FECHA:_____________________________ ENTREVISTADOR __________________________________________________________________ INSTRUCCIONES: Al dar inicio a la entrevista, se le explicara a los padres o mediadores el objetivo de esta; tambin se aclarar la utilizacin de la informacin que se obtenga por miedo de ste y otros conductos. I.- DATOS DE IDENTIFICACIN: Nombre del nio: _____________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:__/__/__ Edad actual:_________________ Sexo: (F) (M) Domicilio:___________________________________________________________________________________________________ Tel: ____________________________________ Parentesco: _________________________________________________________ II.- HISTORIA ACADMICA DEL NIO (A): Grado escolar que cursa: ________________________________________________________________________________ Grados repetidos: __________________________ Nmero de veces: ____________________________________________ Tipo de escuela a la que asiste: Primaria regular oficial. Primaria regular particular. Grupo integrado de educacin especial. Escuela de educacin especial. Otras:________________________________________________________________________________________ III -. MOTIVO DE CONSULTA: Persona o institucin que lo remite al servicio y objetivo: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Clase de problema que presenta el nio (describir brevemente en trminos de lo que hace, dice o no hace con la frecuencia no esperada). Marque el problema tomando en cuenta las definiciones dadas para cada una de las siguientes clases: Excesos Conductuales hiperactividad Impulsividad Berrinches Negativismo Agresin Fisica Agresin Verbal Destructividad Robo Auto estimulacin Otros
Carencias Conductuales Orden Estudio Alimentacin Aseo Sueo Cooperacin Otros:
IV.- EXPECTATIVAS Y MOTIVACIN DE LOS PADRES:
Enfermedad: ______________________________________ por qu?___________________________________________ Aprendizaje:_______________________________________ por qu?___________________________________________ Qu esperar al acudir a este servicio dentro de la institucin? Cura: ________________________________________________________________________________________________ Orientacin: __________________________________________________________________________________________ Cmo podran usted y la familia contribuir a la solucin de los problemas que presenta su hijo (a): ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Qu piensa que llegara a ser su hijo (a) en el futuro? (escuela, trabajo, etc.)______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ V.- DATOS FAMILIARES: Nombre de la madre: ___________________________________________________________________________________ Edad: _____________________ Ocupacin: ________________________________________________________________ Escolaridad: __________________________________________________________________________________________ Nombre del padre: ____________________________________________________________________________________ Edad: _____________________ Ocupacin: ________________________________________________________________
Psic. ESTRELLA VAZQUEZ REYES.
Escolaridad: __________________________________________________________________________________________ Numero de hermanos: ________ Lugar que ocupa entre ellos: __________________________________________________ Existe otra persona dentro del hogar con el mismo problema que presenta el nio? SI NO Parentesco: ________________ Alcoholismo__________________________________ Drogadiccin________________________________________ Tabaquismo __________________________________ Otros _____________________________________________ A qu atribuye usted los problemas que presenta su hijo (a)? VI. ANTECEDENTES DE DESARROLLO a) Condiciones prenatales: Nmero de embarazos de la madre: _______ Edad de la madre al parto: ______________ Nmero de abortos: ____________________ Numero de embarazo:__________________ Estado fsico de la madre durante el embarazo: Normal: _______ Problemas: Amenazas de aborto Aumento excesivo de peso Medicamentos Traumatismo Otros____________________________________________ Estado emocional durante el embarazo: ____________________________________________________________________ Reaccin de los padres ante el embarazo: Favorable: ___________________________Desfavorable: _____________________________________________________ b) Condiciones perinatales Atencin Hospitalaria ___________________________ Anoxia___________________________________________ Atencin dentro del hogar________________________ Factor RH ________________________________________ A trmino_____________________________________ Frceps __ _______________________________________ Prematuro ____________________________________ Cesrea _________________________________________ Parto prolongado _______________________________ Psicoprofilactico __________________________________ Parto Rapido ___________________________________ Peso y talla al nacer _______________________________ c) Condiciones posnatales A qu edad: Sostuvo la cabeza ___________________ Se sent _________________________ Gateo _____________________________ Se paro ___________________________ Camino ____________________________ Dijo claramente las primeras palabras? ____________________________________________________________________ Comenz a construir frases?_____________________________________________________________________________ Presenta actualmente un problema de lenguaje? SI /NO De qu tipo?_________________________________________ VII.- ESTADO FISICO DEL NIO (A) Enfermedades que ha padecido durante la infancia: TIPO COMPLICACIONES
Ha presentado convulsiones? SI NO FRECUENCIA ___________________________________________________________
Padece alguna enfermedad crnica? SI NO Cul? __________________________________________________________ Ha sufrido algn golpe? SI NO Dnde? ___________________________________________________________________ Deficiencias sensoriales: Presenta algn problema en los odos? SI NO De qu tipo? __________________________________________________ Presenta algn problema en los ojos? SI NO De qu tipo? __________________________________________________ Tiene algn defecto fsico? SI NO De qu tipo? ____________________________________________________________ VIII.- EXPLORACION DE REFUERZOS Mencione cules son las cosas que le gustan al nio (actividades, objetos materiales, privilegios, atenciones, etc.)
Psic. ESTRELLA VAZQUEZ REYES.
____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Mencione las actividades que realiza el nio durante un da normal desde que se levanta hasta que se duerme: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ IX.- CONVIVENCIA FAMILIAR Mencione las actividades que realiza usted durante un da normal desde que se levanta hasta que se duerme ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Mencione las actividades que realiza la familia durante los fines de semana ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ X.- ESTUDIOS PRACTICADOS Se le ha hecho algn estudio especfico al nio en relacin con el problema que presenta? SI NO De qu tipo? ____________________________________________________________________________________ Resultado de los estudios especficos: Mdico: Neurolgico: Psicolgico: Otros: XI.- TRATAMIENTOS RECIBIDOS Se ha hecho hasta ahora algn intento especifico por solucionar el problema que presenta el nio? SI_____ NO_____ De qu tipo? __________________________________________________________________________ Fecha: ____________ Farmacolgico: Psicoterapia: Conductual: Educacin especial: Otros: Qu resultados se obtuvieron con esto? ____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Actualmente est bajo algn tipo de tratamiento mdico? SI _____ NO _____ En que consiste?______________________________________________________________________ Medicamento Dosis Fecha