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GUA DE TRATAMIENTO
EMPRICO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Editores:
Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas)
Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa)
Izaskun Azkarate (Cuidados Mdicos Intensivos)
Gonzalo Lpez (Servicio de Farmacia)
Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Javier Orbegozo (Unidad de Calidad)
Redaccin y coordinacin:
Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Revision final: Javier Vivanco (Servicio de Medicina Interna)
Edita: Unidad de Comunicacin.
Nuestro agradecimiento a todos los facultativos que han revisado el documento
y han colaborado con sus aportaciones en mejorar la gua.
Depsito Legal: SS-934-2012
Introduccin............................................................................................. 7
Doce pasos para prevenir la aparicin de resistencias............................ 9
Dosis recomendadas de antimicrobianos............................................... 12
Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renal y dilisis.................... 17
Dosis de antibiticos en pacientes obesos............................................. 26
Farmacocintica de los antimicrobianos. Monitorizacin de
niveles plasmticos................................................................................ 28
Estrategias para optimizar el uso de antibiticos: correcta recogida de
muestras, terapia secuencial precoz y desescalamiento teraputico..... 30
Alergias a antimicrobianos.................................................................... 34
Coste de antimicrobianos ao 2011....................................................... 40
Consideraciones que pueden modificar la eleccin del tratamiento
emprico................................................................................................. 43
PARTE 1:
ASPECTOS GENERALES DEL
USO DE ANTIMICROBIANOS
Introduccin
La calidad de la prescripcin y administracin de los antimicrobianos en
los hospitales no es ptima. La literatura sobre el empleo de antibiticos siempre incide en que una elevada proporcin (30-50%) de los tratamientos son
inadecuados. Las consecuencias del tratamiento antimicrobiano inapropiado
son el incremento de la mortalidad y la morbilidad, de las reacciones adversas,
de la estancia hospitalaria, de las infecciones secundarias, de los microorganismos resistentes y del gasto sanitario.
A diferencia de lo que ocurre con otros grupos teraputicos, el empleo de
antibiticos tiene adems relevancia para otros pacientes diferentes a los que
estamos tratando. El impacto ecolgico es una de las razones esenciales por la
que surge la necesidad de optimizar su empleo.
El Hospital Universitario Donostia (HUD) cuenta desde febrero del
2010 con un Comit de Poltica Antibitica, dependiente de la Comisin de
Infecciones, cuya misin global es la de promover el buen uso de antibiticos
en el hospital.
Dentro de los objetivos prioritarios del comit, estn los siguientes:
mejorar los resultados clnicos de los pacientes con infecciones, minimizar
los efectos adversos asociados a la utilizacin de antimicrobianos, incluyendo
aqu la aparicin y diseminacin de resistencias, y garantizar la utilizacin de
tratamientos coste-eficaces. En consecuencia, se plantea la necesidad de promover la elaboracin de guas de tratamiento antibitico, tanto para profilaxis,
como para tratamiento emprico de los principales sndromes infecciosos, consensuadas con los diferentes servicios del hospital. En este contexto surge la
Gua de tratamiento emprico de las enfermedades infecciosas del Hospital
Universitario Donostia, y es fruto de mltiples grupos de trabajo formados por
profesionales de diferentes servicios y coordinados por dicho comit.
Esta gua est destinada a mdicos y farmacuticos que ejercen en el servicio de urgencias, en plantas de hospitalizacin, as como en cuidados mdicos
intensivos y reanimacin.
Es una gua centrada en el tratamiento emprico. Es una versin reducida,
pero en alguno de los casos hay versiones ampliadas en la web del hospital.
Se trata de una gua dinmica que se pretende actualizar bianualmente, ya
que propone las alternativas teraputicas teniendo en cuenta las caractersticas
de la microbiota actual del hospital, as como la incidencia actual con la que
diferentes microorganismos causan los diferentes sndromes infecciosos, y en
concordancia con los dictmenes establecidos por la Comisin de Farmacia
y Teraputica del HUD en cuanto a inclusin de medicamentos y criterios
de uso establecidos, as como posicionamiento teraputico de la Comisin
Corporativa de Farmacia de Osakidetza.
Esperamos os sea de utilidad,
Los editores
7
- Utilizar catteres y otros dispositivos invasivos solo cuando sean esenciales, y minimizar la exposicin a los mismos.
- Protocolizar correctamente la insercin y mantenimiento de los catteres.
- Reevaluar peridicamente el estado y necesidad de los catteres.
- Retirar los catteres y otros dispositivos cuando ya no sean necesarios.
10
11
Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Amikacina
Dosis
mxima
Se dosifica segn peso ideal (Dosificacin en obesos. Ver tabla pg. 27).
Insuficiencia renal (IR): requiere ajuste
de dosis si ClCr<60 ml/min.
Amoxicilina
Amoxicilina/cido
clavulnico IV
1 g cada 8h.
2 g cada
2 g cada 8 horas para tratar anaerobios. 6h
Va IV.
Dosis mxima de clavulnico: 200 mg/
dosis administrada de antibitico.
Amoxicilina/Acido
clavulnico oral
Ampicilina
1 g cada
6h
12 g/da
Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Anidulafungina
Azitromicina
Aztreonam
Caspofungina
Cefazolina
Cefepima
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Cefuroxima axetilo
Ciprofloxacino IV
1-2 g cada 8h va IV
8 g/da
Infecciones graves o meningitis: 2 g
cada 6h.
Clindamicina IV
Clindamicina oral
Cloxacilina IV
Cloxacilina oral
Colistina
Cotrimoxazol
(Trimetoprim/
Sulfametoxazol)
8 g/da
6 g/da
6 g/da
6 g/da
18 g/da
4 g/da
1,5 g/da
Claritromicina
Dosis
mxima
1,5 g/da
1 g/da
2,4 g/da
12 g/da
9 MUI/da
13
4,8 g/da
4 g/da
960/4.800
mg/da
Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Dosis
mxima
Daptomicina
Doxiciclina
200 mg/da
1 g cada 24 h va IV.
2 g/da
Eritromicina
Ertapenem
Fluconazol
Gentamicina
8-12 mg/
kg/da
Se dosifica segn peso ideal (Dosificacin en obesos. Ver tabla pg. 27)
IR: requiere ajuste de dosis si ClCr<60
ml/min.
Imipenemcilastatina
Levofloxacino
Linezolid
500 mg cada 6h
1 g cada 6-8h va IV.
4 g/da
1,2 g/da
14
1 g/da
Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Meropenem
Metronidazol IV
Metronidazol oral
Dosis
mxima
6 g/da
2 g/da
Penicilina G
2 g/da
PiperacilinaTazobactam
4/0,5 g cada 8h va IV
o 4/0,5 g cada 6h.
18 g/da
Posaconazol
Teicoplanina
Tigeciclina
Tobramicina
24 MUI/
da
Se dosifica segn peso ideal (Dosificacin en obesos. Ver tabla pg. 27)
IR: requiere ajuste de dosis si ClCr<60
ml/min.
IH: En pacientes cirrticos si ascitis
dosificar segn el peso total.
15
Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Vancomicina
Voriconazol IV
Voriconazol oral
Dosis
mxima
16
17
20-30 ml/min:
3-4,5 mg/kg
en 1 dosis
10-20 ml/min:
1,5-3 mg/kg
en 1dosis
40-60 ml/min:
6-9 mg/kg en
2 dosis
30-40 ml/min:
4,5-6 mg/kg
en 1 dosis
500 mg/8h
1-2 g/6-8h
1 g/6-8h iv
500-875 mg/8h vo
1-2 g/6h
(8-14 g sepsis,
meningitis)
Amikacina
Amoxicilinaclavulnico iv
Amoxicilinaclavulnico vo
Ampicilina iv
1-2 g/8-12h
500 mg/12h
500 mg/12h
200-800 mg/
8h
200-800 mg/
6h
200-800 mg/4h
(-sueo)
Aciclovir vo
1 g/8h
5 mg/kg/24h
5 mg/kg/12h
5 mg/kg/8h
(10 mg/kg/8h en
inmunocomprometidos/encefalitis)
Aciclovir iv
10-30
30-50
>50
FRMACO
<10
1-2 g/12-24h
500 mg/24h
500 mg/24h
<10 ml/min:
1-1,5 mg/kg
en 1 dosis
200-800 mg/
12h
2,5 mg/
kg/24h
500 mg/24h o
250 mg/12h
500 mg/24h
Dosis extra tras
dilisis
250 mg/12h
500 mg/24h
500 mg/24h y
administrar dosis
extra tras dilisis
1g/12h
dosis extra tras
dilisis
Administrar
15-20 mg/L
dilisis/da
200-800
mg/12h
800 mg/24h +
400 mg extra tras
dilisis
1-1,5 mg/kg/24h
y administrar 1/21/3 de dosis tras
dilisis
2,5 mg/
kg/24h
CAPD
2,5 mg/kg/24h
Dosis tras dilisis
HEMODILISIS
DOSIS en DILISIS
(+/- suplemento)
18
500 mg/24h x 3d
1-2 g/8h
Azitromicina
Aztreonam
Cefixima (no
disponible en
hospital)
Cefepima
200mg/12h
400mg/24h
>60 ml/min:
1-2 g/12h
1-2 g/8h
3 mg/kg/da
hasta 5 mg/kg/da
Anfotericina B
liposomal
Cefazolina
>50
FRMACO
No ajuste
<20ml/min:
200 mg/24h
2 g/24h (neutropnico o
pseudomonas)
<30 ml/min:
0,5-1 g/24h
<60 ml/min:
1-2g/24h
2 g/12h (neutropnico o
pseudomonas)
0,5-1 g/12h
200 mg/24h
1 g/24h
(neutropnico
o pseudomonas)
<11 ml/min:
0,25-0,5 g/24h
1 g/24-48h
0,5 g/8-12h
0,5 g/8h
1g/12h
0,5 g/12h
1 g/24-48h y
administrar 0,5-1g
extra tras dilisis
200mg/24h
(no dializa)
1-2 g/48h
0,5 g/8-12h
0,5 g/8-12h +
0,5 g extra tras
dilisis
0,25-0,5 g/24h ( 1
g en neutropnico)
y dosis extra de 1
g tras dilisis
NI
Dosis =
ClCr<10
No suplementar
CAPD
NI
No suplementar
No ajuste o
3-5 mg/
kg/24-36h
No ajuste
HEMODILISIS
DOSIS en DILISIS
(+/- suplemento)
<10
No ajuste
No ajuste
10-30
1-2 g/8-12h
No ajuste
No ajuste
No ajuste
30-50
19
0,75-1,5g/8h
250-500 mg/12h
(125 mg/12h urologa)
200-400 mg/12h
500-750 mg/12h
Cefuroximaaxetilo
(vo)
Ciprofloxacino
iv
Ciprofloxacino
vo
1-2 g/12-24h
(mx.: 4g/24h)
1 g/8h; 2 g/12h
1-2 g/6-8h
(1 g/12h urologa)
1-2 g/6-8h
(mx.12g)
Cefuroxima
(iv, im)
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefoxitina
Cefotaxima
500 mg/12h
200-400 mg/12h
No ajuste
No ajuste
No ajuste
1 g/12h
1-2 g/8h-12h
250 mg/12h
100-200
mg/12h
250-500
mg/12-24h
750 mg/12h
No ajuste
1 g/24h
1-2 g/12-24h
250 mg12h
100-200
mg/12h
500 mg/24h
750 mg/24h
mx. 2 g/24h
0,5 g/24h
0,5-1 g/1224h
1-2 g/24h
0,75-1,5 g/24h
750 mg/24h +
dosis extra de 750
mg post dilisis
250 mg/12h
dar postdilisis
si posible
200 mg/12h
250 mg/8h
200 mg/8h
250 mg/12h
750 mg/12h
Mximo 2 g/24h
despus de la dilisis (no se dializa)
500 mg/24h +
dosis extra post
dilisis
0,5 g/da
1 g/da
0,5-1g/24h
500 mg/24h +
dosis extra de 1g
tras dilisis
0,5-1 g/12-24h + 1 g
extra tras dilisis
1-2 g/24h +
1g extra tras dilisis
20
No ajuste
No ajuste
No ajuste
0,5-1 g/6h
25-50 mg/kg/24h
(dividido o inf.
contnua)
200 mg/8h (procintico)
Daptomicina iv
Eritromicina
iv
No ajuste
100 mg/12h
vo o iv
2,5-3,8 mg/
kg/24h en dos
tomas
Doxiciclina
vo/iv
No ajuste
Cloxacilina
Colistimetato
de sodio
(80 mg=1 MUI)
75%/12h
500 mg/12h
Claritromicina
iv
No ajuste
500 mg/12h
Claritromicina
vo
30-50
>50
FRMACO
No ajuste
6 mg/kg/48h
No ajuste
1,5-2,5 mg/
kg/24h
No ajuste
500 mg/24h
250 mg/12h
500 mg/24h
250 mg/12h
10-30
<10
6 mg/kg/48h
No ajuste
1,5 mg/
kg/48h
Reducir dosis
500 mg/24h
250 mg/12h
500 mg/24h
250 mg/12h
mx. 1,5 g/
da (no dializable)
6 mg/kg/48h
tras dilisis
6 mg/kg/48h tras
dilisis
mx. 1,5 g/da (no
dializable)
No ajuste (no
dializable)
NI
Nada
No dializa
NI
NI
CAPD
HEMODILISIS
DOSIS en DILISIS
(+/- suplemento)
21
0,5-1g/8h vo
3 g dosis nica
(trometamol)
70 mg/kg/6-8h iv
>70 ml/min:
0,5-1 g/6-8h
<70 ml/min:
0,5 g/6-8h-0,75 g/8h
Gentamicina
iv/im
Imipenem
cilastatina
(para 70 kg)
50-200
mg/24h
Dar 50%
dosis
Dar 25%
dosis
0,25-0,5 g/6-8h
0,25-0,5 g/12h
0,25-0,5 g/12h
37,5 mg/24h
50-200
mg/24h
37,5 mg/12h-24h
200 mg/24h
100-400 mg/24h
50 mg profilaxis
37,5 mg/kg/6h si
C lCr>90 ml/min
37,5 mg/kg/12h si
C lCr 50-90 ml/min
No ajuste
1 g/24h iv
Fosfomicina
Flucitosina
Fluconazol
vo/iv
Ertapenem
0,25-0,5 g/12h.
Administrar tras
dilisis
1,5 mg/kg/24h y
aadir 2/3 dosis
normal postHD
una dosis
postdilisis
200 mg/24h.
Administrar despus de la dilisis
0,25-0,5 g/12h
1,5 mg/
kg/24h +
3-4mg/L en
liquido de
dialisis
0,5-1 g/24h
100-200
mg/24h
NI
22
No ajuste
100-200 mg/12h
mx.: 200 mg/12h
No recomendado
en ancianos
Itraconazol
vo
Itraconazol
iv
No ajuste
10-30
No ajuste
<10
20-50 ml/min:
250 mg/12-24h
No ajuste
1 g/12h
Neumona:
500 mg/12-24h
Exacerbacin bronquitis crnica:
250-500 mg/24h
1 g/8h
(2 g/8h meningitis
y FQ)
Levofloxacino
vo/iv
Linezolid iv/vo
Meropenem
0,5 g /12h
No ajuste
10-20 ml/min:
125 mg/12-24h
0,5 g /24h
No ajuste
125 mg/24h
<30 ml/min:
No debera usarse por un excipiente que acumula: hidroxipropil-beta-ciclodextrina.
<10 ml/min: contraindicado
30-50
>50
FRMACO
0,5 g/24h
NI
600 mg/12h.
Administrar la
dosis tras la dilisis.
0,5 g/24h.
Administrar dosis
tras dilisis
0,250,5 g/12h
Solo usar
oral
100 mg/1224h
CAPD
125 mg/24h
No ajuste
HEMODILISIS
DOSIS en DILISIS
(+/- suplemento)
23
400 mg/12h
1-5 MUI/4-6h
4/0,5 g/6-8h
600 mg/24h
Nitrofurantona
Norfloxacino
Penicilina G
Piperacilina
(4 g)
+
Tazobactam
(0,5 g)
Rifampicina
vo/iv
6 mg/kg/24h
(400 mg/24h)
50-100 mg/6h
50-100 mg/noche
(profilaxis)
mx: 400 mg/24h
Teicoplanina
500 mg/8h
7,5 mg/kg/6h
Metronidazol
iv
No ajuste
50% /4h
100% /8-12h
50% /4h
100%/6-8h
6 mg/kg/48h
360-600
mg/24h
6 mg/kg/48h
300-600
mg/24h
400 mg/24h
400 mg/12h
<60 evitar
No ajuste
6 mg/kg/72h
300 mg/24h
6 mg/kg/72h
NI
6 mg/kg/72h
300 mg/24h
2/0,25 g/8h
dosis =
ClCr<10
50%/8h o
100%/12h.
Administrar dosis
trs dilisis
50% /8h
100%/12-18h
(mx. 6g/d)
2/0,25 g/8h
400 mg/24h
400 mg/24h
400 mg/24h o
(evitar)
Evitar
250 mg/6h
Evitar
250 mg/6h.
Administrar dosis
tras dilisis
ineficaz por
concentracin
baja orina
250 mg/6h
24
0,5 g/24-48h
iv monitorizar
niveles valle
0,5 g/48-96
h (no eliminada)
En liq.
CAPD:
15-30mg/L
1g 10-15 mg/
kg/12h
0,5 g/48-96h
iv monitorizar niveles
valle
5/25 mg/
kg/24h
NI
Vancomicina
40-60 ml/min:
1g 10-15
mg/kg
cada 24h
No ajuste
160/800 mg/
24h
1,5 mg/
kg/24h +
3-4mg/L en
liquido de
dilisis
CAPD
5/25 mg/kg/8-6h
(variable segn
indicacin)
Trimetoprimsulfametoxazol
iv
5/25 mg/
kg/12h
<15 ml/min:
no recomendado
80/400
mg/12h
160/800
mg/24h
Trimetoprimsulfametoxazol
vo
160/800
mg/12h
160/800mg/12h
(2 forte/8h
en sepsis y
en P.carinii)
Tobramicina
iv/im
HEMODILISIS
1,5 mg/kg/24h y
aadir 2/3 dosis
normal postHD
<10
10-30
30-50
>50
DOSIS en DILISIS
(+/- suplemento)
FRMACO
25
Abreviaturas
Voriconazol
IV
NI
6 mg/kg/12h primer da
luego 4 mg/kg/12h
Los antimicrobianos se dosifican segn peso total (es el peso actual del
paciente), peso ideal (PI) o peso corregido (PC), dependiendo de sus caractersticas farmacocinticas.
En los antibiticos que se dosifican segn peso real o peso total (PT),
el volumen de distribucin del frmaco aumenta de forma proporcional al
aumento del peso, por lo que las dosis tambin deben aumentar proporcionalmente.
En los antibiticos que se dosifican segn peso corregido, el aumento de
peso implica un aumento del volumen de distribucin, pero en una proporcin
menor, por lo que se aplica un factor de correccin.
Existen diversas frmulas que pueden ser utilizadas para el clculo del
peso ideal. La frmula de Devine es la ms utilizada:
PI hombres: 50 kg + ((altura(cm.)-150) x 0,92)
26
Antibitico
Aminoglucsidos
Meropenem
Imipenem
Ertapenem
Cefalosporinas
Penicilinas
Quinolonas
Aztreonam
Daptomicina
Utilizar dosis mximas Otros recomiendan dosificacin con peso corregido C= 0,45
Utilizar dosis mximas
Linezolid
Vancomicina
Etambutol
PI
Estreptomicina
Isoniacida
PI
PI
Pirazinamida
PI
Rifampicina
PI
Fluconazol iv
Dosis mximas
Flucitosina
PI
Aciclovir
PI
Tigeciclina
27
Toma de muestra
Frmaco
Aminoglucsidos
(administrar en 1
hora).
Vancomicina
(administrar en 1
hora).
Niveles objetivo
Frmaco
Pico
(concentracin mx.)
Valle
(concentracin mn.)
A 1 hora de terminar la
infusin.
Pico (mcg/ml)
Valle (mcg/ml)
Genta/tobra dosis
nica diaria.
15-20
Amikacina dosis
nica diaria.
50-60
<1
20-30
Vancomicina.
30-40
10-20*
29
Tratamiento
parenteral
Ventajas
Inconvenientes
- Mejor biodisponibilidad
- Mayor riesgo de compli- Buenos niveles teraputicos
caciones
- Mayor riesgo de reacciones alrgicas
- Mayor coste directo
- Mayor coste indirecto
30
Tratamiento
oral
Ventajas
Inconvenientes
Indicaciones de TSP
- Infeccin intraabdominal
- Empiema y mediastinitis
- Neumona extrahospitalaria y
nosocomial
- Neutropenia febril
- Bacteriemia
- Endocarditis estafiloccica
- Infeccin osteoarticular
32
________
Anidulafungina
Caspofungina
________
Cotrimoxazol**
Vancomicina*
Cotrimoxazol**
Vancomicina*
Cotrimoxazol**
Vancomicina*
Cotrimoxazol**
Cotrimoxazol**
SARM
________
Amoxicilina
Clindamicina***
Amoxicilina
Clindamicina***
Amoxicilina
Clindamicina***
________
________
________
Ciprofloxacino
Tobramicina
Ciprofloxacino
Ceftazidima
Ciprofloxacino
Ceftazidima
Amoxicilina
Clindamicina***
Amoxicilina
Clindamicina***
Pseudomonas
Otros Gram
(+)
________
Ciprofloxacino
Amoxicilina o
Amoxicilina-clavulnico
________
________
Fluconazol
________
________
________
Ciprofloxacino,
Amoxicilina o
Amoxicilina-clavulnico
________
________
Hongos
Ciprofloxacino
Amoxicilina o
amoxiclavulnico
* Si CMI<2 por microdilucin y no fracaso renal. Si se da alguna de estas 2 circunstancias considerar linezolid o daptomicina segn foco infeccioso. En nuestro centro en los aos 2010 y 2011 solamente un 2,35% (4/170) de cepas aisladas en hemocultivo han tenido CMI >2.
** Utilizar en caso de infeccin no bacterimica y no complicada.
*** Excepto en enterococos, que son siempre resistentes.
Cloxacilina
Cloxacilina
Cefalosp 3 o 4
generacin
DaptomicinaLinezolid
Cloxacilina
PiperacilinaTazobactam
Cloxacilina
Cloxacilina
Carbapenem
VancomicinaTeicoplanina
S. aureus
Cloxa-S
Tratamiento
emprico
33
7. Alergias a antimicrobianos
Autores: Jos Antonio Navarro, Eva Lasa (Servicio de Alergologa)
b) Reacciones no inmediatas (mediadas por linfocitos T, inmunocomplejos). Suelen ser erupciones morbiliformes, maculopapulosas, y en casos
ms graves, dermatitis exfoliativas, pustulosis exantemtica aguda, exantemas bullosos graves como el sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis
epidrmica txica.
Diagnstico:
La prueba de exposicin est indicada para el diagnstico certero de alergia o su exclusin o para bsqueda de alternativas teraputicas al medicamento
sugestivo de ocasionar la reaccin alrgica. (2)
Una buena tolerancia al frmaco con posterioridad a la reaccin, descarta
hipersensibilidad al mismo.
34
7.1. Betalactmicos
Las reacciones alrgicas a betalactmicos son la causa ms frecuente de
reacciones adversas a frmacos de base inmunolgica. Todos los betalactmicos, desde la bencil-penicilina hasta el cido clavulnico o los carbapenems
pueden ser causa de reaccin alrgica.
7.1.1. Penicilinas
El 10% de la poblacin refiere ser alrgica a la penicilina, sin embargo,
slo en el 10-20% de ellos son realmente alrgicos. La incidencia de anafilaxia
por penicilina es de entre 1.5 y 4 por 10.000 pacientes tratados; es menor para
las cefalosporinas, aunque tambin se han documentado casos mortales con
este grupo de antibiticos (3).
Son factores de riesgo de gravedad de la reaccin la presencia de enfermedades respiratorias, cardiovasculares u oncolgicas concomitantes, as como
la toma de betabloqueantes.
Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas de alergia a
betalactmicos
Prueba
Sensibilidad
Especificidad
- Pruebas cutneas
97%
- Deteccin de IgE
especfica
12,5-45 %*
83,3-100 %
- Test de activacin
de basfilos
50 % en reacciones inmediatas
93% en reacciones
inmediatas
35
bien tolerados por alrgicos a penicilina (8). Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que la RC es mayor entre aztreonam y ceftazidima.
7.1.2. Cefalosporinas
Administracin de penicilina a alrgicos documentados a cefalosporinas
Se realizarn pruebas cutneas a penicilina; si son negativas, se considerar
alrgico a cefalosporinas con buena tolerancia a penicilina y no existir contraindicacin para la administracin de otros antibiticos betalactmicos (9).
Administracin de otra cefalosporina a alrgicos documentados a una
cefalosporina
La reactividad cruzada entre cefalosporinas es baja para cefalosporinas de
3 generacin y elevada para cefalosporinas de 1 y 2 generacin.
Comparten cadena lateral idntica y, por lo tanto, la RC es alta entre las siguientes
cefalosporinas:
- Cefaclor y cefalexina
- Cefotaxima, ceftriaxona, cefepima.
Comparten cadena lateral similar y tambin la RC es elevada entre:
- Cefalexina-cefadrina
- Cefalotina-cefotaxima
- Ceftriaxona-cefuroxima
7.1.4. Monobactams
Se han descrito reacciones alrgicas selectivas frente a Aztreonam. La RC
entre aztreonam y ceftazidima es elevada (11).
7.1.5. Clavamas
Espordicamente se diagnostican casos de alergia selectiva al cido clavulnico. No parece que exista RC con los determinantes de las penicilinas (12).
7.2. Quinolonas
La incidencia de reacciones alrgicas a quinolonas vara segn autores
entre 1,8 y 23 por 10 millones de das de tratamiento.
Clnicamente es llamativa la especial gravedad de las reacciones inmediatas, en forma de shock anafilctico, con moxifloxacino y levofloxacino.
Cualquier quinolona puede ser causa de reacciones alrgicas, tanto inmediatas
como no inmediatas. Se ha descrito muerte como consecuencia de una anafilaxia por ciprofloxacino.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas cutneas con quinolonas no
es buena. No est disponible comercialmente la determinacin de IgE frente
a quinolonas y el uso del test de activacin de basfilos es experimental. Por
tanto, slo se puede alcanzar el diagnstico con prueba de provocacin que no
siempre est indicado realizar.
Salvo que se haya determinado mediante prueba de provocacin la buena
tolerancia de una quinolona concreta, es aconsejable evitar todo el grupo,
dado que la reactividad cruzada es extensa (13).
7.3. Aminoglucsidos
Los cuadros de hipersensibilidad inmediata son hoy en da raros; en su da
la estreptomicina fue una causa relativamente frecuente de cuadros inmediatos
IgE-mediados.
El cuadro que ms frecuentemente se observa es la dermatitis alrgica de
contacto eczema- causada por aplicacin tpica de neomicina. El riesgo ms
importante de usar un aminoglucsido en estos pacientes es la aparicin de un
eczema generalizado (dermatitis de contacto sistmica).
La reactividad cruzada entre neomicina y gentamicina y tobramicina es
superior al 50%, por lo que cuando se confirma sensibilizacin de contacto a
neomicina se recomienda evitar todos los aminoglucsidos (14).
7.4. Macrlidos
Presentan una escasa incidencia de reacciones de hipersensibilidad, y es
excepcional la anafilaxia.
La reactividad cruzada entre macrlidos es rara por lo que se aconseja
evitar nicamente el macrlido con el que se ha presentado la reaccin (15).
38
Bibliografa:
1. K. Brockow, A. Romano, M. Blanca, et al. General considerations for skin test
procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002: 57: 4551
2. W.Aberer, A.Bircher, A. Romano, et al. for ENDA, and the EAACI Interest group
on drug hypersensitivity Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy 2003: 58: 854-63
3. MJ Torres, M Blanca. The Complex Clinical Picture of -Lactam Hypersensitivity:
Penicillins, Cephalosporins, Monobactams, Carbapenems, and Clavams. Medical Clinics
of North America, 2010: 94, 805-20
4. Romano A, Guant-Rodriguez RM, Viola M, et al. Cross-reactivity and tolerability of cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann
Intern Med. 2004: 141, 16-22.
5. Miranda A, Blanca M, Vega JM, et al. Cross-reactivity between a penicillin and a
cephalosporin with the same side chain. J Allergy Clin Immunol. 1996;98:671-7
6. Romano A, Viola M, Gueant-Rodriguez RM, et al. Imipenem in patients with
immediate hypersensitivity to penicillins. N Engl J Med. 2006;354:2835-2837
7. Romano A, Viola M, Gueant-Rodriguez RM, et al. Tolerability of Meropenem
in Patients with IgE-Mediated Hypersensitivity to Penicillins. Ann Intern Med 2007
146:266-269
8. Vega JM, Blanca M, Garca JJ, et al. Tolerance to aztreonam in patients allergic
to beta-lactam antibiotics. Allergy 1991;46: 196-202
9. Penicillin and other beta-lactams. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel
MC Eds. Drug allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 77-82.
10. Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, et al. IgE-mediated hypersensitivity to cephalosporins: cross-reactivity and tolerability of penicillins, monobactams, and carbapenems
J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 994-9.
11. Saxon A, Swabb EA, Adkinson F. Investigation into the immunologic crossreactivity of aztreonam with other beta-lactam antibiotics. The American Journal of
Medicine 1985; 78: 19-26
12. Fernandez-Rivas M, Perez Carral C, Cuevas M, et al. Selective allergic reactions
to clavulanic acid. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995, 95:748-50
13. Quinolones. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds. Drug
allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 90-92.
14. Amynoglicosides. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds.
Drug allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 58-60.
15. Macrolides. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds. Drug
allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 77-82.
39
Antibiticos
(disponibles en
Hospital Donostia)
Coste/
unidad
Dosis diaria
habitual en adultos
40
Coste total
tratamiento/da
Antibiticos
(disponibles en
Hospital Donostia)
Coste/
unidad
41
Coste total
tratamiento/da
Antibiticos
(disponibles en
Hospital Donostia)
Imipenem-cilastatina
500 mg vial
Levofloxacino
500 mg comp
500 mg vial
Linezolid
600 mg comp
600 mg vial
Meropenem
1000 mg vial
Metronidazol IV
500 mg vial
1500 mg vial
Metronidazol oral
250 mg comp
Penicilina G
250 mg sobre
1 MUI vial
5 MUI vial
PiperacilinaTazobactam
2/0,25 g vial
4/0,5 g vial
Posaconazol
200 mg/5 ml jbe (105 ml)
Teicoplanina
200 mg vial
400 mg vial
Tigeciclina**
50 mg vial
Tobramicina
100 mg vial
240 mg vial
Vancomicina
500 mg vial
1000 mg vial
Voriconazol IV
200 mg vial
Voriconazol oral
50 mg comp
200 mg comp
Coste/
unidad
5,77
500 mg cada 6 h
1000 mg cada 6 h
23,08
46,16
0,69
1,98
500 mg cada 24 h
500 mg cada 24 h
0,69
1,98
57,35
57,35
600 mg cada 12 h
600 mg cada 12 h
114,7
114,7
7,47
1 g cada 8 h
22,41
0,65
1,2
500 mg cada 8 h
1500 mg cada 24 h
1,95
1,2
0,06
500 mg cada 6 h
0,48
0,14
0,94
1,49
500 mg cada 6 h
2 MUI cada 6 h
4 MUI cada 4 h
1,12
7,52
8,94
1,61
2,43
2/0,25 g cada 8 h
4/0,5 g cada 8 h
4,83
7,29
605,15
200 mg cada 8 h
16,74
33,96
200 mg cada 24 h
400 mg cada 24 h
16,74
33,96
43,99
50 mg cada 12 h
87,98
0,63
3,96
300 mg cada 24 h
240 mg cada 24 h
1,89
3,96
1,31
2,31
500 mg cada 6 h
1000 mg cada 12 h
5,24
4,62
128,25
300 mg cada 12 h
384,75
7,81
34,32
200 mg cada 12 h
68,64
86,45
42
Dos aspectos esenciales a la hora de elegir el tratamiento antibitico emprico en el mbito hospitalario, especialmente en infecciones graves, son el riesgo
de infeccin de microorganismos multirresistentes (MMR) y algunas caractersticas del paciente como inmunosupresin, uso previo de antibiticos, etc
El riesgo de infeccin por MMR es mayor en:
- Inmunosupresin (ver tabla1)
- Duracin de hospitalizacin > 5 das
- Terapia antiinfecciosa los 90 das previos
- Infecciones asociadas a cuidados sanitarios (ver tabla 2)
43
*En nuestra zona, se cumple esta premisa en unidades como ciruga vascular, rehabilitacin, medicina interna de larga estancia y en varios centros sociosanitarios.
44
PARTE 2
GUAS DE TRATAMIENTO EMPRICO
45
46
La sepsis es una patologa de elevada prevalencia y mortalidad, especialmente cuando se asocia a disfuncin orgnica y/o shock.
El concepto de sepsis comprende un sndrome inflamatorio sistmico producido por una infeccin grave sospechada o documentada. La sepsis grave
se caracteriza bien por la alteracin aguda de la funcin de uno o ms rganos
(afectacin hemodinmica, renal, respiratoria, heptica, hematolgica o neurolgica) o bien mala perfusin tisular (hiperlactacidemia) o hipotensin arterial
transitoria o persistente. El shock sptico es definido por la presencia de
hipotensin arterial que no responde a la expansin de volumen intravascular y
requiere perfusin de aminas para su tratamiento.
Definiciones
Shock sptico: Hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otras
causas diferentes a la sepsis y que no se recupera a pesar de la resucitacin con
volumen adecuado
*Definiciones segn la Conferencia Internacional de sepsis de 2001 (Levy MM, Fink MP, Marshall
JC, et al: 2001 SCCM/ESCIM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care
Med 2003;31: 1250-1256.)
47
El tratamiento antibitico emprico, deber ser de amplio espectro y ajustado al posible foco de sepsis. En todos los captulos de este manual se incluye la
recomendacin antibitica emprica en caso de sepsis grave y/o shock sptico
segn el foco de infeccin.
Cuando el foco es desconocido el tratamiento antibitico recomendado se
muestra en la siguiente tabla:
Tratamiento antibitico en sepsis grave de origen desconocido
48
Bibliografa:
1. Len C, Garca-Castrillo L, Moya M.S, et al. Documento de Consenso ( SEMESSEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Medicina
Intensiva 2007;31:260-72
2. Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation
of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock. Crit Care Med 2006;34: 1589-96
3. Delliger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 2004;17: 536-55
49
2. Infeccin respiratoria
Autores: Itziar Huarte (Servicio de Urgencias), Miguel ngel von Wichmann
(Servicio de Enfermedades Infecciosas), Ladislao Aldama (Servicio de
Neumologa), Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa), Izaskun
Azkarate (Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos)
Antibitico de eleccin
Paciente sano
Tratamiento sintomtico
Ancianos, inmunodeprimidos, y
pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria
50
51
Tratamiento
Agudizacin de la EPOC
Situacin clnica
Grupo I: EPOC leve-moderada
(FEV1>50%):
- Sin comorbilidad, o con comorbilidad
que no precise ingreso
Antibitico de eleccin
- Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg
/8h vo 5-7 das. En caso intolerancia cefditoren 200 mg /12h vo 5 das (no incluido
en gua farmacoteraputica del hospital).
Alrgicos: levofloxacino 500 mg /24h vo
5 das
- Levofloxacino 500 mg /12h x 48 h vo
iv seguido de 500 mg /24h 7-10 das o
amoxicilina-clavulnico 1-2g/8h iv o ceftriaxona 1-2 g/24h iv evitando utilizar el
mismo antibitico que en la descompensacin anterior
- Levofloxacino 500 mg /12h x 48 h vo
iv seguido de 500 mg /24h 7-10 das o
amoxicilina-clavulnico 1-2g/8h iv o ceftriaxona 1-2 g/24h iv evitando utilizar el
mismo antibitico que en la descompensacin anterior
- Si en los ltimos 6 meses no ha tomado
quinolonas ciprofloxacino 750 mg vo/12h
400 mg iv /8-12h 10-14 das
-Alrgicos quinolona y casos graves: ceftazidima 2 g/8h iv 10-14 das asociado a
amikacina 15 mg/kg/24h IV 3-5 das
52
Hallazgos exploratorio
Alteracin nivel conciencia
TAS <90 mmHg
FC >125 pm
FR >30 pm
T axilar < 35 >40 C
Estudios complementarios
pH arterial < 7,35
pO2 < 60 mmHg Sat < 90%
Urea >64 mg/dl Creat > 1,5
Sodio <130 mEq/l
Glucemia >250 mg/dl
Hto < 30%
Derrame pleural
Puntos
+20
+20
+10
+20
+15
+30
+10
+20
+20
+10
+10
+10
Puntuacin
Grupo
Mortalidad
Destino probable
<51
0,10%
Domicilio
<70
II
0,60%
Domicilio/observacin 24 h
71-90
III
2,80%
91-130
IV
8,20%
Ingreso (planta/UCI)
>130
29,20%
Ingreso (planta/UCI)
53
C
U
R
B
65
Puntuacin
Estratificacin
Mortalidad
Posible tratamiento
ambulatorio
0,70%
Posible tratamiento
ambulatorio
2,10%
Ingreso hospitalario
(OBS/UCE/planta)
9,20%
15,50%
45
Ingreso hospitalario
(considerar UCI)
>40%
Tratamiento
Antibitico de eleccin
Fine I y II (tratamiento
en domicilio)
-Ceftriaxona 1 g/12h iv 7-10 das asociado a azitromicina 500 mg/24h iv 7 das o a levofloxacino 500 mg/12h
7 das
-Alrgicos: levofloxacino 500 mg /12h iv. Se recomienda
interconsulta a Servicio de Alergologa debido a la gravedad de la infeccin
54
Criterios menores
TA < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)
Afectacin multilobar (2 ms lbulos)
FR 30 pm
Confusin/desorientacin
Urea > 45 mg/dL
PaO2/FiO2 250 mmHg
Leucopenia < 4000/mm3
Trombopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (T < 36C)
Antibitico de eleccin
- Amoxicilina-clavulnico 2g/8h iv
- Cloxacilina iv 1-2 g/4h iv + gentamicina
3mg/kg/da iv los 3 primeros das
- Ceftriaxona 2g/12-24h iv + clindamicina
600-900 mg/8h iv
- Clindamicina 600-900 mg/8h iv + gentamicina 5 mg/kg/24h
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g /6h iv o
meropenem 1 g/8h iv asociado a amikacina 15 mg/kg/24h iv
- Asociar linezolid 600 mg/12h iv
55
Antibitico de eleccin
56
Tratamiento
Neumona nosocomial
Situacin clnica
Antibitico de eleccin
- Alrgicos a betalactmicos:
Antibitico de eleccin
Streptococcus pneumoniae,
bacilos gram negativos, S.
aureus (SAMS o SARM) y
anaerobios en caso de aspiracin.
Antibitico de eleccin
Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus pneumoniae,
bacilos gram negativos, S.
aureus (SAMS o SARM) y
anaerobios en caso de aspiracin.
*Slo se debe asociar linezolid 600 mg iv/12h si no se puede descartar otro foco asociado, especialmente bacteriemias por catter o si se sospecha SARM
57
Bibliografa:
1. Rosario Menndez y col. Neumona adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Arch
Bronconeumol 2010 ;46(10):543558.
2. Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infeccin respiratoria de vas
bajas en urgencias. Coordinador: Agustn Julin Jimnez. Monografas de Emergencias
Volumen 3 - Nmero 4 - Julio 2009
58
3. Infeccin intraabdominal
Autores: Ignacio Goena y Fernando Garnateo (Servicio de Ciruga General y
Digestiva), Carlos Merino (Servicio de Anestesiologa y Reanimacin)
59
Pacientes sin
tratamiento
antibitico previo:
3 das
5 das
-Infeccin grave en el paciente sin shock sptico, control de foco adecuado, recuperacin de funcionalismo intestinal y descenso de la PCR
> 50% en relacin a los valores del da del control del foco.
60
Clasificacin de Mannheim
Factor de riesgo
Puntuacin
Sexo femenino
Fallo orgnico
Malignidad
Origen no colnico
Diseminacin difusa
Purulento
Fecaloideo
12
Bibliografa:
1.
Xavier Guirao et al. Recomendaciones en el tratamiento antibitico emprico
de la infeccin intraabdominal. Ciruga Espaola.2010; 87 (2): 63 81
2.
S. Alonso Gonalves, A. Sitges Serra. Pautas ed antibioticoterapia en la
infeccin intraabdominal. En Infecciones Quirrgicas. Gua Clnica de la Asociacin
Espaola de Cirujanos. Aran Ediciones S.A. Madrid 2006. 282 - 292
3.
Mazuski J et al. The Surgical Infection Society Guidelines on antimicrobial
therapy for Intra Abdominal Infections. Surgical Infections. 2002; 3: 163-173
61
4. Colecistitis y colangitis
Autor: Felix Zubia. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.
Antibitico de eleccin
62
Bibliografa:
1. Brand M, Bizos D, OFarrell P. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing
elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev
2010 oct 6.
8. Westphal JF, Brogard JM. Billiary tract infections. A guide to drug treatment.
Drugs 1999; 57, 81-91.
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Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and its complications.
Gastrointesinal and liver diseases. Sleisenger and Fortran. Filadelfia: WB Saunders Co.,
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10. Harris A, Chong Hen Chang A, Torres Viera C, et al. Meta-analysis of
antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
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11. Van den Hazel SJ, Speelman P, Tygat GNJ, et al. Role of antibiotics in the
treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19: 27
12. Westphal JF, Brogard JM. Billiary tract infections. A guide to drug treatment.
Drugs 1999; 57, 81-91.
63
Antibitico de eleccin*
- Meropenem 1 g/8 iv 14
das
- Alrgicos: ciprofloxacino
400 mg/12h iv + metronidazol 500 mg/8h iv 14
das
64
Bibliografa:
1.
Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe
acute necrotizing pancreatitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Ann Surg 2007; 245: 674-683.
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Bai YB, Gao J, Zou DW, et al. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected
pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2008; 103: 104-110.
3.
Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill
patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32:2524-2536.
4.
Marav Poma E, Jimnez Urra I, Arana E, et al. Antibiticos y pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva. Estado actual. Recomendaciones de la 7
Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32 (2): 78-80.
65
Las infecciones bacterianas son una complicacin importante de los pacientes con cirrosis heptica principalmente en hospitalizados. Una de las infecciones mejor caracterizadas en el paciente con cirrosis es la peritonitis bacteriana
espontnea (PBE), frecuente en los pacientes con ascitis y asociado a una alta
morbilidad y mortalidad.
Estudios recientes (1) han demostrado que entre el 32 y el 34% de los
pacientes con cirrosis heptica desarrollan una infeccin en el momento del
ingreso o durante el mismo (2). Dicha infeccin es ms alta (45%) en los
pacientes con hemorragia digestiva alta (3). Estas cifras contrastan con las tasas
de infeccin de la poblacin general que oscila alrededor del 6%. Las infecciones ms frecuentes encontradas son la peritonitis bacteriana espontnea (25%),
infecciones urinarias (20%) y neumonas (15%) (4).
Aunque la tasa de curacin de las infecciones es superior al 90%, estas
conllevan un riesgo de mortalidad por la inmunosupresin propia de la cirrosis
heptica y por los trastornos hemodinmicos que conlleva el deterioro de la
funcin renal. Por ello se aconseja realizar el diagnostico y el tratamiento lo
antes posible (5).
El diagnstico de la PBE se realiza en base a una paracentesis (indicada en
todo paciente que ingresa con ascitis) con anlisis de nmero de polimorfonucleares (PMN) en lquido asctico y cultivo en frasco de hemocultivos.
Si hay derrame pleural debe practicarse toracocentesis diagnstica con
anlisis y cultivo del lquido pleural.
Se pueden ver 4 variantes de infeccin de lquido asctico:
PBE
Ascitis
bacteriana no
neutroctica
Ascitis neutroctica
Peritonitis
bacteriana
secundaria
Clulas
*>250 PMN /
mm3
<250 PMN /
mm3
>250 PMN/
mm3
>250 PMN/
mm3
Cultivo
Positivo
Positivo
Negativo
Mltiples
bacterias
Tratamiento
antibitico
No-seguimiento
S + investigar
otras causas
66
En los pacientes que no mejoran debe de pensarse en una peritonitis secundaria, en microorganismos resistentes o en S. aureus resistentes a la meticilina.
Ante un deterioro clnico con cultivos negativos se aade ampicilina 2g /6h
iv para cubrir Listeria monocytogenes y Enterococcus faecalis.
67
Bibliografa:
1. Borzio M, Salerno F, Piantoni L, et al. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis 2001;33(1):41-8.
68
Criterios de ingreso
- Intolerancia a los lquidos por vmitos que no ceden con antiemticos
- Alteracin analtica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias
- Prdida de peso >5% o signos fsicos de deshidratacin grave
- Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 das a pesar de un tratamiento adecuado
69
Antibitico de eleccin
7.3. Prevencin
- Todos los pacientes con diarrea aguda y el personal sanitario que lo atiende
deben extremar las medidas higinicas. Se recomienda lavarse las manos frecuentemente con jabn o desinfectante. El desinfectante adecuado es la clorhexidina, ya que las soluciones hidroalcohlicas no son eficaces para bacterias
esporuladas como el CD.
- En caso de diarrea por CD se debe indicar aislamiento de contacto, suspender
antibitico desencadenante (si es posible) y comunicar el caso al servicio de
Medicina Preventiva.
70
Bibliografa:
1. Casburn AC, Farthing MJC. Management of infectious diarrhoea. Gut 2004;
53:296-305.
3. Emparanza Knrr JI, Ozcoidi Erro I, Martnez Andueza MC, et al. I. Systematic
review of the efficacy of racecadotril in the treatment of acute diarrhoea. An Pediatr
2008; 69:432-8.
4. Herranz Jordn B, Franco Lovaco A, Caballero Martnez F, et al. Variabilidad en
la composicin y aceptacin de dos soluciones de rehidratacin oral: limonada alcalina
y Suerooral hiposdico. Rev Ped Aten Prim 1999; 2:59-72.
5. Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment of acute or
persistent diarrhea. Gastroenterology 2009; 136:1874-86.
71
72
Criterios de ingreso*
- Presencia de afectacin extensa
- Progresin de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico
- Pacientes que cumplan los criterios de gravedad y signos clnicos sugestivos de
infeccin necrosante
- Afectacin de cara, mano o genitales, ya que presentan elevada probabilidad de
afectacin de estructuras subyacentes o de diagnstico alternativo
- Intolerancia digestiva el tratamiento
- Dificultad social para el tratamiento ambulatorio
*Valorar interconsulta a Dermatologa.
73
Situacin clnica
Paciente ambulante:
- Imptigo (S. aureus, S. pyogenes)
- Erisipela (S. pyogenes),
- Celulitis simple (S aureus,
Streptococcus spp.)
Antibitico eleccin
- Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8h
vo o cefadroxilo (para paciente ambulante) 500 mg/12h vo
- Alrgicos: clindamicina 300-600 mg/8h
vo o levofloxacino 500 mg/24 vo
- Si SARM: cotrimoxazol 800/160 mg/12h
vo o cido fusdico 0,5-1 g/8-12h vo
-Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/ 8h iv o
ceftriaxona 1 g/ 12 h iv
- Alrgicos: clindamicina 600 mg/8h iv
o vancomicina 15mg/kg/12h iv o levofloxacino 500 mg/24 iv
Otros
- Paciente con enfermedad subyacente o en contacto con agua (A.
hydrophila en agua dulce y vibrios
y Mycobacterium marinum (raro) en
agua marina).
- Piperacilina-tazobactam 4 g/8h iv
- Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg /12h
iv + amikacina 1 g/24h iv
- Vancomicina** 15 mg/kg/12h iv
- Abscesos cutneos
- Desbridamiento quirrgico
- Ambulante: amoxicilina-clavulnico
875/125 mg/8h vo
- Hospitalizado: cloxacilina 2-3 g iv/6h iv
74
Antibitico eleccin
- Fascitis necrotizante
- Alrgicos
Antibitico eleccin
Alrgicos
75
- Amoxicilina-clavulnico 2g/8h iv
- Depende del tipo de ciruga, tipo de localizacin, gravedad del paciente y antibiticos previos utilizados
Bibliografa:
1. IDSA practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissue
infections.
2. Gua de teraputica antimicrobiana 2010. J. Mensa.
76
PIE NORMAL
PIE DE RIESGO
LESIONAL
ULCERA/LESIN
Factores predisponentes:
- Neuropata diabtica
- Macroangiopata diabtica
- Microangiopata diabtica
Factores desencadenantes:
- Extrnsecos: traumatismos mecnicos, trmicos, qumicos
- Intrnsecos: deformidades del pie o limitacin de la
motilidad articular que condicione aumento de la presin
plantar.
77
Diagnstico diferencial
lcera neuroptica
lcera neuroisqumica
- Indolora
- Pulsos presentes
- Sacabocados
- Planta del pie
- Callosidades
- Pie seco y caliente
- Flujo sanguneo aumentado
- Prdida de sensibilidad
- Venas dilatadas
- Deformidades seas
- Dolorosa
- Pulsos ausentes
- Margen irregular
- Dedos del pie
- Sin callosidades
- Pie fro y ciantico
- Flujo sanguneo disminuido
- Hallazgos sensoriales variables
- Venas colapsadas
- Sin deformidades seas
SEVERIDAD
EVIDENCIA INFECCIN
No infectada
Media
Moderada
Severa
Diagnstico
El diagnstico de infeccin es clnico. Los cultivos microbiolgicos superficiales con frecuencia reflejan colonizacin de la lcera. Solo se valorar el
cultivo si hay supuracin o si la toma se ha realizado por puncin del borde de
la lcera o por biopsia profunda previa limpieza y desbridamiento de la misma.
No se debe tratar la colonizacin sino la causa de la infeccin.
78
Tratamiento:
-Quirrgico: La ciruga es la piedra angular del tratamiento de las infecciones profundas de los tejidos blandos. Cuando existen datos clnicos sugestivos de infeccin grave, rpidamente progresiva, profunda o necrosante de los
tejidos blandos, con peligro para la vida, la exploracin quirrgica urgente no
solo es un elemento diagnstico clnico (sobre todo en las fascitis necrosantes)
y microbiolgico de primer orden (obtencin de muestras apropiadas) sino la
parte esencial del tratamiento. Desbridamiento del tejido desvitalizado, drenaje
de abscesos, amputaciones digitales o del antepi cuando exista gangrena establecida. En los pacientes que se demuestre una perfusin arterial insuficiente
del pie es necesaria una arteriografa urgente para valorar y si es posible realizar algn tipo de revascularizacin percutnea o quirrgica. Cuando la revascularizacin no es posible el desbridamiento del tejido necrtico o desvitalizado
sigue siendo fundamental, aunque casi siempre es necesaria una amputacin
menor o mayor.
-Control de la glucemia: La infeccin del pie diabtico puede producir
hiperglucemias graves. Esta situacin debe corregirse rpidamente.
-Descarga de la zona del pie afectado, que permita la cura local diaria y el
apoyo del pie solo en la zona no lesionada despus de controlar la infeccin.
-Uso apropiado de apsitos segn el tipo de lesin.
-Tratamiento de la osteomielitis cuando est presente. Se aconseja la
reseccin de toda o la mayor parte del hueso infectado si no va a ser afectado
el funcionalismo del pie. En todos los casos debe administrase antibiticos,
durante al menos dos semanas si se extirp todo el hueso infectado y 4-6 semanas si se adopt una actitud ms conservadora con el hueso.
-Antibioterapia La eleccin del tratamiento emprico antibitico est condicionada sobre todo por la gravedad de la infeccin y por el antecedente de
administracin previa de antibiticos.
79
Situacin clnica
Antibitico de eleccin
LEVE (PEDIS 2)
En domicilio: tratamiento va oral
Cocos gram + aerobios (S. .aureus y
Streptococcus sp.)
MODERADA (PEDIS 3)
Hospitalizacin: tratamiento endovenoso.
Cocos gram + aerobios, bacilos gram
aerobios (enterobacterias), y anaerobios gram + y (Streptococcus spp.,
Peptostreptococcus spp y Bacteroides spp.)
- Amoxicilina-clavulnico 2 g /8h iv o
ertapenem 1 g/24h iv
- Alternativa (en casos de antibioterapia
previa): piperacilina-tazobactam 4/0, 5
g cada 6-8 horas
- Alrgicos: levofloxacino 500 mg /24h
vo/iv + metronidazol 500 mg/8h vo/iv
- Si riesgo o aislamiento de SARM (ver
tabla pg. 44) : vancomicina* 15 mg/
kg/12h
- Duracin: 2-4 semanas o ms tiempo si
hay osteomielitis (depende del tipo de
ciruga: 2 semanas si ciruga agresiva y
4-6 semanas si ciruga conservadora).
SEVERA (PEDIS 4)
Bibliografa:
1. Marinel-lo J, Blanes JI, Escudero JR, et al. Consenso de la SEACV. Angiologa
1997; 5: 193 230.
2. Hatary,Y. Diabetic Peripherals neuropathy, Ann Intern Med 1987: 107: 546-559.
80
9. Artritis sptica.
Autores: Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Joaqun
Belzunegui (Servicio de Reumatologa), Gaspar de la Herrn (Servicio de
Traumatologa), Enrique Moreno (Servicio de Traumatologa)
Lquido sinovial
Mecnico
Inflamatorio
Otros
estudios
Cristales
Hemartros
Otros
estudios
Gram/cultivo
Gota/pseudogota
Artritis infecciosa
81
- Adems, ante sospecha de infeccin (fiebre y/o hallazgos de lquido sinovial compatibles) se extraern dos frascos de hemocultivos.
Si tras la evaluacin diagnstica, la probabilidad de artritis sptica es razonable se proceder a drenaje articular (por aspiracin, artroscopia o desbridamiento quirrgico segn proceda) y se iniciar tratamiento emprico tras toma
previa de muestras:
Criterios de inicio de tratamiento emprico por sospecha de artritis sptica
- Monoartritis aguda con fiebre y lquido sinovial con >15.000 leucocitos/mm3 y/o
ms de 75% PMN.
- Monoartritis aguda en imunodeprimidos con o sin fiebre, con lquido sinovial
con >15.000 leucocitos/mm3 y/o ms de 75% PMN.
- Monoartritis aguda sin fiebre, en pacientes no inmunodeprimidos, sin antecedentes de enfermedad por microcristales, con >25.000 leucocitos/mm3 y/o ms de
90% de PMN.
Tratamiento
Artritis sptica
Situacin clnica
Antibitico de eleccin
- Cloxacilina 2g/4h iv
- Alrgicos: clindamicina 600 mg/6h iv
- Sospecha SARM (ver tabla pg. 44): cloxacilina
2g/4h iv + vancomicina* 15 mg/kg/12h iv hasta
disponer de resultados definitivos
82
Artritis sptica
Situacin clnica
Antibitico de eleccin
Duracin: Habitualmente 2-6 semanas dependiente del microorganismo y de la evolucin clnica del paciente. Las dos primeras sern de administracin endovenosa. Si
es gonoccica una semana
*En caso de insuficiencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid
** Valorar prueba de provocacin a meropenem. (Ver captulo alergias pag. 37)
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son empricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
Bibliografa:
1. Margaretten ME, Kohlwes J; Moore D, et al. Does this adult patient have septic
arthritis?. JAMA 2007; 297:1478-1488.
2. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al G. Bacterial septic arthritis in adults.
Lancet 2010; 375:846-55.
3. Up to Date. Diagnstico diferencial de la monoartritis
83
1. Realizar una exploracin quirrgica, sin antibioterapia previa ni profilaxis antibitica quirrgica hasta la adecuada toma de muestras*.
2. Si se confirma la infeccin protsica, y cumple las condiciones adecuadas** proceder a desbridamiento quirrgico con retencin de prtesis y recambio de polietileno, iniciando tras la toma de muestra y la profilaxis antibitica con cefazolina
tratamiento emprico con vancomicina*** 15 mg/kg/12h iv + rifampicina 600
mg/24h vo/iv + ciprofloxacino 400 mg/12h iv/vo hasta obtener el resultado de los
cultivos.
3. Si cultivos positivos: comenzar tratamiento etiolgico dirigido.
4. Si cultivos negativos: proseguir con tratamiento de vancomicina*** 15 mg/
kg/12h iv + rifampicina 600 mg/24h vo/iv + ciprofloxacino 400 mg/12h vo/iv.
5. Si los cultivos son negativos y el paciente no ha recibido antibioterapia los 15
das previos a la toma de muestra intraoperatoria, tratar slo gram + con vancomicina*** 15 mg/kg/12h iv + rifampicina 600 mg/24h vo/iv.
6. Duracin del tratamiento antibitico: 3 meses en prtesis de cadera y 6 meses en
prtesis de rodilla.
*Se deben tomar muestras de lquido articular antes de abrir la articulacin (jeringa), sinovial (jeringa), biopsia sea periarticular, material periprotsico, y muestras de las cavidades endomedular y
cotiloidea (est ultima slo si se retira la prtesis). El diagnstico microbiolgico de infeccin se basa
en la positividad de al menos 2-3 muestras.
**Ausencia de shock sptico y/o inestabilidad hemodinmica, clnica de <3 semanas de evolucin y
prtesis estable.
***En caso de insuficiencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid
84
85
Recambio en un tiempo
- La realizacin de este procedimiento exige conocimiento del microorganismo
causal, que se sea de baja virulencia y buen aspecto macroscpico en el acto
quirrgico.
- Deber realizarse tratamiento antibitico dirigido las dos semanas previas,
siguiendo posteriormente a la intervencin quirrgica con el mismo antibitico
durante 4-6 semanas.
- El arriba indicado
- Tratamiento dirigido
86
Bibliografa:
1. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N. Engl. J.
Med. 2004; 351: 1645-1654.
2. Ariza J, Fernndez-Viladrich P, Garca-Lechuz JM, et al. Gua SEIMC de recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones asocidadas a biomateriales. 2006.
3. Ariza J, Euba G, Murillo O. [Orthopedic device-related infections]. Enferm.
Infecc. Microbiol. Clin. 2008; 26: 380-390.
4. Del Pozo JL, Patel R. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med
2009; 361:787-94.
6. Trampuz A, Hanssen AD, Osmon DR, et al. Synovial fluid leukocyte count and
differential for the diagnosis of prosthetic knee infection. Am. J. Med. 2004; 117: 556562.
87
La meningitis es un proceso inflamatorio difuso a nivel de las leptomeninges originado por mltiples etiologas, siendo la ms frecuente la infecciosa.
La meningitis aguda bacteriana (MAB) presenta un elevado ndice de morbimortalidad, pudiendo dejar importantes secuelas fsico-psquicas.
M. purulenta
Patrn de meningitis bacteriana
M. asptica
Patrn de meningitis vrica
Aspecto
Claro, en agua de
roca
Turbio amarillento
Claro u opalino
Clulas
<5/mm3, Linfocitos
> 70%
Protenas
< 45 mg/dL
> 45 mg/dL
> 45 mg/dL
Glucosa
*Cuando la PL es traumtica hay que corregir el nmero real de leucocitos en LCR ya que su estimacin est artefactada; por cada 700 hemates presentes en el LCR hay que restar 1 leucocito del
recuento del LCR.
hemos podido obtener muestra de LCR. Es imprescindible extraer dos hemocultivos e iniciar tratamiento antibitico.
Todos los pacientes con diagnstico de meningitis bacteriana con sospecha
o confirmacin de Neisseria meningitidis, o tincin de Gram de LCR no orientadora deben estar en aislamiento respiratorio 24 horas sino se puede descartar
dicha etiologa.
NO
Puncin lumbar y hemocultivos
inmediatos
Dexametasona + AB emprico
Positiva
Negativa
Tratamiento
dirigido
Tratamiento
emprico
89
Escala de Glasgow*
Apertura ocular (E)
Espontnea
Orientado
Al estmulo
verbal
Desorientado
Localiza al estmulo
doloroso
Al dolor
Palabras inapropiadas
No responde
Sonidos incomprensibles
No responde
Respuesta en extensin
(postura de descerebracin)
No responde
Tratamiento emprico
0-3 meses
-0-1 mes
S. agalactiae, E. coli,
L. monocytogenes
-1-3 mes
3 meses-5 aos
N. meningitidis**,
S. pneumoniae***,
H. influenzae
5-16 aos
N. meningitidis,
S. pneumoniae, H.
influenzae
90
Tratamiento emprico
16-50 aos
S. pneumoniae
N. meningitidis
S. pneumoniae, L.
monocytogenes, N.
meningitidis, BGN
S. epidermidis, BGN,
P. aeruginosa, enterobacterias y S. aureus.
Fstula LCR
Neutropnicos
L. monocytogenes,
Enterobacterias y P.
aeruginosa.
91
Tratamiento
No tratar
Listeria
monocytogenes:cobertura en
inmunodeprimidos
Si se sospecha de meningitis
bacteriana parcialmente tratada
(meningitis abortada)
Mycobacterium tuberculosis
en los casos ms graves o en
pacientes inmunodeprimidos
Bibliografa:
1. Allan R. Tunkel et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial
Meningitis. IDSA Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784
2. Meningitis bacteriana en pacientes adultos. Documento de Consenso. Avances
en Enfermedades Infecciosas. Coordinador: Manuel Torres Tortosa. Sociedad Andaluza
de Enfermedades Infecciosas (http://www.saei.org/) Volumen 7, suplemento 1 2006 CC
3. Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, et al. Corticosteroides para la meningitis
bacteriana aguda (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.
com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.).
4. Allan R Turkel. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in
adults. UpToDate. www.uptodate.com
5. Allan R Turkel. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults.
UpToDate. www.uptodate.com
6. Allan R Turkel. Treatment of bacterial meningitis caused by specific pathogens in
adults UpToDate. www.uptodate.com
7. Sheldon L Kaplan. Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in children. UpToDate. www.uptodate.com
93
12.1. Cistitis
A. Cistitis no complicadas (mujer joven no embarazada)
Infeccin del tracto urinario en pacientes con va urinaria funcional y
estructuralmente normal. En principio se reduce a las cistitis que afectan a
mujeres jvenes, no embarazadas, sin otras patologas, con sintomatologa de
clnica miccional sin repercusin sistmica.
En principio el urocultivo no es necesario excepto en recidivas e infecciones recurrentes.
Tratamiento:
Cistitis no complicada
94
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son empricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
Tratamiento hospitalario**:
los criterios de ingreso son
mal estado general, sospecha
de bacteriemia o sepsis, y
patologa asociada (diabetes,
inmunodeprimidos...)
- Ceftriaxona 1 g /24h iv
- Alternativa y en alrgicos: ciprofloxacino 400
mg/12h iv +/- gentamicina 3 mg/kg/24h iv mximo 5 das (en casos graves)
95
Infeccin del tracto urinario que progresa desde el tracto inferior al superior (pelvis y parnquima renal). Es la causa ms frecuente de bacteriemia y
shock sptico en el anciano.
Cursa con fiebre > 37,8C, escalofros francos, y dolor en fosa lumbar. El
sndrome miccional puede estar presente o no.
Para el diagnstico es necesaria una historia clnica y exploracin adecuadas, sedimento y cultivo en orina, hemograma, bioqumica, y valorar la
idoneidad de hemocultivo.
A. PNA no complicada:
No existe riesgo de infeccin por microorganismo multirresistente y no
hay criterio de ingreso.
Etiologa: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphlylococcus saprophyticus.
B. PNA complicada:
No existe riesgo de infeccin por microorganismo multirresistente pero
s criterio de ingreso. Se denominan complicadas porque existe un trastorno
anatmico o funcional de la va urinaria, alteraciones metablicas o inmunosupresin.
Etiologa: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphlylococcus saprophyticus.
Factores de riesgo de invasin bacteriana del parnquima renal
- Nios < 5 aos
- Varones
- Gestantes
- Infeccin urinaria previa (en el ltimo mes)
- Sntomas de ms de una semana de evolucin
- Enfermedad de base o tratamiento concomitante que origine inmunosupresin: insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, corticoterapia
- Anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario
Tratamiento
Pielonefritis aguda (PNA)
PNA no complicada
sin factores de riesgo
de infeccin por
MOR y sin criterio
de ingreso
- 1 dosis parenteral:
- Ceftriaxona 1-2 g/24h iv
- Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12h iv
- Si paciente estable pasar a va oral de forma ambulatoria:
- Cefuroxima axetilo 500-750 mg/12h vo o cefixima
200-400 mg/12h vo en paciente ambulante (no disponible en
hospital).
- Alrgicos: ciprofloxacino 500 mg/12h vo
- Duracin: 7-14 das
97
- Meropenem 1 g/8h iv
- Alrgicos*: ciprofloxacino 400 mg/12 iv + amikacina 15
mg/kg/24h iv mximo 5 das
- Embarazadas alrgicas*: aztreonam 1-2 g/6h iv + amikacina 15 mg/kg/24h iv mximo 15 das
- Duracin: 14 das.
*En casos graves, debido al riesgo de resistencia a ciprofloxacino, valorar prueba de provocacin con
meropenem.
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son empricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
12.5. Orquiepididimitis
Sndrome clnico caracterizado por inflamacin, dolor y tumefaccin
del epiddimo consecuencia de la propagacin de la infeccin desde uretra o
vejiga. Por lo general la inflamacin de epiddimo y de testculo se presenta
conjuntamente.
Cursa con fiebre y dolor intenso de instauracin gradual con signos locales
de inflamacin en el hemiescroto.
Para el correcto diagnstico es necesaria una historia clnica y exploracin
adecuadas, sedimento en orina y urocultivo a todos los pacientes.
- Si se sospecha de enfermedad de transmisin sexual, administrar ceftriaxona + doxiciclina o azitromicina segn protocolo de uretritis (ver
pg. 95)
- Si no existe esta sospecha, administrar ciprofloxacino 500 mg/12h vo o
cefuroxima axetilo 500 mg cada 12h vo despus de recoger las muestras
para urocultivo.
- Duracin: 10 das en caso de enfermedad de transmisin sexual y 4 semanas si es infeccin bacteriana inespecfica debido a la elevada incidencia
de asociacin de prostatitis.
98
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son empricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
Bibliografa:
1. Jos Regalado; Humberto Mendoza; Felipe Aizpuru; et al. Pielonefritis Aguda
atendida en Hospitalizacin a Domicilio: Diez aos de experiencia. Unidad de
Hospitalizacin a Domicilio del Hospital de Txagorritxu y Hospital Santiago Apstol.
Agosto de 2005.
99
9. Mensa J, Pigrau C, Horcajada JC, et al. Protocolos Clnicos. SEIMC. Captulo IV.
Infeccin urinaria: infeccin de la va urinaria superior. Disponible en: www.seimc.org/
documentos/protocolos/clinicos/proto4.htm.
100
101
superficial semicuantitativo de piel y conexiones (ufc>15), con valor predictivo negativo, nos puede ayudar en el diagnstico de colonizacin frente
a bacteriemia.
- Bacteriemia o funguemia probablemente relacionada con el catter, en
ausencia de cultivo de catter: cuadro clnico de sepsis sin otro foco
aparente de infeccin, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la
sintomatologa a las 48 horas de la retirada de la lnea venosa.
En la prctica clnica habitual no se hacen contajes cuantitativos y el
diagnstico de la bacteriemia relacionada con el catter se suele basar en
cultivo semicuantitativo de punta de catter (significativo si >15 ufc), con
al menos un hemocultivo perifrico (2 si SCN) positivo y clnica de infeccin si otro foco aparente.
Tratamiento:
A. El primer paso en el tratamiento de la infeccin del catter es la retirada
del mismo. En principio la retirada es mandatoria. Tras la retirada se recoger
la punta y se enviar a cultivar junto con dos hemocultivos extrados por una
va diferente.
Si existe estabilidad clnica y hemodinmica con importante dificultad de
vas y solamente cuando se trate de SCNs sera planteable el mantener la va.
En este caso es necesaria una estrecha vigilancia, inicio de tratamiento emprico y sellado del catter (ver captulo siguiente), retirndolo en caso de mala
evolucin clnica.
B. Tratamiento antibitico emprico
La infeccin de catter no complicada sin bacteriemia habitualmente
se resuelve con retirada de catter y no precisa tratamiento antibitico.
En todos los casos, y con mayor motivo en pacientes inmunodeprimidos,
portadores de dispositivos protsicos cardacos, vasculares u ortopdicos, o en
pacientes con sospecha de bacteriemia relacionada con el catter complicada
shock sptico y/o sepsis grave, la terapia antibitica emprica debe ser iniciada
de inmediato.
En casos seleccionados, sin afectacin orgnica ni signos de gravedad,
podra retrasarse su inicio hasta conocer el resultado de los cultivos.
102
Microorganismo
Antibitico de eleccin
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son empricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
C. Tratamiento antibitico dirigido
Tratamiento dirigido de la BRC
Microorganismo
Antibitico de
eleccin
Duracin
Ecocardiograma
transesofgica
(ETE)
SCN
- Con retirada de
catter: 5-7 das
- Sin retirada de
catter o en caso
de prtesis: 1014 das
En sospecha de
endocarditis
103
S. aureus
- SASM: cloxacilina
2-3 g/6h iv
- SARM: vancomicina* 15 mg/kg/12h iv
Enterococcus
spp
- Ampicilina 2-3
g/6h iv
- Si resistente a ampicilina: vancomicina
15 mg/kg/12h iv
asociado a gentamicina
3-5 mg/kg/24h iv
- Retirada catter
obligatoria
- No complicada:
10-14 das
BGN
Segn antibiograma
- No complicada:
10-14 das
No recomendado
Candida spp.
-albicans o
parapsilosis
- Fluconazol 400
mg/24h iv
En sospecha de
endocarditis
-glabrata o
krusei
- Anidulafungina
200 mg /24h iv 1
da y continuar con
100 mg/24h iv o
caspofungina 70
mg /24h iv 1 da y
continuar con 50
mg/24h iv
No
Bibliografa:
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106
Recomendaciones generales:
- El catter para hemodilisis no deber ser usado para administrar
medicacin o extraer muestras sanguneas. nicamente el personal de dilisis deber manipularlo.
- En un paciente portador de CVC la presencia de signos y sntomas de
infeccin sin foco de origen confirmado debe obligar a descartar el catter
como fuente de la misma.
107
Tratamiento:
A. Retirada de los catteres vasculares. Debe plantearse la retirada siempre que exista:
Infeccin complicada.
Tunelitis asociada a fiebre.
Infeccin acompaada de shock sptico o bacteriemia no controlada en 48-72
horas.
La presencia de fiebre de origen indeterminado no justifica la retirada sistemtica del CVC en los pacientes en HD.
B. Tratamiento emprico de las infecciones relacionadas con los catteres:
Si se ha retirado el catter infectado y no existen indicaciones de tratamiento
emprico, debe demorarse el inicio del tratamiento hasta conocer el microorganismo causante de la infeccin. A menudo no es necesario ningn tratamiento.
Est indicado el inicio de tratamiento emprico en caso de sepsis grave y/o
shock, inestabilidad clnica con fracaso orgnico, signos locales de infeccin
supurada, neutropenia, inmunosupresin grave, cardiopata valvular o prtesis
endovasculares (valorar riesgo).
Para iniciar un tratamiento emprico es importante conocer la incidencia local
de microorganismos y su sensibilidad antibacteriana o antifngica.
Estara indicado como tratamiento emprico la utilizacin de antibiticos de
amplio espectro (para bacterias Gram positivas y Gram negativas) como podra
ser la asociacin de un glucopptido (vancomicina) + un aminoglucsido (gentamicina). Como alternativa y/o en alrgicos se puede utilizar ciprofloxacino.
Ver posologa en la pg. 17.
108
La actitud es conservadora salvo aparicin de afectacin sistmica y/o peritonitis por hongos.
El tratamiento se basa en antibioterapia intraperitoneal y se realiza de forma
ambulante por parte de Nefrologa. La pauta ms habitual es vancomicina +
gentamicina. Ver posologa en pg. 17.
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109
En los ltimos aos se ha producido un aumento significativo de las infecciones por hongos, tanto de Candida spp como de Aspergillus spp. Aunque
la incidencia contina siendo mayor en pacientes crticos, se observa un
incremento en todos los mbitos hospitalarios, generando una elevada morbimortalidad y un alto coste econmico.
Un tratamiento adecuado y precoz es el principal factor asociado a un
mejor pronstico y disminucin de la mortalidad.
Puntos
-Nutricin parenteral
-Ciruga
-Colonizacin multifocal por Candida spp
-Sepsis grave
1
1
1
2
Situacin clnica
Paciente hemodinmicamente
estable sin sospecha clnica de
infeccin por C. glabrata o C.
krusei (sin tratamiento previo
de azoles y/o colonizacin previa de C. glabrata o C. krusei)
Paciente hemodinmicamente
estable con sospecha de infeccin por C. glabrata o C. krusei
(tratamiento previo con azoles
y/o colonizacin previa de C.
glabrata o C. krusei)
111
Situacin clnica
Paciente hemodinmicamente
inestable*
Fracaso renal
Embarazadas
112
Situacin clnica
Antifngico de eleccin
-Aislamiento de Aspergillus
spp con infiltrado radiolgico y
fallo respiratorio.
Se recomienda tratamiento en:
1. Pacientes con EPOC
2. Pacientes que han recibido
corticoides
3. Dos o ms aislamientos de
Aspergillus spp en muestras
respiratorias
Duracin: 10-12 semanas o bien 4-6 semanas tras la desaparicin de los sntomas
clnicos y las manifestaciones radiolgicas. Conviene intentar disminuir dosis de
corticoides, si se puede, para no mantener inmunosupresin.
Bibliografa:
1. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic
intensive care unit patients: part I. Epidemiology and diagnosis. Intensive Care Med
2009;35: 55-62
2. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic
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3. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by
Infectious Disease Society of America
113
Situacin clnica
Antifngico de eleccin
LAL 1 lnea
Auto-TPH inmediato
- No profilaxis, excepto si mucositis grave o neutropenia prolongada: fluconazol 400 mg/24h iv/vo.
Alo-TPH inmediato
114
Situacin clnica
Antifngico de eleccin
Bibliografa:
1.- Marr KA et al. Invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients:
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115
Caracterstica
ndice MASCC
Puntuacin
Severidad de la enfermedad:
- Ausencia de sntomas o sntomas leves
- Sntomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensin
Ausencia de EPOC
Paciente ambulatorio
Ausencia de deshidratacin
116
Grupo de riesgo
Alto riesgo
Bajo riesgo
Situacin clnica
Antibitico de eleccin
- Paciente hemodinmicamente
inestable (ingresado)
117
Situacin clnica
Antibitico de eleccin
- Alrgicos a betalactmicos:
- Insuficiencia renal
* El paciente debe ser valorado por un onclogo o hematlogo antes de pautar dicha
opcin debido al riesgo de tomar una decisin no apropiada.
**La adicin de cobertura de gram + con vancomicina 15 mg/kg/12h iv (considerar
daptomicina en insuficiencia renal) no debe hacerse de manera rutinaria. Se recomienda su adicin desde un principio solo si:
- Mucositis
- Existe hipotensin o compromiso cardiovascular
- Infeccin grave de piel.
- Historia de colonizacin por SARM previa
- Reciente profilaxis con quinolonas
- Deterioro clnico global
- Sospecha de infeccin asociada a catter
La adicin de antivirales no debe hacerse de manera rutinaria.
La adicin de antifngicos no debe hacerse de manera rutinaria desde el inicio.
Valorar su introduccin cuando persiste la fiebre en paciente de 5 das de evolucin
con tratamiento antibitico.
El paciente debe ser valorado a los 3-5 das del inicio de tratamiento
emprico:
Situacin clnica
Actitud
118
El paciente debe ser valorado a los 3-5 das del inicio de tratamiento
emprico:
Situacin clnica
Actitud
119
Bibliografa:
1. Robbins et al. Fever in the neutropenic adult patient with cancer 2010. www.
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