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Surgical Approach to Peritonitis and

Abdominal Sepsis
A cirurgia continua a ser uma pedra angular do tratamento peritonite.
Qualquer operao deve abordar os dois primeiros princpios do tratamento
de infeces intraperitoneal:
precoce e controle de origem definitivo
Eliminao de bactrias e toxinas a partir da cavidade abdominal
O calendrio ea adequao do controle de origem cirrgica so
preocupaes primordiais, em que uma operao indevida, inoportuna, ou
incorreto pode ter um efeito extremamente negativa sobre o resultado, em
comparao com a terapia mdica.
A abordagem operatrio dirigido pelo processo de doena subjacente e do
tipo e gravidade da infeco intra-abdominal. [1] Em muitos casos, a
indicao para a interveno operatria ser evidente, como nos casos de
peritonite causados pela colite isqumica, um roto apndice, ou divertculos
do clon. O cirurgio deve sempre se esforar para chegar a um diagnstico
especfico e delinear a anatomia intra-abdominal maior preciso possvel
antes da operao.
Na sepse abdominal grave, no entanto, atrasos na gesto operacional pode
levar a uma necessidade significativamente maior de reoperao e piores
resultados globais; explorao precoce (isto , antes da concluso dos
estudos de diagnstico) pode ser indicada. A interveno cirrgica pode
incluir resseco de uma vscera perfurada com reanastomose ou a criao
de uma fstula. Para reduzir a carga bacteriana, lavagem da cavidade
abdominal realizada, com especial ateno para reas propensas
formao de abscessos (por exemplo, calhas paracolic ea rea subfrnico).
[2]
A laparoscopia est ganhando maior aceitao no diagnstico e tratamento
de infeces abdominais. Tal como acontece com todas as indicaes para a
cirurgia laparoscpica, os resultados variam, dependendo da habilidade e
experincia do cirurgio laparoscpica.
exame laparoscpico inicial do abdmen pode ajudar na determinao da
etiologia de peritonite (patologia, por exemplo, inferior direito quadrantes
em pacientes do sexo feminino).

pr-operatrio Preparao

reposio volmica e na preveno da disfuno do sistema de rgos


secundria so de extrema importncia no tratamento de pacientes com
infeces intra-abdominais. Dependendo da gravidade da doena, a
colocao de cateteres de Foley pode ser indicada para monitorizar a
produo de urina. A monitorizao hemodinmica invasiva justificada em
pacientes graves para orientar reposio volmica e suporte inotrpico.
Quaisquer distrbios eletrolticos soro existentes e alteraes da coagulao
devem ser corrigidas na medida do possvel antes de qualquer interveno.
Emprica, de amplo espectro, antibioticoterapia sistmica deve ser iniciado
assim que se suspeita do diagnstico de infeco intra-abdominal, e o
tratamento deve ser posteriormente adaptado de acordo com o processo da
doena subjacente e os resultados da cultura.
Como os pacientes com peritonite frequentemente tm dor abdominal
intensa, a analgesia adequada com agentes narcticos parenterais devem
ser fornecidas o mais rapidamente possvel.
Na configurao de nusea significativa, vmitos, distenso abdominal ou
causada por obstruo ou leo, descompresso nasogstrica deve ser
institudo o mais rapidamente possvel.
Em pacientes com evidncia de choque sptico ou estado mental alterado,
intubao e suporte ventilatrio deve ser considerado numa fase precoce
para evitar mais descompensao.
Mesmo se os pacientes no aparecem em estado crtico, inicialmente,
organizando para suporte de terapia intensiva ps-operatria antes da
cirurgia muitas vezes sbio, particularmente em pacientes de idade
avanada e aqueles com comorbidades significativas.
Em pacientes com infeces graves e certos processos de doena (por
exemplo, pancreatite necrotizante, isquemia intestinal), o consentimento
informado deve incluir a necessidade potencial de vrias reoperaes e
desvio entrico. Os mdicos envolvidos e cirurgio no deve subestimar as
morbidades significativas associadas com sepse abdominal ao discutir estas
questes com o paciente ou a famlia

Consideraes para a Gesto Surgical


princpios gerais de interveno cirrgica
Uma discusso sobre os detalhes especficos do tratamento operatrio de
todos os potenciais etiologias de infeces intraperitoneal est alm do
escopo deste artigo. Certos princpios se aplicam sempre para o
desempenho de celiotomia em doentes com peritonite.
tratamento cirrgico de peritonite tem trs objetivos principais:
Para eliminar a fonte de contaminao
Para reduzir o inculo bacteriano
Para evitar recorrente ou persistente sepse
Uma inciso na linha mdia vertical a inciso de escolha na maioria dos

pacientes com peritonite generalizada, porque permite o acesso a toda a


cavidade peritoneal. Em doentes com peritonite localizada (por exemplo,
apendicite aguda, colecistite), uma inciso directamente sobre o local da
condio patolgica (por exemplo, um certo-inferior-quadrante ou inciso
direita subcostal) geralmente adequada. Nos casos em que a etiologia da
peritonite no seja claro, a laparoscopia diagnstico inicial pode ser til.
A anatomia intra-abdominal pode ser significativamente distorcida pela
repsence de massas inflamatrias e adeses. dos tecidos normais e limites
podem ser apagados. Os rgos inflamados so frequentemente muito
frivel, e o cirurgio deve ter um grande cuidado ao explorar o paciente
com a infeco peritoneal.
instabilidade hemodinmica pode ocorrer a qualquer momento durante o
tratamento como consequncia de bacteremia e citocinas liberao. Os
pacientes muitas vezes demonstram mudanas significativas de fluidos com
tero espaamento. Inchao do intestino, retroperitnio, e parede abdominal
pode impedir o fechamento abdominal seguro aps casos prolongados em
pacientes que esto gravemente doentes.
Inflamao causa hiperemia regional, e sepse pode causar dficits de
coagulao e disfuno plaquetria, levando a um aumento de hemorragias.
disseco cuidadosa e meticulosa hemostasia so de extrema importncia.
Quando confrontados com extensa doena inflamatria abdominal e choque
sptico, o cirurgio pode ser melhor aconselhados para drenar a infeco
temporariamente, controlar o vazamento visceral rapidamente (por
exemplo, com o de luva ou desvio entrica), e adiar qualquer reparo
definitivo at que o paciente se recuperou de o insulto inicial (isto , uma
operao de controle de danos).
ABRIR ABDMEN VS ABDOME FECHADO
Uma das decises crticas no tratamento cirrgico de pacientes com
preocupaes a peritonite grave se deve utilizar um-abdomen aberto ou
uma tcnica de abdome fechado.
O objetivo da tcnica de abdome aberto proporcionar acesso fcil, directo
para a rea afetada. controle de origem conseguido atravs de
reoperaes repetidas ou atravs de embalagem aberta do abdmen. Esta
tcnica pode ser bem adequado para o controle de danos inicial em grande
peritonite.
A tcnica de abdmen aberto, tambm devem ser consideradas em doentes
que esto em alto risco para o desenvolvimento de sndrome do
compartimento abdominal (por exemplo, pacientes com distenso intestinal,
extensa parede abdominal e edema rgo intra-abdominal), porque as
tentativas para realizar o fechamento fascial primria sob tenso
significativa nestas circunstncias est associada com um aumento da
incidncia de mltiplos rgos (por exemplo, renal e respiratria) falha,
necrosante infeces da parede abdominal, e a mortalidade.
O objectivo da tcnica de abdmen fechado o de proporcionar um
tratamento cirrgico definitivo na operao inicial. fechamento fascial
primria empregado, e repetir a laparotomia realizada somente quando

clinicamente indicado.
peritonite associada a pancreatite
Entre as causas de peritonite, pancreatite nica de vrias maneiras. Os
pacientes podem apresentar sintomas abdominais significativas e uma
resposta inflamatria grave, sistmica, mas eles podem no ter indicaes
especficas do rgo claras para a explorao de emergncia. Nem todos os
casos de (ou seja, necrosante) pancreatite grave e de recolha de fluidos
peripancretica esto associados a uma superinfeco.
Os pacientes com peritonite associada a pancreatite pode ser melhor
servido por um perodo de 12-24 horas de observao e apoio mdico
intensivo. A deteriorao do estado clnico do paciente ou o
desenvolvimento de indicaes especficas de rgos (por exemplo,
hemorragia intra-abdominal ou infeco do pncreas formador de gs) deve
conduzir a operao rpida.
O tratamento percutneo reservado para a gesto de coleces de fluidos
peripancreticos definidos em pacientes estveis.
abscesso pancretico ou necrose pancretica infectada, geralmente devem
ser tratados com desbridamento cirrgico e explorao repetida.
deiscncia
Se uma deiscncia de anastomose suspeita, drenagem percutnea de
valor limitado, e o paciente deve ser tratado cirurgicamente. A imagem
abaixo mostra os resultados de deiscncia da anastomose aps a cirurgia de
cncer de clon.

Imagem 1 Um homem de 48 anos de idade foram submetidos laparotomia

suprapbica, hemicolectomia direita, e resseco gastroduodenal para o cncer de clon


direito invadindo a primeira poro do duodeno. Ele desenvolveu dor e distenso
abdominal. A tomografia computadorizada (TC) foi utilizada para confirmar uma
deiscncia da anastomose. Figura A mostra uma varredura com contraste do abdmen e
da pelve que revela vrias colees lquidas, ascite peri e edema periportal leve. A
recolha de lquido contendo um nvel de ar-fluido anterior visvel para o lobo esquerdo
do fgado. A segunda coleo anterior flexura esplnica do clon. Na Figura B, uma
terceira recolha de fluido est presente no aspecto inferior do menor espao e no
mesocolo transversal. Figura C mostra a pelve com uma coleo de lquido livre na
bolsa retovesical.
Abordagem Open-Abdomen
cirurgia segunda-look
Em certas situaes, a abordagem estadiamento operativo para infeces
intraperitoneais apropriado. Staging pode ser realizada como uma
operao de segunda-look agendado ou atravs de uma gesto aberta, com
ou sem fechamento temporrio (por exemplo, com malha ou assistida a
vcuo fechamento [VAC]). [3]
operaes de segunda-look pode ser utilizada de uma forma de controle de
danos. Nestes casos, o paciente em operao inicial est gravemente
doente e instvel de choque sptico ou coagulopatia (por exemplo,

libertao mediador ou coagulao intravascular disseminada). O objectivo


da operao inicial fornecer drenagem preliminar e para remover o tecido
necrtico, obviamente. O paciente ento reanimado e estabilizado na
unidade de terapia intensiva (UTI) definio de 24-36 horas e voltou para a
sala de cirurgia para drenagem mais definitiva e controle de origem.
Em condies relacionadas com a isquemia intestinal, a operao inicial tem
como objetivo remover todas intestino francamente desvitalizado. A
operao de segunda-look serve para reavaliar para posterior demarcao e
tomada de decises sobre reanastomosis ou desvio.
Encerramento do abdmen
O encerramento temporrio do abdmen para evitar formao de hrnia do
contedo abdominal e a contaminao da cavidade abdominal, a partir do
exterior pode ser conseguido atravs de gaze e grandes, curativos de
membrana auto-adesivo impermevel; de malha (por exemplo, Vicryl,
Dexon); mesh no absorvvel (por exemplo, GORE-TEX, polipropileno), com
ou sem zper ou dispositivos de fecho Velcrolike; e dispositivos VCA (ver
Tabela 1 abaixo). [4] As vantagens desta estratgia de gesto incluem evitar
a sndrome abdominal do compartimento (ACS) ea prestao de fcil acesso
para reexplorao. As desvantagens incluem perturbao significativa da
mecnica respiratria e contaminao potencial do abdmen com
patgenos hospitalares.
Tabela 1. Opes para temporrios e permanentes Encerramento Aps
laparotomia

Para o fechamento primrio retardado (permanente), a nossa experincia


com o uso de derme acelular humana (comercialmente conhecido como
AlloDerm) foi satisfatria, embora esta opo tem a desvantagem de ser
mais caro do que outros.
Um estudo realizado por Mutafchiyski et al incluiu 108 pacientes com
peritonite difusa e abdmen aberto que foram tratados ou com laparostomia
malha-foil sem presso negativa ou com VAC. [5] Os investigadores
descobriram VAC a ser associado com taxas de fechamento mais altos
globais e tardios primrios fasciais , uma menor incidncia de fascite
necrosante, menos abscessos intra-abdominais e fstulas
enteroatmospheric, reduziu a mortalidade global, e mais curtas estadias na
UTI e hospital.
Em um estudo que envolveu 53 pacientes com peritonite submetidos a
gesto-abdmen aberto, Willms et ai verificaram que independentemente
do processo subjacente a peritonite, a utilizao de uma combinao de Vac
e traco fascial mediada por malha foi capaz de alcanar elevadas taxas
de fascial encerramento. [6]
Abordagem laparoscpica

A cirurgia laparoscpica comumente usado no tratamento de apendicite


no complicada, embora em estudos preliminares, ele geralmente tem
gerado resultados positivos para a apendicite complicada tambm. [7]
Para ambos apendicite complicada e no complicada, a abordagem
laparoscpica est associada com um menor tempo de permanncia

hospitalar e menos infeces da ferida que a abordagem aberta. No


entanto, a cirurgia laparoscpica pode ser associado a uma maior taxa de
abcesso intra-abdominal.
diagnstico laparoscpica e lavagem peritoneal em doentes com peritonite
secundria a diverticulite tem sido mostrado para ser seguro e tem ajudado
a evitar a necessidade de colostomia em muitos pacientes em pequenos
ensaios clnicos. [8]
Em um estudo prospectivo comparando lavagem peritoneal laparoscpica a
um procedimento de Hartmann aberto para diverticulite perfurada com
peritonite generalizada, lavagem peritoneal sem interveno cirrgica foi
encontrado para ser vivel, com uma mortalidade comparvel e um baixo
risco de recorrncia de curto prazo. reparao laparoscpica de sucesso de
lceras gstricas e duodenais perfuradas tambm tem sido relatada.
No h orientaes definitivas foram estabelecidas sobre a seleo ideal de
pacientes para o reparo laparoscpico de sucesso. Estudos tm investigado
sistemas de pontuao (por exemplo, APACHE II, escore Boey) para
estratificao de risco do paciente, a fim de permitir uma melhor seleo
dos pacientes para o reparo laparoscpico.
O tratamento de infeces peri atravs da abordagem laparoscpica tem
sido bem estabelecida em colecistite aguda, onde colecistectomia
laparoscpica tornou-se o esteio da terapia. O tratamento primrio de
abscessos subfrnicos e laparoscpica drenagem ultrassonografia assistida
de abscessos hepticos piognicos tambm foram realizados com sucesso.
relatrios individuais tambm descrevem a drenagem bem sucedida de
coleces de fluidos peripancreticos e complicados abscessos intraabdominais que no so passveis de drenagem percutnea guiada por
qualquer tomografia computadorizada (TC) ou ultra-sonografia.
Como procedimentos minimamente invasivos continuem a avanar
tecnologicamente, a utilizao destas abordagens provvel que aumente,
reduzindo a necessidade para o tratamento cirrgico aberto para a
drenagem abcesso peritoneal.

Vrios Explorations Re
Em peritonite grave, particularmente quando se inclui um amplo
envolvimento retroperitoneal (por exemplo, pancreatite necrosante),
tratamento aberto com repetio reexplorao, desbridamento, e lavagem
intraperitoneal foi demonstrado ser eficaz.
A deciso de executar uma srie de exploraes pode ser feita durante a
cirurgia inicial, se o desbridamento e lavagem adicional necessria para
alm do que pode ser conseguido no primeiro procedimento. Indicaes de
repetio planejada laparotomia podem incluir incapacidade de alcanar o
controle de origem adequada, peritonite fecal difusa, instabilidade
hemodinmica e hipertenso intra-abdominal.

Vrias reoperao pode ser associado a riscos significativos, incluindo


aqueles a partir de uma substancial resposta inflamatria, fluido e
electrlitos turnos, e hipotenso; No entanto, estes devem ser equilibrado
contra os riscos de focos abdominal necrtica infecciosa ou persistente.
A tcnica de abdmen aberto permite a drenagem completa da infeco
intra-abdominal, mas as indicaes especficas no esto claramente
definidos. Muitos ensaios no tm grupos de controle ou usar controles
histricos; variveis de resultado (por exemplo, mortalidade) muitas vezes
no so suficientemente especfica e dados sobre o uso de recursos so
limitados.
At data, no h dados conclusivos sugerem uma clara vantagem para a
abordagem aberta sobre a abordagem fechada no tratamento da sepse
abdominal grave; No entanto, na experincia do autor, o edema do intestino
e subsequentes alteraes inflamatrias limitar o uso da tcnica de
abdmen fechado. ACS secundria pode acontecer se o fechamento
abdominal realizada antes do processo inflamatrio foi resolvido.
Em alguns casos, encenado intervenes operacionais ser planejado. Em
outros casos, os pacientes podem apresentar peritonite contnua ou
formao de abscessos exigindo "on-demand" relaparotomia.
Um estudo de 2004 sugeriu que a mortalidade de laparotomia por demanda
maior para aqueles pacientes que receberam interveno mais de 48
horas aps a sua operao de ndice.

CUIDADOS NO PS-OPERATRIO

No ps-operatrio, todos os pacientes devem ser cuidadosamente


monitorizados no contexto clnico apropriado para adequao do volume de
reanimao, resoluo ou persistncia da sepse, eo desenvolvimento de
falha do sistema do rgo. cobertura sistmica adequada antibitico de
largo espectro deve ser continuado sem interrupo, para a quantidade de
tempo adequado.
estado geral do paciente deve melhorar significativamente e
progressivamente dentro de 24-72 horas aps o tratamento inicial (como
evidenciado pela resoluo dos sinais e sintomas de infeco e mobilizao
de lquido intersticial). No entanto, este curso de tempo pode ser
prolongada em pacientes que esto criticamente doentes com disfuno do
sistema de mltiplos rgos significativo.
A falta de melhorias deve levar a uma busca agressiva para uma
intraperitoneal persistente ou recorrente ou novo foco infeccioso
extraperitoneal.
Todos os pacientes que esto criticamente doentes e pacientes que esto a
receber antibioticoterapia prolongada esto em risco aumentado para o
desenvolvimento de infeces oportunistas secundrios (por exemplo,
Clostridium difficile colite, infeces fngicas, infeces de cateteres
venosos centrais, e pneumonia associada ventilao mecnica).

Acordingly, eles devem ser cuidadosamente monitorizados quanto a sinais e


sintomas destas complicaes.
Pacientes com infeces abdominais graves demonstram maior incidncia
de deiscncia fascial e desenvolvimento de hrnia incisional que necessitam
de reoperao mais tarde.
Infeco de stio cirrgico e cicatrizao demorada
Pacientes que necessitam de interveno cirrgica para peritonite
demonstrar um risco significativamente aumentado de infeco local
cirrgico (SSI) e falhou cicatrizao de feridas; Por conseguinte, devem ser
monitorados de perto para estes potenciais complicaes.
A incidncia de SSI aumenta com o grau de contaminao; portanto, SSI
ocorre a taxas muito mais elevadas aps as operaes para peritonite e
abscesso peritoneal (ou seja, 5-15%, em comparao com <5% para
cirurgias abdominais eletivas de etiologias no infecciosas).
SSI pode ser esperado se a ferida fechada na definio de contaminao
abdominal bruto (ver Tabela 2 abaixo). O emprego de antibiticos
perioperatrios, sistmicos; dispositivos ferida-protetor; e a lavagem da
ferida no fim da terapia no impedir de forma fivel esta complicao. Estas
feridas devem ser deixadas abertas e devem ser tratados com a troca de
curativos vrias vezes molhado-to-seca por dia, ou VAC curativo deve ser
aplicado.
Tabela 2. Ferida Classificao e Risco de Infeco do Stio Cirrgico (Tabela
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