbido de engordar e o paciente
coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de
seu peso pr-mrbido que constitui o peso timo ou saudvel na opinio do
mdico. H freqentemente, mas no sempre, histria de um episdio prvio
de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de poucos
meses a vrios anos. Esse episdio prvio pode ter sido completamente
expressado ou pode ter assumido uma forma disfarada menor, com uma
perda de peso moderada e/ou uma fase transitria de amenorria.

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Bulimia nervosa atpica F50.3

Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos chave listados para
bulimia nervosa esto ausentes em um quadro clnico claramente tpico.
QUADRO CLNICO E EVOLUO
Os primeiros episdios de compulso alimentar costumam surgir depois de
algum tempo dentro de um contexto de restrio diettica (poucas semanas at vrios
meses). Conforme dito anteriormente, no esto necessariamente relacionados fome,
que figura apenas como mais um entre vrios fatores precipitantes (situaes
estressantes, tenso emocional, sentimentos negativos, etc). Algumas pacientes podem
referir desencadeamento de episdios bulmicos tambm em experincias positivas,
principalmente

quando

associadas

algum

grau

de

tenso

emocional.

Caracteristicamente, estes episdios ocorrem de forma solitria, s escondidas,

envolvem uma grande quantidade de comida mdia de 3 a 5 mil calorias e so
acompanhados de uma forte sensao subjetiva de descontrole. comum o relato de
uma ingesto bastante rpida, sem que a paciente se detenha na percepo da textura ou
sabor dos alimentos em questo. Os alimentos escolhidos geralmente so de fcil
acesso, muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalricas, como
doces, chocolates, biscoitos, leite condensado, etc. Pode ocorrer ainda a ingesto
simultnea ou bastante prxima de alimentos considerados pouco compatveis em
situaes normais. Algumas pacientes referem vergonha de se alimentar diante de outras
pessoas em qualquer situao, temendo desencadear um episdio compulsivo e comer
de forma inadequada ou descontrolada.
A ocorrncia do episdio bulmico leva a paciente a experimentar desconforto
fsico e emocional, com sentimentos de culpa, inadequao, vergonha de si e o
caracterstico temor de engordar. Medidas compensatrias diversas so adotadas num
esforo equivocado de impedir que a ingesto excessiva de alimentos cause ganho de
peso. A tcnica mais comum a induo de vmito logo aps um episdio de
compulso alimentar, sendo empregado por cerca de 90% dos indivduos com bulimia
nervosa que se apresentam para tratamento em clnicas de transtornos alimentares.(3) A
induo ocorre atravs de uma grande variedade de mtodos, incluindo o uso dos dedos
ou instrumentos para estimular o reflexo de vmito. Com o tempo, vrias pacientes

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tornam-se capazes de vomitar apenas com desejo voluntrio. Os efeitos imediatos

incluem alvio do desconforto fsico e reduo do medo de ganhar peso. Outros
comportamentos purgativos incluem o uso indevido de diversos tipos de laxantes (em
cerca de um tero dos casos), diurticos de vrias classes, substncias emticas e, mais
raramente, a realizao de enemas. Em muitos casos pode ser tambm encontrado o uso
sistemtico de anorexgenos e hormnios tireoideanos, por vezes em doses muito acima
das habituais.
A prtica de rigorosos programas de exerccios fsicos bastante freqente,
podendo exceder limites saudveis. Exerccios podem ser considerados excessivos
quando interferem significativamente em atividades importantes, quando ocorrem em
momentos ou contextos inadequados ou quando o indivduo continua se exercitando
apesar de lesionado ou de outras complicaes mdicas.
Pacientes com bulimia nervosa colocam uma nfase excessiva na forma ou no
peso do corpo em sua auto-avaliao, sendo esses fatores, tipicamente, os mais
importantes na determinao da auto-estima. O transtorno pode aproximar-se bastante
da anorexia nervosa em relao presena da insatisfao corporal, marcada pelo forte
temor de engordar e o constante desejo de emagrecer. freqente que estas pacientes
fixem seu peso ideal num valor prximo do limite inferior aceitvel para peso e estatura,
no medindo esforos para alcan-lo.(6)
Com o passar do tempo e a progresso do quadro, qualquer pequeno
contratempo da vida cotidiana pode desencadear um episdio compulsivo-purgativo. A
grande maioria das pacientes bulmicas passa a no ter refeies regulares, em parte
pelo desejo de emagrecer, utilizando o jejum como medida compensatria, mas tambm
pela sensao crnica de descontrole sobre o ato de comer (temem o desencadeamento
de um episdio compulsivo sempre que se prope a comer algo). Em alguns casos, as
pacientes s se alimentam durante episdios de compulso alimentar, em um padro que
alterna jejum completo com episdios compulsivos freqentes seguidos por mtodos
purgativos. Grande parte do tempo e dos esforos pessoais se direciona para assuntos
relacionados ao corpo e emagrecimento, por vezes tornando-se o nico tema possvel.
Pacientes com bulimia nervosa apresentam comorbidades psiquitricas numa
freqncia maior que a populao em geral. Sintomas depressivos e ansiosos so muito
comuns ao quadro bulmico. Transtornos do humor claramente manifestos como a

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distimia e episdios depressivos podem ocorrer em at 50-75% dos casos. Transtornos

ansiosos, particularmente a fobia social, tambm so bastante freqentes. Muitas vezes
o quadro afetivo tem seu incio muito prximo ao desenvolvimento da bulimia nervosa,
com algumas pacientes associando os sintomas ansiosos e depressivos unicamente aos
sintomas bulmicos. De fato, muitos distrbios do humor e de ansiedade remitem com o
tratamento efetivo da bulimia nervosa. Entre 30-37% dos pacientes bulmicos tem
algum tipo de dependncia qumica, particularmente envolvendo lcool e estimulantes.
Tambm

observada maior

correlao

com transtornos

da personalidade,

principalmente com o transtorno de personalidade borderline. (2)

As complicaes clnicas mais freqentes esto associadas aos hbitos
purgativos, particularmente induo voluntria de vmitos. Uma perda significativa e
permanente do esmalte dentrio, especialmente das superfcies linguais dos dentes da
frente pode ser observada. Esses dentes podem apresentar pequenas fraturas e ter uma
aparncia serrilhada e corroda, alm de estarem mais vulnerveis s cries dentrias.
Em alguns indivduos, as glndulas salivares particularmente as glndulas partidas
podem tornar-se notavelmente hipertrficas deixando a face com aparncia
arredondada. A estimulao peridica da glote pode causar calos e cicatrizes na
superfcie dorsal da mo, por traumas repetidos produzidos pelos dentes, produzindo o
chamado sinal de Russel. O uso abusivo de laxantes pode perturbar severamente a
motilidade intestinal. Casos mais graves podem apresentar distrbios hidroeletrolticos
em graus variados (principalmente a hipopotassemia), arritmias cardacas e, mais
raramente, ruptura gstrica ou esofgica(2, 20).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Conforme salientado anteriormente, sintomas como polifagia, hiperfagia e
mesmo episdios de compulso alimentar podem ocorrer em uma srie de doenas
clnicas e psiquitricas, sendo tambm encontrados ocasionalmente em pessoas sem
qualquer patologia especfica (por exemplo, quando a alimentao ocorre aps perodo
razovel de jejum). As bases do diagnstico diferencial da bulimia nervosa residem na
correta caracterizao de um ciclo compulsivo/purgativo recorrente dentro do contexto
psicopatolgico tpico, marcado pela problemtica relacionada imagem corporal.

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A diferenciao entre bulimia nervosa e anorexia nervosa pode ser difcil, tendo
em vista que muitas pacientes apresentam sintomas de ambos quadros clnicos, de
forma alternada ou simultnea. Esta distino realizada principalmente atravs da
presena de emagrecimento significativo e distrbios endocrinolgicos nas pacientes
com anorexia nervosa. No DSM-IV, a possibilidade de especificar formas restritiva e
purgativa

permite

utilizar

segundo

diagnstico

quando

os

episdios

compulsivos/purgativos ocorrem apenas durante o curso de um quadro tpico de

anorexia nervosa, impedindo o diagnstico de bulimia nervosa (ver critrio E, quadro
41.3). No CID-10, esta diferenciao torna-se mais difcil, sendo necessrio formular os
dois diagnsticos conjuntamente. Pacientes com diagnstico anterior de anorexia
purgativa que mantenham episdios de compulso alimentar e medidas compensatrias
aps normalizao do peso e funes endocrinolgicas constituem um problema
tambm no DSM-IV: o julgamento clnico do caso em questo dever situar o
diagnstico como uma remisso parcial do quadro anortico ou como quadro ativo de
bulimia nervosa.(1, 6, 12)
Em certas condies neurolgicas ou outras condies mdicas gerais, tais como
a sndrome de Kleine-Levin, existe uma perturbao do comportamento alimentar, mas
os aspectos psicolgicos caractersticos da bulimia nervosa, tais como preocupao
exagerada com a forma e o peso do corpo, no esto presentes.(10,12)
A hiperfagia comum na depresso com caractersticas atpicas, por vezes de
forma muito prxima a um episdio de compulso alimentar. Contudo, esses pacientes
no se dedicam a um comportamento compensatrio inadequado nem demonstram a
caracterstica preocupao exagerada com a forma e o peso do corpo. Se tambm
ocorrem sintomas tpicos de bulimia nervosa, devem ser formulados ambos
diagnsticos.(1,12)
O comportamento de compulso alimentar peridica includo no critrio de
comportamento impulsivo que faz parte da definio do Transtorno da Personalidade
Borderline do DSM-IV. Se todos os critrios para os dois transtornos so satisfeitos,
podem ser dados ambos os diagnsticos.(1)

TRATAMENTO

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A grande maioria das pacientes com diagnstico de bulimia nervosa pode ser
tratada ambulatorialmente, sendo reservados espaos teraputicos mais restritos
(hospital-dia, internaes) para casos significativamente mais graves. Muitas vezes esta
gravidade est relacionada a complicaes e comorbidades psiquitricas, sendo bem
menos freqente uma internao causada por sintomas prprios da bulimia (no caso,
ciclos incoercveis compulsivo-purgativos).
A psicoterapia deve ser sistematicamente instituda sempre que houver um
terapeuta habilitado para conduzi-la. Diversas tcnicas envolvendo diferentes
orientaes podem ser propostas na abordagem destas pacientes e a descrio de cada
uma delas no faz parte dos objetivos deste captulo. A modalidade cognitivocomportamental tem sido apontada por muitos pesquisadores como a interveno
isolada mais eficaz na reduo dos sintomas bulmicos, com benefcios adicionais
quando realizada juntamente com o uso de medicamentos.
Uma tcnica particularmente til envolve a elaborao de um dirio alimentar,
onde a paciente passa a registrar suas refeies e episdios compulsivos assim que
ocorrem, juntamente com os sentimentos e elementos ambientais presentes no momento
daquela ingesta em especial. Durante as sesses seguintes, as pacientes so convidadas a
falar e discutir pontos difceis do material obtido, tornando possvel uma srie de
intervenes psicoterpicas simples algumas com grande efeito no curso da doena.
Como um exemplo, muitas pacientes conseguem vislumbrar pontos em comum no
desencadeamento de episdios de compulso alimentar e, com o progresso da terapia,
elaborar melhores solues para os mesmos. De fato, a prpria realizao do dirio pode
alcanar benefcios teraputicos ao propor um espao contnuo de breves reflexes
durante o dia.(16)
A abordagem familiar pode ser bastante til, particularmente em pacientes mais
jovens e dependentes. Tendo em vista que muitas bulmicas procuram ateno mdica j
adultas, por vezes o cnjuge poder ser o familiar mais importante no cotidiano da
paciente. Uma abordagem ao mesmo tempo informativa e suportiva deve ser oferecida
sempre que houver demanda ou constatada necessidade. A indicao de terapia familiar
usualmente s ser necessria em casos mais graves.(2,33)
A farmacoterapia de grande valor na bulimia nervosa, tanto na reduo dos
sintomas compulsivo/purgativos como no tratamento das comorbidades associadas. Os

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antidepressivos so a medicao de primeira escolha, tendo sido comprovado um efeito

especfico antibulmico, reduzindo de forma significativa o nmero e da intensidade dos
episdios de compulso alimentar independente da presena de sintomas depressivos.
Alm disso, um grande nmero de comorbidades psiquitricas comuns nas pacientes
bulmicas (transtornos depressivos, transtornos ansiosos, transtorno obsessivocompulsivo, etc) podem ser tratadas com estes medicamentos. O uso da fluoxetina na
dose de 60 mg/dia tem sido considerado a primeira indicao no tratamento
farmacolgico da bulimia nervosa, tendo em vista um maior nmero de estudos
cientficos e a aprovao do FDA especfica para este fim. Entretanto, at o presente
momento no existem evidncias provando eficcia superior de um antidepressivo em
relao a outro, devendo ser observados princpios gerais de tolerabilidade aos efeitos
colaterais e maior probabilidade de adeso ao tratamento para escolha da droga em
questo. Pacientes que no respondem bem a um primeiro antidepressivo podem
beneficiar-se

de

uma

segunda

medicao,

preferencialmente

de

classe

teraputica/mecanismo de ao diferente.(2,4,18)

SNDROMES ALIMENTARES ATPICAS OU PARCIAIS

Apesar da proposio diagnstica dos atuais sistemas de classificao de
doenas permitir diagnosticar apenas duas sndromes alimentares tpicas, cerca de um
tero dos pacientes que buscam atendimento apresentam sintomas que no se
enquadram adequadamente em nenhuma delas. Em alguns casos no observado um
sintoma essencial ao diagnstico, mas o quadro geral parece bastante tpico. Em outros,
apesar da presena de todos os critrios, os sintomas no atingiram um nvel de
gravidade suficiente para a classificao.(17)
Estes quadros devem ser classificados no CID-10 como anorexia nervosa ou
bulimia nervosa atpicas, e no DSM-IV como transtorno alimentar no especificado.
importante fazer um adequado diagnstico diferencial com outras patologias clnicas e
psiquitricas, evitando equvocos desastrosos como diagnosticar anorexia nervosa
atpica em uma paciente com quadro grave de caquexia secundrio a uma molstia
fsica no diagnosticada at aquele momento.

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Estudos epidemiolgicos supem uma prevalncia destes transtornos cerca de

cinco vezes maior que os ndices para sndromes completas. Alguns autores fizeram
estudos de seguimento dos quadros atpicos e descobriram que cerca da metade destes
desenvolve um quadro tpico. Assim sendo, uma vez excludos os diagnsticos
diferenciais, importante encarar uma sndrome atpica como um possvel diagnstico
precoce de um transtorno alimentar completo, instituindo tratamento apropriado.(17, 21)

TRANSTORNO DA COMPULSO ALIMENTAR PERIDICA (TCAP)

O transtorno da compulso alimentar peridica uma traduo proposta para o
binge eating disorder, uma entidade nosolgica considerada ainda em pesquisa, estando
presente no apndice B do DSM-IV. O transtorno marcado principalmente pela
presena de episdios recorrentes de compulso alimentar com todas as suas
caractersticas

psicopatolgicas,

mas

sem

presena

dos

comportamentos

compensatrios tpicos da bulimia nervosa (ver bulimia nervosa). Os critrios

diagnsticos propostos pelo DSM-IV so apresentados no quadro 41.5.
QUADRO 41.5 Critrios Diagnsticos do DSM-IV para
Transtorno da Compulso Alimentar Peridica
A. Episdios recorrentes de compulso peridica. Um episdio de compulso
peridica caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
(1) ingesto, em um perodo limitado de tempo (por ex., dentro de um
perodo de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do
que a maioria das pessoas consumiria durante um perodo similar e sob
circunstncias similares
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar
durante o episdio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de
comer ou de controlar o que ou quanto est comendo).
B. Os episdios de compulso peridica esto associados a trs (ou mais) dos
seguintes critrios: 1 Comer muito mais rapidamente que o normal; 2
comer at sentir-se incomodamente repleto; 3 comer grandes quantidades
de alimento, quando no fisicamente faminto; 4 comer sozinho, por
embarao pela quantidade de alimentos que consome; 5 sentir repulsa por si
mesmo, depresso ou demasiada culpa por comer excessivamente;

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C. Acentuada angstia relativa compulso peridica;

D. A compulso peridica ocorre, pelo menos dois dias por semana, durante
seis meses.
E. A compulso peridica no est associada co o uso regular de
comportamentos compensatrios inadequados (por exemplo, purgao,
jejuns, exerccios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia
nervosa ou bulimia nervosa.

A grande maioria dos pacientes obesa. A prevalncia relatada nos EUA est
em torno de 2% na populao em geral; em cerca de 30% dos pacientes que procuram
tratamento para emagrecer e em 71% do grupo dos Comedores Compulsivos Annimos.
Em um estudo brasileiro foi encontrado 16% de TCAP em mulheres obesas que
procuravam ajuda com o programa dos Vigilantes do Peso. (7,26)
Tendo em vista que se trata de um diagnstico muito recente, ainda em fase de
validao, muitos estudos ainda sero necessrios para definir suas caractersticas
principais, complicaes e comorbidades. Os trabalhos atuais tm demonstrado maior
gravidade da obesidade em pessoas com TCAP do que em pacientes apenas sem TCAP.
Alm disso, alguns autores relacionam o diagnstico com incio mais precoce da
obesidade e com m resposta aos tratamentos propostos para reduo de peso.(3,7,26)
O tratamento envolve orientao diettica adequada, com refeies regulares,
ateno psicoterpica e o uso de antidepressivos, principalmente os inibidores seletivos
da recaptao da serotonina. Alguns frmacos tm se mostrado teis no tratamento
(como o topiramato e a sibutramina), mas necessitam de mais estudos para definir sua
real eficcia.(3,7)

TERAPIA NUTRICIONAL
Faustino Teixeira Neto
Como pde ser visto, o tratamento de pacientes acometidos por transtornos alimentares,
especialmente os portadores de anorexia nervosa, deve ser conduzido por uma equipe

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multiprofissional a qual deve incluir psiquiatra, psicoterapeuta, fisioterapeuta,

nutricionista e clnico.
ANOREXIA NERVOSA
De incio, o exame clnico minucioso e cuidadoso deve preceder qualquer outro
procedimento no sentido de confirmar o diagnstico e fazer um levantamento detalhado
das condies gerais do paciente.
Ateno especial deve ser dirigida aos diagnsticos diferenciais cujas principais
doenas

incluem

doena

inflamatria

intestinal,

diabetes

mellitus,

hipertireoidismo, a tuberculose, os distrbios gastrointestinais diversos, o cncer e a

depresso.
A avaliao do perfil nutricional e metablico constitui medida de extrema
importncia no s para o conhecimento, em profundidade, do grau da desnutrio, para
a confeco de um plano teraputico adequado, com serve de parmetro no
acompanhamento do paciente quanto a sua resposta ao tratamento estabelecido.
As alteraes metablicas que ocorrem na anorexia nervosa so semelhantes s
do jejum no complicado. O organismo, na tentativa de reduzir o gasto energtico e
preservar a protena corporal, diminui a taxa metablica basal que pode atingir uma
reduo de at 50% nos casos de desnutrio acentuada e prolongada. O estado
hipometablico leva a uma reduo de todas as atividades orgnicas manifestando-se
por bradicardia, diminuio da freqncia respiratria, queda do consumo de oxignio,
diminuio da produo de CO2, hipotenso arterial e, at mesmo, hipotermia.
A dieta, por via oral, deve ser tentada como primeira opo respeitando-se as
preferncias alimentares individuais dos pacientes.
As dietas devem ser balanceadas e nutricionalmente completas.
Inicialmente, deve-se dar preferncia s dietas lquidas e concentradas
(hipercalricas e hiperproticas) distribudas em pequenas refeies administradas em
curtos intervalos de tempo.
Alimentos gelados ou na temperatura ambiente so preferveis aos aquecidos por
diminurem o tempo de esvaziamento gstrico e evitar a saciedade precoce e a sensao
de empachamento.

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O uso de suplementos proticos, vitamnicos e minerais so teis e quase sempre

so necessrios.
Dietas industrializadas para a nutrio enteral administradas por via oral, como
complemento alimentao normal, podem ser de grande valia.
Quando o paciente se recusa a receber alimentos por via oral, nas quantidades
necessrias, deve-se recorrer nutrio enteral a qual poder se aplicada no domiclio
do paciente, sob superviso da equipe de terapia nutricional.
A nutrio enteral dever ser iniciada com um pequeno aporte nutricional em
torno de 20 Kcal/Kg/dia (800 a 1.200 Kcal/dia). A sua progresso dever ser lenta e
cuidadosa para prevenir a ocorrncia da sndrome de realimentao. Esta sndrome est
relacionada com a passagem do estado de catabolismo para o de anabolismo onde o
consumo aumentado, principalmente dos ons de maior concentrao intra-celular (K,
Ca, P e Mg) leva a uma diminuio nas suas concentraes sricas podendo levar at
morte.
Segundo alguns autores, os anorticos podem necessitar de grande ingesto
calrica da ordem de 70 a 100 Kcal/Kg/dia (4.000 a 5.000 Kcal/dia) para apresentarem
ganho de peso da ordem de 1 a 1,5 Kg/semana (25). Aps a estabilizao deste estado
hipermetablico, o aporte calrico deve ser gradualmente diminudo at se atingir uma
taxa calrica normal em torno de 30 Kcal/kg/dia.
Nos casos de desnutrio muito grave com risco de vida, o paciente deve ser
hospitalizado.
Muitas vezes os pacientes se recusam a receber a nutrio enteral tambm.
Outras vezes, por motivos mal compreendidos, manifestam grande intolerncia
nutrio enteral tendo sido descrito distenso abdominal, vmitos, distenso gstrica
com sensao de empachamento, leo adinmico e, at mesmo, pancreatite aguda (8,24,34).
Nestes casos deve-se recorrer nutrio parenteral.

BULIMIA NERVOSA
Enquanto os anorticos se recusam a comer, os bulmicos comem
compulsivamente e, motivados pelo sentimento de culpa e medo excessivo de engordar,
tentam eliminar os alimentos ingeridos atravs da prtica de vmitos forados e com o

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uso drogas, tais como laxantes, diurticos, emticos e outras. Prticas estas nem sempre
eficazes ao atendimento de suas expectativas. Por isso os bulmicos no se apresentam
to emagrecidos como os anorticos. Mas, apesar dos bulmicos se apresentarem,
usualmente, com peso prximo ao normal, preciso estar atento presena de
distrbios nutricionais, freqentemente vistos, secundrios s prticas de vmitos
forados e uso de purgantes, tais como hipocalcemia e outros desequilbrios
eletrolticos, alm de leses orgnicas que podem comprometer a alimentao saudvel,
tais como danos dentrios, esofagite, gastrite, colite dentre outras.
Estes pacientes devem ser tratados com dietas por via oral sob superviso direta
do nutricionista.
Recomenda-se evitar, de incio e tanto quanto possvel, os alimentos
anteriormente "proibidos" pelo paciente, respeitando as suas preferncias individuais.
Os pacientes bulmicos, raramente precisam da nutrio enteral e quase nunca
necessitam ser hospitalizados.

TRANSTORNO DA COMPULSO ALIMENTAR PERIDICA

Embora os pacientes portadores dessa condio se apresentem, usualmente,
como obesos, observa-se, com freqncia, maior refratariedade aos tratamentos
comumente propostos para a obesidade em geral.. importante salientar que a
abordagem psiquitrica, nestes casos, deve se constituir na pedra angular de todo o
conjunto de medidas teraputicas a serem aplicadas nestes pacientes. Os cuidados
nutricionais, propriamente ditos, dirigidos obesidade em geral podem ser melhor
vistos no Captulo 16.

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Livro:
Captulo:
Autores:

Nutrio Clnica
41- Transtornos Alimentares
Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

29

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