FICHA MDICA POSTOCUPACIONAL

FUNDACION "EL BUEN SAMARITANO"

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Las declaraciones, por m vertidas en este documento son completas, verdaderas y correctas, responsabilizndome por cualquier informacin mdica falsa u
omisin de la misma.

Fecha

Firma

I. DATOS PERSONALES
Apellidos:
Lugar y Fecha de nacimiento:
C.I. No.
Edad.
Instruccin( aos):
Domicilio:
Ciudad:

Nombres:
N HCL:

Raza:
Primaria

Sexo:
Secundaria:

Estado Civil:
Superior:

Provincia:

Telfono:

En caso necesario avisar a :

Telfono:

II DATOS LABORALES :
AOS DE SERVICIO
AREA

FUNCION

Algun riesgo en su rea de trabajo?

SI

FRECUENCIA

AOS EN ESA FUNCION

Cuales?

NO

a) Riesgo Mecnico:
1. Cada de personas al mismo nivel
2. Atrapamiento en instalaciones

b) Riesgo Fsico:
1. Contactos trmicos extremos
2. Exposicin a radiacin solar

3. Atrapamiento por o entre objetos

4. Atrapamiento por vuelco de mquinas o carga
5. Atropello o golpe con vehculo
6. Trabajo en Alturas
7. Cadas manipulacin de objetos

3.-Exposicin a temperaturas extremas

4. Iluminacin
5. Radiacin ionizante
6. Radiacin no ionizante
7. Ruido

8.- Espacios confinados

9.-Choque contra objetos mviles
10.Choque contra objetos inmviles
11.Choques de objetos desprendidos
12. Contactos elctricos directos

8. Temperatura Ambiente
9. Vibraciones
10. Presiones anormales
c) Riesgo Qumico:
1. Exposicin a qumicos

13. Contactos elctricos indirectos

14. Desplome derrumbamiento
15. Superficies irregulares
16. Manejo de Explosivos
17. Manejo de productos inflamables

2.-Accidentes causados por seres vivos

d)Riesgo Biolgico:
1. Contaminantes biolgicos
2. Accidentes causados por seres vivoss
e)Riesgo Ergonmico:

18. Proyeccin de partculas

19. Punzamiento extremidades inferiores
20.-Inmersin en lquidos o material particulado
21.-Manejo de herramientas cortopunzantes

1. Sobreesfuerzo
2. Manipulacin de cargas.
3. Calidad de aire interior
4. Posiciones forzadas
5. Puesto de trabajo con Pantalla de Visualizacin de Datos (PVD)
6. Confort Trmico
7. Movimientos repetitivos
f) Psicosocial:
10. Minuciosidad de la tarea
11. Trabajo montono
12. Inestabilidad del empleo

1. Trabajo a presin
2. Alta responsabilidad
3. Dficit en la comunicacin
4. Inadecuada supervisin

13. Desmotivacin
14. Desarraigo familiar
15. Agresin o maltrato de palabra y obra
16.-Amenaza delicuencial
17.- Inestabilidad emocional

5. Relaciones interpersonales inadecuadas o deterioradas

6. Trato con clientes y usuarios
7. Turnos rotativos
8.- Trabajo nocturno
9.- Sobrecarga mental

18. Manifestaciones psicosomticas

Equipos de proteccion individual

Alguna enfermedad en comun
en la misma rea de trabajo?

SI

Aficiones o trabajos ocasionales:

Cuales?

NO

SI

SI

ACCIDENTES/ENFERMEDAD LABORAL Y SECUELAS

Cuales?

NO

NO

TIPO:

Fumigacion

Motoguadaa Tractorista

Motosierra

Podadora

SI

SI

SI

SI

NO

NO

SI

NO

NO

Fuma por semana :

Bebe por semana:
Usa drogas:
Actividad Fsica:
Horario de comida:
IV. EXAMEN FISICO

Otros:

NO

SI

Tiempo:
III.- HABITOS

NO

SIGUE
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SI
SI
SI
SI
Desayuno:
Almuerzo:
Merienda:

NO
NO
NO
NO

Edad de inicio:
Edad de inicio:
Edad de inicio:
Tipo de Actividad

Frecuencia:
Frecuencia:
Frecuencia:
Frecuencia:

Actualmente:
Actualmente:
Actualmente:
Actualmente:

CABEZA:
DERECHO
OJOS:

IZQUIERDO

EXPLORACIN OCULAR:
REFLEJOS PUPILARES
MOTILIDAD:

CUELLO:
TORAX:

PULSO CAROTIDEO
INSPECCION:

SI

PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION:
ABDOMEN Y PELVIS

CERVICAL:

DORSAL:

LUMBAR:

SI

NO

CLAROS PULMONARES:
RUIDOS CARDIACOS:

INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION:

COLUMNA VERTEBRAL

NO

PULSO INGUINAL

SI

NO

RUIDOS HIDROAEREOS:

DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION DERECHA
LATERALIZACION IZQUIERDA
SI
NO
SI
NO
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION DERECHA
LATERALIZACION IZQUIERDA
SI
NO
SI
NO
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

EXTENSION
SI
NO
ROTACION DERECHA
SI
NO
EXTENSION
SI
NO
ROTACION DERECHA
SI
NO
EXTENSION
SI
NO

DOLOR APOFISIS ESPINOSAS

SI
NO
ROTACION IZQUIERDA
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO
ROTACION IZQUIERDA
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO

SACRO:
COXIS:
LASEGUE:

DERECHO

IZQUIERDO

SCHOVER:
OBSERVACIONES

EXTREMIDADES SUPERIORES
DOLOR

ABDUCCION
ADUCCION
FLEXION
EXTENSION
ROTACION EXT
ROTACION INT
VARO
VALGO
CONTRACTURAS
PARESIAS
ATROFIAS
FINKESTEIN
PHALEN
TINEL
DEDOS
CARA PALMAR
CARA DORSAL
MUECA
CODO
HOMBRO
PULSO RADIAL

DESVIACIONES
MASA MUSCULAR:

EXPLORACIN

DERECHO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

IZQUIERDO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

SI

NO

SI

NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI

NO

SI

NO

OBSERVACIONES

SIGUE.
EXTREMIDADES INFERIORES
DOLOR

PAGINA 3 DE 3
ABDUCCION
ADUCCION
FLEXION
EXTENSION
ROTACION EXT
ROTACION INT
VARO
VALGO
CONTRACTURAS
PARESIAS
ATROFIAS
DEDOS
CARA PLANTAR
CARA DORSAL
TOBILLO
RODILLA
ARTICULACION
COXOFEMORAL
PULSO PEDIAL

DESVIACIONES
MASA MUSCULAR:

EXPLORACIN

REFLEJOS:
PUPILAR
ROTULIANO
T. DE AQUILES
BABINSKI
BICIPITAL

DERECHO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

EXPLORACION NEUROLOGICA:
IZQUIERDO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
EXPLORACION COORDINACION EQUILIBRIO MARCHA

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
TALON/RODILLA SI
DEDO/NARIZ
SI
DIADOCOCINESIASI
MARCHA EN
PUNTILLAS
SI

NO
NO
NO
NO
EXPLORACIN OTORRINOLARINGOLOGICA
EXPLORACION BUCOFARINGEA

OTOSCOPIA

DISCAPACIDAD:

VISUAL
AUDITIVA
PSICOLOGICA
FISICA
ENFERMEDAD CATASTROFICA

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

PORCENTAJE:
PORCENTAJE:
PORCENTAJE:
PORCENTAJE:
TIPO:

V. LABORATORIO, EXAMENES DE IMAGENOLOGIA, OTROS (Se anotar las fechas en que fueron realizados los exmenes. Ver exmenes en anexos)
EXAMENES
BHC

RADIOGRAFIAS

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIAS

VI.DIAGNOSTICO:

VII. RECOMENDACINES:

VIII. NOMBRE DEL MEDICO:

FIRMA:

IX.-LLENAR EN CASO DE QUE PACIENTE SOLICITE REALIZARSE PRUEBA DE VIH-SIDA:

DECLARO HABER RECIBIDO INFORMACIN SOBRE EL VIH -SIDA Y BAJO MI CONSENTIMIENTO REALIZARME DICHA PRUEBA

NOMBRE:

X.-INFORME D ENFERMERIA:

FIRMA:

OFTALMOLOGICA

OTROS